«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный ...»

Больная К. 55 лет находится на диспансерном учете у эндокринолога поликлиники с диагнозом: Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), ангиопатии нижних конечностей. Коррекция сахара проводится сахароснижающим препаратом (манинил) под данный момент беспокоят периодические парастезии, онемение некоторых пальцев стоп.

Вопросы:

1. Перечислите основные правила реабилитации больных сахарным диабетом.

2. Перечислите этапы медицинской реабилитации больных сахарным диабетом.

3. Какие физические факторы показаны в лечении ангиопатии нижних конечностей?

4. Какую беседу по диетотерапии может провести медсестра?

5. Какие еще осложнения характерны для сахарного диабета?

Эталоны ответов:

Задача №1

1. Язвенная болезнь желудка.
2. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов.
3. Кровотечение, перфорация, малигнизация
4. Курорты озера « Учум», «Шира», курорты « Красноярское Загорье»,

«Белокуриха».

Задача №2

1. О. панкреатит.
2. Погрешности в диете.
3. Госпитализация, голод, холодная грелка на живот.
4. Беседа с больным о его заболевании, о профилактике рецидивов, наблюдение за общим состоянием больного, соблюдение личной гигиены.

Задача №3

1. В период ремиссии пелоидотерапию назначить можно по общепринятой методике.
2. Минеральная вода преимущественно с содержанием гидрокарбонатных ионов для ощелачивания («Кожановская», «Боржоми», «Нарзан», и др.); назначается по 100-200 мл теплая, без газа, за 30-40 мин до еды 3 раза в день.
3. Курорты – Шира, Учум, Белокуриха, Красноярское Загорье, Кисловодск и др.

Задача № 4

1. - раннее начало реабилитационных воздействий;

• индивидуальный подход;
• непрерывность (этапность);
• улучшение «качества жизни»;
• профилактика осложнений.

2) - превентивный этап;

• стационарный этап;
• амбулаторно – поликлинический этап;
• санаторно – курортный этап;
• метаболический этап.

3) Магнитотерапия, лазеротерапия, лекарственный электрофорез, вихревые ванны.

4. - достаточное содержание в пище белков и витаминов;

- ограничение жиров;

- ограничение или замена легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты) и т.д.

5. - комы (гипо и гипергликемические);

- ретинопатия (поражение сосудов сетчатки);

- нефропатия.

Аннотация темы:

1. Общие принципы реабилитации больных с патологией дыхательной системы.

2.Поэтапная реабилитация пациентов с бронхиальной астмой, хроническими бронхитами, острыми пневмониями. Показания и противопоказания. Двигательные режимы. Задачи.

3.Частные методики реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.

4.Дыхательная гимнастика. Физические тренировки. Показания, противопоказания.

5.Общие принципы реабилитации больных с патологией пищеварительной системы.

6.Поэтапная peaбилитация больных с язвенной болезнью, гастритами, гепатитами, холециститами, панкреатитами, колитами. Задачи. Показания и противопоказания.

7. Основы реабилитации больных ожирением, сахарным диабетом

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

Хронический гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка в ответ на её повреждение, проявляющийся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации с кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции.

К основным формам заболевания относится хронический аутоиммунный гастрит или хронический гастрит типа А (20%) и хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией или хронический гастрит типа В(70% случаев), лечение которых проводится главным образом амбулаторно.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Первое и основное направление медицинской реабилитации -это восстановление здоровья больного посредством комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологически, функций организма, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций)).

Стационарный этап.

1) Медикаментозная терапия - использует эффект одного или нескольких лекарственных веществ в определённом взаимопотенцирующем и взаимодополняющем наборе. При выборе терапии больных хроническим гастритом необходимо учитывать фазу болезни, клинико-морфологические проявления различных форм, особенности секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.

Основные группы препаратов:

1.Антибактериальная терапия ( омепразол, амоксициллин, кларитромицин )

2.Блокаторы Н 2 рецепторов гистамина или ингибиторы протонового насоса (фамотидин, омепрозол ).

3.Симптоматическое лечение Х.Г с синдромом диспепсии и явлениями дуоденогастрального рефлюкса назначают прокинетики (мотилиум). 4.Антациды: маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.

5.При лечении атрофического ( аутоиммунного гастрита ) с а ахлоргидрией назначают внутрь лимонтар 1 таб. в 15 мл воды 2-3 раза в день, или ацидин -пепсин, или плантаглюцид в сочетании с ферментами поджелудочной железы, лучше панзинорм 1-2 таб. во время еды 3-4 раза в день.

6. При наличии болевого синдрома используют спазмолитики - галидор (2,5% р-р 2 мл в/м или внутрь 0,1-0,2г 1-2 раза в день), но-шпа (2% р-р 2 мл/2 раза в день или 0,04/2 раза в день).

2) Из методов немедикаментозной терапии при хроническом гастрите используется фитотерапия: настой листьев подорожника 1 столовая ложка на стакан кипятка, плантаглюцид 0,5-1,0/ 2-3 раза в день обладает стимулирующим, обволакивающим и противовоспалительным действием. Противовоспалительный и антисептический эффект имеет настрой ромашки, тысячелистника, мяты, зверобоя

3) Лечебная физическая культура. ЛФК в фазе обострения хронического гастрита назначается в стационаре на полупостельном режиме. Как только обострение стихает, назначаются занятия для улучшения кровообращения в брюшной полости и создания благоприятных условий для регенеративных процессов, улучшения трофики слизистой оболочки желудка. Воздействия на секреторную, моторную функции желудка и нейрогуморальную регуляцию пищеварительных процессов. Курс ЛФК в стационаре -10-12 занятий. Первые 5-6 занятий ЛГ проводится с малой нагрузкой, исключаются упражнения для мышц брюшного пресса; при улучшении состояния больного последующие занятия выполняются со средней нагрузкой. Помимо гимнастических упражнений больным показана обычная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями. При хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией специальный комплекс ЛГ проводится за 1,5-2ч до приёма пищи и за 20-40мин до приёма минеральной воды для улучшения кровообращения в желудке. Исходные положения лёжа на спине, на боку, полулёжа, затем сидя и стоя. Продолжительность занятий 20-25мин. кроме того, через 1,5-2ч после еды проводится ходьба. Темп ходьбы медленный, постепенно увеличивается.

4) Лечебное питание

В фазе обострения гастрита назначают диету № 1а, обеспечивающую функциональное, механическое, термическое и химическое щажение органа. По мере ликвидации острых симптомов больных переводят последовательно через 2-3 дня на диету № 1б, 1. В дальнейшем диетическое питание назначают в соответствие с функционально-морфологическим формами гастрита. Показано дробное питание 5-6-разовое питание. Исключаются продукты и блюда, оказывающее сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчёности, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыба), плохо переносимые продукты (молоко, виноградный сок, сметана), что часто наблюдается у больных с секреторной недостаточностью. Рекомендуется ограничить употребление соли, крепкого чая и кофе, исключить алкогольные напитки, включая пиво.

5) Устранение профессиональных и других вредностей. Ограничение или полный отказ от вредных привычек (алкоголизм, никотин, наркотики).

6) Физиотерапия (электрофорез, теплолечение, грязелечение, водолечение).

Поликлинический этап

1) Диспансерное наблюдение : 2 раза в год терапевт, гастроэнтеролог,онколог по показанием. Рентгенолог- рентгеноскопия желудка по показаниям. Врач эндоскопист: 2 раза в год гастродуоденоскопия с биопсией. Врач лаборант: 2 раза в год OAK, анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет.

