МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
9 июня 2003 г.
N 231
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003) (приложение).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 09.06.2003 г. N 231
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (П.А.Воробьев, А.А.Воробьев, Е.В.Илюхина, Д.В.Лукьянцева, С.Г.Горохова), Российским государственным медицинским университетом Минздрава России (А.А.Новокшонов, В.Ф.Учайкин), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Н.Ф.Гамалеи РАМН (В.М.Бондаренко, В.Г.Лиходед), Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (Н.М.Грачева, О.С.Партин), Центром дисбактериозов и детоксикации ЗАО "Партнер" (Е.О.Дорошенко, Е.А.Лыкова, Т.В.Мацулевич), НИИ питания РАМН (И.Я.Конь, В.А.Тутельян), Научным центром здоровья детей РАМН (М.О.Гаспарян), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф.Владимирского (Л.В.Феклисова).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:
ДК дисбактериоз кишечника;
КОЕ колониеобразующие единицы;
МКБ Международная классификация болезней;
ОСТ Отраслевой стандарт.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан для решения следующих задач:
- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.
- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.
- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.
- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.
В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:
А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.
3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.
4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.
6. Доказательства, полученные на отдельных больных.
V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.
Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.
Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение
меняется в зависимости от отдела кишечника. У здоровых людей в
двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более
4 5
10 -10 КОЕ на мл содержимого. Видовой состав бактерий:
лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки,
дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий
может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество
возвращается к исходному уровню.
В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в
4 5
небольшом количестве, не более 10 -10 КОЕ/мл содержимого, в
подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет
8
до 10 КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их
росту в тонкой кишке, являются антибактериальное действие желчи;
кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление
микроорганизмов в дистальный отдел кишечника, выделение в просвет
кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность;
состояние кишечного эпителия, и слизи, выделяемой бокаловидными
клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов.
При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение
тонкой кишки.
В толстой кишке у здорового человека количество
11 12
микроорганизмов составляет 10 -10 КОЕ/г фекалий. Преобладают
анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии,
бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки,
клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлена
аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями
(протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками
(фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами.
Вся микрофлора кишечника подразделяется на:
- облигатную (главная микрофлора);
- факультативную часть (условно патогенная и сапрофитная микрофлора);
- транзиторную часть (случайные микроорганизмы).
Облигатная микрофлора. Бифидобактерии являются наиболее
значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и
взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически
представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или
слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерии
раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде
шаровидных вздутий. Большая часть популяции бифидобактерий
располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и
просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на
протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до
98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста.
Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых
новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании,
бифидофлора начинает занимать к 5-20-му дню после рождения. Среди
различных видов бифидобактерии у детей, находящихся на грудном
вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum. Несмотря на
то, что в последние годы определяется тенденция к снижению уровня
бифидобактерии в кишечнике, в норме количество бифидобактерии у
10 11
грудных детей должно составлять 10 -10 КОЕ/г фекалий, у детей
9 10
старшего возраста и у взрослых - 10 -10 КОЕ/г.
Бифидобактерии являются также представителями вагинальной
6
микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 10 КОЕ/г вагинального
содержимого.
Установлено, что бифидобактерии выполняют следующие функции:
- осуществляют путем ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;
- обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;
- участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;
- синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В: В1 - тиамин, В2 - рибофлавин, В3 - никотиновую кислоту, Вс - фолиевую кислоту, В6 - пиридоксин,
- способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.
Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.
Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем
постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются
различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта
и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне 5,5-5,6
Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. В
2 3
желудке лактобациллы содержатся в количестве 10 -10 КОЕ/мл
3 4
желудочного сока, в тонкой кишке - до 10 -10 КОЕ/мл кишечного
6 8
сока, в толстой (в зависимости от возраста) - 10 -10 КОЕ/г
фекалий (в зависимости от возраста).
Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности.
Наряду с бифидо- и лактобактериями группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты, составляют анаэробные пропионобактерии. Снижая рН окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно патогенных бактерий.
К представителям облигатной микрофлоры кишечника также
относятся эшерихии (кишечные палочки). В кишечнике человека
эшерихии появляются в первые дни после рождения в количестве
7 8
10 -10 КОЕ/г фекалий и сохраняются на протяжении жизни на этом
уровне. Экологическая ниша в здоровом организме - толстая кишка и
дистальные отделы тонкой кишки. Выявлено, что эшерихии
способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в
первую очередь витамина К, группы В; вырабатывают колицины -
антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных
кишечных палочек; стимулируют антителообразование.
Пептострептококки представляют собой неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша - толстый кишечник.
Энтерококки присутствуют в кишечнике в количествах
5 8
10 -10 КОЕ/г фекалий и в норме не должны превышать общее
количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм
бродильного типа, сбраживают разнообразные углеводы с образованием
в основном молочной кислоты, но не газа. В некоторых случаях
восстанавливают нитрат, обычно сбраживают лактозу.
Факультативная микрофлора кишечника представлена бактероидами, пептококками, стафилококками, стрептококками, бациллами, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами.
Бактероиды являются анаэробными неспорообразующими
микроорганизмами. Их уровень в толстом кишечнике колеблется в
7 11
диапазоне 10 -10 КОЕ/г фекалий. Заселение кишечника бактероидами
происходит постепенно. Они обычно не регистрируются в бактерийных
картах фекалий у детей первого полугодия жизни; у детей в возрасте
от 7 мес. до 1-2 лет содержание бактероидов не превышает
8
10 КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено,
что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные
кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.
Пептококки (анаэробные кокки) содержатся в количестве
5 6
10 -10 КОЕ/г кишечного содержимого, метаболизируют пептон и
аминокислоты с образованием жирных кислот, вырабатывают
сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую и
другие кислоты.
Стафилококки - негемолитические (эпидермальные,
сапрофитирующие) - входят в группу сапрофитной микрофлоры,
попадающей в организм из объектов окружающей среды. Обычно
восстанавливают нитрат до нитрита. Количество их не должно
4
превышать 10 КОЕ/г фекалий.
Стрептококки выявляются в кишечнике здорового человека в
4 5
количестве 10 -10 КОЕ/г фекалий. Среди них выделяются такие
непатогенные штаммы, как молочнокислый стрептококк.
Непатогенные кишечные стрептококки обладают антагонистической активностью по отношению к болезнетворным микроорганизмам. Стрептококки образуют в основном лактат, но не газ.
