«Научно-исследовательский институт кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса» МЗ РФ На правах рукописи ...»

Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов по наличию 1 и более эпизодов гипотонии представлены в таблице 47.

Таблица 47 - Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов по наличию эпизодов гипотонии по ИВГ

Показатель	Выжившие (n=270)	Умершие (n=57)	р
ИВ САД24ч	29% (77)	12% (7)	0,008
ИВ САД день	23% (62)	12% (7)	н.д.
ИВ САД ночь	10% (27)	2% (1)	0,051
ИВ ДАД 24ч	20% (55)	16% (9)	н.д.
ИВ ДАД день	80% (53)	16% (9)	н.д.
ИВ ДАД ночь	1% (4)	2% (1)	н.д.

По остальным, анализируемым показателям СМАД межгрупповых отличий выявлено не было.

III. 8. 2 Результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса

Переменные, которые при проведении межгруппового сравнения (выжившие и умершие) дали достоверные различия, мы включили в однофакторный анализ модели пропорциональных рисков Кокса. Для всех показателей, оказавших статистически значимое влияние на прогноз, мы построили кривые выживаемости Каплана-Майера.

Влияние пола и возраста

В нашем исследовании, возраст и пол не показали достоверного влияния на прогноз больных с ХСН.

Влияние этиологии ХСН

В группе больных, у которых главной этиологической причиной ХСН явилась АГ (n=34) не было ни одного случая смерти. Смертность больных с ИБС и ДКМП достоверно не отличалась, хотя ОР был выше у больных с ДКМП: 1,53 (95% ДИ 0,92-2,55), p=0,166, имевших максимальные изменения суточного профиля АД (тип «монотонной гипотонии»).

Влияние функциональный класса ХСН на прогноз больных с ХСН

При проведении регрессионного анализа в модели пропорциональных рисков Кокса, ОР смерти для больных с III ФК ХСН увеличивался в 2,8 раза (ОР= 2,76 95%ДИ 1,77-4,30; p=0,0001).

При построении графиков выживаемости в зависимости от ФК ХСН, 5-летняя выживаемость было достоверно хуже у пациентов с III ФК ХСН (Рисунок 4). Смертность в этой группе пациентов (n=76) составила 32%(n=24) против 13%(33) в группе больных с IIФК ХСН (n=251), р=0,0013.

Рисунок 4 - Выживаемость больных в зависимости от ФК ХСН( II-III)

Влияние фракции выброса левого желудочка на прогноз больных с ХСН

Взаимосвязь ФВ ЛЖ и прогноза оценивалась путем сравнения кривых дожития. При анализе 5 летней выживаемости больные с ФВ ЛЖ>45% демонстрировали значимо лучшую выживаемость по сравнению с больными ФВ ЛЖ<40%, снижение ОР смерти для них составило 94% (OР 0,064 95% ДИ 0,01-0,34; р=0,006).

В ходе нашего исследования был также проведен анализ смертности пациентов с ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖ, медиана которого была равна 35,3%. Обнаружено значительное и статистически значимое увеличение смертности в группе больных с ФВ ЛЖ>35,3% (n=147) - 28% (n=41) против 10% (n=15) среди больных с ФВ ЛЖ35,3% (n=147), p=0,0001. Больные, ФВ ЛЖ которых была выше или равна этому значению, демонстрировали значимо лучшую выживаемость –снижение ОР смерти для них составило 72 % (OР-0,28 95% ДИ 0,16-0,47; р=0,00005) по сравнению с группой с ФВ ЛЖ<35,3% (Рисунок 5).

Рисунок 5 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖ

Для более точного анализа больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля ФВ ЛЖ: 28%(n=81), 29-35,3%(n=66), 35,4-40%(n=85) и >40%(n=62) соответственно. Разница в смертности между группой больных с ФВ ЛЖ28% (нижний квартиль) и группой больных с ФВ ЛЖ>40% (верхний квартиль) было статистически значимая (33%(n=27) против 2%(n=1), р=0,00001. Для 4-го квартиля по сравнению с 1-м наблюдалось снижение ОР смерти на 66% (OР-0,34 95% ДИ 0,19-0,60; р=0,0017, а для 3-го квартиля по сравнению с 1-м наблюдалось снижение ОР смерти на 39% (OР-0,61 95% ДИ 0,46-0,80; р =0,003), смертность: 33%(n=27) против 16% (n=14) р=0,0116) (Рисунок 6).

Рисунок 6 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значений ФВ ЛЖ

Выявляется линейная зависимость смертности от значений ФВ ЛЖ: чем ниже ФВ ЛЖ, тем выше смертность больных с ХСН (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений ФВ ЛЖ (линейная регрессия)

Влияние индекса массы тела на прогноз больных с ХСН

Как и при сравнении выживших и умерших больных, так и при однофакторном регрессионном анализе ИМТ оказалось фактором достоверно влияющим на прогноз больных с ХСН. Выживаемость достоверно хуже у пациентов с низким ИМТ. Прогноз оказался наихудшим для больных с ИМТ 25,9кг/м2 (Рисунок 8). Снижение ОР смерти больных с ИМТ 26-31,4кг/м2 составило 55% (95% ДИ 0,28-0,73; р=0,006) и больных с ИМТ>31,4кг/м2 56% (ОР=0,44 95% ДИ 0,31-0,64, р=0,0002) по сравнению с группой больных ИМТ - 25,9кг/м2.

Рисунок 8 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значений ИМТ

Смертность в группе пациентов с ИМТ25,9кг/м2 (n=76) составила 30%(n=23), а в группе больных с ИМТ>31,4кг/м2(n=74) лишь 9%(n=7), p=0,001.

Влияние средней ЧСС за 24часа на прогноз больных с ХСН

При анализе ср. ЧСС отмечалось достоверное улучшение прогноза у больных с более низкими значениями ЧСС. Для более подробного анализа больные были разделены по квартилям ср. ЧСС: первый квартиль 60уд/мин, (n=80); второй квартиль – 61-65уд/мин (n=90); третий квартиль с ср. ЧСС 66-71уд/мин (n=64) и четвертый квартиль ср. ЧСС>71 уд/мин (n=76). Разница в смертности между группой больных с ЧСС 60уд/мин (нижний квартиль) и группой больных с ЧСС>71уд/мин (верхний квартиль) было статистически значимая - 10%(n=8) против 32%(n=24), р=0,0009 (Рисунок 9).

Рисунок 9 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений ср. ЧСС 24ч.

Такие же результаты получены и при анализе кривых дожития (Рисунок 10).

Рисунок 10 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значений ср. ЧСС 24ч. (по ХМ-ЭКГ)

Риск смерти больных с ЧСС > 71уд/мин был в 1,5 раз выше по сравнению с больными с ЧСС60уд/мин (ОР=1,50 95% ДИ 1,15-1,97 р=0,002).

Влияние уровня офисного САД на прогноз больных с ХСН

Анализ влияния офисного систолического АД на прогноз больных с ХСН выявил, что выживаемость достоверно лучше у больных с САД>115мм рт.ст. Снижение ОР смерти для пациентов этой группы составило 54% (ОР=0,46 95% ДИ 0,29-0,72, р=0,004) по сравнению с группой больных с САД 115мм рт.ст. (Рисунок 11).

Рисунок 11 - Влияние САД на выживаемость больных с ХСН

Снижение смертности больных с более высокими значениями САД подтвердилась и при анализе смертности в зависимости от разных значении САД (больные были разделены по квартилям САД). Смертность больных с САД 115 мм рт.ст (n=97) составила 27% (n=26), а в группе больных с САД 121-134мм рт.ст (n=90) – 11%(n=10), разница статистически значимая (р=0,006) и снижение ОР смерти для больных с САД -121-134 мм рт.ст. составило 40% (ОР=0,60 95% ДИ 0,44-0,81; p=0,0056) по сравнению с больными с САД 115 мм рт.ст.

Влияние офисного ДАД на прогноз больных с ХСН

Медиана ДАД больных составила 80мм рт.ст. Соответственно этому значению пациенты были поделены на две группы для сравнения выживаемости.

При анализе кривых дожития не было обнаружено статистически значимой разницы между группой с ДАД<80мм рт.ст. (n=149) и группой с ДАД 80мм рт.ст. (n=164), р=0,122.

Аналогичные результаты получены и при анализе смертности: смертность в группе больных с ДАД<80мм рт.ст. составила 21%(n=34) против 15%(n=24) в группе больных с ДАД80мм рт.ст. р=0,167. Однако установлено обратная линейная зависимость между смертностью и уровнем ДАД – чем выше ДАД, тем ниже смертность, уравнение регрессии у=-3,3х+26; r=0,96; p<0,01.

Надо отметить, что зависимость между смертностью и уровнем САД у больных с ХСН имеет форму корытообразной кривой, самая высокая смертность наблюдается при значении САД 115 мм рт. ст., самая низкая при уровне САД 121-134 мм рт. ст., а по мере дальнейшего повышения САД, вновь выявляется тенденция постепенного увеличения смертности, а между смертностью и уровнем ДАД – зависимость - линейная, чем выше ДАД, тем ниже смертность (Рисунок 12).

Рисунок 12 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений офисного САД и ДАД

Выявлено, что зависимость смертности от уровня клинического АД при разных ФК ХСН(II-III) сохраняет свою «корытообразную форму» для САД и «линейную» для ДАД, т. и. зависимость смертности от разных значений офисного АД у больных с ХСН(II-IIIФК) не зависит от тяжести ХСН (Рисунок 13,14).

Рисунок 13 - Смертность в зависимости от уровня офисного САД при разных ФК ХСН

Рисунок 14 - Смертность в зависимости от уровня офисного ДАД при разных ФК ХСН

Влияние пульсового АД на прогноз больных с ХСН

Помимо самостоятельного влияния САД и ДАД, для прогноза больных ХСН мы проанализировали и значение пульсового АД (пульсовое АД=САД – ДАД), медиана которого была равна 44мм рт.ст. Разница в смертности больных в зависимости от различных значении ПАД была выраженной, но лишь незначительно не достигала статистической значимости: смертность в группе больных с ПАД 44 мм рт.ст. (n=160) - 22% ( n=35) против 14% (n=21) среди больных с ПАД >44 мм рт. ст. (n=153), p=0,06. Больные, ПАД которых была выше этому значению, демонстрировали значимо лучшую выживаемость – снижение ОР смерти для них составило 42 % по сравнению с больными с ПАД44 мм рт.ст. (ОР=0,58 95%ДИ 0,37-0,92 р=0,049) (Рисунок 15).

Рисунок 15 - Влияние пульсового АД на выживаемость больных с ХСН

При линейной регрессии так же выявлено обратная связь между смертностью и уровнем ПАД (Рисунок 16).

Рисунок 16 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений ПАД

Для более точного анализа больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля ПАД: <40, 40-43, 44-49, 50мм рт.cт. соответственно. Разница в смертности между группой больных с ПАД < 40 (n=66) (нижний квартиль) и группой больных с ПАД 44-49 мм рт.cт (n=89) (третий квартиль) было статистически значимая: 29%(n=19) против 10%(n=9); р=0,003. Для 3-го квартиля по сравнению с 1-м наблюдалось снижение ОР смерти на 42 % (OР-0,58 95% ДИ 0,42-0,81; р=0,008).

Таким образом, выживаемость больных с ХСН значительно хуже при значениях офисного САД 115мм рт.ст. и пульсового АД 44 мм рт.ст. и зависимость имеет форму корытообразной кривой, а между смертностью и уровнем офисного ДАД зависимость линейная.

Влияние наличия АГ на прогноз больных с ХСН

На прогноз больных с ХСН благоприятно влияло наличие АГ. 5-летняя выживаемость лиц с АГ (n=131) была статистически значимо лучше, и снижение относительного риска смерти для них составило 65 % (ОР =0,35 95% ДИ 0,19-0,65; р=0,0009) по сравнению с группой больных, не имеющих АГ (n=141) (Рисунок 17).

Рисунок 17 - Влияние АГ на выживаемость больных с ХСН

Смертность больных с АГ составило 11% (n=14) против 25%(n=35) в группе больных без АГ, разница статистически значимая, p=0,0031. А АГ в анамнезе, в нашем исследовании, не являлся фактором, достоверно влияющим на выживаемость. Риск смерти этих больных был выше, чем при ХСН с АГ (ОР=1,43 95% ДИ 0,69-2,71; p=0,42) и ниже, чем при ХСН с низким или нормальным АД (ОР=0,73 95% ДИ 0,53-1,016; р=0,116) (р=0,423).

Влияние терапии на прогноз больных с ХСН

Из проводимой терапии лишь применение ИАПФ оказывало достоверное влияние на прогноз, снижая риск смерти больных с ХСН на 72% (р=0,002). В нашем исследовании, ни при сравнении групп выживших и умерших, ни при однофакторном анализе терапия БАБ не являлась фактором улучшающим прогноз этих больных.

Влияние средних значений АД в течение суток, дня, ночи на прогноз больных с ХСН

Для более подробного анализа определялись медианы и квартили для этих показателей, соответственно которыми пациенты были поделены на две или 4 группы для сравнения выживаемости.

Выявлено влияние только значения ср. САД ночью на выживаемость больных с ХСН. Снижение ОР смерти составила 54% (ОР=0,46 95% ДИ 0,24-0,90 р=0,05) для больных с САДн103 мм рт.ст. по сравнению с больными с САДн 104-112 мм рт.ст.(Рисунок 18).

Рисунок 18 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значении САДночью

В зависимости от различных значений ДАД24ч, ДАДд, ДАДн достоверной разницы в выживаемости не выявлено.

Влияние суточного индекса на прогноз больных с ХСН

Для анализа влияния СИ САД на прогноз больных с ХСН больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля СИ САД: 3, 4-8, 9-14, >14%. соответственно. Разница в выживаемости между группами больных было статистически незначимым.

Влияние вариабельности АД на прогноз больных с ХСН

Для изучения влияния вариабельности АД на прогноз больных с ХСН, больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля ВСАДд (11мм рт.ст.; 12-13мм рт.ст.; 14-16мм рт.ст. и >16мм рт.ст соответственно) и ВСАДн (<9мм рт.ст.; 9-11мм рт.ст.; 12-13мм рт.ст. и >13мм рт.ст соответственно). Разница между группами больных с ВСАДн >13мм рт.ст (верхняя квартиль) и группой больных с ВСАДн<9мм рт.ст (нижняя квартиль) было выраженной, однако не достигала статистической значимости р=0,084.

По результатам однофакторного анализа ВСАДн<7,5мм рт. ст. статистически достоверно влиял на 5 летнюю выживаемость больных (Таблица 49).

Таблица 48 - Результаты однофакторного анализа

	OP	95% ДИ	p
ВСАДн<7,5мм рт.ст.	1,85	1,09-3,12	0,04

Отмечается снижение смертности больных с ХСН и более высокими значениями вариабельности САДн (>15мм рт. ст) на 76% (ОР=0,24 95% ДИ=0,08–0,69, р=0,027) по сравнению с больными с ВСАДн<7,5мм рт. ст. (Рисунок 19).

Рисунок 19 - Сравнение кривых дожития в зависимости от значений вариабельности CАД ночью (<7,5мм рт. ст. и >15мм рт. ст.)

Анализ смертности так же показал, что мало меняющееся САД ночью у больных с ХСН ассоциируется с худшим прогнозом: 5 летняя смертность у больных с ВСАДн <7,5мм рт. ст. (n=49) составила 27%(13) против 8% (3) - у больных с ВСАДн >15 мм рт.ст.(n=36), p= 0,03.

Учитывая значимое влияние низкой вариабельности САДн на прогноз больных с ХСН, мы сравнили характеристики больных в зависимости от значения вариабельности САДн: с повышенной, «нормальной» (7,5мм рт.ст. - 15мм рт.ст.) и пониженной вариабельностью САДн. Данные приведены в таблице 49.

Таблица 49 - Сравнение клиническо-демографических показателей больных с ХСН в зависимости от значении вариабельности САД ночью

	I	II	III
	<7,5мм рт.ст. (n=49)	7,5 - 15мм рт.ст.(n=240)	>15мм рт.ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
Этиол. ХСН ИБС ДКМП ДГС	67% (33) 29% (14) 4% (2)	74%(178) 15%(37) 10%(25)	75% (27) 8,3% (3) 17% (6)	н.д 0,02 н.д	н.д 0,02 0,03	н.д

Продолжение таблицы 49

Пол, м. [%(n)]	71 (35)	74(178)	56(20)	н.д	н.д	0,03
ФК ХСН II III	80% (39) 20% (10)	78%(186) 22%(54)	69% (25) 31% (11)	н.д	н.д	н.д
Возраст	55(9,6)	59(10,5)	61 (9,6)	0,005	0,0063	н.д
АГ Нет АГ АГ в анамнезе	18%(9) 61%(30) 20%(10)	42%(100) 41%(99) 17%(41)	58% (21) 31% (11) 11% (4)	0,002 0,01 н.д	0,0003 0,0076 н.д	н.д
СД IIтипа	30%(14)	30%(71)	42%(15)	н.д	н.д	н.д
БАБ	51%(23)	70%(151)	73%(22)	0,01	н.д	н.д
ИАПФ/АРА	56%(25)/ 2%(1)	57%(126)/ 6%(14)	58%(18)/ 10%(3)	н.д	н.д	н.д
Клин.САД (мм рт.ст)	115[110;122]	122[115;130]	130[119;140]	<0,001	<0,001	0,02
Клин. ДАД (мм рт.ст)	74[70;80]	80[73;80]	80[76;80]	0,0007	0,008	н.д
Клин. ЧСС (уд/мин)	72[66;78]	70[64;78]	73[67;80]	н.д	н.д	н.д

Разница между группами с «нормальной» и повышенной вариабельностью была минимальной и она касалась только пола и уровня офисного САД, которая была выше у больных с «нормальной» ВАД. При сравнении групп с «нормальной» и повышенной ВСАДн с группой пониженной ВСАДн выявлялась статистически значимая разница по возрасту: (59(10,5) и 61 (9,6) против 55(9,6)лет), р<0,01. Этиологической причиной развития ХСН в группе больных с повышенной вариабельностью САДн чаще выступает ДГС (17% против 4%, р=0,03) и соответственно, реже встречается ДКМП (8,3% против 29%, р=0,02) по сравнению с группой больных с низкой вариабельностью САДн. Также редко встречается ДКМП и у больных с «нормальной» ВСАДн (15% против 29%,р=0,02) по сравнению с группой больных с низкой вариабельностью САДн. У больных с повышенной и «нормальной» ВСАДн чаще есть указания на наличие АГ ( 58% и 42% против 18%, р<0,01) и показатели офисного САД и ДАД у этих больных выше по сравнению с группой с пониженной ВСАДн: офисное САД 130[119;140]мм рт. ст. и 122[115;130]мм рт.ст. против 115[110;122], р<0,01 и ДАД 80[76;80]мм рт.ст. и 80[73;80]мм рт.ст. против 74[70;80], р=0,008.

У больных с пониженной вариабельностью САДн размеры и объемы ЛЖ были больше и, соответственно, ФВ ЛЖ ниже по сравнению с группой больных с повышенной ВСАДн, разница статистически значимая (таблица 50).

Таблица 50 - Сравнение ЭХО-КГ показателей пациентов в зависимости от вариабельности САД ночью

	I	II	III
	< 7,5мм рт.ст.(n=49)	>7,5ммрт.ст.< 15мм рт.ст.(n=240)	ВСАДн>15мм рт.ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
КДО (мл)	235 [180;289]	219 [180;267]	188 [157;238]	н.д	0,024	н.д
КСО (мл)	157 [121;199]	146 [115;194]	124 [93;153]	н.д	0,004	0,05
КДР (см)	7,0[6,4;7,3]	6,7[6,1;7,5]	6,2[5,7;6,8]	н.д	0,009	н.д
КСР (см)	5,4[4,8;6,3]	5,4[4,7;6,2]	5,1[4,2;5,9]	н.д	н.д	н.д
ФВ ЛЖ(%)	33[28;36]	36[27;40]	38[34;40]	н.д	0,003	н.д

Относительно низкие цифры АД зарегистрированы у больных с пониженной вариабельностью АД и по данным СМАД(Таблица 51).

Таблица 51 - Сравнение средних значений АД пациентов в зависимости от вариабельности САД ночью

	I	II	III
	<7,5мм рт.ст. (n=49)	7,5 - 15мм рт.ст.(n=240)	ВСАДн>15мм рт.ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
САД24ч (мм рт.ст.)	116[109;124]	119[111;129]	128[114;141]	0,03	0,0002	0,003
САДд (мм рт.ст.)	120[112;127]	122[115;131]	129[119;144]	0,03	0,0004	0,007
САДн (мм рт.ст.)	106[101;114]	113[103;122]	126[106;132]	0,02	0,0001	0,002
ДАД24ч (мм рт.ст.)	71[69;78]	73[69;79]	76[71;84]	н.д	0,020	н.д
ДАДд (мм рт.ст.)	74[72;79]	76[71;81]	78[74;86]	н.д	0,045	н.д
ДАДн (мм рт.ст.)	64[61;71]	68[62;74]	69[64;78]	н.д	0,016	н.д

По суточному индексу группы не различались между собой (Таблица 52).

Таблица 52 - Сравнение показателей суточного ритма АД в зависимости от вариабельности САД ночью

	I	II	III
	<7,5мм рт.ст. (n=49)	7,5 - 15мм рт.ст.(n=240)	>15мм рт.ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
СНС САД Диппер/ нондиппер/овердип/ найтпикер	43%(21)/ 41%(20)/ 4%(2)/1 2%(6)	43%(104)/ 46%(111)/ 2%(5)/ 8%(20)	36%(13)/ 53%(19)/ 3%(1)/ 8%(3)	н.д	н.д	н.д
СНС ДАД Диппер/ нондиппер/овердип/ найтпикер	41%(20)/ 35%(17)/ 18%(9)/ 6%(3)	43%(103)/ 38%(92)/ 11%(26)/ 8%(19)	61%(22)/ 22%(8)/ 6%(2)/ 11%(4)	н.д	н.д	0,04 н.д н.д н.д

Необходимо отметить, что среди больных с пониженной ВСАДн, почти на 12% реже встречаются «нондипперы» по САД - разница очевидная, хотя не достигает статистической значимости.

Эпизоды гипотонии по САДд одинаковой частотой встречались во всех трех группах.

По наличию эпизодов гипертонии (индексу времени гипертонии) и показателям утренней динамики АД группы высоко статистически значимо различались между собой. У больных с повышенной ВСАДн чаще выявлялись эпизоды повышения АД (р<0,001) (Таблица 53)

Таблица 53 Индексы времени гипертонии в зависимости от вариабельности САД ночью

	ВСАДн >15 мм рт.ст. (n=36)	ВСАДн <7,5 мм рт.ст. (n=49)	р
ИВГ САД24ч (%)	33[9;68]	4[0;12]	0,0000
ИВГ САД день (%)	20[6;68]	4[0;11]	0,000019
ИВГ САД ночь (%)	50[14;70]	0[0;4]	0,0000
ИВГ ДАД 24ч (%)	16[7,5;46]	4[1;13]	0,00028
ИВГ ДАД день (%)	11[3,5;36]	2[0;10]	0,00045
ИВГ ДАД ночь (%)	25[10,5;55,5]	3[0;19]	0,00041

Ни ВДАДд, ни ВДАДн не влияли на 5-летнюю выживаемость больных с ХСН.

Таким образом, при однофакторном анализе на прогноз отрицательно влияли низкие ночные значения САД (<103 мм рт.ст.), низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт.ст.). Выявляется связь вариабельности АД с этиологией ХСН (у больных с повышенной вариабельностью САДн этиологической причиной развития ХСН статистически значимо чаще выступает ДГС и соответственно реже встречается ДКМП по сравнению с группой больных с низкой вариабельностью САДн), с гемодинамикой (размеры и объемы ЛЖ были больше и, соответственно, ФВ ЛЖ ниже у больных с пониженной ВСАДн по сравнению с группой повышенной ВСАДн).

Влияние эпизодов гипотонии по ИВГ на прогноз больных с ХСН

При сравнении кривых дожития больных в зависимости от индексов времени гипотензии по САД24ч было выявлено снижение ОР смерти на 51% для больных с наличием эпизодов гипотензии САД(n=94) по сравнению с больными не имеющими их(n=232) (ОР=0,49 95%ДИ=0,27-0.89, р=0,047).

Сходные результаты наблюдались при анализе 5 летней выживаемости в зависимости от наличия эпизодов гипотензии САД в дневные часы (ИВГ по САДд) (Рисунок 20).

Рисунок 20 - Сравнение кривых дожития в зависимости от наличия эпизодов гипотензии по САДднем

При наличии эпизодов гипотензии по САД днем ОР смерти больных снижается на 54% по сравнению с больными, не имеющими их(ОР=0,46 95%ДИ=0,25 – 0,86, р=0,042).

При анализе выживаемости больных ХСН с эпизодами гипотензии - по ИВГ САДн, по ДАД24ч, ДАДд, ДАДн статистически значимых различий обнаружено не было.

Нами проанализирована 5 - летняя смертность больных в зависимости от наличия эпизодов гипотензии САД и ДАД по ИВ гипотензии. Статистически значимо различались группы по смертности только при наличии эпизодов гипотензии САДднём (Таблица 54)

Таблица 54 - Смертность в зависимости от ИВ гипотензии САД днем

	Нет эпизодов гипотензии 73% (239)	1 эпизода гипотензии 27%(87)
Смертность %(n)	21 (49)*	9(8)

* - p=0,013

Достоверных отличий в смертности больных с ХСН с эпизодами гипотонии по ДАД за сутки, днем или ночью и их отсутствием выявлено не было.

Для объяснения возможных причин лучшей выживаемости в этой группе, нами проведено сравнение характеристик больных с наличием и отсутствием эпизодов гипотонии по САДд. (Таблица 55).

Таблица 55 - Сравнение характеристик больных в зависимости от наличия эпизодов гипотонии по САДд

	нет эпизодов гипотонии (n=239)	есть эпизоды гипотонии (n=87)
Этиология ХСН ИБС/ДКМП/ДГС, %	69 / 8 / 13	83* / 13 / 4*
Возраст, лет	59 (± 10,2)	59,5(± 10,9)
Мужчины, %	71	72
Ср. ФВ ЛЖ, %	36[28;40]	35[26;40]*
АГ/нет АГ/АГ в анамнезе,%	45 / 40 / 15	26 / 51* / 23

Продолжение таблицы 55

САД, мм рт.ст.	125 [116;134]	120 [110;125]*
ДАД, мм рт.ст.	80 [74;80]	78 [70;80]*
ИАПФ,%	52	70*

* - р<0,05.

По возрасту, полу, ФК ХСН группы не различались между собой. Сопутствующая АГ чаще встречалась у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ, а ишемическая этиология ХСН - у пациентов с эпизодами дневного снижения АД (83% против 69%, р<0,05). Все показатели СМАД (ср. САД24, день, ночь, ДАД24ч, день, ночь, мин САД, мин. ДАД) были ниже у больных, имевших эпизоды гипотонии (р<0,001).

Различия в терапии касались только приема ИАПФ: 70% в группе с эпизодами гипотонии против 52% у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ САДд(р=0,0032).

Анализ данных показал, что выживаемость больных с эпизодами гипотонии, принимавших ИАПФ лучше, по сравнению с больными, с отсутствием эпизодов гипотонии, не принимавших их, смертность - 3,5%(2) против 32%(33), р=0,0001.

Для исключения влияния терапии, мы проанализировали прогноз больных с ХСН, не принимавших ИАПФ (n=127) в зависимости от наличия эпизодов гипотонии. Смертность больных с эпизодами гипотонии (n=24) составил - 25%(n=6) против 32%(n=33) не имеющих их (n=103), разница незначимая, p=0,504.

Дальнейший анализ показал, что смертность среди больных, принимавших ИАПФ (n=170) в группе с отсутствием эпизодов гипотонии (n=113) составил - 13%(n=15) против 3,5%(n=2) – в группе с эпизодами гипотонии САДд(n=57), разница статистически значимая, p=0,046. Сравнение характеристик больных, принимавших ИАПФ, в зависимости от наличия эпизодов гипотонии представлена в таблице 56.

Таблица 56 - Сравнение характеристик больных, принимавших ИАПФ в зависимости от наличия эпизодов гипотонии по САДд

	Нет эпизодов гипотонии (n=113)	Есть эпизоды гипотонии (n=57)	p
Эт. ХСН, [%(n)] ИБС/ДКМП/ДГС,	83(94)/5(6)/11,5(13)	84(48)/7(4)/9(5)	н. д.
ФК II/III, [%(n)]	82(93)/18(20)	79(45)/21(12)	н.д.
Возраст, лет	60,7±9,5	60±10,6	н.д.
Мужчины, [%(n)]	72(81)	77(44)	н.д.
Ср. ФВ ЛЖ, %	39(33-45)	36(31-40)	н.д.
АГ/нет АГ/АГ в анамнезе, [%(n)]	18(20)/57(64)/26(29)	42(24)/33(19)/25(14)	0,0009/0,0036/-
Кл.САД, мм рт.ст.	127(118-134)	119(110-130)	<0,0001
Кл.ДАД, мм рт.ст.	78(76-80)	80(70-80)	н.д.
ЧСС(уд/мин)	72(64-80)	68(64-76)	н.д.
САД24, мм рт.ст.	123(116-131	109(105-115)	<0,0001
САДд, мм рт.ст.	125(120-135)	113(107-118)	<0,0001
САДн, мм рт.ст.	114(106-127)	102(96-108)	<0,0001
ДАД24, мм рт.ст.	75(71-79)	70(67-73)	<0,0001
ДАДд, мм рт.ст.	78(73-82)	73(69-76)	<0,0001
ДАДн, мм рт.ст.	68(63-74)	64(60-69)	<0,0001
БАБ, [%]	68	61	н.д.
Диуретики, [%]	72	61	н.д.
Спиронолактон,[%]	42	30	н.д.
Антагон Са, [%]	17	9	н.д.
Нитраты, [%]	15	23	н.д.

Как видно из таблицы, больные в сравниваемых группах не различались по возрасту, полу, тяжести ХСН, ФВ ЛЖ и этиологическим причинам ХСН. По частоте приема БАБ, диуретиков, спиронолактона, антаг.Са и нитратов также не было выявлено достоверных различий между группами, а учесть дозирование препаратов используемых в лечении, к сожалению, не явилось возможным (ретроспективный анализ).

Таким образом наличие эпизодов гипотензии по ИВГ САДд (на фоне терапии ИАПФ) в нашем исследовании улучшало выживаемость этих больных.

III. 8. 3 Результаты многофакторного анализа

В исследуемой группе больных с ХСН был проведен многофакторный анализ 5-летней выживаемости с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. На первом этапе в анализ многофакторной модели были включены расширенные клинические параметры: пол, возраст пациента, этиология ХСН и переменные, которые при однофакторном анализе имели уровень значимости <0,05: ФК ХСН, ФВ ЛЖ, ИМТ, ср.ЧСС, САД, ДАД, наличия АГ. Анализ этих переменных показал, что в настоящей работе значимо оказывают влияние на выживаемость лишь несколько факторов: ФК ХСН (р=0,005), ФВ ЛЖ (0,015), ИМТ(р=0,037) (Таблица 57).

