МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

по основам биоэтики и биобезопасности

для студентов 3 курса стоматологического факультета

(специальность – стоматология )

ТЕМА №1. Биомедицинская этика (биоэтика) как область медицины. Предмет и основы биоэтики и нооэтики. Биоэтические основы профессиональной деятельности врача. Качество жизни издоровье человека. Национальные и международные документы по вопросам биоэтики и прав человека.

ТЕМА №2. Организация здравоохранения и практика биомедицинской этики. Биоэтические и правовые проблемы сосуществования "традиционной" и "нетрадиционной" медицины. Модели отношений между врачом и пациентом. Биоэтические проблемы взаимодействия медицины с фармацией.

ТЕМА №3. Биоэтические аспекты и биобезопасность в хирургии, трансплантологии и трансфузиологии. Этические нормы поведения и требования к врачам в прошлом и на современном этапе. Биоэтические проблемы жизни, умирания, реанимации и смерти. Определение и критерии смерти. Биоэтические и правовые проблемы эвтаназии.

ТЕМА №4. Биоэтические, правовые и социальные проблемы и биобезопасность медицинской генетики, генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных. Медико-этические проблемы клонирования человека и животных.

тема №5. Медико-этические, социальные и правовые проблемы и биобезопасность репродукции человека и новых репродуктивных технологий, биоэтеские проблемы планирования семьи. Этические, правовые, социальные аспекты и биобезопасность пренатальной диагностики и популяционных скрининговых исследований. Биоэтические проблеми неонатологии и педиатрический практики.

ТЕМА №6. Биоэтические аспекты и биобезопасность научно-исследовательской работы: эксперимент и клинические исследования. Научные принципы доказательной медицины и их биоэтическая оценка. Биомедицинская этика и биобезопасность проведения клинических испытаний лечебных препаратов и новых медицинских технологий.

ТЕМА №7. Понятие о биологической безопасности (биобезопасности). Законодательные аспекты и научные основы биобезопасности в мире и в Украине. Биоэтические аспекты и биобезопасность влияния окружающей среды на человека.

ТЕМА №8. Современные биотехнологии и проблемы обеспечения биобезопасности. Научные основы государственной системы биобезопасности при создании, испытании, транспортировке и использовании генетически модифицированных организмов.

ТЕМА№9. Медико-этические и правовые проблемы и биобезопасность профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов, страдающих туберкулезом, венерическими и инфекционными болезнями. Научные основы функционирования системы индикации биологических патогенных агентов.

ТЕМА №10. Биотерроризм и проблемы биобезопасности. Мероприятия по защите населения при ликвидации чрезвычайных ситуаций и их последствий в очагах биологического заражения.

Зачетное занятие по основам биоэтики и биобезопасности.

ТЕМА №1. БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА (БИОЭТИКА) КАК ОБЛАСТЬ МЕДИЦИНЫ. ПРЕДМЕТ И ОСНОВЫ БИОЭТИКИ И НООЭТИКИ. БИОЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА. НАЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕЖДУНАРОДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ВОПРОСАМ БИОЭТИКИ И ПРАВ ЧЕЛОВЕКА.

Цель занятия:

1. Овладеть знаниями о биоэтике, как отрасли и предмете медицины.

2. Усвоить теоретические вопросы биоэтических основ практической деятельности врача, национальных и международных документов по биоэтике и правам человека.

ВОПРОЫ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ:

1. Биомедицинский союз – биоэтика как отрасль медицины.
2. Определение предмета, задачи, принципы и история развития.
3. Биомедицинская основа практической деятельности врача.
4. Цена жизни и здоровья человека.
5. Достоинство и неприкосновенность человеческой жизни.
6. Принципы правдивости, информированного согласия, конфиденциальности врачебной тайны.
7. Национальные и международные документы по вопросам биоэтики и прав человека.

ЗАДАНИЕ:

1. Изучить основные положения биомедицинской этики.
2. Записать в рабочую тетрадь основные положения Национальных и международных документов по вопросам биоэтики и правам человека.

ЛИтература:

1. Антологія біоетики / Ред. Ю.І.Кундієв. — Львів: БАК, 2003. — 592 с.
2. Апанасенко Г.Л. Нові науки про вижвання / Г.Л. Апанасенко // Науковий світ. — 2005. — №9. — С. 6-7.
3. Біоетика в Україні: стан і перспективи / Матеріали про ІІ Національний конгрес з біоетики // Ліки України. — 2004. — №10. — С. 14-15.
4. Биомедицинская этика / Ред. В.И. Покровский. — М.: Медицина, 1997. — 224 с.
5. Кулініченко В. Біоетика як етична концепція / В.Кулініченко, С.Пустовіт // Науковий світ. — 2006. — №5. — С. 15-19.
6. Кундиев Ю.И. Состояние биоэтики в Украине / Ю.И.Кундиев // Медичний всесвіт. — 2002. — Т.2, №1/2. — С. 32-34.
7. Ларіонова-Нечереда О. Біоетика захищає майбутнє (конспект семінару) / О. Ларіонова-Нечереда // Науковий світ. — 2005. — №10. — С. 9-11.
8. Лопатин П.В. Биоэтика: Учебник для вузов по спец. «Фармация» / П.В.Лопатин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 240 с.
9. Мороз В.М. Біоетика і сучасні проблеми психофізіології та психогігієни / В.М.Мороз, І.В.Сергета // Антологія біоетики. — Львів, 2003. — С. 243-252.
10. Москаленко В.Ф. Біоетика: філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми / В.Ф.Москаленко, М.В.Попов. — Вінниця: Нова Книга, 2005. — 218 с.
11. Поттер В.Р. Движение культуры к более жизненным утопиям с целью выживания / В.Р.Поттер // Практ. філософія. — К., 2004. — №1. — С. 4-14.
12. Сердюк А.М. Біоетичні аспекти діяльності наукового співтовариства / А.М.Сердюк, О.І.Тимченко, А.С.Тимченко // Довкілля і здоров’я. — 2002. — №1. — С. 3-5.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

В ходе практического занятия студенты знакомятся с понятием биоэтики, как отрасли и предмете медицины, научными основами биоэтики, национальными и международными документами по вопросам биоэтики и вопросам прав человека.

БИОЭТИКА – область междисциплинарных исследований этических, философских и антропологических проблем, возникающих в связи с прогрессом биомедицинской науки и внедрением новейших технологий в практику здравоохранения.

Содержание биоэтики

Развитие биоэтики обусловлено тем, что в современном мире медицина претерпевает процесс цивилизационных преобразований. Она становится качественно иной, не только более технологически оснащенной, но и более чувствительной к правовым и этическим аспектам врачевания. Этические принципы для новой медицины хотя и не отменяют полностью, но радикально преобразуют основные положения «Клятвы Гиппократа», которая была эталоном врачебного морального сознания на протяжении веков. Традиционные ценности милосердия, благотворительности, не нанесения вреда пациенту и другие получают в новой культурной ситуации новое значение и звучание. Именно это и определяет содержание биоэтики.

К биоэтическим обычно относят моральные и философские проблемы аборта; контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке», суррогатное материнство); проведения экспериментов на человеке и животных; получения информированного согласия и обеспечения прав пациентов (в том числе с ограниченной компетентностью – например, детей или психиатрических больных); выработки дефиниции (определения) смерти; самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной); проблемы отношения к умирающим больным (хосписы); вакцинации и СПИДа; демографической политики и планирования семьи; генетики (включая проблемы геномных исследований, генной инженерии и генотерапии); трансплантологии; справедливости в здравоохранении; клонирования человека, манипуляций со стволовыми клетками и ряд других.

Предпосылки возникновения биоэтики.

Экологическое движение.

