«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный ...»

В последние годы постоянно дискутируются вопросы о риске/пользе НПВП при ОА, затратах при гастроэнтерологических побочных реакциях. По-видимому, селективные ингибиторы ЦОГ-2 скорее помогут решить эти проблемы, особенно у пожилых больных с высокими факторами риска, чем отказ от НПВП или назначение профилактического лечения аналогами простагландинов или ингибиторами протонного насоса. Все новые селективные НПВП по эффективности сравнимы со «стандартными» препаратами, но обладают значительно меньшей токсичностью для желудочно-кишечного тракта.

Медленно действующие препараты являются весьма перспективными для симптоматической, а возможно, и патогенетической терапии ОА. Эти препараты, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой - некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА для ряда лекарств уже доказана - это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Возможное модифицирующее структуру болезни действие этих препаратов поднимает вопрос о назначении их уже на ранних стадиях ОА.

При неэффективности консервативной терапии рассматривается вопрос о хирургическом лечении остеоартроза, которое включает артроскопические операции, остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезирование эффективно почти в 90% случаев, а «выживаемость» искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90-95% больных, что безусловно способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым ОА составов нижних конечностей.

При наличии признаков воспаления у больных ОА коленных суставов показано введение стероидов, на фоне которых отмечается уменьшение боли в суставе в течение нескольких недель. Эту процедуру можно сочетать с занятиями лечебной физкультурой, но число инъекций в течение года не должно превышать 3-4 раз. Введение стероидов в тазобедренные суставы не рекомендуется.

Для лечения больных с ОА коленных суставов используется внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты различного молекулярного веса. Эти препараты эффективно уменьшают болевой синдром часто в течение нескольких месяцев.

Профилактические мероприятия для защиты суставов.

1. Ношение обуви с мягкой подошвой (например, гелевые кроссовки) или применение супинаторов.

2. Выполнение работы сидя, если она продолжается больше 10 мин. Если работу необходимо выполнять стоя, нужно делать 5-минутный перерыв каждый час.

3. Избегать положения с согнутыми коленями и приседания на колени.

4. Использовать длинные приспособления для поднятия предметов с пола.

5. Избегать занятий спортом, приводящих в будущем к повреждению хряща (теннис, бег), отдавая предпочтение плаванию, ходьбе.

6. При подъеме по лестнице, если возможно - пользоваться эскалатором. если нет - подъем с обязательным отдыхом.

7. Больные с ОА коленных и тазобедренных суставов должны избегать: низких стульев, кресел, кроватей, туалетов. Принимать душ желательно сидя. Нельзя становиться на колени, приседать и сидеть в положении «нога на ногу».

При артрозах требуются специальные диеты. Важно сбросить лишний вес. так как он увеличивает нагрузку на больные суставы. При ожирении, для того чтобы снизить нагрузку на суставы, можно использовать диету № 8. Это низкокалорийная диета с уменьшением в рационе животных жиров и углеводов, но с достаточным количеством белка. Она требует уменьшения соли, жидкости, сахара. Предусматривается 5-6 разовое питание. Используются и народные средства.

Физическая реабилитация.

В процессе физической реабилитации стоят следующие задачи:

-воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функций;

-укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности;

-улучшение кровообращения в суставах, борьба с атрофией в мышцах;

-противодействие отрицательному влиянию постельного режима;

-уменьшение болевых ощущений путем приспособления пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

-реабилитация физической работоспособности.

I. Острый период.

Лечение строится на принципах сохранения покоя для больного сустава. Проводится лечение положением, для уменьшения болезненности в пораженных суставах.

II. Подострый период.

1. Пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц. Дозировка пассивных упражнений 4-6 раз с последующей паузой отдыха для расслабления мышц. Кроме пассивных упражнений применяются активные для здоровых конечностей. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 25-30 мин.

2. Во второй период на этом этапе с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставах в наиболее удобных исходных положениях. Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в медленном или среднем темпе. Период выполнения упражнений проводится лечебный массаж,

применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, озокерит).

Целью лечебной физкультуры для больных ОА является:

-уменьшение функциональной недостаточности и улучшение функции суставов, другими словами, уменьшение суставной боли, увеличение объема движений в суставах и силы, улучшение повседневной двигательной активности;

-профилактика повреждения сустава с течением времени посредством уменьшения воздействия на суставах, повышения выносливости сустава и улучшения биомеханики;

-профилактика нетрудоспособности.

В период ремиссии.