Бациллы в кишечнике могут быть представлены аэробными и
анаэробными видами микроорганизмов. B.subtilis, B.pumilis,
B.cereus - аэробные спорообразующие бактерии; C.perfringens,
C.novyi, C.septicum, C.histolyticum, C.tetanus, C.difficile -
анаэробные. Наибольший интерес представляют анаэробные
спорообразующие бактерии C.difficile. В кишечнике здорового
3
ребенка их количество обычно не превышает 10 КОЕ/г фекалий. Из
углеводов или пептона они образуют смесь органических кислот и
спиртов.
Дрожжи и некоторые дрожжеподобные грибы относят к сапрофитной
микрофлоре. Содержание плесневых грибов в толстой кишке у здоровых
4
людей не должно превышать 10 КОЕ/г фекалий. Дрожжеподобные грибы
рода Candida, чаше всего C.albicans и C.steleatoidea, являются
условно патогенными микроорганизмами. Они могут встречаться во
всех полостных органах пищеварительной системы и вульвовагинальной
области.
Условно патогенные энтеробактерии включают представителей семейства Enterobacteriacae (кишечных бактерий): клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры, серрации и др.
Фузобактерии - грамотрицательные, неспорообразующие, полиморфные палочковидные бактерии, представители анаэробной микрофлоры толстой кишки. Их значение в микробиоценозе изучено недостаточно.
Неферментирующие грамотрицательные палочки чаще всего выявляются как транзиторная микрофлора, т.к. бактерии данной группы относятся к свободно живущим и легко попадают в кишечник из окружающей среды.
Нормальные показатели микробиоценоза кишечника представлены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола ведения больных".
Биологическое равновесие нормофлоры легко нарушается факторами экзогенной и эндогенной природы:
1. Новорожденные.
- Бактериальный вагиноз и мастит у матери.
- Низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного.
- Позднее прикладывание к груди.
- Длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды.
- Физиологическая незрелость моторной функции кишечника.
- Наличие малых гнойных инфекций.
- Непереносимость грудного молока.
- Синдром мальабсорбции.
- Первичный иммунодефицит.
2. Грудной и ранний возраст.
- Неблагоприятное течение периода новорожденности (в анамнезе).
- Раннее искусственное вскармливание.
- Диспептические нарушения.
- Частые острые респираторно-вирусные инфекции.
- Рахит.
- Анемии.
- Гипотрофии.
- Изменения в психоневрологическом статусе ребенка.
- Аллергический дерматит.
3. Дошкольный и школьный возраст.
- Нахождение в замкнутых коллективах.
- Частые острые респираторно-вирусные инфекции.
- Аллергические реакции.
4. Юношеский возраст.
- Частые острые респираторно-вирусные инфекции.
- Аллергические реакции.
- Наркомания.
5. Средний возраст
- Профессиональные вредности.
6. Пожилой возраст.
- Возрастные изменения свойств микрофлоры (уменьшение канцеролитических свойств кишечной палочки, увеличение числа штаммов, синтезирующих холестерин, увеличение количества гемолитической флоры).
7. Вне зависимости от возраста.
- Стрессы.
- Несбалансированное питание по основным макро- и микронутриентам (несоответствующие потребностям организма: режим питания, набор продуктов, низкое качество продуктов).
- Кишечные инфекции.
- Лечение антибактериальными препаратами.
- Длительная гормонотерапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
- Проведение химио- и лучевой терапии у онкологических больных.
- Иммунодефицитные состояния.
Пациенты, у которых выявляются факторы, способствующие развитию дисбактериоза кишечника, при обнаружении изменений в микробиоценозе и отсутствии клинических проявлений, относятся к группе риска и нуждаются в наблюдении.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА
Параллелизм клинических проявлений и степени выраженности дисбиотических изменений имеется не всегда. В ряде случаев при выраженных нарушениях в микрофлоре кишечника никаких клинических проявлений нет, и наоборот - выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными изменениями в микрофлоре.
Клинические проявления дисбактериоза зависят от нарушений в микрофлоре макроорганизма (варианта лидирующего условнопатогенного агента или их ассоциации) и от его компенсаторных возможностей. Причины появления симптомов заболевания - снижение колонизационной резистентности слизистой кишечника, снижение детоксикационной функции кишечной микрофлоры, нарушение иммунного статуса организма.
Основными клиническими проявлениями дисбактериоза кишечника являются: нарушение общего состояния (интоксикация, обезвоживание), снижение массы тела, симптомы поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, нарушения пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта.
Клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей.
1. Нарушение массы тела.
- отсутствие прибавки массы тела,
- потеря массы тела,
- гипотрофия I, II, III степени,
- дефицит массы тела.
2. Изменения кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки.
- бледность, сероватый оттенок кожи,
- сухость, шелушение,
- снижение эластичности кожи,
- экскареация,
- эрозия в углах рта,
- лихенизация,
- аллергический дерматит,
- молочница,
- хейлит (гиперемия, утолщение губ, сухие чешуйки),
- яркость, гиперемия, "лакированность" слизистых оболочек,
- афты, энантемы на слизистой оболочке десен, полости рта и зева,
- изменения слизистой и кожи в области ануса.
Симптомы со стороны пищеварительной системы.
- снижение и отсутствие аппетита,
- тошнота,
- срыгивание,
- рвота,
- аэрофагия,
- гнилостный запах изо рта,
- металлический привкус во рту,
- повышенное слюноотделение,
- метеоризм, вздутие живота,
- при пальпации живота урчание и шум плеска,
- при пальпации живота спастически сокращенный толстый кишечник,
- боли в животе: самостоятельные и при пальпации,
- усиленное выделение газов,
- зуд и жжение в области ануса,
- податливость ануса, нарушения работы сфинктера прямой кишки (сфинктерит),
- диарея
- без обезвоживания,
- с обезвоживанием,
- с интоксикацией,
- стул:
- обильный, кашицеобразный с непереваренными комочками
слизи,
- жидкий, водянистый,
- жидкий скудный с патологическими примесями,
- овечий стул,
- запор,
- полифекалия.
Клинические проявления дисбактериоза кишечника у взрослых.
1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
- Снижение или отсутствие аппетита.
- Тошнота.
- Рвота.
- Металлический привкус во рту.
- Боль в животе (тупая или схваткообразная) самостоятельная и при пальпации.
