БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА
Ю. А. Флоренская
ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ ПО ЛОГОПЕДИИ
АСТ. АСТРЕЛЬ
МОСКВА 2006
УДК 376
ББК 74.3
Ф73
Флоренская Ю. А.
Ф73 Избранные работы по логопедии /Ю. А. Флоренская. – М.: АСТ: Астрель, 2006. –... с., – (Библиотека логопеда)
ISBN (ООО «Издательство АСТ») 5-17-039788-7
ISBN 5-271–14379–1 (ООО «Издательство «Астрель»)
Хранитель 5-9762-1395-1
Юлия Александровна Флоренская (1883–1947) – выдающийся русский врач, специалист в области психиатрии, психологии и логопедии.
Сборник работ по логопедии издается впервые. Вниманию специалистов предлагаются статьи по заиканию, логопедической ритмике и афазии, а также по общим проблемам логопедии.
Книга представляет несомненный теоретический и практический интерес для логопедов, психиатров, неврологов, психологов, а также студентов дефектологических и психологических факультетов вузов.
УДК 376
ББК 74.3
Подписано в печать 09.03.2006
Формат 84108 1/32. Печать офсетная
Усл. печ. л. Тираж экз.
Заказ
ISBN (ООО «Издательство АСТ») 5-17-039788-7
ISBN 5-271–14379–1 (ООО «Издательство «Астрель»)
Хранитель 5-9762-1395-1
ООО «Издательство «Астрель», 2006-05-19
Учебное издание
БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА
Флоренская Юлия Александровна
Избранные работы по логопедии
Редакция «Образовательные проекты»
Ответственный редактор Е. Е. Шевцова
Художественный редактор Т. Н. Войткевич
Оформление обложки дизайн-группы «Дикобраз»
Макет Т. Н. Войткевич
Технический редактор А. Л. Шелудченко
Компьютерная верстка
Корректор И. Н. Мокина
Общероссийский классификатор продукции ОК-005-93, том 2;
953005 – литература учебная
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.02.953:Д.001056.03.05 от 10.03.2005 г.
ООО «Издательство АСТ»
170000 Россия, г. Тверь
пр-т Чайковского, д. 19А, оф. 214
ООО «Издательство Астрель»
129085, г. Москва, пр. Ольминского, д. 3а
Наши электронные адреса: www.ast.ru
E-mail: [email protected]
Оригинал-макет подготовлен ООО «БЕТА-Фрейм»
По вопросам приобретения книг обращаться по адресу:
129085, Москва, Звездный бульвар, дом 21, 7 этаж
Отдел реализации учебной литературы
«Издательство группы АСТ»
Справки по телефону: (095) 615-53-10, факс 232-17-04
ПРЕДИСЛОВИЕ
В русской культуре хорошо известно имя Павла Александровича Флоренского – мыслителя и богослова, искусствоведа и математика, изобретателя и издателя архивных текстов, который даже при повторных заключениях в сталинских лагерях оставался гражданином и разрабатывал новаторские идеи, нужные культуре и экономике России. У отца Павла была младшая сестра Юлия Александровна Флоренская, как и брат высоко образованная и граждански активная, правда, в другой сфере деятельности, а именно в медицине и специальной педагогике.
До середины XIX века Флоренские жили на костромской земле и принадлежали к низшему духовному сословию. Отец Павла и Юлии А. И. Флоренский (1850–1908) был инженером-путейцем, а мать О. П. Флоренская, в девичестве Сапарова (1859–1951), занималась семьей. Ю. А. родилась в 1884 году. Она получила высшее образование на медицинском факультете университета в Цюрихе. Характерными чертами ее личности всегда были доброжелательность к окружающим и чуткое, бережное отношение к близким, что проявилось в период студенчества тем, что она ежедневно писала четким убористым почерком письма матери, в которых сообщала все, чем она жила и свидетелем чего ей случалось быть. В студенческие годы ей удалось поработать в психологической лаборатории Женевского университета под руководством известного швейцарского психолога Э. Клапареда, а позднее, уже на родине, в психологической лаборатории Института детской психологии и неврологии, руководимом проф. Г. И. Россолимо. Здесь она приобрела основательные знания в области экспериментальной психологии.
Окончив университет, Ю. А. приступила в 1913 году к врачебной деятельности в качестве врача-психиатра Преображенской больницы в Москве. С 1919 по 1922 годы она проходила клиническую ординатуру в психиатрической клинике медицинского факультета I Московского университета под руководством проф. П. Б. Ганнушкина. Одновременно она работала врачом в детских домах для умственно отсталых детей.
С 1927 года Ю. А. приступила к самостоятельной работе в области изучения речевых расстройств и их терапии, как тогда говорили, логотерапии. Она стала руководителем логопедического отделения Института невропсихиатрической профилактики, а позднее Центрального института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. Это отделение было методическим центром всесоюзного значения по вопросам логопатологии и логотерапии. Здесь проводилась переподготовка педагогов-логопедов и врачей-невропатологов, приезжавших со всех концов страны, здесь же они могли повысить свою квалификацию. Под руководством Ю. А. Флоренской была разработана методика логотерапевтической помощи больным с речевыми нарушениями. Используя циклы специализации и повышения квалификации врачей по психиатрии в Центральном институте усовершенствования врачей, она широко пропагандировала знания в области логопатологии и логотерапии. В частности, она была членом редколлегии и активным участником журнала «Вопросы логопедии», издававшемся в Харькове. Журнал отражал состояние работы в области клиники и терапии речевых расстройств и способствовал обмену опытом между отечественными и зарубежными авторами.
Широкие знания в области психиатрии, невропатологии, физиологии, психологии и педагогики позволили ей разработать комплексный (сегодня мы бы сказали – системный) подход к речевому дефекту и методам его преодоления. В своей статье «Логопедия в СССР» она писала: «...речь, как одна из высших функций центральной нервной системы, непосредственно связана со всей личностью больного, а уклонения в речи должны рассматриваться раньше всего с точки зрения разыгрывающихся в нервной системе и психике больного патологических процессов». В системном подходе Ю. А. Флоренской к фактам здоровой и патологической речи нашли себе место биологические и социальные факторы, закономерности медицины и педагогики, онтогенеза речевой функции и этиопатогенетического анализа ее расстройств. После Великой Отечественной войны 1941–1945 годов многое из системного подхода к проблеме речи было утеряно, что при современном массовом распространении речевой патологии у детей необходимо не только восстановить, но и развить. Эти цели обусловили, в частности, настоящее переиздание работ Ю. А. Флоренской. Подчеркнем некоторые существенные моменты в их содержании.
В конце XX – начале XXI веков из года в год растет число детей с речевой патологией (причин этого явления мы здесь не касаемся), что становится причиной задержек психического развития и школьной неуспеваемости детей. Эти расстройства нужно своевременно диагностировать и начинать как можно раньше квалифицированную и патогенетически обоснованную логотерапевтическую помощь.
«Патологические нарушения речи рассматриваются многими неспециалистами как особая область, не связанная с медициной, но в действительности это не так» (Ю. А. Флоренская, 1949). «В системе лечебных мероприятий логотерапия занимает особое место. По своей сущности она ближе всего к работе психоортопедической, понимаемой в широком смысле этого слова; она включает также элементы специальной психотерапии; кроме того она имеет собственную технику» (1949). И дальше: «Логопеды-педагоги в основном имеют дело с «дефектами» речи различного происхождения. Логотерапевт участвует в лечении болезней речи – патологического процесса, который в большей или меньшей степени затрагивает всю личность больного».
Ю. А. Флоренская пропагандировала введение логопедического минимума для врачей-психиатров, невропатологов и школьно-санитарных врачей. Огромное внимание она уделяла работам, направленным на профилактику речевых нарушений, а также на закрепление успеха коррекционного логопедического воздействия и организацию преемственной связи лечебных учреждений для школьников и взрослых.
В 1943 году было предпринято под руководством проф. В. А. Гиляровского на материале нервно-психиатрических диспансеров, логотерапевтических кабинетов, госпиталей для инвалидов Отечественной войны, психиатрической лечебницы им. Соловьева, массовых школ, детских домов и детских садов обследование детей и взрослых с нарушениями речи. Анализ полученного материала показал, что в мирное время речевая ранимость у детей значительно выше, чем у взрослых, и что с возрастом она постепенно снижается, наблюдаясь у взрослых в 10–15 раз реже, чем у детей. Период развития детской речи отличается особой ранимостью. Патологические изменения речи в раннем возрасте могут отразиться на всем дальнейшем развитии речи ребенка и его личности, ложась в основу речевой патологии более позднего возраста. Если не учитывать наличие физиологического косноязычия у детей до 5 лет, то особого внимания требует дошкольный возраст. Своевременная коррекция речи действует на детей оздоровляющим образом и значительно снижает заболеваемость в юношеском и зрелом возрасте.
