«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный ...»

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перито­нита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил З фазы течения перитонита: I фаза —реактивная, II фаза — токсическая, III фаза — терминаль­ная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохране­ны. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки - гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она ста­новится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На­растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубо­кий характер. Преобладают симптомы поражения централь­ной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, рез­кая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациен­тов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перито­нита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симпто­мы раздражения брюшины, парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахи­кардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабора­торных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейко­цитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Лечение в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперацион­ная подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1,5 - 2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастраль­ный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию орга­низма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки пока­зано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Объем оперативного вме­шательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему — полное удаление очага инфекции.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

— ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

— восполнение потери хлоридов и калия;

— коррекция ацидоза;

— обеспечение энергетических потребностей организма;

— антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

— обеспечение форсированного диуреза;

— борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;

— профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

— предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и ки­шечника.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеан­сы УФОАК (ультрафиолетового облучения аутокрови). Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигена­цией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весь­ма успешно корригируется применением гипербарической ок­сигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бак­териостатическим и антисептическим свойствами.

Миома матки.

Среди новообразований женских половых органов миомы матки по частоте занимают пер­вое место. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте 30 - 50 лет. Возникновение миом связывают с нарушением гормонального равновесия организма и по­вышением относительного уровня эстрогенов.

Миома представляет собой опухоль из гладкомышечных клеток. Растет в виде одиночного или множествен­ных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в са­мых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение. У 92 - 95 % больных узлы исходят из тела матки, у 5 - 8 % - из шейки матки. Очаги поражения могут располагаться в толще мышцы (интерстициально), под серозным покровом матки (субсерозно) и под слизистой оболочкой (субмукозно). Встречается и интралигаментарное их расположе­ние. На ранних этапах своего развития опухоль преиму­щественно построена из гладких мышечных волокон и поэтому именуется миомой или лейомиомой. Если в опухоли преобладает прослойка соединительной ткани, она носит название фибромиомы. При атрофии мышечных волокон доброкачественную опухоль матки называют фибромой.

Миомы матки, лейомиомы и фибромиомы подвержены различным дегенеративным изменениям. Так, в периоде менопаузы в узлах происходит атрофия мышечных эле­ментов, в послеродовом периоде опухолевые узлы некротизируются. Описаны случаи кистевидных изменений миом, их нагноения, кальцинации и, наконец, саркоматозного перерождения. Последнему чаще подвергаются субмукозные узлы, реже - субсерозные.

Клиника. Важнейший симптом миомы - кровотечение, которое может появляться в виде меноррагий, метроррагий, гиперполименорей. Обильные и дли­тельные менструации (меноррагии) вызывают вторичную анемию.

Расстройство менструального цикла наблюдается чаще при субмукозных и интерстициальных миоматозных узлах, которые нарушают сократительную способ­ность матки и сопровождаются развитием сопутствующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Боли при неосложненных миомах наблюдаются редко. В основном они бывают при быстром росте опухоли или ее некротизировании. Перекрут ножки опухоли или «рождение» узла из матки могут вызвать весьма мучительные боли. При «рождении» миоматозного узла появляются схватки. Боли имеют место и при межсвязочном расположении миом, особенно при их быстром росте. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота. Миомы больших размеров, оказываю­щие давление на тазовые органы, могут проявляться учащенным мочеиспусканием или затрудненным опорож­нением прямой кишки. Иногда развитие миом протекает бессимптомно, и опухоль, достигая больших размеров, выявляется лишь при профилактическом обследовании женщины. Быстрый рост опухоли в период менопаузы, развитие стойкой анемии, не корригируемой гемостимулирующими средствами, являются признаком возмож­ного саркоматозного перерождения миомы. Последнее встречается в 1,5 - 3 % случаев.

Нередки случаи сочетания миомы матки и злокаче­ственных опухолей яичников, миомы и рака тела матки. Миома - фактор риска злокачественных новообразо­ваний гениталий.

Углубленная разработка вопросов патогенеза и изу­чения эндокринно-обменных нарушений подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия у больных миомой матки. Соче­тание миомы матки с атипической гиперплазией состав­ляет 7,6 %, раком эндометрия - 4 %, доброкачествен­ными - 8,1 % и злокачественными опухолями яични­ков - 3 %.

Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластиче­скими процессами и раком эндометрия не установлена, общность патогенетических аспектов этих процессов делает необходимым осуществление активного выявления предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки. Больные с диагнозом «расту­щая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационарных условиях. В репродуктив­ном периоде опасность развития атипической гиперпла­зии и рака эндометрия наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо миомы определяются еще 2—3 таких фактора риска, как обменно-эндокринные нарушения, склерокистоз яичников, полипоз эндометрия. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фак­тором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нару­шения. Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и уль­тразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинный рост миомы наблюдается у 61 %, ложный за счет некроза и отека ее узлов - у 18 % боль­ных.

Диагностика. В большинстве случаев распо­знавание миомы не представляет трудностей. При учете данных анамнеза и осмотра (обнаружение увеличенной бугристой матки с наличием плотных, различной вели­чины и смещаемости узлов) диагноз миомы в основном ставится безошибочно с помощью обычных гинеколо­гических приемов. Наиболее простой и в ряде случаев надежный метод исследования - обзорная рентгенография таза. Иногда она позволяет выявить обызвествление миомы матки. Рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями, зависящими от величины опухоли, коли­чества и концентрации в ней солей кальция. Очаги обызвествления бывают от едва заметных нежных теней до интенсивной петрификации, имеющей костную плот­ность.

