ББК54.11

Б79 УДК616.15-053.9

Издание рекомендованодля перевода академиком АМН СССР Д. Ф.Чеботаревым

Болезникрови у пожилых: Пер. сангл./Под ред. Б79М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. — М.: Медицина, 1989, 352 с: ил.

ISBN 5-225-01546-8ISBN0-443-02951-2

В монографии на высокомнаучном и методическом уровне освещеныособенности этиологии, патогенеза итечения болезней крови у лиц пожилоговозраста. Большое место уделено вопросамдиагностики и леченияболезней кровиу пожилых пациентов; характерно широкоеиспользование данныхавтоматизированных методов анализа кровии других современных методическихподходов. Это делает книгу превосходнымпрактическим руководством по гематологиипозднего возраста.

Электронная версиякниги находится на хранении в публичноймедицинской библиотеке: http://www.bestmedbook.com/.

Публикация осуществленасогласно ст.19 п.2 Закона РФ "Об авторскомправе и смежных правах" от 09.07.1993 N 5351-1 изменения от20.07.2004 (ФЗ N72-ФЗ "Овнесении изменений в Закон РоссийскойФедерации "Об авторском праве и смежныхправах" принят ГД ФС РФ 25.06.2004), непреследует коммерческой выгоды и служитрекламой печатного издания.

Копируя, распространяя,публикуя текст либо его часть на своихресурсах, Вы принимаете на себяответственность согласно действующемузаконодательству. Исключительно дляиспользования произведения в личных целях(ст.18, ст.26 Закона РФ «Об авторском праве исмежных правах»).

Коммерческоевоспроизведение запрещено.

Для гериатров,гематологов, терапевтов и врачей другихспециальностей.

4108040200—297

Б -- 107—89 ББК 54.11

039(01)—89

Монография

Болезни крови у пожилых

Зав. редакцией В. С. Залевский. Редактор С. М.Рачков.

Художественный редакторВ. Л. Фисенко.

Переплет художника /1.Л. Чирикова.

Технический редактор3. А. Романова.Корректор Т. Г.Засыпкина.

И Б № 5259

Сдано в набор 19.04.89.Подписано к печати 03.07.89. Формат бумаги60x90'/i6. Бумагатип. № 1. Гарнитура литературная. Печатьвысокая. Усл. печ. л. 22,0. Усл. кр.-отт. 22,00.Уч.-изд. л. 25,45. Тираж 9000 экз. Заказ 1064. Цена 2р. 30 к. Ордена Трудового Красного Знаменииздательство «Медицина». 101000, Москва,Петроверигский пер., 6/8 Московскаятипография № 11 Госкомпечати СССР. 113105,Москва, Нагатинская ул., 1

­

ISBN 5-225-01546-8ISBN0-443-02951-2

© ChurchillLivingstone, 1985 ©Перевод на русский язык Издательство«Медицина» Москва, 1989

­

ОГЛАВЛЕНИЕ

­

ВВЕДЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ГЛАВА 1

ВСТУПЛЕНИЕ

ГЛАВА 2

НОРМАЛЬНЫЕГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ВВЕДЕНИЕ

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙАНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты

Классификацияэритроцитарных нарушений

Тромбоциты

Классификациятромбоцитарных нарушений

Последовательностьизменений СОТ

Лейкоциты

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙКРОВИ

Эритроциты

Тромбоциты

Лейкоциты

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

Протромбиновое время ичастичное тромбопластиновоевремя

Времякровотечения

Время свертываниякрови

Агрегациятромбоцитов

НОРМАЛЬНЫЕПОКАЗАТЕЛИ

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОГО МОЗГА И ЕГОЗНАЧЕНИЕ

ГЛАВА 3

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯАНЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ

МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА

ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА

ЭКСКРЕЦИЯ ЖЕЛЕЗА

ЗАПАСЫ ЖЕЛЕЗА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИИ

Этиология

Недостаточноепотребление

Нарушениевсасывания

Хроническаякровопотеря

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТАЖЕЛЕЗА

Связанные санемией

Не связанные санемией

КЛИНИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕДАННЫЕ

Картина крови

Определение запасовжелеза

Оценка потребленияжелеза

ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия пероральнымипрепаратами железа

Терапияпарентеральными препаратами железа

Необоснованное лечениепрепаратами железа

ГЛАВА 4

МАКРОЦИТОЗ ИМЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ

НОРМОБЛАСТНЫЙМАКРОЦИТОЗ

Этиология

ДЛЯ ЧЕГО НЕОБХОДИМООБСЛЕДОВАНИЕ?

Ход обследования

Диагностика дефицитавитамина B12

Диагностика дефицитафолиевой кислоты

ПЕРНИЦИОЗНАЯАНЕМИЯ

Определение

Частота

Этиология

Клиническиепроявления

Диагностика

Лечение

АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ТЯЖЕЛЫЙ АТРОФИЧЕСКИЙГАСТРИТ

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

Распространенность

Этиология

Клиническиепроявления

Диагностика

Лечение

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ,ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙМИКРОФЛОРЫ

ПИЩЕВОЙ ДЕФИЦИТВИТАМИНА В12

ПИЩЕВОЙ ДЕФИЦИТФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

ЦЕЛИАКИЯ

СПРУ

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕПРЕПАРАТЫ

БИСЕПТОЛ

ХРОНИЧЕСКИЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙМИЕЛОФИБРОЗ

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИБОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛОЙ МЕГАЛОБЛАСТНОЙАНЕМИЕЙ

ГЛАВА 5

НОРМОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ИАНЕМИИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ДРУГИХБОЛЕЗНЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХБОЛЕЗНЯХ

Патогенез

Клиническиепроявления

Лечение

Злокачественныеновообразования

Инфекции

Ревматоидныйартрит

Синдром Фелти

Системная краснаяволчанка (СКВ)

Ревматическаяполимиалгия —височный артериит

Склеродермия

Анкилозирующийспондилит

Дерматомиозит иболезнь Рейтера

Хронические болезнипечени

НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИЭРИТРОПОЭТИНА

Хроническая почечнаянедостаточность

ЭНДОКРИННЫЕБОЛЕЗНИ

Гипотиреоз

Болезнь Аддисона

Гипопитуитаризм

ГЛАВА 6

ЦИТОПЕНИИ,ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА.ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

ВВЕДЕНИЕ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬКОСТНОГО МОЗГА

АПЛАСТИЧЕСКАЯАНЕМИЯ

Этиология

Клиническаякартина

Дифференциальныйдиагноз

Лечение АА

ИЗОЛИРОВАННЫЕЦИТОПЕНИИ

ЭРИТРОЦИТАРНАЯАПЛАЗИЯ

НЕЙТРОПЕНИЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ,ОБУСЛОВЛЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГОМОЗГА

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

ГЛАВА 7

СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ И ЕЕПРОФИЛАКТИКА

СКРИНИНГ

ЗНАЧЕНИЕ АНЕМИИ

ПОДДАЕТСЯ ЛИ АНЕМИЯЛЕЧЕНИЮ?

МОЖНО ЛИ ЧЕТКООХАРАКТЕРИЗОВАТЬ АНЕМИЮ?

