« САШКО С.Ю., БАЛЛО А.М. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ...»

Таким образом, если в ходе правовой процедуры устанавливается наличие вины соответствующего субъекта /оказания и/или предоставления медицинской услуги/, то сообразно величине степени тяжести причиненного вреда наступает правовая ответственность конкретного субъекта.

Наличие тяжкого или средней степени тяжести вреда здоровью влечет уголовную ответственность.

Если причиненный вред вытекает из профессиональных действий субъекта оказания медицинской помощи, то наступает персональная ответственность виновного медицинского работника.

Наличие легкого, виновно причиненного вреда здоровью гражданина предполагает имущественную ответственность перед ним юридического лица - лечебно-профилактического учреждения /субъекта предоставления медицинской услуги/.

Следует отметить, что наличие гражданско-правовой ответственности не исключает и не уменьшает значение уголовной ответственности при виновном причинении значительного вреда здоровью и как абсолютного проявления этого вреда - смерти. В связи с этим трудно согласиться с замечанием В.И. Акопова и А.А. Бова /1997/, которые пишут:

«Важно, что впервые появилось четкое законоположение о привлечении медиков к ответственности в случае профессиональных правонарушений связанных с нанесением ущерба здоровью и жизни граждан. В отличие от прошлых лет, когда за допущенный профессиональный дефект врач мог понести уголовное наказание, теперь, в соответствии с гражданским законодательством, в основном материальное возмещение ущерба пострадавшему».

ГЛАВА № 3

ДИСЦИПЛИНАРНАЯ, АДМИНИСТРАТИВНАЯ И ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

3.1. Дисциплинарная и административная ответственность медицинских работников.

Субъектами дисциплинарного проступка могут быть только граждане, состоящие в трудовых правоотношениях с предприятием, учреждением и нарушившие трудовую дисциплину. Субъективной стороной является вина в форме умысла и неосторожности. В настоящее время выделяют общую и специальную дисциплинарную ответственность. Общей дисциплинарной ответственности могут быть подвергнуты все работники, кроме тех на которых распространяется специальная дисциплинарная ответственность. Следова­тельно, дисциплинарная ответственность устанавливается при нарушении трудовой дисциплины, то есть противоправное виновное невыполнение или ненадлежащее выполнение работниками трудовых обязанностей (Толкунова В.Н., Гусов К.Н., 1995).

Выделяется также дисциплинарная ответственность, предус­мотренная правилами внутреннего распорядка. Налагает дисциплинарную ответственность администрация предприятия. В соответ­ствии со статьей 135 Кодекса законов о труде РФ (КЗОТ) за нарушение трудовой дисциплины администрация учреждения при­меняет следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, строгий выговор, увольнение. Этот перечень является исчер­пывающим. Не может рассматриваться как нарушение трудовой дисциплины невыполнение трудовых обязанностей при отсутствии надлежащего диагностического оборудования, должной квалифи­кации у медперсонала и т.д. Специальную дисциплинарную ответственность несут отдельные категории граждан на основе специального законодательства (судьи, следователи и т.д.).

В статье 136 КЗОТ предусмотрено, что до применения дисциплинарного взыскания от работника должно быть затребовано пись­менное объяснение. При отказе работника дать его администрация может наложить взыскание и без письменного объяснения. Дисциплинарное взыскание накладывается непосредственно после обнару­жения проступка, но не позднее 1 месяца со дня его обнаружения, не считая времени болезни работника или пребывания его в отпус­к. Взыскание не может быть наложено после 6 месяцев со дня совершения проступка. За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно взыскание, которое объявляется в приказе или распоряжении по учреждению и доводится до работни­ка под расписку. Меры взыскания в трудовую книжку не заносятся (за исключением увольнения). Дисциплинарное взыскание автома­тически снимается через 1 год при условии, если работник не под­вергался за этот период другому дисциплинарному взысканию. По инициативе применившего взыскание органа или должностного ли­ца, ходатайства руководителя или трудового коллектива, если подвергнутый дисциплинарному взысканию проявил себя добросове­стным работником, оно может быть снято и до истечения 1 года.

В течение действия срока дисциплинарного взыскания меры поощрения к работнику не применяются. Администрация имеет право передать вопрос о нарушении дисциплинарного взыскания на рассмотрение трудового коллектива, который наделен полномо­чиями применять к членам трудового коллектива меры общественного взыскания (статья 138 КЗОТ). Меры дисциплинарного воздей­ствия более широкое понятие, чем меры дисциплинарного взыскания. Одновременно с мерами взыскания могут применяться и меры дисциплинарного воздействия (например, депримирование).

Административное правонарушение - это посягающее на госу­дарственный или общественный порядок, собственность, права и свободы граждан, на установленный порядок управления противо­правное, виновное действие или бездействие, за которое законода­тельством предусмотрена административная ответственность.

Из сопоставления соответствующих статей Уголовного законо­дательства и Законодательства об административных правонаруше­ниях видно, что и преступления и административные правонаруше­ния посягают на одинаковые по своему характеру объекты, именно в этом, прежде всего, состоит общественная опасность - признак, оп­ределяющий их материальную сущность. Задачи административного и уголовного законодательств состоят в охране от посягательств одних и тех же объектов.

Единая сущность административных правонарушений и пре­ступлений подтверждается также следующим обстоятельством: «… не является преступлением действие или бездействие хотя формально и содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного уго­ловным законом, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности». Тот же принцип выражен и в ст. 22 Ко­декса РСФСР об административных правонарушениях (КоАП): при малозначительности совершенного административного нарушения орган (должностное лицо), уполномоченный решать де­ло, может освободить нарушителя от административной ответст­венности и ограничиться устным замечанием.

