« БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА Ю. А. Флоренская ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ ПО ЛОГОПЕДИИ АСТ. АСТРЕЛЬ МОСКВА 2006 УДК 376 ББК 74.3 ...»

Программа, основанная на нашем методе, подразумевает курс лечения от 2,5 до 3 месяцев, в тяжелых случаях – от 3 до 3,5 месяцев. Мы не проводим никаких индивидуальных занятий, не занимаемся отдельно дыханием, артикуляцией и фонацией. Первые 15 дней – самые важные, за эти дни надо создать хорошо организованную группу, чтобы: раскрепостить личность, придать ей уверенность в себе при поддержке группы. Параллельно идет работа над техникой речи: 1) работа над ритмом – он должен быть замедленным, но не монотонным, слова связываются растянутыми гласными; 2) коллективный анализ речи с точки зрения моторных и интеллектуальных нарушений, к которым относятся различные уловки – сопутствующие движения, замена трудных слов другими, нарушение последовательности, вставка дополнительных слов, слогов и предложений. Первые 3–4 дня больной может говорить только на занятиях, а в остальное время должен молчать. Занятия состоят из: повтора коротких фраз за педагогом (эхолалия); сопряженного чтения; коротких диалогов; вопросов и ответов, с которыми больные обращаются друг к другу под наблюдением логопеда. Весь материал тесно связан с жизнью больных. Через 8–10 дней каждый больной рассказывает группе историю своей жизни, понемногу учится составлять устные рассказы по заранее продуманному плану или беседовать на заданную тему; переходит к рассказам по картинке и, наконец, начинает обходиться без предварительной подготовки.

Каждый день больной получает домашнее задание и отчитывается перед группой о состоянии своей речи, домашней работе и своем состоянии накануне. Домашнее задание: медленно в определенном ритме считать от 1 до 50 и обратно; читать и рассказывать что-нибудь перед зеркалом. Домашние задания даются начиная с 3-го дня. Через 15 дней проводится общее собрание всей группы, и каждый отчитывается о своей работе за этот период и оценивает состояние своей речи до и после лечения. Следующие 2 недели посвящены закреплению технических приемов и развитию речевого общения. Для этого логопед проводит психотерапевтические конференции по проблемам заикания, личной активности и необходимости участия в общественной жизни, опасности разрыва связей с обществом, по анализу фобий и борьбе со страхом и неуверенностью. Внешние формы работы: больные разговаривают с людьми на улице, в магазине и т. п., сначала группами по 3–4 человека, потом каждый по отдельности. Через месяц больной должен уметь справляться со своими страхами, сомнением неуверенностью. Занятия в этот период: участие в работе клуба (кружка) в клинике, коллективное чтение газет, выступление с докладом, посвященным своим товарищам. Обязательны ритмическая гимнастика и чтение наизусть. Проводятся экскурсии по городу и за город, походы в музеи и театры, организованные комитетом под наблюдением логопеда. Третий месяц: организуются бригады ораторов для выступлений на конференциях вне клиники. В конце курса логопед проводит беседу с больными об опасностях рецидива и о правилах гигиены речи. Рекомендуется 2 раза в день по полчаса ритмично считать от 100 до 1 и обратно, рассказывать что-нибудь перед зеркалом.

Что касается персонала, то одного врача и двух-трех логопедов достаточно на 40–60 больных. Эффективность метода: полное излечение отмечается в 60% случаев, и почти у всех остальных – значительное улучшение.

ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РИТМИКА1

1 Статья Ю. А. Флоренской написана совместно с В. А. Гринер. Опубликована в журн. «Невропатология, психиатрия, психогигиена». Т. V, в. 6, 1936.

История логопедии дает нам описание различных методов, применявшихся в разные эпохи для лечения логоневроза. Однако ближайшее рассмотрение показывает, что различия определяются не столько сущностью подхода к основным механизмам заболевания, сколько некоторым односторонним подходом к той или другой стороне речи. В то время как один из этих методов имеет в виду выправление вспомогательных механизмов речи – артикуляционной или фонетической формы слова, другие направлены на грамматическую правильность, на музыкальную, психологическую или социальную сторону всей функции речи в целом.

Интеллектуальная сторона речи подчиняет себя законам внешнего выражения как со стороны артикуляционно-фонетического оформления, так и со стороны грамматического и синтаксического построения. Но грамматически и синтаксически правильно построенная фраза не может еще взять на себя роль обслуживающей взаимный контакт говорящих; при отсутствии эмоциональной окраски она не выражает ни взаимных отношений разговаривающих, ни их личного отношения к излагаемому материалу, одна и та же фраза может быть значительна по содержанию или полной решающего трагизма – в зависимости от того, каким тоном она произносится; более того, даже без синтаксической перестановки слов грамматическая фраза меняет свое содержание по мере переноса акцента с одного слова на другое; так, например, фраза из четырех слов, говорит Фрешельс, может получить четыре различных значения в зависимости от способа произношения, т. е. от чисто динамических соотношений слов между собой. Эмоциональная сторона речи тесно спаяна с общей психомоторикой аффективных выражений; она представляет как бы физиономию речи говорящего и получает свое выражение раньше всего в динамических качествах речи; таковы ритм, метр, мелодия, пауза, темп и др. Таким образом, внешняя речь, т. е. высказываемая и выявленная, представляет собой раньше всего некоторый образ действия; речевой поток является рядом действий, распределенных во времени, в определенном порядке, сочетании и последовательности; однако, как мы уже указали, правильность речи, т. е. ее адекватность желаемому содержанию, далеко не исчерпывается ни правильным подбором соответствующего словесного материала, представляющего собой лишь один из первых структурных этапов речи, ни даже правильным согласованием его между собой и правильной последовательностью чередования. Облеченная в двигательную форму речь тем самым подчиняет себя не только законам грамматики и синтаксиса, но еще и законам чисто фонетическим, а эти последние захватывают не только область внешнего оформления, но, что особенно важно, оказываются одним из серьезных структурно-динамических моментов, влияющих на правильную передачу содержания. Правильно оформленная и адекватная содержанию речь должна обладать соответствующим соотношением фонетической силы и точности звука.

Логические ударения определяют наряду с синтаксисом смысл грамматически безразличной фразы; они выражаются фонетически в повышении высоты тона, замедлении или видоизменении звука.

Больная монотонная речь, сохранившая правильность своего словесного материала, но утерявшая музыкальную основу, может быть так же неправильна по содержанию, как и больная речь афазиков, сохранившая свой музыкальный остов, но, наоборот, утерявшая законы синтетического и грамматического построения; так и другая могут дать образчики соматических расстройств, но при этом афазик часто с помощью одного лишь музыкального материала обслуживается много лучше одним или двумя сохранившимися словами.

Музыка фразы придает ей ее собственное содержание; таким образом, внутренняя речь, выявленная во внешне высказанные и как будто подчиненные строгим законам развития формы, в то же время и тем самым делается сама активным началом, обратно воздействующим на утвержденные формы языка. Среди музыкальных элементов речи, разрешающих проблему подчинения свободы речи, особое место принадлежит ритму и мелодии.

Понятие ритма трудно поддается точному определению; большинство авторов противопоставляет его как начало жизненное, динамическое, имеющее биологические и психологические корни в глубинах личности и отражающее реактивное равновесие этой личности – началу механическому, монотонному, отражающему фазу или такт, и неподвижному под влиянием окружающих динамических процессов.

Значение ритма при функциональных поражениях речи давно отмечено авторами (Сикорский, Гутцман и др.); известно, что речь заикающихся, поддержанная внешне данным ритмом (стихотворная форма, пение), получает в этом ритме свою опору и восстанавливает равновесие, т. е. заикание в таких условиях большей частью исчезает.

Разрабатывая вопросы методики коллективно-психологического лечения логоневроза, мы пришли к выводу, что проработка эмоциональной стороны речи со стороны ее музыкальности и выразительности должна начинаться с самых ранних этапов курса речевой ортопедии и ни в коем случае не должна замещаться механическим воспитанием речи при помощи внешних методов не привитого, монотонного такта; наряду с музыкальной стороной и тесно спаянно с ней должно идти воспитание ее социальной стороны в плане целостного подхода к речевой функции, во всей ее полноте и во всех ее проявлениях. С этой целью нами был поставлен вопрос о проработке специальной, логопедической ритмики. О введении в нее живого слова, приспособленного к целям, задачам, установкам и программе коллективно-педагогической терапии. При перестройке общелечебной ритмики на логопедическую мы ставили себе раньше всего задачей воспитание и укрепление тех первичных речевых ритмов, недостаточная устойчивость которых или позднейшее разрушение осложнялось восстановлением речевой функции. Работа в этом направлении В. А. Гринер констатировала дизритмические расстройства не только в речи заикающихся, но также и во всей их психомоторике. Наряду со специальными задачами ритмического воспитания речи встали задачи также и воздействия на всю личность больного, особенности которой не находили себе полного методического отражения в коллективно-психологической терапии. Применяясь к степени особенностей логоневротиков, логопедическая ритмика выявила себя как серьезный подсобный метод, особенно в воспитании всей моторики больного, склонной к гиперкинезам судорожного характера, способной к движениям и особенно к тоническим напряжениям всей мускулатуры. Не менее интересно влияние ритмики на воспитание психических функций, в частности внимания. В механизме образования некоторых логоневротических симптомов комплексы расстройства именно этой функции играют основную роль, не говоря уже о вторичных расстройствах внимания у заикающихся.

