« ББК 54.11 Б79 УДК 616.15-053.9 Издание рекомендовано для перевода академиком АМН СССР Д. Ф. Чеботаревым ...»

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯСВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

В большинстве случаевврожденные дефициты факторов свертываниядиагностируются у детей или молодыхвзрослых лиц. Диагностика и лечение такихсостояний детально описаны {Bloom, 1981]. Благодарянакоплению опыта лечения этих состояний исозданию новых препаратов крови среднююпродолжительность предстоящей жизнибольных с врожденными нарушениямисвертываемости удалось приблизить кнормальной, причем некоторые больные стяжелыми дефицитами, особенно фактораVIII : С (гемофилияА) и фактора IX(болезнь Кристмаса), уже перешагнулишестидесятилетний рубеж [Rizza,Spooner, 1983].

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНАК

Жирорастворимыйвитамин К необходим для синтеза в печенифакторов II(протромбин), VII, IX и X.Природный витамин К синтезируетсякишечными бактериями, а также присутствуетв зеленых растениях. Поскольку онжирорастворим, то для его всасываниянеобходима желчь, а сам он в организме ненакапливается.

Витамин К действует напострибосомном уровне и обусловливаеткарбоксилирование глютаминовых остатковна N-концемолекулы белка [Brozovie, 1976]. Это позволяет факторамсвертывания в присутствии ионов кальциясвязываться с фосфолипидной поверхностьюи активировать следующий этапкоагуляционного каскада. При дефицитевитамина К в печени синтезируетсяаномальный белок, который не способенсвязываться с фосфолипидной поверхностью,хотя обладает теми же иммунологическими свойствами и аминокислотнымсоставом, что и нормальныйбелок. Эти иммунологически выявляемыебелки известны под названием PIVKA (protein induced by vitamin K absence orantagonism) — белок, индуцированный отсутствиемвитамина К или присутствиемего антагониста, и могут сами по себеингибировать свертываниекрови.

Однако призаболеваниях печени, когда уменьшаетсясинтез всех белков, PIVKA не образуются. При возникновениидефицита витамина К активность зависимыхот него факторов свертывания снижается всоответствии с их периодом полужизни вкровяном русле (2—4 ч для фактора VII, 25 ч для фактора IX, 40 ч для фактораX и 60 ч дляфактора II).

Нарушение всасываниявитамина К наблюдается при обструктивнойжелтухе из-за того, что желчь не поступает вкишечник. Различные синдромы нарушениявсасывания (спру, длительная диарея,муковисцидоз) и лечение большими дозамиминерального масла также могут вызыватьдефицит витамина К. Стерилизациясодержимого кишечника приводит к падениювыработки витамина К бактериями. Такоеявление наблюдается у больных, получающихантибиотики для стерилизации толстойкишки перед операцией, а также придлительном парентеральном питании,сочетающимся с введением антибиотиков длястерилизации кишечника. В этих ситуацияхвероятность развития тяжелого дефицитавитамина К особенно велика у больных,которые ранее не получали полноценнойпищи. В таких обстоятельствах дефицитлегко устраняется внутривенным введением10 мг витамина K1 с недельнымиинтервалами.

Пероральныеантикоагулянты — производные кумарина и инандиона,вероятно, ингибируют участие витамина К вкарбоксилировании на пострибосомномуровне глютаминовых остатков факторовII, VII, IX и X [Suttie, 1977]. Многиебольные, принимающие пероральныеантикоагулянты длительного действия,одновременно получают другие препараты,которые могут усиливать эффектантикоагулянтов или выступать в роли ихантагонистов. В результате может возникатьнеустойчивое состояние, апри резком удлинении протромбиновоговремени неожиданноразвиваются тяжелые кровотечения. Отмомента внутривенного введения витаминаK1до начала синтеза биологически активныхфакторов проходит 6 ч. Поэтому для немедленнойостановки острого кровотечения необходимовливание свежезамороженной плазмы иликонцентрата протромбиновогокомплекса.

Некоторые психическинеуравновешенные пациенты тайкомпринимают антикоагулянты. В анамнезе такихлиц, часто связанных с одной изоколомедицинских профессий, есть сведенияо перенесенных тромбозах. Несмотря нанеобъяснимое удлинение протромбиновоговремени и периодически возникающиекровотечения, эти люди категорическиотрицают употребление каких-либо лекарстви идут на всяческие ухищрения для того,чтобы скрыть свой запас таблеток ипродолжить их прием. В случаенеобходимости для подтверждения приемалекарства можно определить егоконцентрацию в крови [Gover et al.,1976].

БОЛЕЗНИПЕЧЕНИ

Кровотечения — частые осложненияболезней печени. Поскольку время жизнифакторов свертывания в крови гораздокороче времени жизни других белков,синтезируемых в печени, результатылабораторных тестов, определяющихсвертываемость крови и активностьспецифических факторов свертывания, даютнаиболее точное представление осинтетической активности клеток печени.Первым снижается синтез витаминаК-зависимых факторов, а при более тяжеломпоражении печени падает уровень фактораV. Посколькуфактор V независит от витамина К, снижение егоактивности свидетельствует именно онедостаточности синтетической функциипечени, а не о нарушении всасываниявитамина К. Более тяжелые заболеванияпечени сопровождаются снижением уровняфибриногена, а в некоторых случаяхнаблюдается синтез аномальных молекулфибриногена, не способныхполимеризоваться в фибрин. Приострой печеночной недостаточности уровень фактораVII служитнадежным прогностическим показателем. Нанебольших группах больных установлено, чтовсе лица, у которых уровень фактора VII был ниже 8% нормы,умерли, а имевшие активность выше 8% — выжили.

В печени происходиттакже разрушение активированных факторовсвертывания и фибринолитическихферментов. Недостаточное разрушениеактивированных факторов свертывания приболезнях печени может стать причинойдиссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови (ДВС-синдром). Нарушениераспада фибринолитических ферментовиногда приводит к избыточному фибринолизу.Удивительно, что при недостаточностипечени часто растет уровень фактора VIII. Это обусловленотем, что фактор VIII синтезируется вне печени, авследствие повреждения печеночных клетокможет нарушаться клиренс молекулактивированного фактора VIII.

Тромбоцитопениянередко бывает обусловлена вторичнымгиперспленизмом при циррозе и портальнойгипертензии. Избыточное потреблениеалкоголя может подавлять продукциютромбоцитов и вызывать их функциональныенарушения.

Массивная кровопотеряобычно бывает обусловленажелудочно-кишечными кровотечениями,связанными с портальной гипертензией.Устранение причины нарушениясвертываемости, обеспечивающее временнуюкоррекцию той или иной аномалии, может повысить шансы навосстановление функций печеночных клеток.

Вливаниясвежезамороженной плазмы и концентрататромбоцитов устраняют на короткое времякровотечение, обусловленное первичныминарушениями свертывания крови. Введениеконцентратов протромбинового комплексавместо свежезамороженной плазмы иногдавызывает тромбоэмболические осложненияиз-за присутствия в препаратеактивированных факторов свертывания,поэтому его широкое применениенецелесообразно [Kasper,1973].

ДИССЕМИНИРОВАННОЕВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕКРОВИ

Развитие ДВС-синдромаявляется результатом внутрисосудистойактивации системы свертывания крови споследующим генерализованным отложениемизмененного фибриногена и тромбоцитовглавным образом в микроциркуляторномрусле. У большинства больных диффузное ДВСпротекает бессимптомно, однако избыточныйрасход факторов свертывания и тромбоцитовможно выявить с помощью лабораторныхтестов. Но иногда заболевание протекаетдостаточно тяжело, сопровождаясьгенерализованным геморрагическимстатусом и(или) недостаточностью того илииного органа вследствие тромбозамикрососудов. Почки наиболеечувствительны к ишемическому повреждению,тяжелые изменения вследствие ишемии могутвозникать также в головном мозге, сердце инадпочечниках. ДВС-синдром можетзапускаться тремя основными механизмами[Cash, 1977]:

1. Стимуляциясвертывания крови в результате выделениятканевых факторов в кровоток. Этопроисходит после хирургической травмы, вовремя внутрисосудистого гемолиза или впроцессе диссеминации злокачественнойопухоли.
2. Индукцияагрегации тромбоцитов, котораявстречается при септицемии, виремии ииммунокомплексных болезнях, а такжевозникает под действием тромбина,образующегося в любом участке организма врезультате активации свертывания.
3. Тяжелоеповреждение эндотелия сосудистой стенкипри обширных ожогах, распространенныхваскулитах, инфекциях, длительной гипотензии, ацидозе игипоксии, которое приводит к активации как внутреннего, так ивнешнего механизмов свертываниякрови.

