WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Л.Н. Винокуров

Клинические аспекты

психолого-педагогических проблем

школьной практики


Кострома 2006

Рецензенты:

Кафедра педагогики и педагогической психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова.

Яссман Л.В., доктор психологических наук, профессор ДВГУПС, г. Хабаровск.

Менделевич В.Д., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии Казанского медицинского университета.

Мусин М.З., кандидат философских наук, Ярославский государственный университет им.П.Г.Демидова.

Винокуров Л.Н. Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики. КОИПКРО. Учебник. 2006.

С позиции логики системного анализа рассматриваются актуальные проблемы воспитания и обучения, тесно связанные как между собой, так и с состоянием соматического, психического и социально-психологического здоровья российских детей. Полифакторный механизм происхождения этих проблем предполагает не только полидисциплинарный, но, прежде всего, - междисциплинарный подход к их пониманию и средствам разрешения на основе практического выявления межпредметных связей и зависимостей, обусловливающих целостное единство организма, психики и влияний среды в социальной жизни любого ребенка.

Для студентов, аспирантов, практических специалистов психолого-педагогического профиля работы учреждений образования, а также школьных врачей.

Оглавление:

Введение

Раздел I. Общие вопросы.

1.1. Проблемы модернизации отечественного образования в «зеркале» здоровья российских детей.

1.2. Пограничные психические расстройства у детей и подростков.

1.3. О некоторых основах системного/целостного подхода к пониманию этиологии пограничных психических расстройств.

1.4. Краткая характеристика понятий, наиболее часто встречающихся в клинической психологии.

1.5. Общие представления о психотерапии, психокоррекции и психофармакологии.

1.6. О классификации психических и поведенческих расстройств у детей и подростков.

1.7. Принципы психопрофилактики и организации психолого-педагогической помощи учащимся.

Раздел II. Многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клиникопсихолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения.

2.1.1. Психопатологические синдромы, участвующие в формировании школьной дизадаптации у детей и подростков /ось I/

2.1.2. Клинические синдромы поведенческих расстройств /ось I/

2.2. Интеллектуальный уровень развития как один из факторов школьной дизадаптации учащихся /ось II/

2.3. «Нарушения психологического развития» в структуре психических и поведенческих расстройств /ось III/

2.4. Соматические нарушения, сопутствующие школьным трудностям и поведенческим расстройствам /ось IV/

2.5. Роль отрицательных социально-психологических факторов в формировании школьных трудностей и нарушений социального поведения у детей и подростков /ось V/

2.6. Принципы проектирования индивидуально-ориентированной программы помощи детям с трудностями обучения и расстройствами поведения на основе многоосевого подхода.

Раздел III. Актуальные проблемы образования в контексте состояния здоровья детей и подростков

3.1. Клинико-психологические аспекты школьной дизадаптации.

3.2. Клинико-психологические аспекты девиантного/отклоняющегося поведения у детей и подростков.

3.3. Клинико-психолого-педагогические аспекты проблемы социализации детей – сирот.

Приложение 1. Содержание школьной педагогической характеристики.

Приложение 2. Примерная схема педагогической характеристики на воспитанника спецшколы или спецучилища.

Приложение 3. МКБ – 10, раздел V «Психические и поведенческие расстройства.

Приложение 4. Проект положения об региональном медико-психолого-педагогическом центре охраны здоровья детей.

Предисловие

Прежде чем приступить к изложению учебного пособия «Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики», автор счел необходимым кратко остановится на перечне актуальных психолого-педагогических проблем, часть из которых стали предметом его внимания, а также на словосочетании «клинические аспекты», которое редко встречается в учебниках педагогики и психологии.

В последнее десятилетие в психолого-педагогической практике любого вида общеобразовательного учреждения всё чаще встречаются дети и подростки с проблемами в учёбе и поведении, в той или иной мере сочетающимися с проблемами их здоровья. К таким проблемам относятся трудности адаптации ученика к новому коллективу и единым педагогическим требованиям, прогулы уроков и отказы от посещения школы, стойкие затруднения в усвоении ряда учебных предметов и часто повторяющиеся нарушения норм социального поведения, факты притеснения и агрессии со стороны сверстников, активное употребление психотропных препаратов и средств, вызывающих психофизическую зависимость. По-прежнему актуальными остаются проблемы детского бродяжничества и беспризорности, высокая преступность среди несовершеннолетних и низкая эффективность в работе по социализации детей-сирот, а также среди воспитанников учреждений для подростков с девиантными формами поведения. Кроме того, среди учащихся школ и воспитанников интернатных учреждений продолжает сохраняться высокий удельный вес психо-соматических, нервно-психических и сомато-психических расстройств, существенно влияющих на результаты учебно-воспитательного процесса.



Особенность этих проблем состоит в том, что в подавляющем большинстве они имеют полифакторную природу происхождения и развития, являясь результатом взаимоотягощающего переплетения внутренних и внешних причин: социально-психологических, индивидуально-психологических, медико-биологических, семейно-бытовых, макросоциальных и других факторов. Следовательно, ни один из специалистов, привлеченных к решению перечисленных психолого-педагогических проблем образовательного учреждения, - учитель, социальный педагог, психолог, медицинский работник, дефектолог и другие, - работая автономно, не в силах добиться желаемого результата.

Полифакторный характер проблем соответственно предполагает полидисциплинарный подход к их решению. Именно по этому пути пошли некоторые образовательные учреждения и «центры» медико-психолого-педагогической помощи детям/подросткам, организуя, в частности, полидисциплинарные консилиумы. Однако, во-первых – укомплектоваться квалифицированными кадрами таких специалистов в нужном количестве могут позволить себе лишь отдельные учреждения. Во-вторых, вузовская подготовка специалистов по коррекционной педагогике, логопедии, психологии с «клиническим уклоном», педиатров с психоневрологической специализацией и других, численность которых должна быть соразмерной современному уровню распространенности детей, нуждающимся в соответствующем медико-психолого-педагогическом сопровождении, предполагает таких финансовых средств, выделение которых в условиях современного государственного реформирования и сопутствующих ему явлений даже трудно себе представить. И наконец, одной из важнейших задач, издавна стоящих перед образовательной системой, является преодоление узкопрофильной ориентации специалистов, приводящей такой их профессиональной разобщенности, когда каждый видит одну и ту же проблему под своим углом зрения, в рамках своей «специальности». Именно об этой опасности в педагогике предостерегал К.Д. Ушинский в своей «педагогической антропологии». Именно перед педологией, - наукой о ребенке как едином целом на базе междисциплинарного синтеза современных знаний, - Л.С. Выготским и его единомышленниками была поставлена задача устранения этой разобщенности. Именно об отсутствии у студентов вузов системного знания о человеке говорил в 1965 году всемирно известный психолог и психотерапевт Виктор Франкл в своем докладе «Плюрализм науки и единство человека» на праздновании 600-летия Венского университета.

Слово «аспект» означает точку зрения, с которой рассматривается какое-либо явление или понятие. Так, каждый из специалистов, участвующий, например, в школьном консилиуме, может по-разному оценить один и тот же наблюдаемый педагогический факт. Речь идет о той мере профессиональной компетентности выпускника вуза, которая позволяет видеть объект только в рамках полученных им знаний и, соответственно, интерпретировать его в том же контексте.

Например, ребенок, обладающий несомненно хорошими интеллектуальными способностями, но медленно выполняющий учебное задание, учителем может быть оценен как ленивый, малоинициативный ученик, интересы которого находятся за пределами школы; психолог может рассматривать его медлительность как отсутствие мотивации к учебной деятельности, объяснить слабостью развития навыков самостоятельной деятельности, педагогической запущенностью и т.п.; с точки зрения врача, ребенок обнаруживает признаки депрессивного состояния, упадка психической работоспособности и легкой апатии, в причинах которых следует тщательно разобраться, чтобы определить адекватные случаю средства лечения.

Другой пример: ученик с ярко выраженной неусидчивостью и неустойчивыми эмоциональными реакциями может рассматриваться учителем как плохо воспитанный семьей ребенок; психологом те же поведенческие проявления могут интерпретироваться как невротические черты характера, признаки гиперактивности и психической незрелости, требующие индивидуального подхода со стороны педагога и воспитательных бесед; врач- педиатр, прошедший специальную подготовку по детской психоневрологии, в этих поведенческих расстройствах может обнаружить признаки нейроревматического процесса в виде «хореи» /неспособность длительное время сохранять принятую позу, наличие непроизвольных движений в форме подергиваний туловища, конечностей, гримас лица и др./, а также сопутствующие ему характерологические реакции, требующие специфических методов активного лечения.

