«Е.В. ЕПИФАНОВА О. А. ЦЫГАНОВА, И.В.ИВШИН Е.А., МАРТЫНОВ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ И УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В МЕДИЦИНЕ ...»

Опрошенная в судебном заседании свидетель К. подтвердила в судебном заседании, что в 1998 году сестру лечили от бронхита, пневмонии, но и после выписки из больницы, она продолжала жаловаться на слабость, вялость, потливость. Наиболее тяжело болезнь протекала в марте и апреле 1999г., когда ей назначали лечение от тех же заболевании, а во время прогревания, когда ставили банки, сестра теряла сознание, в помещении она задыхалась, ее «душил» кашель. За это время она резко похудела, потеряв в весе более 10 кг. Лишь только к в мае 1999г. выяснилось, что сестра больна не пневмонией, а туберкулезом. Со слов медсестры О. она поняла, что врач в больнице молодой и «проглядел» ее заболе­вание.

Доводы ответчика в той части, что в 1998г. правильно диагностировать заболевание туберкулезом у Х. было невозможно, так как последняя с 1993г. по 1997г. не проходила флюорографическое обследование суд находит несостоя­тельными, поскольку опровергаются заключением судебно-медицинской экспертной комиссий, указавшей, что отсутствие флюорографии за 1993—1997 гг. не имело значения для диагностики заболевания у Х. в 1998-1999гг. Отсутствие своевременной медицинской помощи, бездействие врача-рентгенолога способствовали прогрессированию туберкулезного процесса у Х.

Требование истицы о возмещении морального вреда подлежит удовлетворению.

В судебном, заседании истица не обосновала размер компенсации морального вреда в размере 200000 рублей.

В соответствии со ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возникновения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Суд, учитывая фактические обстоятельства дела, что между возникновением заболевания туберкулезом правого легкого у истицы и действиями врача-рентгенолога не имеется причинно-следственной связи, бездействие последнего способ­ствовало прогрессированию заболевания, в течение нескольких месяцев истица не могла получить необходимой медицинской помощи, продолжала болеть, так как ей было назначено лечение от иного заболевания, физические и нравственные страдания истица переносила в течение длительного периода, переживала, опасаясь за свою жизнь и здоровье, а также за здоровье, близких.

Между тем, суд учитывает и то обстоятельство, что недостатки в диагностике заболевания у Х. (по заключению судебно-медицинской экспертной комиссии) не оказали существенного влияния на исход заболевания, который в целом расценивается как благоприятный, каких-либо данных о возникно­вении, осложнений туберкулеза у истицы либо явной угрозе их возникновения не имеется.

Учитывая требования разумности и справедливости, суд находит обоснованным размер компенсации морального вреда в сумме 10 тысяч рублей.

В порядке, предусмотренном ст. 90 ГПК РСФСР, в пользу истицы с ответчика подлежат, взысканию все понесенные по делу судебные расходы, сумма, подлежавшая выплате экспертам, и государственная пошлина, пропорционально размеру удовлетворения судом исковых требований.

Если пациенту причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Возмещение причиненного вреда осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда.

Примером компенсации морального вреда неправильно выбранной тактикой лечения может служить следующее судебное решение (2007 г.):

Истица М. обратилась с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи в сумме 120 тыс. руб.

Судом установлено, что М. в связи с полученной травмой (перелом шейки левого плеча) с 24 февраля по 11 апреля 2003 г. находилась на лечении в травматологическом отделении учреждения N., где ей проводилось скелетное вытяжение. После выписки из больницы истица в мае 2003 г. обращалась на прием к врачу по месту жительства с жалобами на сильные боли в плече. После рентгенографии плечевого сустава диагностирован вывих плеча, больная направлена для консультации к лечащему врачу травматологического отделения учреждения здравоохранения N., который в свою очередь рекомендовал пациентке восстановительное лечение. С 28 мая по 11 июня 2003 г. истица получает восстановительное лечение, результатом которого стало незначительное увеличение объема движений в плечевом суставе. Из-за сохраняющихся болей в плече с 28 июня по 16 июля проходит лечение в неврологическом отделении учреждения N., в августе вновь обращается к травматологу с жалобами на боли в плече, после чего направляется на освидетельствование МСЭК, которая установила в октябре 2003 г. третью группу инвалидности.

По заключению вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проводимой по жалобе пациентки в страховую медицинскую организацию, застраховавшую ее по ОМС, имело место неправильное установление диагноза: перелом не хирургической, а анатомической шейки плеча, при котором применение скелетного вытяжения не показано. В результате произошло неправильное сращение фрагментов, приведшее к значительным анатомическим и функциональным нарушениям. Перспективы в отношении восстановления функций сустава сомнительные. Однако, эксперт отмечает, что данный вид перелома относится к наиболее сложным и редким переломам верхнего отдела плечевой кости с возможными осложнениями при любом способе лечения и значительными нарушениями функции сустава в отдаленном периоде.

Названное заключение представляет собой, по существу мнение практикующего специалиста и не может быть расценено как экспертное заключение.

Из представленных сторонами и третьим лицом выкопировок и выписок из учебной и научной литературы следует, что оценка эффективности того или иного метода лечения переломов плечевой кости у пожилых людей является различной: в одних метод скелетного вытяжения рассматривается как наиболее приемлемый, в других – предпочтение отдается эндопротезированию. Допрошенный в качестве свидетеля М., пояснил, метод эндопротезирования плечевого сустава в Архангельской области не внедрялся, а применяется только в Москве и Санкт-Петербурге. Свидетель полагает, что в случае сложного перелома неудовлетворительный результат возможен при любом методе лечения, предлагаемые методики носят рекомендательный характер и врач, избирая тот или иной метод лечения, руководствуется ими, исходя из опыта своей работы и особенностей конкретного случая.

С учетом сложности рассматриваемого спора и необходимости оценки ситуации специалистами в области травматологии судом назначена судебно-медицинская экспертиза с поручение ее проведения экспертами БСМЭ другого региона. В заключении от 01.03.2007 г. приведены следующие выводы экспертов:

- при госпитализации в учреждение N. в феврале 2003 г. пациентке М., 1937 г.р. был установлен правильный диагноз: закрытый многооскольчатый перелом головки и хирургической шейки левого плеча, который согласно квалификации «АО/Ф81Р» от 1996 г. формулируется как закрытый четырехфрагментарный перелом проксимального отдела левой плечевой кости, что подтверждается характерной рентгенологической и клинической картиной травмы;

- тактика лечения при таком виде травмы плечевой кости выбрана неверно, в данном случае было показано выполнить многополюсное протезирование левого плечевого сустава, при невозможности протезирования – показана гипсовая иммобилизация на протяжении трех недель с последующим курсом реабилитационного (восстановительного) лечения. Противопоказаний к оперативному лечению у М. на момент госпитализации в стационар, как и в последующим не имелось, что подтверждается выполненным 19.09.2005 г. тотальным эндопротезированием левого тазобедренного сустава;

- снятие конструкции (скелетного вытяжения) 10.04.2003 г. не повлияло на неблагоприятный исход лечения, что подтверждается уже имевшим место до снятия конструкции вывихом плечевой кости;

- неверно выбранная тактика лечения повлекла за собой увеличение дислокации (смещение) левой плечевой кости, с постоянным раздражением ветвей плечевого сплетения, исходом чего явились имеющиеся в настоящий момент осложнения в виде нейродистрофического синдрома (периартроз левого плечевого сустава с вторичной цервикобрахиалгией) посттравматической контрактурой левого плечевого сустава, асептического некроза головки левой плечевой кости;

- тяжесть полученной травмы, а также неправильно выбранная тактика лечения М. в учреждении N. повлекли за собой выраженные анатомо-функциональные нарушения в левом плечевом суставе, что дало основание для установления М. третей группы инвалидности. Таким образом, между возникшими осложнениями и наступившей инвалидностью усматривается причинно-следственная связь.

Из данного заключения следует, что выбор одного из возможных методов лечения, указанных экспертами, не исключал более благоприятного результата для М. Суд полагает, что в данной ситуации лечащему врачу было необходимо довести до сведения пациента информацию о возможности применения метода эндопротезирования в других лечебных учреждениях, либо выполнить гипсовую иммобилизоцию.