Основные задачи ЛФК: укрепление мышечных групп конечности с целью разгрузки и стабилизации пораженного сустава, восстановление их выносливости к длительным статистическим и динамическим нагрузкам: профилактика или коррекция сопутствующих нарушений опорно-двигательного аппарата; выработка и тренировка компенсаторных навыков. В этом периоде решаются и общие задачи: борьба с избыточной массой тела, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение физической работоспособности больного.

Необходимым условием устойчивой компенсации является систематическая тренировка. При П-Ш стадиях заболевания больным с ДА суставов нижних конечностей необходимо ходить на костылях или с тростью. Даже в период ремиссии следует избегать тяжелой физической работы.

Медикаментозные средства и физиотерапия направлены в основном на купирование болевого синдрома и воспаления, в то время как правильный режим статических нагрузок. ЛФК способствуют стабилизации артрозов, т.е. профилактике прогрессирования заболевания.

ЛФК является методом функциональной, патогенетической терапии больных артрозом крупных суставов.

Патогенетические механизмы действия средств ЛФК направлены на уменьшение гипоксии тканей за счет активизации общего и местного кровообращения, уменьшение венозного стаза и отека вследствие улучшения микроциркуляции, улучшение регуляции водно-солевого обмена и нормализацию метаболизма, разгрузку и стабилизацию сустава за счет укрепления мышечной системы. Регулярная дозированная тренировка физическими упражнениями, которые являются основным средством ЛФК, приводит к функциональной адаптации организма больного, выработке компенсаторных механизмов, замещая дефект нарушенной функции опорно-двигательного аппарата.

В состоянии ремиссии можно посещать баню и сауну.

Окачиваться ледяным душем, нырять в холодный бассейн или того чище - в прорубь людям с заболеваниями суставов ни в коем случае нельзя. Нужно лишь окатиться прохладной водой, начиная с шеи, постепенно направлять струю вниз.

При всех видах артрита и артроза чаще всего рекомендуется делать согревающий компресс.

Массаж

Для больных суставными заболеваниями массаж необходим, ведь он повышает кровоснабжение в массируемом участке, стимулирует работу кожных желез, улучшает тонус мышц, восстанавливает суставной аппарат, под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата, рассасываются отеки, уменьшается боль, так как он оказывает воздействие и на нервную систему, усиливает поглощение тканями кислорода. Массаж увеличивает приток питательных веществ к тканям массируемого участка, освобождая одновременно клетки от продуктов обмена и распада.

Существует несколько видов массажа: 1. Классический; 2. Вакуумный; 3. Точечный.

Физиотерапия.

Магнитотерапия.

Используются импульсивные магнитные поля, способные вызывать в тех тканях, на которые направлено воздействие, круговое движение электрических зарядов на глубине до 5 см. Такое воздействие приводит к расширению сосудов, улучшению кровообращения, уменьшает боль и отечность. Применяют магнитные поля высокой и низкой частоты.

Лазеротерапия

Используют поток света со строго фиксированной длиной волны, малым расхождением лучей и одинаковой фазой излучения квантов энергии в пространстве. Лазеротерапия позволяет уменьшить боль, улучшить кровообращение и питание тканей и органов.

Электрофорез.

В организм больного вводятся лекарства с помощью электрического тока. Лекарства вводят в виде раствора, который проникает в организм через кожу.

КВЧ - терапия.

Применяют для локального воздействия на отдельные небольшие участки тела больного, то есть в основном на биологически активные точки и рефлексогенные зоны. КВЧ - терапия часто заменяет акупунктурное воздействие.

Лечение парафином.

Парафин - воскоподобное вещество, получаемое из нефти. Лечебное действие его основано на том, что при нанесении на кожу расплавленный

парафин быстро застывает и образует пленку, защищающую. От воздействия нагретых до более высокой температуры других слоев парафина. Тепловое воздействие на больной орган получается более длительным и равномерным.

Грязелечение.

Для лечения используют грязь иловую, сапропелевую, торфяную.

Полезно химическое воздействие грязей, ведь в них столько полезных веществ, которые, попадая в организм, оказывают на суставы лечебное воздействие.

Санаторно-курортное лечение

Показано санаторное и амбулаторное лечение. Следует предпочесть местные специализированные санатории, бальнеологические и грязевые курорты.

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Социальное обслуживание - самостоятельный институт системы социального обеспечения наряду с пенсией и системой денежных пособий и компенсаций, который объединяет нормы, регулирующие общественные отношения, связанные с предоставлением гражданам социального обеспечения в виде конкретных благ бесплатно или со скидкой.

Виды социального обслуживания:

-содержание инвалидов в учреждениях социальной защиты населения:

-обслуживание инвалидов на дому;

-срочное социальное обслуживание;

-социально-консультативная помощь;

-обеспечение средствами передвижения, транспортными средствами, протезно-ортопедическая помощь.

