«Научно-исследовательский институт кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса» МЗ РФ На правах рукописи ...»

Средние показатели АД по результатом СМАД представлена в таблице 21.

Таблица 21 - Средние показатели АД в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40%	ФВ ЛЖ >45%
САД 24ч (мм рт.ст)	119,5[111;129]	119[112;129]	н.д.
САД день (мм рт.ст)	122,5[115;132]	122[115;133]	н.д.
САД ночь (мм рт.ст)	112[102;125]	112[104;120]	н.д.
ДАД 24ч (мм рт.ст)	74[69;79]	73[70;76]	н.д.
ДАД день (мм рт.ст)	76[71;81]	75[71;79]	н.д.
ДАД ночь (мм рт.ст)	68[62;75]	68[63;72]	н.д.

Больные в сравниваемых группах не отличались ни по средним значениям АД, ни по частоте встречаемости повышенного АД. В группе больных со сниженной систолической функцией ЛЖ cр. САД днем составило 122,5[115;132]мм рт.ст. и ночью - 112,0[102;125] мм рт.ст и ср. ДАД (день) - 76,0[71;81]мм рт.ст. и ср. ДАД (ночь) - 68,0[62;75]мм рт.ст., а в группе больных с сохранной систолической функцией ЛЖ: 122,0[115;133] мм рт.ст. и 112,0[104;120] мм рт.ст., и 75,0[71;79] и 68,0[63;72]мм рт. ст. соответственно.

Повышенное САД24ч(130мм.рт.ст.)/ДАД24ч(80мм.рт.ст.) определялось у 27%(n=68)/20%(n=51) больных со сниженной ФВ ЛЖ и у 24%(n=17) /16%(n=11) больных с сохранной ФВ ЛЖ соответственно.

Больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по ср. ЧСС 24ч, ночь (Таблица 22):

Таблица 22 - Среднее ЧСС24ч, день, ночь в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40%	ФВ ЛЖ >45%
ЧСС 24ч (уд/мин)	70[65;77]	67[60;74]*
ЧСС день (уд/мин)	73[67;80]	70,5[63;77]
ЧСС ночь (уд/мин)	64[58;72]	58[54;67]*

*-статистически значимая разница: р<0,05

Нормальный ритм АД зафиксирован лишь у 43 % больных со сниженной и у 40% с сохранной ФВ ЛЖ. Недостаточная степень ночного снижения АД выявлена - по САД у 46% больных из группы с ФВ ЛЖ <40%, и у 47% больных из группы с ФВ ЛЖ > 45% (н.д.). Остальные 8% больных из группы со сниженной ФВ ЛЖ и 11% из группы с сохранной ФВ ЛЖ относились к группе «найтпикер» и 3% из группы с ФВ<40% и 1% больных с ФВ ЛЖ >45% - к группе «овердипепер» c избыточным снижением АД ночью.

Похожие цифры получены и при анализе СИ ДАД. Недостаточное ночное снижение(«нондиппер») или даже повышение ДАД («найтпикер») зафиксировано у 43% больных со сниженной и 50% с нормальной ФВ ЛЖ. (Таблица 23).

Таблица 23 - Показатели суточного ритма АД в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40%(n=256)	ФВ ЛЖ >45%(n=70)
СИ САД (%)	8[3;14]	8[4;14]
СИ ДАД (%)	12[5;17]	9,5[6;16]
Группа наруш. СИ,%(n)	72% (183)	77% (54)
Группа СИ(САД), %(n) Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	43% (110) 46% (118) 8% (21) 3% (7)	40% (28) 47% (33) 11% (8) 1% (1)

Продолжение таблицы 23

Группа СИ(ДАД), %(n) Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер

46% (118) 34% (87) 9% (22) 12% (29)

39%(27) 44% (31) 6% (4) 11% (8)

Средние показатели СИ САД и ДАД имели значения 8[3;14]% и 12[5;17]% у больных с ФВ ЛЖ <40% против 8[4;14]%/9,5[6;16]% у больных с ФВ ЛЖ >45% (р>0,05).

Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получено, межгрупповые различия не выявлены (Таблицу 24).

Таблица 24 - Показатели вариабельности АД в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ <40%	ФВ ЛЖ > 45%
ВСАД день (мм рт.ст.)	13[11;16]	14[11;16]
ВСАД ночь (мм рт.ст.)	11[8;14]	12[9;13]
Группа повыш. ВСАД, %(n) День Ночь День и ночь	21% (53) 4% (11) 8% (21)	26% (18) 1% (1) 3% (2)
ВДАД день (мм рт.ст.)	10[9;12]	10[8;11]
ВДАД ночь (мм рт.ст.)	9[7;10]	9[7;11]
Группа повыш. ВДАД, %(n) День Ночь День и ночь	4% (9) 4% (9) 0,8% (2)	- - 3% (2)
ВЧСС (уд/мин)	12[9;15]	11[8;14]*
ВЧСС день (уд/мин)	11[9;15]	11[8;14]*
ВЧСС ночь (уд/мин)	6[4;9]	6[4;7]*

Вариабельность САД (ВСАД) у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ в дневные часы была 13[11;16]мм рт.ст.; вариабельность ДАД (ВДАД) – 10[9;12]мм рт.ст; в ночные часы – ВСАДн – 11[8;14]мм рт.ст; ВДАДн – 9[7;10]мм рт.ст. В группе СН-СCФ-ЛЖ - в дневные часы ВСАД -14[11;16]мм рт.ст; ВДАД-10[8;10]мм рт.ст; в ночные часы – ВСАД-12[9;13]мм рт.ст; ВДАД – 9[7;11]мм рт.ст.

Вариабельность ЧСС у больных с ФВ ЛЖ<40% была выше по сравнению с группой с ФВ ЛЖ>45%, по цифрам различие выглядели не большими, но разница оказалась статистически значимой.