Лечебная ритмика как раздел общей ритмики завоевала себе определенное место в области психоортопедии. Она черпает материал свой из системы ритмического воспитания, используя в ней все то, что может дать в применении нервно-психически больным наибольшую эффективность. Лечебная ритмика кладет в основу своей системы понятие ритма как начала организующего и дисциплинирующего, укладывающего всякое действие в определенную форму и регулирующего поведение больного.

Музыкальный ритм в данном случае является для нас наиболее целесообразным, так как благодаря своему богатству и разнообразию он дает неисчерпаемый и незаменимый практический материал. Огромное значение музыки как фактора тонизирующего, бодрящего, активирующего и спаивающего коллектив общеизвестно, поэтому лечебная ритмика, требующая движения в определенной музыкальной форме и подчинения определенному музыкальному ритму, играет в деле оздоровления эмоциональной и волевой сферы больного большую роль.

В настоящее время лечебная ритмика уже более 7 лет применяется в различных психиатрических учреждениях Москвы.

Гибкость ритмического материала дает возможность применять ее к самым разнообразным возрастным, профессиональным и патологическим группам в учреждениях дошкольных, школьных, музыкальных, театральных, лечебных и др. В лечебной ритмике новой и молодой ветвью является логопедическая ритмика как вспомогательный метод в лечении заикающихся.

В логопедической ритмике ритм служит не только регулирующим началом всякого движения, но также и слова и руководит как темпом, так и динамическими особенностями речи.

Музыкальная фразировка и нюансировка, пауза, акцент безусловно находят свое отражение и в обыденной речи.

Логопедическая ритмика в логопедическом отделении нашего института ставит себе две задачи:

Первую задачу – лечебно-воспитательную, преследующую цель исправления дефектов психомоторного аппарата, снижения симптоматики логоневроза при помощи урегулирования связи речи с движением и оздоровления личности в целом.

И вторую задачу – исследовательскую в области логоневроза.

Обе основные задачи эти, как лечебная, так и исследовательская, очень тесно связаны между собой. Только охарактеризовав моторику и личность больного при помощи индивидуальных исследований и общих клинических наблюдений на фоне коллектива, мы можем установить методы и способы терапевтического воздействия на больного.

Эти индивидуальные обследования происходят по единообразной форме, по специальной схеме. Они имеют целью выявить, с одной стороны, особенности психических функций, с другой – уклонения в сфере психомоторной.

Сюда входят память, внимание, процессы торможения, координация движений, способность восприятия и воспроизведения ритмического движения.

Приводим краткую схему занятия.

Первое задание – память

Испытуемому предлагается повторить 6 движений для рук, просмотрев их предварительно у экспериментатора.

Отмечается количество и последовательность движений, повторенных испытуемым.

Второе задание – внимание

а) Испытуемый делает одновременно 3 движения одной рукой и 2 движения другой.

б) Испытуемый повторяет 20 движений, которые ему показывает экспериментатор, но исполняет их на одно движение позднее экспериментатора (отмечается, на каком движении движение испытуемого ошибочно сольется с движением экспериментатора).

в) Испытуемый заучивает 4 движения для рук в определенной последовательности, после чего ему предлагается проделывать эти движения, «мысленно» соблюдая определенный темп.

По данному сигналу больной показывает движение, на котором он мысленно остановился.

Третье задание – ритм

Ритмическая одаренность испытывается при помощи ритмических тестов, выработанных и проверенных на большом количестве испытуемых Московской ассоциацией ритмистов.

Испытуемому предлагается простучать последовательно карандашом по столу 8 ритмических рисунков, даваемых экспериментатором (разрешается повторить каждый тест три раза и учитывается 3-балльной системой).

Четвертое задание – торможение и преодоление автоматизма

а) Испытуемый марширует и останавливается внезапно по сигналу.

б) Испытуемый повторяет движение экспериментатора, за исключением одного заранее условленного запретного движения.

Пятое задание – координация движений

а) Испытуемый проделывает одновременно различные, асимметричные движения для рук и ног.

б) Испытуемому предлагается маршировать, чередую шаг и хлопок в ладони.

Из вышеизложенного мы видим, что индивидуальное обследование не претендует на точный эксперимент и не охватывает достаточно разносторонне функций как психических, так и моторных, поэтому помимо сухого учета исполнения после каждого задания экспериментатору необходимо охарактеризовать описательно темп движения испытуемого, быстроту понимания заданий, четкость выполнения, правильность и симметричность движения, степень напряженности мышечного тонуса, психическое состояние больного и другие особенности его поведения.

Полученный по схеме материал служит дополнением к наблюдениям в общих коллективных занятиях. Мы видим ниже, что при дифференцировке отдельных групп заикающихся наши индивидуальные обследования значительно облегчают выявление характерологических и патологических, психомоторных особенностей больных.

Обследование по той же схеме повторяется в конце лечения.

Переходим к психоортопедическому разделу логопедической ритмики. Логопедическая ритмика, разрабатывая те или иные типы упражнений, увязывает их с работой логопеда и располагает свой материал сообразно развитию логопедической программы.

Программа коллективно-психологического метода строится на постепенном включении речи больного в концентрически расширяющийся социальный круг. Одновременно усложняется психологическое содержание речи. Первые две недели больной прорабатывает технику речи, в основу которой кладется медленность и слитность. Рекомендуется возможное ограничение свободной речи больного. В последующей неделе применяется психо- и логоортопедия в порядке ситуационного приспособления речи к различным условиям жизни. В это же время углубляется самостоятельная работа больных для проведения новой речи в практику жизни. В позднейших стадиях обращается внимание на выразительность речи и ее жизненность.

Принимая во внимание такое построение логопедической программы, мы ставим себе в логопедической ритмике раньше всего задачей выработку спокойных плавных движений в соответствии с медленным темпом речи и ее слитностью. В этом первом отделе наших заданий мы строим упражнение на спокойном темпе движения в походке, в движениях рук, в движении с предметом и увязываем целый ряд упражнений с вниманием, памятью, координацией движения, преодолеванием автоматизма, торможением, реакций с выбором и т. д. в отличие от обычных упражнений быстроты двигательных реакций, которые не сочетаются с выработкой медленного темпа.

Всеми упражнениями руководит музыкально-ритмическое сопровождение, регулирующее темп движений и заключающее исполнение в определенные музыкально-ритмические формы. Речь в течение 3–4 занятий исключается. Фиксируется с самого начала особое внимание на регулирование мышечного тонуса.

Упражнения рекомендуется проводить по следующим разделам:

I отдел упражнений: медленный темп и плавные движения

1. Напряжение и расслабление мышечного тонуса.

2. Упражнения в спокойном темпе, связанные с объемом внимания.

Пример. Две шеренги стоят друг против друга. Каждая шеренга заучивает 3 или 4 движения для рук, стоя друг к другу первоначально спиной и не видя движения противоположной стороны. Затем шеренги поворачиваются друг у другу лицом и по сигналу одновременно делают свои заученные движения. При этом они стараются запомнить движения противоположной стороны и по-новому сигналу обмениваются движениями.

Упражнение трудное и требующее большой концентрации внимания.

3. Упражнение в спокойном темпе, связанное с памятью.

Пример. Больные стоят по кругу и пересчитываются номерами по порядку. Первый делает какое-либо движение для рук, придуманное им самим. Следующий больной повторяет первое движение и прибавляет к нему свое. Третий делает 2 первых движения и прибавляет свое третье и т. д.

4. Упражнение в спокойном темпе, связанное с одновременностью и координацией движения.

Пример. Больные, маршируя, исполняют любые различные движения для рук.

Упражнение, требующее четкого исполнения и сочетания каждого шага с движением рук.

5. Упражнение в спокойном темпе, связанное с торможением.

Пример. Маршировка и неожиданная остановка в зависимости от сигнала. Сигналы могут быть слуховые и зрительные. Неожиданность сигнала осложняет задачу.

6. Упражнения в спокойном темпе на реакцию с выбором и преодоление автоматизма.

Пример. Больные маршируют по кругу и по сигналу «раз» внезапно останавливаются; по сигналу «два» идут спиной назад; по сигналу «три» поворачиваются и идут в обратную сторону; по сигналу «четыре» идут к центру и назад.

Сигналы даются вразбивку. Могут быть слуховые и зрительные.

7. Упражнения в спокойном темпе с ярко выраженным моментом коллективизма.

Пример. Больные стоят по кругу. По очереди в определенном темпе больные придумывают по одному движению для рук. Движения должны быть все различные (стимулируют творческие способности). Все больные фиксируют свое внимание на движении своего правого соседа и по сигналу перенимают все одновременно движения своего правого соседа. Продолжают и в дальнейшем фиксировать внимание на правого соседа и снова по сигналу перенимают следующее его движение. Это продолжается до тех пор, пока первоначальное движение не вернется опять к больному.

