« САШКО С.Ю., БАЛЛО А.М. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ...»

Обычно при тяжелых и средней тяжести последствиях для здоровья пациента наступает уголовная ответственность для причинителя.

Новый УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности:

• причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109, ч. 2)

• причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенной вследствие ненадлежащего понимания лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 118, ч. 2, 4)

В уголовном законе оговорены и другие преступления, затрагивающие интересы пациента:

• принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (ст. 120)

• заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 122, ч. 4)

• незаконное производство аборта (ст. 123)

• неоказание помощи больному (ст. 124)

• незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128)

• нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения

• незаконная выдача или подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических или психотропных средств (ст. 233)

• незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235)

• получение взятки (ст. 290)

• служебный подлог (ст. 292)

Определение степени тяжести вреда здоровью производится судебно-медицинскими экспертами на основании приложения № 2 к прика­зу № 4О7 Минздрава РФ от 10.12.96 г. Раздел № 2 этого приложения приведён во многих руководствах и монографиях, поэтому считаем целе­сообразным остановиться лишь на общих критериях, определяющих степень вреда здоровью.

Признаками, позволяющими отнести вред здоровью к тяжкому, являются:

- опасность для жизни;

- последствия причинения вреда здоровью.

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреж­дения, так и заболевания и патологические состояния, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти /например, проникающие ранения черепа, грудной клетки, живота, переломы костей свода и основания черепа, тяжёлые ушибы головного мозга, повреждения крупных кровеносных сосудов, разрывы внутренних органов и другие/.

К последствиям причинения вреда здоровью относятся:

- потеря зрения, речи, слуха;

- потеря какого—либо -органа или утрата органом его функций;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья, соединённое со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией.

Вред здоровью средней тяжести определяется по следующим критериям:

- длительное (свыше 21 дня) расстройство здоровья;

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть (от 10 до 30 % включительно).

Признаками лёгкого вреда здоровью являются:

- кратковременное расстройство здоровья (не свыше 3-х не­дель);

- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (5 %).

В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту может быть причинён наличный вред здоровью различной степени тяжести.

Считаем, что не прав А.В. Тихомиров /1998/, ко­торый полагает, что при оценке степени наличного вреда должен учитываться факт принятия медицинскими работниками мер к его устранению. Это мнение противоречит правилам судебно-медицинской оценки степени вреда здоровью. Так в пункте № I3 приложения № 2 «Правил» указано: «опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни».

Ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее за собой существенное нарушение прав и законных интересов граждан /под чем следует понимать причинение тяжкого или средней тяжести вре­да здоровью пациента/ является основанием для вменения вредопричнителю уголовной ответственности по ст. 293 УК РФ «халатность», которая гласит: «халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или ор­ганизаций либо охраняемых законом интересов общества или государства».

Таким образом, термин «врачебная ошибка» - понятие не пра­вовое, в связи с чем его не следует употреблять при производстве экспертиз, касающихся качества оказания медицинской помощи.

Любой изъян, любое неправильное оказания медицинской помощи действие медицинского работ­ника при оказании медицинской услуги следует считать дефектом оказания медицинской помощи.

Закон разграничивает виновное и невиновное причинение вреда. Невиновное причинение вреда это случай /казус/, который встречается при оказании медицинской помощи и не зависит от воли врача.

Уголовный кодекс чётко определяет понятие: риска и крайней необходимости, которые могут встречаться в медицинской деятель­ности и при определенных, оговоренных законом условиях, исключают преступный характер деяния.

Уголовная ответственность медицинских работников при преступлениях против жизни и здоровья пациента имеет свои особенности. Она наступает не только при умышленном причинении вреда пациенту, что при оказании медицинской помощи бывает крайне редко, но и при неосторожном причинении смерти или вреда здоровью. Новый УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности.

Степень наличного вреда здоровью пациента определяется судебно-медицинской экспертной комиссией в соответствии с существующими «Правилами».

Медицинский работник может быть привлечён к уголовной ответственности и в связи с халатным, ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей, если это привело к существенному нарушению прав и законных интересов пациента.

ГЛАВА 5

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

5.1. Сущность юридического значения первичной медицинской документации

Первичными медицинскими документами являются:

1. Медицинская карта стационарного больного (история болезни - форма № 003/у);

2. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у).

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, которая заполняется на каждого поступившего в стационар больного. Этот документ ведется всеми больницами, стационарами, диспансерами, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому. Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием пациентов, а именно:

• в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных, на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполнятся медицинская карта больного туберкулезом (форма № 081/у);
• в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультации; на больных венерическими заболеваниями заполняется карта больного венерическим заболеванием (форма № 065/у), на больных грибковыми болезнями - карта больного грибковым заболеванием (форма № 065-1/у);
• в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у ).

Медицинская карта амбулаторного больного по своей сути также является историей болезни, отражающей специфику вне стационарного этапа оказания медицинской помощи.

Впервые схема истории болезни была предложена более 200 лет назад М.Я. Мудровым. Впоследствии его идеи были развиты работами Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова, М.В. Черноруцкого и других выдающихся отечественных клиницистов и ученых. В 1929 году Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждений форму истории болезни и форму ее заполнения. В 1980 году Минздрав СССР утвердил формы и образцы первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, издал типовую инструкции по заполнению этих форм. В 1988 и 2000 годах в указанный приказ были внесены определенные изменения.

История болезни, являясь основным документом составляемым на больного в стационаре, имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение:

- лечебное, так как по записям в ней выполняется диагностические и лечебные мероприятия;

- научно-практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения тех или иных заболеваний, а, следовательно, и для разработки профилактических мероприятий;

- юридическое, так как дает возможность /при правильном ее ведении/ оценить качество/надлежащее качество оказанной медицинской помощи.