По-видимому, более 60%клинических случаев ДВС-синдрома четкосвязаны с инфекцией, протекающей ссептицемией, наиболее частымивозбудителями которой являютсяграмотрицательные бактерии, а такжевирусы, микроскопические грибы,микобактерии туберкулеза и риккетсии.Частичная блокада фибриноммикроциркуляторного русла, особенно впочках, может приводить к повреждениюэритроцитов во время их прохождения череззакупоренные сосуды. Нити фибрина образуютмелкоячеистое сито, проходя через котороеэритроциты травмируются, что приводит кобразованию измененных микроцитарныхэритроцитов, ихвнутрисосудистому гемолизу и к развитиюмикроангиопатическойгемолитической анемии.

При остром развитииДВС-синдрома необходимо быстро получитьточные данные лабораторных исследований. Видеале результаты скрининговых тестовдолжны быть готовы через 30 мин послепоступления материала в лабораторию. Всяинформация, необходимая для обнаруженияистощения или расходования факторовсвертывания и тромбоцитов, а такжевыраженности процесса,может быть получена путем определениятромбинового времени,протромбинового времени, содержанияфибриногена, числа тромбоцитов и уровнягемоглобина. О нарушениях свидетельствуютудлинение тромбинового времени,гипофибриногенемия итромбоцитопения. На основании полученныхданных может быть начатолечение, а регулярное повторное проведениеэтих простых скрининговых тестов позволитконтролировать динамику коагулопатиипотребления. У больных снижается такжеуровень протромбина, факторов V и VIII, но определениеактивности факторов свертывания, заисключением уровня фибриногена, не имеетсущественного значения при остромДВС-синдроме. При уровне фибриногена ниже 1г/л и числе тромбоцитов меньше 100·109/л можно с достаточнойуверенностью говорить о коагулопатиипотребления.

Вслед за активациейсвертывающей системы и внутрисосудистымтромбозом обычно происходит локальноевторичное увеличение фибринолитическийактивности, приводящее к образованиюплазмина, который постепенно расщепляетфибрин и фибриноген.Вторичный фибринолиз вызывает увеличениеуровней циркулирующихкомплексов фибрина и продуктов егодеградации. Благодаря применениюкоммерческих тест-наборов определениепродуктов деградации фибриногена/фибрина(ПДФ) превратилось в быструю скрининговуюметодику. При остром ДВС-синдромесодержание ПДФ обычно превышает 100 мкг/мл.Однако у некоторых больных с тяжелымДВС-синдромом уровень ПДФ не увеличиваетсяиз-за ингибиции процесса фибринолиза.Прогноз у таких больных неблагоприятенвследствие необратимого пораженияорганов. Тромбиновое время удлинено попричине дефицита способного к свертываниюфибриногена, увеличения уровнядействующих как антикоагулянты ПДФ илиналичия циркулирующего гепарина. Напрактике тромбиновое время отражаетклиническое значение увеличенногосодержания ПДФ и низкого уровняфибриногена. Удлинение тромбиновоговремени более чем вдвое по сравнению сконтрольным указывает на угрозувозникновения кровотечения.

Подходы к лечениюострого ДВС-синдрома крайне противоречивы.В последнее время разные авторы отстаиваютнесколько существенно различающихсяконцепций. Прежде всего необходимоустранить, если это вообще возможно,факторы, способствующие развитию ДВС. Вчастности, все антибиотики следует вводитьвнутривенно, необходимо энергичнобороться с шоком для предотвращениясосудистого стаза. Если кровотечениянастолько серьезны, что делаютобоснованной заместительную терапию,необходимо вводить концентраттромбоцитов, свежезамороженную плазму икриопреципитат, содержащий также ифибриноген. Из-за опасности усилениякровотечения не следует применятьпрепараты, увеличивающие объемциркулирующей крови, например декстраны,однако белковые фракции человеческойплазмы, содержащие 5% альбумина, можновводить без опасения. Не следует такжеприменять из-за потенциальной опасностиразвития тромбозов различные концентратыфактора IX ипрепараты фибриногена. Избыточноевведение фибриногена и тромбоцитов можетприводить к быстрому их потреблению идальнейшему усилению тромбозамикрососудов. Необходимо регулярноповторять основные лабораторныескрининговые тесты и на основании динамикитромбинового времени, содержанияфибриногена и сывороточного уровня ПДФрешать вопрос о необходимостизаместительной терапии.Особенно противоречивы мнения об использовании при ДВС-синдроме гепарина. В литературемного сообщений как об улучшении, так и означительном ухудшении состояния больныхпосле применения этого вещества. Ярекомендую использовать гепарин только вслучае, если заместительная терапия непривела к улучшению состояния больных стяжелым кровотечением и (или) тромбозом. Усебя в клинике мы начинаем с длительноговнутривенного вливания небольшой дозыпрепарата — 500ЕД/ч, увеличивая дозу каждый час на 500 ЕД вслучае, если состояние больного илилабораторные показатели неулучшаются.

Острый ДВС-синдромсопровождается снижением уровняантитромбина III,что может сделать лечение гепариномсравнительно неэффективным. Вливаниеантитромбина IIIили комплекса антитромбин III-гепарин вполне можетоказаться эффективным методом лечениятяжелого ДВС-синдрома.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ СПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ

Геморрагическиеявления могут развиться вслед за быстрымпереливанием с заместительной цельюбольшого количества консервированнойкрови [Collins, 1976].

В консервированнойкрови, хранившейся свыше 24 ч, отсутствуютфункционирующие тромбоциты, концентрацияфакторов V иVIII снижаетсяпримерно до 10%, а фактора XI—до 20%.Если объем перелитой крови примерно равенобъему крови пациента, то у него вследствиеразведения может развиться выраженнаятромбоцитопения и дефицит факторовсвертывания. Для коррекции этих измененийнеобходимо вливать тромбоцитарную массу исвежезамороженную плазму или концентратыфакторов свертывания.

Консервированная кровьможет также усилить ДВС-синдром вследствиечастичной активации факторов свертыванияво время хранения крови и выделения в неетромбопластинов из разрушенныхтромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.Есть сведения, что массивные переливаниякрови могут нарушать функциональнуюактивность собственных тромбоцитовреципиента.

Изредка тяжелаяпосттрансфузионная тромбоцитопениявозникает примерно через неделю послепереливания крови. Это проходящее безлечения состояние обусловленообразованием антител к антигенамперелитых тромбоцитов и вторичнойдеструкцией собственных тромбоцитовбольного вследствие прикрепления к нимкомплексов антиген—антитело.

Введение после тяжелойкровопотери декстранов илиоксиэтилкрахмала в качестве препаратов,увеличивающих объем циркулирующей крови,может быть причиной нарушения механизмовгемостаза. Вливание любых коллоидныхплазмозаменителей вызывает гемодилюцию, адаже небольшие дозы низкомолекулярныхдекстранов ингибируют функциональнуюактивность тромбоцитов, причем этот эффектдостигает максимума примерно через 4 чпосле вливания. Более высокие дозыблокируют фактор VIII, вызывая развитие приобретенногосиндрома Виллебранда, а также подавляютфибринолитическую систему,, чтопроявляется в замедлении фибринолиза.Факторы свертывания повреждаются также ипри введении декстранов с большеймолекулярной массой, в результате чегоудлиняется время свертывания крови. Вместес тем различные растворы желатина, даже приприменении в очень больших дозах, неоказывают никакого влияния на процесссвертывания крови.

ПРИОБРЕТЕННЫЕИНГИБИТОРЫ ФАКТОРОВСВЕРТЫВАНИЯ

У пожилых лицвстречаются две основные группыингибиторов факторов свертывания. К первойгруппе относятся ингибиторы, специфическинаправленные против одного факторасвертывания. Чаще всего встречаетсяингибитор фактора VIII: С, однако сообщалось также обингибиторах факторов VIII: vWf, IX,V, XI, XII и XIII. Ко второй группеотносится антикоагулянт волчаночного типас плохо охарактеризованнойспецифичностью, который ингибируетреакции свертывания, протекающие нафосфолипидных поверхностях.

