«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» ...»

При легкой степени спастического паралича интеллект у боль-

ных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоя-

тельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени -

часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из

этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значи-

тельно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. В тя-

желых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы.

У больных спастическим параличами общая сила мыщц сниже-

на,нарушена реципроктная иннервация.

Клинически больные со спастическими параличами имеют следую-

щие симптомы: по распространенности поражения различают монопаре-

зы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных ха-

рактеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазо-

бедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей

контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,что следы правой

ноги располагаются левее следов левой ноги; руки(если они пораже-

ны) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кис-

ти разогнуты и сближены,рот полуоткрыт,на лице имеется гримас-

са,напоминающая улыбку.

При хорошем и последовательном лечении у больных со спасти-

ческими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно до-

биться значительного улучшения.Некоторые из этих больных заканчи-

вают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работа-

ют.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприят-

ным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп-

лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнас-

тике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.

Среди перечисленных специалистов ведущим является невропато-

лог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным ме-

тодом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное

лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для прове-

дения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-

параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.

Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-

вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионо-

гальванизация по методике Института детской ортопедии и травма-

тологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на паль-

цевые отделы кистей рук и стопы и пр.

Массаж при спастических параличах проводится щадящими метода-

ми,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий

массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар.

Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".

Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва-

тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные корреги-

рующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты. Одна-

ко,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении

последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем ус-

ловия для преобладания силы противоположной группы,что может при-

вести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы ле-

чения стараются применять только при невозможности добиться эф-

фекта консервативными способами.

Среди операций при спастических параличах применяют следую-

щие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеото-

мии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в

односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков

бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожиль-

ной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невро-

томию и др.

Одним из ведущих методов лечения спастических параличей явля-

ется функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно

на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребен-

ка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физ-

культуры является выработка способности к расслаблению различных

мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в

быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими

инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой дея-

тельности.

При легких и средних степенях заболевания дети периодически

направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные

санатории.

Заключение.

средние и даже высшие учебные заведения и успешно работа-

ют.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприят-

ным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп-

лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнас-

тике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.

Среди перечисленных специалистов ведущим является невропато-

лог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным ме-

тодом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное

лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для прове-

дения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-

параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.

Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-

вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионо-

гальванизация по методике Института детской ортопедии и травма-

тологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на паль-

цевые отделы кистей рук и стопы и пр.

Массаж при спастических параличах проводится щадящими метода-

ми,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий

массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар.

Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".

Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва-

тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные корреги-

рующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты. Одна-

ко,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении

последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем ус-

ловия для преобладания силы противоположной группы,что может при-

вести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы ле-

чения стараются применять только при невозможности добиться эф-

фекта консервативными способами.

Среди операций при спастических параличах применяют следую-

щие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеото-

мии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в

односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков

бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожиль-

ной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невро-

томию и др.

Одним из ведущих методов лечения спастических параличей явля-

ется функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно

на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребен-

ка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физ-

культуры является выработка способности к расслаблению различных

мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в

быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими

инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой дея-

тельности.

При легких и средних степенях заболевания дети периодически

направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные

санатории.

Заключение.

ение

2. Вялые параличи,этиология,патогенез,диагностика,клини-

ка,профилактика контрактур и деформаций,лечение,исходы,прогноз.

3. Центральные (спастические)параличи. Основные клинические

формы,этиология,патогенез,диагностика,клиника,предупреждение и ле-

чение деформаций и контрактур.

4.Заключение

Введение. Основным отличием вялых (периферических) и спастиче

ских (центральных) параличей является сохранность или разрушение

периферического мотонейрона.При его сохранности,а также при сох-

ранности его аксона,паралич будет носить характер центрального

(спастического), а при разрушении паралич будет носить характер

вялого или периферического.

Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый)паралич

на примере известного заболевания - полиомиэлита.

ПОЛИОМИЭЛИТ

Полиомиэлит,детский спинальный паралич,передний острый полио-

миэлит,болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.

Полиомиэлитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста,но за-

болевание может встречаться и в более старших возрастных группах и

у взрослых.

Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции -

желудочно-кишечный тракт.

