«Е.В. ЕПИФАНОВА О. А. ЦЫГАНОВА, И.В.ИВШИН Е.А., МАРТЫНОВ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ И УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В МЕДИЦИНЕ ...»

1. Александрова О.Ю. Юридическая ответственность медицинских работников и организаций здравоохранения /О.Ю. Александрова // Здравоохранение.-2005.-№4.-С. 167-178.
2. Александрова О.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / О.Ю. Александрова и др. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 240 с.
3. Дудов А.С. Обзор судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием гражданам медицинской помощи /А.С. Дудов, Ю.М. Нестеренко // Научные труды I Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. Том I. – М.: НАМП, 2003. –С.407-413.
4. Егизарова С.В. Проблемные вопросы компенсации морального вреда в случаях ненадлежащей медицинской помощи / С.В. Егизарова // Медицинское право. – 2007. - № 1(17). – С.38-41.
5. Егоров К.В. Проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения / К.В. Егоров // Заместитель главного врача. – 2006. - №6. – С.12-27.
6. Ерофеев С.В. Медицинские и юридические аспекты проблемы возмещения морального вреда в связи с повреждением здоровья и причинением смерти / С.В. Ерофеев, А.С. Ерофеева // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2005. –С.419-423.
7. Козак В.С. Врачебные правонарушения и неумышленная вина врача / В.С. Козак // Медицинское право и этика.-2003.-№4.-С.11-16.
8. Козьминых Е. Об Обстоятельствах вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг / Е. Козьминых // Российская юстиция. – 2000. - № 2. – С. 24-26.
9. Мохов А.А. Проблемы судебного разбирательства дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи /А.А. Мохов // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.: НАМП, 2005. - С. 453-457.
10. Мохов А.А. К вопросу о квалификации обязательств из причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента) / А.А. Мохов // Медицинское право.-2005.-№1(9).-С.32-36.
11. Мыльникова И.С. Правовое обеспечение здравоохранения и судебная практика при рассмотрении «медицинских дел» / И.С. Мыльникова // Медицинское право и этика.-2001.-№2.-С.3-11.
12. Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента / Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 312 с.
13. Сидорович Ю.С. Гражданско-правовая ответственность за медицинскую ошибку: дис. канд. юрид. наук. М.: РГБ, 2005. Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник / С.Г. Стеценко. – СПб.: «Юридический центр Пресс», 2004. – 572 с.
14. Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг / А.В. Тихомиров // Закон и право. – 2001. - №8. – С.24-33.
15. Чумаченко Н.И. Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью. Компенсация морального вреда / Н.И. Чумаченко, Н.В. Назарова // Заместитель главного врача. – 2006. - №6. –С.5-12.

4. ВИДЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ВРЕД, ПРИЧИНЕННЫЙ ПРАВОМЕРНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Согласно п.3 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный правомерным действием, возмещению не подлежит, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Условиями возникновения гражданско-правовой ответственности являются, как уже было сказано выше: противоправность деяний медицинских работников; вред, причиненный жизни или здоровью граждан в результате таких деяний; причинно-следственная связь между деяниями и вредом для жизни и здоровья пациента; вина причинителя вреда.

При отсутствии противоправности деяний (действий или бездействия) медицинских работников гражданско-правовая ответственность по общему правилу не наступает. Практически все исключения касаются возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью граждан. По мнению А.М. Рабец (1998 г.), только необходимость защиты этих особенно важных личных благ потерпевшего заставила законодателя отступить от общепринятых, годами выработанных теорией и практикой положений об условиях ответственности за причинение вреда. В данном случае, по мнению А.П. Сергеева и Ю.К. Толстого (1998), обязательство по возмещению вреда является не мерой гражданской ответственности, а мерой социальной защиты пострадавшего. Такое поведение по определению О.Ю. Александровой (2007 г.) называют вредоносными действиями, т.к. оно приводит к причинению вреда, а противоправным не является (является правомерным в силу профессиональной необходимости совершать подобные действия). При анализе понятия правомерной медицинской деятельности с позиций гражданского права можно говорить об оказании медицинской помощи при крайней необходимости, обоснованном риске, с согласия или по просьбе пациента (его законного представителя).

4.1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПРИ КРАЙНЕЙ НЕОБХОДИМОСТИ

Понятие «крайняя необходимость» используется как в уголовном, так и в гражданском праве. Вред считается причиненным в состоянии крайней необходимости, если он причиняется для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами. Вред, причиненный в состоянии крайней необходимости должен быть возмещен причинителем вреда (ст. 1067 ГК РФ).

Перед врачом, оказывающим медицинскую помощь в состоянии крайней необходимости, всегда стоит выбор между риском причинения вреда своими действиями (медицинским вмешательством) и риском последствия непроведения данного вмешательства, неоказания надлежащей помощи больному. В соответствии с традициями профессии медицинский работник всегда должен сделать все возможное для спасения жизни пациента, но согласно существующему законодательству врач, действующий в состоянии крайней необходимости, должен выбирать, какой из двух охраняемых законом интересов является наиболее значительным. Учитывая обстоятельства, при которых был причинен такой вред, суд может возложить обязанность его возмещения на третье лицо, в интересах которого действовал причинитель вреда, либо освободить от возмещения вреда полностью или частично как это третье лицо, так и причинившего вред (ст. 1067 ГК РФ).

Примером действий медицинского работника в условиях крайней необходимости могут служить проведение реанимационных мероприятий, при которых может наступить причинение вреда здоровью человека (например, перелом ребер при непрямом массаже сердца). Скорей всего, если пациент или его законный представитель в таком случае, подаст исковое заявление в суд о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, то суд на основании ст. 1067 ГК РФ освободит причинителя вреда от гражданско-правовой ответственности.

4.2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПРИ ОБОСНОВАННОМ РИСКЕ

В гражданском праве нет понятия «обоснованный риск», но критерии, используемые в уголовном праве (риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанным с риском действиями, и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам) применяются и для анализа противоправности поведения лица, действующего в условиях медицинского риска.

В понятие медицинского риска может входить риск причинения вреда здоровью во время клинических испытаний. В данном случае законодатель четко закрепил обязательную ответственность причинителя вреда жизни и здоровью пациента. Законодательно закреплены требования к проведению клинических испытаний: научная обоснованность; определение перечня медицинских учреждений, где они могут проводиться; добровольное информированное согласие пациента на участие в их проведении, получаемое в письменной форме; обязательное страхование жизни и здоровья пациентов и гражданской ответственности медицинских организаций, проводящих клинические испытания.

Но наиболее частым случаем медицинского риска является риск причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении лечебно-профилактической деятельности, т.е. ежедневной профессиональной деятельности медицинских работников. Причинение вреда при обоснованном риске с точки зрения уголовного права преступлением не является. А будет ли эта же ситуация основой для гражданско-правовой ответственности? Согласно п.1 ст. 1064 ГК вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Таким образом, если в суде доказаны все четыре условия наступления гражданско-правовой ответственности, то имущественная (гражданско-правовая) ответственность при обоснованном риске для ответчика наступает. Это важно понимать медицинским работникам, поскольку в медицинской среде сложилось мнение, что за обоснованный риск никакой ответственности не возникает.

В Методических рекомендациях ФФОМС «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», указаны негативные последствия некачественной медицинской помощи, в т.ч. затруднение стабилизации или увеличение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышение риска возникновения нового патологического процесса. О.Ю. Александрова с соавт. (2007) справедливо делает вывод, что по логике, если этих признаков нет, то медицинская помощь является качественной и действия врача являются правомерными, и в таком случае бездействие врача является наиболее удобной формой его поведения. Но общество требует от врача активных действий по лечению больного, нацеленных на конечный результат – излечение. Поэтому медицинские риски неизбежны, при этом возможно причинение вреда жизни и здоровью пациента даже в результате правомерной деятельности, надлежащего выполнения профессиональных обязанностей, когда врач сделал все возможное и все правильно. Главным условием, и, скорее, даже требованием для возможности причинения такого вреда является то, что причинение вреда здоровью предпринято для предотвращения значительно большего вреда для пациента.