При анализе признаков гипотензии в подгруппах больных в зависимости от ФВ ЛЖ, по минимальным значениям АД разница была статистически незначима. Мин. САД24ч составила 91мм рт.ст. и ДАД 24 ч. - 51мм рт.ст. в группе с ФВ ЛЖ<40% и 89/48мм рт.ст. в группе с ФВ ЛЖ>45% соответственно.

1/3 больных независимо от значения ФВ ЛЖ в течение суток имеют хотя бы один эпизод выраженной гипотензии по ИВГ САД: 29%(n=74) больных с ФВ ЛЖ <40% и 29% (n=20) больных с ФВ ЛЖ >45%; p=1,0 и 22% (n=57) и 31% (n=22) больных соответственно - по ИВГ ДАД (p=0,164) (Таблица 25).

Таблица 25 - Частота встречаемости 1 и более эпизодов гипотонии по ИВГ в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40% (n=257)	ФВ ЛЖ >45% (n=70)	р
ИВГ САД24ч, %(n)	29 (74)	29(20)	н.д
ИВГ ДАД 24ч, %(n)	22(57)	31(22)	н.д
ИВГ САДд, %(n)	26 (68)	27 (19)	н.д
ИВГ ДАДд, %(n)	23 (60)	34(24)	н.д
ИВГ САДн, %(n)	12(31)	10 (7)	н.д
ИВГ ДАДн, %(n)	4%(9)	6(4)	н.д

По индексам гипертензии, показателям утренней динамики АД группы не различались между собой.

Однако, статистически значимая разница в частоте назначения ИАПФ, БАБ, мочегонных могла повлиять на полученные результаты, в связи с чем были проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от проводимой терапии (сравнение групп с сохранной и со сниженной ФВ ЛЖ, принимавших комбинированное лечение: ИАПФ+БАБ+Мочегонные) (Таблица 26).

Таблица 26 - Показатели суточного профиля АД в зависимости от ФВ ЛЖ у больных ХСН, принимавших ИАПФ+БАБ+мочегонные

	ФВ ЛЖ<40% (n=55)	ФВ ЛЖ>45% (n=14)	р
САД24ч(мм рт.ст)	121[112;130]	119[115;122]	н.д
САДд (мм рт.ст)	124[115;133]	120[15;126]	н.д
САДн (мм рт.ст)	112[106;127]	112[103;117]	н.д
ДАД24ч(мм рт.ст)	75[69;80]	76[70;80]	н.д
ДАДд (мм рт.ст)	78[72;82]	78[72;83]	н.д
ДАДн (мм рт.ст)	68[64;73]	67[64;73]	н.д
СИ САД (%)	8[12;14]	9[5;15]	н.д
СИ ДАД (%)	11[4;16]	13[6;20]	н.д
СИ САД, [%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	44(24) 44(24) 13(7) -	43(6) 43(6) 14(2) -	н.д
ВСАДд (мм рт.ст.)	13[11;18]	12[10;14]	н.д
ВСАДн(мм рт.ст.)	11[8;14]	10[8;13]	н.д
ВДАДд (мм рт.ст.)	10[9;12]	9[8;10]	н.д
ВДАДн (ммрт.ст.)	9[7;10]	10[7;10]	н.д
ИВГ САД24ч	24%(13)	28,5%(4)	н.д
ИВГДАД 24ч	16%(9)	21%(3)	н.д

Кроме ср. показателей АД, которые были относительно ниже у больных, принимавших препараты, статистически значимых различий между группами по средним значениям СИ САД и ДАД, вариабельности АД, по частоте выявления нарушений суточного ритма АД обнаружено не было.

Таким образом, почти в 50% случаях у больных легкой и умеренной ХСН (II-IIIФК) как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ выявляются нарушения суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД или его подъема в ночное время. Значение ФВ ЛЖ не влияет ни на характер изменения суточного ритма АД, ни на частоту эпизодов выраженной гипотонии по ИВГ САД и ДАД у этих больных.

III. 4 Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН

Из 327 больных причиной развития ХСН в 70% (n=229) случаев был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), в 3%(n=10) – ишемическая кардиопатия (ИКМП), 17% (54) - ДКМП и 10%(34) – ДГС. В связи с малочисленностью группы больных с ИКМП (n=10) в дальнейшем анализе больные с ПИКС и ИКМП нами были объединены в одну группу - пациентов с ишемической болезнью сердца и проведено сравнение показателей суточного профиля АД между группами в зависимости от диагноза ХСН: ИБС, ДКМП, и ДГС. В таблице 27. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от диагноза ХСН:

Таблица 27 - Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от этиологии ХСН

	ДГС (n=34)	ДКМП (n=54)	ИБС (n=239)	ДГС/ ДКМП	ДГС/ ИБС	ДКМП/ ИБС
Пол(м),n(%)	50(17)	74(40)	74(177)	0,024	0,004	н.д
Возраст,лет	61(9,5)	48(13)	60,5(9,2)	<0,001	н.д	<0,001
ФК II/III, %(n)	76(26)/ 24(8)	68(37)/ 31(17)	79(188)/ 21(51)	н.д	н.д	н.д
САД (мм рт.ст.)	130 [130;140]	120 [110;125]	120 [114;130]	<0,001	<0,001	н.д
ДАД (мм рт.ст.)	80 [80;90]	80 [70;80]	78 [114;130]	0,003	<0,001	н.д
ФВ ЛЖ(%)	41[33;65]	28[24;33]	36[30;40]	<0,001	0,005	<0,001
БАБ, %(n)	66(21)	69(36)	67(140)	н.д	н.д	н.д
ИАПФ,%(n)	58(19)	20(10)	66(142)	<0,001	н.д	<0,001
Диуретики,%(n)	76(25)	83(43)	71(150)	н.д	н.д	н.д
АГ(есть/ в анамн),%(n)	85(29)/ 15(5)	-	43(102)/ 21(50)	<0,001	<0,001	<0,001

Как и ожидалось, ср. значения АД были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ (129/76мм рт.ст.) чем в группах ДКМП (119/72мм рт.ст.) или ИБС (118/73мм рт.ст.), при этом две последние группы не отличались почти ни по одному среднему показателю СМАД(Таблица 28), несмотря на разницу в проводимой терапии (пациенты с ДКМП достоверно реже принимали ИАПФ) (Таблица 27).

Таблица 28 - Показатели суточного профиля АД в зависимости от этиологии ХСН

	ДГС (n=34)	ДКМП (n=54)	ИБС (n=239)	ДГС/ ДКМП	ДГС/ИБС	ДКМП/ИБС
САД24 (мм рт.ст.)	129[121;140]	119[111;128]	118 [110;128]	<0,001	<0,001	н.д
САДд (мм рт.ст.)	131[123;143]	122[115;133]	121 [114;130]	<0,001	<0,001	н.д
САДн (мм рт.ст.)	127[117;135]	109[104;120]	110 [101;122]	<0,001	<0,001	н.д
ДАД24 (мм рт.ст.)	76[72;86]	72[68;79]	73[69;78]	0,011	0,007	н.д
ДАДд (мм рт.ст.)	78[74;89]	75[71;81]	76[71;81]	0,020	0,010	н.д
ДАДн (мм рт.ст.)	71[67;79]	67[59;74]	67[62;73]	0,005	0,002	н.д
ВСАДд (ммрт.ст.)	15[13;18]	14[11;16]	13[11;16]	0,018	0,003	0,012
ВСАДн (ммрт.ст.)	12[9;14]	10[7;10]	11[9;13]	0,004	н.д	н.д
ВДАДд (ммрт.ст.)	11[9;12]	10[9;12]	10[8;11]	н.д	0,030	н.д
ВДАДн (ммрт.ст.)	9[7;12]	9[7;10]	9[7;10]	0,036	н.д	н.д
СИ САД (%)	7[1;10]	8[5;13]	8[3;14]	н.д	н.д	н.д
СИ ДАД (%)	10[5;14]	11[5;17]	12[5;17]	н.д	н.д	н.д
СИ САД, %(n): диппер/ нондиппер/ найтпикер/ овердиппер	29(10)/ 59(20)/ 9(3)/ -	43(23)/ 50(27)/ 7(4)/ -	44(105)/ 44(104)/ 9(22)/ 3(8)	н.д	н.д	н.д
СИ ДАД, %(n): диппер/ нондиппер/ найтпикер/ овердиппер	41(14)/ 35(12)/ 12(4)/ 9(3)	46(25)/ 33(18)/ 7(4)/ 13(7)	44(106)/ 37(88)/ 8(18)/ 11(27)	н.д	н.д	н.д.

Нами не было выявлено каких-либо достоверных различий (с учетом проводимой терапии)в профиле суточного ритма CАД (СНС АД): во всех группах преобладал тип «нондиппер»: 59% больных из группы ДГС, 50% - из группы ДКМП и 44% - из группы ИБС.

Ср. значения вариабельности АД были статистически значимо выше у больных с ДГС по сравнению с больными с ДКМП или с ИБС.

Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) днем и ночью значимо чаще наблюдалась у больных с ДГС.

Ср. значение мин. АД были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ(98,2(2,1)/55,7(1,4)мм рт.ст.) чем в группах ДКМП (92,9(1,6)/ 49,6(1,1) мм рт.ст.) или ИБС (89,7(0,8)/ 49,9(0,6) мм рт.ст.), разница статистически значимая (р<0,05) (Таблица 29).

Таблица 29 - Средние значения минимального АД и ИВГ в зависимости от диагноза ХСН

	ДГС (n=34)	ДКМП (n=54)	ИБС (n=239)	р ДГС/ ДКМП	р ДГС/ ИБС	р ДКМП/ИБС
САД 24ч (мм.рт.ст.)	98,2(2,1)	92,9(1,6)	89,7(0,8)	0,045	0,0001	н.д.
ДАД 24ч (мм.рт.ст.)	55,7(1,4)	49,6(1,1)	49,9(0,6)	0,001	0,0002	н.д.
ИВГ САД 24ч 1, %(n)	15%(5)	22%(12)	32%(76)	н.д	0,043	н.д
ИВГ ДАД 24ч 1, %(n)	12%(4)	28%(15)	24%(58)	н.д	н.д	н.д

Эпизоды гипотензии по ИВГ намного чаще регистрировались у больных с ишемической этиологией ХСН, чем у больных с ДКМП и ДГС: 32%(n=76) по ИВГ САД24ч против 22%(n=12) и 15%(n=5) соответственно (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Эпизоды гипотонии у больных с ХСН по ИВГ в зависимости от диагноза ХСН

Таким образом, этиология ХСН влияет на характер изменения суточного профиля АД у больных II-III ФК ХСН. Пациенты с ДГС имеют более высокие цифры АД, высокую вариабельность АД и меньшее число эпизодов гипотонии. У пациентов с ИБС чаще всего наблюдаются эпизоды гипотонии по САД24ч. Суточный профиль АД у больных с ДКМП можно охарактеризовать как «монотонную гипотонию» с индексом серьезной гипотонии и минимальной вариабельностью АД и днем и ночью.

III. 5 Влияние тяжести ХСН (ФК ХСН) на суточный профиль АД у больных с ХСН

Так как все пациенты по тяжести ХСН принадлежали ко II или IIIФК ХСН было проведено сравнение характеристик пациентов по этому признаку (Таблица 30).

Таблица 3 - Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от ФК ХСН

	IIФК ХСН (n=251)	III ФК ХСН (n=76)	р
Этиол. ХСН, [%(n)] ИБС ДКМП ДГС	75 (188) 15 (37) 10 (26)	67 (51) 23 (17) 11 (8)	н.д.
Пол, м. [%(n)]	74(180)	66 (49)	н.д.
Возраст, лет	59(51-66)	61(53-68)	н.д.
АГ, [%(n)] нетАГ АГ в анамнезе	42 (106) 41 (104) 17 (41)	33 (25) 49 (37) 18 (14)	н.д.
СД IIтипа, [%(n)]	31 (78)	30 (23)	н.д.
Клин.САД(ммрт.ст)	122[115;130]	120[105;130]	0,005
Клин.ДАД(ммрт.ст)	78[74;80]	78[70;80]	н.д.
Клин.ЧСС (уд/мин)	70[64;76]	69[63;75]	<0,001
ср. ФВ ЛЖ (%)	37[31;40]	26[22;35]	<0,001

Достоверных различий по полу, возрасту, этиологии ХСН между группами пациентов с различными ФК ХСН получено не было. Больные с III ФК ХСН имели более низкую ФВ ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ у них составила – 26 [22;35]% против 37[31;40]%), меньшие значения офисного САД: 120[105;130]мм рт.ст. против 122[115;130]мм рт.ст. и ЧСС – 69[63;75]уд/мин против 70 [64;76] уд/мин, по сравнению больными II ФК ХСН.

Больные в группе IIIФК ХСН чаще принимали спиронолактон, дигоксин, что можно объяснить их более тяжелым состоянием по сравнению с группой IIФК ХСН (Таблица 31).

Таблица 31 - Терапия в зависимости от ФК ХСН

	IIФК ХСН (n=251)	IIIФК ХСН (n=76)	р
БАБ	61% (154)	57% (43)	н.д.
ИАПФ/АРА	55% (138)/ 5% (13)	43% (33)/ 8% (6)	н.д.
Диуретики	64% (161)	75% (57)	н.д.
Верошпирон	22% (55)	42% (32)	0,001
Ант. Са	13% (32)	5% (4)	н.д.
Дигоксин	14% (35)	32% (24)	0,003
Нитраты	12% (31)	16% (12)	н.д.

Сравнение показателей СМАД в зависимости от ФК ХСН представлено в таблице 32.

Таблица 32 - Средние показатели АД и ЧСС в зависимости от ФК ХСН (II-III)

	IIФК ХСН (n=251)	III ФК ХСН (n=76)	р
САД 24ч (мм рт.ст)	120[112;129]	118[110;128]	н.д.
ДАД 24ч (мм рт.ст)	74[69;79]	72[69;79]	н.д.
Ср. ЧСС 24ч (уд/мин)	69[64;76]	72[65;80]	н.д.
Ср. ЧСС день (уд/мин)	72[67;79]	73[65;80]	н.д.
Ср. ЧСС ночь (уд/мин)	62[56;69]	68[60;76]*	<0,001

* -статистически значимая разница.

Как видно из таблицы 31, больные c IIIФК ХСН имели относительно более низкие ср. показатели АД, как и при клиническом измерении АД, однако разница не достигала статистической значимости (р>0,05). Ср. ЧСС ночью была выше в группе больных с IIIФК ХСН.

Наблюдалось нарушение суточного ритма CАД в обеих группах: нормальный профиль АД -«диппер» - регистрировался менее, чем у половины больных: 42% с II ФК и 44% с III ФК ХСН, а недостаточное ночное снижение или повышение АД у 55% (n=138) и 56%(n=42) соответственно. Чрезмерное ночное снижение АД «овердиппер» зафиксировано лишь у 3% больных со II ФК ХСН. Нарушение суточного ритма ДАД, с преобладанием суточной кривой с СИ <10% -выявлена у 37% больных IIФК ХСН и у 33% больных IIIФК ХСН, остальные 8% и 9% соответственно характеризовались ночным подъемом АД - тип «найтпикер». Избыточная степень ночного снижения ДАД «овердиппер» выявлена у 12% больных из 1-ой группы и 8% из 2-ой группы.

По средним показателям СИ САД и СИ ДАД группы не различались. СИ САД и ДАД имели значения 8[3;14] и 11[6;17] у больных IIФК ХСН и 8[3;12]/11[5;16] у больных IIIФК ХСН, соответственно (Таблица 33).

Таблица 33 - Показатели суточного ритма АД в зависимости от ФК ХСН (II-III)

	IIФК ХСН(n=251)	III ФК ХСН (n=75)
СИ САД (%)	8[3;14]	8[3;12]
СИ ДАД (%)	11[6;17]	11[5;16]
Группа СИ(САД),[%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	42 (105) 45 (112) 10 (26) 3 (8)	44(33) 52 (39) 4(3) -
Группа СИ(ДАД),[%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	43 (108) 37 (93) 8 (19) 12 (31)	49 (37) 33 (25) 9 (7) 8 (6)

Не получено существенных отклонений от нормальных значений показателей вариабельности АД в группах, межгрупповые различия также не выявлены. Вариабельность САД (ВСАД) у больных IIФК ХСН в дневные часы была 13[11;16]мм рт.ст., вариабельность ДАД (ВДАД) – 10[8;12]мм рт.ст.; в ночные часы – ВСАДн – 11[8;13]мм рт.ст; ВДАДн – 9[7;10]мм рт.ст. В группе IIIФК ХСН - в дневные часы ВСАДд -14[12;16]мм рт.ст; ВДАДд-10[9;11]мм рт.ст; в ночные часы – ВСАДн-11[9;13]мм рт.ст; ВДАДн – 9[7;10]мм рт.ст. Вариабельность ЧСС ночью у больных с III ФК ХСН была выше по сравнению с группой больных IIФК ХСН, разница статистически значима (Таблица 34).

Таблица 34 - Показатели вариабельности АД в зависимости от ФК ХСН (II-III)

	IIФК ХСН (n=251)	IIIФК ХСН (n=76)
ВСАД день (мм рт.ст.)	13[11;16]	14[12;16]
ВСАД ночь (мм рт.ст.)	11[8;13]	11[9;13]
ВДАД день (мм рт.ст.)	10[8;12]	10[9;11]
ВДАД ночь (мм рт.ст.)	9[7;10]	9[7;10]
Группа повыш. ВСАД День ночь день и ночь	22% (54) 4% (10) 6% (14)	20% (15) 3% (2) 12% (9)
Группа повыш. ВДАД День ночь день и ночь	2% (6) 2% (5) 2% (4)	4% (3) 5% (4) -
ВЧСС (уд/мин)	12[9;15]	13[9;15]
ВЧСС день (уд/мин)	11[9-;5]	12[10;16]
ВЧСС ночь (уд/мин)	6[4;8]	6[5;10]*

* -статистически значимая разница (p=,001).

По минимальным значениям АД и по частоте встречаемости эпизодов выраженной гипотензии (ИВГ1) разница между группами была статистически незначима. Ср. значения мин. АД (день, ночь) приведены в таблице 35.

Таблица 35 - Средние значения минимального АД(день,ночь) в зависимости от ФК ХСН ( II-III)

	IIФК ХСН (n=251)	IIIФК ХСН (n=76)
САД день (мм рт.ст.)	96[88;103]	94[87;102]
САД ночь (мм рт.ст.)	95[85;106]	91[85;103]
ДАД день (мм рт.ст.)	55[49;61]	55[48;60]
ДАД ночь (мм рт.ст.)	53[48;59]	54[48;60]

Минимальное САД24ч составила 91 [83;100]мм рт.ст для больных со IIФК ХСН и -89[81;98]мм рт.ст для б-х с IIIФК ХСН и мин. ДАД 24ч – 51[44;56] мм рт.ст. и 50[44;55] мм рт.ст. соответственно. 28%(n=70) больных с IIФК ХСН и 32% (n=24) больных с IIIФК ХСН имели хотя бы один эпизод выраженной гипотензии по САД и 24% (n=60) и 25% (n=19) больных соответственно по – ДАД (p>0,05).

По частоте встречаемости повышенного АД группы не различались между собой. Повышенное суточное САД24ч/ДАД24ч определялось у 26%/18% больных в группе со IIФК ХСН и у 24%/23% в группе с IIIФК ХСН.

Статистически значимые отличия по индексов гипертензии, по показателям утренней динамики АД также не получены.

Таким образом, у больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии выявлено нарушение суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД в ночное время, тяжесть ХСН не влияет на характер изменений суточного ритма АД.

III. 6 Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных с ХСН

Согласно задачам настоящего исследования, в зависимости от наличия АГ больные с ХСН были разделены на 3 группы: группу пациентов с сопутствующей АГ, без нее и группу пациентов с наличием АГ в анамнезе. В таблице 36 приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе.

Таблица 36 - Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе

	АГ 40% (n=131)	без АГ 43% (n=141)	АГ в анам. 17% (n=55)	p АГ/ безАГ	p безАГ/АГ в анам.	p АГ/ АГ в анам.
Эт. ХСН ИБС ДКМП ДГС	78%(102) - 22% (29)	62% (87) 38% (54) -	91%(50) - 9% (5)	0,04 <0,001 <0,001	<0,001 <0,001 0,037	0,037 н.д н.д.

Продолжение таблицы 36

Муж,%(n)	63 (83)	80(113)	69(38)	0,002	н.д.	н.д.
Возраст,лет	61,5(8,7)	55 (11)	61 (9,8)	<0,001	0,002	н.д.
ФК ХСН II III	78%(102) 19% (25)	72%(102) 25% (35)	75%(41) 25%(14)	н.д. н.д.	н.д. н.д.	н.д. н.д.
СД II	43% (56)	12%(16)	53%(29)	<0,001	<0,001	н.д.
Офис.САД (мм рт.ст)	130 [125;138]	118 [110;120]	118 [110;120]	<0,0001	н.д.	<0,001
Офис.ДАД (мм рт.ст)	80 [78;86]	75 [70;80]	78 [70;80]	<0,0001	н.д.	<0,001
Офис.ЧСС	70[64;79]	72[66;78]	71[62;78]	н.д.	н.д.	н.д.
ФВ ЛЖ <40% >45%	67% (88) 33% (43)	90%(126) 10% (14)	76%(42) 24%(13)	<0,0001 <0,0001	0,012 0,012	н.д. н.д.

Больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по этиологии ХСН. Пациенты без сопутствующей АГ были моложе больных остальных групп. Сахарный диабет чаще встречался у больных с АГ и АГ в анамнезе. Показатели офисного АД у больных с АГ по сравнению больными остальных групп были выше.

Больные в группе с сопутствующей АГ и АГ в анамнезе чаще принимали БАБ и ИАПФ. 45% больных группы с АГ в анамнезе принимали спиронолактон, что можно объяснить более тяжелой ХСН, по причине более низкой ФВ ЛЖ (76% больных из группы АГ в анамнезе имели ФВ ЛЖ <40%), разница между группами статистически значимая (Таблица 37).

Таблица 37 - Терапия в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе

	АГ 40% (n=131)	БезАГ 43% (n=141)	АГ в анам. 17%(n=55)	p АГ/без АГ	p без АГ/АГ в анамнезе	p АГ/АГ в анамнезе
БАБ	70%(88)	58%(67)	78%(42)	<0,001	0,009	н.д.
ИАПФ	66% (83)	38%(45)	78%(43)	<0,001	<0,001	н.д.
АРА	8%(10)	4%(5)	7%(4)	н.д.	н.д.	н.д.
Диуретики	72%(90)	73%(84)	80%(44)	н.д.	н.д.	н.д.
Верошпирон	29%(36)	22%(26)	45%(25)	н.д.	0,002	0,036
Ант. Са	24%(30)	3%(3)	6%(3)	<0,001	н.д.	0,004
Дигоксин	12%(15)	29%(33)	20%(11)	<0,001	н.д.	н.д.
Нитраты	13%(6)	12%(14)	25%(1)	н.д.	0,025	0,045

Показатели СМАД в группах по признаку наличия АГ приведены в таблице 38.

