« БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА Ю. А. Флоренская ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ ПО ЛОГОПЕДИИ АСТ. АСТРЕЛЬ МОСКВА 2006 УДК 376 ББК 74.3 ...»
Больной находился под амбулаторным наблюдением около 11/2 месяцев, причем занятия и физиотерапевтический кабинет посещал очень неаккуратно, ссылаясь то на усталость, то на дальность расстояния, то на припадки, то на несчастье в семье. При занятиях утомлялся, причем лицо и руки покрывались каплями пота, а лицо становилось настолько цианотичным, что занятия приходилось прерывать. Всего было проведено десять логопедических занятий, в результате чего появилась шепотная речь: называл простые картины, считал до десяти. Каждое слово произносилось с усилием, больной хватался за голову, за окружающие предметы, как бы в поисках опоры, поглаживал себя по груди, тяжело вздыхал; дыхание не регулировалось речью.
Несмотря на весьма затяжной характер заболевания (около 4 лет), нарушения речи у больного не утеряли еще черт, столь характерных для картины контузионной глухонемоты. Речь для него была возможна, но она требовала таких усилий и сопровождалась такими тяжелыми вегетативными расстройствами, что больной предпочитал не говорить. Здесь имеет место скорее самозащита, чем подозревавшаяся врачами симуляция: больной достаточно оживлен, принимает участие в увеселениях, но он пассивен в работе, в устройстве своей жизни.
Сложность общего заболевания в результате контузии не позволяет отрывать симптом сурдомутизма от всей клинической картины в целом. Поэтому А. М. Смирнова правильно рассматривает послеконтузионный мутизм как результат общей дезорганизации функций всего организма и особенно вегетативной нервной системы.
Обратное развитие контузионного сурдомутизма имеет свои закономерности. Глухота и немота часто снимаются одновременно. Большей частью все же больной сначала начинает в какой-то мере слышать; при этом снижение слуха в некоторых фазах сочетается с гиперакузией (невыносимость к громким звукам и шумам). Последняя имеет иногда мучительный характер и при неправильном режиме доставляет больному страдания. Явлениями гиперакузии может сопровождаться все обратное развитие болезни.
Речевой компонент в послеконтузионном синдроме, в зависимости от глубины поражения, выражается или в полном мутизме, или же в своеобразном судорожном расстройстве речи. Мутизм и судорожное расстройство речи представляют часто две последовательные фазы заболевания. Что касается самостоятельного восстановления, то оно происходит иногда сразу, большей частью утром, после сна. Иногда речь и слух восстанавливаются постепенно. При лечении наркозом обычно наблюдается быстрое восстановление, но не всегда стойкое; иногда оно бывает кратковременным. В некоторых случаях оно проходит судорожную фазу.
Это судорожное расстройство речи однообразно и бедно по сравнению с выразительной и пышной продуктивностью невротических форм нарушений речи мирного времени. Оно носит клонический характер, причем в судорогах участвуют главным образом мышцы диафрагмы и гортани. В противоположность невротическим формам заикания губы и язык, т. е. органы произвольного речевого движения, при послеконтузионном расстройстве речи остаются незатронутыми. Наоборот, мускулатура, регулируемая в речевом акте рефлекторно, начиная от голосовых связок и ниже, находится в состоянии судорожной готовности.
Отсюда возникают различия в клинической картине самого речевого расстройства; при заикании психогенного типа не бывает нарушено произношение гласных звуков; судорога возникает преимущественно при произнесении согласных звуков. При заикании контузионного происхождения, наоборот, согласные звуки произносятся больным легко, в то время как произнесение гласных влечет за собой клонические колебания. Вследствие этого у контуженого отношение к речевому материалу при исследовании иное, чем при обычном заикании. Так, например, фраза «русак не трусак» (Суворов) представляет большие трудности при обычном заикании вследствие неблагоприятного сочетания согласных звуков «пр – тр», и произносится обычно «ррр-усак не тр-тр-тр-усак». При контузионном расстройстве речи согласные звуки не представляют затруднения, и фраза произносится следующим образом: «р-у-у-у-с-а-а-а-а-к не т-р-у-у-с-а-а-к». Отсюда ясно, что для занятий с контужеными желательно подбирать речевой материал с обилием согласных. При обычном заикании, когда больной говорит, лицо его искажается судорогами, речь сопровождается вспомогательными движениями судорогоподобного характера. У контуженого больного лицо выражает напряжение, усилие, страдание; однако оно не искажается гримасами; точно так же и все тело остается при речи спокойным. Речь для такого больного утомительна, при усталости он замолкает. В противоположность истинно заикающемуся такой больной говорит мало и медленно. Двигательные расстройства носят узко речевой характер и охватывают не видимые снаружи внутренние части речевого аппарата. Дыхание теряет комплексную связь с речью; отмечается дезинтеграция комплекса дыхания, фонации и артикуляции. Голос неустойчив – то тихий и угасающий, то чрезмерно громкий.
Все обследованные нами больные утверждают, что слух возвращается к ним постепенно. Некоторые слышат раньше низкие тона («что грубо»), другие, наоборот, только высокие звуки («когда тонким голосом говорят»). Иногда больные начинают ощущать звуковые вибрации всем телом через пол, некоторые больные сначала слышат только короткие слова или только отдельные звуки. Несомненное значение имеет предварительная установка внимания, обстановка и значимость сказанного. «Сначала услышал, что сказал врач», говорят больные. У многих отмечается непостоянство слухового поля: слышит в какие-то отдельные моменты, за которыми следуют периоды глухоты. Порог слышимости представляется непостоянным.
Почти все больные подчеркивают прямую связь между исчезновением шума в ушах и восстановлением слуха и речи.
В начальные периоды лечения основные жалобы больных касаются не столько речи, сколько слуха.
Глубокая астенизация слуха, наблюдающаяся при контузионных расстройствах речи.
Покой и постельный режим, по Н. Н. Бурденко, назначаются примерно на 5 недель.
В первом периоде лечения – охранительной терапии – улучшается общее состояние. Если речь не восстанавливается самостоятельно и синдром сурдомутизма остается устойчивым, охранительная терапия заменяется другими приемами.
Вначале, если не применяется лечение сном, больному назначается режим тишины, постепенно смягчаемый. При восстановлении слуха и речи многие больные жалуются, как мы уже говорили, на гиперакузию, т. е. на повышенную и часто избирательную чувствительность к разного рода звукам.
Одновременно с гиперакузией у больных, перенесших контузию, отмечается общая повышенная раздражительность. Характерно для них расстройство фонации; голос становится неровным, больной то выкрикивает, то говорит почти шепотом.
Наряду с частыми жалобами на шум в ушах и головные боли, жалобы на расстройство речи почти отсутствуют, и больные даже избегают логотерапии; они выражают полную уверенность в самостоятельном излечении, что соответствует их наблюдениям в части и в госпитале.
Контузионная форма нарушений речи бывает связана с судорожными припадками, причем в противоположность эпилепсии речь здесь ухудшается перед припадком, а не после него. Припадок разрешает общее напряжение, вследствие чего после припадка речь больных снова улучшается. Эти больные обнаруживают высокую чувствительность к климатическим и барометрическим условиям. Ухудшение погоды нередко вызывает у них сильные головные боли и одновременно ухудшает речь. Шум, усталость, бессонница, соматические заболевания также снижают качество их речи. Страдающие подлинным заиканием начинают говорить значительно хуже, когда говорят в присутствии посторонних; иногда у них наблюдается и обратное явление. Контуженые говорят обычно одинаково при любой обстановке.
Приведем краткую историю болезни больного с весьма типичными для контуженых явлениями патологии речи.
История болезни II
Больной Ф., 1914 г. рождения. Работал в качестве инженера. В 1942 г. получил касательное осколочное ранение головы; были задеты левая бровь и левая щека. Сознания не терял. В том же году позднее при разрыве авиабомбы перенес тяжелую контузию с переломом позвонком. Потерял сознание на 6–7 часов; глухонемота держалась 5 дней, лишь на 7-й день начал «связно» мыслить. Совершил попытку самоубийства. Через 2 месяца состояние улучшилось, но больной тяжело страдал от бессонницы, кошмаров, страхов. Движения ног восстановились через 11/2 месяца. Вскоре был выписан из госпиталя и вернулся в свою часть на фронт.
В 1943 г. вновь контужен воздушной волной: сознания не терял, но «почему-то был испуган». Начал «заговариваться», «думал не то, что нужно», в письме появились пропуски букв, речь ухудшилась. Был настолько возбудим, что «избил человека». После приступов возбуждения наступали судорожные припадки с потерей сознания. При наступлении темноты страхи усиливались; стал подозрительным и настороженным; казалось, что «кто-то шепчется и подсмеивается». Был направлен в психиатрическую больницу, откуда в конце 1943 г. выписался с улучшением. После демобилизации продолжал лечение в амбулатории. В настоящее время работает по специальности; количество рабочих часов ограничено.