Заключение экспертов базируется на полно и подробно исследованных материалах дела, данных медицинской документации, выводы экспертов мотивированы и не содержат противоречий. В состав экспертной комиссии были включены высококвалифицированные специалисты соответствующего профиля с многолетним опытом практической и научной работы, имеющие научные степени. Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения эксперты были предупреждены. В силу изложенного у суда не имеется основания не доверять выводам экспертов.

Суд принимает эти выводы в качестве доказательств, подтверждающих приведенные истцом доводы в обоснование иска относительно неправильно выбранной тактики лечения. Что касается доводов истицы о неправильном диагностировании травмы и небрежно проведенной манипуляции снятия скелетного вытяжения, то они не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения дела.

При определении размера компенсации морального вреда, суд учитывает то обстоятельство, что осложнения в виде выраженных анатомо-функциональных нарушений в левом плечевом суставе у М., приведшие к установлению 3 группы инвалидности в значительной степени были обусловлены тяжестью полученной травмы, и что любой из методов лечения подобного перелома у пожилых людей не гарантировал бы полного восстановления двигательных функций, что степень вины лечащего врача в данном случае нельзя признать значительной, поскольку неоднозначность подходов к методам лечения подобных переломов привела к ошибке в выборе метода лечения, необходимого М.

Вместе с тем, последствия в виде серьезных нарушений, приведших к значительной утрате функций плечевого сустава, сохранению болезненных ощущений и установлению М. третей группы инвалидности свидетельствуют о значительной степени ее физических и нравственных страданий.

Суд полагает, что требования разумности и справедливости в данном случае будут соблюдены при взыскании с ответчика в пользу истца денежной компенсации в размере 25 000 рублей.

3.2. ПРОТИВОПРАВНОСТЬ ПОВЕДЕНИЯ ПРИЧИНИТЕЛЯ ВРЕДА

Вторым условием наступления гражданско-правовой ответственности является противоправность поведения причинителя вреда.

Противоправным в гражданском праве признается такое поведение, которое нарушает императивные (обязательные) нормы права либо соответствующие закону условия договора. Противоправное поведение может выражаться как в активной форме, т.е. в виде действия, так и в пассивной – в виде бездействия. Противоправность подразумевает наличие определенного отступления от правил оказания медицинской помощи, нарушающее субъективное право пациента. Применительно к медицинской деятельности проблема противоправности – правомерности причинения вреда сложна в силу того, что нередко медицинский работник может достичь поставленной цели (диагностика, профилактика, лечение) только путем причинения вреда, причем с согласия пациента или его законного представителя. В тоже время согласие не является безусловным основанием признания деяний медицинского работника правомерными, так как они, кроме того, должны отвечать и другим требованиям, т.е. не нарушать норм законодательства, быть разумными, не противоречить требованиям морали и нравственности.

Примером удовлетворения иска пациента о компенсации вреда здоровью вследствие противоправных действий медицинских работников является следующее судебное решение (1997г.):

6 апреля 1995 г. в учреждении здравоохранения N. умер ребенок Д. в возрасте трех лет.

Истцы обратились в суд с иском о возмещении морального вреда в раз­мере 100000000 руб. (в ценах 1997г.), мотивируя свои требования тем, что в смерти их сы­на виноваты врачи учреждении здравоохранения N.

В судебном заседании истцы настаивают на своих требованиях. Требования истцов поддерживает их представитель адвокат В.

Представитель ответчика зам. главного врача учреждения здравоохранения N. иск не признал, считает, что вины врачей в смерти ребенка нет.

Выслушав мнение сторон, свидетелей, изучив материалы дела, суд считает иск обоснованным, но подлежащим удовлетворению частично по следующим ос­нованиям:

В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражда­нину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотрен­ных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной ком­пенсации указанного вреда.

В соответствии с ч.1 ст.66 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» в случаях причинения вреда здоровью граж­дан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

В соответствии со ст.68 Основ законодательства РФ «Об охране здоровы граждан» в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч. 1 ст.66 настоя­щих Основ.

Истец Д. суду пояснил, что в ночь со 2 на 3 апреля 1995г. заболел их сын Д., которому было три года. Утром 3 апреля 1995г. вызвали фельдшера К., у сына была рвота, повышенная температура. Фельдшер дала таблеток от болей в желудке, предупредила, что если будет хуже, вновь вызвать ее. Вторично он ходил за фельдшером, когда сын стал терять сознание. 3 апреля 1996г. около 20 час. фельдшер К. написала направление в больницу, и он повез сына в учреждение здравоохранения N. Привез он сына в больницу около 21 час., в приемном по­кое его осматривала педиатр, дала направление в инфекционное отделение. Истец просил положить его вместе с сыном, но разрешения такого не дали. Утром 4 апреля 1995г. стали с женой звонить в больницу, ответила санитарка, которая объяснила, что все врачи у их сына, ребенку плохо. Они с женой поехали в больницу, но врачей никого не было. Лечащего врача нашли на квартире, но та накричала на них и не стала разговаривать. 5 апреля 1995г. вновь приехали в больницу, стучали в окно палаты, сын не реагировал, лежал в рвотных массах. 6 апреля 1995г. позвонили из больницы, велели приехать, и сообщили, что сын умер. О симптомах болезни сына врачи подробно не расспрашивали. В результате смерти сына они с женой получили тяжелую душевную травму. Истец считает, что в смерти сына виноваты врачи, поэтому учреждение здравоохранения N. должна возместить причиненный им с женой моральный вред, который они оценивают в 100000000 рублей.

Истица Д. дала суду аналогичные показания, подтвердив, что они с мужем ходили на квартиру к врачу Ш., но та не стала с ними говорить. Истица просила госпитализировать ее с сыном, но получила отказ. Сына в больницу привезли 3 апреля 1995г., а 6 апреля 1995г. их вызвали и сообщили, что ребенок умер. Сын их рос и развивался нормально, болезненным не был. В смерти ребен­ка считает виноватыми врачей. Они с мужем получили тяжелую душевную травму, поэтому настаивают на возмещении им морального вреда, который оценива­ет в 100000000 рублей.

Представитель ответчика зам. главного врача учреждения здравоохранения N. суду пояснил, что сын истцов заболел с З на 4 апреля 1995г., поступил в ЦРБ 4 апреля 1995г. в 21.45 час., был осмотрен педиатром, помещен в инфекционное от­деление. Утром 5 апреля 1995г. ребенка Д. осматривали врачи Ш. и М. Хирург осмотрел ребенка только в 15.15 час. 5 апреля 1995г. Состояние ребенка было тяжелое, живот болезненный. Врачи считали, что идет кишеч­ная инфекция, она протекает с такой же клиникой. К детскому хирургу за консультацией не обращались. Ребенка наблюдала врач Ш. Анализы у ребенка были плохие, шло воспаление. 5 апреля в 21 час. вызвали педиатра, в 22 часа хирурга, ребенок оставался в инфекционном отделении, анализ крови ухудшился. 6 апреля 1995г. в 01.15 час. наступила смерть ребенка Д. Представитель ответчика считает, что врачи сделали все возможное, чтобы спасти ребенка. По факту смерти Д. проводилась проверка, был издан приказ о наказании врачей, т.к. ими были допущены в работе определенные ошибки. Если бы эти ошибки можно было исключить, то ребенок остался бы жив. Подробный анамнез собрать не удалось, т.к. ребенок поступил с отцом, а не с матерью. После смерти мать сказала, что ребенок еще дома терял сознание, врачи об этом ничего не знали. Трудность в постановке диагноза составило то, что отросток аппендикса находился под печенью, такое бывает очень редко.

Свидетель Ш.- педиатр учреждения здравоохранения N. суду пояснила, что 4 апреля I995 г. ee вызвали в приемный покой, где она осмотрела ребенка Д. Отец сказал о симптомах болезни ребенка: рвоте, высокой температуре, однократном жидком стуле. Первое впечатление о диагнозе - острый гастрит. Ребенка направила в инфекционное отделение, отцу его объяснила, что в палате лежит женщина с ребенком, которая присмотрит за его сыном, на следующий день велела позвонить. При госпитализации состояние ребенка Д. было средней тяжести. 5 апреля 1995г. утром ребенка осмотрела инфекционист Ш., температура у ребенка поднялась. В 15.З0 состоянием ребенка интересовался хирург. В 21 час она вновь осматривала этого ребенка, не понравился его живот, вызвала хирурга. 6 апреля 1995г. в 01.20 ребенок умер. С таким случаем расположения аппендицита она не сталкивалась. При аппендиците боли в животе. С ребенком разговаривали, на боли в животе он не жаловался.