Практически важно решить вопрос, не воз­никло ли определяемое в малом тазу опухолевое образо­вание из яичников. Принципиальность этого решения состоит в том, что бессимптомная миома не требует лече­ния и может наблюдаться в динамике, в то время как опухоли яичника подлежат удалению. Гистерография показана больным с кровотечением из половых путей, когда клинически возникает подозре­ние на субмукозную миому. Подслизисто расположенные узлы, как правило, не достигают значительных размеров, в связи, с чем данные пальпаторного исследования мало информативны. Рентгенологическая картина субмукозной миомы характеризуется чаще округлыми дефектами наполнения, расположенными больше по центру матки и ее деформированной полости. Тени таких дефектов имеют четкие контуры и не исчезают при тугом заполнении матки. Зная количество, размеры, локализацию и топографию узлов, нетрудно разработать детальный план терапии.

Гистерография - обязательный компонент обследо­вания больной в случае длительной менометроррагии, могущей быть следствием сочетания миомы матки и рака эндометрия. Матка в подобной ситуации часто бывает деформирована врастающим в ее полость узлом, что затрудняет получение полноценного биоптата при диагностическом выскабливании слизистой оболочки.

В отличие от миомы, проявляющейся на гистеро­граммах дефектами наполнения, которые расположены по центру полости матки, дефекты рака эндометрия имеют краевую локализацию и отличаются изломанными, не совсем четкими и неровными контурами.

В связи с тем, что в дооперационном периоде больные миомой матки далеко не в каждом случае подвергаются исследованию матки, и топография этой опухоли остается невыясненной, не всегда взвешенно решается вопрос о масштабах предстоящей операции.

Опыт показывает, что клинически почти не распозна­ются небольшие миоматозные узлы, исходящие из шейки матки и из области ее внутреннего зева при сочетании их с пороком развития матки. Без гистерографии выявить миому указанной локализации невозможно.

Определенную помощь в распознавании миомы матки может оказать артериография. К использованию данного метода приходится прибегать в сложных клинических ситуациях, когда более простыми методами дифференцировать миому с другими видами опухоли не представляется возможным.

Неоценима значимость гистероскопии при диагно­стике субмукозно расположенных миоматозных узлов. Метод дает возможность не только уточнить локализа­цию, но и удалить опухоль, если она имеет неширокую ножку. Гистероскопия позволяет контролировать эффек­тивность хирургического вмешательства, выполненного влагалищным путем, и избежать чревосечения.

При необходимости проведения дифференциального диагноза между миомой матки на ножке и опухолью яичника весьма точную информацию удается получить при лапароскопии.

В комплексе с другими методами исследования или в качестве самостоятельного способа в распознавании миомы матки особую роль следует отвести ультразвуковой томографии. По простоте выполнения и переносимости метод не имеет себе равных. Его использование должно занимать первое место после гинекологического исследования. При достаточном оснащении лечебных учреждений ультра­звуковой аппаратурой эхография подобно цитологиче­скому исследованию станет скрининговым методом.

В целом обследование больных миомой матки должно быть комплексным и включать различные рентгенологи­ческие методы, позволяющие уточнить топографию опу­холи, провести дифференциальный диагноз, выяснить взаимосвязь миомы со смежными органами и оценить их функциональное состояние. Необходимость комплекс­ного обследования диктуется тем, что с развитием ане­стезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии появились реальные условия производить операции даже тем больным, которые еще десяток лет тому назад счи­тались неоперабельными и некурабельными.

Лечение. Неоперативное лечение - больных миомой матки. В течение последних лет учение о миоме матки обогатилось новыми данными о патогенезе, лечении и предуп­реждении этого заболевания, что послужило основанием для опреде­ления риска развития миомы матки и разработки методов лечения, тормозящих рост опухоли и возникновение в ней вторичных изме­нений.

Неоперативное лечение этих больных помогает отсрочить ради­кальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто стано­вится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.

Вопрос о неоперативном лечении миомы матки имеет большое значение в связи с частотой этого заболевания (у 25—30% женщин старше 35 лет, у 30—35% достигших пременопаузального возраста), возникновением осложнений, сопутствующих росту опухоли (крово­течения, постгеморрагическая анемия, вторичные изменения в миоматозных узлах и др.), а также, в связи с необходимостью пересмотра расширенных показаний к удалению матки.

Принципы неоперативного лечения миомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и ис­пользовании средств, задерживающих ее развитие.

Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гор­монов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами.

Консервативная терапия предусматривает воздействие на указан­ные процессы с целью торможения роста и усиления процессов атро­фии в узлах миомы.

Неоперативное лечение показано при интерстициальном и субсе­розном (на широком основании) расположении узла (узлов) миомы, величине опухоли, увеличивающей размеры матки не более чем до 12-недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Консервативное лечение проводят при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирур­гическим вмешательствам, а также нередко в порядке подготовки к операции, при отсутствии показаний к неотложному их выпол­нению.

Консервативное лечение противопоказано: 1) при величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной бере­менности; 2) при субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центральным ростом; 3) при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом; 4) в случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5) при меноррагиях, вызывающих анемию. Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов, определяющих основу кон­сервативной терапии; тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злока­чественных опухолей в анамнезе.

Е. М. Вихляева относит к числу факторов риска развития миомы, следующие особенности анамнеза и данные объективного исследова­ния:

1) наследственная предрасположенность - миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколений;

2) нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом;

3) расстройства менструальной функции, не поддающиеся излече­нию, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет);

4) нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;

5) рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функцио­нальной недостаточностью желтого тела);

6) неоднократные диагностические выскабливания слизистой обо­лочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменение рецепторного аппарата эндометрия;

7) экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.

Перед началом консервативного лечения в обязательном порядке используют методы исследования, позволяющие исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яични­ков и другие патологические процессы, являющиеся противопоказа­нием к этому виду лечения.

Цель неоперативных методов лечения состоит в торможении роста опухоли. Лечение должно быть комплексным; оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, терапию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранению симптомов, отягощающих течение заболевания.

