« САШКО С.Ю., БАЛЛО А.М. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ...»

Приведенный анализ свидетельствует, что в целом амбулаторные карты ведутся хуже, чем карты стационарного больного. Ведущими дефектами последних являются: неполнота записей в температурном листе, скудные записи в эпикризе, отсутствие записей о ежедневном наблюдении за больным. Количество и характер дефектов не зависит от географического расположения медицинского учреждения, его профиля, имущественной принадлежности, что доказывает ведущую роль субъективных причин дефектного оформления первичной медицинской документации. Следует также отметить, что уровень ведения медицинской документации в военных госпиталях выше, чем в гражданской сети.

Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской услуги, то выявление дефектов ее ведения не является самоцелью. Характер и степень выявленных дефектов ведения медицинской документации является кардинальным моментом в решении вопроса о возможности оценил дефектности оказания самой медицинской услуги.

В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или они имеют ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи.

Когда же дефекты существенны, то объективная оценка, какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих – юридическую.

Таким образом, ненадлежащее ведение медицинской документации, приводящее к утрате ее доказательной роли, приводит к невозможности экспертной оценки качества оказании медицинской услуги.

Термин «ненадлежащее» фигурирует в предыдущем утверждении не случайно, а вполне закономерно, так как экспертам, равно как и медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию. Поэтому экспортные выводы должны содержать прямую оценку надлежащего и ненадлежащего ведения медицинской документации.

Приведем следующий пример: при производстве одной из судебно-медицинских экспертиз в 1999 году по поводу иска больного о ненадлежащем оказании ему офтальмологической помощи, перед экспертами был поставлен вопрос об адекватности послеоперационного лечения. При изучении карты стационарного больного было установлено, что записи в истории болезни, касающиеся послеоперационного периода, были крайне скудными: не отражали объективного состояния больного, динамики течения послеоперационного периода, лечения возникших в ходе операции осложнений. Эпикриз как таковой отсутствовал. В выводах экспертная комиссия указала, что выявленные грубые дефекты ведения медицинской документации не позволяют объективно оценить адекватность оказания медицинской помощи в послеоперационном периоде, а, следовательно, и ответить на поставленный вопрос, далее экспертами конкретно указывался характер выявленных дефектов и на этом основании делался вывод о ненадлежащем ведении медицинской документации.

Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников и, наконец, обычаями и традициями делового оборота, сложившегося в области медицинской науки и клинической практики. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствует о недобросовестном, небрежном, т.е. ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможности оформить медицинский документ надлежащим образом.

В случаях, когда грубые дефекта ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, в виду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В этом случае может и должна наступать уголовная ответственность по статье 293 УК РФ – халатность.

Как уже отмечалось, уровень ведения первичной медицинской документации на сегодняшний день остается достаточно низким.

В некоторых случая, после запроса соответствующего органа – прокуратуры, суда, дознания, а теперь уже часто и самого пациента или его законного представителя, медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются ретроспективно исправить имеющиеся дефекты по ведению медицинской документации. Как следствия появляются, видимые невооруженным взглядом подчистки, исправления, приписки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и т.д. В совокупности эти действия квалифицируются, как подлог и фальсификация. Допуская подобные действия, медицинские работники не учитывают достижения современной науки и техники. Для соответствующих экспертов, которые с большой степенью вероятности будут в дальнейшем привлечены то ли следствием, то ли определением суда, не составляет большого труда определить сам факт подлога, фальсификации и даже времени внесения изменений в медицинской документации с поразительной точностью. Кроме того, не секрет, что существующие специализированные юридические организации, например, уже 3 года работающий в Санкт-Петербурге Исследовательский Центр «Независимая медико-юридическая экспертиза», где работают юристы, имеющие высшее медицинское образование и опыт практической работы в здравоохранении, знают, что любая запись в документации регистрируется в других, регламентируемых тем же приказом № 1030, документах. И, при необходимости, не составляет труда найти подтверждение обоснованности тех или иных записей, приведенных в документации. В подобных случаях определенную роль играют и свидетельские показания. Более того, такие первичные медицинские документы, как медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, в виду крайне неудовлетворительной организации их хранения, бесконтрольного перемещения между врачом, медицинской сестрой, регистратурой, вспомогательными службами, попадают в руки пациентов в то время, когда администрация медицинской организации, лечащие врачи находятся в приятном неведении об имеющих место событиях. Известно, что пациент имеет право лично знакомиться со всей медицинской документацией, имеющей отношение к состоянию его здоровья /ст. 31 «Основ»/. Однако, описываемая ситуация имеет диаметрально противоположные последствия: одно дело, когда пациент официально обратился к администрации медицинской организации с просьбой предоставить ему или законному представителю возможность ознакомиться с медицинской документацией и/или снять с нее копии. Такие обращения не проходят мимо внимания заинтересованных лиц медицинской организации. Поэтому, если в какое-либо время поступает информация о подаче пациентом претензии или искового заявления в суд, медицинские работники обоснованно предполагают, что вносить поправки в медицинскую документацию вносить не следует. В противном случае, когда пациент в явном форме не обращался к администрации с заявлением о предоставлении ему первичной документации, у последней часто появляется соблазн каким-либо образом приукрасить приведенные в ней сведений и данные с целью избежать возможных последствий или минимизировать их. Фальсификация доказательств квалифицируются действующим УК РФ по ст. 303, подлог - ст. 292.

Авторы являются свидетелями подобных неприятных для медиков ситуаций, когда участвующие в судебном процессе должностные лица со стороны ответчика по иску пациентов, делают изумленные лица и утверждают, что никогда…

Иногда, администрация медицинской организации, осознавая, что фактические данные, содержащиеся в медицинской документации, никоим образом не соответствуют требованиям в той части, которая может послужить доказательством надлежащего оказания медицинской помощи конкретному больному, пытается всячески избежать экспертизы этих документов. Путем логических заключений такие руководители поддаются соблазну «случайно» потерять первичные медицинские документы в надежде на то, что при отсутствии материальных носителей информации экспертная комиссия будет не в состоянии оценить оказанную пациенту медицинскую помощь.

Опыт ведения «медицинских» дел показывает, что при подобных обстоятельствах не учитывается в соответствии со ст. 69 УК РФ тот факт, что утрачиваются фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке орган дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

В силу ст. 88 УК РФ медицинская карта амбулаторного или стационарного больного представляют собой документы, которые являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные предприятиями, учреждениями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела. Более того, так как медицинская документация в соответствии со ст. 83 УК РФ могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению ответственности, то по этим квалифицирующим признакам они являются вещественными доказательствами.

Ст. 325 УК РФ предусматривает ответственность за похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности.

Такие имеющие место факты связаны, видимо, с недопониманием медицинским персоналом юридического значения истории болезни и других медицинских документов. Выявление дефектов ведения этой документации должно базироваться на требованиях по надлежащему их ведению, изложенных в соответствующих приказах и инструкциях.

Грубые дефекты ведения первичной медицинской документации могут явиться основанием для возникновения юридической ответственности медицинского работника, вплоть до уголовной, поскольку отсутствует материальный носитель, подтверждающий соответствующее качество самой медицинской услуги, даже, если представить себе, что оно было таковым. то есть повлечь существенное нарушение прав и законных интересов пациента.

Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации, в зависимости от имеющих место дефектов. Неполнота заполнения паспортной части документации, к примеру, отсутствие указаний на место проживания больного, естественно, не вызывает положительных человеческих эмоций у проверяющих. Кстати, в системе обязательного страхования даже такие дефекты влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика – страховой медицинской организации /Письмо ФОМС России от 28.06.1994 N 3-1354/. Вместе с тем, надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках.

ГЛАВА 6

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6.1. Правовое определение качественной медицинской услуги и общие критерии оценки качества медицинской помощи

В связи с введением в ГК новационной дефиниции «услуга», суть которой состоит в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности, возникает вопрос о возможности и характере применения к услуге таких понятий и норм, как надлежащее качество, явные и скрытые недостатки, существенные недостатки, сроки их обнаружения и устранения, сроки исковой давности и тому подобное.

Качество услуги по договору о возмездном оказании услуг действующим Гражданским Кодексом специально не регулируется, также как и качество работы, выполняемой по договору бытового подряда. /Парций Я.Е., 1996/.

В соответствии с п. 2 ст. 702, п. 3 от. 730 и ст. 783 ГК качество услуги, предоставляемой потребителям, должно регулироваться в соответствии с законами о защите прав потребителей и иными правовыми актами, принятыми в соответствии с ними.

Основные потребительские требования к качеству услуг предусмотрены в государственных стандартах РФ. Однако эти требования имеют различную юридическую силу. Предоставляемые услуги должны удовлетворять требованиям безопасности. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 1.0-92 определяет безопасность как «… отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба». требование по безопасности услуг является обязательным для всех исполнителей. Другие характеристики и нормы качества услуг носят рекомендательный характер и не имеют обязательной юридической силы.

Что же касается медицинской услуги, не надлежащей унификации, с одной стороны, и допускающей или предполагающей правомерное причинение вреда здоровы, с другой стороны, как отмечает А.Б. Тихомиров /1998/, применение правил, пригодных для исходно лишенных вредоносности услуг, требует известной осторожности. С этим замечанием следует согласиться, поскольку медицинская услуга является специфической профессиональной услугой, оказываемой медицинскими работниками в пределах обоснованного риска по договорным обязательствам, вне которых возникновение какого-либо ущерба /физического, материального иди морального/ является неправомерным. Качественной можно считать такую медицинскую услугу, когда надлежащим ее результатом являются достижение в каждой конкретной ситуации оптимального баланса пользы и риска для здоровья и благополучия пациента.

Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение качественной медицинской помощи: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для коровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на возможное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказания медицинской помощи, оптимальным должно быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

В определении указывается на такие характеристики качества услуги как доступность, безопасность, оптимальность и удовлетворенность пациента. Особо подчеркивается, что медицинская услуга должна использовать минимальный необходимый набор достижений медицинской науки. Остается неясным почему под медицинской помощью авторы понимают «комплекс диагностической и терапевтической помощи»?

Государственная Дума РФ в своем постановлении от 27 января 1999 года так определяет качество медицинской помощи: «Совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровне медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области и здравоохранения, и потребностям пациента».

