«МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ по основам биоэтики и биобезопасности для студентов 3 курса стоматологического факультета ...»

Развитие науки обусловило переворот в системе ценностей человека. Результатом изменения сознания в начале Нового времени становится естественнонаучное мышление, которое опирается на материальные, большей частью физические связи в природе. Со временем все больше стираются грани между естественными сферами, между понятиями тела, жизни, души, духа. Но ограничение лишь материальными процессами, на которые традиционно опирается природоведение, не сделало убедительными попытки решения проблемы смерти. Ведь духовно–душевные связи, которые, собственно, и делают для нас смерть проблемой, остаются за пределами анализа этой сложной проблемы.

Довольно продолжительное время (вплоть до средины ХІХ ст.) констатацией смерти занимались не врачи, а священники или наемные люди. Но со временем представители медицинской профессии получают право, а потом и обязанность констатирования смерти. Одновременно с этим возникает проблема установления собственно момента смерти, которая была довольно сложной во все времена. В течении тысячелетий на практике как критерии смерти использовались: остановка сердечной деятельности, прекращение дыхания, отсутствие чувствительности и т.п. Несовершенство этих представлений относительно природы смерти заключалась в том, что отсутствие функций отдельных органов отождествлялась со смертью всего организма.

В 1965 году участники коллоквиума по вопросам сущности жизни и смерти, который состоялся в Марселе, осуществили попытку внести ясность в вопросы критерия смерти. Ими, в частности, было выделено два состояния умирания: продолжительная кома (coma prolonge) и необратимая кома (coma depasse). Первая – обозначает такое состояние, при котором вегетативные функции организма сохранены. Продолжительная кома может или регрессировать в необратимую или перейти в процесс нормализации состояния больного. При необратимой коме признается полная потеря высших регулирующих функций мозга, а состояние диагностируется как "смерть мозга", что приравнивается к смерти человека. Новый критерий "смерть мозга" был принят и утвержден на заседании ВОЗ и ЮНЕСКО (Женева, 1968 г.).

Несомненно, появление этого понятия было обусловлено в значительной мере развитием новейших биомедицинских технологий в трансплантологии, реаниматологии, анестезиологии, медицинской диагностике и др. Смерть как медицинский и психологический феномен с учетом особенностей нового критерия возникает как процесс, который состоит из двух стадий: уже осуществленного события – собственно смерти (death) и предшествующей ей, промежуточной между жизнью и смертью стадии умирания (dyиng).

При всех трудностях и недостатках современной медицинской помощи, люди хотят видеть в докторе, прежде всего, милосердного благодетеля, целителя телесных недугов и утешителя страданий. И если благодаря общим усилиям врача и пациента смерть отодвигается или вообще заменяется выздоровлением, возвращением к жизни, тогда можно поблагодарить врача.

Понадобилось накопление огромного запаса данных в разнообразнейших областях науки, чтобы появилась новая область знания – реаниматология – наука о закономерностях умирания и оживления организма. Реаниматология научилась возвращать к жизни тех, кто "переступил порог". Каждый успех реаниматологии приближает медицину к ее конечной цели, которая была высказана еще древнегреческими врачами в их знаменитом девизе "Исцели!" В этом призыве заложено глубокое философское содержание, которое определяет роль медицины в обществе, которое, в силу своей гуманности, не может оправдать насильственное преждевременное прекращение жизни.

Развивается наука трансплантология, в современном мире осуществляется более 40 тыс. операций по пересадке органов ежегодно, а по прогнозам специалистов, в будущем каждая вторая операция будет трансплантацией.

Основоположником экспериментальной трансплантологии жизненно важных органов, в частности сердца, является Алексис Каррель, удостоенный за это в 1912 году Нобелевской премии. Он проводил эксперименты по трансплантации органов на животных, консервации их и технике наложения сосудистых анастомозов. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. Первую трансплантацию органа от человека к человеку в 1933 году в Херсоне выполнил Ю. Ю. Вороной. Один из основоположников русской трансплантологии – В. П. Демихов, который в 1951 году детально разработал пересадку донорского сердца собаке. 3 декабря 1967г. хирург из ЮАР Кристиан Барнард, пройдя предварительно стажировку в Демихова, а также в ряде мировых хирургических клиник, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку. С тех пор сделано уже более 40 тысяч таких операций. В России первым провел пересадку сердца выдающийся хирург, академик Российской академии наук Валерий Иванович Шумаков 12 марта 1987г.

В июне 2008 года была проведена первая пересадка человеческого органа, выращенного из стволовых клеток, профессором Паоло Макиарини в клинике Барселоны. Пациентом была взрослая женщина, чья трахея пострадала от туберкулеза. Трахея была создана по сложной технологии: медики использовали трахею недавно умершего человека, и, нейтрализовав в ней химическими препаратами живые клетки, они ввели в волокнистую белковую ткань стволовые клетки, взятые из костного мозга пациентки. Эти клетки развивались четыре дня в специальном биореакторе, после чего трахея была готова для пересадки. Через месяц кровоснабжение пересаженного органа полностью восстановилось.

Рекордсменом по продолжительности жизни с донорским органом (сердцем) стал американец Тони Хьюсман, который прожил после трансплантации 30 лет и умер от рака.

В Украине ежегодно 2-2,5 тысяч человек ожидают пересадки почки, около 1000-1500 – сердца и печени. В концепции Государственной целевой программы развития трансплантации в Украине на 2006-2010 годы отмечается, что лечение диализом (один из методов детоксикации организма), в частности хронической почечной недостаточности, чрезвычайно дорогое. Стоимость лечения одного пациента в год составляет приблизительно 80 тысяч грн. Считается, что трансплантация почки экономически выгоднее (около 50 тысяч грн.), чем диализ. Кроме того, трансплантация почки значительно улучшает качество жизни, по сравнению с диализом, и приводит к полноценной социальной адаптации.

Но существует много проблем, известно, что каждый пятый человек из тех, которые рассчитывают на трансплантацию, умирает, так и не дождавшись необходимого органа. Сегодня лишь в экономически развитых странах не менее 150 тыс. людей нуждаются в пересадке органов и тканей.

По мнению многих экспертов, значительная часть проблем связана с несовершенством законодательства.

В Украине, согласно опросу, которые проводил Институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова, один случай из восьми, когда родственники, которые потеряли близкого человека, соглашаются на трансплантацию, тогда как в США готовность дать согласие высказывают до 90% опрошенных. Развитие трансплантологии, ее эффективность во многом зависит от законодательного закрепления презумпции согласия или несогласия на изъятие органов после смерти. Презумпция согласия предусматривает, что потенциальный донор еще при жизни соглашается быть донором. Она действует в таких странах, как Финляндия, Швеция, Бельгия, Франция, Италия. Презумпция несогласия заключается в том, что человек не дает согласия на изъятие собственных органов после смерти. Презумпция несогласия действуют в США, Германии, Великобритании и некоторых странах Латинской Америки.

По мнению большинства трансплантологов, наиболее прогрессивной является модель, которая предусматривает возможность для каждого гражданина в письменной форме отказаться от забора его органов после смерти. Такой отказ заносят в базу данных. Если такого отказа не существует, то считается, что человек при жизни не отказывался быть донором. В таком случае мнение родственников, как правило, не принимаются во внимание.

В странах Европы существуют специальные компьютерные центры, где сохраняется информация о тех, кто отказался быть донором, а также параметры реципиентов. Это обеспечивает большую оперативность в экстренных случаях, ведь, например, сердце после забора "живет" максимум пять часов.

В Германии стараются ввести следующую норму: если человек соглашается стать потенциальным донором, то ему выдают соответствующий документ, и, при необходимости, он в свою очередь имеет преобладающее право на получение донорского органа.

И все же успешное лечение не исключает в особенно тяжелых и безнадежных случаях обращения больного к врачу с просьбой, которой выражается малоизвестным, но очень печальным словом "эвтаназия". Проблема эвтаназии уходит своими корнями во времена античной Греции и Рима.

Эвтаназия греч. – хорошо, – смерть) – практика прекращения (или сокращения) врачом жизни человека, который страдает неизлечимым заболеванием, переносит невыносимые страдания, на удовлетворение просьбы больного в безболезненной или минимально мучительной форме с целью прекращения страданий.

Термин "эвтаназия" впервые был употреблен Ф. Беконом в XVII ст. для определения "легкой смерти".

Повышенный интерес к ней в современных условиях обусловлен тем, что, вопреки значительному прогрессу медицины, смертность при ряде тяжелых заболеваний остается еще высокой. Поэтому врачи нередко стоят перед необходимостью принятия непростого решения, связанного, прежде всего, с бесперспективностью дальнейшего лечения.