2) Немедикаментозная терапия В период ремиссии может быть использована фитотерапия: настой листьев подорожника 1 столовая ложка на стакан кипятка, плантаглюцид 0.5-1.0/ 2-3 раза вдень обладает стимулирующим обволакивающим и противовоспалительным действием. Противовоспалительный антисептический эффект имеет настрой ромашки, тысячелистника, мяты, зверобоя

3) Лечебная физическая культура.

В фазе ремиссии в поликлинике применяется широкий арсенал средств ЛФК, массаж (различные виды), физические факторы.

Используются следующие формы ЛФК: ЛГ, терренкур, ходьба, дозированный бег, подвижные игры, прогулки, ближний туризм, плавание, гребля, лыжные прогулки, спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис). Дозировка перечисленных форм ЛФК проводится в соответствии с физической подготовленностью больных, функциональном состоянии кардиореспираторной системы и количеством сопутствующих заболеваний. Необходимо проводить общее закаливание организма с целью повышения общей реактивности организма.

4) Лечебное питание. После окончания курса лечения больным рекомендуют полноценное питание с исключением тех продуктов, которые могут способствовать обострению. Так, больным неатрофическим гастритом с повышенной и сохранённой секрецией запрещается употребление грубой, острой и сокогонной пищи. Больным атрофическим гастритом также запрещается грубая, раздражающая пища. Ограничиваются или исключаются чёрный и свежий хлеб, свежие изделия из теста, жареное мясо, сливки, сметана, капуста, виноград, т. е. продукты, вызывающие брожение в кишечнике.

5) Медикаментозное направление - заместительная, ферментативная терапия, холинолитические средства (по показаниям), витамины.

Критериями эффективности диспансеризации - отсутствие рецидивов, отсутствие временной нетрудоспособности.

Санаторный этап

В комплексе профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятие обеспечивающих охрану здоровья населения, важное место принадлежит курортам. К ним относятся местности, обладающее природными лечебными физическими факторами (минеральные воды, лечебные грязи, благоприятный климат) и располагающиеся учреждениями для лечения и отдыха. Для лечения и реабилитации используют санатории и пансионаты. С целью первичной профилактики использую дома отдыха. Для вторичной профилактики используются санатории-профилактории.

Основным видом лечебного реабилитационного учреждения является санаторий, обычно имеющий специализацию в соответствии с природными лечебными факторами. Санаторное лечение, как правило, представляет собой этап лечения больного после больницы или поликлиники. Оно предполагает использование минеральных вод, лечебных грязей, климатотерапии, аппаратной физиотерапии, лечебной физической культуры и массажа.

Санаторно-курортное лечение с заболеванием желудочно-кишечного разрешается не ранее чем 2-3 месяца после достижения клинической и ФГДС ремиссии. При этом при гастрите с повышенной секреторной функцией желудка показано лечение в санаториях Ессентуков, на Ижевских Минеральных Водах, Мошина, Железноводске, Кисловодске, в Ткрувкасце или в санаториях данной климатической зоны (О.Шира, Учум, Красноярское Загорье и др.).

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

Это длительное диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов. Больные хроническим бронхитом составляют наибольшую группу среди страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Наиболее частым в структуре хронических неспецифических заболеваний легких является хронический обструктивный бронхит. Прогрессирующий характер хронического обструктивного бронхита, развитие инвалидизирующих осложнений, обусловливающих значительную удельную долю заболевания в структуре причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности, представляют собой медико-социальную проблему.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лечение включает мероприятия по устранению запыленности и загазованности рабочего места, антибактериальную терапию; восстановление бронхиальной проходимости, улучшение газообмена, санацию хронических очагов инфекции, физиотерапевтические процедуры; закаливание организма, климатолечение. Исключение курения и прием алкоголя.

В терапии больных с хроническим обструктивным бронхитом выделяют три этапа: 1) лечение больного в период обострения; 2) противорецедивное лечение в период ремиссии и 3) закаливание организма.

Базисная лекарственная терапия хронического обструктивного бронхита включает препараты трех групп: антибактериальные, бронхоспазмолитические и отхаркивающие. В период обострения при назначении антибактериальной терапии следует учитывать чувствительность микрофлоры и одновременно назначать препараты для профилактики грибковых заболеваний.

Хороший эффект дают настои трав (мать-и -мачеха, багульник, трехцветная фиалка, корень солодки и др.).

Диетотерапия больных хроническим обструктивным бронхитом предусматривает повышение иммунологической реактивности организма, быстрейшее разрешение воспалительного процесса, снижение интоксикации, улучшение течения окислительных процессов, щажение органов сердечно­сосудистой, пищеварительной систем, функции почек, предотвращение возможного побочного действия антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Диета дифференцируется в зависимости от общего состояния больного и стадии болезни.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Физическое лечение является методом патогенетической терапии. Поэтому при построении лечебного процесса нужно исходить из этио- и патогенетических особенностей заболевания. Широко используются методы профилактики и закаливания организма.

Механизм действия физических методов - нейро-гуморальный. Возникающие при их применении безусловные и условные реакции вызывают функциональную перестройку деятельности внутренних органов и систем организма в целом.

Физиотерапевтическая помощь осуществляется и в поликлинических условиях, и в стационаре. При этом необходимо создание оптимального комфорта для больных. Уют, чистота в кабинете вызывают положительные эмоции у больных и содействуют закреплению результатов терапии.

Задачи физиотерапии при хроническом обструктивном бронхите: оказать общеукрепляющее и закаливающее действие, повысить тонус и реактивность всего организма; пассивную гиперемию перевести в активную, активизировать кровообращение и питание тканей в зоне бронхиального дерева, облегчить дыхание и выделение мокроты.

Наряду с медикаментозной терапией, назначаются:

1) соллюкс на грудную клетку, 10-20 мин., ежедневно;

2) ультрафиолетовое облучение грудной клетки полями, 3-4 биодозы, через 1-2 дня;

3) ультразвук на область грудной клетки 10-15 мин., через день или ежедневно;

4) УВЧ - поле на область грудной клетки доза слаботепловая, 12-15 мин, через день или ежедневно или

6) парафино-озокеритовые аппликации на область спины, 48-50 гр., 20 мин., через день;

7) ингаляции теплощелочные, морской или минеральной воды, 10 мин., ежедневно или через день;

Среди методов немедикаментозного лечения большое значение имеет климатотерапия. В основе существующих методов климатолечения заложено тренирующее действие климатических факторов на органы дыхания. Климат выступает и как фон, на котором осуществляются другие методы лечения, и как самостоятельный лечебный фактор. Климат способен оказать мощное терапевтическое воздействие. При неправильном его использовании для больных с поражением органов дыхания могут развиться нежелательные патологические реакции. При назначении климатических процедур важно учитывать особенности адаптации организма к климатическим воздействиям, диапазон степени комфортности климата для конкретного больного.

К основным методам климатического лечения относятся аэротерапия, гелиотерапия и таллассотерапия. Климатолечебница должна включать аэрарий (место для проведения воздушных ванн), аэроторий (помещение для сна на свежем воздухе), солярий (место для проведения солнечных ванн), фитоаэрарий, аэроионорарий.