Таблица 38 - Средние показатели АД и ЧСС больных в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	БезАГ 43% (n=141)	АГ в анам. 17% (n=55)	p АГ/без АГ	p безАГ/АГ в анам.	p АГ/ АГ в анам.
САД 24ч (мм рт.ст.)	129 [117;139]	116 [109;123]	117 [109;123]	<0,001	н.д.	<0,001
САДд (мм рт.ст.)	130 [120;142]	119 [113;126]	120 [111;126]	<0,001	н.д.	<0,001
САДн (мм рт.ст.)	120 [110;133]	109 [101;117]	108 [100;116]	<0,001	н.д.	<0,001
ДАД24ч (мм рт.ст.)	76 [71;83]	72 [68;76]	72 [68;78]	<0,001	н.д.	<0,001
ДАДд (мм рт.ст.)	78 [73;84]	74 [71;79]	74 [71;81]	<0,001	н.д.	0,018
ДАДн (мм рт.ст.)	70 [65;78]	64 [61;71]	67 [63;72]	<0,001	н.д.	0,010
ЧСС 24ч (уд/мин)	69 [65;75]	70 [65;77]	71 [62;78]	н.д.	н.д.	н.д.
ЧССд (уд/мин)	72 [67;79]	73 [67;80]	73 [65;81]	н.д.	н.д.	н.д.
ЧССн (уд/мин)	63 [57;69]	64 [56;73]	64 [56;73]	н.д.	н.д.	н.д.

Как и ожидалось больные в группе с сопутствующей АГ имели относительно более высокие ср. показатели АД по сравнению больными остальных групп: САД24ч -129 [117;139]мм тр.ст., ДАД24ч – 76[71;83]мм рт.ст. против 116[109;123]мм рт.ст. и 72[68;76] мм рт.ст. у больных без АГ (р<0,001) и 117[109;123]мм рт.ст. и 72[68;78]мм рт.ст. у больных с АГ а анамнезе, соответственно (р<0,001).

По средним показателям СИ САД и СИ ДАД группы не отличались между собой, СИ САД и ДАД имели значения 8 [2;14]/10[5;17] в первой группе, 8,5[4;14]/12[6,5;16]-во второй и 8[2;14]/12[4;19] в третей группе больных.

Процент «дипперов» как по САД, так и по ДАД не достигал половины ни в одной из групп больных, при этом, неожиданно, больные с АГ, без АГ и с повышением АД в анамнезе достоверно не различались по суточному ритму АД. Недостаточная степень ночного снижения САД выявлена у 47% больных из группы АГ, у 46% из группы без АГ и у 44% больных из группы АГ в анамнезе, а ДАД, у 38%, 34% и 36%, соответственно. Ночное повышение САД «найтпикер» встречалось у 9%, 7% и 13%, а ДАД у 10%, 7% и 5% при АГ, без АГ и с АГ в анамнезе, соответственно. Чрезмерное ночное снижение САД во всех трех группах встречалось редко, а ДАД у 9% больных с АГ и по 13% больных без АГ или наличием повышения АД в анамнезе (Таблица 39).

Таблица 39 - Показатели суточного ритма АД в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	БезАГ 43% (n=140)	АГ в анам. 17% (n=55)	p
СИ САД (%)	8[2;14]	8,5[4;14]	8[2;14]	н.д.
СИ ДАД (%)	10[5;17]	12[6,5;16]	12[4;19]	н.д.
Группа наруш. СИ	74%(97)	72%(101)	73%(40)	н.д.
Группа СИ(САД), [%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	40(52) 47(62) 9(12) 4(5)	45(63) 46 (65) 7(10) 2(2)	42(23) 44(24) 13(7) 2(1)	н.д.
Группа СИ(ДАД), [%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	43 (56) 38(50) 10(13) 9(12)	45(64) 34(48) 7(10) 13/(18)	45(25) 36(20) 5(3) 13(7)	н.д.

Существенных отклонений от нормальных значений показателей вариабельности АД не получено, выявлены межгрупповые различия: показатели ВСАД и ВДАД были относительно выше у больных с АГ, при этом, статистически значимо отличаясь они и от группы пациентов без АГ, и от тех, у кого повышение АД фиксировалось в анамнезе. Вариабельность САД у больных с АГ в дневные часы была равна 14[12;17]мм рт.ст.; вариабельность ДАД (ВДАД) – 11[9;12]мм рт.ст.; в ночные часы – ВСАДн – 12[9;14]мм рт.ст; ВДАДн – 9[7;11]мм рт.ст. В группе без АГ- в дневные часы ВСАДд -13[8;13]мм рт.ст; ВДАДд-10[8;11]мм рт.ст; в ночные часы – ВСАДн-10[8;13]мм.рт.ст; ВДАДн – 9[7;10]мм.рт.ст. и в группе АГ в анамнезе- ВСАДд -12[10;15]мм рт.ст; ВДАДд-9[8;10]мм рт.ст; в ночные часы – ВСАДн-11[8;10]мм рт.ст; ВДАДн – 9[8;10]мм рт.ст.(Рисунок 3). По вариабельности ЧСС группы не различались между собой.

Рисунок 3 - Вариабельность АД у больных с ХСН в зависимости от наличия АГ

Повышенная вариабельность САД (либо днем, либо ночью, либо днем и ночью) также чаще наблюдалась у больных с наличием АГ: 40% (n=52) против 29%(n=41) и 24% (n=13) у больных без АГ и с АГ в анамнезе (р<0,05) (Таблица 40).

Таблица 40 - Вариабельность АД в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	Без АГ 43% (n=141)	АГ в анам. 17% (n=55)	p АГ/ без АГ	p безАГ/АГ в анам.	p АГ/АГ в анам
Повыш.ВСАД День Ночь День и ночь	24%(31) 4%(5) 12%(16)	22%(31) 4%(6) 3%(4)	16%(9) 2%(1) 5%(3)	н.д. н.д. 0,005	н.д. н.д. н.д.	н.д. н.д. н.д.
Повыш. ВДАД День Ночь День и ночь	4%(5) 5%(6) 2%(3)	2%(3) 1%(2) 1%(1)	2%(1) 2%(1) -	н.д. 0,051 н.д.	н.д. н.д. н.д.	н.д. н.д. н.д.

Больные в группе сопутствующей АГ имели относительно высокие ср показатели минимального АД и статистически значимо различались от остальных групп: САД24ч - 94[87;104]мм тр.ст., ДАД 24ч – 52[45;58] мм рт.ст. против 88[81;95]мм рт.ст. 48[42;54]мм рт.ст. и 88[77;95]мм рт.ст. и 50[45;55]мм рт.ст. соответственно (Таблица 41).

Таблица 41. Средние значения минимального АД в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	Без АГ 43% (n=141)	АГ в анам. 17%(n=55)	p АГ/безАГ	p безАГ/АГ в анам.	p АГ/АГ в анам.
САД 24ч (мм рт.ст.)	94 [87;104]	88 [81;95]	88 [77;95]	<0,001	н.д.	<0,001
САДд (мм рт.ст.)	99 [91;107]	93 [86;100]	92 [83;102]	<0,001	н.д.	0,001
САДн (мм рт.ст.)	102 [90;112]	90 [83;99]	90 [80;101]	<0,001	н.д.	<0,001
ДАД 24ч (мм рт.ст.)	52 [45;58]	48 [42;54]	50 [45;55]	<0,001	н.д.	н.д.

Продолжение таблицы 41

ДАДд (мм рт.ст.)	55 [49;63]	54 [49;58]	55 [48;62]	н.д.	н.д.	н.д.
ДАДн (мм рт.ст.)	55 [51;62]	51 [45;57]	52 [48;60]	<0,001	н.д.	н.д.

В таблице 42 приведены количество больных с наличием 1 и более эпизодов выраженной гипотонии:

Таблица 42. Сравнение эпизодов гипотонии по ИВГ в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	без АГ 43% (n=141)	АГ в анам.17% (n=55)	p АГ/без АГ	p безАГ/АГ в анам.	p АГ/АГ в анам.
ИВГ САД 24ч. (1)	18%(24)	34%(48)	40%(22)	0,006	н.д.	0,003
ИВГ САДд (1)	17%(23)	31%(44)	37%(40)	0,008	н.д.	0.004
ИВГ САДн (1)	6%(8)	12%(17)	24%(13)	н.д.	0,037	0,0005
ИВГ ДАД 24ч. (1)	24%(32)	23%(33)	25%(14)	н.д.	н.д.	н.д.
ИВГ ДАДд (1)	33%(25)	25%(35)	29%(16)	н.д.	н.д.	н.д.
ИВГ ДАДн (1)	4%(5)	5%(7)	5%(3)	н.д.	н.д.	н.д.

У больных с АГ в анамнезе чаще наблюдались эпизоды гипотонии по сравнению с больными остальных групп: ИBГ САД 24ч – у 40% больных с АГ в анамнезе против 18% и 34% у больных с АГ и без нее соответственно. При этом частота по всем эпизодам систолической гипотонии, как за сутки, так и днем и ночью была минимальной в группе больных с АГ и не отличалась в двух других группах (без АГ и с АГ в анамнезе).

Повышенное САД24ч/ ДАД24ч выявлено у 50%/31% больных из группы АГ и только у 11%/9% из группы без АГ и у 7%/15% из группы АГ в анамнезе.

Как и ожидалось гипертензия встречалась статистически значимо чаще у больных с АГ, в то время как две другие группы по ИВ Гипертензии и показателям утренней динамики АД не различались между собой: индекс утренних часов, величина утреннего подъема АД и утренний максимум САД и ДАД были выше у больных с АГ и разница по данным параметрам была статистически значима (Таблица 43).

Таблица 43 - Индексы времени гипертензии и показатели утренней динамики АД в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	Без АГ 43% (n=141)	АГ в анам. 17%(n=55)	p АГ/безАГ	p безАГ/АГ в анам.	p АГ/АГ в анам.
ИВГ САД 24ч (%)	33[6;60]	5[1;18]	0	<0,001	н.д.	<0,001
ИВГ ДАД 24ч (%)	18[7;40]	6[1;17]	0[0;1]	<0,001	н.д.	0,002
Макс. ИУЧ САД24 (усл.ед)	856 [581;1326]	675 [509;997]	611 [413;934]	0,034	н.д.	0,004
Макс. ИУЧ ДАД24 (усл.ед)	395 [281;565]	335 [243;498]	312 [213;462]	0,027	н.д.	0,021
Велич. Утренного подъема САД (мм рт.ст)	45 [34;56]	41 [32;51]	37 [29;51]	н.д.	н.д.	0,024
Утр. Макс. САД24 (мм рт.ст)	156 [140;171]	140 [130;152]	140 [129;150]	<0,001	н.д.	<0,001
Утр. Макс. ДАД24(мм рт.ст.)	97 [88;105]	89 [85;96]	91 [85;97]	<0,001	н.д.	0,001

Таким образом, у больных с АГ как и ожидалось, средние, минимальные, максимальные значения АД, так же, показатели утренней динамики АД выше по сравнению с больными остальных групп (без АГ и АГ в анамнезе). Во всех группах выявлено нарушение суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД в ночное время, при этом по числу нондипперов, найт-пикеров и овердипперов группы не различались. Повышенная вариабельность АД в течение суток чаще встречалась у больных с АГ и соответственно показатели ВСАД и ВДАД были относительно выше у этой категории больных при отсутствии различия между пациентами без АГ и с АГ в анамнезе. У больных с АГ в анамнезе чаще наблюдались эпизоды гипотонии по сравнению с больными остальных групп.

