«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» ...»

конгечностях.Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спи-

цевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.

В этом зале находятся преимущесчтвенно будущие терапевты. При

СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто

возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до ста-

билизации состояния больного. Но это не всегда оправдано, так как

скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение

больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом воз-

никающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда

оперативное вмешательство уже запаздывает.

Однако литературные данные показывают, что первичный остео-

синтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30,8 %

больных.

Важными моментами при лечении политравмы являются:

-адекватное обезболивание,

-инфузионная терапия,

-борьба с полиорганной недостаточностью,

-ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,

-борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроци-

тов,

-нормализация белковообразующей функции печени,

-контроль и борьба с почечной недостаточностьью,

-борьба с вторичным иммунодефицитом.

Проблемы современной трансфузиологии при политравме.

Хирургия крови(лечебный плазмаферез,цитоферез,

сорбционные методылечения).Аутотрансфузия и реинфузия

крови.

Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при

переломаах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболи-

ей возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением

повреждений.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая трав-

ма,составляющая около 40% МТ.

Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.

Общее тяжелое состояние пострадавших затушовывают клиническую

картину повреждений живота и других внутренних органов.Так,очень

тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При пов-

реждениях внутренних органов, особенно,паренхиматозных и мочевого

пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.

Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магист-

ральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конеч-

ность возникает всегда у врача,оказывающего помощь пострадавшему.

Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конеч-

ности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы.

В условиях поллитравмы вмешательства по поводу паовреждения

сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например,

восстановление кровотока может при политравме на первых порах ог-

раничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь

- прежде всего!"

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алко-

гольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опь-

янения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПО-

МОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транс-

портом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при

адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии,которой

нынче исполнилось 5 лет.Напоминаю, что она произошла в 1989 году в

ночь с 3 на 4 июня 1994 г.

В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых

находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии

было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила

2,5 квадратного километра. Сила взрыва оценена в 200-300 т. троти-

лового эквивалента.

Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную

травму. Преимущественно термическую.

ны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы.

В условиях поллитравмы вмешательства по поводу паовреждения

сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например,

восстановление кровотока может при политравме на первых порах ог-

раничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь

- прежде всего!"

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алко-

гольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опь-

янения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПО-

МОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транс-

портом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при

адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии,которой

нынче исполнилось 5 лет.Напоминаю, что она произошла в 1989 году в

ночь с 3 на 4 июня 1994 г.

В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых

находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии

было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила

2,5 квадратного километра. Сила взрыва оценена в 200-300 т. троти-

лового эквивалента.

Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную

травму. Преимущественно термическую.

больных.

Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина

обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрез-

вычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шо-

ка и острой массивной кровопотери.

Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и

мнрожественных повреждений в специальный раздел неотложной травма-

тологии, в которой на первый план выступает решение задач предуп-

реждения и устранения жизнеопасных нарушений и осложнений и сниже-

ние вероятности инвалидизации пострадавших.

Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе

действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в част-

ности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основ-

ные задачи:

- выявление наиболее тяжелых повреждений,доминирующе влияющих

на общее состояние пострадавшего,

- безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реа-

нимационных мероприятий,

- выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и

объема хирургических вмешательств.

Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко

владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была

опубликована следующая классификация:

1. По распространенности анатомических нарушений:

-изолированная трама - возникновение изолированного травмати-

ческого очага в одной анатомической области (сегменте),

- множественная травма - возникновение двух и более травмати-

ческих очагов в одной анатомической области (сегменте),

- сочетанная травма - возникновение двух и более травматичес-

ких очагов (изолированных или множественных) в разных анатомичес-

ких областях (сегментах).

Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хи-

рургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два

и более повреждений в пределах одной системы (например,ОДС), соче-

танная - повреждения двух и более систем или полостей или полостей

и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более

физических факторов.

2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и со-

четанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопас нос-

ти могут вариировать в довольно высоких пределах,что делает необходи-

мым при классификации делить их на три основные категории - нежизнео-

пасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений,ко-

торые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и

не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных ор-

ганов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургичес-

ким путем при своевременно оказании квалифицированной или специализи-

рованной помощи.

Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуля-

торных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевре-

менной квалифицированной помощи.

3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь,живот, таз, поз-

воночник, верхние и нижние конечности.

4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит

на три периода:

-острый период - травматический шок,острая массивная кровопотеря

и постгеморрагическая анемия,нарушение жизненно-важных функций орга-

низма,проявление процесса взаимного отягощения,извращение симптомати-

ки местных повреждений (продолжительность до 1 недели).

- период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических ос-

ложнений,опасных развитием септицемии и септикотоксемии,вторичных на-

рушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели).

- завершающий период нормальных или извращенных анатомических и

функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспа-

лительные и дистрофические осложнений.

Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тя-

жести травматического шока на основе учета особенностей характера и

распространенности политравмы.

"УТВЕРЖДАЮ" "СОГЛАСОВАНО"

Зав.клиникой травматологии Зам.главного врача по

и ортопедии БГМИ хирургии больницы N 13

профессор-

В.В.Никитин Ф.Д.Тимербулатов

15.04.1994 г. Зав.отделением реанимации

и анестезиологии

В.Н.Фомичев

КЛИНИКА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

БАШКИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА

КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА

г====================================================================

¦ Фамилия,И.О. больного:______________________N ист.болезни_______ ¦

¦ Диагноз:_________________________________________________________¦

¦ _________________________________________________(кратко)¦

¦ А/Д PS-> ¦

¦ Баллы 60 60-70 70-90 90-110 110-120 >120 ¦

¦ ¦

¦ 1 >120 1 1 3 3 2 4 ¦

¦ 2 110-120 1 2 3 4 4 4 ¦

¦ 3 90-110 3 3 4 5 6 6 ¦

¦ 5 70- 90 7 6 7 8 8 9 ¦

¦ 7 50- 70 9 9 9 8 9 10 ¦

¦ 10 <50 10 10 10 10 10 10 ¦ новное содержание лекции:

¦ ¦

¦ ОЦЕНКА ОБъЕМА И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ¦

¦ ушиб головного мозга,перелом свода и основания черепа........ 4 ¦

¦ множественные двусторонние переломы ребер.................... 7 ¦

¦ множественные односторонние переломы ребер................... 3 ¦

¦ травма груди с повреждением органов грудной клетки,пневмоторакс 4 ¦

¦ травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа.. 7 ¦

¦ травма живота с повреждением более одного паренхиматозного ¦

¦ органа или крупных сосудов... 8 ¦

¦ травма живота с повреждением полых органов,диафрагмы......... 3 ¦

¦ множественные переломы костей таза.......................... 4 ¦

¦ одиночные переломы костей таза............................... 1 ¦

¦ переломы позвонков........................................... 2 ¦

¦ переломы плеча,отрыв плеча................................... 3 ¦

L====================================================================-

г===================================================================

¦ открытый перелом предплечья,отрыв предплечья................. 2 ¦

¦ открытый перелом бедра,отрыв бедра........................... 5 ¦

¦ закрытый перелом бедра,отрыв голени.......................... 3 ¦

¦ открытый и закрытый перелом обеих костей голени.............. 3 ¦

¦ перелом одной кости голени,переломы костей стопы,отрывы и ¦

¦ размозжения стопы.... 1 ¦

¦ переломы ключицы,лопатки,грудины,надколенника................ 1 ¦

¦ обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей, ¦

¦ гематомы больших размеров.. 1 ¦

¦ кроме того начислены дополнительные баллы согласно прим.1: ¦

¦ __________________________________________________________.. __ ¦

¦ __________________________________________________________.. __ ¦

¦ Сумма баллов ___,после умножения на коэффициент (прим.1-2)______ ¦

¦ ¦

¦ Примечания: ¦

¦ 1. При наличии повреждений,не указанных в перечне объема и¦

¦ тяжести травмы,начисляется количество баллов по типу повреждения¦

¦ по тяжести соответствующего перечисленному (по мнению дежурного¦

¦ врача). ¦

¦ 2. При наличии соматических заболеваний, снижающих адаптаци-¦

¦ онные функции организма найденную сумму баллов умножить на коэффи-¦

¦ циент от 1,2 до 2,0 по клинической оценке дежурного врача. ¦

¦ 3. В возрасте 50-60 лет сумма баллов умножается на коэф- ¦

¦ фициент 1,2, старше - на 1,5. ¦

¦ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ПО СУММЕ ВСЕХ БАЛЛОВ ¦

¦ 3-14................1 ст.шока (до 8 часов),прогноз положительный ¦

¦ 15-22...............2 ст.шока (до 21 часа),прогноз положительный ¦

¦ 23-35..........................3 ст.шока,смерть от 1 до 13 часов ¦

¦ ¦

¦ Фактический исход:______________________________________________ ¦

¦ Время от момента поступления до стабилизации общего состояния¦

¦ больного (или смерти при летальном исходе)_______________________ ¦

¦ ¦

¦ Прототпом данной карты является карта оценки тяжести травматичес- ¦

¦ кого шока Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи с дополнениями¦

¦ клиники травматологии и ортопедии БГМИ. ¦

L===================================================================-

Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у

многих отечественных и зарубежных авторов.

При определении тактики лечения, а также при сравнении ре-

зультатов лечения, больных следует подразделять на следующие ос-

новные группы:

-больные с множественными переломами,

-с вовлечением головного мозга и ОДС,

-больные с травмой живота и ОДС,

-больные с повреждениями грудной клетки и скелета

Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключени-

ем, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики

и борьбы с осложнениями.Что же касается оперативных вмешательств,

то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением,их мож-

но производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при

МТ с СТ можно считать противошоковым меропроиятием, однако принцип

"жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение

должно состоять из следующих основных этапов:

- спасение жизни,

-поддержание жизни,

-стабилизация жизненных функций,

-окончательные операции,

-восстановительное лечение.

Если в конце семядисятых и начале восьмидесятых годов мнения

в отношении роли консервативного и опреративного методов лечения

при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее чис-

ло авторов склоняется в пользу оперативных способов,выполняемых по

жизненным показаниям,щадящих и малотравматичных.

Операции при политравме чаще выполняются на нижних

конгечностях.Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спи-

цевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.

В этом зале находятся преимущесчтвенно будущие терапевты. При

СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто

возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до ста-

билизации состояния больного. Но это не всегда оправдано, так как

скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение

больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом воз-

никающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда

оперативное вмешательство уже запаздывает.

Однако литературные данные показывают, что первичный остео-

синтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30,8 %

больных.

Важными моментами при лечении политравмы являются:

-адекватное обезболивание,

-инфузионная терапия,

-борьба с полиорганной недостаточностью,

-ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,

-борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроци-

тов,

-нормализация белковообразующей функции печени,

-контроль и борьба с почечной недостаточностьью,

-борьба с вторичным иммунодефицитом.

Проблемы современной трансфузиологии при политравме.

Хирургия крови(лечебный плазмаферез,цитоферез,

сорбционные методылечения).Аутотрансфузия и реинфузия

крови.

Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при

переломаах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболи-

ей возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением

повреждений.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая трав-

ма,составляющая около 40% МТ.

Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.

Общее тяжелое состояние пострадавших затушовывают клиническую

картину повреждений живота и других внутренних органов.Так,очень

тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При пов-

реждениях внутренних органов, особенно,паренхиматозных и мочевого

пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.

Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магист-

ральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конеч-

ность возникает всегда у врача,оказывающего помощь пострадавшему.

Лекция N 9 Основные врожденные заболевания ОДС.

План лекции:

Введение.

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный

вывих бедра.

Патогенез,профилактика,ранняя диагностика.

Особенности лечения в разных возрастных группах.

Врожденная косолапость. Клиника,диагностика,лечение.

Врожденная мышечная кривошея.Болезнь Клиппель-Фейля,

Гризеля,шейные ребра.Врожденное высокое стояние лопатки.

Диагностика,лечение.

Врожденные заболевания верхней конечности:синдактилия,

полидактилия,эктрадактилия,косорукость.Диагностика,лечение.

Цель:

Уметь: оценить соврем.проблемы данного раздела,пользо-

ваться современными способами и методами диагностики и

лечения.

Врожденные заболевания опорно-двигательбной системы представ-

ляют практический интерес как для врача-педиатра,так и врача-ле-

чебника,который имеет отношение к выявлению и лечению последствий

врожденных заболеваний в подростковом,юношеском и взрослом возрас-

те.

Среди заболеваний детского возраста все большее внимание

привлекают различные патологические состояния,связанные с врожден-

ными пороками развития отдельных органов или целых систем организ-

ма. Многочисленные данные обследования новорожденных детей показы-

вают,что врожденные аномалии (пороки)развития встречаются с часто-

той от 0,3% до 12%-13%, в среднем у 3-4% детей.

По данным М.В.Волкова имеется более 1500 только наследствен-

ных заболеваний, причем, половина из них - это врожденные заболе-

вания костно-суставной и нервно-мышечной систем.

Среди этиологических факторов врожденных заболеваний принято

выделять три основные группы:экзогенные,эндогенные и генетические.

При этом также следует напомнить Вам о том, что генетические фак-

торы могут быть следствием внешних воздействий или носить наследс-

твенный характер (наследование по рецессивному и доминантному ти-

пу).

Врожденные заболевания ОДС у детей сотавляют около 50% всей

патологии ОДС детского возраста.По данным РБ врожденные заболева-

ния ОДС составили 25,3% всех ортопедических заболеваний.

Среди врожденных заболеваний ОДС доминируют:дисплазия тазо-

бедренного сустава и врожденный вывих бедра (от 30 до 70-80% всех

состоящих с патологией ОДС детей) Затем следует кривошея

(10-30%),косолапость (1,3-34,4%),синдактилия,полидактилия и др.

аномалии кисти и стопы,эктромелия и др. (10-15%).

Дисплазия тазобедренного сустава,врожденный вывих (подвы-

вих) бедра.

__________________________________________________________________

Врожденный вывих бедра отмечается у 5 из 1000 новорожденных.

Сложнее определить частоту дисплазии тазобедренного сустава, ибо

это связано с уровнем организации первичного выявления патологии

ОДС.

