Московский Гештальт Институт

ГЕШТАЛЬТ 2002

Специальный выпуск по проблеме зависимостей

Сборник материалов

Московского Гештальт Института

выпуск 2

Москва 2002

Московский Гештальт Институт

Гештальт-2002

Тематический выпуск по проблемам зависимостей.

Сборник материалов Московского Гештальт Института

Главный редактор Даниил Н.Хломов

Редакционная коллегия: Н.Б. Кедрова, Денис Н. Хломов

Подготовка к печати: Н.Б.Кедрова, Денис Н.Хломов, М.А.Тихомирова,

Художественное оформление: Денис Н. Хломов

© 2002 Московский Гештальт Институт

© 2002 оформление Денис Н. Хломов Обложка, оформление

СОДЕРЖАНИЕ

ОТ РЕДАКЦИИ................................……………......................................…...........................4

Профессиональное сообщество. Взгляд на себя.

(Круглый стол.)……………………………………………………………………………5

ХАРМ СИМЕНС. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ, КОНЦЕПЦИЙ И МЕТОДОВ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ .………………...…..13

К.Ю.КОРОЛЕВ. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ В КОНТЕКСТЕ ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОДА: НАРЦИСТИЧЕСКИЙ ВЫЗОВ………..…...…18

Сборщикова Ксения. Зависимость с точки зрения структуры личности. …………………………………………………………………

Д.В.НОВИКОВ. Психотерапевтическая работа в духовно-ориентированном отделении наркологической клиники…………35

ЕЛЕНА БУРЦЕВА, ТАТЬЯНА СИДОРОВА. НАРКОМАНИЯ И АЛКОГОЛИЗМ КАК ДВА ПОЛЮСА НЕСВОБОДЫ В ОТНОШЕНИЯХ С ДРУГИМИ ЛЮДЬМИ. …………………………………………………………………….…..27

А.И.Каменская. Наркологическое чтиво. ………………………….….….38

Александр Боршняков. Описание работы с клиентом И. И.*..….55

КОДЕКС ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТА………………66

Анастасия Машинистова. лирика…………………………………………68

От редакции

Здравствуйте коллеги!

Поздравим Вас и себя, в общем нас с событием. Прошел почти год после 1-й мартовской тематической практической конференцией по проблемам зависимостей. Конференция была организована и проходила 22 – 24 марта 2002г. Она состоялась благодаря усилиям Катерины Бай-Балаевой, Татьяны Поляновой, Татьяны Сидоровой и многих других – она получилась небольшой, но благодаря тому, что собрала людей профессионально связанных с этой работой очень продуктивной. Стенограммой одного из эпизодов конференции мы открываем этот сборник. Материалы сборника предоставлены нам участниками конференции – так, что этот сборник тоже ее продукт.

И это означает, что сообщество гештальта определенным образом начинает изменяться приобретая новые части, интересы – объединяясь и разделяясь по новым профессиональным интересам. Из Гештальта вообще выделяются новые фигуры. Вот выделился и этот «специальный сборник». Ждем следующих.

Приветствуем появление в нем новых имен – и рады именам уже известным.

Часть материалов по техническим причинам не вошла в этот сборник. Мы полагаем опубликовать их вдогонку в следующих сборниках. Приносим свои извинения авторам

Профессиональное сообщество. Взгляд на себя. (Круглый стол.)

От редакции: Этот текст представляет собой стенограмму одного из эпизодов конференции. Круглый стол, который проводила Татьяна Полянова. Принимали участие Александр Шведов, Михаил Петров, Катерина Осипова, Катерина Бай-Балаева и другие. Посвященный профессиональной идентичности терапевтов, работающих с зависимыми людьми и ситуации в которой они находятся. Участники круглого стола – терапевты с опытом практической работы.

Татьяна Полянова: Что меня подтолкнуло к тому, чтобы сделать круглый стол, чтобы вообще участвовать в конференции, это тот исконный факт, который обсуждается бесконечно всеми, последнее время всех беспокоит проблема: куда же делись наши пациенты, их так долго нет, так что же будет с нами как профессионалами в этой области. И эта проблема в сфере людей с химической зависимости только подстегивает то беспокойство, которое существует по поводу своей судьбы: действительно, пациентов мало, и идей о том откуда их взять не очень много, потому что не очень понятно (что происходит. ред). Конечно, на круглом столе, да и на трех круглых столах не решишь проблему, где пациентов взять. Но зато мы можем решить другую важную проблему: это обратить взор на себя. Действительно, тревожная ситуация, некая проекция в будущее, что будет?

А между тем, есть настоящее состояние людей, то что называется «здесь и сейчас», и есть прошлое, у лечения химической зависимости есть богатое прошлое. Начало этой проблемы связано с кризисом советской системы наркологии. То, что начинается после него, вот эта история лечения – это довольно длинный этап, больше 10 лет, грубо говоря. … Принято считать в психотерапии, что в состоянии тревоги, кроме того, чтобы осознавать свое текущее состояние, полезно вспоминать состояние прошлого. И если рассматривать ситуацию прошлую, то я представляю наше сообщество, (оно, конечно, имеет размытые границы, непонятно, кто в него входит: те, кто работают в программе 12 шагов, те, кто занимались вообще реабилитацией, … – я предлагаю рассматривать людей, которые так или иначе участвуют в процессе выздоровления) Вот собственно, поскольку я наблюдаю этот процесс развития сообщества практически с самого начала, у меня появились некоторые наблюдения по этому поводу, которыми я собственно и хотела бы поделиться в качестве затравки, может быть, у вас есть и другие наблюдения.

Насколько я помню, вначале у нас был такой романтический, трогательный период слияния лечебного персонала между собой и внутри себя и слияния лечебного персонала с центром. Это был период всеобщей любви, период всеобщих объятий, все любили друг друга, помогали выздоравливать людям с алкоголизмом. В тот период никакой речи о деньгах вообще и о том: Ах, ушел еще один пациент, как же вы его упустили. Об этом не думалось, хотя проблемы финансовые были и тогда, просто они не поднимались. Внимание было направлено на это трогательное. Это такая младенческая фаза, по сути. Рано или поздно она кончается. И что интересно. На этой фазе слияния контингент пациентов составляли алкоголики (редкое вкрапление наркомании). А, как известно, для алкоголиков высока эта потребность невротического слияния.

А потом... А потом алкоголики куда-то пропали. Период короткой паники: как же так? Кого нам лечить? Кому мы нужны! Центр рухнет! И тут, к счастью, случайно, оказалось, что кроме алкоголиков, есть еще и наркоманы – другая форма зависимости. И этот кризис прошел как-то быстро. Были ужасные опасения: как мы сможем их лечить, мы же ничего о них не знаем. Помню ситуацию в 1991, когда я одна разговаривала с тремя наркоманами – страшно, я одна, а их трое – непонятно как с ними разговаривать и о чем. Потом пошло как-то легче. И тут, возможно, это случайное совпадения, но я слабо верю, что это случайность. Когда мы лечили больных алкоголизмом, пациентов с невротическим типом развития личности, было то самое слияние. Так вот, когда мы перешли к лечению наркоманов, то есть с пациентами, у которых эта невротическая составляющая личности не очень видна, зато хорошо выражена нарциссическая и тут же сообщество профессионалов перекочевало в нарциссизм. Всеобщая любовь куда-то испарилась. Восприятие центра как единого дома стало куда-то уходить…

Когда-то, когда я слышала о чужих успехах, я искренне радовалась: как здорово, какой молодец, я так никогда не смогу. Последнее время (я не хочу говорить вообще, я говорю про себя), когда я слышала об успехах кого-то из своих коллег, я, конечно, улыбалась, говорила, я тебя поздравляю. Но в принципе в глубине души, укус змеи я ощущала, некую зависть: как это у него получилось, у меня нет. Такой нарциссизм. Это довольно долго. И кажется, что постепенно сообщество превратилось в выяснение, кто лучший терапевт. Кто в мире лучший терапевт – это оказался главный вопрос, который овладел умами. По крайней мере, сама вся эта нарцистическая подоплека того, что происходит, она совершенно очевидно вышла наружу.

Сейчас, слава богу, объективная, реальность изменилась. Наркомания перекочевала в специальные центры. И что? И параллельно идет другой процесс. Многие люди, работавшие в лечебных центрах и больницах, уходят, заводят свое дело, меняют специальность. Это напоминает вылет из родительского гнезда, подростковый возраст. Некая фаза зрелости. И у меня такой теоретическое предложение: может быть нам заняться другой проблемой, другой формой зависимости … И собственно, о чем еще я хотела говорить, это то, что если мы способны поддерживать отношения на уровне взрослых людей. Можем ли мы не сливаясь в объятиях, перейти к объединению на почве общих профессиональных интересов и строить отношения на равных,. Я сказала то, что хотела, на это тему. Это мое отношение к тому, что происходит в Центрах. Кто-то еще хочет высказать свое мнение?

Реплика: Я с другой точки зрения посмотрю на эту проблему – нарцистическая составляющая и т. п. – это сложно для меня. Татьяна сказала, что она включает в профессиональное сообщество всех, кто тем или иным образом участвует в процессе оздоровления.

Для меня профессиональное сообщество – это те Центры, где работают профессионалы и где они получают зарплату. Есть коммуны, которые организуют сами выздоравливающие, и это уже совсем другое дело – коммуна есть коммуна. Я хочу сказать, что Москва пошла в этом отношении дальше Санкт-Петербурга несомненно. Вообще, там эта конференция была бы невозможно, потому что у нас мало профессионалов, особенно психологов и психотерапевтов, которые хорошо бы знали эту проблему. Как вообще, на мой взгляд, организуются подобные Центры.

Есть два пути. Вот, первый путь – это создание Центров, достаточно дилетантских, которые работают с разными типами химической зависимости и по старинке предлагают разные методы типа кодирования. Когда пошли наркоманы, стало понятно, что это не работает. Что сделали такие центры? Они либо нашли психологов, чаще всего необученных (у которых, возможно, даже есть живой интерес к данной проблеме, но нет профессионализма), или вышли на какие-то общества Анонимных наркоманов, которые предлагали поддержку для наркозависимых пациентов. Зачастую с небольшой ремиссией. Такому предприятию дают большую рекламу, а что там творится – никому не известно, потому что учиться этому не понятно где.

Второй вариант – это организация таких Центров, когда выздоравливающие пациенты, имея какую-то ремиссию, решают что они будут этим заниматься. Они организуют такие Центры. Чаще всего у них нет специального образования, единственное, что говорит в их пользу – это большой срок ремиссии (а иногда и не очень большой). И вот, такие люди, выступая в роли консультантов, набирают людей, у которых еще меньше срок ремиссии. Это второй вариант. И третий вариант, когда при наркологических учреждениях государственных открываются реабилитационные центры, и психологи и психотерапевты, даже не очень хорошо зная как, организуют реабилитационную программу. Основная проблема в таких Центрах профессиональных заключается в том, что они профессиональными как раз и не являются. Вторая проблема, которую я вижу заключается в том, что все они коммерческие. И лечат людей за деньги. У меня есть твердое убеждение, что как только люди начинают брать с пациентов деньги, реабилитация заканчивается.

У меня есть много примеров, когда люди начинали делать центры с самыми благими намерениями, но потом были вынуждены сами нарушать свои правила: заключать контракты с пациентами (ушел пациент – ушли деньги, а за аренду надо платить). И начинаются компромиссы по стандартам, уходит сама идея реабилитации. И эта вторая проблема – Центры не должны быть целиком коммерческие.

Разумеется, так происходит не всегда, но, к сожалению, в профессиональных Центрах зачастую бывает такая ситуация. Мне самой пришлось работать в Центре, который имел все перечисленные недостатки: был коммерческим, в нем работали психологи, не имевшие опыта работы с химической зависимостью, и в роли консультантов выступали люди с небольшим сроком ремиссии. Так вот, я столкнулась с тем, что психотерапевты довольно уважаемые, имевшие хорошую подготовку вообще, говорили: «нам все это не надо, мы и так знаем». Я говорила: «Вот вы работаете в программе 12 шагов, Вам бы может быть хотя бы эту программу получше знать». Они отвечают: «Ну это же все как вся психотерапия, мы и так знаем, нам это не интересно». Они даже не читали то, что им предлагали.

С другой стороны, консультанты тоже говорили: «Мы прошли через это, уж мы то все знаем, давайте мы будем читать лекции, быть мониторами». На самом деле, я считаю, что профессионализм заключается в том, что, если это психолог, то он должен быть знаком с предметом: быть глубоко знакомым с Программой «12 шагов», если это «12 шаговый» Центр, вообще с проблемой химической зависимости. Если это консультанты, то это люди, которые ознакомились с основами психотерапии. Вот это я называю профессионализмом. А что там происходит, когда какие-то идеи, философии – не ясно. Профессиональный центр может быть «12-шаговым», может не быть, хотя я, конечно, сторонница 12 шагов. Вот об этом идет речь. Очень часто в центрах работают люди, которые не имеют опыта и знаний в этой сфере. По принципу: реабилитация – это модно, за это платят деньги. И, в продолжение тому, что говорила Татьяна, я подумала, что может быть стоит создать какую-то коалицию, центр, может быть печатный орган, где бы обсуждались все эти проблемы. И чтобы попасть в реестр, нужно будет соответствовать каким-то требованиям. Потому что, не знаю, как в Москве, но в Петербурге все это очень непрофессионально.

И, на мой взгляд, одна из причин почему пациенты «не идут» – именно в этом: они ходили, но они не получили того, что хотели получить, и теперь уже не хотят ходить. Идея реабилитации непрофессионализмом в определенном смысле была порушена. Чтобы соответствовать хоть каким-то стандартом, было бы здорово, если бы был какой-то реестр, что ли. У меня все, спасибо.

Участник: Вот я прошел почти все фазы развития, о которых мы здесь говорили: от фазы клиента и заканчивая психотерапевтом, миновав только руководителя учреждения. Некоторые мысли я хотел бы озвучить.

Мне бы хотелось весь процесс, о котором вскользь сказала Таня, который начался, если мне не изменяет память, в 1996 г., когда, вдруг появилось такое слово «конкуренция» и появились наркологические центры, с которыми можно было считаться, и заканчивается в настоящее время, назвать словом «золотая лихорадка» (имея в виду события, описанные Джеком Лондоном). Вдруг выяснилось, что есть великолепная возможность получать деньги с клиентов-наркоманов, и количеству клиентов, казалось бы, не было предела. Хотя, предел есть. И отсутствие трений между коллегами, о котором говорила Таня, объясняется тем, что не было для нее условий. И конкуренция появляется в тот момент, когда «золота» просто стало не хватать на всех. Я просто на себе помню, когда я работал, мне приходилось обучать сотрудников, обучать стажеров. Я часто встречался с людьми, которые просто были случайными, которые сами не могли объяснить, почему стали работать в этой сфере. Много было легких денег, «халявы». Люди это брали и кушали. В сообществе находится много случайных людей – людей, которым по разным причинам делать там особо нечего, по разным причинам. Один из них – ваш покорный слуга. Я прекратил искать золото: просто я по своему складу, по своим обстоятельствам не пригоден для профессионального терапевтического сообщества, и я оттуда ушел. Когда эта сфера начала разрастаться появились две профессии: поскольку, скажем, в 1995 г. говорить о такой профессии как «терапевт лечения химической зависимости» не приходилось в России. Ну, было 5, 10 человек, может быть 15. Нельзя же говорить о профессии, когда ее представляют несколько человек. Потом эта профессия появилась. И далее, когда эти крохи подбирались, появилась новая профессия: агент, который ищет клиентов для Центров. Одно время их было очень много, по Москве ездили специальные «Экипажи», которые искали клиентов. Сейчас все просто. На данный момент, в европейской части России число Центров по лечению наркомании избыточно. И сейчас должно остаться столько Центров, сколько нужно. Это больно, мне тоже было больно, когда пришлось уйти. И я призываю всех уйти со мной: оставьте возможность ребятам поработать – тем, кому это действительно нужно.

Вопрос: Профессионал – это тот, кого обошел кризис?

Ответ: Профессионал, это тот человек, который отвечает за то, что он делает.

Реплика: У нас в Калининграде немного другая ситуация. Я тоже согласна с тем, что на каждого профессионала приходится масса дилетантов, которым это чуждо, которые в корыстных целях пользуются ситуацией. Но я вижу проблему по-другому. Вот у нас 3 реабилитационных центра. Казалось бы, это много для небольшого округа. Но, на самом деле, очередь в каждый из этих центров составляет полгода. То есть полгода человек стоит в очереди, ждет, и это стоит денег. Хотя у нас тоже наблюдается кризис, но это кризис немного иного рода. Все эти программы, которые работают, 12-шаговая, или там у нее какие-то надстройки еще, действительно разочаровали клиентов. Очень много срывов, рецидивов. И наркоманы узнают об этом разочаровании по сарафанному радио, и просто не идут туда. И сейчас мне хотелось, может быть, обсудить общую стратегию или позицию каждого из присутствующих профессионалов?

Вопрос: они не идут туда по сарафанному радио: есть какие-то различия, куда стоит идти - куда нет?

Ответ: Нет, сейчас эта проблема повсеместно. Вот я сужу по своей работе. Раньше у меня было 5 часовых консультаций в день, и попасть было очень сложно. Теперь у меня 1-2 консультации, а бывает и простой.

Вопрос: В чем люди разочарованы?

Ответ: В программах детоксикации, в программах психотерапевтической помощи, психологической поддержки, в реабилитационных программах. То есть, это, на мой взгляд, я свою субъективную точку зрению высказываю. Вот человек проходит какую-то реабилитационную программу и срывается. Но он же не ищет мотивов, не говорит: вот это я такой. Он считает, что программа виновата, что коммуна не та, люди подобрались паршивые и т. п. И он передает это соседу. Тот говорит: «Хочу перекумарить», а ему отвечают: «Да ты не перекумаришься, все отстой». Вот примерно так это и выглядит.

Реплика: Я во многом согласен даже без толку об этом говорить. Есть еще определенные социально-экономические проблемы нашей жизни вообще. И когда не приходят наркоманы на лечение, это еще не значит, что исчерпался даже платежеспособный срез нуждающихся в лечении. Просто он перехватывается какими-то другими людьми, там жуликами, шаманами и прочая, прочая. Возьмите любую газету и посмотрите. Я ничего не знаю о возможных методах лечения, вижу на одной странице 50 объявлений, что «лечу запои за 1 час и за 750 руб.», и потом внизу еще объявление, что реабилитационный центр за 2,5 тысячи долларов лечит то же самое вроде как. … И чего это я пойду в этот центр? И без гарантии! А там, за 750 руб. еще и с гарантией! Лицензия от Господа Бога, и все! И никаких вопросов! 100% обещания. И люди могут в своих обещаниях обмануться, но должно пройти несколько попыток: это просто значит, что мы не к тому шаману пошли! И пока мы созреем до того, чтобы пойти к доктору, а не к шаману, должна пройти определенная полоса вот этого ошибания. И плюс еще от отсутствия достоверной информации. Я не говорю рекламы, я имею в виду именно реальную информацию, отсутствие поддержки вот этой методики на профессиональном уровне.

Вот эти причины, они, по-моему, очень важные и очень значительные и я не знаю, как из этого можно выйти. На данный момент мы имеем то, что имеем. Но я не согласен с тем, что… да, конечно, вот эти золотоискатели бродят, но я не думаю.…

И еще то, что сказала Наташа, обратная реакция: неправильное исполнение очень сильно повлияло на имя вот этих реабилитационных центров, обратная связь очень сильна. Негативная связь – пошла, позитивную обратную связь надо создавать годами, а негативная идет очень быстро. И те центры, которые создавались из непрофессиональных людей, они очень сильно «изгадили», будем так говорить, имидж хорошего дела. Вот кроме вот этих персонажей, о которых мы говорили: психологи, психотерапевты, консультанты, есть еще, если мы говорим о том, что это коммерческие предприятия, ну, или, полукоммерческие, по крайней мере, призванные работать в условиях рынка, то там должны быть и профессиональные менеджеры еще, без чего все дело-то не происходит. Вот набрали команду хороших специалистов: консультантов, психологов, но за ними стоит человек, не умеющий это дело делать. И таких примеров, я знаю очень много. Вот я специально смотрел, в Москве вообще 12-шаговых центров не так много (то, что я знаю). И все примеры сбоев, развалов, которые я знаю, за ними стоит тот самый, то, что раньше называли «человеческий фактор». Но «человеческий фактор» на уровне управления. Мы признаем, что есть профессия консультант, психотерапевт. Но управленец – это тоже профессия! И если там случайный человек, просто вот этот золотоискатель, то ничего не получится.

Стас: В старые времена в страховом деле была такая традиция. Когда в компанию приходил нуждающийся в страховке клиент, если его не устраивает страховая компания, его не отпускали. Тут же звонили и искали такую страховую компанию, которая удовлетворила бы его потребность, которая не могла быть здесь. Не выпускали из этого круга, он оказывался, захвачен им. Некие принципы, выше сегодняшнего интереса, но которые, в конце концов, работают на всю систему. И такой системы-то не возникло, в силу тех причин, о которых мы здесь говорили: и случайные люди приходили, и вообще, если я сам стал трезвый, то и тебя щас сделаю, вот по этой причине. И потому что, наверное, я знаю, как создавался центр «Рекавери», его создавали профессионалы, и они привнесли в туда вообще тот самый дух, принесли какие-то ненаписанные этические принципы, которые поначалу очень сильно работали, по крайней мере, я это говорю как клиент, который застал их. И это было очень мощно, и даже те, кто срывались, по крайней мере, в мое время, вываливались, они ни в коем случае не на программу грешили. Даже те, кто сорвались, говорили: «да нет, программа вот такая!».

И, конечно, вот то, что сейчас происходит, на мой взгляд, это конечно, не кризис столько, это неумение к рынку подступить. Мне просто приходилось продавать, двигать свои предложения, и какой-то анализ проводить того, что происходит у нас на рынке, вот в частности в Москве. И как бы, если потрудиться, просто посмотреть, что происходит на рынке, то понятно, почему разваливается каждый центр. Если его взять и посмотреть, ясно, в чем дело: в той же рекламе. Понятно, что никогда там не занимались менеджментом, никогда не занимались руководством, поддержанием того, что было в самом начале: постепенно это сошло на нет. На самом деле, развития просто незаметно! Вот существовали на то, что тогда когда-то занесли, волну пустили, вот на этом оно все сейчас заканчивается, ведь то, что поддерживает систему – это внимательная реакция на то, что происходит в мире, а на это никаких ресурсов никогда не было направлено. Или другие центры, которые очень много тратили на рекламу, например. Но сочетание стоимости с рекламой и там каких-то экзотических методов тоже не дает возможности выйти на стабильные позиции. И действительно отсутствие профессионализма. Вот Саша спросил: А что такое профессионализм? И действительно, что такое профессионализм? Ведь профессионализм, только тогда хотя бы как понятие существует, когда это общепринято, когда существует сообщество, которое это все поддерживает. Иначе возникают такие проблемы: вот что это такое – 12 шагов или не 12 шагов? И как вообще сформулировать то, что дает программа. И как действительно, вот как теоретика призывает информированное согласие. О чем должен быть проинформирован клиент, когда он идет в программу? Что ему обещается? И кто будет отслеживать вот это вот? Что есть профессиональное сообщество – вот мы себя так назвали – профессиональное сообщество, вот нам это интересно. Но для этого действительно нужны позиции заявленные, нужно совершенно четко обозначить свою роль в этом деле, какую ответственность мы на себя берем, какую не берем. И тогда с этим уже сравнивать: вот это вот соотносится или не соотносится. И то, о чем говорили: если говорить, как выкручиваться, получается, что надо собирать сообщество, очень четко определять принципы сообщества, надо действительно думать о том, чтобы привлекать менеджеров к этому делу, или из своего состава, своим коллективом воспитать.

Реплика: Необыкновенно приятно было услышать эти мысли о том, что нужны управленцы, должна быть миссия реабилитационного центра, которую нужно большими буквами выкладывать: миссия центра. (Есть такое понятие в менеджменте, да и вообще в управлении: миссия компании).

Стас: На телевидении, во время, когда все-таки кто-то, наверное, смотрит, ведется совершенно кухонный разговор о проблеме, которая связана с жизнью и смертью. И мне кажется, еще одна вот действительно миссия, что надо прорываться на телевидение, на радио и там эту идею профессионализма действительно нести.

Реплика: Психотерапия связана с деньгами. И в психотерапии есть такой момент, что очень много шарлатанов, и проще тогда уж к гадалке пойти, большинство людей я думаю так и делает. И, тем не менее, психотерапия, все-таки движется, и, на мой взгляд, движение поступательное, я подумала о том, чем отличается психотерапия. И отличие, на мой взгляд, в следующем: реабилитационная программа включает в себя элемент организации: менеджмент, миссия и прочая, прочая, прочая. Таким образом, получилось, что, на мой взгляд, в психотерапии денежные отношения имеют свои причины, и дополняют собственно терапевтические, а в реабилитации организационные моменты и психотерапевтические отношения (я даже не знаю, к чему тут отнести деньги – они относятся то к одним, то к другим) находятся в противоречии, входят в конфликт. В одних центрах конфликт был виден с самого начала, в других понадобилось много времени, чтобы он проявился.

Татьяна: Всем спасибо. Время заканчивается. Пора как-то подвести итог. У меня такое впечатление, что на самом деле мы приходим к тому, что придется нам быть взрослыми, по крайней мере, в профессии. Поскольку у нас нет старших товарищей, учителей, которые бы сверху за нами смотрели, нас учили, и нам придется самим брать ответственность. И устанавливать новые принципы существования сообщества, нормальные принципы, которые в других областях уже работают. Ну, вот так мне показалось.

Харм Сименс

Применение принципов, концепций и методов гештальт-терапии при лечении зависимых пациентов.

“Уникальной силой гештальт терапии является внимание, уделяемое невербализованным сообшениям, которые все мы посылаем с помощью языка тела - нюансы выраженные в движении, голосе и поведении”

Абрахам Левицкий (cб. под ред. Дж. Симкина,1974).

Вступление.

В данной работе подход к зависимостям будет рассматриваться с точки зрения гештальт-терапии. Зависимость определяется здесь как глубокая всепоглощающая потребность в приеме особенного вещества и/или в выполнении какого-либо действия. Сюда, таким образом, входит склонность к азартным играм, а так же алкогольная и наркотическая зависимость (N.S.G. 1993).

Хотя постоянно увеличивающийся поток литературы приносит нововведения в гештальт-терапию, не слишком много написано о ее применении в клинических условиях с вовлечением пациентов, большинство клинических терапевтов используют общие концепции в своих профессиональных практиках для того, чтобы провести пациентов со специфической симптоматикой по дороге к здоровью.

В данной работе базовая философия гештальт-терапии и основные концепции подхода будут соотноситься с другими моделями и методами лечения различных фаз зависимости.

2. Базовые принципы гештальт-терапии

Гештальт-терапия базируется на следующих принципах:

- Экзистенциализм

-Холизм

-Гештальт-психология

-Феноменология

Экзистенциализм

Корни гештальт-терапии уходят в философию экзистенциализма начала 20-го века.

Принципы экзистенциализма наделяют индивидуума ответственностью за свою жизнь, действия и т.д., обходясь без передачи личной ответственности высшим силам, таким как Бог, религия, общество или родители.

В соответствии с данной философией каждый человек - это свободный деятель, который формирует свою жизнь, совершая фундаментальные выборы. Он - это то, что он делает из самого себя.

Его жизнь - это неразвернутый процесс самореализации в связи с изменяющимися обстоятельствами его окружения.

Холизм

Теория гештальт-терапии также основывается на понятиях холизма (Латнер). Холизм - это синергетическая концепция; она утверждает, что целое больше суммы частей. Изложим по-другому: кто-то может представлять определенное поведение или же симптом, но это приобретает значение только тогда, когда рассматривается в контексте целого индивидуума. В холистическом подходе к терапии внимание фокусируется на различных аспектах личности, которые проявляются сами. Вместо того чтобы сконцентрироваться исключительно на одном аспекте, точка зрения холизма рассматривает целую личность. Центральным в холизме являются “происходящие динамические процессы, присутствующие в действии”, в акте созидания. Прошлый опыт и поведение не могут определять или же диктовать будущее действие. Таким образом, личность не определяется только прошедшими действиями.

Гештальт-психология

В гештальт-психологии центральным понятием является опыт. Личность может знать только то, что она познает. Таким образом, в гештальт-подходе нет абсолютного и определенного знания. Знание по большей части является относительным. (Перлз,1973)

Феноменология

Явление (феномен) - это что-то, что представляется в нашем сознании - например: воображение, мечты, рассмотрение, то есть личное восприятие реальности. Центральной проблемой данной ориентации является способность разрабатывать методы, которые описывают явления такими, какие они действительно есть. При этом необходимо. чтобы каждый подходил к явлению с полностью открытым сознанием и без предубеждения (Ван де Хилст 1991)

Краткое изложение теории гештальт-терапии.

Вышеуказанные принципы обозначают, что гештальт-подход - это метод на основе философии, направленный на лечение людей и устранение их проблем. Они указывают на то, что гештальт-терапия занимается общим поведением организма (и таким образом полным поведением пациента). Объект работы гештальт-терапевта - функционирование организма в целом, т.е гештальт-терапевты работают с функциональными гештальтами и дисфункциональными гештальтами. Наранхо (1969), указывает, что некоторые из вышеуказанных принципов должны быть использованы в качестве руководства для собственного поведения терапевта. Эти принципы заимствованы из экзистенциально-феноменологической позиции, и связаны с концепцией Бубера “Я-Ты” (Ван Прааг,1987) Для терапевта это означает:

-он должен ценить личный опыт

-он должен ценить личную ответственность

-он должен ценить “здесь и сейчас”

Общие терапевтические модели

Общие принципы философии гештальта, указанные выше, будут сейчас сравниваться с наиболее общими методами лечения случаев зависимости. Эти методы будут критично рассмотрены и те области расхождения и совпадения (там, где они существуют) с гештальт-подходом будут выделены.

Этот образ основывается на «Наркотической зависимости и алкоголизме» Ван Инен. Он акцентирован на следующих терапевтических моделях:

- соматическо-медицинская модель

- психиатрическая модель

- модель поведенческой терапии

- социальные модели

- эмпатическая модель

Модель здесь означает терапевтическое лечение на основе особой философии лечения.

Соматическо-медицинская модель

Сторонники соматическо-медицинской модели относятся к алкогольной или наркотической зависимости (или совмещенной зависимости от обоих веществ) с физиологической точки зрения. Считается, что в большинстве случаев конституционально (органически) определяемая предрасположенность существует уже до начала применения веществ. Эта модель поддерживает методы лечения, которые фокусируются на физических проблемах, таких, как цирроз печени или невралгические нарушения. В соответствии с данным подходом имплантируются препараты (такие как “Торпедо”, “Эспераль”).

Теория гештальт-терапии предполагает, что человеческое существо, воспринимаемое, как единое целое (Гештальт) - это больше чем сумма частей. Этот взгляд входит в противоречие с соматическо-медицинской моделью, которая сконцентрирована, на отдельном аспекте человеческого существования, то есть на физическом аспекте. Конечно, сторонники теории гештальт-терапии не предлагают игнорировать физическую симптомологию. Лечение “Рефузалом” и “Метадоном” может быть ценным помощником в процессе выздоровления, или неотделимым элементом пути жизни клиента.

Перлз (1947) делает акцент на человеке, как на живом организме, некоторые аспекты которого называются телом, разумом и душой. Если мы начнем определять тело, как сумму ячеек, разум, как сумму восприятий и мыслей, а душу, как сумму эмоций, то мы можем прийти к осознанию того, какими искусственными и в каком противоречии с реальностью находятся такие определения и подразделения. Гештальт-терапевты осознают, что хотя человек, который находится в алкогольной или наркотической зависимости, может иметь различные проблемы и симптомы, но все они взаимосвязаны и взаимозависимы. Являясь частью системы здравоохранения, гештальт-терапевт опирается на динамический подход, который в единстве рассматривает мозг, тело и душу.

Психиатрическая модель

Аргументы сторонников данной модели следующие - зависимость должна рассматриваться в качестве симптома “скрытого” психиатрического нарушения. Как только это нарушение будет выявлено и вылечено, то можно будет устранить зависимость (Ван Инен, 1970)

Конечно, гештальт-терапевт внимателен к скрытым психологическим проблемам. Тем не менее, не следует акцентироваться исключительно на этом одном аспекте, т.к. это слишком ограниченно и искусственно.

В практическом применении данной модели, когда пациент часто проходит лечение у психоаналитически ориентированных психотерапевтов, то часто закрепляются вредные идеи, например, что оральная фиксация или скрытая гомосексуальность могут явиться причиной зависимости. Эти концепции довольно-таки жестки и вступают в конфликт с принципами гештальт-терапии, которая работает только с существующими явлениями и считает, что каждая личность формирует свою жизнь, совершая основные выборы.

Ван Инен, описывает в своей книге ряд практических препятствий в применении метода лечения психоаналитически ориентированной психотерапией, включая неспособность клиента сдержать обещания или приход на терапевтическое лечение в наркотическом или алкогольном состоянии. Философские принципы гештальт-терапии, в нашем понимании, обеспечивают более значительную основу для лечения: оба, как пациент, так и терапевт, нуждаются в том, чтобы сделать их самих ответственными за свою жизнь, за свои собственные действия.

Первичным возражением аналитической модели по Ван Инену, является то, что она позволяет пациенту спрятаться за свою болезнь. Результатом этого является то, что он чувствует себя беспомощным. Гештальт-терапия разработала много интервенций, часто заимствованных из философии, чтобы внести изменение или устранить явление смещенной ответственности, ослабленной самоподдержки и зависимости. Сюда входит тренировка осознания, сосредоточение на том, как каждый применяет язык и экспериментирование по обстоятельствам.

По Латнеру (1974) терапия не должна состоять только из поиска лучших путей существования. Мы должны освободить себя также от старых гештальтов. Они являются причиной большинства тревог, которые мы испытываем. Этот процесс освобождения, позволяет использовать энергию, которая ранее была поглощена так называемым нарушением, и использование ее в направлении оздоровления.

Модель поведенческой терапии

Сторонники этой модели рассматривают алкогольную или наркотическую зависимость, как приобретенную, деструктивную, одиночную систему проведения, или как комплекс систем поведения. Выделяют два элемента данной модели: терапия поведения - это подход и набор методик; терапия поведения применяет принципы научения в клинической практике (Орлеманс. 1987).

Данная модель - наиболее противоречащая взгляду гештальт-терапии на человеческий организм. Она концентрируется на поведении: интрапсихическое функционирование отвергается. Считается, что без клинического вмешательства пациент не может взять ответственность за свои действия, и таким образом измениться в своих взаимоотношениях с другими. Далее, в клинических условиях пациент может научиться брать ответственность только с помощью применения системы наказаний и поощрений, как результат применения методов научения. Это диаметрально противоположено гештальт-подходу, в рамках которого терапевт помогает пациенту научиться самому.

Социальные модели

Микросоциальная модель

Сторонники данной модели рассматривают зависимость или злоупотребление алкоголем или наркотиками как симптом нарушения межличностных взаимоотношений. Таким образом, нарушение существует во взаимосвязи между личностями, а не только со стороны одного из участников. Применяя данную ориентировку - пациенту дается возможность переоформить его поведение с тем, чтобы выработать положительные взаимоотношения.

Нарушение взаимоотношений, с точки зрения гештальт-терапии может быть определено, как нарушение границы контакта, происходящее в личности (эго) или в его окружении. Ван Прааг (1987) приводит согласие Перлза с описанием теории поля, т.е. изучение и прогнозирование поведения начинается с полного анализа ситуации, в которой проявляется поведение.

Только впоследствии могут быть разделены составные части; т.е. те, которые существуют внутри человека или в его окружении. Таким образом, терапия систем и гештальт-терапия могут счастливо сосуществовать, до тех пор, пока они уважают принципы каждого.

Макросоциальная модель

Сторонники данной модели, которая также может быть определена, как социально-критическая модель, настаивают на том, что громадный рост злоупотребления алкоголем и наркозависимостей определяются большими стрессами современного общества. Они обращаются к политическим способам решения проблемы (Ван Инен 1970. Такой подход не соответствует принципам гештальт философии:

* С человека снимается всякая ответственность за изменение.

* Сосредоточение только на одном аспекте проблемы.

Люпенс Мейер (1992) указывает, что в сегодняшнем обществе для того, чтобы пациент продвигался от положения беспомощности к силе, терапевт должен учить не только целостности, но также способности развивать и использовать стратегическую подлинность. Это необходимо выполнять так, чтобы это было сознательно усвоено пациентами, с которыми проводится работа, так чтобы они смогли осознать воздействие социальной системы, в которой они находятся и сделать выбор - например, когда проверяется подлинность и когда в действительности ложь может быть единственным путем сохранения чьей-либо целостности.

Модель эмпатическая

Сторонники данной модели рассматривают пациентов, как близких людей, которые отличаются от социальных норм, но их отклонение, тем не менее, может быть принято.

Эта модель также определяет представление о человеческих отношениях и находит практическое применение в попытках помочь принятию членов семьи домашним окружением (Ван Инен 1978). Все принципы гештальт-философии могут быть использованы для данной модели. Те терапевты, которые работают, исходя из этой точки зрения, соединяют с тем, что существует, без настаивания или изменения его.

Такое отношение к пациенту важно тем, что оно мотивирует

людей на вступление в процесс изменения. Это отношение тем не менее, не включает (не подразумевает) некритичность по отношению к любому вида поведения.

Если пациент выходит за рамки, установленные терапевтом, то, естественно он ощущает все вытекающие из этого последствия. Даже в принимающей атмосфере необходимо уважать границу другого.

5. Органическая саморегуляция

Будут более детально рассмотрены ниже основные концепции Гештальт-терапии и методы их применения в случаях зависимости. Гештальт-терапия начинает с принципа, что люди поддерживают себя в живом состоянии тем, что они удовлетворяют свои потребности. Гештальт-терапия называет это “организмической саморегуляцией”: если человеку чего-то не хватает, то он старается заполнить брешь; если чего-то в избытке, то организм избавляется от излишка.

Перлз (1973) говорит об этом так: “Организм старается поддержать баланс, который из-за его нужд постоянно нарушается и который затем восстанавливается, когда потребности удовлетворены или устранены”. Органическая саморегуляция не гарантирует хорошее здоровье, но обеспечивает уверенность в том, что организм делает то, что он может с тем, что он имеет в своем распоряжении.

Удовлетворение потребностей организма зависит от взаимоотношения егот с окружением. “Здоровое функционирование - реализация полного потенциала организма - требует поддержки окружения” (Латнер,194). Организм страдает, если поддержка недостаточна.

Процесс формирования гештальта

Процесс формирования гештальта - это процесс, в котором индивид вступает в контакт с окружением для удовлетворения своих потребностей. Удовлетворяется та потребность, которая является наиболее острой в данное время.

Ван Прааг пишет: “Опыт происходит на границе контакта между человеком и его окружением (граница контакта). Контакт - это осознание окружения и реакция на это окружение. Этот контакт созидательный и динамический, потому что окружение постоянно изменяется. “Способность личности расти определяется способом, которым функционирует граница контакта. В гештальт-терапии выделяются различные феномены, нарушающие границу контакта, а именно - проекция, интроекция, ретрофлексия, дефлексия и эготизм. Ниже будет рассмотрена интроекция. Главной целью гештальт-терапии является обеспечение творческого приспособления пациента. Это означает, что по мере сохранения своей идентичности личность ищет новые способы ответа на актуальные ситуации. “Творческое приспособление возможно только если существует пространство для новых открытий и что это пространство создается тогда, когда усваивается прошлый опыт”. (Латнер,1974).

Процесс творческого приспособления проходит одновременнно с процессом формирования фигуры (гештальта), в которой проявляется личность. Контакт с окружением проходит несколько стадий. Если процесс формирования гештальта прерывается, то появляется напряженность и формируется незавершенный гештальт, который нуждается в завершении. Любой незавершенный гештальт препятствует формированию нового гештальта.

Гештальт-теория указывает, что человек функционирует здоровым способом, при котором спонтанный процесс концентрации внимания на самой важной фигуре и контакта с ней не прерывается. Таким образом ясные, сильные фигуры формируются в динамическом процессе, в результате чего мы можем находиться в гармонии с нашими возможностями.

Процесс формирования гештальта у зависимых пациентов

Пациенты часто озабочены своей зависимостью, веществами, которые они принимают, а также временем и местом приема. Попытки удовлетворить свои потребности занимают у людей с зависимостью день и ночь. “Люди без зависимости могут вернуться к обычной жизни после удовлетворения своей потребности, тогда, как мозг человека с зависимостью остается зафиксированным на его зависимости. Этим самым создается впечатление, что они ведут “ущербное” существование. Типичны мечты о том, чтобы уколоться, проглотить, выпить и т.д.” (Ван Инен 1978).

Вследствие этого у людей с зависимостью прерывается естественный процесс контактирования с окружением и появление новых потребностей. Человек с зависимостью продолжает оставаться озабоченным только одной потребностью, а свое окружение является он рассматривает как помощь или же как препятствие в удовлетворении ее. Прерывается творческий процесс построения новых форм, необходимый для динамического контакта.

С точки зрения Перлза (1973) алкоголизм - это интроекция, в которой алкоголик желает “потреблять” свое окружение наиболее легким образом, т.е. выпивать его. Алкоголик отказывается идти через весь процесс создания контакта и постоянно хочет сливаться и плыть с другим человеком вместе. Таким образом случайный попутчик быстро становится близким другом, которому он может излить свои чувства, в то же время игнорируя те аспекты своей личности, которые нуждаются в том, чтобы остаться отделенными и ясными. Медикаментозное лечение может помочь подавить этот вид поведения, но единственная вещь, которая может помочь алкоголику - это то, чтобы он стал созидательно связан со своим окружением. Для этого должен быть расширен его поведенческий репертуар. Он должен подняться до уровня откусывания и жевания, что образно означает кусок мяса на его тарелке или проблемы в его жизни (Пеперкорн 1981).

В качестве примера можно привести метафору, что для того, чтобы схватить и подчинить мир, ты должен использовать в полной мере все свои зубы. Вы должны вонзить их в него, иначе вы останетесь в состоянии слияния, вместо контакта. Это особенно относится к тем людям, которые не могут откусить свою долю, взять свою часть. Перлз (1947).

Осознание

Осознание - это одна из стержневых концепций гештальт-теории. Для того чтобы восстановить состояние баланса, которое было нарушено, организм должен осознавать себя и свое окружение. Это означает, что люди должны познавать, контактировать с тем, что они собе представляют или с реальностью.

Ван Прааг (1987) указывал, что осознание может быть разделено на:

- внимание на внешний мир

Мир вокруг нас - это наше окружение. В основном он вовлекает нас используя органы чувств: зрение, слух, вкус обоняние и осязание.

- внимание к внутреннему миру.

Внутренний мир - это мы сами. Здесь это вопрос ощущений нашего тела и чувствительности: т.е. температура, вибрации, сухость, тяжесть, вкус, баланс и т.д.

- внимание к промежуточному миру

Промежуточный мир - это то место где располагаются наши мысли, фантазии, желания, мечты и память.

Осознание включает ответственность, не в смысле, чтобы быть порицаемым, но чтобы брать на себя ответственность за все свои действия, чувства и импульсы. Ответственность также - это способность и желание отзываться на жизнь.

Осознание может существовать только в настоящем - контакт, опыт и изменение происходит в данное время. Мы можем понимать то, что случилось в прошлом и надеяться или бояться того, что может случиться в будущем, но наше осознание действует сейчас. Жизнь в настоящем ведет к реализации всех других аспектов здорового функционирования.

Осознание у людей с зависимостями.

“Зависимость от веществ, воздействующих на сознание (алкоголь, наркотики, таблетки) нагружают естественный поток осознания. Это находится в резком контрасте с осознанием кого-либо и его окружения, как критерия здорового функционирования (Пеперкорн 1981).

Когда использование алкоголя или наркотика ограничено, то, конечно проблем не будет. Люди без зависимости испытывают в основном положительные последствия и не получают физических повреждений или душевных и социальных осложнений. Такое использование является только одним аспектом человеческой жизни и подчинено его жизни целым.

Тем не менее, если вещество доминирует над жизнью человека за счет других сторон жизни, естественное течение осознания нарушается, а с этим и спонтанная иерархия и формирование фигур. Сигналы внутреннего мира, поступающие к личности, такие как голод, боль, желание и т.д. не могут восприниматься ясно. Связь с другими ухудшается, так как все менее и менее формируется новых гештальтов: в свою очередь, лицо с зависимостью будет пытаться игнорировать незавершенные гештальты с помощью бегства в интоксикацию. Пеперкорн (1981) описывает интоксикацию, как создание химического промежуточного мира.

Обычно лица с зависимостью не берут на себя ответственность за свои действия, чувства и импульсы. Они манипулируют своим окружением для поддержки зависимости: отрицая, занимая деньги, воруя, обманывая, играя на сочувствии других - вот тот набор поведения, с помощью которого они пытаются избежать принятия ответственности. Люди с зависимостями находятся в экзистенциальном кризисе, который их подавляет. Часто это включает их окружение (семью, друзей). Часто их начальники перестают жаловаться, они хотят избавиться от сотрудников с зависимостью. Супруги могут грозить разводом. Наблюдается скрытая тенденция к самоубийству среди лиц с зависимостью. Постоянно уменьшаются все виды поддержки со стороны окружения.

Гештальт-терапия ставит целью восстановление самоподдержки и основывается на предположении, что в основе любого поведения, даже деструктивного, лежит какой-либо вид положительного намерения. (Лутманс, Киршенбаум 1977). Следовательно, для гештальт-терапии важно помочь пациенту осознать свои первоочередные потребности. По Ван Инену (1978) синдром зависимости относительно автономен, он придерживается своего независимого курса и правил, игнорируя при этом все, лежащие в основе процессы. Даже более того, синдром становится хроническим, сохраняющимся навсегда порочным кругом на четырех уровнях.

- Фармокологически

Лицо с зависимостью нуждается во все большем и большем количестве вещества, чтобы достичь тех же эффектов, в то время, как стремление избежать симптомов абстиненции делает невозможным прекращение приема.

-Мозговая дезинтеграция

Частое применение определенных веществ повреждает мозг, так что функции личности, такие как саморегуляция, нарушаются и он менее способен противостоять желанию принимать что-либо.

- Психогенно

При самолечении любое чувство вины или стыда, которое больной может осознавать, спрятано от осознания.

- Любая форма зависимости часто приводит к социальной дезинтеграции (семья, работа, друзья) заканчиваясь в возрастающей изоляции и, возможном отказе. Это может приводить к поиску контактов с другими больными, что ведет к социальному укреплению привычки.

6.Гештальт-терапия в лечении лиц с зависимостями.

Из вышеизложенного должно быть ясно, что гештальт-терапия, применяемая для лечения зависимости, делает основной акцент на то, чтобы разорвать фармокологический и психоцеребральный круги зависимости, для того, чтобы восстановить естественный поток осознания. Лечение проходит несколько стадий:

- детоксикация: (абстиненция – отсутствие вещества вызывающего зависимое поведение).

- постдетоксикация

- ресоциализация

Детоксикация - это первый шаг к лечению. В связи с тем, что могут возникнуть сильные абстинентные синдромы (симптомы) алкогольной или наркотической зависимости врач должен обсудить с пациентом вопрос о том, какое лечение предпочтительнее - стационарное или амбулаторное. Возможные симптомы абстиненции алкогольной зависимости включают в себя :

-дрожание пальцев и языка

-беспокойство и депрессивное состояние

-психомоторная напряженность

-мышечные судороги

-бессонница

-спутанность сознания

-галлюцинации

Абстинентные симптомы зависимости от героина:

-беспокойство и депрессивные состояния

-холодный пот

-фиксированный взгляд и расширенные зрачки

-выделение мокроты из носа

-икота и постоянное зевание

-колебание температуры

-спазмы желудка и диарея

-частый пульс, высокое давление и температура

-временные психозы

“Симптомы абстиненции могут быть определены. как протест организма на угрозу со стороны избыточного употребления наркотика (Пеперкорн). В общем, тяжесть симптомов зависит от продолжительности и природы зависимости и от физического и психического состояния пациента. Можно назначить пациенту амбулаторную детоксикацию с возможным назначением врачом медикаментозного лечения или стационарное лечение на 3-6 недель. Стационарное лечение можно назначать лицам, которые неспособны воспринимать хотя бы минимальную поддержку окружения. На этой стадии не всегда целесообразно привлечение партнера или члена семьи.

Амбулаторное лечение может быть успешным только тогда, когда пациент показывает определенную степень уверенности в себе.

Ниже рассматривается подход гештальт-терапии при амбулаторном лечении.

Пост-детоксикация.

После нескольких недель, когда основные симптомы абстиненции уменьшаются, пациент может испытывать так называемый синдром пост-детоксикации, длящийся многие месяцы. Симптомами данного синдрома являются:

-повышенная чувствительность к сенсорной стимуляции

-желание плакать и другие повышенные эмоциональные состояния

-раздражительность

-утомление

-скука, чувство пустоты

-депрессия

После детоксикации пациент находит себя в безвыходном положении: старый жизненный путь остался позади, тогда. как новый еще не найден. Таким образом, пациенту противостоит большое множество неудобных Гештальтов (Пеперкорн 1981). Какие бы чувства не возникали в это время, а обычно это пустота и никчемность, важно, чтобы пациент был толерантным к ним и боролся с ними. Если человек прекращает пить, то перед ним стоит задача противостоять этому изменению. Он нуждается в том, чтобы испытать и пройти через слой пустоты, чтобы стать сильнее и больше осознавать свой подлинный потенциал (Симкин 1974).

Для лиц с длительной зависимостью от героина социальные факторы часто представляют большую проблему. Бывший наркоман часто отвергается его семьей и друзьями, поэтому многие из наркоманов могут захотеть вернуться вновь на наркотическую сцену, со всеми вытекающими из этого последствиями данного окружения. Многие задачи и проблемы всплывают на поверхность во время данного периода: сюда могут входить долги, безработица, проблемы взаимоотношений, горе и беспокойство. Усложняющим фактором является наличие низкого мнения о себе и отрицательная самооценка. Пациент сталкивается с процессом, когда множество подавленной боли может начать ранить вновь. Это период величайшего риска, когда пациент может вернуться к пагубной зависимости. Потому, что причины, по которым он начал свою привычку могут начать давить на него снова, тогда как новые способы совладания и новые гештальты еще не сформировались.

Эта стадия отмечается возникновением (препробуждением) спонтанной иерархии гештальтов, которые функционируют автоматически, когда пациент самостоятельно движется потоком осознания. (Пеперкорн 1981). В этом процессе важно помочь пациенту осознать появление гештальтов в этот момент, им самим, и в той последовательности, которую он выбирает, в зависимости и в соответствии с тем насколько он уверен в себе. Симкин (1974) указывает, что мы можем научить пациента как использовать осознание для развития и оптимизации жизни и помощи функционирующему организму. В гештальт-терапии это называется “оптимальное развитие самоподдержки”. Тренировка осознания может рассматриваться как выигрыш для пациента - он получает что-то для замены его первичной зависимости.

Наиболее важные аспекты данной тренировки:

-усиление настоящего (сиюминутного).

В сиюминутной ситуации человек осознает текущий опыт. Это начало процесса становления активности во взаимодействии с тем, что находится на переднем плане личностного окружения.

-усиление опыта (испытания границ между внутренним, внешним и промежуточным мирами). С помощью осознавания разницы между внешним миром и внутренним миром, пациент учится дифференцировать их в своем осознании. Он начинает осознавать, что он что-то чувствует, что он думает об этом ощущении и что он хочет сделать с этим.

-осознание тела.

Потребность в самовыражении - это мощный стимул в людях, который Перлз (1969) определяет в строго биологических рамках. Он определяет “зрелость” как процесс перехода от потребности в поддержке со стороны чьего-либо окружения к самоподдержке.

-сенсорное осознание

Каждая личность имеет набор возможностей для контактирования со своим окружением. Сосредотачиваясь на границе контакта, гештальт-терапевт проясняет способ, которым пациент использует свои возможности для организации контакта.

-прикосновение

Прикосновение - это комплексная (сложная) активность, которая еще больше усложняется в наших современных обществах, где акт прикосновения имеет так много табу. Например, важность, значение прикосновения различны в зависимости от продолжительности знания партнеров друг друга.

-зрение

Каждый использует глаза, для того, чтобы визуально контактировать с миром. Но во многих культурах есть мнение: “Глаза - это окна души”. Если мы посмотрим в глаза другому человеку, то мы часто можем видеть его голод, гнев, страх и т.д.

-речь и выслушивание

В терапии язык рассматривается, как представитель тела. Для того, чтобы голос имел контакт с окружением:

*воздух должен проходить через голосовые связки;

*голосовые связки должны вибрировать;

*голос должен резонировать.

Голос важен для соединения различных эмоций вместе.

- фантазии

Фантазия может быть определена, как ментальные образы, принадлежащие промежуточной области осознания. Жизнь в мире фантазии может быть бегством и иногда может привести пациента к метафорическому сражению его со своим мечом - со всем, с чем он сталкивается.

- умения выражения через движения

Личность контактирует с миром через движение. Не может быть изменения без движения. Движение важно для увеличения осознания контакта (Ван Прааг 1978).

Ресоциализация

Признаком данного периода может служить решение практических дел, таких как:

-уплата долгов;

-страхование дома, поиск работу и/или обучение и развитие активного отдыха;

Важной темой здесь является: будет ли пациент брать на себя ответственность вновь и какие эмоции и восприятия выйдут на передний план на этой стадии, т.е. страх и неуверенность в принятии собственных решений.

Во время этого периода пациент может также столкнуться с проблемами в социальных отношениях. Важно попытаться и найти действительные нужды пациента, и то где он чувствует себя разочарованным. В терапии пациент может завершить старый и нерешенный опыт, экспериментируя и осознавая новый опыт. Зинкер (1977) указывает, что гештальт-эксперимент – это исследование людьми самих себя. Хорошо проведенный творческий эксперимент помогает человеку продвинуться вперед в новом собственном выражении - или, по крайней мере, подводит к границе, за которой рост.

С помощью эксперимента и игры пациент может идентифицировать, что к принадлежит ему и что он отвергает как далекое от него. Другими словами, через эксперимент и игру пациент может обнаружить для себя, что он что-то принимает, а что-то отвергает от себя.

Творческий процесс позволяет ему экспериментировать с самопознанием и ответственностью. Следуя по этому пути, пациент учится стоять на своих ногах и брать ответственность за свои собственные процессы и саморегуляцию.

Возможно, бывает полезно привлечь при лечении партнера и/или семью. Если же это все еще представляет слишком большую угрозу или пугает пациента, терапевт может выдвинуть этот вопрос на передний план по мере прохождения терапии.

К.Ю.Королев

СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ В КОНТЕКСТЕ ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОДА: НАРЦИСТИЧЕСКИЙ ВЫЗОВ.

Адекватное понимание развития зависимости неотделимо от истории развития личности в ее биологическом, психологическом и социальном контекстах.

Биологические факторы начинают играть активную роль в этом процессе при наличии ре­альной нагрузки организма алкоголем или другим наркотиком, т.е., в основном, с подросткового возраста. До этого в динамике развития зависимости главную роль играют психосоциальные факторы жизни, а именно семья и микросоци­альное окружение. Современная точка зрения на зависимости рассматривает их как своеобразное нарушение нормальной психосоциальной динамики взросления личности, а именно как его задержку, сопровождающуюся искажениями в проживании типичных возрастных кризисов развития. Весьма серьезный вклад в понимание этих процессов вносят современные психодинамические подходы в русле парадигмы объектных отношений, в частности, работы 90-х годов. Исследования таких клиницистов, как Кристал (2000) и Ханзян (2000), показывают, что базовыми предпосылками развития зависимостей на сегодня считаются такие характерологические аномалии, как аффективная неустойчивость с легкостью возникновения состояний диффузной тревоги, паники и ужаса. Они поддерживаются характерной для аддиктивного пациента алекситимией, делающей невозможными прямое осознанное переживание, признание и выражение чувств пациента, а также ассимиляцию этих переживаний в субъективном психическом мире.

У склонного к развитию зависимости человека имеются трудности эмпатической межличностной коммуникации с невозможностью устанавливать Я-Ты взаимоотношения партнерства и уважения к Другому, что связано с дефицитом способности переживать себя как ценного и значимого субъекта. Следствием этого является недостаточная способность к формированию интернального локуса контроля (Клубова,1995) и слабая способность к творческой ретрофлексии в виде самоструктурирования, самоконтроля и самоподдержки (Додс Л. М., 2000 ).

Основой для клинико-динамического понимания развития зависимостей может служить знакомая профессионалам эпигенетическая теория личности, подразделяющая развитие личности на несколько стадий. Можно считать, с некоторой долей условности, что каждая из стадий символически воспроизводится в отношениях терапевта с клиентом, что, на мой взгляд, определяет характер и стратегию терапевтических задач.

На каждой из этих стадий возникает момент, в котором с максимальным драматизмом концентрируется жизненный опыт и проблема выбора индивида. Эти эпизоды определяются как психосоциальные кризисы, оставляющие в личности человека следы в виде за­мороженных, незавершенных эмоциональных реакций по отношению к миру (“замерзшие следы феноменологии” по Р. Резнику) и глубоко укоренившихся, часто бессознательных убеждений о себе и способах отношения с миром (сис­темы неосознаваемых интроектов).

Исходя из этого, стратегическими целями психотерапии зависимого индивида являются:

1. Диагностика специфических нарушений контакта со своими чувствами и внешним миром в лице Другого (терапевта), формирующихся при искаженном проживании каждой из стадий.

2. Их активизация в пространстве контакта терапевт-клиент, где клиент “здесь и теперь” неизбежно воспроизведет свои привычные паттерны прерывания кон­такта с собой и с миром, как правило, являющиеся микромоделью поведения “там и всегда” (Ф. Перлз).

3. Помощь клиенту в проживании и осознавании замороженных и искаженных реакций на жизненные проблемы, их совместное с клиентом исследование и переоценка.

4. Восстановление способности к естественному течению эмоциональных реак­ций и пересмотру базовых жизненных убеждений, что дает эффект своеобраз­ного психологического взросления субъекта, поддерживаемого и активизируе­мого психотерапевтом. Но прежде для этого необходим процесс полного восста­нов­ления жизненной истории человека, т.е. воссоздание целостного гештальта его жизни. Несколько позже именно эта “фигура” становится “фоном”, на котором разворачивается воссоздание следующей “фигуры” – собственной “истории болезни”, т.е. личной биопсихосоциальной истории зави­си­мости. Именно момент контакта с этой фигурой, т.е. признание плачевного по­ложения вещей (факта наличия алкоголизма или наркомании и кризисного жизненного тупика пациента) является первым терапевтическим актом – пре­одолением анозогнозии. Именно здесь клиент нуждается в массивной терапев­тической поддержке и безусловном принятии терапевтом, ибо данный момент воистину является также самым драматичным кризисом терапии. Следует по­стоянно поддерживать структуру отношений и поощрять осознавание кли­ентом его весьма тяго­стных чувств, поддерживая его своим присутствием и обратной свя­зью. Можно не отказывать зависимым клиентам в структурирующих коммента­риях в этот момент, так как для переоценки своих застывших убеждений паци­ент ре­ально нуждается в новой информации, это тоже новый опыт. Каждая ста­дия жизненного процесса спонтанно воспроизводится в системе “терапевт-клиент”, символически отражая базовые ас­пекты раз­вития взаимоотношений в системах человек-мир и человек-человек. Эти стадии характеризуются активиза­цией оп­ределенных эмоциональных и мировоззренческих полярностей, за­шифрован­ных в темах терапевтической сессии либо группового обсуж­дения. Их осознанное проживание дает стимул и поле для личностного роста клиента и его постепенного исцеления.

Состоя­ние базовой тревоги сни­жает стрессоустойчивость аддиктивного субъекта и формирует у него глубинную потребность в поиске состояний эмоционального принятия значимыми другими (любой ценой) и ба­зового психофизического комфорта и расслабления, т.е. переживания состоя­ний и ситуаций, свободных от тревоги. Именно высокий уровень архаичных аффективных дисфункций, создающих невыносимый дискомфорт и напряжение, может быть рассмотрен как отправной пункт формирования зависимостей, особенно химических.

Базовый, психофизический эффект алкоголя связан с реализацией химическим путем именно этой потребности в безопасности и комфорте, и на первой стадии контакта вопросы доверия-недоверия – это основ­ное содержание работы. Наиболее стратегически важным в этот период я считаю формирование у клиента чувства принятия и понимания его терапевтом, что достигается отказом от каких-либо морально-этических оценок, поддержкой клиента в его кризисе, предоставлением ему ясной информации о себе и лечении. Крайне необходимо дать клиенту понятную ему перспективу выздоровления и надежду. Формирование отношений взаимного доверия в паре «терапевт-клиент», на мой взгляд, восполняет дефицит «хорошего первичного объекта» в области ранних объектных отношений клиента, способствуя постепенной коррекции аффективных нарушений довербального уровня (стадии формирования базового доверия или тревоги). Если терапевтический контракт заключается на фоне отношений доверия и безопасности, то уже можно говорить о выполнении первой стратегической задачи терапии. В этот момент может возникнуть первый соблазн – накормить клиента суггестивными интроектами либо прикормить его надеждами и гарантиями, как это любят делать «кодировщики». Мне кажется, что они сами порой верят в миф о своем терапевтическом всемогуществе, оставляя клиенту роль младенца, ревущего в поисках большой и доброй материнской груди. Что, впрочем, еще в большей степени характерно для многих утешающих клиента психологов псевдогуманистического толка.

На второй стадии (автономия или зави­симость) стойкая фиксация на втором полюсе формирует самоотно­шение путем интроецирования уничижительного отношения значимых фигур и проявляется в самоманипулировании с целью угодить другому, подавляя свои потребности. Это и является базовой личностной предпосылкой стратегий созависимости и зависимости. Именно здесь формируется второй пласт и составная часть зависимых состояний – глу­бинное нарушение самооценки, проявляющееся в ее стойком снижении, край­ней хрупкости и неустойчивости. Особо следует упомянуть типичный для состояний зависимости феномен расщепления самооценки на две составляющие: грандиозно-нарцисстическую, становящуюся источником эгоцентрически–манипулятивного стиля поведения, и уничижительно-деструктивную, порождающую аутодеструктивные импульсы и невыносимые переживания стыда за сам факт собственного существования. Впрочем, аутоагрессия аддикта, как правило, также является способом манипулирования не только окружением, но и собой. Грандиозная составляющая образа себя легче достигается в опьянении, уничижительно-деструктивная – в состояниях абстиненции либо трезвости. Впрочем, как в опьянении, так и в абстиненции, каждая из полярностей легко может смениться противоположной в результате действия феноменов межличностного либо социального поля. Защитные механизмы, призванные оберегать аддикта от невыносимого переживания своей малоценности и самоуничиже­ния, проявляют себя в многочисленных паттернах прерывания ситуаций, потен­циально несущих угрозу стыда либо унижения. Для аддикта типичны защиты по типу «реактивного образования» - постоянное и преувеличенное демонстрирование своей нормальности, полноценности и успешности («блеска»). Именно поэтому они обожают в квартирах паркет, кафель и блестящие большие машины. Эти стратегии форми­руют характерный поведенческий стереотип: стремление быть идеальным (сотрудником, семьянином, профессионалом) – перфекционизм, желание всем угодить, быть нужным, хорошим во всех отношениях и незаменимым (паттерны созависимо­сти), следование нормам и приличиям, стереотипам «быть как все» и «так при­нято». Работа с этим пластом требует большой выдержки, такта, способности поддержать переживания стыда и малоценности клиента, постепенной, поша­говой работы по аккуратному выращиванию его самооценки. Здесь важно быть внимательным как к непосредственной феноменологии клиента, так и к выражению им «застывших», интроецированных, непрожитых пластов опыта, к их тактичному исследованию и аккуратной конфронтации с ними. На этом этапе терапевт ВСЕГДА столкнется с феноменом, крайне типичным для зависимого субъекта, а именно с явлением нарцистического вызова.

Суть этого феномена состоит в неизбежном (прямом или косвенном) воспроизведении аддиктом своей базовой стратегии взаимоотношения с окружающими Другими. Это может быть вариант грандиозно-нарцистического требования («Лечите меня. Попробуйте-ка посоревноваться с МОИМИ представлениями о «нормальности». Если получится, попробуйте-ка СДЕЛАТЬ МЕНЯ трезвым»). Скрытый смысл такого послания: «Вы ничего не сможете со мной сделать, сраные доктора. Москва-Воронеж, хрен догонишь!». Если терапевт ввязывается в настойчиво предлагаемое аддиктом «соревнование за власть», то он уже проиграл. Аддикт воспримет взаимоотношения с ним как очередную «борьбу за контроль», где он гораздо более искушен, чем терапевт, возомнивший себя фигурой, способной контролировать клиента. Попадаться в эту ловушку типично для психиатров-наркологов и начинающих психотерапевтов-неофитов НЛПшно-гипнотического толка. Это также и любимая игра кодировщиков, делающих вид, что они верят в искренность мотивации клиента к лечению. Впрочем, врут себе и другим и те, и другие.

Второй вариант «нарцистического вызова» состоит в предъявлении терапевту уничижительно-деструктивной составляющей Я-процесса. Феноменологически (клинически) это выглядит как незаметно-минималистское предъявление себя в пространстве терапии, когда клиент всем своим видом и высказываниями дает понять терапевту (как и прочим окружающим) как он ничтожен, недееспособен и отвратителен. В общении с таким пациентом из терапевта может «вымогаться» либо протекционистская поддерживающе-сочувствующая (ну, как же не помочь убогому и обиженному?), либо отталкивающе-отвергающая реакция возмущения, гнева и презрения. В обоих случаях аддикт манипулятивным путем тестирует терапевта «на вшивость», т.е. на соблазн немедленного установления контроля (под видом поддержки и терапии), попыток насильственных изменений образа жизни и мышления аддикта. Весьма ожидаемые типы реакций – это взятие под опеку (скрытая форма контроля) либо простое отвержение. Любая из реакций автоматически становится победой аддикта в «битве двойных посланий», поскольку подтверждает его базовое убеждение: «не открывай лица и не подпускай никого близко», «мир хочет либо разрушить тебя, либо управлять тобой». В случае попадания терапевта в ловушку «нарцистического вызова» можно уверенно говорить о провале терапии.

Наиболее важным аспектом в ситуации нарцистического вызова является бессознательное (а порой и сознательное) стремление аддикта сохранить в неприкосновенности границы своего Я, при этом избегая продуктивных и открытых контактов с миром. Клиент будет трезвым ровно столько, сколько ему удобно, и при первом же случае докажет некомпетентность докторов, зловредность окружающих и свою власть над ними через запой. Алкоголизм как пространство личной свободы от окружающих!

Таким образом, актуален вопрос о стратегии терапии именно на этой стадии, когда аддикт посылает нарциссизму терапевта очень мощный конкурентный вызов. Если вызов принят, терапевт всегда проиграл. Здесь я считаю крайне важным для терапевта сохранить в себе способность быть в контакте с собственнными чувствами и феноменологией клиента, осознавать реалии терапевтического контракта и текущих характеристик контактного процесса. Осознанное и твердое предъявление своей терапевтической позиции в виде готовности прийти на помощь при наличии просьбы о ней, наряду с ясным и прямым предъявлением возникающих в процессе сессии чувств « человеческого регистра», позволяет направить аддикту не «двойное послание», а два последовательных терапевтических послания. Активное привлечение внимания клиента к осознаванию его же текущих проявлений и реакций позволяет обоим постепенно приблизиться к границе контакта и находиться на ней вместе. Отказ от судейства, от желания помочь (как ни странно) и немедленно изменить аддикта только облегчает терапевтический процесс, поскольку позволяет отсечь проявления всемогущества либо беспомощности терапевта. Эта задача будет крас­ной нитью идти далее через все контексты терапии, будь то группа или индивидуальная работа.

Третья стадия связана с формированием инициативы либо вины. Хроническое чувство вины и ощущение зависимости собственного эмоционального состояния от значи­мого другого и внеш­него мира является типичным для трезвого аддикта. Активизация этих чувств в терапевтической ситуации неизбежна, работа с ними является одним из базовых моментов в терапии, и обычно эта тема всплывает вслед за проработкой вопросов, связанных с собственно зависимостью и стыдом. Это обычно определяет содержание работы на данном этапе. Скрытая, застывшая энер­гия вины может быть здесь трансформирована в при­нятие ответственности за свое прошлое, а затем в прямой или символиче­ский перевод этой энер­гии в действия по покаянию либо по прямому возме­щению ущерба другим лю­дям. Это важнейший момент для восстановления кон­такта аддикта с миром в лице других людей (исцеление через встречу по М. Бу­беру) и, опосредованно через них, с самим собой – со своими чувствами, жела­ниями и потребностями. Это момент восстановления способности «жить в мире», в том числе и в мире с собой. Очень важно на этой стадии от­делить и дезактуализировать иррациональную вину аддикта за свое заболевание от реалистической ответственности за свое исцеление. Проявления последней имеет смысл всячески активи­зировать и поддерживать. На мой взгляд, именно с этого момента крайне желательным является включение в групповую терапию, поскольку отношения с миром можно исцелить только в микромодели мира.

Затруднения в адаптации и социализации могут формировать у аддикта хроническое чувство неполноценности и потребность в систематическом получении позитивной оценки и одобрения своих действий. Это проявляется в хронически нереализованной потребности зависимого субъекта быть совершенным и лучшим, а также в избегании чувства своей несостоятельности, что легко дос­тигается при приеме психоактивных веществ и компенсаторном повышении са­мооценки в состоянии опьянения.