Свидетель М. - инфекционист учреждения здравоохранения N. суду пояс­нила, что утром 5 апреля 1995г. пришла на работу и узнала, что в отделение пос­тупил ребенок Д. Со слов медсестры узнала, что ребенок спал нор­мально, но жаловался на боли в животе. Живот у ребенка был напряжен, пропальпировать его она не смогла. В 11 час. вновь осмотрела ребенка, у того была рвота, живот вздут, напряжен. Она назначила инфузионную терапию. В 12 чac. снова осмотрела ребенка, живот у того был вздут, напряжение возросло. Хирурга на месте не было. Последний раз осматривала ребенка в 16.30 час., к этому времени его осмотрел хирург, был согласен с ее курсом лечения. Ре­бенок был малоконтактный, на боли в животе не жаловался, отталкивал ее ру­ку при пальпации живота, она расценила это как негативное отношение к ос­мотру. Диагноз был установлен как кишечная инфекция под вопросом. Родители ребенка были у нее дома 5апреля 1995г., она сказала, что состояние ребенка средней тяжести. Считает, что видеться с ребенком им нет необходимости. Просила ли мать положить к ребенку, не помнит. Ее настораживало, что у ребенка был вздут живот, хотела сначала понаблюдать за ребенком, потом пригласила хирурга.

Свидетель Т., зав. хирургическим отделением учреждения здравоохранения N. пояснил, что 5 апреля 1995г. в 15 час.15 мин. его пригласили в инфекцион­ное отделение осмотреть ребенка Д. Ребенок был вялый, ни на что нe реагировал, на пальпацию живота так же не реагировал. Воспаления, где обычно находится аппендицит, не было. По анализу крови подозревали сальманеллезную инфекцию. Острую хирургическую патологию исключить было нельзя. У него было подозрение, что с ребенком что-то не так. Под наблюдением хирурга ребенок находился с 16 до 24 час. Если бы его к ребенку вызвали раньше, то к 16 час. что-то бы решилось. У детей до 3 лет по данным литературы доля ошибки в диагностике аппендицита велика. Когда он осматривал Д., тот его руки не отталкивал, педиатр Ш., ему не сказала, что ребенок при пальпации отталкивал ее руку, и что с утра жаловался на боли в животе. При осмотре детей решающее значение имеют показания матери, но в данном случае показаний матери не было. Если бы его вызвали осмотреть ребенка, когда тот только поступил, то ребенка можно было спасти. У ребенка оказалась врожденная аномалия слепой кишки, отросток аппендикса оказался под печенью.

Свидетель П. врач-хирург учреждения здравоохранения F. суду пояснил, что он писал рецензию на историю болезни Д., когда ему была предоставлена история болезни, карточка ФАП, заключение патолого-анатома. Рецензия писалась с целью разобрать данный случай, довести до сведения врачей, что­бы не допустить повторения, писалось все в сочетании с медицинской литературой, зная уже правильный диагноз. Можно ли было спасти ребенка, точно сказать не может, в практике у него такого случая аппендицита не было, по данным литературы аппендицит может давать симптомы до 120 других заболеваний. Острый аппендицит у детей ясельного возраста встречается редко, у педиатров нет опыта диагностики аппендицита в таком возрасте. В данном случае его действия были бы такими же, как у хирурга Т.

Свидетель Р. - анестезиолог учреждения здравоохранения N. суду пояснил, что в апреле 1995г., числа точно не помнит, звонила врач Ш. около 12 час. дня, искала хирурга, тот находился на комиссии в военкомате, нужно было проконсультировать ребенка с кишечной инфекцией. Его лично осмотреть этого ребенка не приглашали.

Свидетель К. суду пояснил, что работает водителем. 3 апреля с утра он ездил за кормами в Архангельск, а вечером возил Д. с 3-летним сыном в больницу. О поездке он поставил в известность механика, тот велел ему сделать о поездке запись в путевом листе, и он сделал эту запись перед поездкой. В больницу приехали примерно между 20-21 час., мальчика оставили в больнице, а Д. вернулся с ним домой.

В судебном заседании оглашены показания свидетеля К., согласно которых она работала фельдшером и З апреля 1995г. ее вызвали Д. к сыну, у мальчика была температура и рвота, ребенку лучше не становилось, и она выписала направление в учреждение здравоохранения N., с ребенком в больницу поехал отец.

Согласно копии свидетельства о смерти Д. умер 06 апреля 1995г.

Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы смерть Д. наступила от острого флегмонозно - гангренозного аппен­дицита. Диагноз при поступлении и диагноз клинический Д. был установлен неправильно, но назначенное и примененное лечение не явилось причинной неблагоприятного исхода заболевания. Причиной неблагоприятного исхода следует считать недиагностированный, осложненный, деструктивный аппендицит.

Следует считать нарушением общепринятой тактики ведения подобных больных - завышение сроков наблюдения (более 12 часов) ребенка Д. при проведении диагностических мероприятий, а также пренебре­жение возможностью организации консультаций (консилиума) с привлечением специалистов областного центра. Атипизм клинических проявлений, обусловленный подпеченочным расположением червеобразного отростка, яви­лся причиной упущений, допущенных врачами учреждения здравоохранения N. При свое­временной диагностике острого аппендицита, своевременном и правильном проведении хирургического лечения ребенка Д. был возможен бла­гоприятный исход заболевания.

Согласно рецензии главного внештатного детского хирурга области завышены сроки наблюдения за ребенком для проведения диагностичес­ких мероприятий, они при болях в животе не должны превышать 12 часов; не сделано попытки проконсультировать ребенка с детскими хирургами об­ластного центра.

Согласно приказу от 10.04..1995г. по учреждению здравоохранения N. «Об ошибках в оказании медицинской помощи ребенку Д.», привлечены к дисциплинарной ответственности: фельдшер К. за небрежное ведение медицинской документации, недостаточно собранный анамнез, превышение доз введенных лекарств, не­дооценку тяжести состояния ребенка Д. и несвоевременное направление в учреждение здравоохранения N. без сопровождения; врач-педиатр Ш. за недостаточное первичное обследование диагностически неясного ребенка, неучет проведенной обезболивающей терапии фельдшером, недооценку состояния ребенка, отсутствия консультации хирурга и динамического наблюдения; врач - инфекционист М. за недооценку тяжести состояния ребенка Д., отсутствия настороженности в отношении острой хирургической патологии, допущенные ошибки в ведении больного, неорганизацию индивидуального наблюдения; врач - хирург Т. за допущенные ошибки в диагностике острой хирургической патологии у ребенка ясельного возраста.

Согласно рецензии на историю болезни Д., данной зав. хирургическим отделением учреждения здравоохранения F. в данном случае у больного была типичная клиника острого аппендицита (атипично расположенного). Причиной смерти больного явилось:

- атипичное расположение отростка, а следовательно атипичность клиники;

- низкий уровень заболеваемость аппендицитом в этом возрасте и, как правило, высокая летальность из-за трудности диагностики;

- неправильно диагностированное заболевание и, следовательно, неправильно оказанная помощь больному фельдшером ФАП, что привело к стиранию клиники заболевания;

- неполно собранный анамнез, недооценка клинических данных, несвоевременное обследование и недооценка тяжести состояния больного, что привело к несвоевременному и неполному лечению больного лечащим врачом;

- нескорегированное лечение, наблюдение за больным (нет карты наблюде­ния за тяжелым больным, нет коррекции инфузионной терапии лечащим вра­чом);

- не установленный хирургом диагноз острый аппендицит.

Согласно акту служебного расследования по факту смерти Д.:

- завышены сроки наблюдения за ребенком для проведения диагностических мероприятий; они при болях в животе не должны превышать 12 часов, в дан­ном случае наблюдение осуществлялось в течение 27 часов;

- не сделана попытка проконсультировать ребенка с детскими хирургами областного центра и не поставлен в известность главный детский хирург;

- диагностика осложнена ранним (ясельным) возрастом возникновения данного заболевания и атипичным (подпеченочным) расположением червеобразного отростка.