Поступил на лечение 13/III 1945 г. Жалобы на мигрени и припадки судорожного характера с потерей сознания 1–2 раза в месяц по ночам. По предписанию врачей принимает люминал, причем произвольно увеличивает его дозу; тем не менее считает, что люминал на него никакого влияния не оказывает. Перед припадком бывает раздражителен, речь значительно ухудшается. Вне припадка сознание ясное, настроение устойчивое, поведение правильное. Умственное развитие соответствует образованию; больной впечатлителен, самолюбив, болезненно переживает свое заболевание. Высказывает желание не только лечиться, но и окончательно вылечиться для того, чтобы восстановить свое прежнее общественное положение. О своей инвалидности говорит очень неохотно, склонен скрывать свои припадки.
Речь напряженная, темп неровный, паузы сглажены, застывает с открытым ртом, судорожно повторяя гласные звуки; голос тихий, фраза угасает, едва слышна в конце. Сопутствующие движения очень выразительны, отражая страдания и усилие, – хмурит брови, морщит лоб.
Вспомогательных слов не употребляет, замены трудных слов также не отмечается. Дыхание не координировано с речью, фонация крайне утомляет больного: быстро устает при чтении и прерывает его. Говорит одинаково и в обществе, и оставаясь один. Качество речи зависит от общего соматического и физического состояния больного, от близости припадка, от погоды.
Больной провел курс индивидуальной, а затем коллективной логотерапии. При этом проявил хорошую трудоспособность, исполнительность, аккуратность. Наряду с тоническими задержками после лечения, испытывает еще «затруднения при построении фразы». «Обычно при разговоре я ясно знаю, что желаю сказать, но при этом наплывает такое обилие слов, что порой стоит большого труда выбрать нужные и расставить их на месте. Пытаясь бороться с этим, просто замолкаю во время разговора, чтобы иметь время для составления фразы». За последний период продолжает работать над речью, старается держать себя спокойно и ровно, и это положительно сказывается на речи. Взял за правило вечерами хотя бы немного читать вслух, а по утрам производить упражнения мышц рта, а также упражняться в артикуляции гласных букв. Последние дни решил начать работу над звучанием резонаторов, особенно носового, чтобы по возможности устранить напряжение голосовых связок. «Удается это, правда, не всегда; даже тогда, когда занимаюсь этим специально, не все звуки в слове звучат с одинаковой громкостью; некоторые буквы, даже слова, не звучат, а остаются где-то глубоко, вызывая сильную усталость, а потом спазм, который выливается в заикание».
Больной отмечает: «Работаю по-прежнему над составлением в уме фразы заблаговременно, до произношения. Вот эти два фактора я и решил поставить своей первоочередной задачей». «Говорю хорошо и владею темпом, когда ясно представляю себе всю фразу, вижу ее перед собой, когда же не вижу ясно и заранее, то заикаюсь. Речь зависит от содержания: когда содержание шатко, то и речь хуже».
За время лечения больной перенес грипп, после чего у него временно снизилось зрение и выявился парез голосовой связки. Прервав занятия на три летних месяца, он затем возобновил их.
Новое ухудшение речи наступило весной 1946 г. У больного появилось при этом резко прогрессирующее похудание, не объяснимое с точки зрения терапевта. Направлен в психиатрический стационар, где ему было назначено вливание глюкозы в вену и постельный режим.
Выписан со значительным улучшением как общего состояния, так и речи.
История болезни III
Больной в 1942 г. перенес две травмы: осколочное ранение головы и тяжелую контузию с переломом позвоночника, последующим сурдомутизмом и психозом. Контузия 1943 г. не была столь тяжелой, но тем не менее также вызвала психотическую реакцию. Расстройство речи, наступившее в 1942 г., держится с перерывами до 1946 г. Обострения вызываются различными неблагоприятными моментами. Больной сообщает, что затрудняется в построении фразы вследствие «большого наплыва слов»; ему нужно время для выбора нужных слов и для образования из них фразы, вследствие чего он приостанавливает свою речь. Фраза должна быть им построена заблаговременно, «заранее ясно представлена себе, иначе появляется заикание». Таким образом, остановка в речи, когда больной застывает с открытым ртом, объясняется двумя моментами: во-первых, «сжимает внутри», во-вторых, трудно выбрать нужные слова. В описываемом случае затяжное течение может объясняться одновременным воздействием различных вредных факторов.
Приведем историю болезни больного, которого мы наблюдали на грани перехода послеконтузионного нарушения речи в психогенную невротическую форму заикания.
История болезни IV
Больной З., 1926 г. рождения, 27/X 1944 г. получил осколочное ранение левых конечностей. Одновременно при разрыве снаряда был оглушен воздушной волной; получил ожоги лица и глаз. По словам больного, был отброшен на расстояние 3 м, часа на два потерял сознание; очнулся в полевом госпитале: «ничего не слышал и не говорил, плохо понимал». Температура повысилась до 40°, появилось гнойное осложнение раны на ноге. Через 3 недели была произведена операция; нога положена в шины. В таком состоянии лежал около 8 месяцев; 3 месяца не говорил и не слышал. Аппетит отсутствовал совершенно. Сначала стал восстанавливаться слух, спустя 2 недели – речь. В настоящее время выписался из больницы, направлен домой, самочувствие удовлетворительное, слышит хорошо, но «внутри мешает говорить» (указывает на область горла). Считает, что речь у него «очень плохая» независимо от обстановки. По возвращении домой пережил тяжелую травму: узнал о гибели всех родных. Тревожен, возбудим, вскрикивает во сне, легко краснеет, потлив; лицо во время разговора покрывается красными пятнами и каплями пота. Болезненно переживает свою неполноценную речь: «пристают, дразнят, я злюсь, другой раз и ударю». Мелкое дрожание головы, языка и рук.
Речь напряженная, темп неровный, временами прерывается; мимика напряженная; периферический речевой аппарат не принимает участия в судорожных движениях; заметны придыхательные движения в области гортани. Голос тихий и глухой, часто переходит в шепот; пропускает слова; иногда голос внезапно повышается, становится резким и крикливым. Отмечается клоническое повторение гласных звуков, согласные не повторяются. Когда говорит, наблюдается общее двигательное беспокойство, на лице растерянная улыбка. Слух удовлетворительный. Не выносит резкого шума, болезненно реагирует на громкую речь.
Больной перенес тяжелую контузию с длительной глухонемотой. Заболевание осложнялось гнойным процессом. Затем пережил тяжелую психическую травму. Контузионная симптоматика в остаточной стадии сохраняется: отмечается чувство сжимания в груди, дисфония, клоническое повторение звука, речевая истощаемость. Гиперакузия. На фоне общей астенизации и вегетативно-вазомоторной лабильности тяжело переживает свою травму со всеми ее последствиями; чувствует себя одиноким; ему кажется, что окружающие к нему относятся недружелюбно. Эти тяжелые переживания он приписывает «плохой речи». Здесь с убыванием контузионного синдрома явно нарастает психогенное заикание.
Слух и речь тесно связаны друг с другом. В. А. Гиляровский в едином комплексе расстройств слуха и речи видит особенность контузионного заболевания. Крупнейшие наши клиницисты (Гиляровский, Гуревич и др.) не отождествляют сурдомутизм с простым истерическим состоянием.
Сурдомутизм вызывается, с одной стороны, перераздражением слуха, общим торможением и истощением вегетативной нервной системы, с другой – дальнейшей психической переработкой. Понятно, что при таком разнообразии и сложности действующих причин, совмещающихся с психологическими влияниями, не может быть точного отграничения функционального физиогенного компонента от узко психологического.
При организации лечения контузионных расстройств речи логотерапевт должен учитывать моменты развития сурдомутизма и его последствия. Выше уже говорилось, что контузионный сурдомутизм нужно рассматривать как результат общего заболевания, которое выражается в нарушении адаптационных функций вегетативной системы. Основные жалобы больных относятся к физиогенным расстройствам и отражают вегетативную дисфункцию; с психической стороны преобладает астенический синдром. Поэтому лечение речевых расстройств должно сочетаться с общим лечебным воздействием на больного.
К особенностям послеконтузионного синдрома нужно отнести выраженную здесь обычно тенденцию к самостоятельному, без специальной лечебной помощи, восстановлению слуха и речи. В первом периоде общего заторможения и астенизации логотерапевт при большой активности может добиться произнесения нескольких слов больным, но это требует от последнего огромного усилия, способного углубить астеническое и тормозное состояние. Поэтому роль логотерапевта на данном отрезке времени должна ограничиваться организацией режима и ухода. Особенно болезненные переживания связаны с гиперакузией, вследствие чего все музыкальные инструменты, мандолины, гармонии, а также радио, должны быть удалены из палаты. Опрос контуженых больных в более поздние периоды болезни показывает, что отсутствие или нарушение речи не вызывает у них тревоги; наоборот, больные, по их словам, твердо «знают», что речь их самостоятельно восстановится, как они это наблюдали у своих товарищей, поэтому лишние убеждения влияют отрицательно. Вместе с тем необходимо учитывать, что и предоставление больного самому себе может способствовать фиксации глухонемоты. Необходимо своевременное правильное воздействие на больного, стимулирующее слух и речь, когда это допускает общее его состояние.
При контузионной дизартрии желательно проводить частые, но кратковременные занятия, не доводя больных до усталости. Материал для упражнения должен быть вполне доступен по содержанию и выражен в отдельных коротких фразах. Больные работают индивидуально, а позднее в маленьких группах по 2–3 человека. Медленный темп речи, применяемый при лечении заикающихся, не имеет здесь никакого лечебного значения. Послеконтузионные больные говорят медленно и часто нуждаются в стимулировании к переходу на более быструю по темпу речь.