Специфическиеингибиторы фактора VIII: С встречаются у людей пожилоговозраста и могут быть идиопатическими илисвязанными с аутоиммунными заболеваниями,в частности ревматоидным артритом. Этиингибиторы являются IgG-иммуноглобулинами, а их свойствасовпадают со свойствами ингибиторов,которые обнаруживаются у 5—10% больныхгемофилией. У больного, не страдающегогемофилией, заболевание начинается свыраженной кровоточивости, проявляющейсяв виде синяков и желудочно-кишечныхкровотечений. Подтверждением диагнозаслужит обнаружение удлиненияактивированного частичноготромбопластинового времени, которое неудается корригировать добавлениемнормальной плазмы или фактораVIII. Специфический тестпозволяет определить количествоингибитора фактора VIII, а его результаты отражаютэффективность проводимого лечения.Некоторые ингибиторы исчезают спонтанно,но у большинства больных возникаютсерьезные кровотечения, требующиемедицинской помощи. Для остановки острогокровотечения прибегают к вливанию через8-часовые интервалы больших дозконцентрата фактора VIII. В случае неудачи проводят обменноепереливание плазмы и вливание концентратаактивированного фактора IX. У пожилых больныхболее успешной бывает иммунодепрессивнаятерапия с применением стероидов,азатиоприна и циклофосфана, котораяприводит к постепенному снижениюконцентрации ингибитора и прекращениюкровотечения.

Приобретеннаяповышенная кровоточивость, сходная снаследственной формой болезниВиллебранда, иногда сопровождаетпарапротеинемии, аутоиммунные илимфопролиферативные заболевания. У такихбольных, имеющих антитела к фактору VIII: vWf, возникающиекровотечения следует купироватьвливаниями криопреципитата. Приобретенныеингибиторы других факторов свертываниявстречаются очень редко [Brozovic, 1981].

Неспецифическийантикоагулянт волчаночного типаобнаруживается примерно у 10% больныхсистемной красной волчанкой и сходнымиаутоиммунными заболеваниями. Оприсутствии этого ингибитора говоритудлинение активированного частичноготромбопластинового времени, некорригируемое нормальной плазмой, инезначительное удлинение протромбиновоговремени, которое возрастаетнепропорционально степени разведениятромбопластина [Shapiro,Thiagarajan, 1982]. Как ни странно, уэтих больных практически никогда не бываетсильных кровотечений, но наблюдаетсясклонность к тромбообразованию [Carreaset al., 1981].

СОСУДИСТЫЕБОЛЕЗНИ

О сосудистом дефектеобычно следует думать в тех случаях, когдакровотечение ограничено кожей ислизистыми оболочками, а стандартныелабораторные скрининговые тесты даютнормальные результаты. Проба Гесса сожгутом обычно положительна, а времякровотечения иногда увеличено.Кровоточивость, как правило, минимальна ихарактеризуется тенденцией к образованиюсиняков и спонтанным кровотечениям измелких сосудов. У пожилых такое состояниенаблюдается часто. Причиной его являетсядефект сосудистой стенки вследствие ееструктурной неполноценности илиповреждения, обусловленноговоспалительным или иммунным процессом.Может нарушаться и окружающая сосудсоединительная ткань.

Наследственнаягеморрагическая телеангиэктазияпередается по аутосомно-доминантному типу.Это единственное наследственноезаболевание, проявляющееся повышеннойчастотой и выраженностью кровотечений впожилом возрасте. У этих ·больных имеютсямножественные телеангиэктазии,представляющие собой аномальныерасширения капилляров и артериол и обычнообнаруживаемые на слизистых оболочках икоже вокруг носа и рта. При надавливанииангиэктазии бледнеют. С возрастом ихколичество увеличивается, и они легкокровоточат из-за истончения сосудистойстенки и ее слабой сократительнойспособности, вследствие чего возникаетсклонность к длительным кровотечениям. Дляостановки кровотечения прибегают клокальному сдавливанию, но если приносовом кровотечении это не помогает, тодля его остановки можно назначитьэстрогены или прибегнуть к прижиганиюслизистой оболочки. Постоянныекровотечения из слизистой оболочкиусиливают хронический дефицит железа, аупорные желудочно-кишечные кровотеченияконтролировать бывает очень трудно.

Наиболее частойпричиной повышенной кровоточивости упожилых бывает сенильная пурпура, котораяв той или иной, степени выражена у 30—40% госпитализируемыхпациентов старше 70 лет. Этодоброкачественное состояние, котороехарактеризуется спонтанным появлением наразгибательной поверхностипредплечий и кистей рук, а также на лице ишее пятен кровоизлияний[Forbes, Prentice, 1981].Эти пятна имеют тенденцию к слиянию,придавая коже красновато-фиолетовуюокраску, которая сохраняется нескольконедель, зачастую оставляя после себякоричневую пигментацию. Эти кровоизлияниявозникают вследствие того, что мелкиекапилляры кожи лишаются поддерживающегокаркаса субэндотелиальных коллагеновыхволокон, которые атрофируются в процессестарения. Кроме того, утрачиваютсяобладающие поддерживающей функциейподкожный жир и эластические волокна, из-зачего сосуды становятся очень хрупкими ичерез их стенку после самых осторожныхприкосновений начинает легкопросачиваться кровь. Сходныекровоизлияния наблюдаются при синдромеКушинга и. после приема больших дозстероидов; стероиды вызывают также атрофиюсоединительной ткани кожи. Пригенерализованной пурпуре важно исключитьлюбые иные дефекты гемостатическойсистемы и избегать назначения стероидов,которые могут усилить склонность ккровоизлияниям. Специфического лечениянет. Больные должны избегать травм иполноценно питаться., У больных с тяжелойнедостаточностью питания и у лиц,,злоупотребляющих алкоголем, заболеваниеможет проявляться кровоточивостью десен,кожными перифолликулярнымикровоизлияниями, а также генерализованнойпурпурой, обусловленными дефицитомвитамина С. Такой дефицит вызываетнарушение образования коллагена, из-зачего кожные капилляры становятся болеехрупкими, а также приводит к изменениямфункциональных свойств тромбоцитов, чтотоже способствует возникновению кровотечений. Описанныесостояния легко корригируются заместительной терапиейвитамином С.

Повреждениясосудистого эндотелия могут быть связаны синфекциями, реакциями на лекарственныепрепараты и анафилактоидной пурпурой(болезнь Шенлейна—Геноха). На стадии септицемии иливиремии различные инфекционные агентымогут вызывать пурпуру в результатепрямого поражения эндотелия аутоиммуннымпроцессом или токсинами. У людей пожилоговозраста возбудителями инфекций чащевсего бывают менингококки, стрептококки исальмонеллы. Самые разные лекарства могутвызывать васкулит, при котором пурпуравозникает вследствие повышения сосудистойпроницаемости. Доказательствомэтиологической роли того или иноголекарства в развитии васкулита служитположительный кожный тест. Изредка упожилых пациентов встречаетсяанафилактоидная пурпура, обусловленнаяразвитием реакции гиперчувствительности,которая сопровождается воспалительнымиизменениями мелких сосудов. Сосудистаяпурпура может быть проявлениемдиспротеинемий, включаямакроглобулинемию, криоглобулинемию,множественную миелому и амилоидоз. Приэтих заболеваниях аномальные белкипропитывают эндотелий и периваскулярныеткани, что приводит к повышению сосудистойпроницаемости.

Изредка у пожилых лицподкожные кровоизлияния возникают безвидимой причины. В таких случаях следуетвсегда помнить о том, что пожилые лица снарушениями психики могут наносить себеповреждения и о том, что родственники илидругие люди из близкого окружения могутдурно обращаться с такими больными.

ИЗБЫТОЧНЫЙПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФИБРИНОЛИЗ

В определенныхусловиях в кровь выделяются избыточныеколичества активатора плазминогена, врезультате чего развивается повышеннаякровоточивость. Вначале такое состояниепроявляется в виде нарастающегокровотечения из травмированных участков,послеоперационных ран и пунктированныхвен. В тяжелых случаях и при отсутствиинеобходимого лечения развиваетсягенерализованная недостаточность системыгемостаза. Вследствие избытка активатора,плазминоген превращается в плазмин,который до инактивации его антиплазминамирасщепляет факторы свертывания. Большиеколичества тканевого активатора могутвыделяться при обширных поврежденияхтканей вследствие ожогов, операций(особенно операций на предстательнойжелезе) и у больных с диссеминированнымизлокачественными опухолями. Активаторыплазминогена инактивируются в печени,однако при ее хроническом заболеваниинарушение инактивации также может бытьпричиной повышенной кровоточивости.Тромболитическая терапия с применениемвливаний стрептокиназы или урокиназы приострых тромбозах может вызыватькровотечения (обычно в местах кожныхразрезов и венепункций). Такое осложнениевозникает примерно у 25% ·больных, и в случаетяжелых кровотечений приходится прерыватьлечение. Оба препарата превращаютплазминоген в плазмин. Избыточныйфибринолиз распознают по удлинениютромбинового времени вследствие сниженияуровня фибриногена и повышения содержанияПДФ. Время лизиса эуглобулиновых сгустков,которое является мерой фибринолитическогопотенциала плазмы больного, падаетзначительно ниже нормы.

