« БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА Ю. А. Флоренская ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ ПО ЛОГОПЕДИИ АСТ. АСТРЕЛЬ МОСКВА 2006 УДК 376 ББК 74.3 ...»
Появились высокие и низкие ноты, которые в связи с богатой мимикой и жестикуляцией придают поведению больной выразительность и живость. Увеличился круг понятий и представлений и возросло значительно количество слов. Ввиду того, что у больной оказались хорошие моторные данные, работа по ритмотерапии свелась в основном к речевой ортопедии. Внимание было, главным образом, обращено на координацию слова с движением, как например, счет с движением правой и левой руки при перекладывании спички с места на место или при перелистывании книги. Счет и чтение под аккомпанемент музыки, влекущий голос то вверх, то вниз, то медленнее, то быстрее, то громче, то тише. Путь успеваемости больной сказался в выработке некоторой гибкости речи и преодолении монотонной скандированности.
Больной З., в возрасте 23 лет, представляет для нас особый интерес, так как у него имеется тяжелая симптоматика с элементами как моторной, так и сенсорной афазии.
Больного не удалось включить в коллективные занятия ввиду чрезвычайной заторможенности психических процессов и трудности понимания заданий. Объяснения задания доходят до сознания больного только по прошествии неоднократных словесных пояснений и практического, зрительного показа. Поэтому больной занимался весь курс лечения в индивидуальном порядке.
Речь больного не дает никакой возможности усмотреть в ней какую-либо музыкальную структуру. Она состоит из отдельных слов, медлительна, аграмматична, дизартрична, скудна в отношении выбора слов. О речевой фразировке, мелодии и ритме речи не приходится говорить. Попытка дать более четкий акцент в слове не удается.
Более длительное и углубленное наблюдение над больным привело к тому заключению, что музыка им совершенно не воспринимается. В лучшем случае, она является для него чередованием отдельных ударов в неопределенном темпе (амузия). Отсюда невозможность следить в маршировке за колебаниями темпа в музыке; отсюда же трудность улавливания музыкальной фразировки и невозможность справиться с рисованием пространственных задач, связанных с музыкальным ритмом.
Больной охотно посещает занятия, но часто жалуется на слабость, головокружение и быструю утомляемость. На занятиях исполнителен, старателен, но утеряно критическое отношение к выполнению заданий. В большинстве случаев амимичен, пассивен. Изредка улыбается. Определение движений в пространстве почти полностью утеряно. Так, не вполне точно усвоено, что означают движения рук: «вперед», «в сторону», «вверх» и т. п. движения связаны, угловаты. Походка мешковата. В наличии большое напряжение мышечного тонуса. Эта связанность движений соответствует всей психомоторике больного. Тормозит движения с запозданием. В упражнении на реакцию с выбором зрительные сигналы эффективнее слуховых. Координация движений очень нечеткая. Комбинированные движения для правой и левой руки не удаются. Нет ощущения линии движений – горизонтальной и вертикальной, особенно при сопоставлении движений по прямой линии и по окружности.
Особенно трудно удаются упражнения, связанные с латерализацией движений, дифференциация право-левостороннего направления утеряна. В упражнении на пространственные задания есть тенденция повторять пройденную фигуру. Склонность к персеверации мы видим также при выполнении движений для рук. Больной прилипает к определенному движению и неоднократно повторяет его. Внимание больного неустойчивое, часто трудно уследить, понятно ли вообще само задание. Память на движения удовлетворительная.
Воспринимает темповые особенности музыки с трудом. Ощущает только элементарное понятие о «медленном» и «быстром», как грубый контраст, без промежуточных связей. Постепенного перехода не улавливает. То же явление персеверации выявилось и в данном случае. Поняв задание на распознавание быстрого и медленного темпа, больной видел и в последующих упражнениях все тот же смысл заданий и продолжает повторять «громко» или «тихо».
Упорной и терпеливой работой в отношении восстановления моторных понятий удалось все же получить результаты, которые, главным образом, свелись к тому, что больным твердо усвоены понятия о ряде движений рук: вверх, в сторону, вперед, на грудь, на плечи, на бедра, за голову, назад, вниз. Правильно воспринимаются и воспроизводятся движения: маршировка вперед, спиной назад, поворот; ориентируется в правом и в левом направлениях. Менее четки представления о «себе» в пространстве; ему удается значительно легче нарисовать фигуру на доске, чем выполнить ее самому маршировкой по полу. Зрительно фигура вырисовывается более отчетливо, тогда как тело не ощущает правильного направления рисунка.
В настоящее время наш больной вернулся к своей прежней профессии и служит слесарем в одном из подмосковных совхозов. Социальное обследование на производстве показало, что он числится там одним из лучших работников; этот жизненный экзамен, лучше чем какой-либо эксперимент, указывает на степень восстановления его трудоспособности; до лечения больной не был способен ни к какому труду.
Ритмотерапия включает следующие типы заданий: упражнения на регулирование мышечного тонуса; упражнения на координацию движений; выработка ряда пространственных моторных представлений; элементарные задания на устойчивость метра; представление о темпах, силе и слабости звуков, мелодии; работа над сенсорными расстройствами речи и т. д.
Описанием вышеизложенных трех случаев афазии мы не можем, конечно, в достаточной степени полно охарактеризовать ни особенность моторики наших больных, ни расстройство музыкальной стороны их речи; к тому же логопедическая ритмика не только ставит себе целью научное исследование больных, но, главным образом, ищет новых динамических методов ритмотерапии и новых путей компенсации расстроенной речи и моторики больных.
Динамический метод ритмической ортопедии дает нам возможность проследить все многообразие психопатологических проявлений в процессе обратного развития афазий. Во всех трех случаях мы имеем различное в количественном и качественном отношении снижение симптоматики заболевания, но все-таки всюду имеется несомненное улучшение; это дает нам право предполагать, что в общей системе лечения подобных больных ритмотерапия должна занять совершенно определенное место. В настоящее время нами намечается и систематизируется ряд типовых упражнений, долженствующих сыграть лечебную роль в системе общей психо-логоортопедии афазии.
Из всего вышеизложенного возможно сделать следующие выводы:
1. Рассматривая речь афазика, как некоторое расстройство единства психомоторного акта, логопедическая ритмика ставит своей задачей комплексное воспитание как моторики, так и речи больного.
2. Методические приемы в системе логоритмического воспитания варьируют в зависимости от количественного и качественного распада речи, но сводятся в основном к одному – к максимальному использованию музыкального ритма в целях оздоровления речевой мелодии, речевого ритма и пантомимической речи.
3. Логопедическая ритмика не ограничивается работой над чисто афазическим, т. е. речевым расстройством, но пытается вовлечь в общий комплекс работы и работу над апрактическими расстройствами и над расстройством, касающимся схемы тела.
4. Метод ритмического обследования больных вносит ценный материал в клиническое лечение различных форм афазии, апраксии и т. д., особенно со стороны расстройства музической и кинетической мелодии.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ РЕЧИ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ1
1 Статья из книги Ю. А. Флоренской «Клиника и терапия нарушений речи». – М., 1949.
Великая отечественная война привела к некоторому увеличению числа больных с нарушениями речи и тем самым поставила перед логотерапией ряд новых важных задач. Возникла задача создания логотерапии речевых расстройств, возникших в условиях военного и послевоенного времени. В эту работу включился ряд специалистов.
В 1943 г. нами по почину В. А. Гиляровского было начато обследование лиц с нарушениями речи с целью оказания им необходимой помощи. Обследование проводилось в нервно-психиатрических диспансерах, логотерапевтических кабинетах, госпиталях для инвалидов Отечественной войны, в психиатрической лечебнице им. Соловьева, в школе, детском доме и детских садах.
Это обследование показало, что вредности военного времени отразились на речи не только некоторых непосредственных участников войны; они сказались и в повышении количества нарушений речи в тылу.
Выяснилось, что в послевоенное время часть больных с нарушениями речи остается вне поля зрения специалистов; чаще всего это именно те больные, которые наиболее нуждаются в лечении; но, будучи беспомощны в силу отсутствия речи или же пассивны вследствие других особенностей своего заболевания, они не обращаются к врачу за помощью.
У значительной части инвалидов с повреждением центральной нервной системы в момент обследования в нервно-психиатрическом диспансере можно было отметить то или иное расстройство речи. Наблюдение показало, что больше чем у половины этих больных имеются выраженные формы логопатий. Часть больных этой группы настолько поправилась к моменту обследования без специальной помощи, что практически их можно было признать не нуждающимися в лечении по поводу нарушений речи.
Большинство больных с судорожными речевыми расстройствами послеконтузионного характера не требовали специального лечения; страдающим афазиями больше было показано лечение стационарного типа. Инвалиды с невротическим заиканием довоенного времени, обострившимся во время войны, как обнаружилось, начинают амбулаторное лечение позднее, после демобилизации и устройства своих бытовых дел.
Иные соотношения выявились при исследовании состава больных стационарных лечебных учреждений. Обследование Московского нервно-психиатрического госпиталя для инвалидов Отечественной войны показало, что 110 человек из 200 перенесли тяжелую форму контузии. Из них у 56 были отмечены расстройства слуха и речи. Из этих 56 больных у 23 вначале была выражена типичная картина послеконтузионной глухонемоты, у 18 преобладала немота, у 10 – глухота, у 5 – судорожное поражение речи типа психогенного заикания.