Упражнение трудное, так как от ошибки одного участника рушится все упражнение.

Пример. Больные заучивают движения в определенном медленном темпе. Дальше музыка не сопровождает движения, и больные только мысленно продолжают представлять себе их в той же последовательности и в том же темпе. По сигналу больные показывают то движение, на котором они мысленно остановились. Таким образом, можно точно учесть, насколько больной ускорил или замедлил темп.

II отдел упражнений: связь речи с движением и музыкальным ритмом

1. Счет, связанный с походкой. Движение, связанное с его основным обозначением. Речь, связанная с действием.

2. Упражнения со счетом или речью, связанные с движением.

Пример. Больные одной шеренги делают каждый по одному движению. Все движения должны быть разные. Смотря на них, больные противоположной шеренги называют громко их движения подряд, начиная с движения левого больного и кончая правым больным. После этого больные, показывающие движения, опускают руки вниз; и запоминающие движения должны по памяти повторять их вслух.

Степень трудности зависит от количества и качества запоминаемых движений.

3. Упражнение со счетом и речью, связанное с координацией движения.

Пример. Больные стоят по кругу и перебрасывают друг другу мяч, координируя бросок со следующими словами: верх – себе, вниз – соседу.

4. Упражнение со счетом и речью, связанное с торможением.

Пример. Больные маршируют и считают под левую ногу. По сигналу ноги останавливаются и счет также на 4 числа, которые считаются про себя, стоя на месте. Дальше больные возобновляют ход в счет.

5. Упражнение со счетом и речью, связанное с преодолением автоматизма.

Пример. Больные считают под левую ногу номера по порядку во время маршировки. По сигналу больные маршируют назад спиной; счет идет в обратном порядке до следующего сигнала.

6. Упражнение со счетом и речью, связанное с реакцией с выбором.

Пример. Больные перебрасывают мяч друг другу. Бросая, больной произносит любое имя существительное. Получивший мяч присоединяет к нему имя прилагательное. В другом случае больной, бросая мяч, произносит любое имя прилагательное, а получивший присоединяет имя существительное.

Заключаем этот период заданиями на проверку устойчивости речевого темпа, координации слова с движением.

Пример. Проверки устойчивости темпа.

Больные заучивают лозунг в определенном темпе. Например: «Выше знамя Ленина». Произносят его по очереди, поднимая на первое слово «выше» правую руку вверх. После этого они делают это с закрытыми глазами, произнеся лозунг про себя и бесшумно поднимая руки по очереди.

Пример. Проверка координации слова с движением.

Больные произносят следующие слова, четко координируя их со схемой трудового процесса: «Мы кузнецы и дух наш молод» и т. д. Удар молота падает на слова: кузнецы, молод и т. д.

III отдел упражнений: связь движения и речи с характером ритма

Выразительность движения и выразительность речи.

1. Forte и piano (в движении и речи).

Пример. Больные ведут счет громко и потом произносят лозунги в различных нюансах.

Громко: «Да здравствует Мировой Октябрь!».

Шепот: «Рабочий будь начеку...»

2. Crescendo и dumenuendo в движениях и речи в связи с усиливающимся или утихающим музыкальным ритмом.

Пример. Постепенный подъем рук наверх со счетом вверх и усилением звука и постепенное опускание с обратным счетом и понижением звука.

Примечание. Ускорение движения и речи, а также отрывистые движения и речь в периоде лечения исключаются.

3. Акцент. Ударение на определенном слове в связи с логическим смыслом речи и адекватным движением рук.

Пример. Дай мне мяч (Дай мне мяч) (Дай мне мяч).

4. Пауза (активная пауза, насыщенная содержанием).

Пример. Больные маршируют, произносят громко заученный текст стихотворения или прозы. По сигналу останавливаются и мысленно продолжают текст в том же темпе до следующего сигнала.

5. Упражнение в дирижерском месте на 2/4, 3/4 и 4/4 как средство нюансировки.

Пример. Один больной дирижирует, выражая своими движениями усиление и ослабление звука. Больные считают громче и тише, следуя указаниям дирижера.

IV отдел упражнений: практика наступательности, решительности и смелости, построенная на заданиях двигательно-речевого характера

В этих заданиях мы как бы подводим итоги пройденного материала. Больной является сам руководителем задания. Мы даем две формы заданий.

1. Задания, связанные с музыкой на умение распределить слова во времени.

Пример. Дается ряд способов маршировки, заключенных в равные по длине музыкальные периоды: направо маршировка, налево поворот в обратную сторону, хлопки на месте.

Больной сам руководит группой, должен вовремя дать сигнал словами для перемены движения и направления. Возможно распределять сигналы и при поочередном произношении приказаний больными.

2. Задания, не связанные с музыкой, дающие больному возможность свободно проявить себя в речевом отношении.

Пример. Больной проводит самостоятельно выбранное им самим задание, как то фигурный марш, игру, коллективную пляску, физкультупражнение и т. п. От больного в данном случае требуется большая наступательность, смелость, активность и инициативность. Умение заставить себя слушать и подчинять весь коллектив своей воле. В речевом отношении быть точным и ясным в объяснениях, не говорить лишних слов, обладать хорошей дикцией, громким голосом, живой мимикой, умением заразить, увлечь коллектив, заинтересовать его.

Больной переключается на трудную для него ситуацию и мы можем оценить в данном задании его поведение вообще, успеваемость в смысле выразительности речи, качества ее движений с точки зрения подвижности, приспособляемости к моменту и количества вспомогательных движений.

Знакомясь таким образом с больными на протяжении 21/2 месяцев, наблюдая их при помощи вышеизложенных коллективных занятий и подвергая их первичным и вторичным индивидуальным обследованиям, мы получаем большой исследовательский материал.

Суммируя весь этот материал наблюдений, мы можем охарактеризовать разносторонние особенности личности больных, их поведения и их моторики. Несмотря на разнообразие, которое нам дает картина их двигательных функций, на разность конституций, возраста, пола, психических состояний, а также разнообразие трудовых навыков, несомненно находящих свое отражение в двигательных способностях больного, мы все же попытаемся выявить общие характерные черты их психомоторной сферы.

К одной из наиболее характерных особенностей моторики заикающегося мы относим общую напряженность его мышечной системы.

Это напряжение достигает своей максимальной степени в процессе речи, но и вне речи движения больного продолжают до некоторой степени сохранять тот же характер связанности. Мы имеем часто напряженную походку, неритмичную, не поддающуюся темпу музыки, походку с нажимом то на правую, то на левую ногу или на неестественно расставленных ногах, походку с напряженной деревянной спиной, с неоднородным раскачиванием рук, причем одна рука напряженно прижата к телу; та же напряженность проявляется в асимметричных и не доведенных до конца движениях рук, в неловкости движений при упражнениях с предметами и т. д.

Проводя параллель между физической заторможенностью и характером личности заикающегося, мы усматриваем определенную органическую связь между ними. Нерешительность наших больных, боязнь выступлений, страх перед речью, отсутствие смелости и наступательности в поведении – все эти причины должны неизбежно отразиться на двигательно-волевых проявлениях больного. Ослабляется способность произвольного регулирования движения и ускользает контроль над сознательным напряжением и расслаблением мышечного аппарата.

Занятия логопедической ритмикой являются хорошей практикой смелого поведения. Ситуация, требующая не сидячего, а стоячего положения; движение в пространстве, не дающее возможности укрыться, стать незаметным, а, наоборот, открывающая доступ к человеку со всех сторон – эта ситуация вполне естественно дает вначале картину связанности и заторможенности.

Принимая во внимание общую речевую заторможенность больного, мы обращаем особо острое внимание на ту часть логопедической ритмики, которая ставит себе целью научить больного регулировать напряжение и расслабление своего тела сообразно с требованием ситуации (см. 1-й отдел упражнений).

Эта слабая способность к регулировке влечет за собой и трудности, с которыми наши больные справляются с заданиями на торможение и преодоление автоматизма, так, например, затруднительны всякие задания, требующие торможения на сигнал и быстрое переключение от одного двигательно-моторного задания на другое; переход от шага к бегу напряжен; при беге не удаются легкость и мягкость.

Что касается координации движений, например рук и ног или рук между собой, то мы встречаем тут большей частью четкость и нечеткость в исполнении и в связи с этим нарушенную способность к одновременным движениям.

В отношении координации слова с движением чаще встречаем расхождение в моторике и речи. Мы отмечаем две формы расхождения: первую, когда речь запаздывает, и вторую, когда речь опережает движение. Речь запаздывает особенно в том случае, если задание должно быть исполнено после неожиданного сигнала и больному не удается вовремя произнести требуемое слово, когда речь должна быть точно распределена во времени и перемежается с паузами или когда требуемое слово начинается с трудной для больного буквы.

