Научно-исследовательский институт кардиологии

им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российского кардиологического

научно-производственного комплекса» МЗ РФ

На правах рукописи

Капанадзе Лала Гогиевна

Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

14.01.05 – кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Научный руководитель:

д. м. н., профессор В. Ю. Мареев

Научный консультант:

д. б. н., профессор А. Н. Рогоза

Москва – 2014 год.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ ……………………………………………………………………2-3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………….4

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………...5-9

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..10-53

I.1 Эпидемиология ХСН……………………………………………...10-12

I.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН…………………12-18

I.2.1 Влияние уровня артериального давления на прогноз

больных с ХСН……………………………………………..18-29

I.3 Суточное мониторирование артериального давления ………….29-43

I.3.1 Исторические этапы создания неинвазивных

методов измерения артериального давления……………..29-30

I.3.2 Методы неинвазивного мониторирования АД…………...30-31

I.3.3 Показатели СМАД………………………………………….31-43

I.4 Суточный ритм АД у больных c ХСН…………………………..43-52

I.5 Заключение……………………………………………………………53

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..54-61

II.1. Методы исследования……………………………………………56-59

II.2. Клинико-демографическая характеристика больных,

включенных в исследование……………………………………...60-61

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………….62-122

III.1 Наличие артериальной гипертензии у больных, включенных в исследовании………………………………………………………62-63

III.2 Особенности показателей суточного профиля АД у больных

с ХСН………………………………………………………………63-70

III.3 Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у

больных с ХСН…………………………………………………….71-76

III.4 Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у

больных с ХСН…………………………………………………….77-80

III.5 Влияние тяжести ХСН (ФК ХСН) на суточный профиль

АД у больных с ХСН……………………………………………...80-84

III.6 Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных

с ХСН……………………………………………………………..84-92

III.7 Корреляционный анализ по методу Спирмана……………………..92

III.8 Факторы, влияющие на смертность больных с лёгкой

и умеренной ХСН………………………………………………...93-122

III.8.1 Сравнение характеристик выживших и

умерших пациентов…………………………………….93-96

III.8.2 Результаты однофакторного анализа в

модели пропорционального риска Кокса……………96-117

III.8.3 Результаты многофакторного анализа ……………...118-122

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………...123-145

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..146-147

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………..149-165

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Прогностические факторы при СН…………………...166

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2002г)……………………...167

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Параметры физической активности у больных с различными ФК ХСН………………………………….168

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ- артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АРА – антагонисты рецепторовангиотензина II

БАБ – бета-адреноблокатор

ВАД – вариабельность артериального давления

ДАД – диастолическое артериальное давления

ДГС – декомпенсированное гипертоническое сердце

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВГ – индекс времени гипотонии

ИМТ – индекс массы тела

КДО – конечно-диастолический объем

КСО – конечно-систолический объем

ЛЖ –левый желудочек

МНП (МНУП) – мозговой натрийуретический пептид

ПАД – пульсовое артериальное давление

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД – систолическое артериальное давление

СИ –суточный индекс

СМ АД –суточное мониторирование артериального давления

СН – сердечная недостаточность

СНС –степень ночного снижения

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достижения в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, уровень осложнений и смертности среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается очень высоким (145). На сегодняшний день ХСН является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира, так и в России.

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в РФ (исследований ЭПОХА-ХСН (19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН), распространенность в популяции ХСН I-IVФК в РФ составила 7% случаев, это более – 7 млн. человек (13).

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%) (24) и предполагается, число таких пациентов будет неуклонно увеличиваться. В основном это женщины более старшего возраста, в основе синдрома ХСН у которых лежит преимущественно диастолическая дисфункция миокарда, развивающаяся на фоне артериальной гипертонии и/или СД/и их сочетания с ИБС.

Пациенты с ХСН и нормальной систолической функцией ЛЖ, по видимому, характеризуются относительно благоприятным прогнозом по сравнению с лицами с систолической ХСН, тем не менее их пятилетняя выживаемость не превышает 70%, а частота повторных госпитализаций сопоставима с таковой в группе систолической ХСН(12).

Уровень смертности среди больных ХСН на сегодняшний день остается достаточно высоким (6). Даже в условиях специализированных стационаров средняя годовая смертность составляет 6%, т.е. за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН (16). А 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% (122).

В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, плохим прогнозом (даже при оптимальном лечении годичная смертность – 12%, а трехгодичная – 36%) и низким качеством жизни (10), поиск предикторов неблагоприятного течения заболевания и выявление пациентов с высоким риском смерти остается актуальной проблемой.

При определении прогноза необходимо учитывать влияние множества факторов, прямо или косвенно действующих на выживаемость пациентов. Основными и наиболее независимыми из них являются этиология ХСН, тяжесть болезни (ФК ХСН), толерантность к нагрузкам, число повторных госпитализаций в связи с обострением, нарушение сократимости (ФВ ЛЖ) и выраженность ремоделирования сердца (размеры и объемы камер сердца), активность нейрогормонов (МНУП, NT-проМНУП, галектин, копептин, норадреналин), проводимая терапия (в первую очередь не назначение ингибиторов АПФ (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ), состояние центральной и периферической гемодинамики, диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ), желудочковые нарушения ритма, параметры ВРС (SDNN) (1).

Наряду с перечисленными выше факторами неблагоприятного прогноза у больных с ХСН во многих эпидемиологических и когортных исследованиях гипотония оказывается важным фактором снижающим шансы больных с ХСН на выживаемость.

Данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений в том, что более низкий уровень АД ассоциируется с повышением смертности у больных c ХСН. При этом негативное влияние гипотонии на прогноз больных при сниженной ФВ ЛЖ, не зависит от этиологии ХСН и других факторов риска (119,199,44,86,139,177,125,51). Возникает вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора плохого прогноза, и какие методы необходимо для этого использовать?

С одной стороны, нейрогормональный дисбаланс, нарушения вегетативной нервной системы и барорефлекторной регуляции могут быть причиной нарушения суточного ритма АД у больных с ХСН, с другой стороны, наиболее эффективные лекарственные средства лечения декомпенсации (ИАПФ и БАБ) имеют в основе своего действия снижение АД (60,137,183). Связь низкого АД и плохого прогноза больных с ХСН подтверждена в крупнейших эпидемиологических исследованиях, но не детализирована (64,103). Поэтому тщательный анализ влияния не только уровня офисного АД, но и изменений его суточного профиля на прогноз больных с ХСН имеет большое значение. С этой точки зрения, метод суточного мониторирования АД, широко используемый в клинической практике у больных с АГ, позволяет изучить суточный ритм АД, показатель индекса времени гипотонии и, главное, суточную вариабельность АД, отражающую характер нейрогормонального дисбаланса. Однако, до настоящего времени имеется ограниченное количество исследовании данной проблемы у больных с ХСН. Результаты же, полученные в этих исследованиях не однозначны и в ряде случаев противоречивы. У больных ХСН описывается как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД, при этом в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных ХСН.

Таким образом, суточный профиль АД у больных с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения, в том числе для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи, с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода СМАД.

Цель исследования

Изучить особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН II-IIIФК(по классификации ОССН) различной этиологии (ИБС, ДКМП, декомпенсированное гипертоническое сердце) c сохранной (ФВ >45%) и со сниженной (ФВ<40%) систолической функцией левого желудочка, установить их значимость для 5-летнего прогноза больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН.
2. Выявить особенности показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) у больных c ХСН II-III ФК при сохранной и сниженной систолической функции ЛЖ.
3. Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у больных c ХСН II-III ФК различной этиологии.
4. Выявить особенности суточного профиля АД у больных с ХСН при наличии АГ/или АГ в анамнезе.
5. Изучить взаимосвязь показателей суточного профиля АД с тяжестью ХСН, показателями систолической функции ЛЖ.
6. Оценить влияние показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) на прогноз больных ХСН при пятилетнем проспективном наблюдении.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании, впервые был изучен суточный профиль АД у относительно большого количества больных с ХСН. Впервые дана подробная характеристика суточного профиля АД у больных с ХСН.

Выявлено, что наличие ХСН нивелирует влияние других факторов, таких как этиология, тяжесть симптомов (II или III ФК), величина ФВ ЛЖ, характер проводимой терапии на характеристики СМАД. Впервые предложен критерий «пониженной» вариабельности АД.

Показано, что низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН в отличии от высокой вариабельности АД, который при ХСН встречается редко. Высокая вариабельность АД не связана с тяжестью расстройств гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Подтверждена зависимость ухудшения прогноза больных с ХСН от низкой величины офисного САД и ПАД, определены «корытообразные» зависимости между смертностью и уровням САД и ПАД. Впервые среди показателей суточного профиля АД выявлены параметры, которые, помимо традиционных факторов риска, оказывают негативное влияние на пятилетнюю выживаемость больных с ХСН: низкая вариабельность САД ночью и отсутствие его снижения (колебаний) в дневные часы.

Практическая значимость

На основании результатов исследования показано, что для объективной оценки наличия АГ у больных с ХСН целесообразно проводить СМАД, так как ограничение только клиническим измерением АД приводит к недооценке наличия АГ.

Были получены данные о влиянии уровня офисного САД и ПАД, САД в ночные часы по результатам СМАД на общую смертность, в связи с чем необходимо учитывать их при определении прогноза больных с ХСН.

Для более активного лечения следует выявлять больных с низкой вариабельностью АД.

В качестве одного из основных способов снижения риска смерти больных с ХСН должна рассматриваться активная терапия ИАПФ в сочетании с БАБ, которая не приводит к чрезмерному снижению АД, в том числе и в ночные часы.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

I.1 Эпидемиология ХСН

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране, ЭПОХА-ХСН (19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), распространенность в популяции ХСН I-IVФК в РФ составила 7% случаев (7,9млн. человек) (13).

В результате 10-летнего наблюдения выявлено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой подверженности ХСН мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и женщин в возрастной группе от 70 до 89 лет.

По данным Фремингемского исследования в 1989 году частота госпитализаций по поводу ХСН в США составила 2% от всех госпитализаций, а частота впервые выявленной ХСН возросла до 2,5-2,7 случаев на 1000 обращений (37). В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с СС заболеваниями, ХСН (по Фремингемским критериям) явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов (4,24).

Во всех проведенных эпидемиологических исследованиях отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости ХСН с возрастом. Так, во Фремингемском исследовании было показано, что частота встречаемости ХСН среди пациентов в возрасте 80-89 лет в 9 раз выше, чем среди пациентов в возрасте 50-59 лет (108). В РФ распространенность ХСН в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70% респондентов.

В возрастных группах до 60 лет распространенность ХСН выше среди мужчин, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин (14). За счет большей продолжительности жизни число женщин с ХСН в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%). Более 65% больных ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет. Среди пациентов старше 80 лет число больных ХСН резко снижается за счет фактора дожития, и гендерные различия в этой возрастной группе не обнаружены (13,14,3).

Смертность среди больных ХСН на сегодняшний день остается достаточно высокой. Так, среди пациентов с ХСН I-IVФК средняя годовая смертность составляет 6 % (6), при этом однолетняя смертность с клинически выраженной ХСН (II-IVФК) достигает 12%. В условиях лечения в специализированных стационарах, за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН (16). А 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% (122).

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в РФ 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50%) (24). Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких больных (155). В основном это женщины более старшего возраста с плохо леченными АГ и/или СД. Среди женщин встречаемость ХСН –с сохранной систолической функцией сердца достигает 68% (24,16).

Основными этиологическими причинами развития ХСН в РФ является АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев), комбинация АГ и ИБС встречается у половины больных ХСН (38,37).

По данным Фремингемского исследования, более чем в 90% случаев развитию ХСН предшествует АГ(АД >140/90мм.рт.ст). У больных АГ риск развития ХСН повышается в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных АГ возрастала в 2-6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, клапанных пороков сердца, а у женщин также и сахарного диабета (27).

Классические причины ХСН в ХХI веке встречаются реже. Наличие пороков сердца как причины декомпенсации отмечено только у 4,3% больных, миокардитов у 3,6% пациентов, а ДКМП всего лишь в 0,8% случаев ХСН. Среди пациентов с ХСН III-IVФК ДКМП - как этиологическая причина заболевания фигурировала только в 5% (Российская выборка исследования Euro Heart Survey) - 5,4% (исследование ЭПОХА-ХСН) случаев (37,58).

В РФ можно отметить еще три важных причин развития ХСН: хроническую обструктивную болезнь легких – в 13% случаев, СД – в 11,9% случаев и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения – в 10,3% случаев. Наличие большого количества ФР приводит к более раннему развитию этиологических причин ХСН, что становится базисом для более раннего формирования СН в возрастных группах до 60 лет с достоверно более плохим прогнозом жизни больных в последующие десятилетия (37,40).

I.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН

Хроническая сердечная недостаточность остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (9), по этому чрезвычайно важно оценить прогноз в каждом отдельном случае, поскольку от этого во многом зависит какую тактику лечения следует применять к каждому конкретному пациенту (208).

Прогноз больных особенно неутешителен среди лиц с симптоматической ХСН: 5-летняя смертность составляет 75% для мужчин и 60% для женщин. Рочестерский эпидемиологический проект, изучавший распространенность и прогноз ХСН среди стотысячного населения округа Олмстед, зарегистрировал 216 новых случаев ХСН на 1991 год. При этом расчетная выживаемость больных составила 35%. Из этого числа у 43% ФВ ЛЖ оставалась сохранной, но прогноз заболевания при этом не менялся (182).

Выявление факторов, способствующих снижению продолжительности жизни или учащению госпитализаций больных ХСН, идентификация больных с низкой вероятностью выживания, помогает клиницистам решить вопрос о тех или иных терапевтических вмешательствах, позволяет выбрать тактику лечения (2), что и обеспечивает наибольшую эффективность работы врачей: улучшается долгосрочный прогноз больных, уменьшаются случаи смерти, улучшается качество жизни, что наиболее полно отвечает интересам больного.

В связи с этим понятен интерес к изучению у больных ХСН прогностического значения различных показателей.

На сегодняшний день накоплено огромное количество клинических прогностических факторов, полученных в основном, по результатам популяционных эпидемиологических исследований и/или клинических испытаний.

1998 году Cowburn и соавт. (63) суммировали результаты более чем 200 исследований, посвященных проблеме прогнозирования ХСН, выявили большое количество клинических переменных, влияющих на прогноз заболевания. Удалось выделить факторы неблагоприятного прогноза с высокой предсказывающей способностью, к которым относятся этиология ХСН, гипонатриемия, значительное снижение ФВ ЛЖ и высокий уровень нейрогормонов (в первую очередь норадреналина в плазме). Факторами с менее мощной прогностической способностью оказались функциональный класс ХСН по NYHA, размеры ЛЖ, наличие фибрилляции предсердии, пиковое потребление кислорода, давление заклинивания легочной артерии, почечная дисфункция, нарушение диастолической функции ЛЖ, гипотония, возраст и пол.

Раздел, касающийся оценки прогноза при ХСН, в Национальных Рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) от 2013г. обобщает основной научный опыт в виде таблицы, включившей наиболее изученные ФР неблагоприятного исхода при ХСН (Приложение 1). Большинство из этих показателеи просты, и их можно определить очень быстро (такие как пол, возраст, причина СН, ФК, определение ФВ ЛЖ, наличие сопутствующих заболевании, определение уровня натрииуретических гормонов) (25).

Основываясь на данных Фремингемского исследования прогноз женщин с ХСН оказался лучше чем у мужчин. 5- летняя смертность для женщин составила 45% по сравнению 59% у мужчин (123). В других исследованиях также наблюдалась аналогичная тенденция (43). Тем не менее, единого мнения по поводу влияния пола на прогноз до сих пор нет. Многие исследователи полагают, что разница в выживаемости обусловлена неравномерным распределением пациентов в протоколах.

Возраст является одним из важных прогностических факторов при ХСН. В Фремингемском исследовании с возрастом отмечалось увеличение риска смерти на 27% и 61% с каждой декадой для мужчин и женщин соответственно (123). В исследовании SOLVD годичная смертность лиц в возрасте от 21 до 55 лет составляла 16,6% и увеличивалась до 38,4% среди лиц старше 76 лет (194).

Результаты исследований по взаимосвязи этиологии и выживаемости больных с ХСН показывают, что до 90-х годов наихудший прогноз был у пациентов с ДКМП, 3-х летняя смертность при которой составляла 80,9%. Несколько лучше был прогноз при ХСН, связанной с ИБС: 3х -летняя смертность составила 62,7%, и наилучшим - при ХСН, ассоциированной с РПС, при которых 3-х летняя смертность составляла - 52,35% (8,11). В 90-е годы прогноз при ДКМП стал более благоприятным, чем при ИБС, что связано со значительными успехами в области терапии ДКМП, позволившими повысить выживаемость на 29%. У пациентов с ИБС удалось увеличить выживаемость всего на 4% (7,8,11) что может быть обусловлено тем, что без восстановления адекватного коронарного кровотока эффективная терапия сердечной недостаточности при ИБС невозможна.

Связь функционального класса ХСН с выживаемостью больных признают практически все исследователи. Так, при «мягкой» (I-IIФК) СН годичная смертность составляет 5-10%, а среди пациентов с выраженными симптомами заболевания этот показатель возрастает до 30-40% (62). Кажется очевидным и не требующим доказательств тот факт, что чем тяжелее декомпенсация и выше ФК ХСН, тем хуже прогноз. Однако линейная зависимость между ФК ХСН и смертностью больных прослеживается не всегда. Результаты сравнительного исследования выживаемости 1964 больных ИБС с симптомами декомпенсации и без признаков ХСН, проведенного R. Califf и соавт.(193) показали, что только терминальные стадии (IV ФК ХСН) играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение  3 лет), в то время как при I-III ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет 38 - 42% соответственно. Таким образом, самостоятельное отрицательное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые, терминальные стадии сердечной недостаточности.

Наряду с ФК ХСН, другим важнейшим предиктором выживаемости является сократимость миокарда - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При этом, она не является полностью самостоятельным прогностическим фактором ХСН: при равной ФВ ЛЖ относительный риск смерти у больных с III-IV ФК ХСН в 3,5 раза выше, чем при I-II ФК ХСН.

Известно, что наиболее частыми причинами смерти пациентов с ХСН являются декомпенсация сердечной недостаточности и внезапная сердечная смерть, основной причиной которой являются желудочковые аритмии. Причиной смерти больных с ХСН III-IV функционального класса, в течение 5 лет после установления диагноза, в 35-65% случаев являются желудочковые нарушения ритма (48). Пробежки желудочковой тахикардии, множественные политопные или ранние (R на Т) желудочковые экстрасистолы, выявляемые при суточном мониторирование ЭКГ, являются прогностически неблагоприятными факторами, свидетельствующими о высоком риске внезапной сердечной смерти (134).

Более независимыми и строгими предикторами плохого прогноза являются показатели толерантности и газообмена при нагрузке, некоторые биохимические параметры (гипонатрийемия) и ряд нейрогормонов. Доказано, что шансы на благополучный прогноз у больного с сердечной недостаточностью уменьшаются пропорционально росту концентрации НА в плазме. Согласно некоторым данным, "критический" уровень НА для больного с дисфункцией миокарда составляет в среднем 600 пг/мл (167). Превышение этого уровня сопровождается повышением риска смерти вне зависимости от тяжести декомпенсации или величины ФВ ЛЖ. Одним из механизмов ухудшения прогноза при гиперкатехоламинемии является усиление желудочковой эктопической активности и повышение риска внезапной аритмической смерти.

Результаты проведенных к настоящему времени исследований показывают, что нарушение функции вегетативной нервной системы также играть важную роль в прогнозе декомпенсированных больных. В крупном проспективном протоколе UK-HEART было показано, что снижение SDNN менее 100 мс сопровождается увеличением риска общей смертности в 2,4 раза, а снижение SDNN менее 50 мс - в 9,4 раза (148). Значимость SDNN сохранялась как при однофакторном, так и при многофакторном анализе и являлась лучшим предиктором, чем традиционные маркеры неблагоприятного прогноза. Исследование прогностической значимости ВРC в сравнении с ФВ ЛЖ и пиковым потреблением кислорода во время кардио-пульмонального тренированного теста показало, что SDNN обладает большей прогностической ценностью, чем ФВ ЛЖ и VO2 max. Kruger C. и соавторы считают, что измерение ВРС улучшает стратификацию риска у больных с ХСН (117).

Более 20 лет у больных с сердечно-сосудистой патологией изучается прогностическая ценность значении МНП в плазме крови (120). Самые убедительные доказательства прогностической роли МНП были отмечены при анализе результатов исследования Val-HeFT (46). Авторами было установлена, что среди 4300 пациентов смертность в группе с МНП более 238пг/мл, была достоверно выше (32,4% против 9,7%). Через 4 мес., при повторном определении уровня МНП, среди пациентов с повышением его уровня в плазме крови, составившем более 30% от исходного, смертность составила 19,1%, а при снижении уровня МНП более чем на 45% - 13,6% (р<0,0001). Даже при лечении больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ высокими дозами ИАПФ и БАБ концентрация МНП в плазме крови остается независимо связанной с риском смерти и с вероятностью прогрессирования ХСН (68). Однако, прогностическое значение МНП имеет гендерные различия (54).

До недавнего времени вероятная продолжительность жизни оценивалась в большей степени качественно, чем количественно. Количественная оценка ее обычно являлась обобщенной, не проводилась индивидуальная оценка выживаемости (39). Для наиболее тяжелого контингента больных (начиная с IIIФК) был предложен алгоритм (69), позволяющий оценить выживаемость с целью определения показаний к трансплантации сердца- HFSS(The heart failure survival score):

HFSS=[1(при наличии ИБС) или 0 (если ИБС нет)] 0,6931 + [1(при наличии ПБЛНПГ) или 0 (если нет)] 0,6083 + (ФВ ЛЖ, %) ЧСС 0,0216 + (содержание натрия в крови) (-0,0464 ) + (среднее АД) (-0,0255) + (пиковое VO 2) (-0,0546)

Риск неблагоприятного исхода расценивается как низкий при HFSS >8,10, как средний при 7,20<HFSS<8,09, и как высокий при HFSS<7,20.

В последние годы предпринимаются попытки создания простых алгоритмов прогнозирования выживаемости при ХСН, основанных на небольшом количестве показателей, доступных в повседневной практике.

В марте 2006г. W.C.Levy с соавт. опубликовали разработанной ими Сиэттлскую модель СН (Seattle Heart Failure Model), с помощью которой, можно рассчитать вероятную продолжительность жизни отдельного пациента с ХСН с точностью до года (124). При расчете учитывается совокупность 28 параметров (из них 13-клинические признаки, 15-варианты текущей терапии). Этот модель имеет ограничения-возраст 85лет и старше, и другой недостаток – отсутствие в ряде учитываемых признаков такого показателя, как МНП, который на сегодняшний день признан важнейшим ФР при ХСН.

Сотрудниками научно-исследовательской лаборатории СН ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова проведена оценка влияния 150 показателей клинико-инструментально-лабораторного статуса на выживаемость пациентов с ХСН в течение 2,5 лет в ходе проспективного наблюдения 104 больных 75 лет и старше с неклапанной ХСН. Был проведен последовательный анализ, и после исключения несущественных в отношении прогноза переменных регрессионная модель Кокса выделила два наиболее значимых предиктора выживаемости: возраст и уровень МНП в крови, на основании чего, разработан алгоритм оценки прогноза HEBA-75 (МНП – возрастная модЕль ВыживаЕмости): S=e(0,143xB+0,001xK)xH(t), где S-вероятность выживания, В-возраст в годах, К- концентрация МНП в пг/мл, Н(t) – базовый риск, зависящий от количества месяцев, на которой составляется прогноз.

Сегодняшний уровень знаний относительно такой распространенной патологии, как ХСН, не предоставляет возможность прогнозировать течение заболевания, используя некую универсальную формулу, тем не менее индивидуальный подход для оценки прогноза и оптимизации тактики лечения в каждом конкретном случае ХСН необходим (39).

I.2.1 Влияние уровня артериального давления на прогноз больных с ХСН

Во многих эпидемиологических и когортных исследованиях на первый план одним из предикторов неблагоприятного прогноза у больных с ХСН выходит – уровень артериального давления (АД). При этом в отличие от пациентов без ХСН, фактором плохого прогноза служит не повышенное АД, а наоборот - гипотония. Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о неблагоприятном влиянии гипотонии на прогноз больных, необходимо обратиться к физиологии и проблеме регуляции АД, в том числе у больных ХСН.

В норме системное АД определяется ударным объемом (УО) и периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС). У больных с ХСН с дисфункцией ЛЖ сопротивление периферических сосудов возрастает до такой степени, что АД зависит в основном только от УО (61,121). По мере ухудшения функции ЛЖ и снижения УО, начинает снижаться АД. У больных с тяжелой ХСН (III-IV ФК) снижение сопротивления не может быть компенсировано увеличением УО для поддержания АД, так как УО остается неизменным («плато» и нисходящая часть кривой Франка – Старлинга). В свою очередь кровоток (и снабжение тканей кислородом) прямо пропорционален разнице давлений и обратно пропорционален сопротивлению (кровоток = P/R). У здоровых людей механизм автономной регуляции кровотока работает даже при низком системном АД, обеспечивая адекватный уровень перфузии органов и тканей. С увеличением возраста и при ХСН механизм автономной регуляции нарушается и остается эффективным только при высоком пороговом уровне системного АД (66,93).

Снижение АД может приводить как к появлению симптомов ортостатической гипотензии, так и к нарушению перфузии почек и сердца с последующим нарушением их функции (113, 205). О механизме нарушения автономной регуляции при ХСН и ее значении для перфузии органов на сегодняшний день информации недостаточно. Тем не менее, известно, что кровоток в коронарных артериях пропорционален разнице давления между проксимальным и дистальным отделами сосуда. Давление в проксимальном отделе зависит от диастолического АД в аорте, а в дистальном – от внутримиокардиального давления. При ХСН давление в желудочках в фазу диастолического расслабления увеличивается, поэтому давление в дистальном отделе коронарных артерий возрастает. В то же время основная медикаментозная терапия ХСН (и ИАПФ/АРА, и БАБ и высокие дозы антагонистов альдостерона) способствует снижению систолического АД в аорте. Более того, кровоток в органах больных с ХСН IIФК может существенно падать даже при незначительном снижении АД на фоне лечения. Дополнительным неблагоприятным фактором может служить атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что усугубляет имеющиеся нарушения кровотока и их способность к ауторегуляции (201). В этой связи больные с ХСН ишемической этиологии могут быть намного чувствительнее к снижению уровня АД, что может иметь негативное прогностическое значение.

Аналогичным образом нарушается перфузия почек, скелетной мускулатуры и головного мозга. Снижение сократительной способности миокарда, нарушение механизмов ауторегуляции, как и гипотензивный эффект большинства лекарственных препаратов, применяемых для лечения пациентов ХСН, являются основными причинами падения перфузионного давления в различных органах и тканях больных с ХСН.

Тем не менее, современные рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (104,42) и Европейского Общества кардиологов, указывая на важность контроля артериального давления при ХСН, как основного фактора риска, не упоминают об возможных осложнениях влияния низкого систолического или диастолического АД (как результата тяжелой ХСН или назначения препаратов, угнетающих избыточную нейрогормональную активность) у больных с СН.

Продолжает преобладать точка зрения, что именно высокое артериальное давление является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у кардиологических больных, хотя при ХСН наблюдается парадоксальный эффект в оценке риска смертности. Так, при изучении факторов, влияющих на выживаемость при ХСН в условиях замкнутой популяции (округ Олмстед, Миннесота) логарифмический многофакторный регрессионный анализ данных 248 пациентов показал, что артериальная гипертония – независимый предиктор улучшения выживаемости больных, страдающих ХСН (182). Аналогичные результаты были получены в Роттердаме (ОР – 0,95 95% ДИ 0,85-1,07) (114) и Хиллингдоне (Великобритания) (ОР – 0,88; 95% ДИ 0,83-0,94 p<0,001) (65). Данные этих исследований так же свидетельствуют о том, что повышение системного АД сопровождается увеличением выживаемости больных с ХСН.

Согласно результатам одного из последних мета-анализов, посвященного исследованию взаимосвязи между артериальным давлением и смертностью при ХСН, более высокое САД у больных с ХСН является благоприятным прогностическим признаком, в отличие от остальной популяции (50). В первую очередь это касается пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, представляющих большинство больных в клинических испытаниях, включенных в этот мета-анализ (средняя ФВ ЛЖ составила 28,3%)(119,67,176,105,116,175,57,192,173,200). В то же время, в исследованиях, в которых участвовали больные с сохранной ФВ ЛЖ и артериальной гипертонией, как основным этиологическим фактором ХСН, положительная связь прогноза у пациентов с более высоким уровнем АД не была очевидной (105,116).

В этом случае закономерно возникает предположение о различном влиянии исходного уровня АД на прогноз больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ.

Одним из ярких примеров негативного влияния на прогноз больных с ХСН и систолической дисфункции ЛЖ низкого АД является ретроспективный анализ известного исследования DIG (119). Оказалось, что общая смертность (35,9%) в этом протоколе была тем выше, чем ниже были исходные уровни систолического (менее 110 мм рт.ст; р < 0,001) и диастолического (менее 60 мм рт.ст; р < 0,001) АД. Важно отметить, что у пациентов с уровнем ДАД <60мм рт.ст. в дневное время и <50мм рт.ст. в ночное время суток частота госпитализации, длительность пребывания в БИТ и риск смерти значимо повышались (198). Аналогичная точка разделения для неблагоприятного прогноза при ХСН (САД <110мм рт.ст.) была использована и при анализе результатов исследования VaL-HeFT (44).

В 2006 г. Gheorghiade M и соавт. были опубликованы данные о прогностической роли АД при поступлении больного в стационар с симптомами декомпенсации ХСН. Согласно результатам этих авторов, включивших в анализ 5791 стационарного больного из 259 клиник США, низкое САД (<120 мм рт.ст.) в момент госпитализации предопределяло высокий риск смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений в течение последующих 90 дней (14,0% и 5,4%, p<0,001) (87). Аналогичный показатель неблагоприятного уровня САД у больных с ХСН (<120мм рт.ст.) как исходно, так и через 4 месяца терапии (p <0,0312), был выявлен при ретроспективном анализе данных исследования COMET (139).

Анализ другого известного клинического испытания COPERNICUS также показал достоверный рост смертности на 18% (p<0,0001) у больных с исходно низким уровнем САД(177). Однако максимальный прирост риска смерти больных с тяжелой ХСН был отмечен при гораздо более низких уровнях систолического АД, находившихся в пределах 85 – 95 мм рт.ст.

В отличие от предыдущих клинических протоколов, в исследовании MUSIC достоверной взаимосвязи базового САД и внезапной сердечной смерти, а также смерти по любой причине выявить не удалось. Однако авторами было показано, что снижение базового САД на 1мм рт. ст. сопровождается увеличением риска ожидаемой сердечной смерти на 4%(125).

Взаимосвязь низкого АД с негативным прогнозом была выявлена и в нескольких проспективных исследованиях у пациентов с ХСН (87,86). При анализе влияния исходного АД на двухлетний прогноз у больных с ХСН было выявлено, что уровни АД у умерших (128±27/80±13мм рт.ст) были значимо ниже, чем у выживших пациентов (158±31/102±18мм рт.ст.; p < 0,05) (86). Еще более интересные результаты были получены в небольшом проспективном исследовании с участием 38 больных с тяжелой ХСН IV ФК, в котором использовались данные суточного мониторирования АД (СМАД). Оказалось, что средний безопасный порог снижения САД в этой работе составил 105мм рт.ст. - при САД ниже этого уровня риск смерти возрастал в 7,6 раза. При этом среди умерших пациентов степень снижения ночного АД была выше, чем у выживших(51).

Таким образом, данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений, что более низкий уровень АД ассоциируется с повышением смертности у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ независимо от этиологии и других факторов риска. Однако остается вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора неблагоприятного прогноза или работает принцип «чем ниже – тем хуже»?

Попытка проверить эту гипотезу была предпринята в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова на основании данных 30-летнего ретроспективного анализа и/б 1118 больных с ХСН II-IV ФК (26). Были обследованы пациенты в основном с «классическим» ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ в этом исследовании составила 38%).

При первоначальном распределении пациентов соответственно исходно нормальному или сниженному АД было показано, что риск смерти больных с уровнем САД >120 мм рт.ст. на 39,1%, а ДАД > 80 мм рт. ст. - на 35% ниже, чем у пациентов с исходно более низким АД. Важно отметить, что пульсовое АД, так же влияло на прогноз, и риск смерти был на 26,8% ниже у больных с пульсовым АД > 40мм рт. ст.

При распределении пациентов на 4 группы в зависимости от уровня систолического АД - менее 110 мм рт.ст., от 110 до 120 мм рт.ст., от 120 до 140 мм рт.ст и выше 140 мм рт.ст. - была выявлена прямая зависимость выживаемости пациентов от исходного уровня САД. Минимальная смертность была зарегистрирована у больных с уровнем CАД>140мм рт.ст., а максимальная - у пациентов с исходно низким уровнем систолического АД<110мм рт. ст. Снижение ОР смерти для первой группы составило 20% (95% ДИ 1,0-35,3%), p<0,001, по сравнению с группой больных с САД<110мм рт.ст., Аналогичная взаимосвязь прослеживалась и с уровнем диастолического АД. Лучший прогноз имели пациенты с ХСН и ДАД >90 мм рт.ст., а наихудший - больные с исходным уровнем диастолического АД менее 70мм рт.ст., снижение ОР для группы с более высоким ДАД по сравнению с группой с более низким составило - 20,3% (95% ДИ 12,2%-27,6%, p<0,001).

Результаты последующего анализа показали, что прогноз у больных с ХСН при наличии АГ в анамнезе (АД >140/90 мм рт.ст.) оказывается намного благоприятней, и снижение риска смерти в этой группе составляет 29,8% (при 95% ДИ от 16,3 до 29,3; р < 0,001) по сравнению с остальными пациентами.

Аналогичные данные были получены и в других исследованиях, в которых АГ выступала в качестве одного из важных предикторов более благоприятного прогноза у больных с ХСН. В частности, в одном из них у пациентов с ХСН при наличии систолической дисфункции ЛЖ увеличение САД на 20 мм рт. ст. и ДАД на 10 мм рт. ст. снижало риск смерти на 60%. Для больных с сохранной систолической функцией эта тенденция не достигала уровня статистической значимости (70).

Анализ самой большой базы данных Национального Проекта по Сердечной Недостаточности, опубликованный в 2010 году, в который вошли данные о госпитализированных 56 942 больных с ХСН старше 65 лет за период 1998-2001г., показал, что максимальная годичная смертность регистрировалась у пациентов с исходным уровнем систолическое АД <90мм рт.ст. (69,7%), а так же у больных с САД от 90 до 119мм рт.ст.(55,5%). В то же время, несопоставимо более высокая годичная выживаемость наблюдалась у больных с ХСН и АГ в анамнезе. В зависимости от уровня АД смертность за 1 год наблюдения составляла 21,3%-25,5% и 29,1%. При этом тенденция, выявленная ранее в других исследованиях при ХСН, четко прослеживалась и в этом анализе: чем выше АД, тем выше выживаемость больных с ХСН (198).

Важно отметить, что связь между более благоприятным прогнозом при более высоком уровне АД не зависила от этиологии и проводимой терапии. При многофакторном анализе уровень САД оказался одним из независимых факторов, достоверно влияющих на прогноз. При учете всех факторов, включая проводимое лечение (модель Кокса), только 4 фактора определяли неблагоприятный прогноз у больных с ХСН:

- низкое САД ( – коэффициент = -0,0102; р<0,001);

- отсутствие терапии БАБ ( – коэффициент =-0,5974; р<0,001);

- ФК ХСН ( – коэффициент = +0,2864; р=0,001);

- терапия вазодилататорами ( – коэффициент = +0,3533; р=0,004).

Эти данные подтверждают роль гипотонии, как независимого предиктора неблагоприятного прогноза у больных с ХСН и одновременно поднимают еще один важный вопрос - о динамике АД в процессе лечения, и о влияния снижения АД в результате медикаментозного лечения на прогноз у пациентов с ХСН. Последнее особенно важно с практической точки зрения, так как согласно мнению ряда исследователей, даже умеренное снижение АД может значительно увеличивать риск смерти больных с ХСН (50).

