Е.В. ЕПИФАНОВА

О. А. ЦЫГАНОВА, И.В.ИВШИН Е.А., МАРТЫНОВ

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ И

УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

В МЕДИЦИНЕ

УДК

ББК

Е676

Рецензенты:

Доктор юридических наук, профессор

Е.Б. Лупарев

Кандидат юридических наук, доцент

М.В. Феоктистов

Епифанова Е.В., Цыганова О.А., Ившин И.В., Мартынов Е.А..

Е 676 Гражданско-правовая и уголовно-правовая ответственность в медицине: Учебное пособие.

В учебном пособии рассматриваются вопросы, связанные с гражданско-правовой и уголовно-правовой ответственностью медицинских работников, ее видов, условий возникновения, процессуальных особенностей судебных дел. В качестве примеров приведены решения судов общей юрисдикции.

Пособие адресовано студентам, аспирантам, преподавателям юридических вузов и факультетов, специалистам в области медицинского, гражданского и уголовного права. Учебное пособие предназначено для системы последипломного образования специалистов в области общественного здоровья и управления здравоохранением, преподавателей, студентов, интернов, ординаторов и аспирантов медицинских вузов. Оно рекомендуется также для практикующих организаторов здравоохранения и юристов учреждений здравоохранения и всех тех, кто интересуется вопросами медицинского права.

Список сокращений

ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации

ГПК РФ – Гражданско-процессуальный Кодекс Российской Федерации

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МЗ и СР РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МРОТ – минимальный размер оплаты труда

НК РФ – Налоговый Кодекс Российской Федерации

ПБЮЛ – предприниматель без образования юридического лица

ОМС – обязательное медицинское страхование

Ст. – статья

ТК РФ – Трудовой Кодекс Российской Федерации

УК РФ – Уголовный Кодекс Российской Федерации

ФЗ – Федеральный закон

Оглавление

Введение

Часть I. Гражданско-правовая ответственность в медицинской сфере

1. Понятийный аппарат гражданско-правовой ответственности и случаи ее наступления

1. Основные понятия гражданско-правовой ответственности и их определения
2. Поводы для привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников и учреждений здравоохранения

2. Основные виды гражданско-правовой ответственности

1. Недействительные сделки и их правовые последствия
2. Договорная ответственность
3. Внедоговорная ответственность

3. Характеристика условий наступления гражданско-правовой ответственности при причинении вреда жизни (здоровью)

3.1. Вред здоровью пациента и его степень тяжести

3.1.1. Ответственность в случае причинения материального ущерба (вреда)

3.1.2. Ответственность за вред, причиненный повреждением здоровья гражданина

3.1.3. Ответственность за вред, причиненный смертью кормильца

3.1.4. Ответственность за причинение морального вреда

3.2. Противоправность поведения причинителя вреда

3.3. Причинная связь между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом

3.4. Вина причинителя вреда

4. Гражданско-правовые последствия в случае причинения вреда в результате правомерных действий субъектов медицинской деятельности

4.1. Ответственность за причинение вреда при крайней необходимости

4.2. Ответственность за причинение вреда при обоснованном риске

4.3. Ответственность за причинение вреда с согласия или по просьбе пациента

5. Характеристика процессуальных особенностей гражданско-правовых споров при рассмотрении «медицинских дел»

5.1. Основные термины гражданского судопроизводства

5.2. Стадии судебного процесса

6. Использование специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве при разрешении дел о возмещении вреда, причиненного ненадлежащей медицинской услугой

7. Основные способы досудебного разрешения гражданско-правовых конфликтов в здравоохранении

7.1. Претензионный порядок разрешения конфликта «пациент-врач - медицинское учреждение»

7.2. Разрешение «медицинских» споров в третейских судах

Тестовый контроль знаний

Часть II. Уголовно-правовая ответственность в медицине. Должностные преступления в здравоохранении.

1. Должностное лицо. Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ)

2. Нецелевое расходование бюджетных средств (ст. 285 – 1 УК РФ).

3. Нецелевое расходование средств государственных внебюджетных фондов (ст. 285 – 2 УК РФ).

4. Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ).

5. Получение взятки (ст. 290 УК РФ). Дача взятки (ст. 291 УК РФ).

6. Служебный подлог

7. Халатность

Заключение

Алфавитный указатель основных понятий и терминов

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Российское здравоохранение как отрасль социальной сферы претерпевает в настоящее время существенные изменения. Законодательный переход от патерналистской к партнерской системе взаимоотношений между производителями и получателями медицинских услуг, возросшая правовая грамотность населения страны, увеличение количества платных медицинских услуг и, как следствие, рост требовательности пациентов к качеству диагностики и лечения – все это не могло не сказаться на правоотношениях в системе «пациент – медицинский работник – учреждение здравоохранения». Поскольку предметом медицинской деятельности являются важнейшие социальные ценности – жизнь и здоровье граждан, юридическая ответственность в системе здравоохранения требует наиболее тщательной проработки и внимания всего общества.

В настоящее время в российском законодательстве предусмотрено четыре вида ответственности медицинских работников за правонарушения в области охраны здоровья населения: уголовная, гражданско-правовая, административная, дисциплинарная. Статистические данные различных исследований свидетельствуют, что в структуре правонарушений медицинских работников преобладают проступки гражданско-правового характера, к рассмотрению гражданско-правовой ответственности мы обратимся в первой части данного пособия.

Наиболее часто в сфере здравоохранения встречаются следующие должностные преступления: «Злоупотребление должностными полномочиями» (ст.285), «Получение взятки» (ст.290), «Служебный подлог» (ст. 292), «Халатность» (ст. 293).

В прессе постоянно муссируется информация о коррупционных преступлениях, совершаемых медицинскими работниками. Приведем лишь некоторые примеры, в 2010 году в Ростовской области медицинский работник обвиняется в получении взятки при следующих обстоятельствах. К заведующему анестезиологигическим и реанимационным отделением Центральной городской больницы Каменска-Шахтинска обратился местный житель. Мужчина попросил положить его на два дня в стационар для лечения алкогольной зависимости. Оперативники выяснили, что лечение алкогольной зависимости в своем отделении заведующий осуществлял, не имея на то никакого права. С пришедшего на прием жителя Каменска-Шахтинска врач попросил три тысячи рублей. В отношении врача возбуждено было уголовное дело по части 2 статьи 290 УК РФ «Получение должностным лицом взятки за незаконные действия».

Следственным отделом по городу Владивостоку следственного управления Следственного комитета при прокуратуре Российской Федерации по Приморскому краю в 2009 году завершено расследование уголовного дела по факту получения заведующей терапевтическим отделением поликлиники МУЗ "Городская клиническая больница № 4 города Владивостока" Ирины Святенко взятки через посредника - врача-ревматолога ГУЗ "Приморский краевой диагностический центр" Светланы Гульченко. Святенко предъявлено обвинение в совершении двух эпизодов преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 290 УК РФ (получение должностным лицом взятки). Гульченко предъявлено обвинение по двум эпизодам преступлений, предусмотренных ч. 5 ст. 33, ч. 1 ст. 290 УК РФ (пособничество при получении взятки должностным лицом). Следствием установлено, что Святенко незаконно, за деньги, полученные через Гульченко, оформляла листы временной нетрудоспособности гражданам, которые в лечебно-профилактической помощи не нуждались.

В 2009 году в Абакане заведующий лор-отделением республиканской больницы им Ремишевской был уличен в получении взятки от пациента. покушение на взятку. Врач попросил у одного из своих пациентов сумму в 4 тыс рублей. Эти деньги должны были стать медику наградой за внеочередную госпитализацию и проведение операции.