Социальные услуги предоставляются на дому, в полу стационарных и стационарных учреждениях социального обеспечения бесплатно.

Для уменьшения нагрузки на сустав нужно:

-не набирать лишний вес;

-использовать костыли, трость;

-использовать надколенники;

-использовать ортопедическую обувь.

ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Профессиональная подготовка инвалидов осуществляется в учебных заведениях общего и социального типа, а также непосредственно на предприятиях в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (в том числе по индивидуальному графику, занятия на дому, экстернат, заочная форма обучения и т. д.).

Профессиональная подготовка и переподготовка инвалидов осуществляется в первую очередь по приоритетным профессиям и специальностям. Овладение, которыми дает инвалидам наибольшую возможность быть конкурентоспособными на региональных рынках труда.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

Остеохондроз - это дегенеративно-дистрофическое заболевание
межпозвоночных дисков, сопровождающееся биохимическими изменениями
ткани позвонков. Позвоночный столб выполняет опорную, защитную,
амортизационную и двигательную функции. Позвонки соединены друг с
другом связками и межпозвоночными дисками. Отверстия в позвонках
образуют канал, в котором находится спинной мозг; его корешки, содержащие чувствительные нервные волокна, выходят между каждой парой позвонков.
При сгибании позвоночника межпозвоночные диски несколько уплотняются на стороне наклона, а их ядра смещаются в противоположную сторону.

Межпозвоночные диски - это амортизаторы, смягчающие давление на
позвоночник при нагрузках. Массовая заболеваемость связана, прежде всего, с вертикальным положением человека, при котором нагрузка на позвоночник и межпозвоночные диски увеличивается. Если не научится правильно сидеть,
стоять, лежать, то диск потеряет способность к выполнению своей
амортизационной функции и спустя некоторое время внешняя оболочка диска растрескается, и образуются грыжевые выпячивания. Они сдавливают
кровеносные сосуды или корешки спинного мозга, а в редких случаях и сам
спинной мозг (что приводит к нарушению спинального кровообращения). Эти изменения сопровождаются болевыми ощущениями и рефлекторным
напряжением мышц спины.

Развитию и обострению ОП способствуют статические и динамические
перегрузки, а также вибрация. Это может быть вызвано: работой, связанной с
частыми изменениями положения туловища - сгибаниями и разгибаниями,
поворотами, рывковыми движениями; подниманием тяжелых грузов;
неправильной позой в положении стоя, сидя, лежа и при переноске тяжестей;
занятиями физкультурой и спортом под влиянием больших физических
нагрузок; неблагоприятными метеоусловиями - низкая температура при
большой влажности воздуха. Существует свыше 10 теорий, объясняющих
начало развития ОП: инфекционная, ревматоидная, аутоиммунная,
травматическая, аномалии развития позвоночника и статические нарушения,
инволютивная, мышечная, эндокринная и обменная теории, наследственная
теория и др.

Клиническое течение, принципы диагностики и лечения.

Течение межпозвоночного остеохондроза хроническое с обострениями и
ремиссиями. Обострения провоцируются острой травмой позвоночника,
статико-динамическими нагрузками, переохлаждениями, инфекцией.
Различают стадии острого периода: обострения, неполной и полной ремиссии.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма
многообразны: можно выделить как функциональные, так и органические
изменения. Они зависят от многих факторов (локализации, степени нарушений, физического развития больного, его возраста и т. д.). По локализации остеохондроз позвоночника делится на шейный, грудной и поясничный, чаще всего встречается шейный и поясничный остеохондрозы.

Шейный остеохондроз. Различают следующие неврологические
синдромы шейного остеохондроза: синдром плечелопаточного периартрита,
корешковый синдром, кардиальный синдром, задний шейный симпатический
или синдром позвоночной артерии. Синдром плечелопаточного периартрита
проявляется прежде всего болями в области плечевого сустава, плеча и шеи.
Нередко у больных развивается приводящая нейрогенная контрактура
плечевого сустава, которая предохраняет подмышечный нерв от напряжения.

Корешковый синдром (шейный или шейно-плечевой радикулит). Этот
синдром является наиболее часто встречающимся. Сдавливание корешков
спинномозговых нервов происходит в результате уменьшения величины
межпозвонковых отверстий под действием снижения высоты межпозвонконых дисков. Кроме того, нервные корешки могут сдавливаться костными разрастаниями (остеофитами) или грыжевым выпучиванием диска в заднебоковом направлении. Явления компрессии корешков могут усугубиться патологической подвижностью позвонков в межпозвоночных суставах (вплоть до подвывиха позвонка).