Это же требование предъявляется и в случае причинения вреда жизни и здоровью в условиях крайней необходимости. Главным отличием обоснованного риска от крайней необходимости является наличие или отсутствие возможности выбора между традиционным и рискованным решением. При обоснованном риске такой выбор всегда имеется. Лицо не обязано рисковать, если имеются другие, нерискованные решения. При крайней необходимости такого выбора у врача нет, он вынужден причинять вред здоровью ради сохранения жизни. Для оценки обстоятельств, при которых причинен вред, для освобождения от возмещения вреда суд оценивает угрозу для жизни пациента. Примером сложностей, возникающих при установлении и оценке обстоятельств в подобных случаях, может служить следующее судебное решение (2005г.):

Истцы Д. и Л. обратились в суд с иском к учреждению здравоохранения N о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда. Истец Д. в обосновании своих требований показал: «что его жена Д. была госпитализирована в учреждение здравоохранения N с целью лечения рака толстой кишки, однако при проведении операции произошло повреждение левой желудочковой артерии. Больная Д. поступила в данное ЛПУ как плановая больная, у врачей было время, чтобы полностью провести обследование, поставить точный диагноз. По заключению экспертов операцию Д. вообще не нужно было делать, однако в учреждении здравоохранения N. взяли на себя ответственность и провели операцию. Истец Д. просит возместить материальный ущерб и моральный вред, т.к. смертью жены ему причинены физические и нравственные страдания». Представители ответчика (учреждения здравоохранения N.) иск не признали в связи с отсутствием противоправности действий медицинских работников и отсутствии вины. В судебном заседании установлено, что больная Д. умерла из-за разрыва левой желудочной артерии, причиненного врачами учреждения здравоохранения N. Операция проводилась по поводу рака толстой кишки с обширными лимфогенными метастазами, связанной с этим деформацией ветвей чревного ствола с одиночным метастазом в печень. Была произведена целиакография и селективная катетеризация печеночной артерии с целью последующей внутриорганной химиотерапии. В ходе хирургического вмешательства проводником была повреждена целостность стенки левой желудочковой артерии с последующим разрывом сосуда, внутрибрюшным кровотечением и развитием геморрагического шока с ДВС – синдромом, послужившего, несмотря на экстренную операцию и прошивание сосуда, непосредственной причиной смерти больной. Повреждению левой желудочковой артерии способствовали деформация ветвтей чревного ствола из-за наличия крупных конгломератов пораженных метастазами параортальных и забрюшинных лимфатических узлов в этой области и связанное с этим увеличение продолжительности ангиографического исследования и рентгенэндоваскулярной манипуляции. На основании выводов паталогоанатома была проведена лечебно-контрольная комиссия, в решении которой говорится о дефекте хирургической манипуляции. Причина дефекта – объективные трудности при выполнении операции вследствие деформации ветвей чревного ствола из-за наличия крупных конгломератов лимфатических узлов в этой области. По данным комиссионной экспертизы развившееся внутрибрюшное кровотечение следует считать осложнением эндоваскулярного вмешательства, однако такое осложнение обусловлено системным поражение организма злокачественным процессом. Эксперты установили прямую причинно-следственную связь между кровотечением как осложнением оперативного вмешательства и смертью больной Д. Причинной связи между наступлением смерти и наличием у больной онкологического заболевания не имеется. Кроме того, эксперты отмечают, что при подготовке Д. к операции врачи учреждения здравоохранения N ограничились результатами томографического, ультрозвукового исследований, проведенных несколько месяцев назад. В стационаре было выполнено неполное обследование больной Д., хотя данное обследование было показано. При осмотре больной в учреждении здравоохранения N. было установлено наличие инфильтрата в эпигастральной области, но вопрос о происхождении инфильтрата врачами не был решен и данный инфильтрат не расценивался как прорастание опухоли в переднюю брюшную стенку. Ретроспективный анализ протокола экстренного хирургического вмешательства, паталогоанатомического исследования трупа дают основание считать, что к моменту эндоваскулярной катеризации печеночной артерии у Д. имелись множественные метастазы в парааортальных, забрюшинных лимфатических узлах, в лимфатических узлах в области бифуркации трахеи, в области корня брызжейки тонкой кишки, т.е. имело место обширное распространение опухолевого процесса. На основании вышесказанного экспертиза сделала вывод, что никаких показаний к выполнению больной Д. паллиативного лечения – селективной катеризации печеночной артерии, селективной химиотерапии не было.

Таким образом, на основании заключения экспертов суд установил, что риск при проведении медицинских вмешательств не был обоснован (что позволяет говорить о вине медицинских работников), действия врачей расценены как неправомерные, установлена причинно-следственная связь между действиями врачей и смертью больной Д. На основании судебного решения иск удовлетворен частично. Решено взыскать с учреждения здравоохранения N. в счет компенсации морального вреда 25000 рублей в пользу истца Д. (мужа погибшей больной Д.), 50000 рублей в пользу истицы Д. (дочери), и 50000 рублей в пользу истицы Л. (сестры).

4.3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА С СОГЛАСИЯ ИЛИ ПО ПРОСЬБЕ ПАЦИЕНТА

Согласно ст. 1064 ГК РФ в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Означает ли это, что при наличии надлежаще оформленного информированного добровольного согласия медицинские работники освобождаются от ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента? Согласно ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие гражданина. Но, по мнению О.Ю. Александровой (2007), информированность и добровольность вмешательства касаются лишь риска ухудшения здоровья при правильном диагнозе и лечении, т.е. при правомерном причинении вреда, при надлежащем выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. В любом другом случае при наличии всех четырех условий наступления гражданско-правовой ответственности она наступает независимо от того, дал ли больной или его законный представитель информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в результате которого его здоровью (жизни) причинен вред, или не дал.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение понятиям правомерные и неправомерные действия медицинских работников.
2. Что означает понятие «вред, причиненный в состоянии крайней необходимости»?
3. Дайте определение понятию «обоснованный риск в медицинской деятельности».
4. В чем состоят отличия понятий «обоснованный риск» от понятия «крайняя необходимость» при осуществлении медицинской помощи населению?
5. При каких условиях причинение вреда жизни или здоровью пациента с его согласия (по его просьбе) не ведет к гражданско-правовой ответственности медицинских работников?
6. Освобождает ли лечебное учреждение получение добровольного информированного согласия пациента от гражданско-правовой ответственности?

Рекомендованная литература:

1. Александрова О.Ю. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный правомерными действиями медицинских работников (при обоснованном риске, при крайней необходимости, с согласия или просьбы пациента)/ О.Ю. Александрова и др.// Экономика здравоохранения. – 2007. - №4. – С.24-27.
2. Золотых В.В. Обоснованный риск в медицинской практике / В.В. Золотых, С.П. Жуков // Медицинское право.-2004.-№ 4(8).-С.3-7.
3. Кагирова Г.В. Белые пятна правового поля в современной медицине / Г.В. Кагирова // Медицинское право.-2003.-№3(3).-С.29-30.
4. Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью/ А.М. Рабец. - М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. – 200 с.
5. Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования: методические рекомендации / утв. Приказом ФОМС от 06.09.2000 г. № 73 // Вестник ОМС. – 2000. - № 6. – С.33-39.
6. Сергеев Ю.Д. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников / Ю.Д. Сергеев, С.В. Егизарова // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2005. – С. 480-484.
7. Сергеев Ю.Д. Основы медицинского права России: Учеб. пособие/ Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 360 с.
8. Чумаченко Н.И. Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью. Компенсация морального вреда / Н.И. Чумаченко, Н.В. Назарова // Заместитель главного врача. – 2006. - №6. –С.5-12.

