« НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман МОСКВА ...»

3 ВисккоН: Напзеп Р Шт§ А К/а^к-Зо/етеп Р МогтаНгу ш та)ог атТесПуе сЬзогйег ге1а(юпчЬ1р 1о зиЬ1уре от" Йергечзюп ТЬе ОашзЬ ишуегчиу АпЫергеьзаШ Огоир Асш РтсИшп Зсапс! 1993,87 329 335

4 Кгкте) 7. Ваг$1,] АгсНо М Оетеьег Е 8шс1с1е т зиЬгурез от"рптагу та^о^ ёергеззюп 3 АДесШе йтоЫ 1990 18 221—225

Я МсСопа§1е К А 2Нао 5 е1 а! 1л&1нпе апс! 12-тотЬ ргеуа1епсе оС Ш-К. рзусЬтГпс Й15огс1егя т 1Ье 1-1ш1ес1 §1а1ез АюН Сеп РчусНшт 1994 51 8 19

6 Неппкхчоп М Аго Н МагИипепМ е! а1 Меп1а1 ё1зогс1егч апс! сотогЫсЬгу т зи1С1Йе Ат У Рчускшт, 1993, 150 935—940

7 Ке%1е) О Вшке У Вшке К СотогЫсЫу оГатТес11Уе апс! апх1е!у ё^огйсг1! ш (Ье Ы1МН Ер1с1етю1оё1с Са1сЬтеп1 Агеа Рго§гат 1п Мазег }, С1опт§ег К. (ейз) СотогЬ^Пу оГ тооё апс! апх!егу йдзогёегз ХУазЬт^топ Т)С Ц15А Атепсап РьусИттс Ргезз, 1990 113 122

8 МоЛезПп У Корр ТУ 51ис1у оп зи1С1с!с т с1ерге$зес1 траПептз 3 4//ес1п е В>-зо!с1 1988 15 157 162

9 В1итеш1ю1 5 3 Ап оуеппедл/ апс! зупорыз оГ пзк ГасЮгз аззеззтет апс! (геаттеп! оГзи1С1с!а1 рапетз о\ег (Ье НГе еус!е 1п В1итеп(Ьа1 § } КирГег О I (ес!з) 8шис1е оуег (Ье ЬЛ сус1е пзк тас(огз аззеьзтеп(, апс! (1еа(теп( оГ 5и1С1с1а1 ра(1еп(ч ХУазЬт^^оп Б С, Ц8А Атспсап РьусЬт(пс Ргезз 1990 685 733

10 СопмеИ У ОиЬеи1ет РК Сох С е! а\ Ке1а(юпзЬ1рь оГ а^е апс! ах1ч 1 ётёпозеь 1П У1с(1тз оГсотр!е(ес1 зшс1(1е а рзусЬо1оё1са1 аи(орзу з!ис1у Ат 3 Рчускшт 1996 153 1001 1008

11 КепсИе/ К Кем/е/Я Ыеа1е М е1 а! ТЬе ргесЬиюп оГггиуог Йергеьзюп т \\отеп (о\\агс!ап 1п(е§га(ес1 е(ю1о§1с тос!е1 Ат У Р<,\скшт 1993 150 1И9 1148

63

Разде1 III I рулпы суицидального риска

12 Га\\сен 3 Ьске/Ше> IV Га^з Ь е! а! Т1те-ге1а(ей ргсЙ1С(ог5 оГ 5и1С1с1е т та.]огаГГес(1Уе сЬогс1ег Ат У Рчик/апу 1990,147 1189 1194

13 /ьоте/^а Г. ^опп^V^5I ^ Зшийе т тоос! <11зогс1ег5 1п Во1515 ^ А, 5о1с1а(оз С К., ЗгеГашь С N (ейз) 8ии.и1е ЬюрьусЬозост! арргоасЬез Атя1егс1ат, ТЬе ИегКеНапаз ЕЬсушг 1997 33 47

14 Iеме/ О 8шис1а1 ЬеЬауюг ш Ьфо1аг апс! ишро!аг аСГес(1Уе с115огс!ег5 а тега-апа!у515 3 ЛЦесП\<е Оио/Л 1993,27 117 121

15 Згтрчоп 8 0 Зситзоп К К ТЬс пчк оГ зшайе т раиеп(5 \У11Ь Ьфо1аг ё15огаегз 3 С1ш Ри'с/иа/п 1999 ъО(Зирр1 2)53 -56

16 АИ^иктс/е/ С Зшскк тле тоПаМгу раиегпз т агте^у пеиго815 апс! с1ергез51Уе пеиго515 А/ск Сеп Р^скшГп 1994 51 708- 712

