«Литвицкий Пётр Францевич ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Кафедра патофизиологии ...»

Онкогенез

Клетка под воздействием канцерогена претерпевает ряд последовательных изменений, которые приводят к опухолевому росту. Механизм развития опухолевого роста обозначают как канцерогенез (онкогенез, бластомогенез).

Причиной опухолей являются канцерогенные агенты химической, биологической и физической природы, а главным условием, способствующим реализации их действия (фактором риска) — снижение эффективности антиканцерогенных механизмов противоопухолевой защиты организма. В значительной мере это определяется генетической предрасположенностью.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ОПУХОЛЕВОМУ РОСТУ

Существует не менее 300 т.н. семейных форм злокачественных заболеваний. В ряде случаев генетическая природа предрасположенности к возникновению опухолей определена. К числу наиболее значимых относят перечисленные ниже.

• Аномалии генов репарации ДНК. Это определяет повышенную чувствительность к канцерогенным эффектам ультрафиолетового облучения, химических воздействий, радиации и других факторов.

• Дефекты генов-супрессоров опухолевого роста. Например, при синдроме Ли-Фромени (#151623 выявляют дефект белка p53 (*191170; 17p13.105–p12, ген TP53 [P53]); при канцероматозе толстой кишки и поджелудочной железы — делецию 18q21.1 (гена-супрессора опухолевого роста MADH4); при множественном канцероматозе в различных опухолях с высокой частотой встречается потеря гетерозиготности (*601728, 10q23, дефект гена MMAC1 [PTEN]) — в 10q23. Продукт гена подавляет рост клеток опухоли, противодействуя эффектам тирозинкиназы и может регулировать распространение клеток первичной опухоли и метастазов.

• Аномалии генов, ответственных за межклеточное взаимодействие. Например, снижение экспрессии E-кадгерина (*192090, 16q22.1, ген CDH1, UVO) — один из главных молекулярных механизмов дисфункции системы межклеточных спаек, распространения и метастазирования раковой опухоли.

• Другие генные и хромосомные дефекты. Известно,что по меньшей мере 4 локуса вовлечены в патогенез наследственного рака молочной железы [BRCA1 (113705, 17q), BRCA2 (600185, 13q12–q13), ген TP53 (191170, 17p) и ген рецептора андрогенов (313700, хромосома X)], мутации в котором вызывают рак мужской молочной железы. Хромосомные аберрации выявлены при семейном кишечном полипозе толстой кишки (5q), семейном полиэндокринном аденоматозе, лейкозах. Различные аномалии в хромосомах 8 и 9 обнаруживают при многих наследственных формах меланом кожи.

Химические канцерогены

По данным ВОЗ более 2/3 случаев злокачественных опухолей человека вызвано химическими факторами среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40%); химические агенты, входящие в состав пищи (25–30%) и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10%). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Например, к ним отнесены 2-нафтиламин, бензидин, 2-аминотиофенил, вызывающие рак мочевого пузыря у работников анилинокрасочной и резиновой промышленности; компоненты синтеза поливинилхлорида, индуцирующие опухоли печени; бис-(хлорметил)-эфир, приводящий к возникновению рака бронхов и легких.

Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам (рис. 18-1) химических веществ.

Органические химические канцерогены

• Полициклические ароматические углеводороды. Максимальной канцерогенной активностью среди них обладают 3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен. Ежегодно в атмосферу промышленных городов выбрасывают сотни тонн этих и подобных им веществ.

• Гетероциклические ароматические углеводороды. В эту группу входят, например, дибензакридин, дибензкарбазол и другие соединения.

• Ароматические амины и амиды. К ним относят 2-нафтиламин, 2-аминофлюорен, бензидин и др.

• Нитрозосоединения. Наиболее опасные среди них — диэтилнитрозамин, диметилнитрозамин, нитрозометилмочевина.

• Аминоазосоединения. Высокоэффективными канцерогенами среди них считают 4-диметиламиноазобензол и ортоаминоазотолуол.

• Афлатоксины — продукты метаболизма плесневых грибов (производные кумаринов), в основном аспергилл Aspergillus flavus (отсюда название производимых ими веществ).

• Прочие органические вещества с канцерогенной активностью: эпоксиды, пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и другие.

Неорганические канцерогены

Неорганические канцерогенные вещества в зависимости от их происхождения относят к 2 группам: экзо- и эндогенным.

• Экзогенные канцерогены: хроматы, мышьяк и его соединения, кобальт, окись бериллия, асбест и ряд других.

• Эндогенные канцерогены. Эти соединения образуются в организме в результате физико-химической модификации продуктов нормального обмена веществ. Полагают, что такими потенциально канцерогенными веществами являются желчные кислоты, эстрогены, некоторые аминокислоты (тирозин, триптофан), липопероксидные соединения.

Этапы химического канцерогенеза

Сами по себе потенциально канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами, или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами (рис. 18-2).

Считают, что конечными канцерогенами являются алкилирующие соединения, эпоксиды, диолэпоксиды, свободнорадикальные формы ряда веществ. По-видимому, именно они вызывают такие изменения в геноме нормальной клетки, которые ведут к ее трансформации в опухолевую.

Выделяют 2 взаимосвязанных этапа химического канцерогенеза: инициации и промоции.

Этап инициации

На этапе инициации происходит взаимодействие конечного канцерогена с локусами ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки (такие локусы часто называют протоонкогенами). Возможны 2 варианта взаимодействия: геномный и эпигеномный.

Геномный механизм заключается в точковой мутации протоонкогена.

Эпигеномный механизм характеризуется дерепрессией неактивного протоонкогена. Под действием химических канцерогенов протоонкоген превращается в онкоген, который и обеспечивает в последующем процесс опухолевой трансформации клетки. И хотя такая клетка еще не имеет опухолевого фенотипа (ее называют латентной опухолевой клеткой), процесс инициации уже необратим.

Инициированная клетка становится иммортализованной (бессмертной, от англ. immortality — вечность, бессмертие). Она лишается т.н. лимита Хайфлика — строго ограниченного числа делений (в культуре клеток млекопитающих обычно около 50).

Этап промоции

Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные агенты, а также клеточные факторы роста. На этапе промоции:

 осуществляется экспрессия онкогена;

 происходит неограниченная пролиферация клетки, ставшей генотипически и фенотипически опухолевой;

 формируется новообразование.

Канцерогены биологической природы

К канцерогенам биологической природы относят онкогенные вирусы.

Виды онкогенных вирусов

По типу вирусной нуклеиновой кислоты онкогенные вирусы подразделяют на ДНК-содержащие и РНК-содержащие.

ДНК-содержащие вирусы

Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (собственно онкоген), интегрированный с клеточным геномом, вызывает опухолевую трансформацию клетки. Не исключают также, что один из генов онковируса может играть роль промотора клеточного протоонкогена.

К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые виды аденовирусов, паповавирусы и герпесвирусы (например, вирус ЭпстайнаБарр, вызывающий развитие лимфом или вирусы гепатита В и C, способные вызывать рак печени).

РНК-содержащие вирусы

РНК-содержащие вирусы — ретровирусы. Это означает, что интеграция вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования ДНК-копий на матрице РНК. Такая ДНК-копия может беспрепятчтвенно интегрироваться в геном клетки, экспрессироваться и обусловить ее трансформацию в опухолевую.

Этапы вирусного канцерогенеза

К основным этапам вирусного канцерогенеза относят:

 проникновение онкогенного вируса в клетку;

 включение вирусного онкогена в геном клетки;

 экспрессия онкогена;

 превращение клетки в опухолевую;

 образование опухолевого узла.

Физические канцерогенные факторы

К ним относят, главным образом, радиационное и ультрафиолетовое излучения.

Виды физических канцерогенных агентов

К канцерогенным агентам физической природы относят:

 радиоактивное излучение веществ, содержащих 32Р, 131I, 90Sr и др.;

 рентгеновское излучение;

 поток нейтронов;

 -, - и -частицы;

 ультрафиолетовое излучение.

У лиц, хронически, периодически или однократно подвергавшихся воздействию указанных агентов, нередко возникают различные злокачественные новообразования. Так, у врачей-рентгенологов нередки лейкозы (в 8–9 раз чаще, чем у других врачей).

У пациентов, лечившихся препаратами, содержащими радиоактивные вещества, с более высокой частотой, чем в общей популяции, возникают новообразования (например, опухоли печени у пациентов, которым неоднократно вводили рентгеноконтрастное вещество торотраст).

У людей, подвергшихся воздействию радиации при нарушении технической безопасности или во время аварий на атомных реакторах, во время ядерных испытаний, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки, онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

Этапы физического канцерогенеза

Мишенью канцерогенных агентов физической природы также является ДНК. Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо через посредники — своеобразные медиаторы канцерогенеза. К последним относят свободные радикалы кислорода, липидов и других органических и неорганических веществ.

• Первый этап физического канцерогенеза — инициация опухолевого роста. Он заключается в прямом или опосредованном воздействии агентов физической природы на ДНК. Это вызывает либо повреждение ее структуры (генные мутации, хромосомные аберрации), либо эпигеномные изменения. Как первое, так и второе может привести к активации протоонкогенов и последующую опухолевую трансформацию клетки.

• Второй этап физического канцерогенеза — промоция. На этом этапе канцерогенеза осуществляется экспрессия онкогена и модификация нормальной клетки в раковую. В результате последовательных циклов пролиферации формируется опухоль.

Трансформация генетической программы клеток

Несмотря на большое число канцерогенных агентов и разнообразие клинических форм опухолевого роста очевидно, что на уровне клетки происходит общее закономерное изменение — трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма.

В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится фрагментом общей реализуемой клеткой программы, закодированной в ее геноме.

Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки — их опухолевая трансформация — обеспечивается нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов. Стимуляция канцерогенами экспрессии онкогенов и/или депрессия антионкогенов обеспечивает опухолевую трансформацию клеток.

Онкогены

Вирусные онкогены и контролирующие клеточный цикл и пролиферацию клеточные гены имеют как сходство, так и важные отличия. В связи с этим говорят о протоонкогенах и онкогенах.

Протоонкоген представляет собой ген нормального генома человека. Он участвует в регуляции процесса пролиферации клеток. Продукты экспрессии протоонкогена во многих случаях важны для нормальной дифференцировки клеток и межклеточных взаимодействий. В результате соматических мутаций протоонкоген может стать онкогенным. В этом случае к имени протоонкогена может быть добавлена приставка с- (от cellular —клеточный), вирусные гомологи маркируют приставкой v- (от viral — вирусный).

Онкоген — один из генов, который в обычных условиях (т.е. в норме в качестве протоонкогена) кодирует белок, обеспечивающий пролиферацию и дифференцировку клеточных популяций (протеинкиназы, ГТФазы, ядерные белки, факторы роста). Так, ген c-erbB кодирует рецептор фактора роста эпидермиса, а ген erbA — рецептор стероидных гормонов. У опухолевых ДНК-вирусов онкогены кодируют нормальные вирусные белки; онкогены, однако, могут спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретровирусами — злокачественный рост.

Идентифицировано множество онкогенов [например, ras (опухоли мочевого пузыря); p53, мутантный ген хромосомы 17 нормально принимает участие в репарации вызванных ультрафиолетом генных дефектов]. Мутации гена p53 ассоциируют с развитием рака молочной железы, шейки матки, яичника, легкого; ген RET важен для морфогенетических процессов в эмбриогенезе, экспрессируется в озлокачествленных С-клетках (продуцирующих кальцитонин) щитовидной железы, клетках феохромоцитомы. Малигнизирующие эффекты онкогенов могут быть усилены ретровирусами, т.н. прыгающими генами, а также мутациями.

Онкогены найдены в некоторых ДНК-содержащих опухолевых вирусах. Они необходимы для репликации вируса (трансформирующий ген).

К онкогенам относят также гены вируса или ретровируса, вызывающие злокачественную трансформацию клетки-хозяина, но необязательные для репликации вируса.

Онкосупрессоры

Трансформированные (опухолевые) клетки делятся неограниченно долго. Онкосупрессоры, или антионкогены (например, белок р53) тормозят их пролиферацию.

Белок р53 — один из важнейших регуляторов клеточного цикла. Этот белок специфически связывается с определенными участками ДНК и подавляет рост клеток в фазе G1. Белок р53 изменяется при различных воздействиях на клетку (вирусов, гипоксии) и состояние ее генома (активация онкогенов, повреждения ДНК). При неблагоприятных для клетки условиях р53 блокирует клеточный цикл до тех пор, пока нарушения не устранены. В поврежденных клетках содержание р53 возрастает. Это дает клетке шансы восстановить ДНК путем блокирования клеточного цикла. При грубых повреждениях р53 инициирует «самоубийство клетки» — апоптоз. Для опухолей (практически в 50%) характерны мутации гена р53. При этом, несмотря на возможные нарушения генома (включая изменения в количестве хромосом), клетки не входят в апоптоз, а вступают в беспрерывный клеточный цикл. Спектр мутаций гена р53 широк. Они приводят к бесконтрольному размножению клеток при раке толстой кишки, печени, легкого, пищевода, молочной железы, глиальных опухолях мозга, опухолях лимфоидной системы. При синдроме Ли–Фромени врожденный дефект р53 является причиной высокой частоты развития карцином.

Белок p27 связывается с циклином и белками Cdрk (от англ. cyclin dependent protein kinase — циклин-зависимая протеинкиназа) и блокирует вхождение клетки в S-фазу цикла. Определение р27 используют для диагностики рака молочной железы. Снижение уровня р27 — прогностически неблагоприятныq признак.

Этапы канцерогенеза

Вне зависимости от конкретной причины опухолевой трансформации клетки, гистологической структуры и локализации новообразования, в процессе онкогенеза можно условно выделить несколько общих этапов (рис. 18-3).

На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов химической, физической и биологической природы с протоонкогенами и антионкогенами (онкосупрессорами) генома нормальной клетки.

В результате такого взаимодействия на втором этапе канцерогенеза подавляется активность онкосупрессоров, а также происходит трансформация протоонкогенов в онкогены. Экспрессия онкогена — необходимое и достаточное условие для трансформации нормальной клетки в опухолевую.

В результате подавления активности онкосупрессоров и экспрессии онкогенов на третьем этапе синтезируются и реализуют свои эффекты (непосредственно или с участием клеточных факторов роста и рецепторов к ним) онкобелки. С этого момента генотипически измененная клетка приобретает опухолевый фенотип.

На четвертом этапе опухолевая клетка начинает бесконтрольно пролиферировать, что ведет к формированию новообразования (опухолевого узла).

Атипизм опухолевых клеток

Общая закономерная черта трансформированных клеток — наличие признаков опухолевого атипизма. Атипизм опухолевых клеток и тканей заключается в их качественном и количественном отличии от нормальных.

Опухолевый атипизм — качественное и количественное отличие основных свойств клеток и ткани опухоли от нормальных (аутологичных), из которых они произошли, а также от других патологически измененных клеток и тканей (например, гипертрофированных, атрофированных, дистрофичских).

Опухолевый атипизм проявляется большим числом признаков, характеризующих рост, структуру, метаболизм и функции клеток новообразования.

Атипизм роста

Атипизм клеточного роста характеризуется аномалиями деления опухолевых клеток, расстройствами их дифференцировки (созревания), инвазивным ростом, метастазированием и рецидивированием (рис. 18-4).

Атипизм деления (пролиферации) опухолевой клетки

В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток. Если в нормальном постоянно обновляющемся эпителии число пролиферирующих клеток не превышает 5%, то в раковых (эпителиальных) опухолях это значение составляет 40–60%, а в некоторых опухолях — 100%.

Увеличение числа делящихся клеток ведет к быстрому нарастанию массы опухоли или суммарного количества клеток (например, лейкозных) при гемобластозах.

Атипизм дифференцировки (созревания) клеток опухоли

Атипизм созревания аключается в частичном или полном подавлении процесса дифференцировки опухолевых клеток.

Инвазивный рост новообразований

Инвазивный рост опухолей характеризуется проникновением клеток новообразования в окружающие нормальные ткани, что сочетается с их деструкцией. Причины инвазивного роста (рис. 18-5) различны.

• Уменьшение (в 3–6 раз по сравнению с нормальной тканью) степени адгезии (сцепления) между клетками опухоли и отделением в связи с этим клеток от опухолевого узла. Это обусловлено либо дефицитом адгезивных молекул в межклеточном пространстве и на поверхности опухолевых клеток (например, кадгеринов, катенинов, ламинина, фибронектина, витронектина), либо повышенным гидролизом молекул межклеточного вещества ферментами, высвобождаемыми опухолевыми и другими клетками.

• Увеличение отрицательного заряда поверхности опухолевых клеток в связи фиксацией на ней отрицательно заряженных радикалов и уменьшением содержания катионов (Ca2+, Na+ и др.). Это способствует электростатическому отталкиванию их друг от друга и отделению от опухолевого узла.

• Наличие у опухолевых клеток способности к амебоидному движению. Этому способствуют снижение поверхностного натяжения плазмолеммы и облегченный переход цитозоля из состояния геля в золь и наоборот.

• Синтез клетками опухоли большого количества рецепторов к лигандам молекул адгезии, в т.ч. к межклеточному фибронектину, ламинину базальных мембран и внеклеточного матрикса, коллагену, витронектину. Это способствует прикреплению клеток новообразования к неклеточным структурам и перемещению по их поверхности.

Вышеназванные процессы обеспечивают как инвазивный рост опухоли, так и ее метастазирование (см. ниже).

Метаболический атипизм опухолевых клеток

Атипизм обмена веществ (метаболический, биохимический) клеток новообразования заключается в существенном изменении всех видов обмена: нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов, ионов, жидкости, витаминов. В связи с этим закономерно изменяются и физико-химические параметры опухолевых клеток и новообразования в целом.

Атипизм обмена нуклеиновых кислот

В опухоли повышен синтез ДНК и РНК.

Причина этого кроется в экспрессии онкогенов, а также, по-видимому, и некоторых других генов опухолевой клетки. Экспрессии генов в клетках бластомы существенно облегчена благодаря уменьшению содержания в них гистонов и других ядерных белков-супрессоров синтеза ДНК, а также увеличению кинетической активности ДНК- и РНК-полимераз и других ферментов метаболизма нуклеиновых кислот. Повышенная экспрессия генов опухолевых клеток обеспечивает интенсификацию синтеза в них белков, как структурных, так и ферментов. Это способствует реализации других проявлений опухолевого атипизма (роста, структуры, функции).

Атипизм белкового обмена

Белковый обмен в новообразованиях характеризуется несколькими особенностями:

 усилением включения аминокислот в реакции протеосинтеза (феномен «опухоль — ловушка азота»);

 интенсификацией синтеза различных классов белков (структурных, ферментов, онкобелков и других) при одновременном уменьшении или прекращении синтеза ряда иных белков (например, гистонов);

 изменением антигенного профиля опухолей. Это обусловлено модификациями макромолекул белка.

Нарушения метаболизма белка в новообразованиях, с одной стороны, обеспечивают реализацию большинства других проявлений их атипизма, лежащих в основе прогрессирующего опухолевого роста, а с другой — способствуют активации механизмов антибластомной защиты организма, обусловленной появлением у клеток опухоли АГ, не свойственных нормальным аутологичным клеткам.

Атипизм обмена углеводов

Метаболизм углеводов в опухолях характеризуется рядом особенностей:

 активацией транспорта в клетки опухоли глюкозы и утилизации ее бластомой (феномен «опухоль – ловушка углеводов»). При этом выявляется 3 важных закономерности метаболизма глюкозы в опухолевых клетках:

 уменьшением относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе АТФ. Если в норме тканевое дыхание обеспечивает этот процесс на 80–85%, то в опухолях лишь на 10–50%;

 интенсификацией процесса прямого окисления углеводов в пентозофосфатном цикле.

Причинами атипизма углеводного обмена в опухолях считают увеличение содержания и/или активности ферментов гликолиза в цитозоле и повышение эффективности механизмов транспорта глюкозы в них.

Атипизм углеводного обмена способствует:

 обеспечению энергией значительно интенсифицированных в новообразовании пластических процессов;

 существенному повышению устойчивости клеток новообразования к гипоксии и гипогликемии, а следовательно — увеличению их выживаемости;

 активации реакций пентозофосфатного цикла и синтеза пентоз, необходимых для построения нуклеиновых кислот.

Атипизм обмена липидов

Атипизм метаболизма липидов характеризуется рядом особенностей:

 значительным усилением утилизации ВЖК и холестерина (опухоль как «ловушка липидов»);

 активацией синтеза липидных структур клеток;

 интенсификацией процессов липопероксидации.

Причины этих отклонений кроются в повышении в опухолевых клетках активности и/или содержания ферментов метаболизма липидов и в подавлении и/или истощении содержания в опухолях факторов АОЗ.

Измененный липидный обмен в новообразованиях связан с интенсификацией энергетического и пластического обеспечения усиленных анаболических процессов, реакций синтеза структур активно делящихся бластомных клеток. Небезынтересно, что указанные отклонения в опухолях нередко сочетаются с торможением развития атеросклеротических изменений в стенках сосудов у онкологических больных.

Атипизм обмена ионов и воды

В новообразованиях наблюдается избыточное (в сравнении с нормальными аутологическими тканями) накопление ряда ионов и воды, а также изменение соотношения отдельных ионов как в цитозоле бластомных клеток, так и в межклеточной жидкости. Например, в ткани ряда опухолей увеличивается [K+] и [Cu2+]. Наряду с этим отмечают уменьшение содержания кальция, а в некоторых бластомах — [Na+], магния, цинка и других.

Причины дисбаланса ионов и жидкости в новообразованиях таковы:

 дефекты структуры клеточных мембран;

 изменение активности и содержания ферментов транспорта ионов (например, снижение активности Na+,K+-АТФазы, Ca2+-АТФазы и др.);

 повышение осмотического давления в опухолевых клетках;

 разрушение клеток.

Отклонения характера обмена ионов и воды в новообразованиях способствует реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры. Это, в свою очередь, повышает приспособляемость опухоли.