Были специально рассмотрены расстройства речи с последующей задержкой психического развития, возникшие под влиянием условий военного времени. Было установлено, что резкая перемена жизни, холод, темнота, сырость, недостаточность питания и чистой воды, длительная акустическая травматизация, страх и тревога тяжело влияют на детский организм, вызывая общую сомато-психическую астенизацию с затормаживанием высшей нервной деятельности. У таких детей страдают процессы внимания, они повышенно возбудимы, недостаточно понимают обращенную к ним речь, плохо запоминают учебный материал, некоторые дети не контакты, молчаливы и обнаруживают проявления психической депрессии. При этом можно добиться относительно быстрой нормализации речи и общего поведения ребенка под влиянием укрепляющего лечения и легкой речевой ортопедии без утомляющих упражнений. Такого рода наблюдения, надо полагать, актуальны и для наших дней, имея в виду массу детей из тяжелых социальных условий, детей, подвергающихся избиениям, повторно бродяжничающих, живущих в сырых темных подвалах и на вокзалах, систематически недоедающих и с раннего возраста потребляющих алкоголь.
Две формы расстройств речи вызвали у Ю. А. Флоренской специальный исследовательский интерес. Это были, с одной стороны, типичная для очаговой неврологической клиники афазия, а, с другой стороны, типичные для психиатрической клиники и связанные с личностными нарушениями, невротические расстройства речи – заикание и заикоподобные расстройства. Широкий системный подход к логопатологии позволил Ю. А. Флоренской увидеть личностные расстройства и у больных афазией, правда, вторично обусловленные, и дать, хотя и непрямую, очаговую трактовку речевым нарушениям типа заикания. Остановимся на этих выводах исследователя.
Клинические наблюдения показали, что все случаи афазии нуждаются в психотерапевтической помощи. После возникновения очагового поражения коры головного мозга и развития афазии больные нередко раздражаются и оскорбляются, видя, что люди не понимают их речи и избегают общения с ними. Особенно страдают больные с сенсорной афазией. Нередко им кажется, что трудности речевого общения зависят от того, что окружающие стали почему-то говорить, может быть нарочно, на каком-то чужом языке. Как раз первично сохранная личность этих больных мешает им трезво оценить свое несчастье и спокойно работать над его преодолением. Речь их очень утомляет, они днем и ночью думают «над словами», плохо спят. Возникают реактивные невротические состояния, которые ведут к еще большему торможению речевых возможностей больных. Поэтому логотерапия афазических расстройств речи должна включать в себя наряду с приемами логопедической коррекции также приемы психоортопедической коррекции личности больного.
В военное время Ю. А. Флоренская обратила внимание на случаи заикания, обусловленные контузиями. Ушиб мозга, пишет она, не отделим от его сотрясения, а также от баротравмы, т. е. последствий общего воздействия на организм воздушной волны, а также и от акустической травмы органов слуха. Если учесть нередкую механическую травматизацию больного (отброшен воздушной волной на каменную стену, на дерево или засыпан землей и т. п.), факторы эмоционального стресса и болевого шока, то сложность патогенеза послеконтузионных расстройств речи военного времени становится несомненной. Все из перечисленных факторов, отличаясь большой интенсивностью, вызывают оборонительный рефлекс и охранительное торможение отдельных подсистем или центральной нервной системы в целом. В клинической картине болезни констатируются нарушения нервно-гемодинамического и вегетативного равновесия, крайняя общая заторможенность, подавленность и глухонемота. Постепенно глухонемота выступает на первый план в виде самостоятельного симптомокомплекса. При этом попыток к устному общению или к чтению с губ у больного не наблюдается, а письменный способ речевого общения остается у него сохранным. Длительность глухонемоты очень вариативна, а восстановление речевой функции обычно начинается со слуха, сохраняющийся же мутизм нередко переходит в судорожное расстройство речи.
Это связанное с контузией судорожное расстройство речи однообразно и бедно по сравнению с пышной эмоциональной и двигательной продуктивностью невротического заикания. Оно носит клонический характер, в судорогах участвуют главным образом мышцы диафрагмы и голосовых связок, регулируемые в речи рефлекторно. В противоположность невротическому заиканию губы и язык – органы произвольных речевых движений остаются незатронутыми. Соответственно при психогенном заикании не бывает нарушено произношение гласных звуков, судорога возникает при произнесении согласных. При постконтузионном заикании, наоборот, согласные звуки произносятся легко, в то время как произнесение гласных влечет за собой клонические колебания; процессы дыхания, фонации и артикуляции у больных дезинтегрируются; больные напряжены, говорят мало и медленно и очень устают.
Заслугой Ю. А. Флоренской является патогенетическая разработка проблемы заикания. В эту сборную группу речевых расстройств, считает она, входит целый ряд функциональных заболеваний речи. Среди случаев психогенного невротического заикания можно выделять кратковременные логоневротические реакции детей в периоде становления у них речи или несколько более длительные логоневрозы здоровых личностей. Покой, отдых, препараты кальция и физиотерапия дают в тех и других случаях очень хорошие результаты. При ювенильной форме невротического заикания неполноценна исходная «почва»: развитие больных отстает по той или иной причине от возрастной нормы. Поэтому здесь в лечении необходимо сочетать приемы логотерапевтические с приемами психоортопедическими. Наименее благоприятны формы логоневрозов, возникающие на почве остаточных явлений перенесенных воспалительных заболеваний центральной нервной системы или скрытых процессов, отравляющих нервную систему больного (туберкулез, малярия и пр.). В целом прогноз каждого случая невротического заикания требует знания не только причины заболевания, но и анализа конкретного состояния больного у конкретной личности, т. е. широкого клинического анализа заболевания.
Описание Ю. А. Флоренской специфического по патогенезу и клинической картине постконтузионного заикания позволяет утверждать, что две формы речевого логоневроза: невротическое и послеконтузионное имеют отношение к двум разным нервным структурам. Психогенное невротическое заикание связано в первую очередь с дисфункцией коры мозга, а постконтузионное заикание – с дисфункцией его подкорковых отделов. Эта дифференциация кладет твердую функционально-системную основу для формулирования принципов патогенетически различной методики логотерапии при психогенном невротическом и при послеконтузионном заикании.
Принципиальное место в творчестве Ю. А. Флоренской занимает разработка в комплексном методе логотерапии речевых нарушений логопедическая ритмика. Лечебная ритмика, говорит она, требующая движения в определенной музыкальной форме и подчинения определенному музыкальному ритму играет в деле оздоровления эмоционально-волевой сферы больного большую роль. Логопедическая ритмика является новой молодой ветвью лечебной ритмики, она организует и дисциплинирует первичные речевые ритмы, нормализует нарушенные темп и динамику речи, придает ей эмоциональную выразительность и способствует коррекции речи не только при заикании, но и при афазии. Ритмика речи должна учитывать индивидуальные, конституционные и характерологические особенности больных.
Работая над ритмикой речи больных афазией и наблюдая характерные для них перестановки структурных частей слова, исследователь пришла к мысли о том, что эти структурные нарушения представляют собой результат положительной творческой активности больного. Ритмический или музический остов речи – один из наиболее старых филогенетических корней ее, и представляет собой как бы сеть, которая заполняется продуктами позднейшей речевой формации – словами. Содержательная сторона речи обслуживается столько же порядком расположения слов и предложений (собственно синтаксис) и гибкостью самого слова (флексии – собственно грамматика), сколько и мелодией, ритмом, логическими ударениями, паузами и т. п. На высшей стадии своего развития речь находится в состоянии некоторого гармоничного равновесия, которое устанавливается между различными ее сторонами: интеллектуальной, музыкальной и пантомимической, т. е. продуктами различных онто- и филогенетических стадий. Нельзя не видеть принципиальной близости этих соображений Ю. А. Флоренской к передовым научным идеям первой половины XX века. Известный музыкант и композитор Б. В. Асафьев, изучая интонации музыки, полагал, что музыкальные и речевые интонации имеют одно и то же происхождение, а именно эмоции человека. Не менее известному лингвисту А. М. Пешковскому принадлежит формулировка так называемого принципа замены. Этот принцип констатирует, что в огромном большинстве случаев интонационные средства речи отличаются подвижным, свободным характером. Они наслаиваются сложными прихотливыми узорами на звуковые средства, не срастаясь с ними в определенные типы связей, а, напротив, расходясь с ними на каждом шагу, они как бы блуждают по грамматической поверхности языка.
Таким образом, Ю. А. Флоренская воплотила в логотерапии в методике логопедической ритмики (как заикания, так и афазий) такие закономерности системной организации речи, которые лишь позже, во вторую половину XX века, получили специальную научную разработку в различных психолингвистических и экспериментально-фонетических исследованиях. Стало очевидным, что речь отличается от языка своим системным взаимодействием с эмоционально-волевой сферой личности и что это взаимодействие, в структурном отношении корково-подкорковое, складывается в процессе развития ребенка в преддошкольном и дошкольном возрастах. При афазических расстройствах речи страдает по преимуществу корковая компонента этого взаимодействия, и тогда подкорковые музические интонационные или ритмические компоненты приобретают компенсаторное значение. При невротическом заикании, наоборот, страдает по преимуществу подкорковая компонента речи, а корковая – способствует ее компенсации. Логопедическая ритмика помогает нормализовать взаимодействие коры и подкорковых образований мозга в обоих случаях.
