« БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА Ю. А. Флоренская ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ ПО ЛОГОПЕДИИ АСТ. АСТРЕЛЬ МОСКВА 2006 УДК 376 ББК 74.3 ...»
Мы подошли к больной с лечебными задачами и поставили перед собой простой практический вопрос: с чего начинать? Мы должны были ориентироваться в этом сложном сплетении патологических и реактивных образований и найти правильную точку приложения нашей терапии, исходя из которой можно было бы воздействовать на всю функцию речи в целом. Вначале мы уже указывали, что симптоматический подход к наиболее ярким моментам дефектности, а именно к расстройству звукопроизношения, не дал никаких результатов; между тем, исходя из среднего уровня современной практической логопедии, эта больная была направлена к нам на ортопедию именно звукопроизношения. В состоянии больной поражал контраст между вялостью и пассивностью при работе над внешней стороной речи и ее страстным скрытым стремлением к восстановлению более сложных функций – чтения и письма. По-видимому, она не отдавала себе полного отчета в расстройстве внешней речи, не тяготилась ею и даже не травматизировалась замечаниями окружающих; наряду с этим она болезненно переживала какую-то внутреннюю недостаточность, которую сама она связывала с речью.
Исходя из этих соображений, мы подошли сначала не к явной недостаточности, а, наоборот, к тому скрытому ядру, которое наиболее остро переживалось самой больной и которое действительно вскрывало перед нами всю запутанную картину комбинированного афазического и дизартрического расстройства с нарушением внутренней речи и мышления. На этот синдром наслаивались реактивные расстройства в области эмоциональной и интеллектуальной сферы. Неправильные процессы чтения, пересказа и письма больной отраженно и вторичным образом искажали материал ее мышления, вследствие чего она совершенно запутывалась в чрезвычайно сложных образованиях. Поэтому мы считали нужным раньше всего отрегулировать материал ее мышления, снять вторичные наслоения и выявить действительную ее недостаточность. Наиболее ярко все патологические процессы отражались в чтении. Здесь отмечались следующие особенности: во-первых, расстройство торможения и чрезвычайная стремительность, в силу которой получалась незаконченность процесса, исчезала граница между отдельными словами и фразами; во-вторых, обильные парафазические образования, которые больная сама воспринимала не всегда правильно; в-третьих, количество ошибок быстро нарастало в процессе работы даже на протяжении короткого рассказа; в-четвертых, больная давала здесь яркую эмоциональную реакцию общего недовольства собой. Методические установки кратко выражались в следующих указаниях: 1) замедлить и отрегулировать темп психической работы, и в частности чтения; 2) уточнить процессы восприятия (борьба с парафазиями); 3) ввести строгую дозировку работы во избежание моментов истощения с последующими искажениями продукции.
Ортопедия, направленная на развитие произвольного торможения и на борьбу со стремительной быстротой процесса, строилась на очень простой технической работе; нами было отмечено с самого начала, что в чтении больной удается концентрировать внимание лишь на первом или на первых двух слогах; затем наступал пробел, или нарушалась правильность структурного построения слова; поэтому мы начали проводить чтение с помощью специальной линейки, которая закрывала весь текст, открывая лишь слог за слогом, а затем слово за словом. Линейка водилась рукой логопеда, так как сама больная отодвигала ее с такой же стремительностью и неровностью, как и читала. Подобный метод работы очень быстро начал давать определенные результаты; прочитывая отрывок по нескольку раз, больная все больше и больше осмысляла его, причем испытывала чувство огромного удовлетворения: «Вот как надо-то, а я что говорила», – восклицает она каждый раз, когда удается выправить свои ошибки. Больная увлекается работой, внешний облик ее быстро меняется: из тупой, безразличной и вялой она становится живой, активной, трудоспособной, чутко относится ко всем указаниям, лицо делается осмысленным, взгляд пытливый, но застенчивый. По мере того как растет ее сознательное отношение к работе, вся моторная сфера также упорядочивается: двигательное возбуждение, которое выявлялось с особой силой в руках, начинает сглаживаться. Критическое отношение к речи, интерес к работе быстро растут, что создает первую основу для дальнейших занятий. Больная включается в небольшой коллектив, в котором она начинает изживать идеи своей малоценности; освоившись с новой группой подростков, она не только активно участвует в общей работе, но даже пытается взять на себя руководящую роль. Точность и замедленность психических процессов, которые удалось получить в процессе чтения, очень быстро начали отражаться и на ее письменной и устной речи. Уже к концу второго месяца работы над чтением, при почти полном отсутствии какой-либо специальной работы над другими сторонами речи, устная речь становится много свободнее, отчетливее, разнообразнее по интонации, фразы выделяются и обогащаются по содержанию и по форме. Достигнув такого успеха, больная начинает интересоваться качеством произношения отдельных слов и звуков. До сих пор окружающие не замечали перемены в ее речи, но больная с особой твердостью убеждала, что ей стало много лучше, что она говорит лучше, а главное, «лучше понимает». Теперь же вновь начинает жаловаться, что говорит плохо и неправильно употребляет тот или иной звук. Таким образом, снижение явлений сенсорно-афазических расстройств послужило толчком для дальнейшей работы.
К концу второго месяца назрело речевое возбуждение; в группе больная говорит много, высказывается самостоятельно, перебивая других детей, с трудом подчиняется дисциплине; речевой импульс имеет тенденцию к немедленному словесному осуществлению, в то время как раньше всякое речевое усилие вызывало лишь повышение гиперкинезов.
Остро переживает свою речевую недостаточность, при затруднениях замыкается.
После двухмесячного пропуска больная вновь приступила к работе. Речь осталась на том же уровне: слова и фразы закончены, голос достаточно звучный, темп речи умеренный, артикуляция вялая, недостаточность тех же звуков; в письме обилие парафазий. Больше всего снизился процесс пересказа: больная выхватывает отдельные яркие моменты, вначале сохраняет последовательность, затем путает действующих лиц, выпускает целые действия; появились конфабуляции, которыми она заполняет пробелы. С третьего месяца занятий проводится специальная работа над осмыслением; содержание рассказов прорабатывается в рисунках, которые затем самостоятельно описываются больной; записи вновь прорабатываются по вопросам и по тексту. Устанавливается взаимная связь отдельных частей, восполняются пробелы, конфабуляции заменяются правильным содержанием. Замедленный темп речи настолько привился больной, что она самостоятельно сохраняет его в домашних занятиях.
В этом периоде, т. е. через 31/2 месяца регулярных занятий и через 6 месяцев после начала лечения, больная вновь сталкивается с неправильностью своей внешней речи и звукопроизношения и вновь начинается работа над постановкой звука. Этот период лечения резко отличается от первого. Больная проявляет к занятиям исключительный интерес и настойчивость. Артикуляционную гимнастику усваивает без большого труда, движения языка и губ быстро приобретают точность и свободу, труднее дается управление голосом. Больная не умеет владеть им, при повторении музыкальных звуков издает резкие выкрики, страдает от этого, но не знает, какой из звуков правильный. После ежедневных занятий пением у рояля начинает ориентироваться в звуках, овладевает голосом, может повторить короткую мелодию; через 15 дней после начала этих занятий появляются изменения в речи, самостоятельно дифференцируются буквы ш, с и ч, намечается буква ж.
Вторичная постановка звуков удается легко, в течение одной недели больная упражняет все четыре вновь появившиеся звука: с, з, ш, ж, с помощью специального зонда, потом без него в простых словах. После такого продуктивного периода работы вдруг снова наступает перерыв. Вновь приобретенные звуки и движения, четкие, полноценные, когда они изолированы, совершенно не поддаются включению в комплексное движение, необходимое для слова. Более того, эти попытки включения вызывают целую бурю звуков. Больная быстро сбивается с одного на другой, теряет их все и дает нечленораздельный комплекс, напоминающий неопределенные обрывки слов и фраз ее начальной речи. Подражание правильному звуку и артикуляция также ничего не дают больной, и только письменный образ последовательных слогов восстанавливает в речи порядок. Ввиду подобного состояния больной темп ортопедической работы замедляется и задерживается на стадии простейших слоговых упражнений, причем количество упражняемых звуков сокращается до одного. Больная вновь увлекается постановкой звука, одновременно быстро развивается музыкальная сторона речи, появляется мелодия, модуляция голоса, больная начинает увлекаться музыкой, посещает серьезные концерты в консерватории. Кругозор быстро расширяется, все полученные ею новые знания старается применять к жизни, впервые появляется интерес к газете, книге, современному положению, условиям труда.
Лицо осмысленное, мимика выразительная. В результате чисто гимнастической работы над отдельными звуками больная, минуя специальные, более трудные упражнения, начинает дифференцировать звуки в сложных комплексах и самостоятельно включает их в речь.
Не будем описывать нашу дальнейшую работу; больная давала постепенное, но прогрессивное улучшение со стороны речи, чтения и письма. В социальной жизни ее произошли также большие перемены; в конце первого года лечения она поступила ученицей в швейных цех одного из учебных комбинатов, где и работает по настоящее время. Окружающие не подозревают ее речевой недостаточности. Трудоспособность настолько повысилась, что Л. свободно занимается в группе школьников в течение двух часов, не давая за это время снижения работы.