На соновании имеющихся исследований,эту патологию следует

рассматривать,как одно из проявлений неправильного формирования

тазобедренного сустава,которое возникает на ранних стадиях внутри-

утробного развития плода.

Анатомические и функциональные изменения в суставе при всех

формах аномалии с возрастом прогрессируют. Поэтому, эффективным

является лечение,начатое в первые дни или недели жизни ребенка.

Однако,раннее лечение возможно лишь при условии ранней диагности-

ки,что осуществимо при подготовке всех врачей по этому разделу,и

при правильной организации осмотра новорожденных в родильных до-

мах.Следует помнить, что особенное внимание врача должны привле-

кать дети,родившиеся в ягодичном предлежании. В этой группе дисп-

лазия тазобедренного сустава встречается примерно в 20%

Из всех многочисленных симптомов следует отдать первенство

следующим,на наш взгляд наиболее достоверным:

- ассиметрия кожных (аддукторных,ягодичных)складок,

- ограничение отведения ножек,

- наружная ротация нижней конечности,

- симптом соскальзывания (Ортолани),симптом "щелчка",симптом

"поршня".

Перечисленные симптомы позволяют лишь,чаще всего,заподозрить

патологию. К сожалению, рентгеновские методы диагностики в этом

возрасте мало достоверны и рентгенография применяется лишь с 3-х

месячного возраста. Новейшие достижения техники интраскопии позво-

ляют надеяться на получение новых методик лабораторной диагностики

(ЯМР-томография,УЗИ-диагностика и пр.).

Ранними рентгеновскими признаками дисплазии тазобедренного

сустава и врожденного вывиха бедра являются:

Триада Путти - недоразвитие или аплазия ядра окостенения го-

ловки бедра, скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние

и латеропозиция проксимального конца бедренной кости.

Причем, оценка рентгенограммы трехмесячного ребенка сложна и

требует значительных навыков. В этом отношении определенная помощь

обеспечивается специальными построениями на рентгенограмме (схема

Хильгенрайнера и др.).

Лечение дисплазии и врожденного вывиха бедра во многом опре-

деляется возрастом пациента. Можно условно пациентов разделить по

возрастам на ряд групп:

- новорожденные и дети до 3 месячного возраста,

- дети от 3 мес. до 9 мес.-1 года,

- дети от 1 до 3 лет,

- дети от 3 до 5 лет,

- дети от 5 до 14 лет,

- подростки старше 14 лет,

- взрослые.

В первой группе диагноз еще не полностью достоверен и носит,в

основном предположительный характер.

Назначают: ЛФК,широкое пеленание,специальные конверты для но-

ворожденного с клином,стремена Павлика, подушечку Фрейка, разщд-

вижные шинки Виленского.

Во второй группе диагноз после анализа рентгенограмм стано-

вится очевидным. Однако, функециональное лечение все еще остается

достаточно эффективным. Оно аналогично описанному, но требует бо-

лее пристального внимания ортопеда, от чего и зависит, в основном,

его успех.

В более старшем возрасте (группа от 1 до 3 лет), как правило,

мы имеем уже дело с контрактурами,ригидностью мышц и рассчитывать

на центрацию головки в вертлужной впадине простым отведением ножки

едва ли возможно. В этом возрасте применяют предварительное вытя-

жение по специальным методикам с послдедующим вправлением бедра и

фиксацией его в отведенном положении с внутренней ротацией в гип-

совой повязке. Ведение больных в фиксирующих повязках может прово-

диться по различным методикам, которых предложено очень много. В

свое время был широко известен метод Лоренца, требовавший пребыва-

ние ребенка в фиксирующей повязке длительноре время (9 мес.) в

трех положениях. Однако, при этом было полдучено такое количество

осложнений (асептических некрозов головки бедра,рецидивов), что от

метода Лоренца отказались повсеместно, но отдельные его элементы

лежат в основе фиксирующих первые три месяца гопсовых повязках.

В эти сроки вместо гипсовых повязок в некотрых клиниках применяют

специальные шины (например, пластмассовую шину Волкова М.В.)

Сроки лечения в этом возрасте различны, но колеблются в пре-

делах от 4 до 6-7 месяцев. Контроль - по данным рентгенографии и

клиники. Осложнения 8,9%, неудачи - 1,2% случаев.

Старше трех лет (но иногда с 9 мес.) прибегают к открытому

вправлению врожденного вывиха бедра. В возрасте 5 лет и старше

простое вправление часто не достигает успеха. Поэтому, его сочета-

ют с деротационными остеотомиями, остеотомиями с укорочением бера

в вертельной области (соеотомия по Заградничеку,Богданову), с уг-

лублением вертлужной впадины и укутыванием головки бедра капсулой

тазобедренного сустава (операция Колонна).

В возрасте 14 лет и старше часто прибегают к внесуставным

операциям (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др.ре-

конструкция крыши вертлужной впадины и др.).

В последующем могут возникать проблемы диспластических кок-

сартрозов, аваскулярных некрозов головки бедра, конгтрактур, кото-

рые частично рассматривались нами в других лекциях, а частично не

могут быть умещены в короткую учебную программу Вашей подготовки.

Врожденная косолапость (pes equino-excavato-adducto-varum)

__________________________________________________________

Врожденная косолапость наблюдается чаще у мальчиков (68%),

причем, она бывает двусторонней у 38-40% больных.

Консервативные методы лечения врожденной косолапости были

разработаны В.О.Орловым (1874) и Н.Ф.Гагманом (1878).

Ранняя диагностика, в общем, не сложна. Ориентируются на сле-

дующие основные симптомы:

- сгибательная контрактура (эквинус)стопы,

- приведение переднего отдела (аддукция) стопы,

- полая стопа,

- варус пятки.

Лечение включает в себя следующие элементы:

- первые две недели ЛФК и бинтование стопы по Финку-Эттинге-

ну,

- этапные гипсовые повязки с последовательным устранением пе-

речисленных выше деформаций со сменой гипсовых повязок каждые две

недели.

Успех - 80-90% наблюдений. Некоторые авторы дают более писси-

местические сведения. Зависит от своевременности,качества и после-

довательности лечения. При правильном лечении подавляющее число

больных выздоравливает.

При неэффективности у детей прибегают к операциям на капсуль-

но-связочном аппарате (операции капсуло-фасцио-лигаментотомии по

Зацепину,Штурму).

На скелете оперируют после 14 лет - серповидная резекция сто-

пы по Куслику, трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр.

Последние годы широко используют методы Г.А.Илизарова. Одним

из сторонников и авторов метродик является Гафаров - выпускник

БГМИ, директор Казанского ортопедического центра.

Врожденная мышечная кривошея (torcicolli)

_________________________________________

Врожденная мышечная кривошея является одной из наиболее расп-

ространенных аномалий ОДС. Например, по данным ортопедических ка-

бинетов г.Санкт-Петербурга составили до 31% по отношению врожден-

ных ортопедических заболеваний и 3% относительно всех ортопедичес-

ких заболеваний.

Теории:травматическая,воспалительная,диспластическая и пр.