Атипизм обмена витаминов

Особенности обмена витаминов в опухолевой ткани характеризуются тем, что:

 многие витамины интенсивно захватываются клетками бластомы. Полагают, что витамины в опухоли используются в качестве предшественников различных коферментов (как и в нормальных клетках), а также — субстратов обмена веществ и пластических процессов, обеспечивающих интенсивный рост и деление бластомных клеток;

 различные опухоли — «ловушка» жирорастворимого витамина E. Он обладает антиоксидантной активностью в связи с его способностью нейтрализовать свободнорадикальные агенты и способствовать стабилизации клеточных мембран. По-видимому, это один из механизмов повышения устойчивости опухолевых клеток к цитотоксическим воздействиям свободных радикалов.

Общие признаки обменного атипизма

Помимо указанных выше особенностей отдельных направлений метаболизма, для новообразований в целом характерны некоторые общие проявления атипизма обмена веществ (рис. 18-6). К наиболее значимым среди них относят:

 активное включение в метаболизм опухолей аминокислот, липидов, углеводов, ионов и других веществ (опухоль как «метаболическая ловушка»). Это обеспечивает значительное усиление (в связи с интенсивной пролиферацией бластомных клеток) пластических процессов необходимыми веществами и энергией;

 преобладание в новообразовании анаболических реакций над катаболическими;

 утрата метаболической специализации клеток новообразования по сравнению с нормальными — дифференцированными. Это связано с прекращением (или нарушением) синтеза в опухолевых клетках ряда важных для нормального метаболизма ферментов (например, глицерофосфатдегидрогеназы, что ведет к доминированию гликолитического ресинтеза АТФ);

 снижение эффективности местной регуляции обмена веществ на основе механизма обратной связи;

 «ускользание» метаболизма новообразований от системных — нейрогенных и гормональных регуляторных влияний. Последнее вызвано, в частности, существенными изменениями рецепторного и пострецепторного аппарата регуляции обмена в клетках бластомы;

 переход опухолевых клеток на более простые механизмы регуляции — аутокринный (внутриклеточное управление метаболическими реакциями с помощью веществ, образуемых самой клеткой) и паракринный (управление с помощью веществ — цитокинов, образуемых соседними клетками).

В целом указанные и другие особенности атипизма обмена веществ в опухоли создают условия для существенного повышения ее «конкурентоспособности» и выживаемости в организме.

Атипизм функций

Обычно функции клеток новообразования снижены и/или качественно изменены, реже — повышены.

Гипофункция

Как правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование в целом характеризуются сниженным уровнем функционирования в связи с их пониженной степенью дифференцировки.

Гиперфункция

Иногда наблюдаются признаки гиперфункции как отдельных раковых клеток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о неадекватной потребностям организма продукции каких-либо веществ. Так, ряд гормональноактивных новообразований желез внутренней секреции в избытке синтезируют гормоны. К таким опухолям относят феохромоцитомы, кортикостеромы и альдостеромы (опухоли коркового вещества надпочечников), инсулома (опухоль из -клеток поджелудочной железы), рак щитовидной, паращитовидных и других эндокринных желез.

Дисфункция

В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные нормальным аутологичным тканям. Так, низкодифференцированные клетки карциномы желудка иногда начинают продуцировать коллаген, рака легкого — гормоны аденогипофиза или биогенные амины.

Причина опухолевой дисфункции — экспрессия в клетках новообразований генов, программирующих синтез белков, специфичных для других типов клеток.

В целом, функциональный атипизм опухолей обусловливает нарушение деятельности тканей и органов, которые они поражают, а также расстройство жизнедеятельности организма-опухоленосителя. Учитывая это, в онкологии рост новообразования у пациента рассматривают как опухолевую болезнь.

Метастазирование

Метастазирование — одно из фатальных проявлений атипизма опухолевого роста. Оно представляет собой перенос клеток бластомы на расстояние от основного (материнского) узла и развитие опухоли того же гистологического строения, что и основного, но в другой ткани или в другом органе.

Пути метастазирования клеток опухоли

• Лимфогенный (перенос опухолевых клеток с током лимфы). Это наиболее частый путь метастазирования опухолей, особенно карцином. Даже при небольшом размере новообразования возможен перенос отдельных его клеток по лимфатическим сосудам и фиксация их в регионарных и отдаленных лимфоузлах.

• Гематогенный (перемещение клеток новообразования с током крови). Этим путем чаще метастазируют клетки сарком.

• Тканевой или имплантационный. Метастазирование таким путем осуществляется при соприкосновении опухолевой клетки с поверхностью нормальной ткани или органа (например, при контакте рака желудка с поверхностью брюшины или рака легкого с плеврой); при имплантации бластомных клеток, находящихся в жидкостях организма, например, брюшной, плевральной полости, в ликворе, на поверхность органов, соответственно брюшной и грудной полости, спинного и головного мозга.

• Нередко опухоли метастазируют по нескольким путям одновременно или последовательно.

Этапы метастазирования

Метастазирование клеток опухоли — многоэтапный процесс (рис. 18-7). К числу основных этапов лимфо- и гематогенного метастазирования относят следующие.

• Отделение злокачественной клетки от опухоли и ее инвазия в стенку и далее — в просвет сосуда (лимфатического или кровеносного). Этот этап получил название интравазации.

• Эмболия — циркуляция в лимфатических и кровеносных сосудах опухолевой клетки с последующей ее имплантацией на поверхности эндотелия стенки сосуда. Этот этап метастазирования осуществляется благодаря снижению эффективности антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты организма и экранированию АГ опухолевых клеток фибриновой пленкой, образующейся на их поверхности.

• Инвазия опухолевых клеток в стенку сосуда и далее — в окружающую их ткань. Этот этап обозначают как экстравазация клеток бластомы. В последующем клетки пролиферируют и формируют еще один опухолевый узел того же гистологического вида, что и «материнский» — метастаз.

Метастазы нередко характеризуются органной избирательностью метастазирования (тропностью). Так, клетки рака легкого чаще метастазируют в кости, печень, головной мозг; рака желудка — в яичники, ткани дна таза; рака молочной железы — в кости, легкие, печень. Подобную тропность метастазирования определяют факторы, приведенные на рисунке 18-8.

Рецидивирование

Рецидивирование — повторное развитие новообразования того же гистологического строения на прежнем месте после его удаления или деструкции.

Причина рецидивирования — опухолевые клетки, оставшиеся в ткани при неполном удалении новообразования, либо в связи с уже произошедшей перед его иссечением инвазией отдельных клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.

Допускают также возможность внедрения в геном нормальной клетки участка ДНК, содержащего онкогены, из клеток опухоли, разрушенных при хирургическом удалении или хемо- и лучевой терапии пациента.

Повторное развитие новообразования нередко характеризуется ускоренным его ростом. С одной стороны, это результат повреждения местных тканей в ходе хирургического или иного вмешательства, а с другой — снижения эффективности факторов антибластомной резистентности.

Опухолевая прогрессия

Изменения в геноме, приводящие к трансформации нормальной клетки в опухолевую — лишь первый этап на пути дальнейших модификации в геноме. В генетической программе клетки, ставшей опухолевой, постоянно происходят изменения, вызванные мутациями генов.

Фенотипически это проявляется изменением биохимических, морфологических, электрофизиологических и функциональных признаков опухолевого роста.

Изменения различных свойств клеток бластомы происходят независимо друг от друга, поскольку мутации каждого отдельного гена автономны.

Сроки изменений свойств разных клеток бластомы сильно варьируют. В связи с этим признаки их появляются и изменяются без какой-либо закономерной хронологии.

При опухолевой прогрессии создаются клоны клеток с самой различной комбинацией признаков (феномен клональной селекции бластомы). В связи с этим разные субклоны клеток одного новообразования могут весьма существенно отличаться друг от друга.

Модификации в геноме опухолевой клетки наследуются от клетки к клетке.

Указанные выше изменения генотипа и фенотипа клеток бластом впервые были описаны американским патологом Л. Фулдсом (1969) и названы им как феномен опухолевой прогрессии.

Опухолевая прогрессия — генетически закрепленное, наследуемое опухолевой клеткой и необратимое изменение одного или нескольких ее свойств.

Высокая и постоянная изменчивость разных свойств опухолей, с одной стороны, делает их гетерогенными, а с другой — способствует их адаптации к меняющимся условиям — недостатку кислорода, субстратов обмена веществ, а в ряде случаев — к воздействию ЛС. Последнее обозначено как феномен ускользания опухоли от лечения. Это требует постоянной коррекции схемы лечения пациентов, а нередко и смены ЛС.

В целом процесс опухолевой прогрессии, способствуя высокой приспособляемости новообразований, создает условия для нарастания степени их атипизма и, следовательно — степени их злокачественности (рис. 18-9).

Взаимоотношения опухоли и организма

Возникновение и развитие опухоли в организме не является абсолютно автономным процессом. Сам факт трансформации нормальной клетки в опухолевую и дальнейший ее рост — реакция организма на действие различных факторов внешней и внутренней cреды: канцерогенов химической, биологической и физической природы.

Взаимодействие опухоли и организма происходит при участии всех его систем — нервной, эндокринной, ИБН, кровообращения и других.

Воздействие организма на новообразование может осуществляться через изменение кровоснабжения и иннервации новообразования и окружающих его тканей, действия на него БАВ (гормонов, медиаторов, цитокинов и других), факторов системы ИБН (антител, лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, гуморальных факторов системы неспецифической защиты организма) и других.

Результат взаимодействия опухоли и организма может быть различным.

• Гибель бластомных клеток. Это наблюдается наиболее часто. В организме среди большого числа постоянно образующихся различных клеток-мутантов имеются и опухолевые. Однако они, как правило, сразу же обнаруживаются и уничтожаются при участии факторов системы ИБН.

• Латентное, «дремлющее» состояние опухолевых клеток. Они делятся, образуя сравнительно небольшой клон бластомных клеток, не имеющих стромы. Трофика их обеспечивается за счет диффузии веществ, содержащихся в межклеточной жидкости. Как правило, при этом не наблюдается признаков инвазии клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.

Такую форму опухолевого роста обозначают как неинвазивную, или «рак на месте» — cancer in situ. Подобное состояние может наблюдаться в течение ряда лет. Оно может завершиться либо гибелью клеток бластомы (при активации факторов системы ИБН), либо интенсификацией ее роста — приобретением способности к инвазии в окружающие ткани, метастазированию и другим (при снижении эффективности факторов системы ИБН).

• Прогрессирующее формирование новообразования с нарастанием степени его атипизма. При этом выявляют как местные так и общие эффекты воздействия опухоли на организм.

Местные эффекты новообразования характеризуется развитием следующих феноменов.

Паранеопластичекие синдромы

Паранеопластическими синдромами обозначают неспецифические проявления, наблюдающеся у пациентов с новообразованиями. Они являются следствием системного влияния опухолевого роста на организм.

К наиболее клинически значимым паранеопластическим синдромам относят кахексию и иммунопатологические состояния.

Кахексия

Кахексия у онкологических больных характеризуется общей слабостью и значительным похуданием.

Основные причины кахексии

• Избыточное образование макрофагами, моноцитами и другими клетками организма ФНО-. Последний усиливает катаболизм липидов в организме, снижение массы тела, в связи с чем этот фактор ранее называли кахектином.

• Интенсивное поглощение опухолевыми клетками субстратов метаболизма и пластических процессов, что существенно нарушает обмен веществ в организме в целом.

• Интоксикация организма продуктами распада опухоли и окружающих ее тканей.

• Снижение аппетита, что связывают с опухолевой интоксикацией организма и психической депрессией у онкологических пациентов.

• Болевой синдром (наблюдающийся при распаде опухоли, сдавлении ею окружающих тканей или прорастании в них).

• Кровотечение из распадающейся ткани новообразования или аррозированных стенок сосудов при инфильтрации их опухолью.

• Нарушения питания, пищеварения и всасывания веществ в желудке и/или кишечнике при развитии в них опухолей или их метастазов.

Иммунопатологические состояния

У онкологических больных часто развиваются различные инфекции вследствие наличия у них своеобразного синдрома приобретенного иммунодефицита.

Главными причинами иммуносупрессии при опухолевом росте считают:

 антигенную перегрузку ее различными белками, образующимися при распаде опухолей;

 иммунодепрессивное действие избытка глюкокортикоидов, что связывают с развитием длительного стрессорного состояния;

 повышение активности T-лимфоцитов-супрессоров при росте некоторых опухолей (например, гепатом);

 дефицит субстратов, необходимых для пролиферации и дифференцировки иммуноцитов.

Описаны и другие иммунопатологические состояния: аллергические реакции, болезни иммунной аутоагрессии, патологическая толерантность, нередко развивающиеся при опухолевом росте.

Другие паранеопластические синдромы

• Психоневрологические синдромы (психозы, слабоумие, невропатии, нейро-трофические расстройства).

• Эндокринопатии — результат нарушения продукции, инкреции и эффектов гормонов, выделяемых как гормональноактивными опухолями так и непораженными бластомой эндокринными железами.

• Тромбогеморрагические синдромы.

• Анемии.

Подробное описание этих и других паранеопластических синдромов приводятся в соответствующих клинических руководствах.

Антибластомная резистентность организма (противоопухолевая устойчивость)

Воздействие на организм канцерогенных агентов, активация онкогенов и даже образование опухолевой клетки далеко не всегда приводят к формированию опухоли. Это возможно лишь при наличии важного условия — снижения эффективности механизмов противоопухолевой защиты, обеспечивающих антибластомную резистентность организма.

Антибластомная резистентность — способность организма:

 препятствовать проникновению канцерогенных агентов в клетку, ее ядро и/или их действию на геном;

 обнаруживать и устранять онкогены или подавлять их экспрессию;

 обнаруживать и разрушать опухолевые клетки либо тормозить их рост.

Выделяют антиканцерогенные, антимутационные и антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты (рис. 18-10).

Антиканцерогенные механизмы противоопухолевой защиты

Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или блокаду проникновения канцерогенов в клетку, ее ядро, действие их на геном и инактивацию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки и организма.

Механизмы, препятствующие действию химических канцерогенов:

 физико-химическая фиксация канцерогена (например, глюкуронизация, сульфатирование) и удаление его из организма (с мочой, экскрементами, слюной, желчью, потом);

 поглощение канцерогенов в процессе фагоцитоза, сочетающееся с их инактивацией и разрушением;

 инактивация бластомогенных агентов как гаптенов при помощи АТ и T-лимфоцитов с последующей их деструкцией и элиминаций из организма;

 конкурентная блокада неканцерогенными метаболитами клеточных рецепторов, с которыми способны взаимодействовать истинные бластомогенные вещества;

 разрушение и/или инактивация канцерогенов в клетках и биологических жидкостях в процессе их окисления, восстановления, деметилирования, глюкуронизации, сульфатирования;

 ингибирование («гашение») свободных радикалов и гидроперекисей органических и неорганических соединений ферментативными и неферментными факторами АОЗ.

Механизмы, препятствующие действию онкогенных вирусов:

 инактивация вирусов антителами, образуемыми плазматическими клетками под влиянием антигенных вирусных белков. Ig взаимодействуют с вирусом и препятствуют его контакту с рецепторами мембран клеток. Это предотвращает проникновение нуклеиновой кислоты вируса в ядро клетки (трансфекцию) и ее опухолевую трансформацию;

 ингибирование вирусов ИФН (белками, тормозящими или блокирующими процесс внутриклеточной репликации вирусов);

 обнаружение и разрушение вируссодержащих клеток организма неспецифическими цитолитическими клетками. Такой способностью обладают естественные киллеры, цитотоксические T-лимфоциты, мононуклеарные фагоциты.

Механизмы, препятствующие действию канцерогенов физической природы:

 улавливание и/или инактивация свободных радикалов кислорода, липидов, других органических и неорганических веществ. Такими свойствами обладают СОД, катализирующая реакцию взаимодействия радикалов O2 при участии H+ с образованием H2O2; и неферментные «гасители» радикалов, например токоферолы, соединения глутатиона;

 разрушение перекисей и гидроперекисей различных веществ (кислорода, липидов, белков). К эндогенным антиперекисным агентам относятся каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктаза.

Если антиканцерогенные механизмы оказались неэффективными, то причинные факторы активируют онкогены.

Антимутационные механизмы противоопухолевой защиты

Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение, устранение или подавление активности онкогенов. Реализуются антимутационные механизмы при участии онкосупрессоров («антионкогенов») и систем репарации ДНК.

При недостаточности антимутационных механизмов и активации онкогенов клетка приобретает опухолевый генотип и характерные для него фенотипические признаки. Это служит сигналом для включения антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты.

Антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты

Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и разрушение генотипически и фенотипически чужеродных для организма опухолевых клеток или торможения их роста.

Различают неиммунные (неспецифические) и иммунные (специфические) антицеллюлярные механизмы.

Неиммунные антицеллюлярные механизмы

Эти механизмы осуществляют надзор за сохранением нормального (индивидуального и однородного) клеточного состава организма. Реализуют эти механизмы как канцеролитические клетки, так и гуморальные факторы.

Эффективным канцеролизом обладают фагоциты, естественные киллеры, цитотоксические T-лимфоциты.

К мощным гуморальным антибластомным факторам относят следующие.

• ФНО-. Онколитический эффект ФНО- обеспечивается благодаря его комплексному действию.

• Вещества со свойствами аллогенного торможения и деструкции генетически чужеродных клеток. К таким веществам относят специфические для каждого типа клеток метаболиты, а также некоторые цитокины. Воздействие их на единичные опухолевые клетки обусловливают нарушение метаболизма в них, функции и, в конце концов, гибель их.

• Факторы контактного торможения, подавляющие перемещение и пролиферацию опухолевых клеток.

• -Липопротеиды сыворотки крови и других биологических жидкостей. Доказано их прямое канцеролитическое действие в культуре опухолевых клеток и отсутствие его в культуре нормальных клеток. У пациентов с новообразованиями содержание -ЛП в крови существенно снижено.

Указанные (а также некоторые другие) неспецифические антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты имеют важное значение. Однако они недостаточно эффективны. Многие опухолевые клетки способны ускользать от их действия. В связи с этим важное значение в системе противоопухолевой защиты принадлежат специфическим — иммунным факторам.

Иммунные антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты

Эти механизмы реализуются с участием клеточных и гуморальных механизмов иммунитета. К числу наиболее эффективных иммунных антицеллюлярных механизмов антибластомной резистентности относят:

• Цитотоксические T-лимфоциты, стимулированные опухолевыми АГ. Они оказывают цитолитический эффект двояко: при непосредственном контакте с опухолевой клеткой и опосредованно (дистантно) путем выделения в биологические жидкости организма различных цитотоксических агентов.

• Специфические Ig, вырабатываемые плазматическими клетками в связи с появлением в организме опухолевых антигенов. Цитотоксическое действие противоопухолевых Ig эффективно в основном в отношениb отдельных бластомных клеток (например, лейкозных). Это объясняется возможностью контакта антигенных детерминант опухолевой клетки и молекулами АТ. Клетки, находящиеся в составе опухолевого узла, мало доступны для Ig.

Антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты не всегда эффективны. Причинами этого могут быть канцерогенные агенты, которые, вызывая опухоли, одновременно подавляют и активность факторов антибластомной защиты; и развитие патологической толерантности к новообразованию. Последнее может быть обусловлено:

 потенцированием состояния иммунодепрессии;

 экранированием антигенных детерминант бластомы неэффективными антителами и/или фибрином;

 блокадой рецепторов киллерных клеток свободными (отделившимися от опухолей) антигенными структурами;

 недоступностью опухолевых антигенных детерминант в больших узлах новообразования для контакта с противоопухолевыми антителами и/или специфическими T-киллерами;

 распознавание антигенов опухолей клетками иммунной системы как «своих», в связи с чем такие бластомные клетки не подвергаются уничтожению; примером этому могут служить обнаруживаемые в некоторых опухолях эмбриональные белки, к которым имеется физиологическая толерантность;

 изменением клетками новообразования своего антигенного профиля в результате высокой степени опухолевой прогрессии, обусловленной постоянно происходящими мутациями генов клеток бластомы.

Стратегия профилактики и терапии опухолей

про филактика возникновения опухолей

Цель профилактики новообразований:

 предупредить действие на геном клеток канцерогенов;

 значительно снизить эффект бластомогенного действия канцерогенов и предотвратить тем самым возникновение опухолевой клетки.

Для достижения этой цели проводят ряд мероприятий, направленных на:

 снижение содержания или устранение в окружающей человека среде канцерогенных агентов. Этого достигают с помощью различных методов, например, совершенствования технологических промышленных, сельскохозяйственных и бытовых процессов, сопровождающихся образованием канцерогенных агентов или применением веществ, потенциально способных вызвать опухоли. Для этого же предпринимают меры по удалению, изоляции, инактивации и разрушению канцерогенных агентов, способных вызвать новообразования, в воздухе, воде, продуктах питания, косметических средствах;

 индивидуальную защиту организма от воздействия канцерогенов, особенно на производстве (например, с помощью специальной одежды, респираторов, дистанционных манипуляторов и др);

 повышение общей и антибластомной устойчивости организма. В значительной степени этого достигают путем реализации здорового образа жизни, подразумевающего отказ от курения и злоупотребления алкоголем, систематизированные занятия физической культурой и спортом, упорядоченное питание. Указанные и многие другие меры способствуют поддержанию высокой активности специфических и неспецифических факторов системы ИБН;

 своевременное (максимально раннее) обнаружение и ликвидацию предопухолевых состояний. К ним относят очаги избыточной клеточной пролиферации; гипертрофии и гиперплазии тканей при эндокринопатиях (например, в молочных железах, матке, предстательной железе), полипы. Названные и другие изменения могут быть выявлены при систематизированных и тщательно проводимых профилактических осмотрах и исследованиях, особенно у пожилых людей, а также у пациентов, страдающих нарушением функций эндокринных желез, иммунопатологическими расстройствами, имеющих профессиональные вредности и у других подобных групп населения.