С теоретической точки зрения считаем особенно интересным отметить связь, которая существовала между расстройством центральной функции речи, общемоторным расстройством в виде гиперкинезов, своеобразного характера артикуляторных движений и расстройством моторной стороны речи. Наша работа, направленная на психоортопедию центральной функции речи, вызвала сама по себе и без какого-либо дополнительного вмешательства изменения всей моторной сферы больной; гиперкинезы исчезли. Периферический речевой аппарат пришел в состояние некоторой готовности для применения простых артикуляционных упражнений, что было невозможно раньше. Таким образом, мы присутствовали как бы при смене двух систем движения: старейшая из них, палеокинетическая, уступила место позднейшей, неокинетической, под влиянием усилившегося регулирующего действия коры головного мозга. Неокинетическая система движения создала плодотворную почву для сознательной и произвольной ортопедии артикуляционных движений; не менее интересно и то, что больная сама ощутила эту смену и вернулась к первоначальной форме работы, но сделала это после того, как снизились гиперкинезы. Таким образом, хореиформные движения рук и всего тела служили показателем динамического состояния центральной нервной системы; их исчезновение знаменовало собой состояние некоторой компенсации в речевой области.
Кроме того, необходимо отметить соотношение, которое существовало между изолированным звуком-движением и звуком как частью речевой функции. Речь в целом отказывалась принять подаваемые ей новые звуки до тех пор, пока не была проделана подготовительная работа над ее музыкальной стороной.
Соотношение между социально-трудовым положением нашей больной и состоянием ее речи не требует особых пояснений.
Мы остановились подробно на предыдущем случае, так как он представляется нам достаточно типичным для целой группы больных. Аналогичный путь проделал другой наш больной К. Г., который находился у нас на лечении в продолжение 2-х лет. Этот больной учился и работал в среде глухонемых, усвоил себе все их навыки, но тем не менее упорно настаивал на лечении, утверждая, что он «не такой». Поступил к нам с речью, которая приближалась к лепетной.
История болезни II. Больной К. Г., 19 лет, родился в срок, но с большой головой. Роды трудные – 2 дня; ходить начал до одного года, «говорил простые слова с 3 лет, но язык раздваивался на двух слогах». 11/2 лет – судорожный припадок с потерей сознания, 4 лет энцефалит с температурой 40°, потерей сознания и судорожными припадками. После этого заболевания «почти совсем перестал говорить», до 10 лет не понимал своей речевой недостаточности; в играх не отставал от сверстников. 14 лет с трудом выучился подписывать свою фамилию, 16 лет поступил в ФЗУ для глухонемых. По окончании остался работать там же в качестве токаря по металлу. Попытка домашних обучать его речи осталась безрезультатной – выучил несколько малопонятных слов. На работе считается аккуратным, но объяснения понимает плохо, соображает с трудом, делает простейшие стереотипные детали и все-таки дает брак.
Настоящее состояние. Несколько диспластичен, не соответствует своему возрасту. Нервная система (консультация проф. А. А. Капустина): дрожание пальцев вытянутых рук, анизокория: d / s, реакция на свет сохранена, подвижность глазных яблок удовлетворительная, рот тянет вправо, атаксии и адиадохокинеза нет, сухожильные рефлексы равномерно высокие, клонус обеих стоп, двусторонние симптомы Нери и Кернига; брюшные рефлексы живые, анестезия на туловище справа от D6–7 до D12. Мышечный тонус в правой руке и ноге повышен. Дизартрия. Подозрение на периоститы голени.
Клинический диагноз. Подозрение на цереброспинальный процесс специфической этиологии.
Реакция Вассермана в крови отрицательная, от пункции больной категорически отказался; рентгеновский снимок обеих голеней периоститов не обнаружил. Дно глаза – норма, поле зрения – норма, проделал курс йодистого калия, от биохиноля категорически отказался.
Речь при поступлении напоминает лепетную, объясняется жестами и неопределенными звуками; запас определенных слов очень незначителен, не знает названий обыденных предметов, точно так же понимает речь окружающих лишь отчасти, приблизительно. В речи почти все звуки неправильны, неустойчивы, дизартрически скользят. Чтение аналогично речи, письмо несколько лучше, но все-таки резко аграмматично и не всегда понятно вследствие неправильных согласований, пропусков, замены звуков; облик слова очень приблизительный. Голос глухой, монотонный, напоминает голос глухонемых.
Осмысляет даже простейший материал с трудом, соображает очень медленно. Общий уровень умственного развития низкий, память на события хорошая, запоминание словесного материала резко понижено. Поведение правильное, поскольку осмысляет обстановку. Все движения бедные и маловыразительные.
Процесс психоортопедической работы с больным К. Г. строился аналогично работе с больной Л. Б.: точно так же, как и первая больная, он прошел через ряд последовательных фаз, среди которых особенно яркой была фаза общего гипоманиакального состояния и речевого возбуждения, которая закончилась развитием музического остова речи; больной, бывший молчаливым до этого, избегавший звуков, впервые в жизни запел. Включение музических элементов в речь потребовало особой работы; в промежуточной фазе больной присоединял обе формы речи, причем эмоциональные моменты он громко выпевал, а безразличные для него говорил глухо, тихо и монотонно. Теоретический интерес этого случая затрагивает важнейшие вопросы в развитии мышления, которые не входят в рамки настоящей статьи. Больной за 2 года лечения значительно улучшил свою речь и изменился психически. Обследование, сделанное нами на производстве и дома в конце первого года лечения, выяснило, что больной, по мнению окружающих, стал другим; у него появилась инициатива в общении с людьми, а также в производственной работе; до лечения работал стереотипно, причем каждый раз приходилось заново давать объяснения, и тем не менее он давал большое количество брака; в случаях затруднения никогда не обращался с вопросом, как будто бы не отдавал себе даже отчета в наличии этого затруднения. В настоящее время перешел на различные и более сложные части машин; в случае затруднения сам обращается за разъяснениями, количество брака резка снизилось, по собственной инициативе включен на производстве в учебную группу. Дальнейшее наблюдение над больным выяснило, что он на протяжении последующих 2 лет продолжал прогрессировать в своем служебном положении, точно так же, как и в речи и в письме, все больше и больше приближаясь к положению здорового человека.
Третий из описываемых нами случаев несколько отличается от предыдущих; эта больная окончила 7 классов среднего учебного заведения, где к ней, впрочем, относились очень снисходительно из-за ее речи. Приехав в Москву, поступила на лечение в одну из логопедических организаций; провела здесь в 41/2 месяца курс; согласно данным полученной нами истории болезни, при первом обследовании у нее обнаружено сложное косноязычие, парастигматизм шипящих и свистящих, параротацизм, параламбдацизм, совершенно отсутствует звук «б», бо$льшая часть отсутствующих звуков заменяется «ть». Прикус боковой, односторонний – левый закрытый, правый открытый, язык в поднятом положении – справа опускается. Мимика вялая, не может наморщить лоб, сдвинуть брови. Щитовидная железа увеличена. Гипертиреоз.
К. К. пришла на консультацию в логопедическое отделение института с жалобами на полную бесполезность продолжать дальнейший курс лечения; вновь поставленные звуки не входили в речь; последняя оставалась без изменения; частые головные боли.
Со стороны наследственности особых отклонений не отмечается, кроме речевых расстройств; из 5 братьев и сестер последние трое, в том числе наша больная, говорят неправильно; у сестры запаздывание в развитии речи до 15 лет.
Развивалась правильно, инфекционных заболеваний не указывает, училась с 7 лет «трудно», но все-таки окончила 7 классов.
По характеру капризная, обидчивая, много плачет. Речь при поступлении: все вновь поставленные звуки в изолированном произношении вполне выражены. В упражнениях, свободной речи и при чтении поставленные звуки совершенно отсутствуют; если же они включаются в слово, то настолько господствуют над ним, что слово разрушается, гласные исчезают, пропускаются целые слоги. Все звуки становятся неустойчивыми, скользят, скрадываются; логическое ударение теряется, слово в целом носит характер парафазического образования и становится мало понятным. Артикуляция вялая, голос напряженный. К своему произношению относится некритически, так как не слышит его или же слышит неправильно, так, например, «р» в своей речи воспринимает как «з». В речи окружающих те же звуки слышит правильно.
Больная с трудом анализирует структуру слова – не может разделить его на слоги, выделить ударный слог, корень, окончание, не воспринимает в речи ни ритма, ни размера.
В коротком пересказе дает более или менее правильное содержание, отражая и в устной, и в письменной речи все имеющиеся у нее искажения звуков. В более длинном пересказе – искажение слова: пропуски букв, слогов, раскладывание слова на две самостоятельные части и т. д.; фраза строится часто без подлежащего и сказуемого, не говоря уже о пропуске дополнительных частей. Наречие и другие части речи употребляются неправильно, окончания не всегда согласованы, даже в отношении рода. Вся речь в целом напоминает речь иностранца. Письменная речь соответствует устной.