При этой деформации укорочение одной из

m.sternokleidomastoideus приводит к наклону головы в сторону изме-

ненной мышцы,поворот - в противоположную. Кроме ассиметрии ли-

ца,черепа,возникает вторичная деформация туловища,ассиметрия надп-

лечий и сколиотическая осанка, которая может стать началом сколио-

тической болезни.

Грудной сосок на стороне соответствующей укорочению грудин-

но-ключично-сосковой мышцы,расположен выше и бывает сдвинут в сто-

рону передней подмышечной линии. Ключица приподнята и смещена.Над-

плечье и лопатка на больной стороне стоят выше и внутренний край

лопатки дальше отстоит от грудной клетки и пр.

Диагностика не сложна в возрасте 3 недели и более.Более ран-

няя диагностика затруднительна.

Лечение: на первом этапе - ЛФК,фиксирующие повязки.

В возрасте # года и старше - операции на мышцах шеи. Наиболее

популярные операции - операция Т.С.Зацепина с резекцией стерналь-

ной и ключичной ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и расс-

чением фаций шеи.

Болезнь Гризеля,Клиппель-Фейля,шейные ребра.

Врожденныке заболевания верхней конечности.

Лекция N 9 Основные врожденные заболевания ОДС.

План лекции:

Введение.

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный

вывих бедра.

Патогенез,профилактика,ранняя диагностика.

Особенности лечения в разных возрастных группах.

Врожденная косолапость. Клиника,диагностика,лечение.

Врожденная мышечная кривошея.Болезнь Клиппель-Фейля,

Гризеля,шейные ребра.Врожденное высокое стояние лопатки.

Диагностика,лечение.

Врожденные заболевания верхней конечности:синдактилия,

полидактилия,эктрадактилия,косорукость.Диагностика,лечение.

Цель:

Уметь: оценить соврем.проблемы данного раздела,пользо-

ваться современными способами и методами диагностики и

лечения.

Врожденные заболевания опорно-двигательбной системы представ-

ляют практический интерес как для врача-педиатра,так и врача-ле-

чебника,который имеет отношение к выявлению и лечению последствий

врожденных заболеваний в подростковом,юношеском и взрослом возрас-

те.

Среди заболеваний детского возраста все большее внимание

привлекают различные патологические состояния,связанные с врожден-

ными пороками развития отдельных органов или целых систем организ-

ма. Многочисленные данные обследования новорожденных детей показы-

вают,что врожденные аномалии (пороки)развития встречаются с часто-

той от 0,3% до 12%-13%, в среднем у 3-4% детей.

По данным М.В.Волкова имеется более 1500 только наследствен-

ных заболеваний, причем, половина из них - это врожденные заболе-

вания костно-суставной и нервно-мышечной систем.

Среди этиологических факторов врожденных заболеваний принято

выделять три основные группы:экзогенные,эндогенные и генетические.

При этом также следует напомнить Вам о том, что генетические фак-

торы могут быть следствием внешних воздействий или носить наследс-

твенный характер (наследование по рецессивному и доминантному ти-

пу).

Врожденные заболевания ОДС у детей сотавляют около 50% всей

патологии ОДС детского возраста.По данным РБ врожденные заболева-

ния ОДС составили 25,3% всех ортопедических заболеваний.

Среди врожденных заболеваний ОДС доминируют:дисплазия тазо-

бедренного сустава и врожденный вывих бедра (от 30 до 70-80% всех

состоящих с патологией ОДС детей) Затем следует кривошея

(10-30%),косолапость (1,3-34,4%),синдактилия,полидактилия и др.

аномалии кисти и стопы,эктромелия и др. (10-15%).

Дисплазия тазобедренного сустава,врожденный вывих (подвы-

вих) бедра.

__________________________________________________________________

Врожденный вывих бедра отмечается у 5 из 1000 новорожденных.

Сложнее определить частоту дисплазии тазобедренного сустава, ибо

это связано с уровнем организации первичного выявления патологии

ОДС.

На соновании имеющихся исследований,эту патологию следует

рассматривать,как одно из проявлений неправильного формирования

тазобедренного сустава,которое возникает на ранних стадиях внутри-

утробного развития плода.

Анатомические и функциональные изменения в суставе при всех

формах аномалии с возрастом прогрессируют. Поэтому, эффективным

является лечение,начатое в первые дни или недели жизни ребенка.

Однако,раннее лечение возможно лишь при условии ранней диагности-

ки,что осуществимо при подготовке всех врачей по этому разделу,и

при правильной организации осмотра новорожденных в родильных до-

мах.Следует помнить, что особенное внимание врача должны привле-

кать дети,родившиеся в ягодичном предлежании. В этой группе дисп-

лазия тазобедренного сустава встречается примерно в 20%

Из всех многочисленных симптомов следует отдать первенство

следующим,на наш взгляд наиболее достоверным:

- ассиметрия кожных (аддукторных,ягодичных)складок,

- ограничение отведения ножек,

- наружная ротация нижней конечности,

- симптом соскальзывания (Ортолани),симптом "щелчка",симптом

"поршня".

Перечисленные симптомы позволяют лишь,чаще всего,заподозрить

патологию. К сожалению, рентгеновские методы диагностики в этом

возрасте мало достоверны и рентгенография применяется лишь с 3-х

месячного возраста. Новейшие достижения техники интраскопии позво-

ляют надеяться на получение новых методик лабораторной диагностики

(ЯМР-томография,УЗИ-диагностика и пр.).

Ранними рентгеновскими признаками дисплазии тазобедренного

сустава и врожденного вывиха бедра являются:

Триада Путти - недоразвитие или аплазия ядра окостенения го-

ловки бедра, скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние

и латеропозиция проксимального конца бедренной кости.

Причем, оценка рентгенограммы трехмесячного ребенка сложна и

требует значительных навыков. В этом отношении определенная помощь

обеспечивается специальными построениями на рентгенограмме (схема

Хильгенрайнера и др.).

Лечение дисплазии и врожденного вывиха бедра во многом опре-

деляется возрастом пациента. Можно условно пациентов разделить по

возрастам на ряд групп:

- новорожденные и дети до 3 месячного возраста,

- дети от 3 мес. до 9 мес.-1 года,

- дети от 1 до 3 лет,

- дети от 3 до 5 лет,

- дети от 5 до 14 лет,

- подростки старше 14 лет,

- взрослые.

В первой группе диагноз еще не полностью достоверен и носит,в

основном предположительный характер.

Назначают: ЛФК,широкое пеленание,специальные конверты для но-

ворожденного с клином,стремена Павлика, подушечку Фрейка, разщд-

вижные шинки Виленского.

Во второй группе диагноз после анализа рентгенограмм стано-

вится очевидным. Однако, функециональное лечение все еще остается

достаточно эффективным. Оно аналогично описанному, но требует бо-

лее пристального внимания ортопеда, от чего и зависит, в основном,

его успех.

