Литвицкий Пётр Францевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кафедра патофизиологии

Том 1

Материал подготовлен с учетом современных программ по патофизиологии и клинической патофизиологии для медицинских ВУЗов. В нем изложены материалы, характеризующие предмет, цели и методы патофизиологии; основные понятия нозологии, общей этиологии и патогенеза; современные представления о ТПП, типовых формах патологии органов и физиологических систем, о наиболее распространенных клинических синдромах и болезнях, принципах их диагностики, лечения и профилактики.

Учебник является информационным компонентом учебно-методического комплекса. В этот комплекс, помимо учебника, входят: учебно-методическое пособие «Патофизиология. Задачи и тестовые задания». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 (оcновная дидактическая часть учебного комплекса); учебно-методическое пособие «Патофизиология. Руководство к занятиям». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; «Патофизиология. Курс лекций на английском языке». — М.: ГЭОТАРМедиа, 2011; компактная версия учебника «Патофизиология». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; компакт-диск, включающий медицинскую мини-энциклопедию; исторические сведения о зарождении и развитии патофизиологии в России; нормативы биохимических показателей человека; более 1000 блок-схем информации по ключевым вопросам патологии человека; словарь терминов; авторский справочник; словарь ударений; набор цветных настенных учебных таблиц (300 сюжетов).

Материалы учебника необходимы и достаточны для формирования основ рационального врачебного мышления, формирования умения эффективно решать профессиональные врачебные задачи.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В мае 1849 г. на медицинском факультете Императорского Московского университета в России началось обучение студентов на первой единой кафедре патологической анатомии и патологической физиологии. Ее возглавил экстраординарный профессор Алексей Иванович Полунин.

Через 20 лет — в 1869 г. от этой единой кафедры отделилась кафедра патологической анатомии, а кафедру и учебную дисциплину «Патологическая физиология» обозначили как кафедру и дисциплину «Общая патология». Такое название сохранялось вплоть до 1924 г., когда им вернули историческое название «Патологическая физиология» («Патофизиология»).

Учебник является информационным компонентом самодостаточного учебно-методического комплекса «Патофизиология», в который, помимо учебника, входят также учебно-методические пособия с задачами и тестовыми заданиями, руководство к занятиям для преподавалей и студентов по патофизиологии; компактная версия учебника на русском языке; курс лекций, задачи и тесты на английском языке; компакт-диск (включающий медицинскую мини-энциклопедию, исторические сведения о зарождении и развитии патофизиологии в России, нормативы биохимических показателей человека, блок-схемы информации по ключевым вопросам патологии человека, словарь упомянутых в учебнике ключевых понятиях, характеристику наиболее социально значимых болезней человека, справочник о названных в тексте учебника ученых, словарь правильных ударений), а также набор цветных настенных учебных таблиц.

Материалы учебно-методического комплекса «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ» можно использовать при решении профессиональных врачебных задач как приведенных в настоящем комплексе, так и разработанных самостоятельно преподавателями кафедр других медицинских ВУЗов.

Конечная цель учебной дисциплины «Патофизиология» и настоящего учебно-методического комплекса — формирование у обучающихся:

 умения эффективно решать врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о патологических процессах, состояниях, реакциях и заболеваниях с использованием знаний о закономерностях и механизмах их возникновения, развития и завершения, а также формулировать принципы (алгоритмы, стратегию) и методы их выявления, лечения и профилактики;

 методологической, методической и практической базы рационального мышления и эффективного профессионального действия врача.

Понятие «Патофизиологический анализ» подразумевает:

 проведение анализа и оценки данных о формах патологии, синдромах или заболеваниях, имеющихся у пациента, либо приведенных в ситуационных задачах;

 формулирование на этой основе аргументированного заключения об их этиологии и патогенезе, принципах, алгоритмах и методах диагностики, стратегии лечения и профилактики.

Оптимальным является поэтапное изучение дисциплины «Патофизиология»:

 I этап — формирование современных научных представлений о том или ином патологическом процессе, состоянии или реакции, форме патологии, синдроме или заболевании в процессе освоения информационных материалов учебника;

 II этап — контроль уровня теоретической подготовки с использованием обучающих и контролирующих тестов и ситуационных задач (они приводятся в сборнике задач и тестовых заданий настоящего учебно-методического комплекса);

 III этап — отработка умения по применению теоретических знаний на практике: в процессе решения конкретных клинических ситуационных и клиниколабораторных задач.

Автор будет признателен за разумные предложения, замечания и отзывы. Просьба направлять их по электронной почте: [email protected]. 

Заведующий кафедрой патофизиологии

Первого МГМУ имени И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России

член-корр. РАМН, проф. П.Ф. Литвицкий

СОДЕРЖАНИЕ

Аббревиатуры ………………………………………………………………… 5

ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ И ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Глава 1. Введение. Происхождение термина «Патофизиология». Становление и развитие патофизиологии в России ……………………………………….. 8

Глава 2. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии …………… 17

Глава 3. Общая нозология ……………………………………………………. 25

Глава 4. Наследственность, изменчивость и патология …………………… 50

Глава 5. Повреждение клетки ……………………………………………….. 78

Глава 6. Патофизиология воспаления ……………………………………… 110

Глава 7. Типовые нарушения теплового обмена организма …………….. 158

Глава 8. Патофизиология инфекционного процесса ……………………... 195

Глава 9. Типовые расстройства углеводного обмена ………………………. 213

Глава 10. Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот …..... 241

Глава 11. Типовые расстройства липидного обмена ……………….……. 252

Глава 12. Типовые нарушения водного обмена ……………………….…. 269

Глава 13. Типовые расстройства ионного обмена ……………………….. 299

Глава 14. Типовые нарушения кислотно-основного состояния …….….. 320

Глава 15. Типовые расстройства обмена витаминов…………………….. 356

Глава 16. Патофизиология гипоксии …………………………………...… 382

Глава 17. Типовые нарушения иммуногенной реактивности.

Иммунопатологические состояния и реакции ……………………………. 412

Глава 18. Типовые нарушения тканевого роста. Новоообразования ….. 468

Глава 19. Патофизиология наркоманий, токсикоманий, отравлений …. 496

Глава 20. Патофизиология адаптационного синдрома и стресса ……… 514

Глава 21. Патофизиология экстремальных состояний …………………. 528

Вопросы для контроля усвоения материалов учебника ………. 570

аббревиатуры

АГ — антиген

АОЗ — антиоксидантная защита

БАВ — биологически активные вещества

БИА — болезни иммунной аутоагрессии

ВНД — высшая нервная деятельность

ВЖК — высшие жирные кислоты

ГМК — гладкомышечные клетки

ГПК — глюкоза плазмы крови

ДНК

ИБ — инфекционная болезнь

ИБН — иммунобиологический надзор

ИЛ — интерлейкин

ИП — инфекционный процесс

ИФН — интерфероны

КФК — креатинфосфокиназа

МП — мембранный потенциал

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПД — потенциал действия

СКВ — системная красная волчанка

СПОЛ — свободнорадикальное перекисное окисление липидов

СД — сахарный диабет

ТПП — типовые патологические проессы

ТФП — типовые формы патологии

КТ — кетоновые тела

ФНО — фактор некроза опухолей

ФЭК — форменные элементы крови

Бог создал Эскулапа

Эскулап породил Патофизиолога.

Эскулап и Патофизиолог,

объединившись Мыслью и Действием,

овладели Божественным даром Врачевания.

П.Ф.

Патофизиология прошла сложный путь становления. Развитие патофизиологии, научной и практической медицины — тесно взаимозависимые процессы. Именно это определило зарождение патофизиологии в прошлом (когда ее обозначали как «Общая патология» или «Патология») и существенно влияет на ее развитие в настоящее время.