Настоящее состояние. Больная небольшого роста, инфантильна, редкая постановка зубов, щитовидная железа увеличена. Нервная система (консультация проф. А. А. Капустина): край зрачков ровный, реакция живая, глазные яблоки не доводит до наружного угла, парез конвергенции слева, язык и мягкое нёбо отклонены влево, при испытании на диадохокинезию левая рука несколько отстает. Коленные рефлексы равномерны, ахиллов слева выше, чем справа, клонусоид обеих стоп, патологических рефлексов нет, мышечный тонус всюду понижен, чувствительность без грубых изменений; брюшной рефлекс слева отсутствует, справа нижний отсутствует, верхний средний ослаблен. Двусторонние симптомы Нери, Брудзинского. Акроцианоз, красный дермографизм, подозрение на периоститы голени.
Клинический диагноз: менинго-энцефалит (специфический); эндокринопатия с явлениями ангионевроза.
Дно глаза, поля зрения – норма, реакция Вассермана отрицательная.
Психическое состояние: больная эмоционально лабильна, раздражительна, капризна, упряма, формально доступна. Уровень умственного развития значительно ниже полученного образования. Память на словесный материал резко снижена. Способность к соображению понижена. Память на события хорошая.
При анализе речи больной выяснилось, что изменение и неправильности в звуковой стороне слова скрывали за собой патологическое состояние самого слова. Это последнее представляло собой неподвижное, лишенное гибкости образование, состоящее из ряда не гармонизированных между собой звуков; оно не поддавалось ни зрительному, ни слуховому анализу, несмотря на сохранность элементарных сведений по грамматике; больная не умела произвольно разделить его ни на слоги, ни на звуки, не могла выделить корень, окончание, не могла дать производных форм, а также перенести ударение с одного слога на другой. Интересно отметить, что анализ слова оказался нарушенным, независимо от его произношения, как в правильных, так и в неправильных образованиях. Несколько меньше пострадала структура фразы.
Контроль над собственной речью был также расстроен как в плоскости акустического, так и в плоскости оптического поля; больная «не слышала и не видела» своих ошибок до тех пор, пока они не произносились или не писались другим лицом; речь окружающих воспринималась гораздо правильнее, чем собственная.
Подобное состояние речевой функции делает совершенно понятными те затруднения, которые встретились у больной в процессе введения в речь вновь приобретенных звуков; более глубокие слои речи оказались серьезно пораженными и совершенно не подготовленными для введения здоровых элементов. Основная наша работа была направлена раньше всего на это общее расстройство, после чего больная успешно автоматизировала все нужные ей звуки.
Методические выводы касаются в основном следующих вопросов:
1. Симптоматика сложного косноязычия маскирует часто более глубокие поражения речевой функции с картиной остаточного или не вполне оформленного афазического синдрома. В этих случаях дислалия представляет собой лишь периферический слой заболевания; слишком поспешное применение соответствующих методических приемов в таких случаях не остается безвредным для всей функции речи в целом; в частности, оно может повести к разрушению слова и послужить толчком к образованию парафазий; поэтому при применении того или иного ортопедического приема необходимо учитывать его влияния на всю речь в целом, а не только на тот элемент, на который оно непосредственно направляется.
2. В случаях сложных и неясных заболеваний речи необходимо проводить полное обследование всей речевой функции до начала терапии; это обследование вскрывает очень часто наличие комбинированного расстройства (дислалия, дизартрия, афазия). Успешность лечебной работы находится в прямой зависимости от системы правильного чередования различных ее форм; при этом рекомендуется начинать работу с более глубокого поражения, включая сюда и мышление; подобная работа подготовляет, а иногда и выправляет периферические слои синдрома.
3. Большое значение имеет дозировка работы над больным как в отношении времени работы, так и в отношении трудности материала. Несоблюдение этой строгой дозировки немедленно отражается на больном и ведет к назреванию патологических образований.
4. Система психо-лого-ортопедического воздействия представляет собой системы воздействия не только на речь, но и на всю нервную систему больного в целом, компенсируя или декомпенсируя невродинамическое ее равновесие. В наших случаях особенно показательным в этом отношении считаем стойкое снижение гиперкинезов в случае 1 под влиянием речевой терапии; последняя направлена на повышение общего тонуса функций коры головного мозга и тем самым косвенно воздействует на состояние подкорковой сферы.
ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АФАЗИЯМ1
Диасхизис2 и обратное развитие афазии
1 Статья Ю. А. Флоренской опубликована в кн. «Труды I Московского медицинского института и Института неврологии, психиатрии и профилактики». Т. I, вып. 6. М., 1936.
2 Диасхизис – особый вид шока, развивающегося в нервных центрах вследствие прекращения поступления к ним возбуждающих импульсов из-за повреждения определенных участков мозга. (К. Монаков, 1914)
В основе логопедического подхода к афазиям лежит вопрос об активном лечебном воздействии на патологическое явление. Речь афазика восстанавливается далеко не сразу: она требует терпеливой и длительной работы. Отсюда ясно, что теоретические интересы логопедии обращаются раньше всего к динамической стороне заболевания. Афазии в сознании логопеда выступают как некоторый процесс, который имеет свои собственные законы обратного развития, различные в зависимости от синдрома, этиологического момента, возраста, характерологических особенностей преморбидной личности, уровня ее интеллектуального развития, времени активного вмешательства и т. д. Внимание логопеда сосредоточено главным образом на репрессивной фазе, на выяснении именно этих законов течения и методов активного воздействия на них.
Сложность афазий и множественность факторов, принимающих участие в процессе обратного развития, придают каждому случаю особый, индивидуальный характер. Таким образом, слова Монакова, что нет афазий, но есть афазики, приобретают в логопедии свое настоящее и полное значение.
В логопедическом аспекте афазии получают свое дополнительное освещение; здесь объективные методы исследования, не только неврологического, но также и экспериментально-психологического, пополняются субъективными психопатологическими данными и непосредственным и длительным клиническим наблюдением над всеми психическими проявлениями больного.
Отсюда понятно, что тщательное наблюдение за всеми мельчайшими особенностями в поведении больного и за всеми его ошибками и поправками в борьбе за восстановление утерянной функции приобретает в логопедии первостепенное значение. Логопед изучает столько же речь больного, сколько и личность со всеми ее компонентами – здоровыми и больными; здесь наряду с прямым проявлением болезненного состояния центральной нервной системы огромное значение имеют компенсаторные механизмы, которые в свою очередь опираются на преморбидную личность. Поэтому каждый этап обратного развития афазии расценивается отнюдь не только с точки зрения прямого восстановления речи, т. е. приобретения запаса дифференцированных слов и правильных грамматических связей; то и другое лишь путь, через который налаживается вся внутренняя структура комплексной функции.
Таким образом, основная динамика обратного развития базируется на убывании явлений диасхизиса. Однако исчерпывает ли диасхизис всю сложность патофизиологических и психопатологических состояний, в которых речь представляет собой лишь стержневой момент?
Очаг выпадения, образующийся вследствие повреждения нервной ткани, так же как и явления диасхизиса, ведет к функциональной перекомбинации невродинамических отношений в соответствии с новыми условиями мозговой деятельности. Но так как явления диасхизиса характеризуются в основном именно своим временным действием и подвижностью и, далее, так как состояние больного представляет некоторую равнодействующую целого ряда факторов, из которых многие, как, например, внешний фактор, также подвижны и изменчивы и кроме того активны, то и сама перекомбинация невродинамических отношений должна дать, по существу, неустойчивое равновесие.
Огромное значение, которое принадлежит диасхизису в процессе естественного обратного развития афазии, выдвигает перед логопедами вопрос о принципах активного воздействия на это явление. Здесь раньше всего приходится задуматься о сроках обратного развития афазии. Сколько времени может продолжаться действие диасхизиса, т. е. когда наступает фаза клинически стойких остаточных явлений?
В логопедической практике известно, что речь больных сохраняет неожиданно долго некоторую пластичность и доступность психо-ортопедическому влиянию. Последнее наблюдается даже в случаях, которые в жизни не дают никаких самостоятельных сдвигов на протяжении многих месяцев или даже лет и которые поэтому, казалось бы, с полным правом причисляются к остаточным и стойким хроническим состояниям. Подобные больные ошибочно рассматриваются только с точки зрения трудоустройства и тем самым лишаются своевременной необходимой им речевой ортопедии.
Приводим краткие сведения из истории болезни нескольких наших больных, которые кажутся нам достаточно яркими для подтверждения некоторых из вышеуказанных положений.
История болезни I. Больная Д., получила травму головы 18 марта 1933 г. в возрасте 16 лет; отец больной в приступе душевного расстройства ночью убил свою спящую жену и пытался убить свою дочь. Последняя доставлена в больницу в бессознательном состоянии.
Согласно истории болезни, полученной нами из хирургического отделения N-й городской больницы, при осмотре больной у нее обнаружена на месте соединения левых костей черепа – височной-лобной-теменной – рана с неровными краями, размером около 34 см в окружности. Из-под мягкого покрова извлечены костные осколки. Твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует; шприцем Рекорда из-под нее уделено несколько кубических сантиметров темной крови, мягкие ткани подшиты; 20.III тем же способом вновь удалено 30 см3 крови. Температура 39°, ослабление сердечной деятельности, парез мышц половины лица, непроизвольное мочеиспускание и дефекация; 22.III сознание прояснилось, глотание расстроено. С 30.III общее состояние улучшается, начинает ходить, парез правой руки, моторная афазия; при попытке писания левой рукой чертит палочки вместо букв. 10.IV рана зажила без нагноения, общее улучшение психического и физического состояния, не говорит, пишет бессвязно, с пропусками букв и слогов. Чужую речь понимает. С 25.IV пишет удовлетворительно, паралич лица сглаживается, говорит с трудом два слова: «папа», «мама».