ПОГРАНИЧНЫЕРЕЗУЛЬТАТЫ

ТЕСТЫ

ТИПЫ АНЕМИИ

СКРИНИНГ НА АНЕМИЮРАЗЛИЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

Группы больных,подвергающихся риску возникновенияанемии

ПРОФИЛАКТИКААНЕМИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГЛАВА 8

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯАНЕМИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПРИОБРЕТЕННЫЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Приобретенныегемолитические анемии, обусловленные действиеминфекционных, химических илифизических факторов

Иммуннаягемолитическая анемия

НАСЛЕДСТВЕННЫЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 9

КРОВОТОЧИВОСТЬ ИНАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

ФИЗИОЛОГИЯГЕМОСТАЗА

КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙГЕМОСТАЗА

ТРОМБОЦИТАРНЫЕНАРУШЕНИЯ

НАРУШЕНИЯСВЕРТЫВАНИЯ

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯСВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНАК

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

ДИССЕМИНИРОВАННОЕВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ СПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ

ПРИОБРЕТЕННЫЕИНГИБИТОРЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ

СОСУДИСТЫЕБОЛЕЗНИ

ИЗБЫТОЧНЫЙПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФИБРИНОЛИЗ

ГЛАВА 10

КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКАПРИ ВЕНОЗНЫХТРОМБОЗАХ

ВВЕДЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗАГЛУБОКИХ ВЕН

Клиническаядиагностика

Диагностика с помощьюобъективных методов

Практический подход кдиагностике тромбоза глубоких вен

РЕЦИДИВЫ ТРОМБОЗАГЛУБОКИХ ВЕН

Подход кдиагностике

Диагностика острогорецидива венозного тромбоза

Практический подход кдиагностике острогорецидива венозного тромбоза

Диагностическаятактика в отношении больных с ранее нормальным результатомимпедансной плетизмографии

Диагностическаятактика в отношении больных с аномальнымили неизвестным результатом ранеепроводившейся импеданснойплетизмографии

Диагностикапосттромбофлебитического синдрома

Другие причины болей внижних конечностях

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗУ БОЛЬНЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМ ВЫСОКОГОРИСКА

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГОТРОМБОЗА

ВЫБОР ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХМЕР ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ВЫСОКОГОРИСКА

Плановые абдоминальныеи торакальные операции

Операции на бедре

Обширные операции наколенном суставе

Операции на органахмочеполовой системы

ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКАНЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Инфаркт миокарда

Цереброваскулярныекатастрофы

ДИАГНОСТИКАТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Сцинтиграфия(сканирование) легких

Ангиографиялегких

Рекомендуемый подход кдиагностике тромбоэмболии легочнойартерии

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГОТРОМБОЗА И ТРОМБОЭМБОЛИИ

Тромбоз глубокихпроксимальных вен итромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких венголени

Тяжелая тромбоэмболиялегочной артерии

Рецидив венозноготромбоза

ЛЕЧЕНИЕПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ЛЕЧЕНИЕТРОМБОНЕВРОЗА

ГЛАВА 11

ЛЕЙКОЗЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ,КЛАССИФИКАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

БИОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЗОВ У ПОЖИЛЫХБОЛЬНЫХ

ОСОБЕННОСТИКЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯДИАГНОЗА

Острые лейкозы

Хроническиелейкозы

ЛЕЧЕНИЕ

Острые лейкозы

Лечениемалопроцентного лейкоза ипредлейкозов

ХМЛ

ХЛЛ

ПЛЛ

ВКЛ

ТЛВ

ГЛАВА 12

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЗМАТИЧЕСКИХКЛЕТОК

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

ЭТИОЛОГИЯ ИПАТОГЕНЕЗ

Кинетика миеломныхклеток

КЛИНИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ

Физикальныеизменения

Костные поражения ирентгенологические изменения

Поражения почек:«миеломная почка»

Неврологическиеосложнения

Синдром повышеннойвязкости

Гиперкальциемия

Нарушениегемостаза

Инфекции

ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови

Костный мозг

Парапротеин

Зональныйэлектрофорез

Количественноеопределение иммуноглобулинов

Иммуноэлектрофорез(ИЭФ)

Другие лабораторныеисследования

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИИ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕХАРАКТЕРИСТИКИ

ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированнаяхимиотерапия

Поддерживающаятерапия

Лечение рефрактерногозаболевания

Острый лейкоз

Тактика приосложнениях миеломной болезни

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕГАММАПАТИИ НЕОПРЕДЕЛЕННОГО ГЕНЕЗА (МГНГ) ИВЯЛО ТЕКУЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СОЛИТАРНАЯПЛАЗМОЦИТОМА

МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯВАЛЬДЕНСТРЕМА

Лабораторныеисследования

Лечение

Прогноз

ГЛАВА 13

ПОЛИЦИТЕМИЯ ИМИЕЛОФИБРОЗ

ПОЛИЦИТЕМИЯ

Истиннаяполицитемия

Вторичнаяполицитемия

Миелофиброз

ОТНОСИТЕЛЬНАЯПОЛИЦИТЕМИЯ

ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙТРОМБОЦИТОЗ

ГЛАВА 14

ЛИМФОМЫ

ВВЕДЕНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛИМФОМ

ДИАГНОСТИКА ИОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ БОЛЕЗНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИЛИМФОМЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯУ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯСТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ

НЕХОДЖКИНСКАЯЛИМФОМА

ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯСТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С НЕХОДЖКИНСКИЙЛИМФОМОЙ

ГЛАВА 15

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВАМИ

ВВЕДЕНИЕ

Типы лекарственныхреакций

Частотанеблагоприятных реакций

АПЛАСТИЧЕСКИЯАНЕМИЯ

Прогноз

Лечение

АГРАНУЛОЦИТОЗ

Клиническиепроявления

Изменения крови икостного мозга

Патогенез

Лекарственныесредства, вызывающие агранулоцитоз

Прогноз

Лечение

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯАНЕМИЯ

Основные клиническиепроявления

Типы гемолитическойанемии

Прогноз

Лечение

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Клиническиепроявления

Лабораторныеисследования

Патогенез

Лекарственныесредства, вызывающиетромбоцитопению

Прогноз

Лечение

МЕГАЛОБЛАСТНАЯАНЕМИЯ

СИДЕРОБЛАСТНЫЙ КОСТНЫЙМОЗГ

МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ ИСУЛЬФГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Современная медициназначительную долю своих усилий уделяетлечению лиц пожилого возраста. Пожилыепациенты составляют большинство во всехбольницах стран Запада. В прошлом охотнодопускалось, что гериатрия имеет делоисключительно с дегенеративнымизаболеваниями. Противоположная точказрения состояла в том, что гериатрия малочем отличается от той области медицины,которая имеет дело с больными молодого илисреднего возраста. Обе эти точки зрениянеправильны. Сейчас становится очевидным,что болезни пожилых лиц, симптомы, которымиони проявляются, их течение и реакция налечение имеют свои отличительныеособенности. В периоды роста, созревания истарения организм по-разному реагирует наболезнь и лечение; эти различия требуютспециального изучения. Как только данныйфакт был осознан, ученые и врачи сталиизучать болезни пожилых и описывать иххарактерные черты. Прогресс был медленным,отчасти из-за того, что вначале не былополного представления о значимости этойпроблемы, а также из-за трудностейпривлечения исследователей иассигнований. Кроме того, возникалисложности при определении у лиц пожилоговозраста показателей нормы и причинотклонения показателей от нормальныхвеличин. Дополнительные трудностивозникали в связи с методологическими истатистическими проблемами. Несмотря навсе это, со временем в гериатрии удалосьнакопить весьма обширный объемзнаний.

Несколько лет назадвозникла идея собрать и систематизироватьэти новые знания в серии книг под общимназванием «Гериатрия». Эти книги былиадресованы врачам всех специальностей,имеющих дело с пожилыми больными во всехстранах Запада. В число авторов этих книгвходят физиологи, патологоанатомы,эпидемиологи, семейные врачи, а такжетерапевты, гериатры, психиатры и врачидругих специальностей. Первые тома быливстречены с одобрением, и поэтому издателипродолжают и расширяют выпуск книг этойсерии.