В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или пре-

паралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду-

альную или стадию остаточных явлений,

Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 часов,иногда позже. Восстано-

вительный период может длиться до 8 лет,но,в основном,расчет на

восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие

1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функ-

ций мала,если не имеет место псевдопаралич из-за деформации,сопро-

вождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиэлите большое значение

имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профи-

лактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Сле-

дует указать,что тяжелые паралитические информации после полиомие-

лита и вялых параличей другого происхождения являются следствием

недооценки ортопедичекого лечения этих больных в ранние сроки. При

полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже не-

редко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, ор-

топедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с пер-

вых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и

сельской районной больницы является не только знание профилакти-

ческих мер, но и обучение им персонала детского инфекционного от-

деления.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по ста-

диям заболевания можно сформулировать следующим образом:

1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры сле-

дует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функцио-

нально-выгодное положение с целью профилактики контрактур.Здесь

можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких

грузов на область коленных суставов,подставок под стопу,гипсовыми

и пластмассовыми шинами.

2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать

следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь

возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции

различных мышечных групп,создание оптимальных условий для восста-

новления пораженных мышечных групп.

3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилита-

ция больного,включающая разделы физической,трудовой,социальной и

бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность об-

служивать себя,освободиться максимально от ортопедических аппара-

тов,найти свое место в трудовой жизни и,по возможности, прибли-

зить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здо-

рового человека.

перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,напри-

мер, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе

ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при

множественном поражении мышечных групп,будет препятствовать боль-

ному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его ос-

новной формой трудовой деятельности.

Итак,в восстановительный период одной из задач является лече-

ние возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следу-

ющими методами:

-этапными гипсовыми повязками,

-гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,

-различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова,

-лечебной гимнастикой,

-коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-

перечной,шарнирной и др.,

- в отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить,

что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной фун-

кции может возникнуть обратная деформация).

Второй задачей восстановительного периода является необходи-

мость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития

новых,что достигается назначением ортопедических аппаратов,коро-

сетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения( у

больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной ко-

нечности),временных ( на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечеб-

ной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание-

максимально оптимальных условий для восстановления функции пора-

женных мышц. следует при этом помнить,что некоторые мышцы нахо-

дятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяже-

ния,нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пя-

точной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голенос-

топного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В

этом случае устранение контрактур консервативными методами может

привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным

условием ее восстановления.

Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц приме-

няют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6,

В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных

мышц,ионогальванизация с иодистым калием,новокаином,общие ванны),

лечебная гимнастика,массаж.Следует,однако,помнить,что физиопроце-

дуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастаю-

щей силой и продолжительностью,иначе функциональные нагрузки на

пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению

дегенеративно- дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита

проводится полный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии

также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся конт-

рактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такими ме-

тодами,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив

контрактуры.В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную

пластику,т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы(опера-

ции,направленные на ограничение движений в суставах путем формиро-

вания костных выступов,изменения формы суставных поверхностей-

пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается

препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. опера-

ции,обездвиживающие сустав,тенодезы- операции6ограничивающие дви-

жения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам -

например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней

трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечнос-

тей,вправление паралитических вывихов и т.д7 Используются также

корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки

и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов ти-

па Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.

важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально ос-

вободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в

то же время не подвергся опасности рецидива.

Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субордина-

тору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся де-

формации. Такие,как деформация тазобедренного сустава(приводя-

щая,сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных

мышц;паралитический вывих бедра), коленного сустава(сгибательная

контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная дефор-

мация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитичес-

кая косолапость,паралитическая плоско-вальгусная стопа),плечевого

сустава(приводящая контрактура,разболтанность вследствие паралича

дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.

Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больно-

го полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой,

но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в

связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом

уже выработанного стереотипа,план лечения должен носить перспек-

тивные и систематический характер.Обычно ортопедическое лечение

начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то от тазо-

бедренного сустава,постепенно опускаясь к периферии). При этом

следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордан-

тный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный(взаимоотягощающий)

характер.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА

ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУД-

НУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.

ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.

Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случа-

ях,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто

бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно,

могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый ха-

рактер.При *пирмидальном характере церебральных параличей развива-

ются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - ги-

перкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обычно

приходится иметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой

спастических параличей.