В более старшем возрасте (группа от 1 до 3 лет), как правило,

мы имеем уже дело с контрактурами,ригидностью мышц и рассчитывать

на центрацию головки в вертлужной впадине простым отведением ножки

едва ли возможно. В этом возрасте применяют предварительное вытя-

жение по специальным методикам с послдедующим вправлением бедра и

фиксацией его в отведенном положении с внутренней ротацией в гип-

совой повязке. Ведение больных в фиксирующих повязках может прово-

диться по различным методикам, которых предложено очень много. В

свое время был широко известен метод Лоренца, требовавший пребыва-

ние ребенка в фиксирующей повязке длительноре время (9 мес.) в

трех положениях. Однако, при этом было полдучено такое количество

осложнений (асептических некрозов головки бедра,рецидивов), что от

метода Лоренца отказались повсеместно, но отдельные его элементы

лежат в основе фиксирующих первые три месяца гопсовых повязках.

В эти сроки вместо гипсовых повязок в некотрых клиниках применяют

специальные шины (например, пластмассовую шину Волкова М.В.)

Сроки лечения в этом возрасте различны, но колеблются в пре-

делах от 4 до 6-7 месяцев. Контроль - по данным рентгенографии и

клиники. Осложнения 8,9%, неудачи - 1,2% случаев.

Старше трех лет (но иногда с 9 мес.) прибегают к открытому

вправлению врожденного вывиха бедра. В возрасте 5 лет и старше

простое вправление часто не достигает успеха. Поэтому, его сочета-

ют с деротационными остеотомиями, остеотомиями с укорочением бера

в вертельной области (соеотомия по Заградничеку,Богданову), с уг-

лублением вертлужной впадины и укутыванием головки бедра капсулой

тазобедренного сустава (операция Колонна).

В возрасте 14 лет и старше часто прибегают к внесуставным

операциям (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др.ре-

конструкция крыши вертлужной впадины и др.).

В последующем могут возникать проблемы диспластических кок-

сартрозов, аваскулярных некрозов головки бедра, конгтрактур, кото-

рые частично рассматривались нами в других лекциях, а частично не

могут быть умещены в короткую учебную программу Вашей подготовки.

Врожденная косолапость (pes equino-excavato-adducto-varum)

__________________________________________________________

Врожденная косолапость наблюдается чаще у мальчиков (68%),

причем, она бывает двусторонней у 38-40% больных.

Консервативные методы лечения врожденной косолапости были

разработаны В.О.Орловым (1874) и Н.Ф.Гагманом (1878).

Ранняя диагностика, в общем, не сложна. Ориентируются на сле-

дующие основные симптомы:

- сгибательная контрактура (эквинус)стопы,

- приведение переднего отдела (аддукция) стопы,

- полая стопа,

- варус пятки.

Лечение включает в себя следующие элементы:

- первые две недели ЛФК и бинтование стопы по Финку-Эттинге-

ну,

- этапные гипсовые повязки с последовательным устранением пе-

речисленных выше деформаций со сменой гипсовых повязок каждые две

недели.

Успех - 80-90% наблюдений. Некоторые авторы дают более писси-

местические сведения. Зависит от своевременности,качества и после-

довательности лечения. При правильном лечении подавляющее число

больных выздоравливает.

При неэффективности у детей прибегают к операциям на капсуль-

но-связочном аппарате (операции капсуло-фасцио-лигаментотомии по

Зацепину,Штурму).

На скелете оперируют после 14 лет - серповидная резекция сто-

пы по Куслику, трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр.

Последние годы широко используют методы Г.А.Илизарова. Одним

из сторонников и авторов метродик является Гафаров - выпускник

БГМИ, директор Казанского ортопедического центра.

Врожденная мышечная кривошея (torcicolli)

_________________________________________

Врожденная мышечная кривошея является одной из наиболее расп-

ространенных аномалий ОДС. Например, по данным ортопедических ка-

бинетов г.Санкт-Петербурга составили до 31% по отношению врожден-

ных ортопедических заболеваний и 3% относительно всех ортопедичес-

ких заболеваний.

Теории:травматическая,воспалительная,диспластическая и пр.

При этой деформации укорочение одной из

m.sternokleidomastoideus приводит к наклону головы в сторону изме-

ненной мышцы,поворот - в противоположную. Кроме ассиметрии ли-

ца,черепа,возникает вторичная деформация туловища,ассиметрия надп-

лечий и сколиотическая осанка, которая может стать началом сколио-

тической болезни.

Грудной сосок на стороне соответствующей укорочению грудин-

но-ключично-сосковой мышцы,расположен выше и бывает сдвинут в сто-

рону передней подмышечной линии. Ключица приподнята и смещена.Над-

плечье и лопатка на больной стороне стоят выше и внутренний край

лопатки дальше отстоит от грудной клетки и пр.

Диагностика не сложна в возрасте 3 недели и более.Более ран-

няя диагностика затруднительна.

Лечение: на первом этапе - ЛФК,фиксирующие повязки.

В возрасте # года и старше - операции на мышцах шеи. Наиболее

популярные операции - операция Т.С.Зацепина с резекцией стерналь-

ной и ключичной ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и расс-

чением фаций шеи.

Болезнь Гризеля,Клиппель-Фейля,шейные ребра.

Врожденныке заболевания верхней конечности.

Тема: ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ.

Переломы - нарушение анатомической целостности костей.

Классификация:

По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии.

2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

По причинам:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отры-

ве).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена

веществ).

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

По полноте перелома:

1. Полные.

2. Неполные: а)трещины;

б)поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки").

По локализации:

1. Диафизарные.

2. Метафизарные.

3. Эпифизарные.

4. Внутрисуставные.

По линии перелома:

1. Поперечные.

2. Продольные.

3. Косые.

4. Винтообразные.

5. Оскольчатые.

6. Отрывные.

7. Вколоченные.

8. Компрессионные.

По смещениям:

1. Без смещения.

2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности.

б)под углом: абдукционные - угол кнаружи

аддукционные - угол во внутрь

в)ротационные - по оси.

По сложности:

1. Простые.

2. Комбинированные (переломы нескольких костей).

3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения головного и спинного мозга.

4. Повреждения внутренних органов.

Заживление:

1. Первичная гематома.

2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).

3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).

Клиника:

Косвенные признаки: 1. Боль.

2. Припухлость, гематома.

3. Деформация.

4. Нарушение функции.

5. Изменение длины конечности (укорочение,

удлинение).

Достоверные признаки:

1. Ненормальная подвижность.

2. Крепитация (костный хруст).

Диагностика:

Рентгенография в 2-х проекциях.

Лечение:

При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:

1. Репозиция,

2. Иммобилизация (фиксация),

3. Функциональное лечение,

4. Стимуляция образования костной мозоли.

Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выпол-

няют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего

обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при

небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая)

со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за

сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -

путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления пе-

релома.

3 вида: гипсовые повязки,

вытяжение,

оперативный метод.

Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бед-

ренной и плечевой костей - 3 сустава.

Виды: 1.Циркулярная повязка,

2.Лонгетная повязка,

3.Корсетная повязка (на туловище).

Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать

кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснаб-

жением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно

для перевязок.

Метод вытяжения:

Липкопластырное.

Скелетное.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подве-

шивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная

репозиция отломков невозможна.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреж-

дает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют

функциональным методом.

Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех мето-

дах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в пе-

риод созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков

при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сох-

ранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что пре-

дупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю-

дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще

всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после

чего переходят на гипсовый метод.