Аэротерапия, использующая воздействие открытого свежего воздуха в лечебных и профилактических целях, является основой климатолечения и может применяться в любых климатических районах в любое время года. К ней относятся длительное пребывание, включая сон, на открытых верандах,

балконах, специальных климатопавильонах. При аэротерапии изменяется функция внешнего дыхания, вдыхание чистого свежего воздуха способствует появлению более глубоких дыхательных движений, увеличению дыхательного объема. Происходит перестройка дыхательного акта, он становится более эффективным, что ведет к повышению напряжения кислорода в альвеолярном воздухе, к увеличению утилизации кислорода и большему его поступлению в кровь.

Терренкуры - методы лечения строго дозированным восхождением по специально оборудованным дорожкам с возрастающим углом подъема. Общеукрепляющие терренкуры должны иметь 3 маршрута с учетом лечебного профиля курорта, контингента больных, рельефа местности.

Гелиотерапия использует солнечные лучи лечебной и профилактической целями.

Для получения лечебного эффекта при гелиотерапии важно применять повторные, постепенно возрастающие дозы солнечных облучений, мобилизующие защитные силы организма. Различают солнечные ванны общие и местные, а также ванны суммарной, рассеянной и ослабленной радиации в режиме непрерывного, импульсного и концентрированного действия.

Талассотерапия - метод лечения больных морскими купаниями. Во время купания на организм человека действуют термические, механические и химические факторы. Купания оказывают выраженное закаливающее влияние. Включение в реабилитационный комплекс курса купаний в бассейне улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, гемодинамику в малом круге кровообращения, снимая перегрузку правого отдела сердца, улучшает бронхиальную проходимость, повышая эффективность дыхательных резервов, повышает иммунологическую реактивность.

Климат является активным и сильнодействующим терапевтическим фактором. Климатотерапия, основанная на действии естественных

природных сил, по праву считается одним из приоритетных методов восстановительной медицины.

1. Тема №11: Реабилитация больных с патологией почек и мочевыводящих путей. Реабилитация в акушерстве и гинекологии.

2. Форма работы: подготовка к практическому занятию, подготовка к УИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:

1. Виды реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящей системы.

2. Медицинская реабилитация больных с хроническим пиелонефритом.

3. Показания к физической реабилитация больных с патологией почек и мочевыводящей системы.

4. Реабилитационные мероприятия при нормальной беременности и родах в зависимости от срока и периода.

5. Реабилитация в послеродовом периоде и в послеоперационном периоде у гинекологических больных.

6.Медицинская реабилитация больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

6. Поэтапная реабилитация больных с гломеруло- и пиелонефритами. Задачи, средства и формы, методы.

4. Перечень практических умений по изучаемой теме.

Уметь:

1. Составить реабилитационные программы на этапах медицинской реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящих путей, в акушерстве и гинекологии.

2. Заполнить карту физической реабилитации.

5. Рекомендации по выполнению УИРС:

1. Санаторно- курортное лечение в реабилитации гинекологических больных.

2. Санаторно - курортное лечение в реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящей системы.

3.Фитотерапия в реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящей системы.

4. Современные антибактериальные препараты в медицинской реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящей системы.

6. Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Общие правила проведения реабилитационных мероприятий больных с патологией почек и мочевыводящей системы:

А. Раннее начало

Б. Непрерывность, этапность

В. Комплексный подход

Г. Индивидуальный подход

Д.Все верно

2. Основные показания на курорте «озеро Учум» в реабилитации больных гинекологического профиля:

А. Хронический сальпингоофорит в ст. ремиссии

Б. Первичное бесплодие

В. Острый гнойный сальпингооффорит

Г. Маточное кровотечение

Д. Верно а, б

3. К 3-му этапу мед реабилитации относится:

А. Стационарный

Б. Санаторно-курортный

В. Амбулаторно-поликлинический

Г. Превентивный

4. Пелоидотерапия – это:

А. Лечебное применение нагретого песка

Б. Лечебное применение грязей

В.Лечебное применение озокерита

Г. Лечебное применение парафина

5. Виды массажа в реабилитации больных гинекологического профиля:

А. Ручной классический

Б. Сегментарный

В. Подводный-душ массаж

Г. Аппаратный

Д. Всё верно

6. Виды водолечения в реабилитации больных гинекологического профиля:

А. Восходящий душ

Б. Углекислые ванны

В. Жемчужные ванны

Г. Подводный душ-массаж

Д. Все вышеперечисленное

7. Грязелечение используют в реабилитации следующих заболеваний:

А. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Б. Хронический эндометрит в стадии ремиссии

В. Хронический простатит в стадии ремиссии

Г. Все перечисленное

8. Грязелечение противопоказано при:

А. ОРЗ

Б. Хронический простатит в стадии ремиссии

В. Хронический гнойный эндометрит

Г.. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Эталоны ответа:

1 - Д

2 - Д

3 - В

4 - Б

5 - Д

6 - Д

7 – Г

8 – В

7. Самоконтроль по ситуационным задачам:

Задача № 1

Пациентка К. 30 лет находится на лечении на курорте «Озеро Учум» с Диагнозом: Хронический сальпиногоофорит в стадии ремиссии. Вторичное бесплодие. На момент осмотра состояние удовлетворительное, жалоб нет. Из анамнеза известно, что пациентка замужем в течение 5 лет, неоднократно получала стационарное и амбулаторное лечение, на курорте находится впервые.

Вопросы:

1. Какие методики грязелечения можно назначить данной пациентке?

2. Перечислите ведущие клинические эффекты грязелечения.

3. Сколько грязевых процедур назначают на курс лечения?

4. С какими другими физическими факторами можно сочетать грязелечение?

5. Какие методики климатолечения может рекомендовать медсестра?

Эталон ответа:

1.Грязевые аппликации, вагинальное грязелечение

2.Противовоспалительный, рассасывающий, спазмолитический

3.№ 10-12

4.Чередовать с водолечением, аппаратной ФТ.

5.Аэротерапию, гелиотерапию.

Задача №2

На приеме у участкового терапевта больная 65 лет с жалобами на периодический субфебрилитет (температура 37,1 - 37,3), слабость, ноющую боль в поясничной области, жжение при мочеиспускании. В анамнезе частые циститы. При обследовании: в крови содержание лейкоцитов 9 тыс., СОЭ 22 мм/ч, в моче и в мазке из влагалища повышенное содержание лейкоцитов.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать?

2. В каком виде реабилитации нуждается больная?

3. В чем заключаются принципы лечения данного заболевания?

4. Какой курорт можно посоветовать в дальнейшей реабилитации?

Эталон ответа:

1. Обострение хронического пиелонефрита.

2. Медицинская реабилитация в первую очередь.

3. Фитотерапия, антибиотики, спазмолитики.

4. Красноярское Загорье, Белокуриха.

Аннотация темы:

1.Общие принципы реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящей системы.

2. Поэтапная реабилитация больных с гломеруло- и пиелонефритами. Задачи, средства и формы, методы. Показания и противопоказания.

3.Общие принципы реабилитации больных с заболеваниями женских половых органов, аномалиями положением матки, опущением органов малого таза.

4.Реабилитационные мероприятия при нормальной беременности и родам в зависимости от срока и периода.

5. Реабилитация в послеродовом периоде и в послеоперационном периоде у гинекологических больных.

6. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Миома матки. Реабилитационные мероприятия (медицинская реабилитация) при вышеуказанной патологии.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Воспалительные процессы органов малого таза (матки, придатков, брюшины) являются наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями. Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консуль­тацию, страдают воспалением внутренних половых органов и около 50 % из них требуют стационарного лечения. В структуре заболеваний гинекологического стационара, специализиро­ванного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8 % до 28%.