Требуют внимания также нарушения речи, лишь косвенно связанные с контузией. Сюда относятся прежде всего поздние афазии, развившиеся спустя длительное время после контузии. Приведем в заключение настоящего раздела историю болезни больного с поздней афазией.
История болезни V
Больной В., 1902 г. рождения, инженер. Жалобы на частые головные боли в затылочной области, неустойчивое внимание, плохую память, раздражительность, заикание.
Рос и развивался правильно. С детства был молчаливым, скрытным, вспыльчивым и раздражительным. Считает себя больным с 1943 г. Перенес психическую травму, после чего стал сильно заикаться. В августе того же 1943 г. перенес контузию при разрыве снаряда; сознание не терял, чувствовал себя все время хорошо. Спустя год потерял речь; понимание не было нарушено; объяснялся знаками. В 1944 г. получил вторую группу инвалидности, затем третью; пытался служить, но работать не мог. Состояние постепенно ухудшалось. 1/I 1945 г. возник паралич правой руки, которой он затем не владел в течение 2 недель. По словам больного, кровяное давление у него в это время было повышено до 180 мм.
По словам жены, по возвращении с фронта резко изменился: ничем не занимался, безучастно слонялся по комнатам, был рассеян, терял вещи, все забывал, почти не читал.
Сознание ясное, критика несколько снижена; возбудим, раздражителен и слезлив. Обманов восприятия, бредовых идей нет. Память снижена; специальные технические, так же как и школьные, знания частью утеряны. Из десяти чисел запомнил только три после двукратного повторения. Внимание неустойчиво, внушаем. Речь очень быстрая, с тяжелой судорожностью; артикуляция нечеткая; звуки смазаны, пропускает окончание слов; длинные слова сокращает; пропуск слогов и букв, общая наклонность к сжиманию слова за счет гласных букв; паузы в соответствии со знаками препинания не выдерживает. Речь мало модулирована. Произношение с носовым оттенком, картавость, голос крикливый; весь речевой аппарат находится в состоянии значительного напряжения. При чтении произношение звуков более определенное и четкое. Почерк нечеткий, направленность строчки неустойчива, заметны попытки уклониться влево. Как и в диктанте, так и в свободном письме имеются пропуски и замена букв, сокращение слов: «темно-срого цвета», «электроизмерель», «моболизован», «демолизован», «2 года бесперывно». Почерк неровный, величина и четкость букв резко меняются. Звуки раздражают, мимика вялая, мелкие движения пальцев правой руки неустойчивы.
Чрезмерное ускорение речи с характером внутренней торопливости позволяет говорить о наличии у больного тахилалии. Можно также отметить наличие выраженного дизартрического синдрома. Письменная речь также нарушена. Эти данные позволяют говорить о расстройстве речи органического происхождения, а именно об остаточных явлениях моторной афазии. Ослабление тонкой моторики правой кисти, т. е. остаточные явления пареза, подтверждает это предположение. Имеющаяся у больного повышенная чувствительность к звукам и дистония фонации могут служить доказательством одновременного наличия в синдроме остаточных явлений перенесенной контузии.
В данном случае больной после контузии оставался на фронте; спустя год перенес заболевание, сопровождавшееся потерей речи. При демобилизации получил сразу вторую группу инвалидности, что свидетельствует о наличии у него серьезного заболевания. Это заболевание имело нарастающее течение. Приведенные в истории болезни сведения относительно образования и культурного уровня больного не соответствуют тому впечатлению, которое он производит в настоящее время. Больной явно сознает свою неполноценность и непригодность для ответственной работы и чрезмерно фиксирует свое внимание на болезни.
Действительно, при вторичной проверке памяти и понимания больного были получены значительно лучшие результаты, чем при первой пробе. Однако первоначальный отказ мог объясняться не только сознательной установкой, но и общей психической астенизацией: затруднительностью психического усилия и чрезмерно быстрым для больного темпом работы; при замедлении этого темпа результаты улучшились.
Укороченные и упрощенные формы речи и письма, расстройство графики, затруднение артикуляции, наличие в речи приобретенного ротацизма (неправильное произнесение буквы «р») и сигматизма (неправильное произнесение буквы «с»), неуверенность в направлении строчки, слабость правой руки позволяют думать о снижении речи по типу моторной афазии, как говорилось об этом выше. Органическое поражение головного мозга явилось основой для астенического комплекса.
Астенический синдром и невротическое заикание маскировали более глубокие нарушения по типу остаточных явлений моторной афазии, что, с одной стороны, производило впечатление умственного снижения, с другой – давало повод для первоначального диагноза стойкого, чисто реактивно-истерического синдрома.
Афазия, перенесенная больным, имеет своеобразный характер: она слабо выражена, развилась через год после контузии, по-видимому, при явлениях значительной гипертонии. Последнее обстоятельство заслуживает особого внимания. Нередко гипертонические явления наслаиваются на органические корковые поражения и участвуют в патогенезе поздних осложнений контузионного синдрома.
В план лечения этого больного входила прежде всего укрепляющая терапия, которая повысила компенсаторные возможности организма. Затем была подвергнута лечению симптоматическая форма заикания и, наконец, было оказано воздействие на афазический синдром. Вместе с тем велась и психотерапевтическая работа. Лечение привело к значительному улучшению общего состояния и речи больного.
Такие больные нуждаются в общем стационарном лечении, психогигиенической консультации и последующем амбулаторном наблюдении.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ РЕЧИ
Основным ядром судорожных расстройств речи мирного времени является «собственно заикание», или заикание, возникающее в период развития речи. Контузионное заикание имеет часто внешнее и поверхностное сходство с этим последним. Достаточно небольшого знакомства с больными, чтобы обнаружить яркие различия в клинической характеристике обеих групп.
Недоразвитие речи, отставание ее от развития интеллекта – это тот фон, на котором под влиянием психических моментов чаще всего развивается заикание как своего рода судорога речевого аппарата.
Заикание возникает почти исключительно в детском возрасте. Появление заикания совпадает обычно с установлением осмысленного, более широкого речевого контакта. Декомпенсация речи выявляется затем под влиянием тех или иных неблагоприятных условий. Интересно отметить, что узловые периоды развития заболевания совпадают с основными периодами общего развития, а именно: детство (2–3 года), отрочество (7 лет), юношество (14–15 лет).
В очень большой части случаев заикание развивается под влиянием многократной психической травмы.
Как известно, наиболее частый этиологический момент заикания – испуг. Даже при наличии иных, объективно как будто более серьезных причин и предшествующих заболеванию моментов, например, инфекционных заболеваний, ушибов головы и т. д., испуг, даже недостоверно известный, все-таки упорно выдвигается больными, родителями и окружающими как причина заикания. Эта прочная ассоциация испуга с заиканием указывает, как нам кажется, на доминирующую роль эмоционального момента в состоянии наших больных. В примитивном определении «испуганный» или «испугался» улавливается указание на выраженность некоторого эмоционального состояния, близкого к тому, которое можно назвать пугливостью.
Случаи заикания, начавшегося как будто у взрослых, обычно оказываются рецидивом заикания, бывшего в детстве. В этих случаях психическая травматизация, естественно, более сложна и разнообразна. Состояние страха – страха перед необходимостью выявить себя в окружающей среде – определяет почти всю картину заболевания, возникновение тяжелых логофобий. При этом те стороны речи, которые не служат для непосредственного контакта со средой, прежде всего письменная речь, не нарушаются; наоборот, они нередко обнаруживают склонность к компенсаторной гиперфункции.
Нередко нарушение контакта с окружающими, возникшее, по-видимому, психогенно, можно рассматривать как один из важнейших патогенетических компонентов заболевания. Пока больной остается один в комнате, пока он говорит с близкими, детьми, его речь не проявляет наклонности к декомпенсации. С другой стороны, как известно, многие, даже тяжелые, логоневротики нередко совершенно свободно выступают на сцене в качестве декламаторов и актеров; известны даже крупные артисты, прекрасно говорившие на сцене и тяжело заикавшиеся в жизни. Пути компенсации речевого дефекта, таким образом, весьма различны в зависимости от типа личности, условий жизни, взаимоотношений с окружающими.
Приведем истории болезни больных с невротическими формами военного и послевоенного времени и отметим особенности логотерапевтического подхода к ним.
История болезни I
Больной Ф., 30 лет, инженер. Поступил с жалобами на усилившееся заикание. Заикается с детства.