Оперативное лечение переломов.

Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся

на 3 группы:

1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-

дится в костно-мозговой канал.

2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне

костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.

3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,

Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - сти-

муляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дист-

ракцией области перелома.

Осложнения переломов.

Непосредственные.

Отдаленные.

Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мяг-

ких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.

Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный

сустав. анкилоз.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено

по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой воз-

раст, сопутствующие заболевания;

2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция

мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.

Причины: остеомиелит,

полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее

лечение (препараты Са, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тка-

ней; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг

к другу.

Классификация:

1. Полные.

2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частич-

ный контакт.

1. Приобретенные.

2. Врожденные.

Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы

сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.

Клиника:

1. Боль.

2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.

При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение

- симптом пружинистой фиксации.

3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.

4. Деформация сустава.

5. Изменение длины конечности.

Диагностика: 1. Клиника.

2. Рентгенография сустава.

Лечение:

1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохе-

ра, Джанелидзе, Гиппократа.

2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.

Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном

вывихе.

Лекция N 7 для студентов 4-го курса леч.факультета

"Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов"

План лекции:

1. Введение

2. Ревматоидный артрит. Патогенез, диагностика, клиническая

картина,принципы комплексного лечения: медикаментозное, ортопеди-

ческое лечение. Выбор метода ортопедического лечения в зависи-

мости от стадии заболевания.

3. Деформирующий артроз. Этиология, патогенез, методы лече-

ния деформирующего артроза в зависимости от стадии процесса и ха-

рактера изменений в суставах. Показания и противопоказания к опе-

ративным методам лечения. Виды оперативных вмешательств при де-

формирующем артрозе.

4. Медиикаментозное, ортопедическое лечение первичного и

вторичного остеоартроза в зависимости от локализации, стадии,

этиологии заболевания.

5. Принципы ортопедического лечения болезни Штрюмпель-Ма-

ри-Бехтерева.

6. Заключение.

План-конспект лекции.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита настойчиво изу-

чаются в течение нескольких десятилетий, многие патегенетические

механизмы установлены достаточно определенно. Вместе с тем, го-

раздо меньшие успехи достигнуты в понимании этиологических факто-

ров.

Попытки выделения возбудителя, ответственного за развитие

всей гаммы патологических нарушений при РА пока остаются бе-

зуспешными. Возможно участие стафилококка (А.И.Нестеров), возбу-

дителя, занимающего промежуточное положение между вирусами и рик-

кетсиями (Delbarre,Amor), вирусов.

Наблюдаемое в клинике возникновение артрита после травмы,

вакцинации или респираторного заболевания свидетельствуют против

роли специфического инфекционного агента в этиологии заболевания.

Возрастно-половое распределение РА. Частота возратает с воз-

растом. Заболевания женщин более часто.

Наследственная предрасположенность признается большинством

исследователей. Механизмы наследования остаются во многом неясны-

ми.

Первое: наследственные особенности иммунокомпетентных систем.

Интенсивное развитие клинической миммунологии в последние

годы позволило найти экспериментальные модели, хорошо иллюстриру-

ющие состояние системы иммунитета, предрасолагающие к возникнове-

нию разнообразных аутоиммуных синдромов, близких РА и СКВ челове-

ка, а также и опухолевых заболеваний лимфоидного и кроветворного

аппарата.

Болезнь мышей-гибридов линий новозеландских черных и белых,

алеутская болезнь норок и др. экспериментальные модели позволили

констатировать, что в основе своеобразия реактивности при этих

заболеваниях и частного нарушения толерантности к аутоантигенам

лежит генетическая детерминированная функциональнаЯ недостаточ-

ность супрессорного компонента Т-лимфоидной системы. Отсюда и по-

вышенная реактивность В-лимфоидного звена, напряженное антитело-

образование против любых антигенов и склонность к аутоиммунизации.

Вторым важным компонентом может быть также своеобразие общей

и местной реактивности, которое приводит к закономерному сустав-

ному вовлечению при РА.

Морфология и патофизиология суставного поражения.

Schumacher (1975):раннее повреждение микроциркуляторного

русла. Т.о., повидимому, первым и ведущим звеном суставного по-

ражения являются васкулиты.

Более позние проявления - в виде неспецифической реакции

воспалительного характера и изменения, подтверждающие иммуную

природу поражения: воспалительный отек синорвиальной оболочки, ее

пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и

пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация

фибробластов, утолщение синовиальной оболочки, ее пролдиферация

диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эн-

дотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация фибробластов,

утолщение синовиальной оболочки в результате воспаления и утолще-

ние суставной капсулы.

. Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки с формированием

лимфоидных узелков, инфильт рация плазматическими элементами, по-

явление в А-клетках синовиальной оболочки и в некоторых мононук-

леарах фагосом. Это клетки - клетки ревматоидного артрита.

Увеличение содержания лизосомальныэх ферментов, нарастание

активности фосфатаз, лактатдегдрогеназы, кининов.

Синовиальная жидкость богата лейкоцитами.

Проблемы терапии РА. Ведущая роль иммунопатоллогических про-

цессов. Вмешательство в патогенетическую цепь процесса. Противо-

воспалительное лечение, иммуностимулилующее лечение избирательно

на Т-клеточный аппарат.

Показания к хирургическому лечению:

1. Наличие неблагоприятных прогностических признаков.

2. Высокая активность процесса, не поддающаяся др. методам

терапии.

3. Функционально не выгодная или неуклонно прогрессирующая

деформация пораженных суставов.

Индивидуальный подход.

Ортопедическое лечение:

В остром периоде - остром подостром артрите - покой в функ-

ционально выгодном положении.

Во второй стадии - щадящая редрессация.

Оперативное лечение: синовэктомии, синовкапсулэктомии, ре-

конструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.

ДА.Этиология, патогенез, методы лечения.

Артрозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям*

не оказывая заметного влияния на продолжительность жизни,

они снижают физическую активность и трудоспособность. При большой

тяжести артрозы крупных суставов вынуждают прибегать к оператив-

ному лечению.

Артрозы полиэтиологичны, но причинные факторы способны де-

терминировать некоторые особенности их течения и морфологической

картины. Патологоанатомически и рентгенологически многие авторы

отмечают сходство артрозов и процессов естественного старения и

даже их идентичность. В связи с этим артрозы можно рассматривать

как процессы преждевременного старения опорно-двигательной систе-

мы.

Современные теории старения так или иначе связывают его с

измениями состояния генетического аппарата, однако сравнительное

изучение артрозов и естественного старения суставов на генном

уровне еще технически невозможно.

Определенный интерес представляет

изучение самой возможности

генетической детерминирован-

ности артрозов и их патоге-

нетических механизмов.

Частота ДА:

до 29 лет - 8,4

30-39 лет 42,1

40-49 191,9

50-59 297,2

60-69 879,7

70 лет и старше -

1022,3 на 1ооо насе-

ления.

На протяжении последних лет научные исследования как у нас в

стране, так и за рубежомбыли направлены на вы-яснение этиологии

и патогенеза невоспалительных поражений суставов, разрабатывались

различные методы лечения.