Прямые указания на юридическое значение карты стационарного больного находим в Приказе МЗ СССР № 1030 от 1980г.:

«Данные медицинской карты стационарного больного позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса и используется для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений /суд, прокуратура, экспертиза и др.». Это указание требует расширительного толкования. Оказание необходимой медицинской услуги больному в лечебно-профилактическом учреждении /как на этапе стационарной так и внестационарной-амбулаторной помощи/ является одновременно и осуществлением законного права данного больного на получение медицинской помощи, так и выполнением юридической обязанности со стороны лечебно-профилактического учреждения по оказанию этой помощи. Первичная медицинская документация при этом выступает в качестве своеобразного протокола, который должен фиксировать все этапы оказания лечебно-диагностической помощи, вое мероприятия по выполнению обязанностей лечебно-профилактического учреждения в отношении данного больного и его законных прав. В этом заложены основы ее юридического значения.

Кроме того, юридическое значение истории болезни проявляется еще и в том, что она служит основой для ряда других медицинских документов, которые составляются на основе ее данных. Указанные документы могут быть или оперативными или юридическими. Примером оперативного документа является температурный лист, заполняемый палатной сестрой на основе ежедневных записей лечащего врача в карте стационарного больного и графического изображения показателей пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела и других показателей, характеризующих состояние здоровья больного. Вторичные медицинские документы составляются при выписке больного из стационара. Это различные справки, учетные карточки, выписки из медицинских карт, направления на МСЭК, ВВК, врачебное свидетельство о смерти /при летальном исходе/. При правильном ведении первичной медицинской документации и правильном составлении производных от нее медицинских документов, они не должны противоречить друг другу.

К сожалению, достаточно широкое распространение получило расхождение действительно имеющихся фактических данных, приведенных в истории болезни и, выданном впоследствии на руки больному или его родственникам, эпикиризе (выписки из истории болезни). Расхождения касаются существенных моментов: диагноза, результатов клинических и дополнительных методов исследований, рекомендаций и др.

Сущность юридического значения первичной медицинской документации наиболее четко раскрываются при привлечении медицинского работника к тому или иному виду юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, равно как и в случае возбуждения уголовного или гражданского дела против самого больного или против лиц, по вине которых больной попал в лечебно-профилактическое учреждение. В этих случаях первичная медицинская документация служит источником доказательств по данному делу,

Согласно ст. 69 научно-практических комментариев к УПК РФ /1995/, «… доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законном порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественного деяния, виновность лица, совершившего это деяние и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела». Согласно той же статье, «… документы являются доказательством, если обстоятельства и факты, изложенные в них, имеют значение для уголовного дела». Аналогичную роль выполняют документы и в гражданском судопроизводстве.

Уголовное или гражданское дело, но которому возникает необходимость в изучении первичной медицинской документации в качестве источника доказательств, может возникнуть как в отношении больного или других лиц, по вине которых он попал в лечебно-профилактическое учреждение, так и в отношении медицинского персонала этого учреждения здравоохранения. В первом случае первичная медицинская документация может служить источником доказательств по различным уголовным и гражданским делам. Чаще всего такие доказательства, почерпнутые из нее, используются в случаях умышленного и неосторожного причинения вреда здоровью, убийств, самоубийств, нарушений техники безопасности на предприятиях, симуляции, членовредительства, криминального аборта, различных половых преступлений. Следует указать наиболее часто встречающиеся гражданские дела, при которых первичная медицинская документация также может служить источником доказательств. Это дела о получении пособия или компенсации в связи с потерей трудоспособности, о расторжении брака в связи с нарушением производительной способности одного из супругов, в делах о дееспособности завещателя и так далее.

Юридическое значение некоторых сведений из истории болезни. Для расследования уголовных дел, возбуждаемых против лиц, причинивших вред больному, а также для проведения последующей судебно-медицинской экспертизы подробно исследованы В.И. Молчановым /1967/ в его работе «Юридическое значение истории болезни». Поскольку эти данные не являются предметом изучения настоящей работы, следует лишь кратко остановиться на них. В.И. Молчанов справедливо указывает на необходимость излагать в истории болезни обстоятельства травмы, причинения повреждений, подробного сбора анамнеза и тщательного описания всех имеющихся у потерпевшего повреждений. Автором дается подробная схема описания любого повреждения, отражавшая все его признаки и особенности:

- точная локализация с указанием анатомической области, расстояний от антропометрических точек;

- форма раны, наличие дефекта ткани и разрывов;

- общие размеры рана и размеры отдельных ее элементов;

- характер краев: ровные, неровные, осадненные и так далее;

- особенности дна и стенок раны;

- состояние окружающих кожных покровов: наличие воспалительных изменений, загрязнений, следов близкого выстрела и тому подобное.

Подробное описание морфологических признаков повреждения позволяет судебно-медицинскому эксперту отчетливо представить вид травма и способ ее причинения, а в ряде случаев высказаться об орудии /оружии, предмете/ травмы. Таким образом, раскрывается объективная сторона преступления.

При хирургической обработке ран в них могут обнаруживаться инородные тела: огнестрельный снаряд, обломок клинка ножа, части какого-либо твердого тупого предмета. Обнаруженные инородные тела должны быть описаны в истории болезни и обязательно сохранены для передачи следователю, так как они могут быть важными вещественными доказательствами.

Клинический диагноз определяет все лечебные мероприятия: режим для больного, диету, медикаментозные и иные назначения, хирургические вмешательства, необходимость реабилитации или дальнейшего амбулаторного лечения, а также возможную утрату общей или профессиональной трудоспособности. Кроме лечебных мероприятий из диагноза вытекают определенные юридические последствия как для самого пациента /например необходимость медико-социальной защиты/, так и для других лиц. Поэтому диагноз должен быть обоснован результатами всех необходимых в данном случае исследований и его обоснование должно быть полностью отражено в истории болезни.

