« ПРОГРАММНО-АППАРАТНЫЙ КОМПЛЕКС АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ...»

Адаптационные возможности организма (способность к уравновешиванию с окружающей средой) являются одним из фундаментальных свойств живой системы. Здоровье как определенный уровень адаптационных возможностей организма (адаптоспособность или адаптационный потенциал) включает в себя и понятие гомеостаза который следует рассматривать в качестве конечного результата деятельности многочисленных функциональных систем, как целевую функцию многоуровневого иерархического управления в организме. На основе представлений об адаптации и гомеостазе классификация уровней здоровья включает 10 градаций [Баевский Р. М., 1983] (табл. 2).

Для практики массовых профилактических обследований населения предложен упрощенный вариант этой классификации, состоящий всего из 4 градаций: 1) удовлетворительная адаптация организма к условиям окружающей среды. Достаточные функциональные возможности организма; 2) состояние напряжения адаптационных механизмов; 3) неудовлетворительная адаптация организма к условиям окружающей среды. Снижение функциональных возможностей организма; 4) срыв адаптации (полом адаптационного механизма). Резкое снижение функциональных возможностей организма.

Таблица 2

Оценка функциональных состояний системы кровообращения

Условный балл	Степень адаптации системы кровообращения к условиям среды	Функциональные состояния системы кровообращения
0-1	Оптимальная	Норма
2	Удовлетворительная
3	Неполная
4	Кратковременная
5	Недостаточная
6	Неудовлетворительная (гомеостаз сохранен)	Донозологические состояния
7	Неудовлетворительная (гомеостаз нарушен, но действует механизм компенсации)
8	Неспецифические преморбидные состояния (гомеостаз нарушен, компенсация нарушена)	Преморбидные состояния
9	Специфические преморбидные состояния
10	Нозологические формы патологии	Патология

МЕДИЦИНСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ

Специфика регуляции сердечной активности со стороны центральной нервной системы обеспечивает возможность получения прогностической информации не только о деятельности сердца, но и об изменении состояния всего организма в целом, поскольку нервная и гуморальная регуляции кровообращения изменяются раньше, чем выявляются энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения (Баевский Р.М., 1979,1984).

Разработанный комплекс программно-аппаратных средств позволяет оценить реакцию организма на проводимый комплекс лечебно-профилактических мероприятий количественно в условных единицах (баллах) показателя активности регуляторных систем (ПАРС). 10-балльная шкала оценок ФС апробирована при исследовании различных контингентов людей: космонавтов, спортсменов, пациентов с различными заболеваниями, здоровых людей разного возраста и пола. По этим оценкам выделяют пять основных групп состояний:

1.НОРМА

Состояние полной или достаточной уравновешенности организма с внешней средой. Достаточные функциональные (адаптационные) возможности (резервы). Высокая (удовлетворительная) приспособляемость организма к текущим условиям достигается при минимальном напряжении регуляторных систем. ПАРС=0,1.

2.УМЕРЕННОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

Донозологические состояния, при которых функции организма реализуются более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем. Возникают как результат высокой активности человека или после работы, к концу рабочего дня. Постоянное пребывание в этом состоянии указывает на то, что регуляторные механизмы работают с более высокой нагрузкой, чем это должно быть в норме. ПАРС=2 - 4.

3.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ ВЫРАЖЕННОЕ

Преморбидное состояние, которое характеризуется снижением функциональных резервов. Для здорового человека - состояние во время работы физической или умственной. Характерно для лиц со снижением функциональных возможностей системы кровообращения, с неудовлетворительной адаптацией организма к условиям окружающей среды. Наличие этого состояния в покое является признаком неадекватного ответа организма на воздействие факторов окружающей среды. Состояние постоянного стресса ведет к ускоренному расходованию жизненных ресурсов и к развитию заболеваний. ПАРС = 5,6.

4.РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

Состояние неудовлетворительной адаптации с резким снижением функциональных возможностей организма. Характеризуется наличием симптомов заболеваний. У здоровых людей может кратковременно возникать в моменты выполнения больших нагрузок (например, у спортсменов) или ответственных заданий (космонавты, летчики). У пациентов с различными заболеваниями это состояние указывает на недостаточность функциональных резервов, на истощение жизненных сил и требует серьезного отношения. ПАРС = 7,8.