17 1зася!>оп С НоЬпреп Р М'аь^итст О Вегдтап 1} Цзе оГ ап(1с1ерге55ап1ч атопц реор1е сотгшШпё зиюкЛе т 5иес1еп ВШ 1994,308 506- 509

18 5ск\\е1:е1 Р Оеуе/ А С1агу С 8шс1с1е ироп гесоуегу Ггот йергеззюп а сНтса! по(е 3 Ле;^ МеШ От 1988, 176 633—636

64

5

Алкоголизм, злоупотребление другими

психоактивными веществами и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Термин «алкоголизм и злоупотребление другими психоактивными веществами» охватывает состояния от употребления с вредными по­следствиями до стойкого злоупотребления и синдрома зависимости Существуют расхождения в клиническом определении состояний зло­употребления или чрезмерного потребления, однако диагноз зависимо­сти от алкоголя или других психоактивных веществ носит более обо­снованный характер

На Западе взрослые употребляют алкоголь повседневно в некото­рых социальных ситуациях небольшое его количество позволяет умень­шить эмоциональное напряжение, подавленность и тревогу и набраться смелости для взаимодействия с окружающими Однако с течением вре­мени чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой разрушитель­ные последствия

Определение повышенного употребления алкоголя

Поскольку роль алкоголя меняется в зависимости от социальной среды и культуры, уровень, который определяется как «высокий» и ве­дет к риску развития соматических и психических осложнений, в раз­ных странах, а также у мужчин и женщин является различным В Вели­кобритании и Швеции в группу высокого употребления алкоголя входят мужчины, выпивающие более 210 граммов этанола (эквивалент 3,5 бу-

65

Раздел III Группы суицидального риска

тылок вина) и женщины, выпивающие больше 140 граммов этанола (эк­вивалент 2,5 бутылок вина) в неделю. В Финляндии, например, это ко­личество выше, а в США — ниже.

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость

Данные по злоупотреблению алкоголем и алкогольной зависимости различаются в зависимости от стран, социальных и этнических групп. В национальном исследовании сопутствующей заболеваемости, осуще­ствленном в США, распространение алкогольной зависимости среди мужчин оценивалось в 20 %, а злоупотребление алкоголем — в 12 %. У женщин эти показатели составили соответственно 8 % и 6 %. Важно от­метить, что состояние зависимости не обязательно длится на протяже­нии всей жизни

Злоупотребление наркотиками и зависимость

В упомянутом исследовании распространение зависимости от нар­котиков среди мужчин было оценено в 9 %, а злоупотребления ими — в 5 %. У женщин эти показатели соответственно составили 6 и 3 %. Нар­команы часто сочетают использование алкоголя и препаратов, продаю­щихся по рецепту. Достоверных данных относительно уровней злоупот­ребления и зависимости, вызванной запрещенными препаратами, в раз­личных странах очень мало. По оценкам, в некоторых из них до 30 % взрослых среднего и старшего возраста несколько раз в жизни прини­мали запрещенные вещества (2).

Риск самоубийства

Смертность среди лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в 4 раза выше, чем в целом в популяции, причем причиной половины смертей является насильственная смерть, особенно самоубийство. Со­гласно данным длительных наблюдений, порядка 7 % пациентов с алко­гольной зависимостью умирает, покончив с собой. Уровни смертности вследствие суицида у наркоманов и алкоголиков приблизительно равны (4, 5) Ретроспективные исследования показали, что злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость отмечаются у 15—50 % людей, покончивших с собой, частота зависит от исследованной популяции, а также возраста и пола По сравнению с другими проблемами злоупот-

66

/ юва 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

ребление алкоголем чаще наблюдается у самоубийц обоего пола в мо­лодости и у мужчин среднего возраста. Данные о связи алкоголизма и суицида среди женщин и пожилых, как правило, являются заниженны­ми, вероятно, вследствие этических соображений, поскольку в обще­стве эта проблема считается постыдной (6).

У многих людей риск самоубийства не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости (7) Для многих случаи чрезмерного упот­ребления алкоголя и опьянения также обусловливают риск несчастных случаев, насилия и самоубийства в силу снижения способности к конт­ролю своих побуждений и конструктивному мышлению Алкоголь спо­собствует серьезному нарушению когнитивных способностей и, как следствие, утрате гибкости мышления и возможности принимать аль­тернативные решения. Вместе с тем, алкоголики с суицидальными тен­денциями часто отличаются неплохой способностью справляться с жиз­ненными ситуациями. Как правило, они совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопивших­ся проблем. Неплохим функционированием в жизни, вероятно, объяс­няется тот факт, что они весьма редко становятся объектом психиатри­ческого лечения.