Локальное выделениеизбыточного количества активатора можетпроисходить в почках или мочеполовомтракте и быть причинойхроническойкровопотери. Антифибринолитические препараты, такие каке-аминокапроновая кислота, являютсяингибиторами активации плазминогена.Показана эффективность этих препаратовпри лечении кровотечений, обусловленныхизбыточным фибринолизом, особенно убольных с кровотечениями из мочеполового тракта или перенесшихоперацию на предстательной железе.

Дж. Р. Леклерк, Р. Халл,Дж. Хирш. (J. R. LeClerk, E. Hull, J.Hirsh)

ГЛАВА 10

КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКАПРИ ВЕНОЗНЫХТРОМБОЗАХ

ВВЕДЕНИЕ

Венозные тромбозыявляются очень важной проблемой вгериатрической практике из-за их широкойраспространенности, а также вследствиеособенностей течения, диагностики,профилактики и лечения этих состояний упожилых пациентов.

Высокая частотавенозных тромбозов у пожилых объясняетсятем, что возраст сам по себе [Hksh et al., 1918b; Coon, Coller, 1959]— важныйфактор риска. Кроме того, самостоятельнымифакторами риска развития венозныхтромбозов являются такие заболевания, какзастойная сердечная недостаточность,злокачественные новообразования ипереломы бедренной кости, частота которыхсреди пожилых людей довольно высока,

Прямые последствиявенозных тромбозов у пожилых лиц могутбыть более серьезными из-за сниженияфункциональных возможностейсердечно-сосудистой и дыхательной систем,вследствие чего пациенты преклонноговозраста тяжелее переносят даже небольшиеэмболии легочной артерии.

Клинический диагнозвенозного тромбоза может оказатьсяособенно сложным у пожилых пациентов соспутанным сознанием или такимисопутствующими болезнями, как хроническоеобструктивное заболевание легких,застойная сердечная недостаточность,паралитический инсульт с отеком ног илиперелом бедренной кости, так как ониспособны маскировать некоторые проявлениятромбоза. Помимо этого, возможнызатруднения при проведении неинвазивногообследования неконтактных пациентов, аинвазивные процедуры (например,ангиография легких) могут оказатьсяневыполнимыми у очень ослабленныхбольных.

Профилактика венозныхтромбозов особенно сложна у пожилыхпациентов с переломом бедренной кости[Hirsh, Salzman, 1982J.

Наконец, существуютданные об увеличении риска кровотечений упожилых больных, длительно принимающихантикоагулянты, а также у женщин пожилоговозраста, получающих внутривенныевливания гепарина [Vieweg et al.,1970].

Несмотря на этитрудности, последнее десятилетие отмеченозаметными успехами в лечении венозныхтромбозов как у молодых, так и у пожилыхлиц. Важные достижения в созданиидиагностической техники и методовклинического обследования [Hull, 1981] даликлиницистам возможность получать надежнуюинформацию, которая служит основойрационального подхода к диагностике,предупреждению и лечению венозныхтромбозов.

В этой главе мырассмотрим вопросы диагностики,профилактики и лечения тромбоза и егопоследствий, включая острый тромбозглубоких вен, острый рецидив тромбозаглубоких вен, посттромбофлебитическийсиндром, тромбоневроз и эмболию легочнойартерии.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗАГЛУБОКИХ ВЕН

Клиническаядиагностика

Теперь общепризнано,что клиническая диагностика тромбозаглубоких вен неточна [Hirsh et al.,1981c, Hirsh, 1982]. По многочисленнымданным, почти у 50% пациентов с клиническимипризнаками тромбоза глубоких вен неподтверждается наличиеэтого состояния при обследовании с помощьюточных объективных методов[Hirsh et al., 1981c].Неспецифичность клинической диагностикиобусловлена тем, что ни один из симптомоввенозного тромбоза (табл. 35) не являетсяуникальным для данногосостояния и все они могут быть обусловленынетромботическиминарушениями (например, панникулитом,разрывом кистыБейкера). Чувствительность методовклинической диагностики невелика,поскольку многие потенциально опасныевенозные тромбы не закупоривают сосуд и несопровождаются воспалением сосудистойстенки или окружающих периваскулярныхтканей, вследствие чего клиническиепроявления таких тромбов слабо выраженыили отсутствуют вовсе. Таким образом, упациентов со сравнительно незначительнойсимптоматикой могут иметь место крупныеобширные тромбы.

Таблица 35. Клиническиепроявления венозного тромбоза

Клинический признак	Механизм
Боль иповышенная чувствительность	Воспалениесосудов и периваскулярных тканей,растяжение вены
Отек	Закупоркавены и воспаление
Расширениевены	Увеличениевенозного давления
Изменениецвета
бледность	Артериальный спазм
цианоз	Застойнаяаноксия вследствие нарушенного венозногооттока
краснота	Воспалениесосудов и периваскулярных тканей
Пальпируемый тяж	Тромбозвены или утолщение венозной стенки

По этим причинам болеенельзя основывать тактику ведения больныхс тромбозом глубоких вен только наклинической диагностике.

Диагностика с помощьюобъективных методов

В последние годыобъективные методы заняли местоклинического обследования в качествестандартной диагностики тромбоза глубокихвен [Hirsh, 1982]. Кимеющимся в распоряжении врачаобъективным методам диагностики,получившим адекватную оценку, относятсявосходящая флебография [Hull etal., 1977; 1981а], импеданснаяплетизмография (ИПГ) [Hull et al.,1976, 1977; Taylor et al., 1980],ультразвуковая диагностика [Evans, 1971; Holmes, 1973; Sigel etl., 1972; Strandness, Summer,1972; Barnes et al., 1972] и тест смеченым фибриногеном (сканирование нижнихконечностей после введения фибриногена,меченного 125I)[Hull et al., 1977, 1981а]. Выборобъективного метода зависит от того,требуется ли выявить субклиническийтромбоз у индивидуума, относящегося кгруппе высокого риска, или подтвердитьдиагноз тромбоза глубоких вен,заподозренный клинически.

Флебография

Восходящая флебография—общепризнанный эталонный методдиагностики тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1977, 1981а]. Принципфлебографии состоит в выявлении очертанийсистемы глубоких вен ноги после введениярентгеноконтрастного вещества вдорсальную вену стопы [Hirsh,Hull, 1978]. Наиболее достовернымдиагностическим критерием остроготромбоза глубоких вен служит постоянныйдефект наполнения сосуда, видимый вдвух илинескольких проекциях [Hull etal., 1977, 1981а]. Другие критерии,например невозможность заполнить сегментглубокой вены, менее надежны и могутбыть обусловлены техническими погрешностями. В опытныхруках этот метод дает очень точныерезультаты. Необходимо приниматьсоответствующие меры, чтобы получитьадекватное изображение всей системы глубоких вен ноги (рис. 11), включая наружную и общуюподвздошные вены, а такжесвести к минимуму артефакты, например частичное заполнение венозныхсегментов, которые могут имитировать тромбоз глубоких вен. Внастоящее время признано, что полученнаяпри флебографии нормальная картинасистемы глубоких вен несомненно исключаеттромбоз этих сосудов как причинунаблюдаемых у больного симптомов [Hull et al., 1981а].

Рис.11. Острый тромбоз наружнойподвздошной вены. Виден большойвнутрисосудистый дефект наполнения вдистальной части наружной подвздошнойвены. Эта флебограмма демонстрируетважность получения адекватногоизображения всей системы глубоких вен.

Недостаткамифлебографии являются ее инвазивность ибольшое число побочных эффектов.Контрастное вещество действуетраздражающе на венозный эндотелий и можетвызывать боль в стопе во время инъекции иливременную болезненность в икрах спустя1—2 суток[Hirsh, Hull, 1978]. Внебольшом числе случаев (менее 5%) самафлебография вызывает клиническивыраженный тромбоз глубоких вен [Hull, Hirsh, 1981].

Введение большогообъема контрастного вещества,необходимого для получения адекватногоизображения проксимальных вен, можетвызвать у пожилых пациентов с нарушениямисердечной функции переполнение сосудистойсистемы. Выход за пределы сосудаконтрастного материала в месте егоинъекции приводит к локальному некрозукожи и подлежащих тканей [Hirsh,Hull, 1978], который может иметьсерьезные последствия для пожилых больных,страдающих недостаточностьюпериферических артерий.

Наконец, флебография негодится для скрининга в группах высокогориска и для обычного наблюдения засостоянием больного в динамике. По этимпричинам для замены восходящейфлебографии как метода выявления тромбозаглубоких вен были разработанынеинвазивные диагностические методы[Hirsh, 1982].

