САШКО С.Ю., БАЛЛО А.М.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ДЕФЕКТОВ

• ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Санкт-Петербург

2001 г.

С.Ю. САШКО, А.М. БАЛЛО

Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Спб.: «БиС», 2001.

Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»:

САШКО Сергей Юрьевич – судебно-медицинский эксперт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, юрист.

БАЛЛО Александр Михайлович – Генеральный директор Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», юрист, кандидат медицинских наук.

В книге проанализировано такое получившее широкое распространение понятие, как «врачебная ошибка». Детально рассмотрены ее юридические аспекты. Дается определение дефекту медицинской помощи. Устанавливается взаимосвязь между дефектами медицинской помощи, качеством медицинской помощи и надлежащим качеством медицинской помощи.

На основе примеров из клинической практики дефектов медицинской помощи, их судебно-медицинской экспертизы, дается правовая оценка действиям медицинского персонала, позволяющая медицинским специалистам предупредить возникновение дисциплинарной, административной, гражданско-правовой, уголовной ответственности.

Подвергнуты разбору требования к ведению основных первичных медицинских документов: медицинских карт стационарного и амбулаторного больного. Тщательно проанализированы наиболее типичные нарушения при их заполнении, даются практические рекомендации по их устранению и юридическая оценка основным дефектам ведения документации.

Основу использованного материала составил уникальный опыт судебной практики Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», уже 3 года специализирующегося в области возмещения вреда, причиненного вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, причинения вреда здоровью при получении медицинской помощи.

Книга предназначена для широкого круга читателей, но наибольшая заинтересованность может быть выражена со стороны медицинской общественности: как практикующих врачей, так преподавателей медицинских специальностей.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение …………………………………………………………….

Глава 1 Законодательные основы охраны

здоровья граждан России …………………………………………..

1. Основные законодательные акты направленные

на охрану здоровья …………………………………………………..

1.2. Права граждан при получении медико-социальной

помощи и пути их реализации ………………………………………

1.3. Нарушаются ли права пациентов при получении

медицинской помощи? ………………………………………….

Глава 2 Основания для возникновения юридической

ответственности медицинских работников при ненадлежащем

оказании медицинской помощи населению …………………………

2.1. Краткая история правового регулирования

деятельности медицинских работников …………………………….

2.2. Особенности правоотношений, возникающих

в сфере оказания медицинских услуг ……………………………….

2.3. Понятие правонарушения и основы возникновения

различных видов юридической ответственности медицинских

работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи …..

Глава 3 Дисциплинарная, административная и

гражданско-правовая ответственность

медицинских работников ……………………………………………..

3.1. Дисциплинарная и административная ответственность

медицинских работников ………..……………………………………..

3.2. Гражданско-правовая ответственность за вред,

причиненный здоровью пациента ……………………………………..

3.3. Возмещение морального вреда, причиненного пациенту ………

Глава 4 Уголовная ответственность медицинских работников …..

4.1. О так называемых «врачебных ошибках» ………………………..

4.2. Виновное и невиновное причинение вреда жизни

и здоровью пациента ……………………………………………………

4.3. Особенности уголовной ответственности

медицинских работников при преступлениях

против жизни и здоровья пациента ……………………………………

Глава 5 Юридическая оценка дефектов ведения

первичной медицинской документации ………………………………..

5.1. Сущность юридического значения первичной

медицинской документации ……………………………………………..

5.2. Анализ медицинской документации с целью

выявления дефектов её ведения …………………………………………

5.3. Классификация дефектов ведения первичной

медицинской документации и их юридическая оценка ………………..

Глава 6 Юридическая оценка дефектов оказания

медицинской помощи …………………………………………………….

6.1. Правовое определение качественной медицинской услуги и

общие критерии оценки качества медицинской помощи ………………

6.2. Понятие дефекта оказания медицинской

помощи и их классификация …………………………………………….

6.3. Предмет, объект и задачи судебно-медицинской экспертизы

по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи …………..

6.4. Выявление дефектов оказания медицинской помощи и установление

их связи с неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья

пациента – основа дальнейшей юридической оценки качества

оказания медицинской помощи …………………………………………

6.5. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи….

Заключение …………………………………………………………………

Литература ………………………………………………………………….

ВВЕДЕНИЕ

В нашей стране длительное время отсутствовала правовая регламентация деятельности медицинских работников. Определенные изменения в обществе, прогресс медицины, появление наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, ставят на более высокую ступень потребность совершенствования и других, связанных с медицинской деятельностью отраслей общественных отношений, в том числе и права.

Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

Профессиональные преступления, в том числе медицинских работников, систематизированы Российским уголовным законодательством. Что же касается дефектов оказания медицинской помощи, то лишь в последнее время отдельные авторы стали предлагать свои варианты их классификации. В немногочисленных работах, посвященных этой проблеме, зачастую смешивается понятия «врачебной ошибки» и неосторожного причинения вреда здоровью, объективных и субъективных причин "врачебных ошибок. Явно недостаточное количество работ посвящено анализу дефектов ведения первичной медицинской документации, хотя юридическое значение ее как источника доказательств о виновности или невиновности медицинских работников, бесспорно. Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Наибольшие трудности возникают при анализе дефектов оказания медицинской помощи и установлении степени их влияния на неблагоприятный исход болезни. Компетентное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет следствию и суду дать правовую оценку действиям медицинского работника, определить степень ответственности и, при наличии вины, меру ответственности наказания. Однако, как показывает практика, в ряде случаев заключения экспертов расплывчаты, не дают четкого представления о правомерности действий врачей, базируются на субъективном мнении специалиста.