В настоящее время, благодаря разработке новых диагностических методов, расширились представления о возбудителях воспаления, о состоянии реактивности макроорганизма и, следовательно, об особенностях течения и эф­фективности лечения заболевания.

Спектр микробной флоры, вызывающей воспалительные процессы в половом аппарате женщин, весьма разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция.

По-прежнему значительна роль стафилококков и кишечной палочки. Из брюшной полости стафилококк удает­ся высеять в 14,8 %, Е. coli в 8,9 % случаев. За последние годы заметно увеличилась доля неспорообразующей ана­эробной флоры. Результаты исследований зарубежных авто­ров свидетельствуют о несомненной роли хламидийной ин­фекции в возникновении не только хронических, но и острых форм, воспалительных заболеваний внутренних половых орга­нов женщин: культуральные или серологические исследования подтверждают наличие C. trachomatis в 18 - 46 % случаев. Воспалительные заболевания органов мало­го таза могут вызывать Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Удельный вес микоплазменных воспалений сос­тавляет 10 – 15 %.

Приведенные сведения отнюдь не исчерпывают всех воз­можных этиологических агентов, приводящих к воспалитель­ным заболеваниям внутренних половых органов. Не столь уж редки случаи протозойных и вирусных инфекций, встречают­ся случаи актиномикоза придатков. Эндометриты и сальпингиты наиболее часто вызывают следующие виды микроорганизмов: гонококки, хламидии, аэробные и анаэробные стрептококки и стафилококки, мико­плазмы, кишечная палочка, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномицеты.

Отечественные и зарубежные авторы единодушно подчер­кивают, что в современных условиях к развитию воспали­тельных процессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассоциации аэробов и анаэробов, а также гонококк, который нередко сочетается с хламидийной инфекцией.

Проникновение инфекции в верхние отделы полового ап­парата чаще всего происходит восходящим путем из влага­лища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания): гонорея, хлами­диоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции. Таким же путем в матку и ее придатки могут проникать представители эндогенной микрофлоры, вегетирующей во влагалище.

По современным представлениям, у больных и здоровых женщин, живущих половой жизнью, микрофлора влагалища характеризуется большим многообразием, отличаясь лишь количественным и качественным показателями. Она представ­лена аэробами как грамположительными (лактобактерии, коринебактерии, дифтероиды, разные виды стрептококков и стафилококков), так и грамотрицательными (кишечная палоч­ка, клебсиелла, энтеробактерии, протей). Кроме того, из вла­галища женщин выделяется и анаэробная флора, преобла­дающими видами которой являются пептококки, пептостреп­тококки, бактероиды, фузобактерии, лактобациллы и др. При этом анаэробная неспорообразующая флора заметно прева­лирует над аэробной.

Хотя микрофлора нижних отделов половых путей здоровых женщин относительно стабильна, однако существуют изме­нения в ее составе, связанные с менструальным циклом и дру­гими особенностями макроорганизма. Так, в 1 фазе мен­струального цикла чаще, чем во II фазе, выделяют Е. сoli, Bacteroides fragilis; повышается интенсивность‚ роста микрофлоры во время менструации.

Механизм проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы до настоящего времени изучен, недостаточно. Предполагают наличие трех вариантов проникновения: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспортом за счет приса­сывающего эффекта брюшной полости.

Через неповрежденную защитную систему шейки матки довольно легко проникают гонококки, обладающие повышен­ной вирулентностью. Для инвазии гноеродной неспецифи­ческой инфекции требуются входные ворота, т. е. поврежде­ние тканей. Эти условия создаются во время родов, абортов, таких инструментальных вмешательств, как гистеросальпин­гография, гистероскопия, гидротубация. Особое значение придается внутриматочной контрацепции. ВМК приводит к эрозированию поверхности эндометрия, локальному увеличению фибринолитической активности и продукции простагландинов, способствующих распространению инфекции.

В настоящее время многие авторы, обращают внимание на увеличение вероятности развития актиномикоза при использовании ВМК. На частоту выявления Actinomyces is­гаеlii влияют тип контрацептива и длительность его пребыва­ния в матке. Присутствие в ВМК меди способствует подавле­нию факторов, усиливающих рост этих анаэробных микро­организмов. Шансы на развитие актиномикоза возрастают у женщин, пользующихся ВМК свыше 2 лет.

Инфицирование верхних отделов полового аппарата, в том числе маточных труб, яичников, брюшины малого таза, происходит восходящим путем; одна­ко инфекция может распространяться через лимфатические и венозные сосуды матки, или через магистральный кровоток, а также - с соседних органов малого таза или брюшной полости. Следует отметить, что распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями в условиях раннего антибактериального лечения ограничено. В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция организма, как непосредственная - в оча­ге внедрения, так и общая - с вовлечением различных систем и органов. В очаге поражения развивается воспалительный процесс, выражающийся в деструкции паренхимы с высво­бождением биологически активных веществ, в сосудистых реакциях с экссудацией, фагоцитозом, физико-химическими изменениями и параллельным усилением пролиферативных процессов. Характер микробной флоры влияет на характер патогенетических изменений в очаге поражения. Так, воспа­ление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, проте­кает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойни­ков. Хламидийная инфекция приводит к усилению инфильтра­тивных и пролиферативных процессов, способствующих развитию обширного спаечного процесса. Общая реакция организма женщины на внедрение инфекционного агента включает в себя изменение функций периферической и центральной нервной системы, гормонального гомеостаза, регионарной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалитель­ные изменения женских половых органов существенно меняют иммунные и неспецифические защитные свойства организма. Как известно, состояние иммунитета оценивают по количеству и функциональной активности Т- и В-лимфо­цитов. При остром воспалительном процессе внутренних половых органов на фоне относительного уменьшения количе­ства лимфоцитов периферической крови происходят некото­рое снижение содержания Т-лимфоцитов и выраженное повышение В-лимфоцитов. Для острого воспаления харак­терно уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов, которую можно проследить по снижению способности лимфо­цитов к бласттрансформации, особенно при обострении длительно существующего хронического воспалительного процесса, особенно у женщин старше 35 лет, а также на фоне лейкоцитоза периферической крови. При остром течении воспалительных заболеваний внутренних половых органов существенно повышается содержание в сыворотке крови всех основных видов иммуноглобулинов. Для первичного острого воспаления характерно более выраженное повышение уровня 1gM, а с увеличением длительности про­цесса возрастает содержание IgQ.

Клинические проявления воспалительных заболеваний малого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не только от характера инфекционного агента, возраста и предшествовавшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вме­шательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

ЭНДОМЕТРИТ.

Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто встречающимся заболеваниям, требующим оказа­ния экстренной помощи. Острые эндометриты и эндомиометриты диагности­руются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % - среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Эндометриты часто сочетаются с поражением при­датков матки, при этом яркие клинические проявления аднек­сита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что, безусловно, отражается на статистических дан­ных.

Этиология и патогенез. Первично возникший воспалитель­ный процесс, ограниченный пределами матки, обычно раз­вивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бакте­рий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и ис­кусственных абортах, диагностических выскабливаниях сли­зистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и дру­гих внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфо­генное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиомет­рит в подобных случаях обязательно сочетается с воспали­тельными процессами внутренних половых органов иной локализации.

Клиника острого эндометрита во многом обусловлена характёром возбудителя заболевания, возрастом и состоянием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке.

Гонорейный эндометрит в качестве изолированного забо­левания наблюдается нечасто. Обычно заболевают молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях на­чальные проявления заболевания, как правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отде­лах живота, недомогание, головная боль, повышение темпе­ратуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями в виде затянув­шейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер.

