«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 9 июня 2003 г. N 231 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА ...»
7.2.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.3. Модель пациента
нозологическая форма: Дисбактериоз кишечника
стадия: Декомпенсированная;
фаза: Клиническая;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: R19.8
7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
- Наличие изменений микробиоценоза кишечника, соответствующие 3-й степени микробиологических нарушений.
- Наличие повышения температуры тела и признаков общей интоксикации (озноб, головная боль, слабость).
- Наличие одного или нескольких (любое сочетание) клинических проявлений дисбактериоза кишечника: нарушение стула, тупая или схваткообразная боль в животе, вздутие живота, болезненность при пальпации разных отделов кишечника, метеоризм, поражение кожи и слизистых, снижение массы тела.
7.3.2. Порядок включения пациента в протокол
Соответствие перечисленным критериям и признакам.
7.3.3. Требования к диагностике
в амбулаторно-поликлинических условиях
| Код | Название | Кратность выполнения |
| 01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 02.09.001 | Измерения частоты дыхания | 1 |
| 02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 |
| 02.31.001 | Термометрия общая | 1 |
| 09.19.006 | Микробиологическое исследование кала | 1 |
| 03.016.10 | Копрологическое исследование | По потребности |
| 03.17.001 | Тонкокишечная эндоскопия | По потребности |
| 03.18.001 | Толстокишечная эндоскопия | По потребности |
| 03.19.002 | Ректороманоскопия | По потребности |
7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ. Выясняют наличие (или отсутствие) у пациента жалоб на тупую или схваткообразную боль в животе, понос, запор или их чередование, стул с примесями слизи, прожилок крови, факторов риска развития дисбактериоза, связанных с преморбидным состоянием, таких, как:
- перенесенные кишечные и иные инфекции,
- аллергические заболевания,
- иммунодефицитные состояния,
- заболевания эндокринной системы,
- онкологические заболевания,
- проводившиеся курсы лечения антибиотиками, гормональной и химиотерапии и другие факторы риска развития дисбактериоза кишечника.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Определяют наличие неспецифических признаков инфекции и интоксикации: изменение частоты дыхания, пульса, сердечных сокращений, повышение температуры тела; признаков общей интоксикации: озноб, головная боль, слабость. Определяют наличие клинических признаков дисбактериоза, для чего акцентируют внимание на выявлении патологии:
- кожных покровов (сухость и шелушение, дерматиты),
- полости рта (эрозии в углах рта - заеды, хейлит, глоссит, гиперемия и лакированность слизистой, афты, энантемы)
- области живота (болезненность и вздутие живота, при пальпации - шум плеска, спастически сокращенный толстый кишечник),
- нарушения питания (дефицит массы тела) и т.д.
У детей 1-го года жизни выявляют наличие срыгиваний, аэрофагии, повышенного слюноотделения, усиленного выделения газов и т.д.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА. Проводится с целью выявления нарушений микробиоценоза кишечника, определения чувствительности микроорганизмов к бактериофагам. Полученные данные о качественном и количественном составе основной микрофлоры кишечника сопоставляют с нормальными показателями. Выявление нарушений микробиоценоза кишечника 3-й степени подтверждает правильность выбора модели. Степени микробиологических нарушений приведены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола ведения".
КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ производится с целью определения характера нарушений функций кишечника.
ТОНКО- ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ЭНДОСКОПИЯ, РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ проводятся для забора содержимого кишечника с целью более точного определения показателей микрофлоры и состояния слизистой оболочки кишечника
7.3.5. Требования к лечению
амбулаторно-поликлиническому
| Код | Название | Кратность выполнения |
| 01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 09.19.006 | Микробиологическое исследование кала | 2 |
| 25.18.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях толстого кишечника | 2 |
| 25.18.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях толстого кишечника | 2 |
| 03.016.10 | Копрологическое исследование | По потребности |
7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При лечении следует при каждом осмотре пациента проводить общетерапевтический осмотр, акцентируя внимание на состоянии кожных покровов, полости рта, живота (метеоризм, боли при пальпации), проводить контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима. Пациенту разъясняют порядок и правила приема лекарственных средств, необходимость повторного (контрольного) микробиологического исследования кала.
Микробиологическое исследование кала проводят через 14 дней после окончания терапии с целью оценки динамики показателей микробиоценоза кишечника, определения чувствительности к фагам и антибиотикам превалирующего условнопатогенного микроорганизма.