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ СПОРОВ ПРИ РАССМОТРЕНИИ «МЕДИЦИНСКИХ ДЕЛ»

Гражданский процессуальный кодекс РФ (ГПК РФ), вступивший в силу с 1 февраля 2003 года, определяет процессуальный порядок судебной формы защиты гражданских прав в случае причинения вреда. Именно в рамках гражданского процесса реализуется один из принципов гражданского права – исковой порядок защиты гражданских прав.

5.1. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ ГРАЖДАНСКОГО СУДОПРОИЗВОДСТВА

Исковое производство – это урегулированная нормами гражданского процессуального права деятельность суда по рассмотрению и разрешению споров с участием граждан, организаций, органов государственной власти, органов местного самоуправления о защите нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов, возникающих из гражданских, семейных, трудовых, жилищных, земельных, экологических и других отношений (ст. 22 ГПК РФ).

Таким образом, в случаях не оказания медицинской помощи либо оказания ненадлежащей медицинской помощи пациент вправе воспользоваться судебной формой защиты своих прав и в этом случае можно говорить об исковом производстве – как деятельности суда по рассмотрению и разрешению споров с участием граждан и учреждений здравоохранения о защите нарушенных прав на охрану здоровья, возникающих из гражданских отношений.

Сторонами искового производства являются истец и ответчик. Истец – это лицо, которое обращается в суд за защитой своего нарушенного или оспариваемого субъективного права, в защиту субъективных прав и охраняемых законом интересов которого возбуждено гражданское дело. В судебных процессах по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью человека истцом выступает пациент, которому причинен вред (материальный ущерб и/или моральный вред) или, в случае смерти пациента, его родственники. Истец может представлять свои интересы в суде самостоятельно либо вправе воспользоваться услугами представителя, установив пределы его полномочий. Представителями как истца, так и ответчика в суде могут быть дееспособные лица, имеющие надлежащим образом оформленные полномочия (доверенность) на ведение дела. Лица, указанные в ст. 52 ГПК РФ, имеют полномочия представителей в силу закона (родители, усыновители, опекуны, попечители). В том случае, если истец обратиться в суд за защитой права, которое ему не принадлежит, либо если его права не нарушены, то суд отказывает ему в иске, тем самым защищая ответчика от необоснованных к нему притязаний. Примером этого может быть следующий случай из судебной практики (1998г.):

Гражданка Х. обратилась с иском в суд, в котором просила взыскать с ответчика причиненный ей материальный ущерб, связанный с похоронами умершего в больнице гражданина Х. по вине работницы больницы Р., которая по приговору суда была оправдана. Одновременно истица просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда, который оценивала в 80 млн. руб. (в ценах 1996г.). В обосновании материального ущерба представила документы о расходах.

В судебном заседании Х. иск поддержала в том же объеме, сославшись на вину ответчика в смерти мужа. Представитель ответчика исковые требования не признала.

Заслушав и оценив доводы сторон с учетом проверенных материалов по гражданскому делу, уголовному делу по обвинению Р. суд считает иск необоснованным и не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям:

Судом установлены следующие факты и обстоятельства: 8 марта 1995г. гражданка К. нанесла ножевое ранение, проникающее в плевральную полость в области 4 межреберья гражданину Х., который впоследствии находился на излечении в хирургическом отделении учреждения здравоохранения F., а 28 марта 1995г. для дальнейшего лечения был направлен в учреждение здравоохранения N.

4 апреля 1995г. гражданин Х. умер в результате переливания ему после проведенной операции иногруппной крови. По данным фактам 17 мая 1995г. было возбуждено уголовное дело против работницы учреждения здравоохранения N. гражданки Р.

26 февраля 1998г. уголовное дело производством прекращено в связи с актом амнистии.

Из копии определения районного суда усматривается, что судом утверждено мировое соглашение между бывшими супругами Х. о разделе совместно нажитого в браке имущества. Брак между ними расторгнут 17 февраля 1989г. 31 декабря 1996г. истица зарегистрировала брак с гражданином С. Перечисленные факты истица и представитель учреждения N. не оспаривали.

Возражая против иска, представитель ответчика считает, что гражданин Х. и гражданка Х. находились в разводе, совместно не проживали, хотя жили в одном доме. При поступлении в больницу в медицинской карте гражданин Х. из ближайших родственников указал только сестру (гражданку П.). Расходы по похоронам произведены администрацией предприятия, где работал Х. (согласно справки предприятия на доставку тела умершего затрачено 855360 руб., для похорон гражданке Х. выделена материальная помощь 100 тыс. руб.).

Проанализировав вышеизложенные факты и требования закона суд считает, что истица утратила право судебной защиты своих личных и имущественных прав в силу того, что членом семьи гражданка Х. не является с 1989г. в результате распада семьи и расторжения брака, раздела совместно нажитого имущества с этого же времени.

В силу ст. 1094 ГК РФ возмещение расходов на погребение несут лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего. В данном конкретном случае спор возник по поводу расходов истицы, затраченных в том числе и на погребение, которые ей были фактически возмещены предприятием по месту работы умершего. Что касается расходов истицы на поминки, то это ее личное отношение к умершему, не является ущербом, вызванным смертью и возмещению не подлежит. Отсутствуют и основания, указанные в ст. 151 и 1100 ГК РФ для возмещения морального вреда истице, т.к. членом семьи умершего Х. на момент смерти она не являлась.

Приведенные обстоятельства и требования закона не позволяют суду сделать вывод о возможности удовлетворения исковых требований истицы.

Ответчик – это лицо, привлекаемое судом к ответу по требованию, заявленному истцом. Ответчика определяет истец и никто не вправе препятствовать ему в этом. Ответчиком в таких процессах выступают учреждения здравоохранения любой формы собственности или частные врачи, работающие как ПБЮЛ (предприниматели без образования юридического лица). Вместе с тем, привлечение к участию в процессе лица по указанию истца в качестве ответчика не всегда означает, что именно оно нарушило права истца. К сожалению, в судебной практике имеются случаи, когда ответчиком по иску привлекается лечащий врач, хотя медицинский работник лечебного учреждения, виновный в причинении вреда жизни или здоровью пациента, может выступать в процессе только в качестве третьего лица со стороны ответчика.

Для искового производства характерно:

- юридическое равноправие субъектов спора, т.е. отсутствие между ними отношений власти и подчинения;

- наличие субъективного права в качестве предмета защиты. Для искового производства, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи таким субъективным правом будет право гражданина на жизнь и здоровье;

- осуществление процессуальной деятельности в целях защиты субъективного права способами, предусмотренными законом.

Из всех способов защиты гражданских прав, предусмотренных ст. 12 ГК РФ, в исковом производстве по «медицинским делам» характерными являются следующие:

- восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечение действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения;

- признание оспоримой сделки (договора об оказании медицинских услуг) недействительной и применения последствий ее недействительности, применение последствий недействительности ничтожной сделки (договора об оказании медицинских услуг);

- присуждение к исполнению обязанности оказания медицинской помощи в силу закона или оказания медицинских услуг по договору в натуре;

- возмещение убытков;

- взыскание неустойки, если это предусмотрено законом или договором;

- компенсация морального вреда и др.

Реализация указанных выше способов защиты гражданских прав осуществляется путем подачи соответствующего иска в суд.

Иск – это обращение заинтересованного лица (истца) к суду с просьбой о разрешении правового конфликта в целях защиты субъективного права или охраняемого законом интереса. В процессуальной форме иск выражается в виде искового заявления. В ряде европейских стран у истца в таких случаях есть выбор: требовать возмещение ущерба от врача, который нанес вред его здоровью, или обратиться с претензией к медицинскому учреждению. В России практика сложилась иначе. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных или должностных обязанностей. В случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько учреждений здравоохранения или частнопрактикующих врачей, либо действия самого пациента повлияли на качество медицинской помощи наступает смешанная ответственность. При смешанной ответственности ее размер определяется в соответствии со степенью вины каждой из сторон. Лица, причинившие вред совместно, согласно ст. 1080 ГК РФ отвечают перед потерпевшим солидарно.