- Отрыжка.
- Аэрофагия.
- Метеоризм.
- Урчание, вздутие живота.
- Чувство неполного опрожнения кишечника.
- Императивные позывы на дефекацию.
- Запор.
- Понос.
- Чередование запора и поноса.
- Каловые массы:
- в виде пробкообразного стула (кашицеобразный или жидкий
кал с твердой первой порцией его, иногда с примесью слизи,
- овечий кал (при запоре) с примесью слизи, гнилостный или
кислый запах каловых масс.
2. Гиповитаминоз.
- Заеды.
- Сухость кожи и слизистых.
3. Аллергический синдром.
- Зуд кожи и слизистых.
- Аллергические высыпания на коже.
4. Общие симптомы.
- Утомляемость.
- Слабость.
- Головные боли.
- Нарушение сна.
Дисбактериоз кишечника, обусловленный превалированием
гемолитического или эпидермального стафилококка (но не выше
7
10 КОЕ/г фекалий), является следствием неблагоприятных
воздействиях лекарственных препаратов. Развивается на фоне
измененной реактивности организма и понижения барьерной функции
эндотелиально-макрофагальной системы кишечника.
В клинической картине дисбактериоза кишечника, обусловленного стафилококком, отмечаются симптомы, связанные с интоксикацией и воспалительным процессом, развивающимся в кишечнике: повышение температуры (до 39 град. C) с ознобом и потливостью, головная боль, слабость, плохой аппетит, нарушение сна, постоянная или схваткообразная боль в животе, жидкий обильный стул с.кровью и слизью, наличием гноя. Частота стула - до 7-10 раз в сутки. Объективно регистрируется вздутие живота, длительная болезненность по ходу толстого кишечника, спазм. Изменения крови характеризуются увеличением количества лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ, снижением альбуминовой и повышением глобулиновой фракций, а при тяжелом течении - снижением содержания общего белка (до 6,1 г/л). При ректороманоскопии выявляют проявления катарального, катарально-геморрагического и/или эрозивно-язвенного воспаления кишечника.
Дисбактериоз, обусловленный энтеробактериями, синегнойной палочкой, энтерококками, определяются плохой аппетит, субфебрильная температура, тупая боль в животе, неустойчивый кашицеобразный с большим количеством слизи стул, метеоризм, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Из-за малой выраженности вышеуказанных симптомов ситуация часто недооценивается, и развившийся дисбактериоз поддерживает воспалительный (в основном локальный) процесс в кишечнике.
Дисбактериоз, обусловленный ассоциациями условнопатогенных микроорганизмов (обычно преобладают стафилококки, протей, лактозонегативные эшерихии, дрожжеподобные грибы, энтерококки, реже гемолитические и синегнойные палочки), протекает значительно тяжелее, чем в случае с одним возбудителем и характеризуется возникновением таких осложнений, как перфорация язв, бактериемии и септикопиемии.
При преобладании грибковой флоры клиническая картина полиморфна и часто стерта. Температура тела нормальная. Отмечается незначительная боль в животе. Стул жидкий или кашицеобразный до 3-5 раз в сутки, иногда со слизью и наличием беловато-серых микотических комочков. В крови у некоторых больных регистрируется повышенная СОЭ, при ректороманоскопии - катаральные изменения слизистой.
Более тяжело протекает дисбактериоз, обусловленный грибами рода Candida и Aspergilla. При кандидомикозе больные жалуются на боль в животе различного характера или локализованную в области пупка, на вздутие и чувство тяжести в животе. Стул жидкий или кашицеобразный со слизью, иногда с кровью или пенистый, с наличием беловато-серых или серовато-зеленых микотических комочков или пленок до 6 раз и более в сутки. У больных наблюдаются субфебрилитет, плохой аппетит, общая слабость, похудание. При осмотре у них отмечаются малиновый язык, афтозный стоматит. При ректороманоскопии выявляются катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит, иногда крупноязвенные поражения.
При обнаружении в посевах дрожжеподобных грибов рода Candida
7
до 10 КОЕ/г фекалий ситуация оценивается как дисбактериоз
кишечника, и такие больные ведутся по данному протоколу. Если в
7
посевах определяется более 10 КОЕ/г фекалий и клиническая картина
свидетельствует о генерализации процесса (поражение кожи,
слизистых оболочек и внутренних органов), такие случаи
рассматриваются как кандидомикоз или кандидамикозный сепсис.
Дисбактериоз кишечника, вызванный аспергиллами (патогенными являются 15 из описанных 300 видов), чаще развивается у больных с предшествующими заболеваниями желудка или кишечника, особенно при гастритах с повышенной кислотностью. Клинические проявления наличия аспергилл наблюдаются у резко ослабленных, истощенных больных на фоне общего, чаще всего хронического заболевания легких (туберкулез, пневмония, бронхит, бронхоэктазы и др.), болезней крови, в процессе длительного применения антибиотиков (особенно тетрациклина).
Заболевание начинается с диспептических явлений - тошноты, рвоты, болей в подложечной области, горьковатого плесневого вкуса во рту, афтозных высыпаний на слизистой рта, зева и глотки, а также пенистого стула с большим количеством слизи и плесневым запахом, иногда с примесью крови.
Дисбактериоз кишечника, вызванный аспергиллами, может протекать с сильной интоксикацией, называемой микотоксикозом, так как эти микроорганизмы, являясь биохимически активными, образуют протеолитический, сахаролитический и липолитический ферменты и тем самым могут продуцировать ядовитые вещества. При этом возникают симптомы, сходные с опьянением, особенно после употребления в пищу большого количества углеводов.
Генерализованные формы аспергиллеза, в т.ч. аспергиллезный сепсис, встречаются очень редко и протекают крайне тяжело, как правило, с летальным исходом.
Как правило, грибковые поражения кишечника сопровождают проявления тяжелых соматических заболеваний и затрудняют их лечение.
При дисбактериозе кишечника выявляются признаки гиповитаминоза. Наиболее выражен гиповитаминоз витаминов группы В, самым ранним признаком которого является нарушение моторной функции пищеварительного тракта со склонностью к атонии. О недостатке рибофлавина свидетельствуют стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменения ногтей, выпадение волос. При дефиците тиамина возможны неврологические нарушения в виде расстройств сна, парастезий. При дисбактериозе кишечника может возникать недостаточность витамина B12, что ведет к развитию B12-дефицитной анемии.