В некоторых странах, например, в Нидерландах эвтаназия разрешена, она трактуется как "намеренное лишение жизни пациента по его просьбе, проведенное врачом". Нидерландские исследователи утверждают, что эвтаназия широко поддерживается общественным мнением страны (70% одобрения), а также большинством врачей и юристов. Однако нидерландскую практику остро критикуют вне страны, главным образом на религиозной и идеологической почве.

Впервые эвтаназия приобрела законность в 1994 г. в американском штате Орегон. На данное время эвтаназия в форме ассистированного суицида легализована в Нидерландах (2001 г.), в Австралии (1997 г.), в ряде штатов Америки, в Бельгии (2001 г.). В других странах, несмотря на статистические данные о существовании широкой практики нелегальной эвтаназии, любые формы последней официально признаются преступлением, а данный вопрос в юридическом отношении остается открытым. Уголовный кодекс многих стран приравнивает эвтаназию к убийству человека. В некоторых странах, таких как Италия или Украина, несмотря на запрет эвтаназии, жизнеподдерживающее обеспечение больного, который находится в коме, может быть отключено по решению близких родственников или на основании медицинских показаний.

В США, в штате Орегон, согласно закону "Смерть и достоинство", принятого в 1997 г., любой взрослый человек, который находится при ясном уме и имеет заключение нескольких врачей о том, что не проживет больше месяца, может обратиться в медицинское учреждение с просьбой предоставить ему препарат, который позволяет "прекратить мучения и уйти из жизни гуманным и достойным образом". Врач, который выписал такой препарат, не проводит его введения. Принять "лекарство" пациент должен сам. Однако это не означает, что в США эвтаназия разрешена. В большинстве штатов этой страны законы предусматривают серьезную уголовную ответственность тех, кто помогает другому человеку совершить самоубийство.

Оппоненты эвтаназии убеждены, что человеческая жизнь священна и его конец, даже по просьбе пациента, никогда нельзя будет одобрить. Заграничные авторы обращают внимание на то, что подавляющее большинство пациентов со смертельными заболеваниями (прежде всего на рак), которые желают уйти из жизни, находятся в состоянии депрессии, навязчивой идеи самоубийства. Поэтому важно понимать, что идея суицида не то же самое, что просьба пациента в эвтаназии.

Страдание пациента, который умирает, выходят далеко за рамки физической боли. Иные факторы, такие как потеря мобильности, активности, наряду с ощущением безнадежности, зависимости от окружения, могут вызвать тяжелый стресс. Еще одним компонентом страданий является потеря ощущения собственного достоинства. По результатам исследований, проведенных в Нидерландах в 1990 году, пациенты просили эвтаназии по таким причинам: потеря ощущения собственного достоинства – 57% случаев, боль – 46%, недостойное умирание – 46%, зависимость от окружения – 33%, усталость от жизни – 23%. Лишь в 10 из 187 случаев боль было приведена как единая причина. Эти результаты перекликаются с данными других исследований, также проведенных в Нидерландах, согласно которым боль была важнейшей причиной лишь в 5% случаев. Оказалось, что пациенты, которые привыкли терпеть боль, в меньшей мере стремятся к эвтаназии, чем пациенты, которые страдают от депрессии. На примере Нидерландов, очевидно, что главными причинами просьб эвтаназии это потеря ощущения собственного достоинства и недостойный человека процесс умирания, который пациент считает абсолютно неприемлемым.

В 1995 году папа Иоанн-Павел II выступил в Ватикане с одним из сильнейших осуждений аборта и эвтаназии, сказав, что их легализация тождественная легализации преступлений, которые разрушают общество. "Политики и законы, оппозиционно настроенные относительно жизни, ведут общество к вырождению не только моральному, но и к демографическому и экономическому", – сказал он.

В теории рассматривают два вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (умышленное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение умирающему лекарства или другие действия, которые вызывают быструю смерть). Активной эвтаназией часто считают и самоубийство с врачебной помощью (предоставление больному на его просьбу препаратов, которые укорачивают жизнь).

Как определенную альтернативу эвтаназии можно рассматривать паллиативное лечение, которое используют тогда, когда с терапевтической точки зрения уже ничего нельзя сделать для того, чтобы остановить болезнь. Тогда у врачей остаются средства, которые они могут и должны применять уже не ради выздоровления больного, но из профессиональной этики и уважения к пациенту, ради борьбы за качество оставшейся жизни.

Приверженцы эвтаназии обосновывают свою позицию тем, что: с философской точки зрения – переходная стадия от жизни к смерти не должна быть такой страдальческой и унизительной для человеческого достоинства; правовой – существования права на жизнь предусматривает право на принятие решения относительно собственного тела, в том числе и права на смерть; медицинской – если безнадежного больного ожидает невыносимая, недалекая в конкретно определенном сроке смерть, то не лучше ли такого больного лишить страданий естественного умирания, облегчив ему смерть.

Одновременно эти положения подвергаются серьезной критике противниками эвтаназии, которые доказывают ее недопустимость ни с моральной, ни с юридической точки зрения, так как, во–первых, никто не может лишить человека жизни, которая должна поддерживаться во всех случаях до естественного конца; во–вторых, всегда не исключена ошибка в прогнозе состояния больного; в-третьих, возможное злоупотребление эвтаназией со стороны врача или других субъектов (хорошо "задокументировать" дело всегда можно); в–четвертых, согласие, или письменное согласие на легкую смерть не имеет никакой силы, поскольку может быть вырвано у человека в несознательном состоянии. Большинство исследователей основывают свое отрицательное отношение к эвтаназии принципами традиционной медицинской практики (в клятве Гиппократа сказано: "Я не дам никому... смертельного средства и не укажу пути к такой цели...".

Моральная сторона этой проблемы основательно затрагивает еще десятки, а возможно и сотни тысяч людей – политиков и юристов, которые должны принять соответствующие законы, а сооветсвенно им и конкретные юридические решения на эвтаназию конкретного лица; близких и родных этого лица, которые должны согласиться с досрочной смертью своего родственника; и, конечно, же врачей, которые, во-первых, должны принять верное, безошибочно-профессиональное решение относительно состояния больного, а, во-вторых, выполнить процедуру причинения смерти.

Природа не считает целесообразным наделять живых существ инстинктом "помощи" другим живым существам в самоликвидации при определенных условиях. Итак, вопрос причинения досрочной смерти у людей – это сугубо социальное явление. Ни в физическом, ни в биологическом мире оно не наблюдается, причинение досрочной смерти самому себе явление противоестественное. Врачам, между тем, предлагается взять на себя миссию умерщвления. Лечил-лечил, а теперь убей!

Если же общество стремится проявить милосердие, гуманность к тяжело больным гражданам, то пусть оно позаботится, чтобы государство постоянно обеспечивало больницы и врачей наиболее современными средствами поддержания жизни и лишения страданий пациентов.

Противники эвтаназии считают, что при активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, которая дает возможность возвратить человека к жизни как личность.

Создание в последнее время так называемых хосписов – медико-социальных учреждений для безнадежных больных, определенной мерой решает эту проблему. В хосписах отдельные контингенты тяжелобольных под надзором медицинских и социальных работников доживают до своей смерти, но таких хосписов у нас еще очень мало, поэтому далеко не все контингенты больных могут доживать в хосписах.

Право на смерть в контексте современной биоэтики возникает как защита и сохранение достоинства и свободного выявления воли автономной личности, которые с этической точки зрения не менее важны психофизиологического анализа причин смерти. Биоэтика признает за каждым человеком право (и личную ответственность) на уникальность, как своей жизни, так и своей смерти. Вместе с тем главной мировоззренческой предпосылкой биоэтики, которая совпадает с христианским мировосприятием, до сих пор остается уважение к жизни любого живого существа, сочувствие и милосердное отношение к человеку.

З А К О Н У К Р А И Н Ы

Основы законодательства Украины о здравоохранении

Статья 47. Трансплантация органов и других анатомических материалов

Применение метода пересадки от донора к реципиенту органов и других анатомических материалов осуществляется в определенном законом порядке при наличии их согласия или согласия их законных представителей при условии, если использование других средств и методов для поддержания жизни, восстановления или улучшения здоровья не дает желательных результатов, а причиненный при этом ущерб донору меньше, чем тот, который угрожал реципиенту.