7.3.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
| Наименование группы | Кратность (продолжительность) лечения |
| Прочие средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций | Согласно алгоритму |
| Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | По потребности |
7.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Терапию проводят поэтапно. Начинают с назначения одного из средств, применяемых для профилактики и лечения инфекций, которое элиминирует избыточный рост условнопатогенных микроорганизмов в кишечнике. Используют препараты следующих групп: противогрибковые, антибактериальные (только у взрослых), бактериофаги (только у детей). Одновременно с бактериофагами назначают комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения (КИП). Продолжительность курса - 5 дней. Вслед за этим проводят 21-дневный курс терапии бифидо- и/или лактосодержащими препаратами (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз, лактобактерин, аципол, ацилакт), при назначении пробифора курс составляет 10 дней.
В случае неполного исчезновения клинических симптомов и 2-й степени микробиологических нарушений в кишечнике проводится 2-й курс лечения с использованием препаратов для элиминации избыточного роста условнопатогенных микроорганизмов (5 дней) и курс терапии препаратами для восстановления нормальной микрофлоры (бифидумбактерин форте, бифилиз, аципол, ацилакт - 21 день, пробифор - 10 дней). Дополнительно назначают КИП, лактулозу, хилак-форте. Убедительность доказательства С.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫМИ СРЕДСТВАМИ
Назначаются при высоких титрах в кале дрожжеподобных грибов: нистатин, флуконазол (убедительность доказательств С). Продолжительность курса терапии - 5 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ (используется только у взрослых)
Назначаются с учетом данных микробиологического исследования и спектра чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора являются антибиотики: эритромицин и другие макролиды, ципрофлоксацин и другие фторхинолоны (убедительность доказательств С). Продолжительность курса терапии - 5 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИОФАГАМИ (используется только у детей)
Применяют для элиминации избыточного роста микроорганизмов с учетом данных микробиологического исследования кала (при избыточном росте стафилококка - бактериофаг стафилококковый, кишечной палочки - бактериофаг коли, протея - бактериофаг протейный и т.п.). Убедительность доказательств С. Схема выбора и дозы бактериофагов приведены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола ведения больных". Одновременно с бактериофагами назначается КИП.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫМ ИММУНОГЛОБУЛИНОВЫМ ПРЕПАРАТОМ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ (КИП)
Применяют для усиления эффекта элиминационной терапии бактериофагами. Назначают внутрь по 1 дозе (содержимое ампулы (флакона)) 2 раза в сутки. Курс составляет 5 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БИФИДОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Применяют для нормализации микрофлоры кишечника при низком уровне бифидобактерий на 4-й день от начала применения препарата, элиминирующего избыточный рост микроорганизмов (убедительность доказательства С).
БИФИДУМБАКТЕРИН ФОРТЕ
Детям дают во время кормления, смешав с материнским молоком или продуктом детского питания. Детям старшего возраста и взрослым препарат перед употреблением смешивают с жидкой частью пищи, желательно с кисломолочным продуктом или с 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры. При растворении препарата водой образуется мутная суспензия с частичками сорбента черного цвета. Полученную водную взвесь следует выпить, не добиваясь полного растворения. При необходимости препарат принимают независимо от приема пищи. Продолжительность курса - 21 день.
Дозы бифидумбактерина форте, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 0 до 12 мес.: 1 пакет 2-3 раза/сут.;
- от 1 года до 15 лет: 1 пакет 3-4 раза/сут.,
- от 15 лет и старше: 2 пакета 2-3 раза/сут.
ПРОБИФОР - назначают внутрь, перед употреблением смешивают с жидкой частью пищи, желательно кисломолочным продуктом или с 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры; детям грудного и раннего возраста дают во время кормления, смешав с любым продуктом детского питания. При растворении препарата водой образуется мутная суспензия с частичками сорбента черного цвета. Полученную водную взвесь следует выпить, не добиваясь полного растворения. При необходимости препарат принимают независимо от приема пищи. Продолжительность курса 10 дней.
Дозы пробифора, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 1 года до 3 лет. 1 пакет 2 раза/сут.;
- от 3 лет до 7 лет: 1 пакет 3 раза/сут.;
- от 7 лет и старше: 2-3 пакета 2 раза/сут.
БИФИЛИЗ - назначают внутрь, по 5 доз 2-3 раза/сут. за 20-30 мин. до еды (детям можно назначать непосредственно перед едой или с первыми порциями пищи). Продолжительность курса 21 день.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Применяют для нормализации микрофлоры кишечника при сниженном содержании лактобактерий на 4-й день от начала применения препарата, элиминирующего избыточный рост микроорганизмов (убедительность доказательства С). Продолжительность курса терапии - 21 день
АЦИПОЛ - назначают внутрь, детям с 3 месяцев до 1 года по 1 таблетке 2-3 раза в сутки, остальным возрастным группам - по 1 таблетке 2-4 раза/сут. за 30 мин. до приема пищи.