Как правило, низкое САД встречается у больных с тяжелой ХСН, выступая одним из патофизиологических звеньев, лежащих в основе утяжеления течения сердечной недостаточности, являясь триггером увеличения активности нейрогормональных систем, способствующих усугублению поражения миокарда (80,141).

В то же время, применение нейрогормональных модуляторов (НГМ), несмотря на возможное снижение АД, оказывает положительное влияние на прогноз. В упоминавшемся мета-анализе были выявлены парадоксальные результаты: максимальный эффект и снижение смертности (-18%) при применении ИАПФ и БАБ наблюдались именно в нижней квартиле АД (среднее САД 109мм рт.ст), в то время как минимальный эффект (-10%) отмечался в верхней (среднее САД 145мм рт.ст) квартили у больных с ХСН и повышенным уровнем АД (50).

Чрезвычайно важные тенденции изменения уровня АД при длительном применении ИАПФ и БАБ были выявлены в целом ряде крупных клинических испытаний по ХСН. В исследовании MUSIC именно в группе больных с ХСН и минимальным исходным САД (110мм рт.ст.) на фоне лечения ИАПФ и БАБ удалось достичь значительного увеличения САД, ДАД и ФВ ЛЖ в течение года наблюдения. В то же время в группе пациентов с уровнем САД >125мм рт.ст. подобные изменения не выявлены.

В исследовании COPERNICUS положительный эффект карведилола отмечался и у пациентов с исходным уровнем САД 85мм рт.ст., и АД в этом случае даже увеличивалось к 6-му месяцу лечения(177).

В исследовании MERIT–CHF метопролол сукцинат замедленного действия снижал САД, но в меньшей степени, чем плацебо (на 1,7 и 4,8 мм рт.ст. соответственно; р<0,0001). Вероятнее всего, такая положительная динамика уровня САД связана с улучшением функции миокарда в результате нормализации избыточной активности катехоламинов и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что постепенно компенсирует и нивелирует непосредственное снижение АД (гипотензивный эффект применения НГМ), и в меньшей степени обусловлено различным ответом на терапию или индивидуальными особенностями больных с ХСН (102).

Еще более сложная ситуация возникает при комбинированном назначении нескольких нейрогормональных модуляторов.

В исследовании Val-HeFT снижение АД в ходе лечения в подгруппе трёхкомпонентной нейрогормональной терапии (валсартан+ИАПФ+БАБ) сопровождалось увеличением смертности пациентов с ХСН.

Наиболее вероятные причины ухудшения прогноза при применении тройной НГ блокады у больных преимущественно легкой ХСН в последующем были выявлены при анализе исследования САДКО-ХСН (33,34). Результаты исследования показали, что при трёхкомпонентной комбинации регистрировалось прогрессирующее увеличение индекса времени систолической гипотонии (ИВГ) САД(САД ниже 90мм рт.ст. в дневное и ниже 80мм рт.ст. в ночное время суток) в ночное время, что являлось основной причиной уменьшения величины и пульсового АД только в этой группе больных и мог быть неблагоприятным в отношении прогноза, особенно у больных с ХСН ишемической этиологии (156,138). Другим важным компонентом отрицательного влияния на прогноз у этих пациентов, согласно авторов, могло быть активация нейрогормональных систем, что имеет известное самостоятельное негативное прогностическое значение.

Сопоставление данных нейрогормонального исследования с результатами суточного мониторирования АД и проведение корреляционного анализа позволило выявить тесные прямые взаимосвязи между изменением ИВГ САД и изменением активности основных компонентов РААС (АРП, АII и альдостероном) у пациентов с ХСН. В то же время, между изменением уровня пульсового АД в ночное время и изменением концентрации адреналина существовала тесная отрицательная корреляционная связь, свидетельствовавшая о том, что, чем меньше становилось у больного значение пульсового АД, тем выше была концентрация адреналина. В данном случае, повышение активности и A-II, и адреналина, выступало в качестве механизма компенсации, направленного на стабилизацию АД и поддержание адекватного перфузионного давления в жизненно важных органах (33).

Проблема, затронутая в этом и других исследованиях, заключается в том, что любое снижение САД у больных ХСН, получающих медикаментозную терапию, независимо от исходного уровня АД, может нивелировать общее благоприятное действие препаратов. Определение степени влияния препаратов различных классов (бета-адреноблокаторов, блокаторов ангиотензиновых рецепторов/ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона) с учетом известных побочных влияний на САД и прогноз при ХСН, безусловно, нуждается в дальнейших исследованиях.

Важно также учитывать влияние этиологии ХСН на последствия снижения АД. Так, снижение АД (в частности, ДАД) у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией приводит к различным исходам. Поскольку кровоснабжение миокарда зависит от ДАД, гипоперфузия коронарных артерий при его снижении хуже влияет на больных ИБС со стенозированными артериями, чем на больных с неишемической кардиомиопатией.

В исследовании H.Goldberg и соавт.(91) у больных с ишемической кардиопатией было обнаружена обратная связь между уровнем АД и риском внезапной сердечной смерти (который снижался после имплантации кардиовертера-дефибриллятора). В международном исследовании верапамила и трандолаприла, включавшего 22 576 больных АГ и ИБС, при изучении влияния терапии на исходы, снижение ДАД менее 80мм рт.ст. сопровождалось развитием феномена кривой J для смертности от всех причин, нефатальным инфарктом миокарда и инсультом (138). Следует отметить, что больные, которым до включения в исследование была проведена реваскуляризация коронарных артерий, лучше переносили низкое ДАД, чем остальные участники. Это дает основание полагать, что у больных с неишемической кардиомиопатией медикаментозное снижение АД должно в меньшей степени ухудшать прогноз, но эта гипотеза пока не подтверждена и нуждается в дальнейшем изучении.

В седьмом отчете Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению АГ(53) и рекомендациях Европейского общества по лечению АГ – Европейского кардиологического общества (75) отмечается, что у больных с ХСН и АГ целевое АД должно быть <130/80мм рт.ст., однако, в настоящее время порог снижения АД при ХСН не установлен. Рабочие рекомендации по медикаментозной терапии ХСН у больных со сниженной функцией ЛЖ направлены на поддержание пороговых значений САД 110мм рт.ст. и ДАД 70 мм рт.ст. Эти уровни являются эмпирическими и разработаны на основании клинического опыта лечения ХСН (205).