Лечение пациентов с новообразованиями

Стратегическая цель лечения онкологических больных — полное устранение опухолевого роста. К сожалению, эта цель не всегда достижима.

Современная терапия пациентов с опухолями включает комплекс мероприятий, имеющих следующие особенности.

• Дифференцированность лечения. Оно может быть радикальным и паллиативным.

• Комплексность терапии пациентов. Врачебные мероприятия включают хирургические, лучевые, химиотерапевтические методы, использование иммуномодуляторов, иммуностимуляторов, селективных противоопухолевых цитолитических средств.

• Индивидуализацию лечения онкологических больных. Его планируют с учетом специфики этиологии и патогенеза опухолевого процесса у конкретного пациента. Выбор метода лечения зависит от вида опухоли, стадии ее развития, ее гистологического строения, наличия метастазов, сопутствующих заболеваний, возраста и пола пациента и мн. др.

Наркомании и токсикомании развиватся под влиянием психоактивных веществ — средств, изменяющих психику человека. К психоактивным относят вещества, способные уже при однократном приеме повлиять на психофизическое состояние, а при систематическом приеме — вызвать психическую и физическую зависимость.

К группе психоактивных веществ отнесены: психотропные средства, наркотики и токсикоманические вещества. Употребление этих средств помимо фармакологического (медицинского), имеет также социальный и юридический аспекты: их немедицинское и несанкционированное использование социально опасно и юридически наказуемо.

Психотропные средства имеют высокое сродство к нервной ткани. Они влияют на психику человека и применяются с целью лечения психических заболеваний.

К психотропным средствам относят:

 антидепрессанты;

 нейролептики;

 психостимуляторы;

 седативные средства;

 транквилизаторы.

Некоторые из веществ указанных выше групп вызывают пристрастие, психическую и физическую зависимость от них.

Наркотики или наркотические средства (от греч. narkotikos приводящий в оцепенение) представляют собой природные и синтетические вещества, способные вызвать развитие наркомании.

Наркотики обладают рядом общих свойств. Они способны:

 специфически действовать на нервную систему, оказывая эйфорическое, галлюциногенное, стимулирующее, умиротворяющее и подобные состояния;

 вызывать поведение, имеющее реальные или потенциально опасные социальные последствия (например, правонарушения, насилие над другими людьми и др.).

Компетентными (в т.ч. медицинскими) органами наркотические средства внесены в перечень веществ, запрещенных к применению с немедицинскими целями.

Токсикоманические вещества — химические соединения, оказывающие специфическое влияние на нервную систему, но не относящиеся к наркотикам.

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

Дефиниции

Наркомании и токсикомании — типовые формы психосоматической патологии. Они проявляются стойким патологическим влечением к повторному приему соответствующего психоактивного вещества, как правило, в возрастающих дозах.

Наркомании и токсикомании характеризуются психической и физической зависимостью организма от психоактивных веществ и проявляются развитием абстинентного синдрома при прекращении их приема.

Наркомании и токсикомании сопровождаются патологическими изменениями личности, развитием комплекса психических, невротических, вегетативных и соматических расстройств.

Наркомании представляют собой формы патологии, вызываемые средствами, включенными в официальный список наркотиков.

Токсикомании: формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении веществами, не относящимися к наркотикам (в т.ч. лекарственными средствами и алкоголем).

С медицинской точки зрения содержание понятий «наркомания» и «токсикомания» во многом совпадают или даже идентичны; они могут взаимно трансформироваться: наркоман может перейти на употребление токсичного вещества, а токсикоман — наркотического средства. Вместе с тем, разновидность токсикомании — «алкоголизм» в медицинской практике рассматривают как отдельную нозологическую форму.

Этиология наркоманий и токсикоманий

Основые причины наркоманий и токсикоманий таковы.

• Средства, вызывающие наркоманию. Наибольшую значимость имеют:

• Средства, вызывающие токсикомании. Их применяют с немедицинской целью — для улучшения самочувствия, настроения, умственной деятельности, устранения ощущения дискомфорта и подобных состояний. К таким средствам относят следующие.

К факторам риска развития наркоманий и токсикоманий относят условия, способствующие повторному применению указанных веществ:

 социальные (например, низкий материальный уровень, информационные перегрузки, нестабильные периоды развития общества и личности, стрессы, национальные обычаи, окружающая социальная среда и др.);

 психологические (низкая социальная адаптированность, слабый тип ВНД);

 биологические (наследственная предрасположенность к применению психоактивных веществ).

Виды наркоманий и токсикоманий

Наркомании

В зависимости от средства, приведшего к наркомании выделяют каннабизм, кокаинизм, опийную и вызванную галлюциногенами наркоманию, а также — полинаркоманию (рис.19-1).

Каннабизм

Каннабизм (лат. Cannabis sativa — конопля индийская) развивается вследствие применения препаратов каннабиса (высушенных женских цветков конопли), марихуаны, анаши, гашиша и др. Их действующее начало — каннабиноиды — органические вещества с фармакологическими эффектами. К наиболее известным каннабиоидам относят каннабидиол, каннабинол, тетрагидроканнабинол.

Синтетическим путем получены такие вещества как СР-55940 и WIN-55212-2: более мощные по психоактивному эффекту и имеющие значительно большую растворимость в воде (каннабиноиды в воде практически не растворяются). В типичной сигарете с марихуаной содержится в среднем 0,7 г тетрагидроканнабинола.

Гашиш представляет собой концентрированную смолу, содержащую около 12% тетрагидроканнабинола. Применяют гашиш также в сигаретах.

Хаш-ойл (масло гашиша) содержит жирорастворимые вещества. Концентрация тетрагидроканнабинола может достигать 60% и более. Хаш-ойл часто добавляют к марихуане или гашишу.

Превращения каннабиоидов в организме. Тетрагидроканнабинол быстро проникают из легких в кровь и адсорбируется в тканях и органах. Попадание тетрагидроканнабинола в кровь вызывает ощущение общей релаксации, эйфорию (напоминающую прием малой дозы алкоголя), расстройства мышления, нарушения концентрации внимания, поведенческие расстройства (аналогичные наблюдающимся при алкогольной интоксикации).

В печени тетрагидроканнабинол превращается в 11-гидрокситетрагидроканнабинол (это соединение также является психоактивным). Кроме того, в печени образуется еще более 20 метаболитов с низким психоактивным эффектом. Тетрагидроканнабинол и его метаболиты медленно выделяются с калом.

Кокаинизм

Кокаинизм развивается при употреблении кокаина, выделяемого из листьев растения Erythroxylon coca. Используют его в виде белого кристаллического порошка.

Действующее начало кокаина — метиловый эфир бензилэкгонина, обладающий свойствами стимулятора ЦНС, местного анестетика, вазоконстриктора.

Бензилэкгонин блокирует трансмембранный перенос биогенных аминов в нейроны, тормозит захват катехоламинов окончаниями адренергических нервных волокон, что сопровождается признаками активации симпатикоадреналовой системы.

При разовом применении кокаина наблюдается улучшение настроения и самочувствия, увеличение ЧСС и АД (нередко — развитие гипертензивных реакций), повышение температуры тела (иногда — гипертермия).

Кокаин разрушается в крови под действием эстераз. Его метаболиты выделяются с мочой.

Опийная наркомания

Опийная наркомания развивается при использовании опиатов — морфина, кодеина (3-метоксиморфина), омнопона. Их получают из млечного сока опийного мака Papaver somniferum. Из морфина производят полусинтетические соединения — гидроморфон, диацетилморфин (героин), оксикодон. Получен также синтетический опиоид тримеперидин (промедол).

Механизм действия и эффекты опиоидов

Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, имеющимися во всех тканях, в т.ч. в нервной.

Естественные лиганды для опиатных рецепторов — эндогенные опиоидные пептиды: энкефалины, эндорфины, динорфин.

При взаимодействии опиатов с рецепторами ЦНС наблюдается ряд эффектов:

 аналгетический (снижение остроты болевых ощущений; опосредуется нейронами спинного мозга, таламуса и серого вещества в области сильвиевого водопровода;

 седативный (реализуется при участии нейронов ретикулярной формации и полосатого тела);

 эйфорический (развивается в связи с активацией нейронов лимбической системы).

Одновременно с этим наблюдаются выраженные в большей или меньшей мере:

 угнетение дыхания (обусловлено снижением чувствительности нейронов дыхательного центра к pCO2 в крови);

 тошнота и рвота (эффект опосредуется нейронами продолговатого мозга);

 снижение моторной и секреторной функций ЖКТ, сочетающихся с анорексией и запорами.

Превращения опиоидов в организме

Попадая в организм через ЖКТ, легкие и кровь (при парентеральном введении) опиоиды трансформируются в печени (в основном, путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой) и выводятся из организма метаболиты опиоидов с калом, а также с мочой.

Наркомания, вызванная галлюциногенами

Галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин и псилоцибин с лечебной целью не используют. При однократном применении они оказывают психомиметический эффект и вызывают острые психозы. Повторное их использование быстро приводит к психической зависимости.

Эффекты галлюциногенов

ЛСД и мескалин — сильно- и быстродействующие средства. Их эффекты развиваются уже через несколько минут. Обычно регистрируются тахикардия, артериальная гипертензия, повышение температуры тела, изменения настроения, нарушение реалистичности восприятия окружающей действительности, галлюцинации, синестезии. Могут развиться и состояния немотивированной паники, чреватые антисоциальными действиями (провокацией насилия, разрушением предметов и т.п.).

Полинаркомании

Полинаркомании развиваются при одновременном или попеременном использовании двух или нескольких наркотических средств.

Причина полинаркоманий — непреодолимое желание достичь комплекса определенных комфортных ощущений, которые не обеспечивает прием какого-либо одного наркотика. При полинаркомании потенцируются эффекты потребляемых наркотиков.

Наряду с этим, полинаркомании вызывают усугубление степени физической зависимости и выраженности абстинентного синдрома, тяжелые расстройства жизнедеятельности организма, снижение эффективности терапевтических мероприятий.

Токсикомании

Токсикомании развиваются при употреблении веществ, не являющихся наркотиками.

К наиболее часто употребляемым токсиманическим средствам относят:

 психотропные вещества;

 диссоциативные анестетики;

 этанол;

 психостимуляторы [например, амфетамин (фенамин), меридил, кофеин];

 химические реактивы (например, летучие органические растворители, инсектициды, клеи).

Психотропные вещества

Психотропные вещества в медицине применяют для лечения психозов, невротических состояний, неврозоподобных расстройств (немотивированного эмоционального напряжения, страха, тревоги и т.п.).

К психотропным веществам относят:

 нейролептики [например, хлорпромазин (аминазин), хлорпротиксен (труксал), галоперидол];

 антидепрессанты (например, амитриптилин);

 транквилизаторы [например, медазепам (мезапам), феназепам, диазепам (сибазон)].

Важно, что эти препараты обладают свойством вызывать психическую, а иногда (при их повторном применении) даже физическую зависимость

Диссоциативные анестетики

Диссоциативные анестезирующие вещества (например, фенциклидин — производное циклогексиламина) используют в ветеринарии для кратковременного обездвиживания животного.

Эффекты, оказываемые диссоциативными анестетиками, заключаются в развитии общего психомоторного возбуждения, аналгезии, дизартрии, нарушений координации движений и представлений о собственном теле, отчуждении от окружающих, дезорганизации мышления, психотических состояний.

Этанол

Этанол является причиной наиболее распространенной у населения многих стран токсикомании — алкоголизма.

Алкоголизм — разновидность токсикомании, возникающей при повторном применении алкоголя.

Алкоголизм характеризуется патологическим влечением к употреблению спиртных напитков, формированием физической зависимости с развитием абстинентного (похмельного) синдрома в случае прекращения приема этанола.

При хроническом алкоголизме наблюдается деградация личности, стойкие соматические и психо-неврологические расстройства.

Распространенность алкоголизма. По данным различных авторов до 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом. Чаще он формируется в возрасте 20–29 лет.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра алкоголизм отнесен к группе F10: «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя».

Зависимость от пола. Мужчины болеют алкоголизмом в 5 раз чаще, чем женщины. Однако женщины более склонны к одиночному пьянству и алкоголизм у них развивается быстрее.

Факторы риска развития алкоголизма:

 повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в т.ч. никотина;

 алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика достигает 50%);

 принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом и отсутствием семьи;

 систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта);

 пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю;

 повышенная чувствительность к алкоголю;

 неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

Метаболизм этанола

После приема этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая клетки. Около 5–10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. Остальные 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO2 со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчете на чистый этиловый спирт).

Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (при участии алкогольдегидрогеназ). Окисление ацетальдегида до воды и CO2 катализируют альдегиддегидрогеназы и ферменты цикла трикарбоновых кислот. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя во многом определяется эффектами именно ацетальдегида.

Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови:

 50 мг% оказывает седативный эффект;

 50–150 мг% вызывает нарушение координации движений (как известно, содержание в 100 мг% и менее в США и ряде стран Европы узаконено как допустимое при управлении автомобилем; в большинстве стран и в России управление автомобилем запрещено при любой концентрации алкоголя в крови);

 150–200 мг% приводит к тяжелой интоксикации и возбуждению;

 300–400 мг% вызывает бессознательное состояние;

 более 400мг% — потенциально смертельная концентрация.

Общий патогенез наркоманий и токсикоманий

Наркотики и токсикоманические вещества имеют различия в структуре и механизме действия. В связи с этим в настоящее время отсутствует единая концепция патогенеза наркоманий и токсикоманий. Вместе с тем патогенез формирования психической и физической зависимости, реализация их эффектов в организме имеет ряд общих звеньев (рис. 19-2). К ним относят:

 патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества;

 формирование психической и физической зависимости;

 развитие толерантности к психоактивному веществу.

Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества

Прием наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуальные, более или менее выраженные, положительные эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).

Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует формированию патологической системы достижения этого состояния. Функция этой системы имеет целью прием очередной — подкрепляющей порции вещества для достижения психологического и физического комфорта.

Основными структурами патологической системы подкрепления считают ствол мозга (в т.ч. locus ceruleus — голубоватое место, располагающееся на дне IV желудочка) и лимбическую систему (в состав которой входят гиппокамп, миндалевидное тело, зубчатая и поясничная извилины, сводчатая извилина, старая кора, их связи с гипоталамусом, медиальной областью покрышки среднего мозга и перегородкой). Медиаторами патологической системы подкрепления выступают дофамин, норадреналин, серотонин, эндогенные опиоиды.

Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкрепления. Это сопровождается выбросом дополнительных количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего настроения и даже повышение работоспособности. Так формируется устойчивое патологическое влечение к повторному приему психоактивного средства.

Формирование психической и физической зависимости

Психическая зависимость — состояние, характеризующееся развитием дискомфорта (например, депрессии, тревоги, глубокой тоски) при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического подъема. Это требует периодического или постоянного употребления того же вещества или его аналога.

Физическая зависимость — состояние, характеризующееся выраженными острыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, требующего периодического или постоянного введения его в организм.

На этом этапе формируется синдром абстиненции — состояние, развивающееся при прекращении введения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимости от него.

Абстинентный синдром характеризуется комплексом признаков психических, вегетативных и физических расстройств в организме. Наиболее часто из них наблюдаются изменения психического состояния (например, беспокойство, неудовлетворенность, тоска, дискомфорт, злобность), а также вегетативные и физические расстройства (например, мышечные боли, судороги мышц ног, мышечная слабость, тошнота, рвота, понос, боли в желудке и кишечнике, колебания АД, потливость, тахикардия, бессонница).

Острый период абстиненции обычно длится до 4–5 нед.

При воздержании от употребления наркотика или токсического вещества состояние постепенно облегчается, хотя ряд признаков сохраняется еще в течение нескольких месяцев. Примерно у 5–8% алкоголиков абстинентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судорогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью.

Развитие толерантности к психоактивному веществу

Патогенетическая основа феномена толерантности — модифицирующее влияние психоактивных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток и ферменты.

Механизм развития толерантности приведен на рисунке 19-3.

Оптимальное функционирование нейрона (согласно мембранной гипотезе развития толерантности к веществу) определяется физико-химическим состоянием мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов.

Повторный прием наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в т.ч. нейронов. Возрастает их ригидность (в определенной мере это связано с накоплением в мембранах избытка холестерина и/или пальмитиновой, других ВЖК).

Повышение жесткости биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному (и подобным) веществу. В эксперименте доказано, что подавление синтеза холестерина и блокирование повышения вязкости биомембран (например, с помощью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к этанолу.

Возрастание жесткости мембран препятствует подвижности в них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкрепления чувства комфорта при отсутствии психоактивного вещества. Это потенцирует состояние зависимости от психоактивного вещества, оказывающего на мембрану нормализующий эффект

Стадии нарко- и токсикоманий

В патогенезе нарко- и токсикоманий выделяют 3 общие, закономерно развивающиеся стадии:

 начальную;

 физической зависимости;

 финальную.

При нарко- и токсикоманиях они могут иметь разное название и даже содержание. Однако есть и общие закономерные явления.

Начальная стадия нарко- и токсикоманий

Начальная стадия (или стадия психического влечения к психоактивному веществу; адаптивная; психической зависимости; психастеническая, неврастеническая) характеризуется развитием комплекса синдромов (рис. 19-4). Основные из них таковы.

• Неврастенический и психастенический синдромы. Проявляются они повышенной раздражительностью, несдержанностью, быстрой физической и умственной утомляемостью, ухудшением памяти, расстройствами чувствительности (например, парестезией, гипо- и гиперестезиями), нарушениями сна.

• Синдром психической зависимости от психоактивного вещества. Характеризуется этот синдром психическим дискомфортом, депрессией, чувством неудовлетворенности при снижении в крови дозы психоактивного вещества, ликвидацией этих ощущений при поступлении вещества в организм. Основными звеньями патогенеза синдрома психической зависимости от психотропного вещества считают следующие.

На этом этапе адаптивные механизмы еще могут временно компенсировать дефицит дофамина. Достигается это благодаря активации тирозингидроксилазы, декарбоксилазы дигидроксифенилаланина, дофамингидроксилазы и, как следствие — ускорению метаболизма катехоламинов в нервной системе. Однако указанные адаптивные механизмы со времением истощаются).

• Синдром нарастающего повышения толерантности к психотропному веществу. В результате этого для поддержания комфортного состояния пациенту требуется постоянное увеличение дозы вещества.

• Синдром адаптации к негативным эффектам психоактивного вещества. Он характеризуется нивелированием и исчезновением неприятных реакций (тошноты, рвоты, псевдоаллергических реакций, головной боли и др.), возникавших ранее при приеме наркотиков, алкоголя и других веществ.

Стадия физической зависимости

Стадия физической зависимости (или наркоманическая, токсикоманическая, субкомпенсации, средняя стадия) характеризуется формированием своеобразного комплекса патогенных синдромов (рис. 19-5). К числу основных среди них относят следующие.

• Синдром физической зависимости от вещества. На стадии физической зависимости организм уже адаптирован к наличию в нем определенного уровня психоактивного вещества. В связи с этим при снижении его концентрации или прекращении поступления в организм развивается абстинентный синдром. Основные звенья патогенеза абстинентного синдрома таковы.

• Синдром прогрессирующего повышения толерантности к психоактивному веществу. На этом этапе нарко- и токсикоманий больные постоянно увеличивают дозу вещества, вплоть до токсической. Следствием этого становится развитие вторичных патогенных синдромов. Наиболее патогенетически значимыми описаны ниже.

• Синдром включения психоактивных веществ и/или их метаболитов в реакции обмена веществ организма и процессы их регуляции. Это вызвано тем, что повторное применение психоактивных веществ обусловливает ряд сдвигов в мембранах нейронов, включая синаптические. Обычно происходит накопление избытка холестерина и ВЖК в липидной фазе мембран, сочетающееся с уменьшением подвижности рецепторов в мембранах. Считают, что именно это обстоятельство повышает толерантность к психоактивным веществам и требует увеличения их дозы.

• Синдром нарастающей деградации личности.

• Синдром прогрессирующих расстройств функций органов и тканей организма.

Два последних синдрома в большой мере — результат повторения эпизодов состояний абстиненции, наращивания дозы вещества и хронической интоксикации организма.

Финальная стадия нарко- и токсикоманий

Финальная стадия (стадия энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, истощения) представляет собой комплекс патогенных синдромов (рис. 19-6).

• Синдром физической зависимости организма от психотропного вещества. Представляет собой следствие включения этого вещества (вызвавшего зависимость) и/или его метаболитов в качестве компонентов и регуляторов обмена веществ в нервной ткани и органах.

• Синдром сниженной толерантности к психоактивному веществу. Он проявляется тем, что потребление этого вещества становится более редким, но обязательным; доза вещества уменьшается; потребление его уже не сопровождается устранением дискомфорта и развитием эйфории. Оно лишь позволяет избежать абстинентного синдрома или уменьшить тяжесть его течения.

• Синдром полиорганной недостаточности. Характеризуется грубыми метаболическими и циркуляторными расстройствами в организме, сочетающимися со значительными структурными изменениями в органах и тканях, выраженными в разной степени. Проявляется синдром полиорганной недостаточности комплексом закономерных изменений.

• Синдром деградации личности. Этот синдром проявляется утратой индивидуальных черт личности, снижением интеллекта, изменениями психики, утратой интереса к окружающей действительности.

Финальная стадия токсико- и наркомании характеризуется высокой смертностью в результате сердечной недостаточности, почечной недостаточности, инфекционных заболеваний (как правило, на фоне иммунодефицита).

Отравления

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.

Статистика. В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления: 200–300 человек (3–5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт миокарда — 70–80 на 100 000). Каждый пятый с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии. При этом, случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2%. В в мире в целом регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 000 жителей в год. Психические заболевания — причина 10–15% суицидальных отравлений. В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — до 8%). Преобладающий возраст — 13–35 лет. Преобладающий пол при суицидальных отравлениях — женский, при случайных бытовых отравлениях (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской.

Причина отравлений. Насчитывают свыше 500 агентов, вызывающих наибольшее число острых отравлений у человека.