Исследования, проведенные в Финляндии (8), показали, что трудо­устроенные алкоголики совершают самоубийства по выходным дням гораздо чаще, чем безработные алкоголики. Их риск повышается у лю­дей с повышенной склонностью к тревожности и депрессии, поскольку за опьянением следует состояние похмелья, в котором эти симптомы обостряются

Суицидальный процесс

Лица с суицидальными тенденциями, злоупотребляющие психоак­тивными веществами, очень часто прямо сообщают о своих намерени­ях как перед самоубийством, так и задолго до него. В состоянии опьяне­ния или вне его они могут обвинять близких в сложившихся трудностях и, как следствие, в суицидальном кризисе Нередко эти обвинения выд­вигаются в состоянии эмоционального возбуждения во время семейных конфликтов Довольно парадоксально, но цель подобного общения мо­жет состоять в удовлетворении потребности во внимании и поддержке со стороны близких. У лиц, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами, суицидальный процесс обычно продолжается в течение не­скольких лет

67

Раздел III Группы суицидального риска

К сожалению, в ответ на свои суицидальные послания они получают множество негативных откликов со стороны как родственников, так и медицинского персонала, которые могут проявлять выраженную амбива­лентность и агрессивность, тем самым ускоряя переход суицидального процесса в самоубийство Часто его совершению способствует утрата жизненно важных взаимоотношений. Суицидальный пациент, злоупот­ребляющий психоактивными веществами, теряет при этом не только лю­бовь, но и часть своей и без того низкой самооценки, поскольку ушедший человек обеспечивал не только поддержку, но и его чувство собственного достоинства. Чем больше зависимости присутствовало в этих взаимоот­ношениях, тем сильнее становится риск, что разрыв отношений может ввергнуть его в хаос, регрессию и подтолкнуть к аутодеструктивным дей­ствиям (9). Чрезмерная уязвимость этих пациентов к разрывам отноше­ний своими корнями уходит в детство — в то время, когда им часто не хватало поддержки родителей и не с кем было поговорить. Пережитые разрывы (в силу смерти, развода родителей или их ухода из семьи), наря­ду с социальными лишениями, алкоголизмом и нередко психическим за­болеванием родителей, вносят свой вклад в возникающий недостаток «хороших» объектов для идентификации. Он препятствует развитию вы­сокой самооценки и адекватных стратегий приспособления к жизни. Про­блемы с отношениями во взрослой жизни, чреватые угрозой неминуемо­го разрыва, часто повторяют усвоенные в детстве модели поведения и актуализируют прежние чувства бессилия, безнадежности и злости. В этой ситуации до точки, когда суицидальное поведение становится един­ственным выходом, остается лишь один шаг.

Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, отли­чаются повышенной чувствительностью, обидчивостью и склонностью к негативным интерпретациям. Как правило, своими манерами и пове­дением они сознательно или неосознанно провоцируют негативные ре­акции окружающих, которые, в свою очередь, вызывают у них чувства отвержения, ненужности и брошенности. Таким образом, возникает замкнутый круг, завершающийся чувством безнадежности и риском су­ицидального поведения.

Когда жизнь кажется бесцельной и унылой, суицидальные мысли и стремление к смерти могут возникнуть даже у людей, обычно далеких от суицидальное™. Но у большинства расстояние между суицидальны­ми мыслями и действиями все же достаточно велико Пациентам, зло­употребляющим психоактивными веществами, обычно свойственно ос­лабление рассудительности и расторможенность влечений, поэтому у

68

Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

них от мыслей до действий — всего лишь шаг. Для них утраты, разры­вы отношений и обиды, которые другими воспринимаются как несуще­ственные, могут стать факторами, ускоряющими самоубийство (см. так­же главы 2 и 13).

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Оценка злоупотребления психоактивными веществами в качестве единственного фактора суицида является затруднительной, поскольку ему часто сопутствуют аффективные, тревожные и личностные рас­стройства, особенно пограничного типа.

Тем не менее, алкоголизм как фактор риска суицида находится на вто­ром месте после аффективных расстройств. В свою очередь, аффектив­ные расстройства характерны для больных обоих полов. У женщин в 2/3 случаев алкогольной зависимости в анамнезе отмечалось тяжелое деп­рессивное расстройство. У мужчин аффективные расстройства почти в 80 % случаев предшествуют злоупотреблению алкоголем и зависимости.