Все вышеизложенное, а также постоянный рост числа жалоб и исков к качеству оказания медицинских услуг, определяет актуальность данной работы и обосновывает ее основные цели и задачи: повышение правовой грамотности врачей и пациентов, дальнейшая разработка методов выявления дефектов ведения первичной медицинской документации, их классификация, а также юридическое обоснование понятий надлежащего и ненадлежащего ведения этой документации, анализ дефектов оказания медицинской помощи и их правовая оценка.

Разработка перечисленных вопросов в конечном итоге, направлена на улучшение качества медицинской помощи, снижение осложнений и летальных исходов, возникающих в процессе ее оказания.

ГЛАВА 1

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ

ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РОССИИ

I.I. Основные законодательные акты направленные на охрану здоровья

Право на здоровье в отличие от других прав человека, лишь недавно стало предусматриваться конституциями разных стран. В конституциях ХУ111 – Х1Х веков не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека провозглашались.

В международном масштабе право человека на здоровье признано в 1948 году. Фактически это, прежде всего, право на получение медицинской помощи. Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25) закреплено положение: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи».

В Женевской декларации 1948г. присутствует также и «Присяга врача»:

Вступая в ряды медицинского сообщества, я торжественно обещаю посвятить жизнь служению человечеству.

Я буду оказывать моим учителям заслуженное уважение и благодарность.

Я буду практиковать сознательно и достойно.

Здоровье моего пациента будет моей первой заботой,

Я буду хранить доверенные мне тайны даже после смерти пациента.

Я буду поддерживать всеми средствами честь и благородные традиции медицинской профессии.

Мои коллеги будут моими братьями и сестрами,

Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, национальной принадлежности, расы, политики, сексуальной ориентации или социального положения встать между моими обязанностями и моим пациентом.

Я буду поддерживать предельное уважение к человеческой жизни с момента зачатия и даже под угрозой я не употреблю медицинское знание против законов человечности.

Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан. Недаром министр здравоохранения РФ в своем докладе «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в российской федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года» высказал следующее положение «…Учитывая сложность и важность проблем охраны здоровья населения, необходимо главным в государственной политике считать, что здравоохранение это не просто социальная сфера, а система жизнеобеспечения. В связи с этим здравоохранение необходимо рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны».

В ноябре 1991 года законодательный орган страны принял постановление о «Декларации прав и свобод человека и гражданина». Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствии с положениями этой декларации.

Она стала одним из важных элементов Конституции Российской Федерации, принятой 12 декабря 1993 года и составила основное содержание 11 ее глава (ст. ст. 17 – 64). Здесь заложен ряд кардинальных положений:

о равенстве всех граждан перед законом и судом (ст. 19);

о праве на жизнь (ст. 20);

об охране достоинства личности государством, о невозможности

подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению,

медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

о запрещении распространения информации о частной жизни человека (ст. 24);

о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

о гарантиях социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности (ст. 39);

о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41);

о праве на благоприятную окружающую среду (ст. 42);

о государственной и судебной защите его прав и свобод (ст. ст. 45; 46);

о государственной защите прав потерпевших от преступлений и

злоупотреблений властью, компенсации причиненного ущерба (ст. 52).

В исключительном ведении государства находится регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экологического и социального развития, в то время как в совместном ведении государства и субъектов федерации находится охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Реализация этих положений осуществляется исполнительной властью – Правительством Российской Федерации.

Основы отношений между каждым человеком и государством в области здравоохранения определяет ст. 41 Конституции. Эта статья провозглашает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь, и в то же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создавших угрозу жизни и здоровью людей. Иначе говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяется, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой – Конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать эту помощь.

Основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских работников по практической реализации упомянутого конституционного права граждан изложены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). Этот закон должен стать настольной книгой каждого медицинского работника независимо от имущественной принадлежности того учреждения или той структуры, где он работает (государственная, муниципальная или частная).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» состоят из 12 разделов.

В 1-ом разделе отмечается, что охрана здоровья каждого человека гарантируется в соответствии с конституционными нормами и реализуется через совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на укрепление здоровья каждого человека.

Раздел 2 касается разграничения конституции государства, субъектов федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.

Раздел 3 определяет основные положения организации охраны здоровья в государстве.

Раздел 4 посвящен правам граждан в области охраны здоровья.

Раздел 5 разъясняет права определенных групп населения (беременных женщин, несовершеннолетних, пожилых людей, инвалидов, лиц, подлежащих призыву в вооруженные силы и других).

В разделе 6 регламентируются права граждан при оказании медико-социальной помощи. Этот раздел представляется мне наиболее важным, так как относится к каждодневной медицинской практике.

В разделе 7 впервые законом регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбрионов, искусственное прерывание беременности).

В 8-ом разделе излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи. Отдельные статьи этого раздела касаются применения новых медицинских методов и лекарственных средств, биомедицинских исследований с привлечением человека, запрета на эвтаназию (ускорение наступления смерти обреченного пациента), изъятию у человека органов и тканей для трансплантации.