Издание осуществляетсяпод надзором редакционного совета, всостав которого входят клиницисты иученые, работающие по обеим сторонамАтлантики. Совет выбирает темы иутверждает редакторов каждого тома,отдавая предпочтение тем специалистам,которые являются лидерами в своей области.Последние в свою очередь привлекают кработе над изданием самыхквалифицированных ученых из разных стран,благодаря чему читатели уже получили рядпрекрасных книг. Эти книги содержатобширные научные сведения и данные опоследних достижениях медицинскойпрактики в лечении пожилых лиц, в нихприсутствует также дух критическогоотношения к данным. Мыстремимся ктому, чтобы книги этой серии занималипромежуточное положениемежду публикациями в научных журналах с их оперативностью инепосредственностью и выверенными текстами солидных учебников.Хотелось бы надеяться, что специалистыоценят эти книги по достоинству.

­

Бирмингем, 1985

Бернард Айзеке (Bernard Isaacs)

­

ПРЕДИСЛОВИЕ

У пожилых лиц болезнихарактеризуются неспецифическимипроявлениями, вялым течением и стертымисимптомами, из-за чего перед клиницистомвозникают существенные диагностические,лечебные и организационные проблемы. Общееплохое состояние здоровья и ограниченныйрацион питания больного могут осложнятьэти проблемы. Болезни крови не являютсяисключением, с ними также могут бытьсвязаны диагностические трудности, аиногда и этические проблемы, касающиесяведения больных.

В настоящей книге теаспекты болезней крови, которые имеютотношение к лечению и ведению пожилыхбольных, рассматриваются с точки зренияспециалистов двух различных областеймедицины —гематологии и гериатрии. Начальные главыпосвящены изменениям крови при старении. Впоследующих разделах рассмотреныразличные типы анемий, лейкозов, миеломнойболезни, лимфом, полицитемии, патологиигемостаза и нарушений тромбоцитов, а такжегематологические проявления побочногодействия лекарственных средств. В книгедан анализ современного уровня знаний всоответствующих областях, методовдиагностики, изучения и леченияперечисленных болезней. Не остались безвнимания и этические аспекты лечениябольных и ухода за ними.

Мы надеемся, что этакнига окажется полезной всем, кто занятлечением людей пожилого возраста.

М. Дж. Денхем И.Чанарин

(М. J. Denham, I.Chanarin) Харроу, 1985

­

И. Чанарин (I. Chanarin)

ГЛАВА 1

ВСТУПЛЕНИЕ

Наблюдаются ли в кровиздоровых людей пожилого возрастаизменения, связанные исключительно свозрастом? Ответить на этот вопрос трудно,потому что чем тщательнее врач обследуетчеловека, тем больше заболеваний у негонаходит. В связи с этим трудно подобратьдостаточно большой контингент пожилых лиц,о которых можно было бы с уверенностьюсказать, что выявленные в их кровиизменения не обусловлены сопутствующимизаболеваниями. Однако существуютизменения, которые относят за счетстарения, несмотря на то что причины ихвозникновения неясны.

С возрастом снижаетсяклеточность костного мозга иувеличивается та доля объема, котораязанята жировыми клетками. Так, результатытрепанобиопсии подвздошной костисвидетельствуют о том, что у взрослых людейв возрасте до 65 лет примерно половинакостного мозга занята жировой тканью, апозднее около 2/3костного мозга замещается жиром [Hartsock et al., 1965]. Нужнопомнить, однако, что увеличение числажировых клеток может быть результатомпотери костной ткани из-за остеопороза, ане следствием первичной утратыкроветворных клеток.

У лиц старшихвозрастных групп чаще встречаютсяаутоантитела. Так, по данным обзора Whittingham и соавт. (1969), с возрастомувеличивается частота обнаружения техантител, которые у лиц до 20 лет вообщеотсутствуют или выявляются редко (табл. 1).При обследовании лиц старше 61 годаантинуклеарный фактор обнаружен у 18%женщин и 15% мужчин, а антитела кпариетальным клеткам желудка — у 21% женщин и 16%мужчин. Эти антитела могут быть не болеечем следствием заболеваниясоответствующего органа. Так, если у лицмоложе 20 лет в биоптатах желудка необнаружено патологии в 78% случаев, то у лицстарше 60 лет —только в 19%, а в 81% случаев выявленатрофический гастрит различнойвыраженности [Chanarin, 1975]. Обычно у больных, имеющихантитела к париетальным клеткам желудка,обнаруживали изменения в биоптатахжелудка.

Есть несколькосообщений о снижении у пожилых абсолютногочисла лимфоцитов [Caird etal., 1972], но в другихработах. Обизменениях числа нейтрофилов несообщалось. Разногласия существуют иотносительно субпопуляций лимфоцитов упожилых. Есть данные о снижении числаТ-хелперов при сохранении обычного числаВ-лимфоцитов [Williams, 1983], хотя в других работахколичественные изменения не обнаружены.Сообщалось, что лимфоциты пожилых лицслабее отвечают на митогены и обладаютсниженной цитоток-сичностью.Кроме того, на основании сообщений об отсутствииреакции в кожном тесте сдинитрохлорбензолом некоторыеисследователи делают вывод о нарушении упожилых лиц клеточного иммунитета.

­Таблица 1. Процент «здоровых» лиц, имеющихаутоантитела

[по Whittingham и соавт.,1969]

* Процентпозитивных результатов зависит от методаопределения. это наблюдение неподтверждено.

У пожилых лиц уровнииммуноглобулинов ниже, чем у молодыхвзрослых, так, содержание IgG и IgA составляетоколо 60% их уровня у лиц молодого возраста.Выработка антител, например кпневмококковому полисахариду, снижена[Ammann et al., 1980], аиммунизация противогриппозной вакцинойможет быть неэффективна.

При старении снижаетсясодержание гемоглобина, которое в среднемсоставляет 156 г/л у мужчин и 136 г/л у женщинмоложе 60 лет, а у людей96—106 лет— 124 г/л. У женщинуровень гемоглобина свозрастом снижается в меньшей степени. Нетуверенности, что снижение уровнягемоглобина не связано с сопутствующимзаболеванием. В одном наблюдении,включавшем более 200 человек, у 23 из 37 лиц ссодержанием гемоглобина ниже 120 г/л былобнаружен дефицит железа, фолиевой кислотыили витамина B12 [McLennan etal., 1973]. Сообщалось о падении свозрастом числа эритроцитов, котороесоответствовало снижению концентрациигемоглобина. Так, по данным Giorno и соавт. (1980),среднее содержание эритроцитов у 20-летнихмужчин составляет 5,3·1012/л, а у60-летних —5,05·1012/л.

У женщин, однако,содержание эритроцитов составляло 4,6·1012/л в обеих возрастныхгруппах.

В трех исследованияхбыло обнаружено умеренное увеличениесреднего объема эритроцита (MCV) с возрастом. Croft исоавт. (1974) установили, чтоприрост составляет 0,4 фл за каждые 10 летжизни; Okiuno (1972)нашел, что MCV улюдей старше 50 лет на 3,5 фл больше, чем у16—19-летних,a Giorno и соавт.(1980) показали, что величина MCV у 20-летних мужчинравна 89 фл, а у 60-летних — 93 фл, но у женщин техже возрастных групп значение MCV составляетсоответственно 89 и 90 фл. Kelly,Munan (1977), обследовавпопуляционную выборку из двух тысячиндивидуумов, выявили прирост MCV с возрастом на 1 фл умужчин, а у женщин изменений не нашли. Самоевысокое значение MCV у лиц старше 75 лет. Существует многопричин увеличения MCV у пожилых лиц (см. главу 4). Укурильщиков этот показатель на 1,5 фл выше,чем у некурящих, а потребление дажеумеренного количества алкоголя оказываетсходное и аддитивное действие [Chalmers et al., 1979]. Такимобразом, влияние возраста на величинуMCVневелико.