При дефиците никотиновой кислоты у больных наблюдается раздражительность, неуравновешенность, глоссит, ярко-красная окраска слизистой языка, зева, рта, повышенное слюнотечение.
При дисбактериозе кишечника страдает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, в частности витамина Д, что может усугублять течение рахита.
При развитии дисбиотических изменений, снижении иммунологической реактивности организма, выработки лизоцима, повышении содержания гистамина в органах и тканях возникает сенсибилизация организма с развитием аллергических реакций. В связи с этим клинические проявления дисбактериоза могут сопровождаться признаками аллергии, однако их выраженность индивидуальна.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА
Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического обследования пациента и данных микробиологического исследования кала.
Поскольку дисбактериоз кишечника в ряде случаев протекает бессимптомно, решающее значение при постановке диагноза имеют микробиологические показатели.
Микробиологическими критериями диагноза являются:
- нарастание количества условнопатогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
- нарастание одного или нескольких видов условнопатогенных микроорганизмов при умеренном снижении концентрации бифидобактерий (на 1-2 порядка);
- снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условнопатогенной микрофлоры кишечника;
7
- умеренное или значительное (< 10 ) снижение содержания
бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной
микрофлоре - редукцией лактобацилл, появлением измененных форм
кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких
представителей условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах
7 8
(до 10 -10 КОЕ/г).
Снижение числа анаэробных представителей облигатной микрофлоры, обладающих высокой антагонистической активностью, создает условия для развития условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, стафилококков и грибов рода Candida.
При дисбактериозе нарушается нормальное соотношение между анаэробной и аэробной микрофлорой. Это прежде всего выражается в:
- снижении концентрации бифидобактерий на 1-2 порядка,
- снижении концентрации лактобактерий на 1-2 порядка,
- нарастании концентрации кишечных палочек с измененными свойствами,
- снижении концентрации нормальных кишечных палочек (< 1 млн. на 1 г. фекалий) или увеличение их содержания в 1 г фекалий > 1 млрд.,
- нарастании концентрации других условнопатогенных микроорганизмов.
Показания к проведению микробиологического исследования кала следующие:
- длительно протекающие кишечные расстройства, при которых не удается выделить патогенные микроорганизмы,
- затянувшийся период реконвалесценции после дизентерии и других острых кишечных заболеваний,
- дисфункция кишечника у лиц, длительно подвергающихся воздействию радиации, химических веществ и т.п., а также при интенсивной антибиотико- и/или иммунодепрессивной терапии, длительной химиотерапии, гормональной терапии,
- наличие бактериемии, гнойно-воспалительных очагов, трудно поддающихся лечению (пиелиты, холециститы, язвенный колит, энтероколит, вялотекущие пневмонии),
- предоперационный период у лиц с факторами риска развития дисбактериоза кишечника,
- аллергические заболевания (атонический дерматит, бронхиальная астма и пр.), трудно поддающиеся лечению.
У детей первого года жизни показаниями к проведению исследования кала на микробиоценоз дополнительно к вышеперечисленным являются:
- внутриутробная инфекция,
- раннее искусственное вскармливание,
- непереносимость грудного молока,
- иммунодефицитные состояния,
- частые острые респираторные инфекции,
- задержка нарастания и падение массы тела, отставание в физическом развитии,
- стоматит, молочница.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
7.1. Модель пациента
нозологическая форма: Дисбактериоз кишечника
стадия: Компенсации;
фаза: Латентная;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: R19.8
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
- Наличие изменений микробиоценоза кишечника, соответствующие 1-2-й степени микробиологических нарушений.
- Отсутствие клинических проявлений дисбактериоза.
7.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Соответствие перечисленным критериям и признакам.
7.1.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
| Код | Название | Кратность выполнения |
| 01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 03.016.10 | Копрологическое исследование | 1 |
| 09.19.006 | Микробиологическое исследование кала | 1 |
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, включая сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, пальпацию, перкуссию, аускультацию при болезнях толстого кишечника, позволяет выявить наличие (или отсутствие) у пациента факторов риска развития дисбактериоза, связанных с преморбидным состоянием.
У детей в возрасте до 1 года при смене диет (в том числе при введении прикорма, докорма) наличие факторов риска дисбактериоза, таких, как:
- наличие у матери дисбактериоза кишечника в периоде беременности, осложненного течения беременности и родов, мастита;
- рождение ребенка при операции кесарева сечения;
- низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного;
- наличие гнойной инфекции у ребенка;
- искусственное вскармливание.
У детей 1-го года жизни при опросе родителей (или доверенного лица) уточняют характер вскармливания ребенка (естественное или искусственное), сроки введения докорма, прикорма, особенности физического развития (прибавка в весе).
У детей в возрасте до 15 лет при подготовке к вакцинации, к оперативному вмешательству, направлении ребенка на плановое госпитальное лечение, в санаторно-оздоровительные учреждения уточняют наличие факторов риска дисбактериоза, таких, как:
- неблагоприятное течение периода новорожденности;
- раннее искусственное вскармливание;
- диспептические нарушения;
- частые острые респираторно-вирусные инфекции;
- аллергические заболевания (например, атонический дерматит);
- рахит;
- анемии;
- гипотрофия;
- нахождение в замкнутых коллективах, были ли перенесены кишечные и иные инфекции;
- диагностировали ли ранее иммунодефицитные состояния, эндокринные, онкологические и аллергические (дерматиты, риниты, астма и пр.) заболевания;
- когда и как проводилось их лечение, в том числе курсы антибиотиков, гормональной и химиотерапии и т.д.;
- наличие аллергического дерматита, частоту и характер стула.
У пациентов в возрасте старше 15 лет выявляют наличие одного или нескольких факторов риска развития дисбактериоза кишечника:
- интенсивное лечение антибиотиками,
- длительная гормональная и химиотерапия,
- первичные и вторичные иммунодефициты,
- перенесенные в течение последнего года кишечные и иные (респираторные, урогенитальные и пр.) инфекции,
- хронические желудочно-кишечные заболевания (холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, в том числе неспецифический язвенный колит и др.).
Акцентируют внимание на выявлении у пациента нарушений стула (понос, запор, их чередование), нарушениях питания (дефицит массы тела).