Хирургические методы лечения-

- корригирующиен операции,

- туннелизация,

- артропластика,

- поротезирование суставов,

- хэйлэктомия.

Местное лечение-

- гидрокортизон, кенолог, артепарон, искусственная синовиальная жидкость

интраартикулярно, физиотерапия (магнит, лазер, ДДТ, парафиноозокеритоте-

рапия),кислород интраартикулярно.Разгрузка.

- общее лечение (противовоспалительное, улучшающие проницаемость средства,

стимуляторы регенерации и др.).

ОСТЕОХОНДРОЗЫ ПОЗВОНОЧНИКА-ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ

И ПРАКТИКИ

Остеохондроз позвоночника - проблема современной ортопе-

дии,неврологии и нейрохирургии. Едва ли кто-либо из специалистов

этого профиля сомневается в этом. Стык названных дисциплин,ряд не-

ясных вопросов классификации,методик лечения,научных проблем пато-

генеза породил своеобразный бум "новых" клинических дисциплин, в

частности так называемой вертебрологии,т.е.мануалистов со слабой

клинической подготовкой, часто не имеющих базовой специальности.

Повидимому, можно говорить о невропатологах-вертебрологах,об орто-

педах-вертебрологах. Это о тех специалистах ортопедах и невропато-

логах,которые избрали узкое направление по изучению соответствую-

щего профиля заболеваний,связанных с патологией позвоночника.Ана-

логично - терапевт-пульмонолог. Едва ли мы бы восприняли пульмоно-

лога в чистом виде, в качестве врача, не имеющего общетерапевти-

ческой подготовки,но "пульмонолога".

В 60 годы Осна и др. поставили вопрос об организации нейроор-

топедических отделений,нацеленных на лечение остеохондроза во всех

его проявлениях, однако, с уходом из современной науки таких из-

вестных специалистов данного направления, как Попелянский,Осна и

др. это направление не получило своего дальнейшего развития.Это и

вызвало к жизни большое количество мануалистов-вертебрологов с ме-

сячным образованием,полученных на курсах,не имеющих прошедшей про-

фессиональную экспертизу на соответствующих кафедрах программ.

В частности, в справочнике по травматологии и ортопедии под

редакцией чл.кор.АМН СССР,проф.А.А.Коржа,проф.Межениной (1980) ос-

теохондроз позвоночника освещается в разделе "спондилоартрозы",

а проф.Попелянский и др. рассматривают остеохондроз позвоночника

без связи с другими видами патологии - полиартритами,первичным де-

формирующим полиостеоартрозом и т.д.

Среди работ последнего времени появилось много серьезных тру-

дов,действительно глубоко анализирующих проблему, это - Я.Ю.Попе-

лянский,"Вертеброгенные заболевания нервной системы",Г.С.Юмашев и

М.Е.Фруман "Остеохондрозы позвоночника," В.П.Веселовский "Практи-

ческая вертеброневрология и мануальная терапия" и некоторые другие.

Наша клиника занимается этой проблемой с 1976 года, когда на-

ми были освоены консервативные и хирургические способы лечения ос-

теохондроза,среди которых - вытяжение на наклонной плоскости,под-

водное вытяжение на наклонной плоскости,горизонтальное подводное

вытяжение,передний спондилодез поясничного и шейного отделов поз-

воночника. К сожалению,дальнейший рост числа травм, последующее

размежевание детской и взрослой травматологии и ортопедии,офици-

ально закрепленный профиль лечения больных остеохондрозом в невро-

логических отделениях,хирургическая направленность современной ор-

топедии с резким уменьшением удельного веса консервативных методов

лечения (в свое время, консервативное лечение больных превалирова-

ло в работе ортопедических отделений, в дальнейшем это направление

перешло к реабилитационным структурам).

В данный доклад нами включены как данные обработанной литера-

туры, так и собственные многолетние наблюдения в аспектах консер-

вативного и хирургического лечения данной патологии.

В настоящее время доказанным следует считать следующие полло-

жения:

1.Остеохондроз позвоночника - наиболее тяжелая форма дегене-

ративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого

процесса лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим

вовлечением тел смежных позвонков,межпозвонковых суставов,связоч-

ного аппарата,спинного мозга,его корешков и нервно-рефлекторным

механизмов, а нередко, и кровоснабжения вертебро-базиллярных

структур.

2. Остеохондроз позвоночника - полиэтиологичное заболевание.

Среди этиологических факторов преимущественное значение имеют сле-

дующие:

-биомеханический,

-инволюционный,

-аномалии развития,

-гормональные,

-сосудистые,

-инфекционные,

-инфекционно-аллергические,

-функциональные,

-наследственные.

Перечисленные этиологические факторы могут в каждом конк-

ретном случае выступать изолированно или же в комплексе с эффектом

взаимного отягощения.

3. Патогенез остеохондроза позвоночника в своей основе имеет

локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов экзогенного

или эндогенного происхождения и декомпенсацию в трофических систе-

мах позвоночника.

4. Остеохондроз имеет стадийное течение, в этом вопросе боль-

шинство автров признают известную классификацию Н.С.Косинской,кто-

рая на основе клинико-рентгенологических данных, подобно деформи-

рующему остеоартрозу, выделяет 3 стадии течения заболевания:

1- дегенеративно дистрофические изменения в межпозвонковом

диске с изменением его биомеханических свойств,

2- повреждение диска с выпадением пульпозного ядра и с клини-

ческими проявлениями неврологического характера в результате сдав-

ления или раздражения спинного мозга или его корешков,нарушением

мозгового кровообращения в результате нарушения кровообращения в

a.vertebralis, висцеральными проявлениями (кардиалгия,и др.висце-

ральные синдромы), формирование грыж Шморля.

3- завершающий этап рубцевания,спондилеза и др.проявления

компенсаторного процеса,направленного на обездвиживание ПДС.

В последующих докладах будут представлены исследования невро-

логических проявлений данного заболевания и опыт их лечения, в

данном же сообщении мы коснемся,прежде всего, ортопедических проб-

лем и нашего опыта в ортопедическом лечении данной патологии.

Итак, ортопедические проблемы в первой стадии данного заболе-

вания,когда диск еще цел, но имеются расстройства трофики хрящевых

тканей диска,перегрузки капсульно-связочного аппарата межпозвонко-

вых суставов и межпозвонковых связок,нарушения кровообращения в

системе a.vеrtebralis в связи с гипермобильностью шейного отдела

позвоночника. В это время многие виды лечения,направленного на мо-

билизацию позвоночника, ЛФК в аспекте упражнений повышенной ампли-

туды,грубая мануальная терапия могут привести к серьезным осложне-

ниям и неблагоприятному течению заболевания. Основные меры по ста-

билизации состояния включают в себя ношение полужестких корсе-

тов,получивших известное название полужестких корсетов Ленинградс-

кого типа,изготовляемых нашим протезно-ортопедическим предприятием

в необходимом количестве. Правда,их конструирование не всегда име-

ет необходимый лечебным целям характер. Эффективнм также следует

считать назначение "воротников" по Юмашеву и других головодержате-

лей.Едва ли можно согласиться с назначением гимнастических поя-

сов,хотя больные при этом отмечают,по нашим данным,положительный

эффект в 67 процентах случаев. Функциональная терапия должна быть-

направлена на разгрузку (но не на грубое растяжение)позвоночника и

создание "мышечного корсета" путем назначения упражнений в изомет-

рическом режиме.Эффективными являются назначения мер по улучшению

трофики тканей (румалон,троксевазин и пр.).