Различие между преступлением и административным проступком заключается в различной степени их общественной опасности. Эта степень определяется интенсивностью посягательства, реальной наступившими или потенциально опасными общественными по­следствиями. Будучи совершенным даже при определенных отяг­чающих обстоятельствах, административный проступок не может квалифицироваться как преступление, если его качественная определенность и степень его общественной опасности не выходят за границы проступка. Если же степень его общественной опасности существенно повышается и достигает уровня преступления, то он должен признаваться таковым и влечь за собой уголовную ответственность.

Вопрос о том увеличивает ли повторное совершение административного проступка общественную опасность деяния и личности нарушителя настолько, чтобы повлечь за собой изменение юриди­ческой природы самого проступка и служить основанием для при­знания его преступлением, и, следовательно, для применения к виновному уголовного наказания должен быть решен в отрицательную сторону. Совершение лицом правонарушения по­вторно может быть отнесено лишь к обстоятельствам, отягчающим ответственность за административные правонарушения, преступле­ние не есть сумма проступков. Наличие административного взыска­ния за предшествующий проступок может относиться лишь к личности правонарушителя, и никак не повышает степени общественной опасности. Кроме того, согласно общему принципу права лицо, подвергнутое в установленном законом порядке наказа­нию, не может быть наказано за то же деяние.

Административная ответственность косвенно имеет цель охраны здоровья граждан и предусмотрена за нарушение законодатель­ства о труде и правил по охране труда, санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил и норм, незаконного хранения наркотических веществ в небольшом размере (статьи 41,42, 44 Кодекса об административных правонарушениях (КоАП). Должностные лица медицинских учреждений несут административную ответственность при совершении проступков по статье 24 КоАП в форме пре­дупреждения, штрафа, исправительных работ назначенных судом.

Таким образом, дисциплинарная ответственность возникает при невыполнении или ненадлежащее выполнение работниками трудовых обязанностей. Административная ответственность возникает при нарушении законодательства о труде, санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм, а также при других правонарушениях, содержащихся в Кодексе об административных правонарушениях.

3.2. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный здоровью пациента.

Хотя в нормах Конституции РФ прямо не упоминается право человека на здоровье, это право по своему содержанию также, несомненно, является одним из неотчуждаемых и принадлежа­щих каждому от рождения прав. Такая позиция подтверждается как ст. 41 Конституции РФ, устанавливающей право каждого на охрану здоровья и гарантирующей, таким образом, право каждого на здоровье­, так и п. 1 ст. 150 Гражданского кодекса РФ, где жизнь и здоровье входят в приведенный перечень принадлежащих гражданину от рождения нематериальных благ. Право человека на охрану здоровья является по своему содержанию самостоя­тельным личным неимущественным правом, тесно связанным с правом на здоровье. Реализация права на здоровье обеспечивается различными отраслями права.

В данном случае ответственность основывается на общем принципе полном возмещения убытков (ст. 15 ГК РФ).

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным Гражданским Кодексом РФ (ГК РФ), если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности (статья 1084 ГК).

В соответствии со ст. 1085 ГК РФ потерпевшему компенсируется имущественный ущерб и моральный вред (ст. 151, 10~ ГК РФ). Законом РФ «О защите прав потребителей» определяет, что исполнитель обязан выполнить работу качество которой соответствует договору (статья 4). Согласно статье 7 потребитель (в нашем случае пациент) имеет право на то, чтобы сделанная работа бала безопасна для его жизни, не причиняла имущественный вред. Медицинская помощь подпадает под перечень работ, подлежащих обязательной сертификации. Статья 14 настоящего закона предусматривает имущественную ответственность за вред, причиненный вследствие недостатков товаров (работ и услуг), а статья 15 определяет компенсацию морального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. В статье 17 закона «О защите прав потребителей» говорится о судебной защите прав потребителя.

Под гражданской ответственностью понимают ответственность (санкции), связанные с дополнительными обременениями для правонарушителя, т. е. эта ответственность носит возместительный характер. Обременения могут быть в виде возложение на правонарушителя дополнительной гражданско-правовой обязанности или лишения принадлежащего ему субъективного права. Основной формой гражданской ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения прав гражданина, является возмещение убытков.

Под убытками понимают расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права; утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб); недополучение дохода, который это лицо получило бы в условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной среды потерпевшего за счет имущества правонарушителя.

В законе предусмотрены различные способы возмещения убытков при обнаружении недостатков выполняемой услуги:

• безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги (в т. ч. и медицинской)

• соответствующее уменьшение цены оказанной услуги

• безвозмездное повторное оказание услуги

• возмещение понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги.

В соответствии с ГК и постановлением пленума Верховного суда примерный перечень подлежащих возмещению расходов выглядит так:

• возмещение неполученного заработка

• расходы на усиленное (дополнительное) питание

• расходы на приобретение лекарств

• протезирование

• посторонний уход

• санитарно-курортное лечение (включая проезд как потерпевшего и при необходимости сопровождающего его лица)

• приобретение специальных транспортных средств

• расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирке, уборке жилья, необходимость сиделки и т. д.)

Необходимость в дополнительных расходах должна быть подтверждена судебно-медицинской экспертизой и правилами, предусмотренными для медико-социальных экспертиз (в случае необходимости специального транспорта и т. д.).

При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по листу нетрудоспособности меньше ежемесячной зарплаты, то лечебно­профилактическое учреждение обязано выплачивать разницу. Стойкую утрату трудоспособности как общей, так и профессиональной устанавливает помимо судебно-медицинской экспертизы — медико-социальная экспертиза. Так при утрате 50 % трудоспособности, лечебно­-профилактическое учреждение обязано выплачивать половину среднемесячного заработка, а в случае назначения инвалидности, соответственно и пенсию.

Закон устанавливает правила возмещения ущерба в случае смерти пациента в результате противоправных действий (бездействий) медицинского персонала, а также размер возмещаемого ущерба при потере кормильца.