При внешнем осмотре и пальпации пациента исключают наличие клинических признаков дисбактериоза, для чего обращают внимание на:
- кожный покров - сухость и шелушение, аллергические дерматиты;
- полость рта - заеды, хейлит, афты, глоссит, гиперемия и "лакированность" слизистой, афты, энантемы и пр.;
- область живота - болезненность и вздутие живота
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА проводится с целью выявления нарушений микробиоценоза кишечника. Полученные данные о качественном и количественном составе основной микрофлоры кишечника сопоставляют с нормальными показателями. Степени микробиологических нарушений приведены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола ведения больных".
КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ проводится с целью определения характера нарушений функций кишечника
7.1.5. Требования к лечению
амбулаторно-поликлиническому
| Код | Название | Кратность выполнения |
| 01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 09.19.006 | Микробиологическое исследование кала | 1 |
| 25.18.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях толстого кишечника | 2 |
| 25.18.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях толстого кишечника | 2 |
| 03.016.10 | Копрологическое исследование | По потребности |
7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Пациенту (или родителям ребенка, сопровождающему лицу) разъясняют порядок и правила приема лекарственных средств, необходимость повторного (контрольного) микробиологического исследования кала.
Микробиологическое исследование кала проводят через 14 дней после окончания терапии с целью оценки динамики показателей микробиоценоза кишечника.
7.1.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
| Наименование группы | Кратность (продолжительность) лечения |
| Прочие средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций | 5 дней у детей, 14 дней у взрослых |
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ
Медикаментозную терапию начинают с назначения одного из средств, применяемых для профилактики и лечения инфекций, относящихся к бифидосодержащим препаратам, которые восстанавливают микрофлору кишечника (убедительность доказательства С). Продолжительность курса у детей - 5 дней, в возрасте старше 15 лет - 14 дней.
Выбор препарата в возрасте старше 15 лет осуществляют по результатам микробиологического исследования кала. Первый курс коррекции проводится монокомпонентными или поликомпонентными или комбинированными препаратами. При низком уровне бифидобактерий коррекцию нарушений микрофлоры начинают с бифидосодержащего препарата, при высоком уровне бифидобактерий и резко сниженном содержании лактобактерий - с лактосодержащего препарата. Не следует начинать коррекцию с применения колибактерина, так как нормальная кишечная палочка может восстанавливаться при повторных курсах бифидо- и лактопрепаратов без лечения колибактерином (убедительность доказательства С).
В случае неполной нормализации показателей микрофлоры кишечника у взрослых (по данным контрольного микробиологического исследования кала) проводится второй курс лечебной коррекции: смена препарата, назначаются поликомпонентные или комбинированные бифидо-, лактосодержащие препараты, колибактерин, бификол. При медленном росте бифидофлоры дополнительно применяют хилак-форте, комплексный иммуноглобулиновый препарат, человеческий иммуноглобулин (убедительность доказательства С). Продолжительность каждого повторного курса бифидо-, лактосодержащего препарата - 14 дней. Показателем эффективности является нормализация показателей микробиоценоза кишечника, что оценивается по данным контрольного микробиологического исследования кала.
При нормализации микробиоценоза кишечника продолжается немедикаментозное (диетическое) лечение.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БИФИДОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ БИФИДУМБАКТЕРИН
Бифидумбактерин, порошок принимают во время еды; разводят в 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры, не добиваясь растворения порошка, детям - смешивают с материнским молоком или продуктом детского питания, жидкой частью иной пищи.
Бифидумбактерин сухой дают за 20-30 мин. до еды, грудным детям препарат можно давать непосредственно перед кормлением. Содержимое флакона (ампулы) растворяют кипяченой водой комнатной температуры из расчета 1 чайная ложка на одну дозу препарата, перемешивают встряхиванием. Препарат должен раствориться с образованием непрозрачной гомогенной взвеси. Одна чайная ложка растворенного таким образом препарата составляет одну дозу.
Таблетки бифидумбактерина применяют через рот, запивая кипяченой водой.
Бифидумбактерин сухой в капсулах применяют через рот путем проглатывания целых капсул с достаточным количеством жидкости комнатной температуры или путем растворения содержимого раскрытой капсулы в небольшом количестве охлажденной кипяченой воды - 1 чайная ложка на 1 дозу препарата, перемешивают до получения однородной взвеси. Одна чайная ложка приготовленного таким образом раствора составляет 1 дозу.
Дозы различных лекарственных форм бифидумбактерина, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 0 до 6 мес.:
1 пакет лекарственной формы в виде порошка 1 раз/сут.;
3 дозы сухой лекарственной формы из флакона (ампулы) 1 раз/сут.;
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул 1 раз/сут.
- От 6 мес. до 3 лет:
1 пакет лекарственной формы в виде порошка 2 раза/сут.,
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул или из флакона (ампулы) 2 раза/сут.
- от 3 лет до 7 лет:
2 пакета лекарственной формы в виде порошка - 1-2 раза/сут.; 5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул или таблеток или из флакона (ампулы) 2 раза/сут.
- от 7 лет и старше:
2 пакета лекарственной формы в виде порошка 2 раза/сут.;
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул, таблеток или из флакона (ампулы) 2 раза/сут.
БИФИДУМБАКТЕРИН ФОРТЕ
Детям дают во время кормления, смешав с материнским молоком или продуктом детского питания. Детям старшего возраста и взрослым препарат перед употреблением смешивают с жидкой частью пищи, желательно кисломолочным продуктом или с 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры При растворении препарата водой образуется мутная суспензия с частичками сорбента черного цвета. Полученную водную взвесь следует выпить, не добиваясь полного растворения. При необходимости препарат принимают независимо от приема пищи.
Дозы бифидумбактерина форте, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 0 до 12 мес.: 1 пакет 1 раз/сут.;
- от 1 года и старше: 1 пакет 2 раза/сут.
БИФИЛИЗ - взрослым и детям назначают внутрь, по 5 доз 1 раз/сут. за 20-30 мин. до еды.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ЛАКТОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Применяют при сниженном содержании лактобактерий.
Продолжительность курса терапии - 14 дней.
ЛАКТОБАКТЕРИН - назначают внутрь, по 3 дозы 2 раза в день, растворяя кипяченой водой комнатной температуры, за 40-60 мин. до еды 2-3 раза/сут.
АЦИПОЛ - назначают внутрь, по 1 таблетке 1 раз/сут. за 30 мин. до приема пищи.