Общее состояние больных обычно оценивается как удов­летворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины от­сутствуют. При осмотре наружных половых органов, вла­галища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорей­ного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицита, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное исследование дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсут­ствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произ­вести взятие материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериологического исследования.

Часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизволь­ного или искусственного аборта. В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до формирования плаценты, называется ранним; после этого срока - поздним. Эндометрит может осложнить самопроиз­вольный выкидыш любого срока.

Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами:

1) так называемый мини-аборт, осуществляемый с помощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до20 дней;

2) традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум - отсосом;

З) поздний аборт, выполняемый по медицинским пока­заниям с помощью интраамниального введения гипертони­ческих растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения.

Все эти виды абортов могут осложняться острым эндо­метритом, частота которого зависит от срока и метода пре­рывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыха­тельной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом.

Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты являются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения.

Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и воз­можное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоя­щее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная па­лочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Е. coli, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсемененности полости матки. Острый эндометрит с тяже­лой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной па­лочки, стрептококка группы В, фузобактерий, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного аборта до сих пор точно не определено. Большинство исследователей считают,— что клиника воспалительного процесса, обуслов­ленного хламидиями, характеризуется более затяжным тече­нием и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых внутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.

Клиника острого эндометрита или эндомиометрита после аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание на­чинается на 2 - 5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяже­лом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфеб­рильных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфек­цию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пе­нистых, выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии, остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровопотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела; не измененное АД. Блед­ность, выраженная тахикардия, гипотония являются след­ствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов.

Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шееч­ный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее зна­чительно задерживается. Патологические изменения придат­ков и параметрия отсутствуют. Во время первого обследо­вания до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Как правило, эндометрит, явившийся осложнением само­произвольного или искусственного аборта, произведенного в больничных условиях, при своевременно начатой и адекватной терапии протекает благоприятно и ликвидируется в те­чение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериально­-токсический) шок.

Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микро­флоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием ис­пользуемых для прерывания беременности веществ на орга­низм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные момен­ты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют четких действий и мобилизации всех необходимых средств и методов терапии.

В связи с распространением внутриматочных противозача­точных средств нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облег­чает трансцервикальное прохождение бактерий, а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием. Клинические проявления заболевания носили выраженный характер. Лечение острых эндометритов должно осуществляться в условиях стационара. Никакие соображения экономического порядка не должны приниматься в расчет, так как данная патология, как правило, встречается у женщин молодого возраста, стоит задача восста­новить здоровье пациентки, сохранив ей репродуктивную функцию.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от свое­временности и адекватности их проведения. Начинать тера­пию необходимо не мешкая, сразу при поступлении больной в стационар. Объем проводимого лечения должен быть достаточным для каждого конкретного случая заболевания, но не чрезмерным. Усеченный курс не препятствует дальнейшему распространению инфекции или способствует хронизации процесса. Излишние назначения медикаментозных средств, помимо больших денежных затрат, могут приводить к уси­лению нежелательного побочного действия их и аллергиза­ции больных.

Принципы лечения больных с острым эндометритом и эндо­миометритом общие, они характеризуются комплексностью, этиологической и патогенетической обоснованностью, индиви­дуальным подходом. Больной необходимо обеспечить постельный режим на весь период высокой температуры тела. Диета должна быть богатой витаминами, легко усвояемой, не приводящей к на­рушению функции кишечника. Периодическая аппликация холода на низ живота обладает противовоспалительным, болеутоляющим и гемостатическим эффектом, так как местная гипотермия спо­собствует уменьшению гиперемии и гипергидратации тканей в очаге воспаления, локальному снижению обменных процес­сов и потребления кислорода, ослаблению аллергических реакций, усилению активности антибиотиков.

Склонность к быстрому распространению инфекции из матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину малого таза диктует необходимость раннего начала анти­бактериальной терапии. Начинать лечение нужно сразу же после взятия материала для бактериоскопического и бактериологического исследования, останавливая свой выбор на препаратах, к которым проявляет чув­ствительность флора, имеющая наибольшее распространение в современных условиях. Различные ассоциации грамотри­цательных и грамположительных аэробов и анаэробов, хламидий и гонококка представляют тот спектр возбудителей острого эндометрита, который необходимо перекрыть назначе­нием антибиотиков. Этому требованию удовлетворяют тетра­циклины, цефалоспорины, левомицетин. Для, усиления антибактериального действия, направленного против ана­эробной неклостридиальной флоры, включают препараты мет­ронидазола. Все указанные лекарственные средства при острых эндометритах применяют в средних терапевтических дозировках.

Для лечения гонорейного эндометрита в настоящее время продолжают использовать антибиотики пенициллинового ряда. Однако в связи с тем, что восходящая гонорея (осо­бенно спровоцированная внутриматочными манипуляциями) часто протекает как смешанная инфекция, целесообразно сочетать эти антибиотики с сульфаниламидами, нитрофура­нами, метронидазолом или применять антибиотики широкого спектра действия. В инфузионной терапии нуждаются не все больные. В случае выраженной интоксикации назначают коллоидные и кристаллоидные кровезаменители: гемодез, полидез, рео­полиглюкин, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы.

Непременной, патогенетически обоснованной, составной частью комплекса мероприятий при остром эндометрите (как и при воспалении половых органов иной локализации) яв­ляется десенсибилизирующая терапии. С этой целью можно использовать любые имеющиеся в распоряжении препа­раты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил. В зависимости от степени тяжести заболевания их назначают внутрь или парентерально. В качестве анти­аллергических средств можно использовать 10 % растворы кальция хлорида или глюконата, которые вводятся внутривенно по 5 - 10 мл. Препараты кальция находят широкое применение для лечения острых эндомиометритов еще и по­тому, что они обладают способностью уменьшать проницае­мость сосудов, оказывать кровоостанавливающее действие, способствовать сокращению матки.

Включение в комплекс лечебных мероприятий утеротони­ческих средств мотивируется тем, что они улучшают отток лохий, уменьшают раневую поверхность эндометрия, снижают резорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Мож­но себе представить, что подобный механизм лечебного дей­ствия препаратов, сокращающих матку, оказывается эф­фективным при эндометритах. При миометритах сократитель­ную способность метки корректировать трудно, а в случае вовлечения в воспалительный процесс маточных вен назна­чение сильно, быстро, но кратковременно действующих утеро­тонических средств может способствовать распространению тромбов. Для улучшения оттока лохий применяют сеансы лаважа, которые проводят ежедневно в течение 3 - 5 сут. Длительность процедуры 1 - 2 часа, расход жидкости – 500 - 1000 мл. Перед процедурой растворы охлаждают до 4 - 5°C.

Включение лаважа в комплекс терапии эндометритов, возникших после абортов поздних сроков, способствует уско­рению подавления инфекционного начала и предупреждению контаминации, помогает беспрепятственному отхождению некротических масс и раневого экссудата, содействует ин­волюции матки, продолжитель­ность стационарного лечения при этом сокращается на 1 - 2 сут.

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

При воспалительных заболеваниях женских половых орга­нов очаг поражения чаще всего локализуется в придатках матки. В качестве возбудителей заболевания выступает широкий спектр микроорганизмов. Довольно часто причиной острого сальпингита является гонококк. Необходимо учитывать, что в современных условиях гонококк может вызывать воспалительный процесс в ассо­циациях с. другой флорой, например с хламидиями, или создавать условия для инвазии, в трубы других микроорга­низмов, в том числе неспорообразующих анаэробов.