В этот период весьма существенным является выявление фоновых

процессов,способствующих прогрессированию остеохондроза, в част-

ности,инфекционно-аллергических,ревматоидных,первичного деформиру-

ющего полиостеоартроза и пр. Назначение противовоспалительного ле-

чения и пр. должно проводиться лишь по строгим показаниям а не схе-

матично.

Во второй стадии заболевания мы чаще всего встречаемся с нев-

рологическими и соматическими проявлениями остеохондроза- радику-

лалгиями и радикулитами, антальгическим сколиозом,кардиалгиями и

пр.Специфическая ортопедическая патология этого периода включает в

себя синдромы:плече-лопаточный периартрит, синдром плечо-кисть,ла-

теральные эпикондилиты плеча,стилоидиты,синдром карпального кана-

ла,лигаментиты и пр.Все эти синдромы следует дифференцировать с

такой патологией, как инфекционно-аллергический полиартрит при го-

норройном поражении,трихомониазе,хронических инфекциях, спондило-

артропатиями эндокринного происхождения,первичном деформирующем

полиартрозе и пр.

ВЯЛЫЕ И СПАСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ

Лекция N 10

Ортопедическое лечение и реабилитация больных с вялыми и

спастическими параличами

План лекции:

1. Введение

2. Вялые параличи,этиология,патогенез,диагностика,клини-

ка,профилактика контрактур и деформаций,лечение,исходы,прогноз.

3. Центральные (спастические)параличи. Основные клинические

формы,этиология,патогенез,диагностика,клиника,предупреждение и ле-

чение деформаций и контрактур.

4.Заключение

Введение. Основным отличием вялых (периферических) и спастиче

ских (центральных) параличей является сохранность или разрушение

периферического мотонейрона.При его сохранности,а также при сох-

ранности его аксона,паралич будет носить характер центрального

(спастического), а при разрушении паралич будет носить характер

вялого или периферического.

Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый)паралич

на примере известного заболевания - полиомиэлита.

ПОЛИОМИЭЛИТ

Полиомиэлит,детский спинальный паралич,передний острый полио-

миэлит,болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.

Полиомиэлитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста,но за-

болевание может встречаться и в более старших возрастных группах и

у взрослых.

Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции -

желудочно-кишечный тракт.

В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или пре-

паралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду-

альную или стадию остаточных явлений,

Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 часов,иногда позже. Восстано-

вительный период может длиться до 8 лет,но,в основном,расчет на

восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие

1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функ-

ций мала,если не имеет место псевдопаралич из-за деформации,сопро-

вождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиэлите большое значение

имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профи-

лактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Сле-

дует указать,что тяжелые паралитические информации после полиомие-

лита и вялых параличей другого происхождения являются следствием

недооценки ортопедичекого лечения этих больных в ранние сроки. При

полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже не-

редко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, ор-

топедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с пер-

вых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и

сельской районной больницы является не только знание профилакти-

ческих мер, но и обучение им персонала детского инфекционного от-

деления.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по ста-

диям заболевания можно сформулировать следующим образом:

1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры сле-

дует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функцио-

нально-выгодное положение с целью профилактики контрактур.Здесь

можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких

грузов на область коленных суставов,подставок под стопу,гипсовыми

и пластмассовыми шинами.

2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать

следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь

возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции

различных мышечных групп,создание оптимальных условий для восста-

новления пораженных мышечных групп.

3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилита-

ция больного,включающая разделы физической,трудовой,социальной и

бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность об-

служивать себя,освободиться максимально от ортопедических аппара-

тов,найти свое место в трудовой жизни и,по возможности, прибли-

зить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здо-

рового человека.

перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,напри-

мер, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе

ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при

множественном поражении мышечных групп,будет препятствовать боль-

ному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его ос-

новной формой трудовой деятельности.

Итак,в восстановительный период одной из задач является лече-

ние возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следу-

ющими методами:

-этапными гипсовыми повязками,

-гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,

-различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова,

-лечебной гимнастикой,

-коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-

перечной,шарнирной и др.,

- в отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить,

что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной фун-

кции может возникнуть обратная деформация).

Второй задачей восстановительного периода является необходи-

мость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития

новых,что достигается назначением ортопедических аппаратов,коро-

сетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения( у

больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной ко-

нечности),временных ( на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечеб-

ной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание-

максимально оптимальных условий для восстановления функции пора-

женных мышц. следует при этом помнить,что некоторые мышцы нахо-

дятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяже-

ния,нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пя-

точной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голенос-

топного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В

этом случае устранение контрактур консервативными методами может

привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным

условием ее восстановления.

Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц приме-

няют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6,

В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных

мышц,ионогальванизация с иодистым калием,новокаином,общие ванны),

лечебная гимнастика,массаж.Следует,однако,помнить,что физиопроце-

дуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастаю-

щей силой и продолжительностью,иначе функциональные нагрузки на

пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению

дегенеративно- дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита

проводится полный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии

также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся конт-

рактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такими ме-

тодами,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив

контрактуры.В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную

пластику,т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы(опера-

ции,направленные на ограничение движений в суставах путем формиро-

вания костных выступов,изменения формы суставных поверхностей-

пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается

препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. опера-

ции,обездвиживающие сустав,тенодезы- операции6ограничивающие дви-

жения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам -

например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней

трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечнос-

тей,вправление паралитических вывихов и т.д7 Используются также

корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки

и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов ти-

па Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.

важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально ос-

вободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в

то же время не подвергся опасности рецидива.

Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субордина-

тору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся де-

формации. Такие,как деформация тазобедренного сустава(приводя-

щая,сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных

мышц;паралитический вывих бедра), коленного сустава(сгибательная

контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная дефор-

мация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитичес-

кая косолапость,паралитическая плоско-вальгусная стопа),плечевого

сустава(приводящая контрактура,разболтанность вследствие паралича

дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.

Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больно-

го полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой,

но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в

связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом

уже выработанного стереотипа,план лечения должен носить перспек-

тивные и систематический характер.Обычно ортопедическое лечение

начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то от тазо-

бедренного сустава,постепенно опускаясь к периферии). При этом

следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордан-

тный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный(взаимоотягощающий)

характер.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА

ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУД-

НУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.

ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.

Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случа-

ях,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто

бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно,

могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый ха-

рактер.При *пирмидальном характере церебральных параличей развива-

ются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - ги-

перкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обычно

приходится иметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой

спастических параличей.

наибольшую группу больных со спастическими параличами состав-

ляют больные с болезнью Литтля.

Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родо-

вые и послеродовые.

Этиология спастических параличей - гипоксия головного моз-

га,родовая травма,дисплазия головного мозга и др.

Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического па-

ралича(пареза).