АЦИЛАКТ - назначают внутрь, по 5 доз 1 раз/сут. за 30 мин. до приема пищи.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ КОЛИСОДЕРЖАЩИМИ СРЕДСТВАМИ
Курс колибактерина или бификола проводится только при стойком снижении уровня кишечной палочки, отсутствии ее измененных форм (уровень убедительности доказательства - С). Продолжительность курса терапии - 14 дней.
КОЛИБАКТЕРИН - назначают по 6 доз или 6 табл./сут. (можно в 2 приема) за 20-30 мин. до еды. Продолжительность курса терапии - 14 дней.
БИФИКОЛ - назначают по 6 доз 2 раза/сут. за 30-40 мин. до еды.
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Показано ограничение перенапряжений и стрессовых ситуаций, удлинение часов отдыха, сна и пребывания на свежем воздухе (убедительность доказательства С).
7.1.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.1.11. Требования к диетическим назначениям и
ограничениям
Показано назначение диеты, которая включает продукты питания, содержащие бифидо- и лактобактерий, на срок как минимум 3-4 недели (убедительность доказательства С) (см. приложения N 1, N 2 к настоящему отраслевому стандарту).
7.1.12. Информированное добровольное согласие пациента
при выполнение протокола
См. приложение N 3 к настоящему отраслевому стандарту.
7.1.13. Дополнительная информация для пациента и
членов его семьи
См. Приложение N 4 к настоящему отраслевому стандарту.
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении
протокола и прекращение действия требований протокола
Требования протокола прекращают действовать при отсутствии признаков дисбактериоза кишечника (по результатам проведенных диагностических исследований).
При развитии другого заболевания медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с основным (и сопутствующим заболеванием или синдромом.
7.1.15. Возможные исходы и их характеристика
| Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
| Восстановление здоровья | 70 | Отсутствие клинических симптомов, нормальные показатели микрофлоры кишечника | 21 день | Исключение пациента из протокола |
| Стабилизация | 20 | Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики | 21 день | Ведение по данной модели пациента, повторный курс лечения |
| Прогрессирование | 10 | Появление клинических симптомов дисбактериоза кишечника (тошнота, метеоризм, вздутие живота, боли в животе, изменения стула и пр.) | 21 день | Пациент ведется по модели данного Протокола, соответствующего большей степени тяжести дисбактериоза |
7.1.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.2. Модель пациента
нозологическая форма: Дисбактериоз кишечника
стадия: Субкомпенсированная;
фаза: Клиническая;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: R19.8
7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
Наличие изменений микробиоценоза кишечника, соответствующие 2-3 степени микробиологических нарушений.
Наличие одного или нескольких (любое сочетание) клинических проявлений дисбактериоза кишечника:
- нарушение стула (понос, запор или их чередование),
- тупая или схваткообразная боль в животе,
- болезненность при пальпации разных отделов кишечника,
- метеоризм,
- поражение кожи и слизистых - заеды, сухость кожи и слизистых, дерматиты,
- у детей 1-го года жизни - срыгивание, аэрофагия, повышенное слюноотделение, усиленное выделение газов, снижение скорости прироста массы тела, возможность развития гипотрофии.
7.2.2. Порядок включения пациента в протокол
Соответствие перечисленным критериям и признакам.
7.2.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
| Код медицинской услуги | Название медицинской услуги | Кратность выполнения |
| 01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 1 |
| 03.016.10 | Копрологическое исследование | 1 |
| 09.19.006 | Микробиологическое исследование кала | 1 |
7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ. При сборе анамнеза выясняются данные, касающиеся перенесенных кишечных инфекций, ранее диагностированных иммунодефицитных состояний, аллергических (дерматиты, астма и пр.), эндокринных (диабет) и онкологических заболеваний, проводившихся курсов лечения антибиотиками, гормональной и химиотерапии, профессиональных и бытовых условий, в том числе характера питания.
При сборе жалоб фиксируют внимание на выявлении и определении
характера:
- нарушений стула - понос, запор, их чередование;
- боли в животе - тупая или схваткообразная.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. При осмотре определяют клинические признаки дисбактериоза, обращают внимание на изменения:
- кожных покровов (сухость и шелушение, дерматиты) и подкожно-жировой клетчатки (дефицит массы тела),
- слизистых - эрозия в углах рта (заеды), хейлит, афты, энантемы, гиперемия и лакированность языка (глоссит),
- области живота (вздутие живота, при пальпации - диффузная болезненность, шум плеска, спастически сокращенный толстый кишечник) и т.д.
У детей 1-го года жизни отмечаются срыгивания, аэрофагия, повышенное слюноотделение, усиленное выделение газов.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА проводится с целью выявления нарушений микробиоценоза кишечника, определения чувствительности микроорганизмов к бактериофагам и антибиотикам Полученные данные о качественном и количественном составе основной микрофлоры кишечника сопоставляют с нормальными показателями Выявление нарушений микробиоценоза кишечника 2-3-й степени подтверждает правильность выбора модели. Степени микробиологических нарушений приведены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола".
КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ проводится с целью определения характера нарушений функций кишечника.
7.2.5. Требования к лечению
амбулаторно-поликлиническому
| Код медицинской услуги | Название медицинской услуги | Кратность выполнения |
| 01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 2 |
| 09.19.006 | Микробиологическое исследование кала | 2 |
| 25.18.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях толстого кишечника | 2 |
| 25.18.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях толстого кишечника | 2 |
| 03.016.10 | Копрологическое исследование | По потребности |
7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При лечении следует при каждом осмотре пациента проводить общий осмотр, акцентируя внимание на состоянии кожных покровов, полости рта, живота (метеоризм, боли при пальпации), проводить контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима. Пациенту (у детей - доверенному лицу) разъясняют порядок и правила приема лекарственных средств, необходимость повторного (контрольного) микробиологического исследования кала.
Микробиологическое исследование кала проводят через 14 дней после окончания терапии с целью оценки динамики показателей микробиоценоза кишечника, определения чувствительности к фагам и антибиотикам превалирующего условнопатогенного микроорганизма.
7.2.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
| Наименование группы | Кратность (продолжительность) лечения |
| Прочие средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций | Согласно алгоритму |
| Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | По потребности |
7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ
Уровень доказательности для всей терапии С. Терапию проводят поэтапно. Начинают с назначения одного из средств, применяемых для профилактики и лечения инфекций, которое элиминирует избыточный рост условнопатогенных микроорганизмов в кишечнике. Используют препараты следующих групп: бактериофаги, антибактериальные (только у взрослых), противогрибковые, апатогенные представители рода Bacillus Продолжительность курса - 5 дней. Вслед за этим проводят 21-дневный курс терапии бифидо- или лактосодержащими препаратами (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз, лактобактерин, аципол, ацилакт), при назначении пробифора курс составляет 10 дней.