Хламидии, микоплазмы, разнообразные представители аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.) могут служить этиологиче­ским фактором развития острого воспаления придатков, выступая изолированно или в ассоциациях друг с другом, причем в последних случаях заболевание протекает значи­тельно тяжелее. Анаэробы (бактероиды, пептококки, пепто­стрептококки и др.), играя важную роль в развитии острого сальпингита, чаще всего являются вторичной инфекцией, приводящей к резкому ухудшению клинической картины за­болевания.

В патогенезе острого воспаления придатков основное значение имеет восходящий путь распространения инфекции. Предрасполагающими факторами являются менструация, использование ВМК, различные трансцервикальные диагностические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности. Воспалительный процесс начинается с эндо­сальпингита, затем последовательно вовлекаются подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки. В просвете трубы скапливается серозный воспалительный экссудат, который по мере прогрессирования процесса может становиться гнойным. При адгезии маточного и ампулярного конца труб форми­руется мешотчатое образование (гидросальпинкс или пио­сальпинкс).

Клинический опыт и данные морфологических исследо­ваний свидетельствуют о том, что яичники реже вовлекаются в острый воспалительный процесс. Если же оофорит возникает, то, как правило, он является вторичным, т. е. следствием распространения инфекции из соседних органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). В первую очередь развивается острый периоофорит, при котором поражается покровный эпителий; после овуляции в воспалительный про­цесс вовлекается корковый слой. На месте лопнувшего фол­ликула или в желтом теле может формироваться абсцесс, а при полном расплавлении ткани яичника - пиоварий. При наличии в яичнике гнойника в некоторых случаях происходит деструкция окружающей его ткани и образуется единая полость с пиосальпинксом - тубовариальный абсцесс.

Клиника острого воспаления придатков имеет выражен­ную картину. Наиболее тяжело протекают аднекситы, выз­ванные анаэробной инфекцией, особенно в ассоциации с Е. coli и стафилококком. Менее выраженной симптоматикой и более затяжным течением характеризуются воспалительные про­цессы, обусловленные хламидийной инфекцией, микоплазмами.

Заболевание чаще всего поражает молодых женщин, ве­дущих активную половую жизнь. В настоящее время не вызывает сомнения связь воспаления придатков с методом контрацепции. При пользовании ВМК риск развития острого сальпингита повышается в 1,5 - 4 раза. Что касается оральных контрацептивов, то многие исследователи считают, что их применение уменьшает риск развития воспа­ления. Заболевание нередко начинается после или на фоне менструации, вслед за инвазивными методами диагностики и лечения (выскабливание матки, гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация и т. д.), после хирургических вмешательств на половом аппарате. Больные жалуются на боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область крестца, на внутреннюю поверхность бедер, реже в прямую кишку. При наличии хламидийной и гонококковой инфекции больную могут беспокоить боли в правом подреберье за счет развития перигепатита, сопровождающего воспалитель­ный процесс внутренних половых органов (синдром Фитц­-Хью-Куртиса).

Появление болей сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до гипертермии, общей сла­бостью, головной болью, тошнотой, реже рвотой, вздутием кишечника. Большинство больных предъявляют жалобы на гнойные, сукровичные или кровяные выделения из половых путей.

Обострение хронического воспаления придатков имеет сходную клиническую картину, однако начало заболевания женщины часто связывают с переохлаждением организма, тяжелой физической работой, умственным переутомлением, стрессовыми ситуациями. Наряду с усилением болевого синд­рома для данной группы больных характерны нарушения сна, аппетита, повышенная раздражительность; быстрая утом­ляемость, неадекватные эмоциональные реакции.

Формирование гнойного очага в придатках может происхо­дить при первично возникшем воспалительном процессе. Этому могут способствовать: характер инфекции (ассоциации микробных факторов); наличие ВМК; сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания; неадекватная терапия.

Однако в настоящее время гнойные воспалительные очаги в придатках матки могут формироваться постепенно по мере углубления патологического процесса. При этом уменьшается продолжитель­ность ремиссий заболевания и увеличивается частота рецидивов. Каждое последующее обострение протекает тяжелее предыдущего: сопровождается температурной реакцией, озно­бами, интоксикацией. Возникают жалобы со стороны толстой кишки, возможно появление дизурических расстройств.

Диагностика острого поражения придатков основа­на на данных анамнеза, особенностях течения, резуль­татах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования.

Изучая анамнез больной, следует обращать внимание на особенности половой жизни, предшествующие трансцерви­кальные диагностические и/или лечебные вмешательства, пре­рывание беременности, операции на гениталиях, наличие и длительность использования ВМК. Необходимо выявить воз­можную связь начала заболевания с менструальным циклом: восхождение инфекции в фазу десквамации. При наличии в анамнезе заболеваний со сходными клиническими проявления­ми - уточнить длительность его течения, характер и эффектив­ность терапии, предрасполагающие факторы (переохлажде­ние, переутомление и т. д.), наличие нарушений менструально­го цикла и бесплодия.

Больные с острым сальпингитом или сальпингоофоритом предъявляют жалобы на боли разной степени интенсивности в нижних отделах живота с характерной иррадиацией в область крестца, поясницы и внутренних поверхностей бедер, гораздо реже - в прямую кишку. Боли возникают довольно остро или усиливаются постепенно в течение нескольких дней. В 60 - 65 % случаев женщины отмечают повышение темпера­туры тела и патологические выделения из влагалища: кровя­ные, сукровичные, гноевидные. На рвоту в начале заболевания жалуются многие больные, однако многократная рвота часто свидетельствует о распространении инфекции за пределы придатков. Жалоба на частое болезненное мочеиспускание может указывать на воспаление придатков, вызванное спе­цифической инфекцией (гонококк, хламидии, микоплазма).

Состояние больной при негнойном остром сальпингите или сальпингоофорите остается относительно удовлетворитель­ным. Проявления интоксикации обычно отсутствуют. Цвет кожных покровов и слизистых не изменен. Язык влажный. Частота пульса соответствует температуре тела. Артериальное давление в пределах нормы. Пальпация нижних отделов живота болезненна, однако симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При наличии гнойного процесса в придатках (пиосаль­пинкс, пиовар, тубовариальное образование или тубова­риальный. абсцесс) общее - состояние больной оценивается как тяжелое или средней степени тяжести. Цвет кожных покровов в зависимости от выраженности интоксикации бледный с цианотичным или сероватым оттенком. Пульс частый, но обычно соответствует температуре тела; несоответствие этих параметров появляется при микроперфорации гнойника в брюшную полость. Имеется тенденция к гипотонии вследствие изменения волемических показателей: снижение объемов Циркулирую­щей крови, плазмы и эритроцитов.

Язык остается влажным. Живот мягкий, может отмечать­ся умеренное вздутие его нижних отделов. Симптомы раздра­жения брюшины при отсутствии угрозы перфорации не вы­являются, однако пальпация области гипогастрия, как пра­вило, болезненна. Нередко там же удается прощупать обра­зование, исходящее из органов малого таза. Пальпаторная граница опухоли выше перкуторной за счет сращения тубовариального абсцесса с петлями кишки.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить гнойные, сукровичные, серозно-гнойные или кровяные выделения. Результаты бимануального иссле­дования зависят от стадии, степени вовлеченности и длительности течения воспалительного процесса в придатках. На ран­них этапах острого серозного сальпингита структурные изме­нения в маточных трубах могут не определяться; отмечает­ся лишь болезненность области их расположения и уси­ление боли при смещении матки. Прогрессирование про­цесса ведет к увеличению воспалительного отека тканей, и начинают пальпироваться мягковатые болезненные тру­бы. Если происходит склеивание фимбрий и окклюзия интер­стициальных отделов труб, то воспалительный экссудат скап­ливается в их просвете: формируются сактосальпинксы. Эти мешотчатые образования пальпируются сбоку и сзади от тела матки. Одновремен­ное вовлечение в воспалительный процесс маточных труб и яичников приводит к образованию единого конгломерата неправильной формы и неравномерной консистенции. У боль­ных с обострением длительно существующего сальпинго­офорита, не сопровождающимся активацией эндогенной ин­фекции, бимануальное исследование выявляет утолщенные, малоподвижные, умеренно болезненные, тяжистые придатки. Для подобных случаев характерна резкая болезненность бо­ковых стенок малого таза. Бимануальное исследование при гнойном воспа­лении придатков дает возможность обнаружить несколько увеличенную матку, болезненную, особенно при ее смеще­нии, нередко спаянную в единый конгломерат с увеличен­ными придатками. В некоторых случаях увеличенные придатки можно пропальпировать отдельно сбоку и сзади от матки. Довольно часто из-за резкой боли не удается получить четких данных о состоянии придатков. Но следует помнить, что для гнойного воспаления придатков в стадии ремиссии воспалительного процесса характерны довольно четкие контуры, плотная консистенция, некоторая подвижность при достаточно выраженной болез­ненности. При остром течении воспалительного процесса придатковое образование имеет нечеткие контуры и неравно­мерную консистенцию; оно, как правило, неподвижно, тесно связано с маткой и резко болезненно, ткани, окружающие матку и придатки, пастозны.

Обязательное исследование крови, в том числе в динамике течения заболевания, помогает установить остроту течения воспалительного процесса. Увеличение количества лейкоци­тов свыше 9. 109/л, СОЭ выше 30 мм/ч, положительная реакция на С-реактивный белок (++) свидетель­ствуют о наличии гнойного образования с активным воспа­лительным процессом.

Необходимо тщательно изучить функцию почек у женщин с воспалительными заболе­ваниями придатков матки, особенно при наличии гнойных очагов. Исследование мочи выявляет начальные признаки почеч­ной патологии, так называемый изолированный мочевой синдром. У больных с тубовариальным абсцессом он выра­жается в протеинурии, не превышающей 1 г/л, лейкоцитурии в пределах 15—25 в поле зрения; микрогематурии; появлении 1—2 гиалиновых и/или зернистых цилиндров. Появление мо­чевого синдрома связано с интоксикацией, нарушением пас­сажа мочи, а в некоторых случаях свидетельствует о нерациональной антибиотикотерапии.

В наши дни трансабдоминальное ультразвуковое скани­рование является распространенным методом исследования в гинекологической практике. Во многих случаях оно помогает диагностике острых воспалительных процессов внутренних половых органов, однако интерпретация эхограмм оказывает­ся затрудненной если воспаленные маточные трубы увели­чены незначительно, если в малом тазу существует обширный спаечный процесс или если у больной имеет место ожирение передней брюшной стенки. Когда при остром сальпингите удается визуализировать маточные трубы, то они имеют вид вытянутых неправильной формы однокамерных жидкостных образований с гомогенной внутренней структурой и тонкими стенками, расположенных сбоку или сзади от матки. Стенки пиосальпинкса имеют четкие контуры средней эхогенности, гнойный экссудат эхонегативен. Ультразвуковая дифференциальная диагностика пиовара и опухоли яичника практически невозможна из-за сходства их эхограмм, пред­ставленных округлой формы образованиями сниженной эхо-плотности с довольно четкой капсулой. Тубовариальный абсцесс лоцируется в виде неправильной формы многокамер­ного образования с нечеткими контурами. Более точная оценка состояния внутренних половых органов станет доступной после внедрения в практическую гинекологию трансвагиналь­ной эхографии. С помощью данного метода появится воз­можность определить малейшие изменения в разных отделах маточной трубы и в структуре яичника, выявить границу между измененными придатками, распознать характер экс­судата в них, детально изучить структуру тубовариального абсцесса.

В качестве дополнительного метода диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки довольно ши­роко используется лапароскопия, с помощью которой можно не только уточнить диагноз и определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить материал для бактериоскопического и бактериологического исследования, разделить сращения, удалить скопления гноя, обеспечить подведение антибиотиков к очагу поражения и т. д. Риск лапароскопического исследования состоит в возможности рас­пространения инфекции, что несколько ограничивает его при­менение.

Лапароскопическая картина дает четкое представление о характере и распространении воспалительного процесса в малом тазу. Гиперемированная, отечная, со слабой двигатель­ной активностью маточная труба, из свободного ампулярного конца которой поступает мутное отделяемое, свидетельствует о наличии острого катарального сальпингита. При гнойном сальпингите на серозном покрове трубы можно увидеть фибри­нозные или фибринозно-гнойные наложения и истекающий из ее просвета гной. Увеличение трубы с запаян­ным ампулярным концом указывает на формирование сакто­сальпинкса. Сделать вывод о наличии пельвиоперитонита позволяют гиперемия париетальной и висцеральной брюшины с участками кровоизлияний, фибринозных и/или гнойных наслоений; мутный, геморрагический или гнойный выпот в позадиматочном пространстве. При разрыве пиосальпинкса или тубовариального образования можно увидеть пер­форационное отверстие; при обширном спаечном процессе об этом осложнении свидетельствует обильное поступление гноя из области измененных придатков.

Определенное значение для клиницистов имеет иденти­фикация микробного фактора, вызвавшего острый воспали­тельный процесс. Более точное пред­ставление об этиологии заболевания можно получить при использовании культуральных методов исследования, как тра­диционных, так и с применением строгой анаэробной техники. Время, затраченное на бактериологическое исследование; окупается точностью получаемых результатов, обеспечиваю­щих возможность эффективной коррекции антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что достоверность результа­тов бактериологических анализов зависит не только и не столько от квалифицированной работы лабораторных служб, но и от правильности забора материала. Истин­ную причину воспалительного процесса отражают результаты исследования экссудата, взятого непосредственно из очага воспаления при чревосечении или лапароскопии. Несколько ниже достоверность исследования материала, полученного пу­тем пункции заднего свода влагалища.

Помня о возрастающей роли хламидий в этиологии остро­го воспаления придатков матки, необходимо при обследовании учитывать и этот факт, используя доступные цитологические и серологические методы диагностики. По-прежнему актуальны бактериоскопические и бактериологические исследования, направленные на выявление возможной гонококковой ин­фекции.

Таким образом, тщательное изучение анамнеза, оценка общего состояния и данных гинекологического осмотра, а также лабораторных исследований (клинический и биохими­ческий анализы крови и мочи, бактериологические и бактерио­скопические исследования экссудата и гноя), использова­ние УЗИ и, в случае необходимости, лапароскопии дают возможность поставить точный диагноз острого воспаления придатков матки, определить тяжесть и обширность процесса, природу возбудителя и, следовательно, осуществить адекват­ную терапию.

Лечение острых воспалений придатков матки должно про­водиться только в условиях стационара. Это правило рас­пространяется и на больных с острым течением процесса без ярких клинических проявлений. Чем раньше госпитализиро­вать больную, тем своевременнее будет начата адекватная терапия н тем больше шансов для уменьшения числа возмож­ных не благоприятных последствий, характерных для данного вида заболеваний. Попытки лечения больных в амбулаторных условиях, почти в З раза увеличи­вают процент таких ближайших н отдаленных осложнений, как распространение воспалительного процесса и образование гнойных очагов в малом тазу, хронизация заболевания, нару­шение менструальной и репродуктивной функций, развитие эктопической беременности.