Клинические проявления корешкового синдрома характеризуются
двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями в зонах
иннервации сдавленных нервов. Боли, как правило, носят интенсивный и
жгучий характер, усиливаясь при движениях головы. Двигательные нарушения отмечаются как в мышцах шеи, так и в мышцах, иннервируемых нервами плечевого сплетения. Мышцы шеи находятся в состоянии защитного
напряжения, создавая анталгическую позу, направленную на уменьшение
раздражения или компрессии вовлеченных в процесс корешков
спинномозговых нервов.

Кардиальный синдром, напоминает стенокардию, но в отличие от нее
органических изменений в сердце нет. За сердечные боли можно принять
неприятные ощущения в области кожи над большой грудной мышцей
вследствие раздражения (компрессии) корешков спинномозговых нервов на
уровне С1-С4. Кроме болей, кардиальный синдром может проявляться
тахикардией и экстрасистолией, что объясняется нарушением симпатической
иннервации сердца, вызванной раздражением корешков сегментов Cg-Thi, где расположены центры симпатической иннервации сердца, а не поражением проводящей системы сердца.

Задний шейный симпатический синдром (синдром позвоночной артерии).
Клиническая картина заболевания связана с нарушением функции нервного
периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии.
Раздражение позвоночного нерва приводит к сужению просвета позвоночной
артерии, которая играет большую роль в кровоснабжении головного и
спинного мозга. Клинические проявления синдрома позвоночной артерии
весьма разнообразны: головные боли, вестибулярные нарушения,
головокружения, тошнота, рвота, глазные, глоточные и гортанные симптомы.
Очень типичны жгучие боли или жжение в области затылка и по задней
поверхности шеи. Головные боли редко бывают постоянными, чаще они носят приступообразный характер. Вестибулярные нарушения проявляются
головокружениями с пошатываниями и потерей равновесия. Глазные симптомы проявляются ухудшением зрения, появлением «мушек», «пелены» перед глазами. Эти симптомы могут сочетаться с болями в глазнице,
усиливающимися при поворотах глаз. Реже наблюдаются глоточно-гортанные симптомы. Больные предъявляют жалобы па боли и нарушения
чувствительности в глотке, твердом небе, языке, голос иногда становится
хриплым или пропадает совсем. Постоянными неспецифическими признаками этого синдрома являются общеневротические признаки; слабость и вялость, раздражительность и обидчивость, тревога и неустойчивость настроения, расстройства сна, памяти, постоянные ощущения тяжести в голове.

Поясничный остеохондроз (синдром пояснично-крестцового
радикулита) стоит на первом месте среди всех синдромов остеохондроза
позвоночника. Каждый второй взрослый человек хотя бы раз в течение жизни имеет проявления этого синдрома. Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20-40 лет). Как правило, первыми клиническими проявлениями дискогенного пояснично-крестцового радикулита являются боли в поясничной области. Эти боли могут быть резкими, внезапно возникающими (люмбаго), либо возникающими постепенно, длительные, ноющего характера (люмбалгия). В большинстве случаев люмбаго связаны с острым мышечным перенапряжением (резким натуживанием, чиханием, кашлем, резким движением, подъемом тяжести и т.п.). Боли в области поясницы строго локализованы, усиливаясь при
физической нагрузке, длительном сохранении вынужденной позы. Иногда из-за болей больной не может повернуться с боку на бок, встать и т.п. Кроме болей ограничивается подвижность поясничного отдела позвоночника, появляются нарушения чувствительности и трофические расстройства. Боли по характеру жгучие, колющие, стреляющие, ломящие. Их локализация возможна в поясничной области, в области ягодицы, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра (ишиас), голени и стопы. Нередко боли сопровождаются защитными напряжениями мышц поясницы.

В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при
поясничном остеохондрозе наиболее часто поражаются сегменты L5-S2,
соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели стопы и пальцев. При раздражении и компрессии корешков верхних поясничных сегментов спинного мозга возможны поражение бедренного нерва и атрофия четырехглавого разгибателя голени. Вегетативные нарушения выражаются в вазомоторных расстройствах (цианоз, отечность), секреторных (потливость или сухость кожи) и трофических (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей

Диагностика синдромов начального периода остеохондроза представляет
безусловные трудности и часто ведет к ошибкам. Только местно-болевые
синдромы легко связываются с остеохондрозом. Что же касается отраженных
болевых синдромов - они чаще всего ошибочно рассматриваются либо как
заболевания органов, в которые происходит отражение болей, либо относятся
врачами к функциональным расстройствам. Трудно диагностируются и
рефлекторные процессы (ангиоспастические, миотонические, трофические).

Медицинская реабилитация.