В соответствии с ГК (ст. 1064 ГК РФ) гражданская ответственность врачей и лечебно-профилактических учреждений по возмещению ущерба возникает, если доказаны:

• наличие причиненного ущерба

• факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений

• связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом (судом должны быть оценены действия или бездействие как причина ущерба)

• вина медицинских работников (умысел нанесения вреда или неосторожность).

3.3. Возмещение морального вреда, причиненного пациенту.

Важно, что кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить возмещение неимущественного (морального) вреда. Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с неправильным, ошибочным лечением или диагностикой. Разглашение врачебной тайны также составляет моральный вред и подлежит возмещению. Суд взвешивает моральный вред исходя из аргументов истца и ответчика.

Гражданский Кодекс РФ регулирует вопросы способов и размеров компенсации морального вреда. Так ст. 151 ГК РФ регламентирует компенсацию морального вреда.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред

О способе и размерах компенсации морального вреда говориться в статье 1101 ГК РФ.

1. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физи­ческих и нравственных страданий, а также степени вины причи­нителя вреда в случаях, когда вина является основанием возме­щения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей по­терпевшего.

Постановление Пленума Верховного суда РФ разъясняет вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда.

Обсудив материалы проведенного изучения судебной практики по делам о компенсации за нанесенный моральный вред, пле­нум Верховного суда Российской Федерации отмечает, что многообразие законодательных актов, регулирующих отношения, связанные с причинением морального вреда, различные сроки ведения их в действие, а также принятие первой части Граж­данского кодекса Российской Федерации, которая вводится в действие с 1 января 1995 г., порождают вопросы, требующие разрешения.

В целях обеспечения правильного и единообразного применения законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда, наиболее полной и быстрой защиты интересов потерпевших ­при рассмотрении судами дел этой категории пленум Верховного суда Российской Федерации постановляет дать следующие разъяснения:

1. Учитывая, что вопросы компенсации морального вреда в сфере гражданских правоотношений регулируются рядом зако­нодательных актов, введенных в действие в разные сроки, суду в целях обеспечения правильного и своевременного разрешения возникшего спора необходимо по каждому делу выяснять характер взаимоотношений сторон и какими правовыми нормами они регулируются, допускает ли законодательство возможность ком­пенсации морального вреда по данному виду правоотношений и, если такая ответственность установлена, когда вступил в силу законодательный акт, предусматривающий условия и порядок компенсации вреда в этих случаях, а также когда были соверше­ны действия, повлекшие причинение морального вреда.

Суду необходимо также выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических стра­даний, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействиями) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме или иной материальной форме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

2. Под моральным вредом понимаются нравственные или фи­зические страдания, причиненные действиями (бездействием), по­сягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинст­во личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в со­ответствии с законом об охране прав на результаты интеллекту­альной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравствен­ных переживаниях в связи с утратой родственников, невозмож­ностью продолжать активную общественную жизнь, потерей ра­боты, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нрав­ственных страданий и др.

При этом следует учитывать, что ст. 131 Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик установлена ответ­ственность за моральный вред, причиненный гражданину непра­вомерными действиями, и в том случае, когда в законе отсут­ствует специальное указание о возможности его компенсации.

Статьей 151 первой части Гражданского кодекса Российской Федерации, которая введена в действие с 1 января 1995 г., ука­занное положение сохранено лишь для случаев причинения гражда­нину, морального вреда действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага. В иных случаях ком­пенсация морального вреда может иметь место при наличии ука­зания об этом в законе.

3. В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причи­нение морального вреда является вина причинителя. Исключе­ние составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Напри­мер, при причинении нравственных или физических страданий, вызванных повреждением здоровья работника, связанным с ис­полнением трудовых обязанностей, от действия источника повы­шенной опасности, когда работодатель обязан компенсировать потерпевшему моральный вред независимо от своей вины (ст. 8 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ от 24.07.98г.

А.М. Эрделевский (1998) приводит таблицу размеров компенсации морального вреда, причиненного гражданину при различных противоправных действиях (применительно к УК РФ, введенному в действие с 01.01.97 г.).