Умственное состояние соответствует 7–8 годам. 28.V выписалась, объясняется письменно, настроение ровное, спокойное. Направлена в Москву для специального лечения.
1.VI 1933 г. освидетельствована проф. А. А. Капустиным. Отмечается: на черепе в области левой теменной и височной кости дефект костного покрова кругловатой формы, размером 66 см; заметная пульсация мозгового вещества. Со стороны черепно-мозговых нервов: III – небольшой птоз слева; III–IV–V – движение глазных яблок в пределах нормы; V – норма, VII – рот тянет влево; нахмуривание лба и закрывание глаз справа слабее, чем слева, XII – язык уклоняется вправо. В конечностях: сжимание правой кисти слабее, чем левой. Походка правильная.
Речь: понимает все обращенные к ней вопросы, отвечает письменно, выговаривает только несколько гласных: а, у, и говорит два слова: папа, мама. Повторение не удается даже приблизительно. Почерк сравнительно удовлетворительный; психически больная доступна, ориентирована. Клинический диагноз: дефект костей черепа, травматический менингоэнцефалит с моторной афазией.
Из анамнестических сведений, которые нам удалось получить от знакомых, выяснилось, что отец больной среднего возраста, по характеру мягкий, безвольный, в последнее время переживал периоды тревожного страха в связи с материальной необеспеченностью, собирался покончить самоубийством из-за страха голода. Совершенное преступление вполне неожиданно для окружающих.
Мать, среднего возраста, отличалась очень тяжелым характером, наблюдались какие-то припадки с расстройством сознания.
Наша больная – единственная дочь, росла здоровой, училась удовлетворительно, окончила семилетку, после чего вопреки желаниям родителей поступила статисткой в опереточную провинциальную труппу. Всегда была очень избалованной, требовательной, своевольной, капризной, стремилась на сцену.
Поведение больной во время первого же приема поражает несоответствием между ее положением и ее состоянием; хотя ей неизвестны все подробности драмы, однако она знает, что отец и мать умерли.
В настоящее время находится в чужом городе, не обеспечена, будущее неопределенное. Тем не менее больная весела, по-детски любопытна, игрива, держит себя свободно и развязно. Всем своим поведением и видом напоминает девочку лет 12, к своей речи относится явно некритически, никаких попыток объясняться при помощи устной речи не делает, общается при помощи записок.
По условиям работы в институте больная не принята; подруге больной дана первая инструкция относительно занятий – разучивания обиходных слов.
1.VIII 1933 г., т. е. через 41/2 месяца после травмы, больная приступила к психо-лого-ортопедической работе; за это время ее речь не дала решительно никаких сдвигов.
Таким образом, с 18.III по 25.IV у больной наблюдалось быстрое убывание явления диасхизиса, причем обратное развитие заболевания не коснулось речи. К началу лечения из всего своего преморбидного лексикона сохранила только два слова; а за месяц самостоятельной работы с подругой выучила одно. Речевой импульс резко понижен – объясняется очень живо и свободно, но только письменно. В письменной речи обнаруживает некоторый запас слов, обилие парафазий и аграмматизмов.
Интересно отметить, что менструации, наступившие у больной в 12 лет, после травмы и до настоящего времени не появлялись; с этого же времени «она не умеет плакать», так как нет слез.
С первого же месяца специальной психо-лого-ортопедической работы больная восстановила почти все звуки и начала восстанавливать слова; на втором месяце произносила уже совершенно определенно около двух десятков слов и наметила приблизительно большое количество других, как то: название окружающих предметов и лиц, название цветов, числовой ряд и т. п. Постепенно восстановился речевой импульс. Лечилась всего около 11/2 лет, но занятия посещала неаккуратно; тем не менее в настоящее время речь восстановлена со стороны запаса слов и грамматических связей; остается только некоторая неловкость в произношении чисто дизартрического характера, обслуживается речью, самостоятельно зарабатывает и работает на производстве.
Течение болезни приводим ниже, здесь же считаем нужным подчеркнуть то инертное состояние речевой сферы, которое было у нее до начала лечения и на фоне которого больная не давала никаких сдвигов под влиянием естественных раздражителей окружающей жизни и даже специальных занятий, проводившихся в последние месяцы до начала лечения с подругой. Подобное состояние вызывало у окружающих, в том числе и у некоторых врачей, более чем критическое отношение к возможному восстановлению речи. Больная была уже намечена к отправлению в один из домов для хроников на периферию, и только активное вмешательство со стороны специалистов-логопедов дало возможность оставить ее для лечения в Москве. Правильно построенная систематическая психо-лого-ортопедия, наоборот, с удивительной быстротой развернула речь больной и включила ее в социальное обслуживание личности.
Однако процесс восстановления речи или течение обратного развития афазии прошло под знаком яркого и длительного нарушения общего равновесия центральной нервной системы (см. ниже); оно отразилось и на психическом состоянии больной, и на состоянии ее эндокринно-вегетативного аппарата.
Не менее интересна в этом отношении наша больная К. (случай 2).
История болезни II. Больная К., 25 лет, направлена в институт в апреле 1932 г.
В конце 1930 г., т. е. за два года до поступления, К. перенесла брюшной тиф (?), осложненный энцефалитом, из которого вышла с явлениями моторной афазии.
Согласно полученным сведениям, болела 6 месяцев, из них первые два сознание было затемнено. По выздоровлении первое время соображала очень медленно, «немного говорила», затем забыла все слова; в настоящее время произносит только два: Катя, Шура (имена родных); при этом была вполне ориентирована, понимала обращенную к ней речь; к своей речи относилась, видимо, некритически, в остальном вела себя правильно. Стала очень зябкой и раздражительной. Речь за два года не дала никаких сдвигов ни в ту, ни в другую сторону.
Наследственность: отец умер 40 лет от туберкулеза гортани, страдал запоями. Мать, 52 года, порок сердца, уравновешенная; имела 9 родов, из них один мертворожденный, четверо умерли в раннем детстве от неизвестной причины. Сестра страдает сильными головными болями, остальные здоровы.
Наша больная – третья по счету, росла здоровой, общительной, получила низшее образование, оставалась несколько раз в одном классе. По характеру была всегда спокойной, ровной, уживчивой, общительной, работящей.
Состояние больной при поступлении: среднего роста, ближе к пикническому сложению. Согласно данным обследования проф. А. А. Капустина, со стороны нервной системы отмечается: реакция зрачков живая, глазные яблоки слегка не доводит до наружного угла, конвергенция удовлетворительная. Рот тянет влево, язык уклоняется вправо, мягкое нёбо тянет влево. Сухожильные рефлексы высокие, справа веерообразное расхождение пальцев при вызывании симптомов Гордона и Бабинского. Тонус в правых конечностях повышен, двусторонний симптом Кернига. Чувствительность понижена на правой ноге до D12, частично на пальцах правой руки. Со стороны вегетативной нервной системы особых уклонений не отмечено.
Речь: больная понимает обращенные к ней вопросы, исполняет все простые поручения, знает назначение всех предметов. Произвольная речь резко расстроена – в ответ на вопросы издает несколько неясных и нечленораздельных звуков, объясняется пантомимой. Произвольное повторение также не удается. При непроизвольной, ненамеренной речи проскальзывают отдельные слова, иногда автоматическое повторение части вопроса.
При попытке вызвать произвольно те же слова больная дает свой обычный нечленораздельный лепет. Попытки самостоятельного письма ограничиваются подписыванием своей фамилии с пропусками и заменой букв. Списывает лучше, но тоже с пропусками и грубыми ошибками. Цифровой ряд письменно дает довольно свободно, но при этом некоторые цифры повторяет по два раза, например 5, 6, 7, 7, 8, 8, 9.
Читая про себя, видимо, что-то понимает; алфавит на кубиках показывает неуверенно, хотя верно; сама ни одной буквы назвать не может.
Поведение больной правильное, она стремится к занятиям, доверчива к окружающим, старается быть очень исполнительной; правильно ориентируется во времени и окружающих лицах, но к больным, даже однотипным, относится без всякого интереса. Сосредоточена главным образом на своей речи.
На протяжении трех лет больная три раза поступала в логопедическое отделение, но курса лечения ни разу не закончила.
Первое поступление – в мае 1932 г., т. е. через 11/2 года от начала заболевания; лечилась 2 месяца; после перерыва в 41/2 месяца возобновила работу, но через 11/2 месяца вновь выбыла; снова приехала через 1 год 2 месяца и пролечилась 5 месяцев, опять выбыла, не закончив лечения. Каждый из периодов лечения давал больной значительные сдвиги в процессе обратного развития афазии; свободные от лечения промежутки, которые больная проводила в деревне, не давали почти никаких ни качественных, ни количественных изменений в речи.