Донором органов и других анатомических материалов может быть совершеннолетнее дееспособное физическое лицо. Физическое лицо может дать письменное согласие на донорство его органов и других анатомических материалов на случай своей смерти или запретить его. Взятие органов и других анатомических материалов из тела физического лица, которое умерло, не допускается, кроме случаев в порядке, установленных законом.

З А К О Н У К Р А И Н Ы

О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку 1999г.

Этот Закон с учетом современного состояния науки и рекомендаций Всемирной организации здравоохранения определяет условия и порядок применения трансплантации как специального метода лечения, обеспечивает соблюдение в Украине прав человека и защиты человеческого достоинства при применении трансплантации и осуществимые другой, связанной с ней деятельности.

В этом Законе приведены ниже термины употребляются в таком значении:

• трансплантация – специальный метод лечения, который заключается в пересадке реципиенту органа или другого анатомического материала, взятых у человека или у животных;
• анатомические материалы – органы, ткани, анатомические образования, клетки человека или животных;
• гомотрансплантаты – анатомические материалы человека, предназначенные для трансплантации;
• биоимплантаты – средства медицинского назначения, изготовленные из анатомических материалов умерших людей;
• ксенотрансплантаты – анатомические материалы животных, предназначенные для трансплантации;
• фетальные материалы – анатомические материалы мертвого эмбриона (плода) человека;
• донор – лицо, у которого при жизни или после его смерти взяты анатомические материалы для трансплантации или для изготовления биоимплантатов;
• реципиент – лицо, для лечения которого применяется трансплантация.

Специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, в полномочия которого входит регулирование деятельности, связанной с трансплантацией, является Министерство здравоохранения Украины.

Статья 6. Условия и порядок применения трансплантации

Трансплантация как метод лечения применяется исключительно при наличии медицинских показаний и согласия объективно осведомленного дееспособного реципиента лишь в случаях, когда устранение опасности для жизни или восстановление здоровья реципиента другими методами лечения невозможно.

Наличие у реципиента медицинских показаний для применения трансплантации устанавливает консилиум врачей соответствующего учреждения здравоохранения или научного учреждения.

В случаях, когда реципиент не достиг пятнадцатилетнего возраста или признанный судом недееспособным, трансплантация применяется по согласию объективно осведомленных его родителей или других законных представителей. Относительно лиц в возрасте от пятнадцати до восемнадцати лет или признанных судом ограниченно дееспособными трансплантация применяется по согласию объективно осведомленных реципиентов, объективно осведомленных родителей или других законных представителей.

В неотложных случаях, когда есть реальная угроза жизни реципиента, его согласие или согласие его законных представителей для применения трансплантации не нужно.

Если отсутствие согласия может привести к тяжелым для реципиента последствиям, лечащий врач обязан ему это объяснить. Если и после этого реципиент отказывается от применения трансплантации, врач имеет право взять от него письменное подтверждение, а при невозможности его получения – удостоверить отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей.

В случае, если от применения трансплантации отказывается законный представитель реципиента, и это может иметь тяжелые последствия для здоровья реципиента, лечащий врач должен сообщить об этом органы опеки и заботы.

Порядок применения трансплантации как метода лечения устанавливается Министерством здравоохранения Украины, а перечень органов и других анатомических материалов, которые могут использоваться для трансплантации, утверждается Министерством здравоохранения Украины по согласованию с Академией медицинских наук Украины.

Статья 8. Учреждения, осуществляющие деятельность, связанную с трансплантацией

Деятельность, связанную с трансплантацией, могут осуществлять аккредитованные в установленном законодательством Украины порядке государственные и коммунальные учреждения здравоохранения и государственные научные учреждения по перечню (695-2000-п), утвержденные Кабинетом Министров Украины.

Статья 9. Деятельность, связанная с трансплантацией

Государственные и коммунальные учреждения здравоохранения и государственные научные учреждения могут быть аккредитованы для применения трансплантации и осуществление другой, связанной с ней деятельности:

• взятие гомотрансплантатов у живых доноров;
• взятие анатомических материалов у умерших доноров;
• хранение и перевозка анатомических материалов человека;
• изготовление биоимплантатов.

Статья 11. Контроль за деятельностью, связанной с трансплантацией

Государственный контроль за соблюдением требований, установленных законодательством о трансплантации, осуществляется органами исполнительной власти и органами местного самоуправления в пределах полномочий, определенных законами Украины.

Статья 12. Взятие гомотрансплантатов у живых доноров

Живым донором может быть лишь совершеннолетнее дееспособное лицо. У живого донора может быть взят как гомотрансплантат лишь один из парных органов или часть органа, или часть другого анатомического материала.

Взятие гомотрансплантата у живого донора разрешается на основании заключения консилиума врачей соответствующего учреждения здравоохранения или научного учреждения после его всестороннего медицинского обследования и при условии, что причиненный здоровью донора ущерб будет меньше, чем опасность для жизни, которая угрожает реципиенту.

Взятие гомотрансплантата (за исключением анатомических материалов, способных к регенерации) у живого донора допускается в случаях, когда реципиент и донор находятся в браке или являются близкими родственниками (отец, мать, сын, дочь, дед, бабушка, внук, внучка, брат, сестра, дядя, тетка, племянник, племянница).

Не допускается взятие гомотрансплантатов у живых лиц, которые:

• содержатся в местах отбытия наказаний;
• страдают на тяжелые психические расстройства;
• имеют заболевание, которые могут передаться реципиенту или навредить его здоровью;
• предоставили раньше орган или часть органа для трансплантации.

Статья 13. Согласие живого донора на взятие у него гомотрансплантата

У живого донора может быть взят гомотрансплантат лишь при наличии его письменного заявления об этом, подписанный сознательно и без принуждения после предоставления ему лечащим врачом объективной информации о возможных осложнениях для его здоровья, а также о его правах в связи с выполнением донорской функции. В заявлении донор должен указать о своем согласии на взятие у него гомотрансплантата и о своей осведомленности относительно возможных последствий. Подпись донора на заявлении заверяется в установленном законодательством порядке, а заявление прибавляется к его медицинской документации.

Статья 15. Признание человека умершим

Человек считается умершим с момента, когда установленная смерть ее мозга. Смерть мозга означает полную и необратимую потерю всех его функций. Момент смерти мозга может быть установлен, если исключены все другие возможные при данных обстоятельствах причины потери сознания и реакции организма.

Диагностические критерии смерти мозга и процедура констатации момента смерти человека устанавливаются Министерством здравоохранения Украины.

Факт смерти потенциального донора устанавливается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения или научного учреждения. Указанные врачи не могут брать участия во взятии у этого донора анатомических материалов, в их трансплантации или изготовлении биоимплантатов.

Статья 16. Условия и порядок взятия анатомических материалов у умерших лиц для трансплантации и (или) изготовление биоимплантатов

Каждое совершеннолетнее дееспособное лицо может дать письменное согласие или несогласие стать донором анатомических материалов в случае своей смерти.

При отсутствии такого заявления анатомические материалы у умершего совершеннолетнего дееспособного лица могут быть взяты по согласию супруга или родственников, которые проживали с ним до смерти. В умерших несовершеннолетних, ограниченно дееспособных или недееспособных лиц анатомические материалы могут быть взяты по согласию их законных представителей.

Физическое лицо имеет право распорядиться относительно передачи после ее смерти органов и других анатомических материалов ее тела научным, медицинским или учебным учреждениям.

Взятие анатомических материалов у умершего донора не должно привести к искажению его тела.

Взятие анатомических материалов у умершего лица для трансплантации и (или) для изготовления биоимплантатов не допускается в случае наличия сделанной этим лицом при жизни заявления о несогласии быть донором. У умершего совершеннолетнего дееспособного лица, заявление которого относительно донорства отсутствует, а также в несовершеннолетних, ограниченно дееспособных и недееспособных лиц взятия анатомических материалов не допускается, если на это не получено или невозможно получить согласие лиц, указанных в части первой этой статьи. Взятие анатомических материалов у умершего лица не допускается также при отсутствии разрешения судебно-медицинского эксперта в случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы.

Статья 17. Порядок использования для трансплантации органов умерших доноров. Межгосударственный обмен гомотрансплантатами

В Украине действует единая государственная информационная система трансплантации, в которую вносятся сведения о реципиентах, а также о лицах, которые заявили о своем согласии или несогласии стать донорами в случае смерти. Эти сведения являются конфиденциальными, представляют врачебную тайну и могут быть разглашены лишь в случаях, предусмотренных этим Законом. Деятельность единой государственной информационной системы трансплантации обеспечивает координационный центр трансплантации.

