Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0-2 - очень слабая; 3-4 - слабая; 5 - средняя; 6-7 - высокая; 8-10 - очень высокая.
Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть проведена с помощью двух нижеприведенных вопросов - по сумме баллов (> 6 - высокая мотивация к отказу от курения, пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4-6 баллов - слабая мотивация, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации; < 3 баллов - отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения).
1) Бросили бы вы курить, если бы это было легко?
Определенно нет - 0
Вероятнее всего, нет - 1
Возможно, да - 2
Вероятнее всего, да - 3
Определенно, да - 4
2) Как сильно вы хотите бросить курить?
Не хочу вообще - 0
Слабое желание - 1
В средней степени - 2
Сильное желание - 3
Однозначно хочу бросить курить - 4
В ходе детального опроса (беседы) пациента и ответов на вопросы у пациента может формироваться осознанное отношение к негативным последствиям табакокурения, поэтому диагностические тесты, кроме своего прямого назначения важны и для осмысления пациентами проблемы и повышения их мотивации к отказу от потребления табака.
Подходы к лечению табакокурения зависят от степени табачной зависимости и готовности к отказу от курения.
Углубленное профилактическое консультирование в ходе диспансеризации должно носить характер поведенческого, мотивационного консультирования, в связи с чем оно направлено как на информирование о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом индивидуальных особенностей пациента, так и на оказание помощи в изменении установок по отношению к курению и помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения, таких как стресс, набор "лишнего веса", проявлений синдрома отмены. В ходе углубленного профилактического консультирования вместе с пациентом обсуждаются наиболее важные ситуации и проблемы, связанные с табакокурением:
Причины, по которой пациент должен отказаться от курения:
- Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска, или к другим факторам, важным лично для него - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При неудачных попыток бросить курить в прошлом, с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь - эти препятствия должны быть учтены при консультировании и построении плана действий.
Последствия курения. Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Необходимо:
- уточнить, какие из этих факторов наиболее важны для пациента (при аргументировании необходимости отказа от курения учесть эти факторы);
- обратить внимание пациента на то, что потребление "легких сигарет" и других форм табака так же вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение "легких сигарет" намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей;
- объяснить пагубные последствия "пассивного курения" - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма;
- подчеркнуть особый вред "пассивного курения" для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечно-сосудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих родителей.
Преимущества отказа от курения. Врач вместе с пациентом обсуждает наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке к состоянию здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения, например:
- улучшение самочувствия и состояния здоровья;
- восстановление/улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
- улучшение вкусовых и обонятельных ощущений;
- повышение выносливости и работоспособности;
- улучшение цвета лица и состояния кожи;
- снижение риска преждевременного старения;
- снижение риска развития хронических заболеваний;
- снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин;
- увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.
Препятствия для отказа от курения. Врач спрашивает у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним все препятствия и пытается аргументировано опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. Чаще всего курящие высказывают в качестве аргументов против отказа от курения боязнь синдрома отмены, повышения стресса, увеличения массы тела (веса), ухудшения настроения, угнетения, подавленности и депрессии, нежелание утратить удовольствие от курения, боязнь неудачи.
Повторение. Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. При этом учитываются все предыдущие попытки пациента бросить курить (если таковые были), тщательно вместе с пациентом анализируются причины срыва, даются рекомендации на основании "анализа ошибок". Врач объясняет пациенту, что у многих курильщиков возможно несколько эпизодов срыва, прежде чем добиваются результата.
При углубленном профилактическом консультировании рекомендуется придерживаться некоторых приемов в ведении беседы с пациентом, которые помогают достижению цели консультирования. Такие приемы можно представить как совокупность пяти "О": Открытые вопросы, Одобрение, Осмысление услышанного, Обобщение и Отработка потенциала изменений*(6).
Открытые вопросы - задавать вопросы без предложения возможных вариантов ответов, вопросы, требующие обдуманных ответов и содействующих дальнейшей беседе с пациентом.
Примеры открытых вопросов:
- Что Вы видите хорошего (положительного) в потреблении табака? или
- Чем Вам нравится потребление табака?
- Что Вы видите плохого (отрицательного) в потреблении табака? или
- Есть что-нибудь, что Вам не нравится в потреблении табака?