Отмечаем, что в первый период от начала заболевания до начала речевой ортопедии больная, по словам родных, восстановилась психически; что касается речи и письма, то здесь не наблюдалось никаких указаний на процесс обратного развития афазии и аграфии, о чем, впрочем, с достаточной ясностью свидетельствует настоящее состояние больной. Казалось бы, что подобная стойкость симптоматики в продолжение 18 месяцев дает право в этом случае, так же как и в предыдущем, говорить об остаточных явлениях и вести больную по линии трудоустройства, а не лечения.
Между тем с первого же месяца лечения больная выявила живость и сохранившуюся подвижность речевой сферы. По-видимому, активное вмешательство психо-лого-ортопедии нарушило состояние временного затора, стимулировавшего остаточную фазу вследствие своей длительной неподвижности. Однако, как мы увидим дальше, у обеих больных сдвиг в речи сопровождался нарушением равновесия не только речевой области и даже не только всей центральной нервной системы, но, по-видимому, вовлек в этот процесс перестановки и вегетативный аппарат. Этот последний факт мы считаем особенно знаменательным и интересным с точки зрения патофизиологии.
Отсюда можно было бы сделать вывод, что состояние равновесия центральной нервной системы было также лишь временной функциональной фазой, которая ожидала своего разрешения в дальнейших этапах обратного развития заболевания. С точки зрения затронутых нами вопросов наша больная представляет еще и другой интерес. Она проделывает свой далеко не законченный процесс обратного развития афазии на протяжении более 31/2 лет. Все динамические фазы обратного развития проходят, как было сказано выше, в процессе лечения; вне активного психо-ортопедического воздействия больная не дает почти никаких сдвигов. Таким образом, выявилась длительно сохранившаяся способность речевой сферы к функциональной подвижности, а также значение активного лечебного фактора в процессе обратного развития афазий. Наконец, он подчеркнул в клиническом наблюдении какую-то связь между динамическим состоянием речевой сферы и неустойчивым состоянием всей центральной нервной системы, которая в период обратного развития афазии выводится из равновесия при воздействии на пострадавшую речевую сферу.
Резюмируя вышесказанное по поводу двух приведенных случаев, можно отметить: 1) длительность пассивного состояния речевой сферы до начала лечения; 2) ее латентно сохранившуюся способность к динамическим процессам обратного развития; 3) сравнительную незначительность, но целенаправленность провоцирующего момента, который вызвал сдвиг и нарушил временное функциональное равновесие речевой сферы; 4) кратковременность его влияния в сравнении с пассивными периодами; 5) нарушение равновесия всей центральной нервной системы при нарушении равновесия речевой сферы.
Компенсаторные механизмы, как мы увидим в нижеприведенном материале, обнаруживают гораздо меньшую подвижность и реактивность наряду с известной ограниченностью поля своей деятельности.
История болезни III. Больной З., 22 лет, столяр, поступил в логопедическое отделение в январе 1932 г. с тяжелыми явлениями сенсорной и моторной афазии, развившимися у него в январе 1931 г., в возрасте 18 лет, после эпилептического статуса.
В декабре 1929 г. больной перенес какое-то лихорадочное заболевание, которое началось с судорожных припадков с расстройством сознания. Болел всего около 2 месяцев с диагнозом воспаления легких и менингита под вопросом; вышел из своего заболевания без особых последствий. В ноябре 1930 г. повторилось аналогичное заболевание, которое длилось также 2 месяца; по выздоровлении был «вялый и скучный». После третьего приступа – в январе 1931 г., который выражался в неожиданно наступившем эпилептическом статусе, у больного появилась картина настоящего состояния.
В анамнезе у больного имеются указания на преждевременное рождение 81/2 месяцев; ночное недержание мочи до 5 лет; 11 лет ушиб головы с кратковременной потерей сознания, из которого перешел в состояние возбуждения – «кричал». У больного одновременно обнаружен перелом ноги в области колена; 16 лет попал под автомобиль и вторично получил ушиб головы, сопровождавшийся также кратковременной потерей сознания, и перелом той же ноги и руки. После этого случая появились головокружения, головные боли и приступы необузданной раздражительности.
При поступлении в логопедическое отделение в январе 1931 г., согласно консультации проф. А. А. Капустина, со стороны нервной системы отмечается: нистагмоидные подергивания при крайних положениях с обеих сторон; зрачки правильной формы, реакция на свет сохранена, движения глазных яблок во всех направлениях сохранены; рот тянет влево, небольшая ригидность затылка, клонусоид левой стопы, лицо амимично.
Сухожильные рефлексы живые, брюшные справа отсутствуют, слева нижний ослаблен. Симптом Кернига слабо выражен. Диффузное повышение тонуса. Патологических рефлексов и атаксии нет. Себорея лица.
Речь: спонтанная почти отсутствует, повторяет с яркими парафазическими явлениями, очень медленно, намечается дизартрическое расстройство. Мимическую речь понимает не вполне, брадилалия. Большинства обращенных к нему вопросов, по-видимому, не понимает.
Клинический диагноз – резидуальные явления после эпидемического энцефалита (?) с явлениями сенсорно-моторной афазии, паркинсонизм.
Исследования зрения, дна глаза и слуха произведены позднее, когда с больным был установлен некоторый контакт, никаких уклонений от нормы не обнаружено.
На первых занятиях спонтанная речь почти отсутствует, речевой импульс резко понижен, сидит все время молча почти без движения, с застывшим выражением лица. Услышав музыку на улице, реагировал мимически, видимо прислушался.
При очень громкой речи больной дает некоторую реакцию, причем пользуется небольшим количеством словесных остатков, представляющих сложные парафазические образования. По-видимому, до сознания доходит лишь общий смысл вопроса, и то очень медленно.
Называет цифры до 20 и изображение предметов по картинам, так же как и предметы окружающей обстановки, давая парафазические и персевераторные явления.
Письмо расстроено меньше, чем речь. Пишет цифровой ряд по собственной инициативе до 100; письмо по собственному желанию аграмматично, однако смысл можно понять. Написанное им самим прочесть не может. От чтения отказался – молча отстранил от себя книгу.
Таким образом, у больного наблюдается сложный комплекс сенсорно-моторной афазии, алексия, к которым присоединяется еще амузия, расстройство схемы тела; последних моментов мы сознательно не касаемся в настоящей статье.
Поведение больного поражает своим своеобразием. Он, видимо, ориентируется в месте, времени и окружающей обстановке, так как сам приезжает на занятия, обращается прямо к логопеду. Однако, придя добровольно, он не обнаруживает никакой активности и никакого интереса; садится молча, устремив потухший и безразличный взгляд в пространство, пантомимическая сфера не отражает никаких эмоций; на очень громкую речь дает неопределенную реакцию, поднимает взгляд, иногда поворачивается или едва слышно бормочет «да» или «нет» безотносительно к содержанию вопроса.
Наряду с картиной видимого безразличия к окружающим лицам больной проявляет какую-то опасливую настороженность, недоверие и подозрительность; иногда вдруг неожиданно дает довольно быструю реакцию; так, например, на предложение почитать детскую книжку раздражился и быстро, на едва понятном языке, состоящем из обрывков слов, начал объяснять, что он не хочет учиться. При этом как будто не может остановиться и продолжает повторять одни и те же слова, ни на кого не глядя, очень тихо.
Иногда точно сквозь сон произносит про себя слова: «лечися, лечися, лечися», из чего можно заключить, что он считает себя больным.
Никаких психических интересов не обнаруживает, живет физиологической жизнью, радуется главным образом еде, очень прожорлив; сексуального инстинкта не проявляет; изредка произносит несколько слов о доме, давая возможность предположить о наличии какой-то сыновней привязанности.
Итак, логопедическое лечение началось через два года после начала заболевания и через один год после развившейся афазии; оно продолжалось около 3 лет с перерывами в 2–3 месяца. В начале лечения больной дал негативистическую реакцию на логопедические занятия, которых он не считал за лечение; как оказалось впоследствии, стремился к лекарствам. Негативистическая установка была вызвана, с одной стороны, глубоко некритическим отношением к себе, и в особенности к своей речи, с другой – нашим незнанием его личности и вследствие этого неумением подобрать соответствующий лечебно-ортопедический материал; простой материал, как азбука, кубики, детские книжки, буквари и т. д., ассоциировался в представлении больного с понятием деградации; сюда же было привлечено воспоминание о патолого-анатомическом музее в клинике, через который его проводили и где вид препаратов мозга заставлял его относиться к окружающим с особой подозрительностью и настороженностью.
Длинный и медленный путь обратного развития столь сложной картины совершался этапами, причем динамика процесса иногда приостанавливалась на 1–2 месяца, с тем чтобы потом в довольно короткий срок дать продвижение сразу в новую фазу. Однако упорная работа на протяжении 3 лет в конечном счете медленно, но неуклонно снимала и психопатологические наслоения, и расстройство общей функции мозга, и чисто афазическую симптоматику; разворачивание функциональных комплексов опиралось в данном случае столько же на процесс убывания явлений диасхизиса, сколько и на новые творческие компенсаторные механизмы. В настоящее время больной несомненно может еще рассматриваться как афазик – его речь аграмматична и не всегда сразу он исполняет данное ему сложное поручение. Однако внутренняя речь его восстановилась, так же как и контакт с окружающим миром. Личность также восстановлена в полной мере.