Согласно выписке из протокола паталого- анатомического исследования у мальчика Д. имел место острый деструктивный аппендицит. Заболевание быстро прогрессировало. При патологическом исследовании червеобразного отростка создалось впечатление, что для развития таких изменений в нем необходимо, по крайней мере, не менее 3-х дней.

Суду были представлены для обозрения журнал регистрации поступления больных в приемное отделение учреждения здравоохранения N., согласно которого Д., возраст 3 года, поступил 4 апреля 1995г. в 21 час. 45 мин., журнал регистрации вызова врачей, согласно которого педиатр Ш. вызывалась в приемное отделение к Д. 4 апреля 1995г., вре­мя вызова 21 час.30 мин. - 22 час.26 мин.

Согласно копии путевого листа водитель К. 3 апреля 1995г. делал рейс, которым возил больного Д.

В судебном заседании оглашены следующие документы:

Медицинская карта стационарного больного, согласно которой Д., возраст 3 года, поступил 4 апреля 1995г. в 21 час.45 мин, умер 6 апреля 1995г. в 01 час.15 мин. В медицинской карте имеется направление Д.,3-х лет, к врачу-педиатру для уточнения диагноза и назначения лечения, выданное фельдшером К., дата выдачи направления не указана;

История болезни Д., которая велась на ФАП, где имеется запись фельдшера К., что ребенок осматривался 4 апреля 1995г., направлен в учреждение здравоохранения N., к врачу-педиатру для уточнения диагноза;

Отказной материал по факту смерти малолетнего Д.: согласно пос­тановлению в возбуждении уголовного дела отказано за отсутствием состава преступления в чьих - либо действиях.

Суд, исследовав все полученные доказательства и оценив их в совокуп­ности, приходит к выводу, что анализ действия врачей, данный в заключении судебно-медицинской экспертизы, в заключении служебного расследования, в рецензии на историю болезни Д., в приказе о привлечении к дисциплинарной ответственности фельдшера К., врачей Ш., М., Т., свидетельствует о недобро­совестном выполнении ими своих обязанностей. В этих документах подробно исследуются действия и бездействие медицинских работников, причастных к лечению Д., отмечаются допущенные ими ошибки и недостаточно гуманное отношение к ребенку, который на длительное время оставался без присмотра врачей, без необходимых анализов, консультаций.

Хотя суду не удалось устранить противоречия в дате поступления Д. учреждение здравоохранения N. (по показаниям родителей, свидетеля К., данным путевого листа-3 апреля 1995г., по данным медицинских документов 4 апреля 1995г.), даже исходя из того, что ребенок поступил в больницу 4 апреля 1995г., медицинскими работниками нарушена общепринятая тактика ведения подобных больных - завышены сроки наблюдения (более 12 часов) при проведении диагностических мероприятий, Д. находился в учреждении здравоохранении N. около 28 часов.

Исходя из заключения судебно-медицинской экспертизы, атипизм клиничес­ких проявлений, обусловленный атипичным (подпеченочным) расположением червеобразного отростка, явился причиной упущений, допущенных врачами учреждения здравоохранения N.

Однако данное обстоятельство само по себе не может рас­сматриваться как основание освобождения врачей от принятия всех предус­мотренных мер для точного установления диагноза, чего не было сделано.

При таких обстоятельствах суд считает необходимым удовлетворить иск истцов и обязать учреждение здравоохранения N. компенсировать понесенный ими моральный вред.

Определяя размер компенсации морального вреда суд учитывает возраст ребенка, все обстоятельства оказания ему медицинской помощи с учетом атипичности клинических проявлений заболевания, отношение медицинских работников к родителям Д., и считает возможным взыскать с учреждения здравоохранения N. в пользу истцов 25000000 руб., по 12500000 руб. в пользу каждого истца, в остальной части иска надлежит отказать.

В методических рекомендациях Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (письмо ФФОМС № 1993/36.1-и от 05.05.98 г.) дан примерный перечень нарушений, которые могут стать причиной обращения пациентов в суд за защитой своих интересов.

К ним относятся:

- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества:

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение
необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.);

• необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлине­нию сроков лечения;

- нарушения в работе медицинских учреждений, повлекшие за собой ущерб здоровью: заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возник­шие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

• внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;
• осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;

- преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

• преждевременная выписка больного, повлекшая необходимость повторной госпитализации, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, а также другие неблагоприятные последствия;
• преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Данный перечень нарушений не является исчерпывающим. Претензии со стороны пациентов могут иметь место и в случае нарушения других прав, гарантированных ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Примером отсутствия противоправности поведения причинителя вреда и как следствие отказ в удовлетворении исковых требований служит следующее судебное решение (2007г.):

Истица К. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения F. о взыскании материального ущерба, связанного с нахождением в платной палате роддома, приобретением лекарственных препаратов в сумме 1369,6 руб. и компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб. В судебном заседании установлено, что 18.09.05 в учреждении здравоохранения F. у истицы К. произошли срочные роды, во время которых произошло расхождение лонного сочленения на 12 мм. В последующем истице был поставлен диагноз послеродовый симфизит, с которым она была выписана с рекомендациями наблюдения у ортопеда по месту жительства.

В соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения беременных, рожениц, родильниц, утвержденных Приказом МЗ РФ от 05.11.98 г. №323 наличие акушерской травмы тазовых суставов и связок предполагает в качестве минимального уровня диагностичнских мероприятий при установлении диагноза оценку анамнеза, наружный осмотр, определение Hb крови, общего анализа мочи. Максимальный уровень диагностики предполагает в дополнении к минимальному Rg–графию костей таза. В обосновании заявленных требований истица ссылается на то, что ей не было оказано надлежащей медицинской помощи, а именно: не была проведена консультация специалиста-травматолога, рентгенографическое обследование, не был рекомендован постельный режим.

Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, комплекс необходимых диагностических мероприятий ответчиком был проведен, за исключением рентгенографического исследования, вместо которого было сделано УЗИ. Использование данного исследования было вполне допустимым, поскольку разрешающая способность данного метода исследования достаточна для выявления признаков повреждения лонного сочленения. Использование данного исследования позволило своевременно, в течении первых суток послеродового периода установить диагноз разрыва лонного сочленения и проследить динамику на фоне проводимого лечения. Согласно заключению Бюро судебно-медицинской экспертизы г. N. с целью диагностики структурных изменений на уровне лонного сочленения применяются как рентгенография костей таза, так и УЗИ. Исходя из изложенного суд считает, что доводы истицы о том, что при диагностике родовой травмы ответчиком должно быть проведено именно рентгенологическое исследование, является необоснованным.

Доводы истца о том, что при полученной травме ее необходимо было укладывать в гамачок, опровергаются материалами дела. Согласно отраслевых стандартов объемов обследования и лечения беременных, рожениц, родильниц в качестве минимального уровня лечебных мероприятий при акушерских травмах тазовых суставов и связок предусмотрены постельный режим, лед на лонное сочленение, анальгетические средства. Максимальный уровень предусматривает также антибиотикотерапию. Согласно истории родов, пояснений представителя ответчика свидетеля М. истице К. был назначен постельный режим, бандаж, препараты кальция, электрофорез с новокаином на область лонного сочленения, в дальнейшем проводилась антибиотикотерапия. Согласно заключения СМЭ на фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика, что свидетельствует об отсутствии объективных данных за значительное повреждение лонного сочленения. Из пояснений свидетеля М. следует, что балканская рама показана при расхождении лонного сочленения 1,2 см. Как следует из заключения СМЭ, лечебная тактика ведения К. в условиях учреждения здравоохранения F. в целом соответствовала общепринятой врачебной практике ведения больных в этой патологии.