Аткарским межрайонным следственным отделом СУ СКП Саратовской области возбуждено уголовное дело в отношении врача-терапевта одного из лечебных учреждений города. Медицинский работник подозревается в получении взятки (ч. 1 ст. 290 УК РФ). 25 февраля 2010 года в следственный отдел обратился гражданин с просьбой провести проверку по факту требования с него денежных средств. Терапевт требовал с пациента "вознаграждение" за выписку листка нетрудоспособности. В ходе проверки факт получения взятки в сумме 1000 рублей получил подтверждение. Следствием выявлены 2 факта получения медицинским работником взятки в сумме 500 рублей за незаконные действия, выразившиеся в оформлении и передаче справки формы 083/у, являющейся официальным документом, без прохождения необходимого медицинского осмотра комиссией врачей. С учетом собранных по делу доказательств 28 апреля 2010 года врачу было предъявлено обвинение в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 290 УК РФ (получение взятки). Медицинская справка формы 083/у является официальным документом и предоставляет право на получение водительского удостоверения, но обязательным условием ее выдачи является прохождение медицинского осмотра. По просьбе обвиняемой врачи поликлиники вносили в медицинские карты пациентов сведения о прохождении комиссии и годности к управлению автомобилем без проведения соответствующего осмотра.

Главврача родильного дома в Приморье заподозрили в махинациях. По версии следователей, возглавляемое врачом медучреждение в 2009 году получило деньги на 10 рожениц из Фонда социального страхования, в то время как женщины оплатили услуги сами. В Приморье работники онкологического диспансера подозреваются в мошенничестве. По версии следствия, чиновники от здравоохранения в 2009 году незаконно получили от родственников тяжело больной женщины 20 тысяч рублей. Медики потребовали оплатить операцию больной. Приморский главбух больницы оказался под стражей (2009 г.) В Покровской центральной районной больнице выявлены факты служебного подлога и халатных действий сотрудников лечебного учреждения. Следствие установило, что главврач больницы подписал акты о монтаже пожарной сигнализации и средств оповещения при пожаре, На этом основании со счета лечебницы было списано несколько миллионов рублей. Во время расследования выявлен еще один факт злоупотреблений. По данным Следственного комитета при прокуратуре РФ по Приморскому краю, предъявлено обвинение главному бухгалтеру той же больницы в превышении должностных полномочий (ч.1 ст.286 УК РФ): женщина сформировала реестр на финансирование ремонтных работ. А затем наказала сотрудникам бухгалтерии оформить документы на перечисление коммерческому предприятию более 4 миллионов рублей из местного бюджета. Но окончательный расчет производится заказчиком в течение 2 лет после выполнения подрядчиком всех работ по данному контракту^[1].

Главврач Омской области подозревается в нецелевом расходовании более 2 миллионов рублей (2009г.) По версии следствия, подозреваемый потратил 2 миллиона 200 тысяч рублей на ремонт здания поликлиники и на другие необходимые врачам нужды, Следственный комитет при прокуратуре РФ по Омской области посчитал, что несмотря на благие намерения главврача, деньги все-таки предназначались для лечения иногородних граждан и субсидий на обязательное страхование безработных.

В Кемеровской области будут судить врача-хирурга за взятки и служебный подлог. Хирург беловской городской больницы №4 за деньги выдавал больничные листы с диагнозами, которых в действительности у людей не было. Также его не смущало вносить ложные сведения в официальные документы.

Это лишь некоторые примеры, позволяющие судить об уровне коррупции в медицинской сфере и о составах преступлений инкриминируемых медицинским работникам. Полагаем, что основными вопросами, на которых следует остановиться при рассмотрении должностных преступлений медицинских работников являются: понятие должностного преступления, понятие должностного лица в медицинской сфере; составы коррупционных должностных преступлений совершаемых медицинскими работниками. Обратимся к их рассмотрению во второй части пособия.

1. ПОНЯТИЙНЫЙ АППАРАТ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И СЛУЧАИ ЕЕ НАСТУПЛЕНИЯ

Существенные изменения в области отношений в сфере здравоохранения, такие как введение обязательного и добровольного медицинского страхования, предпринимательская деятельность в сфере медицины, привели к новым отношениям между пациентом и медицинским работником, регулируемым гражданским правом.

Некоторые вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских работников трактуются специалистами в области медицинского права с различных, нередко противоречащих друг другу позиций. Примерами таких сложных вопросов могут служить виды гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при оказании медицинских услуг, основания и условия ее наступления, возможность наступления ответственности медицинского учреждения при отсутствии вины его работника.

Вместе с тем, жизненные реалии диктуют необходимость выработки единого подхода к пониманию всех элементов гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи. Если еще десятилетие назад вопрос о привлечении медицинских работников или учреждений здравоохранения к юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи не являлся столь актуальным, то в последние годы ситуация кардинально изменилась. Только по Архангельской области с 1997г. по 2006 г. суммы выплат по искам пациентов на основании судебных решений возросли в 16,7 раз.

1.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Согласно действующему законодательству стороны взаимоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи, получили равные права и обязанности, в том числе право защищать свои интересы в суде. Гражданско-правовые отношения строятся на юридическом равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников.

Гражданско-правовая ответственность – вид юридической ответственности, предусмотренный за гражданское правонарушение, основной целью которой является защита имущественных прав и личных неимущественных прав граждан.

Под гражданским правонарушением понимается нарушение правовых норм в сфере имущественных и связанных с ними личных неимущественных отношений, неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

Гражданско-правовые санкции (санкция – это государственно-предохранительная мера, применяемая к правонарушителю и влекущая для него определённые неблагоприятные последствия) носят имущественный характер. Гражданско-правовая ответственность наступает независимо от уголовной, дисциплинарной или административной ответственности. Она может применяться отдельно или дополнять другие виды ответственности.

Особенностями реализации гражданско-правовой ответственности являются:

1. юридическое равенство участников правоотношений. Право на судебную защиту имеет как пациент (например, при некачественно оказанной медицинской услуге), так и учреждение здравоохранения (например, при несвоевременной или неполной оплате медицинской услуги);

2. необязательный, волевой характер реализации права на судебную защиту; Пациент (заинтересованные лица) имеют право обратиться в суд за возмещением материального и/или компенсацией морального вреда при причинении вреда жизни (здоровью). Но они могут и не реализовывать свое право, не желая связывать себя судебными тяжбами или разрешив конфликт в досудебном порядке. Хотя нужно оговориться, что в определенных законом случаях с целью защиты прав граждан в суд может обратиться прокурор, имеющий право требовать привлечения лечебного учреждения к гражданско-правовой ответственности. Например, когда это необходимо для защиты прав, свобод и законных интересов граждан, лишенных по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности или другим уважительным причинам возможности самостоятельно обратиться в суд, а также в интересах неопределенного круга лиц.

3. компенсаторный характер большинства гражданско-правовых санкций, тогда как административная и уголовная ответственность направлены на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей.

Гражданско-правовая ответственность учреждений здравоохранения устанавливается Гражданским кодексом Российской Федерации (ГК РФ), а также принятыми в соответствии с ним иными федеральными законами, регулирующими гражданско-правовые отношения (ст.3 ГК РФ). Кроме этого, медицинские учреждения имеет следующие особенности гражданско-правовой ответственности: бюджетные учреждения являются единственным видом некоммерческих организаций, не обладающих правом собственности на закрепленное за ними имущество. Они является субъектом ограниченного права – права оперативного управления. Право собственности сохраняется за передающим имущество учредителем (Российская Федерация в целом, субъект РФ, муниципальное образование). Медицинские учреждения как организации, созданные на основе несобственного имущества, отвечают по своим обязательствам находящимися в их распоряжении денежными средствами, т.е. на остальное, закрепленное собственником за учреждением имущество, не может быть обращено взыскание. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность будет нести собственник соответствующего имущества.

Субсидиарная ответственность – это дополнительная ответственность лиц, которые наряду с должником отвечают перед кредитором за надлежащее исполнение обязательства, в случаях, установленных законом или договором.

С принятием федерального закона «Об автономных учреждениях» № 174-ФЗ от 03.11.2006 г. меняется объем ответственности собственника (учредителя) медицинского автономного учреждения. Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам не только находящимися в его распоряжении денежными средствами, но и закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. Собственник имущества (учредитель) автономного учреждения не несет ответственность по обязательствам автономного учреждения (ст.2).