5.АСТЕНИЗАЦИЯ (ИСТОЩЕНИЕ) РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ

Означает срыв адаптационных процессов, истощение регуляторных систем, неспособность организма поддерживать равновесие с окружающей средой. Обострение патологического состояния требует немедленного применения средств коррекции состояния в клинических условиях (ПАРС=9, 10).

Различают два варианта состояний функционального напряжения: с преобладанием активности адренергических механизмов регуляции или с преобладанием активности холинергических механизмов регуляции. Адренергические механизмы - это симпатический отдел вегетативной нервной системы, активирующие подкорковые нервные центры, симпатоадреналовая система с ее сложным комплексом нейрогуморальных механизмов, включая систему "гипофиз-надпочечники". Холинергические механизмы представлены парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы и тормозящими (ингибирующими) нервными центрами подкорковой области. Адренергические механизмы выполняют мобилизующую роль, обеспечивая расходование энергии с целью противодействия стрессорным воздействиям. Холинергические механизмы тормозят расходование энергии, активно сохраняют функциональные резервы, обеспечивают восстановление ресурсов организма. В норме адренергические и холинергические механизмы действуют согласовано, дополняя друг друга. При функциональном напряжении, особенно выраженном, возникает их разлад, который достигает максимума в состоянии истощения и астенизации регуляторных систем. Однако уже при умеренном функциональном напряжении могут активироваться, кроме адренергических, и холинергические механизмы. Это чаще всего связано с низкими функциональными резервами организма.

Активация холинегрического звена регуляции при функциональном напряжении может быть выявлена по наличию "отрицательных" баллов ПАРС. Отрицательные баллы указывают на активацию парасимпатической системы, на ослабление активности подкорковых нервных центров, на развитие явлений дисрегуляции, указывающих на несогласованное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. В тех случаях, когда число "отрицательных" баллов составляет более 50 процентов от заданной для каждого из состояний суммы баллов, диагностируется функциональное напряжение с преобладанием холинергического звена регуляции. Такого рода оценка означает необходимость более внимательного отношения к реакции организма на стресс, вследствие вероятного снижения его функциональных резервов.

Все пять описанных состояний являются динамичными, переходят друг в друга в течение дня и даже в течение нескольких минут. Но степень колебания значений ПАРС в норме не превышает ±1 условного балла. Важно определить, в каком диапазоне происходят эти колебания. Если в районе 1-3 балла, то это характеризует обычное состояние текущей регуляции физиологических функций, поскольку организм постоянно осуществляет поиск оптимального уровня функционирования. Если колебания ПАРС происходят в диапазоне 4-6 баллов, то есть отражают состояние выраженного функционального напряжения, то нужно изучить причину этого явления. Особенно серьезного внимания заслуживают подобные состояния, если они сопровождаются активацией холинергического звена регуляции. Возможно, что состояние выраженного функционального напряжения обусловлено снижением функциональных резервов организма в конце рабочей недели или после выполнения напряженной работы, тогда речь может идти лишь об отдыхе. Если же это наблюдается в обычных условиях, то требуется серьезное внимание к своему здоровью.

Если отмечаются значения ПАРС выше 6 баллов и это наблюдается не кратковременно, а в течение часа и более в условиях покоя, или при повторных исследованиях, то следует срочно обратиться к врачу для установления диагноза возможного заболевания и лечения.

Стресс - это результат напряжения механизмов регуляции, которое сопровождается расходованием жизненных сил. Программно-аппаратные средства открывают возможность управления здоровьем на основе объективной оценки функционального состояния организма и его резервов с помощью простого и доступного метода. ВОЗВРАТ

Геометрические методы анализа ритма

Корреляционная ритмография (скатерография)

Сущность метода корреляционной ритмографии заключается в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов (предыдущего и последующего) в двухмерной координатной плоскости. При этом по оси абсцисс откладывается величина R-Rn, а по оси ординат - величина R-Rn,1 График и область точек, полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называется корреляционной ритмограммой или скаттерограммой (scatter-рассеивание). Этот способ оценки ВСР относится к методам нелинейного анализа и является особенно полезным для случаев, когда на фоне монотонности ритма встречаются редкие и внезапные нарушения (эктопические сокращения и (или) «выпадения» отдельных сердечных сокращений).