Из 56 человек у 46 ко времени обследования, т. е. не менее чем спустя 11/2–2 года после контузии, наблюдалось стойкое речевое расстройство. Эта стойкость речевых нарушений отличает группу больных стационара от амбулаторных больных.
Заикание наблюдается почти у всех больных, перенесших контузию; однако, за исключением немногих случаев, по своей клинической картине оно приближается скорее к группе дизартрических, чем функциональных, расстройств. Количество случаев такого заикания в стационаре значительно больше (относительно), чем в амбулатории.
Восстановительная терапия афазических расстройств заняла основное место в работе логотерапевтического кабинета Московского нервно-психиатрического госпиталя для инвалидов Отечественной войны. При обследовании наличного состава больных выявилось 25 человек с выраженными формами афазии, что составляет 1/8 всех больных. Кроме этих 25 больных, в госпитале имелся еще ряд больных, которые перенесли в прошлом афазию и у которых при обследовании были отмечены остаточные явления.
Обобщая данные обследования диспансеров и стационара, мы еще раз можем отметить, что в основной своей массе речевые нарушения военного времени связаны с контузией. По данным военного времени, около 40% всех контуженных страдает глухонемотой, которую в большинстве случаев можно считать начальной стадией судорожных форм. Регредиентное течение судорожных заболеваний речи отмечается как у амбулаторных, так и у стационарных больных. После войны в нервно-психиатрическом госпитале для инвалидов мы обнаружили лишь 23% больных со следами судорожных расстройств речи. Учитывая отборочную функцию специального госпиталя, который принимает на стационарное лечение только более тяжелых больных, можно с полным правом заключить, что в общей массе инвалидов Отечественной войны эта цифра ниже. Отметим, что, подобно больным диспансерной сети, никто из этих больных не обращался по собственной инициативе в речевое отделение госпиталя для лечения «заикания».
Последний факт представляет особый интерес, если его сопоставить с необычайной настойчивостью и активностью в поисках помощи больных, у которых расстройства речи обусловлены открытой травмой черепа и различными заболеваниями органического характера.
Наряду с уменьшением частоты послеконтузионных расстройств речи, отмеченных обследованием, обращает на себя внимание нарастание в первые годы после войны расстройств речи, связанных с контузией лишь косвенным образом. Сюда нужно отнести гипертонические формы с инсультообразным течением, а также расстройства речи, связанные с поражением сосудов в результате контузии.
Расстройства речи всегда связаны с особенностями личности больного, с общим состоянием его нервной системы и всего организма в целом. Однако в мирное время речевые нарушения у больных чрезвычайно часто выступают на фоне других черт патологического синдрома особенно ярко. Совершенно обратное соотношение фона и речевой симптоматики наблюдается при нарушениях речи, связанных с военной травмой. В этих случаях прямое поражение вещества мозга, нарушение нейродинамического, гемодинамического и общего вегетативного равновесия, психологическая реакция личности определяют основной синдром; расстройство речи представляет собой лишь один из симптомов болезни, очень важный, но часто менее яркий при субъективной и объективной оценке, чем многие другие проявления.
НАРУШЕНИЯ РЕЧИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Восстановительная терапия нарушений речи, возникших после открытых и закрытых травм черепа, представляет собой один из важнейших разделов логотерапии военного времени. Курс восстановительной терапии при этих нарушениях бывает различной продолжительности и в ряде случаев длительным. Методика лечения всегда индивидуальна и весьма многообразна.
Восстановительная терапия, проводимая логопедом при афазии, основывается на учете физиологических закономерностей. Здесь приходится раньше всего учитывать широкие возможности перестройки пострадавшей функциональной системы и установления новых межсистемных соотношений. Такая перестройка наблюдается, конечно, не только при афазиях, но и при ряде других нарушений речи органического происхождения.
1. Больной В., 18 лет. Амбидекстрия. Моторная афазия и правосторонний гемипарез послеинфекционного энцефалита. До начала восстановления речи правая рука паретична. В начале восстановления речи начинает писать левой рукой. Правая рука во время речи или же письма синеет, начинает дрожать; тремор из мелкого переходит во все более и более размашистый, вследствие чего занятия приходится прерывать.
2. Больной Б., 40 лет. Гипертонический синдром, моторная афазия, правосторонний гемипарез. В прошлом больной был правшой. Во время письма левой рукой правая рука, положенная на стол, краснеет и широким размашистым движением падает со стола.
3. Больной И., 20 лет. Травматическая церебропатия, сенсорная афазия; правша. В период восстановления речи, когда больной говорит, возникают приступы болей гиперпатического характера в правой руке.
Эти наблюдения наглядно показывают, что при поражении речевой зоны в левом полушарии в процесс речи во всяком случае вовлекается не только другое полушарие, но и близкие к поражению участки пострадавшего левого полушария.
Возвращаясь к вопросу о физиологической основе процессов восстановления речи, можно высказать предположение, что в ряде случаев оно может осуществляться в результате ликвидации временных нарушений синоптических связей, а также снятия торможения. Восстановление зависит также от общего соматического состояния больного, его возраста, состояния психики, условий жизни и т. д. Огромное значение нужно приписать и правильному уходу и правильной методике лечения.
Логопед, применяя восстановительную терапию при афазии, должен строго учитывать все указанные выше моменты.
Перейдем к рассмотрению некоторых отдельных моментов афазических синдромов в связи с задачами восстановительного лечения. Начнем с парафазий.
Борьба с парафазиями занимает большое место в работе логотерапевта при афазиях и требует особого освещения. Парафазии наблюдаются в виде изменения слова или же его замещения другим; в соответствии с этим принято различать два типа парафазий – литеральные и вербальные.
В литературе имеется достаточно указаний на выраженность парафазий при разных афазических синдромах. Мы полагаем, что приходится говорить также о наличии и разного типа парафазий на разных этапах восстановления речи.
Парафазии у разных больных поражают своим разнообразием. Однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что их механизм довольно однороден. Сюда относится чрезвычайно характерная для страдающих афазией замедленность речевых процессов. Эта замедленность создает благоприятные условия для возникновения агглютинации, контаминации и других механизмов образования парафазий. Сюда же нужно отнести момент отставания внешней речи от внутренней.
Нами выделен особый тип парафазий, который мы назвали «зеркальной структурой». При анализе письменной продукции больных, а также их устной речи обращает на себя внимание своеобразная и на первый взгляд непонятная перестановка букв и слогов. Однако при тщательном рассмотрении обнаруживается закономерность, которой эта перестановка подчиняется. Ввиду того что эти ошибки обнаруживаются не с самого начала заболевания, но главным образом в процессе восстановления, они часто вызывают болезненную реакцию у больных, выражая как бы ухудшение их состояния. Такие тяжелые переживания усугублялись тем, что на высоте своего развития они связывались обычно с субъективным переживанием «какой-то путаницы, смешения в голове», общей растерянности, непонимания собственного состояния.
История болезни I
Больная И. К., страдающая афазией после травмы, в начальном периоде восстановления речи как устной, так и письменной допускала множество своеобразных ошибочных перестановок в словах. Иногда она произносила слово правильно, а писала его тут же с изменениями, или, наоборот, писала правильно, а произносила неправильно, или, наконец, правильно читала неправильно написанное ею же самой слово. Это осложнение процесса восстановления глубоко волновало больную. С большим огорчением она писала в своем дневнике: «Буквы я мене падаят». Больная поясняет, что буквы вырастают и выталкивают друг друга. «Неправильно буквы все у меня в голове играют, буквы у меня прыгают». Всеми этими выражениями и мимикой больная подчеркивает ощущение смятения.
Интересующие нас ошибки часто строятся так: больной говорит, читает или пишет слова, как будто бы предварительно разделив их на части, а затем первую часть читает в привычном направлении, т. е. слева направо, вторую часть – справа налево, зеркально, а окончание слова – снова слева направо. Например:
В дрове, зродовый, палчу, зновок, нанчу, потичала, мазагин, нетепреливый.
Очень часто больные совершенно правильно читают неправильно написанное ими слово и при всем старании не могут уловить ошибки в зеркальном письменном его изображении. В других случаях чтение ведет к дальнейшему извращению слова.
Общепринятое и несколько упрощенное понимание зеркального письма некоторыми авторами как письма левой рукой в обратном направлении и с зеркальным изображением букв представляет, нам кажется, лишь один из частных случаев этого интересного явления. Зеркальные механизмы отмечаются у больных столько же в отношении букв и слогов, сколько самых разнообразных частей или структуры целых слов.
Описанная нами зеркальная структура характеризует периоды выздоровления.
Возможно, что здесь находит выражение развивающаяся в начальный период восстановления перестройка взаимоотношений между полушариями головного мозга с преобладанием роли правого полушария.