Следует отметить, что в рамках гражданского законодательства для предпринимателей установлен особый (усиленный) режим ответственности. Так в соответствии со ст. 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, занимающееся предпринимательской деятельностью, не исполнившее или не надлежащим образом исполнившее обязательство, несет ответственность независимо от вины. И такая норма, является вполне оправданной, поскольку предпринимательская деятельность (в том числе в сфере оказания медицинских услуг) осуществляется с целью извлечения прибыли и естественно, что риск негативных последствий такой деятельности должен брать на себя предприниматель. Единственным обстоятельством, освобождающим в данном случае от ответственности предпринимателя, является воздействие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

0. 1.2. ПОВОДЫ ДЛЯ ПРИВЛЕЧЕНИЯ К ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Неосторожное причинение вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи (ст. 1064 ГК РФ).

Пример из судебной практики (2002 г.):

Истица С. обратилась в суд с иском о возмещении стоимости восстановительного лечения и компенсации морального вреда в связи с причинением легкого вреда здоровью по неосторожности. В судебном заседании было установлено, что больная С. обратилась за медицинской помощью в учреждение здравоохранения N. для удаления больного молочного зуба. Однако после обезболивания хирург-стоматолог вместо больного зуба удалил по неосторожности соседний здоровый зуб. Через две недели пациентке был поставлен временный пластинчатый протез, который пообещали позже заменить на протез из металлокерамики. Впоследствии от установки металлокерамического протеза ответчик отказался из-за неправильного прикуса истицы, предложив установить металлический протез. Данный вариант истицу не устроил. Она считала необходимым устранить возникший дефект путем вживления имплантата на место удаленного зуба. Представитель ответчика, не оспаривая факта ошибочного удаления зуба работником ЛПУ, полагал предъявленные к взысканию суммы завышенными и предлагал своими силами устранить дефект.

Право выбора способа лечения и устранения возникшего дефекта согласно ст. 29 ФЗ «О защите прав потребителей» принадлежит истице. Таким образом, суд решает: иск С. удовлетворить. Взыскать с учреждения здравоохранения N. в возмещение стоимость восстановительного лечения 36 050 руб. и компенсацию морального вреда 4000 руб.

2. Причинение вреда здоровью пациента правомерными действиями медицинских работников (в условиях крайней необходимости, обоснованного риска, с согласия или по просьбе пациента).

Подробнее об этом виде гражданско-правовой ответственности изложено в главе 4 настоящего учебного пособия.

3. Причинение вреда здоровью пациента источником повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ).

В качестве примера можно привести следующее судебное решение (2000 г.):

Истица Я. в интересах своей дочери обратилась в суд с иском о взыскании с учреждения здравоохранения N. материального ущерба и компенсации морального вреда. В ходе исследования обстоятельств дела выявлено, что больная Я. находясь на приеме в поликлинике, не подозревая об опасности, присела в коридоре на банкетку и случайно прикоснулась спиной к находящимся под напряжением, оголенным и торчащим из стены проводам, в результате чего получила электроожог 2-3 степени, повлекший расстройство ее здоровья. Вина сотрудника учреждения здравоохранения N. (инженера) была доказана в ходе уголовного дела, возбужденного по факту причинения вреда здоровью средней степени тяжести. Инженер С. была освобождена от уголовной ответственности в связи с примирением с потерпевшей Я.

После электротравмы потерпевшая неоднократно проходила лечение по поводу атрофии зрительных нервов, получила сначала II, а затем и I группу инвалидности по зрению. Больная Я. связывает ухудшение зрения с электротравмой, но по заключению судебно-медицинской экспертизы, проводившейся по определению суда, указанная травма не являлась опасной для жизни. Травма не повлекла за собой потерю зрения, слуха, потерю какого-либо органа или утрату его функции; расстройства здоровья, связанного со стойкой утратой общей трудоспособности, не менее чем на 1\3; утрату профессиональной трудоспособности, психического здоровья, т.е. эта травма не имеет квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью, но она вызвала длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше трех недель и оценивается как вред здоровью средней степени тяжести. Последующие пребывания на стационарном и амбулаторном обследовании и лечении обусловлены имеющими до травмы заболеваниями.

Таким образом, судебно- медицинская экспертиза определяет причинно-следственную связь между электротравмой и причинением вреда здоровью средней степени тяжести (нетрудоспособность свыше 21 дня), но не подтверждает причинно-следственную связь между травмой и инвалидизацией пациентки.

Суд решил требования Я. к учреждению здравоохранения N. удовлетворить частично и взыскать 200 руб. в возмещение стоимости испорченной одежды, 25 руб. в возмещении стоимости консультации офтальмолога, 190 руб. в возмещение расходов на компьютерную томографию мозга, 77 руб. в возмещении стоимости лекарств при проведении лечения после электротравмы, 177 руб. в возмещении стоимости дополнительного питания при лечении, 384 руб. в возмещении стоимости проезда на консультации и лечение, 1050 руб. в возмещение стоимости услуг представителя по юридической помощи, 2241 руб. в возмещении расходов по оплате судебно-медицинской экспертизы, 1320 руб. в возмещении вреда в связи с утратой трудоспособности (5 МРОТ), 127 руб. – возврат госпошлины, 6000 руб. компенсация морального вреда. В остальной части иска было отказано.

4. Причинение вреда здоровью пациента ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ).

Чаще всего, именно эта причина становится основанием для наступления гражданско-правовой ответственности. Примером ненадлежащего оказания медицинской услуги может служить следующий случай из судебной практики (2006 г.):

Истец Б. обратился в суд с требованием к учреждению здравоохранения N. о взыскании компенсации морального вреда, в размере 300 000 рублей. В обосновании своих требований указал, что 3 мая 2005 г. при прохождении медицинского осмотра в учреждении здравоохранения N. на флюорограмме были определены изменения в кортикальных отделах левого легкого и поставлен диагноз - инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада, ВК (-), МЛУ туберкулез (клинически). Однако, еще в марте 2004 г., в верхних отделах левого легкого на уровне первого межреберья определялись межочаговые образования, требующие дообследования, которое проведено не было. Истец считает, что виновные действия ответчика, который пропустил патологию на снимке от 16 марта 2004 г., привели к запоздалой диагностике заболевания, ухудшению течения инфекционного процесса и образованию необратимых изменений - образованию полости распада легочной ткани. Кроме физических и нравственных страданий, перенесенных в связи с заболеванием, истец переживал по поводу возможности заразить родных и близких в период, пока не было начато лечение. Свои физические и нравственные страдания оценивает в 300000 руб.

В судебном заседании истец и его представитель Б. требования подтвердили и дали показания, аналогичные изложенным в заявлении.

Представитель ответчика в судебном заседании требование о возмещении морального вреда не признал и пояснил, что пропуска патологии не было, так как лечение началось, как только был поставлен диагноз. По снимку от 16 марта 2004 г. невозможно поставить диагноз, необходимо было дообследование, которое не проводилось.

Суд, заслушав лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей, исследовав представленные материалы, приходит к следующему:

В соответствии со ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и ст. 151 настоящего кодекса. Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а так же в случаях предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежкой компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Суд должен так же учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Судом установлено, что истец с 2000 г. до 30 июля 2004 г. работал врачом -терапевтом учреждения здравоохранения S., с 30 июля 2004 г. - врачом в учреждении здравоохранения N.

3 мая 2005 г. при прохождении медицинского осмотра в учреждении здравоохранения N. на флюорограмме определены изменения в кортикальных отделах левого легкого и поставлен диагноз - инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада, ВК (-)скопия, МЛУ туберкулез (клинически).

Истцу с мая 2005 г. назначено лечение в противотуберкулезном отделении учреждения здравоохранения N. и с 30 мая по 1 сентября 2005 г. в учреждении здравоохранения F.

Вышеуказанные факты подтверждаются показаниями сторон, медицинскими документами и сторонами не оспариваются.