Диагноз в значительной мере определяет судебно-медицинскую квалификацию степени тяжести вреда здоровью, причиненного пострадавшему. От этой квалификации могут зависеть и возбуждение уголовного дела, и порядок его расследования и мере наказания виновному. Особенно важным является правильное и полное отображение в диагнозе характера, особенностей повреждений и их последствий, свидетельствующих об опасном для жизни пострадавшего: проникающих ранений грудной и брюшной полостей, тяжелых ушибов головного мозга, острой кровопотери, асфиксии и так далее, что даст основание судебно-медицинскому эксперту квалифицировать их как причинение тяжкого вреда здоровью. В иных случаях степень вреда здоровью будет квалифицироваться в зависимости от последствий повреждений и сроков лечения.

В.И. Молчанов написал свою работу более 30 лет тому назад. Казалось бы, времени для изучения данной работы, осознания всей важности юридического значения первичной медицинской документации у врачей было предостаточно. Однако с горечью приходится констатировать, что дефекты оформления /ведения/ истории болезни, на которые указывал В.И. Молчанов, с большой частотой отмечаются и по сей день. Более того, изменение социально-экономических условий в нашей стране, связанные с переходом от жесткого ведомственного контроля, осуществляемого министерством здравоохранения СССР и демократическими веяниями последнего десятилетия, никоим образом не способствовали улучшению качества ведения первичной медицинской документации. Дефекты ее ведения столь масштабны, что в случае введения за это уголовной ответственности, можно смело утверждать, медицинское сословие, как таковое в нашей стране, исчезло. Этот достаточно прискорбный факт хорошо известен не только практикующим врачам, но особенно хорошо должностным лицам медицинских организаций любых форм собственности – директорам, главным врачам, заместителям главного врача по лечебной части, клинико-экспертной работе. Отметим лишь самые типичные из них:

1. Неполное, а порой противоречивое описание состояния больного, имеющихся у него проявлений болезненного состояния, органов и систем.

Так при исследовании истории болезни гражданки К. при поступлении ее в стационар, врач приемного отделения зафиксировал «… множественные кровоподтеки грудной клетки» /без указания размеров, формы, цвета, точной локализации/, врач-травматолог указал на «… наличие ушибов верхних конечностей», вызванный на консультацию хирург обнаружил «ушибленную рану головы» и провел ее первичную хирургическую обработку, а выписана больная была с диагнозом: «ушиб правой верхней конечности, реакция на ситуацию».

2. Недостаточное, а иногда полное отсутствие описания морфологических признаков ран, раневых каналов, окружающих рану тканей, подмена описания повреждений диагнозом.

Так при изучении истории болезни гражданина Б. с огнестрельным ранением живота врач при поступлении больного так описывает повреждение: «огнестрельная рана левой подвздошной области». В протоколе операции указано: «рана кровоточит, проникает в брюшную полость. При ревизии повреждений внутренних органов не обнаружено, раневой канал идет косо. В поясничной области обнаружена еще одна огнестрельная рана».

3. Необоснованность диагноза и отсутствие в истории болезни его клинико-диагностического обоснования.

Приведем следующий пример: гражданин В. был доставлена в один из стационаров Санкт-Петербурга по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. При осмотре врачом приемного отделения ему был поставлен предварительный диагноз: «Проникающее ранение шеи с повреждением ее органов, острое наружное кровотечение». Больному была сделана срочная операция, из протокола которой следует: «рана глубиной 0,8-1 см, доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При лабораторных исследованиях - показатели крови в норме, инфузионная терапия не проводилась, при консультации эндокринолога - патологии не выявлено. Больной выписана на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «Проникающее резаное ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря». Указанные примеры свидетельствуют о полном пренебрежении врачей к истории болезни как к юридическому документу, поскольку доказательная сущность его полностью утрачивается.

В первом случае судебно-медицинский эксперт не смог ответить на вопрос следователя о количестве, локализации, давности образования и механизме причинения повреждений у гражданки К.

Во втором случае дефекты ведения истории болезни не позволили решить такие важнейшие для следствия вопросы как локализация входного и выходного огнестрельных отверстий, дистанция, о которой произведен выстрел, направление полета огнестрельного снаряда.

В третьем случае необоснованность диагноза, поставленного гражданину В., при первичной судебно-медицинской экспертизе привела к неправильной классификации степени вреда здоровью.

Неполнота заполнения первичной документации медицинскими работниками часто не дает возможность определить не только качество оказанной медицинской помощи в той или иной медицинской организации, но и степень причиненного вреда здоровью, группу инвалидности пострадавшему. Подобные ситуации для граждан могут возникать в результате самых различных ситуаций: дорожно-транспортных происшествий, бытовых и насильственных перипетиях, укусах животными, отравлениях и т.д.

Юридическое значение первичной медицинской документации раскрывается также в случаях, когда пациенты или их родственники подают жалобы или иски о ненадлежащем оказании медицинской услуги и особенно когда возбуждается уголовное дело против врача или другого лица из числа медицинского персонала данного лечебно-профилактического учреждения. В этих случаях первичная медицинская документация также служит источником доказательств по делу.

Каковы же требования, предъявляемые к ведению первичной медицинской документации? Эти требования вытекают из требований законодательства, руководящих документов органов различного уровня управления здравоохранением (от министерства здравоохранения РФ до непосредственно конкретной медицинской организации), сложившихся в течение многих лет традиций и обычаев отечественной медицины, ее теории и практики, понимания юридического значения медицинской документации. Не следует забивать, что в делах по привлечению врачей к юридической ответственности, первичная медицинская документация нередко становится его первым обвинителем. Вместе с тем в ряде случае жалобы на врачей и возбуждение против них или медицинских организаций уголовные и гражданские дела, бывают необоснованными, так как смертельный исход или другие неблагоприятные последствия далеко не всегда зависят от действий врача, а могут быть обусловлены тяжестью самой болезни, несовершенством медицинской жуки или другими объективными обстоятельствами. Это выясняется при проведении судебно-медицинской экспертизы, назначаемой в процессе расследования и анализе предоставленной первичной медицинской документации. Однако, эта документация дает доказательства, оправдывавшие врача, только в том случае, если она ведется правильно, полно и четко отражает все то, что в ней должно быть описано. Помимо формальной части первичной медицинской документации, содержательная ее часть призвана обеспечить обоснованность лечебно-диагностических мероприятий, их преемственность, этапность, логику размышлений сомнений и оправданность действий врачебного персонала, среднего и младшего звена в оказании медицинской помощи, результативность пронятых мер, рекомендации по дальнейшему обследованию, наблюдению, характере активных и пассивных действий больного в отношении его трудовой деятельности, отдыха, питания и т.д. и т.п.