Научно-технический прогресс представляет собой не только источник цивилизационных благ, но и зачастую угрожает существованию человека, разрушая природную среду его обитания. Исторически первой и наиболее существенной предпосылкой формирования биоэтики является идеология экологического движения, которое возникает как ответ на угрозу для физического (природного) благополучия человека. Влияние экологического мышления на сферу биомедицины особенно усилилось после талидамидовой катастрофы 1966 (рождение детей без конечностей у матерей, принимавших во время беременности лекарственное средство талидамид в качестве снотворного). Эта трагедия способствовала радикальному изменению структуры взаимоотношений между наукой и практической медициной. Целью биомедицинской науки стала не только разработка новых терапевтически эффективных лекарственных средств или медицинских технологий, но и предотвращение их побочных негативных воздействий. Достижению последней цели уделяется не меньше, а подчас и значительно больше времени и средств. В результате, резко возросло время между синтезом новой терапевтически активной субстанции и началом ее клинического использования. Если в начале 60-х оно составляло несколько недель, то в начале 80-х подскочило до 10 лет. Одновременно цена разработки увеличилась в 20 и более раз. Безопасность, т.е. предотвращение негативных эффектов действия лекарства, превратилась в одно из быстро развивающихся направлений развития медицинской науки.

Термин «биоэтика» был первоначально предложен американским врачом Ван Ренсселером Поттером (Van Rensselaer Potter) в книге Биоэтика: мост в будущее (1971) именно для обозначения особого варианта экологической этики. Основная идея Поттера сводилась к необходимости объединения усилий гуманитарных и биологических наук для решения проблем сохранения жизни на земле, учета долгосрочных последствий научно-технического прогресса (особенно в области биомедицинских технологий).

Однако случилось так, что термин «биоэтика» в научной и учебной литературе стал чаще использоваться в значении, которое придал ему примерно в то же время американский акушер и эмбриолог Андре Хеллегерс (Hellegers). Хеллегерс использовал термин «биоэтика» для обозначения междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, прежде всего связанных с необходимостью защиты достоинства и прав пациентов. Это значение появляется неслучайно. Оно обусловлено влиянием на формирование биоэтики идеологии правозащитного движения, получившей всеобщее признание в 60-х годах.

Правозащитное движение

Правозащитное движение можно рассматривать как вторую, весьма существенную культурную предпосылку формирования биоэтики. Если экологическое движение возникает в ответ на угрозу для физического (природного) благополучия человека, то биоэтика начинает бурно развиваться в результате открытия угрозы для моральной идентичности человека со стороны технологического прогресса в области биомедицины. Дело в том, что человек в биомедицине выступает и как главная цель, и как неизбежное «средство» научного изучения. Для ученого-врача каждый человек существует как бы в двух, не всегда связанных друг с другом, обличиях. С одной стороны, перед ним человек как представитель «человечества в целом», а с другой – конкретный индивид со своими собственными интересами, которые не всегда сопрягаются с общечеловеческими. До начала 60-х медицинское сообщество придерживалось той точки зрения, что во имя блага «человечества» можно почти всегда пожертвовать благом отдельного человека. Достаточно перечесть Записки врача В.В.Вересаева, чтобы понять как легко пациенты превращаются в «лабораторных животных» без всякого согласия и без всякой компенсации за ущерб, нанесенный их здоровью.

Аналогичным образом дело обстояло во всем мире. Во Франции проституток в исследовательских целях умышленно заражали венерическими болезнями, в США создавались «контрольные» группы для изучения естественного (без лечения) течения сифилиса. В 50-х годах американские военные медики у себя в стране рассеивали над небольшими городками радиоактивные аэрозоли для исследования динамики накопления радионуклидов в окружающей среде, почве, организме человека и домашних животных (Jay Katz The Regulation of Human Experimentation in the United States – A Personal Odyssey // IRB: A Review of Human Subject Research vol. 9, Number 1, pp.1–6). Можно привести десятки примеров подобного рода. Национальные интересы или интересы человечества в получении научных знаний всегда превалировали над интересом к сохранению здоровья конкретных отдельных лиц. Отнюдь не безгрешны в этом отношении и советские ученые. Рутиной отечественной биомедицинской науки являются ненужные с клинической точки зрения для данного пациента, но полезные с научной – заборы крови, пункции, биопсии, рентгеноконтрастные исследования, функциональные пробы и т.д. Все это традиционно делалось и подчас делается сейчас без осознанного согласия пациентов и испытуемых. Интересы индивида приносятся в жертву интересам науки и «человечества». Этот болезненный парадокс невозможно решить механически. Наука приносит пользу человечеству, но при этом требует принести в жертву отдельных людей.

В результате бурных общественных дебатов 60-х годов 20 века, захвативших США и Западную Европу, произошло осознание того, что человеческое тело не только «объект» научного исследования или терапевтического действия, но также «плоть» конкретного человека – ее собственника. Поэтому никто не имеет права совершать научные исследования или осуществлять терапевтические действия без разрешения самого испытуемого или самого пациента. Именно в этих дебатах был сформулирован центральный для биоэтики принцип «автономии личности» пациента, обосновывающий право каждого человека участвовать в качестве самостоятельного субъекта в принятии касающихся лично его жизненно важных медицинских решений. Одновременно было выработано важнейшее биоэтическое правило «добровольного информированного согласия», которое на практике призвано обеспечить реализацию принципа автономии личности пациента. Оно гласит: ни научное исследование, ни терапевтическое вмешательство не могут производиться без добровольного согласия пациента или испытуемого, которое им дается на основе адекватной информации о диагнозе и прогнозе заболевания, целях и методах предполагаемого вмешательства или исследования, возможных неблагоприятных побочных последствиях и т.д.

Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) 1964 года дала первый международный этический стандарт проведения научных исследований на человеке, в основе которого лежал принцип автономии личности пациентов и испытуемых. Публикация Хельсинкской декларации стимулировала интенсивное теоретическое исследование этических проблем экспериментирования на человеке, которое представляет собой одно из важнейших направлений современной биоэтики. Результаты этой работы аккумулирует Хельсинкская декларация ВМА 2000 года, являющаяся современным международно признанным стандартом проведения научных исследований на человеке. Существенное значение в этом стандарте занимает требование независимой этической экспертизы научных проектов, специально создаваемыми исследовательскими этическими комитетами, которые работают на основе междисциплинарного подхода. Понимание необходимости междисциплинарного подхода в осмыслении и практическом решении проблем, порождаемых научно техническим прогрессом, можно рассматривать в качестве третьей идеологической предпосылки формирования биоэтики.

Возникновение биоэтики

Достижения научно-технического прогресса в биомедицине не только практически расширили возможности в области биомедицины, но и повлияли на традиционные представления о добре и зле, благе пациента, представления о начале и конце жизни человека, и соответственно, дали еще один дополнительный стимул развитию биоэтики.

По мнению американского философа А.Джонсена (A.Jonsen) рождение биоэтики можно датировать 1961 – началом публичных дискуссий вокруг деятельности этического комитета при Центре «Искусственная почка» в г.Сиетл, который занимался отбором первых пациентов для искусственного гемодиализа. Комитет был прозван в прессе – «божественный», поскольку доступ к только что появившимся (и поэтому бывшим в ограниченном количестве) аппаратам искусственной почки означал для пациентов шанс выжить, тогда как те, кому комитетом было отказано в лечении, были фактически обречены на скорую смерть.

Создатели первого этического комитета по сути совершили фундаментальное «открытие». Традиционно врачи решали вопросы жизни и смерти у постели больного, считая себя единственно компетентными в этом деле. В Сиетле возникло понимание, что распределение дефицитного ресурса (доступа к аппарату искусственной почки) – это не только медицинская, но и моральная проблема (в данном случае – проблема справедливости). Для ее корректного разрешения недостаточно только врачебных знаний и опыта. Однако в современном обществе, где люди поклоняются разным богам, отдают предпочтение разным, постоянно спорящим друг с другом философским системам, нет общепризнанных «экспертов» по разрешению моральных проблем.