Статьей 8 Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» предусмотрено, что в целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан.

Согласно Уставу учреждения здравоохранения N., предметом деятельности учреждения являются: ранее выявление заболеваний, комплексное обследование и лечение контингентов в амбулаторных и стационарных условиях; своевременная диагностика и лечение осложнений.

Истец в марте 2004 г. проходил медицинское обследование в учреждении здравоохранения N. с профилактической целью.

На основании выписки из истории болезни учреждения здравоохранения F., показаний свидетеля К., заведующего рентгенологическим отделением Н., главного врача В., заведующей отделением П. учреждения здравоохранения F., главного врача учреждения здравоохранения V. судом установлено, что на флюорограмме от 16.03.2004 г. в верхних отделах левого легкого на уровне 1 межреберья определялись очаговые образования, требующие дообследования, которое не было проведено (и не было предложено) работниками ответчика истцу.

Анализ данных историй болезни истца, где указано: «изменения в легких с марта 2004 г. (пропуск патологии), при очередном профилактическом осмотре на ФОГ изменения наросли» свидетельствует о том, что не исключается возможность начала заболевания истца в марте 2004 г. Доказательств опровергающих данный вывод, ответчиком не представлено.

Оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу, что истцу были причинены нравственные страдания действиями ответчика, который первоначально не обнаружил на флюорографическом снимке изменения в легком, своевременно не провел и не предложил пройти истцу дообследование в марте 2004 г. для установления причин изменения, которые возможно были началом заболевания истца.

Нравственные страдания истца выразились в том, что узнав в мае 2005 г. о своем заболевании и о возможном его начале с марта 2004 г., истец очень переживал по поводу благоприятного исхода лечения, по поводу опасности заражения коллег, друзей, родных, с которыми общался в этот период. По показаниям лечащего врача, у истца в самом начале курса лечения возникли нефропатия, психические нарушения, депрессия, которые были купированы медикаментозно.

Определяя размер компенсации морального вреда, руководствуясь требованиями ст. 151, 1083, 1101 ГК РФ, принимая во внимание характер причиненных истцу нравственных страданий, его переживания по поводу дальнейшего состояния здоровья, факт виновности ответчика, руководствуясь требованиями разумности и справедливости, суд определяет компенсацию морального вреда в размере 7000 рублей.

Руководствуясь ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд решил: требования Б. удовлетворить. Взыскать с учреждения здравоохранения N. в пользу Б. компенсацию морального вреда в размере 7000 рублей и возврат государственной пошлины по делу в размере 100 рублей.

5. Причинение вреда здоровью пациента вследствие неосуществления надзора за несовершеннолетними пациентами в ЛПУ (ст. 1073, 1074 ГК РФ).

Примером такого деяния и наступления гражданско-правовой ответственности является следующее судебное решение (2003 г.):

Гражданин Х. обратился в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении материального ущерба в сумме 10064 руб.35 коп. и компенсации морального вреда в размере 20000 рублей, причиненного его малолетней дочери Ю.

В обоснование требований указал, что в период нахождения его малолетней дочери Ю. на стационарном лечении в учреждении здравоохранения N. в инфекционном отделении по вине ответчика его дочери была причинена травма - ожог третьей степени. В результате его дочери были причинены нравственные и физические страдания: она не могла длительное время самостоятельно вставать с больничной койки, при каждом движении и перевязке испытывала невыносимые боли от полученных ожогов и проводимых процедур. Супруга была вынуждена находиться в больнице каждый день, ухаживать за дочерью, кормить, перестилать постель, переворачивать с боку на бок, чтобы не было пролежней. В то время как все дети могли самостоятельно двигаться и играть, дочь могла лишь наблюдать это сквозь слезы от боли и беспомощности.

В судебном заседании представитель истца Б. уточнил исковые требования и просит взыскать материальный ущерб в размере 11092 руб.35 коп.; затраты по приобретению шприцов (113 руб.) и медикаментов (498 руб.35 коп.); по оплате страховых полисов (1056 руб.); по проживанию (4630 руб.); по проезду в июле, октябре, декабре 1999 г. в больницу г. Москвы и обратно дочери с родителями (4787 руб.); а также в счет компенсации морального вреда 50000 руб. Считает, что вина ответчика заключается в халатности работников больницы, которые не обеспечили надлежащий контроль за выполнением Правил пребывания в стационаре с малолетними детьми, в результате чего, ребенку истца была причинена травма.

Представитель учреждения здравоохранения N. иск не признала. Считает, что вины больницы в причинении травмы ребенку нет, так как травма произошла по вине гражданки Ч., находившейся в стационаре по уходу за свои больным ребенком. Гражданка Ч. в нарушение Правил пользовалась в палате электрическим чайником, оставила сына без присмотра, не предупредила медсестру о своем уходе, и в ее отсутствие ее ребенок опрокинул чайник на потерпевшую Ю. Кроме того, представить ответчика считает недоказанным размер материального ущерба, так как необходимости в транспортировке ребенка для госпитализации в лечебное учреждение г. Москвы не имелось, страховые полисы выданы с нарушениями. Представитель ответчика согласен лишь на возмещение затрат по приобретению шприцов на сумму 113 руб.

Представитель третьего лица страховой компании S. считала иск не подлежащим удовлетворению, так как ответственность за малолетнего ребенка должна нести его мать гражданка Ч.

Представитель управления здравоохранения П. считала, что больницей подлежат возмещению затраты по приобретению шприцов в размере 113 руб., поскольку обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения в стационаре должно быть бесплатным. В остальных требованиях полагала необходимым отказать.

Представитель третьего лица гражданки Ч. полагал, что ответственность должна нести больница на основании ч.3 ст. 1073 ГК РФ. Гражданки Ч. во время причинения травмы в палате не было, о выходе в приемное отделение она предупреждала палатную сестру, инструктаж с ней не проводился, в момент причинения травмы в палате находилась мама другого ребенка Г. Ответственность за соблюдение техники безопасности несет медицинский работник.

Выслушав объяснения сторон, третьих лиц, оценив в совокупности с исследованными в ходе судебного заседания материалами дела, представленными доказательствами, суд считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям:

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно ст. 1073 ГК РФ за вред, причиненный несовершеннолетним, не достигшим четырнадцати лет (малолетним), отвечают его родители (усыновители) или опекуны, если не докажут, что вред возник не по их вине.

Если малолетний причинил вред в то время, когда он находился под надзором образовательного, воспитательного, лечебного или иного учреждения, обязанного осуществлять за ним надзор, либо лица, осуществляющего надзор на основании договора, это учреждение или лицо отвечает за вред, если не докажет, что вред возник не по его вине в осуществлении надзора.

В этой же палате на стационарном лечении находился пациент Ч., 1997г. рождения. Его мать Ч. была допущена в детское инфекционное отделение по уходу за своим ребенком. 27 мая 1999г. гражданка Ч. кипятила воду для чая в палате, в это время ее вызвали в приемный покой на свидание. Оставив чайник с кипятком на подоконнике, она ушла в приемное отделение. Малолетний Ч., который стоял на подоконнике, бросил игрушкой в чайник и опрокинул его на потерпевшую Ю., в результате девочка получила термический ожог 3 ст. в области обеих бедер. В палате также находилась мать ребенка Г. – гражданка Г,, которая, растерявшись, врача не вызвала. Медицинской сестре процедурного кабинета отделения сообщил о случившемся больной Ф. Пострадавшей Ю. была оказана первая помощь, дежурным врачом назначена противошоковая терапия.

Указанные обстоятельства подтверждаются объяснениями сторон и третьих лиц, объяснительной Ч.., актом от 01.06.99г., протоколом от 03.06.99г.

С доводами представителя ответчика о том, что учреждение здравоохранения N. должно быть освобождено от возмещения вреда, суд не соглашается, так как ответчик не доказал, что вред причинен не по его вине.