Медицинская реабилитация (MP) - необходимый, а нередко
обязательный этап лечения больных с патологией позвоночника. Основные
концепции в методологическом подходе к реализации реабилитационных
мероприятий - повреждение, нарушение жизнедеятельности, социальные
ограничения. Они являются ключевыми в реализации MP, когда уже решён
вопрос о сохранении жизни.

Течение болезни обычно хроническое, с периодами обострения. Курсы
лечения приходится повторять, а методы варьировать. Лечение направлено, в
первую очередь, на ликвидацию или снижение болевого синдрома. Существует очень много методов лечения. В первую очередь, этой покой для разгрузки позвоночника. Применяют также отвлекающие (горчичники, банки) методы.
Выбор средств основан на дифференцированном подходе к тактике лечения в
зависимости от стадии заболевания, выраженности болевого синдрома,
характера и степени неврологических проявлений. В зависимости от стадии
процесса проводится консервативное или хирургическое лечение
(по показаниям).

Медикаментозная терапия. С целью уменьшения болевого синдрома, а
также для подавления асептического (неинфекционного) воспаления, часто
являющегося причиной вертебрального синдрома, назначаются нестероидные противоспалительные средства (анальгин, парацетамол, аспирин, бутадион, ибупрофен, реопирин, ортофен, индометацин, темпалгин, баралгин, Пенталгин и др.). Выбор конкретного препарата зависит от выраженности болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости препарата. Поскольку болевой синдром приводит к невротизации больных, рекомендуется применение седативных средств в течение 1-3 недели (настойка валерианы, настойка пустырника, нозепам и др.).

Для стимулирования репаративных процессов применятся хондролон
(нормализует синтез мукополисахаридов в хряще). Назначаются; биогенные
стимуляторы - экстракт листьев алоэ, гумизоль, стекловидное тело;
анаболические препараты: оротат калия, ретаболил. При раздражении
рецепторов синовертебрального нерва за счет сосудистых нарушений
назначают средства улучшающие кровообращение: эуфиллин, ксантинола
никотинат, трентал. При болевом синдроме, вызванном спаечным процессом,
применяется лидаза.

При поражениях межпозвонкового диска с целью укрепления его и
предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь диска растительный протеолитический фермент папаин.

При корешковых синдромах, вызванных аутоиммунным воспалением,
наблюдается эффект от применения глюкокортикостероидов (гормоны коры
надпочечников и их синтетические аналоги): кортизон, гидрокортизон,
преднизолон, дексаметазон. Они оказывают сильное противоспалительное и
антиаллергическое действие, подавляют аутоиммунные реакции. При лечении неврологических проявлений ОП также широко используются витамины и группы В: тиамин, пиридоксин, цианокабаламин и другие.

Медикаментозное лечение подбирается каждому индивидуально с учетом
сопутствующих заболеваний, показаний и противопоказаний к лекарственным средствам. Кроме приема анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, используют миорелаксанты (расслабляющие мышечную ткань) и хондропротекторы (улучшающие состояние хрящевой ткани). В целях снижения риска развития системных осложнений в последнее время используют лекарственные формы для местного применения (мази, пасты, гели).

Физическая реабилитация.

Физическая реабилитация при ОП почти всегда носит комплексный
характер, используются: физиотерапия, тепловые ванны, иммобилизация шеи
ватно-марлевым воротником Шанца, поясницы - эластичными бинтами,
поясами, различные виды массажа и средства, уменьшающие взаимодавление позвонков, расширяющие межпозвонковые отверстия (различные виды вытяжения и специальные упражнения лечебной гимнастики, что ведет к разгрузке пораженного сегмента).

Диапазон применяемых физиотерапевтических средств весьма велик:
эритемные и субэритемные дозы ультрафиолетового облучения,
синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи и с их помощью фонофорез лекарственных веществ (новокаина, эуфиллина и др.), ультразвук, УВЧ, электромагнитные поля деци- и сантиметрового диапазона, радоновые ванны, грязевые аппликации, различные виды массажа (ручного,
вибрационного, точечного, подводного).

Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных и
действенных методов медицинской реабилитации. Это определяется, с одной
стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на
различные функциональные системы организма - сердечно-сосудистую,
дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой
стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при дифицитарности или недостаточности различных функций организма.

Современные теоретические и практические аспекты лечебной
физкультуры позволяют сформулировать наиболее общие принципы применения этого метода медицинской реабилитации в неврологической и нейрохирургической клиниках.

1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным
функциональным дефицитом в деятельности человека.

2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии
функционального дефицита, а также степени его выраженности.