Импедансная плетизмография

Окклюзионнаяманжеточная импедансная плетизмография(ИПГ)—неинвазивный метод диагностикивенозного тромбоза— основывается на следующем принципе.При раздувании и сду-вании пневматическойманжеты, наложенной на бедро, изменяется объем крови в голени, чтоприводит к изменению электрического сопротивления(импеданса), регистрируемого электродами,расположенными на коже голени [Hirsh, 1982; Hull et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980]. Изменения импедансарегистрируются на лентеэлектрокардиографической бумаги, а затемвеличину общего подъема во времяраздувания манжеты и величину снижения,происходящего в первые 3 с при сдуванииманжеты, откладывают на двухмерном графике(рис. 12). На графике располагается такжеразграничительная линия, разделяющаяобласти нормальных и аномальныхрезультатов. Метод дает возможность в 95%случаев обнаружить тромбоз подколенной, бедренных или подвздошныхвен [Hullet al., 1975, 1977], однако с его помощью далеко невсегда удается обнаружить тромбоз венголени.

Импеданснаяплетизмография не позволяет отличитьтромбоз от других причин нарушениявенозного оттока. Ложноположительныерезультаты встречаются в следующихслучаях [Hirsh, 1982]:а) если пациент находится в неправильнойпозе или недостаточно расслаблен (венасдавливается сократившимися мышцами); б)если вена сжата внешней массой (например,тазовой опухолью); в) если венозный оттокнарушен из-за повышения центральноговенозного давления (застойная сердечнаянедостаточность, констриктивныйперикардит, тампонада ·сердца). Сниженныйприток артериальной крови к конечностивследствие обструктивного пораженияпериферических артерий также можетпривести к снижению венозного оттока и витоге— кложноположительному результату. Наконец,этот метод неприменим у неконтактныхпациентов, при тракции ноги и наложениигипсовой повязки.

12. При импеданснойплетизмографии на двухмерном ИПГ-графикеоткладывают величины увеличения объемакрови во время раздувания манжеты,наложенной на бедро, и падение объема за 3 спосле спадения манжеты. НаИПГ-графике находится такжелиния раздела (нижняя), отделяющаянормальные результаты от аномальных, илинии остановки (верхняя) [Taylor et al., 1980].

Тест с меченымфибриногеном

Диагностика венозноготромбоза методом сканирования нижнихконечностей после введения фибриногена,меченного радиоактивным йодом,основывается на накоплении циркулирующегомеченого фибриногена в образующемсятромбе, благодаря чему последнийвыявляется при измерении нарастающейизбыточной радиоактивности с помощьювнешнего радионуклидного детектора (рис.13) [Hirsh, 1982; Kakkar, 1972;Kakkar et al., 1972]. При выполненииэтого теста пациенту вводят внутривенно 100мкКи меченого фибриногена, а дляпредотвращения захвата радиоактивногойода щитовидной железой внутрь назначаютпо 100 мг йодистого калия ежесуточно.Больным, не способным принимать пищу,каждые 72 ч вводят внутривенно по 100 мгйодистого натрия.

Радиоактивность вточке замера выражают в процентах отрадиоактивности, измеренной над областьюсердца. Регистрируют данные измерений наобеих ногах. Диагноз венозного тромбозаставят: а) при увеличении радиоактивностиболее чем на 20% в любой точке по сравнению суровнями радиоактивности на соседнихучастках этой же ноги или всоответствующей точке другой ноги и б) еслирадиоактивность остается повышенной приповторном измерении спустя 24 ч.Чувствительность этогометода очень высока (95%) привыявлении тромбоза вен голени в техслучаях, когда симптомы нарушения возниклименее чем за 8 дней до исследования [Hull et al., 1977].Чувствительность ниже при тромбозеглубоких вен проксимальной части ноги, апри поражении верхней части бедраполучаемые результаты ненадежнывследствие близости содержащегорадиоактивную мочу мочевого пузыря, атакже крупных вен и артерий, из-за чегоувеличивается фоновый уровеньрадиоактивности. Метод нечувствителен притромбозе тазовых вен, поскольку эти венырасположены позади тазовых органов, иотносительно слабое гамма-излучение125I-фибриногена не улавливаетсядетектором на передней поверхностибрюшной стенки [Hirsh, 1982].

13. Принцип теста смеченым фибриногеном: 3,7 МБк 1251-фибриногенавводят внутривенно.Сканирование проводят в специальныхточках на поверхности голени и бедра. Принакоплении тромбом меченого фибриногена врасполагающейся надтромбом области регистрируется увеличениерадиоактивности.

При признаках тромбозаглубоких вен для его диагностики никогдане следует использовать только тест смеченым фибриногеном, поскольку он непозволяет обнаружить высоко расположенныетромбы бедренных и подвздошных вен, а такжепотому, что накопление достаточногоколичества радиоактивного материала втромбе происходит на протяжении 24—48 ч [Hirsh,. 1982].Ложноположительные результаты получаютсяпри сканировании участка над гематомой илицеллюлитом. Ложноположительные результатымогут быть получены также при обследованиибольных с варикозно-расширеннымиповерхностными венами; в этом случаеисследование необходимо повторить,наложив предварительно давящую повязку наногу и придав ей возвышенное положение сцелью уменьшить венозное наполнение. Упожилых лиц с недержанием мочиложноположительные результаты могут бытьобусловлены загрязнением ногирадиоактивной мочой. В таких случаяхнеобходимо тщательно вымыть ногу иповторить исследование. Из-за ограниченнойспецифичности теста с меченымфибриногеном положительный результатэтого исследования обязательно долженбыть подтвержден с помощьюфлебографии.

Главными областямиприменения описанного метода являютсяскрининг в группах высокого риска идиагностика острого рецидива тромбозаглубоких вен. Эти вопросы будутрассмотрены позже в данной главе.

Ультразвуковаядиагностика

Ультразвуковая диагностика являетсянеинвазивнымметодом измерения движения венозной крови [Evans, 1971; Holmes, 1973;Sigel et al., 1972; Standness, Summer, 1972; Barnes et al., 1972]. Ультразвуковой потокометррегистрирует изменения скорости потокавенозной крови) обусловленные нормальнымидыхательными движениями легких, а такжевременным пережатием исследуемой вены.Ультразвуковой детектор, помещенный надвеной, излучает сигнал частотой 5 МГц,который проникает под ножу и отражается отклеток крови в подлежащей вене (рис. 14). Если клеткикрови неподвижны, частота отраженногосигнала идентична частоте излучаемогосигнала, при этом никаких слышимыхзвуковых сигналов прибор не издает. Если.же клетки крови движутся, то частотаотраженного сигнала ·изменяется (допплеровское смещение),причем это изменение пропорциональноскорости тока крови. Различие в частотахизлученного и отраженного сигналовтрансформируется в слышимый звуковойсигнал. Для венозного кровотока характереннизкий звук, который изменяется поинтенсивности в зависимости от фазыдыхания, воспроизводя характерный «эффектзавывания ветра». При пережатии вены звукисчезает, а после прекращения давлениявозникает нарастающий звук, обусловленныйвнезапным усилением тока крови в вене.Нарастающий звук возникает также припережатии вены дистальнее местаизмерения.

14. Принцип устройствадоплеровского ультразвуковогопотокометра: прибор состоит из щупа,содержащего два пьезоэлектрическихкристалла, один вз которых испускает, адругой принимает ультразвуковой сигнал.Если клетки крови в сосуде движутся, тоотраженный сигнал отличается по частоте отизлученного. Это различие в частоте(известное как допплеровское смещение)пропорционально скорости потока. Различиев частотах излучаемого и отраженногосигналов трансформируется в слышимыйзвук.

В ходе ультразвуковойпотокометрии отдельно исследуют общуюбедренную, подколенную и заднююбольшеберцовую вены. При тромбозе глубокихвен исчезает дыхательная фазность сигнала,если измерение проводитсяпроксимальнее тромба, характерно также отсутствиеусиления звукового сигнала при сдавлениивены дистальнее тромбированногоучастка.

Чувствительность этогометода выше при тромбозе проксимальных вени ниже при локализации тромба в венахголени [Hirsh et al., 1981c]. Главные недостатки данного методазаключаются в том, что его должен выполнятьопытный исследователь, и в субъективнойинтерпретации получаемых данных.Использовать метод целесообразно приневозможности провести ИПГ, а также длявыявления венозной недостаточности убольных с посттромбофлебитическимсиндромом.