Речь, опережающую движение, мы встречаем у больных с чрезмерно напряженным мышечным тонусом главным образом в тех случаях, когда движение является для больного неожиданным, непривычным, неавтоматизированным.

Здесь выявляются те же признаки неполноценности моторики логоневротика, неумение регулировать свои движения.

Не менее важна регулировка движения в отношении всех видов вспомогательных движений – пантомимических, условных, судорогоподобных, эмболофразий.

Исполнение ритмического рисунка требует такую четкость движения и целесообразность движения, что любое излишество может быть только затруднением, а не помощью. Поэтому логопедическая ритмика является особенно ценным методом в борьбе со вспомогательными движениями и уловками. Труднее поддается лечебному влиянию ритм вспомогательных движений в области лица.

Переходя к ритмической одаренности наших больных, мы неизбежно должны сказать о сложности и трудности этой задачи.

Ритмичность и дизритмия не относятся к числу тех компонентов психомоторики, которые поддаются такому же способу учета, как двигательные способности человека. Простая правильная маршировка под музыку не может служить критерием ритмической одаренности испытуемого. Понятие ритмичности гораздо гире и глубже. Вышеприведенные 8 ритмических тестов расположены по степени возрастающей трудности и позволяют проследить, насколько больные способны к восприятию ритмического рисунка и активному воспроизведению его, однако мы считаем, что этот сухой и маловыразительный материал не отражает полностью ритмических способностей больного. Он дает все же возможность установить, что ритмическая одаренность заикающегося, за небольшим исключением, ниже средней. Особенно интересным мы считаем часто встречающуюся неровность воспроизведения ритма.

При сохранении формальной правильности в количестве звуков и соотношения между ними отмечается ряд своеобразных особенностей, напоминающих речь больных заиканием. Особенно характерен подготовительный момент: одна группа больных дает перед началом отстукивания ритмического рисунка момент большего или меньшего торможения в кисти руки (тонусоподобных), другая – ряд предварительных добавочных многократных движений, не доведенных до конца и улавливаемых только зрительно (клонусоподобных), и, наконец, третья группа дает вводный вспомогательный удар, аналогичный эмболофразии. В то время как группа заикающихся дает большей частью задержку в начале ритмической фразы, у больных тахилалалией мы отмечаем большую стремительность в воспроизведении задания и отсутствия выдержки на продолжительных длительностях. Некоторые больные дают излишние удары в том же темпе в конце рисунка (клонусы).

Сумма полученных наблюдений не дает нам возможности говорить о какой-либо определенной корреляции между ритмической одаренностью и степенью и формой заикания, тем не менее здесь намечаются какие-то соотношения, своеобразно окрашивающие все ритмическое поведение больного в целом.

Исследование темпа движения заикающегося является для нас чрезвычайно интересным, так как результаты исследования дают нам материал в отношении симптоматики отдельных форм логоневроза. Так, уже простые наблюдения сразу выделяют темповую особенность в движениях больных тахилалией.

Говоря о темпе движения, мы выводим и для этого понятия не только количественные показатели, но и качественные. Мы характеризуем темп больных тахилалией как темп острый, беспокойный и суетливый и благодаря этому исполнение моторных заданий не всегда бывает четким. Суетность этих движений поддается при помощи упражнений на медленный темп успокоению, но темп дает опять временно срывы и рецидивы. Безотносительно к форме заболеваний мы отмечаем, что замедление темпа движений дается сравнительно легче, чем замедление темпа речи, и темп моторный устойчивее темпа речевого.

Мы неоднократно на практике видим несомненную связь между темпом речи и темпом движения. Мы считаем, что возможно при помощи медленных и плавных движений создать такую атмосферу спокойствия, которая облегчит больному переход на медленную, слитную речь.

Возвращаясь к особенностям моторики больных тахихалией, которые нам особенно интересны в отношении темпа движения, мы конечно не должна забывать, что ряд условий может затемнить картину торопливости движений этих больных. Большое значение в этом направлении имеет опыт больного в отношении физкультурных навыков вообще. Так, занимавшиеся в прошлом продолжительное время какой-либо гимнастикой, привыкшие к четкой маршировке, не дают нам типичной картины повышенной моторики тахилалика.

Еще большее значение имеет общее реактивное состояние больного тахилалией, который в период пониженного психического состояния дает нам вялые замедленные темпы.

Мы охарактеризовали моторику наших больных, сообразуясь с лечебно-воспитательным практическим материалом, но не коснулись той части характеристики логоневротика, которая относится к изучению интеллектуальных и психических процессов больного.

В этом отношении мы отмечаем у целого ряда больных некоторую неустойчивость внимания, памяти, легкую отвлекаемость, благодаря которой не всегда легко и четко удаются более трудные задания на одновременное выполнение разных движений, на запоминание большого числа движений и т. п. Мы ставим эти показатели в зависимость не только от формы логоневроза, но также от общей структуры больного.

Несмотря на то что мы указали на огромное разнообразие двигательных особенностей наших логоневротиков, мы считаем все же возможным сгруппировать их по отдельным типам и указать в каждом случае на желательные методы ритмотерапии.

Первый тип – тип заикающегося торопливой, с быстрыми, беспокойными движениями, соответствующими быстрой, заторопленной речи. Движение не доведено до конца. Неточность движения, соответствующая невнятности речи, с недостаточным открыванием рта и нечеткостью выражений.

Такому больному показаны коллективные задания, поочередные, сдерживающие его неорганизованные порывы, задания на спокойные плавные движения, на торможение, преодоление автоматизма, на координацию движений со словом.

Второй тип – с такой же природной скоростью движения, но при этом большой внутренней волевой силой. При большем внимании к себе дают хорошие результаты в смысле устойчивости темпа. В большинстве случаев интеллектуально более развитой владеет лучше собой. Часто у таких больных большая напряженность движения. Чувствуется большое, сосредоточенное внимание к себе.

Больному показаны те же упражнения на четкость координации движений, преодоление автоматизма и т. д. Следует обратить особое внимание на упражнения в регулировании мышечного тонуса.

Третий тип – со средним темпом движения. У больного большая выдержка и спокойствие, хорошее внимание, память. Высокая ритмическая одаренность. Хорошие, четкие, свободные движения.

Такому больному показаны главным образом задания, связанные с речью. Хорошие моторные данные и ритмичность могут быть использованы как регуляторы речевых недостатков.

Четвертый тип – со средним темпом движения. Движения больного угловаты, напряжены, толчкообразны, скованны. Нет четкости в координированных движениях и тем более в координированном движении со словом. Неловок. Трудно понимает задания. Ритм очень плох, чаще встречается у личности, педагогически запущенной.

Такому больному показана вся сеть движений как чисто ритмических, так и логоритмических. Особо важны коллективные упражнения на внимание, память, регулировку мышечного тонуса, ориентировку в пространстве и коллективе и т. п.

Пятый тип – с медленным темпом движения. Движения вялые, нет интенсивности. Нет решительности и наступательности.

Показаны движения разнообразные, контрастирующие. Необходимы также чисто физкультурные упражнения. Полезно всякое задание, активирующее, подстегивающее, тонизирующее.

Шестой тип – с медленными, вялыми движениями в периоде ярко выраженного депрессивного состояния. Походка замедленная. Голова, опущенная вниз. Движения заторможены, связаны или неестественно расслаблены. Внимание неустойчивое. Память ослаблена.

Для таких больных очень важен характер музыкального сопровождения – бодрый мажорный. Необходим коллектив, влекущий больного за собой. Важно поднятие эмоционального тонуса.

В методическом отношении нужен индивидуальный, внимательный, осторожный подход к больному.

Выводы

1. Вышеизложенный метод логопедической ритмики оказался новым и ценным методом лечения разнообразных форм логоневрозов, и ему необходимо занять должное место в общей системе коллективного, психологического метода.

2. Логопедическая ритмика дополняет систему коллективно-психологического метода, внося корректив в техническую проработку речи со стороны гибкости темпа, ритмической выразительности, общей ее музыкальности и помогая выработать дифференцированные, свободные, выразительные движения, сопровождающие речь.

3. Результаты вышеприведенного типа ритмического обследования помогают ориентироваться в особенностях того или другого вида логоневротиков. Логопедическая ритмика тем самым помогает правильно проработать методические приемы и дать дифференцированные типы терапии, считаясь не только с формами заболевания логоневротика, а также с особенностями личности больного.

ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АФАЗИЯМ

ЗЕРКАЛЬНАЯ СТРУКТУРА В МЕХАНИЗМЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПАРАФАЗИЙ1

1 Статья Ю. А. Флоренской опубликована в журн. «Советская невропатология, психиатрия и психогигиена». Т. III, вып. 5, 1934.

Вопрос о механизме возникновения парафазий стоит наряду с аграмматизмами в центре логопедической работы по афазиям. В самом деле, логопедия на данной ступени своего развития занимается лечебными задачами. Отсюда ясно, что практические работники требуют разъяснения именно тех проявлений заболевания, с которыми они раньше всего сталкиваются и которые подлежат их непосредственному воздействию. Таковыми чаще, чем это можно было предположить с теоретической точки зрения, оказываются как раз парафазии.