3. Адекватность нагрузки лечебной физкультурой индивидуально-
динамическим возможностям пациента, оцениваемым по общему
состоянию, с целью достижения тренирующего эффекта при оптимуме
нагрузки.

4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах с целью
максимального возможного использования сохранных функций для
восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого
развития приспособления при невозможности полного восстановления
функционального дефицита.

5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий
путём расширения методического арсенала и объёма ЛФК, возрастания
тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определённые
функции и на весь организм пациента.

6. Функционально оправданная комбинированность применения различных
средств ЛФК - лечебной гимнастики, массажа, и т.д.

7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с
другими методами - медикаментозной терапией, физиобальнеотерапией,
иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими мероприятиями и др.
Использование перечисленных принципов применения ЛФК является

обязательным как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых пациентов.

Массаж является одним из древнейших способов физического
воздействия на организм больного человека. Ему посвящены многие
руководства и монографии, в которых описаны техника, тактика и особенности различных видов массажа. Важными задачами, которые решаются с помощью массажа, являются:

1. Общетонизирующее воздействие - путём усиления крово- и
лимфообращения, а также неспецифического стимулирования
экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности (классический,
сегментарный, точечный массаж).

2. Регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы -
достигается применением различных способов классического массажа в
большом объёме, с достаточной силой, а также специального массажа
типа редукции с экстерорецептивным облегчением, благодаря
продольному растиранию и разминанию брюшка мышцы при различных
её состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и
последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и
кратковременному до болевого ощущения прижатию мышцы.

3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастичные и локально-
спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих
расслабляющих приёмов классического массажа (поглаживания,
потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с
обязательными паузами между приёмами, а также с помощью точечного
и сегментарного массажа определённых точек и зон.

4. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием
точечного (акупрессура), сегментарного, восточного и классического (в
расслабляющем варианте) массажа.

Все приёмы массажа должны сочетаться с различными методами
лечебной гимнастики. Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой, проведение массажа становится самостоятельным, стратегически важным методом.

Массаж - это совокупность приёмов механического воздействия в виде
трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека, как руками, так и специальными аппаратами, через воздушную, водную или другую среду. Массаж может быть общим и местным. В зависимости от задач различают следующие виды массажа: гигиенический, лечебный, спортивный, самомассаж.

Гигиенический массаж - активное средство профилактики заболеваний
опорно-двигательно аппарата, сохранения работоспособности.

Лечебный массаж - является эффективным методом лечения ОП.
Различают следующие его разновидности: классический, рефлекторный,
соединительнотканный, периостальный, точечный, аппаратный массаж,
лечебный самомассаж.

Физиотерапия. В комплексной реабилитации больных применяются
различные виды физиотерапевтических процедур. Все они решают практически одни задачи: снижение активности воспалительного процесса, активизация репаративных процессов, уменьшение болевого синдрома, улучшение крово- и лимфообращения, а также трофики тканей, предупреждение и устранение контрактур, восстановление важнейших иммунно-адаптационных систем организма.

Принципами физиотерапии являются своевременное использование
физических факторов, правильное их сочетание, преемственность в лечении.
Существует несколько групп искусственно получаемых и естественных
лечебных физических факторов.

Наиболее распространенные из них - это токи низкого (гальванизация,
лекарственный электрофорез, импульсные токи постоянного и переменного
направления) и высокого напряжения.

Механотерапия представляет собой систему функционального лечения с
помощью различных устройств и снарядов, применяемую в комплексе с
другими средствами и методами современной медицинской реабилитации
больных. По своей эффективности аппараты механотерапии могут быть
подразделены на следующие группы:

1. «Диагностические» аппараты, помогающие учитывать и точно оценивать
эффект двигательного восстановления.

2. Поддерживающие, фиксирующие аппараты, помогающие выделять
отдельные фазы произвольных движений.

3. Тренировочные аппараты, помогающие дозировать механическую
нагрузку при движениях.

4. Комбинированные аппараты из первых трёх групп.

В настоящее время в практике восстановительного лечения широко
используются следующие группы аппаратов механотерапии:

1. Аппараты, основанные на принципе блока (функциональный
механотерапевтический стол, блоковая установка стационарного типа,
портативная блоковая установка), предназначенные для дозированного
укрепления различных мышечных групп верхних и нижних конечностей.

2. Аппараты, основанные на принципе маятника, для восстановления
подвижности и увеличения объёма движений в различных суставах
верхних и нижних конечностей и аппараты для повышения общей
работоспособности (тренажёры). Маятниковые аппараты надёжны в
эксплуатации, стойки допускают изменение высоты крепления аппарата.
На стойке, состоящей из основания, жёстко связанного четырьмя
направляющими колонками с верхней крышкой, можно одновременно
укрепить да аппарата механотерапии. На колонках располагаются две
плиты, на которые устанавливают аппараты. Наличие контргруза даёт
возможность аппарату легко крепиться с помощью стопорного
устройства на нужной высоте.