Наиболее частые факторы риска отравлений:

 алкоголизм, токсикомании, наркомании;

 частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие;

 напряженность современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в приеме психотропных средств;

 психические заболевания;

 недостаточно контролируемая продажа ЛС;

 самолечение, обращение к знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности;

 профессиональные вредности (хронические отравления);

 неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).

Виды отравлений

Отравления дифференцируют по нескольким критериям.

• Причина и место возникновения.

• Путь поступления яда в организм.

• Острота течения.

• Тяжесть течения.

Стадии острых отравлений

Условно выделяют 2 стадии отравлений:

 токсикогенную (раннюю) стадию, характеризующуюся специфическми проявлениями воздействия на организм токсического вещества;

 соматогенную, проявляющуюся признаками активации адаптивных реакций организма, направленных на ликвидацию нарушений гомеостаза (стресс-реакция, централизация кровообращения, реакция системы гемостаза и др.).

Виды ядов в зависимости от их органно-тканевой тропности:

 нейротропные, вызывают нарушение психической деятельности, судороги и параличи — наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты и др.), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (например, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида;

 кардиотропные (приводят к нарушениям сократительной функции и ритма сердца, токсической дистрофии миокарда) — сердечные гликозиды, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия и др.;

 пульмонотоксические, вызывают токсический отек легких, дыхательную недостаточность — оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген) и т.п.;

 гепатотропные, обусловливают токсическую гепатопатию, печеночную недостаточность — хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды и др.;

 нефротоксические, приводят к токсической нефропатии и почечной недостаточности — соли тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота и др.;

 гемоглобиноропные, нарушают транспорт и утилизацию кислорода в связи с гемолизом эритроцитов, метгемоглобинемией, карбоксигемоглобинемией — анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и ее производные, угарный газ, БОВ (хлорциан);

 кожно-резорбтивные, вызывают местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), кислоты и щелочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)

Диагностика отравлений имеет целью выявление специфических для данного токсического вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.

Принципы терапии пациентов с отравлениями

При отравлении обеспечивают:

 срочную госпитализацию пострадавшего в специализированные учреждения (оптимально: в токсикологические центры);

 выполнение мероприятий по ускоренному выведению токсических веществ из организма (активная детоксикация);

 проведение специфической (антидотной) терапии.

Этиотропный принцип терапии пациентов с отравлениями

Он имеет целью детоксикацию организма, для чего проводят:

 специфическую (антидотную) терапию. Она весьма эффективна в ранней фазе острых отравлений. Применяют ее при условии достоверной диагностики вида токсина. Антидоты обеспечивают:

 предотвращение попадания яда в кровь и его системного действия путем:

 мероприятия по ускорению выведения токсина из организма посредством:

Патогенетический принцип терапии пациентов с отравлениями

Патогенетическая терапия направлена на блокаду основных звеньев патогенеза и восстановление жизненно важных функций организма. Этого достигают путем:

 нормализации дыхания;

 восстановления сердечной деятельности;

 нормализации функции почек и печени;

 детоксикации биологических жидкостей организма и коррекции КОС с использованием:

Симптоматический принцип терапии при отравлениях

Имеет целью устранение усугубляющих состояние пациента симптомов, реакций и процессов (тошноты, головной боли, гипер- или гипотензивных реакций, миалгий и т.п.)

Адаптация — системный, стадийно протекающий процесс приспособления организма к воздействию экзо- и эндогенных факторов.

Адаптационный процесс — системная стадийная реакция приспособления организма к действию факторов внешней и/или внутренней среды.

Адаптационный процесс характеризуется стадийными специфическими и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающими повышение устойчивости организма к воздействующему на него фактору и как следствие — приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельнсти.

Впервые представление об адаптационном процессе (синдроме) было сформулировано известным патологом Селье в 1935–1936 гг. Г. Селье выделял общую и местную формы адаптцирнного синдрома (АС).

Общий (генерализованный, системный) адаптационный синдром характеризуется вовлечением в процесс всех или большинства органов и физиологических систем организма.

Местный адаптационный синдром наблюдается в отдельных тканях или органах при их альтерации. Он возникает при локальных повреждениях тканей, развитии в них воспаления, опухолей, аллергических реакций и других местных патологических процессов. Однако и местный АС формируется при большем или меньшем участии всего организма.

При оптимальной реализации процесса адаптации формируется отсутствовавшая ранее высокая устойчивость организма к фактору, вызвавшему этот процесс, а нередко и к раздражителям другого характера (феномен перекрестной адаптации).

Таким образом, процесс адаптации обеспечивает формирование способности организма жить в условиях, которые ранее были несовместимы с жизнью и выполнять задачи, ранее для него неразрешимые.

Если действующий чрезвычайный (стрессовый) фактор характеризуется высокой (разрушительной) интенсивностью и/или чрезмерной длительностью, то развитие процесса адаптации может сочетаться с нарушением жизнедеятельности организма, возникновением различным болезней или даже смертью его.

Адаптация организма к стрессовым факторам характеризуется активацией специфических и неспецифических реакций и процессов (рис. 20-1).

Специфический компонент механизма адаптации обеспечивает приспособление организма к действию конкретного фактора (например, к гипоксии, холоду, физической нагрузке, значительному избытку или недостатку какого-либо вещества, существенному сдвигу важного параметра гомеостаза и т.п.).

Неспецифический компонент механизма адаптации заключается в общих, стандартных, неспецифических изменениях в организме, возникающих при воздействии любого фактора необычной для него силы, характера и/или длительности. Эти изменения обозначены как стресс-реакция, или стресс.

Этиология адаптационного синдрома

Причины АС подразделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины адаптационного синдрома

Наиболее часто АС вызывают именно экзогенные агенты различной природы:

 физические (например, значительные отклонения атмосферного давления, колебания температуры, существенные повышенная или пониженная физическая нагрузка, гравитационные перегрузки);

 химические (дефицит или повышенное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, голодание, недостаток или избыток поступающей в организм жидкости, интоксикации организма химическими веществами и др.);

 биологические (например, экзогенные микробы, токсины БАВ).

Эндогенные факторы также нередко бывают причиной АС. Наиболее часто это:

 недостаточность функций тканей, органов и их физиологических систем;

 дефицит или избыток эндогенных БАВ (гормонов, ферментов, цитокинов, пептидов и др.).

Условия возникновения адаптационного синдрома

Важную роль в взникновении АС играют внутренние и внешние условия:

 состояние реактивности организма. Нередко именно от нее во многом зависит как возможность (или невозможность) возникновения, так и особенности динамики этого процесса;

 конкретные условия, при которых патогенные факторы действуют на организм (например, чрезмерно высокая влажность воздуха и наличие ветра усугубляют патогенное действие низкой температуры; недостаточная активность ферментов микросом печени ведет к накоплению в организме избытка токсичных продуктов обмена веществ и к развитию эндотоксинового шока).

Стадии адаптационного синдрома

Г. Селье предложил выделять в развитии АС 3 стадии:

 стадию тревоги (alarm stage);

 стадию резистентности (или адаптированнсти) к стрессорному фактору (stage ofr esistance or adaptation);

 стадию истощения (stage of exhaustion).

АС начинает формироваться на фоне генерализованной ориентировочной реакции, активации неспецифического, а также специфического ответа на причинный фактор (стадия тревоги). В последующем формируются функциональные системы, обеспечивающие организму либо «уход» от действующего чрезвычайного агента, либо преодоление его патогенных эффектов, либо оптимальный уровень жизнедеятельности (рис. 20-2) несмотря на продолжающееся влияние этого агента, т.е. собственно адаптацию или повышенную резистентность к стрессорному фактору (стадия резистентности). При чрезмерной силе и/или длительности воздействия стрессора (особенно повторной) адаптивные механизмы истощаются, что чревато развитием различных форм патологии дизадаптации или «болезней адптации» по Г. Селье (стадия истощения АС).

Стадия экстренной адаптации организма при АС

I стадия АС — стадия экстренной (срочной) адаптации организма к факторам внешней и/или внутренней среды (стадии тревоги) — заключается в мобилизации предсуществующих в организме компенсаторных, защитных и приспособительных механизмов.

Стадия срочной адаптации АС характеризуется триадой закономерных изменений:

 значительной активацией «исследовательской» поведенческой деятельности индивида, направленной на получение максимума информации о чрезвычайном факторе (его природе, силе, периодичности влияния и др.) и последствиях его действия;

 гиперфункцией многих систем организма, но преимущественно тех, которые непосредственно (специфически) обеспечивают приспособление к данному фактору (низкой и высокой температуре, чрезмерной физической нагрузке, гипоксии, значительно повышенному или пониженному атмосферному давлению и др.). Эти системы обозначили как доминирующие;

 мобилизацией органов и физиологических систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, крови, ИБН, тканевого метаболизма и др.), которые реагируют на воздействие любого чрезвычайного для данного организма фактора. Это сочетается с многократным по сравнению с нормой возрастанием катаболизма энергоемких соединений, повышением проницаемости мембран клеток, ферментемией, интенсификацией трансмембранных процессов, отрицательным азотистым балансом, снижением массы тела и другими изменениями в организме. Совокупность названных реакций обозначают как неспецифический — стрессорный компонент АС.

Механизмы I стадии адаптационного синдрома — стадии экстренной адаптации

В основе механизма срочной адаптации организма к факторам среды лежит несколько взаимосвязанных процессов. Их запуск (под действием чрезвычайного фактора) осуществляется в результате активации нервной и эндокринной систем. Это приводит к увеличению в крови и других жидких средах организма гормонов и нейромедиаторов: адреналина, норадреналина, глюкагона, глюко- и минералокортикоидов, тиреоидных гормонов и др. Они активируют катаболические процессы в клетках, функцию органов и тканей организма.

Существенную роль в развитии стадии срочной адаптации и гиперфункции органов играет увеличение содержания в тканях и клетках различных местных «мобилизаторов» функций: ионов Ca2+, цитокинов, пептидов, нуклеотидов, ПГ и др. Укзанные вещества прямо или опосредованно активируют энзимы и процессы, катализируемые ими: липолиз, гликолиз, протеолиз, трансмембранный перенос ионов и молекул, секрецию и др.

Одновременно существенно изменяется физико-химическое состояние мембранного аппарата клеток, а также активность ряда ферментов.

Особую роль в модификации клеточных мембран и активности ферментов играет закономерная на этой стадии АС интенсификация СПОЛ, активация фосфолипаз, липаз и протеаз. Это облегчает реализацию трансмембранных процессов (переноса субстратов и продуктов метаболизма, ионов, жидкости, кислорода, углекислого газа и др.), изменяет чувствительность и количество рецепторных структур.

Параллельно регистрируются признаки усиленного распада органических соединений (белков, липидов, углеводов и их комплексов), клеточных структур и мобилизации пластических ресурсов организма. В связи с этим в крови и других биологических жидкостях значительно возрастает уровень аминокислот, глюкозы, ВЖК, нуклеотидов.

Значительное и длительное повышение функции органов, расхода субстратов обмена веществ и макроэргических нуклеотидов, относительная недостаточность кровоснабжения тканей может сопровождаться развитием в них дистрофических изменений и даже некроза. В связи с этим на стадии срочной адаптации АС возможно развитие болезней, болезненных состояний и патологических процессов (например, язвенных изменений в ЖКТ, артериальной гипертензии, иммунопатологических состояний, нервно-психических расстройств, инфаркта миокарда и др.) и даже гибель организма.

Биологический смысл реакций, развивающихся на стадии срочной адаптации АС (несмотря на их неспецифичность, несовершенство, высокую энергетическую и субстратную «стоимость») заключается в создании условий для формирования его устойчивой повышенной резистентности к действию экстремального фактора.

Стадия повышенной резистентности организма при АС

II стадия АС — повышенной устойчивой резистентности (или долговременной адаптации) организма к действию чрезвычайного фактора — реализуется при участии следующих процессов и механизмов.

• Формирование состояния повышенной устойчивости организма как к конкретному агенту, вызвавшему адаптацию, так нередко и к другим факторам. Этот феномен получил название перекрестной адаптации.

• Увеличение мощности и надежности функций органов и физиологических систем, обеспечивающих адаптацию к определенному фактору. В таких — доминирующих — системах возрастает число и/или масса структурных элементов (т.е. развивается гипертрофия и гиперплазия органов), желез внутренней секреции, эффекторных тканей и органов. Указанные изменения являются следствием более высокой активации синтеза именно в них нуклеиновых кислот и белков. Комплекс таких изменений обозначают как системный структурный след процесса адаптации.

• Постепенное снижение активности энергоемких («затратных») механизмов стрессорной реакции и достижение состояния эффективного приспособления организма к чрезвычайному фактору, вызвавшему процесс адаптации. В результате формируется надежная, устойчивая адаптация организма к меняющимся социально-биологическим условиям среды.

На стадии повышенной резистентнсти организма к экстремальному фактору АС реализуются процессы, как развившиеся еще на его I стадии, так и включившиеся дополнительно. К числу последних относят реакции, обеспечивающие преимущественное энергетическое и пластическое обеспечение клеток максимально гиперфункционирующих — доминирующих систем. Последнее сочетается с лимитированием снабжения кислородом и субстратами метаболизма других систем организма. Это осуществляется за счет реакций 2 категорий:

 перераспределения кровотока: увеличения его в тканях и органах доминирующих систем при снижении в других;

 активации генетического аппарата длительно гиперфункционирующих клеток, синтеза нуклеиновых кислот и белков в них с последующей гипертрофией и гиперплазией их субклеточных структурных элементов при одновременном торможении экспрессии генов в клетках недоминирующих систем и органов (например, пищеварения, мышечной, почках и др.).

Важно, что при повторном развитии процесса адаптации возможна значительная гиперфункция и избыточная (патологическая) гипертрофия клеток доминирующих систем. Это может привести к нарушению их пластического обеспечения и как следствие — к угнетению синтеза в них нуклеиновых кислот и белка, расстройствам обновления структурных элементов клеток, гибели клеток.

Стадия истощения адаптивных механизмов при АС

III стадия АС — истощения адаптивных механизмов (и/или «изнашивания» структур) — не является обязательной. В большинстве случаев процесс адаптации завершается формированием долговременной повышенной устойчивости организма к действующему на него чрезвычайному фактору.

Однако при развитии стадии истощения АС процессы, лежащие в ее основе, могут обусловить развитие болезней и даже гибель организма. Последнее наиболее вероятно при повторном, особенно многократном, инициировании процесса адаптации, при прекращении и последующем действии через какой-то отрезок времени того же или другого чрезвычайного фактора. Так, при адаптации к значительной физической нагрузке, гипоксии, холоду и др. факторам в органах и тканях развиваются существенные структурные изменения (например, в головном мозге гипертрофируются нейроны отдельных нервных центров; увеличивается масса коркового и мозгового вещества надпочечников, ткани щитовидной и некоторых других желез внутренней секреции; гипертрофируется миокард, отдельные группы скелетной мускулатуры, а особенно клетки органов и тканей, участвующих в реализации процесса специфической адаптации к данному фактору).

Многократное развитие адаптационного синдрома может привести к «изнашиванию» систем, обеспечивающих специфическую адаптацию к данному, а нередко и к другим факторам. Последнее наблюдается у пожилых лиц или после перенесенных тяжелых хронических болезней, поскольку возможности систем энергетического и пластического обеспечения процессов синтеза и разрушения структур, репарации нуклеиновых кислот и белков при указанных условиях значительно снижены. Это может способствовать возникновению состояний, обозначаемых как болезни адаптации (точнее — ее нарушения) — дезадаптации (например, гипертонической или язвенной, эндокринопатий, невротических состояний, иммунопатологических реакций и др.).

Важный и необходимый компонент адаптационного синдрома — это стресс. Вместе с тем, в большом числе случаев он может развиваться и как самостоятельная реакция.

Стресс

Стресс — генерализованная неспецифическая реакция организма, возникающая под действием различных факторов необычных характера, силы, и/или длительности.

Стресс характеризуется стадийными неспецифическими изменениями в организме: активацией защитных процессов и повышением его общей резистентности с возможным последующим снижением ее и развитием патологических процессов.

Для стресса характерна активация именно неспецифических приспособительных и компенсаторных реакций организма, обусловливающих повышение его устойчивости к стрессорному фактору. Однако нарастание силы и/или длительности действия последнего может обусловить истощение адаптивных механизмов организма и привести к развитию патологических процессов, болезней и болезненных состояний.

Причины стресса

Причинами стресс-реакции служат те же факторы, что и вызывающие адаптационный синдром (см. выше).

Воздействие любого чрезвычайного фактора вызывает в организме 2 взаимосвязанных процесса:

 мобилизацию тех физиологических механизмов и формирование тех функциональных систем, которые обеспечивают специфическую адаптацию именно к данному фактору (холоду, гипоксии, физической нагрузке, дефициту субстрата метаболизма, токсину и др.);

 активацию стандартных, неспецифических реакций, развивающихся при воздействии любого необычного для организма воздействия. Эти реакции и составляют сущность процесса, обозначаемого как собственно стресс, или стресс-реакция.

Стресс-реакция — обязательное звено механизма срочной адаптации организма к воздействию любого чрезвычайного фактора.

Стресс предшествует развитию стадии устойчивой резистентности адаптационного синдрома и является важным фактором, вызывающим формирование этой стадии.

При развитии повышенной резистентности организма к чрезвычайному фактору устраняется нарушение гомеостаза, и стресс-реакция прекращается.

Если по каким-либо причинам повышенная резистентность организма не формируется (и в связи с этим сохраняются или даже нарастают отклонения параметров гомеостаза организма), то состояние стресса также сохраняется.

Стадии стресс-реакции

В процессе развития стресс-реакции, (по аналогии с адаптационным синдромом, компонентом которого она является) выделяют стадии тревоги, резистентности и истощения.

Стадия тревоги стресс-реакции

I стадия стресса — стадия общей реакции тревоги (alarm reaction).

Пусковые факторы стадии тревоги стресса таковы:

 воздействие на организм чрезвычайного фактора, нарушающего гомеостаз (боль, холод, гипоксия, гипо- или гипербария и др.);

 отклонение от нормального диапазона различных параметров гомеостаза (рО2, рН, АД, ОЦК, температуры тела и др.).

В ответ на это усиливается поток афферентных сигналов, изменяющих деятельность корковых и подкорковых нервных центров регуляции жизнедеятельности организма, а в нервных центрах экстренно формируется определенная программа эфферентных сигналов. Реализация этой программы осуществляется с участием нервных и гуморальных механизмов регуляции (рис. 20-3). Благодаря этому на стадии тревоги стресс-реакции закономерно активируются симпатикоадреналовая, гипоталамогипофизарнонадпочечниковая системы, а также щитовидная, поджелудочная и другие железы внутренней секреции.

Эти и другие изменения ведут к быстрой мобилизации комплекса различных адаптивных механизмов: компенсаторных, защитных, восстановительных.

Указанные механизмы, являясь неспецифическим компонентом стадии срочного (экстренного) приспособления общего адаптационного синдрома, обеспечивают:

 уход организма от действия повреждающего фактора или от экстремальных условий существования;

 формирование повышенной устойчивости к альтерирующему влиянию;

 необходимый уровень функционирования организма даже в условиях продолжающегося воздействия чрезвычайного агента. Это достигается благодаря активирующему эффекту катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, глюкагона, тиреоидных и ряда гипофизарных гормонов. Они вызывают мобилизацию и ресинтез энергоемких соединений, субстратов метаболизма, активацию пластических процессов, специфических и неспецифических механизмов защиты.

Ключевая роль в осуществлении указанных процессов принадлежит гипоталамогипофизарнонадпочечниковой системе и БАВ, образующимся при ее активации. В эксперименте доказано, что разрушение или удаление гипоталамуса, гипофиза или надпочечников, либо фармакологическая блокада эффектов синтезируемых ими веществ значительно снижает или даже устраняет способность организма противостоять воздействию стрессорных факторов.

Важно, что уже на стадии тревоги стресс-реакции начинает осуществляться транспорт энергетических, метаболических и пластических ресурсов из неактивировавшихся при действии данного фактора тканей и органов к тем, которые реализуют специфические адаптивные реакции — к т.н. доминирующим органам.

Значительно выраженная и/или длительная стадия тревоги стресс-реакции, сопровождающаяся гиперкатехоламинемией, повышенным уровнем глюко- и минералокортикоидов, тиреоидных гормонов и других БАВ, а также ишемией отдельных органов и тканей, может обусловить развитие в них дистрофических изменений, гипотрофии, эрозий, язв и некроза. Такие изменения закономерно выявляются при различных видах тяжелого затяжного стресса в органах ЖКТ, почках, сердце, лимфоидной ткани и других.

Активация обмена веществ, пластических процессов и функционирования тканей, органов и их систем, как правило, обеспечивает генерализованную мобилизацию адаптивных механизмов. Благодаря этому через некоторое время общая устойчивость организма к действию стресс-факторов начинает повышаться.

Cтадия повышенной резистентности организма при стресс-реакции

Суть II стадии стресса заключается в формировании повышенной резистентности организма к стрессорному воздействию.

В процессе второй стадии стресса нормализуются функционирование органов, интенсивность обмена веществ, содержание гормонов и субстратов метаболизма (рис. 20-4).

В основе указанных изменений лежит гипертрофия и/или гиперплазия структурных элементов тканей и органов, обеспечивающих развитие повышенной резистентности организма: желез внутренней секреции (включая гипофиз, надпочечники, щитовидную железу), сердца, печени, кроветворных органов и других. Одновременно с этим признаки гипертрофии и гиперплазии структур выявляются и в органах, обеспечивающих специфическое долговременное приспособление организма к данному агенту.

Если причина, вызвавшая стресс, продолжает действовать, а интенсивность ее сохраняется либо нарастает, то механизмы общей защиты, приспособления и компенсации организма становятся недостаточными. Развивается следующая стадия стресса — истощения адаптивных механизмов.