Жить и работать в годы Отечественной войны и затем в годы послевоенной разрухи для Ю. А. Флоренской – сестры двух братьев – «врагов народа» было не просто. У нее развилась гипертоническая болезнь. Оставляли желать лучшего бытовые условия. Но, несмотря ни на что, она всегда, аккуратно причесанная и скромно, но со вкусом одетая, мужественно делала свое дело, была внимательна и добра к больным, никому не отказывала в посильной помощи и, когда ей было очень тяжело, смиренно обращалась к Богу. Постепенно вокруг нее, работавшей в Центральном институте усовершенствования врачей, образовалась группа единомышленников-логопедов из разных медицинских и образовательных учреждений города (О. Г. Архипова, З. П. Голубова, Ф. А. Ивановская, А. Г. Ипполитова, Т. И. Куприянова, Л. В. Мелехова, Т. П. Платонова, О. В. Правдина и др.), которые систематически консультировали с ней своих больных, делились своим опытом коррекционной работы и обсуждали принципиальные вопросы проблемы речи. Логопеды этой группы очень любили Юлию Александровну. Она посвятила им свою последнюю работу «Клиника и терапия нарушений речи». После внезапной смерти своего учителя в 1947 году логопеды сумели опубликовать эту незаконченную работу, творчески дополнив ее медицинский клинический контекст логотерапевтическими методическими соображениями по отдельным проблемам: афазии (О. В. Правдина), послеконтузионных нарушений речи (А. М. Смирнова), невротических нарушений речи – заикании (Т. П. Платонова, О. В. Правдина, Л. В. Мелехова), нарушений речи при повреждениях ее периферических органов (О. В. Правдина, Т. П. Платонова) и речевых нарушений у детей (А. М. Смирнова).
Красивая и обаятельная женщина, любовно преданная Богу, своей семье и Родине, служившая с полной отдачей своему делу, талантливый педагог и организатор, умный и широко образованный врач-исследователь – такой сохранилась в памяти знавших ее людей Юлия Александровна Флоренская. Ее место в культуре России первой половины XX века нельзя спутать ни с каким другим. Она стояла у истоков отечественной логотерапии (логопедии) – науки междисциплинарной, требующей хорошего интеллекта и щедрого сердца. Не будем забывать ни этих особенностей логопедии, ни Юлии Александровны.
К МЕТОДИЧЕСКИМ ПРЕДПОСЫЛКАМ ЛОГОПЕДИИ1
1 Статья Ю. А. Флоренской, опубликована в кн. «Труды психиатрической клиники Московского медицинского института». Сб. «Памяти П. В. Ганнушкина», вып. IV, 1934.
Логопедическая практика новейшего времени поставила перед специалистами этой области вопрос о пересмотре общих методических установок по всем основным ее разделам: дислалии, так называемым «логоневрозу» и органическим заболеваниям речи типа афазии.
Отмеченные в логопедической литературе методические противоречия отдельных школ, главным образом так называемого дидактического и психологического направлений, при ближайшем рассмотрении оказываются не столько действительными противоречиями в применении к одному и тому же типу заболеваний, сколько отдельными видами методической работы, созданными для лечения тех или иных групп речевых расстройств.
Специализация методических приемов особенно затрудняется вследствие большой подвижности и динамической текучести речевой симптоматики: последняя, не отличаясь богатством своего основного инвентаря, тем не менее дает целый ряд разнообразных и капризных сгущений вокруг того или иного стержневого симптома. При этом первичная симптоматика в процессе длительного хода болезни нередко покрывается и даже вытесняется вторичной симптоматикой. При заболеваниях же, связанных непосредственно с выражением интеллектуального и эмоционального содержания личности, поражающих притом большей частью детский и юношеский возраст, проявление неправильного развития личности так тесно переплетается с чисто речевыми симптомокомплексами, что речевому воздействию подлежат уже сложные психопатологические конгломераты, с большим сопротивлением поддающиеся процессу обратного развития.
Правильность методического воздействия требует раньше всего выделения той основной клинической картины, вокруг которой и из которой получились последующие наслоения и воздействие на которые, как на первопричины, разрушает тем самым и производные расстройства.
В практике логопедии нередко встречаются подобные пестрые картины сосуществования и взаимной связи групп симптомов, создающие внешнее впечатление сходных между собой симптомокомплексов, различных однако же по механизму своего образования.
Почти все специалисты логопедии со времени Куссмауля, включая представителей чисто психологической школы, например Либмана, особо подчеркивали значение синтаксических установок в методике лечения парафазии, тем самым как бы противопоставляя ее методике лечения заикания. Если в первой группе рекомендуется подход к речи в целом как к некоторой единой функции, не делимой искусственно на составляющие элементы и не отделяемой от общего состояния психических функций больного, особенно внимания, то во второй группе, типа заикания, они до некоторой степени все еще остаются на этапе аналитических подходов к речи, с тренировкой подсобных речевых механизмов, звукообразования, дыхания и т. д. То же самое относится и к лечебно-педагогическому материалу. В группе парафразий рекомендуется упражнение на литературных произведениях и на самостоятельных высказываниях больных, связанных с интеллектуальным и эмоциональным содержанием личности; в группе же заикания все еще выполняются звуковые артикуляционные упражнения на искусственно выделенных элементах речи, не представляющих собой ни смыслового, ни фонетического единства.
Методический сдвиг, созданный психологическим подходом к группе заикания, получил раньше всего чрезвычайно высокую оценку со стороны самих больных, что может служить до некоторой степени критерием эффективности этого метода, а тем самым и правильности понимания механизмов, которые кладутся в основу этого заболевания. Психологический подход переместил в сознании больного центр тяжести его заболевания из биологической, не подчиненной ему области в область психологических переживаний, непосредственно связанных с его личностью и тем самым как бы подчиненных этой личности. Здесь кроются огромная психотерапевтическая сила психологических методов и первый шаг к подчинению себе своего заболевания.
Однако почти ни одна из психологических школ, включая сюда и психоаналитическую, не удовлетворилась формами чистого психотерапевтического воздействия на больного, так как очень скоро выяснилось, что перевоспитание ложных речевых навыков, образовавшихся в процессе длительного приспособления личности к болезни, почти не поддается процессу обратного развития без добавочной и систематической ортопедической работы над речью. Отсюда у большинства специалистов появилось стремление к эклектизму, к объединению в одну систему, с одной стороны, психотерапии, большей частью типа рациональной, с другой – аналитической гимнастики, речевой ортопедии.
Вопрос этот получил, по-видимому, правильное и стойкое разрешение в системе коллективно-психологического лечения.
Терапевтическое значение коллективизма давно уже отмечалось отдельными авторами, но заслуга реализации его в едином методе принадлежит самим больным. Теоретические основы нового метода предъявили также ряд новых запросов к клинике логоневроза и привели к большей очерченности тех отдельных клинических групп, к которым они применялись, так как идея единой синтетической психоортопедии требовала динамичности своих методов и не совмещалась с механическим перенесением приемов лечения с одного больного на другого без достаточной индивидуализации его заболевания и его личности.
Общая группа заикания, оставшаяся после выделения дислалии, разделилась в свою очередь на ряд смежных форм, а именно: центральную группу собственно заикания и меньшие группы – афтонгии и парафазии или баттаризма (Гутцман, Либман, Фрешельс, Надолечный).
Первые две группы характеризовались главным образом моторными дизритмическими и судорогоподобными расстройствами в процессе речевого контакта, в то время как группа баттаризма – парафазии давала образчики поспешной и беспорядочной речи с перестановкой, недоговариванием и повторением слов и их элементов. При активировании внимания в процессе социально-речевого контакта речь больных значительно улучшается. Иными словами, в первых двух группах отмечались качественные расстройства в самом моторном процессе словообразования под влиянием эмоциональной установки больного на окружающую среду, в третьей группе – тип атактического расстройства ассоциативной деятельности в процессе фразообразования при явлениях внешней стремительной поспешности. Подобный процесс разрыхления фразы как некоторой простейшей фонетическо-психологической единицы речи приводит нередко к полному ее распадению на составные части. Тем самым теряется смысловое содержание фразы, т. е. выявляется акатафазическое или семантическое расстройство речи. В основе этой интересной формы логоневроза лежит, по-видимому, сложный механизм дисфункции закономерного последовательного торможения речевых процессов.