Ответом на эту сложную ситуацию стало создание этического комитета – совещательного органа при медицинском центре, на заседаниях которого медики, богословы, юристы, психологи, представители общественности совместно искали наиболее морально обоснованный подход к разрешению конкретных ситуаций. Кого подключить к аппарату – стареющую голливудскую звезду или подростка? Успешного бизнесмена или добропорядочную домохозяйку? Местного политика или богатого иностранца? На подобные вопросы не может быть дано универсального ответа. Каждый случай уникален, и, чтобы разобраться в нем, необходимо принять в расчет и медицинские, и этические, и психологические, и правовые, и финансовые и многие другие аспекты возникшей ситуации, которые можно учесть только в совместном обсуждении.

В основе биоэтики лежат представления о недостаточности одностороннего медицинского истолкования телесного благополучия как цели врачевания. Насущной необходимостью является междисциплинарный диалог медиков с представителями широкого круга гуманитарных наук и диалог с пациентами и представителями общественности. Только так может быть адекватно выражена и понята многоплановая природа человеческого страдания и на этом основании выработана современная регулятивная идея блага и как цели врачевания для отдельного индивида, и как цели общественного здравоохранения в целом. Первой исследовательской организацией, начавшей систематическое междисциплинарное обсуждение моральных проблем современной медицины, стал созданный в 1969 врачем-психиатром Виллардом Гейлином и философом Дэниэлом Кэллахеном «Хейстингский центр» (Institue of Society, Ethics and the Life Sciences). В 1971 был создан Институт этики Кеннеди (с 1979 года – часть Джорджтаунского университета), который создал первые образовательные курсы для врачей, философов и представителей других специальностей.

Сложные биоэтические проблемы затрагивают многие стороны развития современных сообществ. Поэтому для их решения создан особого рода социальный институт этических комитетов, который представляет собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций. Этические комитеты существуют при научно-исследовательских организациях и больницах, профессиональных объединениях (врачебных, сестринских, фармацевтических), государственных органах, международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.).

Существенную роль в деятельности этих комитетов играют представители общественности, связанные с правозащитным движением различных групп пациентов. Роль общественности в развитии биоэтики отражена во многих законодательных актах. Примером может служить Конвенция Совета Европы О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (1996), первоначально называвшаяся Конвенция по биоэтике. 28 статья Конвенции формулирует требование, выражающее специфику биоэтического стиля мышления: «Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций...». Экспертное знание не отвергается (в этом смысл требования «надлежащих консультаций»), но уравнивается в правах с суждением «общественности».

Биоэтика дает интеллектуальное обоснование и социальное оформление публичному процессу, в котором вырабатываются социально признанные границы человеческого существования. Вопрос о том, что значит быть человеком, неслучайно является одним из центральных в академических исследованиях. От его решения зависит содержание моральной позиции в конкретных ситуациях. К примеру, в основе моральных конфликтов по проблеме аборта лежит не вопрос о праве нарушать заповедь «Не убий!», но вопрос о том – признается или не признается оплодотворенная яйцеклетка, зародыш или нерожденный плод в качестве «человека». Если признается, то право на жизнь принадлежит ему в полном объеме; если – нет, то он являются частью тела матери, которую можно столь же просто изъять, как хирургически изымается из организма опухоль или воспалившейся червеобразный отросток. В ожесточенной интеллектуальной и политической публичной конфронтации вокруг признания или непризнания нерожденных человеческих существ в качестве «людей» формируется социально признанная граница начала собственно человеческого существования, того момента, с которого нерожденное существо, рассматривается уже не как часть женского тела, с которой женщина вправе поступить по своему усмотрению, но как социально признанный субъект моральных отношений.

Аналогичным образом, в публичных дебатах вокруг проблемы «дефиниции смерти» и моральных проблем трансплантологии формируется социально признанная граница конца собственно человеческого существования – того момента, переходя который человек теряет основной объем прав субъекта морального сообщества. С этого момента он признается обществом в качестве «трупа», от которого, к примеру, при определенных условиях можно забрать еще бьющееся сердце или иной орган для пересадки другому человеку. В центре дискуссии опять же оказывается вопрос о социальном признании или непризнании в качестве человека существа с погибшим мозгом, но еще бьющимся сердцем.

3 декабря 1967 южноафриканский хирург Кристиан Барнард первым в мире пересадил сердце от одного человека другому. Он спас жизнь неизлечимому больному, изъяв бьющееся сердце от женщины, мозг которой был необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы. Общественная реакция на это революционное событие оказалась полярной. Одни превозносили Барнарда как изобретателя метода спасения сотен тысяч неизлечимых больных. Другие обвинили его в убийстве. Ведь он изъял еще бьющееся сердце! Прервал одну жизнь, чтобы спасти другую! Имел ли он на это право? Было ли это убийством, или человек, у которого погиб мозг, фактически уже мертв, несмотря на то – бьется или не бьется его сердце?

С исторической точки зрения биоэтика и началась как широкая общественная дискуссия по поводу сложнейшего морального выбора на границе между жизнью и смертью в парадоксальных ситуациях, постоянно порождаемых прогрессом современных биомедицинских технологий.

В биоэтических дискуссиях границы человеческого существования постоянно подвергаются критическому пересмотру, что делает их нестабильными. Одновременно возникает набирающая силу тенденция различения «человеческого сообщества» и «морального сообщества». Многочисленные группы и движения сторонников прав животных настойчиво добиваются пересмотра «антропоцентричной» морали и признания в качестве основополагающей – «патоцентрической» модели (включающей всех живых существ, способных переносить боль) или даже биоцентрической модели, объемлющей всю живую природу. Особо активно это обсуждается в связи с проектами создания трансгенных животных для ксенотрансплантаций (пересадки органов от животных человеку).

Во многих странах мира биоэтика стала академической дисциплиной. Ее преподают главным образом на философских и медицинских факультетах университетов. В Украине биоэтика включена в программу обязательного медицинского образования с 2005 года. Курсы биоэтики читаются на философских факультетах. В настоящее время издаются десятки специализированных журналов, регулярно публикующих материалы по биоэтике. Среди них следует упомянуть «Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. The International Journal for Healthcare Ethics and Ethics Committees»; «The Hastings Center Report»; «The Journal of Medicine and Philosophy. A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine»; «Medicine, Health Care and Philosophy. A European Journal»; «Theoretical Medicine and Bioethics. Philosophy of Medical Research and Practice». В России статьи по проблемам биоэтики регулярно публикует журнал «Человек». C 2000 выходит журнал «Медицинское право и этика». В США вышло два издания четырехтомной «Encyclopedia of Bioethics» (1979 и 1995). С 1993 организована Международная Биоэтическая Ассоциация, проводящая всемирные биоэтические конгрессы.

ТЕМА №2. Организация здравоохранения и практика биомедицинской этики. Биоэтическая и правовая проблема сосуществования “традиционной” и “нетрадиционной” медицины. Модель отношений между врачом и пациентом. Биоэтическая проблема взаимодействия медицины с фармацией.

Цель занятия:

1. Овладеть знаниями об организации здравоохранения и практики биомедицинской этики.

2. Усвоить основу білетики взаимоотношений в системе "врач-пациент".

3. Ознакомиться с биоэтической проблемой взаимодействия медицины с фармацией.

ВОПРОС ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ:

1. Организация здравоохранения и практика биомедицинской этики.

2. Биоэтическая и правовая проблема сосуществования “традиционной” и “нетрадиционной” медицины.

3. Модель отношений между врачом и пациентом.