Обширная теоретическая литература по афазиям мало доступна практическим логопедам и далека от методических вопросов лечения. Между тем только ясное понимание путей развития патологических проявлений позволяет наиболее правильным и скорейшим образом направить их в должное русло. Роль логопеда в таких случаях сводится к активизированию целенаправленной линии естественного процесса и к торможению боковых цепей; последние нередко оказываются исходным пунктом новообразований, дисгармонирующих с основной линией; на них же могут наслаиваться психопатологические формации реактивного характера как результат исканий больного, беспомощных и безрезультатных именно вследствие неправильной точки отправления.

Наш опыт логопедической работы по афазиям показал с особой ясностью практическое значение парафазий; можно себе представить, что здесь, как в фокусе, скрещиваются различные пути обратного развития, усиливая друг друга, сталкиваясь, уступая, побеждая.

Этот живой динамический характер парафазий отражается на их внешней форме, изменяющейся в процессе выздоровления; он дает, таким образом, целый ряд разнообразных типов, которые то совмещаются, то сменяют друг друга. Поэтому если в теоретической литературе говорится о связи той или иной формы афазии с парафазией, то в логопедическом аспекте приходится больше говорить о том или другом этапе обратного развития афазий и о свойственных ему парафазиях разного типа, по-видимому косвенно отражающих внутренние механизмы этого типа. Т. обр., парафазия в логопедической практике стремится занять место некоторого внешнего, видимого показателя динамических процессов, участвующих в данном состоянии больного.

В задачи нашей работы не входит полный анализ этого интересного симптома. Мы ограничиваемся здесь лишь кратким обзором положения парафазий в литературе и разбором некоторых механизмов, которые казались нам особо интересными с лечебной точки зрения; одновременно и косвенно не исключается возможность соприкосновения с теоретическими вопросами обратного развития.

Однако подобная суженная установка на парафазии ни в коем случае не должна означать нашей недооценки теоретического и практического значения аграмматизмов. Обширная литература по этому последнему вопросу, появившаяся в последние десятилетия главным образом после блестящих работ Пика (Пик, Клейст, Саломон и др.), явила центральное значение аграмматизмов в ряду больших проблем в учении об афазиях, особенно в связи с вопросами соотношения речи и мышления.

В литературе понятие парафазии определяется большей частью чисто описательно как нарушение психологической или артикуляционной целостности слов; эта общая группа ограничивается от близко стоящей к ней группы аграмматизмов, под которыми, как было сказано выше, понимается нарушение грамматической и синтаксической стороны предложения. Таким образом, слово как бы противопоставляется предложению.

В применении к интересующему нас вопросу парафазий можно напомнить, что процессы дезинтеграции, появляющиеся под влиянием выпадения или расстройства той или другой стороны высшей функции речи, обнажают более ранние образования простейшей формации (Монаков, Джексон); поэтому при афазических расстройствах речи слова с особой легкостью приобретают вновь свои первоначальные свойства и функции предложения. Возврат от развитой речи предложениями в монословной форме намечается уже в скупой речи моторных афазиков, в телеграфном стиле.

Так как в определении понятия парафазии большинство авторов не вкладывает содержания по существу действующих механизмов, то оно в обыденной практике невропатологии покрывает собой всю сумму патологических изменений слова и непосредственно соприкасается с термином английских авторов – жаргонафазия; форма Stile ne^gre, при которой глаголы теряют свою гибкость и употребляются только в неопределенном наклонении, и форма телеграфного стиля, при котором глаголы опускаются совсем – стоят на грани аграмматизмов и связывают между собой через абортивную форму фразы.

Старые английские авторы противопоставляют атактической афазии анамнестическую форму, при которой наблюдаются парафазия и жаргонафазия. Со времени выделения Вернике сенсорной формы афазии – парафазии отмечаются преимущественно именно при этой форме расстройства речи. Такое сосуществование объяснялось почти всеми авторами как следствие недостаточной регулирующей деятельности центров слуховых образов; при этом больной может произносить правильно все слова, но применяет их неправильно (парафазия); еще чаще он употребляет новые и бессмысленные слова, им самим созданные (жаргонафазия).

Куссмауль, остановившийся более длительно на парафазии, отмечает здесь несоответствие между представлением и его словесным обозначением. Нужное слово не вспоминается или вспоминается только частично или на слишком короткое время и вытесняется тогда другим (вербальные парафазии).

Законы ассоциативных связей при афазических расстройствах в настоящее время изучены еще недостаточно; поэтому не в каждом данном случае удается установить, случайна ли ошибка в употреблении неправильного слова или она обозначает какое-либо боковое звено окольной ассоциативной цепи. Монаков подобно Джексону рассматривает их с точки зрения процесса дезинтеграции речи и возвращения к простейшим механизмам построения; здесь, по его словам, имеется расстройство экфории, но на уровне более высоком, чем при анартрии, т. е. расстройство скорее механического порядка; моторному афазику свойственны ошибки фонетического характера с упрощением грамматической и синтаксической формы слова; очень часто применяется простая агглютинация с частичным, но точным по смыслу воспроизведением слова. При словесной глухоте имеются расстройства не только экспрессивной, но и рецептивной функции; больной произносит слово неточно, иногда лишь первые слоги и приблизительно; последовательное соотношение слов во времени происходит с большими пробелами; недостаток внутреннего равновесия заставляет больного поспешно заполнять эти лакуны; больной прибегает к приблизительным, извращенным словам, руководствуясь сходством произношения или содержания; нередко он переворачивает всю структуру слова, набирая из этого материала наиболее легкие для себя сочетания, руководствуясь фонетическим сходством. Эту последнюю форму Монаков склонен считать, собственно, парафазией; он отмечает здесь анахронистическое появление механизмов детской речи. Ребенок начинает говорить, не ожидая правильного созревания всех звуков, так же как и грамматической формы речи; он легко выключает из своей речи трудные звуки или заменяет их другими – вообще, широко пользуется механизмом субституции пропуска, редупликации, перемещения. В этом стремлении к субъективным удобным сочетаниям имеется нечто общее между детской речью и речью парафазиков и анартриков.

Связь парафазий с расстройством внутренней речи намечалась достаточно ясно и другими авторами; так, например, Фуа считает, что наличие парафазий в письменной речи безусловно свидетельствует о расстройстве внутренней речи. Гольдштейн не приравнивает парафазию к расстройству способности символического выражения, так как парафазически измененное слово может сохранять в полной мере свое смысловое значение; поэтому в каждом данном случае недостаточно констатировать наличие парафазий, но необходимо выяснить, что именно больной понимает под тем или другим словом; необходимо выяснить, какое расстройство и какой функции лежит в основе новообразования.

Чисто симптоматически он делит литеральные парафазии на два типа: в первом типе особенно ярко выступает пропуск отдельных звуков – букв и вставка неправильных, т. е. неправильная установка отдельных букв, которые правильны сами по себе. При этом наблюдается кроме того общее расстройство произвольного течения речи и письма. Речевая функция совершается частями; окольные пути, по которым она идет, проявляются внешне в ошибках; последние свидетельствуют о незаконченности и неполноценности этих путей; больной говорит и пишет так же, как бы это делал здоровый, если бы он руководствовался теми же образами воспоминаний. При этом Гольдштейн оговаривается, что термин «образы речевых воспоминаний» он употребляет не в смысле классического учения об афазиях, где парафазия рассматривается как следствие недостаточной регуляторной деятельности сенсорного центра. Ошибки больных должны рассматриваться не как непосредственное выражение расстроенной функции, а как выражение некоторой недостаточности нормальных представлений. Поэтому различные типы парафазий, так же как и само их происхождение, зависят не столько от силы имеющегося поражения, сколько от качества речевых образов больного в преморбидный период, от его преморбидного типа.

Вопрос осознания ошибок самими больными связан с той же проблемой; больной приходит к этому не сразу, иногда только после повторения его неправильного образования другим лицом. Здесь дело идет о затрудненном образовании фигуры и фона в речевой области и о выступлении на сцену более примитивных детских механизмов.

Во втором типе литературных парафазий имеется еще более глубокое расстройство внутренней структуры слова; при этом слово сохраняет иногда свою длину, ритм, даже конец и начало и характерные звуки, но внутренний порядок этих звуков нарушен. Получается общая проекция слова без урегулирования составляющих его частей. Возможно, что здесь также имеется нарушение правильного соотношения между частями, относящимися к фигуре и фону; ненужные части заднего фона выступают на передний; процессы дифференциации сглаживаются, буквы-звуки уравниваются.

Суммируя наши общие наблюдения над развитием парафазий разного типа, можно раньше всего отметить разнообразие действующих здесь механизмов и вместе с тем разнотипность самих парафазий; чистые формы того или иного вида встречаются редко, большей частью имеется равнодействующая целого ряда влияний, т. е. сочетание в одном слове нескольких парафазических изменений; литеральные парафазии отделимы лишь схематически от вербальных. В настоящей статье мы не задаемся целью дать классификацию парафазий и ограничиваемся лишь небольшим эскизом с целью облегчить лечебно-логопедический подход к этому патологическому явлению.