Менялись название и место патофизиологии в системе подготовки врачей и в медицинской науке, но всегда сохранялась и сохраняется потребность в ней как в интегрирующей и аналитической научной специальности и учебной дисциплине. Обусловлено это тем, что именно патофизиология как фундаментальная наука занимается выявлением, описанием и объяснением причин, условий, конкретных и общих механизмов возникновения, развития, а также исходов болезней и болезненных состояний. На основе этих знаний разрабатывают и обосновывают принципы и методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Происхождение термина «Патофизиология»

В одном из ранних печатных медицинских изданий «De naturali parte medicinae» («О естественных частях медицины», 1542, Ж. Фернель) указано, что возникновение болезни сопровождается переходом организма в мир качественно новых, своеобразных законов. Эти законы не идентичны тем, которым подчинена жизнедеятельность здорового организма. В связи с этим, ту область медицины, которая изучает особенности жизнедеятельности больного («болеющего») организма, автор обозначил как патология (патологическая физиология).

Одним из первых руководств, название которого уже включало термин «патологическая физиология», является труд А.Ф. Геккера «Grundriss der Physiologia pathologica» («Основы патологической физиологии», 1791). Это руководство имелось в Научной библиотеке Императорского Московского университета и использовалось его преподавателями и студентами-медиками. Следует упомянуть также книгу L. Gailliot «Pathologie generale et physiologie pathologique» («Общая патология и патологическая физиология»), вышедшую в 1819 г.

Таким образом, термин и содержательные основы патофизиологии сформировались уже к началу XVIII в.

Позднее, в 1849 г., профессор Московского университета А.И. Полунин опубликовал учебную программу по патологической физиологии, а в 1852 г. труд: «Введение в патологию» (где он широко применяет термин «патологическая физиология»). Четверть века спустя — в 1878 г. проф. В.В. Пашутин издал «Лекции общей патологии (патологической физиологии)».

Анализ содержания названных и других работ дает основание утверждать, что патофизиология изучает существо (естественную природу) болезней: причины возникновения, закономерности их развития и исходов. Это отражает и этимология термина «Патофизиология» (от гр. pathos — страдание, болезнь; physis — природа, сущность; logos — учение, наука).

В различные годы и в разных странах для обозначения патофизиологии применяли также термины «общая патология», «патология», «клиническая физиология», «экспериментальная медицина», «сравнительная физиология», «общая и сравнительная патология».

В настоящее время термин «патофизиология» означает раздел медицины и биологии, изучающий и описывающий конкретные механизмы и общие закономерности возникновения, развития и завершения болезней и патологических процессов; формулирующий принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики; разрабатывающий общее учение о болезни и больном человеке.

Становление и развитие патофизиологии в России (краткие исторические сведения)

Первые самостоятельные кафедры патофизиологии в России были организованы на медицинских факультетах Императорского Московского университета и Киевского университета Святого Владимира. Они относились к числу немногих кафедр патологической физиологии европейских университетов, где их обозначали и как кафедры общей патологии.

Предпосылки создания кафедры патофизиологии (общей патологии) впервые созрели в Императорском Московском университете еще во второй половине XVIII в. Становление кафедры патофизиологии медицинского факультета Московского университета, в свою очередь, создало основу для формирования подобных кафедр в других медицинских ВУЗах России и Европы.

Этапом зарождения патофизиологии в России можно считать преподавание ее элементов на медицинском факультете Императорского Московского университета. Так, профессор С.Г. Зыбелин уже с 1765 г. читает курс теоретической медицины, последовательно включающий физиологию, патологию, диететику и терапию.

В 1804 г., в соответствии с уставом Московского университета, на его медицинском факультете было создано 6 самостоятельных кафедр. В их числе — кафедра патологии, терапии и клиники, которой в разные годы руководили профессора Ф.Г. Политковский, Ф.И. Барсук-Моисеев, М.Я. Мудров и др. При этом М.Я. Мудров подчеркивал, что преподаватель «экзаменует больного, объясняет причины» и показывает признаки болезни.

Таким образом, элементы знаний патологии, хотя и носившие по большей части умозрительный характер, студенты медицинского факультета осваивали в курсе теоретической медицины.

Вместе с тем, преподаватели медицинского факультета Императорского Московского университета осознавали необходимость специального исследования процессов, лежащих в основе возникновения и развития болезней. На эту необходимость указывал профессор М.Я. Мудров в 1825 г. в своих предложениях по новому Уставу Императорского Московского университета, направленных министру народного просвещения России и обозначенных им как мнение «Об учреждении новой кафедры для анатомии патологической и для физиологии сравнительной». В этом документе профессор М.Я. Мудров аргументирует необходимость включения патологической анатомии и сравнительной физиологии (патологической физиологии) в число самостоятельных учебных дисциплин с организацией особой («нарочной») кафедры. Некоторое время спустя питомец Московского университета К.В. Лебедев издает первое руководство по клинической патологии «Общая антропопатология» (1832 г.).

Мнение М.Я. Мудрова было учтено в новом Уставе Московского университета 1835 г.: он учредил кафедру физиологии и общей патологии. Ее возглавил профессор А.М. Филомафитский, который использовал сведения из экспериментальной физиологии для объяснения возможных причин возникновения, механизмов развития и сущности ряда болезней человека. На кафедре проводились эксперименты на животных по изучению действия на организм наркотических средств (эфира, хлороформа), последствий переливания крови, удаления почек, нарушений мочевыведения и др.

В 40-е годы XIX в. в России началась подготовка к очередной масштабной реформе системы медицинского образования. Помимо прочего, подразумевалась организация медицинского факультета в Университете Святого Владимира в Киеве (для нужд южной части России) и реорганизация медицинского факультета Императорского Московского университета (для подготовки врачей в северном регионе Империи).

При организации медицинского факультета в Киевском Университете Святого Владимира известный хирург Н.И. Пирогов настоял на необходимости создания на этом факультете специальной кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. Профессор Н.И. Пирогов считал, что на этой кафедре нужно изучать и преподавать будущим врачам «патологию в нашем смысле слова, т.е. патологическую анатомию и физиологию, взятые вместе». В соответствии с принятым в 1842 г. Уставом университета, в Киеве в 1845 г. была учреждена кафедра патологической физиологии с патологической анатомией. Возглавил ее ученик Н.И. Пирогова Н.И. Козлов. Этот факт означал завершение этапа становления (зарождения) самостоятельных кафедр и начало преподавания специальной учебной дисциплины — патофизиологии для врачей Российской Империи.

В том же году правительство России приняло «Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского университета» (07.12.1845). В соответствии с ним предусматривалось создание единой кафедры патологической анатомии и патологической физиологии в Императорском Московском университете.

Важно заметить, что потребность в наличии кафедры патологической физиологии на медицинских факультетах университетов в наибольшей мере осознавали врачи. Такая кафедра нужна была им для естественнонаучного объяснения причин возникновения болезней и особенно механизмов их развития. Нужна для того, чтобы, как считал М.Я. Мудров, медицина постепенно выходила из «гадательных наук» и становилась «ближе к наукам верным». Отсюда следует, что создание кафедры патофизиологии было вызвано потребностью в ней практических врачей. Именно им нужно было знать, какая причина вызывает болезнь, по каким законам она развивается, как организм борется с возникшими в нем нарушениями. Располагая такими данными, врач может аргументированно строить схему диагностического поиска, разрабатывать методы лечения и предупреждения болезней. Именно с учетом большой клинической востребованности сведений по патологии, тесной естественной связи патологической анатомии и патологической физиологии с клиническими проявлениями в 1846 г. ее заведующим был назначен врач-адъюнкт терапевтической клиники Ю. Дитрих. Однако, находясь в заграничной командировке, Ю. Дитрих не мог реально руководить кафедрой, а в 1847 г. он скоропостижно умер. В следующем году в конкурсе на заведование кафедрой патологической анатомии и патологической физиологии участвовали 4 претендента. Все они были сотрудниками клинических (терапевтических) кафедр медицинского факультета Императорского Московского университета. Заведующим кафедрой был избран двадцатидевятилетний адъюнкт госпитальной терапевтической клиники А.И. Полунин.