9-ый раздел регламентирует определенные виды экспертиз. Таковыми в Российской Федерации являются:

1. экспертиза временной нетрудоспособности;
2. медико-социальная;
3. военно-врачебная;
4. судебно-медицинская;
5. судебно-психиатрическая;

6) независимая медицинская.

• 10-ый раздел рассматривает права медицинских и фармацевтических работников. В этом разделе подробно излагаются вопросы, связанные с врачебной тайной. Врачебная тайна – это сведения о самом факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении гражданина..

11-ый раздел посвящен международному сотрудничеству в области охраны здоровья.

12-ый раздел касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В нем рассматриваются основания возмещения вреда, порядок возмещения затрат по оказанию медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений содержаться в других законодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом и других законодательствах). Положения законодательства о здравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения (приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т. д.).

1.2. Права граждан при получении медико-социальной помощи и пути их реализации.

При обращении за медицинской помощью гражданин в соответствии со ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья» имеет право на:

1. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
2. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства (ст. ЗЗ);
3. выбор врача и лечебного учреждения№
4. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;
5. получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья;
6. сохранение врачебной тайны;
7. проведение по его просьбе консилиума и получение консультаций у других специалистов;
8. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) вмешательством доступными средствами;
9. получение квалифицированной медицинской помощи в рамках программ по обязательному медицинскому страхованию (ОМС);
10. возмещение вреда, ущерба, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ст. 68);
11. допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
12. допуск к пациенту священнослужителя.

Остановимся подробнее на реализации некоторых из перечисленных прав. В 1991 г. Верховный Совет РСФСР принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». С этого закона начался переход к системе обязательного медицинского страхования, которая является всеобщей и реализуется в соответствии с программами ОМС. Программы гарантируют объем и условия оказания медицинской помощи гражданам. Получение гражданами дополнительных медицинских услуг (платно) регламентируется программами добровольного медицинского страхования (ДМС). Учреждения, работающие в системе ОМС оказывают помощь пациентам бесплатно, получая плату за лечение от страховых медицинских организаций.

К видам медицинской помощи, не оплачиваемой из средств ОМС и предоставляемых возмездно относятся:

• косметологические услуги

• гомеопатическое лечение

• зубное протезирование

• кератотомия без медицинских показаний

• услуги «центров здоровья»

• судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан

• анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на спид)

• медикаментозное обеспечение амбулаторных больных

• медицинская помощь по желанию граждан при отсутствии страхового полиса.

Важнейшим из прав пациента является право на информацию, поскольку человек может распоряжаться собой нормально только в том случае, если у него достаточно сведений для того, чтобы принять правильное решение. Ст. 31 «Основ» впервые в нашей стране дала пациенту право на получении всей информации о своем здоровье. Пациент вправе получить как устную информацию от врача, так и лично ознакомиться с медицинскими документами, снять их копии, сделать выписки.

Право на информацию включает также право получать от местной администрации, через прессу или непосредственно, обратившись к местным властям сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии района, где он проживает, о соответствии продуктов и услуг принятым нормам и правилам (ст. 19). Закон не обязывает правительство РФ давать такую информацию.

Главным инструментом участия пациента в лечении является его право давать согласие на это лечение. Ст. 32 «Основ» гласит, что любые лечебные мероприятия, а тем более – хирургические вмешательства – ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15-ти летнего возраста. Не является законным согласие на лечение, данное лицами, находящимися в таком психическом и физическом состоянии, которое не позволяет им адекватно оценить обстановку, отдать отчет в своих действиях и выразить свою волю. Такими состояниями являются:

• тяжелое физическое состояние в результате болезни или травмы, когда врач не может информировать пациента о его заболевании, получить сознательное согласие на лечение, обычно такое происходит, когда пациент находиться в бессознательном состоянии или в состоянии смутного сознания (сопор);

• психически больные люди, но только признанные недееспособными в установленном порядке (судом);

• детский возраст – до 15 лет.

Отказ пациента от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинском документе и подписывается гражданином и медицинским работником. При отказе от определенного вида лечения пациенту должно быть предоставлено другое лечение. Если выбранный пациентом метод лечения не может быть осуществлен в данном лечебном учреждении, то ему должно быть предоставлено право на своевременный перевод в другое лечебное учреждение. В этом реализуется право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения.

Право пациента на выбор врача реализуется возможностью выбора специалиста по своему усмотрению на основании тех впечатлений, которые складываются у пациента в процессе обследования и лечения. Данное право реализуется также выбором семейного врача с учетом его согласия.

Каждый человек имеет неотъемлемое право по своему усмотрению распоряжаться своей жизнью и здоровьем, поэтому любые принуждения к обследованию и лечению как таковому являются нарушением закона и профессиональных медицинских правил. Однако закон предусматривает оказание медицинской помощи определенной категории граждан без их согласия:

• лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих

• лицам, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями

• лицам, совершившим общественно опасные деяния.

В таких случаях предусмотрены следующие виды медицинской помощи:

освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция.

Врачебная тайна – это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе (названии) его заболевания, средствах и методах лечения, возможном прогнозе заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей запрещено.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Прежде всего – должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем незаконна, считается разглашением врачебной тайны.