У всех вышеописанных больных мы имели различные формы афазии, развившиеся под влиянием различных этиологических моментов; однако все они объединяются одним общим признаком молодого возраста, который может объяснить функционально пластическую подвижность центральной нервной системы.
Следующий случай представляет большой интерес с точки зрения этого возрастного момента; поэтому мы позволяем себе привести вкратце некоторые сведения из истории болезни.
История болезни IV. Больной Х., 85 лет, обратился к нам с явлениями моторной афазии с налетом сенсорных явлений, которая развилась у него после 2-го инсульта, что объясняется, по мнению лечивших его невропатологов, церебральным артериосклерозом.
После первого инсульта – очень легкие, скоропреходящие расстройства речи. С психической стороны больной представляет собой ярко выраженный эпилептоидный склад личности со своеобразными периодическими колебаниями настроения в сторону мрачности, злобности и отчужденности. Несмотря на свой возраст, больной исключительно стеничен, активен в жизни и настойчив в достижении своих целей. Деспотичен, эгоистичен, в жизни действует по системе, педантичен и аккуратен.
От начала афазии и до начала лечения, т. е. в продолжение нескольких месяцев, в речи больного не наблюдалось почти никаких сдвигов в направлении обратного развития заболевания.
Психическое состояние: больной волнуется, раздражается, озлобляется и в то же время старается получить какую-то помощь. Со стороны интеллектуальных способностей особых изменений не наблюдается. Занимался с нами очень короткое время и с первого же занятия начал давать небольшие, но явные сдвиги.
Получив в речевой ортопедии известную систему, которая упорядочила его самостоятельные попытки восстановления речи и успокоила его, он тем самым получил руководство для дальнейшей своей работы над речью и быстро обособился; в настоящее время, т. е. приблизительно через год после начала лечения, больной, по полученным нами сведениям, в значительной степени овладел своей речью.
Данный случай интересен, во-первых, с точки зрения возрастного момента, во-вторых, со стороны характерологических особенностей преморбидной личности, которыми, по-видимому, и объясняются неожиданные результаты. При учете этих двух моментов: возраста и стенической трудоспособности больного, трудно сказать, какой из них имеет больше значения в логопедической практике. Фон пониженной трудоспособности и общей психической утомляемости, особенно при отсутствии у больного субъективного интереса к восстановлению речи, создает неблагоприятные условия для логопедической работы.
Между тем у афазиков, нередко именно в начальные периоды, наблюдается почти полное отсутствие активного стремления к лечению; это последнее обстоятельство может объясняться пониженным критическим отношением больного к себе и в особенности к своей речи; действительно, многие из наших больных начинают осознавать всю глубину своей неполноценности лишь много месяцев спустя после начала лечения. Однако не приходится забывать той исключительной утомляемости, которая проходит красной нитью через весь процесс лечения; почти ни один из специалистов, соприкасавшихся с практическими вопросами речевой ортопедии, не упускал из внимания этой особенности, столь свойственной афазикам. Достаточно напомнить, что длительность сеансов в первые месяцы работы не превышает обыкновенно 5–10 минут. Всякие другие условия занятий оказываются совершенно непосильными для больного и приводят часто к состоянию значительной пассивности; при наличии же некоторой пассивности в преморбидном состоянии черты эти еще более усиливаются, делая работу более чем затруднительной, вплоть до полного отказа; состояния утомления могут вызвать даже ухудшение речи, которое, несмотря на видимое отсутствие критического отношения к себе, все-таки воспринимается больным и вызывает соответствующую реакцию.
Ясно, что подобные особенности афазиков заставляют нас подходить с особой осторожностью к лечебному процессу, а при учете психического состояния – остерегаться преждевременного констатирования слабоумия или утверждения резидуальной симптоматики, не упуская также из виду характерологических особенностей преморбидной личности.
Дежерин в лечебном процессе склонен был придавать большое значение культурному уровню больного; он считал, что более высокое развитие интеллектуальной сферы как бы обеспечивает большие компенсаторные возможности головного мозга; наш опыт показал, что при правильном индивидуальном подходе и подборе лечебно-ортопедического материала, при наличии правильной установки на лечебный процесс со стороны самого больного особой разницы между высококультурными и менее культурными больными не наблюдается; нам приходилось иметь дело даже с малограмотными больными или с больными, плохо знавшими русский язык, которые в процессе лечения впервые и достаточно успешно овладевали незнакомым материалом, не давая большого отличия от вполне грамотных людей.
Что касается собственно логопедии, то другой серьезный вопрос ее касается времени и сроков лечения. Некоторые указания на этот счет имеются в специальной литературе, а именно, здесь рекомендуется в первый период, следующий за острым началом заболевания и характеризующийся быстрым убыванием явлений диасхизиса, предоставлять больному полный покой; начало лечения включается в период некоторой стабилизации всей симптоматики; наряду с этим чрезвычайно интересно будет отметить, что не только все лица, специально занимавшиеся речевой ортопедией, как, например, Гутцман, Надолечный, Гольдшайдер, Ольтушевский, Тома, Ру, Бастьян, Моор и др., но также и такие большие специалисты теоретики, как Брока и Вернике, в дальнейшем не были склонны ограничивать лечение каким-либо определенным отрезком времени. Наоборот, не давая почти никакого теоретического объяснения, все эти лица отмечают тот чрезвычайно знаменательный факт, что афазии, находившиеся в стабильном состоянии на протяжении даже целого ряда лет, все-таки поддавались той или иной степени улучшения под влиянием специальных занятий: при этом как Брока, так и Вернике считали, что сенсорные явления снимаются легче, чем моторные; моторная афазия обнаруживает значительно большую стойкость симптоматики, чем сенсорная. Нужно думать, что это мнение составилось на основании наблюдений клинической картины афазии в первый период обратного развития смешанных случаев, в которых сенсорный момент представляет собой наиболее поверхностный слой явлений реперкуссии.
Таким образом, наш клинический опыт, касающийся широких сроков применения лечебной ортопедии, так же как и наша попытка теоретического объяснения встречающейся здесь гибкости, пластичности и податливости речевой сферы, находит себе полное подтверждение в истории учения об афазиях. Так, например, особой известностью пользуется случай Кюхлера, где больной после травмы черепа не говорил в течение 9 лет, хотя понимал речь окружающих; при поступлении произносил только «мама, таля, о, эй, е, эх». Через 6 недель после начала лечения он знал 100 слов, из них 50 употреблял произвольно; к сожалению, лечение вскоре было прервано, и больной был утерян из виду. Что касается нашего материала, то в настоящее время у нас под наблюдением находится случай афазии детского возраста; больной поступил на лечение в 20 лет, через 16 лет после перенесенного им энцефалита с осложнением афазией; воспитывался в здоровой семье, обучался и работал в школе для глухонемых, однако относился всегда очень болезненно к подобному окружению, пытаясь объяснить, что он не такой, как глухонемые, что он слышит. На протяжении нескольких месяцев правильной речи наряду с развитием интеллектуальной сферы и в настоящее время работает над грамматическими формами в свободном изложении. Таким образом, среди известных нам в литературе случаев этот случай представляет наибольшую давность.
МУЗИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ПРОЦЕССЕ ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ АФАЗИИ И ИХ РИТМОТЕРАПИЯ *
* Статья Ю. А. Флоренской написана совместно с В. А. Гринер. Опубликована в сб. «Вопросы логопедии», вып. 4, 1941.
Ю. А. Флоренская и В. А. Гринер (Москва)
В настоящее время логопедическая ритмика вошла в коллективно-психологических метод лечения как необходимая его часть; она получила свое применение во многих периферических логопедических кабинетах и проработана в отношении различных возрастных групп.
Быстрое распространение логопедической ритмики и несомненная помощь, которую она оказывает при лечении логоневрозов, выдвинули вопрос о дальнейшей разработке этой области – теперь, уже в применении к другим расстройствам речи, главным образом о ритмотерапии афазии.
Здесь ритмика применяется прежде всего к расстройствам музической стороны речи.
Музический остов речи – один из наиболее старых филогенетических корней ее; он представляет собою как бы сеть, которая заполняется продуктами позднейшей речевой формации – словами. Семантическая функция речи обслуживается столько же порядком расположения слов и предложений (собственно синтаксис) и гибкостью самого слова (флексии – собственно грамматика), сколько и мелодией, ритмом, логическими ударениями, паузами и т. д. Все эти последние качества речи составляют ее музыкальную сторону. Смысловое содержание речи передается словами, но правильное содержание слова отнюдь не определяется только его формой, но и его положением среди других слов, последовательностью чередования этих слов, той субъективной значимостью, которую сам говорящий придает этому слову в отношении слушающего его партнера (социальная функция взаимного контакта).
Музыкальный остов речи отражает ее эмоциональную насыщенность; в своей первоначальной основе он опирается на звук и развивается из первобытного голосового жеста – крика радости, удивления, отчаяния, ужаса.