Больные склонны теряться перед этим непонятным для них явлением, и иногда оно способно затормозить течение восстановительного процесса. При этом больные часто жалуются на непрерывную усиленную мозговую работу, которая заставляет их днем и ночью «думать над словами». Сон их нарушается; особенно тревожны часы, предшествующие засыпанию. Подобное состояние больного требует не столько активной, сколько общей направляющей, облегчающей и упрощающей интеллектуальные процессы психоортопедии. В этом периоде желательно применение и медикаментозного лечения.
Ряд особенностей афазических нарушений, о которых не должен забывать логотерапевт, связан со значительным замедлением речи. Иногда больным, страдающим моторной афазией, в речи уже доступно многое, но подготовительные речевые процессы совершаются у них еще настолько медленно, что окружающие, не предполагая этих возможностей, нетерпеливо прерывают больных на первых же этапах формирования ими нужных слов. Больного торопят; почти ни у кого нет терпения его выслушать. В некоторых случаях больные переносят такое отношение как глубоко оскорбительное. Такое отношение к больным со стороны окружающих резко тормозит процесс восстановления речи.
В обращении с такими больными необходимо особое терпение, а речевое общение с ними должно быть замедленным. Об этом должен быть предупрежден ухаживающий за больным медицинский персонал и все окружающие.
Такой больной, возможно, и мог бы, как мы уже сказали, объясниться с окружающими, но замедленность речи делает его фактически «безречевым». Некоторые больные, страдающие афазией, объясняются только жестами и мимикой. К этому иногда присоединяется «речевой остаток» (эмбол). Так, например, больной Л. говорил лишь одно слово – «Маруся» (имя жены); больной П. быстро восстановил слово «пока», которое он употреблял на разные лады; больной А. говорил: «ну, вот, вот, вот» и т. д. Иногда речевой остаток состоит даже не из слов, а из отдельных звуков.
Речевой остаток имеет свои особенности; больной отвечает им на всякое речевое раздражение, независимо от его содержания.
Эмбол нередко прикрывает замедленные речевые процессы и тормозит их выявление. В процессе лечения он представляет до известной степени препятствие для восстановления речи.
Поэтому торможение эмбола входит в задачу лечения и ухода; в этом отношении окружающая больного среда может оказать большую помощь; больной, воздерживаясь от прямой, рефлекторного типа, реакции эмболом, постепенно переключается на замедленное, но правильное словообразование.
Гораздо тяжелее положение больных, страдающих сенсорной афазией, которые очень часто не осознают своего заболевания. В таких случаях они относят свое непонимание речи за счет речи окружающих их лиц, которые, как им кажется, «изменили свой язык», «может быть, сделали это нарочно». «Говорите так, – просил один больной, – чтобы я понимал». «Кругом какая-то галиматья, – объяснял другой, – я слышу только ля-ля-ля».
Такие больные нередко бывают подозрительны. Напрягая слух, они стараются уловить смысл разговора, понимают часто только отдельные слова, делают из них неправильные выводы и ведут себя соответствующим образом. Страдающий сенсорной афазией говорит много, мало задумываясь над тем, понимают ли его. Его речь бывает так же мало понятна окружающим, как и ему речь последних.
Особая возбудимость речевой сферы при сенсорной афазии содействует низведению ее на более низкий уровень. «Да, да, да, понимаю, понимаю, хорошо, хорошо», спешит сказать больной, «знаю, знаю, пожалуйста» и т. д. Больной не ждет окончания фразы собеседника. Эти быстрые речевые ответные реакции дают основание усомниться в том, что больной понимает, что ему говорят. Логопед должен добиться, чтобы больной начал больше вдумываться в содержание сказанного собеседником, тормозить свою речь и тем самым повышать уровень понимания речи собеседника, а также улучшать собственную речь.
Среди травматических афазий надо различать афазии при открытом, большей частью проникающем ранении, и афазии при закрытой травме головы, главным образом послеконтузионного характера.
Почти все случаи афазии, независимо от локализации повреждения в левом полушарии, носят смешанный характер, но преобладают среди наших больных явления моторной афазии.
Афазия военного происхождения весьма заметно отличается от афазии мирного времени. Вероятно, это отличие объясняется неодинаковым возрастом больных и вместе с тем различным состоянием мозга в целом. Военная травма поражает относительно молодой и здоровый до этого времени мозг, в то время как афазии мирного времени наблюдаются большей частью у лиц пожилого возраста, мозг которых пострадал уже ранее от артериосклероза, гипертонии и т. д. и у которых вследствие этого условия кровоснабжения и питания нервной ткани недостаточно благоприятны. Это различие между теми и другими формами афазии имеет большое значение для терапии.
Активная логотерапия требует от больного известного напряжения, не всегда возможного для увядающего организма. Поэтому при афазиях невоенного происхождения больные не всегда способны эффективно работать с логопедом. Что касается больных с афазиями военного времени, то они обычно очень активны во время занятий. Приступая к занятиям с больным, логотерапевт должен знать, сколько времени может длиться фаза торможения и с какого времени может начаться фаза остаточных явлений. Наш опыт восстановительной терапии показал, что даже через 15–18 лет после заболевания можно достигнуть некоторого улучшения речи, особенно в случаях афазий военного происхождения. В этом отношении показателен следующий случай.
История болезни II
Л., 1918 г. рождения, инвалид Отечественной войны первой группы. Полное отсутствие речи. Правосторонний гемипарез. Мимика бедная, на лице неадекватная застывшая улыбка.
В левой лобно-височно-теменной области трепанационный дефект кости черепа размером 34 см.
На рентгенограмме обнаружен металлический осколок в полости черепа, расположенный по средней линии на глубине 2 см, несколько выше ламбдовидного шва.
Судорожные припадки с полной потерей сознания, во время которых на месте костного дефекта заметно набухание и сильная пульсация мозгового вещества. За год бывает четыре припадка.
Постоянные жалобы на неопределенные боли в области живота связаны, по мнению хирурга, со спастическим состоянием в результате раздражения вегетативных центров как последствия общей травмы. С момента ранения и потери речи до начала занятий прошло 23 месяца. После 24 занятий начал произносить членораздельные звуки и несколько простых коротких слов.
По мере восстановления речи поведение и жалобы больного изменяются; застывшая улыбка исчезает, мимика обогащается, уменьшается раздражительность, интересы расширяются, поведение становится более правильным. На боли в области живота больной почти не жалуется.
Больной усердно занимается, ревниво следя за временем, уделяемым логопедом работе с другими больными; никогда не пропускает урока и старательно готовится к нему; он неутомим, требует более длительных занятий. К своему состоянию относится вполне критически.
Глубокая моторная афазия развилась в данном случае после травмы головы с гнойным последующим абсцессом.
Логотерапевтическая работа проводилась в течение 15 месяцев, причем было проведено около 200 занятий. В результате речь больного восстановилась настолько, что он объясняется устно, пишет, читает. Запас слов у него большой; он не затрудняется в их подборе. Грамматические согласования правильны. Остаточная симптоматика моторной афазии выражается лишь в некоторой замедленности речи.
Методика логопедической работы основывалась здесь на нарушенном процессе чтения и использовании подражательных звукопроизносящих движений (эхопраксия). Больной подражал речевым движениям логотерапевта, глядя как непосредственно на него, так и на его отражение в зеркале.
Приведем случай, в котором афазия была вызвана не травмой, а инфекционным заболеванием, но вместе с тем была тесно связана с условиями военного времени.
История болезни III
Больной Ш., 1926 г. рождения. Полное отсутствие речи. Призван в армию в 1943 г. и направлен в военную школу. 18/V 1943 г. заболел цереброспинальным менингитом, сопровождавшимся явлениями полной моторной афазии и правостороннего гемипареза.
Находился в госпитале с 27/V по 17/VIII 1943 г. После демобилизации признан инвалидом первой группы. Домой прибыл в очень тяжелом состоянии: был слаб, ходил с трудом и издавал лишь несколько нечленораздельных звуков; работать совершенно не мог.
В конце 1943 г. направлен в психиатрическую больницу, где проводилось общее лечение. Состояние здоровья улучшилось; начал ходить, приспособился работать левой рукой, научился переплетному делу; речь без перемен. 8/II 1945 г. переведен в Институт психиатрии Министерства здравоохранения СССР для специального лечения расстройства речи.
В детстве был здоров; учился очень хорошо, увлекался математикой. Был очень трудоспособен, самостоятелен, активен, проявлял большую инициативу. Вел общественную работу. Любил семью, поддерживал мать и брата.
В настоящее время сознание ясное, поведение вполне правильное, полная моторная афазия, аграфия и алексия; объясняется знаками, нарушение понимания речи незначительное.
Правосторонний гемипарез больше выражен в руке; все же ходит с затруднением. Венозная сеть на левой руке выражена значительно больше, чем на правой.
Больной делает безуспешные попытки к самостоятельным занятиям речью.
С логопедом занимался с февраля по июль 1945 г.; наступило значительное улучшение моторики и речи. Появились возможность повторения и некоторый самостоятельный запас слов. Занимался с логопедом целеустремленно и упорно. Выписан домой. Согласно письменным сведениям, продолжает работать над речью самостоятельно, речь улучшается. До лечения больной не говорил в течение 14 месяцев.