АЦИЛАКТ - назначают внутрь, детям до 6 месяцев - 5 доз в сутки в 2 приема, остальным возрастным группам - 5 доз 2-3 раза/сут. за 30 мин. до прием а пищи.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ КОЛИСОДЕРЖАЩИМИ СРЕДСТВАМИ
БИФИКОЛ - курс проводится только при стойком снижении кишечной палочки, отсутствии ее измененных форм.
Назначается внутрь, детям от 6 мес. до 1 года - 2 дозы, от 1 года до 3 лет - 4 дозы, старше 3 лет и взрослым - 6 доз 2-3 раза/сут. Принимается за 30-40 мин. до еды. В таблетках препарат применяют с 3 лет.
Продолжительность курса терапии 21 день.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Применяют только дополнительно к основным средствам, относящимся к бифидо- или лактосодержащим препаратам, при медленном росте бифидофлоры (уровень убедительности доказательства С).
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХИЛАК-ФОРТЕ
Назначают внутрь детям первых 3-х месяцев по 15-20 капель 3 раза в день, в более старших возрастных группах по 20-40 капель 3 раза в день, взрослым по 40-60 капель 3 раза в день до или во время приема пищи, смешивая с небольшим количеством жидкости (за исключением молока). Продолжительность курса терапии 14 дней. Не назначают одновременно с лактосодержащими препаратами.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТУЛОЗОЙ
Назначают внутрь детям до 3 лет 5 мл/сут. до достижения эффекта, далее в течение 10 дней, от 3 до 6 лет - 5-10 мл/сут. до достижения эффекта, далее в течение 10 дней; от 7 до 14 лет начальная доза 15 мл/сут. до достижения эффекта, поддерживающая 10 мл/сут. в течение 10 дней; взрослые - 1 день 15 мл/сут., 2 день - 30 мл/сут., 3 день - 45 мл/сут. и далее увеличивая по 15 мл в сутки до достижения эффекта (максимальная суточная доза 190 мл), далее назначается поддерживающая доза составляющая 50% от эффективной дозы курсом 10 дней. Суточная доза дается в 2-3 приема. Назначается, если в схему медикаментозной коррекции не входят лактосодержащие препараты. Является средством первого ряда при дисбактериозе, протекающем с запорами. Диарея, сильные длительные боли в животе служат противопоказанием для применения лактулозы.
ПАЦИЕНТЫ В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ
Лечение начинают с 5-дневного курса терапии специфическим бактериофагом вместе с КИП или противогрибковым препаратом. Продолжают восстановление нормальной микрофлоры кишечника поликомпонентными или комбинированными бифидо- и/или лактосодержащими препаратами (бифидумбактерин форте, пробифор, бифилиз, ацилакт, аципол), которые назначают с 4-го дня фаготерапии или после терапии противогрибковыми препаратами.
ПАЦИЕНТЫ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА
Дополнительно к основной терапии коротким курсом (в среднем на 3 дня) могут быть назначены панкреатические энзимы (абомин, мезим форте, панкреатин, панцитрат, креон, фестал), энтеродез, микросорб, полифепан, смекта (убедительность доказательства С).
ПАЦИЕНТЫ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЗАПОРА
Дополнительно к основной терапии назначают лактулозу. Продолжительность курса 10 дней.
ПАЦИЕНТЫ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дополнительно к основной терапии могут быть назначены панкреатические энзимы (абомин, мезим форте, панкреатин, панцитграт, креон, фестал). Продолжительность курса терапии до 1 мес.
ПАЦИЕНТЫ С ВЫРАЖЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
Дополнительно к основной терапии коротким курсом (в среднем на 3 дня) могут быть назначены но-шпа, папаверин.
ПАЦИЕНТЫ С КОЖНЫМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
Дополнительно к основной терапии могут быть назначены десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, димедрол, фенкарол).
7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения
или реабилитации
Показано ограничение перенапряжений и стрессовых ситуаций, удлинение часов отдыха, сна и пребывания на свежем воздухе.
7.3.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.3.11. Требования к диетическим назначениям и
ограничениям
См. приложения N 1, N 2 к настоящему отраслевому стандарту.
7.3.12. Информированное добровольное согласие
пациента при выполнении протокола
См. приложение N 3 к настоящему отраслевому стандарту.
7.3.13. Дополнительная информация для пациента и
членов его семьи
См. приложение N 4 к настоящему отраслевому стандарту.
7.3.14. Правила изменения требовании при выполнении
протокола и прекращение действия требований протокола
Отсутствие признаков дисбактериоза кишечника (по результатам проведенных диагностических исследований).