Также суд считает необоснованным доводы истицы о том, что необходимость ее оперативного лечения в настоящее время вызвана неправильным лечением в условиях родильного дома. Согласно выписному эпикризу, К. были даны рекомендации о проведении консультации врачом-ортопедом. Из амбулаторной карты К., ее пояснений в судебном заседании следует, что к врачу-ортопеду она обратилась только 10.01.06. Как следует из показаний свидетеля Б., врача-ортопеда, к имеющимися у истца последствиям могло привести несвоевременное обращение к специалистам. Согласно заключению СМЭ, возможно имеющуюся у К. необходимость оперативного лечения следует расценивать как следствие несвоевременного обращения ее за медицинской помощью. Исходя из заключений БСМЭ г. N. показаний к оперативному лечению у К. не имеется.

В судебном заседании установлено, что ответчиком действительно не была проведена консультация К. врачом-травматологом. Из пояснений эксперта Ш., допрошенного в судебном заседании следует, что при диагнозе разрыв лонного сочленения врач должен консультировать лично, а не заочно по телефону. Администрация лечебного учреждения должна обеспечить консультацию травматолога и диагноз должен ставить именно врач-травматолог. Вместе с тем, как следует из материалов дела, отсутствие указанной консультации не повлияло на лечение истицы, так как на фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика.

При таких обстоятельствах суд считает, что оснований для возложения на ответчика обязанности по возмещению материального ущерба, связанного с необходимостью прохождения истцом обследования после выписки из роддома, лечения, а также компенсации морального вреда не имеется. В судебном заседании не установлена вина ответчика, а также причинно-следственная связь между действиями ответчика и имеющимися последствиями.

Доводы представителя истца о том, что заключения проведенных по делу экспертиз не могут быть приняты во внимание, поскольку из объяснений свидетелей К. и М. следует, что имело место неправильное лечение истца, суд считает необоснованным. Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Пояснения вышеуказанных свидетелей касались только методов и способов лечения родовой травмы, полученной К., и не могут быть приняты во внимание для решения вопроса о наличии причинно-следственной связи между проводимым ответчиком лечением и наступившими последствиями. Судебно-медицинские экспертизы проведены комиссионно, в их состав входили специалисты травматологи и гинекологи, доктора и кандидаты медицинских наук, имеющие стаж работы по специальности от 12 до 44 лет и высшие квалификационные категории. Оснований не доверять заключениям указанных экспертиз, выводы которых последовательны и обоснованы, не имеется.

Как установлено в судебном заседании, истцом за пребывание в платной палате уплачено 440 руб. Данное обстоятельство подтверждается квитанцией и не оспаривается сторонами. Из пояснений истца в судебном заседании, свидетеля А. следует, что после родов К. от платной палаты отказалась и была помещена в обычную. В последующем, из указанной палаты она была переведена в другую на 1 этаж. При этом, как следует из пояснений истицы, о том, что указанная палата платная, она в известность поставлена не была и узнала об этом при выписке, когда ей предложили ее оплатить. Поскольку ей сказали, что в случае отказа от оплаты ей не выдадут документы, она была вынуждена заплатить указанную в квитанции сумму. Доводы представителя ответчика о том, что истица была согласна на перевод в платную палату, какими-либо доказательствами не подтверждены.

В соответствии со ст. 20 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ, законодательством субъектов РФ и нормативно-правовыми актами органов местного самоуправления. Согласно Приложению №2 к лицензии учреждение здравоохранения F. в качестве платных услуг предоставляет палаты повышенной конфортности. В соответствии со ст. 10 Закона о защите прав потребителей исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В силу ст. 12 данного закона если потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить при заключении договора информацию об услуге, он вправе потребовать от исполнителя возмещения убытков, причиненных необоснованным уклонением от заключенного договора, а если договор заключен, в разумный срок отказаться от его исполнения и потребовать возврата уплаченной за товар суммы и возмещения других убытков. Поскольку доказательств, свидетельствующих о заключении договора на оказание истице платных услуг в виде предоставления палаты повышенной комфортности ответчиком суду предоставлено не было, суд считает, требования истца о взыскании 440 руб. подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. С учетом разумности, обстоятельств дела, суд считает необходимым взыскать в пользу истца расходы на оплату услуг представителя в размере 1 500 руб.

На основании изложенного суд решил: Исковые требования К. к учреждению здравоохранения F. о взыскании материального ущерба, компенсации морально вреда удовлетворить частично. Взыскать в пользу К. в возмещении материального ущерба 440 руб., расходы по оплате услуг представителя в размере 1 500 руб. В удовлетворении остальной части иска отказать.

Кассационное определение

Истица К. обратилась в суд с иском, в котором просит взыскать с учреждения здравоохранения F. имущественный ущерб и компенсацию морального вреда. Суд первой инстанции вынес решение, с которым не согласилась К., подала на него кассационную жалобу. Незаконность решения суда обосновывает тем фактом. Что принимая за основу экспертные заключения суд не учел, что содержавшиеся в них выводы не основаны на нормах закона, а специалисты ответчика, как указано в экспертном заключении, не выполнили некоторых действий, необходимых для восстановления организма. Допрошенные в судебном заседании другие специалисты, указывают на свое несогласие с экспертными заключениями. Не учел суд и того факта, что после выписки из роддома ей на руки не было выдано письменно документации для врача – травматолога, что и отложило ее визит к данному специалисту. Выписка была дана только к врачу-гинекологу. Суд не учел, что во время нахождения в больнице, из-за полученной травмы истица испытывала физические страдания, которые не облегчили врачи, а ущерб ей не возмещен.

Суд кассационной инстанции, исследовав и изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, заслушав доклад судьи К., считает решение суда законным и обоснованным, а доводы жалобы не подлежащим удовлетворению.

Как установлено судом первой инстанции, 18.09.2005 г. во время родов у К. произошло расхождение лонного сочленения на 1,2 см, ей был установлен диагноз: послеродовый симфлизит. В связи с чем, назначен курс лечения непосредственно в лечебном учреждении, а после выписки из него было рекомендовано наблюдение у врача ортопеда по месту жительства. Суд, отказывая в удовлетворении заявленных требований К., пришел к выводу, что со стороны ЛПУ каких-либо нарушений нематериальных благ истицы не было допущено, поскольку действия работников учреждения не нанесли вреда здоровью истицы. Вместе с тем, суд взыскал в ее пользу имущественный ущерб, указав, что ответчик должен понести убытки, понесенные истцом.

Суд первой инстанции сделал правильные выводы о том, что как примененные методы определения возникшего заболевания у истца, так и характер и методы восстановления здоровья истицы не нарушили ее состояние здоровья, а способствовали уменьшению разрыва лонного сочленения в условиях стационара.

Согласно материалов дела истице было рекомендовано после прохождения курса в больнице, обратиться к врачу-ортопеду по месту жительства. Однако, обращение к данному специалисту последовало только спустя продолжительный период времени. Допрошенный в суде в качестве свидетеля врач-ортопед Б. показала, что те изменения, которые произошли у истицы спустя время после лечения в больнице, указывают на несвоевременность ее обращения к данному специалисту и не могут свидетельствовать о неправильности выбранного лечения в больнице. Отсутствие консультации врача-травматолога в роддоме не повлияло на его курс лечения, так как на фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика.

В связи с указанным суд не может согласиться с доводами кассатора, в которых он ссылается на тот факт, что суд принимая за основу экспертные заключения не учел, что допрошенные по делу врачи-специалисты с большим стажем работы, опровергают данные заключения.

Суд первой инстанции дал правильный анализ показаниям свидетелей, на объяснения которых ссылается кассатор, поскольку их объяснения не противоречат методам лечения истицы в стационаре, а дополняют те формы и способы лечения, которые были применены к истице в период ее нахождения в больнице и опровержения заключений экспертов в них не усматривается.

Руководствуясь ст. 361 ГПК РФ судебная коллегия определила:

Решение суда 1 инстанции оставить без изменения, жалобу К. без удовлетворения.

3. ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ВРЕДОМ ЗДОРОВЬЮ И ДЕФЕКТОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Третьим условием возникновения гражданско-правовой ответственности является наличие причинной связи между вредом здоровью и ненадлежаще оказанной медицинской помощью.

Причинная связь – разновидность взаимосвязи явлений, при которой одно явление (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие), всегда является результатом действия первого. Причинно-следственная связь между вредом здоровью и дефектом оказания медицинской помощи носит объективный характер и устанавливает зависимость наступления отрицательных последствий для жизни или здоровья пациента от действий медицинского персонала. При наступлении гражданско-правовой ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи судом исследуется причинная связь между вредом здоровью (жизни) гражданина и противоправным поведением причинителя вреда. В одних случаях связь очевидна и не вызывает проблем у суда, в других требует исследования экспертами. Обычно этот вопрос ставиться на разрешение судебно-медицинской экспертизы.