В течение нескольких лет до этого А.И. Полунин изучал в различных университетах Европы сравнительную физиологию и патологическую анатомию, микроскопическую анатомию, органическую и патологическую химию. После защиты докторской диссертации Совет медицинского факультета поручил А.И. Полунину начать чтение курсов патологической анатомии и патологической физиологии в весеннем семестре 1848/49 учебного года, а в мае 1849 г. он был назначен профессором кафедры. С этого момента в Московском университете начала функционировать самостоятельная кафедра патологической анатомии и патологической физиологии.

Профессор А.И. Полунин читал курс лекций, состоящий из 4 разделов: общего учения о болезни; учения о путях ее распространения; учения об общих механизмах развития болезней; учения об отдельных болезненных процессах. Он перевел на русский язык книгу фон Вирхова «Клеточная патология», издал ряд своих трудов, среди них «Введение в патологию», «О человеке и его отношениях к природе», «Рассуждение о холере». Профессор А.И. Полунин — один из основоположников педагогической школы патофизиологов.

Профессор А.И. Полунин много сделал для развития медицинского факультета Московского университета и медицинского образования в России. С 1863 г. по 1878 г. он был деканом медицинского факультета, много лет издавал и редактировал «Московский врачебный журнал», был секретарем Московского физико-медицинского общества. В разные годы учениками А.И. Полунина были А.С. Шкляревский, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.Ф. Снегирев, И.М. Сеченов, И.Ф. Клейн, А.Б. Фохт и другие впоследствии известные врачи, ученые и педагоги.

Профессор А.И. Полунин руководил кафедрой патологической анатомии и патологической физиологии в течение 20 лет. За это время завершилось становление патологической анатомии как самостоятельного учебного предмета в системе подготовки врачей. Стали ясны ее специфические цели, предмет и методы. В связи с этим в 1869 г. была организована отдельная кафедра патологической анатомии, которой руководил один из учеников профессора А.И. Полунина — И.Ф. Клейн. Сам А.И. Полунин возглавил кафедру патологической физиологии, переименованную в то время в кафедру общей патологии. Задачами этой кафедры были изучение общих закономерностей и конкретных механизмов изменений в организме больного человека, а также разработка методов лечения и профилактики болезней. К этому времени сложилась структура предмета патофизиологии (общей патологии): общее учение о болезни (общая нозология); учение об общих, ТПП; учение о типовых формах патологии отдельных органов и их физиологических систем. В последующем подобные кафедры были открыты и в других университетах России: в 1874 г. кафедра общей и экспериментальной патологии в Казанском университете (заведующий— профессор В.В. Пашутин); в 1879 г. кафедра общей и экспериментальной патологии в Военно-медицинской академии в Петербурге (заведующий — профессор В.В. Пашутин); в 1891 г. кафедра общей патологии в Томском университете (заведующий — профессор П.М. Альбицкий).

После смерти профессора А.И. Полунина в течение более 30 лет (с 1880 по 1911 гг.) кафедрой руководил его ученик, крупный патолог, известный московский врач-терапевт, заслуженный деятель науки, профессор А.Б. Фохт. Основными задачами общей патологии он считал выявление причин возникновения и закономерностей развития болезней, формирование теоретической основы врачебного мышления.

Профессор А.Б. Фохт организовал при кафедре и руководил первыми в России вначале лабораторией, а затем (с 1890 г.) Институтом общей и экспериментальной патологии. Профессор А.Б. Фохт широко пропагандировал и внедрял в руководимом им институте, а также в преподавании патофизиологии клинико-экспериментальный подход.

Обращаясь в Совет высшей медицинской школы в 1920 г., профессор А.Б. Фохт пишет о необходимости «совмещения общепатологических экспериментальных исследований с клиническим наблюдением», а также ориентации содержания лекций и занятий по патологии на «исключительно клинические вопросы». Эту же идею он развивал в изданных им «Лекциях общей патологии» (1910).

Дальнейшее развитие клинико-экспериментальное направление в патофизиологии (с 1924 г. это название было вновь восстановлено вместо ранее применявшегося «Общая патология») получило во время руководства кафедрой проф. Г.П. Сахаровым (1914–1924 гг.) и профессором С.С. Халатовым (1929–1947 гг.).

С 1927 г. на кафедре наряду с лекционным курсом начали проводить и семинарские занятия, а с целью развития научных исследований была открыта аспирантура по патофизиологии. Профессор С.С. Халатов для аспирантов-патофизиологов организовал обязательный курс клинической практики и с этой целью — клинический стационар на базе кафедры факультетской терапии, тем самым подтверждая тезис: «Патофизиология как фундаментальная специальность порождена и востребуется клиникой».

Профессор Г.П. Сахаров и сотрудники руководимого им коллектива плодотворно разрабатывали проблемы иммунологии (профессор Г.П. Сахаров описал феномен сывороточной анафилактической реакции, развивающейся в ответ на воздействие чужеродного белка: феномен Артюса–Сахарова), эндокринологии, онкологии, методологические аспекты патологии и истории медицины.

В 1933–1945 гг. профессор С.С. Халатов и его коллеги по кафедре опубликовали 3 издания учебника по патофизиологии для медицинских ВУЗов.

В 1933 г. в I Московском медицинском институте (I ММИ) им. И.М. Сеченова (организованном в 1930 г. на базе медицинского факультета Московского университета и отделившемся от него в самостоятельное учебное заведение) по инициативе профессора С.С. Халатова и его ученика С.И. Чечулина при кафедре патофизиологии была организована первая в России Центральная научно-исследовательская лаборатори. Ее целью было теоретическое и методическое руководство, а также создание экспериментальной базы по разработке медицинских проблем совместными силами практических врачей и патофизиологов. С этого времени практически все крупные научные работы практических врачей (в т.ч. и диссертационные) включали патофизиологическую разработку клинических проблем.

Профессор С.С. Халатов рассматривал патофизиологию как основную теоретическую дисциплину, формирующую естественнонаучную базу для понимания клинической патологии и ведения практической деятельности врача.

Профессор С.С. Халатов был руководителем и автором оригинальных исследований роли холестерина в развитии атеросклероза. Результаты их учитываются и в современных концепциях патогенеза атеросклероза. Свою точку зрения по этой проблеме проф. С.С. Халатов изложил в монографии «Холестериновая болезнь в ее патофизиологическом и клиническом значении» (1946).

С 1943 г. ассистент В.А. Неговский проводил на кафедре разработку методов оживления организма. По материалам исследований В.А. Неговский опубликовал книгу «Опыт терапии состояния агонии и клинической смерти в войсковом районе» (1945). За эту работу был награжден орденом Красной Звезды. Позднее профессор В.А. Неговский организовал первый в стране Институт реаниматологии, ставший главным в разработке методов восстановления жизнедеятельности организма.

В годы заведования кафедрой профессором С.М. Павленко (1947–1976) и профессором Н.И. Лосевым (1976–1990), проводилась методическая и организационная работа по дальнейшему развитию клинико-экспериментального направления в медицинских научных исследованиях, а также в преподавании патофизиологии. В эти годы были опубликованы методические указания (руководства) к практическим занятиям по патофизиологии, созданы современные учебные программы по патофизиологии, общей патологии и патологии для медицинских и фармацевтических ВУЗов страны (1984, 1987, 1990).