Для требований о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг, закон устанавливает альтернативную подсудность. По усмотрению пациента он вправе предъявить иск в суд по месту нахождения лечебного учреждения или по своему месту жительства. Споры, связанные с причинением вреда жизни или здоровью пациента являются прерогативой районных судов (ст. 24 ГПК РФ).

В исковом заявлении истец должен четко сформулировать предмет и основания своих требований. Предметом иска называется то спорное право, о защите или восстановлении которого истец просит суд вынести решение, т.е. конкретное материально-правовое требование. Таким требованием может быть восстановление нарушенного права путем возмещения причиненного материального ущерба и компенсация морального вреда, взыскание неустойки и т.д. (ст. 12 ГК РФ). В заявлении обязательно указывается размер испрашиваемой компенсации и конкретные затраты, произведенные в результате действий ответчика (покупка медикаментов, диетического питания, транспортные расходы, консультации в других учреждениях, будущую реабилитацию и.т.д.) В исковом заявлении должны быть указаны конкретные права, которые были ущемлены со ссылкой на нормативно-правовые акты, где данные права закреплены.

Исковое заявление подается в письменной форме и должно содержать сведения, изложенные в ст. 131 ГПК РФ, а именно:

- наименование суда, в который подается заявление;

- наименование истца, его место жительства, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;

- наименование ответчика, его место нахождения;

- в чем заключается нарушение прав, свобод или законных интересов истца и его требование;

- обстоятельства, на которых истец основывает свои требования и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;

- цена иска, если он подлежит оценке, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм;

- сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику, если это установлено федеральным законом или предусмотрено договором сторон;

- перечень прилагаемых к заявлению документов.

Исковое заявление подается с копиями по числу ответчиков и третьих лиц, участвующих в деле. К исковому заявлению должны быть приложены расчеты истца о взыскиваемой денежной сумме. По делам о возмещении вреда, причиненного здоровью граждан, в процессе участвует прокурор (ст. 45 ГПК РФ). По данной категории исков истцы освобождаются от уплаты государственной пошлины (подп. 3 п. 1ст. 333.36 Налогового кодекса РФ). Статьей 120 ГПК РФ предусматривает возможность объявления в розыск ответчика по требованиям о возмещении вреда здоровью, если место его пребывания неизвестно.

Суд, который принял к своему производству исковое заявление, исходя из характера требований истца определяет обстоятельства, имеющие важное значение по делу и являющиеся предметом судебного исследования. Согласно ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований и возражений. Суд лишь определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, какой стороной подлежат доказыванию. Суд может выносить эти обстоятельства на обсуждение в ходе судебного разбирательства, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Главным принципом судебного разбирательства является состязательность. Стороны доказывают свою правоту, используя следующие средства:

- материальные доказательства (письменные документы, аудио и видеозаписи, и.т.д., вещественные доказательства);

- показания свидетелей;

- заключения экспертов.

Наиболее сложным для доказывания является факт причинения морального вреда. Примером может служить следующее судебное решение (2003г.):

12 апреля 2002г. истица П. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N. и учреждению здравоохранения F. о взыскании компенсации морального вреда. В обоснование иска истица сослалась на то, что по причине халатности врачей умер ее сын П. С вышеуказанных ответчиков истица просит взыскать по 25000 руб. в качестве компенсации морального вреда.

12 августа 2002г. истица В. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N., учреждению здравоохранения F., учреждению здравоохранения S. и учреждению здравоохранения D. о взыскании компенсации морального вреда. В обоснование иска сослалась на то, что по причине некомпетентных действий и бездействия врачей умер ее брат П. Истица просит взыскать с каждого из ответчиков по 25000 руб. компенсации морального вреда.

Определением суда иски П. и В. объединены в одно производство.

В судебном заседании 23 сентября 2003г. истица П. увеличила свои исковые требования. Просит взыскать с учреждения здравоохранения N., учреждения здравоохранения F., учреждения здравоохранения S. и учреждения здравоохранения D. компенсацию морального вреда в размере по 25000 руб. с каждого за неправильное лечение ее сына, которое привело к смерти больного. Аналогичную компенсацию с этих же ответчиков просит взыскать истица В. Полагает, что ее брат умер по вине врачей.

Представители ответчиков исковые требования П. и В. не признали. Считают, что между действиями врачей и смертью П. отсутствует причинно-следственная связь. Само заболевание - апластическая анемия является тяжелым заболеванием, которое в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом, несмотря на проводимое лечение. В случае отказа истцам в иске, просят взыскать в их пользу расходы по проведению судебно-медицинской экспертизы.

Выслушав стороны, изучив материалы дела, суд приходит к следующему:

Судом установлено, что П., проживавший в квартире один, обнаружил у себя признаки болезни 17.01.2001г. Так, из медицинской карты стационарного больного учреждения здравоохранения D. следует, что заболел он 17.01.2001г., проснулся со сгустками крови во рту; к 19 января появились кровоизлияния на коже рук, ног, температура до 39 градусов, кашель и боли в горле. Вызвал участкового терапевта на дом 22.01.2001г. Врач учреждения здравоохранения F. провела осмотр больного, оценила состояние его здоровья как средней степени тяжести и, заподозрив менингококцемию, геморрагический синдром неясной этиологии, вызвала бригаду скорой помощи. Однако, сделав вызов, оставила больного одного, направление на госпитализацию не выписала. В тот же день 22.01.2001г. врач бригады скорой помощи Н. не оценил тяжести состояния больного, установил диагноз: стоматит неясного генеза, рекомендовал обратиться к стоматологу и оставил больного дома. 23.01.2001г. истица П., приехав к сыну, вновь вызвала скорую помощь. Врач бригады скорой помощи Т., обнаружив у больного менингит, геморрагичесский синдром и лихорадку неясного генеза, госпитализировал П. в учреждение здравоохранения S. Обследование и лечение больного начато сразу в реанимационном отделении этой больницы. 24.01.2001г. больной был переведен в учреждение здравоохранения D. с предположительным диагнозом острый лейкоз. 25.01.2001г. у него было установлено одно из наиболее тяжелых заболеваний кроветворной системы: апластическая анемия крайне тяжелой степени. В учреждении здравоохранения D. больной П. находился на лечении 18 дней, где и умер 11 февраля 2001г.

Из экспертного заключения следует, что причиной смерти П. явилось заболевание - идиопатическая апластическая анемия тяжелой формы, сопровождающаяся выраженным геморрагическим синдромом, осложнившаяся острой двусторонней геморрагически-некротической пневмонией, острым некротическим трахеитом, а также полиорганной недостаточностью. Прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников учреждения здравоохранения N., учреждения здравоохранения F., учреждения здравоохранения S. и учреждения здравоохранения D. и смертью П., наступившей в результате закономерных осложнений апластической анемии, характеризовавшейся крайне тяжелой формой течения, не установлено.

Истицы П. и В. просят взыскать с ответчиков компенсацию морального вреда, причиненного смертью их сына и брата П.

Как отмечено выше, экспертным заключением вина врачей в смерти П. не установлена, причинная связь между действиями (бездействием) врачей и смертью П. также не установлена. Заключение экспертов соответствует требованиям, предъявляемым законом к данному виду доказательств; сомневаться в беспристрастности, либо в правильности выводов экспертов у суда нет никаких оснований, так как экспертиза была назначена определением суда и поручена сотрудникам экспертного учреждения, обладающим специальными знаниями в области медицины. Суд признает заключение экспертов как полное, обоснованное, а потому принимает его за основу решения наряду с другими доказательствами.

При вышеизложенных обстоятельствах и с учетом перечисленных норм закона, оснований для взыскания с ответчиков в пользу истцов компенсации морального вреда, причиненного смертью П., не имеется.

Ссылка истцов на то, что если бы врач учреждения здравоохранения F. оставила направление и дождалась скорой помощи, то П. не умер, не является основанием для взыскания компенсации морального вреда, так как экспертным заключением не установлена причинно-следственная связь ни между действиями (бездействием) учреждения здравоохранения F. и смертью П., ни между действиями (бездействием) учреждения здравоохранения S., учреждения здравоохранения D. и смертью П.