Вид правонарушения	Размер компенсации презюмируемого морального вреда
	Относит. единиц	МЗП
Причинение тяжкого вреда здоровью	0,80	576
То же, совершенное с особой жестокостью, издевательствами или мучениями	1,00	720
Причинение средней тяжести вреда здоровью	0,30	216
То же, совершенное с особой жестокостью, издевательствами или мучениями	0,50	360
Причинение легкого вреда здоровью	0,03	24
Нанесение побоев	0,025	18
Истязание	0,30	216
Угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью	0,20	144
Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации	0,40	288
То же, совершенное в отношении зависимого или беспомощного лица	0,5	360
Заражение венерической болезнью	0,05	36
Заражение ВИЧ-инфекцией	0,50	360
Неоказание помощи больному, повлекшее причинение средней тяжести вреда здоровью больного	0,03	24
То же, повлекшее причинение тяжкого вреда здоровью больного	0,30	216
Похищение человека	0,80	576
То же, с причинением физических страданий	1,00	720
То же, повлекшее тяжкий или средней тяжести вред здоровью	1,50	1080
Незаконное лишение свободы (за один день)	0,30	216
То же, с причинением физических страданий	0,50	360
То же, повлекшее тяжкий ил средний вред здоровью	0,80	576
Незаконное помещение в психиатрический стационар за один день)	0,30	216
То же, причинившее тяжкий или средней тяжести вред здоровью	0,70	504
Распространение ложных порочащих сведений	0,03	24
То же, в средстве массовой информации	0,05	36
То же, соединенное с обвинением в совершении тяжкого преступления	0,30	216
Оскорбление	0,015	12
То же, в средстве массовой информации	0,03	24
Половое сношение или иные насильственные действия сексуального характера с применением насилия, угроз или использованием беспомощного состояния потерпевшего	0,60	432
То же, сопряженное с угрозой убийства ели причинением тяжкого вреда здоровью	1,00	720
То же, повлекшее тяжкий вред здоровью или заражение ВИЧ-инфекцией	1,50	1080
Понуждение к действиям сексуального характера путем шантажа или угроз	0,10	72
Дискриминация гражданина	0,20	144
Нарушение неприкосновенности частной жизни	0,03	24
Нарушение тайны переписки, телефонных переговоров, почтовых или иных сообщений	0,03	24
Нарушение неприкосновенности жилища	0,025	18
То же, с применением насилия или угроз	0,20	144
Неправомерный отказ в предоставлении информации	0,025	18
Воспрепятствование осуществлению избира-тельных прав	0,03	24
Незаконный отказ в приеме на работу	0,03	24
Незаконное увольнение	0,1	72
Иное нарушение трудовых прав	0,05	36
Нарушение неимущественных прав авторов и изобретателей	0,20	144
Нарушение права на свободу совести и вероисповеданий	0,025	18
Разглашение тайны усыновления и искусственного оплодотворения	0,20	144
Подмена ребенка	0,50	360
Нарушение имущественных, прав потребителей	0,05	36
То же, причинившее значительный ущерб	0,20	144
Причинение смерти близкому родственнику	0,30	216
То же, совершенное с особой жестокостью	0,80	576
Надругательство над телом или местом захоронения близкого родственника	0,025	18
Привлечение невиновного к уголовной ответственности	0,50	360
Та же, соединенное с обвиняем в совершении тяжкого преступления	1,00	720
Осуждение невиновного	0,40	288
То же, повлекшее тяжкие последствия	1,00	720
Незаконное задержание	0,20	144
Незаконное заключение под стражу или содержание под стражей (за один день)	0,40	288
Иное незаконное ограничение свободы (за один день)	0,01	7,2
Принуждение к даче показаний	0,30	216
То же, соединенное с применением насилия, издевательств или пытки	0,80	576
Иное ущемление прав и свобод гражданина неправомерными действиями и решениями органов власти и управления	0,05	36
То же, повлекшее существенный вред	0,20	144

Как видно из приведенной таблицы, некоторые ее пункты вполне применимы для расчета суммы компенсации морального вреда, причиненного пациенту в результате дефектов оказания медицинской помощи.

В.Л. Попов с соавт. (1999) приводит перечень наиболее типичных дефектов оказания медицинской помощи, касающихся предъявлений претензий за причинение морального вреда пациенту:

— поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагности­ческий процесс, повлекшие позднее начало патогенетической тера­пии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

— неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекват­ное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных ослож­нений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий;

— ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, ви­да медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию;

— ошибки при выполнении хирургических операций, медицин­ских процедур в медикаментозной терапии с последствиями, пере­численными в предыдущей позиции;

— поздняя госпитализация (при условии своевременного) обраще­ния пациента за медицинской помощью), сопровождающаяся утяже­лением состояния больного или пострадавшего и повлекшая допол­нительные физические и нравственные страдания;

— нарушение правил транспортировки пострадавшего или боль­ного, приведшее к развитию острых осложнений со­стояния здоровья и т.п.;

— нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполняющих на предыдущих этапах диагностики и лечения вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

— ошибочное врачебно-экспертное решение, поставившее инва­лида в равные условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

— ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, наруше­нию преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие к причинению пациенту морального вреда;

— ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и нрав­ственной неудовлетворенности больного человека;

- грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно­профилактическое учреждение за медицинской помощью, к пациен­ту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больно­му, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании, представляющие интересы пациента.

Примером предъявления иска о возмещении ущерба, в том числе и морального вреда при оказании медицинской помощи может быть следующий:

Гр-н Р., преподаватель высшего учебного заведения, обратился в стоматологический центр с жалобами не подвижность зубов на нижней челюсти слева. При осмотре врачом-стоматологом определена подвижность 5-7 зубов на нижней челюсти слева III-IV ст., поставлен диагноз: пародонтит, обострение. Предложено удаление зубов, имеющих значитель­ную патологическую подвижность и последующее протезирование.

Без осложнении проведена экстракция 5-7 зубов на нижней челюсти слева, надета коронка на 3-ий зуб на нижней челюсти справа, изготов­лен съёмный протез на 10 зубов нижней челюсти + 2 кламмера /на 3-ий зуб справа и 8-ой зуб слева/. Уже спустя 1 месяц после проведённого ортопедического лечения пользование съёмным протезом стало затруднено: появились боли в десне, лёгкая кровоточивость, затруднения при приёме пищи, разговоре в виду нарушения дикции, а еще через неделю произошёл отлом кламмера в области 8-го зуба. В повторном бесплатном протезировании больному в стоматологическом центре было отказано и он об­ратился с иском в суд. В исковом заявлении гр-н Р. указал, что ответчик совершил неправомерные действия, заключающиеся в некачественном исполнении услуги по ортопедическому лечению зубов, в результате чего был причинён материальный ущерб, а также ущерб, принадлежащего ему нематериального блага — здоровью, так как были причинены физические страдания, заключающиеся в претерпевании боли, кровоточивости при пользовании протезом, а также нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании страха боли /при приёме пищи/, обиды, разочарования, психо-эмоционального дискомфорта при общении с окружающими /нарушения дикции/. Индивидуальной особенностью, повышающей степень перенесённых мною страданий, является тот факт, что по роду своей профессиональной деятельности, я являюсь преподавателем и нарушения дикции препятствуют чтению лекции.