Практический подход кдиагностике тромбоза глубокихвен

В последнеедесятилетие мы провели ряд исследованийдля оценки неинвазивных методовдиагностики венозного тромбоза. В первомиз них оценивали комбинированноеиспользование импедансной плетизмографиии теста с меченым фибриногеном [Hull et al., 1977]. С этой цельюбольных с подозрением на тромбоз глубокихвен обследовали в день поступления и затемежедневно на протяжении еще 3 дней методамиИПГ, а также сканирования ноги послевведения 125I-фибриногена. Всемпациентам проводили билатеральнуюфлебографию —на 3-й день или раньше, если неинвазивныеметоды давали положительныерезультаты.Такой комбинированный подход былвысокочувствителен и специфичен придиагностике тромбоза глубоких вен. Впоследующей работе мы показали, чтоведение больных с отрицательнымирезультатами ИПГ и сканирования безназначения антикоагулянтов непредставляло для них никакой опасности[Hull et al.) 1981c].

На основевышеизложенного предлагается следующийподход к диагностике впервыезаподозренного на основании клиническихсимптомов тромбоза глубоких вен (рис. 15). Вдень поступления следует провестиимпедансную плетизмографию. Положительныйрезультат в отсутствие причин, способныхобусловить получение ложноположительныхрезультатов, позволяет поставить диагноз тромбозаглубоких вен. Если же у данного пациента по тем или иным причинампри ИПГ могутбыть получены ложноположительныерезультаты, то для подтверждения диагнозатромбоза глубоких вен следует провестивосходящую флебографию.

При отрицательномрезультате исходной ИПГ врач можетповторить это обследование черезнекоторое время для выявленияраспространенного тромбоза вен голени илиже ввести больному 125I-фибриноген и выполнитьсканирование. Первый вариант,а именно повторное обследование методомИПГ, вполне безопасен, о чем говорят данныемногих клинических центров. Серийную ИПГнеобходимо проводить на следующие суткипосле первого обследования, а затем на 3-й и5-е сутки. Если у пациента сохраняютсясимптомы, которые нельзя объяснитьальтернативной причиной, ИПГ следуетповторить на 7-е и 10-е сутки. Второй вариант— проведениедополнительно к импедансной плетизмографии сканирования ногипосле введения 125I-фибриногена — в настоящее время является наиболееизученным диагностическим подходом.

Больных с тромбозомглубоких вен необходимо повторнообследовать методом ИПГ при выписке, азатем каждые 3 мес до полной нормализациирезультатов ИПГ. Результаты этихисследований служат ценным ориентиром придиагностике острого рецидива тромбозаглубоких вен. По нашим наблюдениям, после перенесенноготромбоза глубоких вен показатели ИПГнормализовались спустя 3 нед у 30% пациентов,спустя 3 мес — у50% и через 6 мес —у 70%.

15. Практический подходк неинвазивной диагностике впервыезаподозренного тромбоза глубоких вен сиспользованием метода импеданснойплетизмографии. Выявление патологии спомощью импедансной плетизмографии приотсутствии состояний, вызывающихложноположительные результаты, являетсяпоказанием к проведению соответствующеголечения.

При невозможностипровестиимпедансную плетизмографию всех больных с подозрением навенозный тромбоз необходимо обследоватьметодом флебографии или ультразвуковойпотокометрии. В руках опытного специалистаультразвуковая диагностика, очевидно,может быть использована наравне симпедансной плетизмографией. При этомрекомендуется следовать диагностическомуалгоритму, описанному для импеданснойплетизмографии.

Экономическаяэффективность такого диагностическогоподхода весьма высока, поскольку нет нуждыгоспитализировать больных и назначать имантикоагулянты во время повторныхобследований методом ИПГ или припостановке тестов с меченым фибриногеном.Отрицательные результаты ИПГ исканирования практически исключаютдиагноз тромбоза глубоких вен у пациентовс симптомами тромбоза и делают ненужнымидальнейшее обследование илилечение.

РЕЦИДИВЫ ТРОМБОЗАГЛУБОКИХ ВЕН

Краткосрочный прогнозу больных с тромбозом глубокихпроксимальных вен весьма благоприятен приусловии, что такие больные в течение 3 месполучали адекватные дозы гепарина ипероральных антикоагулянтов [Hull et al., 1979a]. Менее ясендолгосрочный прогноз, хотя длительныенаблюдения за такими больными показали,что у некоторых из них по истечениинескольких месяцев или лет развиваютсясимптомы рецидива [Hirsh et al.,1981a; Hull et al., 1983a]. Такиесимптомы бывают постоянными или перемежающимися, аих причиной может быть острыйрецидив тромбоза глубоких вен,посттромбофлебитический синдром [LeClerc et al., 1985], а такжедругие состояния, не связанные стромбообразованием. Важно различать этитри группы заболеваний, поскольку тактикаведения больных при них различна; у многихбольных поставить дифференциальныйдиагноз по одним только клиническимпризнакам весьма сложно или вообщеневозможно.

Клинические проявленияможно разделить на следующие тригруппы:

1. Боль и отечностьникогда не исчезают полностью послепервого острого тромбоза глубоких вен, аперсистируют в течение месяцев или лет спериодами обострения и ремиссий. Такиепроявления могут наблюдаться припосттромбофлебитическом синдроме, однаков том случае, если рецидив возникает острои протекает тяжело, трудно бываетклинически отличить острый тромбозглубоких вен от посттромбофлебитическогосиндрома.
2. Симптомы остроговенозного тромбоза полностью исчезают, ачерез несколько месяцев или лет постепенновозникают новые симптомы — боль и отек. Такиеявления характерны дляпосттромбофлебитического синдрома (см.ниже), диагноз которого обычно можнодовольно легко поставить на основанииклинических данных, однако его необходимоподтверждать с помощью неинвазивныхметодов.
3. Симптомы остроготромбоза глубоких вен полностью исчезают,но затем спустя недели, месяцы или годывозникают вновь остро или подостро. У такихпациентов дифференциальный диагнозострого рецидива венозного тромбоза,посттромбофлебитического синдрома илинетромботической причины таких явлений,как боль в ноге и ее отек, трудноосуществить без использованияразнообразных диагностическихметодов.

Подход кдиагностике

Если у больногонаблюдаются симптомы, характерные дляострого рецидива венозного тромбоза [будьто вновь возникшие боли в ноге и ее отек илиостро (подостро) развившееся усиление этихявлений], важно в первую очередь исключитьименно острый рецидив тромбоза, посколькуон представляет потенциальную угрозужизни больного [Hull et al.,1983a] и требует неотложноголечения. Исключив острый рецидив, следуетподумать о посттромбофлебитическомсиндроме [LeClerc et al., 1985] или нетромботической причинеимеющихся у пациента симптомов.

Диагностика острогорецидива венозного тромбоза

Можно считатьустановленным (на основании результатовописываемого ниже исследования), чтоклинические признаки острого рецидивавенозного тромбоза, так же как и первогоприступа тромбоза глубоких вен,чрезвычайно неспецифичны и что диагнозрецидивирующего тромбоза более нельзяставить толькб на основании клиническихданных. Восходящая флебография—общепринятыйстандартный метод обследования больных сподозрением на впервые возникший тромбозглубоких вен —не столь информативна при диагностикерецидива венозного тромбоза. Причиназаключается в том, что постоянныйвнутрисосудистый дефект наполнения — диагностическийпризнак острого тромбоза — трудно обнаружить всосуде, облитерированном вследствиепредыдущего заболевания, а повторноепроведение флебографии затруднено из-заинвазивного характера этого методадиагностики.

Недавно мы провелиоценку использования комбинации импедансной плетизмографии и теста смеченым фибриногеном для обследования больных с клиническимипризнаками рецидива тромбоза глубоких вен[Hull et al., 1983а]. Входе этого проспективного исследования 270пациентов, у которых, по мнению их лечащихврачей, наблюдались симптомы острогорецидива тромбоза глубоких вен, былиобследованы с помощью импеданснойплетизмографии и сканирования послевведения меченого фибриногена (рис.16).

Сначала пациентупроводили импедансную плетизмографию,а при отрицательномрезультате вводили 125I-фибриноген.Сканирование и импеданснуюплетизмографию повторяли спустя 24 и 72ч.

Если импеданснаяплетизмография с первого раза давалаположительный результат, то прибегали кфлебографии. В тех случаях, когда невыявлялся новый постоянныйвнутрисосудистый дефект наполнения,пациенту вводили 125I-фибриноген и через 24 и72 ч выполняли сканирование.

Результаты обоихметодов отрицательны. Обанеинвазивных метода далиотрицательные результаты у 181 больного (67%).Было сделано заключение, что у этих больныхклинические симптомы не имеют отношения крецидивирующему тромбозу глубоких вен иантикоагулянты им не назначали.