Стадия истощения адаптивных механизмов организма при стрессе

III стадия стресса характеризуется расстройством механизмов нервной и гуморальной регуляции, доминированием катаболических процессов в тканях и органах, нарушением их функционирования. В результате этого снижается общая резистентность и приспособляемость организма, нарушается его жизнедеятельность (рис. 20-5).

К указанным на рисунке 20-5 отклонениям приводит комплекс неспецифических патогенных изменений в различных органах и тканях организма:

 повышенные концентрации катехоламинов, глюкокортикоидов, АДГ, СТГ прямо или опосредованно избыточно активируют фосфолипазы, липазы, генерацию активных форм кислорода и СПОЛ. В результате повреждаются липидсодержащие компоненты клеточных мембран и связанные с ними ферменты, и как следствие — расстраиваются трансмембранные и внутриклеточные процессы;

 высокая концентрация указанных выше гормонов обусловливает также чрезмерную мобилизацию глюкозы, липидов и белковых соединений в различных тканях. С одной стороны, это обеспечивает субстратами метаболизма доминирующие органы и ткани, интенсивно функционирующие при стресс-реакции. С другой стороны, если реакция мобилизации субстратов метаболизма избыточно длительна или интенсивна, это приводит к дефициту веществ, развитию дистрофических процессов и даже некрозу клеток как гиперфункционирующих, так и других тканей и органов.

Чрезмерно выраженная, длительная и/или повторная стресс-реакция сопровождается феноменом перераспределения кровотока: он усилен в органах, на которые выпадает основная нагрузка, обусловленная действием стрессорного фактора, и снижен (нередко значительно и продолжительно) в других органах. Гипоперфузия их приводит к возникновению дистрофий, эрозий и язв. Так, при различных видах избыточно длительного и/или выраженного, а также повторного стресса, как правило, выявляют эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, гипотрофию лимфоидных органов и тканей.

При избыточно длительном, выраженном, а также повторном стрессе снижается эффективность механизмов системы ИБН (т.е. развивается иммунодефицитное состояние), а также облегчается экспрессия клеточных генов (не исключено, что и онкогенов). Сочетание этих двух феноменов может создать благоприятные условия для развития опухолей. Кроме того, при иммунодефиците облегчается развитие инфекций.

Виды стресс-реакции

Характер стресс-реакции (динамика развития, исходы и значение) определяется сочетанием индивидуальных свойств организма и характеристиками стрессорного агента (его интенсивностью, длительностью и периодичностью воздействия).

По биологической значимости все разновидности стресс-реакций можно разделить на адаптивные и патогенные формы.

Адаптивная форма стресс-реакция

Если активация функций органов и их систем у данного индивида в условиях действия стрессорного агента предотвращает отклонение параметров гомеостаза за пределы нормального диапазона, а чрезвычайный фактор характеризуется умеренной силой и продолжительностью воздействия, то формируется состояние повышенной резистентности организма к нему.

В подобных случаях стресс имеет адаптивное значение и повышает приспособляемость организма как к определенному — воздействовавшему на него агенту, так и к некоторым другим (феномен перекрестной неспецифической адаптации). Такую стресс-реакцию называют адаптивной.

При действии на организм в адаптированном его состоянии того же самого чрезвычайного фактора, как правило, не наблюдается расстройств жизнедеятельности. Более того, повторное воздействие стрессорного агента умеренной силы через определенные промежутки времени (необходимые для реализации восстановительных процессов) формируют устойчивую, длительно повышенную резистентность организма к этому и другим воздействиям.

Неспецифическое адаптирующее свойство повторного действия различных факторов умеренной силы (гипоксии, физической нагрузки, охлаждения, перегревания и других) используют для искусственного повышения устойчивости организма к стрессорным факторам и предупреждения их повреждающего действия. С этой же целью проводят курсы т.н. неспецифических лечебно-профилактических процедур: пиротерапии, обливания прохладной и/или горячей водой, различные варианты душа, аутогемотерапии, физических нагрузок, периодических воздействий умеренной гипобарической гипоксии (в барокамерах), дыхания гипоксической газовой смесью и др.

Патогенная форма стресс-реакция

Чрезмерно длительное и/или частое повторное воздействие сильного стрессорного агента на организм, не способный предупредить нарушения его гомеостаза, может привести к значительным расстройствам жизнедеятельности и развитию экстремального (коллапса, шока, комы) или даже терминального состояния. Такую стресс-реакцию называют патогенной.

Антистрессорные механизмы организма

В большинстве случаев развитие стресс-реакции, даже значительно выраженной, не вызывает повреждения органов и расстройства жизнедеятельности организма. Более того, часто сама стресс-реакция быстро устраняется. Это означает, что при воздействии чрезвычайного агента в организме, наряду с активацией механизма развития стресса, достаточно быстро начинают действовать факторы, ограничивающие его интенсивность и продолжительность. Совокупность их обозначают как стресс-лимитирующие факторы, антистрессорные механизмы организма.

Механизмы реализации антистрессорных реакций организма

Ограничение стресс-реакции и ее патогенных эффектов в организме реализуется при участии комплекса взаимосвязанных механизмов. Они активируются на уровне как центральных механизмов регуляции, так и периферических, исполнительных — органов.

В головном мозге антистрессорные механизмы реализуются при участии ГАМК-ергических, дофаминергических, опиоидергических, серотонинергических нейронов, нейронов иных химических спецификаций.

Продуцируемые этими нейронами вещества тормозят активацию симпатоадреналовой и гипофизарнонадпочечниковой систем, препятствуют реализации повреждающего действия избытка катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов.

В периферических органах и тканях стресс-лимитирующий эффект оказывают несколько факторов: ПГ, аденозин, ацетилхолин, компоненты системы АОЗ тканей и органов.

Эти и другие вещества предотвращают или существенно снижают стрессорную интенсификацию свободнорадикальных процессов, высвобождение и активацию гидролаз лизосом, предупреждают стресс-зависимые ишемию органов, язвенные поражения ЖКТ, дистрофические изменения в тканях.

ПГ существенно модулируют эффекты катехоламинов (одного из главных факторов развития стресс-реакции) путем:

 торможения Ca2+-зависимого механизма высвобождения норадреналина из нервных окончаний (в результате содержание норадреналина в синапсе уменьшается, что ограничивает патогенное действие его избытка на клетки);

 снижения образования в клетке цАМФ, а также ускорения разрушения этого второго посредника в связи с активацией фосфодиэстераз;

 прямого сосудорасширяющего действия;

 гипотензивного эффекта;

 натрийуретического влияния;

 антитромботического действия.

Аденозин, являющийся важным фактором системы энергетического обеспечения клеток и регулятором ряда ключевых метаболических путей в ней, оказывает на уровне органов антистрессорное действие (рис. 20-6). Так, в сердце аденозин препятствует развитию стрессорной вазоконстрикции, вызываемой катехоламинами, АДГ, ангиотензином, тромбоксаном А2. Кроме того, под влиянием аденозина ограничивается кардиотоксический эффект избытка катехоламинов. Как первое, так и второе достигается благодаря торможению аденозином избыточного транспорта Ca2+ в кардиомиоциты. Повышенная концентрация Ca2+ в саркоплазме кардиомиоцитов вызывает разобщение окисления и фосфорилирования в митохондриях, генерацию свободных радикалов, активацию фосфолипаз, контрактуру миофибрилл, гипергидратацию клеток и другие эффекты.

Ацетилхолин, синтез и высвобождение которого при развитии стресс-реакции увеличено, оказывает во многом сходный (по конечным результатам) с аденозином эффект.

Факторы АОЗ в тканях — важное звено антистрессорной защиты клеток. Доказано, что стресс-реакция, вызванная любым чрезвычайным фактором, сопровождается значительной активацией генерации активных форм кислорода и реакций липопероксидации. Чрезмерное усиление указанных процессов может обусловить повреждение клеток и клеточных структур тканей. Вместе с тем, при воздействии чрезвычайного фактора и интенсификации, в связи с этим, свободнорадикальных реакций, в клетках и биологических жидкостях на I стадии стресса активируются факторы АОЗ.

Принципы коррекции стресс-реакции

Фармакологическая коррекция стресс-реакции базируется на 2 основных принципах:

 оптимизации функций систем, инициирующих стресс под действием чрезвычайного фактора;

 коррекции изменений в тканях и органах в условиях стресса.

Оптимизация функций стресс-инициирующих систем организма (симпатикоадреналовой, гипоталамогипофизарнонадпочечниковой). У различных индивидов исходный уровень активности указанных систем и характер реагирования на разные стрессорные агенты, различны. В связи с этим возможно развитие неадекватных реакций: либо чрезмерных, либо недостаточных. В большой мере выраженность этих реакций зависит от эмоционального восприятия ситуации.

Для предупреждения неадекватных стрессорных реакций применяют различные классы транквилизаторов. Последние способствуют устранению состояния психастении, раздражительности, напряженности, страха. Благодаря этому, указанные препараты предупреждают развитие неадекватных по выраженности, длительности и характеру стресс-реакций. С целью нормализации состояния симпатикоадреналовой и гипоталамогипофизарнонадпочечниковой систем используют лекарственные средства, корректирующие баланс их эффектов (препараты катехоламинов и адреноблокаторы, глюко- и минералокортикоиды и их «антагонисты», а также многие другие).

Коррекции процессов, развивающихся в тканях и органах при стресс-реакции, достигают 2 путями:

 активацией центральных и периферических антистрессорных механизмов (применением препаратов ГАМК, антиоксидантов, ПГ, аденозина или стимуляцией их образования в тканях);

 блокированием механизмов повреждения клеток и неклеточных структур (нарушений энергообеспечения, альтерации мембран и ферментов, дисбаланса ионов и воды, изменений генетической программы клеток и механизмов ее реализации, расстройств местных механизмов регуляции).

В течение жизни человек может подвергаться воздействию различных экзогенных и эндогенных факторов чрезвычайной силы, продолжительности и/или необычного, непривычного для него характера. Действие экстремальных факторов приводит к развитию: либо экстренной адаптации к данному фактору, либо экстремального, критического, неотложного состояния.

Экстренная адаптация характеризуется предельным напряжением механизмов адаптации организма, что препятствует сдвигу важнейших параметров и констант его жизнедеятельности за границы нормального диапазона. По своему содержанию состояние экстренной адаптации является первой стадией адаптационного синдрома (см. главу 20). После прекращения действия чрезвычайного фактора, устранения или компенсации его эффектов, состояние организма нормализуется.

Экстремальные и терминальные состояния

Экстремальные состояния (ЭС) — общие стадийно развивающиеся тяжелые состояния организма. Они взникают под действием экстремальных факторов внешней или внутренней среды и характеризуются значительными расстройствами жизнедеятельности организма, чреватыми смертью.

ЭС проявляются, как правило, предельной активацией и последующим истощением механизмов адаптации, грубыми расстройствами функций органов и физиологических систем.

ЭС требуют неотложной специализированной врачебной помощи.

К наиболее частым и клинически значимым неотложным состояниям относят: коллапс, шок и кому.

От экстремальных необходимо отличать терминальные состояния, которые представляют собой конечные этапы жизни организма, пограничное состояние между жизнью и смертью.

Терминальные состояния

К терминальным состояниям относят все стадии умирания: преагонию, агонию, клиническую смерть, а также начальный этап состояния после успешной реанимации.

Терминальные состояния обычно являются следствием неблагоприятного течения экстремальных состояний. Если при терминальном состоянии не проводить интенсивные врачебные мероприятия или они неэффективны, то развивается клиническая и далее  —биологическая смерть (рис. 21-1).

Экстремальные и терминальные состояния имеют как сходные, так и принципиально отличающие их признаки.

Сходство экстремальных и терминальных состояний

Экстремальные и терминальные состояния имеют ряд сходных признаков:

 общие причины;

 сходные ключевые звенья патогенеза;

 похожие проявления;

 пограничное положение между жизнью и смертью по их последствиям;

 необходимость проведения при них неотложной специализированной врачебной помощи.

Несмотря на наличие ряда общих черт, обе группы состояний качественно отличаются друг от друга.

Отличия экстремальных и терминальных состояний

Основные различия между экстремальными и терминальными состояниями приведены в таблице 21-1.

В основе терминальных состояний лежат намного более тяжелые и, в связи с этим, прогностически неблагоприятные процессы. Если не проводить экстренные лечебные мероприятия, то терминальные состояния приобретают прогрессирующее, необратимое течение, ведущее к смерти. В отличие от этого, при некоторых экстремальных состояниях (коллапсах, иногда — на начальных этапах шока) возможна активация процессов адаптации, уменьшение степени отклонений параметров гомеостаза, повышение уровня жизнедеятельности организма и «выход» из этих состояний.

При развившемся терминальном состоянии постепенно теряется значимость природы вызвавшего его причинного фактора. Патогенные эффекты его действия настолько велики, что специфика причины терминального состояния утрачивает свое значение.

Низка специфичность и механизмов развития терминальных состояний. При их разных видах ключевыми звеньями их патогенеза становятся гипоксия, отклонения показателей КОС, газового состава крови, токсемия и др. В отличие от этого при экстремальных состояниях выявляются как специфика вызвавшего их агента, так и особенности механизмов их развития. В связи с этим проведение специфической этиотропной и патогенетической терапии экстремальных состояний позволяет блокировать их развитие и нормализовать жизнедеятельность организма.

Общая этиология экстремальных состояний

Причины экстремальных состояний

Экстремальные факторы отличаются от других патогенных агентов тем, что: оказывают в конкретных условиях и при действии на данный организм предельно интенсивный, часто разрушительный эффект.

Экстремальные факторы по происхождению делят на экзогенные и эндогенные.

• Экзогенные экстремальные факторы. Они имеют разную природу: физическую, химическую, биологическую природу.

• Эндогенные экстремальные факторы В большинстве случаев они предсавляют собой следствие тяжелого течения болезней и болезненных состояний. ЭС нередко развиваются при следующих факторах.

Условия, способствующие возникновению экстремальных состояний таковы:

 факторы, потенцирующие эффекты экстремальных агентов (например, низкая температура воздуха усугубляет кровопотерю, способствуя развитию гиповолемического коллапса или даже постгеморрагического шока; чрезмерная физическая нагрузка потенцирует сердечную недостаточность, приводя к кардиогенному шоку и т.д.);

 измененная реактивность организма (гипер- или гипоергические состояния организма существенно облегчают возникновение и усугубляют течение и исходы коллапса, шока или комы; например, состояние сенсибилизированности организма может привести к анафилактическому шоку при повторном действии аллергена).

Патогенез экстремальных состояний

Экстремальные состояния характеризуются, как правило, динамичным, стадийным развитием. В большинстве случаев (за исключением остро и молниеносно развивающихся ситуаций, вызываемых сверхсильными экстремальными факторами, приводящими к быстрой гибели организма), в динамике нарастающих по тяжести экстремальных состояний выделяют 3 стадии:

 активации адаптивных механизмов;

 их истощения и недостаточности;

 экстремального регулирования жизнедеятельности организма (рис. 21-2).

Стадия активации адаптивных механизмов организма ЭС

Эта стадия характеризуется генерализованной активацией функций тканей, органов и их систем. Это лежит в основе развития адаптивных реакций разной степени выраженности и специфичности. Принципиально все эти реакции можно подразделить на 2 категории:

 обеспечивающие специфическую адаптацию к данному конкретному экстремальному фактору, т.е. (см. главу 20);

 реализующие неспецифические, стандартные процессы, развивающиеся при действии любого экстремального воздействия, т.е. стресс-реакция (см. главу 20).

Стадия недостаточности адаптивных механизмов организма ЭС

Главная особенность этой стадии — недостаточная эффективность адаптивных реакций и нарастание эффектов повреждающего действия экстремального агента.

Основные зввенья патогенеза стадии недостаточности адаптивных механизмов:

 нарастающее снижение эффективности реакций приспособления, компенсации, защиты и репарации;

 прогрессирующее расстройство функций органов и распад функциональных систем организма;

 нарушение обмена веществ и физико-химических процессов;

 повреждение структурных элементов клеток, тканей и органов;

 торможение пластических процессов в них.

В результате указанных изменений большинство параметров гомеостаза отклоняется за пределы нормального диапазона и нередко значительно. Жизнедеятельность организма в целом существенно нарушается.

Порочные круги

При всех экстремальных состояниях, хотя и с разной частотой, могут формироваться порочные круги. Этот феномен заключается в том, что патогенетический фактор становится причиной замкнутого комплекса нарастающих по степени нарушений. Последствия их, в свою очередь, потенцируют патогенное действие инициального фактора на основе положительной обратной связи.

Образование патогенных порочных кругов приводит к нарастанию расстройств в организме, «самоутяжелению» экстремального состояния, вплоть до перехода его в терминальное, даже в условиях прекращения действия экстремального фактора.

Порочные круги могут формироваться на самых различных уровнях организма от молекулярного до организменного.

Примеры

При коллапсе, шоке и коме наблюдается перераспределение кровотока и уменьшается ОЦК: большое количество крови скапливается в расширенных венозных и артериальных сосудах брюшной полости, легких, подкожной клетчатки. Это значительно снижает приток крови к сердцу. Обусловленное этим снижение сердечного выброса крови приводит к еще большему уменьшению ОЦК и усугублению состояния пациента.

При всех разновидностях экстремальных состояний развивается гипоксия. Она обусловливает подавление активности ферментных и неферментных систем АОЗ тканей. Это ведет к интенсификации образования в них активных форм кислорода и липопероксидных процессов, которые повреждают ферменты тканевого дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта. Последнее еще более усугубляет гипоксию — порочный круг замыкается и самопотенцирует свое развитие.

В целом на стадии недостаточности механизмов адаптации при различных экстремальных состояниях развивается комплекс закономерных стереотипных взаимосвязанных изменений в организме. К главным относят триаду характерных нарушений.

• Недостаточность функций органов и физиологических систем: нервно-гуморальной, дыхательной, ССС, крови, гемостаза и др.

• Значительные отклонения от нормы показателей гомеостаза, в т.ч. жизненно важных.

• Повреждение субклеточных структур, клеток и нарушение межклеточного взаимодействия (рис. 21-3).

Проявления стадии недостаточности механизмов адаптации

Основные проявления недостаточности адаптивных механизмов при ЭС (рис. 21-4) таковы.

• Расстройства и недостаточность функций органов и физиологических систем.

• Критические отклонения от нормального диапазона показателей гомеостаза организма. Они представляют собой закономерное проявление недостаточности функций органов и их систем при ЭС. Наиболее значимыми отклонениями считают следующие.

Следует помнить, что отклонения от нормального диапазона показателей гомеостаза организма на стадии недостаточности механизмов адаптации экстремальных состояний могут существенно отличаться при разных их видах (коллапсе, шоке, коме) и даже при одном и том же виде, но у разных пациентов. Объясняется это тем, что первоначальные расстройства функций, метаболизма, пластических процессов и структуры могут обусловливать каскад фатальных вторичных нарушений.

Стадия экстремального регулирования жизнедеятельности организма

Основные характеристики стадии экстремального регулирования жизнедеятельности организма приведены на рисунке 21-5.

Причинами развития стадии экстремального регулирования ЭС считают нарастание степени и масштаба повреждения организма и прогрессирующая недостаточность механизмов адаптации.

Патогенез стадии экстремального регулирования ЭС

К ключевым звеньям патогенеза стадии экстремального регулирования ЭС относят:

 нарастание (в условиях значительного энергодефицита, ацидоза, нарушений ионного баланса и других изменений в организме) гипо- и деафферентации центральных и периферических нервных структур, а также исполнительных органов и тканей;

 распад функциональных систем, обеспечивавших поддержание жизненно важных параметров организма;

 переход регуляции жизнедеятельности органов и тканей на элементарный — метаболический уровень.

При прогрессировании указанных изменений развивается терминальное состояние и наступает смерть. Однако проведение на стадии экстремального регулирования эффективного лечения позволяет блокировать прогрессирование расстройств, восстановить и даже нормализовать состояние пострадавшего.

Принципы терапии экстремальных состояний

Неотложные лечебные мероприятия при экстремальных состояниях базируются на реализации 4 основных принципов: этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического.

Этиотропная терапия ЭС

Этиотропная терапия имеет целью прекращение или снижение силы и масштаба патогенного действия экстремального агента. Это достигается разными методами, зависящими от типа неотложного состояния. Как правило, необходимы:

 остановка кровотечения;

 прекращение действия чрезмерно низкой или высокой температуры окружающей среды;

 нормализация содержания кислорода во вдыхаемом воздухе;

 устранение недостаточности функций органов, дефицита гормонов, нейромедиаторов, цитокинов и/или их эффектов;

 применение антидотов и т.п. меры.

Патогенетическое лечение ЭС

Патогенетическая терапия преследует цель блокировать механизмы развития экстремальных состояний.

Этой цели достигают обычно путем воздействия на ключевые звенья патогенеза. К ним относят недостаточность кровообращения, дыхания, гипоксию, сдвиги КОС, дисбаланс ионов, чрезмерно активированный процесс липооксигенации и другие.

Саногенетическая терапия

Саногенетическая терапия имеет целью активацию и/или потенцирование механизмов защиты, компенсации и возмещения поврежденных или утраченных структур и функций организма. Обеспечивается это путем стимуляции функций сердца, дыхания, почек, печени и других органов и тканей; активации процессов репарации, систем дезинтоксикации, ликвидации избытка кислородных и липидных радикалов; потенцированием пластических реакций и других.

Симптоматическое лечение при ЭС

Симптоматическая терапия ЭС подразумевает устранение неприятных, тягостных, усугубляющих состояние пациентов симптомов и ощущений: головной боли, чувства страха смерти, каузалгий, гипо- или гипертензивных реакций и других.

Помимо реализации описанных выше общих принципов терапии экстремальных состояний, каждому конкретному пациенту проводят комплекс индивидуальных мероприятий, учитывающий характеристики конкретного экстремального воздействия, особенности реагирования на него данного пострадавшего, динамику и выраженность расстройств жизнедеятельности при том или ином варианте экстремального состояния.

Коллапс

Коллапс — общее остро развивающееся состояние, возникающее в результате значительного несоответствия ОЦК емкости сосудистого русла. Характеризуется недостаточностью кровообращения, низким АД, первично циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей, органов и их систем.

Этиология коллапса

Непосредственная причина коллапса — быстро развивающееся значительное превышение объема сосудистого русла по сравнению с ОЦК.

Причинами коллапса считают 3 группы факторов.

• Острое снижение величины выброса крови из желудочков сердца в сосудистое русло. В результате развивается кардиогенный коллапс (рис. 21-6). Это наблюдается при следующих состояниях.

• Быстрое и значительное уменьшение ОЦК, вызывающее гиповолемический коллапс. К этому приводят следующие процессы.

• Острое снижение общего периферического сосудистого сопротивления, приводящее к вазодилатационному коллапсу. Это происходит при тяжелых инфекциях, интоксикациях, гипертермии, эндокринопатиях (например, у пациентов с гипотиреоидными состояниями, острой и хронической надпочечниковой недостаточностью), при неправильном применении ЛС (например, симпатолитиков, ганглиоблокаторов, наркотиков, антагонистов кальция), гипокапнии, избытке в крови аденозина, гистамина, кининов, глубокой гипоксии и ряде др.

Факторы риска коллапса

Развитие коллапса в значительной мере зависит от 2 групп конкретных условий:

 физических характеристик окружающей среды (температуры воздуха, его влажности, барометрического давления и т.п.);

 состояния организма (наличие или отсутствие какой-либо болезни, патологического процесса, психоэмоциональный статус и др.).

Указанные и другие условия могут как способствовать, так и препятствовать возникновению коллаптоидного характера, а также существенно влиять на тяжесть его течения и исходы.

Виды коллапса

Помимо указанных выше — наиболее частых видов коллапса (кардиогенного, гиповолемического и вазодилатационного), в практической медицине часто выделяют его разновидности с учетом его конкретной причины или группы родственных причин: постгеморрагический, инфекционный, токсический, радиационный, панкреатический, ортостатический, гипокапнический и др.

Общий патогенез и проявления коллапса

Основные звенья патогенеза и проявления коллапса представлены в таблице 21-2. К ним относят следующие изменения.

• Нарушение функций ССС с развитием недостаточности кровообращения как инициальное и главное патогенетическое звено коллапса. Оно характеризуется недостаточностью кровоснабжения органов и тканей. Типичны следующие существенные циркуляторные расстройства.

• Нервно-психические расстройства. Они имеют большую патогенетическую значимость. Коллапс, как правило, сопровождают следующие явления.

• Нарушения газообменной функции легких с развитием дыхательной недостаточности. Об этом свидетельствуют следующие явления.

• Расстройство экскреторной функции почек. Учитывая, что коллапс характеризуется острой системной артериальной гипотензией и, в связи с этим — гипоперфузией почек, у пациентов часто наблюдают следующие изменения.

• Расстройства всистемах крови и гемостаза. В связи с этим при коллапсе регистрируют следующие изменения.

Многие названные выше проявления коллапса обусловлены развитием гипоксии, вначале циркуляторной, а впоследствии смешанной (включая дыхательную, гемическую, тканевую, субстратную). При нарастании тяжести гипоксии могут развиться значительные расстройства жизнедеятельности организма, чреватые смертью.

Особенности некоторых видов коллапса

Несмотря на сходство патогенеза и проявлений различных видов коллапса, некоторые из них имеют существенные отличия.

Постгеморрагический коллапс

Инициальный патогенетический фактор постгеморрагического коллапса — быстрое и значительное уменьшение ОЦК (гиповолемия). Возрастание в связи с этим тонуса сосудов не устраняет несоответствие их емкости существенно снизившемуся ОЦК. В результате развивается гипоперфузия органов и тканей. Это приводит к нарастающей, вначале циркуляторной, а затем смешанной (гемической, тканевой) гипоксии.

Следствием гипоксии является прогрессирующее расстройство функций нервной системы, легких, почек и других.

Для самостоятельного восполнения утраченной крови (главным образом, ее форменных элементов за счет активации гемопоэза) требуется несколько суток (в тяжелых случаях не менее 7–12); поэтому для ликвидации постгеморрагического коллапса и его последствий требуется экстренное введение в организм расчетного количества цельной крови, эритроцитарной массы, плазмозаменителей, растворов, содержащих необходимое количество ионов и компонентов буферных систем (бикарбонатной и других).

Ортостатический коллапс

Инициальное звено патогенеза ортостатического коллапса (обморока) — системная вазодилатация в результате быстрого снижения тонуса стенок артериол, а также емкостных сосудов. Наблюдается при резком переходе тела в вертикальное положение из положения лежа или сидя, особенно после длительной гиподинамии. При этом доминируют холинергические влияния на стенки сосудов (в связи с раздражением нейронов вестибулярных центров при резком изменении положения тела).

Важный фактор риска, а затем и патогенетическое звено ортостатического коллапса — снижение чувствительности стенок резистивных сосудов к вазопрессорным веществам: катехоламинам, ангиотензину и другим. Помимо этого у пациентов развивается надпочечниковая недостаточность (обусловливающая дефицит катехоламинов и глюкокортикоидов), расстройство функций кардиовазомоторного центра и гипоталамуса (вызывающее нарушение тонуса стенок сосудов) и некоторые другие.

Токсико-инфекционный коллапс

Причина токсико-инфекционного коллапса — патогенное действие на организм токсинов экзо- и эндогенного происхождения. Они могут быть инфекционной или неинфекционной природы: токсины микробов и паразитов при их массированной гибели, например, в результате антибактериального лечения; продукты нарушенного обмена веществ, фосфорорганические соединения, окись углерода и многие др.

Токсины вызывают:

 прямое нейро-, кардио- и миотропное повреждение;

 расстройства метаболизма;

 нарушения реализации эффектов вазопрессорных и вазодепрессорных веществ;

 расстройства регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца.

В результате развивается выраженное в разной степени снижение тонуса резистивных сосудов, величины сердечного выброса, ОЦК.

При значительном и прогрессирующем падении указанных показателей быстро нарастают расстройства жизнедеятельности организма и создается угроза его жизни.

Принципы лечения коллапса

Лечение коллапса основано на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов. Результат лечения коллапса в значительной мере определяется тем, через какое время от появления его первых признаков оно начато: чем короче это время, тем меньше степень расстройств жизнедеятельности и тем эффективнее терапия.

Этиотропная терапия коллапса

Направлена на прекращение действия экстремального фактора и/или снижению степени его повреждающего влияния. С этой целью останавливают кровотечение, вводят антитоксины, антидоты, антимикробные ЛС и др.

Патогенетическое лечение коллапса

Оно имеет целью устранение или снижение степени последствий несоответствия емкости сосудистого русла и ОЦК. Для достижения этой цели пациентам вливают препараты крови, крове- или плазмозаменители, буферные растворы; вводят ЛС, повышающие тонус стенок резистивных и емкостных сосудов, активирующие функцию сердца и дыхательного центра; проводят оксигенотерапию путем вдыхания газовых смесей с высоким парциальным содержание кислорода или гипербаротерапию; при наличии надпочечниковой недостаточности используют глюкокортикоиды.

Саногенетическая терапии при коллапсе

Саногенетический принцип лечения коллапса подразумевает стимуляцию механизмов адаптации: активацию гемопоэза, специфических и неспецифических механизмов системы ИБН, детоксицирующей и других функций печени, экскреторной деятельности почек и др.

Симптоматическое лечение при коллапсе

Цель симптоматического лечения коллапса — устранение тягостных, неприятных и усугубляющих состояние пациента проявлений коллапса: болевого, чувства страха смерти, подавленности, тревоги и др. Достигают этой цели (в зависимости от конкретной ситуации) с помошью антидепрессантов, нейролептиков, седативных и болеутоляющих средств, психостимуляторов, транквилизаторов и других средств.

Шок

Шок — общее, острое, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.

Выход пациента из шокового состояния возможен, как правило, только при проведении экстренных и эффективных врачебных мероприятий. Без этого шок обычно приводит к терминальному состоянию.

Этиология шока

Важной отличительной чертой шока является то, что его вызывает экстремальный фактор большой силы, как правило, приводящий к различного масштаба разрушениям структурных элементов тканей и органов.

Основные причины шока таковы:

 различные травмы (например, механическое разрушение, разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги; электротравмы);

 массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой);

 переливание несовместимой крови;

 попадание в сенсибилизированный организм аллергенов;

 обширная ишемия или некроз органов (мозга, сердца, почек, печени, кишечника и др.).

К факторам риска, потенцирующим действие экстремальных факторов и способствующим развитию шока, относят:

 хронически протекающие тяжелые болезни;

 длительное голодание;

 нервное или психическое перевозбуждение;

 значительную физическую нагрузку;

 переохлаждение и перегревание организма;

 индивидуальную реакцию пострадавшего на данное экстремальное воздействие. Врачебная практика богата случаями развития шока как при относительно небольшой травме, так и отсутствием шокового состояния при массированном повреждении организма.

Виды шока

Общепринятой классификации видов шока нет. В качестве критерия для дифференцировки шоковых состояний служит, главным образом, их причина. С учетом этого к наиболее частым и клинически значимым видам шока относят шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический) и др. (см. также статью «Шок» в приложении «Справочник терминов»).

В практической медицине шоковые состояния делят, в зависимости от тяжести их течения, на:

 шок I степени (легкий);

 шок II степени (средней тяжести);

 шок III степени (тяжелый).

Общий патогенез и проявления шока

Независимо от тяжести клинических проявлений, различают 2 последовательно развивающиеся стадии шока.

Вначале наблюдается активация специфических и неспецифических адаптивных реакций организма. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного возбуждения, или эректильной. В последние годы ее обозначают как адаптивная, компенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.

Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Ранее ее называли стадией общего торможения или торпидной (от лат. torpidus — вялый). В настоящее время ее обозначают стадией деадаптации, или декомпенсации. На этой стадии выделяют 2 подстадии: прогрессирующую (заключающуюся в истощении компенсаторных реакций и гипоперфузии тканей) и необратимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

Стадия адаптации шока

Стадия адаптации (компенсации, непрогрессирующая, эректильная) — результат значительного по тяжести и масштабу повреждения органов и тканей экстремальным фактором, а также возникающих под его влиянием вторичных изменений в организме.

Основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации приведены на рисунке 21-7, а изменения в организме при шоке на этой же стадии — в таблице 21-3.

Ключевые звенья патогенеза шока на стадии компенсации

Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии компенсации

Генерализованная активация нервной и эндокринной систем, развивающаяся в связи с гиперафферентацией различных модальностей, характеризуется значительным усилением эффекторных влияний на органы и ткани со стороны симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, выбросом в кровь гормонов щитовидной, поджелудочной и других эндокринных желез. Следствием этого является гиперфункция ССС и дыхательной системы, почек, печени, других органов и тканей. Это проявляется гипертензивными реакциями, тахикардией, учащением и углублением дыхания, перераспределение кровотока в разных регионах сосудистого русла, выбросом крови из депо. Названные и другие реакции имеют адаптивную направленность. Они обеспечивают в условиях действия экстремального фактора доставку к тканям и органам кислорода и субстратов метаболизма, поддержание перфузионного давления в сосудах. Однако по мере нарастания степени повреждения эти реакции принимают избыточный, неадекватный и некоординированный характер, что снижает их эффективность. Это и определяет, в значительной мере, тяжелое или даже необратимое самоусугубляющееся течение шоковых состояний.

Сознание при шоке не утрачивается. Обычно отмечается нервное, психическое и двигательное возбуждение, проявляющееся суетливостью, ажитированной речью, повышенными ответами на различные раздражители (гиперрефлексия).

Степень нарушений функций органов и тканей, расстройств обмена веществ, их биологическое значение различны в зависимости от разновидности шока и его тяжести.

Специфика шоковых состояний выявляется, как правило, только на начальном этапе его развития. В последующем, по мере нарастания степени и масштаба расстройств жизнедеятельности, ведущее патогенетическое значение приобретает триада взаимосвязанных и одновременно действующих патогенных факторов:

 нарушения гемодинамики;

 гипоксия;

 токсемия.

Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии компенсации

Расстройства гемодинамики при шоке на стадии компенсации является результатом комплекса изменений: деятельности сердца, тонуса резистивных и емкостных сосудов, ОЦК, вязкости крови, активности факторов системы гемостаза.

Нарушения сердечной деятельности, тонуса стенок сосудов, состояния крови

Причинами нарушения функции сердца при шоке являются прямое повреждение сердца экстремальным фактором (механическое, токсинами, тяжелой гипоксией, электрическим током и др.) и кардиотоксическое действие избытка в крови катехоламинов гормонов коры надпочечников и щитовидной железы.

Проявляется повреждение сердца значительной тахикардией, аритмиями, снижением ударного и сердечного выбросов, нарушениями центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции, системным застоем венозной крови, замедлением тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, наиболее выраженным в венулах. Тонус сосудов под действием шокогенного фактора вначале, как правило, возрастает. В течение какого-то времени повышенный тонус стенок резистивных сосудов (артериол) способствует поддержанию системного АД. Позднее (в связи с изменениями обмена веществ в органах и тканях) накапливаются БАВ, снижающие тонус стенок сосудов (как резистивных, так и емкостных). К таким веществам относят аденозин, биогенные амины, гистамин, NO, ПГ E, I2.

Под действием экстремального фактора (особенно вызывающего плазмо- или кровопотерю) развивается феномен централизации кровотока. Проявляется этот феномен 2 явлениями: увеличением кровотока (или, по меньшей мере, отсутствием его снижения) в артериях сердца и мозга (т.е. в «центральных» органах) и одновременно уменьшением тока крови в сосудах кожи, мышц, органов брюшной полости, почек (вследствие вазоконстрикции в них).

Причинами централизации кровотока считают неравномерное содержание -адренорецепторов в разных сосудистых регионах (наибольшее их число в стенках артериол мышц, кожи, органов брюшной полости, почек и значительно меньшее в артериолах сердца и головного мозга) и образование в ткани миокарда и мозга большого количества веществ с сосудорасширяющим действием: аденозина, простациклина, NO и др.

Значение феномена централизации кровотока двоякое:

 адаптивное (поскольку преимущественное кровоснабжение сердца и мозга способствует поддержанию жизнедеятельности организма в целом, а ишемия этих органов, напротив, усугубляет течение шока);

 патогенное (в связи с тем, что гипоперфузия сосудов мышц, органов брюшной полости и почек ведет к развитию в них ишемии, замедлению тока в микроциркуляторном русле, нарушению реабсорбции жидкости в венулах. Последнее обусловливает уменьшение ОЦК и сгущение крови.

Уменьшение ОЦК, повышение вязкости крови, снижение ее текучести, образование тромбов в сосудах микроциркуляции выявляются уже на раннем этапе шоковых состояний. Причиной этого выступает повреждающее действие шокогенного агента, гиперкатехоламинемия, избыток ионов кальция в интерстиции и во внутриклеточном пространстве и другие факторы.

В совокупности, расстройства сердечной деятельности, тонуса сосудистых стенок, повышение проницаемости их и снижение реабсорбции жидкости в сосудистом русле инициируют нарастающее нарушение центрального и регионарного кровообращения, а также микрогемоциркуляции при всех разновидностях шока.

Метаболическое звено патогенеза шока на стадии компенсации

Расстройства метаболима — обязательный компонент механизма развития шока. Основными причинами его инициации считают чрезмерную активацию нервных и гуморальных влияний на ткани и органы, расстройство гемодинамики в них, гипоксию и токсемию.

В целом изменения метаболизма характеризуются преобладанием процессов катаболизма (в сравнении с анаболическими реакциями):

 содержание белка в тканях, как правило, снижается; одновременно увеличивается уровень продуктов его распада (причина этого — значительная активация протеолитических ферментов под влиянием избытка катехоламинов, Ca2+, H+ и других факторов);

 общее содержание белка в крови также уменьшается (одна из ведущих причин — выход низкомолекулярных белковых фракций из сосудов в связи со значительным повышением проницаемости их стенок);

 содержание гликогена в тканях понижается, а глюкозы крови — возрастает (вследствие гликогенмобилизирующего действия избытка катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных и других гормонов, а также — торможения синтеза гликогена в клетках в связи с инсулиновой недостаточностью);

 содержание остаточного (небелкового) азота в крови обычно повышается (в результате активации глюконеогенеза, снижения экскреции мочевины почками и нарушения функций гепатоцитов);

 липидный обмен характеризуется интенсификацией липолиза в тканях, увеличением в них содержания свободных жирных кислот и уменьшением их содержания в крови (поскольку они интенсивно включаются в тканевой метаболизм и трансформируются в реакциях свободнорадикального окисления), снижением содержания фосфолипидов в тканях (в связи с активацией фосфолипаз);

 содержание адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) и неорганического фосфата в тканях меняется по-разному (содержание АТФ в них снижается в результате его интенсивного гидролиза, фосфатов — падает в связи с их выходом в кровь, АДФ и АМФ в тканях — возрастает, т.к. повышен гидролиз АТФ, а его ресинтез недостаточен в условиях дефицита кислорода);

 содержание ионов K+, Ca2+, Na+, и жидкости в целом в тканях возрастает (в связи с повреждением цитолеммы, а также мембран митохондрий и саркоплазматической сети).

Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии компенсации

Гипоксия — одно из главных и обязательных компонентов патогенеза шока. Первоначально причиной гипоксии обычно выступает расстройство гемодинамики, и она носит циркуляторный характер. По мере усугубления шокового состояния гипоксия становится смешанной. Это результат прогрессирующих расстройств дыхания (дыхательная гипоксия), изменений в системе крови (гемическая гипоксия) и тканевого метаболизма (тканевая гипоксия). Как следствие — снижение эффективности биологического окисления потенцирует нарушение функций тканей и органов, а также обмена веществ в них.

Важно также, что гипоксия — одна из ведущих причин подавления активности факторов системы АОЗ тканей. В связи с этим в них генерируется избыток активных форм кислорода, активируются реакции липопероксидации и накапливаются продукты этих реакций — перекиси органических соединений, их гидроперекиси, альдегиды и другие.

• Токсемическое звено патогенеза шока на стадии компенсации

Токсемическое звено механизма развития шока включается уже на ранней его стадии. Причинами этого кроются в следующем:

 действие самого экстремального фактора (при токсическом, токсико-инфекционном, ожоговом, анафилактическом и других видах шока);

 эффекты избытка высвобождающихся из поврежденных клеток и «невостребуемых» БАВ (кининов, биогенных аминов, аденин- и аденозиннуклеотидов, ферментов), продуктов нормального и нарушенного метаболизма, ионов, денатурированных соединений;

 нарушение инактивации и/или экскреции токсичных соединений печенью, почками, другими органами и тканями.

Как следствие, нарастает интоксикация организма, потенцируется гипоксия, расстройства гемодинамики, функций органов и тканей.

Усугубление описанного выше комплекса расстройств функций органов и тканей, обмена веществ и пластических процессов в них, нарастающее истощение адаптивных реакций создает условия для перехода стадии адаптации (компенсации) шока в стадию декомпенсации.

Стадия декомпенсации шока

Стадия декомпенсации (или деадаптации, прогрессирующая, необратимая, торпидная стадия) — результат действия как самого экстремального фактора, так и прогрессирующей недостаточности функций тканей, органов, их систем, а также истощения адаптивных механизмов организма.

Основные звенья патогенеза шока на стадии декомпенсации приведены на рисунке 21-8, а проявления — в таблице 21-4.

В отличие от стадии компенсации, степень и масштаб расстройств на стадии декомпенсации шока выражены в значительно большей степени. Разнообразные патологические изменения развиваются почти одновременно, взаимозависимы и потенцируют друг друга. Наиболее часто наблюдается декомпенсация функций почек, легких, печени (с развитием синдромов «шоковых почек», «шоковых легких» и др). В этих условиях недостаточность функции органов достигает крайней степени, что может стать причиной смерти пациента.

Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации

Сознание пациента на стадии декомпенсации не утрачивается. Вместе с тем, при тяжелом течении шока отмечаются признаки заторможенности и спутанности сознания. Это проявляется тем, что пострадавший с задержкой и часто невпопад отвечает на вопросы, с трудом ориентируется в окружающей обстановке.

Интенсивность нервных влияний и содержание гормонов либо снижаются, либо сохраняются на повышенном уровне, а ответ тканей и органов на них прогрессирующе уменьшаются вплоть до отсутствия.

Причины этого заключаются в следующем:

 существенное повреждение нервной и других тканей и органов;

 значительные физико-химические сдвиги в них (ацидоз, ионный дисбаланс, гипергидратация и др.);

 снижение чувствительности (гипосенситизация) клеток к гормонам и нейромедиаторам;

 падение выраженности условных и безусловных рефлексов (гипорефлексия).

В целом, указанные изменения приводят к дисбалансу как содержания нейромедиаторов и гормонов в плазме крови и межклеточной жидкости, так и их эффектов. Это является причиной распада функциональных и физических систем организма, что обусловливает дискоординацию и тенденцию к минимизации функций органов и тканей.

Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации

На стадии декомпенсации шока гемодинамическое звено его патогенеза приобретает ключевое значение. Причины этого кроются в следующем:

 прогрессирующее нарушение функции сердца, недостаточность его сократительной деятельности, а также аритмии;

 тотальное снижение тонуса стенок резистивных и емкостных сосудов. Это устраняет адаптивный феномен централизации кровообращения. Систолическое АД при тяжелом течении шока снижается до 60–40 мм рт. ст., что чревато прекращением процесса фильтрации в клубочках почек и развитием уремии;

 дальнейшее снижение ОЦК и повышение ее вязкости в связи с выходом жидкой части крови в межклеточное пространство.

Проявления указанных изменений таковы:

 тотальная гипоперфузия органов и тканей;

 существенные системные расстройства микроциркуляции и капилляро-трофическая недостаточность (замедление скорости кровотока, появления в одних регионах сосудистого русла большого количества т.н. плазматических капилляров с отсутствием ФЭК в них, а в других — признаков сладжа и стаза);

 дисбаланс концентрации и/или активности факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем.