В этом определении следует обратить внимание на такой момент, как ссылка на соответствие медицинской помощи современному уровни медицинской науки. В идеале медицинская помощь должна соответствовать высшему передовому уровне мировой медицинской науки и практики. Однако наивно полагать, что в «глубинке» России все медицинские учреждения оснащены также, как специализированные федеральные медицинские центры и что в них работают специалисты не уступающие по квалификации ведущим специалистам страны. На практике медицинскую помощь оказывает обычный врач, располагая имеющимися в его медицинском учреждении средствами и рассчитывая на достигающий в сложившихся обстоятельствах результат. И это не означает, что оказываемую им медицинскую помощь следует признать некачественной, ненадлежащей только на основании тоге, что она не соответствует высшему передовому уровню науки и практики. Исходя из совокупности средств и способов, которыми он располагает в конкретных обстоятельствах, врач может принять оптимальное решение и осуществлять надлежащие действия, которые наиболее соответствуют клинической ситуации.

Таким образом, главным критерием качества является надлежащее исполнение медицинской услуги, что и должно являться предметом выяснения. Ненадлежащим образом оказанная медицинская услуга является всегда некачественной.

Что же такое «надлежащий»? С.И. Ожегов /1953/ и В.И. Даль /2001/ дают сходное определение этому термину: "какой следует, нужный, соответствующий, приличный, должный". Надлежащим следует считать такое исполнение медицинской услуги, при котором она осуществляется с необходимым по обстоятельствам дела тщанием, без пренебрежения соответствующей мерой надобности и если при ее исполнении неизбежно причинение вреда, то он однозначно не должен быть больше предотвращенного ею вреда.

Надлежащему соответствует максимум не из того, что существует в природе вообще, а максимум из того, что возможно при конкретных обстоятельствах,

Следует согласиться с А.В. Тихомировым /1998/, что при оценке качества оказания медицинской помощи следует руководствоваться обычаями медицинской практики, то есть проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии, либо изложенными в источниках информации. Источниками информации могут быть специальные правила, инструкции, акты профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе, и, наконец, в стандартах оказании медицинской помощи.

Такие стандарты разрабатываются Министерством здравоохранения РФ, комитетами по здравоохранению субъектов Федерации, а также некоторыми крупными лечебно-профилактическими учреждениями России. В последние годы стандарты оказания медицинской помощи созданы как для отдельных носителей медицинской специальности - акушеров-гинекологов /Приказ Минздрава России 5.11.98 г. № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»/, хирургов /Приказ Комитета здравоохранения администрации СПб № 26-п от 25. 01.2001г. "0 единой хирургической тактике и диагностике и лечения острых заболеваний брюшной полости"/, так и для оказания стационарной медицинской помощи в целом. Так Центральной Медико-Санитарной Частью - 122 М3 РФ в 1999 году разработаны «Стандарты оказания стационарной медицинской помощи». В них дается перечень обязательных диагностических исследований /лабораторных, инструментально-диагностических/, их кратности, перечень обязательных лечебных процедур и воздействий, а также необходимых консультаций специалистов. В «Стандартах» указывается, что обязательный перечень диагностических и лечебных процедур и воздействий является минимальным объемом медицинской помощи, что не исключает применение дополнительных исследований для дифференциального диагноза.

Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный уровень медицинских услуг и требований к результатам лечения, сопоставить полученный результат с качеством оказания медицинской помощи.

Таким образом, «Стандарты», а так же неписаные обычаи медицинской практики помогают выявить дефекты оказания медицинской помощи, оценить надлежащим или ненадлежащим обозом была оказана медицинская услуга при оконченном случае лечения.

Следует сделать одну оговорку. В определенной части медицинских знаний обычаи ещё не сложились. Это касается некоторых различий, а порой диаметрально противоположных подходов различных медицинских направлений и школ в решении однотипных задач лечебно-диагностической помощи. Сложившаяся ситуация значительно затрудняет, а в некоторых случаях делает практически невозможной объективную оценку качества оказания медицинской услуги.

6.2. Понятие дефекта оказания медицинской помощи и их классификация

Переходя к рассмотрению предлагаемой структуры дефектов в оказании лечебно-профилактической помощи, необходимо, прежде всего, остановиться на сущности данного термина. При оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать унифицированную терминологию, исходя из принципа, что термин должен обладать устойчивой однозначностью. Многие авторы, как это указывалось в Главе 4, под «врачебной ошибкой» фактически понимают наказуемый дефект оказания медицинской помощи, не употребляя данный термин, а, следовательно, не давая его определения.

Определение данного термина находим лишь у И.В. Тимофеева /1999/, который понимает под дефектом «ошибочное действие /бездействие/ медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании /неоказании/ медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших /при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному/».

Как видно, в определении опять употребляется термин «ошибочное», который противоречит законодательству, а также неправильное оказание медицинской помощи соизмеряется с нарушением письменных правил ее оказания. А как быть, если инструкция не в состоянии и предусмотреть конкретную жизненную ситуацию, или предписания инструкции /наставления, приказы и так далее/ соблюдены, а наличный вред здоровью все-таки причинен. Очевидно, что решение проблемы через соответствие ведомственной инструкции заводит в тупик.

Кроме того, несоблюдение инструкции в отсутствии вреда здоровью пациента не влечет наступления правовой ответственности. Поэтому приоритетом в правовом определении дефекта оказания медицинской помощи должны быть возможные вредные последствия для жизни и здоровья пациента, которые могут наступать в результате ненадлежащего исполнения медицинской услуги.

С.И. Ожегов /1953/ определяет дефект, как «изъян, недостаток, недочет».

Исходя из всего ваше изложенного, попытаемся дать определение дефекту оказания медицинской помощи:

это нарушение лечебно-диагностической процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практики, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинения вреда пациенту.

В этой связи можно согласиться с мнением, что для практического применения следует разделять качество медицинской помощи на безусловно и условно ненадлежащее Чавпецов В.Ф. и соавт., 1998/ К безусловно ненадлежащему качеству медицинской помощи относят случаи, когда пациенту действиями (бездействием) врача причинен реальный ущерб, который должен быть ему компенсирован. В случае условно ненадлежащего качества медицинской помощи ущерб пациенту лишь вероятен. Единственное уточнение, как уже указывалось, - категория «надлежащей/ненадлежащей» медицинской помощи сугубо правовая, прерогатива только судебных органов вынести соответствующее определение. Поэтому в дальнейшем мы используем при экспертной оценке медицинской помощи понятия ее качества.

Прежде чем переходить к классификации дефектов оказания медицинской помощи, следует остановиться на этапах ее оказания. Многие авторы /Тимофеев И.В., 1999; Попов В.Л.,1999 и др./ указывают лишь на догоспитальный /достационарный/ и госпитальный /больничный / этапы, забывая про постстационарный этап, на котором тоже оказывается медицинская помощь пациенту и также не исключены дефекты её оказания, которые могут свести на нет надлежащее лечение на двух предыдущих этапах. Кроме того, четкое представление этапов оказания медицинской помощи помогает в разграничении субъектов противоправного деяния. Органы следствия и суд часто интересует конкретное определение этапа, на котором оказано ненадлежащая медицинская помощь, а также носители дефектного оказания помощи в рамках одного из ее этапов, например стационарного. Поэтому на данном этапе целесообразно разграничить оказание медицинской помощи в приемном отделении и в других /специализированных/ отделениях. Целесообразно выделение эвакуации как самостоятельного этапа.

Этапы оказания медицинской помощи можно представить следующим образом:

Таблица 5

ДОСТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
Лечение на дому	Амбулаторно-поликлиническая сеть	Неотложная медицинская помощь	Скорая медицинская помощь

ЭТАП ЭВАПКУАЦИИ

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
Стационар № 1				Стационар № 2
Приёмное отделение	Специализированные отделения: терапия хирургия и др.	Лабораторно-диагностические службы

ПОСТСТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
Амбулаторно-поликлиническая сеть	Реабилитационная помощь	Санаторно-курортное лечение

Если говорить о классификации дефектов оказания медицинской помощи в зависимости от вида /характера/ данной помощи, то большинство авторов выделяют дефекты лечения /автор называет их «ошибками»/, дефекты лечебно-тактические и лечебно-технические.

Указанные выше авторы, а также В.Л. Попов с соавт. /1999/ выделяют дефекты в организации медицинской помощи. В.В. Руксин, /1997/ подразделяет дефекты /опять же называя их «ошибками»/ на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. И.В. Тимофеев /1999, кроме того,/ выделяет среди дефектов дефекты эвакуации и прочие дефекты, к которым относит неправильное ведение медицинской документации.

Следует отметить, что дефекты организации медицинской помощи связаны не с оказанием медицинской услуги, а с ее предоставлением и поэтому их рассмотрение выходит за рамки задач, решаемых в данной работе. К дефектам такого рода, безусловно, могут быть отнесены такие дефекты как «нарушение преемственности и лечения, поздняя госпитализация, нарушение правил транспортировки» и так далее, на которые указывает В.Л. Попов с соавт. /1999/. На отсутствие единой классификации дефектов оказания медицинской помощи указывает Н.А. Кузнецов с соавт., /1998/.

Наиболее полной классификацией дефектов оказания медицинской помощи может быть признана классификация И.В. Тимофеева /1999/ при наличии ряда оговорок.

Во-первых, к указанным в классификации достационарному и стационарному этапам оказания медицинской помощи следует добавить постстационарный этап и этап эвакуации санитарным транспортом, поскольку и на этих этапах возможны дефекты оказания медицинской услуги.

Во-вторых из классификации возможно исключение «дефектов оказания медицинской помощи», что является интегрирующим понятием дефектов различных видов лечебно-диагностической помощи.

В-третьих, «прочие дефекты» у автора сводятся преимущественно к дефектам ведения медицинской документации, что само по себе является дефектом оказания медицинской помощи и по этой причине может быть исключено из классификации.

В-четвертых, группу дефектов, не являющихся непосредственно дефектами диагностики, лечения или эвакуации и зависящие в основном от уровня клинического мышления врача и необходимости принятия надлежащего решения, следует выделить в «дефекты медицинской тактики».

Учитывая указанные оговорки, классификация дефектов оказания медицинской помощи на любом из её этапов может выглядеть следующим образом:

1. Дефекты медицинской тактики:
• Необоснованный отказ в госпитализации;
• Позднее направление на стационарное лечение;
• Преждевременная выписка больного;
• Эвакуация не по назначению, связанная с неадекватным выбором этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи;
• Неадекватный выбор сил и средств эвакуации;
• Неправильно выбранный метод диагностики, лечения или их последовательности;
• Прочие дефекты.
2. Дефекты эвакуации:
• Неправильная транспортировка больного или раненного;
• Прочие дефекты.
3. Дефекты диагностики:
• Непроведение показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований;
• Непроведение показанных в случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований;
• Неправильная интерпретация результатов диагностических исследований /физикальных, лабораторных, инструментальных/ и как возможный результат этого:

а/ нераспознавание основного /всех или одного из конкурирующих,

сочетанных, фоновых/ заболевания;

б/ нераспознание ведущего /в случае летального исхода – смертельного/ осложнения;

в/ поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения

г/ неправильная оценка тяжести состояния больного;

д/ гипердиагностика заболеваний;

- технические дефекты при проведении диагностических исследований;

- прочие дефекты.