наибольшую группу больных со спастическими параличами состав-

ляют больные с болезнью Литтля.

Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родо-

вые и послеродовые.

Этиология спастических параличей - гипоксия головного моз-

га,родовая травма,дисплазия головного мозга и др.

Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического па-

ралича(пареза).

При легкой степени спастического паралича интеллект у боль-

ных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоя-

тельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени -

часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из

этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значи-

тельно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. В тя-

желых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы.

У больных спастическим параличами общая сила мыщц сниже-

на,нарушена реципроктная иннервация.

Клинически больные со спастическими параличами имеют следую-

щие симптомы: по распространенности поражения различают монопаре-

зы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных ха-

рактеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазо-

бедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей

контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,что следы правой

ноги располагаются левее следов левой ноги; руки(если они пораже-

ны) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кис-

ти разогнуты и сближены,рот полуоткрыт,на лице имеется гримас-

са,напоминающая улыбку.

При хорошем и последовательном лечении у больных со спасти-

ческими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно до-

биться значительного улучшения.

Переломы ключицы

Переломы ключицы встречаются часто. Они происходят вследствие прямого удара по ключице или, чаще, при падении на боковую поверхность плеча, локоть, вытянутую руку.
Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей ключицы в наиболее изогнутой и истонченной части ее. У взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы ключицы, при которых часто бывает большое смещение отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, когда ключица надламывается по типу "зеленой ветки".
Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием тяжести и сокращения прикрепляющихся к нему мышц смещается вниз, вперед и внутрь. При этом положении происходит также смещение отломков в сторону и по длине. Имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы. В некоторых случаях острый конец отломка ключицы прокалывает кожу изнутри.
Симптомы и распознавание.
Переломы ключицы со смещением распознаются сравнительно легко. Плечевой сустав на стороне перелома ключицы по сравнению с другим стоит ниже и несколько впереди. Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной верхней конечности и прижимает ее к телу. Голова наклонена в сторону повреждения, вследствие чего расслабляются шейные мышцы, поднимающие внутренний отломок. Плечо на этой стороне кажется более длинным, чем на противоположной. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. Расстояние между акромиально-ключичным и грудино-ключичным сочленениями на стороне повреждения короче, чем на здоровой. Ощупывание и надавливание на область перелома болезненны часто удается прощупать конец центрального отломка. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но вызывают боль в области перелома, иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.
Исследование должно быть завершено ощупыванием пульса на лучевой артерии, определением чувствительности кожи и подвижности пальцев. У детей при поднадкостничных переломах ключицы отмечаются припухлость, кровоизлияние и местная боль при ощупывании и надавливании. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков.
Лечение.
Установить отломки в правильном положении нетрудно. Для этого достаточно, приподняв плечо, отвести его назад и кнаружи, однако удержать отломки в этом положении до сращения, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно. Сращение перелома даже в неправильном положении в большинстве случаев не вызывает заметных функциональных расстройств, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизован. У лиц старше 40 лет, если не проводить упражнения в ранних стадиях, может развиться тугоподвижность и ограничение движений в плечевом суставе вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания сумки сустава. При переломах ключицы без смещения или с небольшим смещением, а также у детей применяют 8-образную повязку. У взрослых повязку укрепляют гипсовыми бинтами. До наложения повязки в область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина.
Для лечения переломов ключицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, мы применяем специальную шину, составленную из двух согнутых и связанных между собой шин Крамера (размером 60х11 и 50x8 см) (рис.). Передний край подмышечной части шины должен быть выше, чем задний. Это предупреждает сползание руки кпереди. Для того чтобы плечо отвести назад, поверхность шины, упирающаяся в подмышечную впадину, должна иметь наклон спереди назад. Под влиянием тяжести плеча, свисающего над подведенной в подмышечную впадину шиной, отломки ключицы хорошо сопоставляются. Шина удерживает периферический отломок в приподнятом положении и отводит его назад.
С первых же дней при описанных выше способах лечения больной производит движения в пальцах, лучезапястном, локтевом суставах, а затем в плечевом суставе. При переломах без смещения повязку или шину снимают через 2-3 нед, а при смещениях - спустя 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед после перелома.
Сращение отломков, наступает в зависимости от возраста больного через 2-5 нед. Псевдоартрозы наблюдаются редко. У взрослых при сращении отломков в смещенном положении на месте перелома отмечаются утолщение и деформация, которая может вызвать косметический дефект, особенно нежелательный у молодых людей и женщин.
Рис. Перелом ключицы; лечение дугообразной изогнутой шиной.