Как следствие, на стадии декомпенсации шока развиваются ДВС-синдром и критическая ишемия тканей и органов, дистрофические изменения и геморрагии в них, их локальные некрозы.

Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации

Гипоксия — обязательный и ключевой компонент механизма развития шока и на его стадии декомпенсации. К числу основных причин этого относят:

 системные расстройства гемодинамики;

 дыхательную недостаточность;

 значительное уменьшение ОЦК;

 нарушение функции почек;

 расстройства обмена веществ.

Как следствие, развиваются тяжелая гипоксия смешанного типа и некомпенсированный смешанный ацидоз. В таких условиях усугубляются расстройства обмена веществ, накапливаются продукты нарушенного метаболизма и еще более подавляются функции органов и тканей.

Токсемическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации

Токсемия характеризуется:

 увеличением содержания в крови и других биологических жидкостях продуктов нарушенного метаболизма и физиологически активных веществ (например, молочной и пировиноградной кислот, жирных кислот, полипептидов, биогенных аминов);

 накоплением в крови соединений, высвобождающихся из поврежденных и разрушенных клеток (ферментов, денатурированных белков, ионов и др.), а также образующихся в организме в связи с недостаточностью функций печени и почек (индолов, фенолов, скатолов, мочевины, мочевой кислоты и ряда др.). Указанные вещества значительно усугубляют повреждение органов.

Метаболическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации

Метаболическое звено шока на его стадии декомпенсации включает следующие закономерные изменения:

 доминирование процессов катаболизма (в сравнении с реакциями анаболизма) белков, липидов, углеводов, сложных их соединений (ЛП, гликопротеинов, фосфолипидов и др.);

 минимизацию интенсивности обмена веществ и пластических процессов в клетках;

 гипергидратацию клеток;

 накопление в крови и других биологических жидкостях организма недоокисленных метаболитов (молочной, пировиноградной кислот, КТ и др.);

 увеличение в тканях содержания цитотоксических продуктов липопероксидации.

Клеточное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации

Это звено механизма развития шока на его стадии декомпенсации характеризуется нарастающим подавлением активности ферментов и функции клеток, повреждением и разрушением их мембран и нарушениями межклеточных взаимодействий.

В целом, недостаточность функций органов и тканей, гипоксия, токсемия грубые расстройства обмена веществ обусловливают отклонения от нормы жизненно важных параметров гомеостаза (снижение АД с развитием коллапса, показателей рО2 и рН, увеличение осмолярности плазмы крови.

особенности патогенеза отдельных видов шока

Своеобразие различных видов шока определяется, главным образом, их причиной и характером реагирования на нее организма. С учетом этих двух факторов ниже приводится характеристика отдельных клинически наиболее значимых разновидностей шока.

Травматический шок

Причина травматического шока — массированное повреждение органов, мягких тканей и костей под влиянием механических факторов (например, разрыв или раздавливание тканей и органов, отрыв конечностей, перелом костей и др.). Как правило, механическая травма сочетается с большей или меньшей степенью кровопотери и инфицированием раны. Травматический шок характеризуется значительной болевой афферентацией.

Патогенез и проявления травматического шока

Стадия компенсации по выраженности и продолжительности, как правило, коррелирует с масштабом и степенью травмы: чем они больше, тем короче эта стадия и наоборот. Последнее объясняется быстрым срывом компенсаторных, защитных и восстановительных реакций. Пациент возбужден. Много говорит о происшедшем с ним, болезненно реагирует на прикосновение или попытки перенести его, беспорядочно и много жестикулирует (гиперрефлексия). Есть признаки активации симпатикоадреналовой системы (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, расширение зрачков, повышение АД, увеличение ЧСС, скорости кровотока, частоты дыхания). Эти реакции имеют определенное адаптивное значение: в условиях повреждения организма, особенно при наличии кровопотери, они являются важным компонентом общего адаптационного синдрома и процесса экстренной компенсации гипоксии.

У пострадавших повышен выброс и стероидных гормонов коры надпочечников. Это способствует использованию глюкозы нервной тканью, миокардом и другими органами, стабилизации базальных мембран стенок микрососудов и клеточных мембран. Последнее препятствует избыточному повышению их проницаемости и, соответственно, уменьшает выраженность отека тканей, степень сгущения крови, выход из клеток и далее в межклеточную жидкость ферментов лизосом и других макромолекулярных соединений. В целом, это снижает степень токсемии.

Стадия декомпенсации травматического шока характеризуется:

 перенапряжением, истощением и срывом адаптивных реакций организма;

 прогрессирующим снижением эффективности нейроэндокринной регуляции;

 нарастающей недостаточностью органов и их систем.

Указанные изменения обусловливают характерные проявления:

 падение АД и развитие коллапса (систолическое АД может снизиться при легкой степени шока до 90 мм рт. ст., при средней — до 70 мм рт. ст., при тяжелой – до 40–50 мм рт. ст.);

 увеличение частоты пульса (до 180–210 в минуту), его слабое наполнение, выпадение отдельных его волн;

 повышенный массированный выход жидкости из сосудистого русла в ткани;

 уменьшение ОЦК (на 25–40% и более ниже нормального) и увеличение Ht;

 гиперкоагуляцию крови и тромбоз, преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла; позднее могут развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбоз, фибринолиз и геморрагии;

 депонирование больших объемов крови в сосудах органов брюшной полости, легких, селезенки, печени, что ведет к прогрессирующему снижению сердечного выброса и АД;

 нарушения микрогемоциркуляции в легких, отек их, обструкцию бронхиол и очаговые ателектазы с развитием острой дыхательной недостаточности; описанные изменения обозначены как «синдром шоковых легких» (рис. 21-9);

 значительное снижение кровоснабжения почек, тромбоз и сладж в их сосудах, отек их паренхимы, образование цилиндров в канальцах почек. Это вызывает острую почечную недостаточность и уремию (указанные изменения обозначают как синдром «шоковых почек», рис. 21-10);

 существенные расстройства гемодинамики в печени, что приводит к ее тотальной недостаточности (синдром «шоковой печени»);

 расстройства гемодинамики в сосудах брыжейки и стенках кишки, вызывающие нарушения функций ЖКТ с развитием синдрома кишечной аутоинфекции и аутоинтоксикации.

Эти и другие нарушения без эффективной врачебной помощи потенцируют друг друга и могут привести к угнетению жизнедеятельности организма и его гибели.

Ожоговый шок

Причина ожогового шока — обширные ожоги кожи и слизистых оболочек (как правило, более 25% от ее общей поверхности) II или III степени. У детей и людей пожилого возраста развитие шока наблюдается при ожоге уже около 10% поверхности кожи.

Патогенез и проявления ожогового шока

Основные звенья механизма развития ожогового и травматического шока сходны. Вместе с тем ожоговый шок имеет ряд особенностей (рис. 21-11). К их числу относят следующие:

 сильная болевая афферентация от обожженной кожи и мягких тканей, являющаяся причиной генерализованной активации нервной и эндокринной систем. Это ведет к развитию сильнейшего эмоционального, двигательного и речевого возбуждения, активации функций органов и тканей, а также обмена веществ в них;

 сравнительно кратковременная стадия компенсации, часто переходящая в стадию декомпенсации еще до оказания первой врачебной помощи. Краткосрочность I стадии ожогового шока обусловлена перенапряжением и быстрым истощением адаптивных реакций организма, а также значительными расстройствами гемодинамики и интоксикацией;

 выраженная дегидратация организма в результате массивной потери плазмы крови. Последнее определяется значительным повышением проницаемости стенок сосудов, особенно в области ожога;

 повышенная вязкость крови, частое развитие сладжа, тромбоза и расстройств микрогемоциркуляции (в связи с большой потерей плазмы крови);

 значительная интоксикация организма продуктами термической денатурации белка и протеолиза, избытком БАВ, образующихся при повреждении тканей (кининов, биогенных аминов, олиго- и полипептидов и др.), токсинами микробов;

 частое поражение почек, обусловленное нарушением их кровоснабжения и гемолизом эритроцитов;

 развитие аллергических реакций и болезней иммунной аутоагрессии (наблюдается у пациентов, выведенных из шокового состояния и при развитии у них ожоговой болезни). Это следствие денатурации белков крови и тканей, а также инфицирования организма. Иммунопатологические реакции значительно усугубляют тяжесть течения как ожогового шока, так и ожоговой болезни.

Анафилактический шок

См. статью «Шок анафилактический» в приложении «Справочник терминов».

Инфекционно-токсический шок

См. статью «Шок инфекционно-токсический» в приложении «Справочник терминов».

Кардиогенный шок

См. статью «Шок кардиогенный» в приложении «Справочник терминов».

Септический шок

См. статью «Шок септический» в приложении «Справочник терминов».

Принципы лечения шока

Эффективность лечения шоковых состояний во многом определяется интервалом времени, через который оно начато после воздействия причинного агента: чем этот интервал короче, тем успешнее лечение и благоприятнее прогноз.

Этиотропный принцип терапии шока

Этиотропное лечение направлено на устранение или ослабление действия шокогенного фактора путем прекращением воздействия повреждающего агента, а также с помощью наркоза и/или местных обезболивающих средств.

Указанные мероприятия направлены на предотвращение и/или снижение выраженности избыточной патогенной афферентации от болевых и других экстеро-, интеро- и проприорецепторов. При лечении шока своевременная и эффективная этиотропная терапия во многом определяет успех лечения пострадавшего.

Патогенетическая терапия шока

Патогенетическое лечение шока имеет целью разрыв ключевых звеньев механизма развития шока, а также стимуляцию адаптивных реакций и процессов (последнее составляет суть саногенетической терапии). Этого достигают путем:

 устранения расстройств центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции посредством комплекса мероприятий:

 ликвидации (или уменьшения степени) недостаточности внешнего дыхания; реализуют с помощью ИВЛ, дыхания газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, применением дыхательных аналептиков;

 улучшения кровоснабжения почек, а в тяжелых случаях (при наличии признаков почечной недостаточности и развитии уремии) —использования аппарата «искусственная почка»;

 устранения гипоксии, отклонений КОС и ионного баланса. Этого достигают, как правило, в результате нормализации кровообращения, дыхания, функций почек и других органов. Однако наряду с этим проводят и особые мероприятия: дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, гипербарическую оксигенацию, введение антиоксидантов;

 уменьшения степени токсемии. С этой целью проводят специальные мероприятия, например, гемосорбцию и плазмафарез, применяют антидоты и антитоксины, инъекции коллоидных растворов (адсорбирующих токсичные веществ), крови, плазмы, плазмозаменителей, мочегонных. Ликвидации токсемии в существенной мере способствуют нормализация функций почек, печени, ЖКТ.

Симптоматическое лечение при шоке

Симптоматический принцип терапии шока направлен на уменьшение тягостных и неприятных ощущений, чувства страха, тревоги и беспокойства, обычно сопровождающие шоковые состояния. Для этого используют различные психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные, антипсихотические, психостимуляторы и др.), кардиотропные и вазоактивные вещества, дыхательные аналептики и т.п.

Кома

Кома (греч. koma — глубокий сон) — общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее в результате действия экзо- и/или эндогенных повреждающих факторов.

Кома характеризуется глубоким угнетением нервной деятельности, потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточностью функций органов и физиологических систем организма.

Коматозные состояния возникающие при различных патологических процессах делят по происхождению на несколько групп:

• Обусловленные первичным поражением ЦНС (нейрогенные). К этой группе относят комы, развивающиеся при инсультах, черепно-мозговых травмах, эпилепсии, воспалении и опухолях головного мозга и его оболочек.

• Развивающиеся при нарушениях газообмена. Среди них выделяют 2 вида.

• Обусловленные нарушением метаболизма. Развиваются в результате недостаточной или избыточной продукции гормонов (к ним относят диабетическую, гипотиреоидную, гипокортикоидную, гипопитуитарную комы), при передозировке гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая кома).

• Токсогенные комы. Они связанны с эндогенной интоксикацией при токсикоинфекциях, недостаточности печени и почек (печеночная, уремическая кома), панкреатите или с воздействием экзогенных ядов (кома при отравлениях, в т.ч. алкоголем, ФОС и т.д.).

• Обусловленные первичной потерей организмом жидкости, электролитов и энергетических веществ. Примеры коматозных состояний такого происхождения — гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции АДГ, хлоргидропеническая у больных с упорной рвотой, алиментарно-дистрофическая или голодная кома.

Главная характерная черта коматозных состояний — нарушение и утрата сознания.

Нарушения сознания

Степень нарушений сознания нередко играет ведущую роль в исходе многих заболеваний и патологических процессов. В связи с этим, оценка состояния сознания — один из основных моментов при обследовании пациента, особенно в экстренных ситуациях. Основные виды расстройств сознания приведены на рисунке 21-12.

В целом, нарушения сознания делят на 2 группы: на изменения сознания и на угнетения сознания.

Изменени сознания — продуктивные формы нарушения сознания, развивающиеся на фоне бодрствования. Они характеризуются расстройством психических функций, измененным восприятием окружающей среды и собственной личности. Обычно изменения сознания не сопровождаются обездвиженностью пациента. К ним относят делирий, аменцию и сумеречные расстройства сознания. Они являются основными проявлениями большинства психических заболеваний и рассматриваются в психиатрии.

Угнетения сознания — непродуктивные формы его нарушения, характеризующиеся дефицитом психической активности в сочетании со снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.

Для определения степени угнетения сознания щироко используют шкалу Глазго (или шотландская шкала, см. статью «Шкала» в приложении «Справочник терминов»).

Оценку степени угнетения сознания проводят в баллах. Например, при 8 баллах и выше пациент имеет оптимистичный проноз на улучшение; менее 8 — ситуация, угрожающая жизни; 3–5 — весьма вероятен летальный исход (особенно если имеется симптом фиксированных зрачков).

Виды нарушений сознания

В отечественной практике для оценки уровня сознания применяют классификацию, рекомендованную Министерством здравоохранения Российской федерации в качестве рабочей.

• Сознание ясное (норма).

• Оглушение — состояние ограниченного бодрствования, обычно сочетающееся с сонливостью. Оглушение может быть двух степеней/

• Сопор — состояние ареактивности, из которого пациент может быть выведен при интенсивной повторной стимуляции только на короткое время.

Характеристика отдельных видов нарушений сознания

Оглушение — разновидность угнетения сознания в результате повышения (под действием патогенного фактора) порога возбудимости нейронов. В связи с этим оглушение характеризуется снижением чувствительности организма к внешним раздражителям.

К основным проявлениям оглушения относят:

 нарушения последовательности, логичности и ясности мышления (спутанность сознания) при сохранении сознания;

 гиподинамиию;

 дезориентированность в ситуации;

 повышенную сонливость (сомнолентность), сильные раздражители (звуковой, световой, болевой) лишь временно выводят пациента из состояния оглушения.

Состояние оглушения нередко предшествует сопору.

Сопор — состояние угнетения сосзнания [но не полной его потери! (в отличие от комы)], характеризующееся общим торможением психической активности, утратой произвольных движений, при сохранении рефлексов (в отличие от комы) на сильные звуковые, световые и болевые раздражители. Последнее выражается обычно кратковременными двигательными реакциями, стоном, движением мимических мышц.

Отдельные специалисты считают сопор этапом развития комы, предшествующим потере сознания (т.е. развитию собственно комы).

Делирий — разновидность измененного сознания, проявляющаяся ложным, аффективным восприятием окружающей обстановки и событий, собственной роли пациента в них (иллюзиями), спонтанными эндогенными зрительными и/или слуховыми ощущениями (галлюцинациями), речевым и двигательным возбуждением.

В состоянии делирия пациент активно участвует в ощущаемых им событиях: он может нападать, обороняться, спасаться; ярко описывать «видимые» им образы, «ведет беседу» с отсутствующим собеседником.

Аменция — один из видов измененного сознания, характеризующийся бессвязностью (разорванностью) мышления, нарушением ориентировки и восприятия окружающих предметов, событий и собственной личности, немотивированным возбуждением, нецеленаправленной двигательной активностью.

В случае выздоровления пациент не помнит (амнезия) о происходившем с ним в период аменции.

Сумеречное состояние, как вариант измененного сознания сознания, характеризуется нарушением ориентировки в окружающей обстановке, отрешенностью от происходящих реальных событий, поведением, основанным на галлюцинациях (обычно устрашающего характера), внезапным началом и прекращением, нередко — совершением агрессивных поступков.

Эпизод сумеречного состояния амнезируется.

Ступор

Ступорозное состояние не относят к нарушениям сознания. Его необходимо отличать от состояний нарушения и потери сознания. При ступоре не утрачивается сознание.

Ступор — состояние, характеризующееся полной неподвижностью пациента, ослаблением или отсутствием его реакций на внешние звуковые, световые и болевые раздражители при сохраненном сознании.

Ступор часто развивается у пациентов с психическими (например, при шизофрении), а также тяжелыми соматическими (например, при выраженном синдроме мальабсорбции) заболеваниями. Ступор наблюдается также при ряде депрессивных состояний (например, после утраты близкого человека) и сильных психогенных травмах, развивающихся при действии различных экстремальных факторов.

Кома — состояние ареактивности, из которого пациента невозможно вывести путем стимуляции; при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы.

Коматозные состояния подразделяют следующим образом:

 по тяжести течения (по «глубине») на:

 по продолжительности на:

Причины комы

Кому вызывают различные факторы. Их принято делить на экзогенные и эндогенные. Последние могут быть инфекционными и неинфекционными.

Экзогенные причины комы

Они (рис. 21-13) представляют собой патогенные агенты окружающей среды, как правило, чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного характера.

Примерами групп экзогенных причин комы могут быть:

 различные травмирующие (как правило, головной мозг) факторы (электрический ток, механическая травма головы);

 термические воздействия (перегревание, солнечный удар, переохлаждение);

 значительные колебания барометрического давления (гипо- и гипербария);

 нейротропные токсины (алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсичные дозы наркотиков, седативных средств, барбитуратов и некоторых других лекарственных веществ);

 инфекционные агенты (нейротропные вирусы, ботулинистический и столбнячный токсины, возбудители малярии, брюшного тифа, холеры);

 экзогенная гипоксия и аноксия;

 лучевая энергия (большие дозы проникающей радиации).

Эндогенные причины комы

Эндогенные факторы (рис. 21-14), приводящие к развитию комы, являются результатом тяжелых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблюдаются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных состояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Примерами эндогенных причин комы могут быть:

 патологические процессы в мозге (инсульт, опухоль, абсцесс, отек и т.п.);

 недостаточность кровообращения с тотальной ишемией и гипоксией мозга;

 тяжелая дыхательная недостаточность с респираторной гипоксией (например, при астматическом статусе, асфиксии, отеке легких;

 патология системы крови (массированный гемолиз эритроцитов, выраженная анемия;

 эндокринопатии (гипоинсулинизм, гипо- и гипертиреоидные состояния, надпочечниковая недостаточность);

 печеночная недостаточность, нарушения пищеварения (синдром мальабсорбции, кишечная аутоинтоксикация и/или аутоинфекция);

 почечная недостаточность;

Коматозные состояния, в ряде случаев, развиваются как следствие тяжелого прогрессирующего течения коллапса и шока.

Общий патогенез и проявления комы

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, включает несколько общих ключевых звеньев, приведенных на рисунке 21-15.

Общие проявления коматозных состояний представлены в таблице 21-5.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КОС, дисбаланс ионов, жидкости, содержания БАВ и их эффектов, нарушения электрогенеза, развиваются во всех органах и тканях. Однако в наибольшей мере они выражены в мозге. Именно поэтому обязательным признаком комы является потеря сознания. Повреждение других тканей и органов, тяжелые нарушения нейроэндокринной регуляции их функций, обусловливают прогрессирующую полиорганную недостаточность и нарастающее угнетение жизнедеятельности организма в целом.

Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения как звено патогенеза комы

Гипоксия тканей и органов является или причиной комы и/или ее ключевым патогенетическим звеном. Наблюдающееся при этом нарушение субстратного обеспечения клеток обусловливает недостаточность биологического окисления в них.

Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается, в основном, за счет энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме. На массу мозга, составляющую около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного выброса крови. В связи с этим уменьшение доставки к мозгу кислорода и/или субстратов метаболизма с кровью исключает возможность его нормального функционирования.

Прекращение мозгового кровообращения уже через 8–10 с приводит к критическому дефициту кислорода и нарушениям энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания. Наступающее в течение последующих 4–7 мин истощение запасов глюкозы, а также подавление (в связи с нарастающим ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождается невосполнимым расходованием энергии АТФ. В связи с этим угнетается специфическая деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают развиваться быстро прогрессирующие дистрофические процессы.

Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также накопление в них избытка Na+ и некоторых других ионов ведет к значительному повышению внутриклеточного осмотического и онкотического давления. Это, в свою очередь, приводит к гипергидратации нервных клеток, сочетающейся с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т.е. к отеку мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга.

Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в условиях ишемии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном давлении в сосудах мозга, даже при снижении pаО2 до 30 мм рт. ст. и ниже, не обнаруживается признаков деструкции нейронов.

Нарушение энергообеспечения клеток в конечном итоге обусловливает их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство пластических процессов в них. В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объем альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии.

Интоксикация как звено патогенеза комы

Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при комах экзогенного генеза) и/или образуются в нем самом (при эндогенных комах). Ряд коматозных состояний вызывают нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы).

Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают наибольшее патогенное действие на нейроны ствола и больших полушарий мозга, железы внутренней секреции, сердце, печень, почки, клетки крови. Токсины повреждают мембранные структуры и ферменты клеток. В связи с этим подавляется функция нейронов корковых и подкорковых структур. Это в свою очередь ведет к нарушениям деятельности ССС, дыхательной, эндокринной и пищеварительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др.

Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности почек. Так, при диабетической коме в крови значительно увеличивается концентрация КТ, молочной и пировиноградной кислот. При этом, например, избыток ацетоуксусной кислоты существенно подавляет активность нейронов мозга и вегетативных ганглиев.