При построении скаттерограммы образуется совокупность точек, центр которых располагается на биссектрисе. Расстояние от центра до начала осей координат соответствует наиболее ожидаемой длительности сердечного цикла (Мо). Величина отклонения точки от биссектрисы влево показывает, насколько данный сердечный цикл короче предыдущего, вправо от биссектрисы - на сколько он длиннее предыдущего. Предлагается вычислять следующие показатели скаттерограммы:

1. Длина основного (без экстрасистол и артефактов) «облака» (длинная ось эллипса - L) соответствует вариационному размаху. По физиологическому смыслу этот показатель не отличается от SDNN, то есть отражает суммарный эффект регуляции ВСР, но указывает на максимальную амплитуду колебаний длительности интервалов R-R;

2. Ширина скаттерограммы (перпендикуляр к длинной оси, проведенный через ее середину -w);

3. Площадь скаттерограммы вычисляется по формуле площади эллипса:

S=(n-L-w)/4

Нормальная форма скаттерограммы представляет собой эллипс, вытянутый вдоль биссектрисы. Именно такое расположение эллипса означает, что к дыхательной прибавлена некоторая величина недыхательной аритмии.

Форма скаттерограммы в виде круга означает отсутствие недыхательных компонентов аритмии. Узкий овал соответствует преобладанию недыхательных компонентов в общей вариабельности ритма, которая определяется длиной «облака» (скаттерограммы).

Длина овала хорошо коррелировала с величиной HF, а ширина с LF.

[«Ритм-экспресс» - используется модифицированный вариант скатерограммы, заключающийся в том, что по оси абсцисс откладывается величина R-Rn/Мo, а по оси ординат - величина R-Rn,1/ R-Rn ]

Скатерограмма предназначена для оценки показателей двумерного распределения RR-интервалов с расчетом следующих параметров:

• a - длина продольной оси скаттерграммы или "вариационный размах", отражает выраженность медленной периодики ритма сердца;

• b - длина поперечной оси скаттерграммы;

• a/b - отношение длин продольной и поперечной осей, отражает выраженность медленных волн ритма;

• Кучность - площадь скаттерграммы. ВОЗВРАТ

Рис. Пример построения скатерограммы

Хаосограмма предназначена для анализа нелинейных «хаотических» колебаний кардиоритма. Метод основывается на теории динамического хаоса.

Нелинейная динамика сердечного ритма определяется путем построения ломаной линии на фазовом пространстве ряда RR-интервалов. Для нормального состояния характерна гармоничная «паутинообразная» картина хаосограммы.

При наличии дисбаланса системы картина будет значительно меняться. Типичным признаком является появление запредельных циклов, уходящих за пределы ядра хаосограммы. Также к признакам относятся:

• Редуцированная хаосограмма, при которой видна четкая нехаотическая динамика. Определяются очертания правильных многоугольников.
• В хаосограмме выделяются два и более разнесенных ядер.
• Внутри хаосограммы видны постоянные негармоничные колебания ломаной.

Ниже на рис., представлена картина хаотических колебаний ритма сердца двух людей: на картинке слева - здорового человека, на картинке справа - человека, у которого через месяц был обнаружен инфаркт миокарда.

Рис.. Хаосограммы здорового и больного человека.

Рис. Пример построения хаосограммы ВОЗВРАТ

ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ И СРАВНИМОСТЬ ДАННЫХ

Постоянно действующие регуляторные механизмы обеспечивают адекватные адаптивные ответы организма на непрерывные изменения условий окружающей среды. Это означает, что функциональное состояние различных звеньев регуляции постоянно изменяется и при повторных исследованиях ВСР невозможно получить полностью идентичные результаты.

Поэтому воспроизводимость данных исследования ВСР не может быть 100%. Высокая воспроизводимость означает лишь качественное, но не количественное соответствие двух сравниваемых записей, полученных у одного и того же человека даже через сравнительно небольшой промежуток времени. При обсуждении вопросов воспроизводимости результатов анализа ВСР следует иметь в виду высокую чувствительность вегетативной нервной системы к внешним и внутренним воздействиям, типологические особенности обследуемого лица и его состояние здоровья.