При развитии другого заболевания медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с основным (и сопутствующим) заболеванием/синдромом
7.3.15. Возможные исходы и их характеристика
| Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
| Восстановление здоровья | 68 | Полное исчезновение клинических симптомов, нормальные показатели микрофлоры кишечника | 1 мес. | Исключение пациента из Протокола |
| Улучшение состояния | 22 | Улучшение клинического состояния пациента (уменьшение болей в животе, метеоризма, нормализация стула) | 1 мес. | Ведение пациента по данной модели, повторный курс лечения |
| Стабилизация | 6 | Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики | 1 мес. | Ведение пациента по данной модели, повторный курс лечения |
| Прогрессирование | 3 | Появление в случае отсутствия лихорадки, нарастание признаков интоксикации, а также новых или усугубление бывших ранее симптомов дисбактериоза кишечника (тяжелый понос или запор, боль в животе, прогрессирова- ние изменений слизистых - афты, хейлит), появление осложнений (сепсис, прободение язвы и др.) | На любом этапе | Госпитализация пациента |
| Развитие ятрогенных осложнений | 1 | Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции) | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по Протоколу соответствующего заболевания |
7.3.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ОСНОВНОЙ
МИКРОФЛОРЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
(КОЕ/Г ФЕКАЛИЙ)
Виды микроорганизмов Возраст, годы
< 1 1-60 > 60
10 11 9 10 8 9
Бифидобактерии 10 -10 10 -10 10 -10
6 7 7 8 6 7
Лактобактерии 10 -10 10 -10 10 -10
7 8 9 10 10 11
Бактероиды 10 -10 10 -10 10 -10
5 7 5 8 6 7
Энтерококки 10 -10 10 -10 10 -10
6 8 9 8 9
Фузобактерии < 10 10 -10 10 -10
6 7 9 10 9 10
Эубактерии 10 -10 10 -10 10 -10
5 9 10 10
Пептострептококки < 10 10 -10 10
3 5 6
Клостридии <= 10 <= 10 <= 10
7 8 7 8 7 8
E.coli типичные 10 -10 10 -10 10 -10
5 5 5
E.coli лактозонегативные < 10 < 10 < 10
E.coli гемолитические 0 0 0
4 4 4
Другие условнопатогенные < 10 < 10 < 10
энтеробактерии <*>
Стафилококк золотистый 0 0 0
4 4 4
Стафилококки (сапрофитный <= 10 <= 10 <= 10
эпидермальный)
3 4 4
Дрожжеподобные грибы рода <= 10 <= 10 <= 10
Candida
3 4 4
Неферментирующие <= 10 <= 10 <= 10
бактерии <**>
--------------------------------
<*> - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providecia, Citrobacter и др.
<**> - Pseudomonas, Acinetobacter и др.
СТЕПЕНИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ КИШЕЧНИКА
Возраст Характер изменений
1 2
1-я степень микробиологических нарушений
дети младше 1 года снижение содержания бифидобактерий до
жизни 9 8 5 4
10 -10 КОЕ/г, лактобактерий до 10 -10
6 5
КОЕ/г, типичных эшерихий до 10 -10 КОЕ/г,
возможно повышение содержания типичных
9 10
эшерихий до 10 -10 КОЕ/г
дети старше 1 года снижение содержания бифидобактерий до
жизни 8 7 6 5
10 -10 КОЕ/г, лактобактерий до 10 -10
6 5
КОЕ/г, типичных эшерихий до 10 -10 КОЕ/г,
возможно повышение содержания типичных
9 10
эшерихий до 10 -10 КОЕ/г
в возрасте до 60 летснижение содержания бифидобактерий до
7 6 6 5
10 -10 КОЕ/г, лактобактерий до 10 -10
6 5
КОЕ/г, типичных эшерихий до 10 -10 КОЕ/г,
возможно повышение содержания типичных
9 10
эшерихий до 10 -10 КОЕ/г
в возрасте старше снижение содержания бифидобактерий до
60 лет 7 6 5 4
10 -10 КОЕ/г, лактобактерий до 10 -10
6 5
КОЕ/г, типичных эшерихий до 10 -10 КОЕ/г,
возможно повышение содержания типичных
9 10
эшерихий до 10 -10 КОЕ/г
2-я степень микробиологических нарушений
дети младше 1 года 8
жизни снижение содержания бифидобактерий до 10 и
4
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, повышение содержания гемолитических
эшерихий или других условнопатогенных
5 7
бактерий до концентрации 10 -10 КОЕ/г или
обнаружение ассоциаций условнопатогенных
4 5
микроорганизмов в концентрации 10 -10
КОЕ/г
дети старше 1 года 7
жизни снижение содержания бифидобактерий до 10 и
5
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, повышение содержания гемолитических
эшерихий или других условнопатогенных
5 7
бактерий до концентрации 10 -10 КОЕ/г или
обнаружение ассоциаций условнопатогенных
4 5
микроорганизмов в концентрации 10 -10
КОЕ/г
в возрасте до 60 лет 7
снижение содержания бифидобактерий до 10 и
5
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, повышение содержания гемолитических
эшерихий или других условнопатогенных
5 7
бактерий до концентрации 10 -10 КОЕ/г или
обнаружение ассоциаций условнопатогенных
4 5
микроорганизмов в концентрации 10 - 10
КОЕ/г
в возрасте старше 6
60 лет снижение содержания бифидобактерий до 10 и
4
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, повышение содержания гемолитических
эшерихий или других условнопатогенных
5 7
бактерий до концентрации 10 -10 КОЕ/г
или обнаружение ассоциаций
условнопатогенных микроорганизмов в
4 5
концентрации 10 - 10 КОЕ/г