Статья 18. Запрет торговли органами и другими анатомическими материалами человека

Составление соглашений, которые предусматривают покупку-продажу органов или других анатомических материалов человека, за исключением костного мозга, запрещается.

Статья 22. Права лица, которое дало согласие стать донором, и живого донора

Лицо, которое дало согласие стать донором, до взятия гомотрансплантата имеет право отказаться от данного им раньше на это согласия.

В случае смерти донора, заражения его инфекционной болезнью, возникновения у него других заболеваний или нарушений здоровья в связи с выполнением им донорской функции он подлежит обязательному государственному страхованию в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины.

Донору в порядке, установленном законом Украины, возмещается ущерб, причиненный нарушением здоровья в связи с выполнением им донорской функции с учетом дополнительных затрат на лечение, усиленное питание и другие мероприятия, направленные на его социально-трудовую и профессиональную реабилитацию.

Статья 23. Социальная защита донора и членов его семьи

Инвалидность донора, которая настала в связи с выполнением им донорской функции, приравнивается к инвалидности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания.

В случае смерти донора, которая настала вследствие выполнения им донорской функции, членам семьи умершего, которые были на его попечении, назначается пенсия в связи с потерей кормильца.

Статья 24. Ответственность за нарушение законодательства о трансплантации

Юридические и физические лица, виновные в нарушении законодательства о трансплантации, несут ответственность согласно законам Украины.

ТЕМА №4. БИОЕТИЧЕСКИЕ, ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И БИОБЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ, ГЕННОЙ ИНЖЕНЕРИИ И ГЕННОЙ ТЕРАПИИ, ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ МОДИФИКАЦИЙ ПРИРОДЫ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ. МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛОНИРОВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Ознакомить студентов с новейшими зарубежными и отечественными разработками в области биомедицинской этики, нормами и принципами международного и украинского права, касающихся рассматриваемых проблем.

2. Способствовать развитию нравственно-правовой культуры врача, совершенствовать навыки культуры общения врача с пациентами, учитывая новый этический императив медицины – уважение прав пациентов, его системы ценностей и религиозной ориентации.

3. Воспитывать студентов (слушателей) в духе социально-правовой, нравственной и профессиональной ответственности.

4. Ознакомить студентов с этико-нормативными актами медицинской деятельности с целью подготовки их к работе в условиях страховой системы, в частных страховых компаниях и т.д.

ВОПРОСЫ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ:

1. Биоэтические и социальные проблемы медицинской генетики, генной инженерии и генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных.

2. Правовые проблемы медицинской генетики, генной инженерии и генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных.

3. Биобезопасность медицинской генетики, генной инженерии и генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных.

4. Медико-этические проблемы клонирования человека и животных.

ЗАДАНИЕ: Раскрыть содержание понятий биоэтики на основе представленного теоретического материала, рассмотреть основные биоэтические проблемы и обсудить пути их решения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. W sprawie cakowitego zakazu klonowania czowieka. Wystpienie w nowojoskiej siedzibie ONZ (23. 11. 2002). Abp R. R. Martino. H. Krzanowska i M. Tischner. Klonowanie. Oprac. Red. D. Strczek. – Krakw 1998. – С. 81-82.

2. Etyczne problemy genetyki Jan Pawe, 1998: – С. 251–252.

3. Сгречча Э, Тамбоне В.. Биоэтика. – Москва, 2001. – С. 109–117, 122–123.

4. Кобзак Д.К. Место социального риска в стратегии обеспечения безопасности человека: биоэтико–социальные аспекты.

5. Медичне право України.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

В ходе практического занятия студенты овладевают методикой всесторонней проработки информации по биоэтике, методике сопоставления своих действий с медицинской этикой.

1. Биоэтические и социальные проблемы медицинской генетики, генной инженерии и генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных.

Биоэтика – это наука, изучает и анализирует нравственность человеческих действий в биолого-медицинской сфере и в здравоохранении, относительно ее соответствия моральным нормам и ценностями.

Биоэтика, которая сейчас приобретает статус прикладной науки, вводится как дисциплина в высших научных заведениях. Студенты–медики и фармацевты, врачи-организаторы, слушатели циклов повышений квалификации изучают общие вопросы биоэтики и способы решения проблем, а также вопросы стоимости жизни человека, которое начинается с момента оплодотворения, включая в себя: святость, достоинство, неприкосновенность, ответственность за жизнь человека и его охрану, администрацию человеческой жизни и безнравственность манипуляции им.

Генетика как фундаментальная наука в последнее время все шире проникает во все области клинической и теоретической медицинской науки. Достижения генетики, особенно с расшифровкой генома человека, принципиально влияют как на диагностику и лечение, так и на профилактику врожденных пороков развития и наследственной патологии. Именно поэтому все клинические вопросы, которые являются характерными для клинической медицины, присущи и для медицинской генетики: деонтологические вопросы, особенно регламентирующие деятельность врача с точки зрения интересов пациента и его семьи, этические взаимоотношения участников диагностического процесса, конфиденциальность данных о семье и пробанда, в частности, гуманизм и терпимость врача, его широкая эрудиция и постоянная работа над повышением профессионального уровня.

С развитием медицинской генетики, внедрением новых технологий, появляются и новые этические проблемы в этой области знаний:

Массовый и селективный скрининг врожденных пороков развития, особенно в пренатальном периоде, поднимает вопрос о “цене-выгоде”, когда врач, установив диагноз, того или иного заболевания, должен объяснить генетическую сложившуюся ситуацию, и возможные ее последствия.

Ранняя диагностика и своевременное лечение детей с этой патологией, которое к сожалению, не всегда бывает своевременным.

Профилактика врожденных пороков и лечение детей с этой патологией. Современная медицина позволяет предупредить некоторые виды врожденных пороков, и это должно быть обязательным для общества (например, пороки невральной трубки). Лечение, коррекция пороков развития, которые сохраняют жизнь пациента и часто оставляют его инвалидом.

Проблема генотерапии при наследственной патологии и, особенно, при мультифакториальных заболеваниях. При этом остается обязательным гиппократовский принцип “не навреди”.

Определение риска при медико-генетическом консультировании и сохранения тайны в отношении каждого обследованного родственника пробанда.

Внедрение современных вспомогательных технологий в лечении бесплодия требуют соответствующих законодательных актов, которые должны регламентировать эти процессы.

Защита генетического аппарата от ксенобиотиков окружающей среды, лекарств, пищевых добавок, пестицидов предусматривает расширенный генетический эксперимент, оценку их на мутагенность и канцерогенность.

Взаимоотношения с общественными организациями (родители больных детей, Зеленый мир, и др.), средствами массовой информации требуют научно обоснованной информации, которая никак не может навредить больным детям и их родственникам.

Одной из главных и остроактуальных тем биоэтики является аборт, поэтому рассматривается биологический и антропологический статусы человеческого эмбриона. Кроме вопроса самоубийств, необходимой обороны, казни, смерти, ведутся серьезные дискуссии вокруг эвтаназии, как преступной практики. Значительное внимание обращается на естественные методы планирования семьи и осуждение практики применения контрацептивных средств. Не менее болезненными и сложными являются вопросы биоэтики в хирургической практике, в частности при трансплантации, искусственном оплодотворении и, возможном клонировании. Все эти биоэтические темы связанные с жизнью человека, мы будем совместно рассматривать на.

Генная инженерия – это комплекс технических приемов, направленных на перенос в структуру клетки живого существа некоторых видов генетической информации, которой предварительно там не было. Генная инженерия использует знания молекулярной генетики для выполнения изменений в секвенции ДНК многих организмов in vitro. ДНК, как известно, – это наследственный материал всех организмов, за исключением некоторых вирусов, для которых таким материалом является РНК. Последовательно ДНК является носителем генетической информации, которая передается из поколения в поколение. В частице ДНК выделяем содействующие между собой структуры, называемые генами. Ген (наследственный фактор) – функционально неделимая единица генетического материала. Материальным носителем гена является участок молекулы ДНК, кодирующей первичную структуру белка (полипептид), молекулу т–РНК или РНК. Совокупность всех генов данной клетки или организма составляет его генотип.

Генная инженерия – это искусственное создание желаемых мутаций и рекомбинаций. По сути, генная инженерия заключается в вырезании из одного генотипа фрагмента ДНК и вставить его в другую частицы ДНК другого организма.