В ряде случаев (начальные стадии некоторых заболеваний, неустойчивость вегетативной регуляции) вообще нельзя ожидать высокой воспроизводимости. Следует также учитывать и суточные изменения вегетативной регуляции. Для обеспечения высокой воспроизводимости данных при исследовании ВСР рекомендуется строго соблюдать методику проведения записей, изложенную в разделе Методика исследования ВСР и стандарты измерения

. ВОЗВРАТ

Оценка результатов анализа ВСР

при проведении функциональных проб

Специального внимания требует оценка результатов анализа ВСР при проведении функциональных нагрузочных проб. Здесь необходима разработка отдельных медицинских инструкций по каждой функциональной пробе. Наиболее полная информация об анализе ВСР при проведении различных функциональных проб содержится в монографии В.М. Михайлова (2000).

Некоторые общие рекомендации по интерпретации показателей ВСР при функциональных пробах состоят в следующем:

1. Важнейшее значение имеет оценка функционального состояния организма (вегетативный баланс, степень напряжения регуляторных систем и т.д.) в исходном периоде (фон) до начала функционального воздействия. Интерпретация данных на разных этапах функциональной пробы должна проводиться, прежде всего, путем сравнения с исходным состоянием.

2. Во всех функциональных пробах существует переходный процесс между исходным состоянием и новым функциональным состоянием, формирующимся в процессе проведения пробы. Этот переходный процесс имеет различный характер и различную длительность при разных функциональных пробах. Выделение переходного процесса из общей записи и его оценка специальными методами является одной из важных проблем функционального тестирования. Нередко именно в переходном процессе содержится наиболее ценная информация о состоянии регуляторных механизмов. Методы анализа переходных процессов в данных методических рекомендациях не рассматриваются.

3. Под влиянием функциональных воздействий формируется новое функциональное состояние, которое не является устойчивым. Это особенно необходимо учитывать, анализируя динамику показателей ВСР, отражающих тонкие взаимосвязи между различными звеньями регуляторного механизма. Поэтому целесообразно выделять для оценки различные этапы функциональной пробы.

4. Следует различать, по крайней мере, два этапа функциональной пробы: этап (или период) непосредственного воздействия на организм соответствующего фактора и этап (или период) восстановления. Между окончанием воздействия и началом восстановления также имеется переходный процесс, которые требует распознавания, выделения и специальной оценки.

5. При оценке показателей ВСР на разных этапах функциональной пробы рекомендуется оценивать не только их средние значения, но и динамику изменений, и синхронизацию этих изменений. ВОЗВРАТ

Ортостатическая проба.

. активная ортостаическая проба (активный тилт-тест)

Одним из простых, высокоинформативных и доступных методов исследования сердечно-сосудистой системы является ортостатическая проба.

Показания

Ортостатическую пробу применяют при необходимости:

- оценить реактивность парасимпатического и симпатического отделов ВНС;

-дифференциальной диагностики обморочных состояний;

- выявить толерантность к резким изменениям положения тела в связи с условиями профессиональной деятельности (работа в условиях пониженного барометрического давления, невесомости, гиподинамии и т.д.);

- назначения лекарственных средств, влияющих на перераспределение крови (гипотензивные препараты, ганглиоблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.);

-дифференциальной диагностики нейроциркуляторных расстройств кровообращения.

Методика проведения пробы

После предварительного инструктажа обследуемый проводит 10-15 минут в горизонтальном положении с приподнятой головой. В это время проводится регистрация ЭКГ. Затем по команде он быстро, без задержек, принимает вертикальное положение и стоит спокойно по стойке "смирно", но без напряжения в течение 5-7 минут.

Физиологические изменения при проведении ортостатической пробы

При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца; при этом центральный объём крови снижается приблизительно на 20%, минутный объём -на 1-2.7 л/мин. Как следствие снижается артериальное давление, что является мощным раздражителем для механорецепторов различных барорефлекторных зон. Первым из всех механизмов поддержания АД реагирует механизм барорефлекторной регуляции. При этом в течение первых 15 сердечных сокращений происходит увеличение ЧСС, обусловленное понижения тонуса n.vaqus, а около 30-го удара вагусный тонус восстанавливается и становится максимальным (регистрируется относительная брадикардия). Спустя 1-2 минуты после перехода в орто-статическое положение происходит выброс катехоламинов и повышается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обуславливает учащение ЧСС и увеличение периферического сопротивления, и лишь затем включается ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм.