Казалось бы, такое отставание обратного развития одного из признаков болезни на фоне общего улучшения состояния больного как будто бы не дает значительных надежд в отношении восстановления речи. Между тем при правильно проводимой логотерапевтической работе можно и здесь достигнуть успеха.
Такой благоприятный сдвиг в течении болезни не может быть достигнут специальной терапевтической помощи. Он требует большой целеустремленной работы со стороны как логотерапевта, так и самого больного. Помощь логотерапевта мобилизует сложный растормаживающий и компенсаторный процесс; эта работа требует напряженного внимания больного, осмысления, памяти. Восстановительный процесс никогда не носит узко речевого характера: он вовлекает в действие и вегетативную систему, и общие моторные механизмы.
Такое лечение требует длительного пребывания в стационаре – не менее 6 месяцев.
Остановимся на весьма своеобразной истории болезни больного, у которого развилась афазия в связи с повторной военной травмой.
История болезни IV.
Больной Ш., 1900 г. рождения. В 1941 г. получил ранение в область левой надбровной дуги; одновременно был контужен; лежал в госпитале 81/2 месяцев. В январе 1944 г. после повторного ранения была произведена секвестротомия левой голени, после чего рана закрылась. В июне выписан с несросшимся переломом левой большеберцовой кости; пользовался костылями. 10/VIII 1946 г. внезапно отнялась правая рука вследствие костыльного паралича правого лучевого нерва. 2/XII произведена операция, голень положена в гипс. Спустя 3 дня, 5/XII внезапно появился правосторонний гемипарез и полная афазия, очевидно, в результате эмболии.
Больной лежит в постели; на вопросы об его имени, фамилии, семейном положении и т. д. отвечает несоразмерно громко двумя звуками «а, и»; точно так же отвечает на все другие вопросы; при этом голос повышается, становится раздраженным, больной сердито отворачивается. Предел понимания речи выяснить не удается; по-видимому, оно резко снижено.
Курс лечения йодом и биохинолом не вызвал никаких изменений в состоянии больного. Больной ориентирован в своем положении. На вопрос, хотел ли бы он учиться говорить, больной с готовностью отвечает теми же звуками, многократно повторяя их: «а, и, а, и, а, и». После объяснения, что речь восстановится не сразу и лечение будет длительное, больной почти выкрикивает, меняя порядок букв, «и, а» и кивает в знак согласия головой. Первое занятие в обещанный день провести не удается; больной встречает пришедшего на следующий день врача в состоянии значительного волнения: «и, а, и, а» выкрикивает он, прибавляя к этому неприличное ругательство. Возбужден, откидывает одеяло, показывает, что гипс с ноги снят, что он двигает обеими ногами и может прийти на занятие.
Первое занятие проводится в отдельной комнате, куда больной был доставлен на передвижном кресле; присутствует лечащий врач и логотерапевт. Настроение у больного благодушное, выказывает готовность исполнять все требования; при этом беспрерывно твердит: «а, и, а, и».
Предложено молчать; при этом кроме устного объяснения логотерапевт закрывает рукой рот себе и больному, наглядно объясняя свое требование. Затем больному предлагается указать различные части тела и речевого аппарата; больной показывает, но не всегда верно. Затем предложено, продолжая молчать, открыть рот, высунуть язык, подуть на бумажку и т. д. Больной плотно сжимает губы, собирает их в хоботок и не дует, а громко рычит на бумажку. Лишь на четвертом занятии удается получить подобие требуемых движений артикуляционного аппарата. Больной не может расположить буквы в алфавитном порядке, не называет их и не узнает. Счетный ряд недоступен.
Предложено провести совместно с логотерапевтом автоматический счет от 1 до 10. Перед больным раскладывается цифровой ряд, и логотерапевт начинает считать. Сначала больной выражает удивление, затем начинает издавать неопределенные звуки, постепенно оформляет их в подобие членораздельных, на четвертом занятии совместно с логотерапевтом просчитывает, глядя на цифры, от 1 до 10, а затем, к своему собственному удивлению, самостоятельно от 10 до 20.
В данном случае описан начальный период восстановительной терапии при афазии. Больной Ш. приступает к лечению спустя 31/2 месяца после потери речи, причем за прошедшее время состояние его речи оставалось неизменным. Иными словами, афазический синдром у него оказался весьма стойким. Речь больного в этом состоянии исчерпывается своеобразным речевым остатком. В застрявших гласных «и, а» можно предположить остаточные элементы имени больного (Илья).
В этом состоянии больного речевой остаток играет отрицательную роль. Эмбол «запирает» пути для свободной речи. Этот эмбол должен быть снят. Больному указывается, что на вопросы он должен отвечать только движением головы или руки. Рот должен быть все время закрыт и не издавать звуков. Если больной не понимает словесного объяснения, эти указания должны быть сделаны наглядно.
Чтобы осветить некоторые методические вопросы, до сих пор нами не рассмотренные, приведем случай, во многом сходный с только что описанным.
История болезни V
Больной П., 1905 г. рождения. При поступлении в госпиталь речь отсутствует, правосторонний паралич руки и ноги. Заболел после демобилизации, 2 месяца назад. Анамнестических сведений о больном почти не имеется. Диагноз при поступлении: ревматизм, эндокардит, эмболия в левое полушарие мозга. Правосторонний спастический гемипарез.
Сознание ясное. Твердая установка на лечение. При вопросах, касающихся его семейного положения, больной горько разрыдался: его жена и дети погибли во время войны. Живо реагирует на окружающее, общителен; объясняется с помощью жестов и мимики; при этом произносит однообразные звуки «а, а, а». Понимание речи ограничено; правильно указывает части тела, картины, предметы, исполняет простые поручения.
Беззвучные артикуляционные движения неуверенны и нетверды; при включении звука двигательный комплекс распадается, и больной начинает каждый раз заново искать нужное для данного звука положение органа речи.
В подражательной речи удается получить: «а», «у», «и», «пока», «мама», «да». Вежлив, настроение изменчивое, то тосклив, то весел, часто смеется и даже хохочет, особенно когда сознает свои ошибки. В работе крайне настойчив, не утомляется.
Приведем краткий отрывок протокола занятий с этим больным:
Как вас зовут?
Покажите язык.
Выдвиньте губы вперед.
Покажите зубы.
Покажите губы.
Назовите эти буквы (дана азбука, по которой больной следит за звуками, произносимыми логотерапевтом):
а, у, г, а, м, а
Разложите буквы в порядке.
Где «а»? (даны буквы а, у, м, н)
Где «у»?
Давайте считать вместе.
а-са-са.
Смех, делает движение правильное, но крайне неуверенное.
Смех; выполняет инструкцию правильно.
Оскал.
Тот же оскал.
ш ж шя ая
им вы ж ж
гмы га
ууу... у... га... а... а... а...
ам... ааа... маж... мош... ма-ша... Маша... папа... мама, папа... О. О. О (смех)
Папа... па-па.
а б е д т ж з и к л н и (раскладывает ряд слева направо)
Би... ма... а (дает м).
Мама.
...
При совместном свете больной сначала качает головой, сомневаясь в своих возможностях; затем он начинает подтягивать голосом, постепенно образуются отдельные звуковые комплексы, и, наконец, при счете в шестой раз появляются более точные, но неустойчивые слова. Больной произносит приблизительно верно то одни, то другие числа: чем быстрее, тем вернее. Когда же счет замедляется, больной начинает подвергать анализу то, что он произносит, и тогда слова пропадают.
6/IX 1946 г. больной повышенно вежлив, очень внимателен, часто смеется, особенно когда замечает свои ошибки; в его смешливости можно отметить смущение и понимание комической стороны его речи, и вместе с тем вязкость.
Здравствуйте.
Покажите язык.
Вытяните губы вперед.
Покажите, где зубы.
Покажите, где губы.
Назовите эти буквы:
а
у
а
Это – а?
м
Разложите все эти буквы в порядке.
Назовите эту букву (а).
Покажите, где «а» (дано а, у, м).
А это (у) что?
А... ссо... са...
Смех. Делает движение довольно правильное, но неуверенное.
Все движения губ очень замедлены и неправильны.
Показывает рукой без оскала.
Показывает рукой; губы неподвижны.
ш... ж... шая... шея...
им... ы… шо... же...
да... га...
у... у... у... ги... а... а...
ам... а... а... Иван... Маша... Маш... не... ш... па-па...
а, б, е, д, г, ж, з, и, к, м, л, н, т.
Па-па, па-ма... а...
би... ма... а... а... а...
Ма-ма (шепотом).
Отраженный автоматический счет совместно с логотерапевтом удается до 10; при переходе на отдельные звуки речи медленно ищет должного артикуляционного положения.
Повторение слов:
Пока.
До свидания
боко... а... а... а... д... ох (смех)
и... иш... и... десять... десять... поко, пока, пок... пока... ох... пока
20/IX занятия продолжаются; повторение носит эхолалический характер. Мы говорим: «до свидания». Повторяет почти автоматически.
1/X, по-видимому, не сразу понимает обращенную к нему речь. Когда его позвали заниматься, пошел куда-то в другую сторону, затем вернулся обратно и, наконец, вошел в кабинет; пытался что-то объяснить, причем делал жесты руками и повторял все одно и то же застрявшее слово «до свидания»; наконец, осознав неправильность, рассмеялся, замолчал.