В случае неполного исчезновения клинических симптомов и 2-й степени микробиологических нарушений в кишечнике проводится 2-й курс лечения с использованием препаратов для элиминации избыточного роста условнопатогенных микроорганизмов (5 дней) и курс терапии препаратами для восстановления нормальной микрофлоры (бифидумбактерин форте, бифилиз, аципол, ацилакт - 21 день, пробифор - 10 дней). Дополнительно назначают лактулозу, хилак-форте.
При медленном росте бифидофлоры дополнительно назначается комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) (убедительность доказательства С).
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИОФАГАМИ
Назначаются с 1-го по 5-й день лечения с учетом данных микробиологического исследования кала: при избыточном росте стафилококка - бактериофаг стафилококковый, кишечной палочки - бактериофаг коли, протея - бактериофаг протейный и т.п. (убедительность доказательства С). Схема выбора и дозы бактериофагов приведены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола".
Продолжительность курса терапии - 5 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКАМИ
Назначаются с 1-го по 5-й день лечения с учетом данных микробиологического исследования кала (только пациентам старше 15 лет).
Препаратами выбора являются эритромицин и другие макролиды. ципрофлоксацин и другие фторхинолоны, интетрикс в обычных терапевтических дозах (убедительность доказательства С).
Продолжительность курса - 5 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫМИ СРЕДСТВАМИ
Назначаются с 1-го по 5-й день лечения при высоких титрах в кале дрожжеподобных грибов. Препаратами выбора являются: нистатин, флуконазол (убедительность доказательства С).
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ИЗ АПАТОГЕННЫХ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ рода BACILLUS
Применяют для уменьшения избыточного роста микроорганизмов (убедительность доказательства С).
Препаратами выбора являются бактиспорин (1 доза 2 раза/сут.), биоспорин (1 доза 2 раза/сут.), споробактерин (1 мл 2 раза/сут.)
Продолжительность курса терапии - 5 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БИФИДОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Применяют для нормализации микрофлоры кишечника при низком уровне бифидобактерий на 4-й день от начала применения препарата, элиминирующего избыточный рост микроорганизмов (убедительность доказательства С).
БИФИДУМБАКТЕРИН
Бифидумбактерин, порошок принимают во время еды; разводят в 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры, не добиваясь растворения порошка, детям - смешивают с материнским молоком или продуктом детского питания, жидкой частью иной пищи.
Бифидумбактерин сухой дают за 20-30 мин. до еды, грудным детям препарат можно давать непосредственно перед кормлением. Содержимое флакона (ампулы) растворяют кипяченой водой комнатной температуры из расчета 1 чайная ложка на одну дозу препарата, перемешивают встряхиванием. Препарат должен раствориться с образованием непрозрачной гомогенной взвеси. Одна чайная ложка растворенного таким образом препарата составляет одну дозу.
Таблетки бифидумбактерина применяют через рот, запивая кипяченой водой.
Бифидумбактерин сухой в капсулах применяют через рот путем проглатывания целых капсул с достаточным количеством жидкости комнатной температуры или путем растворения содержимого раскрытой капсулы в небольшом количестве охлажденной кипяченой воды - 1 чайная ложка на 1 дозу препарата, перемешивают до получения однородной взвеси. Одна чайная ложка приготовленного таким образом раствора составляет 1 дозу.
Дозы различных лекарственных форм бифидумбактерина, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 0 до 6 мес.:
1 пакет лекарственной формы в виде порошка 2-3 раза/сут.;
3 дозы сухой лекарственной формы из флакона (ампулы) 2-3 раза/сут.;
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул 2-3 раза/сут.
- от 6 мес. до 3 лет:
1 пакет лекарственной формы в виде порошка 3-4 раза/сут.;
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул или из флакона (ампулы) 2-3 раза/сут.
- от 3 лет до 7 лет:
1 пакет лекарственной формы в виде порошка 3-5 раз/сут.;
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул или таблеток или из флакона (ампулы) 2-3 раза/сут.
- от 7 лет и старше:
2 пакета лекарственной формы в виде порошка 3-4 раза/сут.;
5 доз сухой лекарственной формы в виде капсул, таблеток или из флакона (ампулы) 2-3 раза/сут.
Продолжительность курса терапии 21 день.
БИФИДУМБАКТЕРИН ФОРТЕ
Детям дают во время кормления, смешав с материнским молоком или продуктом детского питания. Детям старшего возраста и взрослым препарат перед употреблением смешивают с жидкой частью пищи, желательно кисломолочным продуктом или с 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры. При растворении препарата водой образуется мутная суспензия с частичками сорбента черного цвета. Полученную водную взвесь следует выпить, не добиваясь полного растворения. При необходимости препарат принимают независимо от приема пищи.
Дозы бифидумбактерина форте, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 0 до 12 мес.: 1 пакет 2-3 раза/сут.
- от 1 года до 15 лет: 1 пакет 3-4 раза/сут.
- от 15 лет и старше: 2 пакета 2-3 раза/сут.
Продолжительность курса терапии 21 день.
БИФИЛИЗ - взрослым и детям назначают внутрь, по 5 доз 2-3 раза/сут. за 20-30 мин. до еды. Продолжительность курса терапии 21 день.
ПРОБИФОР - назначают внутрь; перед употреблением смешивают с жидкой частью пищи, желательно кисломолочным продуктом или с 30-50 мл кипяченой воды комнатной температуры; детям грудного и раннего возраста дают во время кормления, смешав с любым продуктом детского питания. При растворении препарата водой образуется мутная суспензия с частичками сорбента черного цвета. Полученную водную взвесь следует выпить, не добиваясь полного растворения. При необходимости препарат принимают независимо от приема пищи.
Дозы пробифора, назначаемые в разных возрастных группах:
- от 1 года до 3 лет: 1 пакет 2 раза/сут.
- от 3 лет до 7 лет: 1 пакет 3 раза/сут.
- от 7 лет и старше: 2-3 пакета 2 раза/сут.
Продолжительность курса терапии 10 дней.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Применяют для нормализации микрофлоры кишечника при сниженном содержании лактобактерий на 4-й день от начала применения препарата, уменьшающего избыточный рост микроорганизмов (убедительность доказательства С). Продолжительность курса терапии 21 день.