В редких, предусмотренных законом случаях, допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю (т.е. находящегося в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда его представитель недоступен);
2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3. по запросу органа дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (ситуации, когда пациент является участником уголовного или гражданского процесса); в подобных случаях информация, содержащая, врачебную тайну, предоставляется при наличии надлежащим образом оформленного запроса (постановления суда, следователя, прокурора, дознания) и тогда в отношении лиц, официально привлеченных в качестве обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или пострадавшего; важно, что врачи не обязаны по закону и по профессиональным правилам сообщать о своих пациентах что-либо кроме информации о состоянии здоровья, содержащейся в истории болезни;
4. в случае оказания помощи ребенку в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5. при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинён в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления), информация передаётся медицинским учреждением в милицию.

Врачи обязаны правилами профессии сообщить пациенту о том, что врачебная тайна раскрыта по требованию следствия или по иным перечисленным причинам.

6. Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну. Несут за ее разглашение ответственность (с учетом причиненного пациенту ущерба) так же, как врачи. Уголовная ответственность наступает по ст. 137 (ч.2) УК РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения). Гражданская ответственность наступает в случае предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны по ст. 151 ГК РФ.

Следует особо отметить, что перечисленные права пациента необходимо рассматривать во взаимосвязи с морально - нравственно-этическими нормами, регламентирующими деятельность медицинских работников. Неправильно говорить о приоритете юридических или нравственных норм. Они должны находиться в гармоничном соотношении, не столько дополняя, сколько проникая друг в друга. Наиболее выразительным примером может быть сопоставление приведенного в законе перечня прав пациента с положениями клятвы Гиппократа. Есть все основания полагать, что врач, который сделал клятву Гиппократа своим внутренним законом, никогда не нарушит ни одного положения закона, касающегося соблюдения и обеспечения прав пациента.

Внимательно вчитаемся в текст этого нравственного закона врача: «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательствами и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария, Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занима-

ющимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенна от любовных утех с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Чтобы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Клятва врача ст. 60 «Основ» тесно перекликается с духом и буквой клятвы Гиппократа:

Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназий;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

Текст утвержден Федеральным законом «О внесении изменений в статью 60 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Принят Государственной Думой 17 ноября 1999 г.

Далее, ст.60: «Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе с указанием даты.

Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».

Федеральный закон подписан Б.Н. Ельциным 20.12.1999. № 214 - ФЗ.

1.3. Нарушаются ли права пациентов при получении

медицинской помощи?

К сожалению, следует констатировать, что многие права пациента при получении им медицинской помощи грубо нарушаются. Об этом свидетельствуют следующие примеры.

Зачастую отношение медицинского персонала к пациентам бывает не только неуважительным и негуманным, а просто… Унижение больных порой начинается с регистратуры поликлиник, где им приходится выстаивать длинные очереди. Замечено, что грубость и нетерпимость медицинского персонала особенно по отношению к пожилым людям является одной из самых частых причин жалоб.

Нарушается право пациента и в плане получения всей необходимой информации. Не все врачи добросовестно предоставляют информацию пациентам. В ряде случаев это связано с недостатком времени, в других – с личными качествами медицинского работника, а в ряде случаев с тем, что врачи считают, что они имеют право и обязаны оградить пациента от неприятной, тяжелой, психотравмирующей информации о болезни (прежде всего при постановке диагноза «рак» или какого-либо иного заболевания, при котором нет эффективного лечения).

Последнее мнение справедливо только в одном случае, если пациент сам не хочет получать сведения о своей болезни.

Следует отметить, что всего 10 лет назад в некоторых учебно-методических рекомендациях для студентов и начинающих врачей прямо указывалось на необходимость «в интересах больного скрыть от него что-то или сообщить ложную информации...». Не всегда необходимо сообщать больному всю полноту сведений о его болезни и возможный прогноз заболевания...». Такие же рекомендации даются и о письменной информации, содержащейся в истории болезни:

«... в лечебных учреждениях необходимо добиться, чтобы больные ни при каких условиях не имели доступа к медицинской документации и не могли знакомиться с ней...» /Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев, 1988/.

В этом же руководстве находим рекомендации, которые можно расценить как нарушение права пациента на сохранение врачебной тайны: «... родственники больного имеют право знать правду о его состоянии, но им должно быть разъяснено, чтобы эти сведения не дошли до больного».

Нарушается также и основное право пациента на обследование и лечение в выбранном им лечебном учреждении, а также выбранным им врачом. С госпитализацией в местный стационар обычно проблем не возникает. Однако получить лечение в привилегированных Московских или Петербургских центрах гражданин России может в большинстве случаев – теоретически.

Неравенство столицы и провинции возникло давно и свойственно всем бедным странам. Объясняется такое положение очень просто: оплата лечения в дорогом столичном центре будет произведена из местного бюджета, в котором и так не хватает денег даже на свои больницы.

То же самое касается и выбора врача. Иногда в поликлиниках, указанных в полисе по ОМС просто нет нужного вам специалиста (о каком выборе тогда может идти речь), а переход пациента от своего участкового терапевта к другому вообще находится в области казуистики.

Нарушение права на получение бесплатной помощи (в рамках ОМС) стало повседневной нормой. Имеется в виду оплата практически всеми стационарными больными лекарственных средств, диагностических и лечебных процедур, которые не могут быть выполнены в данном лечебном учреждении.