О начале заболевания сведений нет. В школу поступил в 3-й класс, учился хорошо, но ответы давал в письменной форме. В возрасте 19 лет в Днепропетровске прошел двухмесячный курс лечения заикания, но безрезультатно; через год был подвергнут лечению в Москве. Кроме логопедической помощи, применялась также и электротерапия. Вначале больной был удивлен, что лечение проводится так же, как и в Днепропетровске, но вскоре понял, что «ничего не вылечить, если я сам того не сделаю... Все зависит от того, как я сам буду пользоваться указаниями логопеда и сколько хватит воли не говорить по-старому и заставить себя войти в новый темп жизни, ибо я как говорю быстро, так и делаю все быстро, рывками и неравномерно». К концу лечения мог подолгу беседовать со знакомыми, не заикаясь; иногда заикался, причем зависело это от обстановки и настроения. Спустя год наступило ухудшение; говорить хорошо мог все реже и реже, «если не спеша беседовал». В 1941 г. был призван на военную службу, работал по подаче материалов; говорить почти не приходилось. В ноябре того же года при разрыве артиллерийского снаряда был отброшен воздушной волной и засыпан землей; потерял сознание на 2 часа, а речь – на несколько дней. Была сильная головная боль и шум в ушах. Слышал и понимал все, что ему говорили, но отвечать не мог; руки и ноги дрожали. Затем стал говорить, но заикался; на каждом слове останавливался и каждый слог повторял 2–3 раза, усиливая гласные. В санатории полка пробыл около месяца, после чего был демобилизован. Речь несколько улучшилась, но говорил все плохо. Это заикание, по словам больного, было другим, чем то, которым он страдал до контузии. В 1943 г. речь приобрела такой же характер, как до контузии. Вернулся к работе над речью по старому методу, но никакого улучшения не наступило. С осени 1944 г. приступил к своей прежней работе, в 1945 г. защитил дипломный проект; выступать сам не мог, но на вопросы отвечал устно.
Заслуживает здесь внимания, что активность больного и сознание ответственности за свою работу в процессе второго курса лечения оказали весьма положительное влияние на речь. Все же речь полностью не восстановилась. В случаях тяжелого заикания желательно вообще проводить дробное лечение не менее чем в три приема, причем повторное лечение следует проводить не ранее 6 месяцев и не позднее года. Больной не имел возможности продолжить свое лечение, и, по-видимому, в связи с этим через год речь его ухудшилась. В 1941 г. он был контужен при разрыве артиллерийского снаряда. После контузии речь короткое время отсутствовала, а затем восстановилась, перейдя в очень тяжелое заикание, но совершенно иного типа, чем то, которое было у больного до контузии: больной страдал от спазмов, клонически повторял гласные звуки. С 1943 г. вновь установилось заикание старого типа. Речевое расстройство в форме, присущей контуженым, длилось здесь около 2 лет. Срок этот значительно превышает обычное течение контузионной дизартрии. Такое длительное течение заболевания можно объяснить тем, что больной ранее страдал заиканием. Важно также, что по мере убывания в речи постконтузионных явлений выявились черты расстройства речи, характерные для больного до контузии.
Перейдем к описанию другого больного.
История болезни II
Больной В., 1924 г. рождения. Заикание в очень сильной степени; появилось оно в 5 лет, после одновременного заболевания корью и скарлатиной. К 12 годам заикание исчезло, но в 15 лет, при переходе в другую школу, появилось вновь. После укрепляющего лечения заикание быстро уменьшилось. В последних классах школы и в институте почти не заикался. В армии заикание снова несколько усилилось, а затем, по мере спешного приспособления к новым условиям жизни, совершенно исчезло. В 1941 г. перенес легкую контузию без потери сознания и без глухонемоты. Заикание не возобновилось. Вскоре после этого перенес ранение нижней челюсти и попал в плен. Жил в исключительно тяжелых условиях, в постоянном страхе расстрела. Тем не менее был активен в своем поведении, овладел немецким языком, бежал, соединился с Красной Армией, служил переводчиком. Все это время речь была очень хорошей. Наконец, получил отпуск и вернулся домой. Попав в тыл, столкнулся с рядом больших трудностей семейного и служебного порядка, «появилось чувство неуверенности в себе», стал опять сильно заикаться.
По характеру живой, подвижный, общительный, любознательный, суетливый, заботливый; течение мыслей быстрое; отвлекаем; инициатива повышена. Шумлив, мало считается с установленным порядком. «Заикание заставляет думать о замкнутости, но это не удается». Больной говорит очень много, быстро, размахивая руками, почти выкрикивая отдельные слова; заговаривает с прохожими, заводит знакомства в трамвае. Слушает невнимательно, постоянно перебивает, содержание сказанного воспринимает урывками.
Задержка речи на гласных звуках, произнесение которых явно затрудняет больного; испытывает чувство спазма в груди, доходящее до ощущения боли в области диафрагмы. Во время речи судорожное дрожание нижней челюсти со спастическим придыханием. Качество речи меняется в зависимости от ситуации. Плохо регулирует фонацию. Речь стесняет больного, мешает ему учиться. Заикание усиливается, когда говорит на немецком языке – больной в настоящее время учится на немецком отделении курсов переводчиков.
Со стороны центральной нервной системы признаков органического поражения не имеется; наблюдается резко выраженная неустойчивость сосудистой системы.
У только что описанного больного заикание возникло в детском возрасте после инфекционного заболевания. Течение заикания здесь благоприятное, легкие обострения наблюдались в периоды повышенных требований к речи и личности, но быстро уступали общему укрепляющему лечению. Несмотря на контузию на фронте, окружение и другие опасности и волнения, заикание не возобновилось.
Последнее обострение связано с периодом, когда больной столкнулся с рядом трудностей, связанных с переменой условий жизни. Легкая контузия, перенесенная в 1941 г., вызвала, видимо, в свое время абортивную форму речевого расстройства, которое выявилось спустя 3 года под влиянием утомления и психических травм. Однако форма заикания на данном этапе носит не чисто психогенный, а в основном контузионно-физиогенный характер, о чем свидетельствует дисфункция фонации и локализация судорог в надставной трубке с судорожной фиксацией гласных, а также отсутствие сопутствующих заиканию психических проявлений. Здесь представляется весьма существенным позднее проявление контузионных расстройств речи и связь их с имевшим ранее место заиканием.
Логопедия и психотерапия привели к значительному улучшению речи больного.
В возникновении невротических расстройств речи большую роль играет соматическое состояние. Об этом можно судить по следующей истории болезни.
История болезни III
Больной Б., бухгалтер. В детстве был здоров, развивался правильно, заикания никогда не было. Окончил реальное училище. До войны работал бухгалтером в совхозе. В настоящее время работает там же. Женат, имеет здоровых детей. 9/V 1942 г. получил осколочное ранение мягких тканей левой лобно-теменной области, а также ранение в области левого угла рта. Лечился в госпитале 11 месяцев; была сделана челюстная операция. В первое время не слышал и не говорил; затем восстановился слух на правое ухо; на левое ухо слух снижен до настоящего времени. Речь восстановилась, но появилось заикание, которое держалось около 11/2 лет и затем совершенно исчезло. Вновь вернулся на фронт. Речь все время без нарушений. В октябре 1946 г. попал под проливной дождь, «весь измок, сапоги были полны водой». Дома чувствовал себя «морозно», хотелось полежать. Через 3 дня утром неожиданно заметил, что говорить не может из-за тяжелого заикания: «хотел и совсем не мог говорить, не поймешь слов совсем». Затем речь стала постепенно восстанавливаться. Условия жизни были трудные, по ряду причин.
Больной тревожен, суетлив, боязлив и стеснителен, не решается обратиться к врачу, озабочен своей болезнью. Речь очень напряженная, с клоническим повторением слогов, преимущественно губных звуков. Временами тонические остановки; сопутствующие движения отсутствуют. Жалобы на слабость левой руки.
Больной несколько истощен, ослаблен, выглядит значительно старше своего возраста. Левый угол рта перетягивает (место ранения). Зрачки узковаты, реакция на свет удовлетворительная. Видимые артерии извилисты и жестки на ощупь. Признаков органического поражения головного мозга не имеется.
Заключение: невротические реакции, обусловленные контузией и плохим соматическим состоянием. Начальный общий артериосклероз.
Больной направлен в санаторий. Назначен курс лечения йодом.
Остановимся, наконец, еще на одном варианте нарушений невротической группы.
История болезни IV
Больной Н., 1918 г. рождения. Развивался правильно, рос здоровым. Окончил ФЗУ, после чего работал на производстве слесарем; одновременно проходил курс бухгалтерии и в течение года работал бухгалтером. В октябре 1943 г. был контужен и ранен осколком в бедро. Потерял при этом сознание на 2 суток, затем были сильные головные боли, головокружение; в течение 4 месяцев температура поднималась до 40°, рана гноилась. После контузии появилось легкое заикание, которое с 1946 г. стало быстро усиливаться, особенно в связи с волнениями на службе: «иногда не можешь произнести ни одного слова». Характер изменился, стал возбудимым.
Образец речи: выссс-сказзали; ппп-ришли; ббб-ыл и т. д. Больной переведен на шепотную речь; упражнения проводятся на коротком облегченном материале. Одновременно назначен курс физиотерапии. Лечение проводилось вначале индивидуально, затем в группе. Психотерапия дала положительный эффект. В конце лечения рассказал, что пытался покончить с собой и что его страдания связаны с неполноценностью сексуальной системы. Выписался со значительным субъективным, а также и объективным улучшением.
Мы видим, что судорожные невротические формы потеряли единообразие клинической картины, резко изменилась клиника заикания под влиянием многочисленных моментов. Правильное лечение больных требует предварительного глубокого анализа природы их заболевания.
О РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ1
1 Статья из книги Ю. А. Флоренской «Клиника и терапия нарушения речи». – М., 1949.
В предыдущих главах мы уже отмечали, что речь как одна из наиболее тонких и сложных функций центральной нервной системы нередко особенно чутко реагирует на вредные воздействия.