4. Биоэтическая проблема взаимодействия медицины с фармацией.

5. Роль семьи в принятии медицинских решений.

6. Система фармакологического надзора в Украине.

7. Медико-этическая и правовая оценка врачебной ошибки и ятрогении в клинической практике.

ЗАДАНИЕ:

1. Выучить основны организации здравоохранения и практики биомедицинской этики и биоэтические правовые проблемы отношений между врачом и пациентом.

2. Записать в рабочую тетрадь основные положения Этического Кодекса врача Украины из раздела "Врач и пациент", Этического Кодекса фармацевтических работников Украины, а также модели отношений между врачом и пациентом.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Г. Юдина // М.: Эдиториал, 1998. – 364 с.

2. Гиппократ. Избранные книги. М.: Медицина, 1936. – Том 1. – С.87–88.

3. Медицинская этика и деонтология /Под ред. Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева // М.:Медицина, 1983. – С. 101.

4. Антологія біоетики / Ред. Ю.І.Кундієв. – Львів: БАК, 2003. – 592 с.

5. Біоетика в Україні: стан і перспективи / Матеріали про ІІ Національний конгрес з біоетики // Ліки України. – 2004. – №10. – С. 14-15.

6. Биомедицинская этика / Ред. В.И. Покровский. – М.: Медицина, 1997. – 224 с.

7. Кулініченко В. Біоетика як етична концепція / В.Кулініченко, С.Пустовіт // Науковий світ. – 2006. – №5. – С. 15-19.

8. Кундиев Ю.И. Состояние биоэтики в Украине / Ю.И.Кундиев // Медичний всесвіт. – 2002. – Т.2, №1/2. – С. 32-34.

9. Лопатин П.В. Биоэтика: Учебник для вузов по спец. «Фармация» / П.В.Лопатин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 240 с.

10. Мороз В.М. Біоетика і сучасні проблеми психофізіології та психогігієни / В.М.Мороз, І.В.Сергета // Антологія біоетики. – Львів, 2003. – С. 243-252.

11. Москаленко В.Ф. Біоетика: філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми / В.Ф.Москаленко, М.В.Попов. – Вінниця: Нова Книга, 2005. – 218 с.

12. Поттер В.Р. Движение культуры к более жизненным утопиям с целью выживания / В.Р.Поттер // Практ. філософія. – К., 2004. – №1. – С. 4-14.

Методика выполнения самостоятельной работы

В условиях формирования правового социального государства реализация политики государства, направленного на здравоохранение населения и реформирование системы здравоохранения, возможна лишь путем принятия надлежащей нормативно правовой базы.

Важным документом является Закон Украины "Основы законодательства Украины о здравоохранении" от 19 ноября 1992 года (дальше – Основа) – нормативный документ, который посвящен регуляции отношений в сфере здравоохранения. Данный закон является своеобразной декларацией прав человека в сфере здравоохранения, который определяет правовые, организационные, экономические и социальные принципы здравоохранения Украины и регулирует общественные отношения в этой отрасли. Настоящий документ отображает государственную политику в отрасли здравоохранения, принципы здравоохранения, определяет структуру прав на здравоохранение и обязанности граждан, устанавливает государственную гарантию относительно юридической защиты прав на здравоохранение, определяет политику мирового содружества в сфере здравоохранения, регулирует вопросы проведения медицинской экспертизы, закрепляет гарантию здравоохранения матери и ребенка, предусматривает основу правового статуса медицинских и фармацевтических работников и другие вопросы в этой сфере жизнедеятельности. Норма Основы конкретизирует, детализирует и расширяет конституционную норму, которая в той или иной мере посвящена здравоохранению, в том числе и ст. 49 Конституции Украины, которая непосредственно закрепляет конституционное право на здравоохранение, медицинскую помощь и медицинское страхование. Основа является своего рода "медицинской конституцией" Украины 1, своеобразным фундаментом для всего законодательства о здравоохранении. Настоящий акт был задуман как фундамент для создания будущего законодательства в этой сфере под № 2. Одним из ключевых положений настоящего акта является норма, определяющая принципы, то есть основные принципы, исходную идею здравоохранения, которая дает представления о тех источниках, на которых стоит государство и общество при создании надлежащих условий для реализации права человека на здравоохранение.

Настоящий законодательный акт также предусматривает формирование государственной политики здравоохранения, основу которого обеспечивает Верховная Рада Украины. Среди многочисленных мероприятий, которые должен осуществлять законодательный орган в этом направлении, есть утверждение перечня комплексной и целевой общегосударственной программы здравоохранения, что в полной мере отвечает ч. 2 в. 49 Конституции Украины. При разработке и оценке политики здравоохранения необходимо делать акцент на универсальной ценности отрасли (медицинская этика, ответственность и профессионализм медицинского персонала, уважение, к человеческому достоинству и тому подобное), учитывая то, что здоровье является одним из основной потребности и неотъемлемым правом человека, а также одной из цели развития общества.

БИОЭТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ “ВРАЧ-ПАЦИЕНТ”

Особенность врачебной деятельности заключается в установлении особенного уровня доверия пациента к врачу. Последнему пациент добровольно вручает свое здоровье, а порой и жизнь, раскрывает перед ним все, даже наиболее интимные переживания. Специфика этой деятельности предопределена и ее высоким и неповторимым гуманистическим содержанием, уникальностью бытия человека, сложностью выявления компенсаторной возможности организма человека как сложного биологического существа с неповторимым механизмом саморегуляции процесса обмена веществ, а во многих случаях и несовершенством медицинской науки и организации здравоохранения.

Биоэтическая проблема взаимоотношений “врач-пациент” появились уже на этапе зарождения медицины. Наиболее ранние аспекты деятельности врача сводились к правилам вида, характера и поведения врача (физическая выносливость, моральная стойкость, интеллигентность, тактичность в отношениях с больными, коллегами, учениками, коллегиальность. Последующее развитие биоэтики связывают с трудами Гиппократа, в воображении которого для врача должны быть характерны: “... презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, отвращение к изъянам, решительность, чистота и богатство мысли, знания всего того, что необходимо для жизни”.

Принципиально новые достижения науки и техники коренным образом изменили конкретные, исторически составленные, условия профессиональной деятельности врача и его взаимоотношений с пациентом. Качественные изменения в профессию врача, которая внесена этим прогрессом, определенным образом изменяют и его взаимоотношения с пациентом, обнаруживают новую возможность и порождают новую и достаточно серьезную проблему и противоречия. Например, такой метод лечения, как трансплантация органа, принципиально отличается от других видов оперативных вмешательств. Во-первых, в этот процесс втягивается третье лицо – человек, у которого “забирают” орган для трансплантации. Во-вторых, при этом нарушается стержневой принцип медицины – не навреди – поскольку удаление органа, например, почки, у здорового донора для пересадки не являются для него абсолютно безвредным, и сопровождается определенным риском для здоровья и жизни, как в момент трансплантации, так и в последующем. В-третьих, противоречия между целью трансплантации и реанимации ставят перед современной медициной сложную этическую проблему о возможности исключения органа у пациента с зарегистрированной так называемой “смертью мозга” к появлению признаков биологической смерти.

Современные достижения реаниматологии порой входят в противоречие с моральными и этическими критериями, что утруждает положение врача при выполнении им врачебного долга. С помощью аппаратов управляемого дыхания и искусственного кровообращения можно неограниченно долго (порой годами) хранить жизнь человеку, в то время как в мозге возникли глубокие необратимые изменения с разрушением человека как личность. Врачи знают о бесперспективности помощи при таких условиях, но не имеют ни морального, ни юридического права отключить аппараты, потому что в этом случае действия врача будут в суде расцененные как эвтаназия, то есть содействие наступлению смерти пациента. Тяжелые моральные последствия связаны в ряде случаев с оживлением недоношенных новорожденных или тех, которые родились в состоянии глубокой асфиксии, с наличием тяжелой родильной травмы.