По крайней мере в 6исследованиях продемонстрированоснижение с возрастом уровня витаминаВ]2 в сыворотке[Chanarin, 1979], а впяти других такого снижения не удалосьобнаружить. Есть сведения,что примерно у 30% всех пожилых людей содержание витаминаB12 в сывороткеснижено. Однако высокая частота обычногоатрофического гастрита у пожилых лиц,позволяет считать причиной обнаруженногодефицита, если он на самом деле существует,атрофический гастрит, а не нормальныевозрастные изменения.

­

Дж. Дэвид Бессман (У. David Besstnan)

ГЛАВА 2

НОРМАЛЬНЫЕГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетиес появлением полуавтоматическиханализаторов крови, регистрирующихмножество параметров, интерпретацияданных анализа крови претерпела измененияскорее качественные, чем количественные.Величины и показатели, полученные спомощью методов ручного подсчета, внастоящее время пересмотрены, и те из них,которые характеризуются точностью ивоспроизводимостью, приняты ииспользуются в практике. Менее желательновводить новые величины, появление которыхобусловлено способностью анализаторовизмерять новые переменные. Появлениенекоторых из таких переменных опережаетсоздание надежной шкалы показателей нормы,что затрудняет трактовку необычныхрезультатов. Поскольку автоматизированныйанализ крови обычно является первым этапомгематологического обследования, клиницистдолжен извлекать максимальную информациюиз результатов анализа. Поэтому в даннойглаве не только описываются нормальныепоказатели, но и вкратце говорится о новыхпеременных: как их измерять, в каком видепредставлять и для чего они нужны.

Методы исследованиясистемы гемостаза в обычной лабораторнойпрактике не претерпели кардинальныхизменений, поэтому их обсуждение будетсравнительно кратким. Однако и в этойобласти в ближайшие годы ожидаются важныеперемены.

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙАНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты

1. Числоэритроцитов определяютпрямым способом. Их идентифицируют по размеру, а не посодержанию гемоглобина, что можетприводить к искусственно завышеннымрезультатам, если в пробе в значительныхколичествах присутствуют клетки близкихразмеров —чаще всего лимфоциты [Bessman, 1980]. Однако такойартефакт встречается редко, и в егоотсутствие результаты воспроизводятся сточностью до 1%.

­2. Содержание гемоглобина определяют прямым способом. Ономожет искусственно завышаться привыраженной гиперлипидемии, в отсутствиекоторой результаты воспроизводятся сточностью до 2%.

3. Общийобъем эритроцитов (ООЭ) прямым способомбольше не определяют. Величина ООЭ,полученная при осаждении эритроцитовцентрифугированием, соответствовалаотношению объема осажденных эритроцитов кобъему всей пробы крови. Столбикосажденных эритроцитов содержитнебольшое, но постоянно присутствующееколичество плазмы, проникшей между этимиклетками. Чем более неправильную формуимеют эритроциты, тем больше плазмыпроникает между ними и тем менее точнаопределенная таким способом величина ООЭ[Van Assendelft, England, 1982].

В отличие от описанногоспособа при автоматизированномопределении ООЭ рассчитывают какпроизведение числа эритроцитов и среднегообъема эритроцита (MCV), благодаря чему удается решитьпроблему, связанную с примесью плазмы.Однако поскольку MCV в некоторойстепени зависит от формы эритроцитов и их деформируемости (см.ниже), то ООЭ будет искусственно завышатьсяпри тех же заболеваниях, при которыхискусственно завышается MCV. Приавтоматизированном определении ООЭ такойартефакт много меньше. Вероятно, именноиз-за этого автоматизированноеопределение величины средней концентрациигемоглобина в эритроците (СКГЭ) (см. ниже)имеет сравнительно небольшое значение. Приавтоматизированном определениивоспроизводимость ООЭ составляет 3%.

4. Средний объемэритроцита (MCV) измеряют прямымспособом с помощьюавтоматизированного счетчика. Шкала дляизмерения MCVразработана применительно к клеткам сидеальной формой поверхности идеформируемостью: размеры клетокнеправильной формы несколько завышаются.Следует подчеркнуть, что общепринятогостандарта для MCVнет [International Committee for Standardisation ofHaematology, 1979, 1980, 1982].Дублирующаяся ошибка составляет около 1фл.
5. Среднеесодержание гемоглобина в эритроците(ССГЭ) рассчитывают как отношениесодержания гемоглобина к соответствующемучислу эритроцитов. Поскольку содержаниегемоглобина сравнительно постояннаявеличина (см. ниже), вариации ССГЭопределяются в основном величиной MCV. Поэтому данныйпоказатель не имеет существенногосамостоятельного значения приинтерпретации результатов анализакрови.

6. Средняя концентрация гемоглобина вэритроците (СКГЭ) равняетсяотношению содержания гемоглобина кпроизведению числа эритроцитов на MCV. Поэтому любаянеточность любого из трех параметров,характеризующих эритроциты и измеряемыхпрямыми способами, приводит к аномальномузначению СКГЭ. Следовательно, СКГЭ — прекрасныйиндикатор ошибки прибора или ошибки,допущенной при подготовке пробы кисследованию. Вместе с тем ее величинанезначительно меняется у больных издоровых лиц, в частности прижелезодефицитном состоянии ее снижениенедостоверно [Gottfried, 1979]. Таким образом,автоматизированное определение величиныСКГЭ имеет важное значение для контролякачества и выявления артефактов, но не длядиагностики или классификации анемий.Дублирующаяся ошибка составляет 2%.

7. Широта распределенияэритроцитов по объему (ШРЭО) рассчитывается как показательдисперсии объема эритроцитовпо отношению к среднемузначению. В большинстве приборов этот показательвычисляется как коэффициент вариацииили отношениевеличины стандартного отклонения ксредней данного распределения. В некоторых приборахШРЭО — этовеличина самогостандартного отклонения. Вторая величинагораздо менее полезна, чем первая. Прииспользовании только стандартногоотклонения величина ШРЭО изменяется также, как MCVи определениенормального показателя существеннозатрудняется. Если же используется коэффициентвариации, то показателинормы не зависят от MCV. Вместе с тем дажеесли в качестве ШРЭО избирается коэффициентвариации, фактическое значение показателядля одной и той же пробы кровисущественно варьируется при определении наразных приборах, имеющихразличные программы [Bessman, 1980] и производимыхразными фирмами [Coulter Electronics,1982; Technicon Corporation,1983]. Такаявариабельность показателя происходитиз-за того,что различные фирмы используютразные методы обработки исходных данныхпри построении кривой в ходе анализа. Напрактике это означает, что работающий сданным прибором должензнать, какие величиныявляются нормальными для используемого имоборудования. Это важно, поскольку ШРЭО имеетпотенциальную ценность для начальнойклассификации нарушений эритроидногокроветворения, как будет показанониже.

8. Гистограммараспределения эритроцитов по объемуиллюстрируетраспределение эритроцитов по размерам вданной пробекрови. Гистограмма демонстрируется надисплее анализа тора и (или) изображается на бумаге спомощью печатающего устройства. В норме и при большинствевидов патологии гистограммаотражает унимодальное распределение иможет быть проанализирована методамигауссовой статистики [Bessman,1982]. При определенных видахпатологии, часть которых приведена вкачестве иллюстрации в данной главе,гистограмма имеет более сложный вид, частопатогномоничный для конкретного заболевания.

Классификацияэритроцитарных нарушений

Обычно приклассификации нарушений эритроцитовиспользуют два подхода: морфологический,основанный на эритроцитарных индексах[Wintrobe, 1981], ифизиологический, базирующийся на данных околичестве ретикулоцитов(Hillman, Finch, 1969J. Предпочтениеотдается морфологической классификации,которая является точной и простой,поскольку основывается на данныхавтоматизированного анализа крови. Однакоэта классификация относит нарушенияэритроцитов к той или иной группе без учетаих физиологической основы. Что, например,общего у таких различных заболеваний, какжелезодефицитное состояние, фрагментацияэритроцитов и талассемии, кроме низкогозначения MCV? Инаоборот, физиологическая классификацияосновывается на четких различиях ввыработке эритроцитов: снижении или повышении. Следуетотметить, однако, что воспроизводимость метода подсчетаретикулоцитов довольно низка. Этот подсчетне осуществляется в процессеавтоматизированного анализа крови.Поэтому подсчет ретикулоцитов следуетрассматривать скорее как вторичный, а непервичный тест при анализе крови.