Точно так же неоднозначно могут быть расценены нарушения произвольного внимания, импульсивные поступки, признаки повышенной тревожности, несвойственные ранее данному ребенку личностные реакции, аффективная возбудимость и агрессивность. Поэтому разногласия в оценке педагогических фактов, рассматриваемых на психолого-педагогических /вместо врача часто присутствует медсестра/ консилиумах встречаются довольно часто. Исключением из этого служат сельские школы, где учитель одновременно выполняет функции логопеда и олигофрено – педагога, школьного психолога и нейропсихолога, педиатра и психо-невролога, социального педагога и семейного психотерапевта. Понятно, что эти роли ему недоступны, поскольку эти знания и навыки в вузе даже в самой необходимой малости не преподают, хотя потребность в таких видах помощи у детей села существенно выше, чем в городе. Обязанности сельского учителя, обучающего детей на территории, где проживает около 1/3 населения всей страны, вступают в противоречие с условиями, в которые он поставлен.

Напрашивается вывод, что ключ к преодолению упомянутых полифакторных проблем не столько в росте численности «специалистов», сколько в совершенствовании внутривузовской подготовке каждого учителя, опирающейся на межпредметные связи, и в формировании целостного представления о ребенке. В противном случае в сознании будущего учителя образуется «лоскутное одеяло» из преподаваемых дисциплин, своеобразный «винегрет знаний», поскольку функция их интеграции перекладывается на плечи самих выпускников университета. Данная точка зрения – не личное изобретение автора, а лишь одна из многих, принадлежащих представителям педагогики, психологии и медицины. О необходимости углубления интеграционных и междисциплинарных программ как одном из важнейших условий повышения качества профессионального образования записано в Концепции модернизации российского образования /раздел 2.3./.

Слова «клиника», «клинический» имеют разное смысловое значение. Традиционно этот термин означал «врачевание», «наблюдение за больным». Позднее словом «клиника» стали обозначать лечебно-профилактические учреждения со стационаром /терапевтическая, хирургическая, инфекционная, кардиологическая и т.д./, в которых, наряду с лечением больных, проводится преподавательская и научно-исследовательская работа. В ряде зарубежных стран при гуманитарных университетах существуют «педагогические клиники», служащие базой для практической подготовки педагогов и психологов, где осваиваются современные методы клинико-психологической диагностики и психо-коррекционной «терапии».

В настоящее время широко распространено понятие «клиническая картина», например, гриппа, инфаркта, инсульта, пневмонии и т.л. Иногда это словосочетание заменяется одним термином – «клиника», имеющим тот же смысл: например, «клиника неврозов и психопатий», «клиника эпилепсии», «клиника мигрени» и т.п. Во всех перечисленных случаях речь идет об описании признаков /симптомов, характерных для того или иного заболевания организма или расстройств психической деятельности, совокупность и дальнейшее развитие /динамика/ которых позволяет врачу определить характер и особенности болезненных нарушений, а также выбор средств и методов лечения конкретного больного.

Словосочетание «клинический аспект» подразумевает, что, наряду с педагогической и психологической точками зрения, имеет право быть «медицинская» или «клинико-психологическая» интерпретация рассматриваемого явления, о чем было сказано выше. Необходимо подчеркнуть, что клинический аспект подразумевается «не вместо», а «наряду» с педагогической и психологической оценкой исследуемого педагогического факта. Это дает возможность получения более полного представления о нем, не противопоставляя и не подменяя, а синтезируя всю совокупность данных о ребенке, одновременно выявляя, при возможности, все взаимовлияния внутренних и внешних факторов в контексте функционирующего целого. Только опираясь на понимание тесной взаимосвязи педагогических, психологических и клинических факторов в формировании школьной дизадаптации можно не только объяснить, но и разорвать «порочный круг», включающий в себя низкую психическую работоспособность болезненного ребенка, которая привела в стойкой школьной неуспеваемости и вторичной педагогической запущенности, осложненной острыми переживаниями ребенка своей учебной несостоятельностью, в свою очередь приводящими к возникновению невротических расстройств и дальнейшему утяжелению соматического страдания. Игнорирование клинического аспекта», тем более попытки его дискредитации среди некоторых специалистов узкой профессиональной ориентации, наносили и продолжают наносить серьезный ущерб психолого-педагогической практике общеобразовательных учреждений, в которых дети с различной степенью патологии уже стали «статистической нормой».

Настоящее учебное пособие не относится к той категории учебников, где на все поставленные вопросы уже есть исчерпывающие ответы. Клиническая психология еще находится на пути развития, и, несмотря на многие свои достоинства, у нее немало «слабых мест». Свою задачу автор книги видел в том, чтобы привлечь внимание практиков к проблемам психологии и педагогики детства, которые, на наш взгляд, недостаточно отражены в современных учебниках «клинической психологии». И последнее, - пособие рассчитано на активное изучение студентом или слушателем курса повышения квалификации литературы, которая упоминается после каждой главы, а также предполагает участие в семинарах и клинико-психологических конференциях, которые должны быть ведущей частью практического освоения учебного материала.

Всякий, берущийся за решение

частных вопросов без предварительного

решения общих, будет неминуемо, на каждом шагу, бессознательно для себя натыкаться на эти общие вопросы

Ульянов В.И.

Раздел I. Общие вопросы.

    1. Проблемы модернизации отечественного образования

в «зеркале» здоровья российских детей

Объективная взаимосвязь между «системой образования» и «системой здравоохранения» вызывает определенное сходство с положением «сиамских близнецов», жизнь которых зависит как от внешних, так и от внутренних обстоятельств. Так, по признанию президента Российской Федерации В.В. Путина представителям средств массовой информации, в 2000 году наша страна по среднему уровню качества жизни населения находилась на 71-м месте в мире. При этом подавляющая часть семей и отдельных лиц проживала на грани бедности и нищеты. В силу этих и других причин Россия, по ряду экспертных оценок, на многие годы заняла место среди стран с самой низкой рождаемостью, на фоне которой одновременно сохраняется высокий уровень детской смертности, в 2,5-4 раза превышающий аналогичный показатель Англии, Франции, США и ряда других экономически развитых стран. Затяжной системный кризис отразился не только на сокращении численности мест в дошкольных и школьных образовательных учреждениях, но и на резком увеличении числа больных детей и детей «группы риска», что предполагает создание для них иных, отличающихся от типовых, условий обучения и методов преподавания

Несмотря на то, что отношения между «образовательной системой» и «системой здравоохранения» скреплены взаимными обязательствами (Конвенция о правах ребенка, Закон об образовании Российской Федерации, Типовое положение об общеобразовательном учреждении и др.), нацеленными на сохранение и укрепление здоровья каждого ребенка, в повседневной деятельности эти обязательства так часто игнорируются, что вызывает впечатление их полной независимости друг от друга.

Так, одним из условий повышения качества общего образования в программе модернизации предусмотрена организация мониторинга состояния здоровья детей и молодежи (п. 2.2. г.). Вместе с тем уже с 1993 г. в журнале «Здравоохранение Российской Федерации» ежегодно публикуется Государственный доклад о состоянии здоровья населения России, в том числе – среди детей и подростков. В этих ежегодно публикуемых материалах как в «зеркале» отражается динамика параметров физического, психического, нравственного и социального здоровья детей, - как выходящих на «старт» общеобразовательного обучения, так и находящихся на различных этапах «школьной эстафеты».

Чтобы оценить степень сложности и масштаб объективных трудностей, стоящих пути третьего этапа реализации программы модернизации (2006-2010 гг.), рассмотрим хотя бы отдельные факты, характеризующие состояние здоровья российских детей.

Здоровье ребенка – одна из важнейших предпосылок успешности его воспитания, обучения, стрессоустойчивости и социальной адаптации к сложным, постоянно изменяющимся условиям современной жизни. При этом все компоненты здоровья – соматическое, психическое, нравственное и социальное благополучие, как и во всякой иной системе, постоянно находятся в тесной взаимосвязи и зависимости.

Если психо-соматическое здоровье и социальное благополучие ребёнка являются основными условиями для правильного воспитания и обучения, то последние, в свою очередь, должны соответствовать его индивидуальным особенностям: характеру и мере способностей, уровню психофизического развития и состоянию здоровья в целом. Известно, что детям, составляющим «группу риска», на достижение одинаковых образовательных целей необходимо затратить значительно больше времени и усилий, чем их здоровым сверстникам.

К сожалению, игнорирование принципов природосообразности обучения и соразмерности педагогических требований индивидуальным особенностям ребенка является часто встречающимся фактом нарушения экологической безопасности учебно-воспитательного процесса в общеобразовательных учреждениях, что приводит к утрате школьной мотивации, стойкой неуспеваемости, к различным видам нарушений норм социального поведения и психо-соматическим расстройствам, нарастающим по мере перехода ученика из класса в класс.





На 01.01.2005 г. в России проживало 30,5 млн. детей и подростков в возрасте до 18 лет, составляющих 21% всего населения страны. Принято считать, что состояние здоровья детей определяется уровнями заболеваемости, инвалидности и смертности. Судя по вышеупомянутому Государственному докладу, в Российской Федерации на протяжении последних десяти лет сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья детей. Отмечается что, высокий уровень заболеваемости среди новорожденных неразрывно связан с ухудшением качества здоровья родившихся детей, что в свою очередь обусловлено неудовлетворительным здоровьем их матерей. Лишь у одной из четырёх женщин беременность и роды протекают без признаков патологии, а у каждой четвёртой девочки подросткового возраста уже сегодня обнаруживаются различные формы нарушений репродуктивного здоровья.

Общая заболеваемость новорожденных за последние 5 лет повысилась на 11%. Каждый 12-й ребёнок рождается с низкой массой тела. 75% или 175 тыс. новорожденных нуждаются в проведении дорогостоящей интенсивной терапии, выхаживании и дальнейшей медицинской помощи. Все эти дети могут быть отнесены к «группе риска», означающую высокую степень вероятности возникновения у них школьной дизадаптации, поведенческих расстройств, психосоматических заболеваний, подлинные причины которых лишь отчасти лежат в сфере медицины.

Школьники от 7 до 18 лет составляют около 70% детского населения, что составляет 23 млн. человек. Заболеваемость детей в возрасте до 15 лет за последнее пятилетие увеличилась на 18%, а в возрасте с 15 до 18 лет – на 20%; притом у каждого из подростков регистрируются не менее 3-х заболеваний.

За период школьного обучения число детей, имеющих хронические заболевания, увеличивается на 20%, а частота хронической патологии возрастает в 1,5 раза. Кроме того, в последние 5 лет на 155 тыс. отмечен рост детей – инвалидов, которые в целом составляют 642 тысячи.

Стабильно сохраняется высокий уровень смертности детей и подростков в возрасте 10-19 лет /несчастные случаи, суициды, убийства, передозировка наркотиками, отравление алкоголем/.

Всего за пять лет, т.е. за первую половину пути от начала модернизации образования (2000-2004 гг), вдвое увеличилось (с 20% до 41%), число детей с недостаточным уровнем развития, необходимого для успешного обучения в школе, а частота психических расстройств и устойчивых форм нарушений поведения среди подростков возросла на 27% /А.А. Баранов, 2005/, притом рост преступности среди несовершеннолетних обгоняет рост преступности среди взрослых.

Едва ли кто-нибудь возьмет на себя смелость утверждать, что упомянутые проблемы физического, психического, нравственного здоровья детей есть прежде всего «результат» несовершенной деятельности школы и её учителей. На ухудшение здоровья учащихся, несомненно, сказываются отдаленные последствия неблагоприятного течения внутриутробного развития и родов, перенесенных ранее заболеваний, черепно-мозговых травм или текущих болезней, обостряющихся в условиях учебных нагрузок, предусмотренных едиными образовательными требованиями; рост стрессовых ситуаций межличностного, прежде всего – внутрисемейного и внутришкольного характера; плохое питание в семье; отсутствие нормальных условий для выполнения детьми домашних заданий; отсутствие у родителей средств на лечение или обследования, рекомендованных врачом; влияние сверстников с асоциальными формами поведения среди ближайшего окружения и др.

В целом за последние 10 лет доля здоровых детей в стране снизилась с 45 до 32%; вдвое увеличилось число детей с хронической патологией, которая была выявлена более чем у 5 млн. детей и подростков. Особенно важно подчеркнуть, что среди детей, проживающих в сельской местности, удельный вес нездоровых детей значительно выше, чем среди городских. Отчасти это можно объяснить тем, что число педиатров, работающих на селе, где проживает 27% населения страны, по данным 2002 г., на тысячу детей в десятки раз меньше, чем в городе.

Кроме того, Россия переживает в настоящее время третью после Гражданской и Великой Отечественной войн волну социального сиротства, занимая по оценке специалистов, первое место в мире по числу детей – сирот на каждые 10 тыс. детей. В последние годы появились дети – сироты, родители которых не в состоянии их содержать и прокормить. За 5 лет число сирот с 500 тыс. выросло до 700 тыс. человек. Около 2 млн. детей не посещают школу.

Вместе с тем, было бы ошибочным утверждение, что школа совсем непричастна к ухудшению здоровья учащихся детей и подростков. Согласно Конвенции о правах ребёнка и Закону об образовании Российской Федерации, образовательное учреждение должно следовать принципам приоритета общечеловеческих ценностей, жизни и здоровья человека, адаптивности системы образования к уровням и особенностям развития обучающихся /ст. 2/, а также создавать условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья обучающихся воспитанников. Между тем, абсолютно здоровыми можно признать сегодня не более 10 процентов выпускников школы и лишь около 50% из них не имеют ограничений в выборе профессии.

Даже этот далеко неполный перечень неблагоприятных факторов, своими корнями глубоко уходящих в затяжной социально-экономический кризис, даёт возможность понять, в каких сложных условиях оказалось российское образование. Тем важнее сконцентрировать на главных направлениях силы и средства, определить их соразмерность масштабу выдвинутых задач, а главное – достичь оптимально-возможных результатов в условиях сложившихся ограничений.

В настоящее время, когда в образовательных учреждениях различного типа резко увеличилось и продолжает нарастать число детей с различными видами нарушений развития и заболеваний, которые, в свою очередь, накладывают свой отпечаток на процесс школьного обучения и успешность нравственного воспитания, чрезвычайно важным, на наш взгляд, является углубление медицинских и клинико-психологических знаний среди всех категорий педагогов и психологов. Отсутствие межпредметных связей в вузовских программах медико-психолого-педагогических дисциплин не только затрудняет целостное понимание механизма возникновения полифакторных психолого-педагогических проблем и способов их разрешения, но способствует разрозненности предпринимаемых усилий. В вузе необходимо создать программу «педагогического сопромата», позволяющего дать объективную оценку индивидуальным особенностям, уровню развития и функциональных возможностей того или иного ребёнка даже сельскому педагогу, живущему на территории, на которую никогда прежде «не ступала нога» логопеда, нейропсихолога, детского психотерапевта, да и встречи с сельскими врачами бывают нечастыми. В случаях, когда у учителя возникает необходимость в консультации того или иного ученика у квалифицированного специалиста, ребёнок может получить её в районном либо областном центре, (разумеется, если штатные возможности «центра медико-психолого-педагогических консультаций» будут соответствовать числу детей, нуждающихся в такой помощи). К сожалению, даже в крупных городах возможность получения квалифицированной помощи ребёнку все больше начинает зависеть от степени платежеспособности родителей, а также от числа проживающих на той или иной административной территории специалистов, в которых объективно нуждается детское население. Понятно, что особенно ущемленными остаются интересы детского населения, проживающего в сельской местности и небольших городах.

Известный отечественный психолог, профессор В.Д. Менделевич, выступая на II-м международном конгрессе, посвященном актуальным проблемам социально-психологического здоровья молодого поколения XXI века отметил, что даже детские психологи в последние годы, характеризующиеся высоким уровнем психических и поведенческих расстройств у консультируемых детей, оказались фактически безоружными перед нарастающим валом психопатологических проблем. Психолого-педагогические подходы к оказанию помощи подросткам с девиантными формами поведения в значительном числе оказываются слабоэффективными, а психиатрическая и психотерапевтическая помощь детям и подросткам в силу объективных и субъективных причин стала практически малодоступной. С другой стороны, теоретические знания и практические навыки психологов образовательных учреждений оказались явно недостаточными, чтобы адекватно оценить психическое состояние ребёнка и оказать ему эффективную помощь. Сложилась ситуация, когда в период высокой численности детей с проблемами психического и психосоматического здоровья, в том числе находящихся в состоянии длительного психо-эмоционального напряжения, квалифицированных специалистов, владеющих научно-обоснованными навыками психологического воздействия, оказалось «катастрофически мало». /Добавим от себя, что подобная ситуация, возможно, устраивает частнопрактикующего «специалиста», но едва ли удовлетворяет нуждающихся в помощи детей/. Перечисленные выше обстоятельства требуют, по мнению В.Д. Менделевича, неотложной разработки новой дисциплины, опирающуюся, с одной стороны – на возрастную психологию, с другой – на знания и принципы такой клинической психологии, которую он условно назвал «возрастной клинической психологией».

Поскольку между телесным, психическим и социальным компонентами здоровья человека существует тесная взаимосвязь и взаимозависимость, психическое самочувствие и степень психической работоспособности ребёнка можно рассматривать как индикатор его биопсихосоциального благополучия, интегративно отражающий как функциональное состояние различных сторон организма /в том числе – мозга/ ребёнка, так и влияние внешней среды через его психику на мозг и внутренние органы.

По материалам отечественных исследователей, уже в возрасте до 3-х лет в среднем 9,6% детей обнаруживают явную психическую патологию; среди дошкольников признаки психических расстройств той или иной степени выраженности отмечаются у 55% детей; среди учащихся общеобразовательных школ распространенность нервно-психических расстройств достигает 70-80%, (в том числе депрессии встречаются в среднем у 19,5 процентов у школьников 14-17 лет). В неотложной психокоррекционной, в том числе – психотерапевтической, помощи нуждаются практически все дети, длительно проживающие в детских домах, и 80% из числа поступающих в учебно-воспитательные учреждения для девиантных подростков. Особенно высокий уровень психических расстройств отмечается у детей со школьной дизадаптацией /93-95%/, численность которых в общеобразовательной школе достигает 40 и более процентов, а также среди детей -–бродяг /95%/, составляющих от 1,5 млн. до 2 млн. человек (Козловская Г.В., 1995; Иовчук Н.М., 1995, 2003; Данилова Л.Ю., Алейникова С.М., Литвак В.А., 1995; Проселкова М.Е., 1996; Безруких М.М., 2003, и др.).

К счастью, в подавляющем числе случаев психические расстройства у детей, затрудняющие их социальную, в том числе – школьную дизадаптацию, по степени своей выраженности и клинической динамике относятся к разряду «пограничных психических нарушений», которые могут выступать как в роли причины, так и следствия школьной дизадаптации. (Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., Ковалёв В.В. и мн. др.).

Поскольку мера компенсации и прогноз пограничных психических расстройств зависят, прежде всего от своевременной и качественной психолого-педагогической помощи, судьба этих детей обусловлена степенью доступности такой помощи.

Наверное, не случайно, что среди основных направлений Концепции модернизации российского образования на период до 2010 года предусмотрены:

  • организация индивидуального медико-психолого-педагогического сопровождения детей с проблемами асоциального характера, трудностями в школьном обучении, с ограниченными возможностями здоровья;
  • обучение детей в условиях, гарантирующих защиту прав личности обучающихся в образовательном процессе, их психологическую и физическую безопасность;
  • расширение подготовки специальных кадров – социальных педагогов и психологов для работы с детьми группы риска и по профилактике последствий социального сиротства и др.

Одним из практических шагов на пути интегративного решения проблем человека, изучаемых различными антропологическими дисциплинами, можно рассматривать введение Министерством образования Российской Федерации /2000 г./ специальности «клиническая психология» /022700/, которая, в соответствии с утвержденным государственным образовательным стандартом, представлена как «психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению». Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Следует заметить, что единого общепринятого понятия «клиническая психология» до сих пор ещё не сложилось. Так, например, в нашей стране до последнего времени «клиническая психология» рассматривалась /и, в основном, продолжает рассматриваться/ как синоним «медицинской психологии», цели и задачи которой определяются лишь практическими потребностями психиатрической, неврологической и соматической «клиники». Медицинская психология изучала и изучает психические механизмы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий и др. (Поляков Ю.Ф., 1995; Менделевич В.Д., 1998; Корсакова Н.К., 1999; Карвасарский Б.Д., 2002 и пр.). До сих пор не утратил силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 391 от 26.11.96 г. «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь различным контингентам больных». По утверждению Н.К. Корсаковой, замена названия «медицинская» на «клиническую» вызвана лишь необходимостью терминологического единства, продиктованного интересами международного профессионального сотрудничества.

Редакторы 2-го международного издания учебника «Клиническая психология» У. Бауманн и М. Перре /2002/ дали следующее определение этой специальности: «Клиническая психология есть частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства /нарушения/ и психические аспекты соматических расстройств либо болезней». В ряде случаев синонимом этой специальности служит понятие «патологическая психология». Клиническая психология, как правило, пересекаются с другими дисциплинами, используемыми в системе здравоохранения: «поведенческой медициной», «медицинской психологией», «клинической нейропсихологией», «психологией здоровья», «психиатрией», а также «психотерапией», которая рассматривается как частный случай клинико-психологического воздействия /«интервенции»/. Из этого определения следует, что зарубежные авторы выходят за рамки относительно узкого понимания «медицинской психологии», которая в данном случае подразумевается ими как одна из составных частей «клинической психологии». Заслуживает внимания структура упомянутого учебника, включающего этиологию /анализ условий возникновения расстройств; диагностику и классификацию психических расстройств; эпидемиологию/ учение о распространенности психических и поведенческих расстройств; интервенцию /средства воздействия по устранению выявленных расстройств; психотерапию, реабилитацию, охрану здоровья и оценку достигнутых результатов/. Отчасти эта логика изложения учебника была воспроизведена и нами.

Несмотря на большое сходство определений «медицинской» и «клинической» психологии, обнаруживаемое в госстандарте той другой специальности, последняя, на наш взгляд, имеет более широкий диапазон практических задач, тесно переплетающихся с задачами практической психологии образования, педагогики и социальной защиты. Клиническая /не медицинская/ психология, тесно взаимодействуя с общей, возрастной, педагогической, социальной и медицинской «ветвями» психологии, охватывает широкий диапазон пограничных с «нормой» и «патологией» психических расстройств и состояний, рассматриваемых одновременно в нескольких «плоскостях»: биологической /соматической, психической, социальной и экологической, которые, как правило, сочетаются друг с другом в форме сомато-психических, психо-соматических, социально-психических и комбинированных отношениях. Не случайно, что один из главных принципов клинико-психологической диагностики и интервенции – это принцип мультимодальности и полидисциплинарности, без чего трудно обеспечить объективный анализ и синтез информации, получаемой из разных источников и разными методами.

Стойкие трудности обучения и поведенческих расстройств, - проблемы многофакторные, которые, как давно показала практика, нельзя решить изолированно в рамках той или иной научной дисциплины – медицинской, психологической или педагогической. Клиническая психология должна способствовать интеграции знаний, которыми располагает современная наука о психолого-педагогических проблемах школы. Вместе с тем, в существующих на данное время учебниках по психологии, на наш взгляд, недостаточно, отражены клинико-психологические аспекты школьных проблем учащихся. Исключением является ряд изданий учебных руководств по «практической психологии образования» под редакцией И.В. Дубровиной /1995, 1997/, где уже включен ряд глав о «детях группы риска», многие из которых традиционно относятся к компетенции детских психиатров. Этот факт свидетельствует о том, что лидеры «школьной психологии» уже пришли к пониманию необходимости расширения знаний у своих коллег о детях с возрастной пограничной «психопатологией». Вместе с тем, весьма скромные успехи повседневной психолого-педагогической практики в преодолении проблем школьной дизадаптации и нарушений социального поведения на фоне неудовлетворительного здоровья учащихся требуют поиска путей, более эффективно разрешающих ситуацию, сложившуюся в системе образовательных учреждений

Вопросы для самоконтроля:

  1. Каковы основные факторы, препятствующие успешной реализации программ модернизации российского образования до 2010 года?
  2. Какова общая характеристика состояния здоровья детей в начале третьего этапа модернизации образования и какие меры она предполагает?
  3. Что необходимо сделать, чтобы медико-психологическая и коррекционно-педагогическая помощь сельским детям стала действительно доступной?
  4. В какой помощи нуждаются школьные психологи и педагоги, чтобы повысить качество своей практической работы с «нестандартными детьми»?

Литература:

Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г., 2001 г., 2002 г., 2003 г. /Ж. Здравоохранение Российской Федерации, изд-во «Медицина», 2002 г., 2003 г., 2004 г., 2005 г.

Гурьянова М.П. Социально-педагогический портрет сельских детей и молодёжи. Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003 г., № 1, С. 36-41.

Дюргейм Э. Социология образования. Пер. с франц. М., 1996.

Иванова А.Я. Патопсихологический подход к изучению проблем массовой школы. Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. Материалы конференции. –М., 1996. –С. 49-51.

Клиническая психология. 2-е международное издание. Под ред. Перре М., Бауманна У. СПб, Питер, 2002, С. 13-12.

Клиническая психология. Под ред. Карвасарского Б.Д. СПб, Питер, 2002.

Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года. М., 2002 г.