Развитию миомы матки часто сопутствует увеличение кровопотери во время менструации. Причинами меноррагии могут быть сниже­ние сократительной способности матки, нарушения процесса отторже­ния функционального слоя эндометрия, если миоме сопутствуют ановуляция или менструальные циклы с недостаточностью желтого тела, гиперплазия и полипы эндометрия. Не исключается замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации фун­кционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки. Необходимо системати­ческое исследование крови и противоанемическое лечение, если отме­чается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Рекоменду­ется применение препаратов железа.

Если причиной меноррагии является сопутствующая миоме матки гиперплазия эндометрия, то лечение должно предусматривать устра­нение патологии, вызывающей данный процесс. Повторяющиеся обильные менструальные кровопотери чаще всего бывают связаны с субмукозной или интерстициальной миомой с тенденцией к подслизистому росту. В таких случаях показано хирур­гическое лечение.

В систему комплексной консервативной терапии включают вита­мины, оказывающие многостороннее действие на организм. Насыще­ние витаминами осуществляется за счет соответствующих пищевых продуктов (свежие ягоды, фрукты, овощи и др.), зимой и ранней весной назначают комплексы витаминов. В комплекс желательно вклю­чать витамины группы В (В12 В6, В15), аскорбиновую кислоту, которая оказывает влияние на стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Витамин Е целесообразно применять при расстройствах функций гипоталамо-гипофизарной системы. Важное значение придается вита­мину А, оказывающему регулирующее влияние на многие звенья нейроэндокринной системы и снижающему чувствительность эффекторных органов к эстрогенам.

Комплексная консервативная терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных миомой матки нередко на­блюдаются признаки нарушения липидного обмена. Повышенная масса тела отмечается у многих больных, особенно в пременопаузальном возрасте. Пищевой рацион должен содержать все ингредиенты, необ­ходимые для сбалансированного питания. Следует ограничить легко усвояемые углеводы и животные жиры; включить в рацион раститель­ные масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фруктовые и овощные соки.

Успех консервативной терапии во многом зависит от излечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (органов пищеваре­ния, гепатобилиарной системы, эндокринных нарушений).

Основой консервативной терапии миомы являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста. Широко используют норколут или премолут, которые при сохраненном менструальном цикле применя­ются с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг/сут или с 5-го по 25-й день цикла по 5 мг/сут в течение 4 - 6 мес. Женщинам пременопаузального возраста норколут применяют в непрерывном режиме в течение 3 мес по 5—10 мг/сут.

В последние годы гестагены уступают место даназолу и гестринону. Даназол в течение 4 - 6 месяцев в дозе 400 мг в день в непрерыв­ном режиме весьма эффективен. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза в неделю в течение того же времени вызывает значительное уменьшение размеров миомы - на 50 – 80 % объема. Однако у женщин репродуктивного возраста после отмены препарата рост миомы возобновляется. В связи с этим указанные препараты рекомендуют в качестве предоперационной подготовки для облегчения хирургического вмешательства и возможности консерва­тивной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. У женщин пременопаузального возраста после названного лечения рост миомы не возобновляется.

Андрогены и их производные еще используют для лечения боль­ных миомой матки в пременопаузальном и постменопаузальном воз­расте. В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3 - 6 мес для лечения миомы матки. Это способ­ствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровней гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобнов­ляется. При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстро­му уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии.

При растущей миоме матки у женщин в постменопаузальном возрасте оптимальны радикальные методы лечения (ампутация или экстирпация матки).

При выборе лечения тщательно учитывают противопоказания к ряду гормональных препаратов. В их числе - заболевания печени и желчных путей, тромбофлебит, гипертоническая болезнь, ревматизм, диабет, отосклероз. К факторам, повышающим риск возникновения побочных действий, относятся курение и употребление алкоголя. До лечения, в процессе его и после окончания курса тщательно исследуют функции печени, эндокринных желез, сосудистой, иммунной, гемокоагуляционной систем и периферическую кровь.

Основной метод лечения миом — хирургический. Он состоит в частичном или полном уда­лении матки, пораженной миомой, или удалении миоматозных узлов. Показаниями для хирургического вмеша­тельства по поводу миомы являются: 1) опухоли, пре­вышающие размеры матки при беременности в 12 нед у молодых женщин и в 15 - 16 нед у женщин после 45 лет; 2) подозрение на злокачественное перерождение опухоли; 3) быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы; 4) наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к пере­кручиванию и некрозу; 5) опухоли матки шеечной лока­лизации; 6) явления сдавления соседних с маткой орга­нов (учащенное мочеиспускание или нарушение акта дефекации); 7) нарушения менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающиеся симптомами выраженной постгеморрагической анемии.

Противопоказаниями для хирургического лечения больных миомой матки являются тяжелые формы забо­левания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, нарушения обмена веществ, воспалительные заболевания органов малого таза в процессе обострения, тромбоэмболические заболевания и др.

Хирургическое лечение включает различные по объему оперативные вмешательства: экстирпацию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них, дефундацию и резекцию матки, энуклеацию миоматозных узлов абдоминальным или вагинальным доступом и др. Выбор объема хирургического вмешательства осно­вывается на учете анатомических особенностей локали­зации опухоли, ее размеров, общего количества миоматозных узлов и их взаиморасположения, возраста боль­ной и ряда других факторов.

Экстирпация матки с придатками. Приме­няется при шеечной локализации миомы, подозрении на злокачественное перерождение миоматозного узла, при сочетании миомы с различными сопутствующими предопухолевыми заболеваниями шейки матки (полипами, лейкоплакиями, дисплазиями, рубцовыми деформациями с изъязвлением, железисто-мышечными гиперплазиями).