В соответствии соснижением или повышением MCV можно выделить двебольшие группы нарушений. Мелкиеэритроциты характерны дляжелезодефицитных состояний, анемии,сопутствующей хроническим заболеваниям,талассемии и гипертиреоза. Крупные эритроциты типичны для заболеваний,сопровождающихся мегалобластнымкроветворением (анемия принедостаточности витаминаB12 и фолиевой кислоты, а такженекоторые редкие врожденные нарушениясинтеза пиримидиновых и пуриновыхоснований), но встречаются и при болезнях снормобластным кроветворением, таких какалкоголизм, гипотиреоз, гипопластическаяанемия, ретикулоцитоз, сидеробластнаяанемия, опухоли, осложнения лекарственнойтерапии (особенно при лечениицитотоксическими и противосудорожнымипрепаратами), предлейкоз, а также припоражениях печени. Нормохромная анемия(эритроцитынормальных размеров) характерна для почечной недостаточности, вторичныханемий и некоторых разновидностей гемолитическойанемии.

Одновременноеприменение показателей MCV и ШРЭО позволяетвыработать более полную классификациюнарушений эритроцитов и использоватьморфологические критерии для выявленияфункциональных различий. В табл. 2перечислены некоторые патологическиесостояния, которые различаются значениямиMCV (высокое,нормальное или низкое) и ШРЭО (высокое илинормальное). Как уже упоминалось, СКХЭболее не является важным критериемклассификации, и поэтому традиционные термины «нормохромный» и«гипохромный» малопригодны. Гораздоинформативней термины «гомогенный» и«гетерогенный», соответствующиенормальному или увеличенному показателю ШРЭО (Bessman etal., 1983].

Таблица2. Классификация анемий поданным автоматизированного анализа крови

Гистограммараспределения эритроцитов отличается отобычного унимодального.

Функциональноезначение показателя ШРЭО можно оценить прирассмотрении приведенной классификации,приняв во внимание, что: заболевания,обусловленные снижениемклеточной пролиферации, характеризуютсянормальной ШРЭО, независимо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии прихронических заболеваниях;нормоцитарные гомогенные — анемии прихронических заболеваниях; макроцитарныегомогенные —апластическая анемия.

Увеличение ШРЭО при любых значениях MCV характерно длязаболеваний, обусловленных нарушением питания:микроцитарные гетерогенные — дефицит железа;нормоцитарные гетерогенные — ранние стадиинедостаточности железа, фолиевой кислотыили витамина B12;макроцитарные гетерогенные — недостаточностьфолиевой кислоты или витамина B12.

Гемолитические анемии(нарушение мембран илиактивности ферментов эритроцитов, дефектыгемоглобина; иммунные гемолитическиеанемии) характеризуются при любыхзначениях MCVувеличением ШРЭО, соответствующимстепени выраженности анемии.Возможны следующие варианты:микроцитарные гомогенные — малая талассемия;микроцитарные гетерогенные — большая талассемия,гемоглобинопатии Н или S при талассемии;нормоцитарные гомогенные— признакисерповидности или гемоглобинопатии С, умеренноеснижение активности Г-6-ФД; нормоцитарные гетерогенные —серповидно-клеточная анемия;макроцитарные гомогенные — редко встречаетсяпри гемолитических заболеваниях;макроцитарные гетерогенные: иммуннаягемолитическая анемия, небольшая частьслучаев серповидно-клеточной анемии.Сказанное для большей наглядностипроиллюстрировано на рис. 1.

Рис. 1. Дерево принятиярешения при оценке нарушений эритроцитовна основании результатовавтоматизированного анализа крови.

Можно сделать дваважных практических замечания. Первое,увеличение ШРЭО при нормальном MCV свидетельствует опереливании крови [Bessman etal, 1983] или о ранней стадиинедостаточности питания. Если раннимпризнаком железодефицитного состоянияявляется снижение запасов железа,определяемое по насыщению трансферрина,концентрации ферритина или с помощьюисследования костного мозга, то прианализе крови о железодефицитномсостоянии свидетельствует увеличение ШРЭО[Bessman et al., 1983].Только на более поздних стадияхзаболевания развиваются микроцитоз ианемия (табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальномпоказателе ШРЭО указывает нагетерозиготную талассемию. Напротив, приснижении MCV иувеличении ШРЭО можно предположитьжелезодефицитное состояние и необходимопровести дополнительное обследование[Johnson et al., 1983;Кауе, Alter, 1982].

Таблица3. Последовательные стадиижелезодефицитного состояния

Наконец, изучениегистограммы распределения величиныэритроцитов должно быть частью обычногоавтоматизированного анализа крови. Приувеличении ШРЭО гистограмма обычно сохраняет форму одиночного симметричногопика, но более широкого, чем внорме. Другие формы гистограммы являютсяважным признаком специфическихзаболеваний.

а) Плато слева от пика.Фрагменты эритроцитов, болеемелкие, чем нормальные клетки, появляютсяслева от пика цельных клеток. Приопределенных размерах такие фрагментымогут быть подсчитаны, как эритроциты.Описанное явление наблюдается при ожогах,травматическом поражении клапанов сердца,при кризе серповидно-клеточной анемии,тромботической, тромбоцитопеническойпурпуре и мегалобластной анемии. Приналичии эритроцитарных фрагментованомальная гистограмма даетболее важную количественнуюинформацию, чем изучение мазкапериферической крови. По значениям MCV и ШРЭО можно определить небольшуюгруппу наиболее вероятных заболеваний,после чего следует использовать тесты дляидентификации одного из заболеваний,приведенных в кратком списке.

б) Два пика эритроцитов, оба между 50 и 140 фл.Такая гистограмма указывает наприсутствие двух популяций эритроцитов,одна из которых представлена клетками сизмененными размерами (увеличенными илиуменьшенными), а другая.эритроцитами,введенными при трансфузии илиобразовавшимися после специфической терапии(например, лечение железодефицитногосостояния).

в) Два пика эритроцитов, один из которых соответствуетобъему больше 140 фл. Клеточныйпик, соответствующий объему порядка 165 фл,указывает на наличие эритроцитарныхагглютининов. Сдвоенные(агглютинированные) эритроциты приизмерении регистрируются как одна клетка,но из-за нарушения формы слипшихся клетокизмеренный объем оказывается примерно на15% меньше удвоенного объема одной клетки.Вследствие этого уменьшение числаэритроцитов оказывается болеезначительным, чем увеличение показателяMCV, а СКГЭартефактно завышается. Сочетание такойгистограммы и высокого уровня СКГЭпатогномонично для эритроцитарныхагглютининов. Хотя это и лабораторныйартефакт, он нередко является первымтолчком к выяснению причины нарушения,которое может быть идиопатический,вызванным пневмонией илилимфолейкозом.

Клеточный пик в зонеоколо 200 фл свидетельствует о хроническом лимфолейкозе. Пик образуютдифференцированные малые лимфоциты. Такиеклетки подсчитываются как эритроциты прианализе даже нормальной крови, однакопримесь их в этих случаях существенногозначения не имеет. При увеличении числалимфоцитов до 100·109/л наэритроцитарной гистограмме возникаетвторой пик, MCVувеличивается, а СКГЭ падает ниженормы.