4. Дефекты лечения:

• Несвоевременное или не в полном объеме проведенное медикаментозное лечение;
• Проведение противопоказанного медикаментозного лечения;
• Неправильная методика проведения медикаментозного лечения /неадекватность типа и дозы воздействия, путей и порядка введения, недоучета возможности побочных реакций, несовместимости препаратов/;
• Проведение противопоказанного хирургического лечения;
• Необоснованность показаний к хирургическому вмешательству;
• Технические дефекты на этапе подготовки к операции /неадекватное анестезиологическое пособие/, самого оперативного вмешательства н в период послеоперационного лечения /неправильно производимые перевязки и другие хирургические манипуляции/;
• Прочие дефекты.

6.3. Предмет, объект и задачи судебно-медицинской экспертизы по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

По сложившейся традиции оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит судебно-медицинская экспертиза. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных знаний необходимо провести исследование, то назначается экспертиза

В уголовном судопроизводстве эксперт - лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных познаний /ст. 78 УПК РСФСР/. В случае назначения судебно-медицинской экспертизы, эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины.

Эксперт – специалист, дающий заключение при рассмотрении определённого вопроса. Однако, между экспертом и специалистом в правовом аспекте имеются определенные различия. Специалист использует свои специальные знания и навыки для содействия правоприменителю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств. Эксперт же, анализируя представленные в его распоряжение объекты, дает заключение, являющееся самостоятельным источником доказательств /ст. 80 УПК, ст. 77 ГПК, ст. б8 АПК/. Таким образом, эксперт имеет дело с уже собранными доказательствами, в результате изучения которых, получает новые фактические данные, ранее неизвестные правоприменителю.

Не вызывает сомнения, что судебно-медицинский эксперт не обладает достаточными знаниями и опытом во всех «узких» областях медицины, что вызывает объективную необходимость привлечения к экспертизе специалистов-практиков в качестве врачей-экспертов.

Предмет судебно-медицинской экспертизы определяется теми вопросами, которые правоприменительная практика предлагает для экспертного рассмотрения в связи с необходимостью установления доказательств ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровья при оказании медицинской помощи, равно как установление или отсутствие вреда, здоровью пациента.

Задачами такого рода экспертиз являются: установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются.

Правила судебно-медицинского определения степени тяжести вреда здоровью регламентированы в приложении № 2 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г.

Обращает внимание введенная в Правила новация: «Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливается комиссионно с участием соответствующих специалистов и не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи /п.19 Правил/.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методик диагностики квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов указанных врачебных вмешательств. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяет в соответствии с положениями настоящих Правил /п. 20/.

Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно /п.20 Правил/.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин /тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакций больного и др./, не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью /п. 2О Правил/.

Фактические данные, полученного путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе - заключении эксперта.

Наиболее полный перечень требований к экспертному заключению приводит А.П. Загрядская /1981/: научная обоснованность, мотивированность, объективность, полнота, конкретность, общепонятность, соблюдение рамок комплекции эксперта. Требование, чтобы экспертные выводы вытекали из полученных при исследовании объективных данных, является одним из важнейших. Безусловно, соблюдение этого требования гарантирует истинность экспертного заключения.

А.В. Тихомиров /1998/ справедливо предостерегает экспертов от расширительного толкования события, подлежащего правоприменительной оценке за рамками исследования объекта экспертизы.

При обосновании заключения экспертам необходимо четко сознавать, кто дает юридическую оценку факту, а кто профессиональную. Представляется правильным мнение И.Г. Вермеля /1988/, который считает, что фигурирование в экспертных выводах терминов «халатность», «небрежность», «врачебная ошибка», «недобросовестное отношение», «формальное отношение» представляет собой отход от объективных позиций и предлагает необходимость учета субъективных факторов. Оценка же субъективной стороны деяния относится к компетенции органов правосудия и не может быть отнесена к задачам экспертизы.

Особо следует остановиться на термине «ненадлежащий». Этот термин входит в схему правоприменения ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовное наказание за халатность. Именно это понятие «надлежащая медицинская помощь», очевидно, входит в исключительную правоприменительную практику судебных органов. Употребление термина «надлежащий»/«ненадлежащий» в выводах экспертизы, следовательно, недопустимо, не смотря на то, что именно эксперты-специалисты могут дать объективное заключение, как надлежало действовать медицинскому работнику в данной конкретной обстановке, а, следовательно, установить последовательность действий медицинского специалиста.

Вообще заключение экспертизы: - это не «вещь в себе», оно направлено в итоге на помощь юристам в оценке субъективной стороны деяния, на решение вопроса о наличии или отсутствии вины в действиях медицинских работников. 3нание критериев юридической квалификации состава преступления определяет понимание всеми участниками экспертизы юридической перспективы судебно-медицинского заключения, а следовательно придает соответствующее целевое направление экспертным исследованиям и повышает чувство ответственности в построении и аргументации выводов.

Суммируя всё выше сказанное, выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации и в самом общем виде их можно представить следующим образом:

1. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, Имеющиеся у больного неблагоприятные последствия /указать какие/ не связаны с дефектами оказания медицинской помощи, а обусловлены /указать причины их развития/. Медицинская помощь оказана качественно.
2. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Однако, эти дефекты в причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного не находятся. Эти последствия обусловлены другими причинами /указать какими/. Медицинская помощь условно некачественная.
3. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи, но объективно /указать причины/ установить их причинную связь с неблагоприятными последствиями не представлялось возможным. Выявленные дефекты оказали влияние на исход /указать степень влияния, объективно обосновав её/. Медицинская помощь условно/безусловно оказана некачественно.
4. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Эти дефекты находятся в прямой причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного. Медицинская помощь безусловно некачественная.
5. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Вследствие дефектов медицинской помощи пациенту причинен вред здоровью /указать степень вреда и квалифицирующий признак в соответствии с «Правилами»/.
6. Выявить дефекты оказания медицинской помощи и установить их связь с неблагоприятным последствием для больного не представилось возможным в связи с дефектами ведения предоставленной экспертам медицинской документации /указать дефекты ведения медицинской документации, не позволяющие объективно оценить качество оказания медицинской помощи и ответить на поставленные вопросы/.

6.4. Выявление дефектов оказания медицинской помощи

и установления их связи с неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья пациента – основа дальнейшей юридической оценки качества оказания медицинской помощи.

Вопрос наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи и их связи с неблагоприятными последствиями для пациента наиболее часто ставятся перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями органами следствия и судом. Решение этих вопросов во многом предопределяет дальнейшую юридическую оценку действий /бездействий/ медицинских работников.

Об актуальности решения указанных задач говорит рост количества судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за последние годы во многих экспертных учреждениях. Так по данным Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы /Гурова Е.Е., с соавт"1998/ в 1995 г. количество таких экспертиз составило 9, а в 1996 г. -15. Около 40 % экспертиз проводилось по постановлению прокуратуры, 60 % - по определению суда. Увеличилось также количество экспертиз, назначаемых по гражданским делам: если в 1994 - 1995 гг. их было только 4, то в 1996 г, - 8, что составило более половины проведенных за год экспертиз, связанных с оценкой качества оказания медицинской помощи. Данные о росте этого вида экспертиз приводит и Бюро судебно-медицинских экспертиз Санкт-Петербурга /Рахачев В.М., с соавт., 1998/. Обращает на себя внимание увеличение количества исковых дел по отношению к врачам—стоматологам. Так, если ж 1994 – 1995 гг. такие иски были единичными, то в 1996 г. они составили 14,7 %, а в 1997 г. 17,8 % от общего числа экспертиз по врачебным делам. Как указывает О.А. Быховская с соавт. /2000/ в 1999 г. иски к врачам стоматологам составили уже 60 %, к хирургам – 30 %, к акушерам-гинекологам – 10 %. С.В. Ерофеев /2000/ на основании изучения материалов экспертиз, проведенных в двух центральных регионах России за 1995 – 1998 гг. указывает, что в 65 % случаях они проводились по поводу качества оказания медицинской помощи и в 35 % случаев по поводу причинения телесных повреждений /травм/. При уголовном делопроизводстве по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи претензии к хирургам составили 20,3 %, к терапевтам - 15,6 %, к анестезиологам - 14,0 %, нейрохирургам - 7,8 %, травматологам – 6,3 %. При гражданском делопроизводстве претензии к гинекологам составили 29,4 %, стоматологам и педиатрам по 17,6 %, к офтальмологам и невропатологам по 6,0 %. Большой статистический материал позволил автору прийти к выводу, что форма собственности медицинского учреждения не оказывала влияния на количество исков к врачам.

По данным экспертного учреждения - Бюро судебно-медицинских экспертиз ЦМСЧ-122 МЗ РФ до 1996 г. проведение экспертиз по поводу качества оказания медицинской помощи было редким явлением и колебалось от 1 до 3 в год. В 1998 г их число составило 5, в 1999 г. - 9, а в 2000 г. - 12. По постановлению прокуратуры такие экспертизы проводились в 3-х случаях /11,5 %/, по определению суда - в 7-и случаях /26,9 %/, в остальных - 61,6 % случаев по направлению Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза». Во всех случаях ставился вопрос о наличии дефектов оказания медицинской помощи, Дефекты оказания медицинской помощи были обнаружены в 19 случаях /73,5 %/, отсутствие дефектов - в 7 случаях /26,5 %/. Приведенные данные согласуются с данными Е.В. Гуровой с соавт./1998/, о том, что комиссии экспертов подтверждали наличие дефекта оказания медицинской помощи в 65 – 75 % случаев.

По данным Бюро судебно-медицинских экспертиз ЦМСЧ-122 МЗ РФ дефекты медицинской тактики отмечались в 2-х случаях /10,5 %/, дефекты диагностики и лечения - по 5 случаев /по 26,3 %/, комбинированные дефекты /тактические + диагностические + лечебные/ - в 7 случаях /46,8 %/. Преобладание комбинированных дефектов легко объяснимо тем, что дефекты тактики и диагностики во многих случаях приводят к дефектам лечения пациента.

Методика выявления дефектов оказания медицинской помощи подробно исследована И.Г. Вермелем /1988/ и включает изучение полноты диагностики, обследования и правильности лечения.