3-я степень микробиологических нарушений
дети младше 1 года 8
жизни снижение содержания бифидобактерий до 10 и
4
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, обнаружение ассоциаций
условнопатогенных микроорганизмов в
6 7
концентрации 10 -10 КОЕ/г и выше
дети старше 1 года 7
жизни снижение содержания бифидобактерий до 10 и
5
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, обнаружение ассоциаций
условнопатогенных микроорганизмов в
6 7
концентрации 10 -10 КОЕ/г и выше
в возрасте до 60 лет 7
снижение содержания бифидобактерий до 10 и
5
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, обнаружение ассоциаций
условнопатогенных микроорганизмов в
6 7
концентрации 10 -10 КОЕ/г и выше
в возрасте старше 6
60 лет снижение содержания бифидобактерий до 10 и
4
ниже КОЕ/г, лактобактерий до 10 и ниже
КОЕ/г, обнаружение ассоциаций
условнопатогенных микроорганизмов в
6 7
концентрации 10 -10 КОЕ/г и выше
СХЕМА ВЫБОРА БАКТЕРИОФАГОВ
| Название микроорганизма | Бактериофаг |
| При избыточном росте одного из условнопатогенных микроорганизмов | |
| - Кишечная палочка гемолитическая, кишечная полочка с измененными свойствами | - Бактериофаг коли жидкий - Бактериофаг колипротейный жидкий - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиополифаг в таблетках - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий - Интести-бактериофаг жидкий |
| - Протей (мирабилис, вульгарис) | - Бактериофаг протейный жидкий - Бактериофаг колипротейный жидкий - Колипротеофаг в таблетках - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиополифаг в таблетках - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий - Интести-бактериофаг жидкий |
| - Стафилококк | - Бактериофаг стафилококковый жидкий - Стафилофаг в таблетках - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиополифаг в таблетках - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий - Интести-бактериофаг жидкий |
| - Синегнойная палочка | - Бактериофаг псевдомонас аэругиноэа жидкий - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиополифаг в таблетках - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий - Интенсти-бактериофаг жидкий |
| - Стрептококк | - Бактериофаг стрептококковый жидкий - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиополифаг в таблетках - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий |
| - Клебсиелла пневмонии | - Бактериофаг клебсиелл пневмонии - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий - Бактериофаг клебсиелл поливалентный |
| - Энтерококки | - Интести-бактериофаг жидкий |
| При наличии ассоциаций условнопатогенных микроорганизмов | |
| - Энтеропатогенная кишечная палочка - Протей видов вульгарис и мирабилис | - Бактериофаг колипротейный жидкий - Колипротеофаг (бистериофаг колипротейный) таблетки с кислотоустойчивым покрытием |
| - Энтеропатогенная кишечная палочка - Протей видов вульгарис и мирабилис - Стафилококк - Псевдомонас аэругиноза - Стрептококк | - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиополифаг (пиобактериофаг комбинированный) таблетки с кислотустойчивым покрытием |
| - Энтеропатогенная кишечная палочка - Протей видов вульгарис и мирабилис - Стафилококк - Псевдомонас аэругиноза - Энтерококки | - Интести-бактериофаг жидкий |
ДОЗЫ БАКТЕРИОФАГОВ
| Название препарата | Дозы |
| - Бактериофаг коли жидкий - Бактериофаг протейный жидкий - Бактериофаг стрептококковый жидкий - Бактериофаг псевдомонас аэругиноза (синегнойный) жидкий - Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный жидкий - Бактериофаг стафилококовый жидкий - Бактериофаг коли-протейный жидкий - Пиобактериофаг комбинированный жидкий - Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий - Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный жидкий | Через рот до 6 месяцев - 5 мл, 6-12 мес. - 10 мл, 1-3 года - 15 мл, от 3 до 7 лет 20 мл, от 8 лет и старше - 30 мл 3 раза в сутки натощак за 1 час до еды; в клизме 1 раз в день вместо одного приема через рот жидкого бактериофага: до 6 мес. - 10 мл, 6-12 мес. - 20 мл, от 1 года до 3 лет - 30 мл, от 3 до 7 лет - 40 мл, от 8 лет и старше - 50мл |
| - Стафилофаг (бактериофаг стафилококковый, таблетки с кислотоустойчивым покрытием) - Колипротеофаг (бактериофаг колипротейный) таблетки с кислотоустойчивым покрытием - Пиополифаг (пиобактериофаг комбинированный) таблетки с кислотоустойчивым покрытием | От 1 года до 3 лет - 0,5-1 таб., от 3 до 8 лет - 1 таб., от 8 лет и старше - 2 таблетки 3-4 раза в день за 1,5-2 часа до приема пищи |
| - Интести-бактериофаг жидкий | Через рот дают 4 раза в сутки натощак, за 1 - 1,5 часа до приема пищи. Детям до 6 месяцев - 10 мл, от 6 мес. До 1 года - 10 - 15 мл, от 1 года до 3 лет 15-20 мл, старше 3 лет - 20-30 мл на один прием. Детям первых месяцев жизни препарат в первые два дня приема разводят кипяченой водой в два раза, в случае отсутствия побочных реакций (срыгивания, высыпаний на коже) в дальнейшем можно применять бактериофаг не разведенным. Перед приемом бактериофага детям старше 3 лет следует принимать раствор питьевой соды 1/2 чайной ложки на 1/2 стакана воды или щелочную минеральную воду. В клизме 1 раз в день: до 6 мес. - 10 мл, от 6 мес. до 1 года - 20 мл, от 1 года до 3 лет - 30 мл, старше 3 лет - 40-60 мл |
IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ
Критерии и методология мониторинга и оценки
эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской федерации Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного ОСТ, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию письменно.
Мониторирование ОСТ включает:
- сбор информации о ведении пациентов с дисбактериозом кишечника в медицинских организациях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков протокола.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - карты пациента (приложение N 5 к настоящему отраслевому стандарту);
- тарифы на медицинские услуги;
- цены на лекарственные средства.
Карты пациента (приложение 5 к настоящему отраслевому стандарту) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показали входят критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.
Принципы рандомизации
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных
эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте пациента (приложение N 4 настоящему отраслевому стандарту).
Порядок исключения пациента из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).
В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения ОСТ проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в ОСТ требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований ОСТ в действие осуществляется Минздравом России в установленном порядке.
Параметры оценки качества жизни при выполнении
протокола
Для оценки качества жизни пациента с ДК при выполнении Протокола используют аналоговую шкалу (приложение N 6 к настоящему отраслевому стандарту).
Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов
При мониторировании ОСТ ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований Протокола, статистических данных, показателей деятельности медицинских учреждений (койко-день).
Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в рабочую группу данного ОСТ. Материалы отчета хранятся в Отделе стандартизации в здравоохранении Научно-исследовательского Института общественного здоровья и управления здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова Минздрава России в виде текста, отпечатанного на бумаге, CD-диске в архиве вышеназванного Отдела.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение N 1
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ОГРАНИЧЕНИЯМ
При дисбактериозе кишечника используются традиционно принятые диеты по И.И.Певзнеру.
При преобладании симптомов основного заболевания или состояния, на фоне которого развился синдром дисбактериоза следует назначать лечебное питание, соответствующее основному заболеванию.
Диета 2. Показания к применению: острые гастриты, энтериты и колиты в периоде выздоровления и на переходе к рациональному питанию; хронические гастриты с секреторной недостаточностью, энтериты и колиты в периоде стойкой ремиссии без сопутствующих заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы или гастриты с сохраненной или повышенной секреторной функцией.
Диета 3. Показания к применению: хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запор) в период нерезкого обострения и ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
Диета 4. Показания к применению: острые заболевания и резкие обострения хронических заболеваний кишечника, проявляющиеся частым поносом и диспептическими явлениями (острые гастроэнтероколиты), хронические колиты и энтериты в фазе обострения, острая дизентерия, послеоперационный период после манипуляций на кишечнике.
Диета 4б. Показания к применению: острые заболевания кишечника в периоде затихания процесса (улучшение); хронические заболевания кишечника после резкого и умеренного обострения, а также в сочетании их с поражением других органов пищеварения (желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после операций на кишечнике).
Диета 4в. Показания к применению: острые заболевания кишечника в периоде выздоровления как переход к полноценному питанию, хронические заболевания кишечника в периоде ремиссии (улучшения) и при сочетании этих заболеваний с поражением других органов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы).
Приложение N 2
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ У ДЕТЕЙ
Диетотерапия дисбактериозов проводится дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, степени дисбактериоза и состояния двигательной активности кишечника, при этом основными принципами диетотерапии являются:
1. Обеспечение физиологической потребности детей в энергии и всех пищевых веществах (как заменимых, так и незаменимых).
2. Нормализация кишечной нормофлоры.
3. Нормализация двигательной функции кишечника.
У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании и не получающих прикорма, матери следует продолжать кормление грудным молоком, несмотря на наличие у ребенка дисбактериоза, однако при этом необходимо сделать посев женского молока. В случае выявления в молоке патогенных форм стафилококка, вопрос о лечении матери и возможности продолжения грудного вскармливания должен решаться индивидуально с учетом наличия кишечных проявлений дисбактериоза у ребенка, степени обсеменения молока, общего состояния матери. Однако необходимо во всех случаях стремиться к сохранению грудного вскармливания, даже при назначении матери антибиотиков.
При выявлении дисбактериоза у детей, находящихся на естественном вскармливании и получающих прикорм, характер назначенного прикорма зависит от состояния двигательной функции кишечника. В случае наличия неустойчивого стула или появления диареи необходимо ограничить поступление с пищей продуктов, богатых растительными волокнами, органическими кислотами, эфирными маслами, которые раздражают слизистую желудка и кишечника и усиливают его двигательную активность. Важно также ограничить поступление углеводов, продукты сбраживания которых под влиянием микроорганизмов, также раздражают слизистую и повышают двигательную активность кишечника. Исходя из этих принципов, целесообразно ограничить или исключить из рациона младенцев временно молочные каши, в особенности овсяную, овощное пюре из свеклы, капусты, лука, зеленого горошка, фруктовые пюре и соки с мякотью, в особенности из сливы, абрикоса, вишни, черной смородины. В тоже время целесообразно шире использовать в этот период в питании детей безмолочную рисовую и гречневую каши. При переносимости в рацион детей можно вводить овощные пюре и соки с низким содержанием пищевых волокон и других раздражающих факторов, например, пюре из кабачков, цветной капусты, некислый яблочный сок.
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при развитии дисбактериоза, нет необходимости к замене одной молочной смеси на другую в случае, если эта смесь обеспечивает нормальное развитие, рост ребенка и кишечную функцию.
В то же время, в случае нарушения кишечной функции и возникновения явления диареи или, напротив, запора, целесообразно заменить смесь, которую получает ребенок.
В случае нетяжелых диарей целесообразно попытаться заменить смесь на другую адаптированную. Подобная замена носит эмпирический характер и основана на клинической оценке индивидуальной переносимости ребенком той или иной смеси. В случае отсутствия эффекта от такой замены, целесообразно попытаться добиться эффекта путем перевода ребенка на низко- или безлактозные смеси на основе изолятов соевого белка. В случае длительных и упорных диарей необходимо использовать в питании смеси на основе частичных или полных гидролизатов белка.
С другой стороны, учитывая то обстоятельство, что именно нарушение двигательной активности кишечника (запор) во многих случаях служит причиной развития дисбактериоза, при запоре у детей следует принять все необходимые меры к его устранению. К ним относятся:
1) использование молочных смесей, способных стимулировать двигательную активность кишечника,
2) введение в рацион продуктов и блюд прикорма, богатых пищевыми волокнами (например, соки с мякотью, пюре из свеклы, фруктовые пюре - из сливы, абрикосов, вишни, черешни, овсяной каши).
Особого внимания заслуживает использование кисломолочных смесей, основанное на способности содержащихся в них пробиотиков подавлять рост условнопатогенной микрофлоры, способствовать росту бифидофлоры. Кисломолочные смеси различаются в зависимости от заквасок, а также от степени их адаптации к составу женского молока. В зависимости от характера закваски выделяют кефир, при приготовлении которого используют кефирный грибок, йогурты - закваской служат болгарская палочка и термофильный стрептококк, а также ряд продуктов, приготовленных с использованием бифидобактерий, например, продукты серии "Бифидок".
Большинство кисломолочных продуктов относятся к числу неадаптированных и характеризуются высоким содержанием белка, кальция, высокой кислотностью и осмолярностью. Поэтому эти продукты не следует назначать, как правило, ранее 8 мес. жизни. При необходимости по индивидуальным показаниям эти продукты могут быть назначены и более маленьким детям с 6 мес. жизни в ограниченном количестве (не более 200 мл). В то же время адаптированные кисломолочные смеси могут быть назначены детям с первых недель жизни. Кисломолочные смеси целесообразно сочетать с пресными в сочетании 1:1 или 2:1 по показаниям. Следует особенно подчеркнуть, что различные кисломолочные продукты оказывают неоднозначное влияние на отдельные виды условнопатогенных микроорганизмов и бифидофлоры В частности, содержание бифидобактерий в организме может быть повышено при включении в рацион продуктов, содержащих достаточное количество этого микроорганизма. Эти продукты называются пробиотические.