Экспертным заключением действительно установлено, что действия врача учреждения здравоохранения F. в день вызова к больному 22.01.2001г. не соответствовали требованиям «Квалификационной характеристики специалиста врача-терапевта участкового». Она должна была определить показания к госпитализации больного и организовать эту госпитализацию, но не сделала этого, а уполномоченными на то лицами учреждения здравоохранения F. действия (бездействие) врача-интерна А. своевременно проконтролированы не были. Однако доказательств того, какие нравственные или физические страдания перенесли в связи с этим П. и В. (а не больной П.), истицы суду не представили. Как установлено судом, умерший П. жил один. Вызов врача на дом 22.01.2001г. он организовал сам, истцов при больном в этот день не было. В судебном заседании истица П. свидетельствовала суду лишь о том, что ее страдания выразились «в потере сына и у нее теперь нет смысла жизни». Истица В. на своих исковых требованиях настаивала, не желая отвечать на вопросы суда по существу иска.

Таким образом, истцами не представлено никаких доказательств причинения им нравственных и физических страданий действиями (бездействием) ответчиков. Требования истцов о взыскании с ответчиков компенсации морального вреда, как установил суд, связаны лишь с самим фактом смерти П., с которой они не могут смириться до настоящего времени и продолжают считать виновными в смерти сына и брата всех ответчиков по делу. Что касается факта ненадлежащего оказания П. медицинской помощи 22.01.2001г. со стороны учреждения здравоохранения F. и учреждения здравоохранения N., истцы не доказали суду, в чем выразился для них моральный вред и какие они (а не погибший П.) перенесли страдания в связи с этими обстоятельствами.

Дав анализ собранным по делу доказательствам, суд приходит к выводу о необоснованности предъявленного иска.

Принимая во внимание, что по делу проведена судебно-медицинская экспертиза, расходы по проведению которой составили 10700 руб. и ответчики уплатили за эту экспертизу по 1338 руб. каждый - всего 5352 руб., с истцов в пользу ответчиков подлежат взысканию расходы по проведению экспертизы, так как согласно ч. 1 ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В ходе гражданского процесса в ряде случаев стороны освобождаются от доказывания отдельных фактов. В частности, обстоятельства, признанные судом общеизвестными, не нуждаются в доказывании (ст. 61 ГПК РФ).

Так же в соответствии со статьей 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Под судебным постановлением понимается любое судебное постановление, которое принимает суд (судебный приказ, решение суда, определение суда). Указанные в судебном постановлении обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица. Лица, не участвовавшие в деле, по которому судом общей юрисдикции вынесено соответствующее судебное постановление, вправе при рассмотрении другого гражданского дела с их участием оспаривать обстоятельства, установленные этими судебными актами. В указанном случае суд выносит решение на основе исследованных в судебном заседании доказательств, которые были представлены сторонами без каких-либо ограничений.

Пленум Верховного Суда РФ, давая толкование ст. 61 ГПК РФ, обратил внимание на то, что вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, но только по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом. Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения. В гражданском процессе судом исследуются только доказательства, обосновывающие размер присужденной суммы (например, учет имущественного положения ответчика или вины потерпевшего).

По аналогии с приговором суда определяется значение вступившего в законную силу постановления и (или) решения судьи по делу об административном правонарушении при рассмотрении и разрешении судом дела о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесено это постановление (решение). Проиллюстрировать данную статью ГПК РФ может следующий случай из судебной практики (2004г.):

Истица Б. обратилась в суд с иском о взыскании компенсации морального вреда, мотивируя тем, что ей в результате неправильно поставленного диагноза психического заболевания причинены нравственные страдания, т.к. она была лишена возможности трудиться по специальности, не получала соответствующий заработок, к ней в связи с диагнозом применялось неправильное лечение, отчего она несла физические страдания. Считает, что моральный вред причинен ей по вине врача К. Просит взыскать компенсацию морального вреда в сумме 162000 руб.

В судебном заседании истица Б. исковые требования поддержала и привела те же доводы. Просит взыскать компенсацию морального вреда, в части размера возмещения полагается на усмотрение суда. Считает, что сроков исковой давности для взыскания компенсации морального вреда не существует.

Ответчик К. в судебное заседание не явился. О дне судебного разбирательства извещен по месту работы. О причинах неявки суд в известность не поставил.

Представители учреждения здравоохранения N. в судебное заседание не явились. В объяснении указали, что диагноз психического заболевания с Б. не снят, она по настоящее время состоит на учете в ПНД, от лечения уклоняется. Просят рассматривать дело без участия их представителя.

Выслушав истицу Б., проверив материалы дела, суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям:

На основании ст. ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Таким образом, основанием к возмещению вреда, в том числе, морального, является вина причинителя вреда.

Материалами дела и медицинской картой на имя Б. установлено, что действительно К., врачом учреждения здравоохранения N., в январе 1980г. поставлен диагноз психического заболевания Б. - шизофрения, и с этого времени она состоит на учете в ПНД по настоящее время.

Судом установлено, что Б. в августе 1990г. обращалась с жалобой на действия врача К. на неправильно поставленный диагноз психического заболевания. Определением суда от 27 августа 1990г. заявление Б. оставлено без рассмотрения и ей был разъяснен порядок обжалования действий врача в соответствии с Положением о порядке и условиях оказания психиатрической помощи от 5 января 1988г.

Она обращалась с заявлением на имя главного психиатра Архангельской клинической психиатрической больницы и письмом от 11 октября 1990г. ей дан ответ, что действия врача-психиатра правильны.

В мае 1996г. Б. обратилась с жалобой на заключение врача К. о наличии у неё психического заболевания. Решением суда от 29 мая 1996г. Б. отказано в удовлетворении жалобы на действия К., врача учреждения здравоохранения N. Данное решение вступило в законную силу 9 июня 1996г. Из указанного решения суда видно, что Б. обжаловала поставленный ей К. диагноз психического заболевания.

В соответствии со ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Таким образом, доказательства вины врача К. о якобы неправильно поставленном диагнозе психического заболевания Б. отсутствуют. При отсутствии вины ответчика нет основания для возмещения морального вреда.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений. Истица Б. не представила суду доказательств того, что по вине врача К. при исполнении им должностных обязанностей ей причинен моральный вред.

Кроме того, впервые возмещение морального вреда было предусмотрено Основами гражданского законодательства Союза ССР и республик, принятыми 31 мая 1991 года. Согласно ст. 131 Основ моральный вред, причиненный гражданину неправомерными действиями, возмещается причинителем при наличии его вины.

Истица Б. ссылается на то, что врач К. поставил ей неправильный диагноз в 1980г., то есть до введения в действие Основ.

В соответствии со ст. 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие.

Таким образом, в 1980г. гражданским законодательством не предусматривалось возмещение морального вреда.

На основании изложенного суд пришел к выводу, что исковые требования Б. не подлежат удовлетворению. Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд решил: исковые требования Б. о взыскании компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (ст.67 ГПК РФ). При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать.

Стороны, другие лица, участвующие в деле, имеют право:

- просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту;

- заявлять отвод эксперту; формулировать вопросы для эксперта;

- знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта;

- ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы.

При уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым (ст. 79 ГПК РФ). Примером судебного решения без проведения судебно-медицинской экспертизы из-за отказа сторон от ее проведения может служить следующий случай из судебной практики (2002г.):

Истец Б. обратился в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении морального вреда. В обоснование своих требований указал, что ему несвоевременно и некачественно была оказана медицинская помощь, после чего у него возникли заболевания, из-за которых он испытывает нравственные страдания, а также уволен с работы за несоответствие по состоянию здоровья.

Представитель учреждения здравоохранения N. с иском не согласна, поскольку Б. была оказана качественная медицинская услуга в соответствии со стандартами, условиями договора. Вины учреждения здравоохранения N. в возникновении заболеваний, которые позднее были выявлены у Б., не имеется.