Эти состояния порой сопровождаются развитием необратимой психической неполноценности ребенка, причем эта черта может перенестись на ее будущее потомство.

Непосредственным результатом влияния научно-технического прогресса являются качественные изменения личности пациента. Стремительное проникновение достижений науки и техники во все регионы жизни человека – управление, производство, быт, отдых, – сопровождается ростом общей и гигиенической культуры населения. Как следствие – в большей части случаев врач имеет дело с новым типом личности пациента, которого не могут не волновать вопросы собственного соматического и психического здоровья. Он хочет разобраться в сути имеющихся в его организме физиологичных и патологических процессов, иметь полную информацию о состоянии своего здоровья, характере заболевания, уровне риска, для жизни, возможные подходы к лечению, позитивные и негативные последствия каждого из существующих методов, механизм действия назначенных лекарств, их эффективность, побочные проявления. Поэтому сейчас следует однозначно отбросить обветшалую доктрину слепого подчинения пациента врачу.

Возник и другой “тип” – “воинственный” пациент, который, наслушавшись радио- и телепередачи или начитавшись специальной литературы, считает, что собственно он должен диктовать врачу план своего обследования и лечения (конечно, наиболее современными диагностическими методами и “сильными” или “модными” препаратами).

Другим важным аспектом в системе “врач-пациент” является “просветительская” деятельность отдельных пациентов. Как правило, это “бывалые” пациенты, которые успели побывать во многих клинических и перепробовать на себе массу форм и методов лечения. Такие, с позволения сказать, “ветераны от медицины” создают достаточно большую опасность, как для врачей, так и для их пациентов, сея зерна неуверенности в правильности диагноза и назначенного лечения для пациента и нигилизма к возможности медицины вообще. Эти “зерна” глубоко вкореняются в подсознании пациентов, и нейтрализовать их – тяжелая психологическая проблема.

Прошлый принцип “врач-пациент” заменен сейчас принципом “врач (врачи) – прибор (приборы) – пациент”. В лечебных заведениях широко используются приборы не только для определения отдельных параметров жизнедеятельности человека, но и существуют целые кабинеты и диагностические отделения функциональной диагностики. Не вызывает сомнения позитивный момент такого состояния медицины, однако он “посодействовал” “измельчению” медицины как целой науки на ряд узких специальностей, где изучают состояние и лечат один орган или систему, теряя при этом понятие целостности организма. Все это вызывает определенное неудовлетворение пациента, когда он за аппаратами и анализами не видит своего врача, не может поделиться с ним своими переживаниями, страхами, проблемой, и потребность пациента в чутком, внимательном отношение врача, в его хорошем слове, которое дает надежду, в наш технический век не только не уменьшилась, а даже заострилась. Каждому больному человеку, образованному и эрудированному или малограмотному не все равно, кто и как его лечит. Очевидно, что дело не идет о полемике с пациентом, а о терпеливом, авторитетном объяснении пациенту его состояния, современных подходов к лечению и вторичной профилактике. В разговоре, когда пациент чувствует, что врач вкладывает в этот процесс свою душу, пациент поверит в правильность назначенного лечения, безапелляционно выполнит всю врачебную рекомендацию. Однако не вызывает сомнения, которое регламентировано приказами МЗ время на общение с одним пациентом в течение 12 минут (!), никоим образом не способствует установлению творческого личного контакта, а его недооценка, указания, адресованные пациенту императивным тоном в пределах вышеприведенного лимита времени, вызывают недовольство, тревогу и страх, который еще больше ослабляет психологическую и физиологичную защиту его организма. В условиях рыночных отношений, экономической нестабильности общества, неуверенности, в завтрашнем дне, минимальных доходов, страх заболеть и остаться попрошайкой есть в этой ситуации доминирующим! Абсолютно прав академик Г.И. Царегородцев: “... Медицина непосредственно касается этического и эмоционального мира пациента, она способна влиять на его мир, а через него и на жизнедеятельность организма, его здоровье, и болезнь...”. Об этом очень хорошо сказал и Антуан где Сент Екзюпери: “... Я верю... придет день, когда больной неизвестно чем отдаст себя в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, физики возьмут у него кровь, выведут какую-то величину, умножат их одну на другую. Потом, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-либо старому земскому врачу. Он посмотрит на меня краем глаза, пощупал мне живот... выслушает меня. Потом кашлянет, раскуривая свой чубук, потрет подбородок и улыбнется ко мне, чтобы утолить мою боль. Понятно, я увлекаюсь Наукой, но я увлекаюсь и Мудростью...”.

Еще один биоэтический аспект взаимоотношений врача и пациента, который возник в последнее время. В эпоху рыночных отношений медицина все более превращается в бизнес, а пациент – в объект наживы со стороны врача. В наш быт, к сожалению, все более входят и становятся справедливыми слова, сказанные не очень популярным сегодня для цитирования известным классиком марксизма-ленинизма, и которые имели одно время отношение лишь к капитализму: “Буржуазия избавила священного ореола все роды деятельности, которые до сего времени считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников”.

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС ВРАЧА УКРАИНЫ

Раздел: Врач и пациент

1. От момента принятия врачом решения о личном предоставлении любому человеку необходимой врачебной помощи или о привлечении его к научным исследованиям как волонтера он должен планировать свои действия относительно этого человека и отношения с ним на принципах общечеловеческой этики и морали, провозглашенной Клятвой врача Украины, врачебной деонтологии, а также Этического Кодекса врача Украины и Международного Кодекса медицинской этики.

2. Врач несет ответственность за качество и гуманность медицинской помощи, которая предоставляется пациентам, и любых других профессиональных действий относительно вмешательства в жизнь и здоровье человека. В своей работе он обязан придерживаться Конституции и законов Украины, действующих нормативных документов, относительно врачебной практики с учетом особенности заболевания, использовать методы профилактики, диагностики, и лечения, которые считает наиболее эффективными в каждом конкретном случае, исходя из интересов больного. В случае необходимости врач обязан обратиться с помощью своего коллеги.

В ситуации предоставления помощи больному, при обстоятельствах, которые не предусмотрены законодательством, нормативными актами и должностной инструкцией, врач обязан учитывать, в первую очередь, интересы больного, принципы врачебной этики и морали.

Действия врача должны быть направлены на достижение максимальной пользы для жизни и здоровья пациента, его социальной защиты. В течение всего лечения во время предоставления информации больному о его состоянии и рекомендованном лечении врач должен принимать во внимание персональную особенность пациента, следя за оценкой ситуации больным.

3. Врач не должен:

• без достаточной профессиональной причины вмешиваться в частные дела пациента и членов его семьи;
• подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманной цели. При выборе любого метода лечения врач, в первую очередь, должен руководствоваться не только принципом "Не навреди", но и «Принеси наибольшую пользу».

Врач обязан уделять пациенту достаточно время и внимания, необходимые для установления правильного диагноза, выполнения полного объема помощи, обоснования предписаний и рекомендаций, относительно последующего лечения, предоставления их больному, в детальном и понятном для него виде.

Врач не имеет права сознательно преувеличивать или занижать оценку тяжести заболевания с целью получения пациентом социальной защиты и материальной поддержки, что не отвечают реальному состоянию его здоровья.

4. За исключением случаев неотложной помощи, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом отсутствует необходимое взаимное доверие, когда чувствует себя недостаточно компетентным или не имеет в своем распоряжении необходимой для проведения лечения возможности и в других случаях, если это не противоречит Клятве врача Украины. В этой ситуации врач должен принять все меры относительно информирования об этом больного и предоставить ему соответствующие рекомендации.

Врач также не должен препятствовать реализации права пациента на получение консультации другого врача.

5. Врач должен уважать право пациента на выбор врача и его участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мероприятий, кроме случаев принудительного лечения в установленном законом порядке. Добровольное согласие пациента на обследование, лечение или исследование, с его участием врач должен получить при личном разговоре с ним. Это согласие должно быть осознанным, больного необходимо обязательно проинформировать о методах лечения, последствиях их применения, в частности о возможных осложнениях, а также других альтернативных методах лечения. Если пациент несостоятелен осознанно выразить свое согласие, то ее дает законный представитель или постоянный опекун пациента.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента разрешено только в случаях угрозы его жизни и здоровью в случае неспособности его адекватно оценивать ситуацию. Решение в подобных случаях необходимо принимать коллегиально и при участии его близких.

Во время лечения ребенка или больного, который находится на попечении, врач обязан предоставлять полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие на применение того или другого метода лечения или лекарственного средства.

Врач должен защищать интересы ребенка или больного, который не может самостоятельно принять решения, если очевидно, что интересы его жизни и здоровья безразличны окружающим или недостаточно ими осознаются.

6. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, его право на невмешательство в личную жизнь, относиться к нему доброжелательно, с пониманием воспринимать обеспокоенность родных и близких состоянием больного.

Каждый пациент имеет право на хранение личной тайны. Врач, как и другие лица, которые принимают участие в предоставлении медицинской помощи, обязан хранить врачебную тайну даже после смерти пациента, как и факт обращения за медицинской помощью, при отсутствии другого распоряжения больного, или если это заболевание не угрожает его близким и обществу.

Тайна распространяется на всю информацию, полученную в процессе лечения больного (в т.о. диагноз, методы лечения, прогноз и тому подобное).

Медицинская информация о пациенте может быть разглашена:

• в случае письменного согласия самого пациента;

• в случае мотивированного требования органов дознания, следствия, прокуратуры и суда, санэпидслужбы;

• если хранение тайны существенно угрожает здоровью и жизни пациента и /или/ других лиц (опасные инфекционные заболевания);

• в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация является профессионально необходимой.

Лица, которые кроме врача, пользуются правом доступа к медицинской информации, обязаны хранить в секрете все полученные о пациенте сведения, и должны быть проинформированы врачом об ответственности, связанной с ее разглашением.

В процессе научных исследований, учебы студентов, и повышения квалификации врачей должна придерживаться врачебная тайна. Демонстрация больного возможна только при согласии его, его родителей или опекунов.

7. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от нее отказаться или определить лицо, которому можно сообщать о состоянии его здоровья.

Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если есть веские основания считать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако в случае настойчивого требования пациента, врач обязан предоставить ему исчерпывающую информацию. В случае неблагоприятного для больного прогноза необходимо проинформировать его деликатно и осторожно, оставив надежду на продолжение жизни, возможен успешный результат.

8. В случае допущения врачом ошибки или возникновения в результате его действий непредвиденных осложнений он обязан проинформировать об этом больного, старшего коллеги или руководителя подразделения, а при их отсутствии администрацию учреждения, в которой он работает, и немедленно направить свои действия на исправление негативных последствий, не ожидая указаний. При необходимости следует привлечь других специалистов, честно проинформировать их о сути ошибки или осложнениях, которые возникли.

Врач должен тщательным образом анализировать допущенную ошибку и обсуждать их с коллегой и руководством с целью предупреждения подобных случаев в клинической практике других врачей.

9. Практическую деятельность врач должен осуществлять только под собственной фамилией, не указывая неофициально предоставленные титулы, степень, звания.

10. Врач должен способствовать осуществлению права пациента на получение духовной поддержки со стороны представителя соответствующей религиозной конфессии.

11. Врач обязан находиться рядом с умирающим больным до последнего мгновения его жизни, обеспечивать соответствующие его состоянию лечебные мероприятия и осмотр, поддерживать возможный уровень жизни, максимально облегчать физические и психические страдания больного и его близких всеми доступными средствами.

Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий следуют решать за возможность коллегиально и в случае, когда состояние человека определяется как безвозвратная смерть в соответствии с критериями, определенными Министерством здравоохранения Украины.

Врач не имеет права сознательно убыстрять наступление смерти, прибегать к эвтаназии или привлекать к ее проведению другие лица.

12. Врач не имеет права оставлять больных в случаях общей опасности.

13 Врач не может оставлять без внимания никакие проявления жестокости или унижения человеческого достоинства.

14. Врач не может предлагать пациенту методы лечения, лекарственные средства и медицинские изделия, не допущенные к общему предложению Министерством здравоохранения Украины в определенном законодательством порядке. Врач может проинформировать пациента о том, что за рубежом используются и другие средства и методы лечения его заболевания.

15. Врач должен иметь надлежащий внешний вид, который должен положительно влиять на пациента.

Исторические модели моральной медицины.

Для того, чтобы понять, какие морально–этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.

1. Модель Гиппократа («не навреди»).

Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460–377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом. Несмотря на то, что с тех пор прошли много веков, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.

2. Модель Парацельса («делай добро»)

Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493–1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне.

Модели моральной медицины в современном обществе.

Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами – достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

1. Модель «технического» типа.

Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

2. Модель сакрального типа.

Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений «врач–пациент». Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.

Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.

1) Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.

2) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой–то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.

3) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства – это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.

4) «Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности – говорить правду и исполнять обещания – столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди».

5) «Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья – право, то это право – для всех.

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.).

3. Модель коллегиального типа.

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач – пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям, а также принципам описанной выше «биоэтической» исторической модели, – это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, базируется на системе ценностей самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

Этическая проблема фармаконадзора.

Производитель, врач, исследователь, органы здравоохранения

Необходимость внедрения системы фармакологического надзора за лекарственными средствами связана с этической проблемой, поскольку направлена на выполнение основного задания – защиту здоровья и прав человека. Поэтому еще на этапе клинического исследования лекарственных средств информация о любых негативных свойствах исследуемого препарата должна регистрироваться исследователем, заказчиком (производителем), сообщаться в этические комитеты и регуляторные органы. Обнаруженная побочная реакция должна должным образом систематизироваться и анализироваться. Однако окончательное представление о толерантности к лекарственному средству можно получить только в ходе его широкого применения в клинической практике. В случае накопления сообщений о побочной реакции лекарственного средства может возникнуть необходимость употребления определенных административных мероприятий или принятия соответствующих решений регуляторного характера, а именно включить в Инструкцию новые данные о побочной реакции лекарственного средства, исправленную информацию относительно показаний и противопоказаний к его применению, ограничению использования, и даже запрещение маркетинга лекарственного средства.

Лекарственные препараты рассматривают как средства, что их используют с лечебной целью. Впрочем, такое представление является чрезвычайно упрощенным. В действительности применение лекарственных средств тесно связано с рядом медико-биологических, общественных, экономических, геоэкологических и других факторов. Важнейшим требованием, чтобы препарат отнесли к лекарственным средствам, есть обеспечение как можно более высокого качества жизни человека. Поэтому главными критериями оценки качества лекарственных средств, согласно рекомендации ВОЗ, является эффективность, безопасность, доступность и приемлемость их для пациента. Не случайно ключевым заданием фармакотерапии является предупреждение смертности или снижение ее показателей, а также улучшение качества жизни пациента.

Отсутствие ожидаемой клинической эффективности фармакотерапевтических мероприятий может негативно отразиться на жизнедеятельности организма и ухудшить результаты лечения. Это в свою очередь способно повлечь ухудшение качества жизни индивида и экономические убытки для общества в целом. Кроме того, назначение пациенту неэффективного лекарственного средства может привести к снижению эффективности фармакотерапии (до уровня плацебо-эффекта), ухудшения хода заболевания, увеличения частоты госпитализации, расходов, на лечение, показателей смертности и тому подобное. Поэтому, решая вопрос о назначении того или другого препарата, необходимо учитывать соотношение польза/риск. Например, применение лекарственных средств, которые влияют на сердечно-сосудистую систему, может повлечь риск возникновения как некардиальных побочных эффектов (органная токсичность), так и кардиальных (аритмогенез и негативный инотропный эффект), что связано с совпадением определенных объективных и субъективных факторов.

Этический кодекс

фармацевтических работников Украины

Раздел I

Общие принципы и положения

Целью Этического Кодекса фармацевтических работников Украины (дальше – Кодекс) является декларация фундаментальных принципов профессии, основанная на моральных обязательствах и ценностях. Кодекс определяет этическую норму профессионального поведения и ответственности, которая должна стать образцовым руководством для провизоров и фармацевтов в их взаимоотношениях с обществом в условиях формирования рыночных отношений, когда растет роль и весомость фармацевтической профессии.

Кодекс отмечает, что основной задачей в деятельности фармацевтических работников является сохранение жизни и здравоохранение человека согласно принципа биоэтики „не навреди” не только всему живому, но и экосистеме в целом. Он направлен на защиту достоинства и права на здравоохранение человека и общества в целом, а также определяет права и моральную ответственность фармацевтических работников.

Кодекс является совокупностью нормы фармацевтической этики и деонтологии поведения фармацевтических работников в процессе предоставления квалифицированной, качественной, доступной и своевременной фармацевтической помощи населению, направленных на формирование доверия к профессиональной деятельности провизоров и фармацевтов и повышения статуса и имиджа фармацевтической профессии в обществе.

Фармацевтическая этика или профессиональная этика фармацевтических работников как составляющая общей этики, является наукой о моральной норме поведения фармацевтических работников в процессе осуществления профессиональной деятельности. Она имеет глубокие исторические корни и питается примерами морального поведения лучших представителей фармацевтической профессии многих поколений.

Профессиональная этика фармацевтического работника основывается на принципах законности, профессионализма и компетентности, объективности и честности, партнерства и независимости, гуманности, конфиденциальности и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Кодекс предназначен для регуляции этических взаимоотношений фармацевтических работников, связанных с профессиональной сферой их деятельности, в случаях конфликтной ситуации путем привлечения специальных уполномоченных органов (комитетов по фармацевтической этике и тому подобное).

Кодекс подготовлен с учетом официальных материалов ВООЗ, Международной фармацевтической федерации, Международной медицинской ассоциации, Фармацевтической группы ЕС.

Законодательной базой Кодекса является Конституция Украины, Гражданский Кодекс Украины, законы Украины “Основы законодательства Украины, о здравоохранении”, “О лекарственных средствах”, “О защите прав потребителей”, “О рекламе” и другие нормативно правовые акты Украины.

Раздел ІІ.

Фармацевтический работник в современном обществе

2.1. Основным заданием профессиональной фармацевтической деятельности специалиста отрасли является профилактика заболеваний, сохранения и укрепления здоровья человека, ее соответствие таким основным требованиям:

• содействие рациональному назначению и использованию лекарственных средств (дальше – ЛС) и изделий медицинского назначения и медицинской техники (дальше – медицинская продукция), что обращаются да/или применяются в сфере здравоохранения, разрешенные к реализации в аптечных заведениях и их структурных подразделениях;
• высокий профессионализм и компетентность по вопросам обеспечения населения ЛС и медицинской продукцией;
• обеспечение гарантии качества и безопасности применения ЛС и медицинской продукции, а также предотвращение ошибке, при изготовлении, контроле качества, продвижении и отпуске ЛС;
• участие в борьбе с разработкой, изготовлением, продвижением и распространением фальсифицированных, субстандартных, незарегистрированных в Украине ЛС и медицинской продукции;
• участие в санитарно-просветительской работе от охраны здоровья, противодействие знахарству, участие в борьбе с лекарствоманией, врачебной зависимостью, наркоманией, алкоголизмом.

2.2. Фармацевтический работник должен:

• способствовать лечебному процессу, сохранению здоровья населения, в частности профилактике заболеваний;
• придерживаться нормы фармацевтической этики и деонтологии, постоянно повышать уровень профессиональных знаний, умений и навыков;
• исполнять свою профессиональную обязанность добросовестно, храня свою профессиональную независимость;
• хранить достоинство и честь работника фармацевтической отрасли, воздерживаться от любых поступков и действий, которые могут вызывать негативное отношение к профессии, даже если это не связано с практической деятельностью;
• владеть полной информацией о ЛС, в частности об их косвенном действии и противопоказании к использованию.

2.3. Фармацевтический работник в своей практической деятельности по вопросам продвижения ЛС и медицинской продукции должен придерживаться нормы законодательства Украины о рекламе лекарственных средств, медицинской техники, методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также Правил надлежащей промоции фармацевтической компанией ЛС профессионалам здравоохранения, которые предусматривают такие требования:

• рекламировать можно только такие лекарственные средства, медицинскую технику, методы профилактики, диагностики, лечения, и реабилитацию, которые в установленном порядке разрешены специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в отрасли здравоохранения к применению в Украине;
• позволяется реклама лишь таких лекарственных средств, которые отпускаются без предписания (рецепта) врача, а также методов профилактики, диагностики, лечения, и реабилитация, применение которых не нуждается в специальных знаниях и подготовке;
• недопустимой является реклама, которая нарушает общепринятую норму гуманности и морали, побуждает к насилию, агрессии, опасным действиям, которые наносят вред здоровью человека, создает ошибочные представления о рекламируемой продукции и приводит к необоснованному самолечению;
• неэтичной следуют считать рекламу, которая вводит в заблуждение относительно рекламируемого товара и содержит некорректные сравнения с товарами других производителей;
• несоблюдение принципов законности, профессионализма, объективности, корректности рекламы, является нарушением этической нормы продвижения (дистрибуции) ЛС и медицинской продукции и тому подобное.

2.4. С целью развития отрасли здравоохранения, а также повышения имиджа профессии, в том числе фармацевтического сектору, фармацевтические работники должны активно участвовать в деятельности национальной и международной общественной и профессиональной организации, способствовать совершенствованию нормативно правовой база фармацевтического сектору отрасли, занимать активную общественную позицию.

Раздел ІІІ.

Взаимоотношения фармацевтического работника и пациента

3.1. Фармацевтический работник обеспечивает население ЛС и медицинской продукцией и с целью их рационального использования плодотворно сотрудничает с врачом и пациентом.

Интересы пациента, беспокойство о его здоровье должны быть приоритетными для фармацевтического работника по отношению к коммерческим интересам продажи ЛС и медицинской продукции.

3.2. Фармацевтический работник обязан оказывать фармацевтическую помощь каждому человеку независимо от ее национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного состояния, пола, возраста и социального статуса.

3. Определяющим во взаимоотношениях фармацевтического работника и пациента является уважение к достоинству и чести, приоритет прав и интересов пациента.

Фармацевтический работник должен:

• с уважением относиться к каждому пациенту с позиции индивидуального подхода, не выражая преимуществ или неприязни;
• владеть психологическими навыками общения для достижения доверия и взаимопонимания между ним и пациентом;
• действовать открыто, честно и объективно, не используя в личных интересах или в интересах своего учреждения неосведомленность и неосведомленность пациента о ЛС и медицинской продукции, не оказывать на его давления (в любой форме) для их приобретения.

Фармацевтический работник должен выполнять требования деонтологии, а именно:

• быть чутким, доброжелательным и внимательным к пациенту;
• следить за своим языком, жестами и мимикой, обращаться к пациенту четко и достаточно громко, привлекая внимание своим надлежащим видом;
• уметь выслушать пациента и всегда находить с ним взаимопонимание;
• иметь безукоризненно чистую, опрятную, специальную одежду.

Для каждого фармацевтического работника повседневной нормой должно стать приветливое обращение, вежливость, благосклонность и желание улучшить состояние здоровья пациента, который будет способствовать повышению авторитета специалиста и доверия до его советов.

3.5. Фармацевтический работник обязан:

• неукоснительно придерживаться Конституции Украины, не зариться на права и свободу, честь и достоинство других людей;
• предоставлять пациенту всю необходимую информацию о ЛС и медицинской продукции (о способе, сроке и частоте применения, противопоказаниях, побочных эффектах, условиях хранения, взаимодействия с другими ЛС, алкоголем, продуктами питания и тому подобное);
• осуществлять эффективный фармацевтический контроль по профилактике или лечению того или другого заболевания;
• предоставлять пациенту право выбора назначенных ЛС и медицинской продукции;
• хранить тайну о состоянии здоровья и диагнозе пациента, который является профессиональной тайной, кроме случаев, предусмотренных законодательством;
• отказать в отпуске ЛС в связи с отсутствием рецепта или в случае его неправильного оформления и, в случае необходимости, связаться с врачом с целью уточнения информации, которая отмечена в рецепте;
• при необходимости оказывать первую медицинскую помощь.

Раздел IV.

Взаимоотношения фармацевтического работника и врача.

4.1. Главным в профессиональных взаимоотношениях между фармацевтическим работником и врачом есть общая цель – сохранение здоровья пациента.

Фармацевтический работник как специалист отрасли обязан:

• информировать врача о ЛС и медицинской продукции, их наличии, особенности фармакотерапии, применения аналогов;
• предоставлять врачу полную информацию о новых профилактических, диагностических ЛС и медицинской продукции;
• требовать от врача четкого выполнения установленных нормативно правовыми актами правил выписывания рецептов на ЛС;
• обнаруживать ошибку в прописывании ЛС и обсуждать их только с врачом.

Следует помнить, что даже незначительная неточность в прописывании, изготовлении и предоставлении информации, относительно ЛС может привести к непоправимым последствиям и навредить здоровью пациента.

4.2. Профессиональные отношения между фармацевтическим работником и врачом должны основываться на принципах коллегиального партнерства, уважения и доверия, поддержании взаимного авторитета в глазах пациента и общественности.

Фармацевтический работник не должен:

• изменять назначенные пациенту ЛС, поскольку это относится к профессиональной обязанности врача;
• допускать случаи бестактных высказываний в адрес врача в присутствии пациента.

4. Сотрудничество фармацевтического работника и врача должно быть направлено на выбор более эффективных и доступных ЛС, оптимальной врачебной формы и дозы, рациональной схемы лечения и способа их приложения.

Фармацевтический работник должен сделать все возможное для обеспечения пациента ЛС, назначенными врачом.

4.4. Сотрудничество фармацевтического работника с медицинскими представителями фармацевтической компании и врачами в сфере продвижения ЛС должно базироваться прежде всего на показателях их качества, эффективности, беспечности, доступности, а затем на экономической характеристике.

Раздел V.

Действие Этического Кодекса фармацевтического работника.

Ответственность за его нарушение и порядок пересмотра.

1. Кодекс действует на всей территории Украины и определяет этическую норму профессиональной деятельности фармацевтических работников за всеми ее направлениями, используется учреждениями, заведениями, организацией во всей сфере фармацевтического сектор отрасли здравоохранения: образования, науки, контроля качества ЛС, производства, оптовой и розничной реализации, информации и рекламы.

2. Фармацевтический работник отвечает за нарушение принципов и нормы профессиональной этики и деонтологии перед фармацевтическим сообществом, а также по действующему законодательству Украины, если эти нарушения одновременно касаются его нормы.

3. Пересмотр, изменения и дополнения в Кодекс должны осуществляться на съездах и конференции, которая проводится МОЗ Украины, фармацевтическим сообществом и фармацевтической ассоциацией.

4. Контроль за соблюдением Этического Кодекса фармацевтического работника осуществляет Общественный совет представителей профессиональной общественной организации и органов исполнительной власти.

ТЕМА №3. БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И БИОБЕЗОПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ, ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ И ТРЕБОВАНИЯ К ВРАЧАМ В ПРОШЛОМ И СОВРЕМЕННОМ. ДОНОРСТВО, ЗАБОР И ДАРЕНИЕ ОРГАНОВ. БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ, УМИРАНИЯ, РЕАНИМАЦИИ И СМЕРТИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Усвоить биоэтические аспекты и принципы биобезопасности в хирургии, трансплантологии и трансфузиологии.

2. Ознакомиться с биоэтическими проблемами жизни, умирания, реанимации и смерти, возможности эвтаназии.

ВОПРОСы ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ:

1. Биоэтические аспекты и биобезопасность в хирургии, трансплантологии и трансфузиологии.

2. Этические нормы поведения и требования к врачам в прошлом и современном.

3. Донорство, забор и дарение органов. Законы Украины о трансплантации органов.

4. Биоэтические проблемы жизни, умирания, реанимации и смерти.

5. Биоэтические проблемы эвтаназии и суицида при содействии врача.

ЗАДАНИЕ:

1. Ознакомиться с основными биоэтическими аспектами и биобезопасностью в хирургии, трансплантологии и трансфузиологии, этическими нормами поведения и требованиями к врачам в прошлом и современном.

2. Ознакомиться с основными проблемами трансплантологии и законодательством в области трансплантологии и трансфузиологии.

Литература:

1. Вековшинина С.В., Кулиниченко В.Л. Биоэтика. Начала и основания. – К., 2002.
2. Сучасні проблеми біоетики / Редкол.: Ю.І. Кундієв (відп. ред.) та ін.– К.: «Академперіодика».– 2009.– С.81– 95, 222– 223.
3. Грандо О. А. Евтаназія – убивство з милосердя?– «Дзеркало тижня».– 2000.– №44.
4. Антологія біоетики / за редакцією Ю.І. Кундієва. – Львів : БаК, 2003. – с. 283-348.
5. Бобров О.Е., Сластенко Е.Ф. Проблема жизни и смерти. Эвтаназия: убийство или милосердие? // Новости медицины и фармации. – 2004. – № 19–20 (159 – 160).
6. Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1999.№ 41.– 377 с.
7. Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1993.– №4.– 19с.
8. Кэмпбелл А. Медицинская этика. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 400 С. 35-71.
9. Назар П.С. Основи медичної етики. – К.: Здоров’я, 2002. – С. 313-321.
10. Терешкевич Д.-Г. Біоетика. – Львів»Світ», 2008. – С.155-166, 234-259.
11. Москаленко В.Ф. Біоетика: Філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми. – Вінниця: Нова книга, 2005. – С. 129-139.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

"Жизнь" и "смерть" являются фундаментальными философскими категориями, которые играют важную роль в построениях современной биологической этики.

Биоэтика подчеркивает междисциплинарный комплексный характер проблемы соотношения жизни и смерти и привлекает для ее исследования разные области человеческого познания: медицину, биологию, экологию, философию, психологию, социологию, культурологию и т.п. Современная биоэтика не признает как отрицательного отношения к смерти и умиранию, так и варианты необоснованного абстрактно–оптимистического отношения к жизни, без учета психологических, телесных, социальных измерений и качеств этих понятий. Большей частью это связано с новым объяснением смерти как биомедицинского феномена.

Известно, что люди боятся смерти. Иногда панически. Понимая ее неизбежность, нельзя не согласиться с философом древности Сенекой, который сказал: "Смерть должна быть всему, она закон, а не наказание". Сенека считал страх смерти оборотной стороной жизни и, по его мнению, лишь человеческое достоинство способно преодолеть этот страх.