В соответствии с Правилами для матерей, находящихся в стационаре по уходу за детьми, утвержденными главным врачом детской больницы 20.10.1998г., мать госпитализированного в стационар ребенка допускается в стационар для ухода за ним, а также за детьми, находящимися в палате без мам. То есть, мать ребенка допускается в стационар с целью оказания помощи медицинскому персоналу при проведении лечебных мероприятий.

Госпитализация детей на стационарное лечение в лечебные учреждения предполагает систематическое пребывание несовершеннолетних под их контролем.

По утверждению представителя Ч., уходя в приемное отделение из стационара, гражданка Ч. предупредила дежурную медсестру.

Как видно из акта расследования обстоятельств несчастного случая от 1.06.1999г. и объяснений Ч., ее в момент причинения вреда ее ребенком в палате не было, ее вызвали в приемный покой на свидание.

По общим правилам вызов из стационара в приемное отделение на свидание с родственниками осуществляется через дежурную медсестру отделения.

Данные обстоятельства представителем ответчика не опровергнуты.

Согласно объяснениям представителя ответчика ответственность за пожарную безопасность и технику безопасности в палатах несет постовая медсестра.

Доказательств о проведении инструктажа по технике безопасности и противопожарной безопасности с Ч., ответчиком суду не представлено.

Контроль за соблюдением Правил родителями несовершеннолетних детей, допущенными в стационар по уходу за детьми, осуществляет персонал лечебного учреждения.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что за вред, причиненный малолетним Ч., пребывающим в стационаре, должно нести ответственность лечебное учреждение N., вина которого заключается в неосуществлении должного контроля за несовершеннолетним в момент причинения вреда.

Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права утратой или повреждением его имущества (реальный ущерб).

Истцом в связи с проведением лечения ребенка по поводу термического ожога понесены материальные затраты.

Как следует из объяснений представителя истца и не оспаривается представителем ответчика, истец за свой счет приобретал одноразовые шприцы на сумму 113 руб., так как в отделении использовались многоразовые шприцы, а с их использованием инъекции были болезненны. Указанные затраты подтверждаются чеками, имеющимися в материалах дела.

В то же время доказательств о приобретении медикаментов для лечения травмы на сумму 498 руб.35 коп. истцом суду не представлено. Из представленных суду чеков на 431 руб. 18 коп. и 67 руб. 17 коп. не усматривается, какие препараты по ним приобретались, каково их назначение, использовались они для лечения термического ожога либо иных заболеваний.

Из медицинских документов, выписки из медицинской карты стационарного больного, экспертного заключения и объяснений сторон следует, что после получения травмы потерпевшая Ю. с 28 мая 1999г. была переведена в травматологическое отделение учреждения здравоохранения N., где получала лечение по поводу термического ожога по 5.07.1999г. Без согласования с лечащим врачом, по собственной инициативе, 5.07.1999г. родители забрали ребенка из отделения, поскольку решили продолжить лечение дочери в г. Москве.

В медицинской карте стационарного больного учреждения здравоохранения F. г. Москвы имеется направление Комитета здравоохранения г. Москвы на госпитализацию в учреждение здравоохранения F. пациентки Ю. для оперативного лечения за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования и направление в приемное отделение больницы, выданные по просьбе родителей, а также страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования Ю. Согласно произведенным в медицинской карте записям Ю. поступила в стационар 5.07.99г., 15.07.99г. ей выполнена операция, а 26.07.99г. ребенок выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Дальнейшее наблюдение ребенка проводилось поликлиникой учреждения здравоохранения N.

Таким образом, Ю. в период пребывания ее на стационарном лечении по поводу ожоговой травмы была оказана бесплатная медицинская помощь за счет средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно объяснениям представителя истца медицинских показаний для проведения экстренной операции не имелось, вылет родителей с ребенком в г. Москву самолетом был обусловлен тем, что 5.07.99г. освободилось место в стационаре и необходимо было поступить в отделение.

Как видно из заключения судебно-медицинской экспертизы от 11.02.2003 г. № 59-03/57 медицинская помощь, оказанная ребенку Ю. учреждением здравоохранения N. по поводу ожоговой травмы от 27.05.1999г., следует расценивать в целом как выполненную по показаниям, своевременно и правильно. Объем проводимых лечебных мероприятий включал помимо общего лечения, также местное лечение, направленное на санацию и очищение ожоговых ран от некротизированных тканей, уменьшение размеров ран за счет краевой и островковой эпителизации, их подготовку к последующему оперативному лечению, что в целом соответствует общепризнанным в медицине подходам в ведении больных с подобной патологией. Необходимости в транспортировке ребенка Ю. для госпитализации в лечебное учреждение г. Москвы с целью выполнения оперативного лечения в объеме кожной аутопластики не имелось.

При изложенных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика расходов на оплату проезда самолетом в г. Москву и обратно поездом родителям и ребенку, а также суточных и квартирных в период пребывания в г. Москве, произведенных в июле 1999 г. при транспортировке ребенка в г. Москву для госпитализации с целью выполнения оперативного лечения.

Как видно из медицинской карты амбулаторного больного Ю., после выписки из стационара учреждения здравоохранения F. г. Москвы ребенок наблюдался по месту жительства в поликлинике учреждения здравоохранения N. с сентября по октябрь 1999г., а с 9 декабря no 25 декабря 1999г. Ю. находилась на стационарном лечении в травматологическом отделении, куда поступила в плановом порядке для проведения реабилитационного курса лечения.

В материалах дела имеется направление от 13.11.1999г. врача детской поликлиники учреждения здравоохранения N. на консультацию Ю. в учреждение здравоохранения F. г. Москвы по поводу послеожоговых рубцов обеих бедер.

Согласно сообщению главного врача учреждения здравоохранения F. г. Москвы от 23.10.2002г., выписке из медицинской карты консультативно- диагностического центра от 20.10.99г., страховым полисам добровольного медицинского страхования Ю. была консультирована врачом-реабилитологом высшей категории консультативно-диагностической поликлиники учреждения здравоохранения F. 20.10.99г. (стоимость консультации 176 руб., страховой полис № 2022), а затем повторно согласно ее рекомендациям 29.12.99г. (стоимость консультации 188 руб., страховой полис № 017481). Ей были сделаны аппликации отоформа для рассасывания рубцов (стоимость - 700 руб., страховой полис № 017483). Понесенные истцом затраты на сумму 1064 руб. подтверждаются страховыми полисами добровольного медицинского страхования.

Доводы представителя ответчика о том, что указанные затраты не подлежат возмещению, поскольку врач превысил свои полномочия и выдал направление с нарушением действующего порядка, суд находит неосновательными. Как установлено судом Ю. была выписана после оперативного лечения из учреждения здравоохранения F. г. Москвы под наблюдение специалистов поликлиники по месту жительства. Выезжая на консультацию с ребенком в учреждение здравоохранения F. г. Москвы, родители выполняли рекомендации врача, наблюдавшего ребенка. Медицинским учреждением ребенок был принят и консультирован. Родители на получение консультаций фактически понесли затраты. Консультации проводились именно по поводу полученной травмы от 27.05.99г. Несоблюдение требований по оформлению направления либо медицинских полисов, не свидетельствует о том, что понесенные при этом истцом убытки не связаны с восстановлением нарушенного права.

Кроме того, истец понес убытки по проезду с ребенком в г. Москву и обратно. Стоимость проезда одного из родителей с ребенком согласно проездным документам в г. Москву 18.10.99г. на консультацию 20.10.99г. и обратно из Москвы 22.10.99г. составила 823 руб. З0 коп., стоимость проезда в г. Москву 28.12.99г. на консультацию 29.12.99г. и обратно из Москвы 29.12.99г. составила 415 руб.20 коп., а всего 1238 руб.50 коп.

Также суд считает подлежащими удовлетворению требования истца по возмещению убытков на питание и проживание в период пребывания в г. Москве. При этом суд принимает доводы представителя истца о том, что за наем жилого помещения у частных лиц, квитанции истцу не выдавались, так же как и товарные чеки на питание. Размер понесенных при этом убытков суд полагает возможным определить исходя из норм возмещения командировочных расходов. С учетом этого, расходы по оплате найма жилого помещения будут составлять 1046 руб.