В.И. Молчанов /1967/ указывает на определенное юридическое значение анамнестической части истории болезни. Здесь должно быть указано, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда. Особая ответственность по сбору анамнеза ложится на плечи врача приемного отделения, поскольку он первый вступает в контакт с больными и на основании анамнеза и объективного исследования выставляет предварительный диагноз. Иногда больной доставляется в лечебное учреждения в бессознательном состоянии и поэтому ничего не может рассказать о своей болезни. Однако и в этих случаях анамнез, хотя бы кратко, но должен быть записан, например, со слов сопровождающих больного лиц. Спустя некоторое время, когда состояние больного улучшится, анамнез может быть дополнен. О необходимости дополнения анамнестической части истории болезни в процессе наблюдения за больным врачи нередко забывают. Практика показывает, что раздел «дополнение к анамнезу» встречается в историях болезни как казуистика.

Известно, что плохо собранный анамнез может обусловить неправильный или неполноценный диагноз, а, следовательно, и лечение и тем самим явиться субъективной причиной небрежности врача. Вместе с тем невозможность сбора полноценного анамнеза должна быть расценена как одна из объективных причин неправильного диагноза и лечения.

Понятно, что диагноз нельзя строить только на анамнезе, он должен быть подтверждением объективных данных. В связи с этим важнейшее значение приобретает данные объективного исследования больного. Данные объективного исследования больного, включая и результаты различных лабораторных исследований, записи о специальных исследованиях соответствующими специалистами /рентгенологом, инфекционистом и другими/ следует излагать с максимальной полнотой. В этом разделе истории болезни должны быть отображены объективные данные, касающиеся всех систем и органов больного /температура тела, пульс, уровень артериального давления, дыхание, объективная симптоматика, характеризующая поражение того или иного органа или системы органов/. Неполноценное объективное исследование больного может явиться причиной дальнейшей неправильной тактики /несвоевременный перевод пациента в специализированное отделение, например - реанимационное, отсутствие вызова «узкого специалиста», не назначение дополнительных лабораторно-диагностических исследований и так далее/.

Клиническим врачам не следует забывать тот предмет, который они изучали одним из первых как клиническую дисциплину – пропедевтику. Физикальное обследование больного в полном объеме в определенном порядке по органам и системам никто не отменял. Это метод исследования часто является базовым, на котором впоследствии строится вся диагностическая версия заболевания, обосновывается, срочность, последующий объем и полнота медицинских мероприятий. Что говорить, если врач позволяет себе пропустить определенные этапы такого обследования, сократить программу общения с пациентом?

Следует отметить, что в медицинской карте амбулаторного больного допустимы более краткие записи, чем в истории болезни. Однако это не означает, что допустим неполноценный сбор анамнеза или ущербное описание объективных симптомов заболевания. Это не означает, что записи врача должны содержать только ему понятные сокращения, аббревиатуры, ссылки и т.д., которыми в настоящее время изобилует медицинская документация поликлинического звена или консультационная работа различного уровня подчиненности крупных медицинских центров.

Врачи достационарного этапа оказания медицинской помощи помимо прочих должны решать одну из важнейших тактических, а в некоторых случаях и стратегических, задач – сортировка обращающихся больных: возможность лечения больного в поликлинике или на дому, или необходимость его госпитализации в срочном или плановом порядке в стационар, Поэтому первичная медицинская документация достационарного этапа лечения имеет ничуть не меньшее значение, чем история болезни.

Объективное состояние больного при лечении его в стационаре может быть стабильным ил подвергаться определенным изменениям, например, под влиянием лечения. Эти данные должны подробно отражаться в так называемом «дневнике истории болезни». Записи в нем также должны быть достаточно подробными, а не ограничиться констатацией факта: «состояние больного прежнее» или «без динамики».

Записи в истории болезни о проводимом лечении также должны быть полными, позволяющими проконтролировать правильность этого лечения.

В этом отношении невозможно обойти вниманием историю становления и опыт Объединенной комиссии по аккредитации и обеспечению качества /США/ в области разработки стандартов обеспечения качества медицинской помощи /Guide to quality assurance, 1988/.

Идея, на основе которой позже Объединенная Комиссия впервые нашла свое официальное отражение в резолюции от 15 ноября 1912 года на Третьем клиническом конгрессе хирургов в Северной Америке. Резолюция констатировала, что следует разработать некоторые системы стандартизации больничного оборудования и труда для того, чтобы лечебные учреждения с высоким уровнем нашли признание среди представителей медицинской профессии, а учреждения с недостаточной степенью оборудования и стандартов имели стимул к улучшению качества своей работы. Таким образом, пациенты получат наиболее высокий уровень услуг, а население будет иметь возможность узнавать о лечебных учреждениях, приверженных высоким медицинским идеалам.Эта резолюция была принята для исправления неприемлемых условий во многих больницах США и улучшения качества оказываемых пациентам услуг. Во многих случаях профессиональные услуги в больницах не контролировались должным образом; медицинский персонал не был организован, больницам не хватало клинических лабораторий, рентгеновских и других необходимых служб для проведения адекватного пред- и постоперационного исследований хирургических больных; ведение медицинских записей было неудовлетворительным. В первые три года своего существования Американский колледж хирургов (ACS) признал необходимость разработки стандартов для больниц. В течение этих лет колледж отказал более 60% квалифицированных претендентов на сотрудничество только из-за того, что их медицинские записи оказались недостаточными, чтобы служить основой для определения их хирургических и технических возможностей.