О.Ю. Александрова (2006) подчеркивает, что в общественном сознании сложилось мнение, согласно которому ухудшение здоровья пациента, наступившее после каких либо действий медицинского работника, является следствием этих действий. Однако установление причинно-следственной связи подразумевает доказательство того, что противоправное действие явилось объективной и непосредственной причиной негативного последствия. Примером важности наличия причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и вредом для жизни и здоровья пациента может послужить следующее судебное решение (1996г.):

Истица Г. просит взыскать с ответчика разницу между средним заработком и полученной пенсией по инвалидности за период с 1993 г. по настоящее время в связи с тем, что по вине врачей учреждения здравоохранения N. в январе 1990 г. ей была некачественно сделана лор-операция, в результате которой был задет тройничный лицевой нерв, что вызвало у нее перекос лица, а также практическую глухоту на левое ухо. В связи с этим ей была установлена в 1990г. 3 группа инвалидности, а в 1992г. – 2 группа, она утратила трудоспособность (вначале частично, а затем полностью), лишилась заработка. Поскольку инвалид­ность ей установлена в связи с парезом лицевого нерва возникшего по вине ответчика, то последний обязан ей возместить вред, причиненный ее здоровью, при этом истица ссылалась на Правила возмещения работо­дателей вреда, причиненного увечьем, профессиональным заболеванием или иным повреждением здоровья, а также ст.ст. 444,445 ГК РФ в старой ре­дакции.

Истица также просит взыскать с ответчика моральный вред в размере 15 млн. рублей (в ценах 1996г.).

В судебном заседании Г., а также ее представитель И. требования иска поддержали.

Ответчик в лице представителя И. с заявленными требованиям не согласилась и указала, что 3 и 2 группы инвалидности устанавливались истице в 1990 и 1992 гг., не в связи с паре­зом лицевого нерва, а в связи с наличием у нее ряда общих заболеваний.

Истицей не представлено доказательств, что парез лицевого нерва в послеоперационный период возник по причине халатности врачей и некачественно проведенной операции, поэтому оснований для ответственности ответчика по возмещению вреда истице не имеется. Истицей сроки обращения в суд пропущены. Требования о возмещении морального вреда не основаны на законе. Парез лицевого нерва образовался в 1990г., если даже истица и считает, что имеется вина ответчика в причинении ей ущерба здоровью, то в названный период ни одним нормативно-правовым актом не предусматривалось возмещение морального вреда.

Представитель ответчика просит в иске отказать за необоснованностью заявленного иска.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, заслушав врачей специалистов, приходит к выводу, что требования истицы не могут быть удовлетворены по следующим основаниям:

Судом установлено, что истица с 1978г. наблюдалась по поводу хронического мезотонита, ограниченного лабирингита, логоневроза, двустороннего хронического гнойного среднего отита. По состоянию на 1990г. указанные заболевания продолжали у истицы сохраняться, что подтверждается медицинской документацией.

Из материалов дела усматривается, что в январе 1990г. пациентка Г. поступила на лечение в учреждение здравоохранения N. с диагнозом «хронический гнойный двусторонний средний отит, в т. ч. правосторонний, осложненный кариесом (гнойным процессом)».

Данное обстоятельство подтверждается медицинской документацией, заключением экспертизы, пояснениями специалистов К. и Т.

В целях предотвращения возникновения холестеатомы (костного лабирингита, менингита, абцесса головного мозга, которыми сопровождаются хронические заболевания среднего уха), врачами лор-отделения учреждения здравоохранения N. было принято решение о срочной санации (кариозно-измененных участков кости), т.е. операции на правое ухо, на проведение которой истица дала согласие.

Из материалов дела, заключения экспертизы, объяснения специалистов усматривается, что в результате проведения операции возник парез лицевого нерва, находящегося в толще костной ткани. Данного факта ответчик не оспаривает. Однако, как считает суд, в судебном заседании не нашли подтверждения доводы истины о том, что парез лицевого нерва являлся причиной установления ей вначале 3 группы, а затем 2 группы инвалидности и утраты в связи с этим трудоспособности.

Из материалов дела, а именно, заключения экспертизы, проведенным Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом уха, горла, носа от 17.06.96г, заключения Ленинградского научно- исследовательского института экспертизы трудоспособности усматривается, что причиной установления 3 и 2 гр. инвалидности в 1990г. и 1992г, явилось наличие комплекса заболеваний: левосторонний хронический гнойный средний отит, правосторонний хронический гнойный средний отит, осложненный кариесом, с последствием радикальной операции - парезом лицевого нерва, двухсторонняя тугоухость 3 степени, психоорганический симптом в рамках последствий органического заболевания головного мозга с детства, усугубляющегося отогенной патологией. Именно указанные заболевания явились следствием утраты вначале частично, а затем полностью трудоспособности истицы.

Как указала суду представитель Архангельской областной ВТЭК Ц., допрошенная в качестве свидетеля, а также специалист эксперт-невропатолог областной ВТЭК Т. - заболевания в виде пареза лицевого нерва не может являться основанием для установления ни 3, ни 2 группы инвалидности.

Из заключения экспертизы следует, что парез лицевого нерва не влияет на общее физическое состояние человека, он связан с возникновением у Г. косметического дефекта - перекоса лица, что может вызывать лишь моральное угнетение.

Возникнуть парез мог и без проведения у Г. операции. Связывать прогрессирующее, ухудшение состояния здоровья Г. с перенесенной операцией крайне затруднительно, тем более что сохраняются воспалительный процесс в правом ухе, а также кариозный процесс в левом (неоперированном).

У суда нет оснований не доверять заключению экспертов, т.к. в исходе дела они не заинтересованы, являются специалистами высокой квалификации в области лор-заболеваний, судом предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложных заключений.

Исходя из указанного, суд приходит к выводу, что парез лицевого нерва, образовавшийся в результате операции, сделанной в 1990г. истице ответчиком, не является причиной утраты ее частичной, а затем и полной трудоспособности с 1992г. Причиной этому являлись многочисленные име­ющиеся заболевания истицы, в т.ч. двухстороннее заболевание ушей с хроническим прогрессирующим характером, поэтому нет вины ответчика в том, что в 1993г. истица не могла работать и получать заработную плату, чем ей причинен ущерб в размере недополученных сумм ежемесячного среднего заработка по настоящее время.

В связи с этим, суд находит, что оснований для взыскания ущерба истице в виде доплаты денежных сумм от получаемой пенсии по инвалидности до среднего заработка в соответствии со ст.ст.444,445 ГК РФ в старой редакции не имеется.

Судом, не установлено, что парез лицевого нерва возник в резуль­тате того, что врачи ответчика халатно отнеслись к исполнению своих служебных обязанностей при проведении операции Г. в 1990г., и что именно по вине ответчика у истицы возник перекос лица, отчего она испытывает неудобства, страдания, переживания.

Поэтому суд находит, что оснований для возмещения морального вреда истице с ответчика не имеется.

Кроме того, сделана операция истице в 1990г., в данный период взыскание морального вреда законодательством не регулировалось.

Основами гражданского законодательства Союза ССР и союзных рес­публик, действующих с 01.01.92 г. предусматривалось возмещение мораль­ного вреда лишь при наличии вины.

Страдания, переживания истицы в связи с установлением ей в 1992г. 2 группы инвалидности, как считает суд, не были вызваны виной ответчика, т.к. инвалидность установлена истице не в связи с парезом лицевого нерва.

При изложенных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения иска.

4. ВИНА ПРИЧИНИТЕЛЯ ВРЕДА

Четвертым условием наступления гражданско-правовой ответственности является вина причинителя вреда.

Под виной понимается непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям гражданского оборота. Данное определение значительно расширяет границы деяний лиц, согласно которым они могут быть признаны виновными.

В цивилистике выделают две формы вины правонарушителя: умысел и неосторожность. Под умыслом понимается то, что лицо осознавало противоправность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления неблагоприятных последствий и желало их наступления либо не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично.