При анализе переходного периода важно отношение минимального, соответствующего "дну ямы", значения R-R интервала (обычно в районе 15 удара от начала вставания), к самому длинному R-R интервалу, обычно около 30 R-R интервала (R-R 30) - так называемый коэффициент 30:15. Основой для вычисления К30:15 послужили работы Ивинга, показавшего, что в первые секунды вставания учащение пульса происходит за счет понижения тонуса n.vaqus, который становится минимальным в районе 15-го удара от начала вставания, а около 30-го удара вагусный тонус восстанавливается и становится максимальным (регистрируется относительная брадикардия). Таким образом, отношение КЗО:15 характеризует функцию блуждающего нерва и не зависит от скорости вставания и возраста. Низкий коэффициент КЗО: 15 указывает на недостаточность функции n.vagus и, следовательно, позволяет уточнить генез тахикардии при вегетативных кризах, которая не всегда имеет симпатическое происхождение, а может быть обусловлена проявлением вагусной недостаточности

В сообщении Э.В.Минакова и Г.Н.Стрелецкой сравнивались среднегрупповые значения показателей ВСР в положениях "лежа" и "стоя" в группах здоровых лиц и больных с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью. Между контрольной группой и больными с нейроциркуляторной дистонией (НЦД) отчетливым является только различие в тенденциях изменения мощности спектра вазомоторных волн. У здоровых при переходе в положение "стоя" амплитуда максимума спектральной мощности LF растет, у больных с НЦД - падает. У больных гипертонической болезнью этот показатель при ортостатической нагрузке не изменяется, оставаясь на низком уровне.

А.П.Коваленко, Е.Б.Шустов, С.А.Котельников и др. применили спектральный анализ ВСР для оценки постуральных проб в норме и при заболеваниях нервной системы. Выделено шесть вариантов изменения спектра ВСР при ортостатической пробе: 1) нормальный, 2) с симпатической недостаточностью, 3) гиперсимпатический, 4) гиперреактивный, 5) синкопальный, 6) ареактивный. Нормальный тип наблюдался у 85% всех обследованных. Он характеризовался ростом LF в 1,3 раза, ростом VLF в 2,3 раза и снижением HF в 7,8 раз. Для гиперсимпатического типа характерно увеличение LF (в 2 раза) и VLF (в 4 раза). Такая реакция наблюдалась у больных с гипертонической болезнью и симпатическими кризами. При типе симпатической недостаточности мощность спектра в указанных диапазонах снижалась, что отмечалось у больных с ортостатической неустойчивостью. Авторы считают, что спектральный анализ ВСР повышает информативность и диагностическую значимость ортопроб при заболеваниях нервной системы.

Н.И.Шлык при обследовании 363 школьников выделены 4 типа вегетативной регуляции: 1) с высокой активностью автономных механизмов, 2) с высокой активностью центральных механизмов, 3) с нормальным взаимодействием автономных и центральных механизмов, 4) с повышенной активацией автономных и центральных механизмов. По реакциям на ортопробу выделяются также 4 типа реакций: автономно-центральный, автономный, центральный и тормозной. Дети с 1-м и 3-м типами регуляции требуют повышенного внимания, т.к. склонны к перенапряжениям регуляторных систем.

Среди исследований, посвященных использованию ВСР при функциональных пробах следует выделить работу Н.В.Фурмана, П.Я.Довгалевского, О.К.Рыбак и др., где рассматривается проба с контролируемой частотой дыхания (ПКЧД) в темпе 6 раз в минуту. Эта проба мало известна отечественным физиологам и клиницистам, но широко используется за рубежом, в частности при исследовании больных диабетом. Установлено, что у здоровых людей при такой пробе вариабельность сердечного ритма существенно увеличивается за счет активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При выраженном преобладании центральных механизмов регуляции, снижении резервов регуляторного механизма проба не дает заметного увеличения вариабельности. Авторы при обследовании 94 практически здоровых добровольцев и 75 больных ИБС и стенокардией напряжения выделили 5 типов нарушений вегетативной регуляции при ПКЧД.

Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов, Г.В.Рябыкина СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В РОССИИ (по материалам Международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий", Москва, 27-30 апреля 1999 г)

Активная ортостатическая проба

Цели

• установление генеза синкопальных состояний
• определение противопоказаний к назначению препаратов, нарушающих барорефлекторный контроль
• контроль за состоянием больных, принимающих препараты, нарушающиe барорефлекторный контроль АД
• установление степени нейропатии (диабетической и др.)
• подтверждение диагноза ортостатической гипотензии пожилых
• установление степени риска внезапной коронарной смерти у кардиологических больных и принятие решения по ее профилактике
• решение вопроса эффективности терапии (антигипертензивной, др)

Методика

• ВСР регистрируют в положении лежа по стандартному протоколу в течение 7 мин
• больной активно переходит в положение стоя и стоит прямо, без опоры для рук, ВСР регистрируют в течение 7 минут
• первую минуту записи не анализируют, последняя используется для измерения АД

Нормальная реакция

• некоторое падение общей мощности спектра
• возрастание мощности LF компоненты
• уменьшение мощности HF компоненты
• увеличение отношения LF/HF

Интерпретация полученных результатов

• отсутствие ожидаемого увеличения отношения LF/HF при синкопальных состояниях в анамнезе может свидетельствовать об их вазо-вагальном генезе
• недостаточное возрастание LF/HF во время пробы требует осторожного отношения к назначению препаратов, изменяющих барорефлеторный контроль АД
• отсутствие реакции на ортостресс у больных сахарным диабетом свидетельствует о далеко зашедших стадиях диабетической нейропатии
• для некоторых случаев ортостатической гипотензии пожилых характерна инверсия ортостатических реакций
• резкое снижение общей мощности спектра в положении стоя свидетельствует о высоком риске жизненно опасных состояний

ВОЗВРАТ

Проба с глубоким дыханием с определением отношения максимально удлиненного интервала R-R во время выдоха к максимально укороченному во время вдоха. Этот показатель позволяет оценивать вагусную реактивность.

Некоторые общие рекомендации по интерпретации показателей ВСР при функциональных пробах состоят в следующем:

1. Важнейшее значение имеет оценка функционального состояния организма (вегетативный баланс, степень напряжения регуляторных систем и т.д.) в исходном периоде (фон) до начала функционального воздействия. Интерпретация данных на разных этапах функциональной пробы должна проводиться, прежде всего, путем сравнения с исходным состоянием.

2. Во всех функциональных пробах существует переходный процесс между исходным состоянием и новым функциональным состоянием, формирующимся в процессе проведения пробы. Этот переходный процесс имеет различный характер и различную длительность при разных функциональных пробах. Выделение переходного процесса из общей записи и его оценка специальными методами является одной из важных проблем функционального тестирования. Нередко именно в переходном процессе содержится наиболее ценная информация о состоянии регуляторных механизмов. Методы анализа переходных процессов в данных методических рекомендациях не рассматриваются.

3. Под влиянием функциональных воздействий формируется новое функциональное состояние, которое не является устойчивым. Это особенно необходимо учитывать, анализируя динамику показателей ВСР, отражающих тонкие взаимосвязи между различными звеньями регуляторного механизма. Поэтому целесообразно выделять для оценки различные этапы функциональной пробы.

4. Следует различать, по крайней мере, два этапа функциональной пробы: этап (или период) непосредственного воздействия на организм соответствующего фактора и этап (или период) восстановления. Между окончанием воздействия и началом восстановления также имеется переходный процесс, которые требует распознавания, выделения и специальной оценки.

5. При оценке показателей ВСР на разных этапах функциональной пробы рекомендуется оценивать не только их средние значения, но и динамику изменений, и синхронизацию этих изменений.

Проба с модуляцией дыхания

Цели

• при сниженной общей мощности спектра и/или выраженной симпатикотонии - установление глубины этих изменений
• оценка степени нейропатии (диабетической и др.)
• определение возможности использования дыхательных упражнений как метода улучшения регуляторных систем, общего состояния организма
• подбор наиболее адекватного метода метрономизированного дыхания для лечения пациента
• подбор адекватной дозы холиноблокаторов и контроль за эффективностью их действия.

Методика

• регистрация ВСР в положении лежа/сидя/стоя согласно стандартному протоколу в течение 7 мин
• подсчет собственной частоты дыхания исследуемого в ходе выполнения п.1.
• регистрация ВСР в положении лежа/сидя/стоя при модуляции дыхания с частотой спонтанного дыхания исследуемого (для исследования симпатического звена АНС) или с более низкой частотой (для оценки парасимпатического звена) в течение 7 мин

Норма

• при модуляции дыхания с собственной частотой происходит падение мощности спектра в LF области при неизменной HF области
• при модуляции дыхания с более низкой частотой - увеличение HF компонента ВСР при неизменном значении LF компонента