В 1917 г. Американский колледж хирургов /ACS/ опубликовал Минимальный стандарт, состоящий из 5 частей. Две части были посвящены качественному ведению медицинской документации. Именно поэтому мы процитируем их достаточно полно.

«… Для каждого пациента необходимо вести точные и полные записи, хранящиеся в больнице в доступной форме - историю болезни, включая сопоставление таких данных, как жалобы, личную и семейную историю, историю настоящего заболевания, результаты физического осмотра, специальные исследования, такие как консультации, данные рентгена и клинической лаборатории, рабочий диагноз, терапевтическое и хирургическое лечение, патологические результаты, записи по течению заболевания, окончательный диагноз, состояние при выписке, наблюдение после выписки, а в случае смерти - результаты вскрытия.

Все диагностические и терапевтические средства должны быть доступными при компетентном контроле для исследования, диагностики и лечения пациентов, включая:

а) клиническую лабораторию, представляющую химическую, бактериологическую, серологическую и патологическую службы;

б) рентгенологическое отделение с радиологической и флюорографической службами.

Минимальный стандарт содержал первые формальные требования к анализу и оценке качества услуг пациентам. Стандарт требовал от медицинского персонала проведения c различными интервалами обзора и анализа их опыта по клиническим отделениям, опирающегося на истории болезней пациентов. Минимальный стандарт требовал качественного заполнения историй болезни, клинической эффективности и выполнения требований к медицинскому персоналу.

Как результат, качество медицинских услуг в больницах, участвующих в Программе больничной стандартизации заметно улучшилось, медицинские записи врачей в этих больницах стали более приемлемыми. С течением времени все больше больниц понимали преимущество процесса добровольного ведения таких исследований. За первый год осуществления программы количество больниц, соответствующих стандартам возросло с 89 до более 3 тыс. в 1951 году.

В дальнейшем, к 1966 г., Объединенной комиссией были разработаны новые, более конкретные стандарты для анализа медицинских услуг. От медицинского персонала Объединенная Комиссия требовала исполнения «Обзора и клинической оценки качества медицинских услуг, предоставляемых всем категориям пациентов на основании задокументированного подтверждения» (обычно - функций комитетов по контролю за медицинскими записями и медицинским аудитом). Эти и другие функции, такие, как надзор за фармацевтической и терапевтической службами, политикой и практикой, госпитализацией (обзор использования ресурсов) и больничными инфекциями должны были проводиться достаточно часто, чтобы «гарантировать достижение их целей».

Обратим особое внимание на добровольность принятия американскими медицинскими организациями опыта по совершенствованию качества медицинской помощи, необходимости качественного ведения медицинской документации, отказ в приеме на работу тех специалистов, работу которых в виду неполноты заполнения историй болезни, связанных с самыми различными обстоятельствами, невозможно было проконтролировать или оценить.

«Лечебные мероприятия могут включать как медикаментозные назначения, так и хирургическое и иные вилы лечения /физиотерапевтическое, лучевое и так далее/. Эти положения касаются и карты амбулаторного больного.

В истории болезни медикаментозные назначения фиксируется на специальном листе - листе назначений. На нем должно быть указано не только название медицинского препарата, но и его доза, способ введения, дата назначения и отмены, а необходимых случаях / при применении антибиотиков/ результата пробы на его переносимость. В случае переливания крови должна быть указана группа крови больного и донора, сделаны отметки о результатах пробы на совместимость и биологической пробы. В случаях переливания консервированной крови, этикетки с флаконов должны вклеиваться в историю болезни. Все эти данные будут необходимы для объективной оценки причин посттрансфузионных осложнений в случае возникновения последних.

При проведении больному хирургического лечения в истории болезни должно быть подробно описано анестезиологическое пособие, указано время проведение и название операции, описаны все ее этапы.

Отдельно следует остановиться на согласии больного или его законных представителей на оперативное вмешательство. Врач обязан проинформировать пациента о необходимости операции, уровне ее риска, возможных осложнениях и получить согласие на данный вид лечения. Закон не предусматривал в каком виде устном или письменном такое согласие должно быть получено. В медицинской литературе и на страницах печати неоднократно возникали дискуссии о юридическом оформлении согласия больного на оперативное вмешательство. В настоящее время сложившаяся практика устного согласия больного или его законных представителей на медицинское вмешательство под влиянием все растущего количества претензий и исковых заявлений со стороны пациентов уступает место письменному. В некоторых, особенно коммерческих, медицинских организациях, оказывающим высокотехнологические медицинские услуги, разрабатываются подробные формы добровольного информированного согласия пациента. Этот отрадный факт новейшей истории правовых отношений в медицине следует приветствовать как медицинскому сообществу, так и потребителям медицинских услуг. Считается, что в случаях проведения достаточно сложных хирургических операций, риск которых хотя и обоснован, но велик, вполне допустимо брать расписку с пациента об информированном добровольном согласии. Любая услуга, в том числе и медицинская, осуществляющаяся в рамках договорных от отношений, предполагает наличие подписей участников договора. С этической точки зрения это не должно оскорблять пациента, ведь в практику оказания медицинской помощи уже давно вошло правило брать расписку с больного об ознакомлении с режимом данного лече6но-профилактического учреждения, при отказе от госпитализации и в некоторых других случаях.

При производстве срочной операции по жизненным показаниям, когда получить такое согласие невозможно, следует оговорить это обстоятельство в истории болезни отдельно.