Вопреки вышеприведенным мнениям некоторые отдельные специалисты, в особенности представители рефлексологической школы (Хватцев), склонны видеть в баттаризме не столько качественные расстройства или дисфункции процесса торможения, сколько более простой процесс чисто количественного растормаживания речи, который ведет таким образом к ее объективному ускорению. Тем самым центр тяжести заболевания переносится с первичных атактических расстройств на расстройства темповые, расценивавшиеся предыдущими авторами как вторичные явления.
Предлагаемая нами к выделению из этой сборной группы форма тахилалии характеризуется первичными расстройствами темпа речи – в отличие от первичных атактических расстройств и дисфункции торможения при парафазии, приводящих к вторичным расстройствам темпа. При наличии объективного ускорения речь тахилаликов в своих типичных формах отличается неудержимой стремительностью вперед, причем некоторые больные переживают эту стремительность как естественную и единственно приемлемую для них форму речи, вполне гармонирующую со всем психомоторным складом их личности. В этих случаях речевая функция вызывает у больных переживания с положительной эмоциональной окраской до тех пор, пока на фоне этого стремительного и все ускоряющегося словесного потока не появляются своеобразные судорогоподобные затруднения; последние происходят вследствие наскакивания друг на друга быстро меняющихся артикуляционных движений и носят чисто вторичный характер. В сознании больных они переживаются как заикание и вследствие этого нередко приводят больных в лечебные учреждения, где они в свою очередь диагностируются как поздние формы заикания; в других случаях стремительная быстрота темпа речи субъективно переживается больными как некоторое насильственное принуждение и сопровождается отрицательными и эмоциональными переживаниями – особенно там, где имеется тенденция ко все увеличивающемуся ускорению концов фраз и всей речи в целом, доводящей больного до чувства полного изнеможения. «Как будто кто-то подгоняет, – говорят они, – и заставляет все больше и больше убыстрять речь». Подобные формы значительно чаще дают материал для психопатологических надстроек, впрочем более легких и более рыхлых, чем таковые при заикании.
К доминирующему в картине тахилалии процессу растормаживания моторных функций речи обыкновенно присоединяется еще и повышенное стремление к речи. На фоне повышенного настроения и легкости эмоциональных переживаний нередко наблюдается ненасытимое стремление к речевой продукции.
Процесс последовательного динамического разворачивания мысли, выраженной Пушкиным в словах: «думой думу развивая», требует согласования констелятивных установок речи с единой целеустремленностью. Если в речи маниакальных больных общая целеустремленность стирается и заменяется случайной направленностью внимания на ряд отвлекающих моментов, то в речи тахилаликов сохраняется обыкновенно целый ряд отдельных целеустановок, не объединенных, однако, ясной целеустремленностью.
Эти действующие на короткое расстояние целеустановки создают ряд до известной степени самодовлеющих речевых образований, каждое из которых представляет собой некоторое замкнутое и отграниченное целое. В свою очередь оно состоит обыкновенно из множества вариантов высказывания одной и той же мысли, причем главное предложение нередко теряет свое доминирующее положение за счет выравнивания придаточных предложений. При объективном и субъективном хорошем запасе слов и легкой их мобилизации большинство больных жалуются обыкновенно на чувство неудовлетворенности способом выражения своей мысли: «Всегда кажется, что говоришь недостаточно ясно, что понимают не то, что хотел сказать, и не так, как надо понять; хотелось бы все больше и больше пояснять свою мысль». Другой болезненный момент в переживании больного связан с переходом от одного ассоциативного звена к другому. При сохранении чувства общего контроля над единством содержания речи больной нередко беспомощно и растерянно останавливается перед необходимостью включиться в следующее звено и «теряет нить мысли»; между тем продолжающаяся речевая готовность и быстрый подвоз слов требуют беспрерывного высказывания и приводят к повторению и перефразированию пройденного уже этапа или же к внедрению в речь посторонних фраз, «чтобы выгадать время, пока найду нить мыслей и нужные для ее выражения обороты речи»; последний момент, основанный на чистом механизме кашировки и приспособления, может создать впечатление отвлекаемости внимания циркулярных больных.
Таковы в кратких чертах основные черты тахилалии, затрагивающей, как видно из вышеизложенного, уже весь процесс мышления в целом.
В противоположность тахилалии группа брадилалии отличается первичным расстройством темпа в сторону его замедления; хотя эта группа выделена значительно раньше других групп с темповыми расстройствами речи, но она описана главным образом как симптоматическая форма при астенических состояниях и органических поражениях центральной нервной системы.
Несколько вышеприведенных нами форм логоневроза не исчерпывают всего разнообразия речевой психопатологии, но представляют собой лишь группировки наиболее типичных симптомокомплексов. В литературе упоминается более 14 различных форм симптомокомплексов, представляющих собой, впрочем, часто лишь отдельные симптоматические проявления в речи нервных и душевнобольных или даже лишь отдельные симптомы речевого заболевания. Классификация и клиника этих форм настолько мало разработаны, что в настоящее время не могут иметь почти никакого методического применения.
Подводя итоги всему вышесказанному, на предлагаемой таблице мы получаем отражение исторического пути постепенного отслаивания патологических форм друг от друга; с другой стороны, эта же таблица представляет постепенное усложнение форм с перемещением стержневого расстройства от чисто внешней стороны речи с нарушением артикуляционно-фонетических механизмов звукообразования, через дизритмические формы с поражением эмоционально-социальных установок речевого контакта и нарушением словообразования – к формам синтактически-атактическим и семантически-темповым, затрагивающим интеллектуально-ассоциативные процессы и механизм фразо- и речеобразования. Кривая постепенного перемещения центра тяжести заболевания от внешних форм речи к ее внутренней структуре наглядно выявляет необходимость дифференцированного методического подхода к различным формам логопатий и дает некоторые ориентировочные установки для профилактической работы в области заболевания речи.
Тахилалия детского возраста мало изучена и фигурируют здесь больше как своеобразная база для развития различных других заболеваний речи. В открытых учреждениях диспансерного и консультативного типа обращаемость больных тахилалией значительно меньше, чем обращаемость заикающихся. Чистые формы тахилалии вообще встречаются, по-видимому, не очень часто. Средний возраст взрослых больных, обращающихся по поводу заикания, 17–21 год; средний возраст больных тахилалией – 25–30 лет. Кроме того процент обращаемости больных тахилалией растет с возрастом, в то время как при заикании он понижается. Учитывая отборочную функцию самой организационной формы учреждения, все-таки с достаточной вероятностью можно предположить, что развитые формы тахилалии составляют особенность не столько юношества, сколько более зрелого возраста; последнее вполне понятно, если вспомнить основные проявления тахилалии, непосредственно связанные с предъявлением к речи требований интеллектуального порядка, и вполне совпадает с субъективными переживаниями больных, которые если и помнят о своей быстрой речи в детстве, то лишь во взрослом возрасте переживают ее как патологическую и терпят из-за нее конфликты в интеллектуально-общественной жизни. Профилактические мероприятия в области тахилалии направляются преимущественно на период школьного возраста, лечебные – на школьный и взрослый. И те и другие касаются не столько общих психогигиенических установок, сколько специальной ортопедии для упорядочения темпа речи и ассоциативных процессов и особых психогигиенических установок по отношению к процессам умственного труда. Со стороны физической можно отметить обострение заболевания и быстрое нарастание заикания форм при состояниях астенизации нервной системы под влиянием переутомления и других истощающих моментов, например хронических форм малярии.
В поле логопедической деятельности в области афазии, в противоположность невропатологии, попадают не столько случаи с общими артериосклеротическими изменениями сосудистой системы мозга, сколько случаи более молодого возраста, нередко с этиологией инфекционных энцефалитов, например тифозных.
Переходя к мало разработанной области методики лечения афазии, необходимо раньше всего отметить многообразную сложность в сочетании отдельных ее проявлений; если нет общей формы единой афазии, а есть множественные формы афазии, то еще сложнее обстоит вопрос при лечебном подходе к каждому данному больному. Типы обратного развития афазии много разнообразнее самих форм афазии, так как здесь приходится иметь дело не только с последствиями теоретически локализованного очагового заболевания, т. е. не только с основными прямыми проявлениями выпадения или раздражения, но со сложным процессом нарушения динамических соотношений функций различных отделов мозга, в котором преморбидной личности больного принадлежит далеко не последнее, а иногда и очень значительное, место.
Логопедический подход к больным афазией выдвигает раньше всего значение не столько самой формы афазии, сколько состояние общего равновесия психических функций, нарушение которого приводит к нарушению или даже полному уничтожению психической трудоспособности, необходимой между тем для проведения правильной активной речевой ортопедии. Поэтому первые логопедические мероприятия касаются восстановления именно этой стороны психической жизни больного. Опыт показал, что методические приемы, направленные сразу и непосредственно на восстановление нарушенной функции речи, при отсутствии этой предварительной работы могут оказаться не только мало продуктивными, но даже более того – оказать отрицательное действие на дальнейшее восстановление больной функции. Потеря психической трудоспособности у больных афазией бывает обыкновенно связана с невозможностью активного психического усилия и концентрации активного внимания на требуемом психическом переживании. Несмотря на сохранность отдельных сторон психической жизни, общее течение психических процессов больного носит непроизвольный, пассивный и недифференцированный характер, что бывает особенно ярко выражено при глобальных и так наз. сенсорных афазиях, а в меньшей степени и при других формах.