Выслушав представителя истца М. по доверенности и представителя ответчика П., исследовав материалы дела, суд не находит оснований для удовлетворения требований истца.

Установлено, что учреждением здравоохранения N. истцу Б. были предоставлены медицинские услуги по договору добровольного медицинского страхования.

На основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию, учреждение здравоохранения N. обязано обеспечить предоставление лечебно-профилактической помощи гражданам, имеющим полис добровольного медицинского страхования, в соответствии с Перечнем медицинских услуг, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования.

Согласно программе добровольного медицинского страхования в перечень медицинских услуг входит плановая и экстренная госпитализация, полный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включая лекарственное обеспечение.

Установлено, что 29.11.99г. истец Б. получил травму на работе: сотрясение головного мозга и ушиб копчика.

Из амбулаторной карты следует, что 30.11.9 г. при обращении больницу истец был осмотрен невропатологом, дана консультация, сделана рентгенография копчика, рекомендовано стационарное лечение.

Из медицинской карты стационарного больного учреждения здравоохранения N. следует, что Б. находился на лечении с диагнозом: сотрясение головного мозга, ушиб копчика, а также сопутствующих заболеваний в виде обострения хронического бронхита, острого гайморита. Лечение проходило в условиях стационара с 3 декабря 1999г. по 23 декабря 1999г. Было проведено следующее обследование: рентгенографическое исследование головы, ФОГ грудной клетки, эхо- и энцефалография, осмотрен невропатологом, окулистом, лор- врачом. 16.12.99г. проведена рентгенография придаточных пазух, эхография почек, осмотрен терапевтом. Получал лечение: режим постельный, пирацетам 5,0 в/м, раствор глюкозы 40 %, 20,0 в/в, глицерин 1 ст. л. 3 раза в день, витамины В1 1,0 п\к ежедневно, пироксикам 1 т. 3 раза в день, пенициллин, гентамицин курсом, хлорид кальция, отхаркивающие средства, физиопроцедуры. Дополнительно был обследован 29.12.99г. Проведена электроэнцефалография, рентгенография поясничного отдела, ФОГ придаточных пазух носа, осмотрен лор- врачом, терапевтом.

Истец считает, что медицинские услуги ответчиком были оказаны некачественно и несвоевременно, так как в последующем состояние здоровья его ухудшилось и ему пришлось лечиться в других лечебных учреждениях.

Выписками из историй болезни и материалами дела подтверждается, что с 26.04.00г. по 29.05.00г. и с 28.08.00г. по 25.09.00г. Б. находил на обследовании и лечении в стационаре учреждения здравоохранения S., с 26.09.00г. по 06.10.00г. лечился в учреждении здравоохранения F. По заключению военно-врачебной комиссии истец имеет диагноз: последствия закрытой черепно-мозговой травмы в виде посттравматической энцефалопатии с неврозоподобными и психопатоподобными расстройствам с явлениями смешанной гидроцефалии, остеохондроз грудного поясничного отделов позвоночника без нарушения функции, умеренно выраженное варикозное расширение вен левой голени, язвенную болезнь 12- перстной кишки, хронический гайморит, хронический вазомоторный ринит с гипертрофическим компонентом, микоз стоп, бронхоэктатическая болезнь, легкое течение в фазе ремиссии, хронический необструктивный бронхит фазе ремиссии.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Условиями наступления ответственности являются наличие вреда, противоправность деяний причинителя вреда, связь между противоправным поведением и наступившим вредом, вина причинителя вреда. Вред здоровью пациента при оказании медицинской помощи может заключаться в ухудшении уже имевшегося заболевания в результате ненадлежащей и несвоевременной медицинской помощи. Противоправным является наличие недостатка медицинской услуги, т.е. несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству.

Допрошенный в качестве свидетеля лечащий врач Б. пояснил, что истцу Б. была оказана медицинская помощь в соответствии со стандартом, предусмотренным для данного заболевания. Поскольку Б. высказывал жалобы, то проводились дополнительные меры, поэтому объем оказанных услуг даже превысил стандарт. Больной не соблюдал постельного режима, что было обязательно при такой травме.

Свидетель Т., заместитель главного врача по клинико - экспертной работе, пояснил, что в его функциональные обязанности входит контроль за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг.

Медицинские услуги Б. были оказаны качественно. Сразу после обращения с жалобами проводились диагностические обследования, назначалось лечение. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии с незначительными остаточными явлениями в виде легкой астении на амбулаторное лечение.

На основании изложенного, суд пришел к выводу, что медицинская услуга Б. была оказана в соответствии стандарту и условиям договора.

Истцом не представлено доказательств, что условия договора добровольного медицинского страхования по качеству, срокам, объему медицинской помощи были нарушены, и что последствием этого явилось ухудшение состояние здоровья. Доводы истца, что заболевания возникли у него после лечения в учреждении здравоохранения N., не могут быть приняты во внимание, так как это не означает, что это ухудшение состояния здоровья наступило вследствие некачественного лечения. Стороны отказались от проведения экспертизы. Неустановление причинной связи между результатом действий медицинских работников и последствиями, не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда.

Учитывая изложенное, суд пришел к выводу, что требования истца удовлетворению не подлежат, в иске следует отказать.

5.2. СТАДИИ СУДЕБНОГО ПРОЦЕССА

Рассмотрение иска в гражданском процессе проходит в суде определенные стадии, на которых суд решает конкретные задачи. Такими стадиями являются:

- возбуждение гражданского дела;

- подготовка гражданского дела к судебному разбирательству;

- судебное разбирательство;

- пересмотр судебных постановлений, не вступивших в законную силу, в апелляционном или кассационном порядке;

- пересмотр судебных постановлений, вступивших в законную силу, в порядке надзора либо по вновь открывшимся обстоятельствам;

- исполнение судебных постановлений.

Возбуждение дела в суде происходит, как отмечалось выше, путем подачи искового заявления. Если требования, предъявляемые к исковому заявлению, выполнены, и условия предъявления иска соблюдены, судья выносит определение о принятии искового заявления к производству суда, возбуждает гражданское дело и назначает проведение подготовки дела к судебному разбирательству. На этой стадии судебного процесса:

- уточняются фактические обстоятельства, имеющие значения для правильного разрешения дела;

- определяется закон, которым следует руководствоваться для разрешения дела;

- разрешается вопрос о составе лиц, участвующих в деле и других участников процесса;

- представляются необходимые доказательства сторонами или другими лицами, участвующими в деле;

- происходит, если это возможно, примирение сторон (ст. 148 ГПК РФ).

Именно на этой стадии происходит истребование доказательств от их обладателя, получение доказательств путем назначения судебной экспертизы, получение доказательств путем осмотра, делаются запросы в учреждения здравоохранения, органы управления, истребуется медицинская документация. Круг вопросов для разрешения экспертам определяется судом. При этом стороны процесса и другие лица, участвующие в деле, могут представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы (ст. 79 ГПК РФ). В стадии подготовки дела к судебному разбирательству судья может назначить предварительное судебное заседание (ст. 152 ГПК РФ).

Следующая стадия гражданского процесса – это непосредственное судебное разбирательство, которое предназначено для рассмотрения дела по существу. Рассматривая дело, суд должен уяснить суть требований истца и возражений ответчика, непосредственно исследовать доказательства, установить имевшие место в действительности обстоятельства дела, выяснить права и обязанности сторон, охраняемые законом интересы заявителя. Заканчивается данная стадия вынесением решения, в котором суд констатирует факт нарушения или не нарушения прав и интересов истца и указывает, каким образом в случае нарушения право истца подлежит восстановлению.