Под неосторожностью понимается то, что лицо предвидело возможность наступления неблагоприятных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий (грубая неосторожность), либо, если лицо не предвидело возможности наступления неблагоприятных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия (простая неосторожность). При этом лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота (оказания медицинской помощи, медицинских услуг), оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с гражданским законодательством действует принцип презумпции вины причинителя вреда при оказании медицинской помощи, поэтому отсутствие вины в причинении вреда доказывается самим лицом, нарушившим обязательство (ст. 401 ГК РФ), т.е. причинителем вреда. Причинитель вреда должен доказать, что он не был осведомлен о своем противоправном поведении и им были приняты все меры по недопущению или предотвращению неблагоприятных последствий. Поэтому важное значение имеет фиксация совершаемых действий медицинским персоналом в документации, заключение договоров с подробным изложением необходимых условий, разъяснений возможных последствий, соблюдение законодательных требований оформления медицинской документации. Примером наличия вины медицинского работника (и как следствие ответственности лечебного учреждения) может явиться следующее судебное решение (2003г.):

Гражданка С. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении морального вреда в сумме 100000 руб., мотивируя исковые требования тем, что 25 марта 2001 г. она проходила медосмотр в больнице поселка, где проживала истица, который осуществляли врачи учреждения здравоохранения N. Врач-гинеколог О. при осмотре предложила ей удалить внутриматочное средство (ВМС). Пациентка согласилась, однако при неоднократных попытках удаления ВМС, сделать это не удалось. При попытках удаления ВМС истица испытывала сильную боль. После манипуляции состояние её здоровья значительно ухудшилось. Как оказалось в дальнейшем, при попытке удаления ВМС ей были причинены повреждения матки и тонкой кишки. В учреждении здравоохранения F. ей сделали срочную операцию, а затем отправили на вертолете в реанимацию учреждения здравоохранения S., где она находилась 10 дней, испытывая физические страдания. За причиненные ей физические и нравственные страдания в связи с повреждением здоровья истица просит взыскать денежную компенсацию морального вреда в сумме 100000 руб.

Представитель ответчика М. иск признал частично, не согласен с размером компенсации морального вреда, и пояснил, что врач О. действовала в соответствии с профессиональными обязанностями. Наступившие последствия от попытки удалить ВМС произошли по неосторожности. Гражданка С. издалека приехала на профосмотр, поэтому врач пошла ей навстречу и предприняла попытку удалить ВМС. Просит учесть эти обстоятельства при определении размера компенсации морального вреда.

Третье лицо со стороны ответчика врач О. просит учесть, что ВМС находилась в полости матки С. около 9 лет, тогда как предельный срок - 5 лет. Если по заключению эксперта установлено, что перфорация матки и тонкой кишки могла произойти при попытке удаления ВМС крючком, то просит учесть, что такое могла произойти только по неосторожности.

Выслушав истицу С., её представителя адвоката Г., представителя ответчика М., третье лицо врача О., проверив материалы дела, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

На основании ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

На основании ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, с учетом требований разумности и справедливости, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред.

Ответчиком и третьим лицом не оспаривается факт, что 25 марта 2001г. истица С. была на профосмотре у врача-гинеколога, где ей была осуществлена попытка удаления ВМС.

Из исследованных в судебном заседании доказательств установлено, что в этот же день вечером истица обращалась за медицинской помощью в связи сильными болями внизу живота, и была госпитализирована в учреждение здравоохранения F., где ей была сделана операция. Затем была доставлена в реанимационное отделение больницы F.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертной комиссии у истицы С. имелись телесные повреждения характера проникающего в брюшную полость ранения со сквозным повреждением передней стенки матки и тонкого кишечника. Указанные телесные повреждения были причинены С. в результате воздействия колющего предмета (острого конца крючка для извлечения внутриматочного средства). Имеющиеся у С. телесные повреждения имеют признаки опасного для жизни вреда здоровью и расцениваются как тяжкий вред здоровью.

Судебно-медицинской экспертизой не подтвердился довод третьего лица О. о самопроизвольном сквозном повреждении (перфорации) матки при длительном нахождении ВМС в полости матки около 9 лет.

Также в заключении экспертизы указано, что врач-гинеколог при проведении медицинских осмотров может лишь наметить производство необходимых лечебных мероприятий. Необходимости извлечения у С. ВМС в срочном порядке не было. Учитывая длительный срок нахождения ВМС в матке, имелся высокий риск возможных осложнений, в связи с чем имелись показания для извлечения ВМС в плановом порядке в условиях стационара.

По заключению экспертизы в действиях врача-гинеколога О. имелись нарушения общепризнанной в подобных случаях врачебной тактики. Между её действиями и неблагоприятными последствиями в виде повреждения внутренних органов С. имеется прямая причинно-следственная связь.

Что касается оперативного лечения С., то по заключению экспертизы оно было выполнено в условиях учреждения здравоохранения F. по показаниям и своевременно, т.к. причиненные ей телесные повреждения представляли реальную угрозу её жизни. Возникшие у С. осложнения были вызваны не оперативным лечением, а являются осложнениями травмы, по поводу которой была выполнена операция.

Исследовав собранные по делу доказательства, суд пришел к выводу о наличии вины в действиях врача-гинеколога О. при причинении вреда здоровью истицы С. Третье лицо О. является работником учреждения здравоохранения N., которое является юридическим лицом.

На основании ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Судом установлено, что в момент причинения вреда здоровью истицы, врач О. находилась при исполнении служебных обязанностей.

Суд считает убедительными доводы истицы С. в той части, что в результате повреждения здоровья она испытывала физические и нравственные страдания. Об этом свидетельствует тяжесть причиненных ей телесных повреждений, опасных для жизни, длительность расстройства здоровья.

Учитывая обстоятельства, при которых был причинен вред здоровью С., а именно то, что попытка удаления ВМС была предпринята по взаимному желанию пациента и врача, а также отсутствие тяжких последствий для С., в частности, стойкой утраты трудоспособности, исходя из принципа, разумности и справедливости, суд определяет размер компенсации морального вреда в сумме 10000 рублей.

А.С. Дудов и Ю.М. Нестеренко (2003) при обзоре судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием гражданам медицинской помощи отмечают, что основными доказательствами, подтверждающими вину ЛПУ, являлись заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, приказы органов управления здравоохранения, акты служебных расследований, внутренние приказы учреждений здравоохранения. Конкретно вина работников медицинских учреждений по изученным делам заключалась в следующем:

- проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза;

- недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;

- нарушение общепринятой методики обследования;

- небрежность ведения медицинской документации;

- нарушение правил по уходу за новорожденными;

-нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности ЛПУ;

- отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;

- небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.

Во всех случаях основанием для привлечения учреждений здравоохранения к гражданско-правовой ответственности явилось наличие вины медицинских работников. Такая позиция судов основана на законе и подтверждена судебной практикой. Так, по конкретному делу Верховный Суд РСФСР еще в 1971 году сформулировал общие основания ответственности ЛПУ: «Лечебные учреждения не могут нести ответственности за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работника при исполнении им своих обязанностей».

В решении по другому делу судебная коллегия Верховного Суда РСФСР указала, что «для возложения ответственности за вред на лечебные учреждения необходимо доказать вину медицинского персонала в ошибочном диагнозе, явившемся результатом небрежности, невнимания, недобросовестного отношения к труду, либо в необеспечении надлежащего ухода и несоблюдения правил лечения». Отсутствие вины причинителя вреда чаще всего влечет за собой освобождение от юридической ответственности. Решение вопроса о наличии виновного или невиновного поведения субъекта – исключительная компетенция суда.

Ответственность без учета вины причинителя вреда наступает в следующих случаях:

- за причинение вреда гражданам – потребителям услуги услугодателями вследствие каких-либо ее недостатков (ст. 1095, 1098 ГК);

- за причинение морального вреда (в ряде случаев – ст. 1100 ГКРФ);

- за вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если опасность (в том числе травма или болезнь) не могла быть устранена иными средствами;

- за вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст.1079 ГК РФ).

Источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов, обладающих такими же свойствами. Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, наступает как за действия, связанные с их использованием (эксплуатацией), так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств. В медицине к источникам повышенной опасности могут быть отнесены средства и оборудование, связанные с действием электрической и тепловой энергии, источники ионизирующего излучения, новые лекарственные препараты и медицинские технологии в стадии апробации, штаммы возбудителей карантинных и особо опасных инфекций и др.

Примером наступления ответственности за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ) может служить следующий случай из судебной практики:

Истица Д. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения F. о возмещении ущерба, причиненного повреждением здоровья, взыскании компенсации морального вреда и расходов на оплату труда представителя. Просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей компенсации морального вреда, 528 руб. в возмещение расходов на приобретение лекарств, 12 000 руб. на оплату услуг представителя. В обосновании заявленных требований указала, что 24.04.2005 г. при проведении хирургической операции по халатности медицинского персонала ей было причинено телесное повреждение – термический ожог 3 степени передней поверхности левого бедра площадью около 0,5% кожного покрова тела. Вред здоровью был причинен при использовании медицинской техники – электрокоагулятора.

Представитель ответчика К., не оспаривая обстоятельства причинения истице телесных повреждений и морального вреда, иск не признала, просила суд в его удовлетворении отказать. Третье лицо на стороне ответчика В. выразил согласие с заявленными требованиями.

На основании п. 1. ст. 1079 ГК РФ, юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т. п; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично также по основаниям, предусмотренным п. 2 и 3 статьи 1083 ГК РФ.

Судом установлено, что 24.04.2005 г. во время проведения операции аппендэктомии врачом-хирургом В. учреждения здравоохранения F. истице Д. был причинен вред здоровью в виде термического ожога 3 степенью площадью 0,5% поверхности тела. Указанное телесное повреждение было получено в результате воздействия аппарата для высокочастотной хирургии на бедро левой ноги больной. Данные обстоятельства подтверждаются медицинскими документами, лицами, участвующими в деле, не оспариваются, поэтому суд полагает их установленными.

Как следует из письма главного врача учреждения F., ожог пациентки возник из-за того, что во время операции одновременно вышли из строя педаль контакта включения электродов аппарата для высокочастотной электрохирургии и звуковой сигнал включения электродов. Согласно приказу главного врача больницы за ненадлежащее выполнение должностных обязанностей – нарушение правил техники безопасности при работе на аппарате для высокочастотной хирургии - врачу В. объявлен выговор, а заведующему операционным отделением – замечание.

В соответствии с п.п. 2.13, 3.1. Инструкции № 23 по охране труда для персонала операционного отделения и отделения анестезиологии-реанимации перед каждой операцией необходимо проверить работоспособность электрохирургического аппарата, функционирование органов его управления и контроля. Персоналу операционного отделения запрещается работать на неисправных аппаратах, приборах, устройствах с неисправными приспособлениями, сигнализацией и т.д. Кроме того, как указано в п.п. 3, 4 Инструкции мер безопасности с аппаратом для высокочастотной электрохирургии ЭН57М медицинскому персоналу запрещается эксплуатировать аппарат, имеющий неисправности или даже незначительные отклонения от нормальной работы. Особое внимание медперсонала обращено на необходимость следить за состоянием электродов и принадлежностей, особенно за состоянием пассивного электрода, его кабеля, струбцины и педали, обеспечение надежного электрического контакта пассивного электрода с телом пациента и хорошую изоляцию тела пациента от электродопроводящих предметов, особенно заземленных.

В соответствии с указаниями, содержащимися в п. 6.6.7. «Паспорта на аппарат для высокочастотной хирургии ЭН57М», необходимо помещать электродержатели или пинцет на подвеску для электродержателей аппарата. Можно использовать также любую другую подставку, но обязательно изолированную от земли и тела пациента. Салфетка при этом не является изоляционным материалом.

Как следует из объяснений представителя ответчика, третьего лица, наконечник аппарата находился на нескольких слоях простыней, которыми была укрыта истица во время проведения операции, какая-либо подставка или изоляционное устройство не использовались. Таким образом, суд приходит к выводу, что ожог истицы произошел вследствие нарушений техники безопасности при работе на аппарате для высокочастотной хирургии врачом В. и не обеспечения достаточной изоляции тела Д. во время проведения операции от источника электрического тока. Довод представителя ответчика о том, что неисправность аппарата невозможно было предвидеть до операции, суд находит необоснованным, поскольку при надлежащей проверке и соблюдении указанных инструкций у медицинского персонала имелась возможность проверить рабочее состояние аппарата.

При указанных обстоятельствах, поскольку хирург В. является работником больницы № 2, аппарат для высокочастотной хирургии также принадлежит ответчику, обязанность по возмещению вреда истице лежит на учреждении здравоохранения F. То обстоятельство, что из-за полученных телесных повреждений Д. испытывала физические и нравственные страдания, наличия которых у истицы являются очевидным, не вызывает у суда сомнений, представителем ответчика, третьим лицом ничем не опровергнуты, поэтому суд полагает его установленным.

Суд находит доводы представителя ответчика о том, что истица не обращалась к врачу за дополнительными обезболивающими, поэтому степень ее физических и нравственных страданий от полученных телесных повреждений была невысока, несостоятельными и надуманными, имеющими своей целью защитить ответчика от материальной ответственности за причиненный истице моральный вред.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащий возмещению Д., суд руководствуется ст. 1099-1101 ГК РФ и исходит из степени, характера и объема причиненных ей физических и нравственных страданий, фактических обстоятельств причинения морального вреда, требований разумности и справедливости. Суд учитывает и то обстоятельство, что из-за полученного ожога истица была лишена возможности носить привычную одежду, загорать, купаться, поскольку испытывала и продолжает испытывать стеснение при необходимости раздеться.

При указанных обстоятельствах суд полагает возможным определить компенсации морального вреда, причиненного истице, в сумме 25 000 руб., которую и взыскивает с ответчика в пользу Д.

Кроме того, истица понесла материальные расходы в размере 330 руб. за медицинское освидетельствование и 35 руб. за оформление выписки из медицинской карты, что подтверждается копией квитанции, кассовым чеком и договором на оказание платных услуг, которые также подлежат взысканию с учреждению здравоохранения F.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 194-198 ГК РФ, суд решил: иск удовлетворить. Взыскать с учреждения здравоохранения F. в пользу Д. компенсацию морального вреда в размере 25 000 руб.. 365 руб. в возмещение ущерба, 9 000 руб. в возврат расходов на оплату услуг представителя, 200 руб. в возврат расходов на оплату государственной пошлины, всего 34 565 руб.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение понятию «условия наступления гражданско-правовой ответственности».
2. Дайте определение понятию «вред здоровью».
3. Дайте определение понятию «материальный вред».
4. Чем отличается реальный ущерб от упущенной выгоды?
5. Что такое естественный, чрезмерный и случайный вред здоровью?
6. Кто и в каком порядке определяет степень тяжести причинения вреда здоровью пациента?
7. Назовите квалифицирующие признаки тяжести вреда, причиненного здоровью человека в отношении тяжкого вреда.
8. Назовите квалифицирующие признаки тяжести вреда, причиненного здоровью человека в отношении средней степени тяжести и легкого вреда здоровью.
9. Кто и в каком порядке определяет степень утраты трудоспособности пациента?
10. Что такое «степень утраты трудоспособности»?
11. От чего зависит и на основании чего определяется размер возмещения реального ущерба?
12. Как определяется размер утраченного заработка (дохода) потерпевшего, подлежащего возмещению?
13. Кто и в каком размере имеет право на возмещение материального вреда в случае потери кормильца?
14. Кто и в каком размере имеет право на компенсацию морального вреда и расходов на погребение в связи со смертью кормильца?
15. Дайте определение понятию «моральный вред».
16. Дайте определение понятиям «физические и нравственные страдания».
17. От чего зависит размер компенсации морального вреда?
18. Дайте определение понятию «противоправность поведения причинителя вреда».
19. Что такое причинно-следственная связь между вредом здоровью и ненадлежащей медицинской помощью?
20. Чем отличается вина причинителя вреда при уголовной ответственности от вины при наступлении гражданской ответственности?
21. Что означает принцип презумпции вины причинителя вреда в гражданском праве?
22. В каких случаях гражданско-правовая ответственность может наступить при отсутствии вины причинителя вреда?

Рекомендованная литература: