«Московский Гештальт Институт



...»

Пятый кризис является чрезвычайно значимым в развитии зависимостей и связан с опытом дальнейшей социализации и выходом за пределы привычных микросоциальных групп – семьи и школьного окружения. В этот период подро­стку предстоит решить две сложнейшие и взаимоисключающие задачи – осоз­нать и принять свою уникальность-идентичность (создать чувство своего Я с соответствующими границами) и получить подтверждение своего принятия средой сверстников, т.е. обрести еще одно МЫ, помимо уже имеющегося (в благоприятных случаях) семейного МЫ и МЫ формально-школьного уровня. Межличностное напряжение, столь присущее подростку из дисфункциональной семьи хронически, чрезвычайно усиливается при его интеграции в группу свер­стников, и частым ритуалом приема в группу является тест на алкоголизацию. Последующие ритуалы приема алкоголя в рамках проведения свободного вре­мени зачастую впервые дают подростку опыт переживания психофизического комфорта, принятия и безопасности в целом спектре ситуаций напряженного межличностного общения (как-то – знакомство с новыми людьми, общение с противоположным полом, выражение своей индивидуальности в агрессии). Опыт подростко­вой алкоголизации имеет определяющее значение в развитии зависимости, ибо здесь алкоголь впервые предстает в символическом виде – как универсальное средство для решения накопившихся к этому времени внутри- и межличност­ных проблем подростка. Однако, ценой этой легкости может быть утрата идентичности – своего Я – в отрыве от привычной группы и состояния алко­гольной эйфории, что ведет к состоянию спутанности ролей, распылению и аморфности Я и утрате его четких границ. Ведущей темой работы на этом этапе становятся неразрешенные проблемы пубертатного возраста, их повторное проживание и разрешение в терапевтическом пространстве. Часто наблюдается любопытный клинический феномен – нормализация отношений аддикта – роди­теля со своими детьми-подростками, если таковые у него имеются.

Шестой кризис развивается у молодых взрослых – (18-25 лет) и связан с альтернативами поиска близости, интимности и построением прочного контакта с любимым человеком для создания собственного МЫ, либо с развитием соци­альной и межличностной изоляции с замыканием на себе самом. Здесь очень часто созависимый субъект выбирает себе супруга по принципу дополнительно­сти – способности эмоционально удовлетворять нереализованные потребности более ранних периодов, и неудивительно, что впоследствии в таких браках все четче проявляет себя дефицит любви, больно ранящий обоих супругов и побуж­дающий одного из них искать спасения от эмоциональной боли в привычных иллюзиях опьянения, игры или любовных отношений на стороне. Неудивительно, что дисфункционально-созависимая семья является источни­ком и местом поддержания новых сценариев созависимого поведения у своих детей. Алкоголизм одного из супругов в таких семьях является ничем иным, как хими­ческим бегством от пугающей пустоты их отношений. На данном этапе ра­бота идет в очень деликатных и чувствительных регистрах, и касается преиму­щест­венно тем близости, интимности, доверия и способности к сопереживанию и поддержке Другого.

Седьмой кризис – кризис среднего возраста – (40-45 лет) связан с понятиями генеративности или застоя, и проявляет себя в интересе к следующему поколению, к реализации основного жизненного дела, замысла, идеи, либо в застое и замы­кании на самом себе и пространстве семьи. Чувство нереализованности, непри­каянности, жизненной неполноты, экзистенциальной пустоты – крайне тяжелое и активно избегаемое многими зависимыми и созависимыми субъектами – неиз­бежно активизируется на продвинутых этапах терапии и нуждается в активной и серьезной проработке. Однако с проблемами этого спектра мы редко можем столкнуться у клиентов моложе соответствующего возраста. В рамках тематики данного и последующих кризисов на первый план выходят режимы работы в пространстве экзистенциальных переживаний, ценностей и значений, суть и форма которых отлично отражены в работах Дж. Бьюджен­таля, В. Франкла и И. Ялома.

Восьмой кризис – это кризис финала жизни, проявляющий себя либо чувством осмысленности, цельности и единства своей жизни (как завершенного гештальта), интегрированности в мир, общество и семью, либо – чувством пус­тоты и бессмысленности, неспособностью обобщить свой жизненный опыт и структурировать его в единое целое, что приводит к переживанию отчаяния и бес­смысленности от невозможности прожить жизнь снова и от неизбежности смерти, от которой человека в жизни ничего не удерживает. Обычно химически зависимый субъект умирает физически до наступления этого кризиса, либо он мо­жет просто покончить с собой, внезапно протрезвев и поняв, где он очутился в этой жизни. Чаще данный кризис клинически проявляет себя необъяснимыми затяжными депрессиями у внешне благополучных людей, и в большей мере относится к клинике кризисных состояний, чем к наркологии. Впрочем, и то, и другое – пси­хотерапия… В настоящее время отечественная практика психотерапии зависимостей переживает пе­риод разброда и шатания, а точнее говоря – поиска ясных теоретических и методологи­ческих опор для повышения эффективности и осознавания механизмов действия техник и приемов работы.

Ни одна существующая концепция не дает ясного ответа на вопрос, как форми­руется и поддерживается та или иная зависимость, что порождает их взаимосвязь (например, феномены алкоголизации наркомана в ремиссии или невроти­зации «сухого» алкоголика). Остается без ответа и вопрос о стадийности и последовательности терапевтических мероприятий, а также критерии клинико-психологического «выздоровления» аддикта. На взгляд автора (и из личного клинического опыта), динамику формирования, патологического функционирования и обратного раз­вития зависимостей на сегодняшний день совершенно адекватным образом позволяет объяснить динамическая теория личности в геш­тальт-подходе, разрабатываемая в России Д. Хломовым (1996). В интерпре­тации автора данных строк, согласно этой теории, первичная задача психотера­певта – выяснить, в каком поле организации опыта (шизоидном, нарцистическом или невротическом) преимущественно строит свою жизнь и коммуникацию с миром пациент. Какие механизмы прерывания контакта с жизнью он использует, как девитализирует себя привычным образом, какие нерешенные проблемы развития и блокированные потребности воспроизводит? Для решения этих и других вопросов я предлагаю концепцию «пересечения и континуальности» по­лей организации опыта, согласно которой наркомания может быть рассмотрена преимущественно как шизоидный способ организации (вернее, ухода от) контакта с миром, химическим путем защищающий наркомана от переживания боли и ужаса от соприкосновения с этим миром, невыносимо ужасным для него, а также обеспечивающий шизоидно-мифологический контакт с «другими мирами». Принятие гипотезы о континуальности личностных полей позволяет понять, какие по­требности напряженно фрустрированы у «сухого» наркомана (а это прежде всего самоуважение, оценка себя в социуме и принятие), и объяснить меха­низмы его алкоголизации по нарцистическому принципу. Аналогичным образом алкоголик, личность инфантильно-нарцисти­ческая, ищущая признания своей значимости и избегающая ситуаций унижения и оценивания, попадая в незна­комое ему пространство трезвой жизни («ремиссия»), оказывается совершенно беззащитным перед миром невротически-созави­симых отношений – и либо невротизируется, чаще по психосоматическому типу, либо привычным путем уходит в хорошо понятный ему мир нарцистически-химического взаимодейст­вия со средой (срыв). Именно поэтому резкое прекра­щение психотерапии после 1-4 месяцев трезвости у алкоголика очень часто ч­ревато срывом, поскольку нев­ротически-созависимый радикал личности у него остается интактным и опреде­ляет крайне дискомфортный для него способ жизни, жить кото­рым он просто не умеет. Все это подтверждает гипотезу о «континуальности и пересечении» по­лей организации опыта и дает осознанную стратегию построе­ния программ терапии и реабилитации, обеспечивающих послойность и конти­нуальность прора­ботки проблем аддикта и ко-аддикта. Именно непрерывность этих личностных структур позволяет внятно объяснить высокую эффективность континуальных моделей терапии – например, «12 шагов» или «континуальная те­рапия» Ю.В.Валентика. Здесь мне кажется уместным остановиться и предоставить продолжение размышлений и интеллектуализаций заинтересованному читателю.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Кристал Г. Нарушение эмоционального развития при аддиктивном поведении. В кн.: Психология и лечение зависимого поведения. Под ред. С. Даулинга. М. 2000 г. НФ «Класс», с.119-134.

2.Ханзян Э. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения. Там же, с. 28-55.

3.Клубова Е. В. Отношение к болезни и психологические защитные механизмы у больных алкоголизмом. Автореф. Дисс. Канд. Психол. Наук. Спб., 1995.

4.Додс Л.М. Психическая беспомощность и психология аддикции. В кн.: Психология и лечение зависимого поведения. М., 2000 г., НФ «Класс», с.151-165.

5.Хломов Д. Н. Динамическая концепция личности в гештальт-терапии. В сб.:Гештальт-96.,с. 46-51.

Сборщикова Ксения

Зависимость с точки зрения структуры личности.

На размышления по поводу структурных особенностей зависимого поведения меня натолкнул сборник публикаций психоаналитических обзоров работы с химически зависимыми пациентами, а также с людьми, страдающими другой зависимостью, в частности сексуальной («Психология и лечение зависимого поведения» под ред. Скотта Даулинга.) Удивительным было то, что при очень знакомом и понятном феноменологическом описании особенностей адиктивных пациентов, авторы выделяли такие сложности в работе с ними, которые в гештальт-подходе никак не являются ключевыми и непреодолимыми. А именно, описывая проявления «замороженности чувств» у адиктов, психоаналитики делают вывод о практически принципиальной невозможности формирования переноса, и, следовательно, бесперспективности терапии. Возможно, эти сложности характерны только для данных психотерапевтов или для данного направления психоанализа, но, на мой взгляд, это также и некоторое вполне логичное следствие наиболее разработанных и сильных сторон классического психоанализа.

Ведь психоаналитическое направление возникло и развивалось в основном на случаях невротических конфликтов. С точки же зрения представленной в психоанализе структуры личности, невротический конфликт является результатом столкновения Super-ego и Id, при очень слабом и мало проявленном Ego. При этом наиболее гипертрофированной подструктурой оказывается Super-ego, которая, однако, при всей своей силе, выполняет не все свои функции. Если чуть отвлечься и обобщить различные представления психотерапевтических направлений о структуре личности, несложно увидеть, что под различными названиями чаще всего подразумеваются сходные функции. Так, подструктура Super-ego выполняет функции формирования представления о мире и о себе, Id представляет потребности человека и эмоционально-чувственное их отражение, а Ego является функцией выбора, которое включает в себя как осознание цели, так и активно-волевое ее достижение. Возвращаясь к невротическом типу конфликта, если представления о себе (более или менее адекватные) у данной группы достаточно развернутые, то функция оценки и формирования представления о других, о мире, о ситуации у них страдает. Таким образом, если представлять схематично, сутью невротического конфликта является противоборство чрезвычайно мощного, но однобокого Super-ego и слабого, но достаточно активного Id, при полной пассивности Ego (см. схему).

Cответственно, направлением психотерапевтического воздействия в данном контексте должна стать поддержка функций Id и особенно Ego при постепенном «возвращении в рамки» функций Super-ego. И на первом этапе наиболее важным является стабилизация состояния, то есть снятие остроты конфликта, что означает поддержку функций Id и ослабление позиций Super-ego. В психоанализе это осуществляется активным, но спокойным и беспристрастным вниманием терапевта ко всем проявлением Id (сновидения, ошибочные действия, свободные ассоциации и т.д.) с одной стороны, и столь же спокойным рассмотрением представлений пациента, как представлений, а не как истины в последней инстанции. Возможен и более драматический подход к работе, предъявляемый, например в гештальт-подходе. Этот тот случай, когда терапевт на конфликт клиента отвечает в некотором смысле «обратным» противоречием, в сообщении типа: «Я тебя, сволочь, очень люблю». Очевидным образом проявляя свои чувства, терапевт тем самым поддерживает Id клиента и «ставит на место» Super-ego, ни в коем случае его не отрицая. Дальнейшая же стратегия не менее очевидна. При сложившимся терапевтическом альянсе, терапевт способствует развитию Ego клиента, по мысли Фрейда, первоначально беря эту функцию на себя и возвращая ее клиенту в виде интерпретаций, способствующих осознанию. Конечно, и в данном направлении формы работы могут весьма различаться.

Зависимость от психоактивных веществ развивается же скорее по типу нарцистического конфликта. Он характеризуется силой Ego, во всяком случае, в том его аспекте, который отвечает за достижение цели, слабостью Super-ego, и максимально подавленным, несвободным и недоступным Id. На первый взгляд, довольно странно предполагать сильную функцию Ego у наркомана или алкоголика. Правда в том, что даже сила этой функции довольно болезненна и проявляется в компульсивном неконтролируемом поведении, но, вместе с тем вполне бесспорен тот факт, что для достижения своей цели (употребление ПАВ), зависимый способен преодолевать такие препятствия, перед которыми обычный человек, безусловно, пасует. Проблема адиктов не в том, что они не способны достичь цели, проблема в том, что, достигая этой цели, будучи очень успешны в ее реализации, они, в конце концов, сталкиваются с тем, что их жизнь в результате становится совершенно невыносима. Это касается любой зависимости, будь то алкоголь, наркотики, азартные игры, секс или что-либо другое.

Аналогичная картина разворачивается и в нарцистическом конфликте в собственном смысле этого слова. Человек жаждет внимания, восхищения, признания, власти или денег. Он стремится к этому и более или менее успешен. С неразрешимой же проблемой нарцисс сталкивается тогда, когда успешен, поскольку только в этом случае он имеет возможность убедиться, что результат, которого он достиг его не устраивает, это не то, что ему на самом деле нужно, не то, что придает смысл и радость жизни. Если рассматривать это с точки зрения структуры личности, то происходит столкновение «чрезмерно разбухшего» Ego с функцией Super-ego, в результате которого кардинальным образом меняется представление человека о мире и о себе, что часто воспринимается им как крушение и катастрофа и вместе с тем является толчком к реальным изменениям. Более глубинной причиной развития такого конфликта является слабое понимание своих собственных потребностей и истинных, глубинных желаний, отсутствие контакта со своими чувствами и нуждами, то есть слабость Id. Это не означает, конечно, что функции Id совершенно не проявляются, для живого человека это просто невозможно, но они, по сути, не имеют самостоятельной силы. Ведь, когда человек употребляет, например, наркотики, его организм, безусловно, начинает довольно скоро сигнализировать ему о нарушении витальных потребностей, сигнализирует болью. Но этот сигнал для наркомана является поводом для дальнейшего употребления, то есть поддерживает компульсивное поведение больного Ego. Аналогичным образом, игнорирование психологических и духовных потребностей приводит к возникновению тревоги, страха, чувства вины, стыда и т.д., то есть Id дает о себе знать, но это обычно приводит лишь к дальнейшему развитию зависимости. И только в том случае, когда импульс Id приводит к изменению представления, то есть когда наркоман перестает тешить себя иллюзией, что у него все в порядке, когда он понимает, что он наркоман, умирает от этого и ему становится страшно, только тогда возможно движение в сторону разрешения конфликта.

Соответственно на первом этапе терапевтическая работа строится ан поддержание и развитие функции Super-ego. Именно на это направлены первые задания в реабилитационных программах минессотской модели – «бессилие» «неуправляемость», «история болезни», - на формирование образа себя, представления о болезни, о своих возможностях и ограничениях. То, как сформулированы эти задания (будьте конкретны, приводите подробно определенные ситуации), какие рекомендации дают сотрудники программы (зачитывать задание в настоящем времени, перечислять свои действия, слова и чувства) направлено главным образом на формирование максимально детального и развернутого образа того опыта пациента, который им уже пережит в реальности, но не присвоен. Таким образом, достигает то, что в 12-ти шаговой программе называется признанием болезни и является первым шагом на пути к выздоровлению. Кстати сказать, на группах самопомощи, тот же результат достигается за счет представления своего собственного опыта выздоравливающими алкоголиками и наркоманами. Подробно, ясно и вполне определенно описана в 12-ти шаговой литературе болезнь и те способы, которые помогают жить с ней, оставаясь трезвыми. Формирование этого представления, присвоение его является некоторой нулевой точкой, абсолютно необходимой для ориентации химически зависимого и обретения им возможности двигаться на пути выздоровления.

А вот следующим ключевым моментом, в некотором смысле необратимым, «точкой не возврата», является то, что в программе называется принятием болезни, а в терапевтическом плане означает активизацию функции Id, то есть переживания. И поскольку эта функция наиболее слабая, наименее присвоена пациентом (отсюда и «замороженность чувств»), то худшее, что может сделать психотерапевт в реабилитации – это «пускаться во все тяжкие» переживаний, отношений, конфликтов и кризисов пациента, начиная с самого детства. Адикт просто не готов к такой работе, она ему не по силам. На начальном этапе, как минимум до года чистоты важно сосредоточиться на переживаниях по поводу болезни и это сделать ключевой фигурой в работе. Поскольку только принятие болезни, «хорошо сделанный первый шаг» является гарантией успешной трезвости и наоборот, нельзя достичь длительной чистоты без принятия своего бессилия и неуправляемости. Конечно, последовательная и глубокая работа с Id необходима в дальнейшем для понимания клиентом своих важнейших потребностей и чувств, поиска путей их здорового удовлетворения. Эта работа безусловна, важна, но она не является частью реабилитации химически зависимых в отношении их болезни. Всему свое время.

Психотерапевтическая работа в духовно-ориентированном отделении наркологической клиники

Д. В. Новиков

Афоризм “алкоголизм (наркомания) – это не только болезнь, это, прежде всего, образ жизни” делает понятным, почему в работе с аддиктами все чаще апеллируют к духовным и нравственным ценностям. Неудивительно, что возникают духовно-ориентированные центры для лечения и реабилитации лиц, страдающих химической зависимостью. Так в 17 Наркологической клинической больнице Комитета здравоохранения г. Москвы создано специализированное духовно-ориентированное отделение на основе православной веры. Здесь помимо стандартного наркологического лечения осуществляется также душепопечение священниками Русской Православной Церкви. Специфика отделения не может не отражаться на особенностях психотерапевтической работы в отделении. Причем здесь речь идет не столько о введении каких-то “духовно-ориентированных” методов, сколько о соотнесении психотерапевтической работы с тем духовно-нравственным контекстом, в котором эта работа происходит. Возникают не новые техники, а специфическое осознание терапевтического процесса с учетом религиозных принципов и категорий. Одной из таких категорий является христианско-аскетическое понятие страсти. Аддикция с христианской точки зрения есть страсть, т.е. устойчивое желание совершать поступки, ставшие уже стереотипами поведения и приносящие зло (себе и другим). Анализ психологического содержания понятия “страсть” требует отвлечения от нравственной категории зла и греха и приводит к определению, согласно которому страсть есть несвободное поведение индивида в поле некоторого предмета, обычно называемого предметом страсти. В качестве предмета страсти в психологии аддикции выступают химические вещества, азартные игры, различные виртуальные реальности, создаваемые с помощью компьютеров и т.д. В терминологии К. Левина речь идет о полевом поведении аддикта в определенной среде, связанной со спецификой страсти. Иллюстрацией полевого поведения стал классический эксперимент К. Левина, который заключался в том, что испытуемого оставляли “немного подождать” в комнате, где на столе были разложены разнообразные предметы: колокольчик, книга, карандаш и т.д. Испытуемый в состоянии ожидания начинал действовать не в соответствии со своими намерениями, а по логике предметов – звонил в колокольчик, трогал шкафчик, проводил пальцем по бисерной занавеске, т.е. осуществлял полевое поведение. Если в левиновском эксперименте поведение оказывалось полевым в силу отсутствия по ситуации серьезных намерений у испытуемого, полевое поведение аддиктов возникает не в силу слабости их намерений, а в силу большой психологической притягательности (положительной валентности, по терминологии Левина) предмета страсти: так многие героиновые наркоманы признаются, что в их жизни не было ничего, что по глубине переживаний может сравниться к состоянием наркотического опьянения.

Полевое поведение в клинике алкоголизма, например, описывается в терминах утраты больным двух видов контроля – ситуационного и контроля за количеством выпитого, что является важнейшими симптомами заболевания. Это приводит к специфическим отклонениям в поведении: невозможности сократить или совсем прекратить алкоголизацию, периодическим попыткам изменить чрезмерное употребление спиртного путем “дачи зароков”, продолжении пьянства несмотря на тяжелые соматические заболевания или в ситуациях, когда необходимо быть трезвым и т.д.

Надо сказать, ощущение утраты контроля воспринимается личностью крайне болезненно, значительно повышая тревожность аддикта. Это проявляется в том, что больной в вопросах, связанных с самоконтролем использует мощнейшие психологические защиты: отрицает проблемы с контролем, несмотря на предельно очевидные факты, фантазирует о восстановлении контроля и т.д.

Интроекция позволяет значительно снизить уровень тревожности аддикта за счет того, что внешние причины поведения начинают восприниматься индивидом как его собственные намерения, и, таким образом, создается иллюзия волевого контроля над ситуацией. Возникает характерная анозогнозия: алкоголик, пытающийся не пить, будет убеждать себя и других, что в ситуации срыва он вел себя в соответствии с собственным вполне понятным желанием (чтобы снять стресс, стимулировать себя на неприятную работу, почувствовать изысканный вкус вина и т.д.) до тех пор, пока новый запой не разрушит эти иллюзии.

Идеи Ф. Перлза о соответствии метаболических и ментальных процессов хорошо иллюстрируются интроецированием аддиктов. Сам процесс интроекции находит свою параллель в принятии уже полностью готового к употреблению вещества (не только не пережевывая, но лучше даже парентерально – не переваривая), утрата естественной сопротивляемости личности к “проглатыванию” интроектов сопровождается повышением толерантности к веществу, вызывающему зависимость, и утратой рвотного рефлекса. Кстати, становятся понятными и психологические изменения, происходящие у больных алкоголизмом в процессе аверсивной терапии, целью которой является восстановление утраченного рвотного рефлекса искусственным путем.

Психотерапевтическая работа с интроекцией, основанная на выявлении интроектов с последующей конфронтацией и избавлением от них, наталкивается на серьезное препятствие, связанное с тем, что эти интроекты оказываются очень глубокими и, фактически – на поздних стадиях зависимости – определяют всю смысловую сферу индивида. Осознание этого, а также переживание своей беззащитности перед тягой к химическому веществу, причиняет пациенту тяжелейшую душевную боль и, как следствие, вызывает сильнейшее сопротивление и может вызвать значительное ухудшение состояния. Поэтому терапия требует очень серьезной и эффективной поддержки. Способы ее оказания могут быть различными: от развернутой системы групповой психологической поддержки в движении “Анонимных алкоголиков” до использования определенных лекарств, ощутимо для пациента изменяющих его отношение к веществу, вызывающему зависимость (опиатные антагонисты, метаболическая терапия, аверсивная терапия).

Механизм оказания поддержки понятен: пациент проецирует на определенный объект свою надежду излечения от недуга. При этом следует понимать, что качество терапии зависит от того, насколько эти проекции соотносятся с реальной помощью больному. В качестве примера “плохого” проективного образования можно привести своеобразный перенос, часто возникающий у аддиктов по отношению к близким родственникам и врачам. Этот перенос, называемый иногда идолопоклонническим, основан на фантазии о всемогуществе помогающего лица, что позволяет аддикту быстро переложить всю ответственность за свое исцеление на другого человека.

Важнейшим фактором поддержки может стать вера в Бога. Не случайно необходимость веры постулируется в Двенадцатишаговой программе, которая по существу своему неконфессиональна. В рамках указанного православно-ориентированного отделения вопросы веры являются частью контекста психотерапевтической работы. Приобщение к православной вере осуществляется священнослужителями и миссионерами (катехизаторами), на долю же психотерапевта ложится работа с нарушениями функции ego в процессе религиозно-духовной реабилитации пациента. В качестве примера можно привести необходимость работы с проекцией, существенно искажающей картину религиозной жизни христианина: “я не могу пообещать не пить (совершать любой другой грех), и, на самом деле, хочу пить, но Бог не хочет этого, и потому Он мне поможет в избавлении от страсти”.

Опыт работы отделения показывает, что согласованное проведение религиозной и психотерапевтической работы может существенно обогатить процесс лечения и реабилитации аддиктов и оказать им значительную поддержку в формировании нового, трезвого образа жизни.

Елена Бурцева, Татьяна Сидорова

Наркомания и алкоголизм как два полюса несвободы

в отношениях с другими людьми

(Материалы для проведения групповой дискуссии на указанную тему)

.

Тезис 1. Без ПАВ химически зависимые люди не свободны в отношениях с другими.

1. Существуют различные сферы несвободы и уязвимости химически зависимого человека. Это области самооценки, чувств, заботы о себе и взаимоотношений с другими людьми. Последняя область особенно интересна для обсуждения в среде психотерапевтов, так как объектом терапии как раз и являются отношения между людьми, а сама психотерапия – это лечение именно отношениями.
2. Свобода в отношениях с другими людьми предполагает возможность приближаться к ним и отдаляться, вступать в отношения зависимости и выходить из них.
3. У алкоголиков и наркоманов химические вещества встают на место человеческих взаимоотношений, так как их легче контролировать и они «надежнее» людей.

Тезис 2. В терапевтических отношениях социальная несвобода у алкоголиков и наркоманов проявляется по–разному.

Алкоголик – невротик, избегает одиночества, стремится присоединиться к группе, к ведущему, который воспринимается как авторитетная, сильная фигура, чувствует себя виноватым и стремится искупить это, быть «хорошим», поэтому избегает проявлений недовольства, агрессии. Находится в патологическом слиянии по отношению к группе и ведущему. В ситуации, когда его вынуждают отстаивать или просто предъявлять себя, чувствует страх и вину.

Наркоман – нарцисс, не выносит объединения с кем-либо, воспринимает это как попытку подчинить его чужой воли, постоянно конфронтирует с группой и ведущим, обесценивая его действия, в любой поддержке ожидает своего унижения. Поэтому не рискует говорить о своих проблемах и просить о помощи. Он слит со своим страхом унижения и замкнут в полярности «всемогущество – ничтожество».

Тезис 3. Существуют различия между алкоголиками и наркоманами, позволяющие поляризовать их по некоторым параметрам.

Работая с химически зависимыми пациентами, трудно игнорировать тот факт, что несмотря на одну болезнь и сходный путь выздоровления, наркоманы и алкоголики отличаются друг от друга; и для успеха реабилитации не последнее значение имеет понимание и использование этих различий.

1. Различаются психологический возраст и возраст начала употребления.

Прежде всего заметно, что наркоманы гораздо моложе алкоголиков. И это касается не только биологического возраста ( то есть начала употребления и формирования болезни ), но, что еще важнее, психологического возраста, определяя который мы имеем ввиду «нерешенные задачи развития», различные на каждом этапе взросления человека.

2. Различается скорость образования болезни и развития зависимости от ПАВ.

Зависимость от наркотика формируется скорее, чем от алкоголя, быстрее формируются патологические защиты, поддерживающие употребление и разрушающие прежние ценности (если они вообще успели сформироваться, хотя, конечно уже успели, поскольку каждый человек более или менее чем-то дорожит в жизни), а значит и личность, будучи к тому же незрелой, разрушается быстрее. Сам наркотик – вещество, социально осуждаемое и запретное, что делает его более привлекательным, чем тот же алкоголь, позволяет чувствовать себя взрослее и значительнее, чем другие.

3. Болезнь начинается с разных точек отсчета, разного уровня личностной зрелости.

Алкоголик уже умеет присоединяться сотрудничать, дорожить контактом, наркоман – нет. Чаще всего алкоголик имеет и более значимый социальный статус. У алкоголика до болезни уже существовали ценности в жизни, восстановление которых может быть достаточной мотивацией для выздоровления. Им необходимо восстановить разрушенные алкоголем области жизни, то есть вернуть себе контроль над своей жизнью, принять на себя ответственность за то, что в ней происходит, отказаться от позиции жертвы обстоятельств, которые вынуждают его пить.

У наркомана надо еще сформировать ценности, за которые он мог бы «зацепиться», чтобы выздоравливать и только после этого работать над принятием на себя ответственности за свою жизнь. Кроме того, им необходимо укрепить свою безопасность, получить опыт того, что они могут действовать в этом мире, что-то менять, что они не беспомощны и не одиноки. Опыт поддержания трезвости как раз и помогает в этом. Они сами что-то делают и остаются чистыми. Рядом с ними есть такие же, как и они, им есть на кого опереться

Но и тем и другим придется начинать с принятия на себя ответственности за свое выздоровление Необходимо сознавание того, куда их привело употребление вещества и понимание, что только они сами могут решить, что им делать дальше с этим.

4. Отличаются мотивы употребления.

Алкоголик пьет, чтобы быть «как все», облегчить себе присоединение к общности людей. Наркоман употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать и других людей, их потребности, и свою потребность в близости, в других людях. (Тем более, что эта способность к близости у них не очень–то и сформирована. Игнорирование других людей скорее спасает от страха перед ними, обеспечивая безопасность через отчуждение.)

5. Основная потребность, фрустрация которой приводит к употреблению, отличается.

Основная фрустрированная потребность у алкоголика – в близости, присоединении, у наркомана – в безопасности, причем последняя может быть обеспечена прежде всего с помощью всемогущего контроля, который дает власть не только над окружающими людьми, втянутыми в манипуляции наркомана с целью поддержания употребления и собственной безответственности за его разрушительные последствия, но, что еще важнее, контроль дает власть и свободу манипулирования собственными чувствами и состояниями, не вступая при этом в контакт с окружающим миром, ничего не меняя ни в нем, ни в себе.

На первых этапах употребления алкоголь сближает, наркотик – аутизирует, таким способом удовлетворяя основные потребности алкоголика и наркомана, обеспечивая существование иллюзии близости для алкоголика и иллюзии контроля и самодостаточности у наркомана.

6. Отношение к другим людям различно.

Алкоголик чувствует себя хуже других, виноватым и неуверенным. В душе может считать себя хорошим и не понятым, быть обиженным, подавлять агрессию. Наркоман – чувствует свое превосходство и обиду на других за то, что его не признают самым лучшим, при этом сам в глубине души считает себя плохим, стыдится себя, подавляет свою потребность в близости, поддержке, обращенную к другим.

Алкоголик пьет «с горя», наркоман – «из мести». Алкоголик чувствует себя ущербным, наркоман – избранным. Алкоголики и наркоманы часто чувствуют взаимное отчуждение. Наркоманы презирают алкоголиков, алкоголики боятся наркоманов.

7. Различаются защитные механизмы, обслуживающие зависимость.

Защитные личностные механизмы: алкоголик – проекция, наркоман – диссоциация. Общий механизм для них – проективная идентификация.

Тезис 4. Общая болезнь – химическая зависимость стирает исходные различия между алкоголиками и наркоманами и приводит к одному и тому же социальному результату – отчужденности и одиночеству.

Что же общего между наркоманией и алкоголизмом?

8. Прежде всего, использование химического вещества,

которое поступает в организм из внешней среды, для изменения состояния сознания в целях саморегуляции. В результате систематического употребления такого вещества от него формируется зависимость, которая сходным образом развивается при использовании и алкоголя, и наркотика. Эта зависимость расценивается как болезнь, требует специального лечения, и выздоровление от нее так же проходит общие, закономерные этапы. Химическая зависимость приводит к физическому, духовному, социальному, психологическому разрушению человека.

1. Личность и болезнь переплетаются очень тесно.

Сначала личность использует вещество, то есть болезнь, для удовлетворения своих фрустрированных потребностей суррогатным, но безопасным, способом, потом болезнь использует личность для своего развития и существования. Кроме того, болезнь вырабатывает свои защитные механизмы, прежде всего обслуживающие употребление. Со временем личность постепенно начинает использовать эти механизмы вместо существовавших у нее ранее, более разнообразных, гибких, и часто более зрелых защит, способствующих хорошей адаптации в жизни, поскольку основной потребностью становится не развитие и деятельность, а употребление.

2. Болезнь, употребление вместо «спасителя» оказывается ловушкой для личности.

Иллюзия удовлетворения основной потребности с помощью вещества перестает существовать, когда начинаются проблемы, связанные с употреблением, когда начинает разрушаться сама личность. В результате алкоголик больше не нуждается в других, а наркоману больше не над кем торжествовать, другие люди перестают иметь значение. Для обоих значимым объектом остается только вещество – объект зависимости и единственный оставшийся способ выживания.

3. Употребление ПАВ приводит и алкоголика, и наркомана к одному и тому же результату – одиночеству, отчужденности от людей и мира вокруг, от самого себя, замену контакта с другим человеком контактом с веществом.

Поэтому и ту, и другую зависимость называют болезнью одиночества. Со временем личностные особенности стираются, на первый план выходят особенности болезни, которая постепенно «съедает» личность, делая употребляющих людей похожими друг на друга. С алкоголиками это происходит чуть медленнее в силу особенностей самого вещества – алкоголя, наркотик на человека действует более разрушительно.

.

Тезис 5. Поддержание трезвости пациента – первичная задача психотерапии и необходимое условие для его выздоровления.

Первичной задачей, стоящей перед выздоравливающим химически зависимым, является способность оставаться трезвым В своей работе психотерапевт прежде всего заботится о том, чтобы пациент овладевал навыками выдерживать напряжение, связанное с необходимостью отказываться от ПАВ. Поэтому на первом этапе, когда уже прошли симптомы абстиненции, необходима работа по преодолению отрицания болезни, сознаванию потерь от употребления, перспектив употребления и принятию на себя ответственности за свою трезвость. Пока это единственная ответственность, которую пациенту по силам на себя взять. Если пациент остается трезвым и его жизнь восстанавливается в разных сферах, можно говорить о первом достигнутом результате.

Можно работать только с трезвым пациентом, нетрезвый пациент имеет универсальный способ улучшить свое состояние без терапевта и без собственного труда, то есть прежним – безответственным и саморазрушающим способом.

Необходимость заботиться прежде всего о трезвости связана с тем, что срыв может закончиться смертью и другого шанса помочь у нас просто не будет.

Терапевт, работающий в этой области, должен принимать эти особенности, свое бессилие и, возможно, ограниченность своих действий, которые диктуются прежде всего необходимостью. Терапевт либо принимает эти условия, либо нет. Здесь встает вопрос, работает терапевт для себя или для пациента. Здесь ставка – жизнь пациента, что ограничивает терапевта в выборе своего способа приспособления и адаптации в работе.

Тезис 6. Идея спасения губительна для химически зависимых.

Идея заключается в том, что кто-то придет и обеспечит им счастливое и безопасное существование. Это идея изживается только через переживание своего бессилия в присутствии другого человека, который может просто быть рядом, поддерживая чувство сопричастности, близости с пациентом. Это тот опыт, который независимый может разделить с зависимым человеком.

Тезис 7. Значительные расхождения в позициях и методах лечения у специалистов, занятых реабилитацией химически зависимых, влияют на выбор стратегии взаимодействия с пациентом.

Существуют различные модели лечения.

Различаются позиции в лечении у врачей, психологов и психотерапевтов. У психотерапевтов основной инструмент работы – отношения с пациентом. Психолог старается избегать отношений с отдельным пациентом, заботясь прежде всего о том, чтобы пациенты учились «пользоваться» друг другом, а не им. Врач занимает директивную позицию, не работает с группой, относясь к пациенту как к объекту воздействия, телу, над которым совершаются определенные манипуляции. В смысле отношений врач дальше всего от пациента. У врача и в отношении к психологам и психотерапевтам такая же нарциссическая позиция человека, знающего, что и как надо делать.

У этих специалистов могут быть разные представления о результате реабилитации.

Вопросы для обсуждения со специалистами, практикующими в области реабилитации химически зависимых:

1. Что является результатом работы для разных специалистов, что значит лечение?
2. Что является критерием выздоровления для разных специалистов?
3. Каковы причины трудностей во взаимоотношениях врачей, психологов, психотерапевтов?
4. Каковы личностные особенности тех, кто занимается реабилитацией и как это проявляется в терапии?
5. Какие потребности удовлетворяет человек, работающий с химически зависимыми?
6. Каковы возможности терапевта в лечении зависимых?
7. Каковы ограничения психотерапевтического воздействия?
8. Можно ли ограничиться индивидуальной терапией?
9. Как несвобода проявляется в терапевтических отношениях?
10. Какие задачи решает психотерапевтическая группа?
11. Как лучше лечить: в смешанных или однородных группах?
12. Что могут дать алкоголики и наркоманы друг другу?
13. Кто «лучше.», кто «хуже» выздоравливает?
14. Что может помочь химически зависимым в выздоровлении?

.

Дополнительные материалы

Основные этапы работы:

1. Работа с болезнью, преодоление отрицания. Эмоциональное «размораживание», принятие ответственности за свое выздоровление, обнаружение, осознавание защитных механизмов, поддерживающих систему отрицания болезни.
2. Осознавание точки жизни, в которой пациент находится сейчас в результате употребления.
3. Возвращение пациентам переживания потери контроля над своей жизнью и разрушительного действия вещества, осознание необходимости помощи и своего бессилия. Для пациента должно быть ясно: контролировать употребление нельзя, впереди ждет гибель, надо сделать все, чтобы избежать первого употребления.
4. Обеспечение понимания пациентом, что надо делать, чтобы не употреблять. Что такое выздоровление. Что такое срыв, его симптомы, протекание, возвращение из срыва.
5. Работа с личностными особенностями. Формирование навыков эмоциональной саморегуляции (то есть обращение с аффектами, обращение за помощью, страх, вина, стыд как инструменты саморегуляции). Пациент должен научиться получать довольствие от своего тела, включиться в какую-либо деятельность ( вносить что-то свое во внешний мир ), сформировать ценность отношений с другим человеком. Интеграция Я-реального и Я-идеального, восстановление самоуважения, адекватной самооценки.
6. Обнаружение фрустрированных потребностей. Поиск причин фрустрации. Чего не может делать сам, с чем сам не может справиться. Поиск ресурсов для реализации этих потребностей.
7. Возвращение и проработка избегаемых чувств: стыд, страх, вина, зависть, благодарность, надежда.

Мишени для терапевтического воздействия

1. Отрицание болезни.
2. Стереотипы поведения.
3. Манипуляции и механизмы защиты.
4. Нарушение контакта с собой, эмоциональная бесчувственность, отсутствие потребностей, интересов, привязанностей.
5. Внутренняя изоляция, пустота.
6. Расщепленность. Диффузная идентичность.
7. Социальная некомпетентность.

ЗУН, необходимые для выздоровления пациента

1. Использовать сообщество и его опыт для поддержания трезвости.
2. Пользоваться группой как мини-социумом, источником поддержки, обратной связи, корректирующей поведение.
3. Научить близких способам взаимодействия с пациентом.
4. Знание концепции болезни, умение распознавать ее симптомы, в том числе различные форм тяги.
5. Принятие зависимости: просьба о помощи, отказ от попыток контроля.
6. Принятие своего бессилия и неуправляемости, честность, обнаружение своих защитных механизмов, принятие формулы изменения « Я плюс среда».
7. Принятие ответственности за свое выздоровление.
8. Умение распознавать, переживать, выражать чувства. Повышение эмоциональной устойчивости.
9. Укрепление положительного отношения к себе, формирование позитивной самооценки, принятие себя – реального. Способность позаботиться о себе.
10. Нахождение ресурсов решать проблемы и переносить напряжение. Творческий подход к собственной жизни.
11. Способность устанавливать поддерживающие отношения с миром и людьми.
12. Формирование навыка целенаправленной деятельности.
13. Развитие саморефлексии, способности распознавать свои защитные механизмы.

Психологические задачи, решение которых может существенно помочь выздоровлению.

1. Восстановление целостного переживания себя.
2. Возвращение способности жить «в среднем» диапазоне чувств, «скучно».
3. Интериоризация позитивного, целостного, реалистического отношения к себе, интеграция полярностей любви – ненависти.
4. Восстановление у пациента интереса к своей жизни, к себе.
5. Переживание реалистического разочарования в атмосфере поддержки, принятие ограниченности возможностей фигуры, которая ранее казалась всемогущей. Ее реалистическое восприятие с сохранением к ней уважения и теплой привязанности.
6. Способность опираться на среду, когда необходима помощь.
7. Переживание благодарности, привязанности.
8. Переживание потери, отвержения, используя поддержку другого человека.
9. Восстановление шизоидной и невротической частей.
10. Укрепление Эго-функции.

Наркологическое чтиво.

А.И.Каменская

Введение.

Предлагаю вниманию читателя чтиво, для которого затрудняюсь найти определение. Это точно не научная статья на наркологическую тему. Автор имеет тринадцатилетний опыт работы в государственных больнице и диспансере и в коммерческих наркологических центрах. Крупицу этого опыта автор предлагает тебе в необычной форме в надежде, что в капле одного дня отразится напряжённость, драматизм и трудная радость работы в наркологии. Возможно также, что краткий анализ некоторых описанных событий даст путеводную нить становящимся специалистам в типично-сложных ситуациях. Благодарю Костю Королёва и Нику Петренко за идею писать. Прошу извинения у непосвящённого читателя за сленг, понятный наркологам.

Удачный день директора программы

наркологического центра.

8-50 Фу-у, ну, кажется, собралась. Хватаем сумку и на выход. Лишь бы «пробки» не было.

9-15 А-а, чёрт, застряли. Ну почему в этом месте кольцевой всегда кто-то бьётся? Какое-то заколдованное место.

9-25 Слава богу! Сегодня быстро. Хорошо, что все целы. Немного помяли машины, но это пустяки, бывает хуже.

9-45 Дорога стелется под колёса, с обеих сторон золотая осень. Невольно поддаёшься неброскому очарованию подмосковного пейзажа. Как хорошо расслабиться и просто созерцать! Самые приятные минуты надвигающегося дня.

10-02 Отлично, как всегда, успела. Теперь берём ключи, оставляем вещи в кабинете и на конференцию. Почему необходимая рутинная процедура называется таким громким словом?

10-10 В комнате семь-восемь человек. Сменяются ночные консультанты, за работу принимаются дневные. Какие новости?

Докладывает ночной консультант. Так, ЧП. В 3-15 Артур был обнаружен в палате у Юли. Оба заперты в своих палатах до утра. Значит, сегодня горячий день. Обоих выписываем, предстоит серия неприятных переговоров с родственниками и самими ребятами. Жаль, оба уже начали «въезжать». Как обычно, ситуация разворачивалась два-три дня, с обоими велись разъяснительные беседы о несовместимости «романтических» отношений и лечения от наркомании, были напоминания о правилах и подписанном контракте. Не сработало. К сожалению, это бывает. Теперь, вероятно, будут возвращаться на лечение поочереди спустя какое-то время. С остальными всё в порядке. Слава второй день в реабилитации, практически не спал, днём ему будет трудно. Помягче с ним, после обеда начнёт капризничать.

Инструктор, пожалуйста. Ага, двое не пришли на утреннее занятие – Антон в третий, Дима в четвёртый раз. Выяснить, чем объясняют, обоих предупредить о том, что нарушили правила пребывания и возможной выписке; с Димой – «интервенцию». Когда? После обеда перед занятием. В 15-00, раньше не успеем. Артём пытался «откосить», доктор освобождения не дал, нет причин. Остальные занимались хорошо.

Что у вас, доктор? Так, переводим из детокса в реабилитацию двоих, Максим выписывается по окончании лечения. Какие сложности? Так, у одного ВИЧ. Угу, селим в одноместную. Не видит смысла отказываться от наркотиков? Когда у нас лекция об инфекциях? Так, через четыре дня. К этому времени он уже будет спать 4-5 часов. Нормально. У Артёма положительный анализ на гепатит В? Спасибо, что найдёте время сообщить ему об этом.

Уже приехали поступать? Константин Петрович, ваш выход. Василий, если приедут следующие, пойдёшь ты. У меня группа. Нина, попробуй связаться с родственниками Артура и Юли и обсуди детали отчисления. Всем спасибо, расходимся.

Уезжающим – до свидания. Собрание в пятницу будет.

10-30 Все на месте, кроме Артура и Юли. На отчисление реагируют спокойно, молодцы. Уже начали понимать, что мы на их стороне. Значит, работаем внедрение наркомании в семейную систему через скульптуры. Вызвался Сергей. Отлично идёт в программе, второй раз гораздо более открыт, сотрудничает. Прошлый раз пришлось отчислить за нарушение правил. К концу занятия все оживлены, вовлечены в процесс, много осознавания. Только Артём «отсутствовал». Возможно, ждёт результатов анализов, переживает. Надо наблюдать, не упустить. Слава дремал. Это ничего, скоро начнёт спать, будет легче.

12-00 За Артуром уже едут? Молодец, Ниночка. Папа Юли просит с ним связаться? Хорошо, сейчас позвоню. Приняли новенького, тяжёлый – большая доза, большой срок. Ну, ничего, доктор Рашид очень опытный, справится. Василий принимает трезвого. Трезвый – это хорошо, значит, мотивация высокая.

12-10 Может быть всё-таки можно оставить Юлю в центре? К сожалению, нет. Пациенты должны знать, что правила работают. И Юля должна это знать. Установление границ чуть ли не ключевой момент реабилитации. Мне тоже очень жаль. Если не приедете сегодня до 18 часов, отправим на электричке одну. Ждём вас через месяц. Всего хорошего.

12-20 Быстренько делаем записи в историях. Сколько их сегодня? Немного, двенадцать.

Может, успею глотнуть чайку?

12-30 Антон отказывается идти на занятие? Хочет уехать? Ну вот, Василий, скучать не придётся. Я звоню маме, ты начинаешь процедуру отчисления по собственному желанию. Только сначала зайду к нему.

12-35 Ничего не случилось? Ты просто всё понял? И нет тяги, и наркотиков не хочешь?

Уверен, что не будешь употреблять? Мне бы твою уверенность. Уйдёшь через забор, если не отпустим? Ну, к чему крайности. Иду звонить маме, потом ты с ней будешь говорить.

12-45 Уважаемая мама, ваш сын отказывается от лечения, хочет уехать. Да, конечно, разговаривали. Нет, настроен категорически. Что делать? Скажите, что не приедете, что не пустите домой, если придёт. Что потом? Посмотрим, будем надеяться, что передумает. Важно, чтобы поверил, что не пустите. Нет, силой удерживать не будем, мы не тюрьма. Какие же мы психологи? Да обыкновенные, притом хорошие специалисты. И такой вариант при поступлении был обговорен, вы согласились.

13-05 Ну что, Антон? Мама не приедет? Собирайся, придётся ехать самому. Ничего страшного, электричка за час довезёт. Как это передумал? Ты уже написал заявление. Ну, вряд ли. Если только обратишься ко всему персоналу с просьбой, может, тебе пойдут на встречу. Решает команда. Тогда жди, когда будет время. Через пару часов, не раньше.

13-10 Ага, Константин Петрович выписывает Максима. Как хорошо, что он здесь работает! Беседа с отцом не меньше, чем на полчаса.

13-15 Приехали за Артуром? Константин Петрович занят. Что ж, я поговорю. Спасибо, Нина.

13-45 Ффу-у, Максим и Артур уехали. Теперь Юля и Антон.

13-50 И давно они тут сидят? Слава ушёл с занятия уже около часа назад. Очень слаб, не может заниматься. Хорошо, что Василий с ним беседует. Вот тоже человек, которому не надо объяснять, что делать. А где Нина? Незапланированная консультация, ладно.

13-55 Да, дорогой. Хорошо, что звонишь сам. Тут горячо. Очень жаль, что не сможешь приехать вечером. Что ж, в другой раз. Целую. Пока.

14-00 Кажется, передышка. Нет, звонит мама Антона. Как он? Просит его оставить здесь. Вы молодец. Нет, будем с ним разговаривать все вместе. Возможно, оставим. Нет, не наверняка. Как будет разговаривать. И конечно, уже никакие нарушения невозможны. Перезвоните около четырёх.

14-10 Быстренько глотаем обед, пока никто не звонит и не приехал. Вот и ребята уже пришли. Уже середина дня, а сколько ещё надо сделать! Спасибо, вам тоже. Приехали за Юлей? Опять Константин Петрович без обеда. А, ты успел поесть? Ну, я рада за тебя. И за себя.

14-30 Дневная пятиминутка. Доктор сообщил Артёму о гепатите. Артём плакал. Потом успокоился, поверив, что возможно вылечиться. Сейчас разговор с Димой, потом с Антоном.

14-40 В групповой Дима, я, оба дневных консультанта и инструктор. Сообщаем ему, что мы здесь для него, что мы обеспокоены его пропусками занятий, что считаем неудовлетворительным то, как он проходит программу. Чем мы можем ему помочь? Может быть, он чего-то не понимает? Может, он передумал выздоравливать? Нет, всё в порядке. Тогда мы предупреждаем его, что больше нарушать правила и продолжать лечение он не сможет. Ещё один раз – и мы отчислим его. Обещаем также предупредить родственников.

15-00 В групповой Антон, я, дневные консультанты и инструктор. Итак, он написал заявление о выписке по собственному желанию, но хочет обратиться к персоналу с просьбой. Мы слушаем. Антон взволнован и слегка заикается. Это хороший признак. Антон просит нас оставить его продолжить лечение, заявление уничтожить. Обещает выполнять все условия пребывания в программе. Хорошо. Мы уходим совещаться. Мы довольны разворотом дела, теперь его шансы на выздоровление резко повысились. Шутим, смеёмся. Немного выждав и «сделав» суровые лица, возвращаемся и сообщаем Антону, что даём ему последний шанс успешно пройти программу реабилитации без единого нарушения правил. Антон глубоко вздыхает и улыбается. Теперь он может присоединиться к остальным.

15-30 Звоню маме Антона и сообщаю о нашем решении. Мама всё ещё обеспокоена и сердита. «Чуть до инфаркта не довели! Это что, методика у вас такая? Не могли предупредить?» Что поделаешь, мама. Я бы с вами говорила по-другому, и вы бы с Антоном по-другому. Ничего бы не вышло. «Нет, какая методика. Он действительно мог бы уйти. Вы молодец. Всего хорошего.»

15-45 Все на занятиях. Тишина. Сделать записи Антону и Диме – Василий и Нина не успеют. Быстренько посмотреть в компьютере письмо, заскочить в медчасть. Теперь захватить истории поступивших амбулаторию на продолжение лечения. На сегодня всё. Можно ехать.

16-30 Как хорошо наконец расслабиться в машине! Снова золотая осень, солнышко проглядывает сквозь тучи. Устала. А ведь ещё амбулаторка! Ну, там быстро.

17-00 Приятные лица секретарш, знакомые ребята ждут вечерних занятий. Я рада их видеть здесь. С Машей были серьёзные проблемы, чуть не ушла. Костик после срыва, зато стал больше доверять нашим рекомендациям. У Миши уже три месяца «чистоты» – так держать! Прохожу в комнату к психологам.

17-15 Так, сколько у нас народу? Восемь? Маловато. Какие проблемы? Маша беременна – растеряна, рада, испуганна. Она уже и не надеялась. У Миши последнее занятие – волнуется по поводу предстоящего отъезда в родной город. Эдуард в предсрывном состоянии – никак не может найти общий язык с мамой. Пора тестировать Костю. Слава не выполнил задание, пропустил индивидуальную консультацию. Остальные в порядке. Намечаем план работы со Славой; надо ещё раз пригласить на групповые занятия маму Эдуарда; Машке максимальная поддержка, что бы она ни решила. Теперь обсудить несколько вопросов с начальством – и домой.

18-20 Ехать в час пик совсем не здорово. Все торопятся, «наступают на пятки» друг другу. Надо ещё в магазин за едой. Как там Слава – заснёт ли? Пережил ли Артём грустную новость, или у нас ещё будут с ним проблемы? Что-то промелькнуло в разговоре с консультантом про возможную новую парочку. Как зовут того, с ВИЧом? Забыла. Надо завтра поговорить.

Перед глазами проплывают лица, в ушах звучат обрывки разговоров, тело ещё напряжено. Тьфу, забыла позвонить родителям Димы и Эдуарда. Завтра. За окном уже темно. Вот я у подъезда. 19-30. Сегодня рано. Дочь будет рада. Ещё пара звонков – и всё.

Анализ защит, используемых пациентами-наркоманами.

Профессионалы, работающие в области лечения химических зависимостей, знают, что при развитии наркомании часто происходит глубокое расщепление личности. Одна субличность (Употребляющий) испытывает непреодолимое влечение к наркотикам, тогда как другая (Выздоравливающий) хочет вести социально приемлемый образ жизни. Между этими субличностями развивается драматическая борьба, которую часто можно наблюдать на ранних стадиях выздоровления. Употребляющий использует всевозможные защиты, избегая оздоравливающих влияний. Выздоравливающий на ранних стадиях часто слабее Употребляющего. Реабилитационный центр с его сотрудниками, расписанием, правилами – внешняя сила, укрепляющая позиции Выздоравливающего. Одна из задач, стоящих перед сотрудниками реабилитационного центра, научить Выздоравливающего осознавать защиты Употребляющего.

В «Одном дне…» приведены конкретные ситуации, часто встречающиеся в практике клиницистов. Антон и Дима пропустили ряд занятий, хотя при поступлении в клинику подписали обязательство не пропускать ничего (доминировал Выздоравливающий). Бессознательная цель Употреблюющего – физически находясь в клинике, избежать накопления оздоравливающего влияния реабилитационного процесса. Очень часто пациенты пытаются легализовать это избегание, получив у врача освобождение от занятий через симуляцию или агравацию симптоматики. По этому пути пошёл Артём.

Достаточно типична и ситуация с Артуром и Юлей. Протрезвев, молодые люди обретают утраченное в процессе употребления наркотиков сексуальное влечение. Это нормально, так и должно быть. Нормален также и интерес к особам противоположного пола. Но если в процессе лечения доминирующим становится развитие влюблённости, естественно, энергии на выздоровление не остаётся, наркомания торжествует. Употребляющий влюбляется, бессознательно стремясь сохранить заболевание и вести «безбашенный» образ жизни. Выздоравливающий в очередной раз поражён. Таким образом, влюблённость на ранних стадиях выздоровления служит защитой болезни.

Интересна своей типичностью и ситуация с внезапным уходом Антона. Здесь как ни в каком другом эпизоде видна борьба между Употребляющим и Выздоравливающим. Употребляющий обманывает Выздоравливающего тем, что нет «тяги», что всё понял, обещанием, что не будет употреблять наркотики. Цель – выскользнуть из реабилитационного процесса, не дать усилиться позициям Выздоравливающего.

Сотрудники во всех описанных случаях встают на позицию Выздоравливающего и усиливают её. Проводят «интервенцию» с Димой – в очередной и последний раз чётко обозначают границы. Выписывают Артура и Юлю из клиники, тем самым ясно давая понять и им и остальным, что некоторые формы поведения недопустимы. Манипуляция с Антоном имеет целью ослабить позиции Употребляющего, обучая и используя маму. Позиции Выздоравливающего усиливаются тем, что Антон остаётся в клинике с более сильной мотивацией выздоравливать (сам просил!).

У читателя может сложиться впечатление, что главное – усилить Выздоравливающего настолько, чтобы эта часть победила Употребляющего. Это может быть тактической задачей на несколько недель. Но стратегическая цель – интеграция личности, где Употребляющий находит своё место, трансформируясь, отказываясь от деструктивных целей и сохраняясь для конструктивных. Например, Употребляющий может стать Искателем или Креативным, перенаправив энергию в творческий процесс.

Описание работы с клиентом И. И.*

Александр Боршняков

От редакции: Эта работа является сертификационным описанием случая. И мы решили сохранить авторскую форму представления материала. Как примера работы выпускника МГИ.

Ко мне на прием пришла женщина 47 лет. Она была очень взволнована, нервничала. И.И.* узнала, что ее сын М* 17 лет употребляет наркотики. Накануне вечером он ей сам об этом рассказал, так как был шокирован тем, что у него на руках в подъезде от передозировки умер его друг.

Я начал работать с сыном. Процесс реабилитации наркозависимых предусматривает обязательное включение в работу со-зависимых, то есть проведение семейной терапии. На совместном сеансе семейной терапии я отследил «слияние» М* и И.И*. Это, на мой взгляд, проявлялось в том, что И.И.* часто использовала слово «мы» в тех случаях, когда дело касалось М*, практически не говорила о себе, а только слушала М*. На мои прямые вопросы о её чувствах, ее состоянии, она начинала говорить о М* или их взаимоотношениях. Я проговорил пациентам о том, что заметил «слияние» и сделал предположение, что это может являться одной из причин наркотизации М*. И.И* и М* согласились с моим предположением.

Наряду с вербальным слиянием, их не вербальные проявления - по позе, по манере говорить были достаточно разрозненны и противоречивы: отстранено говорили не глядя друг на друга. Я обратил внимание на этот факт и предложил эксперимент - поговорить друг с другом, глядя в глаза. Они согласились, но сделать это для них было достаточно трудно. Я подумал о наличии у них каких-то возможных сопротивлений, которые есть у них и о которых они не говорят или которые они сами не осознают. Время сеанса подходило к концу, я опросил их о самочувствии и завершил сеанс.

На втором совместном сеансе, это как раз совпало с прохождением гештальт сессии, я предложил И.И.* и М* упражнение, которое проводил тренер в группе, молча глядеть друг на друга в течение 1 минуты и ничего не говорить при этом отслеживая свои мысли и чувства. После упражнения я предложил проговорить свои чувства, мысли, эмоции, которые появились во время упражнения. На мое предложение И.И* вновь стала говорить в, основном о М*, а не о своих чувствах и мыслях и высказала о своем желании обнять М*, прижать его к себе. Я зафиксировал это и предложил проделать то же самое еще раз и проговорил, что можно сделать все, что захочется. М* глядя на И.И* развернул к ней свой корпус (об этом я говорил ему во время разбора 1 упражнения), улыбался, затем поцеловал. И.И* сидела неподвижно, не выполняя свои желания, только улыбалась.

Во время разбора упражнения я спросил И.И* почему она не выполнила того, что хотела, то есть не обняла М*. На это И.И* мне сказала, что М* ее поцеловал, и она подумала, что обнимать незачем. После этого она сказала, что хотела бы встретиться со мной наедине, чтобы что-то рассказать. Я подумал, что возможно присутствие сына сдерживает её истинные чувства и мысли и согласился на индивидуальную встречу с И.И*. Я закончил эту встречу с чувством удовлетворения.

Индивидуальная встреча с И.И* подтвердила мои предположения. И.И* сказала, что она не любила своего сына в детстве, он был не желанным ребенком. Она родила М* по настоянию бывшего мужа (алкоголика) и свекрови. Все детство она чувствовала холодок к М* и только сейчас, когда он честно, откровенно рассказал о своей беде у нее стали просыпаться материнские чувства. И.И* во время рассказа сильно плакала.

Этот рассказ меня насторожил и заставил задуматься над изменением хода семейной терапии. В конце сеанса И.И* попросила поработать с ней индивидуально, чтобы она могла разобраться в себе, в своих чувствах по отношению к М*.

На 2 индивидуальном сеансе я провел тестирование, для того чтобы узнать ее состояние психики, нервной системы, уровень тревожности, взаимоотношения в семье и т.д. Во время обсуждения результатов она часто уходила в свои воспоминания. Я подумал, что они для И.И* имеют большое значение и, на мой взгляд, достаточно энергоемкие, то есть, блокируют большое количество её энергии, в которой она сейчас особенно нуждается. Следующую встречу я решил посветить её личной истории.

На следующем 3 сеансе я попросил И.И* рассказать о себе поподробней начиная с момента рождения. На мое удивления она начала свой рассказ с момента рождения её бабушки, о её семье, затем о семье своей мамы, других родственников мотивируя тем, что все они имеют отношение к её судьбе. Я подумал, что ей наверное необходимо выговориться, и вполне возможно, что она ещё не чувствует себя достаточно безопасно.

4 сеанс был похож на предыдущий. И.И* продолжала рассказывать свою семейную историю достаточно тревожно, в некоторых моментах плакала. Я старался внимательно слушать, изредка задавая проясняющие вопросы. Такой поток информации меня изнурял, но я понимал, что, не пройдя через это, не возможно будет конструктивно работать. Мне было сложно остановить в конце сеанса И.И* так как она рассказывала непрерывно. Я предложил на следующую встречу провести сдвоенный сеанс. Она согласилась.

Два часа новой нашей встречи меня утомили. Я настолько сильно погрузился в рассказ И.И*, что стал терять очертания терапевтической комнаты. Мне стали казаться очертания коридоров и других комнат, в которых жила И.И*. Для лучшего понимания, я, всегда слушая пациентов, стараюсь рисовать образы, но реальное появление в боковом зрении комнат меня насторожила. Мои труды по выслушиванию были не напрасны. Я отследил следующие, как мне казалось проблемные и ресурсные темы: отношение с отцом (он погиб, когда И.И* было 16 лет), отношения с матерью (И.И* в детстве чувствовала холодность матери и даже считала, что она ей не родная), отношения со своей старшей дочерью (И.И* её очень любит), отношения с М*.

На следующей 6 встречи И.И* сказала, что чувствует себя лучше. И если же после первых наших встреч она дома плакала, то теперь ей не хочется плакать. Ей удалось как бы со стороны, без страха и паники посмотреть на отношения с М*. И сейчас она и не знает, о чем ей говорить. Я предложил ей методику транса, свободных ассоциаций. Она согласилась. Во время этого сеанса всплыла тема отношений с матерью. Я предложил ей представить мать и поговорить. Она попыталась это сделать, но открытого, прямого диалога не произошло. Я подумал, что эта тема достаточно трудна для неё и не стал продавливать её.

На следующий 7 сеанс, опросив её, узнав о её самочувствии, настроении я напомнил о том, на чем мы остановились прошлый раз - взаимоотношения с матерью, и предложил продолжить эту тему с помощью различных техник: работа со стулом или транс (лежа с закрытыми глазами). Тему она поддержала, от работы с образом на стуле отказалась, сказав:

«Это как глаза в глаза с живым человеком. Я чувствую стену». Я отметил её сопротивление, но решил идти за клиентом, так как она выбрала работу в трансе. В трансе прямого диалога с мамой не вышло. Она плакала. Затем по теме любви вышла на позитивные отношения со своей дочерью. Я предложил провести параллель отношения с дочерью - отношения с матерью. В этом она немного продвинулась, но в ходе ассоциаций вдруг вышла на тему измены 2-го мужа, свою измену, в отместку, о любовных взаимоотношениях. Во время этого рассказа она плакала. По завершению сеанса она удивилась тому, что у неё были слезы, ведь она много раз всё это рассказывала своей подруге и уже считала, что её это не беспокоит.