История болезни должна отражать все этапы установления диагноза: диагноз направившего учреждения, предварительный диагноз, предоперационный и послеоперационный /в случае проведения хирургической операции/, окончательный клинический диагноз с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. В случае смерти больного должен быть поставлен посмертный диагноз, а в случае проведения патологоанатомического исследования трупа - патологоанатомический диагноз.

Уже в 1967 г. В.И. Молчанов выдвигает общие требования к истории болезни, как к документу:

- определенная форма;

- точность изложения;

- исчерпывающая полнота необходимых сведений;

– ясность изложения.

Первичная медицинская документация должна составляться на официальных бланках по установленной форме, должна иметь порядковый номер и точное наименование лечебно-профилактического учреждения, паспортные данные пациента.

Приказ МЗ СССР № 1030 не допускает произвольное по форме и содержанию создание первичных медицинских документов не установленного образца. И если лечебно-профилактические учреждения, находящиеся под руководством государственных органов управления здравоохранения достаточно скрупулезно следуют этим требованиям, то медицинские организации в системе частного здравоохранения зачастую считают себя свободными от обязательств следовать директивам министерства здравоохранения.

Все разделы истории болезни должны быть заполнены. Все записи, кроме медикаментозных назначений, делают на русском языке, разборчивым почерком. Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Следует кратко остановиться на таком требовании как разборчивость записей. К сожалению, приходится констатировать, что многие врачи игнорируют это требование. При анализе большого числа первичных медицинских документов многие записи в них просто не поддается расшифровке. Если эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить врача, что, безусловно, увеличивает временные и трудозатраты, как экспертов, так и органов следствия. При отсутствии возможности допросить врача, приходится констатировать, что «запись не разборчива» и, следовательно, не принимать ее во внимание в качестве доказательств, хотя вполне возможно, она могла сыграть определенную роль в установлении факта оказания медицинской помощи надлежащего качества.

Таким образом, назрела необходимость компьютеризации оформления медицинской документации, что уже давно сделано во многих зарубежных государствах. Однако из этого абсолютно не следует, что ведение установленных форм первичной медицинской документации отменяется.

5.2. Анализ медицинской документации

с целью выявления дефектов ее ведения

Вопросу анализа медицинской документации посвящено совсем небольшое количество работ, авторами которых являются преимущественно судебные медики, так как в основном им приходится решать вопросы, связанные с правильным или неправильным ведением первичной медицинской документации, тем самым, готовя базу для дальнейшей юридической оценки выявленных дефектов ее ведения. Вопросы медико-юридического анализа медицинской документации, само понятие «дефект ведения медицинской документации» требуют уточнения и разработки.

И.Ф. Огарков /1961/ отмечал, что неправильное ведение медицинской документации чаще всего сводится к:

- незаполнению отдельных граф;

- отсутствию даты и подписей;

- отсутствию полного описания проводившихся диагностических и лечебных мероприятий /отсутствие отметок о пульсе, температуре, анализах и тому подобное/;

- наличие небрежных и малограмотных записей;

- наличие противоречий между записями в истории болезни и других медицинских документах;

- наличие дописок и подчисток.

А.П. Громов /1970/ лишь указывает на возможность небрежного ведения медицинской документации, подчеркивая, что «поправки, вставки между строк, вклейки и так далее должны рассматриваться экспертными комиссиями».

В.Л. Попов с соавторами /1999/ предлагает единую методику изучения медицинской документации, в частности истории болезни для последующего анализа дефектов оказания медицинской помощи.

«Полнота изучения истории болезни обеспечивается охватом следующих положений: дата и время поступления пострадавшего в лечебно-профилактическое учреждение, условия транспортировки, характер медицинской помощи до госпитализации, общее состояние при поступлении, описание первичной картины повреждений, динамика и изменений клинической картины, характер и время появления новых симптомов /время операции, описание характера повреждений и хода оперативного вмешательства/, консервативное лечение /характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии/, динамика клинической картины в послеоперационном периоде, результаты лабораторных исследований в динамике и в сопоставлении с клинической картиной, темп и характер умирания с обращением внимания на характер утраты основных жизненно важных функций /сердечной, дыхательной, центральной нервной системы/, характер реанимационных мероприятий, время смерти, заключительный клинический диагноз /при сомнениях в правильности и своевременности диагностики обращается внимание на полный текст и дату всех выставленных в истории болезни диагнозов/. Необходимость исследования других вопросов определяется целями и задачами конкретной экспертизы и конкретными вопросами следователя».

Авторы никак не характеризуют сами дефекты ведения медицинской документации и их возможную юридическую оценку.

В юридической литературе не дается ответ на вопрос о том, как оценивать отсутствие записи в первичном медицинском документе, отсутствие описания того или иного лечебно-диагностического мероприятия?

Очевидно, что судебно-медицинский эксперт должен лишь констатировать отсутствие соответствующей записи, а не самого факта медицинской манипуляции. Приведем следующие примеры судебной практики. Больной М. поступил в один из стационаров Санкт-Петербурга с тяжелым ушибом головного мозга и скончался при подготовке к экстренному оперативному вмешательству. Родственники покойного подали в суд иск о «ненадлежащем оказании медицинской помощи гражданину М.». Суд вынес определение о проведении судебно-медицинской экспертизы, в котором наряду с другими был поставлен вопрос о полноте диагностических мероприятий, выполненных в лечебном учреждении. Проанализировав историю болезни и не найдя в ней данных о выполнении лучевых исследований /рентгенография и компьютерная томография /черепа и головного мозга, судебно-медицинская экспертная комиссия дала заключение о невозможности определить полноту объема проведения необходимых и регламентированных в данном случае диагностических исследований, поскольку записи в истории болезни отсутствовали. Адвокат истца истолковал это заключение, как дефект оказания диагностической помощи, приведший к неблагоприятным последствиям. Однако, представитель ответчика представил дополнительные медицинские документы /журнал регистрации лучевых исследований, рентгенограмм и компьютерные томограммы гражданина М./. Изучив дополнительно представленные документы, экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии дефектов оказания диагностической помощи гражданину М., указав на наличие грубого дефекта ведения первичной медицинской документации.

В другом случае молодая женщина длительно лечилась в поликлинике по месту жительства с диагнозом «пояснично-крестцовый радикулит». Наряду с другими лече6ными мероприятиями ей проводилось физиотерапевтическое лечение /тепловые процедуры и массаж/. При очередном рентгенографическом исследовании позвоночника были выявлены метастазы злокачественной опухоли в поясничном отделе позвоночника. Через некоторое время больная была госпитализирована в стационар, а через несколько месяцев умерла, Мать покойной подала жалобу в прокуратуру, которая для проверки факта ненадлежащего оказания медицинской помощи на амбулаторном ее этапе возбудила уголовное дело по статье «халатность» и назначила судебно-медицинскую экспертизу. Перед комиссией экспертов, в том числе был поставлен и вопрос о влиянии физиотерапевтического лечения на течение онкологического заболевания после установления этого диагноза. При анализе представленной амбулаторной карты выяснилось, что какие-либо записи, касающиеся физиотерапевтического лечения после установления диагноза онкологического заболевания, в карте амбулаторного больного отсутствуют. Мать покойной настаивала, что физиотерапевтические процедуры выполнялись вплоть до госпитализации. Следователем были предприняты дополнительные действия, в ходе которых были обнаружены и изъяты листы заполнения физиотерапевтических процедур. Изучив дополнительно представленные медицинские документы, эксперты пришли к выводу о том, что такие процедуры действительно выполнялись уже после постановки диагноза онкологического заболевания и были абсолютно противопоказаны и, следовательно, неблагоприятно повлияли на исход заболевания.

Приведенные примеры показывают, что в ряде случаев экспертная комиссия должна запрашивать у органов следствия дополнительные сведения или медицинскую документацию.

Кроме того, следует отметить, что вне зависимости от постановки вопроса, ответы экспертов должны исходить из фактического содержания записей в первичном медицинском документе. Так при проведении одной из экспертиз перед ней был поставлен вопрос об «обоснованности назначения больному ребенку вызывать рвоту». Комиссия экспертов дала следующий ответ: «… в представленной истории болезни назначения – «вызывать рвоту» не обнаружено».

Так что же считать правильным или, лучше сказать, надлежащим ведением первичной медицинской документации? Из ответа на этот вопрос вытекает экспертный вывод о наличии или отсутствии дефектов ее ведения. Из вышеизложенного видно, что разные авторы несколько по разному представляют себе методику изучения истории болезни, дают разные оценки исходной информации этого документа. С большинством положений следует согласиться, однако некоторые - требуют уточнения.

Так наличие в истории болезни подчисток, дописок, исправлений, вклеек и так далее не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. При возникновении подозрения на фальсификацию данных медицинской документации, как правило, назначается комплексная экспертиза с привлечением экспертов-криминалистов /графологов, почерковедов и так далее/. Опыт судебных разбирательств свидетельствует, что, совершая подлог, фальсифицируя записи в медицинской документации путем внесения в них разнообразных изменений, медицинские работники оказываются перед угрозой возникновения уголовной ответственности. Сомнительна рекомендация анализировать в истории болезни данные об условиях транспортировки, характере медицинской помощи на догоспитальном этапе. Эти данные должны в полном объеме содержаться в медицинской документации догоспитального этапа /амбулаторная кара, карта вызова скорой помощи. Для соблюдения преемственности лечения врач приемного отделения должен внести краткие сведения о достационарном этапе лечения в графу «анамнез».

Не могут служить критериями дефектов ведения медицинской документации и такие понятия как «небрежные записи» и «малограмотные записи». Они не раскрывают сути дефекта, кроме того, под «небрежностью» в уголовном процессе понимается неосторожная форма вины.

Юридически обоснованные критерии надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентированы Приказом Минздрава СССР № 1030 от 4 октября 1980 года /с изменениями от 8 сентября 1988 года /«Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»/ с типовыми инструкциями по заполнению форм документации лечебно-профилактических учреждений. Отступление от норм, зафиксированных в указанном выше документе, и будет являться дефектом ведения первичной медицинской документации. обычаи делового оборота

Приказ регламентирует, что в медицинской карте стационарного больного надлежит заполнять:

1. Паспортную в часть;

2. Врач приемного отделения заполняет:

- диагноз направившего учреждения,

- краткие данные анамнеза,

- данные объективного обследования больного,

- диагноз, установленный при поступлении в стационар.

3. Лечащий врач делает ежедневные записи о состоянии больного его лечении, записывает назначения в дневнике.

4. Если больной подвергался хирургическому лечению, то на второй странице карты указывается дата /месяц, число и час/ операции и ее название. /Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре /ф. № 008/у/

5. Лечащий врач делает записи, содержащие все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований, назначения и клинический диагноз.

6. При выписке /смерти/ больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывает диагноз, указывает лечебные мероприятия, их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, /если они необходимы/.

7. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз.

8. Палатная сестра переносит данные ежедневных записей лечащего врача о температуре, пульсе, дыхании больного в температурный лист /форма № 004/у/ и вычерчивает кривые этих показателей.

Приказ № 1030 регламентирует, что в медицинской карте амбулаторного больного надлежит заполнить:

1. На титульном листе записываются заболевания, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия. Если больной состоит под диспансерным наблюдением у нескольких специалистов по поводу одного заболевания, то на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этимологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

2. Записи на листе заключительных /уточненных/ диагнозов делаются врачами всех специальностей, которые указывают диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году.

– в случае невозможности поставить точный диагноз при первом посещении, в «лист» вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

- если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных, то все они вносятся на «лист».

- в случае перехода болезни в другую стадию, записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

- заболевания, по поводу которых больной ранее не обращался ни в какое лечебное учреждение, равно как и заболевания, возникающие у одного человека заново несколько раз, считается впервые выявленными и отмечается на «листе» знаком «+» /плюс/.