I. 3 Суточное мониторирование артериального давления

I. 3.1 Исторические этапы создания неинвазивных методов измерения артериального давления.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – функциональная методика автоматического, неинвазивного, многочасового динамического контроля за уровнем артериального давления с помощью использования носимых програмируемых регистраторов в условиях повседневной жизнедеятельности человека. Так как измерение показателей, как правило, проводится в течение 24-часового периода, в русскоязычной литературе методика обозначается аббревиатурой «СМАД» (суточное мониторирование артериального давления) (92).

Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833г. J. Herisson. В 70-х гг. XIX века E. Marey создал прибор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсации (осцилляций) различных артерий при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили название осциллометрических. Открытие Н.С. Коротковым в 1905г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода, ставшего основным способом неинвазивного контроля АД.

В начале 1960-х гг. был создан полуавтоматический монитор АД «Remler M2000» с аускультативным методом определения АД. Практически сразу после этого было опубликовано несколько работ о клиническом значении СМАД. Они продемонстрировали значительный разброс значений АД за сутки и их малую корреляцию с отдельными измерениями в клинических условиях.

Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измерения АД по методу Короткова появились уже в начале 70-х годов.

С начала 1990-х гг. началось широкое внедрение метода СМАД в медицинскую практику.

В России производство приборов для СМАД начато в 1991г.(30).

За последние 20-25 лет из метода для научных исследований СМАД превратилось в один из важных способов стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний и выработки терапевтических подходов у врачей самых разных специальностей. Основными причинами повышения клинической значимости СМАД явились: сохранение высокой актуальности проблемы более точной оценки АД для раннего выявления нарушений его регуляции и разработки оптимальных вариантов лечения, наличие доказанных клинико-прогностических преимуществ, выпуск и совершенствование качества недорогих, носимых автоматических регистраторов АД, способных обеспечить корректное выполнения этой процедуры в различных условиях жизнедеятельности обследуемого (28).

I. 3.2 Методы неинвазивного мониторирования АД

Для неинвазивного мониторирования АД в амбулаторных условиях чаще всего применяются автоматические регистраторы на основе аускультативного и осциллометрического методов.

При аускультативном методе автоматически оценивается динамика звуковых явлений, а при осциллометрическом – амплитуда пульсовых колебаний стенки плечевой артерий с помощью находящегося под манжетой датчика пульсовой волны или путем их передачи через воздушное пространство манжеты по воздуховодной трубке в регистратор. Каждый из способов имеет свои преимущества и ограничения, в связи с чем часть приборов для повышения точности измерения АД работает на основе комбинации осциллометрического с аускультативным методом (45).

Достоинством аускультативной методики, является его общепризнанность как эталона неинвазивного измерения АД, большая устойчивость метода к вибрациям и движениям руки пациента, что способствует высокому проценту (до 90-95%) успешных измерений АД во время выполнения функциональных проб. Также, более высокая стабильность результатов при измерении АД у пациентов с выраженными формами аритмии. К недостаткам относятся повышенная чувствительность к внешним артефактным шумам, местоположению микрофона относительно артерии, наличие звуковых феноменов: « аускультативный провал», «бесконечный тон».

Осциллометрический метод измерения АД относительно устойчив к шумовым нагрузкам, а также позволяет определять АД в случаях слабых тонов Короткова. К недостаткам метода относится низкая устойчивость к вибрации, движениям руки и физическим нагрузкам.

Ни аускультативный, ни осциллометрический метод не позволяют точно регистрировать АД при выраженных нарушениях ритма.

В настоящее время, по данным Ng Kim-Gau (114), приборы на основе осциллометрического метода составляют 81% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей АД. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30% ("SpaceLabs 90202, 90207", "ABPM-02,04"), аускультативный метод определения АД используется в 38% ("Accutracker II", "Pressurometer IV"), комбинированный – в 24% приборов ("ABPM-630"; "ТМ-2421", "ТМ-2425 AND") (97).

I. 3.3 Показатели СМАД

Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирования АД, подразделяются на три класса(28):

Первый класс означает доказанную значимость в популяционных и проспективных исследованиях, а также одобрение на международных согласительных конференциях. К этому классу эксперты Европейского общества изучения гипертонии отнесли только величины средних значений АД в дневные, в ночные часы и в целом за 24часа и в меньшей степени - показатели суточного ритма АД (149).

Ко второму классу отнесены показатели, имеющие доказательства пользы, полученные в клинико-физиологических или единичных проспективных исследованиях, и официально утвержденные в некоторых национальных рекомендациях по СМАД. К этому классу относят индексы нагрузки давлением, параметры вариабельности АД, среднее пульсовое АД, показатель жесткости (ригидности) магистральных артерий (AASI).

Наименее значимыми считаются показатели третьего класса, так как изучение их роли проводилось только в рамках небольших клинических исследований. К показателям этого класса относят ряд модифицированных индексов нагрузки давлением, показатели утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные показатели суточного профиля АД и ЧСС (31).

Коротко остановимся на методах определения и клинической значимости нескольких наиважных показателей СМАД по классам значимости:

Показатели 1 класса значимости:

- Средние значения АД

Средние значения АД в течение суток, дня и ночи могут определяться как среднее арифметическое, медиана и мода, значений АД в выделенные временные интервалы.

В настоящее время не существует общепризнанного единого стандарта нормативных критериев для параметров СМАД, а используемые оценки в различных программах обработки данных базируются на величинах, носящих только рекомендательный характер. Для пациентов с высоким суммарным риском ССО, при сочетании нескольких факторов риска и наличии сопутствующих заболеваний (таких, как СД) целевыми являются более низкие оптимальные величины АД.

В рекомендациях Европейского общества изучения гипертонии 2007г. приведены различные границы гипертензии для клинического АД и данных СМАД (30)(Таблица 1).

Таблица 1 - Рекомендуемые нормальные значения показателей СМАД для взрослых

	Оптимальное	Нормальное	Ненормальное (гипертензия)
Бодрствование Сон	<130/80 <115/65	<135/85 <120/70	140/90 125/75