- Что Вы знаете о воздействии табачного дыма?
- Почему Вы курите?
- Как Вы думаете, почему Ваши родные хотят, чтобы Вы бросили курить?
- Я вижу, Вас беспокоит тот факт, что Вы курите, расскажите, пожалуйста, что Вас конкретно волнует?
- Что бы Вы хотели предпринять?
Одобрение и поощрение высказываний и действий пациентов помогает создать атмосферу взаимопонимания и согласия с пациентом, помогает подбадривать его, повысить его уверенность в себе и в своих действиях.
Примеры одобрений и поощрений:
- Спасибо, что пришли.
- Очень хорошо, что Вы согласились на беседу, даже если Вы не думаете пока отказаться от курения.
- Вы абсолютно правы, что важнейшим отрицательным фактором курения является_.(поддержать правильное высказывание пациента).
- Я уверен(а), что Вы сможете преодолеть трудности и отказаться от курения.
- Не бойтесь выглядеть "слабым", табачную зависимость не всегда можно преодолеть без помощи врача и без лечения.
- Как Вы хорошо придумали заменить "утреннее курение" пробежками!
- Я уверен(а), у Вас все получится!
- Хорошо, что у Вас положительный настрой - медицина располагает большим арсеналом методов лечения табачной зависимости, но они эффективны, когда человек сам помогает себе.
Осмысление услышанного. В ходе беседы стараться корректировать мнение и отношение пациента и давать объяснения с учетом индивидуальных характеристик и показателей здоровья, сопутствующих факторов риска пациента, данных анамнеза и результатов диспансеризации. Этот прием используется для того, чтобы выявить и показать пациенту его неуверенность, подтолкнуть его к более глубокому пониманию проблемы и убедить принять решение к отказу от курения.
Например:
- Вы, наверное, удивлены, что у Вас высокий риск развития сердечно-сосудистых/ бронхолегочных/метаболических расстройств, и что курением Вы только усугубляете этот риск,
- Вы, наверное, удивлены, узнав, что отказ от курения - самый действенный и экономичный способ снижения риска сердечно-сосудистых и других хронических болезней...
- Вы думаете, что Вам назначат лекарства, и у Вас все отрегулируется, но Вы наверное, не знаете, что эффективность лечения будет низкой если Вы будете
- Вы должно быть заинтересованы, чтобы Ваш ребенок родился и рос здоровым.
- Я понимаю, Вам самому, наверное, приходило в голову расстаться с курением, но только решимости не хватало или уверенности в успехе.
- Вам нравится курить, но курение портит Ваши отношения с Вашей семьей, кроме того, это немалые расходы_
- Вам нравится курить, и пока Вы молоды и у Вас нет жалоб, Вы отгоняете от себя мысль, что Вы тоже когда-нибудь можете заболеть впоследствии из-за потребления табака _
Обобщение помогает врачу собрать воедино и подытожить все доводы, приведенные в ходе беседы с пациентом, и подготовить его к дальнейшим действиям по отказу от курения. Обобщение и повторение усиливает воздействие консультирования в целом. Врач избирательно обобщает итоги беседы, выбирая то, на что пациенту важно обратить внимание. Обобщение должно быть кратким. Например:
Итак: Вы курите, вам нравится курить, и Вам неприятна мысль о том, чтобы бросить курить. Между тем, у вас уже сейчас признаки _ и высокий риск развития _ заболеваний. К тому же, у Вас растет маленький ребенок и Вам не безразлично Ваше здоровье и судьба Вашего ребенка. Вам неприятна мысль об отказе от курения потому, что Вы боитесь, что можете не справиться.
Осознание (выявление) потенциала для изменения поведения. На основе проведенной беседы в диалоге с курящим пациентом выявляется его потенциал к изменениям поведения в отношении курения и твердость мотивации пациента к отказу от курения (или отрицание желания отказа). Потенциал изменения курительного поведения определяется признанием пациентом вредных последствий своего поведения, признанием преимуществ изменения поведения, проявлением оптимистичного настроя в отношении изменения поведения и готовности к изменению поведения.