Коснемся права пациента на облегчение боли. В США существует практика, что если стоматолог причиняет пациенту боль, то нужно менять стоматолога. У нас же не принято делать обезболивание при лечении не осложненного кариеса, даже если пациент испытывает боль, хотя обезболивание входит в объем бесплатной помощи. В практику некоторых стоматологов даже вошло понятие «лечение под контролем боли». В нашей практике был случай, когда пациент с травматической ампутацией пальцев кисти руки, последующие перевязки руки и вскрытие гнойных натеков производили в поликлинике без анестезии. Физические страдания испытывают и больные с ожогами, которым также не всегда производят перевязки с применением обезболивания, а также женщины, которым производят искусственный аборт.

Нарушается также законодательство (ст. 17 «Основ»), в частности гарантии защиты от дискриминации, связанной с наличием у гражданина заболевания. В действительности граждане РФ не могут добиться равенства со здоровыми в праве на труд, если в связи с заболеванием или травмой они имеют дефект функции или только внешний дефект. Во-первых, невозможно доказать, что отказ в приеме на работу связан с заболеванием. Точно также всегда трудно получить работу женщине с очевидными признаками беременности, хотя работодатель называет ей совсем другие причины отказа в приеме на работу.

Во-вторых, в РФ (в отличие от США) нет закона, который бы обязывал работодателя создавать условия для работы инвалидам.

Достаточно часто права пациента нарушаются в связи не должным оказанием медицинской помощи (низким качеством медицинской услуги), что является наиболее частой причиной судебных исков. Практика работы Бюро Судебно-медицинских экспертиз ЦМСЧ № 122 МЗ РФ свидетельствует, что наиболее часто встречающимися дефектами оказания медицинской помощи населению РФ являются:

• дефекты в оформлении первичной медицинской документации («карта стационарного больного» и «карта амбулаторного больного», а также «карта беременной»);

• неполный объем оказанных лечебно-диагностических мероприятий;

• причинение вреда жизни и здоровью пациента.

И, наконец, права пациента нарушаются и при возмещении ущерба. Анализ судебной практики по искам пациентов последних лет показывает, что доказать все четыре пункта, необходимые для возникновения гражданской ответственности (см. гл. 4) – дело практически невозможное. В особенности затруднительна ситуация, когда врач предпринял неверные действия (бездействие), поскольку не располагал необходимыми знаниями для правильных действий. В нашей стране незнание или недостаточное знание врача традиционно считается извинительным обстоятельством, т.е. фактически ненаказуемой ошибкой. /Власов В.В. с соат., 1997/

На самом же деле высокая профессиональная подготовка врача должна быть непременным условием его деятельности. Как правильно писал А.П. Чехов в произведении «Скука жизни»: «...в медицине прежде всего нужны знания, а потом уже филантропия, без знаний же она – шарлатанство».

Получая врачебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое - здоровье и жизнь человека!

Следует согласиться с высказыванием известного венгерского акушер-гинеколога И. Земмельвейса о том, «…что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь».

Охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Основой законодательства РФ в отношении здравоохранения является Конституция РФ, закрепляющая право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских работников по практической реализации упомянутого конституционного права граждан изложены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Гражданин РФ обладает достаточно широким спектром прав при оказании медико-социальной помощи, но иметь право - это еще не означает реализовать его в полной мере. Права пациентов зачастую нарушаются. Это свидетельствует о том, что еще созданы далеко не все условия для претворения в жизнь, в медицинскую прутику законов, охраняющих здоровье.

ГЛАВА 2

Основания для возникновения юридической ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании

медицинской помощи население

2.1. Краткая история правового регулирования деятельности медицинских работников

Право имеет особое значение в медицине, поскольку затрагивает важнейшую сторону жизни общества. Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились с рождением медицины. На протяжении истории писанные и неписаные законы, касающиеся взаимоотношений врача и пациента, были весьма многообразны.

В рабовладельческом обществе лечение приравнивалось к действию сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Законы носили выраженную классовую направленность. Исключительный научно-исторический интерес представляет высеченный на камне свод законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792-1750 гг. до нашей эры. Сегодня эти бесценные документы из камня экспонируются в Британском музее в Лондоне. Из всех 282 параграфов свода закона, регулировавших все стороны жизни царства, 8 законов прямо определяли ответственность врача за свои профессиональные действия.

Вот пять наиболее характерных законов:

§ 215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра..

§ 216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сиклей серебра.

§ 218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки.

§ 219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба.

§ 220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба.

Несмотря на выраженный дискриминационный характер по отношению к рабам, появление законов о врачебной ответственности в ту, далекую эпоху, было исключительно прогрессивным актом.

В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения, он освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.

В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества.

В период возрождения и развития капитализма ответственность врача за профессиональные правонарушения стала рассматриваться с точки зрения частных взаимоотношений, основанных, прежде всего, на коммерческих началах.

Из истории известны законодательные акты регулирующие медицинскую деятельность на Руси. Это прежде всего – «Судебник»/1497г/, «Русская правда» /ХI век/, документы Аптекарского приказа /ХУI век/. В 1686 году появился «Боярский приговор» - первый в России закон, предусматривающий «наказание лекарей незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причинявших смерть больному». В этом же указе врачи предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казнённым смертью». Позднее русское законодательство изменилось и за смерь от неправильного врачевания или тяжелый вред здоровью виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачу, допустившему ненадлежащее лечение, воспрещалась практиковать «доколе он не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела».

Воинский /1716г./ и Морской /1720г./ уставы Петра I законодательно закрепили наказание за ненадлежащее лечение. Они определили требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог». О наказании за профессиональные правонарушения говорится в Морском уставе Петра I: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсёк».