Занятия проводятся по картинкам с однопредметным изображением и вместе с тем при помощи отраженной речи; материал воспринимает комплексно: со слуха, при помощи чтения с губ и зрительного изображения предмета. Отмечается, что, восприняв начало слова, больной иногда заканчивает его самостоятельно, а после двукратного или троекратного повторения произношение даже несколько выравнивается. Таким образом, ему удалось сказать: «мальчик, почта, фонарь, конь, шар»; словом «почта» недоволен, так как употребил его вместо «почтовый ящик». Правильные ответы чередуются с застрявшим словом «до свидания», с которого начинается каждая речевая реакция. В противовес слову «до свидания» дано слово «здравствуйте», которое больной повторяет довольно легко в силу его привычности.
5/X слова «здравствуйте» и «до свидания» застревают. Больной путает эти слова, употребляя их не в соответствии с их значением: «до-сви-дания»...а...а (смех). Дав...сено...ах, ах... так... госвидне... да, ах, ый...ы,...досвиде... засвите...засвидне... (смех)...досвидне (смех)...ди...ди...дрисвинте,...дасвете... доти... дасвидане (смех) ый...й...зрасвите...»
Автоматический счет вместе с логопедом продуцируется довольно чисто и правильно, но последнее слово «десять» застревает, образуя новый эмбол, причем когда все слово задерживается, то в начале предложения проскальзывает все-таки звук «д» как остаток «десяти», от которого он отслоился.
8/X артикуляционные движения все еще трудны и неуверенны. Занятия проводятся еще комплексным методом, на основе сочетания зрительного и звукового контроля. Основная работа сосредоточена на произвольной звуковой артикуляции. Звуки «а», «у», «о», «р», «к», «ш» повторяет и находит в азбуке со слуха. По окончании занятий больной не хочет уходить из кабинета и остается слушать занятия с другими больными.
Больной при поступлении в логотерапевтическое отделение госпиталя объяснялся исключительно жестами и однообразными звуками «а», «а», «а».
Однако уже в самом начале занятий он стал произносить ряд звуков и слов. Довольно полноценные в смысле произношения, они были лишь случайным ответом на предъявленные требования, которым они не соответствовали ни по содержанию, ни по форме. Так, например, на предложение назвать букву «а» больной отвечает: «ам, а, а, а, маж, мош, маша, маша, папа, маша, папа, ох... ох». Больной относится критически к своей продукции. В арифметическом ряде он повторяет попытки останавливаться, что-то сообразить, подготовиться, вспомнить, но, прерываемый строгим указанием логопеда: «дальше, дальше», продолжает считать. Таким образом, он устанавливает у себя возможность какой-то самостоятельной речи. Значение этого простого упражнения велико. Слова, которыми он отвечает, не соответствуют вопросу, но тем не менее они создают у больного убеждение в каких-то своих возможностях. Психотерапевтическое значение счета обеспечивает здесь растормаживающее его влияние.
В качестве растормаживающего ряда может быть использован любой привычный и ранее заученный речевой ряд, как, например, песня. Здесь на музической основе всплывают слова, которые постепенно переходят из автоматизированного ряда в произвольный. В. К. Хорошко постоянно рекомендует использование песни в качестве методического приема.
Одновременно с восстановлением автоматического ряда проводится работа над сознательной и произвольной артикуляцией.
Мы хотим особо отметить случаи афазий, при которых легко можно установить нарушение двигательных актов со стороны участвующих в речи органов – наличие оральной апраксии.
Метод воздействия на оральную апраксию прямо противоположен формам работы, применяющимся при растормаживании. При апраксии речевого аппарата перед больным ставится задача уже не «автоматического», а сознательного и произвольного речевого движения. Для выполнения этой задачи больной должен твердо знать части своего тела и, в частности, органа речи. Усаживая больного перед зеркалом, его просят показать конечности, голову, лицо и части органа речи, называемые логотерапевтом; каждый вопрос повторяется несколько раз, но не подряд, а в разбивку; таким образом, исключается случайная ошибка или случайный положительный ответ.
После каждого вопроса необходима длительная пауза. Это требование объясняется замедленностью всех речевых процессов, особенно таких, которые связаны с прямым контролем речевого аппарата. Вопросы задаются сначала без зеркала, затем перед зеркалом; части тела логотерапевт показывает на больном или же на себе.
Эти элементарные занятия должны проводиться со всей тщательностью, так как они представляют основу дальнейшей речевой ортопедии.
Многие больные, страдающие афазией, теряют четкое представление о своем органе речи. При моторной афазии больные правильно указывают нос, глаза и т. д. Первый ответ, касающийся рта, бывает иногда также положительный, но он носит характер автоматизированной реакции; название частей лица складывается в привычный ряд; повторение вопроса путает этот ряд, и тогда выявляется непрочность дифференциации частей лица и туловища. Кроме органа речи нарушение распространяется обычно и на парализованную сторону.
Где глаза? Вот глаза.
Где руки? Вот рука (левая).
Где ноги? Вот нога (левая).
Где уши? Вот ухо (левое).
Где губы? (хватает себя за язык).
Где язык? (указывает ухо).
Где нос? Вот нос.
Где рот? Вот (указывает подбородок или же нос).
Такие больные при описанном исследовании обычно показывают части тела левой рукой, даже в тех случаях, когда в правой руке есть уже возможность некоторого движения. Парализованная сторона большей частью выключается из внимания больного и не привлекается при выполнении даже самых привычных для него движений.
После того как восстановились названия органов речи, предлагается сделать ими несколько беззвучных движений; одним из более трудных иногда оказывается простое открывание рта: больной то собирает губы, то оскаливает зубы, нередко прибегая к помощи рук; положив большой палец на нижнюю губу, а указательный на верхнюю, он оттягивает губы, оставляя челюсти сомкнутыми.
Не менее трудно для этих больных высовывание языка. Один из наших больных, умевший уже немного говорить, высовывал язык следующим образом: он поворачивал его ребром и по внутренней стенке щеки подкатывал к углу рта. Здесь больной под контролем зеркала стремительным движением хватал язык рукой за кончик, вытягивал на середину рта и наружу. Если язык при этом ускользал, процедура повторялась снова и снова.
Как известно, в детском возрасте губные звуки относятся к наиболее стойким. При оральной же апраксии у взрослых наиболее затруднительны те произвольные движения, которые ближе всего к лизанию и сосанию: движения губ и языка. Как при этого рода афазиях, так и при дизартрии, труднее всего по этой причине ставить губные звуки.
Апраксия органа речи, или оральная апраксия, носит обычно стойкий характер и встречается не только у полностью потерявших речь больных, но иногда и у таких, которые уже начали говорить. Она задерживает дальнейшее восстановление речи и вследствие этого вызывает тяжелые переживания у больных. Трудно представить себе удивление и растерянность одного из упомянутых больных, которому было предложено изобразить плевок и который совершенно неожиданно для себя не сумел этого проделать. Больной выбежал из комнаты и быстро вернулся с чашкой воды. С большим удовлетворением он полоскал рот и выплевывал воду, торжествующе поглядывая на нас. Но так было до тех пор, пока в чашке оставалась вода; затем опять выявилась беспомощность: изобразить плевок больной не мог.
Необходимо помнить, что подобные затруднения не имеют ничего общего с настоящим параличом органа речи, при котором утрачиваются все движения последнего. Описанные двигательные нарушения у части больных, страдающих афазией, не следует смешивать с вялыми движениями языка, губ, щек при дизартрических поражениях речи, наблюдающихся у больных с псевдобульбарным параличом и амиотрофическим боковым склерозом, а также у больных, перенесших ранение речевого органа. Методические приемы в этих последних случаях совершенно отличны о тех, которые рекомендуются при апраксии афазического синдрома. В описываемых случаях афазии теряется возможность произвольного включения движений органа речи, причем комплекс сложных и тонких движений распадается на более элементарные. Таким образом, происходит выключение моторного аппарата речи. Восстановление распавшегося комплекса происходит медленно и с трудом. Внимание больного к его речевому периферическому аппарату должно привлекаться через зрительный и слуховой контроль. Для этого занятия проводятся перед зеркалом, причем больной должен видеть в нем, как складываются речевые движения у него самого и у логотерапевта. Суммируем кратко основные положения методики логотерапевтической работы со страдающими моторной афазией.
Первая фаза (не каждый больной проходит через все фазы, в частности, через первую) – полное отсутствие речи или наличие одного слова – речевого эмбола. Задачей логотерапии в этой фазе является возможное растормаживание речи больного. Наличие речевого эмбола мешает этому процессу. Больному предъявляется требование затормозить эмбол. Конечно, последний не исчезает сразу; приходится многократно напоминать больному о необходимости отказаться от его употребления. Одновременно применяются приемы растормаживания речи: перед больным раскладываются картинки (карты, лото, иллюстрации из газет, журналов); предлагают посмотреть на них и назвать «что-нибудь». Логотерапевт должен проявить большую инициативу в подборе предлагаемого материала; среди картинок должны быть предметы, которые могут вызвать яркие воспоминания: это могут быть фотоснимки парада на Красной площади, футбольного матча, жизни завода, картины военного содержания, знакомые виды, картины, относящиеся к профессии больного, и т. п. Часто на первом же занятии больному удается произнести 30–40 слов, которые произносятся иногда совершенно неожиданно для него. Такую же растормаживающую роль может сыграть использование автоматизированных речевых рядов (числовой ряд, дни недели, месяцы, алфавит, текст стихотворения, песни).