Некоторые советы, которые помогут курящему пациенту изменить курительное поведение:
- стараться думать только о "преимуществах" отказа от курения, которые у каждого человека могут быть индивидуальными в зависимости от обстоятельств;
- объявить о своем стремлении бросить курить и начале жизни без табака окружающим, желательно близким и авторитетным людям, чтобы предостеречь от отсрочки принятого решения;
- оценить ситуации, при которых наиболее часто пациент курит, возможно "автоматически" (утром, после кофе, выход на улицу и пр.) и быть наиболее внимательным в этих ситуациях, убрать с видимых мест предметы, напоминающие о курении (прежнее удобное кресло переставить на другое место, убрать пепельницу и пр.;
- избегать прокуренных помещений и ситуаций, провоцирующих к закуриванию;
- заменить перекуры низкокалорийными фруктами, овощами или жевательной резинкой, не содержащей сахара;
- поощрять себя при устойчивости к соблазнам закурить (выбор поощрения за самим пациентом);
- не бояться обратиться за помощью при сильной тяге к курению (кабинет/отделение медицинской профилактики).
При высокой степени готовности к отказу от курения, особенно при наличии высокой степени никотиновой зависимости, поведенческое консультирование следует сочетать с медикаментозной или немедикаментозной терапией для снижения табачной зависимости. Рекомендовать пациенту повторное посещение кабинета (отделения) медицинской профилактики, назначить лечение в соответствии со стандартом и рекомендовать динамическое наблюдение. Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 месяцев. При отсутствии должной поддержки до 75-80% лиц возвращаются к курению.
Пациент должен быть информирован о возможных реакциях и симптомах, которые могут возникнуть при отказе от курения: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, тремор, потливость, увеличение веса, усиления кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах и др. В этих ситуациях рекомендовать пациенту обратиться к врачу.
Для облегчения симптомов отмены рекомендуется:
- увеличение потребления продуктов, богатых витаминами - С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы):
- в качестве источника углеводов, предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара;
- никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, "закислением" внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные отвары);
- назначение отхаркивающих средств, щелочное питье для облегчения отделения мокроты;
- избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где курят;
- психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к некурению, способствуют закреплению отказа от курения;
- физическая активность - упражнения, бег, ходьба на лыжах, плавание на свежем воздухе или в физкультурных залах. Расширение физической активности можно рекомендовать как здоровую альтернативу курению;
- динамическое наблюдение курящих лиц с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском без наличия заболеваний проводится в кабинете/отделении медицинской профилактики, при наличии заболеваний - участковым врачом в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.
Подозрение на пагубное потребление алкоголя
В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным пагубным потреблением алкоголя рекомендуется:
- информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя;
- объяснить негативное влияние алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);
- спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление;
- совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие чрезмерное потребление алкоголя;
- рекомендовать снизить потребление (отказаться полностью в ряде ситуаций);
- дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.
Если пациент не готов к изменениям - повторить рекомендации и аргументировать необходимость снижения потребления алкоголя с учетом состояния здоровья данного пациента, сопутствующих заболеваний, факторов риска, наследственности, семейных отношений, профессиональных факторов и др. Дать пациенту памятку и объяснить, что если пациент при самоанализе решит ограничить потребление алкоголя и не сможет этого сделать самостоятельно, рекомендовать обратиться в кабинет (отделение) медицинской профилактики или к врачу-наркологу.
Если пациент согласен и готов к изменению алкогольного поведения, составить совместный практический и реалистичный план действий, самостоятельных шагов пациента к снижению потребления алкоголя или отказу от алкогольных напитков, дать памятку и назначить дату повторного визита. Если пациент считает, что не сможет самостоятельно изменить потребление алкоголя, направить к врачу-наркологу.
Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств
В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным пагубным потреблением наркотиков и психотропных средств рекомендуется:
- информировать пациента о том, что у него имеется подозрение на зависимость от потребления наркотиков и психотропных средств;
- объяснить негативное влияние немедицинского потребления наркотиков и психотропных средств на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);
- спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления наркотиков и психотропных средств и готовности снизить это потребление;
- совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие потребление наркотиков и психотропных средств;
- рекомендовать отказаться полностью от потребление наркотиков и психотропных средств;
- дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.
Если пациент не готов к изменениям - повторить рекомендации и аргументировать необходимость снижения потребления наркотиков и психотропных средств с учетом состояния здоровья данного пациента, сопутствующих заболеваний, факторов риска, наследственности, семейных отношений, профессиональных факторов и др. Дать пациенту памятку и рекомендовать обратиться к врачу-наркологу.
Если пациент согласен и готов к изменению поведения, дать памятку и объяснить, когда, где и как он может обратиться к врачу-наркологу.
6. Методические принципы группового профилактического консультирования (школ пациента)
Школа пациента является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания)*(7). Цель школ пациентов:
- повышение информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений;
- повышение ответственности пациента за сохранение здоровья;
- формирование рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению;
- формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях;
- формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска.
При групповом методе консультирования (школе пациента) процесс профилактического консультирования облегчается и повышается его эффективность, пациенты не только получают важные знания, но и необходимую им социальную поддержку.
Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения - создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием. В ряде ситуаций желательно, чтобы обучение проводилось на уровне семьи, в частности когда консультирование затрагивает вопросы питания, физической активности, поведенческих привычек, которые, как известно, нередко носят семейный характер. Школа пациентов, как форма группового консультирования позволяет в полной мере обеспечить эффективную реализацию основ углубленного профилактического консультирования - при групповом обсуждении создаются условия для более эффективного применения основных принципов и приемов обучения взрослого человека с учетом психологии изменения поведения и поведенческих привычек.
История создания школ пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране более 15 лет. Накоплен богатый опыт проведения группового обучения пациентов при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и других болезнях, убедительно доказана клиническая, социальная и экономическая эффективность данного метода профилактического консультирования.
Основные принципы проведения школ пациентов:
(1) формирование "тематической" целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного устойчивого результата.
(2) для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований - посещение всего цикла занятий;
(3) численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;
(4) организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).
Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается "лекторием", когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования.
Школы пациентов в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики). Для проведения школ необходимо обученный персонал и обеспечение условий для эффективного группового консультирования.
При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи и др.). Пациенты направляются в школу пациента участковым врачом. Желательно, чтобы врач (фельдшер) кабинета (отделения) медицинской профилактики предварительно ознакомился с данными амбулаторной карты пациентов.
Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы.
Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению.
Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методической литературе и частично в базовом информационном материале по углубленному профилактическому консультированию.
Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:
- вопросы-ответы;
- заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов - по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более высокую эффективную и результативность, чем безадресные советы;
- проведение расчетов и оценок, например, расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.;
- обучение практическим навыкам - измерения артериального давления, подсчета пульса и др.
- знакомство со справочными таблицами и построение рациона и пр.
Программа обучения пациентов в школе здоровья может быть разработана на основе материалов, изложенных в разделе по углубленному профилактическому консультированию.
Вся наглядная информация, используемая в школе, должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.
Рекомендуемая тематика группового профилактического консультирования (школ пациентов) в рамках диспансеризации:
- школа по коррекции основных факторов риска хронических НИЗ/ССЗ, выявляемых в ходе диспансеризации и профилактических осмотров;
- школа по снижению избыточной массы тела, оптимизации физической активности и рациональному питанию;
- школа для пациентов с повышенным артериальным давлением.
Заключение
В заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики НИЗ, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска НИЗ.
Рекомендуемая литература
1. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; 8(1) Приложение.
2. Школа Здоровья: артериальная гипертония. Руководство для врачей/под ред. Р.Г. Оганова. - М.:. - Гэотар-Медия, 2008. - 192 с.
3. Школа Здоровья: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей/под ред. Р.Г. Оганова. - М.: - Гэотар-Медия, 2009. - 160 с.
4. Школа Здоровья: избыточная масса тела и ожирение. Руководство для врачей/под ред. Р.Г. Оганова. - М.: - Гэотар - Медия, 2010. - 112 с.
5. Профилактическое консультирование пациентов с избыточной массой тела и ожирением.//Пособие для врачей. ISBN 978-5-98586-017-7, М. - 2010. - 118 с.
6. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10(6). Приложение 2.