Психологическая реабилитация.

В связи с многоплановостью причинных факторов психологическая
реабилитация при ОХ имеет различные направления. Она включает простую
раскрывающую беседу, краткую или длительную психотерапию. Занятия
проводят профессиональный психолог или врач-психотерапевт.

Готовность психотерапевта и мотивация больного определяют, захочет
ли он вообще лечиться. Целесообразно применение таких форм лечения, как
двигательные упражнения, направленные на снятие мышечного напряжения и улучшение осанки.

Не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить
доверительные отношения с больным. Это становится возможным при
тщательном исследовании соматического состояния. Позже можно начинать
разрабатывать проблемы активности, самостоятельности, идеалов, нравственности, вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и в целом способствовать регрессивным тенденциям в отношении психотерапевта. Вытесненная агрессивность не должна обсуждаться напрямую;
если ее неосторожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилиться
защитные реакции, что может ухудшить его состояние.

Социальная реабилитация.

Остеохондроз позвоночника, наряду с другими заболеваниями опорно-
двигательного аппарата, часто сопровождается осложнениями, которые могут явиться причиной инвалидизации больных. Ограничение жизнедеятельности лица выражается в полной или частичной утрате им способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, а также заниматься трудовой деятельностью.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу
инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды,
объем и сроки их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

Государство, обеспечивая социальную защищенность инвалидов,
призвано создавать им необходимые условия для индивидуального
развития, реализации творческих и производственных возможностей и
способностей путем учета их потребностей в соответствующих
государственных программах.

Основная цель социальной защиты - сохранение здоровья и жизни
клиентов, а значит, это медицинская задача. Любые услуги социальной защиты, так или иначе, защищают здоровье и жизнь людей. Речь идет о
координационной работе, позволяющей охватить необеспеченных и лиц с
утратой трудоспособности социально-медицинскими услугами, которые так
или иначе связаны с защитой их здоровья. Эта форма социальной работы
предусматривает посредничество между учреждениями здравоохранения и
населением.

Социальная реабилитация больных осуществляется в центре социального
обслуживания населения (ЦСОН), являющимся учреждением социальной
защиты населения.

Целью деятельности ЦСОН является осуществление социальной помощи
инвалидам, престарелым гражданам и другим группам населения,
нуждающимся в социальной поддержке. Из этого вытекает ряд задач, от
решения которых зависит эффективность и качественность выполнения
поставленной цели, а именно:

• выявление и учет граждан, нуждающихся в различных видах социального
обслуживания;

• оказание социально-бытовой, медицинской, психологической,
консультативной и иной помощи гражданам;

• содействие в оптимизации у граждан, обслуживаемых центром,
возможности реализации своих потребностей;

• обеспечение обслуживаемым гражданам их прав и преимуществ,
установленных действующим законодательством;

• анализ уровня социально-бытового обслуживания населения района,
разработка перспективных планов развития этой сферы социальной
поддержки населения, внедрение в практику новых видов и форм помощи в
зависимости от характера нуждаемости граждан и местных условий;

• привлечение различных государственных и негосударственных структур к
решению вопросов оказания социально-бытовой помощи нуждающимся

слоям населения и координация их деятельности в этом направлении.
Трудовая реабилитация.

Экспертиза трудоспособности больных ОП.

Остеохондроз позвоночника часто становится причиной стойких
нарушений трудоспособности. Однако в экспертной практике диагноз
остеохондроза еще не получил широкого распространения. Обычно
употребляются такие термины, как радикулит, ишиас, деформирующий
спондилез, спондилоартроз, брахиалгия, плечелопаточный периартрит и др.,
хотя в подавляющем числе случаев эти клинические формы обусловлены
остеохондрозом. По числу дней временной нетрудоспособности данная группа заболевания стоит на третьем месте. Из общего количества больничных листов, выдаваемых только невропатологами, больше 70% приходится на различные клинические проявления остеохондроза, а на некоторых предприятиях (особенно среди рабочих тяжелого физического труда) это заболевание занимает второе место, уступая лишь гриппу.

Хотя остеохондроз является частым поводом для экспертизы трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок еще велико.
Главными причинами ошибок являются отсутствие параллелизма между
клинической картиной и рентгенологическими данными, хронический
прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями процесса,
недостаточное знакомство врачей МСЭК общего профиля с вопросами
этиологии, патогенеза и новыми методами лечения, в том числе оперативного.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, а тем более об
установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анамнезом, а уже затем данными рентгенологических и других вспомогательных обследований. Главным симптомом, который приводит к утрате трудоспособности, является боль.