Профессор С.М. Павленко совместно с руководимым им коллективом кафедры разрабатывал научные проблемы роли реактивности и сенсибилизации в развитии патологии, учения о саногенезе и предболезней. Он был инициатором создания и первым руководителем Всесоюзного (сейчас Российского) научного общества патофизиологии.

Сотрудниками кафедры патофизиологии ММА им. И.М. Сеченова разработана и реализуется концепция многоуровневого преподавания патофизиологии в медицинских ВУЗах:

 базисного: на III курсе обучения;

 цикла «Клиническая патофизиология» (посвященного изучению наиболее распространенных у человека патологических синдромов) на выпускных курсах;

 цикла «Клиническая патофизиология» в системе послевузовской специализации врачей (интернов, клинических ординаторов и аспирантов), цель которого — изучение патофизиологии наиболее распространенных у человека болезней.

Эта концепция получила поддержку Международного общества по патофизиологии и внедрена в большинстве стран.

В 2007 г. в ММА им. И.М. Сеченова создана уникальная система преемственного преподавания патофизиологии (патологии) на додипломном и послевузовском этапах подготовки, а также в процессе непрерывного профессионального развития специалистов. С этой целью создана кафедра патофизиологии (переименованная в 2010 г. в кафедру «Патология человека») на факультете послевузовского профессионального образования врачей (организатор и заведующий — член-корреспондент РАМН, проф. П.Ф. Литвицкий). На кафедре преподается учебная дисциплина «Патология», включающая материалы патофизиологии, патоморфологии и патобиохимии. Цель этой дисциплины — обучить врачей владению методикой и методологией эффективного решения профессиональных врачебных задач, а также умению проводить научно обоснованный диагностический поиск, формулировать принципы, методы и алгоритмы лечения и профилактики различных форм патологии.

Учебный процесс реализуется в соответствии с национальной Программой «Патология», с использованием специализированных Руководств как для преподавателей медицинских ВУЗов, так и для слушателей системы послевузовского профессионального образования и непрерывного профессионального развития, разработанных сотрудниками кафедры (Программа и Руководства утверждены УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России и согласованы с Минздравсоцразвития). Клиническая учебная база для дисциплины любезно предоставлена кафедрой терапии и профессиональных болезней Академии (заведующий — академик РАМН, профессор Н.А. Мухин).

Сотрудники кафедры патофизиологии ММА им. И.М. Сеченова совместно с практическими врачами разрабатывают научную проблемy «Механизмы развития, принципы профилактики и патогенетической терапии наиболее социально значимых болезней человека» — коронарной и сердечной недостаточности, атеросклероза, иммунопатологических процессов, бронхиальной астмы, наркоманий и др.

Прогресс патофизиологии в России определяли многие крупные ученые и руководимые ими коллективы. Не имея возможности назвать всех (это сделано в специальных изданиях), упомянем здесь лишь наиболее яркие, на наш взгляд, личности. Это профессор В.В. Пашутин, организовавший в 1874 г. в Казанском университете, а в 1879 г. в Петербургской медико-хирургической академии кафедры общей и экспериментальной патологии, опубликовавший руководство по общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии); профессор И.И. Мечников, разработавший оригинальный метод сравнительно-эволюционного анализа и применившего его при разработке проблем воспаления, иммунитета, инфекционного процесса и расстройств их течения; профессор А.А. Богомолец — автор учения о роли в норме и патологии системы соединительной ткани (ретикуло-эндотелиальной системы), разрабатывавший вопросы патогенеза анафилактического и постгемотрансфузионного шока; профессор А.Д. Сперанский, показавший важную роль нервной системы в развитии не только приспособительных (адаптивных), но и патогенных процессов в организме при развитии болезней от момента их возникновения до выздоровления (результаты своих исследований А.Д. Сперанский обобщил в книге «Элементы построения теории медицины», 1935); профессор И.Р. Петров (1893–1970) и В.К. Кулагин, много внесшие в развитие проблем гипоксии и шоковых состояний; профессор А.М. Чернух (1916–1982), разрабатывавший основы патофизиологии микроциркуляции, а также отдельные проблемы расстройств регионарного кровообращения и воспаления; профессор Н.А. Федоров (1904–1983), выявивший и описавший ключевые звенья патогенеза постгемотрансфузионных реакций и ожогового процесса; профессор П.Д. Горизонтов, заложивший основы патофизиологии лучевых поражений организма, а также внесший важный вклад в развитие концепции стресса; профессор А.Д. Адо, один из создателей учения об иммунопатологических процессах, разрабатывавший вопросы патогенеза аллергии и методов ее лечения; профессор В.А. Неговский, заложивший основы и разработавший ключевые положения реаниматологии, учение о терминальных состояниях, сформулировавший концепцию о постреанимационной болезни; профессор Г.Н. Крыжановский, продуктивно разрабатывающий проблемы патофизиологии нервной системы и создавший концепцию о болезнях нарушенной регуляции; профессор Б.Б. Мороз, исследующий проблемы лучевой болезни, а также патофизиологии состояний, возникающих при воздействии на организм различных экстремальных факторов; профессор Ф.З. Меерсон, плодотворно разрабатывавший проблемы механизмов приспособления организма к воздействию различных экстремальных факторов, кардиологии, стресса, создавший концепцию адаптивной медицины.

Общий объект изучения всех медицинских дисциплин — человек. Часть этих дисциплин (например, анатомия и физиология) исследует и описывает законы жизнедеятельности человека в норме, т.е. разрабатывает «нормологию» человека.

Большинство медицинских специальностей изучает закономерности жизнедеятельности больного человека (т.е. исследует патологию человека). К их числу относят и патофизиологию.

Предмет патофизиологии

Предмет (объект) изучения патофизиологии не однороден и включает 3 компонента (рис. 2-1).

Все компоненты предмета «Патофизиология» (и как научной специальности и как учебной дисциплины) изучают и описывают с позиций этиологии и патогенеза заболеваний и/или форм патологии, их проявлений и механизмов развития, принципов и методов их диагностики, лечения и профилактики.

Болезни и болезненные состояния

Возникновение болезней и болезненных состояний, их развитие и исходы имеют закономерный характер. Болезнь — это не начало периода хаоса в организме. Жизнедеятельность больного организма, патогенные и адаптивные процессы в нем реализуются на основе вполне определенных законов детерминированности и стохастичности. Познание, описание и объяснение законов возникновения, особенностей развития и исходов конкретных болезней и болезненных состояний — одна из целей патофизиологии.

Типовые патологические процессы

Типовые патологические процессы (ТПП) — компоненты различных болезней. ТПП подобны отдельным элементам мозаики, используя которые можно воспроизвести самые разнообразные картины. Например, ТПП «воспаление» — компонент большого числа болезней: менингита, пневмонии, гастрита, панариция, гепатита, дерматита, местных аллергических реакций и многих других. Наряду с воспалением компонентами указанных состояний являются и другие (часто многие) ТПП: расстройства кровообращения, обмена веществ, теплового баланса организма, гипоксия, аллергические реакции, нарушения тканевого роста. Именно поэтому ТПП называют еще стандартными, стереотипными, типическими, общими патологическими процессами.

Основу каждого ТПП составляет закономерно развивающийся комплекс реакций и процессов повреждения, деструкции, защиты, компенсации, репарации и приспособления, возникающих в ответ на воздействие патогенного агента.

Различные ТПП в разной комбинации, степени выраженности и длительности включаются в механизм развития многих болезней.

Основные признаки типовых патологических процессов

ТПП имеют характерные для них признаки: полиэтиологичность, монопатогенетичность, комплексность, стандартность проявлений.

Полиэтиологичность

ТПП вызываются большим числом причин различной природы (физической, химической, биологической) и происхождения (экзо- и эндогенного, инфекционно-паразитарного и неинфекционного), реализующих свое патогенное действие в самых разных условиях. Например, причиной воспаления могут быть и механическая травма, и воздействия тепла, холода, различных химических веществ; микроорганизмы; избыток в крови и тканях метаболитов (солей молочной, мочевой и других кислот); некротизированная ткань. Таким образом, типовые патологические процессы (ТПП) полиэтиологичны.

Монопатогенетичность

ТПП имеют стандартные, стереотипные, общие механизмы развития. Если говорить о воспалении, то, независимо от его причины, особенностей развития и локализации в организме, патогенез воспаления включает комплекс типовых механизмов альтерации, сосудистых реакций и изменений местного кровообращения, экссудации жидкости и эмиграции лейкоцитов, фагоцитоз и пролиферацию клеток. Этот признак ТПП обозначают как «монопатогенетичность».

Комплексность

Механизм развития ТПП — комплекс взаимосвязанных изменений: повреждения и одновременно развивающихся процессов защиты, компенсации, репарации и приспособления (адаптации). Иначе говоря, основу патогенеза ТПП составляют сложные и динамичные комбинации (комплексы) патогенных и адаптивных процессов.

При этом важно, что адаптивные реакции и процессы:

 активизируются уже с момента действия патогенного агента — причины патологического процесса;

 действуют на всех уровнях биологической организации (от молекулярного до организменного).

Стандартность проявлений ТПП

ТПП проявляются стандартными, типичными для них признаками. Так, воспалительный процесс любого происхождения характеризуется закономерными общими (лейкоцитоз, лихорадка, диспротеинемия и др.), а также местными (боль, покраснение, отек ткани, повышение ее температуры и расстройство функции) признаками.

Стандартные проявления ТПП обусловлены тем, что в его основе лежат типовые механизмы развития.

Типовые формы патологии

Типовые формы патологии (ТФП) тканей, отдельных органов и их физиологических систем также являются компонентами отдельных болезней.

Различные ТФП, развивающиеся в конкретной ткани или органе, сопровождаются рядом специфичных для этих тканей или органов патологических и адаптивных изменений в них. Совокупность таких взаимосвязанных изменений обозначают как типовую форму патологии этой ткани или органа.

Пример. Типовая форма патологии: анемия.

Самые различные причины могут вызвать гемолиз эритроцитов, нарушение их образования и созревания, потерю их при кровотечениях и кровоизлияниях. Но все эти состояния характеризуются одним закономерным, обязательным изменением — уменьшением содержания гемоглобина (Hb) в единице объема крови. Такую типовую, стереотипную форму патологии системы эритроцитов обозначают как «Анемия». В свою очередь, анемия как ТФП системы эритроцитов может быть компонентом самых разных болезней (например, лейкозов, почечной недостаточности, витамин B12-дефицитной анемии, лучевой болезни, атрофического гастрита и др.).

Признаки типовых форм патологий

Как и ТПП, ТФП органов и тканей имеют ряд характерных признаков:

 полиэтиологичность;

 монопатогенетичность;

 комплексность процессов повреждения и адаптации;

 стандартность проявлений;

 включение в качестве компонента в патогенез многих конкретных болезней.

Примеры. К ТФП органов и тканей (помимо названной выше анемии) относят аритмии сердца, дыхательную недостаточность, нефритический синдром, уремию, печеночную недостаточность, лейкозы, гипертиреоидные состояния, синдромы нейрогенных расстройств движения и/или чувствительности, неврозы и ряд других.

Задачи патофизиологии

Патофизиологи решают задачи по разработке проблем этиологии и патогенеза заболеваний, механизмов их проявлений, формулированию принципов диагностики, лечения и профилактики болезней.

Этиология

Патофизиологи выясняют, описывают и объясняют причины и условия возникновения разных форм патологии (болезней, болезненных состояний, патологических синдромов и др.). Знание этих факторов позволяет ответить на вопрос «Почему возникает?» болезнь или патологический процесс.

Патогенез

Патофизиологи исследуют, описывают и объясняют механизмы развития различных форм патологии и их проявлений. Это дает возможность ответить на вопрос «Как развивается?» та или иная форма патологии.

Диагностика

Патофизиологи формулируют и обосновывают принципы и методы выявления (диагностики) болезней, патологических процессов, состояний и реакций. В основе решения этой задачи лежит знание механизмов их возникновения, развития и завершения. Это позволяет научно обосновать рациональную схему диагностического поиска у каждого конкретного пациента, т.е. ответить на вопрос «Как выявить?» болезнь или патологический процесс.

Лечение и профилактика

Патофизиологи формулируют и аргументируют стратегию, принципы и методы лечения, а также профилактики различных форм патологии, т.е. отвечают на вопрос «Как их лечить и предупредить?».

Методы патофизиологии

В патофизиологии и как в учебной дисциплине, и как в научной специальности, применяют большое число методов: моделирование, теоретический анализ, клинические исследования, методы других медико-биологических дисциплин (биохимические, морфологические, биофизические, статистические и др.). В совокупности, указанные виды методов позволяют получить объективную информацию об этиологии, патогенезе и проявлениях патологических процессов и болезней у каждого конкретного пациента, а также в условиях эксперимента.

Научные факты и положения, полученные с помощью различных методов, являются основой для разработки частных и общих концепций, а также теорий развития патологии у человека. Результаты этих разработок учитывают и используют при решении актуальных фундаментальных и прикладных проблем медицины и биологии.

моделирование — основной метод патофизиологии

Основной метод патофизиологии как науки и как учебной дисциплины — моделирование болезней, патологических процессов, состояний и реакций, а также пациента в целом.

В медицине метод моделирования болезней и патологических процессов был разработан и внедрен именно патофизиологами. Рождение самой патофизиологии было вызвано потребностью в выявлении и описании сущности того, что скрыто от врача при обследовании и лечении пациента — механизмов возникновения, развития и завершения болезней. Эти механизмы, а также роль патогенных факторов и условий, в которых они реализуют свое действие, необходимо было воспроизводить на «искусственных копиях» болезней — их моделях; описывать с использованием медицинских терминов, представлений и положений, т.е. моделировать интеллектуально.

Метод моделирования включает множество разновидностей как на физических (материальных) объектах, так и формализованного (виртуального) (рис. 2-2).

Моделирование на физических объектах (материальное)

Моделирование различных форм патологии на животных, их органах, тканях, клетках и отдельных компонентах клеток в настоящее время наиболее распространенный и адекватный метод. Модели патологических процессов, состояний, реакций и болезней, воспроизводимых на животных, используют для изучения этиологии и патогенеза заболеваний человека, разработки методов диагностики, лечения и профилактики. При этом, в ходе экспериментов на животных обязательно учитывают принципы гуманности и целесообразности, предусматривающие, помимо прочего, ряд ограничений.

Эксперимент на животных ставят при строго обоснованной необходимости его проведения; с использованием оптимального биологического вида, а также количества животных; с применением (там, где это не противоречит самой цели моделирования) обезболивающих средств.

Вместе с тем, известно, что моделирование патологических процессов человека на животных имеет ряд недостатков, обусловленных существенными видовыми различиями процессов жизнедеятельности у животных и человека, а также весьма важной ролью социальных факторов в возникновении, развитии и исходах болезней человека.

Моделирование патологии человека с использованием искусственных физических систем (искусственных сердца, почки, крови, аппаратов вентиляции легких, искусственного кровообращения и др.) также применяют для решения отдельных вопросов патофизиологии.

Моделирование формализованное (виртуальное)

Нематериальное — формализованное, виртуальное моделирование болезней, патологических процессов, состояний и реакций получило широкое распространение в патофизиологии (моделирование логическое, интеллектуальное, математическое, компьютерное). Формализованное моделирование применяют при логическом моделировании в процессе обучения будущих специалистов.

Логическое моделирование болезней и патологических процессов, а также самого пациента с последующим фактическим подтверждением сделанных допущений широко применяют в клинической и научной практике.

Формирования у обучающихся основ врачебного мышления достигают в процессе проведения ими патофизиологического анализа конкретных экспериментальных или клинических данных, при решении профессиональных врачебных задач (ситуаций) на занятиях. Это имитирует поведение врача, моделирующего болезнь и пациента в целом, разрабатывающего методы диагностики болезни, а также стратегию и конкретные схемы лечения пациента. Патофизиологический анализ фактических данных и формулирование заключения по результатам оценки реальных сведений о патологическом процессе и больном организме являются вариантом интеллектуального моделирования при решении врачом его профессиональных задач.

Компьютерное моделирование (например, патологических процессов или эффектов лечебных мероприятий) часто проводят с помощью современных вычислительных машин и программ.

Методы клинического исследования В ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Патофизиологи широко используют методы клинического исследования, особенно в последние годы. Наличие современных приборов и новейших технологий исследования позволяет проводить у больного человека целенаправленное изучение динамики состояния различных органов и их систем, структурных изменений в них, биохимических и электрофизиологических показателей жизнедеятельности организма в целом. Обязательными условиями выполнения таких исследований являются их безвредность для пациента и аргументированная необходимость проведения. В настоящее время многие манипуляции у пациентов проводят неинвазивными методами.

Полученные при непосредственном исследовании пациента данные весьма важны, поскольку они позволяют, во-первых, провести точную диагностику заболевания; во-вторых, оценить эффективность (или неэффективность) лечения; в-третьих, исследовать особенности и закономерности возникновения, развития и исходов заболевания у человека; в-четвертых, дают материал для научного объяснения этиологии и патогенеза болезней и патологических процессов.

Метод теоретического анализа в патофизиологии

Теоретический анализ и разработка на этой основе научных представлений, концепций, гипотез и теорий, связанных с решением фундаментальных и прикладных проблем медицины и биологии — важнейший метод патофизиологии. Итог такой работы — формулирование системы обоснованных представлений о причинах и механизмах возникновения, развития и завершения болезней, болезненных состояний и патологических процессов, о принципах и методах их выявления, лечения и профилактики, теоретических положений медицины и биологии.

Врачебное мышление

Патофизиология (как и ряд других фундаментальных медицинских и биологических научных специальностей) представляет собой интеллектуальную базу медицины, основу профессионального врачебного интеллекта и решения актуальных медицинских проблем. Именно эту роль должна была сыграть, сыграла и играет патофизиология в медицине и биологии.

По сути своей, врачебное мышление — одна из наиболее тонких и трудных разновидностей моделирования в медицине: интеллектуального моделирования пациента и его болезни. Осмотрев и выслушав больного человека, изучив результаты различных исследований (биохимических, электрофизиологических, функциональных и пр.), врач создает модель пациента и его заболевания. С учетом этого он моделирует схему дальнейшего диагностического поиска, методы (стратегию, алгоритм) лечения и профилактики заболевания у конкретного пациента.

В медицинском ВУЗе основы врачебного мышления закладывают, в значительной мере, в процессе обучения студентов методу патофизиологического анализа конкретных данных о различных формах патологии и пациенте в целом при решении реальных врачебных, а также учебных ситуационных задач.

«Патофизиология — основа профессионального медицинского интеллекта!»

Эксперты ВОЗ

Разделы патофизиологии

Патофизиология включает 3 основных раздела: общую нозологию, учение о ТПП и учение о типовых формах патологии тканей, органов и их физиологических систем.

Общую нозологию и учение о ТПП обозначают как «Общая патофизиология», а учение о типовых формах патологии тканей, органов и их систем, а также отдельных нозологических форм — «Частная патофизиология» (рис. 2-3).

Общая нозология

В рамках общей нозологии разрабатывают 3 важных категории учений (теоретических концепций, рис. 2-4).

Собственно нозология — учение о болезни в строгом, узком смысле этого термина или частная нозология.

Общая этиология — учение о причинах и условиях возникновения патологических процессов, состояний, реакций, болезней, о принципах их этиотропного лечения и профилактики.

Общий патогенез — учение о механизмах развития и завершения патологических процессов, состояний, реакций и болезней, о принципах их патогенетической терапии и профилактики.

Учение о типовых патологических процессах

Этот раздел патофизиологии посвящен исследованию, описанию и объяснению этиологии, патогенеза, проявлений и механизмов развития ТПП, а также разработке принципов и методов их выявления, лечения и профилактики.

Учение о типовых формах патологии тканей, органов и их систем, отдельных нозологических формах (болезнях)

Этот раздел патофизиологии разрабатывает научную трактовку закономерностей возникновения, развития и завершения ТФП, отдельных патологических синдромов и болезней, поражающих определенные ткани, органы и их физиологические системы, а также формулирует принципы и методы их диагностики, терапии и профилактики.

Общая нозология разрабатывает структуру и концептуальные положения общего учения о болезни.

Формулирование общих представлений о болезни базируется на знании закономерностей возникновения, развития и завершения конкретных болезней и болезненных состояний (нозологических единиц).

Нозологическая единица

Отдельные болезни обозначают как нозологические формы или нозологические единицы (от греч. nosos — болезнь), например, гипертоническая болезнь, пневмония, пиелонефрит, гемолитическая анемия, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма.

Компоненты общей нозологии

Общая нозология как раздел патофизиологии (и медицины в целом) включает 3 компонента: собственно нозологию, общую этиологию и общий патогенез (см. рис 2-4).

• Собственно нозология (или частная нозология) — раздел общей нозологии, в котором излагаются учения, представления, гипотезы и концепции о конкретных заболеваниях. Они приводятся в научных публикациях (статьях, монографиях, руководствах и др.) и учебных изданиях (учебниках, учебных пособиях и т.п.) конкретных врачебных специальностях.

• Общая этиология — раздел общей нозологии, описывающий общие причины и условия возникновения патологических процессов, состояний, реакций, болезней, а также о принципы и методы их этиотропного лечения и профилактики.

• Общий патогенез — раздел общей нозологии, посвященный характеристке общих, типовых механизмов развития и завершения патологических процессов, состояний, реакций и болезней, а также принципов и методов их патогенетической терапии и профилактики.

Нозология

Задачи нозологии

Собственно нозология (учение о болезни) решает несколько задач (рис. 3-1):

 формулирует научно обоснованные понятия, используемые в медицине (норма, здоровье, болезнь, патологические процесс, патологическое состояние, патологическая реакция, стадии болезни, ее осложнения) и другие понятия, имеющие существенное смысловое значение для медицины;

 разрабатывает и научно аргументирует номенклатуру болезней и болезненных состояний;

 разрабатывает и обосновывает рациональные классификации болезней;

 формулирует положения и понятия общего учения о болезни;

 разрабатывает концепции медицины.

Основные понятия нозологии

Ключевыми в общей нозологии считают понятия «болезнь», «норма», «здоровье», «патологическая реакция», «патологический процесс», «патологическое состояние».

Болезнь

В медицине понятие «Болезнь» обычно применяют в 2 значениях (рис. 3-2).