Сращение отломков даже в неправильном положении обычно не приводит к заметным функциональным расстройствам, если только плечевой сустав не был длительно иммобилизован. В детском возрасте функция верхней конечности полиостью восстанавливается за 2-3 нед от момента перелома. Деформации, искривления и избыточная мозоль с ростом ребенка исчезают почти бесследно. Об этом всегда следует заранее предупреждать родителей.
При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток.
С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкладывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°. Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье- 1,5-3 кг.
Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см. Вытяжение накладывают на 4 нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Крупко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.
Оперативное лечение.
Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.
Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей, препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-3-й день после травмы.
Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей.
Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6- 7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см.
В большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой канал через плоскость перелома как в медиальном, так и в латеральном отломке. Стержень откусывают у места введения его в медиальный отломок. Свободные отломки укладывают на место, их можно фиксировать при помощи кетгутовых или шелковых нитей. В некоторых случаях целесообразно уложить вокруг места перелома губчатую ауто- или гомокость. Края надкостницы сшивают, кожную рану зашивают. Затем накладывают торакобрахнальную гипсовую повязку на 4-5 нед. С первых дней проводятся движения пальцами и в кисти. Стержень удаляют через 3-4 мес под местным обезболиванием из небольшого разреза, сделанного над прощупываемым под кожей наружным концом стержня. В ряде случаев, особенно при оокольчатых переломах ключицы, более целесообразно произвести остеоеинтез с помощью металлической пластинки или двух костных кортикальных ауто- или гомотраноплантатов, уложенных в виде шин на месте перелома по нижней и верхней поверхностям ключицы.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ.

Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, ко-

торое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные на-

рушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические,

термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортив-

ные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения);

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и сли-

зистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и

др.).

2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и сли-

зистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и

др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полость:

1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в по-

лость организма (брюшную, плевральную и др.).

2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза пов-

реждения внутренних органов.

Анатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов;

По сложности:

1. Простые;

2. Сочетанные;

Повреждения мягких тканей:

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавле-

ния мягких тканей.

Сотрясение (commotio)- повреждение тканей без нарушения их це-

лостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется бо-

лями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так на-

зываемым вибрационной болезни (например, при работе с отбойным мо-

лотком).

Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их

целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от

удара тупым предметом, или удара тела о тупой предмет, от воздушной

волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара;

от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее

чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные ор-

ганы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нару-

шением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тка-

нях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов,

большое скопление крови приводит к образования гематом.

Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от повреж-

денного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед,

снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-3 день после ушиба

назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры,

при больших гемотомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения ана-

томической непрерывности в результате действия двух сил в противопо-

ложных направлениях.

Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатоми-

ческой непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного

аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и

полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при

беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве - покой, давящая

повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание

разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) - это длительное воздействие травмирую-

щего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических

проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возни-

кают некрозы кожи и пролежни.

Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей

с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (травматический токси-

коз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений: 1)при длительном вы-

нужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоя-

нии) - это так называемая позиционная травма - это состояние орга-

низма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов,

приводящей к ишемическому некрозу тканей; 2)развивается после

освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего

агента (при обвалах, землетрясении).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее под-

вержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с обра-

зованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в

основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в

кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к

сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомп-

рессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы

после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное.

Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота.

Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена

чувствительность кожи.

2)Стадия травматического шока - развивается через 306 часов

после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эй-

фория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикар-

дия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в

ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавле-

ние сосудов --усгубляется ишемия.

3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2 су-

ток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная

кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз. Развивается

миоглобинурия, т.е. миоглобин выделяется почками, т.к. это крупо-

дисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-

цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению

в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развива-

ется острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагруз-

ка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не

способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и раз-

вивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. На-

растает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4)Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недоста-

точности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функ-

цию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.

ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприя-

тия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, на-

ложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со

льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических

веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами,

обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих

препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические

анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормо-

нотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препара-

ты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль,

противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат нат-

рия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы

- разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предуп-

редить сдавление мышц отечными тканями. Назначают ГБО. При наличии

омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при

массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата ко-

нечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную те-

рапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,

улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Борьба с ацидозом - би-

карбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные

препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на

фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антиби-

отики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании

азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых

случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемо-

диализ.

Лекция № 1

Повреждения костей конечностей

Повреждения костей конечностей составляют около 30% всех переломов. Характеризуются длительным сроком регенерации костной ткани.

Частоту повреждения обусловливают:

1. Один из ведущих факторов - чрезмерное механическое усилие (например: бедренная кость выдерживает осевую нагрузку 700 кг, но при боковом воздействии оказывается довольно хрупкой)
2. Особенности кровоснабжения костей - достаточно скудное, что определяет длительность срока регенерации. Кровоснабжение уменьшается с возрастом (склероз сосудов), при хронических болезнях (облитерирующий эндартериит) с поражением кровеносной системы.
3. Возрастной остеопороз
4. Патологический остеопороз (гормонотерапия, приводящая к декальцификации)
5. Сам вид, уровень и локализация повреждения (что определяет степень и сроки реваскуляризации и регенерации)
6. Правильность лечебной тактики, идеальная репозиция с фиксацией на срок, соответствующий сроку консолидации.

5 периодов регенерации:

1. Образование мезенхимальной ткани (клеточных и волокнистых структур)
2. Образование недифференцированного хряща
3. Образование костных балок, расположенных хаотично (образование остеоида)
4. Обызвествление остеоидной ткани
5. Перестройка костной мозоли

Клинические стадии сращения переломов:

I Первичное спаивание ( склеивание ) отломков. Длительность 3 - 10 дней, 1 и начало второй фаз морфологического восстановления, отломки легко смещаются.

II Сращение отломков мягкой мозолью. 10 - 50 дней, конец 2 и 3 фазы морфологического восстановления.

III Костное сращение отломков. 30 - 90 дней после травмы, 4 фаза морфологического восстановления. Клинически - отсутствие симптома упругой деформации ( податливость мозоли на изгиб ), безболезненность. Рентгенологически оссификация мозоли может быть не завершена.

IV Функциональная перестройка кости, 5 фаза морфологического восстановления, длительность год и более.

Консолидация:

1. Первичная (при идеальной репозиции)
2. Вторичная или непрямая

Способы ускорения регенерации:

1. Электростимуляция, в том числе внутритканевая
2. Компрессионно-дистракционный остеосинтез
3. Улучшение кровообращения (ранняя осевая нагрузка, лекарственная терапия)

Классификация переломов (лежит в основе формулировки диагноза, выбора тактики лечения), касается всех сегментов конечностей:

I

1. Травматические переломы
2. Патологические переломы (опухоли костей, метастазы, остеомиелит, патологический остеопороз и др.

II. По целостности кожных покровов

1. Закрытые переломы (85%)
2. Открытые переломы (перелом и рана на одном сегменте конечности):

непроникающие

проникающие ( есть сообщение раны с местом перелома ):

первичные - один травмирующий агент повреждает мягкие ткани и кость

вторичные ( их лечить легче )

3. По анатомической локализации

(ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть)

4. По уровню повреждения

1. Диафизарные переломы (переломы компактного вещества); на уровне диафиза прикрепляются мышцы - синергисты и антагонисты, которые вызывают типичные смещения

Выделяют три уровня перелома:

а) верхний уровень диафиза

б) средний уровень диафиза

в) нижний уровень диафиза

2. Эпиметафизарные

а) внесуставные

б) внутрисуставные

V По линии перелома (линия перелома может быть двойной, тройной)

1. Косые
2. Винтообразные
3. Поперечные
4. Многооскольчатые
5. Отрывные переломы (надколенника, локтевого отростка)

VI По характеру перелома

1. безоскольчатые (два отломка)
2. оскольчатые (до 3 осколков, сохранена линия перелома - на 2/3 при сопоставлении осколков)
3. многооскольчатые (более 3 осколков, сохранена линия перелома)
4. раздробленные (не сохранена линия перелома)

VII По смещению отломков

1. Без смещения (линейные, продольные)

!!! Трещин не существует - это линейный или продольный перелом

2. Со смещением (может быть по отдельности или в сочетании друг с другом)

а) по ширине

б) по длине

в) под углом

г) по оси (ротационное смещение)

VIII По механизму травмы

1. Прямой (в месте непосредственного приложения силы)
2. Непрямой (например: падение на стопы, удар передается на locus minoris resistentis - шейку бедра)

По функциональному механизму травмы (вид смещения перелома предопределяется механизмом травмы, характерным для определенного сегмента конечности, а каждый сустав характеризуется определенным набором движений).