Таблица 57 - Результаты многофакторного анализа с учётом влияния пола и возраста

Фактор	Бета-коэффициент	р
ФК ХСН (III)	0,74429	0,007
ФВ ЛЖ( 35,3%)	-2,30394	0,024
ИМТ>25,9кг/м2	-0.07081	0,038
пол	0,16800	0,646
возраст	-0,00383	0,774

При учете охарактеризованных выше клинических факторов риска, проводимую терапию, так же показателей СМАД, которые по данным однофакторного анализа влияли на прогноз больных, самостоятельное прогностическое значение сохранили только принадлежность IIIФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, терапия ИАПФ, а среди показателей СМАД: низкая вариабельность ночного САД (<7,5мм рт.ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД (Таблица 58,59).

Таблица 58 - Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (1)

	ОР	95% ДИ	р
ФК ХСН (III)	2,28	1,43-3,64	0,004
ФВ ЛЖ( <35,3%)	2,11	1,24-3,96	0,021
Отсутствие ИАПФ	2,41	1,46-3,96	0,004
Нет эпизодов гипотензии по САДд	1,99	1,05-3,77	0,077

Таблица 59 - Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (2)

	ОР	95% ДИ	р
ФК ХСН (III)	2,20	1,37-3,52	0,006
ФВ ЛЖ( <35,3%)	1,91	1,12-3,27	0,047
Отсутствие ИАПФ	2,67	1,63-4,38	0,001
ВСАД н <7,5мм рт.ст.	1,79	1,06-3,03	0,064

Как видно, в обоих случаях параметры СМАД утрачивали свое влияние на прогноз больных с ХСН в присутствии фактора «терапия ИАПФ». При его удалении, все три оставшихся показателя: тяжесть ХСН, сократимость ЛЖ и низкая вариабельность САДн или отсутствие эпизодов гипотонии сохраняли влияние на прогноз (Таблица 60).

Таблица 60 - Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (3)

	ОР	95% ДИ	р
ФК ХСН (III)	2,25	1,41-3,59	0,004
ФВ ЛЖ( <35,3%)	2,74	1,63-4,63	0,001
Нет эпизодов гипотензии по САДд	2,37	1,26-4,45	0,024

Включение всех трех предикторов в регрессионный анализ, увеличивал риск смерти больных 2,9 раз (ОР=2,9 95% ДИ 1,27-6,60) р=0,0034. При отсутствии этих факторов риска у больных со II ФК ХСН, ФВ ЛЖ>35,3% и сохранной вариабельностью АД смертность составила 11,5% (n=12) против 30% (n=6) (р=0,040) в группе больных с ХСН IIIФК, с ФВ ЛЖ<35,3% и низкой вариабельностью АД. При отсутствии сочетания IIIФК, ФВ ЛЖ<35,3%, отсутствие эпизодов ИВГ по САДд (n=20) ОР смерти снижается на 66% ( ОР -0,34 95% ДИ 0,15-0,79; р=0,0034)(Рисунок 21).

Рисунок 21 - 5-летняя выживаемость больных с ХСН в зависимости от комбинации факторов

При сочетании только двух независимых предикторов высокого риска смерти больных с ХСН (ее тяжести-IIIФК и отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САДд) (Таблица 61) ОР смерти повышается в 9,2раза (95% ДИ 3,29-25,6, р=0,0004), а смертность с 4,2%(n=3) до 38%(n=18) (р<0,0001) (Рисунок 22).

Таблица 61 - Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (4)

	ОР	95% ДИ	р
ФК ХСН (III)	2,95	1,89-4,60	<0,001
Нет эпизодов гипотензии по САДд	2,37	1,26-4,45	0,024

Рисунок 22 - 5-летняя выживаемость больных с ХСН в зависимости от комбинации факторов

При сочетании большей тяжести ХСН (III ФК ХСН) и сниженной ВАДн (ВСАДн<7,5мм рт.ст.) риск смерти увеличивается 3,9 раза (95% ДИ 1,39-10,67 ;р=0,028) (Таблица 62) (Рисунок 23).

Таблица 62 - Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (5)

	ОР	95% ДИ	р
ФК ХСН (III)	2,83	1,82-4,42	<0,001
ВСАДн<7,5мм рт.ст.	1,92	1,14-3,23	0,039