Наше внимание было особо привлечено своеобразным и на первый взгляд совершенно непонятным процессом перестановки, который, однако, не обнаруживал какую-то явную закономерность своего существования. Механизм этот оказался очень стойким и загружал речь больных многочисленными ошибками, особенно в некоторые периоды лечения. Аграмматическая речь больных, уже как будто поправляющихся, постепенно и вновь приобретала болезненный характер. Слова, которые до этого ежедневно говорились и писались больными правильно, как например «сегодня», «квартира» (см. ниже), принимали вдруг совершенно своеобразную неправильную форму настолько, что становились непонятными для окружающих, а иногда даже для самих больных. Ввиду того что означенные ошибки обнаруживались не с самого начала, но больше в процессе лечения, они часто вызывали болезненную реакцию как у самих больных, так и у руководителей, симулируя как бы ухудшение. Последнее обстоятельство тем более отмечалось той и другой стороной, что оно связывалось обыкновенно с субъективным переживанием какой-то путаницы, смешения в голове, общей растерянности, общего непонимания своего состояния, граничивших с ощущениями, близкими к головной боли, тяжести в голове, или даже вызывали настоящие головные боли; все это первоначально заставляло предполагать ухудшение состояния больного в сторону углубления сенсорных расстройств.

Так, напр., б-ная в первый период лечения быстро восстанавливала свою речь и писала в письме к подруге: «Я пишу теперь отдельные слова правильно, но без грамматику; правую руку я владую, но она часто немеет; я теперь говорить: папа-ша мама-ша ната-ша, са-ша и т. д....» Та же б-ная сообщает через 20 дней: «Теперь я сделаю очень много ошибок», «я пишу не по-русски, а по-английски». «Я не знаю (тро) творится в меня. Я не могу. Я знаю, что я не могу писать. Ужас писать, я не знаю. Вы не понимаете меня». Б-ная в этот период волнуется, дает бурную вазомоторную аффективную реакцию, краснеет, лицо покрывается пятнами: «я сама не понимаю»: при этом указывает на голову, вертит пальцем около лба, показывая, что там что-то путается, вращается, какое-то вихревое движение. Другая б-ная, близкая по типу, но с более глубокими поражениями в устной речи и аналогичными расстройствами в письменной, давала нам еще большее обилие этих своеобразных ошибочных перестановок в словах, которые она делала то параллельно устной и письменной речи, то отдельно. Так, например, иногда она произносила правильно, а писала с изменением, или обратно – писала правильно, а произносила неправильно, или, наконец, правильно читала неправильно написанное ею же самой слово. В тоске она заламывала руки, держалась за голову и писала в своем дневнике: «Писать уж мене плохо. Буквы (всем) все затрогиваю у меня». «Буквы я мене падаят». «Эти буквы у меня (оборыскают) (воросатю), керосют». Больная поясняет, что буквы вырастают и выталкивают друг друга. «Неправильно буквы все у меня в голове играют, буквы у меня заговорятся, буквы у меня прагают (прыгают)...». Всеми этими выражениями и пантомимой больная подчеркивает ощущение какого-то смятения и движения в голове; обе эти, так же как и другие наблюдавшиеся нами больные, переживали свое состояние как некоторую запутанность, как движение в голове именно букв, а не слов; они в недоумении останавливались перед своей собственной продукцией, не понимая механизма ее происхождения, но строго ограничивали эти неправильности от ошибок грамматического построения фразы.

Тяжелые субъективные переживания при каком-то кажущемся ухудшении и в то же время закономерность этих ошибок, появление их в процессе лечения заставили нас поставить их в центре своего внимания и подвергнуть более тщательному анализу.

Простейший тип интересующих нас ошибок выражается в том, что больной говорит, читает или пишет слова так, как будто бы предварительно он разделил их на части, при этом первая часть читается в привычном направлении, т. е. слева направо, вторая же часть располагается справа налево, а окончание слова снова слева направо; другими словами, средняя часть слова читается как бы сразу с двух концов, прямо и зеркально. Например:

во дрове, зродовый, палчу, зновок, нанчу, потичала, заборитать, скровцы.

Считая эти примеры достаточно показательными, ограничимся ими, хотя материалы логопедических занятий с больными, особенно в некоторые периоды лечения, представляют возможность достаточно большого выбора. Интересно отметить, что в процессе постепенного продвижения слово делится то на произвольные части, то на слоги, то на буквы; очень часто больные совершенно правильно читают и при всем старании не могут понять ошибки в зеркальном письменном изображении слова; с удивительной быстротой, легкостью и ловкостью они автоматически переворачивают обратный порядок зеркальной части слова. В других случаях процесс переворачивания совершается с некоторым напряжением, с меньшей быстротой и оставляет за собой интересные следы движения внутренней структуры слова; перевернутая часть приставляется механически к первоначальному образованию, в котором зеркальная часть не успела еще исчезнуть; таким образом, некоторая часть слова удваивается в прямом и обратном направлении, а средние начальные буквы, исходные для обеих частей сразу, сталкиваясь с однородной, сливаются в одну:

испорлителись, сокорок, кваретуру

Больная пытается исправить слово, в котором ее тревожат неодинаковые гласные прямой и зеркальной части и дает второй вариант: кваритера, бриалланты

Необыкновенно странный вид, который в обработке больной приобрело слово «голова», объясняется прямой зеркальной структурой начала слова, причем эти части присоединяются с двух сторон к средине: головог

В некоторых случаях больной продолжает тяготиться зеркальной частью слова и переворачивает ее вторично, все же не успевая изъять лишнюю часть слова; тогда получается интересное и на первый взгляд непонятное удвоение одной части, не имеющее по своей структуре ничего общего с онтологически ранним механизмом редупликации:

каточкочка

В других случаях зеркальное изображение при восстановлении структурного порядка стирается не полностью, оседая в виде одной какой-нибудь буквы или звука, симулируя активную, но совершенно непонятную интеркаляцию: наждежда, сеговдня, скроро

В первых словах имеются удвоенные звуки «ж» и «р», а в третьем «г» перешел в фонетически близкое «в»; гласные звуки «о» и «е», дополнявшие зеркальную часть, исчезли во всех трех случаях. Иногда до исчезновения их проглядывают попытки наладить слово через предварительное пробное замещение гласных (см. «у» и «е» № 22 и 21).

Зеркальность, как видно из нашего материала, касается только структуры слова и не затрагивает правописания букв; выше мы имели дробление слова на три части, из которых лишь средняя – зеркальная; иногда зеркальная структура начинает слово:

пукила (купила)

В других случаях больной продвигается частями в самой зеркальной половине слова и дает дробное построение; последнее расшифровывается, конечно, гораздо труднее не только логопедом, но и самим больным; эта структура еще более ранима, чем предыдущая, и чаще дает место процессам субституции, пропуска и т. д.: экелчирт

Больная пытается дать прилагательное (при этом получается выпадение «р» и частичное переворачивание) и застревает под видом интеркаляции: эклечительской, этварещне

При изучении парафазии особый интерес представляет процесс искания больного, отражающий окольные пути восстанавливающих функций; здесь ряд закономерных механизмов сочетается с беспомощным поспешным набиранием случайных звуков с пропусками, удвоениями, слияниями и т. д.; иногда этот процесс останавливается на какой-либо посредствующей незаконченной стадии, иногда, несмотря на всю запутанность положения, больной все-таки, неожиданно даже для самого себя и сразу, овладевает механизмом построения. Приводим несколько таких групп последовательного изменения слова:

Я пукила Устогия

Я путила Урсила

Я купила Угостила

Я протипосала Прикывла

Я просупила Приквила

Я пропустила Приклывла

С кавтаку Привыкла

С казаку

С каказу

С Кавказу

Процессы искания, аналогичные приведенным группам, особенно поучительны с логопедической точки зрения; они наглядно выявляют последовательность стадий, которые, впрочем, не всегда приближают больного к искомому результату, а иногда отдаляют; часто вначале больной дает простую зеркальную структуру, но не в состоянии самостоятельно отрегулировать взаимоотношение направляющих сил; сложность, непонятность парафазий оказывается вторичным явлением, следствием этой неполноценной работы при восстановлении прямой структуры; больной не всегда может вернуться обратно по старым путям к исходному слову зеркальной структуры, тем более что процесс восстановления совершается то по частям слова, то по буквам. Растерянность больного перед его продукцией бывает иногда настолько велика, что он отказывается от всяких дальнейших усилий и тем самым от развития речи.

Не загромождая читателя излишним материалом, скажем лишь, что парафазия зеркальной структуры встречается согласно нашим наблюдениям в более чистой форме при моторной афазии; что касается сенсорной афазии, то и здесь она не представляет редкости и тоже характеризует период восстановления речи; она дает более сложные и труднее поддающиеся расшифрованию новообразования, так как сочетается с симптомами более глубокого расстройства внутренней речи, особенно с контаминациями и паралогиями:

инженер ин-жерен ин-же-нер

Интересно проследить тот же вопрос в структуре многозначных чисел. Одна из наших больных пишет под диктовку двузначные числа, делая характерные ошибки.