В процессе судебного разбирательства стороны могут прийти к мировому соглашению, под которым понимают соглашение спорящих сторон, направленное на достижение определенности в отношениях между ними в целях окончания процесса путем самоурегулирования правового конфликта. Мировое соглашение приобретает силу и становится обязательным для сторон к исполнению после утверждения его судом, путем вынесения соответствующего определения. Примером заключения мирового соглашения может послужить следующий случай из судебной практики (2006г.):

Истец Г. обратился в суд с иском к ответчику о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинских услуг. В обоснование исковых требований указал, что 18 февраля 2006г. в результате дорожно-транспортного происшествия был доставлен в травматологическое отделение учреждения здравоохранения N. и находился на лечении с 18.02.2006г. по 22.03.2006г. с диагнозом: ушибы и ссадины, сдавление левой голени, остеохондроз. Был назначен курс лечения, который результатов не дал. После чего приступил к работе. В связи с тем, что боли не проходили, обратился за консультацией в другое учреждение. После повторной платной рентгенографии врачом был поставлен диагноз перелом левой берцовой кости. Полагает, что в течение 1,5 месяцев ему оказывалась ненадлежащая и несвоевременная медицинская помощь, последствием которой являются длительные нравственные и физические страдания. Просит взыскать с ответчика 230 рублей расходов за выполнение повторных рентген-снимков, а также компенсацию морального вреда 19 900 руб.

В судебном заседании представитель ответчика З., имеющий надлежащие полномочия, предложил заключить мировое соглашение по условиям которого, учреждение здравоохранения N. возмещает истцу в срок по 25 января 2007г. 230 руб. материального ущерба и 9730 руб. компенсации морального вреда.

Истец на предложенные условия мирового соглашения согласен. Суд считает возможным утвердить мировое соглашение, достигнутое между сторонами.

Условия мирового соглашения занесены в протокол судебного заседания и подписаны обеими сторонами. Сторонам разъяснены и понятны последствия, утверждения мирового соглашения и отказа от иска, предусмотренные ст. 221 ГПК РФ.

Учитывая, что мировое соглашение, заключенное сторонами, не противоречит закону, совершено в интересах обеих сторон и выполнение ими условий мирового соглашения не нарушает интересы иных лиц, руководствуясь ст.ст.39,220,221,224,225 ГПК РФ, суд определил: утвердить мировое соглашение, заключенное между учреждением здравоохранения N., с одной стороны, и гражданином Г., с другой стороны, по которому учреждение здравоохранения N. возмещает истцу в срок по 25 января 2007 года 230 руб. материального ущерба и 9730 руб. компенсации морального вреда. Производство по делу прекратить.

Разрешая возникший спор, суд выносит решение в пользу одной из спорящих сторон (истца или ответчика), указывая на удовлетворение исковых требований либо отказывая в их удовлетворении. Если одна из сторон не удовлетворена судебным решением, то она имеет право обжаловать данное решение суда. Пересмотр судебных постановлений возможен в двух случаях: во-первых, когда судебное постановление не вступило в законную силу, и, во-вторых, когда судебное постановление вступило в законную силу.

Пересмотр судебных постановлений суда первой инстанции, не вступивших в законную силу возможен в апелляционном порядке (если обжалуется судебный акт мирового судьи) и в кассационном порядке (если обжалуется судебный акт районного суда). На решение районного суда согласно статье 338 ГПК РФ кассационная жалоба может быть подана в течение десяти дней со дня принятия решения судом в окончательной форме. Суд кассационной инстанции проверяет законность и обоснованность решения суда первой инстанции исходя из доводов, изложенных в кассационных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы. Суд оценивает имеющиеся в деле, а также дополнительно представленные доказательства, если признает, что они не могли быть представлены стороной в суд первой инстанции, подтверждает указанные в обжалованном решении суда факты и правоотношения или устанавливает новые факты и правоотношения. Суд кассационной инстанции в интересах законности вправе проверить решение суда первой инстанции в полном объеме (ст. 347 ГПК РФ).

Основаниями для отмены или изменения решения суда в кассационном порядке являются:

- неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

- недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

- несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

- нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Следует отметить, что правильное по существу решение суда первой инстанции не может быть отменено по одним только формальным соображениям (ст. 362 ГПК РФ). В отличие от судебного акта суда первой инстанции определение суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его вынесения и может быть пересмотрено только в порядке надзора (статья 375 ГПК РФ). Примером судебного разбирательства в суде первой инстанции с последующей подачей кассационной жалобы ответчиком могут явиться следующие судебные решения и кассационное определение:

Гражданка С., обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, указав, что 30.07.2001г. она была госпитализирована в учреждение здравоохранения N. с диагнозом острая правосторонняя пневмония. Во время постановки капельницы у нее произошла «пирогенная реакция». Кроме того с ней грубо обращалась заведующая терапевтическим отделением Ф., сказав ей слова «может быть вы где-то и что-то, а здесь вы никто». Также, медсестрой отделения ей было заявлено о том, что она должна была измерять температуру на посту, а не в палате, как остальные пациенты. После такого отношения, она вынуждена была, не закончив лечение, из больницы уйти и обратиться в другое лечебное учреждение. В результате ей причинен моральный вред, который она оценивает в 7000 рублей.

В судебное заседание С. не явилась. Направила в суд телеграмму с просьбой рассмотреть дело в ее отсутствие. На иске настаивает. Ее представитель Б. иск поддержала.

Ранее в судебных заседаниях истец С. и ее представитель (по доверенности) Б. привели доводы, изложенные в исковом заявлении, а также добавили, что в учреждении здравоохранения N. во время лечения, 4.08.2001г., медсестра сделала через одну иглу две инъекции одновременно, после чего рука покраснела, плечо болело. В один из дней, ей положили не те таблетки, которые ей были прописаны, о чем она сказала медперсоналу. Этими действиями ей также причинены физические и нравственные страдания. Температуру измерять на посту для нее унизительно и оскорбительно, так как она имеет диплом фельдшера с отличием и умеет измерять температуру. Пирогенная реакция, которая случилась у нее, могла вызвать обострение имеющихся заболеваний.

Представитель ответчика А. иск не признала. Она пояснила суду, что пирогенная реакция С. возникла на введение раствора Рингера. Все растворы в больницу поставляются из упакованном виде, поэтому больница не может быть ответственна за появление пирогенных реакций у пациентов. В тот период реакции наблюдались и у других пациентов, поэтому вся партия раствора была изъята. Заведующая отделением правильно определила измерять температуру С. на посту, поскольку у нее была пирогенная реакция, за температурой нужен был контроль, поэтому температура измеряется в присутствии медицинского работника. Все инъекции в отделении делаются разными одноразовыми шприцами.

Представитель третьего лица территориального фонда обязательного медицинского страхования в суд не явился. В суде имеется заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ранее в судебных заседаниях представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования с иском С. не согласился.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, заключение экспертизы, допросив свидетелей, суд находит иск не подлежащий удовлетворению.

Суд считает исковые требования С. о компенсации морального вреда к учреждению здравоохранения N. необоснованными, поскольку вина больницы в причинении вреда С. отсутствует.

Судом установлено и не оспаривается сторонами, что 9.08.2001г. С. проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении учреждения здравоохранения N. с диагнозом «острая правосторонняя среднедолевая пневмония». Во время введения раствора Рингера у нее произошла «пирогенная реакция», из-за которой у нее посинела рука, ей стало холодно, заболел лоб, виски сжало, появилась боль в груди, выступил пот, затряслись руки и ноги, повысилось давление. После оказания ей помощи дежурным врачом В. данные симптомы исчезли.

Исходя из исследованных судом доказательств, суд приходит к выводу, что вины учреждения здравоохранения N. в возникновении, «пирогенной реакции» не имеется.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы от 10.07.2003г. следует, что наиболее вероятной формой реакции на введение трансфузионной среды следует считать пирогенную реакцию легкой степени тяжести, которая проявилась ознобом, головной болью, болью в груди, потливостью, тремором конечностей. Реакции легкой и средней степени тяжести обычно не требуют специального лечения и не имеют признаков опасности для жизни. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро, через несколько часов, что и произошло у С. Пирогенная реакция в силу своего легкого течения не вызвала обострения хронических заболеваний у С.