Больные нуждаются в физическом и психическом покое. В зависимости от особенностей течения заболевания на 3—5—7 дней назначают постельный режим. Из диеты исключают острые блюда. Для женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, особенно при рецидивирующем течении хронического процесса, характерны разнообразные психоэмоциональные расстройства (наруше­ния сна, аппетита, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и т. д.). Поэтому к участию в лечении больных желательно привлекать психотерапевта, назначать седатив­ные препараты, снотворные средства.

Ведущим методом лечения острых воспалений придатков матки является антибактериальная терапия. Она проводится как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими способами лечения. Антибактериальную терапию следует на­чинать как можно раньше, т: е. сразу после взятия материала для бактериоскопического, цитологического и культурального исследований. Определениё характера флоры и чувствитель­ности ее к антибиотикам требует определенного времени, а назначение антибактериальной терапии, как уже отмеча­лось, относится к разряду экстренных мероприятий, поэтому лекарственные препараты приходится выбирать эмпирически, руководствуясь следующими правилами:

1. Учитывать клиническую картину заболевания, которая имеет свои особенности при различных возбудителях.

2. Помнить о том, что в современных условиях воспали­тельный процесс нередко обусловлен смешанной инфекцией.

3. Не забывать о возможной двухфазности течения заболе­вания вследствие присоединения анаэробной инфекции.

4. Менять схему антибиотиков, если после З сут лечения клинический эффект отсутствует.

Например, для острого воспаления придатков гонорейной этиологии характерны следующие признаки: связь начала заболевания с менструацией; множественные очаги пораже­ния; вовлечение в процесс придатков с обеих сторон; частое распространение инфекции на тазовую брюшину; кровяные или гнойные выделения из половых путей. Гонококки нередко сосуществуют с трихомонадами и хламидиями. Патогенетически обосновано использование антигистамин­ных препаратов, производящих противовоспалительный эф­фект 2—3 раза в сутки больные получают димедрол в таблетках по 0,05 г или внутримышечно по 1—2 мл 1 % раство­ра, дипразин (пипольфен) в таблетках по 0,025 г или внутри­мышечно по 1 мл 2,5% раствора, супрастин по 0,025 г в таблетках или по 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил в таблетках (0,001 г) или в инъекциях (2 мл, содержащих. 0,002 г вещества). Усиливают действие антигистаминных препаратов кальция хлорид и глюконат, 5—10 мл 10% раство­ра которых вводят внутривенно. В комплекс лечебных средств желательно включать се­дативные препараты, регулирующие функции центральной нервной системы, усиливающие действие анальгетиков, об­ладающие спазмолитическими свойствами. Широкое распро­странение находят настой и настойка корня валерианы, настой и настойка травы пустырника, настойка пиона.

Воспалительные заболевания придатков матки чаще раз­виваются у женщин с выраженным снижением специфи­ческой иммунной реактивности и ослаблением неспецифи­ческих защитных сил организма. Этиотропная антибиотико­терапия приводит к дальнейшему нарушению процессов, обес­печивающих толерантность макроорганизма к воздействию инфекции. Следовательно, повышение резистентности больной к инфекции является важной составной частью комплексного лечения. С этой целью можно применять довольно широкий арсенал препаратов:

— иммуноглобулин антистафилококковый: по 5 мл внутри­мышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъекций;

— иммуноглобулин человека нормальный, или полиглобу­лин: по 3 мл внутримышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъ­екций;

— адсорбированный стафилококковый анатоксин по 0,5—1 мл подкожно в область нижнего угла лопатки через 3—4 дня, на курс З инъекции.

Острый воспалительный процесс в придатках матки в подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать консервативными методами лечения.

Показания к чревосечению можно сформулировать следующим образом:

— подозрение на перфорацию гнойного образования придатков

— наличие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса на фоне ВМК;

— осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом

— неэффективность комплексного лечения с использова­нием лапароскопического дренирования, проводимого в тече­ние 2—3 сут.

Операции, осуществляемые по поводу воспаления придат­ков матки, не являются стандартными ни по объему, ни по технике выполнения. Характер оперативного вмешательства зависит от:

— распространенности процесса в придатках (пиосаль­пинкс, пиовар, тубоовариальное образование; одностороннее, двустороннее поражение; вовлечение параметральной клет­чатки);

— выраженности спаечного процесса в брюшной полости;

— связи заболевания с родами, абортами, ВМК;

— наличия сопутствующих заболеваний полового аппара­та;

— возраста больной.

У молодых женщин необходимо использовать малейшую возможность для сохранения репродуктивной функции. Опе­рация у них ограничивается удалением измененных органов: маточной трубы или придатков со стороны поражения. Однако если операция по поводу гнойного воспаления придатков про­водится у молодых женщин с послеродовым, послеабортным эндомиометритом или на фоне ВМК, то объем ее должен быть расширен до экстирпации матки с обеими трубами. Яичник удаляется только при наличии патологических изменений в нем.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать ин­тенсивную терапию по следующим основным направлениям:

— борьба с инфекцией с учетом результатов бактерио­логических исследований и антибиотикограмм;

— инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови;

— осуществление неспецифической противовоспалительной терапии, применение десенсибилизирующих средств;

— воздействие на иммунный статус больной;

— витаминотерапия и использование средств анаболического действия;

— адекватное стимулирование функции кишечника.

ПЕЛЬВИОПЕРНТОНИТ И ПЕРИТОНИТ.

В хирургической и гинекологической практике под терми­ном перитонит понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внут­ренних половых органах, как:

— расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гной­ного тубовариального образования;

— различные гинекологические операции;

— криминальные аборты, в том числе осложненные перфо­рацией стенки матки;

— некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

До настоящего времени не существует единой классифи­кации перитонита. В зависимости от распространенности вос­палительного процесса выделяют следующие формы его:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).

2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической прак­тике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс. При местном неограничен­ном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному пе­ритониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с выше лежащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перито­нита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом — более 5, но менее 9; при общем — имеет место тотальное поражение серозного покро­ва органов и стенок брюшной полости.

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалитель­ного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна разница в терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распростране­ния инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровож­дает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно- гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперито­нита характеризуется расстройством микроциркуляции, по­вышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриноге­на, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге пораже­ния накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением рас­стройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образо­ванием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофнческие изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейко­диапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный пе­ритонит.

Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У боль­ной с локализацией воспалительного процесса в области при­датков матки внезапно наступает ухудшение общего состоя­ния. Усиливаются боли внизу живота. Резко повышается температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обло­женным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отде­лах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брю­шины. Перистальтика кишечника становится более вялой, од­нако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Ва­гинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения ниж­них отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью сви­детельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный про­цесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на нали­чие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболева­ния — ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и уве­личение СОЭ.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, пол­ноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют перио­дическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяже­лых форм острых воспалительных процессов в придатках мат­ки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиоиная терапия, включающая белковые растворы, реологически ак­тивные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенси­билизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно про­водить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, про­текающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубовариаль­ного абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отлича­ется продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, и плохо поддается консервативной терапии.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологи­ческий, является чрезвычайно тяжелой патологией, харак­теризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выра­женные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктив­ных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника при­водит к дальнейшему усилению интоксикации.