ЛАКТОБАКТЕРИН назначают внутрь, растворяя кипяченой водой комнатной температуры, за 40-60 мин. до еды.
Дозы лактобактерина, назначаемые в разных возрастных группах:
-до 6 мес. 1-2дозы/сут.
- от 6 мес. до 1 года 2-3 дозы/сут.;
- от 1 года до 3 лет 3-4 дозы/сут.;
- от 3 лет до 15 лет 4-10 доз или табл./сут.;
- от 15 лет и старше 6-10 доз или табл./сут.
АЦИПОЛ - назначают внутрь, детям с 3 месяцев до 1 года по 1 таблетке 2-3 раза в сутки, остальным возрастным группам - по 1 таблетке 2-4 раза/сут. за 30 мин. до приема пищи.
АЦИЛАКТ - назначают внутрь, детям до 6 месяцев - 5 доз в сутки в 2 приема, остальным возрастным группам - 5 доз 2-3 раза/сут. за 30 мин. до приема пищи.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ КОЛИСОДЕРЖАЩИМИ СРЕДСТВАМИ
БИФИКОЛ - курс проводится только при стойком снижении кишечной палочки, отсутствии ее измененных форм.
Назначается внутрь, детям от 6 мес. до 1 года 2 дозы, от 1 года до 3 лет - 4 дозы, старше 3 лет и взрослым 6 доз 2-3 раза/сут. Принимается за 30-40 мин. до еды. В таблетках препарат применяют с 3 лет.
Продолжительность курса терапии 21 день.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХИЛАК-ФОРТЕ
Назначают внутрь детям первых 3-х месяцев по 15-20 капель 3 раза в день, в более старших возрастных группах по 20-40 капель 3 раза в день, взрослым по 40-60 капель 3 раза в день до или во время приема пищи, смешивая с небольшим количеством жидкости (за исключением молока). Продолжительность курса терапии 14 дней. Не назначают одновременно с лактосодержащими препаратами.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТУЛОЗОЙ
Назначают внутрь детям до 3 лет 5 мл/сут. до достижения эффекта, далее в течение 10 дней; от 3 до 6 лет - 5-10 мл/сут. до достижения эффекта, далее в течение 10 дней; от 7 до 14 лет начальная доза 15 мл/сут. до достижения эффекта, поддерживающая 10 мл/сут. в течение 10 дней; взрослые - 1 день 15 мл/сут., 2 день - 30 мл/сут., 3 день - 45 мл/сут. и далее увеличивая по 15 мл в сутки до достижения эффекта (максимальная суточная доза 190 мл), далее назначается поддерживающая доза составляющая 50% от эффективной дозы курсом 10 дней. Суточная доза дается в 2-3 приема. Назначается, если в схему медикаментозной коррекции не входят лактосодержащие препараты. Является средством первого ряда при дисбактериозе, протекающем с запорами. Диарея, сильные длительные боли в животе служат противопоказанием для применения лактулозы.
ПАЦИЕНТЫ В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ
Лечение начинают с 5-дневного курса терапии специфическим бактериофагом или препаратом из апатогенных представителей рода Bacillus, при высоких титрах дрожжеподобных грибов - противогрибковыми препаратами.
При отсутствии фага элиминация условнопатогенных микроорганизмов Детям старше 1 года проводится спорообразующими препаратами: биоспорин, бактиспорин, споробактерин.
Продолжают восстановление нормальной микрофлоры кишечника одним из поликомпонентных или комбинированных бифидо- и/или лактосодержащих препаратов (бифидумбактерин форте, пробифор, бифилиз, ацилакт, аципол), которые назначают с 4-го дня фаготерапии или после курса противогрибковых препаратов, препаратов из апатогенных представителей рода Bacillus.
ПАЦИЕНТЫ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА
Дополнительно к основной терапии коротким курсом (в среднем на 3 дня) назначают один из панкреатических энзимов (абомин, мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон, фестал) в сочетании с каким-либо другим из перечисленных препаратов - энтеродез, микросорб, полифепан, смекта (убедительность доказательства - С).
ПАЦИЕНТЫ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЗАПОРА
Дополнительно к основной терапии назначают лактулозу. Курс составляет 10 дней.
ПАЦИЕНТЫ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дополнительно к основной терапии назначают один из панкреатических энзимов (абомин, мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон, фестал). Продолжительность курса терапии до 1 месяца.
7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения
или реабилитации
Показано ограничение перенапряжений и стрессовых ситуаций, удлинение часов отдыха, сна и пребывания на свежем воздухе
7.2.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.2.11. Требования к диетическим назначениям и
ограничениям
См. приложения N 1, N 2 к настоящему отраслевому стандарту.
7.2.12. Информированное добровольное согласие пациента
при выполнении протокола
См. приложение N 3 к настоящему отраслевому стандарту.
7.2.13. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
См. приложение N 4 к настоящему отраслевому стандарту.
7.2.14. Правила изменения требований при выполнении
протокола и прекращение действия требований протокола
Требования протокола прекращают действовать при отсутствии признаков дисбактериоза кишечника (по результатам проведенных диагностических исследований).
При осложнении заболевания сепсисом медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями Протокола ведения больных с сепсисом.
При развитии другого заболевания медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с основным (и сопутствующим) заболеванием/синдромом.
7.2.15. Возможные исходы и их характеристика
| Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
| Восстановление здоровья | 70 | Полное исчезновение клинических симптомов, нормальные показатели микрофлоры кишечника | 1 мес. | Исключение пациента из Протокола |
| Улучшение состояния | 20 | Улучшение клинического состояния пациента (уменьшение болей в животе, метеоризма, нормализация стула) | 1 мес. | Ведение пациента по данной модели, повторный курс лечения |
| Стабилизация | 6 | Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики | 1 мес. | Ведение пациента по данной модели, повторный курс лечения |
| Прогрессирование | 3 | Появление лихорадки, признаков интоксикации, а также новых или усугубление бывших ранее симптомов дисбактериоза кишечника (тяжелый понос или запор, боль в животе, прогрессирова- ние изменений слизистых - афты, хейлит и пр.) | 1 мес. | Переход к модели пациента Протокола ведения больных с сепсисом |
| Развитие ятрогенных осложнений | 1 | Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции) | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по Протоколу соответствующего заболевания |