Корсакова Н.К. Медицинская психология и психиатрия. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. М., Медицина, 1999, Т. 1, С. 139-152.

Материалы пленарных заседаний II-го международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Минск, 2003 г., докладчики Я.Л. Коломинский /С. 5-9/, Безруких М.М. /С. 9/, Менделевич /С. 10-12/, Северный А.А. /С. 18-20/, Иовчук Н.М. /С. 31-34/.

Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М. Медпресс, 1998.

Практическая психология образования. Под ред. Н.В. Дубровиной. М., 1997.

Приказ Минобразования России от 01.04.03 г. № 1313 «О программе модернизации педагогического образования».

Стаурина Н. Педиатрия хочет жить по закону, но его нет. Материалы X съезда педиатров России. Медицинский вестник, февраль 2005, С. 11.

Таблетка от бедности. Медицинская газета. 2003 г., № 49, С. 13.

Франкл В. Человек в поисках смысла. М. Прогресс, 1990.

Чепурных Е.Е. Дети с особыми нуждами: социальная и педагогическая поддержка. Социальное и душевное здоровье ребёнка и семьи. Материалы научно-практической конференции. М., 1998, С. 3-8.

Шарапова О. Охрана здоровья детей приобретает особую значимость. Материалы X съезда педиатров России. Медицинский вестник, 2005, февраль, С. 10.

1.2. Пограничные психические расстройства

у детей и подростков

По мере накопления опыта наблюдений и углубления знаний о человеческом организме и психической деятельности врачи, психологи и педагоги всё ближе подходили к заключению, что между психофизической «нормой» и «аномалией развития», а также между «здоровьем» и «болезнью», в том числе – душевным здоровьем и психическим расстройством, нет чётко разделяющих их границ, а существует некая «пограничная полоса», охватывающая широкий диапазон психофизических нарушений.

Ещё Ч. Дарвин, обнаружив в общей совокупности многочисленных видов уродств, факт постепенного их «перехода» в обыкновенные вариации «нормы», пришёл к выводу о невозможности их строгого разграничения. Иначе говоря, если бы не встречались физические либо психические аномалии, то едва ли возник вопрос о том, что такое «норма». С другой стороны, потребность установления критериев отклонений в развитии возникла как необходимость практического определения самой «нормы».

Понятие «нормы» применительно к организму, психике, личности, как и представление о «здоровье», неоднозначно. Под словом «нормальный» нередко подразумевается «обычный», «типичный», «правильный», «идеальный», «наиболее распространённый», т.е. нечто среднестатистическое. Применительно к человеку такая «норма» не может служить исчерпывающим определением, поскольку в реальной действительности она включает не только среднестатистическую величину, но и серию отклонений от неё – варианты «нормы».

Наряду со «статистическими», «идеальными» и «социальными нормами», выделяют ещё «субъективную норму» человека, когда речь идёт об отклонении не от состояний, свойственных всем остальным людям, а от состояния, в котором до того индивид постоянно находился в соответствии со своими прежде сложившимися установками, взглядами, возможностями и жизненными обстоятельствами. /Д. Шульте/.

Одним из определений «нормы» для живых и социальных систем может служить представление о ней как «функциональном оптимуме», т.е. зоне оптимального функционирования системы, охватывающей одновременно более или менее широкие отклонения /«варианты нормы»/ и имеющей определённые резервы, обеспечивающие адекватное приспособление к изменениям к окружающей среды. /Ю.А. Александровский/. Иначе говоря, по мнению автора определения, нормальной живой системой является такая, которая сохраняет свою жизнеспособность и гибкую адаптацию к постоянно изменяющимся условиям среды. Сдвиг за зону оптимального режима работы организма, центральной нервной системы и психической деятельности можно рассматривать уже как явление патологическое, либо «пограничное» между нормой и патологией.

Под «пограничными психическими расстройствами» подразумевают далеко неоднородную по своим проявлениям и механизму происхождения совокупность психических нарушений, которая занимает как бы промежуточное положение между «психической болезнью» /«психозом»/ и «психическим здоровьем». Притом пограничные расстройства рассматривают не в виде «моста» между психической болезнью и психическим здоровьем, а как своеобразную группу неспецифических симптомокомплексов, сходных по степени выраженности своих проявлений и ограничивающихся «невротическим уровнем» («невротическим регистром») психических нарушений (Александровский Ю.А., Ганнушкин П.Б., Гуревич М.О. и др). К группе пограничных расстройств у детей и подростков обычно относят невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и патохарактерологические развития, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности и другие, реже встречаемые расстройства.

Под «психозом» или собственно психической болезнью понимают такую степень выраженности расстройств психической деятельности человека, при которой нарушено адекватное восприятие реального мира и поведение, отражающее эти расстройства. В зависимости от причинных факторов психозы могут быть относительно кратковременными, /например, реактивный, т.е. возникший вследствие массивной психической травмы; интоксикационный /в результате отравления/; инфекционный; травматический /в состоянии острой черепно-мозговой травмы/, а также хроническими /шизофрения, маниакально-депрессивный и др./. Грубые по степени выраженности формы слабоумия приравниваются к психозу.

В зарубежной клинической психологии и Международной классификации болезней 10-го пересмотра /МКБ-10, ВОЗ, 1994/ термин «психические болезни» не употребляется, а используется понятие «психические расстройства», объединяющие все виды психических нарушений у человека, включающие и психозы /см. раздел 5-й МКБ «психические и поведенческие расстройства»/.

К критериям «психического здоровья» экспертами ВОЗ отнесены:

  • осознание и ощущение непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
  • чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
  • критичность к себе, своей собственной психической деятельности и её результатам;
  • соразмерность психических реакций силе и частоте средовых воздействий социальным обстоятельствам и ситуациям;
  • способность к самоуправлению поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
  • умение планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать намеченное;
  • способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций, требований и обстоятельств.

Психическое здоровье, как известно, является составной частью здоровья человека в целом, под которым принято понимать не просто отсутствие какой-либо болезни, а состояние полного физического, психического и социального благополучия /по определению ВОЗ/.Поэтому, как и во всякой иной системе, любой из этих компонентов целостного здоровья находится в тесной взаимосвязи и взаимозависимости с другими его компонентами.

В связи с сравнительно негрубыми психическими нарушениями, отличающими их от психоза, пограничные расстройства относят к так называемой «малой психиатрии», но очень большой в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений. Не случайно известный отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин подчёркивал, что «малая психиатрия, психиатрия пограничная, есть область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знаний, чем психиатрия большая, где речь идёт о душевнобольных в узком смысле слова» /С. 55/. Учитывая важность этих знаний для работы учителя, Озерецкий Н.И., Гуревич М.О., Кащенко В.П., Э. Крепелин, Филипп Ж., Бонкур П., другие российские и зарубежные врачи писали в начале XX века о необходимости преподавания детско-подростковой пограничной психопатологии студентам педагогических вузов.

Проблема диагностики и организации помощи детям с пограничными психическими расстройствами осложняется наличием ряда особенностей, свойственных этим нарушениям.

Одной из таких особенностей является трудность определения границ, где кончается крайний вариант «психической нормы» и начинается качественно иное состояние, приобретающее более отчётливое клиническое проявление по мере приближения к болезненному расстройству. Состояние перехода от «психической нормы» до клинически выраженного пограничного психического расстройства, /например, невроза/ различными авторами обозначаются по-разному: «предболезненные», «функционально-адаптивные», «доклинические», «донозологические» состояния, «варианты субклинического реагирования», «препсихопатические реакции», «период повышенного риска» и др. /Селье Г., Семке В.Я., Семичов С.Б., Вахов В.П. и др./. Так, например, к донозологическим формам пограничных психических расстройств у детей и подростков считают возможным относить возрастные психологические кризисы /Сахаров Е.А., 1997/. В такой же мере к субклиническим формам реагирования можно относить кратковременные состояния декомпенсации у лиц с теми или иными формами акцентуаций характера, не достигающие степени стойких невротических или психопатических реакций. Не случайно Ганнушкин П.Б. писал о пограничных расстройствах как полосе, имеющей две границы – «одна от здоровья, другая от болезни», которые характеризуются неустойчивостью и неопределённостью.

Другая особенность пограничных психических расстройств состоит в трудностях проведения их строгой дифференциации, т.е. разделения на те или иные клинические формы, что, тем не менее, не даёт оснований для отказа от существующих критериев их определения. Эта особенность - не признак несовершенства современных знаний о психике человека, а отражение объективной реальности того, что «… чистых явлений ни в природе, ни в обществе нет и быть не может…. Само понятие чистоты есть некоторая узость, однобокость человеческого познания, не охватывающая предмет до конца во всей его сложности» /Ленин В.И./.