Следует лишь сделать несколько замечаний. Как указывает С.С. Вайль /1961/, правильным следует считать такой клинический диагноз, за которым следует целесообразное при данных обстоятельствах лечение и профилактические мероприятия, поскольку диагностика является процессом постепенного распознавания сущности болезни, то и правильность ее должна оцениваться по этапам. Иногда поставленный правильно на первых этапах диагностики диагноз в последующем не уточняется и оказывается недостаточным для эффективного лечения. Обследование же больного должно бить минимально необходимым для постановки конкретного диагноза. Неполное обследование больного, как правило, является одной из причин постановки неправильного диагноз. В этих случаях будут усматриваться дефекты диагностики, в отличие от отсутствия таковых при объективной невозможности поставить правильный диагноз, о чем уже говорилось выше, даже если проведены все необходимые исследования и отсутствовали дефекты медицинской тактики. Определенную помощь экспертам в выявлении дефектов диагностики оказывают упомянутые выше стандарты оказания медицинской помощи.

Рассмотрим примеры дефектов медицинской тактики и диагностики, встретившиеся в практике авторов.

Больная обратилась в частную хирургическую клинику для проведения пластической операции на половых органах. Ей было проведено предоперационное обследование в необходимом объеме и в соответствии с существующими стандартами. В мазках из влагалища была обнаружена патогенная флора. Несмотря на это врачами было принято тактически неверное решение о проведении операции без предварительного лечения генитальной инфекции. В послеоперационном периоде у больной развились тяжелые гнойные осложнения, потребовавшие проведения ряда дополнительных операций.

Молодая женщина обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкие боли внизу живота на фоне задержки менструаций свыше 4-х недель. Больная обследована гинекологом, выполнено УЗИ - исследование органов малого таза, при котором плодного яйца в матке не обнаружено. Женщина отпущена домой с диагнозом: «нарушение менструального цикла?». Спустя несколько дней она была доставлена скорой помощью в гинекологическое отделение стационара, где поставлен диагноз: «внематочная беременность, разрыв правой трубы, внутрибрюшное кровотечение /2,5 литра/». В данном случае врач-гинеколог женской консультации недооценив состояние больной, результаты УЗИ - исследования принял тактически неверное решение - не направил женщину на стационарное обследование.

Примерами дефектов диагностики могут служить следующие наблюдения. Пожилой человек обратился к участковому терапевту с жалобами на сильные боли за грудиной, иррадиирующие в правую руку. В анамнезе у больного отмечался остеохондроз грудного отдела позвоночника. Врач, осмотрев больного, поставила диагноз: «остеохондроз грудного отдела позвоночника, обострение», назначил согревающую мазь, аналгетики и физиотерапевтическое лечение. Спустя сутки больной был госпитализирован в стационар с диагнозом: «трансмуральный, обширный инфаркт миокарда». В данном случае имело место отсутствие показанных минимально необходимых диагностических исследований, в частности электрокардиографических, что явилось дефектом диагностики, который в свою очередь привёл к дефектам лечения.

В другом случае больной обратился в частную клинику с жалобами на изменения кожи в области головки полового члена. При осмотре дермато-венерологом обнаружено небольшое изъязвление кожи на фоне гиперемированного участка её размерами 1,0 х 1,1 см. Реакция микро-преципитации - /+/ в титре 1:16. Поставлен диагноз: «первичный сифилис», назначена специфическая антибиотикотерапия. Больной случайные половые связи отрицал. Произведен осмотр жены: диагноз – здорова. Несмотря на проведенное лечение положительной динамики не наблюдалось. Больной обратился в другое лечебное учреждение, где проведено повторное обследование: исследование крови на реакцию Вассермана, РИФ-реакции, мазок из уретры. На основании отрицательных результатов проведенного обследования, клинических симптомов заболевания поставлен диагноз: «герпес». Назначенное противовирусное лечение через несколько дней дало положительный результат. Через месяц супруга больного расторгла брак.

В данном случае дефекты диагностики: поверхностный осмотр, неполнота лабораторного обследования, неправильная интерпретация даже того скудного обследования, которое было произведено /ложно положительный результат реакции микропреципитации/ привел к постановке неправильного диагноза и как следствие к неблагоприятным последствиям для его семейной жизни.

Говоря о дефектах лечения, следует отметить, что к ним нужно относить не только противопоказанное лечение /медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое/, но и правильное лечение, однако поздно предпринятое, недостаточно или избыточно интенсивное.

Примером дефекта медикаментозного лечения может быть следующий: больной после обследования в стационаре был выписан с диагнозом: «злокачественное новообразование правой почки с метастазами в печень» под наблюдение онколога поликлиники. Были дани рекомендации при нарастании болевого синдрома употребление наркотических аналгетиков. Онколог, несмотря на жалобы больного лишь на «неприятные ощущения в области поясницы», сразу прописал промедол. При последующих обращениях больного врач продолжал назначать наркотики, даже не интересуясь наличием и интенсивностью болевого синдрома. Спустя год при повторном обследовании, диагноз рака был снят, однако у больного развилась стойкая наркозависимость, потребовавшая длительного стационарного лечения больного. При анализе данного примера не вызывает сомнений, что назначение наркотических веществ было непоказанным /даже если бы диагноз был установлен правильно/ в виду отсутствия резкого болевого синдрома.

Теперь остановимся на дефектах лечения в хирургической практике. Как показывает мой опыт проведения судебно-медицинских экспертиз, споры о показаниях к диагностическим лапаротомиям не утихают до сих пор и этот объект экспертного исследования остается достаточно актуальным. Понятно, что речь идет о тех диагностических лапаротомиях, в процессе производства которых предполагаемая патология у пациента не выявлена.

Следует считать диагностическую лапаротомию, выполненную по показаниям, если проведен весь комплекс необходимых в данном случае обязательных /а при дифференциальном диагнозе и доступности/ и дополнительных диагностических исследований и этот комплекс не позволил исключить какое-либо хирургическое заболевание или травму. Как писал А.Б. Вагнер /1981/, касаясь травм грудной клетки: «… когда возникают серьезные диагностические затруднения, целесообразнее сделать «напрасную торакотомию», чем упустить драгоценное время». Таким образом, дефектом лечения следует считать лапаротомию, произведенную не по показаниям. Лапаротомию, проведенную по показаниям нельзя считать неправомерным действием, даже с учетом того факта, что эта операция оказывает на состояние больного отрицательное влияние.

Технический дефект хирургической операции в виде интраоперационного оставления инородных тел остается нередким и случается повсеместно, даже в высокоспециализированных лечебных учреждениях. Среди обнаруженных инородных тел чаще всего встречаются марлевые салфетки /тампоны/ – в 86,6 % случаев, значительно реже другие инородные тела: фрагменты хирургических игл, дренажные трубки и так далее /Бахчевников В.Е. с соавт., 1998/. Чаще инородные тела обнаруживают в брюшной полости – 40 %, реже в плевральной полости –33,3 %, полости перикарда – 20 %, полости черепа, - 6,7 %. В 12,9 % случаев инородные тела были выявлены при жизни больного /при повторной операции/ и в 87,1 % – при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании трупа.

Следует отметить, что наступившие неблагоприятные последствия не всегда являются результатом дефекта /дефектов/ оказания медицинской помощи. Тихомиров А.В. /1998/ подразделяет последствия на три категории:

– саногенные – в силу дефектов оказания мещанской помощи;

– суогенные – по собственному небрежению пациента / несоблюдение/данных врачом рекомендаций и/или лечение самостоятельно вопреки им;

– эссенциальные – не зависящие от воли врача и пациента - наступление нежелательных последствий случайно в силу многофакторных влияний.

Установление причинно-следственной связи между действиями /бездействиями/ врача и общественно опасными последствиями в виде вреда здоровью пациента есть самое трудно устанавливаемое звено при квалификации деяния. Дефекты оказания мещанской помощи в виде действий в силу их неправильности с необходимостью приведшие к патологии и есть причина наступления общественно опасных последствий в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента. Если же такая связь отсутствует или в силу объективных причин она не может быть установлена, то не благоприятное последствие /даже при наличии каких-либо дефектов оказания медицинской помощи/ следует расценивать как осложнение, а не как вред здоровью.

Рассмотрим механизм экспертной оценки установления причинно-следственных связей на примере возникновения нагноения послеоперационных ран, тем более, что этот вопрос довольно часто приходится решать экспертным комиссиям.

Больной подал жалобу на некачественное оказание ему медицинской помощи, мотивируя её наличием свища в правой поясничной области после операции на правой почке. Изучением предоставленных медицинских документов установлено, что он был госпитализирован с подозрением на апостематозный нефрит единственной правой почки. При обследовании в стационаре диагноз подтвердился. Операция была, выполнена по жизненным показаниям без технических дефектов. Из протокола операции следовало, что околопочечная клетчатка была полностью пропитана гноем. После операции по дренажу отмечалось гнойное отделяемое. Послеоперационное лечение, как местное, так и общее /антибиотикотерапия/ было адекватным диагнозу и состоянию больного. При лечении учитывалась также сопутствующая патология.

Комиссия экспертов пришла к выводу, что каких-либо дефектов оказания медицинской помощи не выявлено. Учитывал возраст больного, наличие тяжелой сопутствующей патологии, характер самого заболевания правой почки /гнойный процесс, захвативший окружающие ткани/ развившиеся у него неблагоприятное последствие операции является закономерным, прогнозируемым осложнением и не стоит в связи с некачественным оказанием медицинской помощи.

В другом случае, больная 30 лет обратилась в частное лечебное учреждение для плановой косметической операции на лице и шее. Прошла предварительное обследование. После выполнения операции находилась в стационаре клиники. На третьи сутки послеоперационные раны нагноились. Произведена хирургическая обработка ран, однако еще через 2 суток в тяжелом состоянии была переведена в хирургическое отделение другого стационара, где был поставлен диагноз: «флегмона шеи». Выполнено оперативное вмешательство. В дальнейшем больная лечилась у хирурга поликлиники по месту жительства. Общий срок временной нетрудоспособности составил 68 дней.

Изучив предоставленные медицинские документы, комиссия экспертов установила: обследование больной перед операцией было проведено в полном объеме и включало кроме лабораторных исследований консультации стоматолога, терапевта. Какой-либо патологии у больной выявлено не было. Учитывая отсутствие сопутствующей патологии у больной молодого возраста, отсутствие объективно доказанных очагов хронической инфекции, а также данных о нарушении больной назначений и рекомендаций врачей в послеоперационном периоде, эксперты пришли к заключению, что развившиеся неблагоприятные последствия стоят в причинной связи с дефектами хирургической помощи – внесением инфекции во время операции /более вероятно в силу нарушений правил асептики и антисептики/.