1. Сгибательный
2. Разгибательный (оба наиболее типичны для плеча, так как движения в локтевом суставе - сгибание и разгибание)
3. Абдукционный
4. Аддукционный
5. Вколоченный
6. Супинационный
7. Пронационный

Техника вправления всегда обратна механизму смещения

IX По наличию осложнений

1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть повреждение надкостницы, мышц, фасций)
2. Осложненные (с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка)

X Сочетающиеся с вывихом (подвывихом) суставного конца

Клинические признаки и диагностика перелома:

1. Достоверные (абсолютные) признаки - обнаруживаются в 20% случаев

1. Патологическая подвижность в необычном месте
2. Крепитация костных фрагментов (специально этот симптом не вызывают)
3. Абсолютное укорочение сегмента

1. Недостоверные (вероятные) признаки - могут быть при других видах травм

1. Боль
2. Кровоизлияние
3. Отек
4. Ограничение функции

Особенно трудно диагностируются внутрисуставные переломы, где не бывает абсолютных признаков перелома.

Рентгенография конечностей:

1. Предварительное клиническое обследованием с меткой на коже в предполагаемом месте перелома
2. Заказать рентгеновский снимок (обзорный, в одной, двух, трех проекциях, сравнительные снимки двух конечностей)
3. На пленке должен быть один из смежных суставов для оценки степени ротационного смещения
4. Дополнительный послойные снимки при подозрении на патологический перелом.

С помощью рентгенографии уточняют диагноз перелома, определяют количество, форму и вид костных фрагментов, степень и вид смещения, характер повреждения (чисто травматический или в сочетании с патологическим). После репозиции проверяют правильность сопоставления отломков, уточняют эффективность лечебных мероприятий.

Основные принципы лечения переломов, принципы организации помощи при переломах:

1. Экстренность оказания медицинской помощи
2. Своевременное предупреждение травматического шока
3. Восстановление анатомической формы поврежденного сегмента
4. Фиксация, достаточная по времени и качеству, до достижения консолидации
5. Реабилитационные мероприятия для восстановления функции

а) медицинская реабилитация

б) социальная реабилитация

Способы лечения:

1. Консервативные способы. Положительные качества - щадящие, доступные, удобные для всех возрастов; отрицательные качества - сложность выполнения). Пригодны для лечения 85% всех переломов, лечение проходит амбулаторно в травмпунктах.

1. Фиксационный (иммобилизационный) способ

а) обязательное обезболивание всеми доступными способами вплоть до наркоза

б) репозиция - ручная или с применением устройств (например: аппарат Свердлова для лодыжки)

в) фиксация сегмента: гипсовая повязка - лучшее средство. Положительные качества - гипс гигроскопичен, индивидуально изготавливается, легко сменяется. Отрицательные качества - длительность фиксации и, как следствие умеренная атрофия мышц. ( ! вопреки общему мнению, Пирогов не изобретал гипсовые повязки, а впервые внедрил их в военно-полевую хирургию, изобрели гипсовую повязку в Древнем Египте.)

2. Экстензионный (функциональный) способ

Основное звено метода - вытяжение, направленное на расслабление мышечного корсета и самовправление фрагментов. Положительные качества - очень щадящий метод, может применяться у детей и стариков, репозиция не одномоментная, а постепенная. Отрицательные качества - большая длительность пребывания в стационаре, поэтому в чистом виде в настоящее время не применяется.

3. Экстензионно-фиксационный способ

Репозиция постепенная, как в предыдущем методе. По достижении образования волокнистых структур (через 1,0…1,5 месяца) конечность фиксируется гипсовой повязкой.