Первоначальная дозировка работы является наиболее ответственным, а иногда и решающим моментом в первом периоде лечения больного афазией, а начальная методическая работа принимает характер чисто гимнастической психоортопедии. В случаях с тяжелыми формами типа глобальных и сенсорных афазий первые занятия с больными ограничиваются лишь попытками концентрировать внимание больного на его изображение в зеркале, в более легких – на отражение артикуляционных движений логопеда и дифференцированных ответных движениях больного на звуковой раздражитель. Последний нередко должен быть очень сильным, – так, например, больной, не реагирующий на обыкновенную речь, отвечает тем или иным способом на крик или на повышенный голос, симулируя таким образом тугоухость. Первые сеансы ограничиваются в трудных случаях 3–5 минутами в день, а усиление работы рекомендуется проводить не столько за счет удлинения каждого сеанса, сколько за счет 1–2 добавочных сеансов после отдыха. Процесс отдифференцирования функции произвольного внимания представляет серьезную методическую задачу на протяжении всего курса лечения, длительностью иногда в 1–2 года. Другую особенность афазиков представляют колебания настроения, иногда с выраженным фазным течением, где на фоне гипоманиакальных периодов с особой яркостью выступают депрессивные состояния, протекающие большей частью по типу оглушенности и связанности с жалобами на неопределенное чувство тяжести, скуки и тоски, локализуемых больным в области головы (лба); нередко встречаются суицидальные стремления, странные поступки, свидетельствующие о не вполне ясном сознании больных, иногда бурные ажитированные прорывы тоски. Хотя на первый взгляд подобные депрессивные состояния могут легко симулировать реактивные состояния на свою инвалидность, однако клиническое наблюдение над больными заставляет приблизить их больше к типу эндогенных колебаний, тем более что действительно критическое отношение к заболеванию, сопровождаемое соответствующими реактивными наслоениями, наступает много позднее, поражая даже своим неадекватным запаздыванием.
Особого внимания заслуживает тот факт, что восстановление личности, восстановление речи, рост критического отношения к своей болезни и активное овладение инертным психическим потоком протекали большей частью в едином психическом процессе обратного развития. С методической стороны необходимо кроме того отметить скачкообразный темп этого течения, с длительными (до нескольких месяцев) застреваниями на отдельных этапах и неожиданными, иногда бурными прорывами на следующую ступень. При этом больные афазией с глубокими формами поражения проходили не только через различные фазы речи, но и через различные фазы личности, давая ряд последовательно сменяющихся обликов, например шаловливо-инфантильного, эротически гипоманиакального с примитивным выявлением инстинктов, общительно-циклоидного или замкнуто-негативистически шизоидного, обнаруживая склонность то к конкретным знаниям, то к отвлеченным математическим вычислениям, то к узкой профессиональной установке, то к широкому горизонту.
Каждая из таких фаз дает особую направленность интересов больного, которой необходимо руководствоваться при подборе педагогического материала. Длительное лечение больного стимулируется активной поддержкой его интересов, а неудачный материал, не соответствующий данному состоянию больного не только по степени трудности, но и по содержанию, обыкновенно отвергается им и может даже ввиду позднего созревания критического отношения к речи вызвать негативистическую установку на весь процесс лечения. Не приходится конечно говорить о том, что различные фазы восстановления личности больного требуют от логопеда соответствующего сугубо психологического подхода. Не имея возможности детализировать здесь дальнейшие методические приемы, считаем нужным отметить еще раз, что наряду с многообразием афазий возможно появление совершенно неожиданных этапов в процессе обратного развития и кроме того возможна большая эффективность лечения даже в тех случаях, которые кажутся законченными; сдвиги в общем и речевом состоянии наблюдались нами у больных даже через пять лет после начала заболевания. Само собой понятно, что тяжелые случаи афазии требуют интернирования в первый период лечения.
К ВОПРОСУ О ЗАИКАНИИ В СВЯЗИ С ЯВЛЕНИЯМИ АМБИДЕКСТРИИ1
1 Статья Ю. А. Флоренской опубликована в сб. «Психологические и неврологические исследования», т. II, вып. I, 1930.
Отнесем ли мы заикание к числу «церебральных амиотаксий», т. е. «к двигательным симптомам дегенеративной структуры мозга» (Россолимо), отнесем ли мы его к признакам конституциональной дефективности личности (Капустин), или же к конституциональным аномалиям координации или же предположим его анатомо-физиологический коррелят в двигательно-речевом центре (Сикорский) – при всех предположениях мы видим, что в основе заикания все-таки полагается некоторая биологическая почва, предрасположение (Anlage, disposition), хотя внешние, главным образом социальные причины играют тоже большую роль в проявлении заболевания.
По вопросу о предрасположении мы имеем многочисленные литературные указания на дегенерацию больных; однако же нужно сказать, что понятие дегенерации носит обыкновенно расплывчатый характер и больше подчеркивает общую дегенеративную предрасположенность человека, неполноценность всего его организма и особенно его психики, чем частную основу каждого из определенных заболеваний. Таким образом этот обобщающий характер в понятии дегенерации на фоне конституциональных особенностей не приближает нас к пониманию данного заболевания и не отвечает на вопрос, почему одна и та же травматизация у одних лиц вызывает невротические заболевания, а у других не вызывает его, почему однородная травматизация вызывает разнородные заболевания у различных лиц и почему разнородная травматизация может вызвать однородный невроз. Иными словами, почему невроз избирательно связывается с каким-либо одним или несколькими органами, с одной или несколькими определенными функциями, в нашем случае с функцией речи?
Переходя к вопросу о заикании, мы видим и здесь подобную картину: полная недоступность центральных органов речи для непосредственного исследования и сложные невротические наслоения, затемняющие основную недостаточность, давно заставили специалистов искать косвенных путей в изучении причин этого заболевания, т. е. идти путем расшифрования других сопутствующих заиканию морфологических и функциональных неправильностей организма.
Многими специалистами в данном вопросе установлено частое совпадение заикания с леворукостью. Процент заикающихся среди леворуких равен от 6,6% до 8,5%.
Английские ученые подчеркивают связь между предрасположением к заиканию, леворукости и косоглазию: исследование тысячи случаев косоглазия обнаружило почти во всех семействах наличие заикания и леворукости.
Прежде чем попытаться выяснить биологическую связь леворукости с заиканием, необходимо несколько шире коснуться вопроса о леворукости вообще.
Под леворукостью мы понимаем функциональное превалирование левой руки над правой, т. е., состояние противоположное тому, которое нормально присуще большинству людей – функциональное превалирование правой руки над левой.
Леворукость, по мнению большинства исследователей, обусловлена центральным нервным происхождением; она зависит от ненормального функционального соотношения полушарий головного мозга, т. е. вместо обычного функционального превалирования левого полушария мы здесь предполагаем анормальное функциональное повышение правого полушария. Одни считают это превосходство анатомически врожденным; другие – приобретенным.
По поводу неравного развития полушарий головного мозга мы встречаем ряд интересных данных:
1) Кровяное давление на предпочитаемой стороны в 95% случаев в среднем выше на 0,1 абсолютной высоты давления.
2) Почти всегда встречающаяся весовая разница между двумя полушариями у старших детей составляет от 5 до 15 гр. в большинстве случаев в пользу левого полушария.
3) Wilson при аутопсии случая леворукости нашел значительное превосходство в развитии правого полушария по сравнению с левым.
Причина функциональной асимметрии в развитии мозговых полушарий со всеми проистекающими отсюда следствиями кроется, по-видимому, в асимметрическом расположении сосудистой системы в пользу лучшего кровоснабжения левого полушария.
Леворукость, по-видимому, передается наследственно.
Попытка высчитать процент леворукости на общее число населения дала чрезвычайно разнообразные и неустойчивые результаты: цифры варьируют от 2,0% до 6,0%, в среднем 4,0%.
Вышеприведенные цифры процентного отношения леворукости к общему числу населения и данные, касающиеся оценки этого явления, как видим, далеко не сходятся между собою и заставляют сделать предположение, что авторы, быть может, несколько различно учитывали самый симптом леворукости.
В самом деле, можно считать вероятным, если не достоверным факт существования различных степеней леворукости (Гэтс). Билей на основании обследования 106 356 детей тоже пришел к выводу, что существует целый ряд ступеней от крайней леворукости до крайней праворукости. Наряду с этим мы часто встречаем лиц, считающих себя левшами, в силу того, что целый ряд действий они выполняют левой рукой вместо правой, не исключая общего функционального превалирования правой руки, например, бросают мяч, рубят левой рукой, а едят, пишут, режут – правой. К этим лицам приложим термин амбидекстров – двуруких, хотя он не вполне выражает сущность явления, правильнее было бы назвать их равнорукими. Людей, владеющих обеими руками, можно было бы в таком случае рассматривать как прирожденных левшей, которые позднее приобрели способность владеть правой рукой.