Нам не приходится говорить здесь о тесной связи голосового жеста с жестом мимическим и пантомимическим. Пантомимическая речь завершает свое развитие в «театральном действии», в искусстве сцены; эмоциональная звуковая речь – пении. Однако словесная речь на высоте социальной функции не теряет своих первоначальных генетических корней; музическая и пантомимическая речь, подчиняясь интеллектуальной и социальной функции, также используется для выражения смыслового содержания и взаимного общения.
На высшей ступени своего развития речь – в качестве одной из центральных функций нервной системы – находится в состоянии некоторого гармоничного равновесия, которое устанавливается между различными ее сторонами: интеллектуальной, музыкальной, пантомимической, т. е. между продуктами различных онто- и филогенетических стадий. Подобная интеграция выдвигает на первый план позднейшие фазы интеллектуального роста, затемняя остальные; это обстоятельство легло в основу слишком схематических построений в учении об афазиях.
Если в вопросах патологии речи музыкально-пантомимическая сторона долгое время не привлекала к себе должного внимания исследователей, то в культуре речи и языковедении мы видим часто даже некоторую переоценку в обратную сторону. Так, по словам А. А. П о т е б н и, Л о м о н о с о в считал, что «неудобство мимики как средства сообщения мысли только в том, что движениями нельзя говорить без света». Сам П о т е б н я пишет, что «музыкальные свойства голоса: повышения и понижения, степень силы и долготы – дают звуку столько разнообразия, что если бы возможны были люди со струнами на груди, но без органов слова, то звуками струн они могли бы свободно выражать и сообщать другим свои мысли».
Нам остается только спросить, зачем эти воображаемые струны должны помещаться где-то сверх груди, в то время как совершенно аналогичные струны имеются у человека в реальности и составляют основу нашего голосового аппарата? Что касается пантомимической речи, то линейная речь глухонемых несомненно отстает в своем развитии и совершенствовании от речи словесной. Впрочем, все эти вопросы не входят в тему нашей настоящей статьи.
В последнее время роль музических элементов начала привлекать к себе все больше и больше внимания как со стороны логопедов-практиков, так и со стороны психопатологов и психоневрологов речи. Движение это обозначилось с особой определенностью после работ по изучению клиники речевых расстройств при эпидемическом энцефалите (S o u q u e s, B r i s s a u d, P i c k, L e y s e r, М а р г у л и с и др.). Так, например, уже П и к, придавая огромное значение музическим расстройствам, отмечал важность эмоционально-музыкальной стороны речи для выявления того или иного смыслового содержания. М. Б. К р о л ь пишет, что «музическим элементам, к которым относятся ритмика, мелодия фразы, следует придавать решительно большее значение. Даже паузы не являются чем-то пассивным, отрицательным, а должны рассматриваться как активный процесс торможения, расстройство которого может вести или к монотонности речи, или к искажению всего строя фразы».
Музическая речь может оставаться вполне сохранной, несмотря на расстройство словесной речи, или же может быть в той или иной мере расстроена наряду с последней. В процессе речевой функции выявляется содружественная деятельность различных участков мозга, которые при заболевании могут быть затронуты не все и не сразу, или же, наоборот, давать полное общее поражение. Иными словами, в зависимости от состояния различных участков поражения выявляется различная клиническая картина сочетаний в амузии и афазии.
Однако музыкальные расстройства речи при афазии далеко не исчерпываются синдромом чистой амузии, связанной с определенными очаговыми изменениями. Эти формы амузии встречаются не так часто, между тем как даже самое поверхностное наблюдение над речью афазиков, а тем более систематическое музыкально-ритмическое обследование их вскрывает почти во всех случаях наличие тех или иных музических расстройств. Здесь наблюдаются то общие расстройства ритма и мелодии, то темповые расстройства, то расстройства логических ударений, расстройства торможения, отрывистость, скандированность, однотонность и т. д., интересно отметить, что все эти расстройства могут касаться столько же процессов восприятия, сколько и процессов воспроизведения.
Значение музической речи вскрывается с особой ясностью в тех случаях, когда музыкально-аффективная речь бывает призвана компенсировать расстройство словесной речи. Правда, некоторые авторы склонны придавать здесь большое значение чисто пантомимическим компенсаторным механизмам; но в данном случае для нас это не имеет особого значения, так как и та, и другая форма речи – музыкальная и пантомимическая – относятся к одному типу аффективной речи, и та и другая речь, как мы говорили выше, представляют собою филогенетически формации более ранней стадии. В описываемых нами случаях своеобразной дезинтеграции борьба за восстановление функции идет посредством замены высшей словесной формы более ранней формой. Как чисто музыкальная, так и пантомимическая речь в нормальном состоянии подчиняются словесной речи и лишь подкрепляют ее; в случаях дезинтеграции, наоборот, они часто вновь приобретают господство над интеллектуальной речью. Равновесие между этими различными видами речи приобретает особенно большое значение в процессе восстановления речевой функции. В некоторые периоды обратного развития афазии возврат к более ранним формам спасает, если можно так выразиться, положение больного, и аффективная речь, таким образом, и является ценным моментом компенсации. В другие периоды, наоборот, она задерживает развитие словесной речи; подобные больные в своем обиходе довольствуются жалкими остатками слов, вполне обслуживаясь аффективной речью; стремление к высшим формам угасает под влиянием шока или же в силу простого приспособления к жизни. Эти больные привлекают внимание особой яркостью своей пантомимы и своих интонаций; настоящая дефектность их речи вскрывается после того, как удается несколько задержать подобные способы аффективного общения; тогда они поражают бедностью своего словесного запаса и искажением грамматических форм.
Возможно предположить, что в этих случаях диашизис приводит к расщеплению двух описанных сторон речи, интеграция которых совершенно необходима для полноценного ее восстановления.
В настоящее время музические расстройства начинают занимать все большее и большее место при изучении афазии. Вместе с этим само понятие музического расстройства не ограничивается простым определением монотонности и т. д., а приобретает новые и более тонкие нюансы, которые, с одной стороны, отражают состояние эмоционального остова речи, с другой – сами находят свое выражение в фонетической структуре ее.
Ритмотерапия является естественным ответом на все эти расстройства и направляется раньше всего на регулирование эмоционального остова речи.
Ссылаясь на нашу предыдущую работу, мы считаем необходимым напомнить, что логопедическая ритмика представляет лишь одну из форм лечебной ритмики. Музыкальный ритм как тут, так и там является основным руководящим началом всякого упражнения. При помощи музыкального ритма мы пытаемся урегулировать ритм движения, мелодию, темп, выразительность эмоционально-насыщенной речи больного, а также уточнить способность к торможению.
Однако роль логопедической ритмики не ограничивается музыкально-ритмической стороной словесной речи. Она включает в область своего воздействия также и пантомимическую сферу и расстройства всей моторной сферы в целом с явлениями крайнего напряжения или суетливой беспорядочности движения, которые так свойственны некоторым формам афазии. Специальная ортопедия занимается здесь координацией движений, выправлением практических расстройств, расстройств латерализации моторики с нарушением право-левосторонней ориентации, воспитывает элементы пространственных отношений, наконец, работает над самым качеством моторной реакции; она, дифференцируя диффузный ответ, воспитывает целенаправленное изолированное движение.
Ритм используется нами как первичный эмоциональный остов речи и служит связывающим звеном пантомимического жеста и эмоциональной выразительности словесной формы.
Разнообразие симптоматики наших афазиков, в особенности их речи, вынудило нас не включать их механически в общие групповые занятия, а искать индивидуальных методических приемов для лечебно-педагогической работы с ними.
В нашей практике нам пришлось столкнуться со сложными синдромами афазий как моторного, так и сенсорного типа.
Приводим несколько клинических картин; истории болезни этих больных помещены в предыдущих статьях этой же серии работ по логопедическому подходу к афазиям; здесь же мы ограничиваемся, главным образом, общей характеристикой их с точки зрения речевой мелодии и ритма, поведения на занятиях, особенностей моторики и т. д.
Во всех трех случаях наблюдается распад речи, хотя и в разной степени, а именно: расстройство речевой мелодии, речевого ритма, монотонность, недостаточная выразительность и дискоординация речи с движениями. На фоне этого основного симптомокомплекса наблюдается некоторая неполноценность всей личности в целом.
Мы не даем исчерпывающего анализа личности больного, коснемся здесь только той стороны, которая поможет нам выявить роль ритма в деле лечения обратного развития афазией.
Больная К., возраст 37 лет. Мы констатируем у больной вышеизложенные симптомы заболевания речи и попытаемся охарактеризовать более детально эту речь с точки зрения ее музыкальной структуры. Темп речи замедленный. Интересно отметить, что больная про себя читает почти вдвое скорее, чем вслух. Мелодия в речи отсутствует. Речь суха, скупа, слова отделены друг от друга и перемежаются с небольшими паузами. На языке музыки могла бы быть зафиксирована следующим образом:
(Staccata). Модуляция в речи не ощущается. Она держится как бы в одной тональности. Нет динамических моментов предложения. Содержание высказываний не соответствует ни силе, ни темпу речи. Голос движется по ровному, скучному, ничем не украшенному пути, не имеющему ни определенной формы, ни фразировки. Сухо соблюдается элементарный ритмический рисунок речи, т. е. идет чередование более коротких и более длинных слогов и имеется, хотя и очень слабое, но правильное распределение ударных и неударных слогов в слове. Другими словами, речь не занесена на 5-линейную нотную звуковую систему, а движется по одной линейке и лишена всякого мелодического содержания.