Невозможность объективно установить причинно-следственную связь между действием и последствием может служить следующий пример:

Больная длительное время лечилась амбулаторно по поводу урогенитальной инфекции. В этот период времени она по жизненным показаниям была госпитализирована в гинекологическое отделение стационара, где после необходимых исследований, ей была. выполнена диагностическая лапаротомия. В ходе операции были обнаружены и рассечены спайки, иной патологии выявлено не было. На 4-е сутки после операции произошло нагноение послеоперационной раны, по поводу чего больная лечилась стационарно, а затем амбулаторно в общей сложности 25 суток. После излечения больная подала иск о «ненадлежащем оказании ей помощи в стационаре».

Комиссия экспертов пришла к заключению, что обследование больной на дооперационном этапе проведено в полном объеме, диагностическая лапаротомия выполнена по показаниям без каких-либо технических дефектов. Установить причинную связь развившегося нагноения послеоперационной раны с внесением инфекции в ходе операции в данном случае не представилось возможным в виду наличия у больной хронической урогенитальной инфекции, влияние которой на развитие гнойных осложнений не исключается.

Возвращаясь к такому дефекту оказания хирургической помощи, как оставление в ходе оперативного вмешательства инородных тел, следует подчеркнуть, что экспертной оценке необходимо подвергать не сам факт оставления инородного тела, а то влияние, которое оказало это событие на неблагоприятный исход. Таким образом, на первый план опять выходит задача, установления причинно-следственной связи действия и последствия. Как указывает В.В. Бахчевников с соавт. /1998/, влияние инородных тел на исход отмечается в 44 % случаев. Причинами смерти в данных случаях были: перитонит, аспирационная пневмония, острая сердечная недостаточность, перикардит, острая почечная недостаточность, отек и дислокация головного мозга. Тампоны и турунды влияли на смертельный исход в 75 % случаев, салфетки – в половине случаев, хирургические иглы – в одной трети случаев. Баллон дилятационного катетера, оставленный в просвете аорты, вызвал смертельный исход. Остальные предметы /в изученных авторами случаях/ влияния на исход не оказывали.

В практики одного из авторов был случай, когда больной с тяжелой закрытой травмой органов брюшной полости был доставлен в стационар, где во время проведения лапаротомии умер от массивной кровопотери, развившейся вследствие множественных травматических повреждений органов брюшной полости. При последующем судебно-медицинском исследовании трупа в брюшной полости была обнаружена салфетка, пропитанная кровью. Эксперты указали, что при оказании помощи имел место дефект в виде оставления инородного тела /салфетки/ в брюшной полости, однако этот дефект в причинной связи со смертью больного не находится.

Наиболее сложно выявление причинно-следственных связей исходов / в том числе и смертельных/ при тактических и диагностических дефектах, когда необходимо анализировать связь исхода с невыполненным действием /например, непроверенной операции или необходимого диагностического исследования/, то есть фактически с бездействием. И.Г. Вермель /1988/ указывает, что причиной какого-то явления не может быть то, чего в действительности не было. Поэтому отсутствие оперативного лечения не должно считаться причиной смерти. Смерть наступает от заболевания или травмы, а указанные выше дефекты только не предотвратили ее развития. С эти мнением согласна и Е.В. Островская /2000/, которая также указывает на важность отграничения причины наступления вредных последствий от условий, создавших возможность их наступления. Автор указывает, что юридические последствия при этом должны быть разными. По мнению Островской Е.В., сложно /если вообще возможно/ определить влияние бездействия на развитие заболевания. Таким образом, складывается впечатление, что авторы ставят бездействие в привилегированное положение по отношению к вредоносному действию, что еще более осложняет юридическую оценку бездействия.

6.5. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи

Для установления виновности причинения ущерба пациенту, в том числе и наличного вреда здоровью соответствующим субъектом, необходимо, прежде всего, доказать, что данный ущерб происходит из профессиональных действий при оказании медицинской услуги. Далее необходимо установить величину этого вреда, поскольку сообразно величине его наступает правовая ответственность конкретного субъекта.

Е.В. Гурова с соавт., /1998/ указывает, что только в 20 % случаев неблагоприятный исход стоял в прямой причинной связи с дефектом оказания медицинской помощи. С.В. Ерофеев /2000/ указывает на наличие прямой причинной связи между неблагоприятным последствием для пациента и дефектом оказания медицинской помощи в 23 %случаев. В 8 - 12,5 % неблагоприятное последствие выражалось в причинении вреда здоровью различной степени тяжести.

По нашим данным неблагоприятное последствие для пациента. вытекало из дефектов оказания медицинской помощи в 52 % случаев, причем в 31 % выражалось в причинении вреда здоровью /в 5,2 % - тяжкого, в 15,5 % – средней степени тяжести и в 10,3 % – легкой степени/, в остальных же 21 % случаев неблагоприятное последствие не было связано с непосредственным причинением вреда здоровью.

Рассмотрим несколько примеров судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания мещанской помощи и постараемся дать юридическую оценку этих дефектов.

Больной обратился в Центр пластических и косметических операций для проведения операции по увеличению полового члена, так как он страдал эректильной импотенцией. В ходе полноценного предварительного обследования диагноз был подтвержден, сопутствующей патологии обнаружено не было, противопоказания к операции отсутствовали. Под местным обезболиванием произведено интракавернозное введение полиакриламидного геля. После операции отмечено, что слева от введения в области кавернозного тела небольшая гематома. В последующие дни развился резкий отек полового члена и мошонки. Получал антибиотикотерапию интракавернозно. В виду неэффективности лечении был госпитализирован в урологическое отделение стационара, где поставлен диагноз: «гнойный кавернит». В стационаре проводились неоднократные повторные операции /некрэктомии/, интенсивное медикаментозное лечение. Выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: «уретральный свищ». При судебно-медицинском освидетельствовании больного комиссией экспертов выявлено наличие двух точечных свищей в области полового члена, из которых при мочеиспускании выделяется моча.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что имеющееся у больного заболевание в виде двух свищевых отверстий полового члена является прямым следствием проведенной ему операции внутрикавернозного введения полиакриламидного геля с целью эндопротезирования и связано с образованием гематомы в месте введения геля, ее последующим нагноением, развитием гнойного кавернита, флегмоны полового члена и, в итоге, образованием уретральных свищей. В результате дефектов оказания медицинской помощи больному причинен вред здоровью тяжкой степени по признаку утраты общей трудоспособности не менее чем на 1/3, так как согласно таблице «Проценты утраты общей трудоспособности в результате различных травм» /пункт № 54-В/ наличие мочеполовых свищей приводит к утрате общей трудоспособности в размере 40 %.

В приведенном случае в наступивших последствиях медицинской услуги не усматривается каких-либо иных объективных факторов, кроме неосторожности хирургов. Опираясь на свой опыт в проведении подобных операций, специальные знания, медицинский персонал должен был предвидеть и не допустить развития травматизации с кровотечением и скоплением крови /гематома/, а в случае возникновении данного осложнения принять срочные и адекватные меры к его устранению, меры, необходимо достаточные для недопущения нагноения. Таким образом, дефект оперативного вмешательства в виде травматизации кавернозного тела повлек физический вред, был допущен в условиях предвидения причинения вреда, но по легкомыслию в надежде его предотвратить либо без надобного предвидения, хотя можно и должно было его предвидеть. В данном случае есть основания для наступления уголовной ответственности субъекта осуществления медицинской помощи за неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью пациента /ст. 118 УК РФ/.

В судебном процессе ответчик свою вину не признал, ссылаясь, что оперативное вмешательство было произведено в строгом соответствии с существующими инструкциями, а, следовательно, последствия «носят случайный характер». По делу была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, которая подтвердила выводы первичной.

Таким образом, правовая ответственность субъекта наступает не в связи с тем насколько полно соблюдены соответствующие инструкции, а, в связи с фактической выраженностью последствий дефектов оказания медицинской помощи.

В другом случае пожилому больному была сделана операция по поводу кисты левой почки. Спустя несколько лет у него появились боли в области послеоперационного рубца, локальное выпячивание, в средней части рубца образовался свищ. Лечился амбулаторно более месяца. На одной из перевязок из области свища выделилось 2 фрагмента резиновых трубок. Больной был направлен на стационарное лечение. В хирургическом отделении стационара произведена, операция, в ходе которой из левой околопочечной области удалено еще два фрагмента резиновых трубок длиной по 5 см. каждый. Больной находился на стационарном лечении 3 недели и выписан с выздоровлением.

По постановлению прокуратуры произведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Следователем предоставлены 4 фрагмента резиновых трубок. По заключению проведенной криминалистической экспертизы, указанные объекты являются 4-мя фрагментами трубчатых резиновых медицинских дренажей. Комиссия экспертов пришла к следующим выводам: прослеживается прямая причинная связь обнаружения и удаления четырех фрагментов дренажных трубок с предшествующим оперативным вмешательством по поводу кисты левой почки /по локализации, клиническому течению и характеру инородных тел/. Наличие и последующее удаление /при амбулаторном и стационарном лечении/ фрагментов мещанских дренажей /инородных тел/ из свища левой околопочечной области свидетельствует, что их оставление причинило вред здоровью средней степени тяжести, поскольку потребовало лечения сроком свыше 21 дня.

В данном случае установлен наличный физический вред пациенту, квалифицирующим признаком степени которого явилась длительность расстройства здоровья свыше 21 дня. Неблагоприятные последствия стоят в прямой причинной связи с дефектом оперативного вмешательства, возникшим вследствие пренебрежения обычаями медицинской практики и канонами медицины /необходимость счета и удаления медицинских салфеток, тампонов, дренажей из операционной раны/. Удаление дренажей могло носить и отсроченный характер, но не зависимо от этого обстоятельства, оно должно было быть выполнено.

Таким образом, в приведенном случае есть основания для наступления уголовной ответственности для причинителя вреда, по ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда. по неосторожности».

В следующем примере гражданин получил черепно-мозговую травму при падении с высоты. Он был доставлен в стационар, где кроме черепно-мозговой травмы, была заподозрена травма органов брюшной полости. По показаниям было выполнена диагностическая лапаротомия, в ходе которой патологии выявлено не было. Выписан спустя месяц с выздоровлением над наблюдение невропатолога поликлиники. Спустя короткий промежуток времени после выписки больного стали беспокоить периодические колющие боли в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Он обратился к хирургу, был направлен на рентгенологическое исследование, при котором в мышцах передней брюшной стенки была обнаружена часть хирургической иглы. Больной был госпитализирован. При операции вблизи средней линии живота из мышц передней брюшной стенки был удален фрагмент изогнутой хирургической иглы длиной 2,5 см. Повреждения брюшины не было. Выписан с выздоровлением на 7-е сутки.