Энуклеация узлов миомы матки путем чрево­сечения проводится обычно у молодых женщин. Вместе с избавлением больной от опухоли операция преследует цель сохранить менструальную и детородную функции. Это вмешательство должно проводиться только после тщательного дооперационного обследования больной, позволяющего исключить наличие подслизистых и интерстициальных миоматозных узлов. Отрицательная сторона энуклеации узлов — возможность возникновения новых очагов из оставленной матки, в которой мелкие зачатки опухоли могут быть недоступны выявлению во время хи­рургического вмешательства. Об этом женщина должна быть предупреждена.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Наиболее типичная и самая частая операция при миомах. Обязательным условием для данного объема вмешательства является исключение опухолевых и предопухолевых изменений в шейке матки и цервикальном канале, для чего операции должны предшествовать кольпоскопия, цервикоскопия, цитологическое исследование отделяемого из цервикального канала, диагности­ческое выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки с последующим гистологическим исследо­ванием соскобленных тканей.

Фиброзный полип эндометрия представляет со­бой субмукозную миому матки, которая в процессе роста и развития приобретает ножку. Он обычно локализуется на задней стенке или в дне матки и имеет сначала широ­кое основание. По мере роста и под влиянием маточных сокращений ножка полипа удлиняется, опу­холевое образование выпячивается в полость матки, а за­тем постепенно изгоняется в раскрывающийся канал шейки матки. Питающие полип кровеносные сосуды находятся в ножке и по мере удлинения ее все больше сдавливаются. В результате нарушается питание полипа, и он подвергается некрозу.

Основным клиническим симптомом фиброзного полипа эндометрия являются мено- и метроррагии, сопровож­дающиеся схваткообразными болями внизу живота. Меноррагии бывают тем обильнее, чем больше полип выпя­чивается в полость матки.

Диагностика фиброзного полипа строится на учете совокупности жалоб больной, данных инструментального и рентгенологического методов исследования (зонди­рование, гистерография, гистероскопия).

Лечение — хирургическое. При тонкой и легко дости­жимой ножке полипа, расположенного в шеечном канале матки или во влагалище, операция состоит в перевязке и отсечении ножки вместе с полипом. При толстой ножке фиброзный полип безопаснее вылущивать. Опасность отсечения массивной ножки состоит в возможности возникновения послеоперационного маточного кровоте­чения или повреждения стенки матки.

1. Тема №12: Реабилитация больных хирургического и травматологического профиля, лиц с ограниченными двигательными возможностями.

2. Форма работы: подготовка к практическому занятию, подготовка к УИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:

1. Дайте определение термину «травматизм».

2. Классификация травматизма.

3. Организация травматологической помощи. Роль сестринской службы.

4. Особенности обследования и лечения травматологических больных.

5. Виды, задачи, этапы реабилитации больных хирургического и травматологического профиля, лиц с ограниченными двигательными возможностями.

6. Роль сестринского персонала в проведении реабилитации

4. Перечень практических умений по изучаемой теме.

Уметь:

1. Составить реабилитационные программы на этапах медицинской реабилитации больных хирургического и травматологического профиля, лиц с ограниченными двигательными возможностями.

2. Заполнить карту физической реабилитации.

5. Рекомендации по выполнению УИРС:

1. Роль среднего медицинского персонала в профилактике производственного травматизма.
2. Использование протезирования и инвалидных колясок в реабилитации травматологических больных.

З. Санаторно-курортное лечение инвалидов

4. Реабилитация больных с варикозной болезнью нижних конечностей

6. Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Уровень травматизма зависит от следующих причин:
А. Политика государства в области здравоохранения
Б. Климатогеографическое положение региона
В. Профилактическая работа по улучшению безопасности труда

2. Какое место занимает смертность от травм в общей структуре смертности?
А. I
Б. II
В. III
Г. IV

3. Какой вид травматизма превалирует в общей структуре данного класса?
А. Производственный
Б. Бытовой
В. Уличный
Г. Дорожно-транспортный

4. Высокий уровень инвалидности от травм является следствием:
А. Недостаточная эффективность мероприятий по профилактике травм
Б. Нарастающая тяжесть повреждений при травме
В. Рост генетических отклонений
Г. Высокий уровень автоматизации производства

5. На какие основные виды подразделяется производственный травматизм?
А. Промышленный
Б. Спортивный
В. Травматизм при проведении научных экспериментов Г.Сельскохозяйственный

6. К умышленному травматизму относится:
А. Дорожно-транспортный
Б. Убийства
В. Военный
Г. Самоубийства

7.Среди возможных мероприятий по борьбе с производственным травматизмом можно определить:
А. Улучшение условий техники безопасности
Б. Повышение социальной защищенности трудящихся
В. Повышение квалификации работников
Г. Изменение условий политики государства

Ответы на тесты:
1—А, В 4—А, Б
2—Б 5—А, Г 6—Б, Г
7—А, В

1. Самоконтроль по ситуационным задачам:

Задача №1 Больная Иванова М. И., 45 лет обратилась в здравпункт на работе с жалобами на боли в области голеностопного сустава. Травма произошла на работе, говорит, что упала с высоты и подвернула ногу. Объективно: отмечаются в области сустава отёк, припухлость, ограничение в движениях.

Вопросы:

1. Что наблюдается у больной?

2. В чём заключается первая медицинская помощь?

3. Принципы дальнейшей реабилитации

Задача №2.

Больная 35 лет по неосторожности обожгла руку горячим кипятком. На месте ожога образовались пузыри, наполненные серозной желтоватой жидкостью.

Вопросы:

1. Определите степень ожога

2. Перечислите правила определения площади ожогов

3. В чём заключается первая медицинская помощь?

Эталоны ответов:

Задача № 1

1. Производственная травма, вывих голеностопного сустава.

2. Обезболить, создать покой повреждённой конечности путём наложения тугой повязки.

3. Вправление вывиха под местной или общей анестезией.

Задача № 2

1. Вторая степень.

2. Правило девятки, правило ладони, правило по Постникову.

3. Обезболить, ожоговую поверхность вокруг обработать антисептическими растворами и на саму рану наложить сухую асептическую повязку, повязку без мазей. Транспортировать в лечебное учреждение.