В требованиях об оплате расходов по проезду, проживанию и питанию второму родителю, а также в оплате жилого помещения за дни следования поездом, суд отказывает. Доводы представителя истца о том, что ребенок не мог ходить, и поэтому была необходимость в сопровождении обоими родителями, опровергаются письменными доказательствами, имеющимися в материалах дела. В медицинских документах от 05.07.99г. отмечена положительная динамика в лечении, отмечено, что в процессе лечения была достигнута нормализация температуры, что днем девочка активная бодрая, ходит хорошо.

Исходя из изложенного, суд удовлетворяет требования истца о взыскании с ответчика в возмещение материального ущерба: расходы по оплате шприцов в сумме 113 руб., консультаций в сумме 1064 руб., проезда в сумме 1238 руб.50 коп., проживания и питания в сумме 1046 руб., а всего в размере 3461 руб. 50 коп.

В результате телесных повреждений характера термического ожога II - III АБ степени обеих бедер, площадью около 8% Ю. были причинены значительные как физические, так и нравственные страдания. В момент травмы и в процессе лечения ребенок испытала физическую боль, длительное время после этого проходила лечение, перенесла операцию, не могла самостоятельно вставать, была лишена возможности играть с детьми, находилась в беспомощном состоянии.

Эти обстоятельства подтверждаются медицинскими документами. Суд находит обоснованными требования истца по компенсации его дочери морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд руководствуется ст. 1099-1101 ГК РФ и исходит из степени, характера и объема причиненных Ю. физических и нравственных страданий, фактических обстоятельств причинения морального вреда, требований разумности и справедливости. При этом суд учитывает наступившие последствия, индивидуальные особенности потерпевшей, степень вины ответчика, факт причинение вреда по неосторожности. С учетом всех обстоятельств суд считает возможным взыскать компенсацию морального вреда в размере 10000 рублей.

6. Предоставление ненадлежащей (неполной, недостоверной) информации о предоставляемой услуге (ст.12 Закона РФ «О защите прав потребителей»).

Пациент или его законный представитель должен получить информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, предполагаемом риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 31 Закона РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан»). Кроме того, пациента необходимо информировать об уровне оснащенности и возможностях данного медицинского учреждения, о применяемых в других медицинских учреждениях методах и способах лечения конкретного заболевания, то есть о существующих в принципе на данном этапе развития медицинской науки и практики возможностях оказания медицинской помощи в его (пациента) случае.

Неполное предоставление информации пациенту о медицинском вмешательстве или ее отсутствие является особым основанием возникновения деликтного (термин «деликт» заимствован из римского частного права и означает проступок, влекущий за собою обязанность возмещения вреда и ущерба, хотя бы поступок этот и не подлежал уголовной каре) обязательства в сфере медицинской деятельности. На сегодняшний день стандартная медицинская документация (например, медицинская карта стационарного больного 003/у) не предусматривает специальных форм для предоставления такой информации пациенту. В действующем законодательстве письменная форма добровольного информированного согласия необходима только при биомедицинском исследовании с привлечением человека в качестве объекта. Но для полного обеспечения пациентов информацией, предусмотренной ст.31 Основ законодательства об охране здоровья граждан рекомендуется письменная форма добровольного информированного согласия. Так, при некоторых видах медицинской помощи бланки информированного согласия пациента уже утверждены на уровне приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Примером может служить приказ МЗ и СР РФ № 335 от 17.05.2007 г., которым утвержден бланк информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель (Приложение 1).

В каких же ситуациях для учреждений здравоохранения может наступить гражданско-правовая ответственность? Ю.Д. Сергеевым (2005) составлен перечень обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь:

- недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);

- несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;

- чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;

- несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;

- недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);

- исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;

- ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения).

- особенности психо-физиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

Эти обстоятельства могут играть ведущую, основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера. Если же главным в наступлении тяжелых для больного последствий является ненадлежащее оказание помощи, выражающее в запоздалом (несвоевременном), недостаточном, неправильном (неадекватном) ее предоставлении, обусловленном при этом причинами субъективного характера, то это, безусловно, имеет правовое значение для возникновения гражданско-правовой ответственности.

По мнению Ю.Д. Сергеева (2005) при определенных обстоятельствах имущественная (гражданско-правовая) ответственность не наступает:

- если, несмотря на неблагоприятный исход лечения, действия медицинского работника были правильными;

- когда врач сделал все, что следовало сделать в этой ситуации;

- если медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными;

- при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия, или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями.

Таким образом, гражданско-правовая ответственность наступает далеко не в каждом случае ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для ее наступления необходимы определенные условия, на которых более подробно мы остановимся в главе 3 настоящего пособия.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение гражданско-правовой ответственности.
2. Какие санкции возникают за гражданско-правовое правонарушение?
3. Какова основная цель гражданско-правовой ответственности?
4. Назовите особенности гражданско-правовой ответственности.
5. В чем проявляется юридическое равенство участников гражданских правоотношений?
6. Почему реализация права на судебную защиту в гражданско-правовых правоотношениях носит необязательный характер?
7. Назовите отличия в целях гражданско-правовых, уголовных и административных санкций.
8. Назовите нормативно-правовые акты, которыми устанавливается гражданско-правовая ответственность медицинских работников.
9. В каких случаях может наступить гражданская ответственность в сфере здравоохранения?
10. Перечислите обстоятельства, при которых не наступает гражданско-правовая ответственность.

Рекомендуемая литература:

1. Александрова О.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / О.Ю. Александрова и др. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 240 сАлександрова О.Ю. Юридическая ответственность медицинских работников и организаций здравоохранения /О.Ю. Александрова // Здравоохранение.-2005.-№4.-С. 167-178., №5.- с.163-167.
2. Белоножкин А.Ю. Злоупотребление гражданским правом: вопросы теории и практики / А.Ю. Белоножкин // Медицинское право. - 2005. - № 1(9). - С.36-40.
3. Бондаренко Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Н. Бондаренко. - М., 2001.- 26 с.
4. Винницкая И.М. Гражданско-правовая оценка случаев ненадлежащего оказания помощи больным в ЛОР практике / И.М. Винницкая, М.Е. Винницкий // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Том I. – М.: НАМП, - 2003. – С.198 - 201.
5. Григорьев И.Ю. Обязательства медицинских работников вследствие причинения вреда или нарушения прав пациентов в процессе оказания медицинской помощи / Ю.И. Григорьев // Здравоохранение. - 2003. - № 2.- С. 169-176.
6. Дронова Ю.А. Тенденции развития института гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности / Ю.А. Дронова // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2007. –С.438-442.
7. Дудов А.С. К вопросу о порядке оформления медицинской документации, позволяющем снизить количество исков к лечебно-профилактическому учреждению / А.С. Дудов, М.А. Шишов // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2007. – С.454-456.
8. Егизарова С.В. Особенности компенсации морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи / С.В. Егизарова // Научные труды I Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. Том I. – М.: НАМП, 2003. –С.205 - 208.
9. Ерофеев С.В. Медицинские и юридические аспекты проблемы возмещения морального вреда в связи с повреждением здоровья и причинением смерти / С.В. Ерофеев, А.С. Ерофеева // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2005. –С.419-423.
10. Павлова Ю.В. Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений и медицинских работников / Ю.В. Павлова // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2005. – С. 82-86.
11. Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента / Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 312 с.
12. Сергеев Ю.Д. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников / Ю.Д. Сергеев, С.В. Егизарова // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2005. – С. 480-484.

2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Гражданско-правовая ответственность по своим основаниям делится на договорную и внедоговорную ответственность. Главное их отличие состоит в том, что в первом случае происходит нарушение прав и обязанностей, которые стороны сами установили в своих отношениях (договоре), а во втором – происходит нарушение имущественных и неимущественных благ потерпевшего, которые принадлежат ему не по договору, а в силу закона. При этом следует отметить, что в случае возникновения спора при договорной ответственности приоритет отдается тому соглашению, которое имело место при заключении договора между лечебным учреждением и пациентом. Стороны договора на оказание медицинских услуг заранее осведомлены о том, какую ответственность они понесут в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения договора.