8 сеанс И.И* начала с разговора о М*. Я отметил, что она опять говорит не о себе, а о М* и сделал предположение, о наличии у неё какого-то сопротивления. И.И* сказала, что ей трудно продолжать тему отношения *с матерью, она очень устала от проблем, ей трудно в жизни и только отец помогал ей, поддерживал её. Я подумал, что тема отца, поддержки, боль утраты для неё более важна на данный момент и предложил гештальт-эксперимент разговор с отцом. Она согласилась. Я поставил пустой стул и предложил представить отца и сказать ему всё, что хочется. И.И* сказала, что если бы здесь был отец он бы не сидел напротив, а сидел рядом, Я убрал стул и сказал, что вы можете представить её рядом на диване. Она закрыла глаза и стала говорить с образом отца, при этом плакала. По окончании эксперимента она сказала, что какой-то камень спал с её души, и удивилась, что такой разговор она много раз проводила мысленно, но такого эффекта не было. И.И* спросила, может ли она так разговаривать с образом отца дома. Этот вопрос заставил меня задуматься. Почему она захотела это делать дома? Я спросил: «Что вы сейчас чувствуете?» Я задал этот вопрос, чтобы исследовать её чувства и заодно получить время для раздумья. И.И* сказала, что она чувствует себя голой, это было как душевный стриптиз. Я предложил ей раскрыть, что это значит для неё. Первое, что пришло ко мне в голову в связи с этим - это комплекс Электры, второе это необычное интимное откровение. И.И* в ходе своей вербализации как бы шла параллельно с моими мыслями; только она сразу стала отрицать какие-то намеки на сексуальность по отношению к отцу. На эти слова я подумал, что-либо это действительно так, либо я наткнулся на мощное сопротивление и мне нужно это иметь в виду и наблюдать за этой темой в дальнейшем. И.И* сказала, что ей неудобно, стыдно рассказывать об этом передо мной, так как она это не говорила никогда и никому. Этого времени мне хватило, чтобы собраться с мыслями и ответить на вопрос: «Можно ли с образом отца говорить дома?» Я привел подобный пример работы с одной из моих пациенток, которая разговаривала с портретом отца, и дал интерпретацию, что хотя ей было 50 лет, подобные разговоры удерживали её в состоянии ребенка (по Э. Берну и рассказал её эту теорию) и порождали неуверенность в жизни. Я сказал, что желание говорить с отцом порождают незаконченные, незавершенные отношения в прошлом. И.И* сказала, что я достаточно точно заметил - именно незавершенные отношения. В качестве иллюстрации отношений умершего родителя и ребенка я дал её для просмотра мультфильм «Король лев». На этом мы завершили сеанс.

На 9 сеансе И.И* рассказала, что целый день провела в волнении и ожидании нашей встречи. На мой вопрос: «Чем вызвано Ваше волнение?», она ответила, что как женщину ее волнует одно, а как пациента другое. Я отметил, что впервые она говорит о себе, о своей женской роли и обратил внимания на наши отношения: «Что по вашему происходит между нами как между мужчиной и женщиной и что это вам напоминает?» И.И* сказала, что это ей напоминает её прошлые влюбленности, и что она за время сеансов похудела на 3 кг, что подобное раньше было только тогда, когда она влюблялась. Далее она стала рассказывать о своих поклонниках, которые были в прошлом и что сейчас у неё перебой с мужчинами. Я работал на расширение, развитие этой темы и в завершении поддержал её робкое желание по устройству своей личной жизни.

10 сеанс И.И* начала с того, что отметила у себя улучшения сна. Сон стал здоровый, 8-ми часовой, она с легкостью просыпается, утром чувствует себя бодро. Такого давно не было. Раньше её преследовала постоянная усталость и даже когда она пыталась поспать днем, хотя и лежала по несколько часов, но заснуть не могла. И.И* сказала, что сейчас не знает, что рассказывать и что делать на сеансе. В качестве интервенции я предложил ей несколько рисунков «Гештальттерапии»: фигура-фон, ваза, женщина, корова. Обсуждение рисунков плавно перешло на её жизненные ситуации. И.И*. сказала, что раньше, до прихода на терапию, она думала только о сыне М*, забывая о себе, о своих мыслях, чувствах, о своей жизни, а сейчас благодаря психотерапии она стала задумываться о себе, о своих желаниях, о своей жизни. Возвращение «к себе» помогло ей и в отношениях с сыном. Да и М.*, на её взгляд, стал как бы более самостоятельней от этого. И.И.* сделала вывод, что её личная гармония необходима и ей и её сыну М.*.

11 сеанс я предложил И.И.* провести в трансе, для того чтобы проявить и активизировать ее «фигуру». Во время сеанса холотропной терапии И.И.* испытывала приятные воспоминания о море, об отдыхе, были слезы, без какой либо важной причины, затем наступило расслабление, умиротворение. После этого сеанса мы разобрали всё, что испытывала И.И* в состоянии транса.

По теории противоположностей, я сделал предположение, что И.И* много работает и мало отдыхает. И.И* заплакала - это действительно было так. Я спросил: «О чем Ваши слезы?» И.И,* сказала: «Мне жалко себя, я действительно очень устала от жизни. Я решил усилить это её чувство и предложил пожалеть себя в слух. И.И.* некоторое время колебалась, говорила, что жалость унижает, и она не привыкла себя жалеть, но потом все-таки проделала это упражнение. В это время она ещё больше расплакалась, но потом успокоилась и сказала, что почувствовала облегчение и желание что-то изменить в своей жизни. На мой вопрос: «Какие это могут быть изменения» она ответила неуверенно: «Может быть пересмотрю свой график работы или поменяю работу, или выйду замуж. Во всяком случаи изменения какие-то я сделаю и самое главное я чувствую для этого желание и силы».

12 сеанс. И. И* рассказала, что её сын вдруг стал упоминать в разговоре своего отца, второго мужа И.И.* Это её с одной стороны порадовало, так как быть может он мог бы помочь М.* в трудоустройстве и в финансировании лечения, с другой стороны огорчило, так как у неё до сих пор большая обида на него, чувство злости и раздражения. И.И.* сказала, что понимает это, но ничего с собой поделать не может и боится, что вольно или не вольно может помешать сближению отца и сына.

Я предложил прояснить И.И.* свои чувства по отношению к ее 2-му мужу и предложил ей гештальт-эксперимент. И.И.* некоторое время колебалась, сомневалась в том, что у неё что-либо получится, но затем после моей разъяснительной и поддерживающей речи согласилась. Я поставил напротив И.И* стул и предложил представить и посадить на него образ её 2-го мужа. И.И.* описала его с некоторой раздраженностью. Я предложил И.И.* теперь высказать этому образу все, что хочется. Работа с образом 2-го мужа началась со слов обиды и упреков. И.И.* заплакала, затем остановила монолог и отказалась дальше продолжать разговор. Я спросил: «В чем причина остановки разговора?» И.И.* ответила, что негативные чувства переполняют её, и она это не сможет вытерпеть. Я подумал, что может быть этого достаточно на сегодня, можно остановиться, чтобы сильно не травмировать И.И.* и можно поработать с теми чувствами, которые проявились сейчас у неё. Я предложил поподробнее описать все чувства, которые сейчас активизировались у неё. Работали на расширение осознания. В завершение нашей встречи И.И.* получила некоторое успокоение и расслабление.

На 13 сеансе я продолжил И.И.* продолжить работу с образом 2 мужа. И.И.* согласилась, предварительно рассказав о своих размышлениях после прошедшей работы. Послушав её, я сделал вывод, что в её мыслях стали проявляться и положительные моменты в отношениях с мужем. И.И.* более уверенно на этот раз представила образ своего мужа и начала монолог. После того как ей удалось высказать всё, что она хотела, вдруг неожиданно она поделилась своим озарением. Оно заключалось в том, что И.И.* поняла, что ее 2-й муж был очень зависим от мнения своей мамы и до сих пор находится под её негативным влиянием. И.И* с некоторой жалостью и сочувствием закончила разговор с образом 2-го мужа. Я предложил описать ей свои чувства. Она сказала, что чувствует небольшую грусть, и жалость к бывшему мужу, и еще добавила, что, наверное, её отношение с мужем строились с позиции «Родитель -Ребенок» и её мужу уже, наверное, никогда не удастся повзрослеть - от этого он и пьет алкоголь, заливая свои проблемы. На мое предложение перевоплотиться, сесть на стул и продолжить беседу в роли мужа И.И.* отказалась. Я решил не настаивать. Сеанс И.И.* закончила с хорошим настроением.

14 сеанс начался с описания беспокойства И.И.* из-за сына. Сын М.* (наркозависимый, который проходит реабилитацию у меня) поздно пришел, после 12.00 ночи, затем стал мыться и стирать носки. И.И* не могла уснуть, так как ожидала сына и волновалась, затем стала упрекать его, зачем он стирает. Я обратил на это внимание, сказав ей, что, на мой взгляд, в этой ситуации опять проявляется её слияние с сыном, её зависимость от сына и возможно она подавляет его своим мнением. Эту тему мы поднимали и обсуждали и на прошлых сессиях. Я задал ей прямой вопрос: «Почему вы не можете спать, если сын не спит?». Она сказала: «Он потом приходит, начинает укладываться, ворочается, и будит меня». У меня промелькнула мысль: «Они, наверное, спят в одной кровати». Я решил уточнить и спросил об этом. Она ответила утвердительно. У меня промелькнула мысль об «эдиповых» отношениях у неё с сыном.

За день до этого я читал статью Кертиса за февраль 1999г. «Наркотическая зависимость, беспомощность и нарциссическая ярость», где описывался случай, в котором пациент спал со своей матерью и испытывал к ней сексуальное влечение и одновременно стыд и критику себя за это, что в последствии и привело его к наркотизации. У меня родился план интервенции в работе с сыном И.И.* на расширения осознавания в исследовании его сексуальности. И тут вдруг, неожиданно для меня мы вышли на подобную тему в работе с И.И.*

И.И.* сказала, что давно хотела мне об этом сказать, её это беспокоило, но как-то все не решалась, ведь если рассказать, то нужно будет что-то менять - расходиться спать по разным комнатам, а этого ей не хотелось. Когда они спят вмести, то у неё есть возможность поговорить с сыном, погладить его, и он может погладить ее руки, поцеловать её проявить к ней нежность, сказать слова любви.