Эта работа обычно доставляет больному большое удовлетворение. Логотерапевт должен всячески внушать больному, что речь его может и должна быть восстановлена. Такая психотерапия внушает больному доверие к логотерапевту и интерес к занятиям.
Слова, возникшие в речи больного в этой стадии, специально не фиксируются, «не отрабатываются» логотерапевтом с больным ни устно, ни письменно (логотерапевт записывает их для себя в дневнике), и все же процесс дальнейшего растормаживания идет с каждым занятием легче, и отдельные слова начинают «оседать» у больного.
Во второй фазе обратного развития афазии для больного становится возможным не только употребление как бы случайно возникших в его речи слов, но и сознательный подбор слов, определенных и нужных в данной ситуации. Эти слова часто появляются в речи больного не сразу. Например, больному дают картинку с требованием, не торопясь, подумав, назвать, что на ней изображено. Первое время больной, подумав немного, отказывается от дальнейших попыток выполнить задание, но скоро у него возникает большая возможность активных поисков нужного слова и он сам начинает просить: «подожди, подожди», «не надо, не надо», «я сам». Логотерапевт должен в таких случаях терпеливо ждать. Больной в это время чаще всего сидит в напряженной позе, молча, иногда шевелит губами, и логотерапевт может наблюдать, что губы его складываются правильно для произнесения первого звука. Это движение далеко не всегда сразу удерживается больным, и он продолжает свои поиски. Иногда эти напряженные поиски завершаются неудачей и отказом больного от их продолжения («нет»). Иногда же вслед за первым или последующим правильным движением появляется и соответствующее звуковое оформление слова. В этом периоде в речи больного нередко появляются многочисленные и разнообразные парафазии. Формирование слова в громкой речи больного при этом проходит несколько фаз (кинге – книге – гнига – книга). Больной может хорошо сознавать неправильность своего построения слова, и только сказав правильно, удовлетворительно восклицает: «А–а!» Часто эти поиски нужного слова осуществляются больным шепотом; логопед в таких случаях предлагает больному говорить вслух, указав, что ему не следует стесняться тех неправильных образований, которые при этом выявляются. Логопеду очень важно знать, какие трудности встречаются у больного, чтобы помочь ему.
Как мы видим, в этих процессах расширения речевых возможностей большую роль играет настойчивость больного, его активность и уверенность в возможности получить желательный результат. Плохо восстанавливается речь у тех больных, которые при первой неудаче теряют надежду на восстановление речи и становятся пассивными при занятиях. В процессе поисков больным нужного и правильного слова выявляются затруднения, характерные для каждого больного и для каждой фазы болезни. Для описываемого периода характерна нестойкость слова, причем не только его внешнего облика, но и смыслового содержания. Под влиянием внешних впечатлений: предметов, попадающих во время поисков в поле зрения больного, слов, воспринимаемых им на слух, а также под влиянием других слов, близких к искомому слову по форме и значению, нарушаются форма и значение произносимого слова. Начальный слог его часто создает возможность переключения на другое слово, близкое по значению, с последующим застреванием на нем. В связи с этим работа больного с логопедом или самостоятельная должна протекать в спокойной обстановке. На столе перед больным не должно быть лишних предметов. Необходимо, чтобы больной вовремя получил нужную помощь.
Логопед, видя, что больной сам не справится, может подсказать начало слова. Очень важно, чтобы в таком случае подсказываемое слово совпало с намечающимся у больного.
Большое место среди различных парафазий занимают парафазии описанной выше «зеркальной структуры». Иногда они настолько обильны, что временно приходится задерживать бурно расширяющуюся речевую активность и переводить больного на более доступный ему речевой материал.
В этом периоде большое значение имеет работа над письмом и чтением. При моторной афазии письмо обычно сохраняется лучше, чем чтение. Нужно иметь в виду, что у некоторых больных могут восстановиться целостные образы письменных слов; в то же время, если этого больного заставить не писать, а складывать те же слова из букв разрезной азбуки, ему это не удается.
Усвоение букв иногда достигается с большим трудом; для этого приходится привлекать и артикуляционные образы звуков, и осмысленное слово-картинку, и написанное слово с нужной буквой в начале слова, и буквенный алфавитный ряд. Работа над последним (раскладывание алфавита с названием каждой буквы и складывание слов возрастающей трудности) имеет большое значение для восстановления структуры слова.
У некоторых больных, страдающих моторной афазией, в начальном периоде заболевания настолько затруднено звукообразование, что, прежде чем применить указанные выше приемы, оказывается необходимым проделать большую и длительную работу по формированию речевых звуков. Эту работу нельзя отождествлять с постановкой звуков, принятой при различных формах косноязычия. Больной с афазией не может произнести нужное ему слово, а не тот или иной отдельный звук. Появляющаяся возможность произнесения начального звука иногда сразу позволяет произнести простое слово, т. е. вызывает к жизни еще ряд звуков: не говоривший до того больной, впервые произнесший звук «с», внезапно произносит свое имя «Саша», притом совершенно чисто, хотя звук «ш» до сиз пор им не произносился. При работе над звуками здесь приходится использовать и зрительный показ соответствующей артикуляции (в зеркале), и тактильное ощущение, и зрительный образ (букву), и звучание («послушайте»), и слово, а иногда приходится даже направлять артикуляцию больного своей рукой или шпателем. Позднее бывает достаточно привлечения одного из указанных раздражителей для того, чтобы звук был произнесен, но образование его долго остается замедленным, главным образом в начале слова; посреди слова произнесение звуков чаще всего не представляет затруднений.
При сенсорной афазии, как и при моторной, восстановление речи проходит ряд фаз. Неоднократно отмечалось, что такие больные не только не слышат, но и не слушают, т. е. не обращают внимания на звуки. Снижение внимания в зоне выпавшей функции представляет некоторую особенность очаговых поражений центральной нервной системы. Особенность эта ярко выражена при сенсорных афазиях.
В соответствии с различными фазами обратного развития сенсорной афазии работа логопеда здесь распадается на четыре периода. В каждом периоде перед логопедом возникают особые задачи1.
1 Нижеследующие методические указания по работе с больными, страдающими сенсорной афазией, составлены О. В. Правдиной.
Задачей первого периода является восстановление акустического внимания и включение в его сферу обращаемой к больному речи. Мы фиксируем внимание больного на том органе, которым он должен воспринимать речь: «Где ухо? Слушайте ушами». Иногда мы даже заставляем больного держать рукой ухо.
В этой стадии восстановительной терапии следует добиваться, чтобы больной свободно дифференцировал звуковые и шумовые раздражения, локализовал их в пространстве.
Постепенно больной приучается понимать отдельные слова и короткие фразы, преимущественно имеющие эмоциональное содержание. Такой метод работы почти всегда улучшает и понимание, и собственную речь больного.
Задачей второго периода (эхолалического) является дальнейшее развитие акустического внимания и направление его на процесс восстановительной терапии. Беспорядочную речь больного с сенсорной афазией необходимо затормозить, организовать и направить на доступный для него материал. В зависимости от уровня развития самого больного и его речи, ему предлагается различный материал. Логотерапевт раскладывает на столе картинки – четкие изображения отдельных предметов – и называет их по одному; больной же должен молча указывать названный предмет. В начале этих занятий указываемая больным картинка часто не соответствует произнесенному логотерапевтом слову; логотерапевт, оттеняя интонацией и выражением лица вопрос и даже удивление, еще раз называет предмет, удерживая палец на неправильно показанной больным картинке. Больной фиксирует внимание на произносимом слове и начинает осознавать свою ошибку. Занятие проводится в очень медленном темпе.
Больному, уже легко произносящему прямой числовой ряд, можно предложить произнести его, указывая каждое называемое число среди разложенных перед ним цифр, или предложить оборвать порядковый «автоматический» счет на определенном числе, или просчитать следующим образом: одно число называть вслух, а следующее – шепотом и т. д. Той же цели – вслушиванию в свою речь и соответственному затормаживанию ее – может служить обратный счет, воспроизведение таблицы умножения, указание в алфавитном ряду названной буквы. Логотерапевт произносит слова и звуки, прикрыв рот рукой или полуотвернувшись от больного. Постепенно (когда больной уже научится затормаживать свою речевую реакцию эхолалического типа) можно начать «слуховые диктанты», т. е. повторение больным со слуха отдельных букв, цифр и коротких простых фраз.