Тромбоциты

1. Число тромбоцитовопределяют прямым способом.Так же как и эритроциты, тромбоцитыраспознаются не по морфологическимпризнакам, а по размерам (в приборах фирмыCoulter эти размерысоставляют 2—20фл). Поэтому любая посторонняя частицатакой же величины при подсчете будетраспознаваться как тромбоцит. Если такиепосторонние частицы (фрагментыэритроцитов или лейкоцитов) отсутствуют,результаты подсчета воспроизводятся сточностью до 10·109/л. Этоозначает, что подсчет тромбоцитов при ихсодержании ниже 10·109/л недает надежных результатов, а содержаниетромбоцитов 20·109/лнаходится на нижней грани разрешающейспособности. Подсчет тромбоцитов с помощьюручных методов еще менее точен. Однако приповышенном содержании тромбоцитов этавеличина дублирующейся ошибки не имеетклинического значения.

Средний объемтромбоцитов (СОТ) определяютпрямым способом. Этотпоказатель основывается на распределениитромбоцитов по размерам. Любые посторонниечастицы, влияющие на результаты подсчетачисла тромбоцитов, изменяют и величину СОТ.При автоматизированном анализе крови вкачестве стандартного антикоагулянтаиспользуют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА).Он вызывает изменение формы тромбоцита внаправлении от диска к сфере; такоеизменение формы приводит к увеличениюпоказателя СОТ примерно на 15% в течениепервого часа после воздействияантикоагулянта [Salzman etal., 1969]. Затем показательостается стабильным в течениеследующих 12 ч. Таким образом, прирешении вопроса об отклонении показателя СОТ от нормальногозначения следует учитывать время междудобавлением антикоагулянта и моментомизмерения. Дублирующаяся ошибкасоставляет 6%.

В отличие от многихдругих переменных СОТ не имеет одногоинтервала «нормальных» значений. Болеетого, как у госпитализированных больных[Giles, 1981; Levin, Bessman,1983], так и у здоровых лиц [Bessmanet al., 1981] существует обратная зависимостьмежду размерами тромбоцитов и их числом,причем такая зависимость характерна дажедля лиц с «нормальным»числом тромбоцитов. Поэтому при решениивопроса о том, соответствуетли величина СОТ у данного индивидууманормальным значениям, вместо одногоинтервала значений применяют номограмму,которая отражает указанную обратнуюзависимость. На рис. 2 приведена такаяномограмма для приборов фирмы Coulter, откалиброванных всоответствии с рекомендациями фирмы.Сходная обратная нелинейная зависимостьхарактерна и для других приборов, хотяабсолютная величина СОТ может отличаться.Поэтому при работе с тем или иным приборомнеобходимо пользоваться толькоопределенной соответствующейномограммой.

3. Гистограммараспределения тромбоцитов по объемудемонстрируетраспределения тромбоцитов по величине. Вобычном виде она растянута вправо,вследствие чего для ее анализа
можно использовать лог-нормальнуюстатистику. Необычная гистограмма свидетельствует о рядеартефактов. Если правыйотрезок гистограммы остаетсязавышенным, из-за чего она недостигает изолинии до точки,соответствующей 20 фл, то этоможет свидетельствовать оприсутствии мелких эритроцитов (например, прижелезодефицитном состоянии) илислипшихся тромбоцитов (под влиянием ЭДТА).Каждый из этих артефактов наблюдаетсяпримерно в 0,1%проб крови. Если гистограмма не вытянутавправо, а имеет неправильную форму ичисло тромбоцитов ниже 10·109/л, то это, возможно,свидетельствует, что тромбоциты вообще не подсчитаны.В таких ситуациях гистограмма можетотображать электронные помехи илипомехи, обусловленные присутствиемклеточного детрита. Такой фон есть всегда, но он обычнозаглушается эффективными сигналами тромбоцитов.Появление помех указывает на тот факт,что числотромбоцитов резко снижено; т. е. оно нижетого количества, которому соответствуетгистограмма обычного вида(рис. 3).

Рис. 2. Зависимостьмежду числом и объемом тромбоцитов у 683здоровых лиц. Данные представлены в видесредних величин ± удвоенное стандартноеотклонение (вертикальные отрезки) длягрупп лиц со следующим числом тромбоцитов:128—179, 180—199, 200—219, 220—239, 240—259, 260—279, 280— 299,300—319, 320—339, 340—359, 361—403 и 406—462·109/л. Всередине вертикальногоотрезка указано число лиц в данной группе.

Рис. 3. Гистограммараспределения тромбоцитов пообъему.

А. В и Г — контаминация пробынетромбоцитарными частицами, Б — распределениетромбоцитов без примесей. Только на кривойБ число тромбоцитов и СОТ имеют точныезначения.

4. Тромбоцитокрит является произведением числатромбоцитов на СОТ. Поскольку соотношениемежду числом тромбоцитов и их размераминосит характер нелинейной обратнойзависимости, тромбоцитокрит не может бытьпредставлен в виде одногонормализованного ряда. Этот показательпока не нашел достаточно широкогоприменения при использовании методаавтоматизированного анализа крови.

5. Широтараспределения тромбоцитов по объему(ШРТО) — показатель, являющийся меройгетерогенности размеров тромбоцитов.Между этим показателем и СОТ существуетпрямая, но не линейная зависимость [Bessman et al., 1982].Показатель ШРТО пока не нашел широкогоприменения.

­Классификация тромбоцитарныхнарушений

Используя нормальнуюномограмму, представленную на рис. 3, можнооценить тромбоциты данного индивидуума подвум морфологическим переменным — СОТ и количествутромбоцитов.

СОТ выше нормы у лиц сгетерозиготной талассемией и у больныххроническим миелолейкозом. При иммуннойтромбоцитопеническойпурпуре СОТ превышает норму только вслучае низкого содержания тромбоцитов;если же число тромбоцитов нормально вслучаях полностью компенсированнойдеструкции тромбоцитов иммунного генеза,то СОТ такой же, как у здоровых лиц с тем жесамым числом тромбоцитов. СОТ превышаетнорму также после спленэктомии.

СОТ ниже нормы у больныхапластический анемией, мегалобластнойанемией, при спленомегалии и у лиц,получающих миелотоксическую химиотерапию.Улучшение состояния больных мегалобластной анемией и лиц,получавших миелотоксические препараты,сопровождается нормализацией размеровтромбоцитов [Bessman et al., 1982]. Следует подчеркнуть, что такиеотклонения СОТ могут наблюдаться даже принормальном числе тромбоцитов.

У больных диабетом,атеросклерозом и ишемической болезньюсердца СОТ нормален (соответственно числутромбоцитов). Недавние сообщения обизменениях СОТ при остром инфарктемиокарда [Cameron et al., 1983; Martin etal., 1983] не подтвердились[van der Lelie, Brakenhoff,1983]: каждое незначительное изменение СОТсоотносится с изменением числатромбоцитов, и СОТ продолжаетсоответствовать нормальной номограмме[Cameron et al., 1983].

Последовательностьизменений СОТ

СОТ изменяется пристимуляции или угнетении костного мозга, атакже в ходе восстановления после такихсостояний. В процессе восстановления послеобострения иммунной тромбоцитопении СОТпадает одновременно с ростом числатромбоцитов, соответствуя нормальнойномограмме (рис. 4, а). При угнетениикостного мозга вследствие химиотерапиикак СОТ, так и общее число тромбоцитовпадают, постепенно отклоняясь отнормальной номограммы даже прежде, чемчисло тромбоцитов упадет ниже нормы. В ходепоследующего восстановления СОТвозрастает раньше числа тромбоцитов ислужит первым признаком восстановлениясодержания тромбоцитов в периферическойкрови. Затем, по мере увеличения числатромбоцитов, СОТ снижается и начинаетсоответствовать нормальной номограмме(рис. 4,6). Сравнение динамики изменений СОТпри других типах тромбоцитопений(например, при сепсисе) с чистыми моделямиугнетения костного мозга или разрушениятромбоцитов впериферической крови позволяетприблизительно оценить относительныйвклад этих двух причин в развитиеконкретного случая тромбоцитопении[Cameron et al., 1983].