7. Оказание медицинской помощи по снижению избыточной массы тела. Методические рекомендации. Организация-разработчик ФГБУ "ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. Москва 2012. - 53 с
8. Оказание медицинской помощи по снижению профилактике и отказу от курения Методические рекомендации. Организация-разработчик ФГБУ "ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. Москва 2012. - 42 с
9. Физическая активность. Методические рекомендации. Организация-разработчик ФГБУ "ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. Москва 2012. - 33 с.
10. Плавинский С.Л., Кузнецова О.Ю., Баринова А.Н. и соавт Скрининг и краткосрочное вмешательство, направленные на снижение опасного и вредного потребления алкоголя.//С.-Пб. Ин-т общественного здравоохранения. - 2011. - 154 с.
_____________________________
*(1) Приверженность - полнота и точность выполнения врачебных назначений медикаментозных и немедикаментозных (Доклад экспертов ВОЗ "Приверженность длительной терапии, доказательство действенности" ("Adherence to long-term therapy, evidence of action"), ВОЗ, 2003, www.who.int)
*(2) Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прочаска Дж. О. Транстеоретическая модель изменения поведения и ее применение. Вопросы психологии. 1994. N 2. С. 113-122.
Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change//Psychotherapy. Theory, Research and Practice. 1982. N 19. P. 276-288.
*(3) Рекомендации ВНОК, 2008; ЕОК, 2007, РФК, 2008, приложение к N 1-2, 76 с.
*(4) Из рекомендаций ЕОК, 2007, Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2008, приложение к N 1-2, 76 с.
*(5) Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Монография, 801 стр. Москва, 2011 г.
*(6) Sue Henry-Edwards, Rachel Humeniuk, Robert Ali, Maristela Monteiro and Vladimir Poznyak. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care. (Draft Version 1.1 for Field Testing). Geneva, World Health Organization, 2003.
*(7) Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия//Под ред. Вялкова А.И., Оганова Р.Г. - М., ГЕОТАР-Медиа, 2000. - 21с.
Приложение N 2
к методическим рекомендациям
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ________________ г. N ________
Форма___
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство*
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина
" _________" _____________________________________________ г. рождения,
проживающий по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного
представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,
предложенное мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь
(ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу: _______________________________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени которого
выступает законный представитель)
медицинское вмешательство _____________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся
заболеванием (состоянием), осуществляемое в __________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо
иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты
медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность
развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от
определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его
прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации"**.
__________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного
представителя гражданина)
__________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского
работника, участвующего в оказании медицинской помощи)
" ________ " _________________________ ____________ г.
(дата оформления)
_____________________________
* Настоящая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не применяется в случае если законодательством Российской Федерации установлена иная форма информированного добровольного согласия на определенный вид медицинского вмешательства.
** Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446.
Приложение N 3
к методическим рекомендациям
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ________________ г. N ________
Форма___
Отказ от медицинского вмешательства*
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
" _________ " ____________________________________________ г. рождения,
проживающий по адресу: _______________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя гражданина)
при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь
(ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
" _________ " ____________________________________________ г. рождения,
проживающему по адресу: _______________________________________________
(адрес места жительства гражданина,
от имени которого выступает законный представитель)
медицинской помощи в __________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от предложенного мне, гражданину, чьим законным
представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского
вмешательства
_______________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником ________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа
от вышеуказанного вида медицинского вмешательства, в том числе
вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено,
что при возникновении необходимости в осуществлении определенного вида
медицинского вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий
отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на
такой вид медицинского вмешательства.
__________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного
представителя гражданина)
__________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского
работника, участвующего в оказании медицинской помощи)
" ________ " _________________________ ____________ г.
(дата оформления)
_____________________________
* Настоящая форма отказа от медицинского вмешательства не применяется в случае, если законодательством Российской Федерации установлена иная форма отказа от определенного вида медицинского вмешательства.
Приложение N 4
к методическим рекомендациям
Поименный и повозрастной список
граждан терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) N _________ по состоянию на 1 января 201_ года
| Фамилия, имя, отчество | Адрес места фактического проживания | Электронный адрес | Телефоны: домашний, мобильный, служебный | Дата информирования о порядке проведения диспансеризации | Согласованный с гражданином срок прохождения диспансеризации |
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 21 год | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 24 года | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 27 лет | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 30 лет | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 33 года | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 36 лет | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 39 лет | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году испо лняется 42 года | |||||
| Список лиц, которым в 201_ году исполняется 99 лет | |||||
Приложение N 5
к методическим рекомендациям
Календарный план-график
прохождения диспансеризации гражданами терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) N _________ в 201_ году
| Месяц, рабочие дни | ФИО гражданина | пол | возраст | Отметка о прохождении диспансеризации | |
| 1-го этапа | 2-го этапа | ||||
| Январь | |||||
| ____ января | Иванов И.И. | м | 27 | ||
| Петрова П.И. | ж | 39 | |||
| Сидоров В.Е. | м | 69 | |||
| ____ января | Кузнецова М.П. | ж | 21 | ||
| Степанова О.Ф. | ж | 72 | |||
| Дацук М.П. | м | 36 | |||
| Ульянова Е.П. | ж | 87 | |||
| Маринин В.С. | м | 45 | |||
| ____ января | Соловьева И.И. | ж | 42 | ||
| Трепольский Б.М. | м | 75 | |||
| ____ января | |||||
| ____ января | |||||
| ____ января | |||||
Приложение N 6
к методическим рекомендациям
Диспансеризация взрослого населения
(краткая информация для граждан о диспансеризации и порядке ее прохождения)
Основные цели диспансеризации
Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), к которым относятся:
- болезни системы кровообращения и в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания;
- злокачественные новообразования;
- сахарный диабет;
- хронические болезни легких.
Указанные болезни обуславливают более 75% всей смертности населения нашей страны.
Кроме того, диспансеризация направлена на выявление и коррекцию основных факторов риска развития указанных заболеваний, к которым относятся:
- повышенный уровень артериального давления;
- повышенный уровень холестерина в крови;
- повышенный уровень глюкозы в крови;
- курение табака;
- пагубное потребление алкоголя;
- нерациональное питание;
- низкая физическая активность;
- избыточная масса тела или ожирение.
Важной особенностью диспансеризации является не только раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, но и проведение всем гражданам, имеющим указанные факторы риска краткого профилактического консультирования, а так же для лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском индивидуального углубленного и группового (школа пациента) профилактического консультирования. Такие активные профилактические вмешательства позволяют достаточно быстро и в значительной степени снизить вероятность развития у каждого конкретного человека опасных хронических неинфекционных заболеваний, а у лиц, уже страдающих такими заболеваниями, значительно уменьшить тяжесть течения заболевания и частоту развития осложнений.
Где и когда можно пройти диспансеризацию
Граждане проходят диспансеризацию в медицинской организации по месту жительства, работы, учебы или выбору гражданина, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь (в поликлинике, в центре (отделении) общей врачебной практики (семейной медицины), во врачебной амбулатории, медсанчасти и др).
Ваш участковый врач (фельдшер) или участковая медицинская сестра или сотрудник регистратуры подробно расскажут Вам, где, когда и как можно пройти диспансеризацию, согласуют с Вами ориентировочную дату (период) прохождения диспансеризации.
Сколько времени занимает прохождение диспансеризации
Прохождение обследования первого этапа диспансеризации как правило требует два визита. Первый визит занимает ориентировочно от 3 до 6 часов (объем обследования значительно меняется в зависимости от Вашего возраста). Второй визит проводится обычно через 1-6 дней (зависит от длительности времени необходимого для получения результатов исследований) к участковому врачу для заключительного осмотра и подведения итогов диспансеризации.
Если по результатам первого этапа диспансеризации у Вас выявлено подозрение на наличие хронического неинфекционного заболевания или высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, участковый врач сообщает Вам об этом и направляет на второй этап диспансеризации, длительность прохождения которого зависит от объема необходимого Вам дополнительного обследования.
Как пройти диспансеризацию работающему человеку
Согласно статье 24 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.
Какая подготовка нужна для прохождения диспансеризации:
- Для прохождения первого этапа диспансеризации желательно прийти в медицинскую организацию (поликлинику) утром, на голодный желудок, до выполнения каких-либо физических нагрузок, в том числе и утренней физической зарядки.