Из показаний допрошенных в качестве свидетелей врача-терапевта А., врача В., представителя учреждения здравоохранения N. также видно, что такие реакции в этот же период наблюдались у других пациентов. То есть данные реакции произошли из-за некачественно приготовленных растворов, поставляемых больнице аптекой, однако СЭС данные растворы на пирогенность не проверяет, поэтому и данные растворы на пирогенность проверить не удалось. Учитывая показания допрошенных в качестве свидетелей вышеназванных врачей, представителя Ф. и заключение экспертизы вина персонала в пирогенной реакции исключается.

Из этого следует, что вина ответчика в произошедшей с истицей пирогенной реакции отсутствует.

Как пояснила истец и ее представитель, моральный вред заключался в том, что ей одной из всех пациентов больницы было предписано измерять температуру на посту медсестры. Суд также не считает данные доводы обоснованным:

Как следует из показаний свидетеля П., заведующей отделением Ф. было дано распоряжение пациентам, находящимся на дневном стационаре измерять температуру тела на посту.

Кроме того, как пояснила представитель Ф. в судебном заседании от 28.11.2001г. у С. в течение нескольких дней держалась субфебрильная температура, что означало, что ей могли не подходить антибиотики либо начались осложнения, либо имелось какое-либо другое заболевание. В связи с этим было решено строго следить за измерением температуры пациентки. Кроме того, измерение температуры должно производиться в присутствии медработника во всяких случаях.

Суд не считает, что данными действиями заведующей отделением был причинен какой либо моральный вред истице.

Следующим основанием для возмещения морального вреда истица указала слова заведующей отделением о том, что «может вы где- то и что-то, а здесь вы никто».

Данный факт заведующая отделением Ф. отрицает, пояснив, что на высказывание С., о том, что она медработник и почему она не может измерять температуру самостоятельно, ответила, что в отделении она прежде всего больная и к ней относятся как ко всем больным.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований и возражений, если иное не предусмотрено закону.

В данном случае, именно на истце С. лежит обязанность доказывания тех обстоятельств, что действиями медицинского персонала нарушены ее неимущественные и иные материальные блага. Однако таких доказательств истец и не привела, как и доказательств, что такие факты вообще имели место.

Таким образом, оснований для взыскания компенсации вреда с ответчика не имеется.

На данное судебное решение представителем истицы была подана кассационная жалоба. В кассационном определении указано следующее:

С. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда. Суд вынес указанное решение, с которым не согласилась представитель истицы Б.

В кассационной и дополнительной жалобе она просит решение суда отменить. Считает, что выводы суда о недоказанности вины больницы в причинении морального вреда истице не соответствуют установленным обстоятельствам. Суд не дал оценки представленным доказательствам.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав доклад судьи К., объяснения представителя ТФОМС, судебная коллегия считает, что решение суда в части отказа в иске к учреждению здравоохранения N. подлежит отмене по следующим основаниям.

В судебном заседании установлено, что с 30.07. по 9.08. 2001г. С. проходила стационарное лечение в учреждении здравоохранения N. в терапевтическом отделении с диагнозом «острая правосторонняя среднедолевая пневмония». Во время введения раствора Рингера у нее произошла «пирогенная реакция», из-за которой у нее посинела рука, ей стало холодно, заболел лоб, виски сжало, появилась боль в груди, выступил пот, затряслись руки и ноги, повысилось давление. После оказания ей помощи дежурным врачом В. данные симптомы исчезли.

Из показаний свидетелей: врача-терапевта А., врача В. следует, что такие реакции в этот же период наблюдались у других пациентов. Данные реакции произошли из-за некачественно приготовленных растворов, поставляемых больнице аптекой. СЭС данные растворы на пирогенность не проверяет, поэтому и данные растворы на пирогенность проверить не удалось.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы от 10.07.2003г. следует, что наиболее вероятной формой реакции на введение трансфузионной среды следует считать пирогенную реакцию легкой степени тяжести. Непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания трансфузионных сред. Часто причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды (рН не соответствует ГОСТу, используется дистилиррованная вода вместо бидистилированной и др.). У С. наблюдалась пирогенная реакция легкой степени тяжести, которая проявилась ознобом, головной болью, болью в груди, потливостью, тремором конечностей. Реакции легкой и средней степени тяжести обычно не требуют специального лечения и не имеют признаков опасности для жизни. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро, через несколько часов, что и произошло у С. Пирогенная реакция в силу своего легкого течения не вызвала обострения хронических заболеваний у С.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ если гражданину причини моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в другие случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Обязательным условием привлечения к гражданско-правовой ответственности является вина причинителя вреда.

Судом сделан вывод об отсутствии вины учреждения здравоохранения N. в причинении морального вреда истицы.

Вместе с тем данный вывод сделан судом без установления всех обстоятельств дела.

При разрешении спора суд дал оценку заключению судебно-медицинской экспертизы, которая носит предположительный характер, и показаниям свидетелей.

Однако судом не истребованы и не исследованы нормативные документы (должностные инструкции, приказы и т. п.), регламентирующие порядок приёма и применения должностными лицами больницы раствора Рингера.

Суду следует истребовать данные документы и установить, соблюдены ли должностными лицами больницы порядок приёмки указанного препарата, установления его качества и порядок введения его истицы.

Вместе с тем, не нашли своего подтверждения в судебном заседании факты грубого обращения к истице заведующей терапевтическим отделением Ф.

Ф. пояснила, что на высказывание истицы о том, что она медработник и почему не может измерять температуру в палате, она ответила, что в отделении истица - прежде всего больная и к ней относятся как ко всем больным.

Кроме того, у С. в течение нескольких дней держалась субфебрильная температура, то есть температура на уровне 37-37,4 градусов, что означало, что ей могли не подходить антибиотики, либо начались осложнения, либо имелось какое-либо другое заболевание. Поэтом было решено строго следить за измерением температуры пациентом, чтоб исключить эти обстоятельства.

Тот факт, что С. сделали две инъекции через шприц и выдавали не те таблетки, отрицает проводившая инъекции медсестра В. и представители ответчика. Других доказательств истица суду не представила.

Исходя из изложенного, судебная коллегия не находит законных оснований для отмены решения суда

Руководствуясь ст. 361 ГПК РФ, судебная коллегия определила: Решение районного суда от 16 сентября 2003 г. в части отказа в иске к учреждению здравоохранения N. отменить и направить дело на новое рассмотрение в тот же суд.

Районный суд, повторно рассматривая иск гражданки С., установил:

Гражданка С. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении морального вреда в сумме 7000 руб., причиненного действиями работников больницы и выразившегося в некачественном оказании медицинских услуг при ее госпитализации с 30.07.2001г.

В судебное заседание истица не явилась, просит рассмотреть дело без ее участия, на иске настаивает. Представитель истицы по доверенности Б. в судебном заседании требования поддерживает, пояснив суду, что моральный вред выразился в физических и нравственных страданиях С. в связи с виновными действиями ответчика. А именно: неизъятие некачественного раствора Рингера, из-за которого у истицы произошла «пирогенная реакция», грубое отношение зав. отделением Ф., измерение температуры на посту, а не в палате, как остальным пациентам, повторная инъекция одной и той же иглой. С. была вынуждена отказаться от продолжения лечения и обратиться в другое лечебное учреждение. Причиненный моральный вред оценивает в 7000 руб.

Представитель ответчика по доверенности С. с иском не согласна, мотивируя возражения тем, что вины к учреждения здравоохранения N. в причинении морального вреда истице не имеется, так как медицинские технологии при оказании С. медицинской помощи соблюдены, лекарственные средства изготавливаются в аптеке, дефекта инфузий установлено не было, при введении раствора Рингера и инъекций истице использовалась одноразовая система для переливания трансфузионных сред и одноразовые шприцы.

Представитель третьего лица территориального фонда обязательного медицинского страхования в суд не явился, просит рассмотреть дело без их участия, представив отзыв на исковое заявление об обоснованности заявленных С. требований и необходимости их удовлетворения.

Заслушав объяснения сторон, их представителей, изучив материалы дела, исследовав медицинские документы, суд считает иск обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.