Следующей особенностью пограничных психических расстройств, имеющей чрезвычайно важное значение для практических психологов и педагогов, является то, что при изменении внешних или внутренних условий, облегчающих или отягощающих функционирование организма и психики ребёнка, они могут приближаться то к «норме», то к патологии («компенсация» – «декомпенсация»). Чем выше уровень требований, предъявляемых «пограничному субъекту», тем труднее для него сохранить свойственные «норме» целесообразные функции. (Гуревич М.О.).

Так, например, дети с так называемой задержкой психического развития, успешно обучающиеся в условиях «класса компенсации либо коррекции» или соответствующего типа спецшколы, легко декомпенсируются и снижают качество обучения при возвращении в типовые условия общеобразовательного учреждения. Другой пример: подросток, в прошлом перенёсший черепно-мозговую травму, с наступлением эндокринной перестройки в подростково-юношеском возрасте обнаруживает заметное снижение психической работоспособности, обострение аффективных черт характера, неустойчивость настроения, самочувствия и другие несвойственные ему ранее психологические особенности, не связанные с какой-либо внешней причиной.

Напротив, здоровые дети, перенёсшие какое-либо длительное инфекционное заболевание, связанное с пребыванием в больничном стационаре, легко догоняют своих сверстников по возращении в школу; как правило, и пубертатный период протекает у них гармонично, если не осложняется неблагоприятными внешними факторами.

Наряду с понятиями «пограничное психическое расстройство» и «донозологическое состояние», в медицинской и психолого-педагогической литературе нередко встречается словосочетание «дети группы риска», которое имеет различные значения, а потому требует в случае его применения соответствующего разъяснения со стороны автора.

Так, например, в медицине в группу риска включают практически здоровых детей, но проживающих в семьях больных туберкулёзом, психозами, алкоголизмом, наркоманиями и т.п. В эту группу входят дети, перенёсшие те или иные перинатальные вредности, но не обнаруживающие признаков очевидной патологии. Иначе говоря, речь идёт о детях, имеющих риск, т.е. вероятность, возникновения той или иной патологии, которая на момент исследования себя не обнаруживает, хотя психиатры к группе риска склонны относить и «донозологические формы» пограничных психических расстройств.

Детей с «задержками психического развития» либо с грубыми антидисциплинарными нарушениями поведения в силу недоразвития эмоционально-волевых свойств личности, можно рассматривать как детей с пограничными психическими расстройствами, уже нуждающимися в соответствующей психолого-педагогической коррекции, но одновременно они могут быть отнесены и к группе риска детей в силу высокой вероятности возникновения у них деликвентного, т.е. противоправного поведения. Поэтому правильная организация психолого-педагогической помощи детям с теми видами пограничных психических расстройств, которые создают трудности в обучении или вызывают поведенческие нарушения в школе и за её пределами, служит одновременно задаче ранней профилактики преступности среди несовершеннолетних.

Таким образом, пограничные психические расстройства, широко распространённые в детско-подростковой популяции, на наш взгляд, должны быть включены, в сферу компетентности практического психолога любого образовательного учреждения, что позволит на практике обеспечить широко декларируемый «принцип индивидуально-ориентированной работы» с детьми, испытывающими те или иные личностные проблемы, а также эффективное взаимодействие со смежными специалистами.

Вопросы для самоконтроля:

  1. Каковы критерии психического здоровья?
  2. Что подразумевается под понятием «пограничные психические расстройства/нарушения»?
  3. Каковы основные особенности «пограничных психических расстройств/нарушений»?
  4. Что означает понятие «дети группы риска»?

Литература:

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М., Медицина, 1993.

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М., «Наука», 1976.

Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.; Медицина, 1964.

Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. М., 1932.

Дмитриева Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте – клиническая реальность нашего времени. Российский психиатрический журнал, М., 1999, № 3, С. 9-14.

Иовчук Н.М., Северный А.А., Шевченко Ю.С. Современные проблемы охраны психического здоровья детей и подростков. Независимый психиатрический журнал, М., 1998, № 2, С. 34-36.

Кащенко В.П. Нервность и дефективность в дошкольном и школьном возрастах. Охрана душевного здоровья детей. Пособие для родителей и педагогов. М.; Цепутькульт, 1919.

Кащенко В.П. Педагогическая коррекция. 2-е изд. М.; Просвещение; 1994.

Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Учебн. пособие для высших педагогических учебных заведений. Изд-е 2-е, дополн. Л., Учпедгиз, 1938, С. 328.

Сахаров Е.А. Возрастные психологические кризисы как донозологические формы пограничных психических расстройств у детей и подростков. Российский психиатрический журнал. М., 1997, № 2, С. 44-46.

Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1987, № 11, С. 1673-1679.

Сосюкало О.Д. и др. О структуре психической патологии среди различных подростковых популяционных групп /клинико-эпидемиологическое исследование/. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., Медицина, 1987, № 10, С. 1498-1500/.

Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста., том 2, М., Медгиз., 1959.

Филипп Ж., Бонкур П. Психические аномалии среди учащихся. СПб, 1911.

1.3. О некоторых основах системного (целостного)

подхода к пониманию этиологии пограничных

психических расстройств

Одной из особенностей развития науки является постоянное противоречие между стремлением её представителей к углублению знаний о природе мира и усилиями, направленными на интеграцию этих знаний. Традиционный аналитический метод исследования способствовал появлению новых научных дисциплин, дроблению их на узкие специальности. С другой стороны, это сопровождалось не только ростом новых знаний, но и различиями во взглядах и терминах даже в рамках одной научной дисциплины, когда коллеги по профессии, обсуждая общую проблему, видят её и способ решения под своим углом зрения, разговаривая при этом на языке разных понятий.

По мере углубления в биосоциальную сущность человека и проникновения в многофакторный механизм формирования его индивидуальных психо-физиологических особенностей всё определённее складывалось убеждение о необходимости полидисциплинарного подхода к решению психолого-педагогических проблем. «Что сказали бы вы о человеке, - писал К.Д. Ушинский, - который, не зная ни анатомии, ни физиологии, ни патологии, не говоря уже о физике, химии и естественных науках, изучил бы одну терапию и лечил бы по её рецептам; то же самое можете вы сказать и о человеке, который изучил только одни правила воспитания, обыкновенно излагаемые в педагогиках, и соображался бы в своей воспитательной деятельности с одними этими правилами. … Если вы хотите воспитать человека во всех отношениях, то потрудитесь, прежде всего, изучить его тоже во всех отношениях». /С. 325/. Аналогичные взгляды высказывали современники К.Д. Ушинского, утверждавшие, что понять человека можно только в его «единстве плоти, духа и природы, частью которой он является» /И.М. Сеченов, В.Г. Белинский и др./.

В конце IXX-го – начале XX-го века в России, как и в ряде других стран, в педагогической науке стало зарождаться «синтетическое» направление – педология, у истоков которой стояли И.А. Сикорский, А.П. Нечаев, А.Н. Грибоедов, Л.С. Выготский, Л.Б. Эльконин, А.Р. Лурия, В.М. Бехтерев, В.Н. Мясищев, М.О. Гуревич, В.П. Кащенко и многие другие известные педагоги, психологи и врачи.

Проф. Л.И. Чулицкая /1929/ отмечала, что наиболее характерной чертой педологических трудов дореволюционного времени была их разрозненность и оторванность друг от друга; никакой связи в деле изучения ребёнка между его психической и соматической сферой не существовало. К сожалению, эта тенденция до сих пор сохраняется в психолого-педагогической практике образовательных учреждений, а ребёнок по-прежнему является объектом, а часто и жертвой, целого ряда попыток гарантировать ему в будущем здоровье, полезную общественную деятельность и радость жизни»…

В двадцатые-тридцатые годы проводились комплексные исследования причин школьной неуспеваемости, поведенческих расстройств, особенностей аномальных детей в целях определения оптимальных условий для их обучения и воспитания. В этих исследованиях совместно участвовали педагоги, психологи, социальные работники, врачи, антропологи. В педагогических вузах страны стали преподавать детско-подростковую психопатологию, дефектологию, логопедию, другие смежные с педагогикой дисциплины. В своём развитии педология всё больше сближалось с практической педагогикой и психологией.

Л.С. Выготский писал: «… Педология является наукой о ребёнке как едином целом, впитывающей в себя все современные достижения социально-педагогических и медико-биологических дисциплин. Она использует методы, разработанные в анатомии, физиологии и психологии для решения своих педологических задач точно так же, как физика использует математические методы для решения физических задач».