Единый врачебный закон в России появился лишь и 1857 году и с незначительными дополнениями просуществовал до октября 1917 года. После 1917 года лишь 1 декабря 1924 года ВЦИК и СНК РСФСР приняли постановление «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Наряду с ведомственными нормативными актами он был основным документом, регламентирующий профессиональную деятельность медицинских работников.

В последующем, вплоть до начала 90-х годов, правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с позиции норм социалистического законодательства.

Конец 80-х, начало 90-х годов в России можно считать переходом к новой экономической формации. Такие периоды отличаются активной работой по осмыслению деятельности многих социальных институтов общества, тесно связанных с правотворческими процессами.

Переход к демократическому обществу поставил необходимость принятия новых законов, с одной стороны, обеспечивающих правовую регламентацию всех венцов медицинской деятельности в новых условиях, с другой – соответствующих международным нормам. Помимо этого, нужно было законодательно откликнуться на появление новых проблем, которые либо вовсе не предусматривались законодательством, либо устарели – это права граждан, отдельных групп населения и пациента в области охраны здоровья, запрещение применения психиатрии с немедицинскими целями, появление и широкое распространение альтернативной (народной) медицины, регулирование репродуктивной функции человека, проблемы эвтаназии, всевозрастающей роли врача.

Важным этапным завершением этой работы явились Конституция Российской Федерации (1993) и ряд законов, имеющих отношение к регламентации медицинской деятельности: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993); Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991); Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992); Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1992); Закон РФ «О защите прав потребителей» (1992) и др.

Общепризнанно, что для правового государства характерно наличие высокого уровня обеспеченности прав и свобод человека, верховенство общечеловеческих ценностей. Ряд основополагающих актов, касающихся прав и свобод человека, и в первую очередь Конституция РФ (глава 2) ставит право на жизнь, здоровье в ранг естественных и неотчуждаемых прав личности, что предполагает в числе прочего, эффективную охрану и защиту этих прав.

Важнейшей задачей правового государства должно быть обеспечение наиболее справедливого, быстрого и эффективного восстановления нарушенного права и возмещения причиненного вреда.

Российская Федерация, объявившая себя в ст. 1 Конституции РФ правовым государством, должна соответствовать этим критериям.

История правового регулирования вопросов охраны здоровья населения в нашей стране прошла разные этапы, но только в последнее время посвилась надежда на позитивную роль правового государства в решении многочисленных вопросов, касающихся основного права человека – права на жизнь и здоровье.

2.2. Особенности правоотношений, возникающих в сфере оказания медицинских услуг

Поскольку основания возникновения юридической ответственности медицинских работников прямо связаны с результатом или последствиями оказанной медицинской услуги, то следует остановиться на правовом содержании и особенно на характере такого понятия как «медицинская услуга».

Услуга по С.И. Ожегову /1953/ - действие, приносящее помощь, пользу другому. Сходное понятие услуги находим и у В.И. Даля /2001/ - самое дело, помощь, пособие или угождение. Оказать услугу» - сделать нужное, угодное.

Изначально возникнув как поручение пациента врачу, медицинская помощь с течением времени обрела правовое положение услуги. В экономическом аспекте этого отношения имеет место производство и потребление услуги субъектами такого отношения – производителем и потребителем (клиентом). В юридическом смысле указанные стороны представлены соответственно как исполнитель (медицинский хозяйствующий субъект) и заказчик (гражданин). В профессиональном же плане стороны представляют врач (медицинская организация) и пациент. В этих отношениях действия врача, согласно ст. ст. 402, 1068 ГК РФ, считаются действиями его работодателя (медицинской организации).

Правоотношения, возникающие при оказании медицинской помощи, достаточно сложны, так как в их регулировании участвуют различные отрасли права. В связи с этим очень важным является определение субъектов этих правоотношений. Без решения этого вопроса нельзя установить, кто несет ответственность перед пациентом. Непосредственно медицинскую помощь, то есть совокупность нужных в конкретном случае профессиональных действий, осуществляет медицинский работник. Он ее оказывает. Поэтому субъектом оказания медицинской помощи является именно медицинский работник. Организация, осуществлявшая медицинскую деятельность, предоставляет пациенту медицинскую помощь. Таким образом, медицинский работник является субъектом оказания медицинской помощи, а организация, с которой он связан трудовыми отношениями, является субъектом ее предоставления.

Ответственность медицинского работника перед пациентом наступает по законным основаниям в связи с осуществленными профессиональными действиями. Неблагоприятные для здоровья пациента последствия таких действий влекут как персональную ответственность медицинского работника /уголовную/, так и имущественную /гражданско-правовую/ ответственность организации, в которой этот медицинский работник осуществляет свою профессиональную деятельность.

Пациент же является субъектом получения медицинской услуги. Он не чем не обязан ни медицинской организации, ни врачу, ни государству. Его обязанности не могут быть иными, кроме исчерпывающе установленных законом /Конституцией и не противоречащими ей законодательными актами/. Совокупность же его прав не ограничивается ничем, кроме как противоречием правам иных субъектов и объективному праву /закону/.

Субъект оказания медицинской помощи - медицинский работник в значении практика, осуществлявшего профессиональную деятельность, обладает профессиональней правосубъектностью. Она складывается из профессиональной правоспособности, приобретаемой с получением диплома профессионала общей практики, либо диплома специалиста, и профессиональной дееспособности, которая устанавливается в соответствии с персональным сертификатом последипломного подтверждения квалификации.