Письмо в этой фазе используется только как диктант отдельных букв, слогов и чисел, но не слов. К этому имеются следующие основания: у многих больных, страдающих сенсорной афазией, сохраняются автоматические письменные образы слов, и они очень охотно прибегают к ним для того, чтобы понять смысл воспринятого на слух слова, т. е. заменяют ими смысловое восприятие слова на слух; сознательное же письмо в этой фазе оказывается для них недоступным. При работе над фразой больной должен прослушать фразу до конца и только тогда повторять ее, причем не допускаются никакие промежуточные объяснения и вопросы: «услышал – повторил». Первое время можно довольствоваться не вполне точным повторением, лишь бы понят был смысл фразы как целого. Вначале фразу приходится повторять несколько раз, затем сам больной повторяет ее несколько раз до понимания, постепенно уточняя его.
Повторение сначала происходит эхолалически, быстро, затем замедляется и начинает удаваться после однократного слушания.
Это характеризует переход речи больного афазией в третью фазу – полностью сознательной речи. В этом периоде у больного наблюдается нарастание гиперакузии: он болезненно реагирует на шум и радио в палате; не может заниматься, если рядом разговаривают, шумят, тогда как раньше это ему было безразлично. Работа в этой фазе требует известной изоляции и тишины. Логотерапевт повышает свои требования: больной должен повторять сказанное с первого раза и точно.
У больного постепенно появляется критика своей речи: он начинает точно указывать в фразе неправильно им повторенное («тут что-то не так»), место пропущенного им слова («тут было еще какое-то слово»). Материал для слуховых диктантов постепенно усложняется. В понятие трудности или простоты фразы входит: длина ее, конкретность или абстрактность ее смыслового содержания, близость ее к сфере интересов больного и грамматические категории входящих в нее слов (образец простой фразы: «на столе лежит моя книга»; образец более сложной фразы той же длины: «днем ярко светит солнце»).
Очень ценным в методическом отношении материалом является арифметический (конечно, если больной не страдает акалькулией); при этом логопед оперирует сравнительно небольшим количеством слов (названия чисел и действий), но требует точности как в употреблении их, так и в понимании. Дифференциация таких слов, как 3, 13, 30, 300 и т. п., возможна при дослушивании слова до конца. Арифметическую строчку типа 8 – 5, 12 6 и т. п. можно хорошо использовать для работы над фразой различных степеней трудности. Все усложняющийся текст арифметической задачи также может служить хорошим материалом для занятий. Арифметический материал удобен и в качестве заданий для самостоятельной работы; наконец, подобная работа имеет большое психотерапевтическое значение: ее полезность вполне понятна больному и потому дает ему большое удовлетворение.
В результате указанной работы акустическое внимание становится более длительным, акустическое восприятие более точным и речь больного переходит в четвертую фазу. В этой фазе у больных отмечается только еще некоторая замедленность и неустойчивость акустического внимания: обнаруживаются провалы внимания в процессе длительного слушания. В этой фазе уже возможно самостоятельное чтение и слушание текста с постепенным его удлинением и усложнением. При этом больному предъявляется требование каждую фразу дослушивать или дочитывать до конца и только тогда уточнять ее понимание. Оказывается возможной работа и над письмом, причем больному предъявляется требование диктуемую фразу прослушать целиком, повторить и только тогда начать писать, уже написанное слово в фразе не повторять, Писать со слуховым анализом, т. е. повторяя слова вслух от слога к слогу.
Акустическое внимание и акустическое восприятие, пробуждаемые и организуемые таким образом, постепенно приводят к тому, что больной становится более контактным: может лучше понимать смысл обращенной к нему речи и давать правильные ответы. Его собственная речь начинает очень быстро восстанавливаться, проходя фазы парафазий и аграмматизма. В этой же фазе должно быть обращено внимание на восстановление различия сходных речевых звуков – фонем (бочка – почка; Коля – Толя и т. п.).
Необходимо помнить, что фазы обратного развития афазии под влиянием логотерапевтического воздействия обрисованы здесь несколько схематично и у каждого больного имеют свои особенности, что заставляет менять методику работы в отдельных ее частях. В последнем периоде лечения афазий перед логопедом стоит задача углубления смысловой дифференциации, обогащения речи в целом. Здесь должен стимулироваться переход от упрощенного конкретного содержания к разнообразному переносному смыслу, употребление и анализ более сложных синтаксических построений и т. п.
Остаточным симптомом моторной афазии часто является брадилалия, т. е. замедленная речь и своеобразная дизартрическая неловкость произношения. В этом случае упражнения производятся на различных русских скороговорках.
Особые задачи возникают перед логопедом при лечении амнестической афазии. Речь этих больных бывает богата парафазиями. «Забытое слово» очень часто скрывает за собой недифференцированность значения; парафазия выражает эту недифференцированность. В основном работа здесь должна быть направлена на преодоление семантических расстройств.
Работа над письмом и чтением должна проводиться одновременно с работой над громкой речью, непосредственно сливаясь с ней.
Как уже было сказано, афазии не представляют собой изолированного, чисто речевого симптома. Конечно, и лечение при афазиях не может быть направлено исключительно на речь. Здесь нужно упомянуть о работе над моторикой рук в случае гемипарезов. Во всех случаях восстановительного лечения расстройств речи большое значение имеет трудотерапия. Логопеду нередко приходится оказывать помощь таким инвалидам войны, у которых речевые нарушения особенно тесно связаны с общим их состоянием. Крайняя ранимость речи связана в этих случаях с общим состоянием больного: в жалобах больных преобладает утомляемость. Жалобы на расстройство речи часто отсутствуют, трудоспособность резко снижена. Больные иногда почти беспрерывно переходят из одного лечебного учреждения в другое.
Приведем соответствующий пример.
История болезни VI
Больной Е., 1922 г. рождения. Обратился в амбулаторию с жалобами на головные боли, чувство похолодания в левой руке, утомляемость, тоску.
Ранен осколком мины 1/XII 1942 г. в правую теменную область. Наступило расстройство речи, паралич левой руки и ноги, головные боли. По май 1943 г. находился в госпиталях; движение ноги восстановилось довольно быстро, в руке оставалась слабость, синюшность и чувство похолодания. С февраля по июнь 1944 г. больной находился в психиатрической больнице им. Ганнушкина. Вскоре после выписки вновь поступил в психиатрическую лечебницу в Хотькове. В настоящее время работает в колхозе. По данным психиатрического наблюдения, больной был правильно ориентирован, приветлив, дисциплинирован; работал охотно, но легко утомлялся, что вызывало усиление головных болей. Было обнаружено снижение памяти, кратковременные расстройства сознания и остаточные явления амнестической афазии.
Больной рос и развивался правильно. Окончил среднее учебное заведение, после чего был мобилизован.
В настоящее время больной сознателен, ищет медицинской помощи; считает, что в последние шесть месяцев у него ухудшилось общее состояние и речь, усилились головные боли; настроение тревожное, «жить не хочется», стремится к одиночеству, «говорить ни с кем неохота; когда один, то лучше». Мысли иногда путаются, бывает кратковременное затемнение сознания, особенно во время ходьбы: «как иголкой в затылок ударяет, в глазах темнеет».
Больной говорит мало и вяло, запас слов небольшой, речь бедная, состояние речи зависит всецело от общего состояния: «когда ухудшается нервная система, то расстраивается и речь – слов не находишь; начнешь говорить – и не скажешь сразу; слово забываешь, особенно названия предметов».
При утомлении начинает заикаться.
В правой теменной области имеется рубец с дефектом костного вещества размером 1–1,5 см; заметна пульсация мозгового вещества; зрачки равномерны; реакция на свет вяловата, на конвергенцию достаточная. Язык при высовывании уклоняется влево, рот при оскале искривляется вправо. Расстройство чувствительности и слабость в левой руке; ярко выраженный сосудисто-вегетативный синдром с потливостью в левой части тела.
Этот больной типичен для описываемой группы инвалидов Отечественной войны. Получив осколочное проникающее ранение правой теменной области в конце 1942 г., он с 1942 по 1945 г., т. е. более чем 3 года, лечился большей частью в стационарных учреждениях. Речь его в значительной мере восстановилась, как и движения конечностей. На первый план теперь выступают выраженная психическая астенизация и повышенная ранимость больного. По мере приспособления к условиям жизни эта инвалидизация не уменьшается, а, наоборот, увеличивается.
Речь больного, субкомпенсированная в условиях лечебного учреждения, декомпенсируется по мере нарастания утомления. Речевой синдром тесно вплетается в общую симптоматику. Психическое и физическое утомление, истощающие моменты – все это ухудшает состояние больного в целом; отдых, санаторный режим, пониженные требования улучшают в равной мере и общее состояние больного, и его речь.
Больных описываемого типа особенно желательно направлять в специальные санаторно-лечебные учреждения для инвалидов Отечественной войны с организованным трудовым режимом, где им может быть своевременно предоставлено лечение и где они могут выполнять посильную работу. Что касается лечения расстройств речи, то его желательно связать с профессиональной переквалификацией.
По выписке из лечебного учреждения такому больному должно быть обеспечено регулярное медицинское наблюдение; что касается направления на работу, то оно должно быть согласовано с врачом и логопедом. Разумеется, такого рода больные не должны направляться на административно-общественные должности до полного восстановления их здоровья.
Мы не станем далее останавливаться на отдельных формах афазий и закончим посвященный им радел лишь несколькими общими замечаниями.