Внедоговорная ответственность, также именуемая в теории гражданского права как деликтная, возникает в случае причинении вреда. Между сторонами обязательства из причинения вреда отсутствует какая-либо предварительная договоренность о том, каким образом будет проходить процесс восстановления нарушенных прав. Приоритет при возмещении вреда в случае внедоговорной ответственности отдается нормам закона (глава 59 ГК РФ).

Кроме вышеперечисленных видов гражданско-правовой ответственности некоторые специалисты в области медицинского права выделяют также ответственность за совершение противоправных сделок.

2.1. НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ СДЕЛКИ И ИХ ПРАВОВЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК РФ).

Примерами ответственности за совершение противоправных сделок могут служить:

1. Ответственность за совершение сделки, не соответствующей закону или иным нормативно-правовым актам (ст. 168 ГК РФ). Примером такой сделки может служить оказание медицинских услуг учреждением здравоохранения, не имеющим лицензии на данный вид медицинской деятельности, или медицинским работником, не имеющим сертификата специалиста. В данных случаях сделка признается недействительной и стороны обязаны возвратить друг другу все полученное по сделке.

2. Ответственность за сделку, совершенную с целью противной основам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ). В качестве примера можно привести получение врачом медицинской организации личного вознаграждения от пациента. При наступлении такой ответственности все полученное медицинским работником по сделке взыскивается в доход РФ. Речь не идет об обычных подарках, стоимость которых не превышает пяти МРОТ, что не запрещено законодательством, а также о действиях должностных лиц учреждений здравоохранения, которые в подобных случаях в соответствии с Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ) могут квалифицироваться как взятка.

3. Ответственность за сделку, совершенную под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ), обмана или тяжелых обстоятельств (ст. 179 ГК РФ). Примерами этого могут явиться неправомерные требования оплаты лечения с пациентов, медицинская помощь которым должна оказываться бесплатно в рамках территориальной программы оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. Если оплата имела место, пациенты могут обратиться в суд не только с требованиями о возврате всего полученного по сделке, но и о компенсации морального вреда и причиненного реального ущерба.

2. ДОГОВОРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Возникшие вследствие договора об оказании медицинских услуг обязательства сторон должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных нормативно-правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями (ст. 309 ГК РФ).

Отсутствие полностью разработанных и утвержденных единых стандартов качества оказания медицинской помощи приводит к отсутствию законного критерия определения надлежащего исполнения обязательств. Следовательно, в решении спорных вопросов о качестве оказания медицинской услуги следует опираться на обычаи делового оборота и обычно предъявляемые требования.

Договорная ответственность – это применение предусмотренных законом или договором неблагоприятных санкций имущественного характера в отношении стороны договора в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ею условий договора на оказание медицинских услуг. Договором может устанавливаться повышенная ответственность исполнителя, по сравнению с нормами права. Персонально медицинские работники могут нести договорную ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей только в случае взятых на себя личных договорных обязательств перед пациентом. Такие обязательства имеются у частнопрактикующих врачей, имеющих лицензию на право заниматься медицинской деятельностью. В случае деяний медицинских работников, являющихся наемными работниками, приведших к нарушению договорных обязательств медицинской организацией перед пациентом, ответственность возлагается на учреждение здравоохранения (ст. 1068 ГК РФ). Организация (учреждение) обязана возместить вред, причиненный по вине ее работников, при исполнении ими своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В свою очередь, учреждение здравоохранения, которое понесло ответственность вследствие неправомерных действий своего работника, имеет право в рамках трудового законодательства предъявить к нему регрессные требования (гл. 39 Трудового Кодекса РФ). Согласно ст. 238 Трудового Кодекса (ТК РФ) работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Под реальным ущербом понимается фактическое уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

Статья 241 ТК РФ определяет пределы материальной ответственности работника: за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка. Порядок взыскания ущерба определен ст. 248 ТК РФ: взыскание с виновного работника суммы причиненного ущерба, не превышающей среднего месячного заработка, производится по распоряжению работодателя. Распоряжение может быть сделано не позднее одного месяца со дня окончательного установления работодателем размера причиненного работником ущерба. Если месячный срок истек или работник не согласен добровольно возместить причиненный работодателю ущерб, а сумма причиненного ущерба, подлежащая взысканию с работника, превышает его средний месячный заработок, то взыскание может осуществляться только в судебном порядке.

Материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба возлагается на работника только в случаях, прямо предусмотренных федеральным законом (ст. 243 ТК РФ). Это происходит при:

- умышленном причинении ущерба;

- причинении ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- причинении ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда;

- разглашении сведений, составляющих охраняемую законом тайну (служебную, коммерческую или иную), в случаях, предусмотренных федеральными законами и т.д.

Примером судебного решения о компенсации вреда, причиненного преступными действиями медицинского работника, установленных приговором суда может служить следующий случай из судебной практики (2007г.):

Истица П. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N., просит взыскать с ответчика в возмещение имущественного вреда суму 43 470, 70 руб., а также компенсацию морального вреда в сумме 500 000 руб.

В обосновании иска П. указала, что 11.08.2006 г. умерла единственная дочь истца, в отношении врача было возбуждено уголовное дело, приговор вступил в законную силу. Истец потеряла единственного ребенка, утрата близкого человека всегда причиняет нравственные страдания. Со смертью дочери истец потеряла надежду на психологическую, моральную поддержку, возможность иметь внуков, лишена радости общения со своим близким человеком. Вследствие смерти дочери истец пережила стресс, лечилась в ПНО 1,5 месяца.

Представитель ответчика исковые требования признала частично. При определении размера компенсации морального вреда следует учитывать вину врача М. в форме неосторожности. Также ответчик просит принять во внимание, что больница впоследствии в порядке регресса предъявит ущерб, взысканный с нее к врачу М., поэтому ответчик просит суд учесть имущественное и семейное положение врача М.

Приговором суда от 27.06.2007 г., вступившим в законную силу было установлено, что М., будучи принятой на должность участкового терапевта и имея право осуществлять медицинскую деятельность на основании диплома, будучи обязанной согласно ч.3. ст.58 Основ законодательства об охране здоровья граждан обеспечить право на охрану здоровья и медицинскую помощь, организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациентов, будучи обязанной согласно п.п.4,6,16 раздела 2 должностной инструкции обеспечивать раннее выявление заболеваний, своевременную диагностику и квалифицированное лечение больных с использованием современных методов и средств обследования и лечения; направлять в установленном порядке больных, нуждающихся в госпитализации, на стационарное лечение, согласно показаний для госпитализации, в нарушении указанных норм 07.08.2006 г. в дневное время, находясь по вызову, ненадлежаще исполнила возложенные на нее профессиональные обязанности, а именно: достоверно зная о том, что больной П. ранее дважды вызывалась скорая медицинская помощь, полностью игнорировала установленный врачом «Скорой помощи» диагноз «острая пневмония», в результате осмотра П. установила неправильный диагноз «ОРЗ, торакалгия» и назначила лечение неадекватное имеющейся у П. патологии легких. Назначенное М. лечение по поводу торакалгии и ОРЗ не могло повлиять на дальнейшее развитие пневмонии. При наличии показаний для госпитализации П. и проведении в отношении ее интенсивной терапии, П. не госпитализировала. Неправильная диагностика и выбранное лечение, непринятие мер по госпитализации П. привели к тому, что в течение 4 дней больная П. оставалась без целенаправленного лечения по поводу пневмонии и стали переломным моментом в дальнейшем неблагоприятном течении заболевания: возникновении абсцессов легких, гнойному плевриту, сепсису и развитию полиорганной недостаточности и наступлению смерти П. 11.08.06 г. Между несвоевременной диагностикой заболевания, неадекватным лечением и развившимся смертельным гнойным осложнениями имеется причинно-следственная связь.