Интерпретация полученных результатов

• если под влиянием пробы отмечается частичная или полная нормализация показателей, больному можно рекомендовать регулярные физические упражнения с метрономизированным дыханием (бег, ходьба на лыжах, плавание)
• при подозрении на раннюю стадию диабетической нейропатии отсутствие реакции на пробу подтверждает ее наличие
• адекватная холиноблокада угнетает реакцию ВСР на пробу с модуляцией дыхания

ВОЗВРАТ

Проба с физической нагрузкой

Цели

• установление стрессовой устойчивости организма к физическим нагрузкам
• подбор двигательного режима и решение вопроса об оптимальных физических нагрузках
• подбор лекарственной терапии (например, у больных гипертонической болезнью, ИБС)
• контроль адекватности проводимой терапии

Методика

• регистрация ВСР в положении лежа/сидя/стоя согласно стандартному протоколу в течение 7 мин
• ручная динамометрия с силой, составляющей 30% от максимальной, в положении лежа/сидя/стоя в течение 6 мин (первая минута не анализируется)
• регистрация ВСР в положении лежа/сидя/стоя в течение 15 мин

Интерпретация результатов

В норме ручная динамометрия вызывает:

• падение общей мощности спектра длин сердечного цикла
• увеличение мощности спектра в LF области
• падение или отсутствие изменений мощности спектра в HF области

Проба с блокаторами бета-адренорецепторов

Цели

• установление ведущего патогенетического механизма у больных гипертонической болезнью
• подбор лекарственной терапии кардиологическим больным (ИБС, гипертонической болезнью)
• подбор терапии больным с нарушенным барорефлекторным контролем
• контроль качества проводимой терапии

Методика

• регистрация ВСР в положении лежа согласно стандартному протоколу в течение 7 мин
• внутривенное введение пропранолола 0,2 мг/кг
• регистрация ВСР согласно стандартному протоколу в течение 7 мин

В норме

Под влиянием пропранолола

• уменьшается отношение LF/HF
• уменьшается LF компонента спектра ВСР
• увеличивается или не изменяется HF компонента ВСР

Интерпретация полученных результатов

• Полная или почти полная нормализация ВСР под влиянием пропранолола у больных с гипесимпатикотонией свидетельствует о целесообразности терапии бета-блокаторами
• При адекватной терапии происходит полная или частичная нормализация ВСР

Проба с альфа-2-адреностимуляторами (клофелином)

Цели

• установление ведущего патогенетического механизма у больных гипертонической болезнью
• подбор адекватной антигипертензивной терапии
• контроль проводимой терапии

Методика

• регистрация ВСР в положении лежа согласно стандартному протоколу
• внутривенное введение клофелина в дозе 2 мкг/кг
• регистрация ВСР согласно стандартному протоколу

Норма

В норме введение клофелина сопровождается уменьшением мощности спектра в области низких частот. Возможно также угнетение и высокочастотной составляющей ВСР.

Интерпретация результатов

Полная или почти полная нормализация ВСР под влиянием клофелина у больных с гиперсимпатикотонией свидетельствует о преимущественно центральном ее генезе и целесообразности терапии а-2 стимуляторами.

При адекватной терапии происходит полная или частичная нормализация ВСР.

Психоэмоциональная проба

Цели

• определение характера реакции на психоэмоциональный стресс и времени последующего восстановления регуляторных систем
• контроль терапии у больных с тревожными состояниями
• контроль адекватности блокады бета-адренергических рецепторов

Методика

• регистрация ВСР в положении сидя согласно стандартному протоколу в течение 7 мин
• любая психоэмоциональная проба (арифметический счет в уме, составление слов), не требующая произнесения слов вслух, в течение 6 мин
• регистрация ВСР в положении сидя в течение 10 мин

Норма

Нормальной реакцией на психоэмоциональный стресс считается

• некоторое снижение общей мощности спектра
• увеличение отношения LF/HF
• возрастание LF компоненты ВСР
• уменьшение HF компоненты ВСР

Все изменения значительно сглаживаются под действием бета-блокаторов.

Интерпретация результатов

• лля больных с тревожными состояниями характерна гиперреактивность симпатической нервной системы, которая исчезает при адекватной терапии
• признаком адекватной бета-блокады является выраженное угнетение реакции ВСР на психоэмоциональный стресс

ХАРАКТЕРИСТИКА ВСР У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

В табл..1 представлены нормативы показателей ВСР для пятиминутной регистрации длин RR-интервалов у здоровых лиц обоего пола и среднего возраста. Зависимость их от совокупности физиологических факторов, таких, как возраст, пол, вес, суточная периодика, ментальный и физический стресс, вегетативные влияния и др. излагается ниже по ходу главы.