Еще ярче вскрывается тот же процесс, когда больная в процессе писания двузначных чисел неожиданно останавливается и пишет в тетрадке: «Я путалась с немецким языком, сначала единицы или десятки». Число 21 оказывается камнем преткновения, через который больная не может перейти: она с одинаковой неуверенностью пишет и 21 и 12, не зная, к которому относится задание; при этом приходилось наблюдать, что больные нередко отказываются от процесса непосредственного понимания задания и пытаются уловить правильное число не по слуху, а чтением с губ логопеда.

Согласно анамнестическим данным все наши больные были явно праворукими в преморбидный период и никогда не упражнялись в писании справа налево. Тем интереснее отметить факт, что в кульминационный период созревания парафазий зеркальной структуры нам неоднократно приходилось наблюдать, как больной схватывал мел и начинал писать или рисовать на доске левой рукой, сам того не замечая; он никогда не делал этого в тетради и на предложение сознательно написать левой рукой отвечал всегда отказом, смешанным с удивлением; попытки сознательно культивировать леворукость вносили лишь смятение и смущение в психику больного, требовали от него излишнего напряжения и отвлекали от работы.

Эти последние наблюдения дают нам основание отказаться от намеренного ортопедического применения письма левой рукой, несмотря на явные проявления этой тенденции в автоматической деятельности; динамика сочетания правосторонних и левосторонних направляющих сил мозговых полушарий гораздо сложнее, чем это принято считать в практике логопедии; лечебное использование этих механизмов требует дальнейшего и серьезного изучения вопроса; возможно, что механическое вмешательство в сложные процессы сочетания и дифференциации этих сил далеко не всегда безвредно для больного. Наш опыт указывает на необходимость бережного культивирования и осторожной ортопедии этой психодинамики, следуя углубленным клиническим наблюдениям над этапами естественного обратного течения афазий с постоянным учетом психического состояния больного.

Задаваясь в нашей работе главным образом лечебными целями, мы хотели бы обратить внимание работников логопедии на необходимость своевременной ортопедической работы над речью афазиков; описанная нами зеркальная структура представляет собой положительную творческую восстановительную деятельность речи; она характеризует активные периоды выздоровления, но больной не всегда умеет справиться, довести до конца и целесообразно использовать эту мозговую динамику.

ПСИХООРТОПЕДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АФАЗИЯМ

К ЭВОЛЮЦИИ ОСТАТОЧНОГО АФАЗИЧЕСКОГО СИНДРОМА1

1 Статья подготовлена Ю. А. Флоренской и Л. В. Мелеховой, опубликована в журн. «Невропатология и психиатрия», Т. VII, вып. 11, 1938.

Дислалия, дизартрия, или афазия – вопрос этот нередко стоит перед логопедом, особенно при встрече с теми промежуточными и неясными заболеваниями речи. Хотя эти больные рассматриваются в большинстве случаев как хроники, тем не менее правильный диагностический подход, как увидим ниже, имеет несомненное практическое значение для всей дальнейшей жизни больного; правильное определение заболевания, хотя бы и в случае хронически протекающего синдрома, ведет за собой выбор наиболее действительных методических мероприятий; при этом кажущееся остаточное состояние выявляет иногда скрытые возможности той или иной компенсации или даже некоторого обратного развития имеющегося налицо комплекса патологических явлений.

Нижеописанные случаи могут служить достаточно яркими примерами для подтверждения всего сказанного выше; одновременно они затрагивают целый ряд методических вопросов, интересных с точки зрения лечебного направления логопедии.

Первая из этих больных была направлена к нам одной из московских логопедических консультаций по поводу гнусавости. Согласно школьно-педагогической оценке, она считалась умственно отсталой, вследствие чего несколько лет назад была исключена из школы за неуспеваемость. При первом беглом знакомстве с больной грубые расстройства звукопроизношения и особенно носовой оттенок речи настолько ярко окрашивают всю картину имеющегося у нее заболевания, что сложность последнего отступает на второй план и легко ускользает от внимания наблюдателя.

Между тем, как увидим ниже, речевая терапия, направленная непосредственно на эти наиболее выраженные, но вместе с тем и наиболее внешние проявления болезни, оставалась почти бесполезной до тех пор, пока не была выявлена вся сложная клиническая картина глубокого, но более скрытого поражения речи. Лишь после того как формы методической работы были перестроены в направлении этого внутреннего расстройства, внешняя речь больной начала также улучшаться. При этом интересно отметить, что те самые явления упорного искажения звуков, которые вначале господствовали над всем синдромом, уступали лечебной ортопедии, которая шла изнутри расстроенной функции и затрагивала их лишь косвенно. Приводим историю болезни.

История болезни I. Больная Л. Б., 14 лет, поступила под наблюдение 15.IV. 1935 г. В течение двух первых недель она подвергалась обычному клиническому изучению; на первом же занятии выяснилось, что, кроме закрытой гнусавости, с которой она была прислана, у нее имеется ротацизм, отсутствуют все смягченные, а также свистящие и шипящие звуки; последние она заменяла звуком «?», кроме того, смешивала глухие со звонкими; иными словами, речь больной представляла картину сложного косноязычия.

Ввиду явной неполноценности этой стороны речи нами была начата пробная работа по постановке звуков. Однако в течение первых десяти дней, несмотря на ежедневные занятия, Л. Б. не дала решительно никаких сдвигов. Упражнения выполняла только в силу необходимости, не обнаруживая ни интереса, ни старания. Все движения, как самостоятельные, так и подражательные, носили приблизительный, расплывчатый и незаконченный характер. Улучшение наблюдалось только в голосовых упражнениях: появилась звонкость, несколько уменьшился носовой оттенок, нёбная занавеска стала подвижной.

Несмотря на простоту работы и настойчивое желание больной лечиться, нам не удалось вызвать какую-либо заинтересованность больной; она не напрягала внимания и не проявляла никакого старания. Вся работа проходила как бы вне ее личности, не оставляя никаких следов ни на психическом состоянии, ни на речи. Таким образом, на этом первом этапе лечения узкоортопедический подход потерпел полное поражение и работа была оставлена нами как совершенно бесполезная.

Данные обследования больной выяснили следующее: отец вспыльчивый, волевой; вскоре после рождения дочери ушел из дома. Мать 43 лет, здоровая, спокойная, занимается сельским хозяйством. Брат бабки по матери тугоухий, в молодости «дурачок», «к делу и разговору не способный»; 25 лет стал «как следует», «все понимает, все говорит и все умеет делать». Из 11 человек ее детей 4 глухонемых, учились в соответствующей школе, они обследованы нами лично и подозрение на возможность сенсорно-афазического синдрома не оправдалась.

Больная – единственная дочь, во время беременности у матери была тяжелая психическая травма; родилась в срок, роды затяжные – около 11/2 дней, вследствие узкого таза матери ребенок застрял головой в проходе, наложены щипцы, родилась в асфиксии, «откачивали». Первые 2 дня у матери не было молока.

В раннем детстве росла «шустрой». Ходить начала с 9 месяцев, первые слова с 11/2 лет, но с самого начала «не договаривала и путала слова». По умственному развитию не отставала от окружающих детей. Лет с 5 характер меняется – становится резкой и вспыльчивой; с этого же времени в речи намечается еще бо$льшая недостаточность – «недоговор, нечисто говорила», хотя запас слов был удовлетворительный.

В школу «определилась» сама 7 лет, первые два года училась удовлетворительно. В 3-й группе осталась и была исключена за неспособность. Это событие перенесла как тяжелую травму, много плакала и до сих пор стремится вернуться к учению. Дома занимается крестьянскими работами, очень тяготится своей речью, все время упорно настаивает на лечении.

По характеру вспыльчивая, трудолюбивая, любит рукоделие, но умеет только вязать. Память «неважная», соображает плохо, «не особенно понятлива». Сон тревожный, по ночам говорит и вскакивает.

Настоящее состояние: среднего роста, по физическому развитию соответствует своему возрасту. Нервная система: реакция зрачков сохранена, правое глазное яблоко не доводит до наружного угла, мягкое нёбо отклонено влево, рот асимметричен, отклоняется влево. Коленные рефлексы неравномерны, правый выше левого, ахилловы равномерны. Мышечный тонус резко понижен, чувствительность без грубых изменений. Хореиформные подергивания обеих рук, такие же подергивания, но незначительные, в ногах. Симптома Ромберга, клонусов и патологических рефлексов нет. Речь дизартрична, скороговорки не удаются, задание воспринимает не сразу.

Клинический диагноз: резидуальные явления после травматического энцефалита.

Консультация с отоларингологом обнаружила понижение слуха на высокие тона с обеих сторон и структурные изменения в области носоглотки. Рентгеновский снимок: череп неправильной прямоугольной формы, турецкое седло имеет широкий вход, спинка стоит круто.