При печеночной коме в крови значительно повышается содержание путресцина, кадаверина, производных фенола, индола, скатола (образующихся в толстом кишечнике при распаде белка), аммонийных соединений (углекислого и карбаминовокислого аммония, гидроокиси аммония).

Важным патогенетическим звеном коматозных состояний является накопление избытка аммиака (который ингибирует Na-K-АТФазу, образует токсичные метаболиты, повреждает бензодиазепиновые рецепторы, оказывает другие патогенные эффекты). В норме названные выше соединения и их дериваты инактивируются в печени и выделяются почками из организма. Однако при печеночной и/или почечной недостаточности они потенцируют повреждение мозга и других органов, усугубляя состояния пациента.

Расстройства КОС как звено патогенеза комы

Отклонение показателей КОС — закономерное и весьма опасное явление при коме любого происхождения.

В большинстве случаев развивается ацидоз. Он является следствием:

 гипоксии циркуляторного, респираторного, гемического и тканевого типа;

 нарушения функций почек (угнетения ацидо- и аммониогенеза, снижения экскреторной их функции);

 расстройств функций печени (подавление процесса инактивации КТ), что увеличивает степень ацидоза.

Значительно реже и, как правило, временно регистрируется алкалоз (например, в период гипервентиляции легких или при печеночной коме, сопровождающийся значительным увеличением содержания в крови ионов аммония).

Дисбаланс ионов и жидкости как звено патогенеза комы

Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цитозоле, межклеточной и других биологических жидкостях — важное звено патогенеза комы, особенно при ее тяжелом течении.

Ионный дисбаланс проявляется:

 потерей клетками K+,;

 развитием гиперкалиемии и гипонатриемии;

 увеличением в клетках [H+] и [Na+].

Указанные изменения — следствие снижения активности Na+,K+-АТФазы плазмолеммы и повреждения мембран клеток.

Некоторые варианты комы, (например, почечная или печеночная), характеризуются иными изменениями ионного баланса. Эти коматозные состояния могут сопровождаться увеличением в крови содержания альдостерона (в связи с его повышенным синтезом в надпочечниках или снижением инактивации в печени), обусловливающего реабсорбцию Na+ и выведения K+ в канальцах почек с развитием гипернатриемии и гипокалиемии соответственно.

Ионный дисбаланс сочетается с внутри- и внеклеточной гиперосмией и гиперонкией. Это результат гидролиза крупномолекулярных соединений (липопротеидов, протеогликанов, гликогена и других) до молекул среднего и малого размера (протеинов, аминокислот, глюкозы, молочной кислоты).

Последствия дисбаланса ионов и жидкости при коме:

 гипергидратация клеток мозга и других органов (при гиперосмолярной диабетической коме, напротив, развивается гипогидратация клеток, потенцирующая их повреждение);

 увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве;

 возрастание объема жидкости в сосудистом русле (гиперволемия);

 отек мозга и легких;

 диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической, диабетической, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать прогрессирующую вначале внеклеточную, а затем и тотальную гипогидратацию;

 значительное повышение вязкости крови;

 нарушение органно-тканевой и микрогемоциркуляции;

 диссеминированная агрегация ФЭК, ее гиперкоагуляция и тромбоз (ДВС–синдром).

Нарушения электрогенеза как звено патогенеза комы

В результате расстройств процессов энергообеспечения клеток, повреждения их мембран и ферментов при коме закономерно нарушаются:

 формирование МП и ПД;

 возбудимость клеток (снижение или повышение на разных этапах комы);

 проведение возбуждения клетками. В наибольшей мере это проявляется в структурах мозга и сердца.

Последствиями этих изменений становятся:

 нарушения сознания, вплоть до его потери;

 расстройства функций нервных центров (прежде всего дыхательного и кардиовазомоторного);

 сердечные аритмии, включая фибрилляцию желудочков.

Дисбаланс БАВ и их эффектов как ключевое звено патогенеза комы

Это звено механизма развития коматозных состояний характеризуется:

 нарушением синтеза и высвобождения клетками БАВ различных классов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.;

 расстройством процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткам-мишеням;

 нарушением взаимодействия БАВ с их рецепторами;

 расстройством ответа клеток-мишеней. Последнее обусловлено повреждением их мембран и внутриклеточных посредников реализации эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов;

 распадом физиологических и функциональных систем;

 минимизацией функций органов и тканей, энергорасходов и пластических процессов;

 переходом на т.н. метаболическое регулирование функций органов и тканей. Обычно это предшествует развитию терминального состояния.

Особенности патогенеза отдельных коматозных состояний

Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних этапах ее развития. На этих этапах еще проявляются особенности причины комы, а также инициальных звеньев ее патогенеза. По мере нарастания тяжести коматозных состояний их специфика нивелируется.

Травматическая кома

Причина травматической комы — травма, сопровождающаяся сотрясением головного мозга и потерей сознания. Бессознательное состояние при травматической коме может продолжаться от нескольких минут до суток и более.

При травматической коме:

 двигательные ответы и открывание глаз на болевой раздражитель не регистрируются или значительно снижены;

 речь отсутствует или пациент издает нечленораздельные звуки;

 отмечается гипо- или арефлексия;

 дыхание и сердечная деятельность нарушены;

 АД и ОЦК снижены, даже если не было кровопотери;

 нередко наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

В связи с ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и отеком выявляются невропатологические признаки: параличи (чаще гемипарезы), патологические рефлексы, локальные расстройства чувствительности, судороги. В ликворе, как правило, обнаруживается кровь.

В случае перелома костей основания черепа появляются специфические признаки:

 симптомы повреждения нейронов ядер VII и VIII пар черепных нервов;

 кровоподтеки в области орбит (симптом «очков»);

 кровотечение и истечение ликвора из ушных проходов, носа, рта.

Апоплексическая кома

Причины апоплексической комы  — кровоизлияние в мозг либо острая локальная ишемия мозга с исходом в его инфаркт (при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга).

Наиболее значимые факторы риска апоплектической комы: артериальная гипертензия (особенно при развитии гипертензивных кризов) и атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга.

Ведущие патогенетические факторы апоплексической комы:

 ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нем);

 значительное повышение проницаемости стенок микрососудов;

 быстро нарастающий отек мозга.

Для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений.

При апоплексической коме в результате кровоизлияния в мозг:

 пациент внезапно теряет сознание;

 лицо его (в типичных случаях) гиперемировано;

 видимые сосуды расширены и заметно пульсируют;

 зрачки не реагируют на свет;

 сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия);

 появляются патологические рефлексы (рефлекс Бабинского и др.);

 интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое) в связи с повреждением и раздражением вещества мозга;

 отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.

При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно наблюдаются:

 расстройства сознания, вплоть до его утраты;

 артериальная гипотензия;

 брадикардия;

 сердечные аритмии;

 редкое поверхностное дыхание;

 бледные и холодные кожный покров и слизистые оболочки.

Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта различны и зависят от:

 масштаба и топографии повреждения;

 степени гипоксии и отека мозга;

 количества очагов повреждения;

 тяжести артериальной гипертензии;

 выраженности атеросклероза;

 возраста пациента.

Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно протекающим коматозным состояниям, чреватым смертью или инвалидизацией пациента.

Гипохлоремическая кома

Причина гипохлоремической (хлоргидропенической, хлоропривной) комы — значительная потеря организмом хлорсодержащих веществ.

Наиболее часто это наблюдается при:

 длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными интоксикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности, стенозом привратника, кишечной непроходимостью);

 неправильном лечении диуретиками;

 продолжительной бессолевой диете;

 почечной недостаточности на ее полиурической стадии;

 свищах тонкого кишечника.

Учитывая, что при названных выше состояниях относительно медленно теряются Cl–, Na+, K+ и активируются компенсирующие эффекты адаптивных механизмов, гипохлоремическая кома в типичных случаях развивается постепенно.

Проявляется гипохлоремическая кома:

 нарушениями формирования МП и ПД вследствие снижения в плазме крови, межклеточной и других биологических жидкостях содержания Na+, K+, Cl– и некоторых других ионов;

 расстройствами возбудимости клеток;

 нарушениями специфических и неспецифических функций клеток.

Указанные изменения вызывают мышечную слабость и гипогидратацию организма (в связи с этим у пациента кожный покров и слизистые оболочки сухие, тургор ткани снижен, черты лица заострены, язык сухой, развивается олигурия, Ht значительно повышен, АД и ОЦК обычно снижены, кровоснабжения мозга нарушено). Нарастающая по масштабу и степени ишемия мозга обусловливает прогрессирующие расстройства сознания — состояние оглушенности переходит в психомоторную заторможенность и завершается потерей сознания.

Стратегия лечения коматозных состояний

Этиотропный принцип лечения комы является основным. Оно в значительной мере определяет прогноз состояния пациента. В связи с этим принимают интенсивные меры для прекращения или ослабления патогенного действия причинного фактора.

При травматической коме устраняют повреждающий фактор; применяют обезболивающие и местные анестетики, при необходимости наркоз.

При коме, вызванной интоксикацией применяют специфические антидоты, антитоксины, промывание желудка, диуретики.

При диабетических комах вводят расчетную дозу инсулина, при необходимости одновременно парентерально вводят раствор глюкозы (для профилактики гипогликемической комы).

При коме инфекционного происхождения применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, а также антисептики, действующие на микрофлору кишечника и мочевыводящих путей).

Патогенетическая терапия является ключевой при лечении любого пациента в состоянии комы.

В связи с этим проводят мероприятия, направленные на блокаду, устранение и/или снижение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза комы:

 гипоксии;

 интоксикации;

 расстройств КОС;

 дисбаланса ионов, жидкости и БАВ.

Антигипоксическая терапия включает:

 ИВЛ;

 дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода;

 гипербарическую оксигенацию;

 введение антиоксидантов (например, препаратов глутатиона, селена, СОД, каталазы, убихинона и других);

 нормализацию работы сердца и тонуса сосудов.

Устранение или уменьшение степени интоксикации организма проводят путем переливания крови, плазмы и плазмозаменителей, физиологического раствора натрия хлорида; введения растворов, содержащих крупномолекулярные органические соединения (полиглюкина, реопопиглюкина и других).

Эти препараты сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из организма жидкости и находящихся в ней токсичных веществ. В тяжелых случаях, а также при почечной недостаточности и уремической коме проводят гемодиализ и перитонеальный диализ.

Коррекция показателей КОС, баланса ионов и жидкости достигается посредством:

 контролируемого введения в организм буферных растворов с необходимым (для каждого пациента это подбирается индивидуально с учетом данных лабораторных исследований) содержанием и соотношением различных ионов;

 переливания крови, плазмы, плазмозаменителей.

Оптимизацию уровня БАВ и их эффектов проводит с помощью:

 гормонов надпочечников (глюко- и минералокортикоидов, андрогенных стероидов, катехоламинов);

 гормонов поджелудочной железы (инсулина, глюкагона);

 нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина) и др.

Указанные препараты нормализуют функции сердца, почек, мозга и других органов, показатели гомеостаза, активируют специфические и неспецифические адаптивные реакции организма.

Симптоматическая терапия при коме направлена на оптимизацию функций органов и их систем, устранение судорог, боли, тягостных ощущений в пре- и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют противосудорожные средства, болеутоляющие вещества (включая наркотические), кардиотропные и вазоактивные препараты, дыхательные аналептики.

Учитывая, что кома характеризуется тяжелыми расстройствами функций органов, их систем, механизмов регуляции организма, эффективность терапевтических мероприятий должна контролироваться постоянной регистрацией состояния жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, экскреторной функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ

МАТЕРИАЛОВ УЧЕБНИКА

Уважаемый Коллега! Освоив материал раздела учебника постарайтесь самостоятельно дать ответы на соответствующие вопросы, приведенные ниже.

1. Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина, основа теоретической и практической базовой подготовки врача.

Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии; ее роль в медицине.

2. Моделирование патологических процессов и болезней — основной метод патофизиологии.

Виды моделирования. Возможности и ограничения экспериментального метода изучения патологии человека: научные, деонтологические и правовые аспекты.

3. Общая нозология как раздел патофизиологии. Характеристика компонентов общей нозологии: учение о болезни, общая этиология, общий патогенез. Понятие о саногенезе. Задачи нозологии.

4. Характеристика основных понятий нозологии: норма, здоровье, болезнь, патологический процесс, патологическая реакция, типовой патологический процесс, типовая форма патологии органов и физиологических систем, патологическое состояние, преморбидное состояние.

5. Стадии болезни. Клиническая и биологическая смерть.

Принципы реанимации; постреанимационные осложнения. Понятие о постреанимационной болезни.

6. Общая этиология как раздел патофизиологии. Характеристика понятий: причина и условия болезней и патологических процессов. Свойства патологических факторов. Этиотропная терапия и профилактика.

7. Реактивность организма; основные факторы, определяющие реактивность; типовые формы нарушения реактивности организма.

Роль реактивности в возникновении и развитии патологии. Методы направленного изменения реактивности.

8. Общий патогенез как раздел патофизиологии.

Характеристика понятий: пусковой механизм; основное звено болезни или патологического процесса; динамичность и цепной характер патогенеза; порочный круг; специфические и неспецифические звенья патогенеза; патогенные и адаптивные реакции при развитии болезней и патологических процессов. Методы патогенетической терапии и профилактики.

9. Наследственная и врожденная патология: характеристика понятий. Мутагены как причина изменений в геноме. Мутации — инициальное звено патогенеза наследственных форм патологии. Виды мутаций.

10. Генные мутации, хромосомные абберации, изменения генома: виды, механизмы, последствия. Виды наследственных форм патологии.

11. Генные болезни: характеристика понятия; типы наследования и их основные признаки; примеры болезней.

12. Хромосомные болезни: характеристика понятия; виды в зависимости от изменений структуры хромосом, их числа и вида клеток организма.

13. Болезни с наследственной предрасположенностью (многофакторные): виды, роль наследуемых и средовых факторов в их происхождении, особенности возникновения и проявления.

14. Понятие о врожденных пороках развития: виды, причины возникновения, механизмы развития, проявления.

15. Основные методы выявления, лечения и профилактики наследственных и врожденных форм патологии.

16. Повреждение клетки: характеристика понятия; основные причины и типовые механизмы повреждения клетки.

17. ТФП клеток: виды, основные причины, механизмы развития, проявления, последствия.

18. Гибель клеток: некроз и апоптоз, их виды, причины, стадии, механизмы развития, различие и значение.

19. Адаптивные процессы в клетке при действии на них повреждающих агентов. Методы повышения устойчивости клеток к повреждению.

20. Воспаление, характеристика понятия. Основные причины и патогенез. Компоненты механизма развития воспаления, их характеристика.

21. Первичная и вторичная альтерация в очаге воспаления: причины возникновения, механизмы формирования, проявления, значение в развитии воспалительной реакции.

22. Изменения обмена веществ и физико-химические сдвиги в очаге воспаления: причины и механизмы возникновения; значение в развитии воспаления.

23. Медиаторы воспаления: виды, происхождение и значение в развитии воспалительного процесса.

24. Сосудистые реакции и изменения крово- и лимфообращения в очаге воспаления: стадии, механизмы, проявления и значение в развитии воспаления.

25. Экссудация и выход ФЭК в ткань при воспалении: причины, механизмы развития, проявления и значение.

26. Фагоцитоз: его значение в развитии воспалительного процесса. Незавершенный фагоцитоз: причины и последствия.

27. Острое и хроническое воспаление: их взаимосвязь. Причины, условия возникновения, проявления и последствия. Связь воспаления, иммунитета и аллергии.

28. Местные и общие проявления воспаления: причины, механизмы развития и взаимосвязь. Принципы терапии воспаления.

29. Типовые формы изменения теплового баланса организма: причины, механизмы развития, последствия.

30. Лихорадка: характеристика понятия, этиология. Пирогены, их виды и механизмы действия. Отличие лихорадки от гипертермии.

31. Лихорадка: стадии и механизмы развития. Температурная кривая и ее разновидности, значение в клинике.

32. Особенности терморегуляции на разных стадиях лихорадки. Механизмы стадийного изменения теплового баланса при лихорадке.

33. Изменения обмена веществ и физиологических функций при лихорадке. Значение лихорадки для организма.

Понятие о пиротерапии. Принципы жаропонижающей терапии.

34. Гипертермические состояния: причины, стадии и общие механизмы развития. Отличие экзогенной гипертермии от лихорадки.

35. Гипотермические состояния: причины, стадии и общие механизмы развития. Понятие об управляемой гипотермии в медицине.

36. Инфекционный процесс: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, последствия, принципы терапии.

37. Типовые нарушения углеводного обмена. Гипо- и гипергликемические состояния: виды, причины, механизмы возникновения, последствия, принципы терапии.

38. Сахарный диабет: характеристика понятия; первичные и вторичные формы сахарного, их механизмы. Типы сахарного диабета.

39. Этиология, варианты патогенеза и проявления сахарного диабета.

40. Метаболические и функциональные расстройства при сахарном диабете. Осложнения сахарного диабета (острые и хронические).

41. Диабетическая кома, ее разновидности, общие звенья патогенеза и проявления. Принципы терапии сахарного диабета.

42. Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот: этиология, основные звенья, патогенез, проявления.

Подагра: причины, механизмы развития, проявления.

43. ТФП липидного обмена: виды в зависимости от этапа нарушения метаболизма жиров и клинических проявлений, последствия.

44. Ожирение: виды, причины, механизмы развития; значение в возникновении других болезней.

45. Истощение: виды, основные причины, механизмы развития, последствия.

46. Дислипопротеинемии: виды, причины, механизмы развития, принципы лечения.

47. Атеросклероз: характеристика понятия, этиология, этапы и основные звенья патогенеза, принципы терапии.

48. Типовые нарушения водного баланса организма: их характеристика понятия, формы.

49. Гипогидратация: причины, виды, механизмы развития, основные проявления, последствия, принципы устранения.

50. Гипергидратация: причины, виды, механизмы развития, основные проявления, последствия, принципы устранения.

51. Отек: характеристика понятия, виды, основные патогенетические факторы их развития; виды отеков, их последствия для организма. Принципы и методы устранения отеков.

52. Отек при сердечной недостаточности: этиология, патогенез и проявления.

53. Отек легких: причины, патогенез, проявления, последствия.

54. Почечные отеки: этиология, патогенез, проявления, последствия.

55. Нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния и фосфора: виды, причины, основные проявления, последствия, методы устранения.

56. Типовые нарушения кислотно-щелочного равновесия: виды, основные показатели оценки сдвигов кислотно-щелочного равновесия, методы выявления.

57. Газовые и негазовые ацидозы: этиология, патогенез, основные признаки, последствия для организма, принципы устранения.

58. Газовые и негазовые алкалозы: этиология, патогенез, основные признаки, последствия для организма, принципы устранения.

59. Типовые формы нарушения обмена витаминов: виды, основные причины, проявления и последствия.

60. Гипоксия: характеристика понятий. Виды гипоксических состояний. Расстройства обмена веществ и функций организма при гипоксии.

61. Гипоксия экзогенного и дыхательного типов: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и pH артериальной и венозной крови. Понятие о высотной, горной и декомпрессионной болезнях.

62. Гипоксия циркуляторного типа: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

63. Гипоксия гемического типа: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

64. Гипоксия тканевого типа: этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

65. Гипоксия субстратного и перегрузочного типов: этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

66. Адаптивные реакции при гипоксии: экстренная и долговременная адаптация организма; условия формирования и механизмы развития. Принципы устранения и профилактики гипоксии.

67. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний и реакций.

68. Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС): характеристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления, последствия, принципы терапии наиболее часто встречающихся иммунодефицитов (синдромы ретикулярной дисгенезии, Шедьяка-Хигаси, Луи-Бар, Ди Джорджи; агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона; комбинированный иммунодефицит швейцарского типа.

69. Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы формирования, последствия. Понятие об индуцированной (медицинской) толерантности.

70. Реакция «трансплантант против хозяина»: причины, механизмы развития, проявления, возможные последствия.

71. Аллергия: характеристика понятия. Виды аллергических реакций, их стадии и общие звенья патогенеза.

72. Аллергические реакции реагинового (анафилактического, атопического) I типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

73. Аллергические реакции цитотоксического (цитолитического) II типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

74. Аллергические реакции иммунокомплексного (преципитинового) III типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

75. Аллергические реакции туберкулинового (клеточно-опосредованного, замедленного) IV типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

76. Принципы выявления, терапии и профилактики аллергии. Десенсибилизация (гипосенсибилизация) организма: виды, методы, возможные механизмы десенсибилизации.

77. Болезни и состояния иммунной аутоагрессии: этиология, патогенез, проявления.

78. Опухоли: характеристика основных понятий. Этиология опухолей: основные группы, конкретные примеры канцерогенных факторов и условий, способствующих реализации их действия. Понятия об этапах инициации и промоции опухолевого роста.

79. Основные этапы и механизмы трансформации нормальной клетки в опухолевую. Понятие об онкогенах и онкосупрессорах («антионкогенах»).

80. Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ, функции, структуры: механизмы, проявления, последствия.

81. Понятие об опухолевой прогрессии. Характеристика механизмов противоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опухолей.

82. Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины и факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.

83. Отравления: причины и факторы риска. Стадии острых отравлений. Виды ядов в зависимости от их органно-тканевой тропности. Принципы терапии пациентов с отравлениями.

84. Алкоголизм: факторы риска, патогенез, стадии, общие признаки и синдромы, принципы лечения.

85. Адаптационный синдром и стресс: характеристика понятий, причины, стадии, общие механизмы развития, роль в развитии патологических процессов. Виды стресса, антистрессорные механизмы, принципы коррекции стресс-реакции.

86. Экстремальные состояния: характеристика понятия, основные формы; общая этиология, патогенез, стадии, принципы терапии.

87. Коллапс: характеристика понятия; виды, причины, механизмы развития, последствия для организма.

88. Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления, принципы лечения.

89. Кома: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, проявления; принципы терапии коматозных состояний.