Вместе с тем, преподавание в педагогических вузах предметов, входящих в курс педологии, ещё не успело достичь того уровня, который отвечал бы провозглашённому принципу интеграции знаний о ребёнке. По мнению П.П. Блонского, курс педологии напоминал собой «винегрет из самых разных отраслей знания, простой набор сведений из различных наук всего того, что относится к ребёнку. Но разве подобный винегрет есть самостоятельная наука?».

С одной стороны, отсутствие интеграции объяснялось недостатками медицинской подготовки педагогов и психологов, которая не включала в себя сведения о детях с пограничными видами психических расстройств и аномалий развития. С другой, - слабые знания школьных врачей в области педагогики, возрастной психологии и психопатологии, что в свою очередь, лишали их возможности эффективно сотрудничать с педагогами и психологами. «К сожалению, вместо целостного заключения на основе синтеза и научной интерпретации выявленных фактов, объединённых в единое целое, имеет место обычная совокупность разрозненной информации», - отмечал Л.С. Выготский, оценивая деятельность школьных консилиумов

Недостатки в подготовке специалистов для работы с «педагогически проблемными детьми», а также равнодушие чиновников к сложным проблемам педологической науки привели к тому, что постановлением ЦК ВКП /б/ от 4 июля 1936 года педология была уничтожена как «буржуазная классовая лженаука», а любая попытка использования в педагогической практике материалов педологических исследований рассматривалась как «педологическая диверсия». В отечественной педагогике вновь и надолго возобладали взгляды и принципы эквипотенциальности, утверждающие природное равенство человеческих возможностей, способностей и всемогущество воспитания, что нашло своё выражение в известных формулах:: «Нет слабых учеников, есть только плохие учителя»; «Не знаешь – научим, не хочешь – заставим».

Подобные взгляды нетрудно обнаружить и среди части современных психологов, утверждающих, что любую «задержку психического развития» путём психокоррекции можно устранить до степени возрастной «психической нормы», тогда как ещё Л.С. Выготский по этому поводу писал: «Было бы ошибкой полагать, что процесс компенсации всегда непременно кончается удачей, успехом, всегда приводит к формированию таланта из дефекта. Как и всякий процесс преодоления и борьбы, и компенсация может иметь два крайних исхода – победу и поражение, между которыми располагаются все возможные степени перехода от одного полюса к другому. Исход зависит от многих причин, но в основном от соотношения степени недостатка и богатства компенсаторного фонда».

Греческое слово «система» обозначает «целое, состоящее из частей». «Системные» методы, представления и идеи, которые обнаруживались в работах К.Д. Ушинского, И.М. Сеченова, Л.С. Выготского и др., имели место на всём протяжении исторического развития науки, но лишь в 20-е – 30-е годы XX века впервые появляются «системные концепции», среди которых заметное место занимают «всеобщая организационная наука» А.А. Богданова и «общая теория систем» Л. Берталанфи.

Под «системой» подразумевают такую совокупность связанных между собой элементов, в которой изменение состояния любого из них непременно вызывает изменение состояний других её элементов, находящихся во взаимодействии. Иначе говоря, функциональное состояние системы в целом является интегральной функцией состояний её элементов, их взаимодействий между собой и с окружающей средой. Примером такой «системы» является ребёнок, находящийся в процессе своего непрерывного развития в условиях изменяющейся среды. «Системный подход», который ориентирует исследователя на выявление закономерных связей и процессов в контексте единого живого объекта, нередко сопоставляют с «просвещенным здравым смыслом».

Объектом системного мышления можно рассматривать этиологию. Этиология – один из важнейших разделов клинической психологии /от греч. слова «этиа» – причина/, в котором исследуются вопросы причин и условий возникновения психических расстройств и нарушений развития. Этиология имеет важное значение не только для теории, но и понимания проблем психологической практики, поскольку без знания причин возникновения и развития конкретных психических расстройств едва – ли возможно осуществлять целенаправленную психотерапию, рациональную реабилитацию и эффективную психопрофилактику. Если предпринимаемые меры психологического воздействия, в том числе – психотерапевтические, опирающиеся на определённую этиологическую гипотезу, не приносят ожидаемого результата, можно допустить, что гипотеза была ошибочной, либо метод психологического воздействия не отвечал механизму расстройств, на которые он был направлен.

Установлено, что даже внешне сходные психические расстройства невозможно свести лишь к одной причине, поскольку их происхождение и развитие зависят, как правило, от множества факторов. При этом иногда однозначно пытаются выявить собственно «причину» и «условия», в которых она себя реализует. Причинным фактором обычно считают такой, без которого данное расстройство не возникает. Например, в воздухе, которым дышит человек, и на предметах, с которыми он соприкасается, почти всегда присутствуют микробы, которые вызывают определённые виды заболеваний /туберкулёзная или кишечная патолока, возбудитель дизентерии и др./, однако результаты патогенного воздействия на организм зависят ещё от меры вирулентности /агрессивности/ микробов, функционального состояния организма в целом, его нервной системы, уровня иммунитета и др. факторов сопротивляемости.

Причиной невротического расстройства принято считать острую или хронически действующую психическую травму. Но возникновение невроза одновременно зависит от степ6ени стрессоустойчивости личности, её опыта психологической защиты, от степени субъективной значимости психического переживания для конкретного человека, от характерологического радикала акцентуации характера, биологически обусловленной «почвы» /наследственность, приобретённой «конституции», наличие остаточных явлений органического поражения головного мозга и других внутренних факторов/. С другой стороны, аффективно окрашенные поведенческие расстройства, сопутствующие неврозу либо часто повторяющимся ситуационно-характерологическим реакциям ребёнка/подростка, не только обостряют межличностные отношения с источником конфликта, но и сопровождаются различными нарушениями со стороны внутренних органов и систем организма, которые принято называть «психо-соматическими», в свою очередь негативно влияющими как на личность субъекта, находящегося в состоянии психофизического стресса, так и на функциональное состояние его организма в целом. Подобные ситуации, в которых «причины», «условия» и «следствия» меняются местами, нередко называют «порочным кругом».

Известно, что на особенностях индивидуального развития психики ребёнка, а также на возникновение у него тех или иных психических расстройств может сказываться множество социально-биологических факторов, среди которых выделяют социальные, экзогенные и эндогенные. Не сомневаясь в том, что любой студент педагогического, психологического и медицинского факультетов вуза хорошо знает, что означают перечисленные выше понятия, остановимся лишь на взаимодействиях этих факторов между собой.

В условиях затяжного социально-экономического кризиса наблюдается резкое расслоение населения по уровню благосостояния и качества жизни, рост детской беспризорности и сиротства, детско-подростковой преступности, неудовлетворительное финансирование здравоохранения, образования, культуры, науки и др. социальных сфер деятельности государства. Это, в свою очередь, отражается на численности интернатных учреждений, на ухудшении качества медицинской помощи и управления образованием, на падении уровня культуры населения и общественной инициативы, на росте алкоголизма и наркомании, ухудшении психологического климата в обществе, укоренившейся коррупции, миграции людей и т.д. Наряду с негативными факторами макро-социальной среды имеет место недостаточное внимание к нуждам семьи, сто способствует ухудшению в ней социально-бытовых и социально-психологических условий, усилению напряжённости внутрисемейных отношений, увеличению числа неполных семей, «отказных детей», преобладанию разводов над оформлением гражданских браков и т.д.

Неблагоприятные условия макро- и микро-социальной среды сказываются на падении рождаемости, высоком уровне детской смертности, инвалидности, различных видов заболеваний во всех возрастных группах детей, к снижению их общего иммунитета и стрессоустойчивости, нарушению темпа психо-физиологического развития в целом и недоразвитию ряда важных для обучения психических функций.

Многие заболевания ребёнка и негативная среда выполняют роль провоцирующего фактора относительно его наследственных предрасположений, которые в иных, благоприятных для развития, условиях могли себя не выявить. Кроме того, особенности организма и психики ребёнка часто обнаруживают признаки приобретённого предрасположения, сформировавшегося в результате перенесенных в течение его жизни заболеваний, повреждений мозга, психотравмирующей среды, отравлений, хронического недоедания, психической депривации в период раннего детства и других негативных влияний на развивающегося ребёнка, которые изменяют его реакцию к воздействиям внешней и внутренней среды. Установлено, что причинами приобретённого предрасположения к возникновению тех или иных психических и поведенческих расстройств ребёнка может быть свыше 400 патогенных факторов, воздействующих на мать: нарушения маточно-плацентарного кровообращения, заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной системы будущей матери; инфекционные и гормональные заболевания; несовместимость антигенных свойств крови матери и плода; механические и психические травмы, неполноценное питание беременной и другие негативные факторы внутренней и внешней среды, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода, прежде всего на его мозг, а следовательно – на последующее физическое и психическое развитие ребёнка. По мнению педиатров, наибольший удельный вес среди причин, вызывающих врожденное предрасположение к психическим и поведенческим расстройствам, занимают патогенные факторы перинатального периода, действующие с конца 28-й недели беременности до 7-го дня жизни ребёнка включительно /от гр. сл. «пери» – вокруг, около и от лат. сл. «наталис» - относящийся к периоду родов или непосредственно после родов/.