Это общее положение полностью подтвердилось при обследовании взрослого населения, пострадавшего в условиях военного времени.
Из опыта мирного времени известно, что речевая ранимость у детей значительно выше, чем у взрослых. При учете расстройства речи в различных возрастных группах устанавливается, что число их с возрастом постепенно снижается, наблюдаясь у взрослых в 10–15 раз реже, чем у детей. Одновременно анализ материалов логопатологии мирного времени показывает, что речевые расстройства у взрослого населения в большинстве случаев начинаются в раннем детстве, главным образом в период формирования речи, т. е. в возрасте 2–4 лет.
Таким образом, согласно данным мирного времени, особого внимания с точки зрения лечения и профилактики требует дошкольный период. Опыт работы в военное время подтвердил это положение.
Расстройства речи военного времени наблюдаются у детей также нередко.
При обследовании детей можно выделить несколько групп, различных по возрасту и по типу нарушений.
Возраст обследованных колебался от 5 до 7 лет. Детей в возрасте до 5 лет на учет не брали.
В различных детских садах число детей с недостатками речи оказалось примерно одинаковым; всюду оно весьма значительно превышало количество таких нарушений в мирное время. Наряду с этим, нужно отметить, что в первые годы войны обращаемость в амбулаторные лечебные учреждения резко снизилась.
Временная эвакуация детей, особые условия военного времени, переживаемые трудности, перестройка лечебной сети – все это отозвалось в известной мере на организации лечения. Наиболее часто обращались в амбулаторные учреждения с детьми раннего дошкольного возраста, у которых полностью отсутствовала речь.
Приведем соответствующий пример.
История болезни I
Девочка Н., 31/2 лет, доставлена в диспансер на руках; настолько слаба, что сама ходить не может. Бледный, истощенный ребенок на вид лет двух; под прозрачной кожей просвечивает голубая венозная сеть; на лице вялая улыбка, рука пассивно свисает вниз; не говорит ни слова.
Вывезена из временно оккупированной местности, где до оккупации жила в обеспеченной семье. Завладев деревней, немцы заняли дом. Семья скрывалась в бомбоубежище, откуда выходила по ночам в поисках пищи. Длительное время ограничивались небольшими количествами сухого хлеба, терпели недостаток в питьевой воде. Почти не прекращалась беспрерывная канонада, в воздухе стоял оглушительный шум. Ребенок, правильно развивавшийся до этого времени, перестал ходить и говорить. Лечение продолжалось несколько месяцев. Применялись методы речевой ортопедии, усиленное питание, витамины и кварцевое облучение. Девочка окрепла, начала ходить и говорить; речь по окончании курса лечения продолжала самостоятельно развиваться.
При обследовании ребенка не было отмечено никаких признаков органического поражения центральной нервной системы, не обнаружено также явлений рахита. Имеются признаки некоторой недостаточности сердечной деятельности.
Таким образом, девочка в начальном периоде развития речи попадает в тяжелые условия. Резкая перемена жизни, холод, темнота, сырость, недостаточность питания и чистой воды, длительная акустическая травматизация, страх и тревога взрослых тяжело повлияли на детский организм. В данном случае важно отметить, с одной стороны, общую сомато-психическую астенизацию, с другой – относительно быстрое восстановление под влиянием укрепляющего лечения и легкой речевой ортопедии. В качестве методического указания важно отметить недопустимость в подобных случаях утомляющих речевых упражнений. Лечебный процесс здесь проводился по типу педагогических занятий со здоровыми детьми в период нормального развития речи.
Ниже приводится история болезни мальчика, речь которого пострадала непосредственно от военной травмы.
История болезни II
Мальчик Б., 6 лет. До начала болезни развивался правильно. Заболел в возрасте 2 лет 2 месяцев. Бегал по улице, когда в соседнем доме разорвалась бомба. На следующий день ребенок был эвакуирован в тыл; еще во время пути родители заметили, что он перестал говорить и слышать; в дальнейшем резко замедлилось общее психическое и физическое развитие. В настоящее время ребенку можно дать на вид не более 3 лет. Со стороны центральной нервной системы особых уклонений не отмечается, по заключению отоларинголога имеется поражение слухового нерва с расстройством слуха.
Обследование было затруднено ввиду сопротивления больного, его крайней подвижности и невозможности установить контакт.
Из приведенного описания легко понять, что ребенок перенес в раннем детском возрасте контузию. Первоначальная фаза заболевания прошла в условиях спешной эвакуации, когда внимание родных было отвлечено от здоровья ребенка общим тяжелым положением; во всяком случае длительной потери сознания, по-видимому, не было. В дальнейшем поведение ребенка было пассивным и поэтому мало заметным, вследствие чего потеря слуха и речи была обнаружена не сразу.
У перенесших контузию взрослых чаще всего отмечается относительно быстрое восстановление речи через дизартрическую фазу или без нее. У описываемого ребенка отсутствие речи отмечается в течение почти 4 лет, причем в противоположность обычным формам отставания речи здесь нет никакого стремления к ней, никаких признаков ее развития или хотя бы возвращения к состоянию, в котором она была до контузии.
После контузии рост и развитие детей иногда настолько замедляются, что они по физическому развитию весьма значительно отстают от своих сверстников; наряду с этим, соматическое их состояние, как мы видели в только что приведенном случае, может оставаться относительно хорошим.
Связь между нарушением речевого развития и общего психофизического развития обнаруживается почти во всех наблюдениях военного времени.
В некоторых случаях нарушение роста и развития можно объяснить наличием рахита или же другими явными причинами; в иных случаях мы наблюдали общую задержку роста без достаточных выясненных внешних оснований.
Перейдем к рассмотрению группы расстройств (а не потери) речи с задержкой ее развития под влиянием условий военного времени.
Нарушения речи наблюдаются у наших больных в различных формах. Приведем случай, в котором невротическое расстройство речи возникло в связи с условиями блокады.
История болезни III
Девочка М., 4 лет. Тяжелое заикание, развившееся 21/2 месяца назад. Родилась в срок, развивалась правильно. В возрасте 2 лет во время блокады Ленинграда тяжело болела; перестала развиваться и ходить. В 1942 г. была вывезена в Алтайский край, где здоровье быстро восстановилось. Инфекционных заболеваний не было; в настоящее время живет в очень хороших условиях. Последнее время мать отмечает нарастающую нервность и снижение памяти. На приеме девочка робка, пуглива, болезненно впечатлительна, быстро теряется, утомлена психически и физически. Заикание возникло неожиданно, без какой-либо явной внешней причины. Несмотря на кратковременность речевого расстройства – всего 21/2 месяца, она имеет исключительно тяжелый характер, с тоническими судорогами и страхом речи.
Со стороны физического состояния отмечается задержка в развитии костного скелета и общая слабость.
Таким образом, у описанной больной отмечается бурное развитие речевой судорожности и нарастающая астенизация. Нельзя не связать эти явления с неблагоприятными условиями жизни в блокаде.
Форма заикания здесь не соответствует ни возрасту девочки, ни кратковременности его развития; она напоминает многолетние формы заикания у взрослых.
При специальном обследовании детских садов в годы войны часто отмечалась относительная бедность детского словаря и обилие форм сложного речевого расстройства. Судорожные формы встречались редко, чаще в старших группах. Среди различных форм недоразвития речи особый интерес для педагогов и врачей представляют расстройства процессов понимания. В то время как у детей с правильным речевым развитием понимание речи опережает речевые возможности, у детей, особенно тяжело травмированных в военное время, нередко приходилось встречать обратное отношение. Эти дети усваивали ограниченный запас слов и им оперировали. Воспитатели же у них часто отмечали «невнимательность», повышенную склонность к шумным играм и шалостям.
При исследовании в ряде таких случаев выявилось неполноценное понимание речи. Эти дети недостаточно усваивают обращенную к ним речь; сделанные им замечания и указания вызывают у них живую реакцию по типу эхолалической речи, но не являются предметом дальнейшей внутренней переработки. На логотерапевтических занятиях одна и та же речевая работа воспринимается ими каждый день как нечто новое.
Состояние пониженной активности акустического внимания связано с пониженной звуковой чувствительностью, что в свою очередь приводит к шумным играм и непослушанию.
Среди травмированных в мирное время детей нужно выделить категорию «молчаливых», которых, по выражению воспитателей, «ничем не заставишь говорить». Состояние торможения речевой сферы здесь тесно связано с глубокими следами психической травмы.
История болезни IV
Девочка М., 61/2 лет. Тяжелое заикание. Отец нервный, до 15 лет заикался. Старший брат нервный, неустойчивый, речь очень быстрая; в возрасте 6–7 лет во время эвакуации было заикание. Роды были патологическими, ребенок родился синюшным, пуповина была обмотана вокруг шеи; взял грудь и закричал сразу. Мать кормила до 5 месяцев, прикармливала с 2 месяцев. Когда появились первые зубы – неизвестно. Ходить начала с 1 года 6 месяцев, говорить – в возрасте 2-х лет («папа, мама, баба»). В это же время появилось заикание. Речь развивалась медленно, с окружающими почти не говорила. Раздражительная, нервная, обидчивая, часто плачет, настойчива, замкнута. Дружит с детьми, младшими по возрасту, часто болеет гриппом, в 5 лет перенесла корь. В настоящее время бледна, истощена.