На основании определения суда проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, в состав которой входили врач-эксперт-стоматолог-ортодонт и логопед. При освидетельствовании больного установлено: движения нижней челюстью в полном объёме. Открывание рта не ог­раничено, сужения рта нет. Дикция нарушена, особенно произношение свистящих звуков. Дёсны гиперемированы, отёчны, болезненные, легко кровоточат при прикосновении. На нижней челюсти съёмный протез на 10 зубов. Искусственные зубы слева спилены местами до базиса. Кламмер на 3-ем зубе на нижней челюсти справа. Кламмер на 8-ом зубе на ниж­ней челюсти слева обломан, сам зуб - конвергирован.

Комиссия экспертов пришла к следующим выводам: проведённое ортопедическое лечение было неадекватным имевшейся патологии в полости рта. В качестве опоры под кламмер был использован 8-ой зуб на. ниж­ней челюсти слева, конвергированный, не покрытый коронкой, что пов­лекло за собой неудовлетворительную фиксацию протеза, болезненность при использовании /в частности при приёме пищи/, возникшую вследствии воспалительных /от трения протеза/ изменений дёсен и отлом кламмера при адекватной нагрузке /жевании/. Всё вышеизложенное сви­детельствует, что больной испытывал определённые физические страдания при пользовании протезом. Кроме того, дефект протезирования обус­ловил некоторое нарушение дикции, что затрудняло профессиональную деятельность больного /чтение лекций/ и неблагоприятно сказывалось на общении с окружающими. Дефект ортопедического лечения зубов гр-ну Р. свидетельствует о некачественном выполнении медицинской услуги и требует изготовления нового протеза.

Суд принял решение о безвозмездном повторном оказании медицин­ской услуги и о компенсации причинённого морального вреда в размере 5000 рублей.

Приведённый пример показывает, что зачастую решение вопроса о соблюдении прав пациента по существу находятся в зависимости от заключения носителей медицинской специальности, которые либо объективно подтверждают либо исключают наличность морального вреда, внешне кажущегося эфемерным, призрачным. Не является задачей правоприменителя до тонкостей владеть спецификой медицины, да и обладать медицинскими знаниями вообще. Это ещё раз подчёркивает меру ответственности и роль экспертного заключения, ибо в данном случае приняв его в качестве доказательства, суд усмотрел вину ответчика и принял решение о возмеще­нии причинённого вреда.

Многие авторы указывают, что число обращений в суд по гражданским спорам стремительно растёт. Е.В. Гурова с соав. /1998/ указывает на двухкратное увеличение в 1996 году по отношению к 1995 году экспер­тиз, связанных с гражданскими исками к различным лечебным учрежде­ниям о возмещении морального и материального ущерба. Авторы связы­вают этот факт с расширением деятельности страховых медицинских компаний и повышением правовой грамотности населения.

Опыт работы Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», организации, специализирующейся в области «медицинского права», (О.В. Леонтьев с соавт. /2000/, А.М. Балло, А.А. Балло /2001/ указывает, что правонарушения, связанные с гражданско-правой ответственность отмечались в 75,9% случаев, из них ответственность медицинских учреждений за вред, причинённый пациенту его работником наступала в 44,8% случаев.

Последнее время растет число исков о возмещении вреда вследствие нарушения санитарно-гигиенических требований содержания пациентов в медицинских стационарах.

Таким образом, к административной и дисциплинарной ответст­венности врача привлекают должностные лица и комиссии и лица, яв­ляющиеся начальниками по службе на основании должностных инструк­ций.

Гражданско-правовая /имущественная/ ответственность наступает для медицинского учреждения при виновном причинении его работником вреда здоровью пациента лёгкой степени тяжести, материального и морального вреда пациенту.

ГЛАВА № 4

УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕЛНОСТЬ

МЕДИДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

4.1. О «врачебных ошибках»

Согласно данным Института медицины (США) /Еженедельник Аптека/, в структуре причин смерти в США врачебные ошибки занимают пятое место. Они обходятся стране в 29 млрд долларов США ежегодно.

«Если бы пятой по частоте причиной смерти была какая-то болезнь, мы бы потратили сотни миллионов долларов, пытаясь выяснить ее причину и создать лекарство», - сказал Джон Эйзенберг, директор Агентства по оценке качества оказания медицинской помощи (США), выступая перед делегатами Международной конференции по нозокомиальным и связанным с оказанием медицинской помощи инфекциям. Среди врачебных ошибок преобладают диагностические, а также назначение лекарственных препаратов в неадекватных дозах, что способствует распространению устойчивых к антибиотикам бактериальных инфекций, развитию аллергических реакций.

Каждый десятый случай госпитализации в США обусловлен побочными реакциями при приеме лекарственных препаратов. 12% больных умирают в стационарах вследствие ошибок при проведении хирургических вмешательств. Вопрос о безопасности пациентов является актуальным во всем мире. Ежегодно, по данным ВОЗ, вследствие использования инфицированных игл 8-16 млн человек заболевают гепатитом В, 2,3-4,7 млн - гепатитом С, заражаются ВИЧ 80-160 тыс. человек. В результате инфицирования во время проведения парентерального вмешательства ежегодно умирают 1,3 млн человек.

Понятие врачебной ошибки настолько общепринято, что вошло в медицинские энциклопедии, большинство монографий и учебников, хотя разные авторы порой вкладывают в него разный смысл. Этот факт заставляет уточнить это понятие, решить вопрос о праве на его существование вообще. Проблема выходит за рамки терминологического исследования, поскольку по сложившейся традиции, судейский корпус, встретив в заключении экспертизы термин «врачебная ошибка» однозначно оценивает действие врача как ненаказуемое.

И.В. Давыдовский /1928/ предлагал считать врачебной ошибкой добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве са­мой врачебной науки и её методов, или в результате атипичного те­чения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

На ненаказуемость врачебной ошибки указывает В.В. Власов с соавт. /1997/, Л.М. Бедрин с соавт. /1988/, в случае объективных причин, приведших к ней, то есть таких причин, которые не зависят от самого врача и степени его профессиональной подготовки, А.Р. Деньковский с соавт. /I998/, В.И. Акопов с соавт. /1997/ и др.