Субъект получения медицинской помощи обладает общей правосубъектностью без каких-либо изъятий.

Следует согласиться с А.В. Тихомировым /1998/, что медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг. При их оказании законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя.

На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования и сертификата, свидетельствующего о профессионализме исполнителя медицинских услуг. К врачебной деятельности допускается только врач соответствующей квалификации.

В отличие от иных профессиональных услуг, например юридических медицинская услуга ориентирована на особое благо – здоровье. Медицина имеет дело с состоянием человеческого здоровья, для поддержания, восстановления и укрепления которого осуществляется специальная деятельность включающая инвазивные (с нарушением целостности покровов, проникающие) и неинвазивные способы воздействия на организм. Организм человека как предмет медицинской деятельности и целевое воздействие на состояние здоровья – как ее объект существенно отличают медицинскую услугу в иных профессиональных услуг.

Актуальность обособления категории медицинской услуги в ряду профессиональных услуг с ограничением от прочих услуг, выделение ее в качестве первоосновы медицинской деятельности в целом, обозначение правового режима оказания медицинской услуги и возможностей его приведения в соответствие не только с законом, но и с самостоятельно устанавливаемыми участниками правилами поведения в рамках договора медицинской услуги обусловлены повышением значения правовых способов регулирования отношений.

2.3. Понятие правонарушения и основы возникновения различных видов юридической ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинской услуги.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения – широкое понятие. Оно включает в себя следующие виды ответственности:

-уголовную;

-гражданско-правовую;

-административную;

-дисциплинарную.

Прежде всего, следует определить понятие «правонарушение». Всякая деятельность человека, в том числе и медицинская, состоит из поступков, то есть человеческих взаимоотношений, в которых проявляются различные качества личности, отношение к обществу, действительности, окружавшим людям.

В основном поступки, совершаемые людьми, соответствуют нормам права и букве закона. Однако в противовес правомерному поведению совершаются и неправомерные, противоречащие нормам права, деяния. Они являются правонарушениями.

Под правонарушениями в теории права понимается посягавшее на установленный порядок общественных отношений противоправное, виновное действие или бездействие субъекта права. Первой чертой правонарушения является противоправность, то есть нарушение права, его норм, содержащих юридические обязанности и запреты.

Следующей чертой правонарушающего поведения людей является действие или бездействие. Действие противоправно, если оно противоречит указанному в норме общепринятому поведению, а бездействие противоправно в случаях, если закон предписывает действовать в соответствующих ситуациях /например - оказание медицинской помощи больному/. Таким образом, правонарушение может составить только поведение, поступок, который внешне выражен правонарушителем.

То есть, нельзя считать правонарушением не выраженный через поступки внутренний мир человека, его мысли, чувства, как положительные, так и отрицательные.

Еще одна черта правонарушения – это причинение ущерба /вреда/ охраняемым правом общественным и личным интересам, установленному правопорядку. Под вредом в праве понимается совокупность отрицательных последствий правонарушения. Характер вреда может различаться по разным признакам, но правонарушение всегда несет социальный вред. Вред может быть материальным или моральным, измеримым или неизмеримым, восстановимым или невосстановимым, а его характеристика зависит от видов нарушенных интересов, субъективных прав, объекта правонарушения. По степени вреда с учетом общественной опасности правонарушения делятся на две группы: преступления и иные правонарушения /проступки, деликты/ – гражданско-правовые, административные и дисциплинарные. Большая социальная опасность присуща преступлению, однако, это не значит, что отдельные административные или гражданские проступки не могут иметь высокую степень общественной опасности.

Таким образом, правонарушение – это антисоциальное, общественно опасное, вредное, противоправное деяние, влекущее юридическую ответственность.

Дисциплинарная ответственность характерна для отношений, в рамках которых виновный подчинен органу или должностному лицу, являвшемуся субъектом дисциплинарной власти. Основанием ее служит дисциплинарный /служебный/ проступок, представлявший собой нарушение или ненадлежащее исполнение должностных /служебных/ обязанностей, за что на виновное лицо налагается дисциплинарное взыскание.

Фактическим основанием административной ответственности является правонарушение особого рода, а именно административное правонарушение. Статья 10 действующего КоАП определяет административное правонарушение как противоправное, виновное действие или бездействие, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность. Административная ответственность не предполагает возмещения имущественного ущерба, причиненного административным правонарушением.

Дисциплинарная и административная ответственность наступает во внесудебном порядке. К этим видам ответственности врача привлекают должностные лица и комиссии, а также лица, являющиеся начальниками по службе на основании должностных инструкций.

Для гражданско-правовой ответственности характерно возмещение убытков или вреда, а поэтому ее основное содержание составляют последствия имущественного характера, включая восстановительные меры. Вред, причиненный жизни или здоровью граждан при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным Гражданским Кодексом РФ. Ненадлежащее оказание медицинской услуги может быть причиной как материального, так и морального вреда. Обычно гражданско-правовая ответственность наступает при легкой степени вреда здоровью пациента. В соответствии с гражданским законодательством субъектом правонарушений может быть и юридическое лицо.

В качестве юридического лица при наступлении гражданской ответственности обычно выступает лечебно-профилактическое учреждение, которое признается виновным, если установлена вина его работников, выразившаяся в ненадлежащем оказании медицинской услуги. В этом случае для работодателя врача - лечебно-профилактического учреждения наступает материальные последствия.