Комиссия экспертов пришла к следующим выводам и ответила на поставленные вопросы: выявлен дефект производства диагностической лапаротомии в виде оставления в мышцах передней брюшной стенки фрагмента хирургической иглы. Имевшиеся у больного последствия имеют прямую причинную связь с указанным выше дефектом оказания медицинской помощи и выразились в развитии болевого синдрома и необходимости хирургического вмешательства для удаления этого инородного тела. Больному причинен легкий вред здоровью по признаку продолжительности расстройства здоровья менее 21 дня. Признаков опасности для жизни больного в связи с оставлением инородного тела /части хирургической иглы/ в мышцах передней брюшной стенки не усматривается.

В данном случае вред пациенту причинен виновно, так как его наступление является свидетельством небрежности лица, отступившего от правил, канонов и обычаев медицинской практики. Фактическая выраженность этих последствий в виде легкого вреда здоровью, в соответствии с Гражданским Кодексом, предполагает имущественную ответственность перед пациентом медицинской организации, то есть субъекта предоставления услуги. В судебном процессе также рассматривался вопрос об умысле субъекта оказания медицинской помощи на сокрытие факта оставления части иглы в теле больного, однако вина, в этой части доказана не была.

Следует также отметить, что в первых двух случаях имеются основания для наступления ответственности по ст. 293 УК РФ /халатность/, так как ненадлежащее выполнение медицинским работником своих обязанностей повлекло существенное нарушение прав и законных интересов гражданина, которое выразилось, а причинении тяжкого и средней тяжести вреда здоровью. В третье же примере, хотя и усматривается небрежное отношение к службе, существенное нарушение прав гражданина отсутствует, что делает неправомочным применение данного вида уголовной ответственности.

Рассмотрим пример бездействия при оказании медицинской помощи и его связи с наступившими неблагоприятными последствиями для пациента.

Больной поступил в хирургический стационар с колотым ранением надлобковой области. Своевременно и по показаниям произведена операция, в ходе которой выявлена и ушита перфорация мочевого пузыря. Послеоперационный период протекал без осложнений и через 2 недели больной выписан на амбулаторное лечение. Спустя короткий промежуток после выписки больного стали беспокоить дизурические расстройства, которые уролог поликлиники связывал с наличием посттравматического цистита. Не смотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшалось, более того у него стали отмечаться острые задержи мочи. Неоднократно вызывалась скорая помощь для выпускания мочи катетером. При одном из таких вызовов мочу выпустить не удалось и больной был госпитализирован в урологическое отделение стационара. При цистоскопии было обнаружено и удалено инородное тело мочевого пузыря – участок материи. Общая продолжительность амбулаторного и стационарного лечения составила 2 месяца. После выписки из стационара больной к врачам не обращался, медицинских жалоб не предъявлял, возобновил трудовую деятельность.

Результатами проведенной криминалистической экспертизы установлено, что инородное тело представляло собой участок ткани трусов больного, который был внесен в полость мочевого пузыря при проникающем колотом ранении.

Комиссия экспертов пришла, к следующему заключению: при оказании медицинской помощи больному выявлены дефекты диагностики – не произведены стандартизированные при таких травмах и минимально необходимые обязательные диагностические исследования: УЗИ мочеполовой системы, хромоцистоскопия. Указанные дефекты диагностики, а также ненадлежащая ревизия мочевого пузыря в ходе оперативного вмешательства не позволили своевременно обнаружить и удалить инородное тело мочевого пузыря, внесенное в него предметом травмы. Дефекты оказания медицинской помощи создали условия для развития вредных последствий, а. фактически вреда. здоровью средней степени тяжести по признаку продолжительности расстройства. здоровья свыше 21 дня, о чем свидетельствует продолжительность лечения больного /амбулаторного и стационарного/. Связь развития цистита с острыми задержками мочи с дефектом оказания медицинской помощи в виде не обнаружения и не удаления инородного тела мочевого пузыря подтверждается полным исчезновением симптомов заболевания и восстановлением работоспособности больного после удаления инородного тела кочевого пузыря при повторной госпитализации.

В данном случае вред здоровью причинен не действием, а бездействием, создавшим условия для его развития, так как в подавляющем большинстве случаев долженствующее действие предотвратило бы негативные последствия. Вред здоровью пациента произошел вследствие неосуществленных действий, когда необходимость действовать соответствующим образом вытекает из проверенных практикой непреложных истин медицинской профессии, общепринятых, общепризнанных и стандартизированных правил медицины. Величина фактически наступившего вреда здоровью вследствие неосуществленных действий является основанием для наступления уголовной ответственности /ст. 118 УК РФ/.

Таким образом, а тех случаях, когда бездействие медицинского работника вступает в противоречие с необходимостью действовать для предотвращения заведомо опасных для здоровья и жизни пациента последствий прогрессирования патологического процесса, и правильные действия в подавляющем большинстве случае купируют эти негативные последствия, уместно говорить о вреде здоровью вследствие неосуществленных действий. В тех же случаях, когда присутствуют еще и иные, не зависящие от воли врача факторы, следует воздержаться от установления связи бездействия и наступившего последствия.

Создается впечатление, что проблема юридической оценки бездействия медицинского работника и связи этого бездействия с наступившими последствиями /равно как и неполного действия/ в литературе искусственно гипертрофированна. При одном из самых частых дефектов хирургической помощи – оставлении в полостях инородных тел /салфеток, инструментов, дренажей и так далее/ и доказанной связи этого дефекта с наступившим последствием, вплоть до смерти больного, не возникает необходимости анализировать «бездействие», хотя не удаление этих предметов из операционной раны вполне можно считать бездействием медицинского работника.

Следует отметить, что оказание мещанской помощи больному может выражаться, как в действиях прямого медицинского характера /остановка кровотечения, трахеостомия, оперативное вмешательство и тому подобное/, так и опосредованного /доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной бригады, перевод в реанимационное отделение и др./. Поэтому дефекты, связанные с отсутствием действия /под которым в медицине понимают оказание помощи пациенту, направленной на спасение его жизни, излечение или облегчение страданий/ могут получить юридическую оценку как неоказание помощи больному и в случае если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного, явиться основанием для вменения ст. 124 УК РФ. Эта статья предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например среднего медицинского персонала, что соответствует ст. 20 КЗоТ.

В ряде случаев экспертным комиссиям приходится давать заключения о связи неблагоприятных последствий, не являющихся наличным вредом здоровью с дефектами оказания медицинской помощи. Рассмотрим такой пример.

Женщина наблюдалась в женской консультации по поводу второй беременности. Беременность протекала без осложнений, проводились необходимые диагностические исследования. В 19 недель беременности была исследована кровь на содержание сывороточных маркеров, свидетельствующих о хромосомной патологии плода, /АФП, ХГЧ/. Роды в родильном доме, на 37-ой недели беременности. Послеродовый период протекал без осложнений. Родившейся девочке поставлен диагноз: «болезнь Дауна».

Изучив предоставленную медицинскую документацию комиссия экспертов пришла к заключению: результаты анализов крови беременной на сывороточные маркеры свидетельствуют, что значение их показателей превышало допустимое в 3 раза /в соответствии с таблицей «Пределы допустимых значений АФП и ХГЧ для беременных» приложения № 3 к Приказу № 60 Комитета. по здравоохранению мэрии СПб от 12.02.96 г./. Неправильная оценка результатов указанных выше исследований не позволило беременной попасть в группу риска по хромосомной патологии плода, выразившейся у новорожденной девочки в тяжелом заболевании – болезни Дауна,.

Кроме того, беременная не была направлена в городской центр пренатальной диагностики для проведения хорионбиопсии с целью кариотипирования плода, что в 99 % случаев позволяет установить хромосомную болезнь.

Таким образом, дефекты диагностики не позволили установить диагноз хромосомной патологии плода, а, следовательно, и прервать беременность по медицинским показаниям на раннем сроке /врожденная патология плода, установленная методами пренатальной диагностики, независимо от срока беременности является медицинским показанием к прерыванию беременности в соответствии с приложением № 2 Приказа Минздрава РФ № 302 от 28.12.1993 г./.

В приведенном примере ненадлежащее оказание мещанской помощи беременной, выразившееся в дефектах диагностики хромосомной патологии плода привело к сохранению беременности плодом с тяжёлым заболеванием, что причинило существенный ущерб истице. То есть имеются основания для наступления правовой ответственности по возмещению ущерба.

В случаях причинения морального ущерба судебно-медицинские эксперты могут подтвердить или опровергнуть наличие у потерпевшего физических или нравственных /психо-эмоциональных/ страданий, что является доказательством наличия или отсутствия морального вреда, а, следовательно, явиться основанием для его компенсации.

В случае с оставлением части хирургической иглы в мягких тканях живота, экспертной: комиссии был задан вопрос о дополнительных физических страданиях больного вследствие наличия инородного предмета и при производстве повторной операции с целью его удаления. На этот вопрос был дан положительный ответ.

В случае рождения ребенка с болезнью Дауна, экспертам был задан вопрос о наличии психо-эмоциональных страданий у роженицы. Кроме того, были представлены медицинские документы, свидетельствующие, что у ранее здоровой /соматически и психически/ женщины, после рождения тяжело больного ребенка развилась бессонница, раздражительность, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность. При судебно-медицинском освидетельствовании женщины комиссией экспертов, включавшей и психоневролога, был поставлен диагноз «астено-невротический синдром» и был дан положительный ответ на поставленный вопрос.

Для юридической оценки материального ущерба, причиненного пациенту в результате дефектов оказания медицинской помощи, в части случаев также необходимо заключение судебно-медицинских экспертов. Эта необходимость возникает в тех случаях, когда речь идет о возмещении расходов на лечение ятрогенного заболевания, протезирование зубов при ненадлежащем оказании стоматологической помощи, дополнительном питании, санаторно-курортном лечении и так далее.

Резюмируя все выше сказанное, следует отметить, что если наличный вред здоровью пациента, установленной величины, происходит не из существа повреждения, равно как и осложнение происходит не из существа болезни, то далее подлежит выяснению, происходит ли этот вред из дефектов оказания медицинской помощи. Выяснение наличия дефектов оказания медицинской услуги, установление их связи с наступившими неблагоприятными последствиями, входит в задачи судебно-медицинской экспертизы. Поскольку экспертами по отношению к действиям практического врача должны выступать практические врачи, то участие их в работе комиссии в качестве врачей-экспертов следует считать обязательным.

Тогда, когда действия или бездействие повлекли физический вред и совершены в условиях предвидения причинения такого вреда; но по легкомыслию в надежде его предотвратить либо без подобного предвидения, хотя можно и должно было его предвидеть, наступает правовая ответственность субъекта оказания медицинской помощи.