Ряд авторов включает в понятие «врачебной ошибки» и противоправные действия врачей. Так В.Л. Попов с соавт. /1999/ считает ошибкой неправильные действия врача при выполнении своих профессиональных обязанностей по диагностики болезни, организации и про­ведению лечебно-профилактических мероприятий. Авторы указывают, что «тяжесть, серьёзность ошибки во многом зависит от исхода».

Бытующее мнение о том, что за врачебную ошибку уголовная ответственность не наступает, — неверно, так как всегда зависит от по­следствий и условий, в которых действовал врач «... ошибка ошибке рознь». И.В. Тимофеев /1999/ считает термин «врачебная ошибка» очень близким по смыслу с термином «дефект оказания медицинской помощи», в связи с чем предлагает ограничить использование терми­на «врачебная ошибка». Фактически под «врачебной ошибкой» понимают дефекты оказания медицинской помощи и другие авторы - B.B. Руксин /1997/, В.Ф. Чавпецов с соавт. /1989/ и другие.

А.В. Тихомиров /1998/ указывает, что «врачебная ошибка» лише­на уголовной ненаказуемости. Более того, ответственность по зако­ну за причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» — вследствие ли ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей при необходимости предотвращения угрозы жиз­ненным интересам личности или в случае неоказания помощи больному по основаниям наличной угрозы этим интересам - наступает вне за­висимости от того, добросовестно или нет заблуждался медицинский работник.

А.М. Балло, А.А. Балло /2001/ высказываются более определенно: «…Как ни печально, но медицинским работникам придется смириться с тем, что в гражданском и уголовном праве отсутствует такое понятие, категория, как профессиональная, а именно врачебная ошибка. Правосудие не знает такой категории, такого вида правонарушений и, следовательно, и не использует понятие «врачебной ошибки».

Таким образом, термин «врачебная ошибка» в медицине обозначает собирательное понятие, включающее любые дефекты, встречающиеся в профессиональной деятельности врача. Широко распространенное мнение о понятии врачебной ошибки как о добросовестном заблуждения врача не отражает истинного содержания этого термина. О добросовестном заблуждении можно говорить лишь тогда, когда в создавшей­ся обстановке медицинский работник не имеет возможности предвидеть наступление опасных последствий своих действий /бездействий/. Однако этот критерий соответствует юридическому понятию «случай» /казус/, исключающий противоправность деяния. То есть, толкование «врачебной ошибки» как добросовестного заблуждения неправомерно отождествлять с юридическим понятием «случай», заведомо, до юридического исследования, определяя в деянии врача отсутствие противоправных элементов.

Точно также неоправданно отождествление понятия «врачебная ошибка» с неосторожными действиями, связанными с преступной неб­режностью или легкомысленностью.

Таким образом, «врачебная ошибка» — понятие не правовое, а обще медицинское, возникнув в медицине /а не в юриспруденции/, это термин в пределах медицины несёт сугубо рабочую нагрузку, объеди­няя все случаи дефектов оказания медицинской помощи, а также те случаи, когда к неблагоприятному последствию для больного привёл не какой-либо дефект, а не зависящие от воли врача причины.

Важно подчеркнуть, что юридическое установление отсутствия вины в действиях медицинского работника или же наличия таковой в форме преступного умысла или преступной неосторожности, базируется на психическом отношении врача к фактическим своим действиям /бездействию/, так и к возникновению /возможности возникновения/ общественно опасных последствий своих действий /бездействий/. Это положение выражено в центробежной структуре схемы. Понятие «врачебной ошибки» намеренно не включено в схему, так как она охваты­вает лишь правовую регламентацию профессиональных изъянов деятельности медицинских работников /Новиков П.И. с соавт., 1980/.

Следует согласиться с мнением Г.А. Сяценко /1960/, И.А. Ковце­вича /1974/, П.П. Щёголева /1974/, И.Г. Вермеля /1988/, что судебно-медицинским экспертам не следует употреблять термин «врачебная ошибка» при проведении экспертиз, касающихся качества оказания медицинской помощи.

Поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его должен заменить унифицированный термин, определяющий любое неправильное действие врача.

Любой человек, обращаясь за медицинской помощью вправе рассчитывать на то, что она будет оказана надлежащим образом. Для того, чтобы дать определение «надлежащий» обратимся к Толковому словарю русского языка С. И. Ожегова. «Надлежащий» - какой следует, нужный, соответствующий. «Надлежащий» – значит оптимальный, наиболее благоприятный возможный между максимальным и минимальным. Надлежащему соответствует максимум из того, что возможно. Часто в медицинской и юридической литературе в одном и том же смысле употребляются определения некачественной или ненадлежаще выполненной услуги, услуги оказанной не должным образом. К сожалению, отсутствие единообразной терминологии в литературе не способствует облегчению понимания других определений и понятий. А.В. Тихомировым /1998/ справедливо полагает, что если при оказании услуги предприняты ненадлежащие или не предприняты надлежащие профессиональные действия, либо осуществлены не должным образом, либо не должного объема, либо не в должный срок, либо не нужным лицом, либо в отношении не того лица, то такая услуга – бесполезная либо некачественная и является ненадлежащей.

Переходным понятием между некачественной медицинской помощью, т.е. медицинской помощи, оказанной ненадлежащим образом, понятным как медицинским работникам, так и юристам, является дефект медицинской помощи.