Результаты исходнойИПГ отрицательны, результаты теста с меченым фибриногеномположительны. У 19 больныхс отрицательнымирезультатами исходной ИПГ спустя 24 или 72 чбыли получены положительные данные припроведении теста с меченым фибриногеном.На основании таких данных был сделан выводо наличии у этих больных рецидивавенозного тромбоза и им назначеныантикоагулянты.

Результаты исходнойИПГ положительны. У больных сположительными результатами исходнойимпедансной плетизмографии данныефлебографии можно разделить на три группы.Внутрисосудистый дефект наполнения,считавшийся подтверждением острогорецидива, выявлен у 45 больных (64,6%). У 23больных (32,8%) флебографическая картинасоответствовала ранее перенесенномузаболеванию (облитерированные ире-канализированные сосуды) ивнутрисосудистый дефект наполнения невыявлялся. Впоследствии у 10 из этихпациентов тест с меченым фибриногеном далположительные результаты, чтосвидетельствовало о наличии острогорецидива венозного тромбоза. У 2 больных (3%)с положительными результатами первичнойимпедансной плетизмографиифлебографическая картина была нормальной,вследствие чего рецидив венозноготромбоза был исключен.

16. Последовательностьприменения диагностических методов у 270пациентов с клиническими признакамиострого рецидива тромбоза глубоких вен.

Исходы заболевания.Клиническая ценность такогодиагностического подхода проверялась входе длительного (1 год) наблюдения засостоянием здоровья всех пациентов,включенных в исследование. Пациентовосматривали через фиксированныепромежутки времени, а также по меренеобходимости при возникновениинеотложного состояния с целью выявленияпризнаков рецидива венозного тромбоза.Применяли объективные методы дляподтверждения диагноза рецидива венозноготромбоза (ИПГ, тест с меченым фибриногеном,флебография) и эмболии легочной артерии(легочная ангиография).

У пациентов сотрицательными результатами об/6ихнеинвазивных методов и убольных с положительными результатами,получавших в этой связи антикоагулянты,исход заболевания был разным.

Только 3 из 181 (1,7%)больного с отрицательными результатамикомбинированного обследования,включавшего импедансную плетизмографию итест с меченым фибриногеном, повторнообратились в клинику с симптомамивенозного тромбоза, которые, какподтверждено объективными методами, былипроявлениями новой атаки тромбоза. Впротивоположность этому новые атакиобъективно подтвержденного тромбозавозникли у 18 (20,8%) из 89 больных сположительными результатамикомбинированного обследования, причем 4 изних умерли от тромбоэмболии легочнойартерии (различие статистическивысокодостоверно). У всех 18 больных рецидиввозник остро и протекал очень тяжело; укаждого из них при первичной флебографиибыл выявлен внутрисосудистый дефектнаполнения. У большинства этих больныхрецидив тромбоза возник послепрекращенного по небрежности лечения илипосле окончания трехмесячнойтерапии.

Практический подход кдиагностике острого рецидива венозноготромбоза

Диагноз острогорецидива венозного тромбоза можнопоставить с помощью импеданснойплетизмографии, если удается показать, чтодо появления симптомов этот метод давалотрицательные результаты, а послепоявления симптомов стал даватьположительные результаты. Наличиеполученных ранее нормальных результатовИПГ значительно упрощает диагностику вслучае возникновения состояния,напоминающего острый рецидив.

При адекватнойантикоагулянтной терапии рецидиввенозного тромбоза возникает редко (менеечем в 2% случаев). Обычно рецидив возникаетпри прерывании трехмесячного леченияантикоагулянтами. По нашим данным, у 60%больных, впервые перенесшихраспространенный тромбоз глубокихпроксимальных вен, ко времени прекращениятрехмесячного лечения антикоагулянтамипоказатели импедансной плетизмографиинормализуются. Учитывая все перечисленныевыше факторы, у всех больныхс тромбозом глубоких вен мы проводимконтрольную импеданснуюплетизмографию в момент завершениядлительного леченияантикоагулянтами.

Диагностическаятактика в отношении больных с ранее нормальнымрезультатом импеданснойплетизмографии

На рис. 17 приведендиагностический алгоритм при клиническихпризнаках рецидива тромбоза глубоких вен убольных. имевших ранее нормальныерезультаты ИПГ. При первом же осмотребольного мы проводим импеданснуюплетизмографию и в случае полученияотрицательного результата воздерживаемся;от назначения антикоагулянтов. Затемежедневно в течение 3 дней проводимсканирование после введения меченогофибриногена и повторную импеданснуюплетизмографию. При отрицательныхрезультатах обоих методов диагноз острогорецидива исключается и необходимость вантикоагулянтной терапии отпадает.

В случае полученияположительных данных ИПГ или сканирования и при отсутствии причин,способных обусловить ложноположительные результаты, ставимдиагноз острого рецидива тромбоза иназначаем больному соответствующеелечение. Положительный результатсканирования при наличии нарушений,которые могут быть причинойдиагностической ошибки (например,гематома), должен быть подтвержден спомощью флебографии. Флебографию следуетвыполнить также при одновременном наличииу пациента заболевания, дающеголожноположительные результаты (например,застойной сердечной,недостаточности).

17. Последовательностьобследования пациентов с клиническимипризнаками острого рецидива тромбозаглубоких вен. а В отсутствие состояний,вызывающих ложноположительные результаты.б Тактика флебографической диагностикипоказана на рис. 18.

18. Тактикафлебографической диагностики у пациентовс клиническими признаками острогорецидива тромбоза глубоких вен. а ВСДН—внутрисосудистый дефект наполнения.

Диагностическаятактика в отношении больных с аномальнымили неизвестным результатом ранеепроводившейся импеданснойплетизмографии

На рис. 18 приведендиагностический алгоритм приподозрении на наличиерецидива венозного тромбоза у больных сотклоняющимся от нормы илинеизвестным результатом ранеепроводившейся ИПГ. При первом обследованиирезультат ИПГ может оказатьсяположительным у больного с отклонявшимсяот нормы или неизвестным результатом ранеепроводившейся ИПГ. В таких случаях следуетвыполнить флебографию, так какотклоняющиеся от нормы данные ИПГ непозволяют отличить острыйрецидив тромбоза глубоких вен отхронического нарушениявенозного оттока. Диагноз острого рецидиватромбоза глубоких вен ставят тогда, когдана флебограмме виден новый постоянныйвнутрисосудистый дефект наполнения вучастке, который, по данным предыдущейфлебограммы, не был вовлечен впатологический процесс. Еслифлебографическая картина нормальна илинеясна, а общая бедренная и подвздошнаявены хорошо выявляются и не изменены, топациенту следует ввести 125I-фибриноген и провестисканирование ноги в течение последующих 72 ч. При отрицательныхрезультатах сканирования следуетисключить диагноз острого рецидиватромбоза и воздержаться от назначенияантикоагулянтов.

Диагностическаядилемма возникает при полученииположительных результатов ИПГ, неяснойфлебографической картине общей бедренной или подвздошнойвен (но без новых внутрисосудистых дефектов наполнения) иотрицательных результатах сканирования.Исключить острый рецидив у таких больных суверенностью нельзя, и при столь редкойкомбинации результатов исследования мыпредпочитаем ошибиться, назначив лечение,чем рисковать потерять пациента из-замассивной тромбоэмболии легочнойартерии.

Тактика в отношении техбольных, у которых объективные методы далиотрицательные результаты, а результатранее проведенной ИПГ аномален илинеизвестен, та же, что и в отношении больныхс отрицательными результатамипредшествующей ИПГ.

Диагностикапосттромбофлебитическогосиндрома

Посттромбофлебитический синдромомназывают заболевание, обусловленноенедостаточностью глубоких вен и(или)постоянным нарушением венозного оттокавследствие закупорки, вызванной тромбозомглубоких вен [LeClerc et al., 1985; Bauer,1950; Negus, 1970; Johnson, 1980]. Посттромбофлебитический синдромявляется следствием патологическогоподъема давления в глубоких венах нижнихконечностей [DeCamp et al., 1951;Hojemsgard, Strup, 1950]. Хроническаявенозная гипертензия вторична поотношению к недостаточности клапановглубоких вен и протекает с обструктивнымнарушением венозного оттока или безтакового. Недостаточность венозныхклапанов может быть обусловлена ихнепосредственным вовлечением в процесстромбообразования или же дилатациейдистальных участков вен вследствиезакупорки проксимальных. Предполагается,что функция клапанов подколенных венявляется важным фактором в регуляциивенозного давления в тромбированныхконечностях при ходьбе [Shull etal., 1979]. В далеко зашедшихслучаях вследствие недостаточностиклапанов прободающих вен гипертензияраспространяется на поверхностные вены икожные сосуды [Burnard et al., 1977, 1979]. Предполагается, чтонедостаточность прободающих вен являетсяважной причиной развития варикозных язв[Shull et al., 1979].