При организации питания больных с дисбактериозом следует включать в рацион различные кисломолочные продукты, в зависимости от их переносимости, клинического эффекта и результатов микробиологических исследований.
Диетотерапия у детей более старшего возраста основана на тех же подходах, что и в случае детей раннего возраста, в частности, при явлении диареи, сопутствующем дисбактериозе, необходимо механическое и химическое щажение раздраженной слизистой кишечника. С этой целью в питании детей следует ограничить использование продуктов, богатых растительными волокнами (хлеб из муки грубого помола, овсянную и пшенную крупы, капусту, свеклу, сливы, сухофрукты); содержащие органические кислоты (цитрусовые, вишню, черешню, маринованные овощи, квашенную капусту); эфирные масла (лук, чеснок, перец и др. пряности); жареных блюд (мяса, рыбы и др.). Важно также уменьшить содержание в рационе общего количества углеводов, особенно сахаров. Рекомендуются блюда из отварного мяса и рыбы, некислый творог, блюда из отварных овощей с небольшим содержанием растительных волокон. Хорошие антидиарейные эффекты обычно оказывают рисовая каша и рисовый отвар, кисели из черники; важно также широкое использование пробиотических кисломолочных продуктов, которые наряду с нормализацией кишечной микрофлоры, нормализуют двигательную активность кишечника и стимулируют иммунный ответ организма.
Диетотерапия запора у детей старшего возраста носит индивидуальный характер.
Приложение N 3
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
Приложение к медицинской карте N _____
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Я, ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
получил разъяснения по поводу дисбактериоза кишечника, получил информацию об особенностях течения заболевания, особенностях лечения, о вероятном прогнозе.
Мне предложен план обследования и лечения в соответствии с протоколом N ___, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, а также о том, что предстоит делать во время их проведения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.).
Я извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Беседу провел врач ______________ (подпись врача)
"___" _________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно __________________________ (подпись
пациента)
или
расписался его законный представитель _______________ (подпись
законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________ (подпись
врача)
_____________ (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _________________________ (подпись пациента)
или расписался его законный представитель ____________________ (подпись законного представителя)
Приложение N 4
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
Дисбактериоз кишечника не является самостоятельным заболеванием, однако необходима лечебная коррекция данного синдрома, так как наличие изменений микробиоценоза ухудшает пищеварение, снижает иммунологическую реактивность организма, может привести к развитию аллергических заболеваний, таких, как атонический дерматит, нарушает обмен микроэлементов и витаминов.
Следует знать, что при отсутствии лечебной коррекции дисбактериоз прогрессирует, и в ряде случаев может развиться более тяжелое заболевание, например сепсис.
Улучшение клинического состояния и микробиологических изменений в процессе лечения происходит не сразу. Может потребоваться повторный курс лечебной коррекции микрофлоры кишечника, индивидуальный подбор препаратов.
Дисбактериоз кишечника - не является противопоказанием для проведения вакцинации, однако, коррекция нарушений в кишечнике позволяет избежать возможных осложнений от прививок.
Беременным женщинам важно знать, что становление нормобиоценоза кишечника ребенка связано с нормобиоценозом кишечника матери.
Следует обратить внимание на режим дня. Составьте режим дня так, чтобы избегать переутомления, стрессовых ситуаций, увеличить время сна и пребывания на свежем воздухе.
Проведите коррекцию питания с учетом советов врача.
Приложение N 5
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"
__________________________________________ Включены: пациенты с дисбактериозом кишечника
Наименование ЛПУ Исключены: пациенты с
__________________________________________ История болезни N ___________________________
Наименование отделения
(<*> при переводе указать из ____________ в
_____________________)
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания ________ Дата окончания наблюдения ________ Общее число дней _________
Дата начала наблюдения _________
<*> Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен _______________________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель Фаза латентная, клиническая (подчеркнуть)
пациента
Стадия компенсации, субкомпенсированная,
декомпенсированная (подчеркнуть)
Осложнение да, нет (подчеркнуть)
ДАННЫЕ ОСМОТРА
| Симптомы | Дата | Примечание | |||||||||||
ОБСЛЕДОВАНИЕ
| Код ПМУ | Наименование ПМУ | Дата | Примечание | |||||
| ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ACCOРТИМЕНТ | ||||||||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ (включая все консультации специалистов) | ||||||||
ЛЕЧЕНИЕ
| ДАТА | |||||||||||
| Средства для лечения дисбактериоза кишечника обязательного ассортимента: | |||||||||||
| Препараты дополнительного ассортимента: | |||||||||||
| Препараты, назначенные для лечения сопутствующих заболеваний: | |||||||||||