Таблица.1
Нормативы ВСР для пятиминутной регистрации продолжительности RR-интервалов

Показатель Среднее значение Стандартное отклонение Средняя ЧСС, 1/мин. 78 5.2 Средняя длина RR-интервалов, мсек 0.77 0.051 Мощность VLF-компоненты, % 0.68 0.09 Мощность LF-компоненты, % 0.21 0.05 Мощность HF-компоненты, % 0.11 0.03 Отношение LF/НF, безразм. 1.7 0.2

"Должные величины" ВCР существенно различаются у лиц с высоким и низким уровнем физической активности. Кроме того, все показатели ВСР зависят от длительности записи; сопоставлять можно лишь данные, полученные за один и тот же период времени и в одни и те же часы суток. Существенны и возрастные различия. Спорным остается, можно ли считать снижение показателей ВСР после 40 лет нормой. На этот вопрос нет и не может быть однозначного ответа. Подход в каждом конкретном случае зависит от контингента обследуемых, поставленных целей и задач обследования. В общем смысле следует ориентироваться на философское определение понятия "мера". Мера - это зона, в пределах которой данное качество модифицируется, варьируется в силу изменения количества и отдельных несущественных свойств, сохраняя при этом свои существенные характеристики (А.Г. Спиркин, 1988). Задача врача, исследователя - самому определить опытным путем, или используя имеющиеся литературные данные, те границы нормы, в пределах которых разброс параметров ВСР допустим в пределах поставленных целей обследования.

Суммируя результаты ряда работ, можно следующим образом сформулировать основные параметры ВСР, характерные для здорового человека.

Синусовый ритм у здорового человека всегда нерегулярный -"вариабельный синусовый ритм".

Признаком "нормальной вариабельности" синусового ритма является его характерная волновая структура ритма, которая на ритмограме видна в виде "зубчиков".

Гистограмма распределения такого ритма довольно широкая (велчина размаха превышает 0.1 секунды), мономодальная и смещена: у мужчин - несколько вправо (мода в области 0.9-1.0 секунд), у женщин -обычно левее.

Скаттерграмма представляет собой эллипс, вытянутый вдоль биссектрисы.

При проведении спектрального анализа можно ориентироваться на нормативные величины (Heart Rate Variability. Standarts of measurement..., 1996):

Таблица 3

Показатель	Ед. изм.	Значение
Общая мощность спектра (ТР)	мс2	3466±1018
Мощность спектра в диапазоне низких частот (LF)	мс2	1170±416
Мощность спектра в диапазоне высоких частот (HF)	мс2	9751203
Мощность низких частот в нормализованных единицах (LF)	n.u.	54 ±4
Мощность высоких частот в нормализованных единицах (HF)	n.u.	29±3
Соотношение мощностей низких и высоких частот (LF/HF)		1.5-2.0

По данным P.M. Баевского (1996), должные величины временных показателей следующие:

SDNN = 59.8±5.3 мс;

RMSSD = 42.4±6.1 мс;

pNN50% = 21.1±5.1..

Данные показателей статистического и спектрального анализа, полученные при обследовании молодых (возраст 25±3.4 года), здоровых мужчин приведены в таблицах 4-5:

Таблица 4

Должные величины показателей временного анализа у здоровых мужчин (фоновая запись в покое, лежа, 5 мин.) (п = 45)

	R-Rcp., мс	SDNN, мс	RMSSD, мс	pNN50%	CV, %
Медиана"	933.06	57.73	54.39	30.15	6.16
25-я персентиль*	834.50	43.85	34.70	9.85	4.75
75-я персентиль*	1004.50	69.60	65.15	48.95	7.23

Таблица 5

Должные величины показателей спектрального анализа у здоровых мужчин (фоновая запись в покое, лежа, 5 мин.) (п = 45)

	ТР, мс2	VLF, мс2	LF, мс2	HF, мс2	LF/HF
Медиана	3641.9	910.6	1155.1	1557.5	1.5
25-я персентиль	1561.3	355.8	513.1	461.1	0.5
75-я персентиль	4754.0	1175.1	1425.5	1618.0	2.3