Один вариант понятия «болезнь» (более узкий) применяют для обозначения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, анемии, гипертонической болезни). В этом варианте термин «болезнь» свидетельствует о факте возникновения или наличия у конкретного человека определенной болезни, конкретной нозологической формы (т.е. типа болезни со свойственными именно ей этиологией, механизмами развития и совокупностью признаков).

Другой вариант понятия «болезнь» используют для обозначения состояния, качественно отличающегося от состояния здоровья, т.е. как своеобразной формы жизнедеятельности организма как особого биологического явления.

Общепринятого определения понятия «болезнь» (во втором его значении — как особого состояния организма) в настоящее время не сформулировано. Вместе с тем, можно выделить следующие ключевые общие характеристики понятия «Болезнь».

Болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности организма; иное, особое, отличное от здоровья состояние.

Жизнедеятельность больного организма отличается от здорового отклонениями не только количественных показателей (например, частоты дыханий, сердцебиений, АД, температуры тела и др.), но и качественными характеристиками. Так, больной организм совершенно иначе реагирует на ранее индифферентные для него воздействия. Например, у пациента с бронхиальной астмой может развиться тяжелый приступ удушья под влиянием пыльцы цветов, трав, растений или частичек шерсти животных. У того же человека до заболевания бронхиальной астмой подобная реакция отсутствовала.

Болезнь возникает вследствие реализации унаследованного дефекта генетической программы и/или действия на организм повреждающего фактора.

Это значит, что каждая болезнь имеет свою причину. Болезнь не «зарождается» сама по себе. Причиной болезни может быть либо дефект генетической программы, наследуемый от родителей, либо, что чаще, повреждающий (патогенный, чрезвычайный) фактор.

Болезнь — процесс, развивающийся по вполне определенным законам!

Начало заболевания не означает начала хаоса в организме. Изменение его жизнедеятельности в периоды возникновения, развития и исходов болезни протекают на основе принципа причинно-следственной зависимости. Например, инициальным звеном патогенеза гипертонической болезни является нарушение механизма нейрогенной регуляции оптимума АД, а факторами, стабилизирующими его на повышенном уровне — расстройства эндокринного, почечного, сосудистого и других механизмов поддержания адекватного АД.

Одной из задач патофизиологии (как и медицины в целом) и является выявление закономерностей возникновения и развития различных форм патологии и заболеваний. Сложность изучения этих закономерностей заключается в том, что часть их носит определенный, детерминированный, а часть — стохастический, т.е. вероятностный, характер.

Болезнь ограничивает диапазон биологических и социальных возможностей человека.

При болезни наблюдается в разной степени выраженное ограничение возможностей организма по реализации его биологических и социальных потребностей, большее или меньшее снижение его приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельности.

Болезнь — это динамический комплекс взаимосвязанных патогенных и адаптивных (саногенных) реакций и процессов, развивающихся в организме.

Механизм развития любой болезни закономерно включает процессы 2 категорий: повреждения и приспособления (адаптации) организма к меняющимся условиям его жизнедеятельности.

В большинстве случаев в организме доминируют эффекты адаптивных (т.е. защитных, компенсаторных, репаративных и других подобных) реакций и процессов. Их обозначают еще как саногенные (или саногенетические от греч. «sanus» — здоровый). Благодаря своевременной и адекватной активации именно этих реакций и процессов организм чаще выздоравливает (или даже не заболевает), чем заболевает и/или погибает в результате болезни.

В связи с этим мудрость врача при лечении пациента заключается в том, чтобы подавить или ослабить патогенные процессы и потенцировать адаптивные. Такой подход к терапии больного в значительной мере подразумевает древний принцип «Non nocere» («не навреди»).

Приведенные выше положения лежат в основе общей характеристики понятия «болезнь».

Механизмы возникновения, развития и исходов болезни

Механизмы возникновения, развития и исходов болезни весьма динамичны. Они меняются в ходе развития заболевания. На динамику болезни влияют: характер и интенсивность причинного фактора; условия в которых он действует на организм; состояние реактивности последнего и многие другие факторы. Именно поэтому в каждый отдельный промежуток времени в организме больного регистрируются различные изменения параметров его жизнедеятельности. Важно также, что при одной и той же болезни, но у разных пациентов динамика ее также различна.

Предболезнь

Возникновению болезни нередко предшествует состояние предболезни (преморбидное, «ни болезнь, ни здоровье») или синдром становления болезни. Это состояние характеризуется предельным напряжением адаптивных — саногенетических механизмов организма в связи с действием на него повреждающих факторов и/или проявлением (экспрессией) дефектов генетической программы.

На фоне такого состояния воздействие какого-либо агента (в других условиях непатогенного) может вызвать болезнь. Это нередко наблюдается после перенесенного ранее заболевания; при хроническом, повторном стрессе; жизни в условиях воздействия различных экстремальных факторов.

Состояние предболезни не имеет специфических признаков. Оно может быть выявлено при нагрузочных, функциональных пробах, позволяющих обнаружить ослабление и/или критическое снижение эффективности адаптивных механизмов организма. Именно с этой целью с пациентом проводят фармакологические пробы, дозированные физические нагрузки и другие функциональные тесты.

Стадии болезни

Обычно (хотя и не всегда) в процессе болезни можно выделить несколько общих периодов, или стадий: латентную, продромальную, выраженной болезни, исходов заболевания (рис. 3-3).

Латентная стадия болезни

Стадия латентного развития болезни, или инкубационная —период скрытого, клинически неманифестирующегося ее развития: от момента воздействия патогенного агента на организм до первых признаков болезни. Эта стадия характеризуется нарастающим снижением эффективности адаптивных механизмов организма по предотвращению болезнетворного действия патогенного агента — причины данной болезни.

На этой стадии отсутствуют симптомы болезни. Однако при выполнении «нагрузочных» тестов могут быть выявлены признаки недостаточности адаптивных механизмов организма.

стадия предвестников болезни

Стадия предвестников (продромы) болезни наблюдается от момента первых ее проявлений до развития типичной клинической картины. Стадия продромы — результат недостаточности адаптивных процессов, направленных на нормализацию гомеостаза организма в условиях действия причины данной болезни.

На продромальной стадии выявляются первые неспецифические (как субъективные, так и объективные) признаки болезни: недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, болезненность в мышцах и суставах, снижение аппетита, головная боль, ощущение дискомфорта и др.

Стадия выраженных проявлений болезни

На стадии выраженных проявлений (разгара) появляются типичные для конкретной болезни местные и общие симптомы. При неблагоприятном течении болезни могут развиться различные осложнения (например, гипертонический криз при гипертонической болезни; коллапс при гипертермии; кома при сахарном диабете).

Вместе с тем, на стадии разгара болезни продолжают действовать саногенные (адаптивные) механизмы, хотя эффективность их недостаточна для купирования заболевания.

Стадия исходов болезни

Возможно несколько вариантов исходов болезни: выздоровление (полное и неполное), рецидив, ремиссия, осложнение, переход в хроническую форму, смерть.

Выздоровление полное

В основе выздоровления лежит потенцирование саногенных механизмов, формирование эффективных адаптивных процессов и реакций, которые ликвидируют причину болезни и/или ее патогенные последствия, полностью восстанавливают гомеостаз организма. Такое выздоровление называют полным.

Полное выздоровление, однако, не означает возврата организма к его состоянию до болезни. Выздоровевший после болезни организм характеризуется качественно (и часто количественно) иными показателями жизнедеятельности: в нем формируются новые функциональные системы, меняется активность системы иммунобиологического надзора (ИБН), метаболизма, развиваются многие другие адаптивные изменения.

Выздоровление неполное

При сохранении в организме т.н. остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений от нормы после ее завершения выздоровление называют неполным.