При надлежащем исполнении возложенных на М. профессиональных обязанностей она не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти П., но силу вышеуказанных нормативных актом и должностных инструкций обязана была их предвидеть с учетом своей квалификации, специализации и стажа работы. М. призвана виновной в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, ей назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год условно без лишения права заниматься определенной деятельностью.

Согласно п. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лиц, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом. Поскольку вина М. в причинении смерти П. по неосторожности вследствие ненадлежащего выполнения своих должностных обязанностей установлена вступившим в законную силу приговором суда, данное обстоятельство является обязательным для суда, не оспаривалось сторонами в судебном заседании.

П. к моменту смерти достигла 20-летнего возраста, все время постоянно проживала с матерью, что свидетельствует о наличии сильной привязанности матери к дочери, и что также учитывается судом при определении размера компенсации морального вреда. Также суд учитывает, что у погибшей П. своих детей не было и для истца ее дочь после смерти не получила продолжения в лице внуков. Кроме того, суд принимает во внимание и то, что П. в период с 05.11.06 по 16.11.06 находилась на лечении в дневном стационаре ПНО с диагнозом: кратковременная депрессивная реакция. Данный диагноз и само лечение истец П. связывала со смертью дочери, что представителями ответчика не оспаривалось.

Вместе с тем, суд считает, что размер компенсации, указанный истцом, является завышенным, не соразмерным тяжести нравственных страданий, перенесенных истцом, не соответствующих требованиям разумности и справедливости. При этом суд учитывает, что компенсация морального вреда по своей природе является восстановительной мерой, призванной возместить фактически причиненный вред. Также суд принимает во внимание степень вины фактического причинителя вреда в форме неосторожности (небрежности). Суд учитывает и то, что непосредственный причинитель вреда М. по месту работы и жительства характеризуется положительно, что по мнению суда, является заслуживающим внимание обстоятельством.

При таких обстоятельствах, с учетом требований разумности и справедливости, обстоятельств дела, суд определяет размер компенсации морального вреда в пользу истца П. в размере 250 000 руб.

Поскольку вопросы договорной ответственности регулируются нормами ГК РФ, а также Законом РФ «О защите прав потребителей», то при нарушении учреждением здравоохранения сроков оказания услуги пациент по своему выбору (ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей») вправе:

- назначить исполнителю новый срок;

- поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов, в том числе взыскания сумм в части превышающей стоимость ранее оплаченной услуги;

- потребовать уменьшения цены за оказание услуги;

- расторгнуть договор на оказание услуги и потребовать возмещения понесенных убытков.

В качестве примера нарушения сроков предоставления платной медицинской услуги на основании договора возмездного оказания услуг можно привести следующее судебное решение (2000 г.):

Истица Г. обратилась в суд, требуя взыскать с ответчика часть стоимости услуги в размере 349 руб. 95 коп. и компенсацию морального вреда в размере 20000 руб. В обоснование требований указала, что в период с 05.03.98г. по 29.06.98г. ответчик оказывал ей услугу по протезированию зубов. Истица уплатила за выполнение работ 6985 руб. 90 коп. По вине ответчика срок выполнения работ по протезированию был значительно нарушен, т.к. у него отсутствовал в необходимом количестве металл для протезирования, техник находился в отпуске. В связи с нарушением сроков выполнения работ истица испытывала фи­зические и нравственные страдания, т.к. коронки с зубов были сняты, зубы обточены. Протезирование было окончено 29.06.98г., спустя 87 дней с момента обращения.

Считая свои права потребителя нарушенными, истица обратилась в суд с вышеназванным иском.

В судебном заседании представитель истицы Г., действуя в пределах предоставленных ему по доверенности полномочий, уменьшил размер иска в части взыскания стоимости услуги до 3000 рублей, в части компенсации морального вреда – до 5000 рублей. На удовлетворении требований настаивал. Представитель ответчика иск не признал. Считает, что нормально необходимые сроки оказания услуги истице ответчиком не нарушены. Подтвердил, что в указанное истицей время у ответчика отсутствовал в необходимом количестве металл для протезирования зубов, однако это не повлияло на сроки оказания услуги, т.к. после поступления металла протезирование было выполнено в кратчайшие сроки. При рассмотрении дела стороны пришли к выводу о необходимости разрешения спора путём заключения мирового соглашения. Оценив условия мирового соглашения, суд пришёл к выводу о том, что они не противоре­чат закону, не нарушают права и охраняемые законом интересы других лиц, поэтому мировое соглашение должно быть утверждено судом. Условия ст.ст. 165. 219, 220 ГПК РСФСР суд сторонам разъяснил.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 165 ч.4, 219 п.5, 223, 224 ГПК РСФСР, суд определил: утвердить мировое соглашение, заключённое между сторонами на следующих условиях: учреждение здравоохранения N. обязуется выплатить Г. одну тысячу рублей по исполнительному листу, выданному судом, а Г. в лице представителя согласна с предложенными условиями и прекращением производства по делу на основании п.5 ст. 219 ГПК РСФСР.

При обнаружении недостатков оказанной услуги (ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей») пациент также по своему выбору может потребовать:

- безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

- безвозмездного повторного выполнения работы;

- возмещения понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами, в том числе сумм превышающих стоимость ранее оплаченной работы (услуги).

Вместе с тем, не всякое оказание медицинской помощи регулируется Законом РФ «О защите прав потребителей». В соответствии с п.18 разъяснений ГКАП РФ по отдельным вопросам применения Закона РФ «О защите прав потребителей» настоящим законом регулируются отношения по оказанию медицинских услуг учреждениями здравоохранения и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинской помощи их работникам и членам их семей. Отношения, касающиеся оказания медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования, регулируются, как специальным законодательством о медицинском страховании, так и законодательством о защите прав потребителей. Нормы Закона РФ «О защите прав потребителей» не распространяются на отношения по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования.

Таким образом, если вред жизни и здоровью пациента нанесен при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, то следует выяснять какой договор (добровольного или обязательного медицинского страхования, возмездного оказания медицинских услуг) имел место и с учетом этого решать вопрос о подлежащих применению нормах права.

2.3. ВНЕДОГОВОРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Одним из видов внедоговорной ответственности медицинских работников, связанной с выполнением ими профессиональных обязанностей, является ответственность за причинение вреда пациенту.

Гражданское законодательство не содержит определения обязательства вследствие причинения вреда. Ю.Д. Сергеев и А.А. Мохов (2007), анализируя понятия, выработанные юридической наукой, предлагают определение, предложенное В.Т. Смирновым и А.А. Собчаком (1983), как классическое и выдержавшее испытание временем: «деликтным называется обязательство, в силу которого лицо, причинившее вред личности или имуществу гражданина или организации, обязано этот вред возместить». При этом главным признаком, отличающим деликтные обязательства от договорных будет то, что обязательства вследствие причинения вреда являются следствием правонарушения, которое никакими договорами необусловлено. Материальная оценка вреда определяется как ущерб, подлежащий возмещению в денежной форме. Порядок привлечения учреждения здравоохранения к внедоговорной (деликтной) ответственности регламентируется главой 59 ГК РФ.

При внедоговорной ответственности, также как и при договорной, учреждения здравоохранения независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи несут ответственность за вред (ущерб), причиненный пациентам (ст. 1068 ГК РФ).

Примером внедоговорной ответственности за причинение вреда здоровью несоблюдением такого критерия качества медицинской помощи как безопасность служит следующий случай из судебной практики (2001):

Истица В., являясь опекуном своего недееспособного сына В., обратилась в суд с иском о компенсации морального вреда к учреждению здравоохранения N. Истица мотивировала свои требования тем, что из-за ненадлежащего обеспечения ответчиком безопасности больных ее сыну во время нахождения на стационарном лечении у ответчика было причинено больным П. (также находящимся на лечении в этом ЛПУ) тяжкое повреждение здоровья.