Противоправность действий врача можно обосновать лишь тем, что он объективно не использовал необходимые ему и обязательные для него по роду деятельности профессиональные знания и мастерство.

Ненаступление ожидаемого пациентом результата не всегда следует рассматривать как вред. Наличный вред, вытекающий из дефектов оказания медицинской помощи, требует безусловной его компенсации.

Из несоответствия осуществленных действий медицинского работника фактическим обстоятельствам усматриваются признаки вины: это либо виновное действие, обусловившее наступление неблагоприятных последствий для здоровья и жизни пациента, либо виновное пренебрежение обязанностью действовать, приведшее к негативным последствиями.

Наличествующий вред происходит либо из ненадлежащего исполнения медицинской услуги, либо из исполнения ненадлежащей медицинской услуги. Исполнением ненадлежащей медицинской услуги является её осуществление с пренебрежением соответствующей мерой надобности.

Если в ходе правовой процедуры устанавливается наличие вины соответствующего субъекта оказания медицинской помощи, то сообразно величине причиненного вреда здоровью наступает правовая ответственность конкретного субъекта. Так наличие тяжелого или средней степени вреда здоровью влечет уголовную ответственность. Если имеющийся вред вытекает из профессиональных действий субъекта оказания медицинской помощи, то наступает персональная ответственность виновного медицинского работника.

Наличие же легкого, виновно причиненного вреда здоровью гражданина предполагает имущественную ответственность перед ним медицинского учреждения /субъекта предоставления медицинской услуги/, но не персонально медицинского работника /субъекта её оказания/.

Причиненный моральный вред /при условии доказанности физических или нравственных страданий/ также подлежит материальной компенсации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Право человека на здоровье фактически есть право на получение надлежащей медицинской помощи. Это право гарантируется статьей 41 Конституции Российской Федерации, а также Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ.

Пациент России обладает достаточно широким спектром прав при получении медицинской помощи. К сожалению, мы зачастую видим попрание этих прав в нашей стране. Сфера здравоохранения в последние годы быстро коммерциализируется, снижается качество и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. ­Этот факт приводит к постоянному росту числа жалоб, исков пациентов, связанных с ненадлежащим выполнением медицинской услуги.

Кроме того, в медицинской и немедицинской литературе в последние годы достаточно часто стал встречаться тернии «ятрогения», под которым понимают заболевания, патологические процессы, состояния, возникновение которых однозначно связано с медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур /Некачалов В.В., 1990/.

Оказание медицинской помощи является специфическим видом услуги, ибо любое целенаправленное воздействие на организм человека в рамках профессиональной медицинской деятельности допускает или предполагает причинение вреда состоянию здоровья. Как указывает А.В. Тихомиров /1998/ зону обоснованного профессионального риска составляет совокупность соответствующих медицинской услуге вредных эффектов, вероятность наступления и степень предусмотренности которых не позволяет отказаться от предпринимаемого в интересах здоровья пациента воздействия на его организм.

К сожалению, в ряде случаев отмечаются дефекты оказания медицинской помощи, под которыми следует понимать любые изъяны лечебно-диагностической помощи пациенту, тактики её оказания на различных этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающиеся в отступлении от обычаев медицинской науки и практики. Если в связи с дефектами оказания медицинской помощи наступил тот или иной вред для пациента, то это является основанием для правовой ответственности субъекта оказания этой помощи — медицинского работника или для субъекта её предоставления - медицинской организации.

Если же действие или бездействие повлекли физический вред /вред здоровью/ и совершены или допущены в условиях предвидения такого вре­да, но по легкомыслию в надежде его предотвратить, либо без надобного предвидения, хотя можно о должно было его предвидеть, равно как и при пренебрежении необходимостью действовать, наступает персональная ответственность медицинского работника. Причинение средней тяжести или тяжкого вреда здоровью либо смерти по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, определяет повышенную меру уголовно-правовой ответственности.

Причинение легкого вреда здоровью, морального вреда в виде физических или нравственных страданий, а также имущественного ущерба пациенту является основанием для гражданско-правовой ответственности медицинской организации.

Не является преступлением случай /казус/ в медицине, а также причинение вреда при обоснованном и риске и при условиях крайней необходимости, когда со стороны медицинского работника предпринята повышенная мера предусмотрительности, направленная на пре­дотвращение негативных последствий для здоровья пациента.

Дефекты возможны не только при сказании медицинской помощи, но и при оформлении /ведении/ медицинской документации, в которой фиксируются все этапы её оказания. Следует отметить, что ведение основных /первичных/ медицинских документов – медицинской карты стационарного больного и амбулаторной карты весьма далеки от идеала. Проведенный нами анализ выявляет большое число дефектов ведения данной документации, начиная от паспортной части и заканчивая выписным эпикризом. Непонимание медицинским персоналом юридического значения первичной документации зачастую приводит к такой степени её ненадлежащего оформления, которая не позволяет оценить качество оказания медицинской помощи. В этих случаях в виду утраты доказательной базы нарушаются права и законные интересы пациента, что может повлечь уголовную ответственность медицинского работника за халатность.

Выявление дефектов ведения медицинской документации, дефектов оказания медицинской помощи, причинной связи неблагоприятного последствия для жизни и здоровья пациента с этими дефектами, установление степени наличного вреда – дело судебно-медицинской экспертизы. Носители специальных званий: судебно-медицинские эксперты, врачи-специалисты, обладающие соответствующей квалификацией, опытом, навыками, знаниями и выступающие в качестве экспертов, могут объективно оценить величину и механизм происхождения вреда. Юридическая квалификация деяния, в том числе вменение вины, - дело правоприменительной практики /суда, следствия/. Однако, заключение судебно-медицинской экспертизы имеет юридическую направленность, так как оно является основой доказательной базы правомерности, неправомерности или противоправности профессионального поведения лица, осуществляющего медицинскую деятельность.

Следует отметить, что не всегда неблагоприятный исход для пациента связан с дефектами оказания медицинской помощи и причинением вреда. Если субъект оказания медицинской услуги выполнил все необходимые для данных конкретных условий профессиональных действий в нужном объеме и надлежащим образом, то причины негативных последствий следует искать в не зависящих от врача многофакторных влияниях или в собственном небрежении пациента.

К объективным причинам, не зависящим от воли врача и приводящим к неблагоприятным последствиям можно отнести: молниеносные формы или атипическое течение болезни /осложнения/, значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей, крайне тяжелое /не коррегируемое современными методами лечения/ состояние больного, несовершенство медицинской науки как таковой в данный период времени, либо несовершенство какого-либо её конкретного метода при невозможности применения других методов.

Вместе с тем, к объективным причинам не могут быть отнесены «неблагоприятная обстановка в операционной, плохая ассистенция, недостаточный уровень профессионализма врача». Именно от медицинского работника закон и пациент ожидают должного уровня знаний, квалификации, умения, и в итоге должного уровня оказания медицинской помощи.

Заслуживает отдельного рассмотрения качество и проведения собственно судебно-медицинских экспертиз, объективность исследований экспертной комиссией имеющихся дефектов медицинской помощи.

Понятно, что сложившаяся практика организации проведения судебно-медицинских экспертиз никоим образом не способствует объективизации оценки медицинской деятельности.

В обычных условиях экспертной реальности вряд ли пациенту стоит рассчитывать на то, что комиссия врачей сможет добросовестно /в юридическом смысле этого слова/ вынести справедливый вердикт своим коллегам по ремеслу. Иногда, и это подтверждает анализ судебно-медицинских экспертиз, речь можно вести о заведомо ложных заключениях экспертов.

В настоящее время отсутствуют прецеденты возбуждения уголовной ответственности экспертов по ст. 307 УК РФ - Заведомо ложные показание, заключение эксперта или неправильный перевод. Так, например, известны случаи подобные следующему.

У пациента после парантерального введения лекарственного средства развивается постъинъекционный абсцесс. Посев гнойного отделяемого позволил выделить возбудителя – золотистый стафилококк. В последующем у больного развивается сепсис – состояние угрожающее жизни. Тем не менее, комиссия экспертов, в состав которой входит травматолог-профессор доктор медицинских наук, не устанавливает связь между имеющимся постъинъекционным абсцессом и последующим сепсисом. Взамен предлагается гипотеза о том, что причиной сепсиса ВОЗМОЖНО!? является кариес. Заметим, что медицинскими документами наличие кариеса не подтверждает.

Конечно, экспертам следует быть более ответственными как в профессиональном, так и общегражданском смысле слова. Ведь невозможно исходя из посылки коллегиальности лакировать иногда неприглядную действительность.

До тех пор, пока врачи-специалисты, привлекаемые судебными медиками к производству экспертиз, впрочем, как и сами судебные медики, не смогут оценивать работу своих коллег по критериям объективности, справедливости наше общество, пациенты не смогут рассчитывать на медицинскую помощь надлежащего качества. Именно потому, что в качестве специалистов, входящих в экспертную комиссию по определению суда, следственных органов привлекаются, как правило, наиболее опытные и авторитетные врачи можно и нужно рассчитывать на то, что вследствие их объективной работы в конечном итоге общество только выиграет от того, что бракоделы от медицины, профессионалы низкого уровня не только понесут заслуженную ответственность но и в дальнейшем не смогут осуществлять профессиональную деятельность в области медицины. Что не повторятся случаи экспертных заключений, в которых судебно-медицинский эксперт без тени сомнения игнорирует мнение авторитетной медицинской комиссии, в исследовательской части приводит данные, имеющие отношение совсем из других медицинских документов и в результате достигает совершенно необоснованного вывода. Только повторная экспертиза позволила восстановить истину.

Не пора ли судебным медикам повысить ответственность за качество экспертной работы? Может быть, настало время на базе научного общества судебных медиков Санкт-Петербурга создать своего рода контрольную комиссию, которая сочла бы возможным оценивать работу своих коллег – судебно-медицинских экспертов, обоснованность сделанных выводов экспертных комиссий?

Отдавая должное значимости качества экспертных заключений, думается, что в настоящее время возникла необходимость вы­деления медицинского права в особую отрасль. Специалисты в области медико-правовой деятельности, сведущие в вопросах правовой защиты самого дорогого для человека — здоровья, смогут не только защитить права пациента при оказании ему ненадлежащей медицинской услуги, но и в равной степени честь и достоинство самих медицин­ских работников при необоснованных жалобах и исках на качество оказания медицинской помощи.

Следует согласиться с А.М. Балло, А.А. Балло /2001/, что медицинское право должно стать обязательной дисциплиной для изучения в юридических вузах, а также добавить, что изучение его в качестве отдельного курса на кафедре судебной медицины будущими врачами, было бы совсем не лишним.