Рецидив

Рецидив — повторное развитие или повторное усиление (усугубление) симптомов болезни после их устранения или ослабления. Как правило, симптомы рецидива сходны с симптомами первичной болезни, хотя в некоторых случаях могут отличаться (например, при рецидиве хронического миелолейкоза могут доминировать признаки анемии).

Рецидивирование обычно является результатом действия причины, вызвавшей и первый эпизод болезни, снижения эффективности механизмов адаптации и/или резистентности организма к определенным факторам (например, снижение противоопухолевой резистентности организма может способствовать рецидивированию новообразований; подавление активности системы ИБН нередко сочетается с рецидивированием ИБ).

Ремиссия

Ремиссия — период болезни, характеризующийся временным ослаблением (неполная ремиссия) или устранением (полная ремиссия) признаков болезни. При некоторых заболеваниях ремиссия является их закономерным преходящим этапом (например, при малярии, ревматических болезнях, возвратном тифе), сменяющимся рецидивом. В этом случае ремиссия не означает выздоровления.

Наиболее часто ремиссии — следствие либо своеобразия причины болезни (например, особенностей жизненного цикла малярийного плазмодия и возбудителя возвратного тифа), либо изменения реактивности организма (например, периодические сезонные ремиссии у больных с различными проявлениями герпетической инфекции), либо лечения пациента, не приводящего к полному выздоровлению (например, при терапии больных со злокачественными новообразованиями или ревматическими болезнями).

Осложнение

Осложнение — патологический процесс, состояние или реакция, развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для нее. Осложнения в большинстве случаев — результат опосредованного действия причины болезни либо ее патогенетических звеньев (например, гипертонический криз при гипертонической болезни; ангиопатии и/или коматозные состояния при сахарном диабете; перфорация стенок желудка или кишечника при язвенной болезни). Осложнения усугубляют течение основной болезни.

При неблагоприятном развитии болезни возможны и другие исходы: затяжное, хроническое течение и прекращение жизнедеятельности, смерть пациента.

Смерть

Смерть — процесс прекращения жизнедеятельности организма. Он включает:

 преагонию;

 терминальную паузу;

 агонию;

 клиническую смерть;

 биологическую смерть.

Первые 4 этапа периода умирания обратимы при условии своевременно и эффективно проводимых врачебных мероприятиях по реанимации организма. Биологическая смерть необратима.

Клиническая смерть — принципиально обратимый этап терминального состояния. Он характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения и кровообращения. При нормотермии организма этот период длится обычно 3–6 мин, при гипотермии может быть пролонгирован до 15–25 мин. Основной фактором, определяющий длительность периода клинической смерти, это степень гипоксии нейронов коры головного мозга.

На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных мероприятий. К числу основных среди них относят:

 возобновление дыхания (искусственная вентиляция легких);

 восстановление сердечной деятельности и кровообращения (массаж сердца, при необходимости — его дефибрилляция, искусственное кровообращение с использованием оксигенированной крови);

 коррекция кислотно-основного состояния (устранение ацидоза) и ионного баланса;

 нормализация состояния системы гемостаза и микрогемоциркуляции.

Эффективность указанных мероприятий повышается при их проведении в условиях гипотермии и/или гипербарической оксигенации.

Оживленный организм в течение более или менее длительного времени находится в особом нестабильном — постреанимационном патологическом состоянии. Оно получило название «постреанимационная болезнь». Это состояние, как правило, включает несколько стадий:

 временной стабилизации жизнедеятельности организма;

 преходящей дестабилизации ее (в связи с развитием разной степени выраженности полиорганной недостаточности);

 нормализации жизнедеятельности и выздоровления пациента.

Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности организма и физиологических процессов в нем. При этом оживление организма как целостной системы (включая и восстановление мышления) уже невозможно, хотя еще и есть возможность возобновить функцию отдельных органов (сердца, почек, печени и др.).

Длительность течения болезни

По продолжительности течения болезни выделяют следующие ее варианты:

 молниеносное течение (от нескольких минут до нескольких часов);

 острейшее (от нескольких часов до 3–4 сут),

 острое (от 5 до 14 сут);

 подострое (от 15 до 35–40 сут);

 хроническое (несколько месяцев и лет).

Несмотря на условность указанных выше границ, их, как и определение длительности болезней, широко используют на практике.

Здоровье и норма

Представление о болезни тесно связано с понятием «здоровье». Оба эти явления — и здоровье, и болезнь — две взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма.

В практической медицине для установления факта наличия болезни сравнивают различные показатели жизнедеятельности организма либо с таковыми при здоровом состоянии этого же человека (что точнее), либо с усредненными нормативами здоровых людей (что менее адекватно).

Общепринятого понятия «здоровье» в настоящее время нет.

Исходя из важной роли способности организма человека к биологической и социальной адаптации к условиям внешней и внутренней среды, нередко здоровье определяют как состояние оптимальной адаптации человека к меняющимся условиям жизнедеятельности.

Эксперты ВОЗ предложили следующее определение здоровья.

Здоровье — состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.

При установлении факта состояния здоровья или болезни нередко прибегают к понятию «норма».

Норма — состояние оптимальной жизнедеятельности организма в конкретных условиях его существования.

Понятие «норма» часто используют как синоним здоровья («здоровье — нормальное состояние организма»). Однако понятие «норма» шире понятия «здоровье». Так, можно быть здоровым человеком, но отличаться от каких-либо общепринятых эталонов нормы (например, роста, массы или габаритов тела, характера общения с другими людьми, уровня интеллекта).

Вместе с тем, разработка критериев нормы жизнедеятельности и других параметров организма человека, определение их оптимального диапазона весьма важны для медицины.

Наличие таких критериев (и вообще раздела медицины «нормология», который наиболее близок по содержанию учебной дисциплине и научной специальности «физиология человека») существенно облегчило бы дифференцировку пограничных состояний, здоровья и болезни.

Патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние

Каждая болезнь включает в ее механизме развития в качестве взаимосвязанных звеньев (компонентов) большее или меньшее число патологических процессов, патологических состояний или реакций.

Нередко (хотя и не всегда) патологический процесс (в отличие от болезни) более локализован. В связи с этим он может оказывать менее выраженное влияние на организм (например, травма мягких тканей, ожог сравнительно небольшого участка кожи, эрозия желудка). Вместе с тем, увеличение масштаба и степени повреждения органов и тканей при патологическом процессе может привести к болезни (например, посттравматической или ожоговой, язвенной болезни желудка).

Патологический процесс может быть вызван различными агентами. Несмотря на это, механизм его развития имеет ряд стандартных (типовых, стереотипных) звеньев.

Продолжительность, выраженность и другие особенности различных патологических процессов, являющихся компонентами патогенеза болезни, формируют особенности ее течения у разных пациентов. В связи с этим число болезней значительно больше, чем количество известных патологических процессов. В то же время болезнь — не чисто механическая сумма различных патологических процессов. Так, инфаркт миокарда не является «средним арифметическим» ишемии сердца, дистрофических и некротических изменений в миокарде, расстройств гемодинамики и сократительной функции миокарда. Одна и та же болезнь, но у разных пациентов, имеет существенные особенности ее начала, характера течения, исходов, наличия осложнений, ремиссий, рецидивов и других особенностей.

У человека сформировалось определенное количество патологических процессов с закономерным комплексом стереотипных динамических взаимозависимых изменений в организме, которые условно обозначили как типовые (типические, стандартные) патологические процессы. Иногда их обозначают как типовые реактивные процессы (учитывая, что они развиваются в качестве реакции на повреждение) или типовые адаптивные процессы (поскольку в механизмах их развития часто доминируют адаптивные реакции и процессы).

Ответ организма на воздействие может носить характер и патологической реакции.