На первых приемах совершенно недоступна. В кабинет входит боязливо, потупя глаза и держась за платье матери, которую она не отпускает; во время занятий не произносит ни одного слова, плачет, когда ее просят говорить.
На четвертом занятии шевелит губами, еле слышно произносит какие-то слова, голова опущена, глаз не поднимает, выражение лица застывшее, поза напряженная. Боится своих движений, своего голоса, пугается обращенной к ней речи. После одного месяца работы появились некоторые намеки на речь, причем одновременно выявилась тяжелая судорожность речевого аппарата, которая сопровождает каждую попытку речи. Девочка все еще недоступна, заторможена, но уже входит в кабинет без матери. В занятиях преобладает психотерапевтический подход; речь совершенно не активизируется, но воспитывается интерес в речевому материалу; во время занятий больной читают вслух, рассказывают интересные для нее вещи.
В конце второго месяца работы больная начала проявлять явный интерес к занятиям, на которые она приходит охотно. Движения стали свободнее и живее, исчезла общая напряженность; мимика выразительная, пугливость и судорожность выражены меньше. Старается отвечать на вопросы, изредка даже задает их сама; иногда вступает в разговор с детьми; начала учить наизусть маленькие детские стишки. По словам матери, дома держит себя значительно свободнее и живее, часто смеется; страх речи снизился, начинает разговаривать с окружающими.
Спустя 4 месяца девочка активно стремится к занятиям, в кабинет входит смело, на лице выражение уверенности и удовлетворения; громко здоровается с каждым из присутствующих, называет старших по имени и отчеству, разговаривает с детьми; умеет читать, читает вслух в присутствии посторонних. На лице выражение небольшого напряжения, которое быстро сменяется живой и радостной улыбкой. Судорожность речи выявляется лишь изредка; она не вызывает у ребенка болезненной реакции страха. По словам матери, стала «совсем другой», много разговаривает не только с куклами, но и с посторонними. Однако по мере выявления речи обнаружилась значительная недостаточность звуковой ее стороны; многие звуки произносятся неясно и неточно и требуют специальной постановки. Ортопедическая работа идет быстрым темпом и успешно.
Заикание было обнаружено у ребенка с самого начала речевого развития, т. е. в 2 года. От 2 до 7 лет речь развивалась недостаточно. При исследовании у девочки не удается вызвать ни одного слова. Перед логотерапевтом возникла задача выявить действительное состояние речи девочки. С одной стороны, можно было предположить действительно очень невысокое развитие речи. В таком случае нужно было применить методику, принятую в случаях недоразвития речи и сложного косноязычия, т. е. приступить к установке звуков и организации внешнего речевого процесса. С другой стороны, можно было предполагать, что к 7 годам речь более или менее развилась, но, ввиду тяжелой реакции на заикание, девочка избегает говорить; в таком случае лечение должно иметь целью устранение заикания.
Дальнейшее наблюдение позволило прийти к заключению, что девочка переживает тяжелую реактивную депрессию, вызванную дефектом речи.
В первый период лечения логотерапия носила психотерапевтический и щадящий речь характер; ребенка заинтересовали речевым материалом, не требуя от него никаких речевых проявлений, а позднее как бы не обращая внимания на ее первые самостоятельные шепотные попытки говорить; это создало обстановку спокойствия и доверия и тем самым снизило у девочки настороженность и напряженность.
Это повело к учащению робких самостоятельных попыток речи. Только тогда, когда ребенок победил свой страх, началась ортопедическая работа по поводу судорожного расстройства речи, которое достигло здесь большой степени. Возросшая уверенность ребенка в себе позволила прибегнуть к простейшим видам отраженной речи и к игре с включением отдельных слов. Неправильное звукопроизношение не исправлялось до тех пор, пока не была снижена судорожность.
Растормаживающая терапия устранила задерживающие моменты в речи, которая стала быстро достигать своего нормального возрастного уровня. Вся работа проводилась совместно с матерью, которая принимала ближайшее участие в организации правильного режима.
Отметим, что срок развития речи за годы войны у ряда детей удлинился, в связи с чем так называемое физиологическое косноязычие вместо раннего детства стало наблюдаться в предшкольном возрасте.
Одновременно за годы войны сдвинулась в некоторых случаях и граница возникновения судорожных расстройств речи, которые нередко стали выявляться не в 21/2–3 года, а в 51/2–6 лет.
Отметим, что при обследовании одного детского дома мы в предшкольной группе обнаружили 30% детей с отклонениями в речи; при обследовании этих же детей через 6 месяцев, на протяжении которых было установлено специальное наблюдение за речью, этот процент снизился до 15. Таким образом, в соответствующих условиях, там, где это нужно, при помощи логопеда, значительная часть нарушений речи быстро ликвидируется.
Речевые нарушения детей школьной группы отличаются от аналогичных расстройств в дошкольном периоде главным образом нарастанием судорожных форм речевого расстройства. Если в дошкольной группе преобладают расстройства, связанные с задержкой развития речи, то в школьной преобладают разные формы нарушения речи. Отношение детей к своему заболеванию и вызвавшей его причине также совершенно иное, чем то, которое наблюдалось нами в довоенное время.
Раскрыть подлинное существо детской военной травмы бывает нелегко; очень часто она вскрывается много позже начала лечения.
Следует особо отметить те случаи нарушения речи у детей, которые были связаны с хранением ими «тайн» военной детской жизни и порожденными ею аффектами.
Идея «военной тайны» глубоко внедрилась в детскую психологию, и во время войны можно было только поражаться упорству, с которым иногда скрывалась «своя», засекреченная жизнь детей во время войны.
История болезни V
Мальчик У., 8 лет, учится во 2-м классе. Направлен из школы к логопеду как заикающийся, неспособный, отстающий и подлежащий переводу в школу для отсталых. По просьбе логопеда оставлен в своей школе на время лечения. По данным анамнеза, развивался правильно. При обследовании выясняется, что тяжелое заикание появилось в период оккупации. Заикание упорное и ясно выраженное.
В первое время логотерапевтической работы не отмечено никакого улучшения; поведение неустойчивое, правила занятий соблюдает формально, внимание раздвоено, чем-то отвлечен, тайком дразнит соседей, шалит, возбудим и эмоционально лабилен; в школьной жизни принимает чисто внешнее участие.
На все расспросы о времени оккупации отвечает уклончиво: «ничего особенного не было», «ничего страшного не было», «никто не пугал»; лишь через 2–3 недели удается получить более точные сведения: дети были организованы и тайком старались помочь истязаемым советским людям; при этом видели, как складывали костры и вешали над огнем председателя, «было очень страшно».
Этот ребенок продолжает жить под влиянием поразивших его событий, нарушивших душевное равновесие.
Приведем случай патологического развития личности ребенка, перенесшего тяжелую психическую травму.
История болезни VI
Мальчик Р., 51/2 лет, поступил в детское отделение больницы им. Соловьева 2/XI 1943 г. Головные боли, резкое заикание, недисциплинирован. До болезни развивался нормально. В 1943 г. во время одной из бомбардировок были убиты родители, брат и сестра мальчика. Его самого нашли в убежище бледным, исцарапанным. Ребенок был испуган, не отвечал на вопросы, молчал. Заговорил на второй день.
Появились головные боли, тяжелое заикание, дневной и ночной энурез. Ребенок вял, бледен. Все время ожидал мать, хотя и знал о гибели семьи.
Мальчик диспластичен, инфантилен, питание резко пониженное. Ярко выраженное психомоторное беспокойство. С детьми не уживается, в режим не укладывается. Легко и часто плачет. Интеллектуально ребенок развивается правильно. Любит слушать чтение, легко передает прочитанное. Запас слов хороший.
За время пребывания в больнице окреп, речь улучшилась, головные боли прекратились, энурез отмечается лишь изредка.
В мае 1944 г. стационирован вторично: возбужден, раздражителен, хмурый, почти не улыбается. Заикание усилилось. Интеллектуально продвинулся. Выписан через 2 месяца с некоторым улучшением. По словам бабушки, был в хорошем состоянии.
В 1945 г. поступил в школу. Начались жалобы на недисциплинированность и двигательное беспокойство.
Тяжело переживал свое горе: вспоминал родителей, их доброе к себе отношение и желал быть в жизни таким, как отец. Полон ненависти к фашистам – «если бы немцы не воевали с нами, моих родителей не убило бы».
Анализируя психическое состояние ребенка, можно установить отчетливо выраженную депрессивную окраску настроения. Следует обратить внимание на фиксацию ребенком отрицательных впечатлений; хотя он и старается быть веселым, это ему не удается. Сознание заполнено воспоминанием об утрате близких, о былой благополучной семейной ситуации, мыслями о своем сиротстве, опасением потерять деда и бабушку. Старается хорошо учиться и добивается отличных успехов.
Заторможенность, сохранившаяся, по-видимому, от острого периода реактивного состояния, поддерживается сознанием отсутствия прочной опоры, столь необходимой в детском возрасте. Постоянные сетования взрослых членов семьи на его судьбу непрерывно поддерживают и питают описанное отношение к жизни.