Аннотация темы:

1. Организация системы реабилитации больных хирургического, ортопедического и травматологического профиля.

2. Задачи, средства и формы, методы, стадии, особенности реабилитации в различные периоды.

3.Общее понятие (определение) травматизма.
4. Статистика заболеваемости травматизмом в России и Красноярском крае.
5.Основные экономические факторы травматизма.
6. Классификация травматизма (производственный, не производственный, умышленный, военный).
7. Медицинский аспект реабилитации травматологических больных.
8. Физический аспект реабилитации травматических больных.
9. Психологический, профессиональный аспект реабилитации травматологических больных.
10. Роль среднего медицинского персонала в проведении реабилитационных мероприятий больным хирургического, ортопедического и травматологического профиля.

К бытовому травматизму относятся травмы, полученные в жилище (квартире, частном доме, общежитии и т.п.), на лестничном проходе, во дворе, на даче, земельном участке, в саду, гараже, в общественных местах и зонах отдыха ( в кинотеатре, лесу, парке и т.п.) Бытовой травматизм выступает на первое место среди травм (производственных, уличных, спортивных, военных и т.п.). Ввиду сложности дифференциации и многообразия причин и условий, приводящих к бытовым травмам целесообразно говорить не о причинах, а о фоновых (предрасполагающих) факторах бытового травматизма. Ведь, например, гололед не приводит, а лишь способствует получению травмы. Следовательно, наличие фоновых факторов повышает вероятность возникновения бытовой травмы и, наоборот, их отсутствие снижает степень риска травматизации. Фоновые факторы бытового травматизма можно классифицировать на внешние и индивидуальные.

1. Внешние:

- неисправность предметов домашнего обихода

- недостаточная освещенность лестничной площадки, квартиры, тротуара, территории двора и т.п.

- гололед и заснеженность

- не благоустройство территории двора

- неудачная конструкция бытовых приборов

- низкий уровень жизненных удобств, плохое качество пола в доме ( в квартире)

- дефекты в изоляции электропроводки

2. Индивидуальные фоновые факторы:

- дефект зрения

- неосторожность

- недосыпание, утомление

- возраст

- психические и соматические заболевания, наличие анатомических (физических) дефектов

- предшествующие события (мелкие и крупные неприятности, радостные события и трагические)

- прием лекарственных средств и тонизирующих напитков

- характер взаимоотношений в семье

Следует отметить ведущая роль в возникновении бытовых травм принадлежит группе индивидуальных факторов, это имеет важное значение в плане профилактики и снижения уровня бытового травматизма.

Огромная доля бытового травматизма принадлежит - детскому травматизму. Последствия его подчас так трагичны, что изучением детского травматизма много раз занималась Всемирная организация здравоохранения, назвав его «бичом общества». На детский возраст приходится 25% всех повреждений, которые получает человечество. Ведь дети так тесно не соприкасаются с техникой, транспортом, ядовитыми химическими веществами, как взрослые. Где же ребенок может получить травму? Примерно в 40% всех случаев это происходит дома или во дворе дома. Наибольшее число травм приходится между 13 и 19 часами, т.е. когда большинство из детей находится вне школы и детских садов. В домашних условиях наиболее часто получают повреждение дети грудного возраста до года, немного реже - преддошкольного -от I года до 3 лет.

Уже в первые 3 месяца жизни ребенок может пострадать- его могут уронить, облить горячей жидкостью и т.д. С 4-5 месячного возраста частота повреждений увеличивается, так как у ребенка появляются сознательные хватательные движения, и он может опрокинуть на себя посуду с горячей жидкостью, проглотить мелкие предметы, упасть из кроватки, коляски. В преддошкольном и дошкольном возрасте любознательность детей, недостаточность координации движений, отсутствие жизненного опыта приводят к падению с мебели, качелей, ожогам горячими жидкостями, отравлениям ядовитыми веществами. Дети этого возраста часто падают из окон, так как либо забираются на подоконники самостоятельно или их подсаживают туда взрослые. Бытовые травмы у школьников могут быть самыми разнообразными. Особенно тяжелы последствия падения в пролет лестницы при катании на перилах, с велосипедов, при прыжках с заборов, крыш, гаражей, деревьев, Особенно часто такие несчастья происходят с детьми 7-11 лет.

Очень часто при несчастных случаях с детьми взрослые проявляют растерянность, беспомощность или полную медицинскую неосведомленность. Поэтому велика ответственность родителей и семейной медсестры в профилактике и первой неотложной помощи. Эта помощь должна быть немедленной и медицински грамотной, чтобы ребенок при ранении не погиб от кровотечения и его состояние не ухудшилось бы в последствии в результате присоединившихся осложнений (например, нагноение раны, заражение крови). Семейная медсестра вправе научить родителей предупредить тот или иной несчастный случай. Для профилактики различных травм у детей надо строго соблюдать ряд подсказанных жизненным опытом требований, которые несложны - просто о них надо помнить.

Дети до 7 лет нуждаются в постоянном внимании и опеке взрослых, так как они не имеют жизненного опыта и часто попадают в беду. Школьники тоже нуждаются в присмотре, пусть не в таком неотступном как малыши. Поведение ребенка, его собранность зависят от состояния его нервной системы. Для детского возраста характерно преобладание возбуждения над торможением. Хорошо известно, что здоровому ребенку трудно усидеть на месте, что проявляется в рассеянности, несобранности, отсутствии устойчивого активного внимания. В таком состоянии ребенок легко может получить какую либо травму. Поэтому семейная медсестра должна рассказать родителям и опекунам ребенка, о характерных для возраста ребенка психологических особенностях, о необходимости соблюдения режима дня - сна, питания, пребывания на свежем воздухе. Так как все это укрепляет и правильно развивает нервную систему ребенка. Здоровый, хорошо воспитанный, дисциплинированный, физически хорошо развитый школьник реже становиться жертвой несчастного случая - у него хорошо функционируют сдерживающие центры и он привык выполнять советы взрослых. Для предупреждения транспортного травматизма необходимо знакомить детей с правилами уличного движения, начиная с дошкольного возраста. Надо смелее допускать детей к самообслуживанию в быту уже с дошкольного возраста, контролируя работу ребенка. Это способствует обучению детей правилам безопасности в обращении с режущими и колющими предметами домашнего обихода, горячим утюгом и т.д.