Если вызвавшее афазию поражение не имеет тенденции к прогрессированию, первоначальная клиническая картина нарушения речи значительно грубее и массивнее, чем это могло бы соответствовать вызвавшему ее очагу поражения. В остром периоде афазического расстройства отмечается сравнительно быстрое убывание патологических явлений, вслед за чем обнаруживается более стойкое расстройство. Имеет значение укрепление общего состояния больного; затем очень важна положительная установка больного на лечение, его готовность вести борьбу за восстановление речи, а также условия окружающей среды. Очень большое значение имеет здесь психотерапевтическое влияние на больного. У больного афазией имеется значительное поражение головного мозга; тем не менее он так же, а может быть, еще в большей степени, чем больной с функциональными расстройствами, нуждается в психотерапевтической помощи со стороны врача и логотерапевта. Если же учесть, что в силу той же болезни он лишен возможности высказывать свои желания и огорчения, то станет особенно ясным, насколько он нуждается в повышенном внимании. Нужно иметь в виду, что кроме симптомов выпадения, зависящих от деструкции нервных элементов, расстройство функции головного мозга может быть вызвано сдавлением ткани мозга излившейся кровью, отеком, наконец, временным торможением. Монаков в свое время ввел понятие диашиза для объяснения таких расстройств, которые зависят не от разрушения нервного центра, а от нарушения его связей с другими отделами. В. А. Гиляровский предложил понятие псевдоорганического слабоумия; зависит оно от того, что на расстройства, зависящие от разрушения, наслаиваются явления торможения. В картине органических речевых расстройств всегда имеются элементы такого торможения. Они обратимы, и главным образом за их счет происходит восстановление речи на первых этапах. У больных, предоставленных самим себе, речь долгие годы может оставаться без улучшения. В то же время речевые расстройства у них могут быть устранены полностью или частично активным лечением. Восстановление речи зависит от целого ряда условий. Большое значение имеет здесь специальное лечение.
ПОСЛЕКОНТУЗИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕЧИ1
1 Статья из книги Ю. А. Флоренской «Клиника и терапия нарушений речи». – М., 1949.
Среди нарушений речи у перенесших военную травму большое место занимают и после войны послеконтузионные расстройства речи. Здесь под контузией военного времени нужно понимать чаще всего некоторое условное обозначение такого заболевания, которое вызвано одновременным воздействием нескольких факторов. Ушиб мозга неотделим от его сотрясения, а также от баротравмы, т. е. последствий общего воздействия на организм воздушной волны; к этому нужно прибавить еще и акустическую травму органов слуха.
По данным обследования инвалидов Отечественной войны, произведенного в нервно-психиатрических диспансерах Москвы в 1943 г., около 70% всех больных с нарушениями речи заболело в результате контузии. Примерно у 60% больных наблюдались судорожные расстройства речи и примерно у 10% – дизартрические нарушения. В 1946 г., как мы уже отмечали выше, контузионные формы нарушений речи стали наблюдаться значительно реже.
Среди этих расстройств речи следует отличать глухонемоту, наблюдающуюся чаще всего лишь в остром периоде, затем послеконтузионную дизартрию, условно называемую заиканием, психогенные формы заикания и заикание астенического типа и, наконец, проявления очагового поражения в виде различных видов афазии.
Характер возникающих после контузии нарушений определяется также состоянием больных до контузии. Боевая обстановка вызывает напряжение эмоциональной сферы, что может привести к ослаблению вегетативной нервной системы. К тому же шум создает особые условия для слуха. Длительность пребывания в боевой обстановке, наличие повторных ранений и контузий, несомненно, понижают сопротивляемость нервной системы. «В отличие от мирного времени и частью от прошлой войны, – говорит В. А. Гиляровский, – травма теперь является последним моментом в ряде изменений, связанных с физическим истощением, с предшествующими ранениями или контузиями, с тяжелым нервным напряжением». К этому нужно прибавить измененное состояние сосудистой и вегетативной системы.
Клиника речевых расстройств военного времени резко отличается от картины аналогичных заболеваний мирного времени. После военной травмы в клинической картине ярко выражены нарушения нервно-гемодинамического и вегетативного равновесия, очаговые поражения, психологическая реакция личности и другие компоненты заболевания. Они образуют основной синдром. Расстройство же речи при этом является лишь одним из симптомов, иногда менее ярким при субъективной и объективной оценке, чем другие. Внешняя выраженность речевого нарушения здесь не всегда находится в соответствии с глубиной поражения.
Выделение речевых расстройств из общей картины заболевания носит здесь особенно искусственный характер, но допустимо для проведения специальной лечебной работы в комплексе мероприятий восстановительной терапии.
Первоначальная картина контузионного расстройства речи в виде глухонемоты поражает своим однообразием.
Синдром глухонемоты настолько характерен, что описание его у различных авторов поражает своим сходством.
Своеобразное состояние глухонемоты характеризуется выключением слуха и речи. Вначале глухонемота протекает на фоне общей оглушенности и заторможенности; по мере растормаживания она все более изолируется из общего синдрома и выступает как бы в виде самостоятельного симптомокомплекса. В подавляющем большинстве случаев письменная речь остается более или менее сохранной.
Больные не делают активных попыток устного речевого общения с окружающими, хотя достаточно свободно объясняются при помощи письменной речи. Они не стараются понять обращенную к ним речь; установочные движения на звук у них совершенно отсутствуют; речевой аппарат собеседника не фиксируется взглядом. Попытки к чтению с губ, свойственные тугоухим и глухим, здесь отсутствуют.
Несмотря на то, что больные как будто близки к тому, чтобы заговорить, им все же это никак не удается. Все движения надставной трубки у больных вполне сохранены до тех пор, пока к ним предъявляются требования, связанные с такими актами, как жевание, глотание и т. д. Те же движения, переведенные из «автоматических» в произвольные и сознательные, оказываются затрудненными или же совершенно невыполнимыми. Так, например, многие из наших больных не умели высунуть язык, подуть на предлагаемую им бумажку, посвистеть, изобразить курение, произвольно направить струю воздуха в нос или же в рот и т. д. Гершуни и его сотрудники объясняют такое состояние двигательной недостаточностью, особым угнетением речевого акта, аналогичным общему угнетению всей двигательной системы. По их наблюдениям, явления немоты контуженных при отсутствии периферических поражений сочетаются всегда со слабостью движений мускулатуры, языка и, вероятно, всего органа речи. Контузионное расстройство речи сопровождается обыкновенно недостаточной подвижностью и дрожанием языка, вялостью губ и мягкого нёба. Эта вялость мышц затрудняет выполнение координированных движений. Последние возможны только при большом усилии воли и вызывают чувство непосильной работы, оставаясь в то же время неполноценными. Среди общих явлений, сопровождающих глухонемоту, отмечается понижение чувствительности в области уха, зева, носа, иногда всей поверхности тела.
В своих письменных жалобах почти все больные отмечают постоянные головные боли и сильный шум в ушах. На вопрос, почему они не говорят, большинство отвечает однообразно: «шум в голове, голова сильно болит, шум в ушах, а когда он пройдет, тогда буду говорить, а теперь шум заглушает все». Несмотря на глубокое убеждение больных в их полной глухоте, клинические наблюдения заставляют врача иногда сомневаться в этом. Однако подозрение в симуляции глубоко оскорбляет больных, вызывая взрывы отчаяния и даже идеи самоубийства.
Выздоровление протекает весьма различно. Нередко состояние торможения замещается общим растормаживанием.
Анамнестические сведения, собранные после выхода больных из состояния глухонемоты, отличаются бедностью и однообразием. Они резко отличаются от ярких и красочных жалоб невротических больных.
Приведем в качестве иллюстрации сказанного историю болезни одного больного с редким по сроку затяжным течением сурдомутизма.
История болезни I.
Больной П., 1924 г. рождения. Контужен 5/IX 1942 г. при взрыве снаряда; был засыпан землей, осталась свободной только одна рука. Длительное бессознательное состояние. Позднее появились судорожные припадки, которые бывают и в настоящее время (1946). Они вызываются волнением, длятся минут десять и заканчиваются сном; больной при этом падает, бьется, прикусывает язык. Обратился в диспансер только для получения инвалидности; в стационар не ложится, к логопеду на занятия не приходит.
При осмотре лицо цианотично, руки и лицо часто покрываются каплями пота. Выражение лица застывшее; движения торопливые и быстрые. Не произносит ни одного звука; на речь, стук и шумы совершенно не реагирует; с окружающими общается при помощи письменной речи; почерк быстрый, письмо малограмотное. При обследовании речевого аппарата издает глубокий, напряженный и шумливый выдох, причем появляются дрожательные движения рук и ног; больной сильно краснеет и потеет; движения языка неловкие. При попытке сказать громко звук «а» больной делает огромное усилие, в области зева появляется резко выраженная цианотичность. Часто берется обеими руками за голову и морщится, как бы от боли.
В начале занятий обеими руками жмет логотерапевту руку и пишет: «Я теперь от вас не уйду, пока не буду говорить; вы не знаете, как мне охота говорить; если вы меня научите говорить, то я вам не знаю, что сделаю; у меня как будто в горле что-то застревает». Часто глотает слюну.