- Взять с собой утреннюю порцию мочи в объеме 100-150 мл. Перед сбором мочи обязательно следует сделать тщательный туалет половых органов. Для сбора мочи и кала предпочтительно использовать промышленно произведенные специальные контейнеры (небольшие емкости) для биопроб, которые можно приобрести в аптеке. Для анализа мочи нужно собрать среднюю порцию мочи (начать мочеиспускание, а затем через 2-3 секунды подставить контейнер для сбора анализа). Учитывая тот факт, что некоторые продукты (свекла, морковь) способны окрашивать мочу, их не следует употреблять в течение суток до забора материала. Также, гражданам, которые принимают мочегонные препараты, по возможности следует прекратить их прием, поскольку эти препараты изменяют удельный вес, кислотность и количество выделяемой мочи. Относительным ограничением является менструальный период у женщин. Желательно, чтобы проба мочи была сдана в лабораторию в течение 1,5 часов после ее сбора. Транспортировка мочи должна производиться только при плюсовой температуре, в противном случае выпадающие в осадок соли могут быть интерпретированы как проявление почечной патологии, либо совершенно затруднят процесс исследования. В таком случае анализ придется повторить.
- Лицам в возрасте 45 лет и старше для исследования кала на скрытую кровь необходимо во избежание ложноположительных результатов в течение 3 суток перед диспансеризацией не есть мясную пищу, а также других продуктов, в состав которых входит значительное количество железа (яблоки, зеленый лук, сладкий болгарский перец, белая фасоль, шпинат), а также овощи, содержащие много таких ферментов, как каталаза и пероксидаза (огурцы, хрен, цветная капуста), исключить прием железосодержащих лекарственных препаратов, в том числе гематогена, отменить прием аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и другие нестероидных противовоспалительных средств (таких как вольтарен, диклофенак и т.д.), отказаться от использования любых слабительных средств и клизм. При проведении анализа кала иммунохимическим методом ограничений в приеме пищи не требуется (уточните применяемый метод исследования у своего участкового врача медсестры или в кабинете медицинской профилактики). Избегайте чрезмерного разжижения образца каловых масс водой из чаши туалета. Это может быть причиной неправильного результата.
- На емкости с мочой и калом необходимо разместить наклейку со своей фамилией и инициалами.
- Женщинам необходимо помнить, что забор мазков с шейки матки не проводится во время менструации, при проведении того или иного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, что для снижения вероятности получения ложных результатов анализа мазка необходимо исключить половые контакты в течение 2-х суток перед диспансеризацией, отменить любые вагинальные препараты, спермициды, тампоны и спринцевания.
- Мужчинам в возрасте старше 50 лет необходимо помнить, что лучше воздержаться от прохождения диспансеризации в течение 7-10 дней после любых воздействий на предстательную железу механического характера (ректальный осмотр, массаж простаты, клизмы, езда на лошади или велосипеде, половой акт, лечение ректальными свечами и др.) так как они могут исказить результат исследования простатспецифического антигена в крови (онкомаркер рака предстательной железы).
- Если Вы в текущем или предшествующем году проходили медицинские исследования, возьмите документы, подтверждающие это и покажите их медицинским работникам перед началом прохождения диспансеризации.
- Объем подготовки для прохождения второго этапа диспансеризации Вам объяснит участковый врач (фельдшер).
Какой документ получает гражданин по результатам прохождения диспансеризации
Каждому гражданину, прошедшему диспансеризацию, выдается Паспорт здоровья, в который вносятся основные выводы (заключения, рекомендации) по результатам проведенного обследования.
Регулярное прохождение диспансеризации позволит Вам в значительной степени уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны или выявить их на ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективно.