Речевая судорожность приобретает тоже стойкий характер; хорошие условия (длительное пребывание и лечение на логопедической площадке) значительно снижают расстройство темпа речи, но не устраняют его, так как ребенок находится все время в возбуждении (психомоторное беспокойство) и страхе.
Одним из невротических симптомов в детском возрасте является мутизм. Мутизм – одно из проявлений детской нервности, часто связанной с речевыми расстройствами. В основе мутизма лежит не один какой-либо биологический или психогенный фактор, а сложная их совокупность.
Мутизм является выражением разных патологических механизмов.
В снятии мутизма большую роль играет возрастной фактор (развитие интеллекта, закрепление связей с коллективом).
Случаи мутизма в детском возрасте не столь часты. Они требуют понимания сущности болезни не только со стороны врача, но и педагога в целях оказания своевременной помощи. Дети, страдающие мутизмом, должны направляться педагогами и логопедами к психиатру; лечение детей должно проводиться совместно с последним.
В большом внимании со стороны педагогов и врачей нуждаются дети, тяжело переживающие неблагополучие в семье. Нередко за однообразием ответов и спокойной улыбкой ребенка скрываются горькие переживания, тяжелые внутренние конфликты.
Особое место в логотерапии послевоенного времени должно уделяться детям более старшего возраста, которые переживали войну в период обратного развития неврозов речи. Условия осады, напряженное ожидание, звуковые раздражения, темнота, жизнь в бомбоубежище, попадание осколков, расстройства сна, неполноценное питание – все это влекло за собой усиленную и длительную травматизацию, которая не только задерживала обратное развитие невроза, но способствовала образованию стойких форм речевых нарушений. Лечебная работа логотерапевта в послевоенное время еще больше, чем при других обстоятельствах, увязывалась с общей лечебной работой, с воспитанием и организацией жизни детей.
Интересные данные получены при обследовании двух однородных групп детей в детском доме во время войны. Первая группа живет в детском доме с раннего возраста и находится под наблюдением опытных воспитателей в хороших условиях. Эти дети выглядят спокойными, веселыми и здоровыми. Поведение их свободное, но дисциплинированное. В группе из 24 человек нет ни одного случая невротического расстройства речи. Вторая группа укомплектована 3 месяца назад из детей, потерявших на войне родителей. Дети бледны, истощены, шумливы и недисциплинированны; в группе, состоящей из 25 детей, обнаружено 9 заикающихся. Эти цифры наглядно указывают на огромное значение психотравмы, с одной стороны, и организации жизни детей – с другой.
Подводя итоги, можно сказать, что период развития детской речи отличается особой ранимостью. Патологические изменения речи в раннем возрасте могут отразиться на всем дальнейшем развитии речи ребенка и его личности, ложась в основу речевой патологии более позднего возраста. Своевременное лечение речи детей действует на них оздоровляющим образом и значительно снижает заболеваемость в юношеском и зрелом возрасте.
Среди речевых заболеваний необходимо отметить острые реактивные вспышки невротического характера, которые отражают перенесенную травму; они протекают большей частью по типу кратковременного заикания и встречаются главным образом в практике детского психиатра, так как дети с этим заболеванием не доходят до специалистов по речи. Наряду с этими вспышками, в раннем возрасте наблюдается задержка в развитии речи. Отставание общего развития речи обычно возникает на основе глубокой сомато-психической патологии.
Организация своевременного систематического лечения речи у детей бесспорно является одной из наиболее ответственных задач современной логотерапии.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОРГАНОВ РЕЧИ1
1 Статья из книги Ю. А. Флоренской «Клиника и терапия нарушений речи». – М., 1949.
В группе больных с расстройствами речи послевоенного времени особое место занимают больные с травматическими повреждениями костей нижне-лицевого скелета и прилегающих к нему мягких тканей.
Основные расстройства речи, наблюдаемые у этих больных, связаны непосредственно с нарушением целости звукопроизносящего аппарата; таким образом, на первый взгляд их можно было бы отнести к разделу механических дислалий, но это было бы неправильно.
Дислалии мирного времени не связаны с нарушением соматического состояния больного. Большинство таких больных недостаточно замечают нарушения в своей речи; в процессе ее выправления приходится работать как над моторикой речевого аппарата, так и над развитием правильного слухового контроля.
Иные соотношения наблюдаются в логопатологии военных поражений. Травма ротовой области может одновременно нарушить многие функции и отразиться также на соматическом и психическом состоянии больного.
При травматическом заболевании расстройство речи протекает на фоне тяжелого соматического состояния всего организма. В течении болезни можно отметить несколько периодов. Первый период после такого ранения отличается тяжестью соматического и психического состояния, поскольку ранение нарушает деятельность всего функционального комплекса, связанного с пораженной областью, затрудняя одновременно жевание, глотание, дыхание и речь. Рваные раны различной формы окружают неправильными лоскутами раздробленные ткани. При переломе костей повреждаются и мягкие ткани, и сосуды; обширные кровоподтеки заметны на сравнительно отдаленных частях лица, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки. Богатая сосудами ткань дает обильное кровотечение; слюнотечение бывает чрезвычайно усиленным. Со стороны окружающих тканей наблюдается бурная воспалительная реакция. Отекшие воспаленные ткани быстро покрываются слоем гнойных, часто зловонных выделений. Больные слабы, питание у них затруднено и понижено.
Во втором периоде наблюдается постепенное очищение и заживление ран. При этом в силу неподвижности раненого органа образующиеся рубцы, тяжи и спайки приводят к сращению различных частей органа.
Эти вторичные изменения очень часто больше препятствуют возможности правильного звукообразования, чем самое ранение. На них логопед должен особенно фиксировать свое внимание. Восстанавливающийся морфологически орган теряет подвижность, будучи механически связан образовавшимися сращениями. Активная борьба со сращениями начинается обычно лишь тогда, когда они уже оформились и трудно поддаются процессу обратного развития. В этом периоде деятельность логотерапевта носит профилактический в отношении речи характер; собственно речевая работа еще не начинается, так как воспалительные процессы в травматизированных тканях не закончились.
Большую пользу приносят беседы с больными, объясняющие значение предписанных гигиенических мероприятий и правильного ухода за полостью рта. Больной должен быть осведомлен о предстоящей ему речевой работе и о тех препятствиях, которые впоследствии могут замедлить полное восстановление речи, в частности, об отрицательной роли спаек и тяжей.
Болезненность в области рта заставляет больного воздержаться от движений даже тогда, когда они уже вполне возможны. Иногда необходимо специальное побуждение, чтобы больной освободился от вредной тенденции к такому щажению.
В учебниках стоматологии и специальной хирургии отмечается положительное влияние своевременно включенной речи. Речевой режим устанавливается индивидуально в каждом случае по согласованию с лечащим врачом. В тяжелом периоде последовательного восстановления органа – секвестрирование, протезирование, сложные пластические операции – приходится все время менять речевой режим, то включая речь, то выключая ее.
Общее заболевание постепенно переходит в местное страдание. Повышается активность; больной теперь часто не выдерживает постельного режима, двигается, пытается курить, протестует против вливания жидкой пищи и т. д.
К частому и болезненному оперативному вмешательству больной в этом периоде еще относится терпеливо; несмотря на запрещение (в эвакогоспитале сняты все зеркала во избежание тяжелых психических реакций), он быстро находит способ приобрести карманное зеркальце, начинает следить за своей наружностью. В зеркальном отражении больной больше воспринимает, по-видимому, сохранившиеся черты прошлого облика, а не настоящий свой вид.
В дальнейшем, в зависимости от течения болезни, больной либо выздоравливает и возвращается к нормальной жизни, либо начинается третий период – вялого течения, иногда глубокой инвалидизации. В таком случае настроение и поведение больного нередко существенно изменяются. Подавленный и унылый, он сосредотачивает все внимание на своем поражении. Логотерапевтическая работа приобретает в этих случаях все большее значение, становясь совершенно необходимой в случаях тяжелой инвалидизации.
В логотерапевтической работе чисто речевая ортопедия всегда сочетается с психотерапией; в зависимости от состояния больного, основное значение приобретает либо первая, либо вторая.
Речевой функции здесь создаются новые условия, что иногда приводит к ее грубому нарушению. На первых логотерапевтических занятиях нам не раз приходилось наблюдать, как больные в этих условиях теряются перед необходимостью произвольно сочетать простейшие, вполне доступные им речевые движения. Привычные сочетания движений нарушены, вместе с тем страдает проприоцептивный контроль.
Это своеобразное состояние функциональной «апраксии» нередко легко поддается исправлению. Для звукопроизношения вырабатываются новые двигательные системы. Больной начинает пользоваться иными, чем до ранения, путями для построения звука.
Логотерапевт обучает больного новым вариантам артикуляции. Так, например, звук «р», в норме образующийся при дрожательном соприкосновении кончика языка с передней частью нёба, может быть заменен более глубоким нёбным «р», одноударным «р», прищечным «р», гортанным «р» и т. д.
Наглядно и на ощупь больному указывают новые места соприкосновения сохранившихся частей речевого аппарата.
Типы речевой недостаточности зависят от характера образовавшегося дефекта и от зоны поражения.
При ранении губ нарушается произношение звуков «м», «п», «б»; при ранении или отсечении нижней губы, при поражении передней части верхней челюсти с нарушением целости зубов – губно-зубных звуков; при дефектах соответствующих частей органа речи – зубно-язычных и нёбно-язычных звуков и т. д.