Представление об изолированных движениях различными частями тела имеется, больная называет их правильно, но иногда путает направление, бывает также неожиданное выпадение. Так, забывается слово «в сторону» или число «9».
Больная отнеслась вначале к занятиям чрезвычайно недоверчиво, не понимала их значения; вялая, нерешительная, боязливая. Никакой инициативы не проявляет. Амимична, избегает говорить – отвечает сухим кивком головы. Спонтанная речь скудна. Наряду с большой пассивностью временами дает неожиданный отпор – отказывается упорно надевать более удобную обувь без каблуков. Не хочет снять шляпу, так как стесняется показать следы своего ранения на голове. Все поведение больной скованное, связанное. Настроение неустойчивое, утомляемость быстрая.
Движения больной очень напряжены, деревянны, сжаты характерной особенностью ее моторики: походка мелкими шагами и мелкие движения рук. Больная как бы боится крутых поворотов, резких движений, широких шагов, часто ходит, сложив руки перед собой. Походка несколько манерна, корпус покачивается на бедрах. Отмечается большая неустойчивость в равновесии. В движениях сухость и скупость.
В упражнениях на торможение – тормозит с запозданием, особенно ногами; руками владеет лучше. В заданиях на выбор двигательных реакций – от восприятия к воспроизведению движений проходит довольно долгое время. Координация движений очень нечеткая. Упражнения с асимметричными движениями обеих рук не удаются.
Ориентируется в пространстве удовлетворительно, но в пространственных заданиях есть тенденция сужать масштаб данной площади. Что касается упражнений на движения, связанные с вниманием, то оказалось, что у больной внимание и память довольно устойчивы. Задание понимает все же редко с первого раза, но, будучи понятно, оно исполняется удовлетворительно. Так, трудное упражнение на запоминание 8 разных движений для рук запомнила после второго показа. Зрительная память лучше слуховой. Во время исполнения задания больная часто сама замечает свои ошибки и сама исправляет их.
Темп движений несколько замедлен. Так, упражнения на скорость выполнила в 25 сек., а то время как здоровый испытуемый – в 22 сек. Задание с перекладыванием спичек выполнила правой рукой – в 60 сек., левой – в 54 сек. (левой быстрее), хотя выраженной леворукости или ослабления левой руки не отмечается. В задании на постепенное ускорение шагов дошла только до известной степени скорости, боялась увеличить ее.
Ритмические упражнения при помощи выстукивания дали результат 8 при высшем 24. Ошибки при повторении ритмического рисунка выражаются в неправильном соотношении длительностей. Попытка сделать движение, окрашенное некоторой эмоциональностью, как напр., дать движение или действие с воображаемым предметом (интенсивные, энергичные удары молота по наковальне и пр.) не привела ни к чему. Движения вялы, невыразительны, мелки. Фантазия бедна. На просьбу придумать самой ряд разнообразных движений – повторяла часто одни и те же, сама того не замечая. В опыте с повторением движений, показываемых экспериментатором (H e a d. G r u# n b a u m), дала зеркальное повторение экспериментатор держит правой рукой правое ухо и правой рукой левый глаз).
Резюмируя характеристику движений и речи больной К., мы приходим к заключению, что моторика и речь больной имеют очень много общих характерных черт. И тут, и там – скупость, сухость и невыразительность. Мелкие движения, лишенные плавности и свободы, и тихая, заторможенная речь, лишенная всякой эмоциональной окраски.
Несмотря на наличие такой выраженной симптоматики, мы все-таки можем отметить значительное снижение ее в процессе ритмотерапии.
Первые признаки улучшения мы отмечаем по прошествии 2–21/2 месяцев работы. В отношении музыкальной речи есть сдвиги. Больше определенности в речи и слитности. Речь скандирована, но при настойчивом напоминании и музыкальной иллюстрации более сильных и слабых звуков, более плавной музыкальной фразы, больная успешно пытается придать больше гибкости голосу и выразительности речи. Лучше удается чтение стихов, чем спонтанная речь. Очень большие достижения отмечаем в поведении больной. К занятиям больная начинает относиться с некоторым интересом, хотя все еще не признает улучшения. Появляется активность, инициативность. Больная приносит на занятия другую, более удобную обувь, выражает свои желания в выборе упражнения. Появляется также какая-то подвижность (открывает во время занятий окно, раздвигает мебель, которая мешает ее движению), охотно повторяет задание и стремится довести его до конца. Настроение улучшается. Включается в коллективные занятия и решается выполнить одна при коллективе порученное ей индивидуальное задание. Внимание стало более устойчивым, появилось больше слов, улучшилась артикуляция, окреп также голос. движения стали увереннее, масштаб движений увеличился. Шаги крупнее. Общий характер движений, походки, положения корпуса, осанки сохранен, но движениям придано больше плавности и свободы.
Новая ситуация, в которой оказалась больная, включившись в коллектив, благотворно отразилась на дальнейшей успеваемости в отношении снижения общей симптоматики. Моторика больной вернулась к преморбидному состоянию. Характерные особенности этой моторики, включая и речь, утрированно и карикатурно выступившие в начальный период заболевания, сгладились, потеряли свою остроту.
Больная занималась ритмикой в течение 111/2 месяцев; вначале продолжительность занятий была 15 мин., впоследствии – 30 мин. Типы упражнений, предложенные больной, были следующие: чтение под аккомпанемент плавной, спокойной музыки с ярко выраженным legato и с фиксацией внимания больной на возможности тесной связи характера музыки и речи; контраст – прием отрывистого применения одной ноты, как иллюстрация патологической речи самой больной. Счет и название движений в разных ритмах и с разнообразной силой голоса. Затактовые музыкальные построения с четким определением ударного момента. Счет на разных звуках. Речевое задание, связанное с движением рук, ног, с упражнением с предметом – мячик, книга, стул и т. п. Помимо заданий со словами, ряд упражнений на освобождение мышечного тонуса, координацию движений, торможение, ориентировку в пространстве, латерализацию и т. п.
В упражнениях на внимание и память одной из особенностей методических приемов является минимальная дозировка в отношении длительности каждого упражнения и небольшое количество разнообразных упражнений в один сеанс, а также частое повторение одного и того же задания на ряде занятий, не вводя нового задания. Хорошую успеваемость больной следует также отнести к тесной увязке всей логопедической работы с методами ритмического воспитания.
Больная Д., возраст 18 лет. Форма музыкальной композиции речи неполноценна. Ритмическая структура речи неудовлетворительна. Слоги часто расчленены в слове и лишены разнообразия в отношении ударных моментов. Не всегда правильное соотношение длительности слогов. По целому ряду наблюдений приходится все же предполагать, что ритмический рисунок речи больной сохранен, понятен, но воспроизведение речи настолько затруднено, что ритмическая фигурация в большинстве случаев отсутствует, и модуляционные средства речи недостаточно использованы.
Темп речи ограничен: быстро говорить не может. Ввиду большой заторможенности речи и резкого несоответствия с общими двигательными возможностями всего моторного аппарата, очень затруднена координация движения с речью. В упражнениях на связь речи со схемой трудового движения речь значительно отстает от темпа движений.
У больной большая неустойчивость настроения, чрезвычайно затрудняющая работу с ней. Больная ранима и болезненно переживает всякое замечание, неправильно ею истолкованное. Деспотична и капризна; несдержанна и негативистична. Самолюбива и несколько самоуверенна. Любит, чтобы обращали на нее внимание и были заняты ею. Мимика живая. Ни вялости, ни робости не отмечается. В коллективных занятиях активна. Вызывается смело делать упражнения одна.
Характер движений очень разнится от характера движений предыдущей больной. Движения свободны, даже разболтаны. В походке своеобразная манерность. Ходит под музыку чуть-чуть пританцовывая. Движения рук крупные, размашистые. равновесие удовлетворительное. Упражнение на торможение исполняет хорошо при равномерной маршировке; несколько затруднено торможение при выполнении ритмического рисунка ногами. Упражнения на координацию движений, не связанные с речью, удаются. Ориентируется в пространстве хорошо и правильно сочетает пространство с музыкально-ритмической фразировкй. Задания понимает быстро. Память на движения хорошая. Внимание удовлетворительное. Темп движений у больной средний. В маршировке следит за переменой темпа правильно. Больная играет сама на рояле, но игра ее очень неритмична, сумбурна, отстает правая рука.
Из всего вышеизложенного о больной Д. мы видим случай значительного несоответствия между качеством общего моторного механизма и моторно-речевым аппаратом. Довольно хорошо сохранившаяся выразительность пантомимической сферы компенсирует отчасти расстройство речевой мелодии и речевого ритма.
Течение болезни у больной чрезвычайно неровное, находится в большинстве случаев в зависимости от ее общего состояния. Подавленное настроение сменяется веселым и шаловливым. Рост успеваемости, тем не менее, бессрочен. Оторванные друг от друга слоги стали чаще сливаться в единое слово.