Этот термин прямо вытекает из пункта 19 Приложения 2 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» — дефект оказа­ния медицинской помощи. Поэтому любое ошибочное действие медицинского работника /независимо касается ли оно тактики, диагностики или лечения /с юридической точки зрения оправдано назы­вать дефектом оказания медицинской помощи /медицинской услуги/. Точно также неправильное ведение медицинской документации следует считать дефектом её ведения, дефектом медицинской помощи.

Таким образом, правомочно и логично выстраивание следующей последовательности оценки медицинской помощи с точки зрения права:

1. Выявление дефектов оказания медицинской помощи
2. Экспертная оценка всей совокупности или отдельных дефектов оказания медицинской помощи комиссией врачей с позиций ее качественности или причинения вреда здоровью
3. Правовое толкование экспертного заключения, как надлежащее или ненадлежащее оказание медицинской помощи

В случаях, когда неблагоприятное последствие для здоровья или жизни пациента, наступило в силу не зависящих от воли врача причин /атипичное течение болезненного процесса, неизлечимое за­болевание, несовместимая с жизнью травма, несовершенство медицин­ской науки как таковой и др./, когда врач сделал всё, что следо­вало сделать в данной конкретной ситуации, говорить о «врачебных ошибках» нецелесообразно. В данных случаях следует отметить, что дефекты оказания медицинской помощи отсутствовали.

4.2. Виновное и невиновное причинение вреда жизни и здоровью пациента

Виновное причинение вреда жизни или здоровью пациента бази­руется на юридическом установлении одной из форм вины, что уже рассматривалось выше. Закон /ст. 28 УК РФ/ признаёт и невиновное причинение вреда — случай или казус

НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА /казус/ схема 6.

Ст. 28 Невиновное причинени вреда

В приведённой норме закон, разграничивая виновное и невиновное причинение вреда по основным признакам всех форм и видов вины, формулирует основные признаки отсутствия интеллектуального момента /осознания и предвидения / у лица, объективно совершившего общественно опасные и иные действия /бездействия/, в результате которых наступили общественно опасные последствия.

Отсутствие осознания общественной опасности деяния и непредвидение возможности наступления общественно опасных последствий главным образом связаны с личными свойствами субъекта, его возрастом, опытом, образованием, психическим состоянием и так далее.

Когда лицо по обстоятельствам дела не должно и не могло предвидеть наступление общественно опасных последствий, на первое место выходят объективные возможности субъекта: его полномочия по службе, должности, навыки, умения по профессии, специальности.

Совокупность объективных и субъективных «невозможностей» осознания и предвидения и даёт основание разграничить виновные и безвиновные действия /бездействие/ лица, повлекшие общественно опасные последствия /Тихомиров А.В., 1998/.

Деяние прознается также совершённым невинно, если лицо его совершившее, хотя и предвидела общественную опасность своих дей­ствий /бездёйствия/, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно—психическим перегрузкам /п. 2 ст. 28 УК РФ/.

Под экстремальными условиями следует понимать крайние обстоятельства, необычные по сложности и трудности. Объективного уровня нервно—психических перегрузок не существует, однако для конкрет­ного человека, находящегося в конкретных условиях, этот уровень всё же может быть определён.

Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальны условий или нервно—психическим перегрузкам означает что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знание, опыт, состояние здоровья, допуск к таким работам, при всём напря­жении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить общественно опасные последствия. В этом случае, в соответствии с принципом субъективного вменения, лицо является невиновным и не может нести ответственность ни за создание опасной ситуации, ни за вредные последствия, наступление которых оно предвидело, но не могло предотвратить. Любые отступ­ления от заданных законом условий не исключают уголовную ответст­венность.

Таким образом, ответственность медицинского работника исключается, если он не мог предвидеть, что его действия несоразмер­ны обстоятельствам или отсутствует причинная связь между его действиями и неблагоприятными последствиями, развившимися в силу случайных обстоятельств.

По ёмкому определению Гегеля «случайность — то, что не имеет причину в самом себе, а имеет в чём-то другом».

Для иллюстрации «случая» приведём следующий пример из практики Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза».

Больной З. страдал сложным комбинированным многоклапанным пороком сердца ревматической этиологии с преобладанием поражения аортального клапана. Осложнением указанного заболевания являлись признаки тяжелой застойной сердечной недостаточности и постоянно нарастающая недостаточность кровообращения. В одной из специализированных клиник Санкт-Петербурга по жизненным, то есть абсолют­ным показаниям больному была проведена операция по протезированию аортального клапана. Сразу после проведения операции у больного развилась диффузная гипоксическо-ишемическая экцефалопатия с пре­имущественным поражением левой гемисферы. При компьютерной томографии головного мозга выявлена атрофия ткани мозга лобных и височных долей. После выписки из стационара больной не ориентируется во времени и пространстве, не узнаёт близких, не может себя обслужи­вать, периодически у него развиваются эпилептические припадки.

При освидетельствовании во МСЭК ставится диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия, эписиндром на фоне сердечной патологии. Больному определена первая группа инвалидности по общему заболеванию.

Изучив представленную медицинскую документацию, комиссия экспертов пришла к следующим выводам: каких—либо дефектов на всех этапах оперативного вмешательства, а именно непосредственно хирургической техники, анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, защиты сердца — не выявлено. Длительность опера­ции, искусственного кровообращения и пережатия аорты — была обычной для подобного вмешательства. Параметры искусственной вентиляции лёгких, показатели гемодинамики на всех этапах опёрации, а также клинико-биохимические анализы были в пределах допустимых норм. Имеющаяся в настоящее время у больного дисциркуляторная энцефалопатия и эписиндром являются последствием тяжелого невро­логического осложнения, развившегося в ближайшем послеоперацион­ном периоде в результате материальной эмболии во время операции. Источником материальной эмболии могли быть ткани самого удалённого клапана сердца, частички жира, а также воздушные эмболы, оставшиеся в полостях сердца. Клиническая практика и данные литерату­ры /Ерофеев А.А., 1995/ свидетельствуют, что частота развития психоневрологических расстройств как осложнений операций на клапанах сердца составляет до 54 %, что же касается грубой неврологической патологии, то она составляет 10—12%. Таким образом, развившееся у гр-на З. осложнение — является последствием оператив­ного вмешательства, но не связано с какими-либо дефектами оказания медицинской помощи.