Что касается скрытой леворукости, то она может «чувствоваться» субъектом или оставаться незаметной как для самого левши, так и для его окружающих, или лишь случайно обнаруживаться в особых условиях жизни или при исследовании; поэтому при исследовании больных детей нельзя ограничиваться показанием родителей, а необходимо всегда прибегать к особым приемам для обнаружения леворукости. Иногда подобная скрытая особенность неожиданно проявляется в момент сильного волнения; в этом отношении интересен случай, а именно: четырехлетняя девочка-правша была впервые наказана отцом и с этого времени стала леворукой.
Вторым условием функциональной амбивалентности обеих рук можно было бы предположить незаконченный процесс дифференциации правой руки от левой – некоторую задержку латерализации, т. е. остановки на стадии неполного развития процесса.
Предположение застревания на такой незавершенной стадии развития, при наличии наследственно-биологической тенденции к уклону процесса в сторону праворукости, делает понятным, отчего леворукость бывает обыкновенно выражена менее определенно, чем праворукость, и почему «левши» и дети амбидекстры почти всегда поддаются правостороннему воспитанию, в то время как правши почти не поддаются – левостороннему.
Итак, подводя итог различным теоретически возможным видам функционального соотношения обеих рук, мы намечаем следующие типы:
1. Завершенная праворукость.
2. Завершенная леворукость.
3. Амбидекстрия как застревание на стадии незаконченной латерализации.
4. Амбидекстрия у типа I с сознательной культурой левой руки.
5. Амбидекстрия у типа II с сознательной культурой правой руки.
Для полной характеристики леворукости коснемся еще интересных взаимоотношений леворукости и заикания к полу.
Как известно, женский пол реже заболевает заиканием, чем мужской; на этом сходятся мнения почти всех авторов.
Объяснение этого факта некоторые из исследователей видят в большей речевомоторной одаренности женщины.
Избирательное отношение леворукости к мужскому полу тоже подтверждается большинством наблюдений. Леворукость в два раза чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин. Сикорский, уделивший много внимания этому вопросу, считает, что количество мальчиков левшей относится к количеству девочек левшей как 6,42 к 3,79; некоторые авторы не высказываются достаточно определенно относительно преобладания мужского пола, поэтому вопрос этот требует дальнейшей разработки.
Попытка экспериментально установить тесную связь леворукости с заиканием дала в некоторых случаях чрезвычайно знаменательные результаты; так, дети эпилептики, которых хотели обучить леворукости, через пять месяцев начали заикаться; заикание прекратилось, когда они достигли одинаковой ловкости обеих рук. Попытки отучить детей с выраженной леворукостью от преимущественного употребления левой руки и приучить их к праворукости, тоже вызвали у них заикание, прекратившееся при возвращении к леворукости.
Не менее интересен случай инвалида войны, заболевшего заиканием при обучении левой руки.
Еще более показательна больная – двухлетняя косоглазая и праворукая девочка, нормально говорящая, которая под влиянием психической травмы семейного характера сделалась леворукой и начала заикаться; по прекращении травматизирующих обстоятельств леворукость исчезла постепенно, а заикание сразу, косоглазие сделалось незначительным.
Вопрос о тесной связи заикания и леворукости таким образом останавливал на себе внимание почти всех специалистов в области заикания, поэтому было бы интересно несколько глубже заглянуть во взаимоотношение этих двух областей на протяжении их филогенетического развития.
Нормальное развитие моторных функций человека приводит к материализации моторики, которую, по-видимому, нужно считать за необходимые целовые для развития некоторых высших психических функций.
Нам хотелось бы здесь особенно подчеркнуть параллельный процесс дифференциации правой руки и развития словесной речи, который, может, проясняет странную и, на первый взгляд случайную связь этих двух, казалось бы, самостоятельных, независимых друг от друга областей.
Словесная речь отличает человека от животных, даже очень близких к нему, как по своему общему физическому строению, так и по строению органов речи и интеллектуальным способностям, например, от антропоморфных обезьян, пользующихся для объяснения между собою языком знаков; зато птицы, во всех отношениях далеко отстоящие от человека, проявляют нередко способность и склонность к образованию речевых созвучий и даже известного рода болтовне наподобие человеческой речи. Конечно, эту болтовню нельзя назвать речью в подлинном смысле слова, так как ею не пользуются для взаимного общения, но в этой способности птиц мы можем уже отметить некоторые элементы, необходимые для настоящей речи, а именно: во-первых, тонкий слух и способность апперципировать слуховые восприятия со всеми их оттенками и прочно сохранять их в памяти; во-вторых, способность удерживать иногда ассоциативную связь этих слуховых восприятий с одновременными восприятиями других органов чувств, а затем при случае ассоциативно воспроизводить их; наконец, в-третьих даже потребность к этому воспроизведению.
Однако щебетанье птиц не идет далее по пути развития словесной речи, а дифференцируется в пение.
Можно считать установленным, что детская речь проходит в своем развитии тот же этап лепета, т. е. малоосмысленной певучей артикуляции отдельных звуков, выражающих большею частью чувство общего удовлетворения. Здесь сначала совершенно отсутствует влияние на ребенка языка взрослых, но в конце уже отмечается прислушивание и стремление к повторению отдельных созвучий и даже слов, произносимых окружающими (эхолалия, отраженная речь). Подражание, вначале бессмысленное, постепенно становится все более и более осмысленным.
Итак, этап лепета, требующий для своего развития тонкого слуха, встречается только у человека и у птицы; можно было бы предположить, что высокое развитие слуха у этих двух так далеко отстоящих друг от друга видов стоит в зависимости от другой, общей им особенности, а именно вертикального положения при ходьбе и стоянии и вытекающей отсюда дифференциации конечностей на верхние и нижние, которой мы тоже не встречаем у остальных животных.
Таким образом, речь, представляющая в периферической части симметричную двустороннюю функцию, имеет асимметричную локализацию в мозгу; билатерально симметрическое строение тела в данном случае дало уклонение, совершившееся, по-видимому, под влиянием интенсивного правостороннего процесса чисто функционального характера – процесса праворукости. Нарушение функциональной симметрии привело, с одной стороны, к возможности самых разнообразных комбинаций в движении рук, с другой – можно предположить – к подавлению в области речи соответствующей корковой части противоположной стороны.
Некоторые клинические данные позволяют думать, что процесс дифференциации левосторонней моторики и левосторонних речевых центров имеет позднейшее развитие, т. е. индивидуально различно переживается человеком в течение его роста и развития; латерализация моторики может наступить даже после пубертатного возраста, в детстве существуют, по-видимому, в той или другой степени двусторонние речевые центры, поэтому афазия в детском возрасте вызывается не только при поражении левого полушария, но и правого; кроме того, «большая ранимость речи в детском возрасте говорит за незаконченный, не доведенный до конца процесс локализации; с этим взглядом вполне согласуются наблюдения, касающиеся большой способности восстановления речи в детском возрасте».
Заикание, появляющееся перед началом афазии и при ее исчезновении, можно рассматривать как активное выявление первоначально подавленной речевой области, значение которой вырастает вследствие пониженной деятельности пораженной стороны.
Предположение о существовании дремлющих правосторонних речевых центров послужило основанием для создания теории, объясняющей некоторые характерные симптомы заикания – а именно повторение слогов и слов. Согласно этой теории (при заикании однородные и равные билатеральные речевые импульсы следуют друг за другом, не сливаясь одновременно между собою; вследствие отсутствия определенного главенства какой-нибудь одной стороны они вступают между собою в борьбу за господство), эта интерференция нарушает правильное течение речи.
Таким образом, заикание является выражением незаконченного процесса дифференциации речевых центров.
Обращаясь к разбору нашего клинического материала, отмечаем раньше всего, что простое наблюдение над моторикой больных дало возможность отметить ряд характерных черт, объединяющих до известной степени всю исследуемую группу; кроме изменений мимики, отражающих обычно средние и поздние стадии заикания, а в некоторых случаях и вторичных стойких изменений всей моторики (вялости, напряженности, маскообразности, парамимий и т. д.), нами обращено внимание еще на особую незаконченность всех выразительных движений, существующую даже при отсутствии грубых нарушений, например парезов. Здесь в большинстве случаев не было той определенности и выразительности как мимики, так и жестикуляции, которые получаются благодаря более совершенному функциональному развитию правой половины тела и гармоничному сочетанию симметричных движений правой и левой стороны, причем правая стороны как бы ведет движение, левая же лишь поддерживает, и все движение не только по содержанию, но и по времени сочетается с речью; мимические движения правой половины лица часто бывали сглажены, одинаковые жесты производились обеими руками вместе или последовательно, напоминая зеркальные изображения, причем ни одна сторона не руководила движением. В некоторых стадиях заболевания (уход в молчание) телодвижения предшествовали речи или заменяли ее (возврат к языку знаков), при этом часто левая рука, плечо, кисти рук, пальцы – первыми вступили в движение – правые следовали потом. Вспомогательные движения, потерявшие свой выразительный характер, подобно сохранившимся свободным движениям, часто носили тот же левосторонний или двухсторонний характер.