Ранения редко поражают одну какую-либо небольшую часть речевого аппарата, задевая большей частью несколько областей; так, например, отстрел кончика языка часто сочетается с раздроблением челюстей, ранение нижней челюсти – с поражением губ или дна полости рта. При отстреле нижней челюсти уничтожается дно полости рта; анкилоз лишает челюсти необходимой им подвижности; невозможность герметического закрытия рта резко отражается на всех его функциях и, в частности, на речи, в которой страдают согласные.
В каждом отдельном случае методический подход должен быть строго индивидуализирован в соответствии с состоянием речевого аппарата. Постановка звука по правилам обычных дислалий здесь неприемлема. В новых условиях должны быть созданы новые соотношения частей, приводящие к тому же конечному результату. Необходимо бережное отношение не только к живой ткани, о чем говорят хирурги, но и к функциональным возможностям этой ткани. Применения расширителей и других механических приспособлений можно в значительной степени избежать при своевременном включении соответствующих двигательных упражнений.
В ранних периодах по соглашению с лечащим врачом мы пользовались в этих целях легчайшей пассивной и активной гимнастикой, основанной на импульсах автоматического характера – движениях, производимых при еде, плевке и др. Особое внимание уделялось движениям, помогавшим удерживать слюну в полости рта. Среди методических приемов большое значение имела здесь так называемая «воздушная подушка», т. е. перекатывание в полости рта некоторого запаса воздуха, который оказывал ровное и мягкое давление на тяжи и сращения. Сила давления регулировалась болевыми ощущениями самого больного. При рассасывании организовавшихся сращений хорошо помогала также и горячая водяная подушка, горячее полоскание, парафиновые аппликации, ручной глубокий массаж. Все эти мероприятия проводились в последовательном порядке, сменяясь речевой ортопедией; большей частью они предшествовали логотерапевтическому сеансу.
Такие же положительные результаты, как у нас, были достигнуты и в работе других логотерапевтов. Приведем вкратце историю болезни больного, с которым вела работу О. В. Правдина.
История болезни I
Больной К., 32 лет. В 1943 г. получил сложное ранение разрывной пулей в области нижней части лица. Была раздроблена нижняя челюсть, задето мягкое нёбо, разорван язык. Больной перенес восемь операций; после заживления операционных ран речь была невозможной. Больной самостоятельно работал над восстановлением речи в течение целого года. В 1944 г. обратился за помощью к логопеду; речь была почти непонятна; произношение боковое, гласные выпали, темп убыстрен. При осмотре оказалось, что губы стянуты рубцом, а язык представляет сжатый и небольшой комочек, лежащий наискось в левом углу рта. В результате занятий специальной гимнастикой в течение 21/2 месяцев речь была в значительной мере восстановлена.
Настойчивая работа самого больного не дала заметных результатов. В то же время 21/2-месячный курс лечения у опытного логотерапевта дал прекрасные результаты.
Своевременное и раннее применение логотерапии играет часто решающую роль в дальнейшем развитии речевого расстройства. Логотерапевт должен заранее познакомиться со своими будущими больными и лечащими врачами и ознакомить последних с методом своей работы. В поздние периоды, когда процесс деформации речевого аппарата уже закончился, логотерапевтическая работа должна систематически развиваться.
Расстройства речи травматического происхождения, вызванные нарушением целости речевого аппарата, в первом и втором периоде заболевания характеризуются почти полным отсутствием невротических реакций. В таких случаях применяется общесоматическое, а затем оперативно-хирургическое лечение. С точки зрения логотерапии в первом периоде лечения челюстно-лицевых ранений преобладает значение ухода, во втором – речевой ортопедии. Что касается поздних периодов, когда процесс специального лечения можно считать более или менее законченным, то здесь огромное значение приобретает психотерапия. Больной тяжело переживает свою изуродованность: он фиксирует внимание даже на небольших асимметриях и рубцовых стяжениях, не говоря уже о следах пластических операций. Мало понятная речь ограничивает возможности трудоустройства. Продолжающаяся ортопедическая речевая работа приобретает все больший психотерапевтический характер.
Об отдаленных последствиях военной травмы челюстных больных должен помнить как логотерапевт, так и психотерапевт. Лечебные мероприятия в таких случаях связаны непосредственно с психогигиеническим надзором и активным включением в трудовую жизнь.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛОГОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ1
1 Статья из книги Ю. А. Флоренской «Клиника и терапия нарушений речи». – М., 1949.
Логотерапия тесно связана с педагогической работой, заимствуя в этой области ряд принципов, приемов, пособий и материалов.
В системе лечебных мероприятий логотерапия занимает особое место. По своей сущности она ближе всего к работе психоортопедической, понимаемой в широком смысле этого слова; она включает также элементы специальной психотерапии; кроме того, она имеет собственную технику.
Логотерапевтический кабинет входит в структуру лечебного учреждения в качестве одной из его составных частей. В зависимости от типа этого учреждения, его задач и состояния больных характер кабинета несколько видоизменяется. Однако в основном организация его более или менее однородна как в стационарном, так и в амбулаторном учреждении.
Для этой цели логотерапевту должно быть предоставлено отдельное изолированное помещение. Во время занятий двери этого помещения закрывают; вход туда посторонним лицам, так же как и персоналу и не занимающимся в это время больным, строго воспрещается.
Восстановительная работа при расстройствах речи требует тишины. Помещение должно быть достаточно светлым, но окна необходимо снабдить плотными белыми занавесями, чтобы в случае необходимости можно было оградить больного от слишком сильного солнечного освещения. Большинство больных с расстройствами речи страдают значительной возбудимостью и подвижностью вегетативной нервной системы, вследствие чего они чрезвычайно чувствительны к солнечным лучам. Учитывая это, стол для занятий помещают не около окна, а на некотором расстоянии от него. В комнате для занятий не должно быть ничего яркого, бросающегося в глаза и длительно отвлекающего внимание больного.
Для индивидуальных занятий должен быть отдельный стол; во время коллективных занятий больные сидят вместе с логотерапевтом за столом, желательно круглым; стол должен быть большой, чтобы за ним свободно умещалась вся группа больных.
Пособия для занятий находятся в особом шкафу, где они лежат в заранее известном и подготовленном порядке в виде наборов. Во время занятий их по мере надобности раздают больным.
В число пособий входит набор учебников для различного возраста и уровня развития, специальные таблицы по речи, картины, различные лото – буквенное, цифровое, предметное; схематические изображения человека, образцы различных шрифтов, сборники рассказов, стихов, басен, пословиц, загадок, последние номера газет, географическая карта, а также популярные издания профессионального характера, различные наборы игр и т. п.
Совершенно необходимым пособием логотерапевтического кабинета является подвижная азбука с печатным и письменным шрифтом и такой же набор цифр. Как буквы, так и цифры должны быть достаточной величины, чтобы их можно было хорошо различать на некотором расстоянии.
Очень важно дать возможность больному при работе над словом проследить процесс исправления собственных ошибок, не разрушая предыдущего варианта. Для этого должно быть достаточное количество букв, чтобы они оставались на столе нетронутыми до окончания задания.
Буквы наклеивают на картон или фанеру, что делает их более прочными и облегчает передвижение их на столе. Желательно также иметь выпиленную из дерева азбуку для осязательного и кинестетического контроля буквенного рисунка. Азбука хранится в особом ящике, разделенном на клетки, что облегчает пользование ею.
Звуковой инвентарь логопедического кабинета лучше всего набирать из джазового инструментария, причем нужно иметь как шумовые, так и звуковые инструменты. Простейший набор состоит из барабанчиков, деревянных ложек, треугольников, звонков, свистков, дудок. Все предметы должны иметься не меньше чем в двойном количестве, чтобы больной мог не только узнать звук, но также указать соответствующий инструмент или воспроизвести на нем данный ритм или мелодию.
К техническим пособиям логотерапевтического кабинета относится набор зондов, которые представляют собой род шпателей различной формы, предназначенных для ортопедической работы в полости рта, раскрывания и удерживания его в открытом положении, поднимания языка, прокладывания желобка и т. д. Зонды могут быть сделаны из любого неокисляющегося, достаточно крепкого, небьющегося материала, не портящегося при дезинфекции.
При отсутствии специального инструментария в качестве вспомогательных инструментов могут быть использованы хирургические шпатели и зонды, например, пуговчатый, желобоватый, плоский.
При выборе инструмента необходимо помнить о тонкой и разнообразной чувствительности полости рта. Инструмент выбирают не только определенной формы, но и учитывают ощущения, которые он может вызвать у больного.
В одних случаях эти добавочные ощущения вредны для той цели, которую ставит перед собой логотерапевт; в других, наоборот, процесс интеграции и компенсации строится на усилении именно этих добавочных восприятий.
Как пример такого использования косвенных физиологических ощущений можно указать на метод работы при псевдобульбарных дизартриях.
Здесь в качестве пособия употребляется кусочек пищевого продукта, имеющего нужную форму и вызывающего одновременно вкусовое ощущение. Соответствующей формы леденец заменяет удлиненный зонд; поддерживая механически пассивное движение, он вместе с тем автоматически мобилизует движения по типу пищевого рефлекса.