Приложение N 7
к методическим рекомендациям
Маршрутная карта
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, возраст - полных лет)
| Наименование осмотра (исследования) | Где проводится (местонахождение, N кабинета) | Рекомендуемая последовательность прохождения осмотров (исследований) | Дата и подпись врача (иного медицинского работника о прохождении гражданином осмотра (исследования) |
| Анкетирование на выявление заболеваний и факторов риска их развития, антропометрия, измерение артериального давления | |||
| Измерение внутриглазного давления | |||
| Экспресс-анализ на общий холестерин и глюкозу крови | |||
| Осмотр фельдшером (акушеркой) в смотровом кабинете с взятием мазка с шейки матки (для женщин)* | |||
| Осмотр врачом-неврологом (для граждан в возрасте 51, 57, 63, 69 лет)* | |||
| Флюорография легких | |||
| Маммография (для женщин) | |||
| Электрокардиография (ЭКГ)* | |||
| УЗИ органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет)* | |||
| Анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ | |||
| Клинический (формула) анализ крови (для граждан в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет)* | |||
| Биохимический общетерапевтический анализ крови (для граждан в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет)* | |||
| Анализ крови на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, триглицериды (для граждан с общим холестерином крови 5 ммоль/л и более) | |||
| Анализ крови на простат-специфический антиген (мужчинам старше 50 лет)* | |||
| Общий анализ мочи* | |||
| Анализ кала на скрытую кровь | |||
| Осмотр участкового врача (фельдшера)/врача общей практики/семейного врача Профилактическое консультирование краткое | (заключительный) | ||
| Второй этап диспансеризации* | |||
| Осмотр участкового врача (фельдшера)/врача общей практики/семейного врача | (заключительный) | ||
| Профилактическое консультирование краткое | |||
_____________________________
* Не проводится при прохождении профилактического осмотра
Основные результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
| Ранее известные имеющиеся заболевания | ||||||||||||
| Наследственность по болезням системы кровообращения | Отягощена по ____________________________ Не отягощена | Не известно. | ||||||||||
| Наследственность по злокачественным новообразованиям | Отягощена по ____________________________ Не отягощена | Не известно. | ||||||||||
| Подозрение на заболевания, медицинские показания к обследованиям: | Имеется (Да) Отсутствует (Нет) | Впервые выявленные заболевания: (при возможности указывается стадии заболевания) | ||||||||||
| Подозрение на наличие стенокардии напряжения | ||||||||||||
| Показания к проведению дуплексного сканирования брахицефальных артерий | ||||||||||||
| Показания к углубленному профилактическому консультированию (указать, по каким факторам риска) | Подозрение на хроническое неинфекционное заболевание, требующее дообследования | |||||||||||
| Подозрение на наличие туберкулеза, хронического заболевания легких или новообразования легких | ||||||||||||
| Показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии | Группа здоровья | |||||||||||
| Показания к консультации врача-специалиста на втором этапе диспансеризации (указать какого) | Взят под диспансерное наблюдение (указать кем) | Да | Нет | |||||||||
| Показания к консультации врача-специалиста вне программы диспансеризации (указать какого) | Нуждается в дополнительном обследовании (лечении) | Да | Нет | |||||||||
| Поведенческие факторы риска | Значения параметров, потенциальных или имеющихся биологических факторов риска | Если "Да", указать (подчеркнуть): амбулаторном, стационарном специализированном, в том числе высокотехнологичном | ||||||||||
| Курение | Есть | Нет | АД _____________ мм рт.ст. | Нуждается в санаторно-курортном лечении | Да | Нет | ||||||
| Гипотензивная терапия | Есть | Нет | ||||||||||
| Риск пагубного потребления алкоголя или пагубное потребление алкоголя вероятны | Есть | Нет | Индекс массы тела ______  | Вес ______ кг | Суммарный сердечно-сосудистый риск ______% (подчеркнуть) низкий, умеренный, высокий, очень высокий | |||||||
| Окружность талии _______ см. | Рост ______ см. | Школа пациента (подчеркнуть) | Проведена | Не проведена | ||||||||
| Подозрение на зависимость от алкоголя | Есть | Нет | Общий холестерин __________ ммоль/л | Углубленное профилактическое консультирование | ||||||||
| Низкая физическая активность | Есть | Нет | Гиполипидемическая терапия | Есть | Нет | (подчеркнуть) | Проведено | Не проведено | ||||
| Глюкоза ____________ ммоль/л | Дата, ФИО и подпись врача-терапевта (фельдшера) | |||||||||||
| Нерациональное питание | Есть | Нет | Гипогликемическая терапия | Есть | Нет | |||||||