1. Оперативные способы

Абсолютные показания:

1. Осложненные переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка (восстановление целостности сосудов и нервов с репозицией и фиксацией путем остеосинтеза)
2. Невправимые переломы и вывихи, а также переломо-вывихи
3. Перелом с интерпозицией тканей
4. Отрывные переломы

Относительные показания:

1. Поперечные переломы (легко сопоставляются, но легко смещаются и трудно фиксируются, так как площадь соприкосновения небольшая, оперативный способ применяется если нет противопоказаний по общему состоянию организма)
2. Переломы шейки бедра, при консервативном лечении не срастаются в 90% случаев из-за разрыва питающих сосудов, чаще всего встречаются в возрасте после 60 лет, но в пожилом возрасте, как правило, формируются соматические противопоказания к операции, поэтому требуется оценка компенсации или декомпенсации соматических заболеваний. Способ лечения - закрытый остеосинтез шейки.
3. Открытые переломы, но если возможно - лечатся консервативно
4. Несросшиеся переломы дополнительные
5. Ложные суставы показания
6. Неправильно сросшиеся переломы при условии нарушения
7. Замедленно-консолидирующиеся переломы функции конечности

Операции:

1. Открытая репозиция костных фрагментов: обнажение костных фрагментов, устранение интерпозиции тканей, открытая репозиция, ушивание надкостницы, ушивание раны, фиксация. Часто применяется у детей. Учитывая возможность вторичного смещения, используются дополнительные способы фиксации
2. Интрамедуллярный остеосинтез

а) гвоздь Кюнтера, обеспечивает хорошую фиксацию, но вызывает разрушение костного мозга, невозможно внутрикостное сращение, идет вторичное периостальное смещение, что удлиняет сроки сращения. Положительным качеством является возможность ранней нагрузки на кость из-за хорошей фиксации.

б) интрамедуллярный фиксатор Богданова (стержневые конструкции) -

3. Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез - пластинка Лена и т.п. Отрицательные качества - препятствует естественному стыку отломков (балка является распоркой), замедленное восстановление кровообращения.
4. Интра-экстрамедуллярный остеосинтез
5. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Волков, Оганесян, Илизаров). Позволяет закрыто репонировать переломы с различными видами смещения. Применяется только в 12% случаев лечения переломов, так как требует специальной подготовки врачей.
6. Ультразвуковая сварка костных фрагментов (Поляков), основана на том, что после соединения фрагментов наносится клей, после чего производится воздействие ультразвуком, который “впрыскивает” клей, что вызывает фиксацию; сращение костей идет участками, которые не “забиты” клеями (циакриновый клей, стиракрил). Осложнение ультразвуковой терапии - развитие диэнцефального синдрома, поэтому в настоящее время метод используется редко.
7. Костная пластика

Цели: 1. Стимуляция костеобразования при замедленной консолидации

2. Замещение больших участков кости

Трансплантаты: аутогенные (как правило приживают), аллотрансплантаты (к которым относятся любые чужеродные - часть их отторгается)

Проблема травматизма (Сводный отчет по России за 1997 г.)

Было зарегистрировано более 167 млн. случаев заболеваемости, из них на травму пришлось более 12 млн. случаев, что составляет 8%, на ортопедические заболевания приходится 6,5%, в общей сложности на скелетную травму пришлось 14,5% заболеваний.

Самая высокая частота травм в Московской области (19% против средней цифры 15%), 2-е место - северные регионы России, 3-е место - Урал.

Классификация открытых ( неогнестрельных ) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей Каплана - Марковой:

Локализация перелома	Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей.
Вид перелома	Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др. ( без смещения и со смещением отломков )
Характер повреждения (вид), раны кожи и подлежащих тканей ( подкожная клетчатка, мышцы и др.)	размер раны I II III IV до 2 см 2 - 9 см от 10 см и более крайне точечные средние большие тяжелые, циркулярные
А - ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена ( колотые, рубленые раны или возникшие от разрыва или лопания )	тип: С нарушением жизнеспособности конечности I A II A III A ( раздробление кости и раздавливание
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне ( ушибленные или рваные раны )	мягких тканей на обширном протяжении, I Б II Б III Б повреждение магистральных артерий )
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении ( размозженные или раздавленные раны )	I B II B III B