В каждой семье должна быть аптечка с предметами необходимыми для оказания первой помощи: стерильный бинт, стерильные марлевые салфетки, йод, вата, бинт, раствор перекиси водорода, спирт, пузырь для льда, борная кислота.

Семейная медсестра может проводить занятия с семьями о неотложной помощи при различных травмах.

Ушибы. При ушибе происходит повреждение мягких тканей, мышц, разрывы кровеносных сосудов с кровоизлиянием в окружающие ткани. Пострадавший жалуется на боль в области ушиба. В этом месте появляется припухлость.

Растяжение связок. При внезапных и резких движениях, выходящих за пределы нормального движения данного сустава, происходит растяжение связок и кровоизлияние, которое наблюдается в виде припухлости. В области растяжения возникает боль. Движение в суставе нарушается.

Первая помощь. Создать покой поврежденному участку и положить на него холод (пузырь со льдом) на час с 3-4 перерывами по 15 минут. Этим уменьшается кровоизлияние и болезненность. Ушиб носа может сопровождаться кровотечением. При этом нельзя разрешать сморкаться. Необходимо положить на нос ткань, смоченную холодной водой, а голову наклонить вперед, зажав крылья носа пальцами в течении 10-15 минут. При таком положении стекающая кровь свертывается и закупоривает кровоточащий сосуд.

Ушиб головы особенно опасен - из-за возможного сотрясения головного мозга, перелома костей черепа, разрыва сосудов твердой мозговой оболочки. Вначале может не быть достоверных признаков этих тяжелых повреждений и их не надо ждать. Немедленно уложить пострадавшего в постель. Обеспечить ему покой, к голове приложить лед и немедленно вызвать врача.

Переломы. Бывают закрытые и открытые. Последние опаснее так как присоединяется возможность попадания инфекции в рану. Признаки перелома: - нарушение движения поврежденной конечностью;

- припухлость;

- сильная боль, усиливающаяся при нарушении покоя поврежденной области.

Вывихи. Если внешняя сила, действующая на сустав, превышает обычный объем движения в суставе, то кости смещаются, и происходит вывих. Появляется резкая боль, движения конечности ограничены. У детей в возрасте от 1-3 лет довольно часто возникает подвывих головки лучевой кости. Происходит это в том случае, если ребенка рывком резко потянуть за вытянутую руку. Появляется резкая боль в области локтевого сустава, ребенок плачет при малейшем дотрагивании до руки, она висит вдоль туловища.

Первая помощь, При подозрении на перелом, вывих, подвывих, растяжение связок не делайте попыток к вправлению. Не тяните за поврежденное место - это только повредит пострадавшему. Резкая боль при этом может привести к обмороку или вызвать тяжелейшее осложнение - травматический шок. Для облегчения боли, уменьшения внутреннего кровотечения, предохранения кожи от повреждения костным отломком, чтобы закрытый перелом не стал открытым, необходимо обездвижить конечность. Для иммобилизации ноги используйте подручный материал- доску, фанеру, плотный картон. Они выполняют роль транспортной шины. Шину надо прибинтовать так, чтобы она захватывала суставы выше и ниже места повреждения, чтобы создать надежную неподвижность конечности. Профилактика падений детей с высоты.

Не кладите детей до 3 лет в кроватки, не защищенные сетками или решетками. Если ребенок начал садиться и тем более вставать, не оставляйте его без присмотра в коляске. Ребенок до 7 лет должен кататься с деревянных горок, на каруселях, качелях только в вашем присутствии. Младшим школьникам надо показывать на житейских примерах опасность катания с перил лестниц, лазание на высокие деревья, на строительные леса.

Как предупредить ранения. Не оставляйте в доступных для маленьких детей местах острых предметов: ножниц, ножей, вилок и др. и не разрешайте играть ими даже в вашем присутствии. Начиная с 4-5 летнего возраста ребенка надо научить пользоваться ножом, ножницами, вилкой. Это перестанет вызывать у ребенка повышенный интерес к указанным предметам, и он постепенно научиться разумно ими пользоваться. Не разрешайте детям бегать с острым предметом в руках. Объясните, как можно о них пораниться.

Ожоги.

1. Термические ожоги наблюдаются в любом возрасте, но наиболее часты у детей от 1-3 лет, когда малыш подталкиваемый любопытством может дотронуться до горячего предмета (утюг, электроплита), опрокинуть на себя посуду с горячей жидкостью, потянуть на себя скатерть со стола, на котором стою" горячая пища, упасть в таз с горячей водой и т.д.

Первая помощь при термических ожогах. Наибольшее число ошибок допускается именно при оказании первой помощи обожженному: ожоговую поверхность присыпают содой, крахмалом, смазывают маслом, мочой. Не делайте этого - все это только ухудшает заживление ожога.

Что делать если, на ребенке воспламенилась одежда? Нельзя допускать, чтобы он бегал. Пламя можно погасить, накинув на него плотную ткань (одеяло, пальто). Как только пламя удалось погасить, нужно быстро снять одежду, так как длительное пребывание в горячей одежде усугубляет ожог. Затем нужно завернуть пострадавшего в чистую проглаженную простыню и срочно вызвать скорую помощь. При наиболее часто встречаемом в быту ожоге кистей рук достаточно немедленно подставить обожженное место под струю проточной холодной воды на 10-15 минут, а затем наложить стерильную повязку. Что делать, если ребенок глотнул горячую жидкость? Нужно дать ему выпить холодной воды, пососать кусочек льда и немедленно показать ребенка врачу, так как при ожоге глотки возможно образование отека, который через несколько часов после травмы вызовет затруднение дыхания и потребует квалифицированной помощи.