Приведённый пример показывает, что в данном случае развив­шееся у больного тяжёлое осложнение не являлось последствием ненадлежащего лечения, а было связано с уровнем медицинских знаний возможностей как таковых, которые на сегодняшний день не могут решить вопросы профилактики неврологических осложнений при опера­циях на сердце.

Таким образом, хотя врачи и предвидели возможность развития осложнений, но предотвратить их объективно не могли. То есть деяние в данном случае должно признаться совершённым невинно в соот­ветствии с п.2 ст. 28 УК РФ.

Понятие «риска»/«врачебного риска»/«риска в медицине» чётко определяется в ст. 41 УК РФ.

Схема 7

Ст. 41 Обоснованный риск

Это профессиональная деятельность, связанная с причинением вреда в экстремальной ситуации для достижения общественно полезной цели при условии, что поставленная цель не могла быть достигнута действиями, не связанными с риском, а лицо предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.

риск признается обоснованным, если

Риск не признается обоснованным, если

Правильность осуществлённых действий врача определяется соответствием тем обстоятельствам, в которых они совершаются. В режиме обычной внимательности и осмотрительности такие действия соверша­ются как реализованная мера возможного в данных обстоятельствах обоснованного риска.

В.Л. Попов с соавт. /1999/ приводят четыре обязательных усло­вия обоснованного риска в медицине:

1. наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например, излечения больного, облегчения его страданий;
2. полезная цель не может быть достигнута нерискованными действиями, например, консервативные методы лечения исчерпаны — необхо­дима хирургическая операция;
3. наступление вредных последствий лишь возможно, но неизбежно, например, неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными;
4. пациент должён быть согласен на применение рискованных действий.

Отсутствие хотя бы одного из этих условий даёт основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность.

Юридическое понятие «крайней необходимости» составляет ещё одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер дея­ния.

Крайняя необходимость /ст. 39 УК РФ/ – это ситуация, в которой интересам личности, общества либо государства непосредственно угрожает опасность, не устранимая иными средствами, кроме причинения вреда, не менее значительный, чем предотвращенный, т.е. в пределах допустимости.

Схема 8

Ст. 39 Крайняя необходимость

ч. 2

причинение вреда охраняе­мым уголовным законом интере­сам

в состоянии крайней необхо­димости

для устранения опасности, непо­средственно уг­рожавшей лич­ности, обществу, государству

если эта опасность не могла быть устранена иными средствами

если при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости

Таким образом, понятие «крайней необходимости» включает в себя два определяющих положения:

1) невозможность устранения опасности другими средствами, кроме причинения вреда;

2) причинённый вред должен быть меньшим, чем вред предотвращённый.

Обычная мера внимательности при осуществлении медицинской услуги в обстоятельствах обоснованного риска не требует вменение обязанность медицинского персонала предвидеть больше, чем это объективно ему надлежит делать в конкретной клинической ситуации.

При крайней необходимости долженствует повышенная мера предусмотрительности, которая предполагает активные действия медработника по предотвращению негативных последствий для здоровья па­циента в обстоятельствах, указывающих на наличие или реальную ве­роятность их развития.

Возвращаясь к приведённому выше примеру, следует отметить, что преступный характер деяния в данном случае исключен и в силу обоснованности риска операции на сердце, а также крайней необ­ходимостью, поскольку операция проведена по жизненным показаниям и направлена на спасение больного, находящегося в критическом состоянии в связи с постоянным нарастанием недостаточности кровообращения. Причинённый «вред» оказался меньшим, чем предотвращенный «абсолютный вред» - смерть.

4.3. Особенности уголовной ответственности медицинских ра­ботников при преступлениях против жизни и здоровья пациента

При выполнении своих профессиональных обязанностей медицин­ский работник может совершить умышленное /как правило, с косвен­ным умыслом или неосторожное действие /либо бездействие/, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает за убийство, причинение смерти по неосторожности, причинение умышленного или по неосторожности вреда здоровью.

Классификация профессиональных правонарушений медицинских работников, за которые наступает уголовная ответственность, пред­ставлена в нижеследующей таблице /Попов В.Л. с соавт., 1999/.

Таблица 444

Преступления против жизни и здоровья	Преступления против здоровья населения и общественной нравственности	Экологические преступления	Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления
Убийство (ст. 105) Причинение смерти по неосто-рожности (ст. 109) Умышленное или по неосторожно-сти причинение вреда здоровью (ст. 111, 112, 115, 118) Заражение венерической болезнью (ст. 121) Заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122) Незаконное производство аборта (ст. 123) Неоказание помощи больному (ст. 124) Оставление в опасности (ст. 125).	Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ (ст. 228) Хищение либо вымогательство наркотиченских средств и пси-хотропных веществ (ст. 229) Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право не получение наркотических средств и психотропных веществ (ст. 233) Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235) Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236) Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237) Надругательство над телами умерших и местами их захоронения (ст. 244).	Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов (ст. 247) Нарушение правил безопастности при обращении с микробиологическими либо с другими биологшическими агентами или токсинами (ст. 248) Нарушение ветеринарных правил и правил, установленных для борьбы с болезнями и вредителями растений (ст. 249) Загрязнение вод (ст. 250) Загрязнение атмосферы (ст. 215)	Злоупотребление должностными пол-номочиями (ст. 285) Превышение дол-жностных полно-мочий (ст. 286) Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289) Получение взятки (ст. 290) Служебный подлог (ст. 292) Халатность (ст. 293)