­

Рис. 4. Числотромбоцитов и среднеезначение СОТ во время восстановления посленесептической тромбоцитопении. Заштрихованная область соответствуетномограмме числа тромбоцитов и среднихзначений СОТ у здоровых лици больных иммуннойтромбоцитопеническойпурпурой с содержанием тромбоцитов 50—120·109/л.Числа означают дни последовательного наблюдения запациентом.

А — иммуннаятромбоцитопеническая пурпура. СОТ следуетобратной нелинейной зависимости — с 1-го по 7-й деньвосстановления число тромбоцитоввозрастает, а среднее значение СОТ падает;во время рецидива, с 9-го но 14-й день, числотромбоцитов падает, а среднее значение СОТвозрастает. Б — восстановлениепосле химиотерапии, проведенной с 1-го по 5-йдень. Во время падения числа тромбоцитов, с10-го по 15-й день, среднее значение СОТ также снижается,вследствие чего зависимость между СОТ ичислом тромбоцитов постепенно отклоняетсяот нормального вида. Во времявосстановления среднее значение СОТвозрастает, опережая увеличение числатромбоцитоз (18—20-й дни), затем, когда увеличиваетсячисло тромбоцитов, среднее значение СОТвозвращается в пределы номограммы (20—25-й дни).

­

Лейкоциты

1. Число лейкоцитовопределяется прямымспособом. Однако измеряемые клеткинеобязательно идентичны лейкоцитам,которые подсчитывают в ходе ручногомикроскопического исследования,— это скорее клетки,соответствующие определенным критериямданного прибора, о чем будет сказано ниже.Критерии были подобраны так, чтобыобеспечить удовлетворительную корреляциюрезультатов ручного и автоматизированногоисследований. Дублирующаяся ошибкасоставляет 0,3·109/л.
2. Автоматизированное определениелейкоцитарной формулы внастоящее время осуществляется с помощьюнескольких различных методов. Каждый методиспользует определенные новые критерииидентификации различных классов; все этиметоды обладают большей точностью искоростью, чем ручные методы, но ни один из них не может полностьюзаменить изучение окрашенного мазка в световом микроскопе.Кроме того, использование новых критериевраспознавания клеточных типов приводити к появлению новыхпредставлений об аномалиях, с которымипридется считаться по меренакопления опыта использованияавтоматизированных методов.

В приборах серии Coulter в качествекритерия используются размеры ядраядросодержащих клеток: специальныйлизирующий агент разрывает клеточнуюмембрану, и через образовавшийся разрыввытекает большая часть цитоплазмы. Такиеприборы дают четыре относительноизолированных пика. Самый малыйсоответствует ядросодержащий клеткамэритроидного ряда. Этот пик становитсяразличимым, если такие клетки составляютоколо 5% всего количества лейкоцитов.Следующий пик приходится на лимфоциты собъемом 60—80 фл.Третий пик —«мононуклеарные» клетки с объемом 110—170 фл; эта категориявключает атипичные лимфоциты, моноциты,бласты, эозинофилы, базофилы и миелоциты.Наконец, гранулоциты появляются обычно взоне свыше 200 фл. Несмотря на некотороесовпадение результатов, процентлимфоцитов и гранулоцитов, определенных спомощью этой методики, коррелирует срезультатами микроскопическогоисследования (коэффициент корреляциисвыше 0,98). Однако корреляция результатовэтих методов при определении процентногосодержания мононуклеарных клеток гораздоменьше (коэффициент корреляции r = 0,84).

В приборах серии Technicon используетсякомбинация размеров клетки и содержания вней миелопероксидазы для построениядвухмерной скетограммы. Различныесубпопуляции соответствуют лимфоцитам,моноцитам, гранулоцитам, эозинофилам ибольшим неокрашенным клеткам, к категориипоследних относятся и бласты. Коэффициенткорреляции результатов определенияпроцентного соотношения гранулоцитов,лимфоцитов и эозинофилов на приборахTechnicon и спомощью ручного метода составляет 0,95 длягранулоцитов и, возможно, столь же высокдля эозинофилов. Кроме того, по характернымсвойствам нейтрофилов можно выявитьнаследственный и приобретенный дефицитмиелопероксидазы. Ядросодержащие клеткиэритроидного ряда обычно невыявляются.

В приборах серии Ortho для построенияскетограмм гранулоцитов, лимфоцитов имоноцитов используется комбинациярассеянного света — прямого и падающего под углом90°. Пока точнонеизвестно, насколько результатыавтоматизированного определенияуказанных клеток коррелируют срезультатами ручного подсчета.

Система Hematrak основывается насовершенно ином принципе.Предыдущие три системы используют принциппроточной цитометрии: клеткив суспензии анализируются в процессеих последовательного прохождениячерез датчик. Описанные критерии быливыбраны потому, что их могутрегистрировать датчики приборов проточнойцитометрии. Система Hematrak являетсяавтоматизированным анализаторомизображения: прибор, сканируя мазокпериферической крови, идентифицируетлейкоциты с помощью набора критериевраспознавания изображения, которые вопределенной мере приближаются ккритериям обычного оптическогоисследования. Этот метод позволяетраспознавать все те типы клеток, что иобычная микроскопия. Вместе с тем он не такбыстр, как проточная цитометрия, и требуетиспользования отдельного прибора, неявляющегося частью обычногоавтоматизированного анализаторакрови.

Преимуществаавтоматизированных методов определениялейкоцитарной формулы — скорость ивоспроизводимость. Однако, как ужеупоминалось, ни один из автоматизированныхметодов не способен различатьнейтрофильные гранулоциты как отдельныйтип лейкоцитов. Пока неясно, наскольковажен этот недостаток. Автоматизированноеопределение лейкоцитарной формулы внастоящее время является методомскрининга: при получении совершеннонормальных результатов вряд ли стоитвручную подсчитывать формулу с помощьюмикроскопа или во всяком случае вряд ли еестоит повторять. Однако с помощьюавтоматизированных методов не удаетсяобнаружить редко встречающиеся нарушенияи морфологические варианты. Для выявлениятаких аномалий необходимо исследоватьмазок периферической крови.

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙКРОВИ

Изучение мазкапериферической крови остается важнойчастью гематологического исследования.Клиницисту следует учесть, что к изучениюмазка имеет смысл приступать послеполучения результатовавтоматизированного анализа крови. Время,затрачиваемое на изучение мазка,необходимо для получения дополнительнойинформации, а не для дублирования данныхавтоматизированного анализа. В целомавтоматизированный анализ крови гораздоэффективнее ручных методов приопределении средних величин и обычныхколичественных характеристик:эритроцитарных индексов, количестваклеток, размеровтромбоцитов и процентного соотношениялимфоцитов и гранулоцитов.Однако автоматизированный анализатор влучшем случае малонадежен, а частосовершенно непригоден для выявленияредких аномалий: ядросодержащих клетокэритроидного ряда, незрелых гранулоцитов,фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружениеэритроцитов в виде монетных столбиковможет быть первым толчком к выявлениюлимфоцитарных или плазмоцитарныхнарушений. Фрагменты эритроцитовудаётся обнаружить, если они составляют неменее 0,5% всех клеток. Примерно при таком жеуровне их содержания отклонениявыявляются и на эритроцитарнойгистограмме. Таким образом, оба методадополняют друг друга. Аномалии формы могутуказывать на конкретные заболевания,например, серповидные гемоглобинопатии,тогда как «каплевидные» клеткисвидетельствуют об инфильтрации костногомозга опухолью или о миелофиброзе.Мишеневидные эритроциты и эритроциты ввиде точильного камня являются менееспецифическими аномалиями. Наиболеечастая морфологическая аномалияописывается как «умеренный анизоцитоз,умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, этааномалия настолько неспецифична, что ееобнаружение бесполезно даже для решениявопроса о наличии гематологическогозаболевания.