Подобное отсутствие определенности в функциональном первенстве правой половины тела и, в частности, правой руки – может рассматриваться как проявление легких форм амбидекстрии, свойственных большей части больных заиканием и особенно ярких в моменты эмоционального напряжения.
Опрос этой группы больных заиканием (250 человек) вскрыл среди них 23 человека, называвших себя левшами; интересно отметить, что при ближайшем знакомстве все они оказались амбидекстрами, с детства одинаково владевшими обеими руками или приучившимися к употреблению правой руки в процессе воспитания.
Необходимо еще отметить, что среди всех исследованных нами случаев не было ни одного случая патологической леворукости, приобретенной вторично вследствие заболевания периферического или центрального характера.
Подводя итоги, можно сказать, что
I. Исследование группы заикающихся с точки зрения амбидекстрии определенно подтвердило наличие тесного соотношения между заиканием и амбидекстрией.
II. Метод опроса обнаружил 9,8% леворуких, оказавшихся при ближайшем исследовании амбидекстрами.
III. Теоретически обоснованное предположение о существовании среди заикающихся значительного количества случаев скрытой амбидекстрии различных степеней подтвердилось полученными при исследовании данными.
IV. Случаи амбидекстрии, выявленные различными методами, большею частью не совпадают между собою, что говорит о различных степенях и характере амбидекстрии, а также может объясняться вторичными процессами приспособления и условиями правосторонней культуры.
V. Подтверждается избирательное отношение заикания и амбидекстрии к мужскому полу.
Выводы.
Тесная связь амбидекстрии и заикания требует бдительного надзора со стороны педагогов и школьных врачей за явлениями двурукости, как явной, так и скрытой.
Факт двурукости может свидетельствовать в моторной сфере о повышенной ранимости речи, функционально и филогенетически связанной с ней. Пониженная сопротивляемость речи должна учитываться как в целях особо бережного ограждения ее от всякого рода травматизации, так и во избежание непосильной речевой нагрузки, напр. при распределении общественных работ.
В случаях явной леворукости принудительное правостороннее воспитание нежелательно.
К ВОПРОСУ О ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ РЕЧИ (ПАРАФАЗИИ И ТАХИЛАЛИИ)1
1 Статья Ю. А. Флоренской опубликована в ж. «Nevrologie und Zeitschribt fu#r die gesamte Neurologie und Rsychiatrie». Berlin 1933, B. 1 und 2.
В данной работе мы предлагаем рассмотреть из большой группы логоневрозов особую их форму, обозначаемую как тахилалия2. Эта форма, как видно из самого ее названия, характеризуется нарушениями темпа речи, а, точнее, сильным ее ускорением.
2 Т а х и л а л и я (tachylalia; тахи- + греч. lalia речь, болтовня; син.: тахифемия, тахифразия) – нарушение речи в форме выраженного многословия или резко ускоренного темпа речи.
При анализе различных форм логоневроза до последнего времени основное внимание уделялось чисто внешним проявлениям нарушения. Вопросы связи различных симптомов невроза между собой и с логическим содержанием речи, а также со всеми психофизиологическими аспектами личности больного только сейчас оказываются на повестке дня. Это же касается и вопросов о развитии симптоматики болезни. Изучение логоневрозов началось с описания нарушений в построении звуковых рядов больными и связи этого нарушения с интеллектуальным и эмоциональным состоянием пациента. В этом ключе были описаны нарушения ритма и мелодики речи. При этом делались попытки связать быстрый или медленный темп речи со спецификой темперамента и особенностями личности в целом.
При структурном рассмотрении логоневротических симптомов можно обнаружить определенное количество взаимосвязанных особенностей речи больных, своеобразных базовых симптомов логоневроза. Их перечень охватывает главным образом артикуляционные нарушения, нарушения темпа речи, разнообразные формы судорожного поведения речевого аппарата. Последнюю группу нарушений следует отметить особо: нарушения моторики речевого аппарата вызывают у больного все вышеперечисленные нарушения. Нередко такое явление наблюдается при заикании. В этом случае важно различать первичную и вторичную природу того или иного нарушения.
Первоначально нарушения артикуляции изучались лишь на поздних стадиях заикания и описывались как симптомы ассоциативной афазии. В клинической картине дислалии3, однако, нередко не отмечается заикания. Психологическое состояние таких больных характеризуется наличием боязливости, беспокойства, неуверенности в себе, замкнутости и т. п. В их речи наблюдаются тенденции к пропуску отдельных звуков, слов или даже частей предложений. Больные предпочитают заменять труднопроизносимые слова на более легкие, что, однако, приводит нередко к серьезным нарушениям речевой и мыслительной деятельности, снижению четкости суждений, расплывчатому характеру мышления.
3 Д и с л а л и я (от греч. dys – приставка, означающая расстройство, нарушение; и lalia – произношение, речь); неправильное произношение звуков речи, которое обусловлено аномалиями языка, челюстей, зубов, нёба, нарушениями функций центральной нервной системы, тугоухостью, а также подражанием ребенка неправильному произношению кого-либо из окружающих.
Заикание объясняется различными авторами через спастические судороги речевого аппарата. При этом артикуляционные и ритмические нарушения, перестановки слогов и слов понимаются как комплекс вторичных симптомов. Речь больного с развитием невроза становится все более замедленной, происходит замена длинных слов более короткими, заметно ухудшается артикуляция. Постепенно громкость речи больного снижается, речь его все больше загрязняется вводными словами и нечленораздельным набором звуков. Эта картина характерна для поздней стадии данного логоневроза.
Нарушения темпа речи как вторичные симптомы входят в клиническую картину практически всех парафазий. Вторичные нарушения темпа речи – стабильный симптом большинства клинических случаев логоневроза. Как правило, это сопровождается скомканной речью с нарушенной структурой предложений, исключением из фонетического состава речи целых категорий труднопроизносимых звуков. Речь больных при этом прерывиста, наблюдается выпадение частей слова, слов или даже некоторых частей предложения. Скорость говорения заметно возрастает, что делает речь пациентов путаной и малопонятной. Сами больные, как правило, объясняют эти явления тем, что они пытаются максимально использовать период времени, свободный от спастических судорог, вмещая в него максимальное количество предназначенной для озвучивания информации.
Выделение отдельных форм нарушений речи из общей группы логопатий произошло сравнительно недавно. Так, дислалия была выделена как специфическая форма логоневроза лишь в 80-е гг. XIX в. (до этого комплекс явлений дислалии относили к феномену заикания). Однако дислалия, как и многие другие логоневрозы, устраняется методами своеобразных дидактических и гимнастических упражнений, так называемой речевой ортопедии. Тахилалия же демонстрирует нам пациентов с повышенным уровнем тревожности, что отражается на их беспокойной, взволнованной речи. Больные в разговоре постоянно «проглатывают» части слов и целые слова, а нередко и окончания предложений.
Своеобразная клиническая картина подобных нарушений объясняется через специфическое происхождение речевой атаксии. Нервическая поспешность больных сказывается на характере их мыслительного процесса, быстрота и некоторая сумбурность которого не согласуется с моторной активностью речевого аппарата, следствием чего становится нарушение синтаксической структуры предложений. В состоянии рассеянности у больных нередко можно отметить некоторую неравномерность течения речи.
В состоянии увлеченности разговором или при сильном волнении любой здоровый человек нередко демонстрирует в речи целый комплекс симптомов логоневроза. «Чистые» случаи парафазии, однако, редко можно наблюдать в повседневной жизни. Речь страдающего парафазией отличается быстротой и неразборчивостью. При дальнейшем ее анализе внимательный наблюдатель может отметить нарушения в произношении отдельных звуков, выпадение звуков, искажение и выпадение слогов и даже потерю в процессе говорения целых слов и частей предложения. Речь имеет тенденцию к укорачиванию: так, рассказ из 10 предложений редко воспроизводится больными парафазией более чем в 4–5 предложениях. Предложения при этом заметно укорачиваются, а детали рассказа в изложении пациентов, как правило, утрачиваются или существенно искажаются.
Как правило, у страдающих парафазией наблюдаются стабильные расстройства дикции и нарушения дыхания. Специфической особенностью речи больного парафазией является также повторение слов и предложений. Больной испытывает значительные трудности при подборе нужных для выражения его мыслей слов и предложений.