Повседневная профессиональная деятельность медицинских работников постоянно заставляет их сталкиваться с ее правовыми аспектами. Не пора ли об этом всерьез задуматься медицинской общественности?

Литература.

1. Всеобщая декларация прав человека
2. Гражданский кодекс РФ. Соб. Закон. РФ-1996.-№ 5. - С.410
3. Гражданский процессуальный кодекс РСФСР. Ведом. Верх. Совета РФ - 1964. -№ 24.- С.407
4. О защите прав потребителей. Закон РФ от 07.02.1992, новая редакция от 05.12.1995. Cоб. Закон. РФ - 1996.- № 3. - С.140
5. О медицинском страховании граждан в РСФСР. Закон РСФСР. Принят ВС РСФСР 28.06.1991 г. Ведом. Верх. Совета РФ-1991.- № 27. - С.920
6. О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья. Постан. Пленума Верховного суда РФ 28.04.1994. Собр. актов Президента постан. РФ-1994
7. Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда. Постановление Пленума Верх. суда РФ от 20.12.1994 г. № 10 /Российская газета. 1995. № 29. 8 февр./.
8. О лицензии медицинской деятельности. Приказ МЗ и МП РФ № 148 от 18.04.1996. Мед. Газета-1996.- № 49, 21 июня С.12.
9. Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. Постановление Мин. труда и соц. развития РФ и МЗ РФ 1/30 от 29.1.1997. М.: МЗ РФ,1997.
10. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Ведом. СНД и ВС РСФСР- 1993.-№ 33.-С.1318
11. Кодекс об административных правонарушениях РСФСР. Ведом. Верх. Совета РФ-1984.- № 27.- С.909
12. Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР. Ведом. Верх. Совета РФ-1960.-№ 40.- С.592.
13. Уголовный кодекс РФ. Соб. Закон. РФ-1996.- № 25.- С.2555
14. Конституция Российской Федерации М.: Издательство «Ось-89», 2000.48 с.
15. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : 10-й пересмотр /ВОЗ Женева.- М.: Медицина, 1995.-т.1, ч. 2. - 663с.
16. Приказ МЗ РФ № 407 от 10.12.96 «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз» (с изменениями, внесенными приказом МЗ РФ № 61 от 05.03.97).
17. Комментарий к приказу Минздрава РФ «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» от 05.11.98 № 323.
18. Приказ № 26-п от 25.01.01.г. «О единой хирургической тактики, диагностики и лечении острых заболеваний брюшной полости». (Протокол организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости), Администрация СПб. Комитет по здравоохранению СПб.,2001.
19. Приложение к Приказу № 445 от 07.10.99 года по ЦМСЧ- 122 МЗ РФ. Стандарты стационарной медицинской помощи.
20. Письмо ФОМС России от 28.06.1994 N 3-1354 «О типовых правилах обязательного медицинского страхования»
21. Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ. - Барселона, 17-19 мая 1983 г. Европейское региональное бюро ВОЗ: Пер. с англ. - М., Медицина, 1991,
22. Приказ Минздрава РФ «О введении в действие отраслевого стандарта» Протоколы ведения больных. Общие требования» (ОСТ ПВБ № 91500.09.001-1999) от 03. 08. 99 № 303.
23. Авдеев М.И. Врачебные ошибки // Большая медицинская энциклопедия, 2-е изд. М., 1958. т.5.Ст. 6. 1149-1154.
24. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. -Ростов н/Д,1994.-187с.
25. Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача. М.: Экспертное бюро-М., 1997.-С. 6-16.
26. Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. Спб.: БИС, 2001.-374 с.
27. Бахчевииков В.В., Канищев А.И. Об инородных телах, оставленных во время хирургических операций. // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов СПб.-СПб., 1998.-С.5.
28. Бахчевников В.В., Канищев А.И., Условия, способствующие оставлению инородных тел во время хирургических операций. // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов СПб.-СПб., 1998.- С.7.
29. Бахчевников В.В., Канищев А.И., Роль в тонатогенезе инородных тел, оставленных во время хирургических операций. // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов СПб.-СПб.,1998.-С.6.
30. Бедрин Л.М., Урванцев Л.П. Психология и деонтология в работе врача.-Ярославль: Издательство Ярославского медицинского института, 1998.-80 с.
31. Берников О.Г., Кузнецов Н.А., Гурова Е.В. Анализ судебно-медицинских экспертиз качества оказания медицинской помощи. // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов СПб.- СПб., 1998.- С.8.
32. Берников О.Г., Кузнецов Н.А., Гурова Е.А. Алгоритм проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.//Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов СПб.- СПб., С.9.
33. Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. -М.: Медицина, 1979.-С.46-56.
34. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики). Свердловск: Издательство Уральского университета, 1998.-112с.
35. Власов В.В.и др. Ваши права при получении медицинской помощи.- Саратов, 1997.- 120с.
36. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Методическое пособие/Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В, Гришина, В.Ю. Семенова, А.М. Рабец. – М.: ФФОМС, 1998.
37. Гегель Энциклопедия филосовских наук. т.1.-М.- 1997.-С.269.
38. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравохранения.- Киев: Вища школа, 1987.-200 с.
39. Гурова Е.В., Скрижинский С.Ф., Бахчевников В.В. Анализ коммиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами медицинской помощи. // Теория и практика судебной медицины./ Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб., 1998. Вып.2.-С. 19-21.
40. Громов А.П. Курс лекций по судебной медицине. М.: Медицина, 1970.-С. 290-303.
41. Даль В.И. Толковый словарь русского языка. Современная версия.- М.: ЗАО Издательство Эксмо-Пресс, 2000.- С.
42. Деонтология в медицине / Под редакцией Б.В. Петровского.-т.2.- Частная

деонтология.-М.: Медицина, 1998.-414 с.

43. Еженедельник Аптека № 10 (231) от 13.03.2000
44. Ерофеев А.А. Интраоперационные факторы риска развития неврологических осложнений при хирургическом лечении заболеваний сердца.- СПб., 1995.-С.15.
45. Ерофеев С.В. Новые характеристики материалов экспертиз в случаях

неблагоприятных исходов медицинской помощи. // Перспективы развития судебно-медицинской службы РФ. Материал \/ Всеросийского съезда судебных медиков. - М. - Астрахань, 2000.-С. 44-45.

46. Концевич И.А. Долг и ответственность врача. Киев: Вища школа,

1983.- С.29.

47. Купов И.Я., Молчанов В.И., Денисов И.Н., Гармаш В.Я. Судебно-медицинское и юридическое значение медицинских документов.- Рязань: Издательство Рязанского мед. института, 1986.- 91 с.
48. Леонтьев О.В., Балло А.М., Курганский Ю.Н. и др. Особенности юридической ответственности в медицине. Экспертный контроль за медицинской деятельностью. СПб. : «ЛИО Редактор», 2000.- 131 с.
49. Молчанов В.И. Юридическое значение истории болезни. Л., 1967.- 32 с.
50. Назаренко Г.В. Уголовное право России: Учебное пособие. Альбом схем по Общей части УК РФ- М.: Познавательная книга Плюс, 1999.- 128 с.
51. Некачалов В.В. О ятрогенной патологии (по секционным материалам Ленинграда за 1988 г. ) // Арх. патологии.- 1990.- т. 52, Вып. 11. С. 14-17.
52. Некачалов В.В. Ятрогения ( Патология, диагностика и лечение). -СПб., 1998- 40 с.
53. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. - Л.: Медицина, 1966,- 196 с.
54. Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под общей ред. акад. С.П. Обнорского.-М.: гос. издательство Иностранных и научных словарей, 1953.- С. 139.
55. Островская Е.В. Причинно-следственные связи при оценке качества оказания медицинской помощи. // Теория и практика судебной медицины./ Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб 2000. Вып. 4.- С. 17-20.
56. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии.- М.: Медицина, 1985.- 287 с.
57. Попов В.Л., Заславский Г.И., Бабаханян Р.В. Профессиональные нарушения медицинских работников и ответственность за них. Лекции для студентов, врачей- интернов, клинических ординаторов и судебно0медицинских экспертов. - СПб., 1999.- 52 с.
58. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности: Справочно - информационное пособие. Изд. 2-е, доработанное и дополненное. - СПб.: ”Деан, 1999.- С. 4-69.
59. Рехачов В.Н., Быховская О.А., Матвеева Л.Г. Анализ комиссионных стоматологических экспертиз. // Теор. и практика судебой медицины. / Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб., 1998. Вып. 2.- С. 23-25.
60. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: Юридические основы.- Киев: Вища школа, 1988.- 206 с.
61. Судебная медицина: Руководство для врачей / Под. редакцией А.А. Матышева.- 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1998.- С.502-517.
62. Сыценко Г.А. К вопросу о проведении экспертизы неправильных врачебных действий. // Сб. науч. трудов бюро Главной СМЭ МЗ Уз. ССР. Ташкент, 1960. Вып. 1.- С. 171-175.
63. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. СПб.: Северо-запад, 1999.-С.11-32.
64. Тихомиров А.В. Медицинское право (практическое пособие). - М.: «Статут», 1998.- 418 с.
65. Щеголев П.П. Судебно-медицинская экспертиза ненадлежащей медицинской помощи: Афтореф. дисс.... док. мед. наук. Гродно, 1974.- 29 с.
66. Шантуров А.Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и ее предупреждение Иркутск, 1995.- 349 с.
67. Эрделевский А.М. Моральный вред и компенсация за страдания: Научно- практическое пособие. М.: Бек, 1998.- С. 64-71.
68. Burkhardt E., Reimann W. Aktuelle Rechtsfragen des Arzt- Patient- Verchaltnissts.- Dresden: T. Steinkopff, 1976.
69. Guide to quality assurance The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 1988.875 North Michigan Avenue, Chicago, Illinois 60611-1845
70. Transl. by Chtdwicr J., Mann W.N. // Hippocratic Writings / Ed. by G. E. R. Lloyd. Cambridge, Mass., 1983. P. 67.
71. Hansen E., Vtnntrleinte Arztliches Handeln- rechtlicyt Ptlicyten.-4 Aufl.- Leipzig: VEB E. Thime, 1971.
72. Radanov St. Съдебна медицина: Учебник за студенти по право.- София: Медицина и физкультура, 1990.- 226 с.
73. Reimaim W., Prokop O., Geserih E. Vademecum G erichtsmedizin.- 4 Aufl.- Berlin: VEB Verland Volk und Eesundcyeit, 1985.
74. Sudebno-medicinskaea expertiza нa divilica Съдебно - медицинская енспертиза на живи лица / Под ред. Ст. Radanov.- София: Медицина и физкультура, 1986.-287 с.