Психическое состояние: больная сама не высказывает никаких жалоб, поведение пассивное, молчалива, внешне безразлична к новой обстановке и людям, неповоротливая, малоподвижная, угрюмая, она не дает почти никаких мимических реакций на окружающее; выражение лица рассеянное, волнение и психическое напряжение обнаруживаются только усилением мелких суетливых хореических движений в руках и ногах. Когда больная получала какое-либо трудное для нее задание, то беспокойство рук не только усиливалось, но и распространялось по всему телу.

Внимание мобилизуется очень трудно: реагирует только после повторного словесного и зрительного раздражения; раз вызванная реакция носит характер очень быстрый, короткий, отрывистый и приблизительный, после чего вновь замыкается в себя. Подобное поведение лишает возможности выявить настоящий уровень ее умственного развития. Эмоциональная сфера выявляется также очень мало ввиду замкнутости и явной негативистической установки. Однако по некоторым небольшим признакам можно предположить, что больная насторожена и боится показать свою недостаточность.

Больная говорит с почти неподвижным лицом, чуть шевеля губами; все артикуляторные движения во время речи едва намечены; губы мясистые, малоподвижные; вне речи простые гимнастические движения языком и губами не выполняет, кроме открывания рта. Те же движения подражательно при помощи зеркала удаются лучше, но все-таки носят приблизительный и незаконченный характер, застревая часто на промежуточных фазах. Более сложные движения не координированы между собой. При затруднении появляется добавочное движение языка и усиливаются хореические движения рук, ног и всего тела.

Молчалива, явно избегает речевого контакта, самостоятельно никогда не вступает в разговор, на вопросы отвечает не сразу, коротко, отрывисто, при этом обнаруживает очень быстрый, почти стремительный темп; речь невнятная, выбрасывает группы незаконченных слов и обрывков фразы, непосредственно примыкающих друг к другу, без каких-либо связующих элементов между собой.

Голос хрипловатый, глухой, низкий, с носовым оттенком, без модуляций; речь в целом монотонная, прерывается отдельными резкими крикливыми дисгармоничными нотами. Мелодия фразы почти отсутствует; структура фразы стерта, фраза строится по типу простого склеивания не согласованных между собой слов. Очень часто делает остановку, как бы знак препинания, среди фразы, разрывая ее таким образом на две части, причем одну часть относит к первому периоду речи, а другую – ко второму; фраза теряет свой логический смысл, что нисколько не смущает больную.

Запас слов небольшой, неточный как по форме, так и по содержанию; многие из них представляют собой лишь следы или остаточные образования без начала и конца; слоговая структура часто искажается или упрощается; имеются также механизмы контаминаций, приводящие к слиянию нескольких обрывков слов в один недифференцированный конгломерат. Неправильность звукопроизношения в значительной степени маскирует эти парафазические образования. Больная знает приблизительно названия обиходных предметов и действий, но употребляет их неустойчиво, например, примус заменяет керосинкой и т. д.; иногда называет предметы по одному признаку, например, письмо в конверте: «сумка... нет не сумка – это пасиро, пафер (портфель)»; иногда называет по созвучию, например, лев – «это лен, нет, это не лен – лен, забыла я, лен прядут»; иногда путает слова по внешнему сходству обозначаемого предмета или одно частное заменяет другим, например, осел – «обезьяна, олень»; красноармеец – «коммунист, не коммунист, мусина (мужчина)»; особенно неустойчивы части речи, обозначающие пространственные отношения: над, под, за, в и т. д.

Отраженная речь дается с трудом; повторяет два-три слова, но с приблизительным произношением, при попытке дать большие периоды истощается, замолкает.

В противоположность устной речи наша больная приступает очень охотно к процессу чтения; ее внешний вид сразу изменяется, исчезают вялость и безразличие; она оживляется и с жадностью хватается за книгу, читает очень быстро, без остановок, залпом, до конца; при этом воспроизводит только первую часть слова, заканчивает же его совершенно случайно, не заботясь об общем смысле и не отдавая себе отчета в искажениях. Так, например, вместо «коза» читает «козак», вместо «детушки» – «дедушка», «постучится» – «постуциа» и т. д. Таким образом, вся продукция чтения представляет собой совершенно бессмысленный набор слов и их отрывков. Заметив, что слушатели не понимают ее, больная останавливается, смущается и резко отодвигает от себя книгу. Активирование внимания несколько замедляет и уточняет чтение.

В письменной речи наблюдаются те же расстройства, что и в устной, т. е. обилие разнообразных парафазий, отсутствие согласований, механизм агглютинаций в построении фраз, разрушение фразы, отсутствие знаков препинания. Название наиболее употребительных предметов пишет с очень приблизительной точностью, например: «кравт» – «кровать» и т. д. Написанные ею слова читает неточно, при этом каждый раз искажает их по-новому. Не замечает неправильности своего письма так же, как и чтения, однако охотно принимает помощь.

Грубые расстройства устной и письменной речи, которые выявились у больной при детальном ее обследовании, заставили нас отнестись с некоторой осторожностью к заключению о степени ее слабоумия. При осмыслении прочитанного рассказа мы могли отметить два различных типа передачи его содержания, причем разница в изложении зависела не столько от качества, сколько от количества предложенного материала; короткий рассказ в несколько строк, прочитанный ею с особым вниманием, воспроизводился почти фотографически, но с точки зрения структуры фраз и их последовательного чередования, они же были парафазически искажены, при этом интересно отметить, что последние две строчки больная повторяет два раза, сама не замечая этого и искренне удивляясь при указании. При передаче более длинного рассказа первые фразы воспроизводятся как бы точно, середина с большими искажениями, конец совершенно отсутствует. Обрывки фраз соединяются друг с другом.

При описании картин больная дает перечисление отдельных действий и предметов; общего содержания в целом не схватывает. Проверка осмысления при помощи рисунков (пересказ в образах) показала, что здесь описываются особенности: во многих случаях звукового и структурного искажения слова больная понимает его действительное содержание, как, например, употребляя в чтении и пересказе слово «казак» рисует козу, мать же козлят изображает в виде женщины, которая несет молоко козе. После прочтения второго рассказа на следующий день дала сложный рисунок, в котором соединила содержание первой и второй сказок в одно новое целое.

В противоположность этим глубоким расстройствам, которые мы наблюдали во всех областях, связанных с речью, счет и простые арифметические упражнения с цифрами даются больной сравнительно легко.

Итак, перед нами больная с пониженным слухом и сложным искажением центральной нервной системы; неврологическая симптоматика указывает на наличие нескольких очагов с двусторонним расположением, главным образом в области кортикобульбарных путей. Поражение относится, по-видимому, к моменту рождения и является последствием неправильных родов и асфиксии. Таким образом, весь процесс дальнейшего роста и развития ребенка совершался в условиях патологического состояния центральной нервной системы, т. е. в условиях глубокого нарушения функции мозгового вещества.

Клинические проявления синдрома гораздо сложнее и богаче, чем неврологическая симптоматика. В основном мы имеем здесь три группы: 1) расстройство двигательной сферы; 2) афазический синдром с расстройством письма и чтения; 3) расстройство общей деятельности мозга.

Афазический синдром представляет собой чрезвычайно сложное образование, в котором имеются как сенсорные, так и моторные моменты; в центре этого синдрома стоят парафазии; они делают недостаточной для общения и школьного обучения устную и письменную речь больной; кроме того, они явно нарушают и процессы мышления. Искажения слова имеют сложные корни: во-первых, в неправильном восприятии речи окружающих, т. е. в расстройстве сенсорно-акустического поля, во-вторых, в прямом нарушении законов структурного построения слова, предложения и речи в целом, наконец, несомненную роль играет и периферическое расстройство слуха. Богатую почву для их образования представляют и общие расстройства всей психической деятельности больной; эта деятельность протекает по типу перемежающегося чередования, с одной стороны, стремительных реакций – взрывов, с другой – периодов истощения. Быстрый темп первых приводит к приблизительности и незаконченности, вторые же дают моменты почти полного выпадения.

Ассоциативные процессы в свою очередь протекают по типу агглютинации, т. е. прямого смыкания друг с другом результатов этой обрывочной продукции.

Не приходится говорить о том, что расстройство звукопроизношения имеет столь же сложную природу – здесь играет роль и расстройство центральной функции восприятия, и расстройство слуха, и расстройство внимания, и чисто моторные расстройства, т. е. парезы в области надставной трубки. Таким образом, они могут быть отнесены столько же к дислалиям вторичного происхождения, сколько и к дизартрии и последствиям сенсорной афазии.

Речевая функция больной оказывается пораженной во всех ее слоях, начиная от мышления и до моторного акта звукопроизношения, при этом в каждом слое или на каждом данном этапе ее формирования мы имеем отражение всего комплексного поражения центральной нервной системы. Кроме того, патологическое образование осложняется вторичными наслоениями; постоянные конфликты со средой, вследствие полной невозможности удовлетворить свои интересы и создать себе должное положение в школьной и социальной жизни, привели к замкнутости, идеям малоценности и в то же время большой беспомощности в интеллектуальных процессах; так образовался клубок, который нарастал из года в год.