Результаты достижений генной инженерии:

• возможность идентификации патологических генов, то для диагностики генетического заболевания, которое развивается, то для выявления их присутствия еще до появления болезни при теоретической возможности предотвращения ее появления или обеспечение, чтобы не передавать ее потомству;
• разработка молекул, важных для человека, что позволило использовать их на широком уровне (инсулин, человеческий хорионический гонадотропин, гормоны роста, вакцины);
• создание растений и животных с особыми характеристиками, полученными путем внедрения определенных генов в соматические или зародышевые клетки, или оплодотворенные яйцеклетки. Это были эксперименты, чтобы улучшить процессы выращивания скота и выведению новых сортов растений;
• изучение структуры и самой природы генов. Изучение их локализации в хромосомах, исследование протеинов, заболеваний – все это является большим достижением, которое может найти свое применение в биологии и медицине.

Для того, чтобы выработать этические показатели необходимо познать различные уровни вмешательства в структуру генов и разные цели, с которыми проводятся генетические вмешательства. Уровне нужно точно описать и уметь отличить. Вмешательство, которое имеет целью изменение первоначального генетического кода, можно рассматривать:

• на уровне соматических клеток – вмешательство направлено на исправление какого–либо недостатка или дефекта. Например, в случае анемии удалось бы исправить генетические дефекты в кроветворных клетках, так чтобы они могли продуцировать нормальные клетки, размножаясь, могли бы заменить пораженные клетки. Это огромный успех и возможная замена клеток не вредила бы индивиду и не вызвала бы этических проблем. Для моральной оценки важно то, что соматические эффекты генетической терапии не передаются по наследству.
• на уровне репродуктивных клеток. Вмешательство с целью изменения зародышевых клеток. Сейчас уже возможно ввести нужный ген, однако в настоящее время генотерапия на зародышевых клетках является неэффективной. Возникает при этом большой риск. Как следствие– может быть модификация генотипа человека, воздействие на потомство.
• на уровне самих эмбрионов на протяжении первых стадий их развития. Вопрос о вторжении в человеческий эмбрион носит еще более деликатный характер потому, что существует высокая степень риска – нанести вред жизни эмбриона или его биологическому будущем в генетическом плане. Моральная проблема стоит остро, если такое вмешательство планируется в целях эксперимента. Не терапевтические эксперименты на человеческих эмбрионах являются совершенно недопустимыми с точки зрения персоналистической биоэтики без учета того, какова цель (или перестройка физиологической структуры, создание лучших условий для будущей науки).

Цели генетической инженерии бывают разные, и они также являются важными показателями моральной оценки. Можно их классифицировать так: диагностическая, терапевтическая, продуктивная, перестроечная, экспериментальная (деструктивная).

Следовательно, генетическая инженерия – это область, которая постоянно развивается и совершенствуется. Упомянутые успехи в этой области нельзя автоматически заносить к зловещим фактам, ибо они открывают возможность позитивных вмешательств, прежде достигнутого большого и значимого прогресса в познании генетической информации, которая находится в отдельных хромосомах. Теперь мы уже лучше знаем структуру хромосом Х и У. Были также наработаны технологии для промышленного производства полипептидных молекул огромной значимости, таких как: человеческий инсулин, интерферон, антигриппозных вакцин.

Генная инженерия способствует развитию фармацевтической промышленности, может помогать в улучшении определенных видов растений и животных, а также в «реконструкции» истребленных видов, замораживая клетки в температуре текучего азота. Генная инженерия является также фундаментом для генной терапии.

Генная терапия – это введение в человеческий организм или клетки гена, т.е. фрагмента ДНК с целью предупреждения или лечения патологических состояний. Конечно, далеко не при каждом заболевании надо прибегать к такого типа терапии.

Речь идет:

• о заболеваниях, вызванных дефектом одного структурного рецессивного гена и поэтому подлежит полному излечению даже с одним здоровым геном;
• заболевания с малой надеждой на излечение;
• заболевания, для которых на сегодня не существует терапии (таких как: дефицит фермента аденозидиамину (АДА) – организм не продуцирует энзима, важного для иммунной системы).

Считается, что эра генной терапии началась в 1990 году, когда в США ученые врачи провели своеобразную трансфузию крови 4 летний девочке, страдавшей дефецитом аденозиновой дезаминазы. Подобное вмешательство имело место в Италии в 1992 году. Примерно три года после генной терапии у пациентов были нормальные иммунологические показатели и был восстановлен иммунитет, как на клеточном, так и лимфатическом уровне. Эти результаты говорили о полном успехе такого вмешательства. Решающим для нравственной оценки является то, что в данном случае это лечение неправильно действующих клеток.

Также должны быть выполнены определенные условия, связанные с проблемой контроля над технологиями:

• должен быть соответствующий протокол на используемую технологию и санкция на его применение со стороны соответствующих органов национального или местного уровня,
• документальное подтверждение серьезности заболевания и невозможности альтернативных способов лечения,
• очень малая возможность побочных эффектов,
• надежда на возможный положительный результат.

На терапию такого рода обязательным должно быть согласие пациента, учитывая риск, который существует. В случае несовершеннолетних пациентов такое согласие дают лица ответственные за них. Существует много попыток повлиять на генетический код будущего потомства, заменить больной ген здоровым геном. К сожалению, мы не знаем последствий такой интервенции на остальные генов (на целый генетический код). Поэтому есть призыв к особой осторожности.

2. Правовые проблемы медицинской генетики, генной инженерии и генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных.

Целью государственной политики в области биоэтики является гарантирование гражданам Украины личных прав и свобод, соблюдения их человеческого достоинства, телесной целостности и индивидуальности, в процессе разработки, внедрения и использования результатов научной и практической деятельности человечества, а также соблюдения этических норм в отношениях общества к живой природе и ее отдельным составляющим.

Основой для достижения цели государственной политики в области биоэтики является создание экономической, законодательной, социальной и материальной базы, что обеспечит решение следующих задач:

1. Подготовка рекомендаций по основным направлениям деятельности в области биоэтики и биоэтической экспертизы в Украине;
2. Разработка предложений по законодательному регулированию в области биоэтики;
3. Содействие установлению основных принципов регулирования отношений в этой сфере, которые возникают в процессе преодоления негативных последствий научно-технического прогресса, а также разработки и использования результатов научной и практической деятельности, которые могут негативно повлиять на биологическую безопасность человека и окружающей среды, с соблюдением этических норм и принципов;
4. Подготовка рекомендаций относительно механизма гарантирования гражданам Украины личных прав и свобод, уважения человеческого достоинства, телесной, психической и духовной целостности в соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений научно-технического прогресса, в том числе в биологии и медицине;
5. Обеспечение участия Украины в международном сотрудничестве по биоэтическим вопросам и выполнения соответствующих обязательств, вытекающих из международных договоров Украины в пределах полномочий, установленных действующим законодательством.

Учитывая опыт других стран, реализацию основных мероприятий государственной политики в области биоэтики следует внедрять поэтапно.

На I этапе (2003-2005 гг) реализации государственной политики осуществляется ратификация Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Конвенции о правах человека и биомедицине). В целях претворения в жизнь положений Конвенции разрабатываются новые и вносятся предложения и изменения в уже существующие законы, касающиеся биоэтики.

Проводится работа по созданию новых этических комитетов в диагностических лечебных и других учреждениях. Обобщается опыт работы по созданию и деятельности локальных и отраслевых биоэтических комитетов, разрабатываются методические рекомендации для их работы. Осуществляются подготовка членов биоэтических комитетов путем периодического проведение семинаров, тренингов и т. п.

Готовятся и проводятся международные симпозиумы, конгрессы и конференции, а также обеспечивается участие украинских ученых в таких событиях за рубежом с целью обмена опытом, совершенствования работы этических комитетов и осуществления биоэтической экспертизы, а также разработки общего нормативного акта по биоэтике.

Разрабатывается процедура проведения и вводится биоэтическая экспертиза кандидатских и докторских диссертаций, в частности в области биологии и медицины. Осуществляется подготовка учебников по биоэтике и разрабатываются программы преподавания биоэтики для студентов высших учебных заведений. Вводятся уроки биоэтики в общих и специальных учреждениях среднего образования.

Освещаются в учреждениях массовой информации наиболее актуальные вопросы в области биоэтики.

На II этапе (2006-2008 гг) Продолжается работа по совершенствованию и созданию новых нормативных актов в области биоэтики и биоэтической экспертизы. Завершается процесс создания биоэтических комитетов в медицинских учреждениях Украины. Разрабатывается процедура проведения и вводится биоэтическая экспертиза при написании научных статей в области биологии и медицины.

3. Основные принципы государственной политики в области биоэтики объектом государственной политики в области биоэтики являются граждане Украины и их права;

• здоровье человека – важнейший приоритет государства;
• внедрение и использование результатов научной и промышленной деятельности должны не вызывать негативного воздействия на состояние здоровья человека и живой природы и ее составляющих. Государство создает нормативные акты, которые гарантируют гражданам соблюдение этических принципов и норм в процессе научной и практической деятельности, в частности в области биологии и медицины.

Важнейшим фактором государственной политики в области биоэтики является принцип развития биоэтических норм и правил, которые должны опережать внедрение в практику новейших технологий, гарантировать при их применении гражданам Украины личные права и свободы, обеспечивать уважение их человеческого достоинства, телесной целостности и индивидуальности, а также сохранение окружающей среды.

Нормативно-правовая база медицинской генетики состоит преимущественно из подзаконных нормативно-правовых актов, в частности Постановления Кабинета Министров Украины "Об образовании Украинского НИИ медицинской генетики в г. Киеве" от 2 июля 1999 года, Распоряжение Кабинета Министров Украины "Меры по дальнейшему улучшению медико-генетической помощи населению на 2004-2008года "и т. п.

Генная терапия (генотерапия) – это совокупность генноинженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний. Наиболее популярными являются методы генной терапии в лечении наследственных заболеваний. Несмотря на то что генная терапия как метод воздействия на поврежденные органы и ткани человека на теоретическом уровне достаточно разработана, на практике она большей частью остается в стадии медицинских экспериментов. Основной недостаток медицинских аспектов генной терапии, – безопасность пациентов.

Как отрицательный пример использования генной терапии можно привести смерть в 1999 г. 18-летнего пациента в клинике Пенсильванского университета, которая наступила через несколько дней после введения в организм вещества, влияющего на генетическом уровне на ферменты печени. Расследованием этого случая занялись два федеральных агентства здравоохранения, а также ряд университетов и компаний. По результатам исследований, реакция пациента на введенное вещество была необычной и могла быть обусловлена или неустановленными генетическими особенностями больного, или паравирусной инфекцией. Сдерживающим фактором развития генетического направления в медицине есть евгенические течения, интерес к которым периодически возрастает в разных странах.

Евгеника (от грец. "eugenes" – красивого вида) – учение о наследственном здоровье и способах его сохранения и улучшения. Впервые этот срок был предложен во второй половине XІ века. Ф. Гальтоном. Евгенические идеи быстро распространились в более 30 странах, в том числе Германии, Дании, Швеции и приобрели формы жестких законов о принудительной стерилизации лиц, которые родили детей с эпилепсией, олигофренией, шизофренией и другими заболеваниями. Только в США в период из 1907 по 1960 года было насильно стерилизовано более 100 тыс. лиц. Особой актуальности евгеника приобрела в фашистской Германии, где в 1935 г. был принят закон "О защите потомков от генетических заболеваний". Следствием действия этого закона был запрет заключения браков между людьми, которые имеют определенные заболевания, а также насильная стерилизация, которой подвергалась определенная часть населения. Концепция "расовой гигиены", которая провозглашала преимущество немецкой высшей расы, во многом базировалась на принципах евгеники. Тем самым положительные идеи об улучшении наследственного здоровья человека, положенные в основу евгеники, были дискредитированы нечеловеческим способом. В Германии за первый год нацистской евгенической программы было стерилизовано около 80 тыс. лиц.

В Украине развитие медицинской генетики законодательно поддержано распоряжением Кабинета Министров Украины от 25 августа 2004 года, которым утверждены мероприятия по дальнейшему улучшению медико-генетической помощи населению на 2004-2008 годы. Несмотря на сегодняшнее состояние многих направлений медицинской генетики в стадии медицинского эксперимента, есть надежда на их постепенное усовершенствование и более широкое внедрение в повседневную медицинскую практику. Генная терапия допускает разработку безопасных и высокотехнологических способов введения в клетки человека отсутствующих генов или замену дефектных генов. Разработаны подходы для коррекции молекулярных нарушений, как методами генной инженерии, так и путем восстановления структуры и функций поврежденных биологических мембран при иммунодефицитах, заболеваниях печени, нервной системы. Международно-правовым стандартом в этой сфере являются Положения о генетическом консультировании и генной инженерии, принятой Всемирной медицинской ассамблеей (ВМА) в Мадриде в 1987 году. Для решения научных и эстетичных вопросов развития генетики ВМА определила две основных сферы генетической диагностики:

1. Исследование перед зачатием ребенка будущих родителей относительно генетических заболеваний для оценки вероятности зачатия больного ребенка.
2. Внутриутробные исследования после зачатия для определения состояния плода.

Обязанностью врача, который провел генетическое диагностирование, является предупреждение родителей относительно будущего состояния здоровья ребенка и принятие ими сознательного решения о рождении. Выявление генетического дефекта плода для родителей является основанием требовать искусственного прерывания беременности, а врачу – по собственным моральным убеждениям рекомендовать «за» или «против» использования методов стерилизации, контрацепции, прерывание беременности или предоставлять иное консультирование относительно генетических проблем супружества. Врач, который считает, что контрацепция, стерилизация, прерывание беременности не совместные с его моральными ценностями и совестью, имеет право не предоставлять генетических услуг. Однако при определенных обстоятельствах врач всеравно обязан предупредить будущих родителей о существовании генетических проблем и направить пациента за медицинской генетической консультацией к квалифицированному специалисту.

3. Биобезопасность медицинской генетики, генной инженерии и генной терапии, генетических технологий модификаций природы человека и животных.

В условиях социальной сферы человечества особое значение имеет методологический анализ проблем, связанных с отрицательными явлениями эпохи риска в полной своей экспансии. Существующие социально-экологические проблемы все интенсивнее влияют на жизнь и деятельность человека, а также на старание нового поколения искать и изыскивать средства борьбы для выживания человечества, акцентируя внимание на давление, которое совершают условия существования на окружающую среду. Истощение или полное отсутствие не возобновляемых ресурсов необходимых для человеческой экзистенции, необратимые повреждения, которые могут поставить под угрозу равновесия биосферы. Последователи экологических движений во многих странах мира выступают против техногенных обществ и требуют со всей убедительностью и силой, возвращение человека в биоэкосистемную среду. Бывает, однако, что человек, сознательно или несознательно, допускает определенный уровень риска и угроз от природы для себя и для общества, поэтому логическая и правдивая идея обеспечения человеческой безопасности, представляя собой объективную характеристику непредвиденных, неустойчивых условий жизни и деятельности индивида.

Итак, позиционирование человека в «бизнес среде», в условиях множества конкурентоспособных ценностей, норм и образов жизни, без твердой и убедительной гарантии быть правым, в значительной мере зависит от случайности и требует высокой этико-моральной психологической цены. Любое сопротивление преобладанию форм существования может оказаться препятствием на пути достижения глобальных целей. Осознание опасности, оценка угрозы для здоровья человека и риска, который имеет происхождение в окружающей среде, требует многовекторного подхода к проблемам мониторинга. В этом случае мы целиком осознаем, что возможный риск в условиях современных технологий может иметь фатальные последствия не только для огромного числа населения, а и для самой жизни на Земле. Тем не менее, стараясь предотвратить отрицательные последствия, мы обращаем внимание на то, что риски, которые угрожают окружающей среде, делают необходимым переосмысление организации и способа проведения этической деятельности человека. Если до этого было достаточно человеку принимать активное участие в достижении прогресса, сегодня этот взнос необходимо ориентировать на общечеловеческое значение, выживанием человечества, так как только под интенсивным влиянием научно–технического прогресса развиваются и знание биологической этики.

4. Медико-этические проблемы клонирования человека и животных.

Одной из перспектив применения генной инженерии является клонирования организмов.

Клонирование – это метод, с помощью которого можно получить совокупность субъектов, полученных с одного организма и генетически идентичным ему.

Клонирование – это форма асексуальной репродукции, в результате которой получается индивид с генетическим кодом, идентичный тому, кто дает генетический материал. Слово "клонирование" происходит от греческого слова klon, которое означает "ветка" к вегетативной продукции растений. Клонирование как такое является привычным явлением в растительном мире. Клонирование можно достичь двумя разными путями:

1) Переносом ядра клетки клонируемого субъекта, которого хотят (дублировать). Это ядро вводят в оплодотворенную или неоплодотворенную яйцеклетку после удаления или нейтрализации существующего в ней ядра. Ядро клетки имеет полный генетический код данного организма и именно это разрешает "воссоздать" идентичный генетически организм. Такая техника предусматривает два момента: удаление ядра из яйцеклетки или одноклеточного эмбриона (зиготы), и второй момент – это когда клетка, из которой берется ядро, сливается с указанной яйцеклеткой или одноклеточным эмбрионом благодаря электрическому шоку, используемому для того, чтобы привести в действие процесс деления нового полученного индивида, которого потом переносят в матку женщины.

2) Расщепление эмбрионов – искусственно проводит естественный процесс формирования идентичных близнецов, или монозигот, который заключается в делении эмбриональных клеток в первых стадиях развития (до 14 дней после оплодотворения) на два или больше идентичных эмбрионов. После этого разделенные бластомеры в силе независимо развиваться благодаря клеточной полипотенции. Полипотенция является свойством, через которое одна клетка дает начало разным формирующим организм тканям.

В перспективе клонирования предполагается создание идеальных индивидов, с непревзойденными возможностями; продукция здоровых индивидов без риска наследственных болезней; создание большого количества генетически идентичных субъектов для проведения научных исследований; возможность иметь ребенка бесплодной паре; возможность иметь ребенка с такими, а не другими чертами (с выбранным ранее генотипом, например какой-то личности, того, а не другого пола); создание пар эмбрионов, чтобы сохранять их замороженными, как резерв запасных органов для пересадки генетически тождественному близнецу.

Аргументы, которые чаще всего подаются "за" клонированием это:

1) Реализация "права" родителей на потомство, т.е. стало еще одной прокреационной техникой (которая еще больше, чем оплодотворение в пробирке и технике искусственной инсеминации интегрирует в процесс становления новой жизни). В случае планирования уже идет речь не только о том, чтобы иметь ребенка, но иметь ребенка именно такого, которого бы они хотели иметь (выбор пола, характерных особенностей).

2) Возможность продукции подменного лица – ожидание своеобразной "безсмертности", связанное с клонированием самого себя и тем самым "бесконечного" продолжения собственной жизни.

3) Создание "армии клонов" пригодных для определенных военных действий.

4) Этот способ неполового размножения дает независимость в этой сфере многим феминисткам. Это связано с идеологическими взглядами. Новая техника могла бы в самом деле освободить женщину от мужчины в деле, которое до сих пор требовало сотрудничества обеих особой.

5) Клонирование – это также возможность создания "банка органов" для трансплантации. Чрезвычайное свойство первичных зачаточных клеток, названое тотипотенцией, является причиной того, что они могли бы быть пригодны в лечении многих до этого неизлечимых болезней.

Такие рассуждения базируются на убеждении, что человеческий эмбрион на ранних стадиях развития – это не человек и в связи с этим проведенное на нем экспериментирование не изменяет важнейших благ человеческой особи.

Резолюция Европейского Парламента с 1989 года клонирования признает серьезным нарушением фундаментальных прав человека. Оно противоречит принципу равенства человеческих существ, так как допускает расовую и евгеническую селекцию человеческого рода, унижает достоинство человека и ведет к экспериментированию на человеческих эмбрионах. Итак, клонирование запрещено на юридическом уровне. "Клонирование эмбрионов, независимо от целей, противоречит принципам международного права, которое защищает человеческое достоинство. Международное право гарантирует право на жизнь всем людям, а не только некоторым индивидам. Создание человеческих существ, предназначенных на уничтожение, сознательное уничтожение клонированных существ после достижения научных целей, сведение человеческого существа к роли слуги или раба, а также разрешение на проведение медицинских и биологических экспериментов на существах, которые не дали на это согласия, является моральным злом и недопустимы. Клонирование человеческих эмбрионов является также серьезной угрозой для закона, так как дает возможность лицам, которые проводят эксперименты, делать селекцию и укреплять определенные человеческие черты на основе пола, расы и т.д., при одновременной элиминации других существ".

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Вы работаете администратором стоматологической больницы. 14.00 – три пациента настаивают на приеме у одного стоматолога. Первый – потому, что он был записан на это время два дня назад. Второй – участник боевых действий. Третий – с острой болью.

Обоснуйте ваши действия.

Задача 2

В одну палату госпитализированы 5 пациентов в возрасте 72–79 лет. У всех пациентов отмечена выраженная энцефалопатия. Каждый жалуется на шум в голове, головокружение, плохой сон и память. Периодически, несколько раз в день от них поступают устные жалобы относительно плохого обслуживания медицинского персонала. По поводу и без повода вызывают в палату врача. К Вам подошла медсестра и сказала, что сейчас пациенты собрались в палате, и пишут жалобу в местную газету.

Обоснуйте ваши действия.

Задача 3

Вследствие автомобильной аварии пострадал гражданин Украины С., 32 лет. Врач скорой медицинской помощи считает, что полученные травмы не совместимы с жизнью.

Возможно ли взять органы для трансплантации? Обоснуйте порядок действий.

Задача 4

Приведите примеры из медицинской практики Украины о нарушении статьи «Права пациента» «Основ законодательства Украины об охране прав граждан» и охарактеризуйте негативные социальные последствия нарушения этой статьи для пациента и врача.

Задача 5

Какие формы и методы работы с детьми с врожденными пороками развития предложили бы Вы, исходя из принципа защиты «лучших интересов ребенка» и современных особенностей развития общества?

тема №5. Медико-этические, социальные и правовые проблемы и биобезопасность репродукции человека и новых репродуктивных технологий, биоэтеские проблемы планирования семьи (контрацепция и естественные методы планирования семьи). Медико-этическая и правовая оценка искусственного аборта. Этические, правовые, социальные аспекты и биобезопасность пренатальной диагностики и популяционных скрининговых исследований. Биоэтические проблеми неонатологии и педиатрический практики.

цель занятия:

1. Овладеть знаниями об биоэтических, правовых и социальных проблемах новых репродуктивных технологий, пренатальной диагностики, работы врача неонатолога и педиатра.
2. Ознакомиться с различными морально-этическими взглядами на методы планирования семьи, контрацепцию, искусственный аборт для предотвращения допущения деонтологических, этических и общечеловеческих ошибок в дальнейшей профессиональной деятельности.

вопросы теоретической подготовки:

1. Новые репродуктивные технологии. Методы искусственного оплодотворения и их моральная оценка.

3. Контрацепция. Ее способы и виды контрацептивов. Естественные методы планирования семьи.
4. Моральная оценка контрацепции и естественных методов планирования семьи.
5. Виды стерилизации и ее моральная оценка.
6. Международная федерация планирования семьи, ее цели и задачи.
7. Определение, виды аборта и их биоэтическая оценка.
8. Правовой статус абортов.
9. Либеральный, консервативный и умеренный подход к проблеме аборта.
10. Морально-этическая оценка различных методов прерывания беременности.
11. Последствия аборта для женского организма.
12. Положения Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации о медицинских абортах.
13. Биобезопасность пренатальной диагностики. Этические принципы пренатальной генетической службы.
14. Биоэтические проблемы неонатологии и педиатрической практики.

ЗаданиЕ:

1. Получить понятие об основных правовых и биоэтических проблемах новых репродуктивных технологий, пренатальной диагностики, работы врача неонатолога и педиатра.
2. Освоить значение естественных методов планирования семьи, сделать выводы о морально-этических проблемах аборта, контрацепции, стерилизации.
3. Изучить и усвоить допустимые с биоэтической позиции действия врача в случае решения поставленных в теме вопросов.
4. Записать в рабочую тетрадь основные положения Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации о медицинских абортах и Этические принципы пренатальной генетической службы.

Литература:

1. Биомедицинская этика / Ред. В.И. Покровский. – М.: Медицина, 1997. – C. 151-171.
2. Терешкевич Д.-Г. Біоетика в системі охорони здоров’я і медичної освіти / Д.-Г. Терешкевич. – Львів: «Світ», 2008. – С.187-223.
3. Москаленко В.Ф., Попов М.В. Біоетика: Філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми / В.Ф. Москаленко, М.В. Попов – Вінниця: Нова книга, 2005. – С. 118-128.
4. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Силуянова. – М.: «ГРАНТЪ», 2001. – С. 60-86.
5. Абаев Ю.К. Биоэтика и деонтология в педиатрии // Московские новости. – 2006. – №2. – С. 66-73.
6. Аряев Н.Л., Десятская Ю.В. Биоэтические проблемы в неонатологии / Н.Л.Аряев, Ю.В.Десятская // Матеріали четвертого національного конгресу з біоетики. – Київ, 2010. – С. 123–124.
7. Антологія біоетики / За ред. Ю.І. Кундієва. – Львів: БАК, 2003. – С. 147–158.
8. Джочка О.П. Загальнотеоретичний аспект правового регулювання репродуктивної функції / О.П. Джочка // Медичне право України: проблеми становлення і розвитку: [Матеріали 1–ї Всеукраїнської науково–практичної конференції. Львів, 19-20 квітня 2007 p.] / Упоряд. к. ю. н. Сенюта І.Я., Терешко Х.Я. – Львів: Медицина і право, 2007. –С. 127–133.
9. Драгнєвіч Л.Ю. Проблеми сурогатного материнства // Юриспруденція. – 2007. – №6. – С. 6–15.
10. Стеценко С.Г. Искусственное прерывание беременности в контексте защиты прав человека / С.Г. Стеценко // Юрист. – 2002. – № 5. – С. 35–36.
11. Біоетика http://www.sham.com.ua/pdf/bioetyka_odessa.pdf

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

В ходе практического занятия студенты должны овладеть знаниями о биоэтических, правовых и социальных проблемах новых репродуктивных технологий, пренатальной диагностики, работы врача неонатолога и педиатра. Ознакомиться с многообразными морально-этическими взглядами на методы планирования семьи, контрацепцию, искусственный аборт для предотвращения допущения деонтологичних, этических и общечеловеческих ошибок в дальнейшей профессиональной деятельности.

Репродукция человека и новые репродуктивные технологии

В мире, в частности в Украине, с каждым годом растет число бесплодных супружеских пар, что увеличивает спрос на использование репродуктивных технологий.

В 70-х годах XX в. возникло и начало развиваться направление экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для решения проблем бесплодия. 25 июля 1978 в Англии родился первый в истории человечества ребенок, который был зачат с помощью техники искусственного оплодотворения в пробирке с переносом эмбриона в организм матери. С тех пор использование такой репродуктивной технологии приобрело широкие масштабы.

Сегодня существуют вспомогательные прокреативные технологии, которые вполне оправданы с морально-этической точки зрения. Это и стимуляция овуляции, и хирургическая коррекция фаллопиевых труб, и врачебная помощь при оплодотворении в утробе матери (например, помощь в продвижении сперматозоидов после супружеского соития или хирургическое извлечение яйцеклетки из яичника и перемещение в матку, где она оплодотворяется в естественных условиях). С позиций биоэтики эти технологии не осуждаются, ведь они не нарушают права человека быть зачатым достойным образом в супружеском единении и любви.

Однако есть такие репродуктивные методы, применение которых вызывает множество морально-этических вопросов. К ним относятся: оплодотворение в пробирке с переносом эмбриона в организм матери (техника FIVET (Fertilization In Vitro Embryo Transfer)); инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки (ICSI – Intra-Cytoplasmic Sperm Injection – трансцитоплазматическая микроинъекция сперматозоидов); донорство яйцеклетки здоровой женщиной; искусственная инсеминация спермой донора; суррогатное материнство – вынашивание эмбрионов здоровой женщиной. Эти технологии привели к таким явлениям, как "наемные матери", FIVET для одиноких женщин, вдов, гомосексуальных пар и даже пожилых женщин.

Основной принцип либеральной позиции по отношению к искусственному оплодотворению – это "право каждой женщины иметь ребенка". Основанием этого права в рамках либеральной идеологии является естественно-биологическая функция деторождения.

Рассмотрим самые распространенные методы искусственного оплодотворения.

Гомологичная искусственная инсеминация – перенос спермы мужа в вагину, полость шейки матки или фаллопиеву трубу женщины. В общем, этот тип инсеминации не имеет в себе противопоказаний или трудностей морального порядка, поскольку речь идет о лечебной помощи для того, чтобы супружеские отношения закончились рождением ребенка.

Гораздо сложнее морально-этическая проблема встает в случае гетерологической искусственной инсеминации, когда используется для оплодотворения сперма донора – чужого, по сути, в большинстве случаев, незнакомого человека, а не мужа. Как следствие – разрыв между генетическим отцовством ребенка и ответственностью за его воспитание, возникновение семейных неурядиц на почве "условного", не биологического отцовства, психологическая проблема "идентификации" отца ребенком и т.д. Однако, с другой стороны, в тех случаях, когда мужчина имеет "некачественную" для оплодотворения сперму вследствие патологического процесса, гетерологическая инсеминация – единственная возможность в семье родить ребенка.

К технологиям интракорпорального оплодотворения относят GIFT (Gamet Intra Fallopian Transfer) – перенос гамет внутрь маточной трубы, заключается она в одновременном переносе мужских и женских гамет внутрь фаллопиевой трубы. При этом гаметы некоторое время находятся вне организма родителей, а это можно рассматривать и как замену супружеского акта, что осуждается религией. Однако многие моралисты не соглашаются с подобной интерпретацией и рассматривают этот способ как помощь супружескому акту.

Искусственное гомологическое экстракорпоральное оплодотворение, оплодотворение в пробирке с последующей пересадкой эмбриона в матку женщины (FIVET), вызывает ряд моральных возражений. Современная технология подразумевает оплодотворение нескольких эмбрионов. Поскольку процент удачной имплантации и развития беременности очень низкий (1 или 2 на 10), то для достижения большего успеха создают больше эмбрионов для возможности повторить попытку в случае неуспеха. Так называемый "избыток" эмбрионов является этической и юридической проблемой: он может быть уничтожен, или его используют для экспериментов, или производства косметических средств, или переносят в другую женщину (и в этом случае, очевидно, не происходит гомологического оплодотворения). При проведении FIVET общая потеря эмбрионов достигает 93-94% и лишь мизерное их количество выживает.

Запланированное уничтожение эмбрионов, представляет собой с моральной точки зрения умышленное уничтожение человеческих существ, как и в случае искусственного прерывания беременности. В качестве причины, которая могла бы морально оправдать это уничтожение, вспоминают тот факт, что и при естественном оплодотворении происходит большое количество мини-абортов до или после имплантации вследствие различных аномалий или несовместимости. Итак, если сама природа выполняет селекцию (отбраковки) и из различных эмбрионов имплантируются и развиваются только те, которые имеют наибольшую жизнеспособность, то и в лабораторных условиях также является допустимо применять ряд попыток. В этом случае врач только "копирует" то, что происходит в самой природе.

Этической проблемой также является "эмбриональная редукция". При имплантации одного эмбриона нидация маловероятна, поэтому одновременно имплантируют три-четыре эмбриона для того, чтобы хотя бы один укоренился в матке. Из этого следует, что возможна многоплодная беременность. В свою очередь многоплодная беременность считается неудачей, ведь нужно повысить шансы для полноценного развития хотя бы одного эмбриона. В таком случае проводят постимплантационный селективный (или евгенический) аборт (под контролем УЗИ при сроке беременности до 10 недель в тела "менее качественных" эмбрионов вводят вещества, которые приводят к их гибели). Такой аборт с позиций биоэтики никогда не оправдан.

Искусственное гетерологическое экстракорпоральное оплодотворение осуждается с моральной точки зрения еще в большей степени, ведь добавляется еще ряд морально-этических проблем, кроме того, что при оплодотворении "в пробирке" продуцируются эмбрионы, смерть которых заранее предусмотрена и запланирована ("избыточные" эмбрионы и "эмбриональная редукция").

Во-первых, обращение за гаметами к третьему лицу, чтобы получить в распоряжение сперму или яйцеклетку, создает разрыв между супружеским единением и размножением человека, что приводит к дегуманизации супружеского акта.

Во-вторых, нарушается право ребенка быть зачатым и приведенный на свет у супругов, ребенок лишается сыновнего родства с родительскими корнями, страдает биологическая, психологическая и юридическая идентичность ребенка. Каждый из нас имеет право знать, от кого он рожден. Это право признается и на юридическом уровне в некоторых странах, в которых легализована процедура искусственного оплодотворения. Предполагается, что, при сохранении анонимности доноров, следует вести их централизованную регистрацию, чтобы можно было получить информацию общего характера в случае требования ребенка.

В-третьих, поскольку, с помощью эякуляции лишь одного мужчины можно оплодотворить большое количество яйцеклеток, имплантируя полученные таким образом эмбрионы разным женщинам, и поскольку "отцовство" донора должно оставаться неизвестным, то теоретически возможно получение определенного населения однокровных братьев и сестер, которые не будут подозревать о своем родстве. В таком случае возможно заключение браков между единокровными родственниками, которые увеличивают вероятность генетических заболеваний.

В-четвертых, возникает проблема евгенических тенденций, когда есть возможность селекции доноров. Цель такой селекции состоит в том, чтобы дать паре, которая об этом просит, не только желаемого ребенка, но и "совершенного ребенка", или, по крайней мере, ребенка, наиболее похожего на социального отца.