Наследственное и врождённое предрасположение относят к эндогенным факторам риска, которые часто отягощаются экзогенными факторами социальной и биологической природы. Сложная «мозаика» последствий негативных эндогенных и экзогенных факторов риска особенно часто обнаруживается у значительной части детей-сирот и беспризорников, отличающихся ранними стойкими психическими и поведенческими расстройствами, требующими широкого и, главное, длительного комплекса психо-коррекционных мероприятий.

Неоценимый вклад в учение об этиологии внёс академик И.В. Давыдовский /1887-1968/, автор монографии «Проблемы причинности в медицине» /1962/. Концептуальные взгляды, изложенные в этом труде, выходят далеко за пределы собственно медицинских проблем, позволяя понять сущность явлений, относящихся к психологии, педагогике, других научных дисциплин, предметом исследования которых является человек.

Об этом писал и сам автор: «Методологической ошибкой является самый факт отнесения понятия «этиология» к миру лишь патологических явлений. С не меньшим правом мы можем говорить и об этиологии здоровья. Это и будет основой гигиены» /С. 177/. При этом он подчёркивал, что познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к отказу от четких границ между патологическим и физиологическим, между болезненными отклонениями и «нормой». Искусственное разделение физиологии на «нормальную» и «патологическую» стало, по мнению И.В. Давыдовского, тормозом к правильному пониманию сущности изучаемых явлений, ибо «стеснённая в своей свободе жизнь» больного человека не перестаёт быть «приспособлением» к окружающей среде и её требованиям.

Наверное, в такой же мере следует относиться к понятиям «возрастной психологии» и «возрастной психопатологии», с различными проявлениями которых сталкивается в своей повседневной практике психолог образовательного учреждения, поскольку подавляющее большинство нервно-психических расстройств и отклонений в развитии, вызывающее школьные трудности и нарушения социального поведения детей, относятся к «пограничным» и «субклиническим» состояниям.

Этиология, по мнению И.В. Давыдовского, - не просто учение о причинах и условиях возникновения болезненных расстройств, а система знаний об их взаимодействии и причинно-следственных взаимосвязях. Никакой перечень выявленных факторов сам по себе не раскрывает сущности явлений, закономерных связей между причинами и следствиями. Именно взаимодействие, а не отдельные его составляющие служат действительной причиной исследуемых явлений.

Биологические факторы и влияния среды неразрывно связаны между собой не только после рождения ребёнка, но и до него. Так, Кармайкл, Бич, Хебб и др. пришли к выводу, что уже с момента оплодотворения яйца ни в одном из последующих периодов развития индивида невозможно определить, что является наследственным, а что - приобретённым. Объяснить же поведение ребёнка лишь наследственными факторами можно только после того, как его уже не удаётся объяснить влиянием какого-либо внешнего фактора среды. С другой стороны, наследственные заболевания уходят в глубину человеческой жизни, когда-то возникнув в результате действия внешних причин, создавших то или иное предрасположение, оно в дальнейшем закрепляется в потомстве. Поэтому сегодняшнее предрасположение – не причина болезни, а лишь её потенциальная возможность, требующая для своей реализации тех или иных «разрешающих» факторов. Ссылаясь на высказывания Гёте: «Нет ничего внутреннего, нет ничего и внешнего, ибо внутреннее есть в то же время внешнее», И.В. Давыдовский утверждает, что разделение причин болезни на внешние и внутренние, по сути, неправильно. Наверное, с ним можно согласиться, если представить себе беременную, страдающую анемией /дефицит гемоглобина в крови/, в результате хронического неполноценного питания /внешний социальный фактор/, которая (анемия), в свою очередь, выступает в роли «внутреннего фактора» по отношению к организму матери и создающая предпосылки к различным нарушениям его функционирования. Одновременно, организм матери, страдающей анемией, выполняет роль «внешнего фактора», вызывающего нарушение обмена веществ у развивающегося плода, негативно отражаясь на формировании мозговых структур будущего ребёнка и его организма в целом, на качестве их функционирования и процессе социализации.

Человеческое понятие причины и следствия всегда стремится к упрощению объективной сущности явлений, лишь приблизительно отражая её, искусственно изолируя те или иные компоненты единого целого, легко обобщая частные связи и наделяя отдельные причины значениями «главных», «решающих», «конечных», «сопутствующих», «побочных» и т.п. Такое мышление, по мнению И.В. Давыдовского, носит, как правило, односторонний характер: близкое по времени преувеличивается; отдалённое, напротив, вовсе исчезает из поля зрения.

«Одно – однозначный результат /т.е. один этиологический фактор даёт всегда одинаковый результат/, - реально не существует ни в живой, ни в мёртвой природе. Это, - утверждает И.В. Давыдовский, - идеализация, основанная на рассудочном мышлении с помощью внешних ассоциаций». /С.20/. Отдельно рассматриваемая внешняя причина какого-либо явления не есть ещё его этиология /«после этого» вовсе не означает, что «вследствие этого» - лат./. Принцип, по которому возникающие в организме и психике явления обязательно связываются с видимой внешней причиной, без учёта и анализа внутренних факторов, И.В. Давыдовский называл типичным отражением периода детства науки.

Говоря о социальной сущности болезней человека, - пишет автор, - мы тем самым хотим не только подчеркнуть социальное их происхождение, но и нередко противопоставить эти болезни происхождению болезней животных. И это понятно, поскольку человек не только живой организм, но и социально разумное существо. Поэтому познание этиологии болезней без учёта социальных факторов вообще невозможно. И всё – же, - замечает автор, - социальная этиология болезней человека не совпадает с представлениями об их сущности, ибо в своей основе сущность болезни досоциальна и отражает биологические закономерности, выходящие за пределы природы человека как вида. «Ничто не нанесло такого вреда теоретической медицине, как попытки, с одной стороны, оторвать человека от животного мира, а с другой, безраздельно слить его с этим миром. В первом случае имела место идеализация человека, антиисторизм. При этом отпадала сама возможность анализа таких проблем как этиология, патогенез и сущность болезней человека. Во втором случае этот анализ приобретал чисто абстрактный характер. Он столь же антиисторичен, коль скоро скидывались со счётов специфика человека как высшего представителя в эволюции животного мира, как создателя и обладателя собственной экологии, т.е. центрального звена в проблеме этиологии…» /С.71/.

Аналогичные взгляды высказывали и известные отечественные психологи. «При объяснении любых психических явлений личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия» /Л.С. Выготский/. «Всякое внешнее воздействие преломляется через внутренние свойства организма и личности, которые ему подвергаются» /С.Л. Рубинштейн/. «Любое внешнее действие опосредствуется процессами, протекающими внутри субъекта, а внутренний процесс, так или иначе, проявляется вовне. Задача психологии заключается не в том, чтобы их сначала разделить, а затем, искать, как они связаны, а в том, чтобы, изучая «внешнюю сторону» деятельности, раскрыть «внутренние стороны», а точнее, понять реальную роль психического в деятельности» /Б.Ф. Ломов/.

Рассматривая вопросы этиологии, нельзя не коснуться термина «патогенез» /от греч. слов «патос» - страдание и «генезис» - происхождение/, подразумевающего механизм возникновения и развития патологических процессов, понимание которых позволяет определить тактику и стратегию терапевтических вмешательств. Например, знание механизма возникновения тех или иных неврозов позволяет не только выбирать адекватные средства их устранения, но и позволяет проводить эффективную их профилактику.

К проблеме патогенеза следует отнести и вопрос о взаимоотношениях «органического» и «функционального» в механизме формирования психофизических расстройств. Так, например, неврозы часто рассматриваются как «функциональные расстройства», т.е. не имеющие под собой органических повреждений со стороны головного мозга, поскольку они возникают лишь в результате воздействия психологических факторов – психических стрессов. С другой стороны, в клинике психических расстройств встречаются немало случаев, когда психическая травма вызывает выраженные повреждения со стороны определённых структур мозга /гипоталамус/, которые расцениваются как «органические».



Pages:     || 2 | 3 |
 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.