3. Все записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. При невозможности установить точный диагноз при первичном посещении на страннице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и так далее.

4. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

5.3. Классификация дефектов ведения первичной медицинской документации и их юридическая оценка

Исходя из указанных выше принципов медико-юридического анализа первичной медицинской документации с целью выявления дефектов ее ведения предлагается следующая классификация последних.

Дефекты ведения первичной медицинской документации

Таблица 1

№ п/п	Наименование дефекта	Примечание
А. Медицинская карта стационарного больного
1. 1.1.	Отсутствие паспортной части Неполное заполнение паспортной части	Отсутствие фамилии, имени и отчества больного, № истории болезни и т.д.
2.	Недостаточные записи врача приемного покоя	В случаях, когда эти записи не дают полную информацию о состоянии больного при поступлении в стационар.
3. 3.1.	Отсутствие ежедневных записей о состоянии больного Недостаточные записи в дневнике	В случаях, когда эти записи не дают информацию о динамике состояния больного, исходя из объективных данных, а также о его лечении.
4. 4.1.	Отсутствие указаний о проводившемся оперативном лечении. Неполное описание операции	В случаях, когда это описание не дает полной информации об анестезиологическом пособии и всех этапах операции, при условии отсутствия подробного описания в «журнале оперативных вмешательств»
5. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.	Краткость записей лечащего врача о состоянии больного в течение всего времени пребывания больного в стационаре. Краткость записей об объективном состоянии больного. Краткость записей о диагностических и лабораторных исследованиях. Краткость записей о лечебных мероприятиях. Отсутствие или неполнота клинического диагноза.	В случаях, если эти записи не дают достаточной информации о состоянии больного, его лечении, диагностических манипуляций, лабораторных исследованиях, диагнозе
6. 6.1.	Отсутствие эпикриза Неполнота записей в эпикризе.	В случаях отсутствия обоснования диагноза, эффективности лечения, рекомендаций по дальнейшему лечению и режиму.
7.	Отсутствие патологоанатомического диагноза	В случае смерти больного
8. 8.1.	Отсутствие температурного листа. Неполное заполнение температурного листа.	В случаях, когда его заполнение не дает полной оперативной информации о состоянии больного /пульс, дыхание, артериальное давление, температуре тела/
Б. Медицинская карта амбулаторного больного Таблица 2
1. 1.1.	Отсутствие паспортной части Неполное заполнение паспортной части
2.	Неполнота заполнения титульного листа.	В случаях, когда записи не дают достаточной информации о взятии больного на диспансерный учет, снятии его с учета и причине снятия.
3.	Неполнота заполнения листа заключительных /уточненных/ диагнозов.	В случае отсутствия записей хотя бы об одном уточнённом диагнозе или о впервые выявленном диагнозе.
4.	Неполнота записей лечащими врачами текущих наблюдений за больным.	В случаях, когда эти записи не дают полной информации о состоянии больного, его обследовании и лечении.
5.	Отсутствие записи о дате и причине смерти.	В случае смерти больного.

С использованием этой классификации дефектов ведения первичной медицинской документации изучено 1ОО экземпляров такой документации – 50 историй болезни и 50 карт амбулаторного больного. 90 документов были оформлены государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и 10 частными. Большая часть документов касалась стационаров и поликлиник Санкт-Петербурга. /81 % остальные поступили из различных регионов России /исключение составил г. Москва/. Профиль лечебно-профилактических учреждений стационарного типа /либо отделений в них/ был самый разнообразный: терапевтический, кардиологический, хирургический, гинекологический и так далее. Среди амбулаторных карт большинство касалось поликлиник по месту жительства больного – 60 %, в 10 % они оформлялись по месту работы /медико-санитарными частями/ и в 30 % случаев они касались специализированной медицинской помощи: травматологической, акушерско-гинекологической и дерматовенерологической. В 10 % случаев первичная медицинская документация оформлялась учреждениями, принадлежащими к военному ведомству. Результаты проведенного анализа карт стационарного больного представлены в нижеследующей таблице:

Таблица 3

№ п/п	Наименование дефектов ведения первичной медицинской документации	Кол-во случаев	%
1. 1.1.	Отсутствие паспортной части Неполнота заполнения паспортной части	- 3	- 6
2.	Недостаточные записи врача приемного отделения	11	22
3. 3.1.	Отсутствие ежедневных записей о состоянии больного. Недостаточная запись в дневнике	39 20	78 40
4. 4.1.	Отсутствие записи о проводившемся оперативном лечении. Неполное описание операции	- 7	- 14
5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.	Краткость записей лечащего врача о состоянии больного в течение всего времени пребывания в стационаре. Краткость записей об объективном состоянии больного Краткость записей о диагностических и лабораторных исследованиях Краткость записей о лечебных мероприятиях Отсутствие или неполнота клинического диагноза	9 5 4 10 8	18 10 8 20 16
6. 6.1.	Отсутствие эпикриза. Неполнота записей в эпикризе	1 45	2 90
7.	Отсутствие патологоанатомического диагноза.	1	2
8. 8.1.	Отсутствие температурного листа. Неполнота записей в температурном листе.	2 47	4 94
9.	Отсутствие дефектов.	3	6

Дефекты ведения медицинской документации,

выявленные при изучении амбулаторных карт

Таблица 4

№ п/п	Наименование дефекта ведения первичной медицинской документации	Кол-во случаев	%
1. 1.1.	Отсутствие паспортной части Неполнота заполнения паспортной части	- 17	- 34
2.	Неполнота заполнения титульного листа	41	82
3.	Неполное заполнение листа заключительных /уточненных/диагнозов.	19	38
4.	Неполнота записей лечащими врачами текущих наблюдений	20	40
5.	Отсутствие записи о дате и причине смерти.	1	2
6.	Отсутствие дефектов.	2	4