III. 7 Корреляционный анализ по методу Спирмана

Для выявления корреляционной связи между изучаемыми показателями суточного профиля АД и тяжестью ХСН, ФВ ЛЖ, КДР, КСР, КСО, КДО, наличием АГ, вариабельностью ритма сердца – SDNN проведен корреляционный анализ по методу Спирмана. Выявлена очень слабой силы корреляция между перечисленными выше показателями.

Таким образом, по данным этого анализа ни один из изучавшийся показателей суточного профиля АД при легкой и умеренной тяжести ХСН (II-IIIФК ХСН) не показал себя значимым фактором определяющим клиническую тяжесть и состояние гемодинамики у этих больных.

III. 8 Факторы, влияющие на общую смертность больных с легкой и умеренной ХСН

Проводился анализ пятилетней смертности 327 пациентов, включенных в исследование.

За все время наблюдения умерли 57 (17,4%) больных. От сердечно-сосудистых причин умерли 48 пациентов (14,7%), из них - 22 человека (38,5% среди умерших от сердечных причин) умерли внезапно. В 3% случаях (10 пациентов) причиной смерти был фатальный инфаркт миокарда, 16 больных умерли по причине прогрессирования ХСН (28%) и 4 пациента вследствие нарушения мозгового кровообращения (7%), 5 пациентов - от хирургической патологии – несердечная смерть (Таблица 44).

Таблица 44 - Причины смертельных исходов в исследовании

Причина смерти	Всего от общего количества больных (%)	Доля от общего количества умерших (%)
Сердечно-сосудистая смерть Прогрессирование ХСН Внезапная смерть Инфаркт миокарда	48 (14,7%) 16 (4,9%) 22 (6,7%) 10 (3,0%)	84,2% 28,0% 38,5% 17,5%
Несердечная смерть Хирургическая патология Инсульт	9 (2,8%) 5 (1,5%) 4 (1,2%)	15,8% 8,8% 7,0%

III. 8. 1 Сравнение характеристик выживших и умерших пациентов

Сравнение характеристик умерших и выживших пациентов представлено в таблице 45.

Пациенты не различались по возрасту и полу. Клинически более тяжелые больные были в группе умерших, соответственно ФК ХСН у этих больных был выше (42% имели IIIФК ХСН), а ФВ ЛЖ – ниже (29%). Все больные, у которых причиной развития ХСН была ДГС оказались в группе выживших (13% против 0%, р=0,004) и у 61 % из них имела место сопутствующая АГ (39% в группе умерших).

Таблица 45 - Сравнение характеристик выживших и умерших пациентов по клиническим, гемодинамическим показателям

Показатель	Выжившие (n=270)	Умершие (n=57)	р
Возраст*	58,7 ± 10,3	57,7± 10,7	н.д.
Пол (муж)	70% (189)	80% (45)	н.д.
Этиология ИБС ДКМП ДГС	73% (196) 15% (40) 13% (34)	75% (43) 25% (14) -	н.д. н.д. 0,004
ФК ХСН II III	79% (212) 21% (58)	58% (33) 42% (24)	0,002 <0,001
АГ нет есть в анамнезе	39% (106) 43% (117) 17% (47)	61% (35) 25% (14) 14% (8)	0,003 0,012 н.д.
ИМТ(кг/м2)	28,3[26,1;31,6]	27,1[25,0;29,4]	0,028
ФВ ЛЖ ( %)	36[30;42]	29[25;36]	<0,001
КДО(мл)	211[162;254]	255[213;289]	<0,001
КСО(мл)	136[100;178]	180[136;213]	<0,001
КДР (см)	6,6[6,0;7,2]	7,0[6,4;7,6]	0,014
КСР(см)	5,3[4,5;6,0]	5,7[4,9;6,3]	0,020
клин. САД (мм рт.ст)	122 [115;130]	116[105;130]	0,009
клин. ДАД (мм рт.ст)	80[72;80]	78[70;80]	н.д.
клин.ЧСС(уд/мин)	70[64;78]	72[69;78]	0,035
БАБ, %(n)	60(161)	63(36)	н.д.
ИАПФ/АРА, %(n)	57(154)/ 7(18)	30(17)/ 1,75(1)	0,0002/0.011

Представлено в виде медианы с 25-й и 75-й перцентилями распределения

* Данные приведены в виде M ± m

Среднее значение ФВ ЛЖ среди выживших составило 36[30;42]%, а среди умерших – 29[25;36]%, p<0,001. Объемы и размеры сердца у умерших больных были статистически значимо больше, чем у выживших больных: КСР ЛЖ среди выживших составил - 5,3[4,5;6,0]см, против 5,7[4,9;6,3]см, p=0,019. Среднее значение КДР, КСО, КДО среди выживших и умерших приведены в таблице 45. Больные из группы выживших чаще принимали ИАПФ/АРА.

По средним показателям АД (по результатам СМАД), по СИ САД или ДАД, вариабельности АД группы не различались между собой.

Показатели «нагрузки повышенным давлением» у выживших больных были достоверно выше по сравнению с больными из группы умерших (Таблица 46).

Таблица 46 - Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов по ИВ гипертонии и утренней динамики АД

Показатель	Выжившие (n=270)	Умершие (n=57)	р
ИВ гипертонии ДАД день	5[0;16]	4[0;18]	0,0218
ИВГ ДАД ночь	17[3;43]	17[0;53]	0,0352
Макс. ИУЧ САД24	702[468;1007]	899[568;1395]	0,0264
Велич. Утренн. Подъема САД 24	44[32;54]	38[31;47]	0,0407
Велич. Утренн. Подъема ДАД 24	33[27;41]	31[26;37]	0,0416
Повыш. ВУП ДАД >36мм.рт.ст.	44%(118)	30%(17)	0,05