2.Химические ожоги возникают от воздействия на кожу или слизистые оболочки крепких кислот или щелочей. Если эти вещества хранятся в доме в доступном месте, да еще в посуде из-под сока - ждите беды.

Вещества, которые могут вызвать ожог:

- йод

- уксусная эссенция

- медный купорос

- кристаллы марганцовокислого калия.

После приема раствора химического вещества у ребенка начинается многократная рвота. Химическое вещество быстро всасывается и вызывает омертвение слизистых оболочек рта, глотки, пищевода и желудка. При рвоте оно все не выделяется. Химические ожоги часто заканчиваются сужением пищевода и желудка, ребенок годами лечиться в больницах и иногда остается инвалидом на всю жизнь. Очень опасен нашатырный спирт - своими парами он поражает слизистую оболочку дыхательных путей, в результате чего уже в первые часы может развиться отек легких и наступить смерть. Первая помощь при химических ожогах, Надо немедленно заставит пострадавшего выпить 1-4 стакана воды или молока, а затем дать столовыми ложками любое растительное масло, давать глотать лед, мороженое и немедленно вызвать скорую помощь.

Если ребенок взял в рот кристаллы «марганцовки», надо как можно скорее очистить от них рот. Для этого указательный палец правой руки нужно обмотать тканью или ватой, ввести в рот, удалить кристаллы и вызвать скорую помощь.

Те же химические вещества могут вызвать ожог кожи. Облитую поверхность тела немедленно освободить от одежды и начать промывать большим количеством холодной воды в течение 15-20 минут. После этого, если произошел ожог кислотой, следует наложить стерильную повязку, пропитанную раствором питьевой соды, а если ожог щелочью, то раствором лимонной или борной кислоты из расчета 1 чайная ложка на стакан воды. Профилактика. Не оставлять сильнодействующие вещества в доступных детям местах. Не хранить их в посуде рядом с лекарствами, продуктами питания. Обязательно наличие маркировки.

Инородные тела дыхательных путей. Различные предметы могут попасть в дыхательные пути особенно у детей. Какое-нибудь некрупное тело, находящееся между губами или во рту, при быстром глубоком вдохе, во время возгласа, смеха, испуга, падения, разговора втягивается струей воздуха в дыхательные пути. Пострадавший закашливается, синеет.

Первая помощь, Осмотреть рот, возможно предмет крупный, застрял, в глотке и закрывает вход в гортань. Это может привести к удушью. В таком случае, введите свой указательный палеи глубоко в рот и попытайтесь удалить предмет. Если ничего не видно, необходимо срочно доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Профилактика. Не оставлять в местах, доступных для маленьких детей, предметов, которые они могут взять в рот и проглотить. Особенно привлекают малышей монеты, цветные пуговицы, бусинки. Проверяйте целостность игрушек, а отпадающие мелкие детали выкидывайте, не оставляйте для игры детям. Детей постарше отучайте от дурной привычки держать что-либо во рту, особенно во время игр, бега. Запрещайте им смеяться во время еды.

1. Тема №13: Реабилитация больных с патологией опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы.

2. Форма работы: подготовка к практическому занятию, подготовка к УИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:

1. Ревматоидный артрит. Основные клинические синдромы. Принципы лечения, ухода на стационарном этапе медицинской реабилитации.
2. Остеоартроз, подагра. Основные клинические синдромы. Принципы лечения, ухода на стационарном этапе медицинской реабилитации.
3. Физический аспект реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ЛФК, массаж).Роль сестринской службы.
4. Физиотерапия в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Роль сестринской службы.
5. Санатарно-курортный этап в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (бальнеотерапия, грязелечение). Роль сестринской службы.

6.Социальная реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы.

7.Трудовая, профессиональная реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

4. Перечень практических умений по изучаемой теме.

Уметь:

1. Составить реабилитационные программы на этапах медицинской реабилитации с патологией опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы.

2. Заполнить карту физической реабилитации.

5. Рекомендации по выполнению УИРС:

1. Физические факторы в реабилитации больных с подагрой.
2. Профилактика остеоартроза.
3. Лечебные эффекты бальнео- и пелоидной терапии в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
4. Комплексная реабилитация больных с черепно-мозговой травмой.
5. Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Какое заболевание характеризуется снижением костной массы, содержанием минеральных веществ ведущих к увеличению ломкости костей?

А. Остеопороз

Б. Остеохондроз

В. Артроз

Г. Остеохондропатия

2. Одно из отличий остеопороза от возрастных костных атрофий является:

А. Истончение горизонтальных трабекул и увеличение вертикальных трабекул

Б. Истончение всех структур трабекул

В.Увеличение всех структур трабекул

3. Наиболее информативный метод диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата является:

А. RG-графия

Б. Показатели крови

В.Показатели минеральной плотности

Г.УЗИ

4. Что необходимо для нормального проведения солей кальция и стимуляции остеогенеза:

А. Фруктоза

Б. Лактоза

В. Витамины D,Е,С

Г. Полинасыщенные жирные кислоты

5. Какое заболевание сопряжено деформацией межпозвонковых дисков и расслоением фиброзного кольца?

А. Остеопороз

Б. Остеохондроз

В. Артроз

Г. Остеохондропатия

6. При каком осложнении остеохондроза в клинику присоединяется неврологические нарушения?

А. Остеофиты

Б. Ограничение движения

В. Грыжа

Г. Парез конечностей

7. При болевом синдроме остеохондроза более эффективным является:

А.Баралгин

Б. Новокаиновая блокада

В. Кетонал

Г.Смесь Сальникова

8. Показано ли при артрите коленных суставов парафинолечение?