Очень важным моментом при экспертизе трудоспособности является
определение характера течения и стадии процесса. Остеохондроз как
хроническое заболевание характеризуется длительным течением с
обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострения различна: от 1
недели до нескольких месяцев, а частота-1-2 раза в год и более. Обострения
почти всегда обусловлены механическим воздействием (травма, физическое
напряжение, длительное пребывание в неудобной позе, вибрация, резкие
движения), неблагоприятными профессиональными условиями работы или
простудным фактором. В то же время возможны длительные ремиссии,
достигающие степени практического выздоровления: при этом рефлекторно-
тонические синдромы почти полностью отсутствуют, другие же симптомы
сохраняются.

Продолжительность пребывания больного на больничном листе
различна. На практике еще встречаются две неправильные тенденции в этом
вопросе. С одной стороны, имеет место преждевременное направление на
работу больных при только что намечающемся улучшении. Это ведет к
учащению рецидивов и, в конце концов, к инвалидности. С другой стороны,
наблюдается неоправданно длительное пребывание на больничном листе
больных с частыми и длительными рецидивами при отсутствии эффекта от
настойчивой консервативной терапии. Этих больных необходимо направлять
на оперативное лечение. К сожалению, из-за недостаточной осведомленности
практических врачей (главным образом невропатологов и ортопедов)
возможность хирургического лечения больных остеохондрозом не учитывается.

Трудоспособность считается также сохраненной, если перевод на другую работу с целью изменения и облегчения условий труда не приводит к снижению квалификации и заработка больного. Во избежание рецидивов перевод на облегченную работу должен быть не временный, а постоянный.

При поясничном остеохондрозе рекомендуется работа, не связанная со
значительным физическим напряжением, переноской и поднятием больших
тяжестей, длительной ходьбой, неудобным положением туловища (особенно
полусогнутое), частым чередованием сгибания и разгибания,

неблагоприятными метеорологическими условиями (на холоде, в воде, под
землей).

При шейном остеохондрозе вредна работа, требующая резких рывков
или частых размашистых движений рук, поворотов и наклонов головы
(особенно при синдроме позвоночной артерии), на транспорте, у движущихся
механизмов и на высоте, в жарком и шумном помещении.

После выписки из стационара больных следует направлять на МСЭК
для определения группы и срока инвалидности или продления больничного
листа для долечивания.

1. Тема №14: Итоговое занятие (зачёт).

2. Форма работы: Подготовка к зачёту

3. Перечень практических умений по изучаемой дисциплине.

Уметь:

1. Самостоятельно определить степень выраженности ограничения или утраты функции того или иного органа или системы вследствие заболевания, используя современные средства диагностики.

2. Разработать программу физической реабилитации больного и провести реабилитационные мероприятия с использованием всех методов.

3. Определять показания и противопоказания к использованию различных методов реабилитации.

4. Установить с пациентом и семьей взаимоотношения, способствующие улучшению его состояния.

5. Определять проблемы, находящиеся в компетенции сестринского ухода, основываясь на оценке проблем пациента и его семьи.

6. Обучать пациента и его семью методикам реабилитации.

7. Помогать пациенту в выработке целей реабилитации.

8. Привлекать, при необходимости, других специалистов для максимально полного восстановления тех или иных функций организма больного человека.

9. Проводить контроль качества и эффективности реабилитационных мероприятий и вести учетно-отчетную документацию.

10. Организовать работу медицинского персонала кабинета, отделения или центра реабилитации.

ЗАЧЁТНОМУ ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ГОТОВИТЬСЯ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ, РЕШЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ!

ЛИТЕРАТУРА:

1. Котельников Г. П. Основы сестринского дела: учебник.- М.: 2004.

2. Боголюбов В. М. Физиотерапия: учебник.-М.: 2005.

3. Ибатов А. Д., Пушкина С.П. Основы реабилитологии: учебное пособие.

-М.: ГЭОТАР. Медиа, 2007.-153с.

4. Епифанов В.А. ЛФК и спортивная медицина: учебник.-М.: ГЭОТАР. Медиа, 2007.-568 с.

5. Васичкин В. И. Лечебный и гигиенический массаж.- М.: 2003.

6. Попов С. П. Физическая реабилитация.- Ростов-на-Дону, 2005.

7. Никулина С. Ю. Артериальная гипертония: учебное пособие.- Красноярск:

Версо, 2002.

8. Медицинская реабилитология: В 3-х Томах /под ред. Боголюбова В.М.-М.:Б/И.,2007.