Полихромазиюнеобходимо оценивать количественно,клиницисты должны знать, что различнаявыраженность полихромазии указывает наразличную степень стимуляции костногомозга. Базофильная зернистость являетсяеще одним свидетельством присутствияостаточных количеств РНК; она можетвстречаться при любой форме стимуляцииэритроидного ростка. Следует внимательноискать ядросодержащие эритроциты,поскольку их присутствие указывает навыраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточностьфункции селезенки или инфильтрацию костного мозгаопухолевыми клетками.

Тромбоциты

Исследовать тромбоцитынеобходимо для подтверждения того, что ихколичество соответствует результатамавтоматизированного подсчета (каждыйтромбоцит в поле зрения при большомувеличении соответствует их содержанию вкрови приблизительно на уровне 15·109/л). Выраженноеслипание тромбоцитов может обусловитьошибочно низкие результаты их подсчета.При значительном тромбоцитозе показательСОТ обычно низок, в этом случае в мазкебудут выделяться присутствующие вотносительно небольшом количественаиболее крупные тромбоциты. Если спомощью автоанализатора не удалосьподсчитать число тромбоцитов и определитьСОТ из-за контаминации пробы или артефакта,особенно важно исследовать мазок, чтобыопределить наличие тромбоцитов, ихприблизительное число и вероятную причинуартефакта. Чаще всего погрешности приавтоматизированном подсчете тромбоцитоввозникают из-за присутствия в пробефрагментов эритроцитов или лейкоцитов[Armitage et al., 1978; Hanker, Giammara,1983].

Лейкоциты

Следует обратитьвнимание на редко встречающиеся клетки:моноциты, эозинофилы, базофилы, а такжепроверить, нет ли отсутствующих в нормеклеток: миелоцитов, плазмоцитов, бластов.Кроме того, следует поискатьморфологические аномалии. АномалияПельгера—Хюэта (врожденная гипосегментациягранулоцитов) и псевдоаномалияПельгера—Хюэта (приобретеннаягипосегментация гранулоцитов примиелопролиферативном заболевании)встречаются редко, но их следует отличатьот расширения перемычек между фрагментамиядра. Гиперсегментация нейтрофиловуказывает на мегалобластную анемию,почечную недостаточность или тепловойудар. Часто встречается токсическаязернистость, причину которой не всегдаудается установить. Наконец, клиницистдолжен знать, что в подавляющембольшинстве случаев мазок периферическойкрови должен исследовать только одинопытный специалист. Если мазок описанквалифицированным лаборантом иликонсультантом, вряд ли к его заключениюудастся многое добавить при повторномисследовании препарата другимспециалистом [Woo et al.,1981].

СВЕРТЫВАНИЕКРОВИ

Протромбиновое времяи частичное тромбопластиновое время

Эти показателихарактеризуют этапы гуморального каскадасвертывания крови. Нормальные величиныв незначительной степени зависятот используемых реагентов и системытестирования. Типичный набор нормальныхпоказателей приведен в табл. 4.

Таблица 4.Нормальные показатели протромбинового ичастичного тромбопластиновоговремени

В обоих тестах из-засвязывания ионов кальция антикоагулянтомэндогенного свертывания крови в пробиркене происходит; для запуска реакции к пробедобавляют кальций и активатор свертыванияи регистрируют время, в течение которогонаступает видимое свертывание крови.Большинство лабораторий перешло от ручныхк автоматизированным методам исследованиясвертывания. Используя различные реагенты,можно количественно охарактеризоватьэтапы каскада свертывания (как в описанныхвыше тестах) или отдельные факторысвертывания.

Важно использоватьпостоянное количество плазмы из взятойпробы крови. У больных с тяжелой анемиейотносительный объем плазмы увеличен,фиксированное количество антикоагулянтасвяжет меньше ионов кальция, чем в норме. Втаких условиях время свертывания будетискусственно завышено, и слабые дефектысистемы свертывания не удастся обнаружить.Напротив, у больных с полицитемиейотносительный объем плазмы уменьшен.Добавленные к пробе ионы кальция будутчастично блокированы избыткомсодержащегося в плазме антикоагулянта, чтоприведет к ошибочному удлинению временисвертывания, на основании чего может бытьсделан ложный вывод о нарушениисвертывающей системы.

Времякровотечения

Этот тест относится кчислу методов определения состояниясистемы гемостаза in vivo. На коже производят стандартныйнадрез при давлении в 5,3 кПа. По Mielke нормальное времякровотечения составляет 3—6 мин, но и прибольшом опыте применения этого методадублирующаяся ошибка составляет 3 мин. Дажев отсутствие качественного дефектагемостаза время кровотечения удлиняетсяпропорционально степени тромбоцитопении.В некоторых центрах время кровотечениякорригируют в соответствии свыраженностью тромбоцитопении. Однакоинтерпретировать результаты определениявремени кровотечения трудно, еслисодержание тромбоцитов меньше 50·109/л. Недостатком методаявляется то, что причиняемый им дискомфорти его травматичность могут сделатьповторные исследования неприемлемыми длямногих пациентов.

Время свертываниякрови

Это время, необходимоедля свертывания in vitro при комнатной температуре цельнойнеобработанной крови. Метод заключается впокачивании пробирок с кровью иопределении времени, необходимого дляобразования сгустка. Дублирующаяся ошибкаэтого метода весьма велика; прииспользовании его для контроля заантикоагулянтной терапией возможностьошибки увеличивается, если тест выполняютразные лаборанты. Источниками разбросарезультатов могут быть различия в техникевзятия крови (активация тканевых факторовне имеет большого значения при обработкеобразца взятой крови антикоагулянтами, нов данном тесте является критическиммоментом), в интенсивности покачиванияпробирок и т. п.

Агрегациятромбоцитов

Суспендированные вплазме тромбоциты образуют агрегаты последобавления АДФ или других индукторов— коллагена,тромбина, адреналина. Скорость, с котороймутная суспензия взвешенных тромбоцитовпросветляется в результате их агрегации иоседания, измеряют по изменению во временирассеивания луча света при его прохождениичерез пробу. Реакция на индукторыагрегации изменяется под влиянием приемааспирина, при уремии, заболеваниях печени,алкоголизме, миелопролиферативныхзаболеваниях и диспротеинемиях. Принекоторых формах болезни Виллебрандаагрегация уменьшается в ответ наристоцетин.

Существуютзначительные внутри- и межлабораторныеразличия в результатах исследованияагрегации тромбоцитов. Если персоналлаборатории, выполняющий агрегометрию,имеет мало опыта в диагностике исследуемыхзаболеваний, то полагаться можно лишь навыраженные отклонения, тогда как болеечастые незначительные изменения следуетинтерпретировать с большойосторожностью.

НОРМАЛЬНЫЕПОКАЗАТЕЛИ

В табл. 5 представлен рядпоказателей (М±), полученных врезультате автоматизированного анализакрови клинически здоровыхстудентов-медиков.

Таблица5. Показатели, определяемыепри автоматизированноманализе крови

Числолейкоцитов, ·109/ла	6,1±2,3
Числоэритроцитов, ·1012/лб	5,29±0,75
Гемоглобин, г/л б	162±19
ООЭб	48,4±5,8
MCV,флв	90,3±9,1
ССГЗ,пг	30.6±3,0
СКГЭ,%	33,6±1,2
ШРЭО,%	13,2±1,6
Числотромбоцитов, ·109/л	288±153
СОТ,флг	»
Лимфоциты,%	36±14
Нейтрофилы, %	60±15