В классических случаяхпосттромбофлебитический синдромвозникает спустя несколько лет послепервоначального тромбоза и развиваетсяпостепенно. Клинические проявленияпосттромбофлебитического синдромаобусловлены хронической венознойгипертензией, недостаточностьюпрободающих и поверхностных вен. Начальныесимптомы посттромбофлебитическогосиндрома вызваны венознойгипертензиейи включают отечность лодыжкии голени. Эти симптомы наиболее выраженыпосле стояния или ходьбы [Negus, 1968]. Припухлостьобычно спадает после отдыха или привозвышенном положении ноги. После тромбозапроксимальных вен может возникатьвыраженная припухлость бедра. Типичнасильная тупая боль в голени и бедре, которая усиливаетсяпри вставании и уменьшается во время отдыха и придания ногевозвышенного положения. После тромбозаподвздошных и бедренных вен можетвозникать венозная хромота [Tripolitis et al., 1980]. Больныес таким нарушением жалуются на жгучие болив бедре или голени при ходьбе и особеннопри подъеме по лестнице. Это состояниеможет имитировать артериальную(перемежающуюся) хромоту. Со временем помере развития недостаточности прободающихвен вокруг лодыжек и в нижней трети голенивозникают пигментация, индурация,появляются выступающие венулы. Кожнаяпигментация обусловлена повторнымикровотечениями из капилляров дермы, чтоведет к отложению гемосидерина.Наблюдается также утолщение кожи иподкожной ткани, названноелиподерматосклерозом. Наиболее серьезнымпроявлением посттромбофлебитическогосиндрома являются варикозные язвы,вызывающие тяжелую инвалидизацию [Browse, 1982] и возникающиена поздней стадии этого синдрома. Обычноязвы развиваются в области медиальныхлодыжек. Варикозные язвы поддаютсяконсервативному лечению, однако имеютсклонность к рецидивированию.Поверхностные варикозные измененияпоявляются в результате вторичнойдеструкции клапанов поверхностныхвен.

У некоторых больных спосттромбофлебитическим синдромом могутнаблюдаться перемежающиеся приступыострых болей и опухания ног. Такие явлениявозникают на фоне хронических болей иотечности и реже — у пациентов со слабо выраженнымисимптомами посттромбофлебитическогосиндрома, а также у лиц, вообще не имеющихтаких симптомов. Описанное состояние можноотличить от острого рецидива тромбозаглубоких вен только с помощью объективныхметодов обследования. Предполагается, чтоэти симптомы обусловлены внезапнымповышением венозного давления вследствиепрогрессирующей недостаточностиклапанов.

В типичном случаеклинический диагнозпосттромбофлебитического синдромадостаточно очевиден, подтверждением егослужит выявление венозного рефлюкса и (или)нарушения оттока. В настоящее время самымпростым и быстрым методом диагностикинедостаточности клапанов являетсяобнаружение венозного рефлюкса с помощьюультразвуковой потокометрии [Barues, 1982J. Дляобнаружения рефлюкса пережимают, участокноги, расположенный проксимальнееисследуемых клапанов, а ультразвуковойдетектор помещают дистальнее клапанов. Длявыявления нарушенного оттока обычноприменяют метод импеданснойплетизмографии.

У больных с острымиили подострыми болями в ноге, имитирующими острый рецидив венозноготромбоза, диагнозпосттромбофлебитического синдрома можетбыть поставлен после исключения острогорецидива тромбоза [LeClerc et al.,1985].

Другие причины болей внижних конечностях

О других причинах болейобычно следует подумать после того, какострый рецидив венозного тромбоза ипосттромбофлебитический синдромисключены с помощью объективных методовобследования. К нетромботическимнарушениям у пожилых лиц обычно относятсярецидивирующее растяжение мышц, измененияколенного сустава, рецидивирующийцеллюлит, разрыв кисты Бейкера и сдавлениевены тазовой опухолью. Однако у многихбольных с рецидивирующими болями в ноге, необусловленными нирецидивом тромбоза глубоких вен, нипосттромбофлебитическимсиндромом, альтернативную причинуобнаружить не удается, и указанныесимптомы объясняют тромбоневрозом.

Тромбоневроз являетсяраспространенным, но не всеми признаннымклиническим синдромом, который можетсимулировать как острый, так ирецидивирующий венозный тромбоз. Обычно оннаблюдается у лиц с болезненным страхомвозникновения венозных тромбозов и можетвстречаться у людей как молодого, так ипожилого возраста. Как правило, больныежалуются на боль, а при более тяжелой формеони даже теряют трудоспособность из-забоязни рецидива, опасения потерять ногуили страха смерти. Это состояние можетвстречаться как у больных, перенесшихдостоверно документированный тромбоз, таки у лиц, которым когда-то был неправильнопоставлен диагноз тромбоза. Многие такиебольные ранее неоднократногоспитализировались с целью лечения«рецидивирующего венозного тромбоза».Многие длительно принимаютантикоагулянты, иногда вместе сантитромбоцитарными препаратами. Следуетподчеркнуть, что тромбоневроз — это самостоятельноезаболевание, зачастую ятрогенное попроисхождению, при котором страхвозможного рецидива усиливается вновь пригоспитализации и лечении на основанииклинических признаков. Тромбоневрознеобходимо лечить; следует помнить, однако,что его можно предупредить, убедивбольного в том, что в тех случаях, когдадействительно имеется острый венозныйтромбоз (как первичная атака, так ирецидив), клинические симптомы обязательноподтверждаются соответствующимиобъективными методами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙТРОМБОЗ У БОЛЬНЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМВЫСОКОГО РИСКА

В большинстве случаеввенозные тромбы, приводящие к смертельнойэмболии легочной артерии, не вызываюткаких-либо симптомов [Bell,Simon, 1982]. Поэтомутромбоэмболию легочной артерии можнопредупредить только путем обнаружения иустранения субклинических тромбов еще дотого, как они станут опасными, или жепосредством осуществления первичнойпрофилактики [Claggett, Salzman, 1975;Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977]. Из этих двух методов гораздопредпочтительнее первичная профилактикавследствие ее высокой экономическойэффективности [Hull et al.,1979b], которая является методомвыбора в большинстве клинических ситуаций.Смертельная эмболия легочной артерииявляется важным осложнением у лиц пожилоговозраста, поскольку они часто страдаютболезнями, которые предрасполагают квенозному тромбозу. К таким болезнямотносятся застойная сердечнаянедостаточность, перелом бедренной кости,злокачественные новообразования,инсульт.

Таблица 36.Профилактические меры, рекомендуемые дляразличных, групп высокого риска

	Угрожающиетромбозы и тромбоэмболии	%	Рекомендуемая профидак-ическаямера
Плановые абдоминальные иторакальные операции	Тромбозвен голени	10—40	Гепарин в малых дозах или внешняяпневмокомпрессия
	Тромбозпроксимальных вен	2—8
Лицастарше 40 лет; общий наркоз длительностью неменее 30 мин	Смертельная тромбоэмболия легочнойартерии	0,1—0,7
Лицастарше 40 лет; ранее перенесенный венозныйтромбоз или обширные операции по поводузлокачественных опухолей	Тромбэзвен голени Тромбоз проксимальных венСмертельная тромбоэмболия легочнойартерии	30—60 6—121—2	Гепарин вмалых дозах и послеоперационноесканирование ноги (тест с меченымфибриногеном)
Операциина мочеполовой системе
трансуретральные	Тромбозвен голени	7—10	Внешняяпневмокомпрессия
абдоминальные	Тромбозвен голени	25—50	Внешняяпневмокомпрессия
Нейрохирургические операции	Тромбозвен голени	20—25	Внешняяпневмокомпрессия
Ортопедические операции
операции на бедре	Тромбозвен голени	50	Внешняя пневмокомпрессияпредупреждает тромбоз вен голени, ноне проксимальных вен. Скрининг путем проведениятеста с меченым фибриногеном иИПГ в послеоперационном периоде
	Тромбозпроксимальных вен	20
	Смертельная тромбоэмболия легочнойартерии	1—5
операциина бедре			Пациентам, ранее перенесшимтромбоздистальных вен, после операции назначают пероральныеантикоагулянты
обширные операциина коленном суставе	Тромбозвен голени	60—70	Внешняяпневмокомпрессия
	Тромбозпроксимальных вен	20
Внутренниеболезни
инфарктмиокарда	Тромбозвен голени	20—40	Гепарин вмалых дозах
инсульт	Тромбозвен голени	60	Гепарин вмалых дозах или внешняяпневмокомпрессия