Внимательное наблюдение за страдающим парафазией демонстрирует потерю больными способности самостоятельно контролировать скорость физических процессов звукопроизнесения. Таким образом, существенная часть проблемы коррекции парафазии4 сводится к восстановлению нарушенной функции внимания. Ранее мы отмечали, что в случаях нарушения непроизвольного контроля со стороны внимания даже человек, не страдающий логоневрозом, выказывает характерные для афазии и тахилалии нарушения речевых функций. Это явление лишь в очередной раз доказывает важность концентрации внимания для построения синтаксически грамотных предложений.
4 А ф а з и я (греч. aphasia, от a – отрицательная частица и phases – высказывание) – расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами и фразами как средством выражения мысли вследствие поражения определенных зон коры головного мозга. Существуют также п а р а ф а з и и – слово заменяется сходным по звучанию, но чуждым по смыслу. В тяжелых случаях речь становится совершенно непонятной. Эта форма часто сочетается с нарушением чтения (алексия).
Таким образом, пациент со стабильными симптомами логоневроза закономерно страдает нарушениями функции внимания. Его внимание зачастую рассеяно, пациент не способен к контролю за собственной речью. Погруженный в ход своих мыслей, он даже при попытке произвольного контроля над звукопроизнесением выказывает неспособность к концентрации внимания.
Проводимые работы по коррекции с такими больными давали достаточно характерные результаты. При медленной речи описанные выше симптомы, как правило, сглаживаются и практически незаметны. В присутствии постороннего человека такие больные обычно говорят существенно лучше. Работа по формированию произвольного внимания у пациентов также дает положительные результаты. Больные приобретают способность к снижению темпа речи, исчезает навязчивое повторение слов и предложений, снижается фиксация. Речь пациентов становится более разборчивой.
Однако выработанная функция внимания является крайне нестабильной и легко разрушается под влиянием даже незначительных изменений внешних условий. В состоянии волнения больной вновь теряет ранее выработанную способность произвольного контроля над своей речью. Важно, что заготовленное заранее и подробно отрепетированное публичное выступление не вызывает сильного усиления симптомов заикания. В комфортной обстановке, располагающей к непринужденному общению, страдающий тахилалией или парафазией больной теряет способность к концентрации внимания на структурировании собственной речи. Это переключение внимания закономерно приводит к резкому росту темпа речи и ее спутанности. При медленной и контролируемой речи данные симптомы, как правило, сглаживаются и практически незаметны. В присутствии постороннего человека такие больные обычно говорят существенно лучше.
Вопрос о значении нарушения темпа речи с большой остротой стоит в клиниках по работе с логоневрозами. Все больше врачей и лингвистов говорят о важности темпов развития и протекания процессов мышления и говорения и их соответствия для построения грамматически и синтаксически верных предложений. Нарушения при афазии оказывают огромное влияние на серьезные нарушения темпа речи и ведут в клинических случаях к существенным проблемам с выражением мыслей и грамотным построением фраз. В серьезных случаях парафазии и афазии при длительных клинических течениях болезни у пациентов с особенно серьезными расстройствами речи могут наблюдаться также нарушения процессов внимания, мышления и т. п.
Именно поэтому серьезное освещение основных аспектов клинической картины логоневроза, особенно таких, как различные виды парафазии, афазии и тахилалии, выделение первичных и вторичных симптомов неврозов позволяет значительным образом облегчить диагностику данных заболеваний и максимально быстро и эффективно производить соответствующую коррекцию, предотвращая дальнейшие возможные нарушения в деятельности высших психических функций.
ЛЕЧЕНИЕ ЛОГОНЕВРОЗА КОЛЛЕКТИВНЫМ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ1
1 Статья Ю. А. Флоренской, опубликована в ж. « Psychiatrie appliqu». № 6, Juin 1934, Paris.
Среди различных аспектов малой психиатрии одно из первых мест занимает логоневроз. Участие масс в общественном переустройстве и современная политическая обстановка делают речевую функцию необычайно важной во всех областях общественной жизни – в образовательной, профессиональной и политической сферах, так что расстройство этой функции во многих случаях играет гораздо большую роль, чем можно было предположить до сих пор.
Сама жизнь настоятельно требует лечения речевых расстройств, в особенности – логоневроза, и создания для этого специальных учреждений. В этой статье рассматривается только логоневроз. При создании логопедической службы один из основных вопросов – форма такого учреждения, которая зависит от выбора методов лечения.
Раньше логоневроз рассматривался как чисто артикуляторное нарушение, и лечение состояло в выполнении набора чисто артикуляторных упражнений. Сейчас мы рассматриваем логоневроз, и особенно заикание, как синдром, который был вызван внешней причиной, но получил развитие благодаря личным психофизиологическим особенностям больного, в основе которых – наследственность и конституция больного и другие экзогенные причины. Поэтому лечение должно быть более комплексным, включать в себя воспитательную и психотерапевтическую составляющие.
Анализ анамнестических данных показывает значение социального фактора в развитии логоневроза. Начало эволюционного заикания обычно совпадает с первыми словами ребенка при попытках общения со своими родными. Болезнь развивается по мере расширения социальной среды больного. Ключевые моменты в развитии заболевания совпадают также с периодами биологической перестройки – во время «болезни роста» в детстве (в возрасте 2, 3 и 7 лет) и у подростков 14–15 лет. В эти моменты психические травмы особенно влияют на больного.
Другой важный фактор – наследственные отклонения и аномалии речевого аппарата, которые могут вызвать задержку речевого развития, литеральную дизартрию, а также симптомы задержки или недостаточности динамической дифференциации полушарий (амбидекстрия, косоглазие, мимическая функциональная асимметрия). Значительное влияние может оказать и нарушение физического развития вследствие рахита, врожденного сифилиса, малярии, туберкулеза, эндокринных нарушений.
Все вышесказанное позволяет отнести логоневроз, в том числе заикание, к психоневрозам, и в их лечении применять средства психоневрологии: гидротерапию, электротерапию, фармакотерапию и т. д.
В XX веке в Европе появился новый вид медицины – «специалисты по речи», – который объединяет физиологию, педагогику, психологию, неврологию и психиатрию речевой деятельности. Специалистч, который занимается нарушениями речи и их лечением, называется логопедом. Он должен владеть педагогическими приемами, уметь работать с коллективом.
Подбирая группу больных, надо учитывать их возраст, общественное положение и форму речевого расстройства. Наиболее эффективна работа в группе подростков. При формировании группы следует соблюдать индивидуальный подход. Необходимо проводить профилактическое лечение больных, в самых тяжелых случаях – повторять курсы лечения. После каждого курса лечения состояние тяжелых больных улучшается. Для повторных больных нужны особые группы с более детализированной программой. Цель этой программы – фиксировать внимание больного на экспрессивной стороне речи, используя новый материал.
Предварительное индивидуальное обследование больного позволяет формировать группу. Основные критерии отбора – возраст больного и момент возникновения расстройства. Эволюционное заикание обычно появляется в период речевого развития (от 3 до 5 лет), уменьшается к 20 годам, а к 35 годам дает новые вспышки.
Детские группы должны проходить курс лечения отдельно от взрослых, вне стен психоневрологического учреждения, под наблюдением логопеда. Фиксация внимания ребенка на речевом расстройстве может усилить психопатологическую симптоматику.
Коллективный психологический метод лечения неврозов – одно из достижений советской психиатрии. Он объединяет два важных терапевтических средства: коллективизм и психологическое воздействие. Большинство заикающихся свободно говорят, когда остаются одни, без свидетелей, или когда обращаются к животным, детям, иногда – к нижестоящим, когда выступают на сцене. Некоторые знаменитые артисты очень хорошо говорили в театре и начинали заикаться за пределами сцены. При заикании редко страдает жестовая речь, внутренняя речь, письменная речь. Нарушается здесь связь между обществом и «я», поэтому артист хорошо говорит на сцене, где он отрешается от своего «я» и становится рупором для своего персонажа. Следовательно, при заикании необходимо восстановить связь между больным и его окружением. Посредником здесь выступает группа.
При психотерапевтическом обследовании следует обращать внимание не только на состояние речевой функции, но и на состояние других психических функций. В эмоциональной сфере возможны: депрессия, доходящая до стремления к самоубийству, обсессии, речевые фобии (лалофобия, логофобия, литерофобия); распад функций с психическими последствиями: ассоциативная афазия, потеря памяти, изменения характера, неверная оценка окружающих, приводящая иногда к депривации. Это говорит о необходимости психологического и психиатрического лечения с применением терапевтических методов: анализа психогенных симптомов, рациональной психотерапии, иногда – психоанализа, и прежде всего – перевоспитания личности с помощью коллективной психотерапии, направленной на укрепление воли, развитие деятельности и самокритичности с целью ослабить нервное напряжение и освободить память. При заикании нарушается, с одной стороны, социальная функция, а с другой – целостность речевой функции. Произнесение изолированных слогов – это не речь.