Основанием для уголовной ответственности в соответствии с законом является состав преступления. Состав преступления применительно к правонарушениям медицинских работников при оказании медицинской услуги выглядит таким образом:

1/ Объект преступления - жизнь и здоровье граждан;

2/ Субъект /субъекты/ преступления - конкретные физические лица - медицинские работники, обладавшие определенными правами и обязанностями, уровнем требуемых профессиональных знаний и навыков, чьи действия /бездействия/ повлекли за собой неблагоприятные последствия;

3/ Объективная сторона преступления - наличие вредного результата оказания медицинской услуги, его вида и сущности, причинно-следственная связь между действиями /бездействиями/ медицинского работника и наступлением неблагоприятных последствий, определение соответствия действий медицинского работника существующим в современной медицине обычаям /правилам, нормам, стандартам/;

4/ Субъективная сторона преступления - намерения и мотивы действия субъекта, наличия умысла или неосторожности в этих действиях, а именно возможности предвидения медицинским работником наступления нежелательных для здоровья пациента последствий, а также выяснение условий, способствовавших возникновению дефекта оказания медицинской услуги, равно как и обстоятельств, осложнявших ее оказание.

Следует отметить, что точка зрения авторов на особенности компонентов состава преступления в сфере оказания медицинской помощи, в целом совпадает с мнением Берникова О.Г. с соавт. /1998/.

И.Г. Вермель /1988/ называет три условия, при наличии которых, с его точки зрения, должна наступать уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее лечение.

Первое условие. Действия данного медицинского работника в рассматриваемом конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины.

Второе условие. Медицинский работник в силу полученного им образования и занимаемой должности должен был сознавать, что действия его являются неправильными и поэтому могут причинить вред больному.

Третье условие. Эти объективно неправильные действия способствовали (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий – смерти больного или причинению существенного вреда его здоровью. Существенный вред здоровью – повреждение, адекватное тяжкому или менее тяжкому телесному повреждению. Легкое телесное повреждение, возникшее при аналогичных обстоятельствах, И.Г. Вермель склонен относить к проступкам, влекущим за собой дисциплинарную ответственность.

Для наступления уголовной ответственности каждое из трех перечисленных условий И.Г. Вермель считает необходимым, а все вместе – достаточными.

Однако, как уже говорилось выше, единственным основанием для наступления уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного уголовным кодексом. Понятие преступления, их классификация, две формы вины, которые предусматривает закон при совершении преступлений, в том числе и медицинскими работниками при ненадлежащем оказании медицинской помощи представлены на схемах № 1-5 /по Г.В. Назаренко, 2000/.

Схема 1

ПОНЯТИЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ (ст. 14 УК РФ)

ч. 1 ст.14. Преступлением признается виновно совершенное общественно

опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания

общественная опасность

противоправность

виновность

наказуемость

заключается в причине­нии вреда либо созда­нии угрозы причинения вреда личности, обще­ству или государству

характеризует преступ­ление, как деяние за­прещенное Уголовным Кодексом

совершение преду­смотренного уголов­ным законом деяния умышленно либо по неосторожности

установленная Уголов­ным Кодексом угроза наказания за совершение преступления

отсутствие обществен­ной опасности исклю­чает из числа преступ­лений малозначитель­ные деяния, имеющие формальное сходство с преступлениями, однако не причинившие вреда и не создавшие угрозы такого причинения

данный принцип ис­ключает применение принципа аналогии в уголовном праве. Не являются преступле­ниями деяния, не пре­дусмотренные Уголов­ным Кодексом

не является преступле­нием невиновное при­чинение вреда, казус (случай без вины)

данный признак явля­ется формальным, так как угроза наказания может быть не реализо­вана в случаях, преду­смотренных законом (гл. 12, 13 УК РФ)

Схема 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЙ (ст. 15 УК РФ)

Виды преступлений

преступления небольшой тяжести /ч. 2/

преступления средней тяжести /ч. 3/

тяжкие преступления /ч. 4/

особо тяжкие преступления /ч. 5/

Критерий		харак-тер вины		умышленные и неосторожные деяния						умышленные деяния
		санкция		наказание не превышает 2 лет		наказание не превышает 5 лет		наказание не превышает 10 лет		наказание более 10 лет

Схема 3

Ст. 24 Формы вины

Схема 4

Ст. 25 Преступления, совершенные умышленно

интеллектуальный признак		волевой признак		интеллектуальный признак		эмоционально-волевой признак
лицо ОСОЗНАВАЛО общественную опасность своих действий (бездействия), ПРЕДВИДЕЛО возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий		ЖЕЛАЛО наступления общественно опасных последствий		лицо ОСОЗНАВАЛО общественную опасность своих действий (бездействий) ПРЕДВИДЕЛО возможность наступления общественно опасных последствий		НЕ ЖЕЛАЛО, НО СОЗНАТЕЛЬНО ДОПУСКАЛО эти последствия либо относилось к ним безразлично

Схема 5

Ст. 26 Преступление, совершенное по неосторожности

преступное легкомыслие		преступная небрежность
лицо ПРЕДВИДЕЛО возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий		лицо не ПРЕДВИДЕЛО возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, должнл было и могло предвидеть эти последствия /ч. 3/