А. да

Б. нет

9. Показано ли при остеоартрозе парафинолечение?

А. да

Б. нет

10. Один из основных препаратов лечения подагры:

А. кеторолак

Б. тавегил

В. немесулид

Г. аллопуринол

Ответы на тесты:

1 - А

2 - А

3 - А

4 - Б

5 - Б

6 - В

7 - Б

8 - Б

9 - А

10 - Г

7. Самоконтроль по ситуационным задачам:

Задача №1.

Пациент К. 35 лет с Диагнозом: Ревматоидный артрит суставов кистей рук, коленных, голеностопных суставов. В данный момент находится на стационарном лечении, получает медикаментозную терапию. Сохраняются синовииты, боль, воспалительный характер, утренняя скованность. СОЭ 35 мм/ч.

Вопросы:

1. Что из методов физиотерапии можно назначить на данный момент?
2. Можно ли на данный момент назначить парафинотерапию, пелоидотерапию?
3. Дальнейшие рекомендации после выписки пациента.

Задача №2. В отделение реабилитации поликлиники находится женщина 50 лет с диагнозом: Остеоартроз коленных суставов. Болеет в течение 10 лет.

На данный момент беспокоят боли механического характера, синовиитов нет.

Вопросы:

1. Что из преформированных физических факторов можно назначить?
2. Показано ли назначение ЛФК, массажа на данный момент?
3. Показано ли назначение парафино(грязе)лечения на данный момент?
4. Какие беседы по питанию и образу жизни может провести медсестра?
5. Какие курорты может рекомендовать медсестра данной пациентке?

Эталоны ответов:

ЗАДАЧА №1.

1. УВЧ-терапию, микроволновую, магнитно-лазерную терапию.
2. Парафино(пелоидо)терапию в данный момент, учитывая синовииты назначать нельзя.
3. Лечение в поликлинике, санаторно-курортное лечение при СОЭ не выше 25 мм/ч

Задача №2.

1. Ультразвуковую терапию, магнитно-лазерную терапию.
2. Показаны ЛФК, массаж.
3. Парафино(пелоидо)терапия показаны.
4. Борьба с избыточным весом. Избегание статического перенапряжения и ношения тяжестей.
5. Шира, Учум, Белокуриха и др.

Аннотация темы:

1. Общие принципы реабилитации больных с патологией

опорно-двигательного аппарата.

2. Поэтапная реабилитация больных с остеоартрозами суставов.

Задачи, средства и формы, методы.

3. Ревматоидный артрит. Основные клинические синдромы.

Принципы лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации.

4. Остеоартроз, подагра. Основные клинические синдромы.

Принципы лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации.

5. Физический аспект реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ЛФК, массаж)

6. Физиотерапия в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

7. Санатарно-курортный этап в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (бальнеотерапия, грязелечение).

8. Общие принципы реабилитации больных с патологией центральной и периферической нервной системы.

9. Поэтапная реабилитация больных с ОНМК. Задачи, средства и формы, методы.

10. Уход за больными с ОНМК.

11. Социальная реабилитация с ОНМК.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

Остеоартроз - это наиболее часто встречающее заболевание суставов. Оно поражает суставные поверхности и вызывает патологическую реакцию в кости под суставными поверхностями.

При остеоартрозе поражен хрящ. Он становится тоньше, и его поверхность огрубевает, в ней могут появиться небольшие разрывы. Кость под хрящом становится толще, чем обычно, и начинает разрастаться по сторонам сустава, что может привести к ограничению подвижности сустава, а в тяжелых случаях заболевания - и к деформации сустава.

2. Причины развития остеоартроза

1. Травма сустава

2. Неправильная нагрузка на сустав

3. Повышенная подвижность сустава

4. Возраст

5. Ожирение

6. Наследственность

3. Клиника

Основные проявления заболеваний: боли в суставах, хруст при движении, отечность сустава, деформация различной степени, ограничение движений в виде временной скованности, болевые контрактуры до полной неподвижности при анкилозах. При поражении суставов в процесс часто вовлекаются сухожильные влагалища, связки, близлежащие мышцы, нервы.

4. Классификация

1. Артрозы инфекционного происхождения

2. Артрозы неинфекционного происхождения

3. Травматические артриты (артрозы)

4. Редкие формы поражений суставов (псориатический)

По течению

1. Острый

2. Под острый

3. Хронический

Медицинская реабилитация

При выборе стратегии лечения остеоартроза для конкретного больного следует учитывать:

1. Выбор вмешательства, хотя бы частично, будет определяться локализацией поражения.

2. Индивидуальные черты и определенные характеристики самого больного.

3. Начинать лечение следует с назначения простых и безопасных препаратов.

4. Следует иметь в виду, что статус больного и потребности в терапии изменяются, как правило, медленно, но в отдельных случаях происходит быстрое изменение состояния больного, поэтому требуется регулярная оценка заболевания и коррекция плана лечения.

5. Большое разнообразие методов лечения диктует необходимость привлечения специалистов разного профиля для лечения больного ОА.

Методы лечения остеоартроза

А. Нефармокологические методы	Образование больных	Обучение больного самостоятельно справляться с болью Телефонные контакты
	Лечебная физкультура	Аэробные упражнения Изометрические упражнения Упражнения на увеличение объема движения в суставах
	Уменьшение воздействия механических факторов	Снижение веса Использование подходящей обуви Дозирование двигательной активности Использование палочки при ходьбе Использование ортопедических приспособлений: наколенники, супинаторы и т. д.
	Локальная физиотерапия	Тепло, холод. Электроимпульсная стимуляция
В. Фармакологические методы	Локальная терапия	Мази, гели и свечи на основе НПВП Внутрисуставное и периартикулярное введение стероидов.
	Системная терапия	Простые анальгетики (парацетомол) НПВН Хондроитин сульфат Глюкозамин сульфат Комбинация хондроитин сульфата и глюкозамина
С. Хирургические методы