Многие больные алкоголизмом жертвы суицида часто страдают за­тяжной тяжелой депрессией со средней продолжительностью в один год. К сожалению, она характеризуется атипичными симптомами, кото­рые затрудняют диагностику. Другим фактором, иногда препятствую­щим установлению диагноза у больных алкоголизмом с суицидальны­ми тенденциями, становится доминирование симптомов личностных расстройств, которые маскируют признаки депрессии (6).

У подростков и юношей, зависимых от алкоголя и совершающих самоубийство, весьма часто отмечаются серьезные и затяжные психи­ческие заболевания, психосоциальные дисфункции и антисоциальное поведение (13). Аналогичные феномены часто характеризуют и их се­мьи. В некоторых странах, например Скандинавии, в отличие от США алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами с одинако­вой частотой регистрируются в случаях самоубийств подростков и юно­шей мужского и женского пола. В этом возрасте лица с тяжелой зависи­мостью, как правило, употребляют алкоголь в выходные дни, на кото­рые приходится повышенная частота их самоубийств (8).

Диагноз и лечение

В 1995 году Американская психиатрическая ассоциация подвела итог различным исследованиям в этой области и обнародовала несколь-

69

Раздел III Группы суицидального риска

ко форм эффективной терапии. Длительность лечения может быть раз­личной, однако для достижения изменений при умеренной алкогольной зависимости требуется не менее 6 месяцев Обычно лечение длится до двух лет Даже если улучшение наступает быстро, с пациентом важно поддерживать контакт. Если существует риск суицидального поведе­ния, детоксикацию в условиях стационара следует проводить на протя­жении достаточно длительного времени.

Зависимые от алкоголя мужчины с суицидальными тенденциями часто консультируются у терапевтов или в отделениях скорой помощи по поводу соматического недомогания Порой терапевту сложно рас­познать алкоголизм или злоупотребление психоактивными веществами, особенно при скрытности пациента. В этих случаях оказываются полез­ными структурированные формы опроса, например, опросник САСЕ (15). Аббревиатура состоит из латинских букв С (си1 ёо\уп — «завязы­вать»), А (аппоуапсе — раздражение), С (§иШу ГееПп§5 — чувство вины) и Е (еуе орепег — «открывший глаза»). Акроним САСЕ относит­ся к четырем вопросам.

С. — Чувствовали ли Вы когда-нибудь, чго с выпивкой следует «за-вязывать»?

А. — Раздражали ли Вас люди, критиковавшие за пьянство?

С. — Испытывали ли Вы когда-либо чувство вины по поводу пьян­ства?

Е. — Случалось ли так, что, «открыв гчаза» утром, Вы первым де­лом выпивали, чтобы успокоить нервы или избавиться от похмелья?

Другая возможность при работе с мужчинами, страдающими алко­голизмом, состоит в использовании методики продолжительного на­блюдения, включающей систематический контроль за частотой и каче­ством потребляемого алкоголя и наркотиков в течение 6 месяцев. Злоупотребление и зависимость у женщин часто остаются нераспознан­ными (несмотря на то, что многие из них являются пациентками психи­атров) в силу их нерасположенности к обсуждению алкогольных сте­реотипов и недостаточной бдительности врача.

В лечении следует учитывать тип и степень злоупотребления, сома­тический статус, сопутствующую психиатрическую заболеваемость, уровень социального функционирования и проблемы в жизненных сфе­рах, на которые злоупотребление оказывает влияние Терапевтические приемы могут простираться от простого предоставления совета или ле­чебной рекомендации до помещения в стационар, особенно при нали­чии острого риска суицида

70

Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

Психосоциальная поддержка

При выборе психосоциальных форм лечения следует принимать во внимание личностные особенности зависимого. Следует описать цели лечения как последовательность действий (предпочтительно в письмен­ном виде) и осуществлять регулярный контроль за их выполнением. Когнитивной сфере многих зависимых с суицидальными тенденциями свойственна конкретность. Следовательно, вначале важно соотнести эти психические особенности пациента с возможно более конкретными целями, и только постепенно усложнять задачи. В процесс лечения должны быть вовлечены родственники зависимых суицидентов, по­скольку для их семей часто характерны эмоциональные проблемы (14).

Психотерапия

Зависимые часто колеблются между переоценкой и унижением себя и других людей, включая медицинский персонал. Они легко обижаются и часто чувствуют себя отвергнутыми, в силу чего возникает негатив­ное отношение к лечению и недостаточная склонность к сотрудниче­ству. Более того, импульсивность зависимых и их установка «сейчас или никогда» требуют, чтобы психотерапия и медикаментозное лечение были гибкими и приспособленными к конкретным психологическим потребностям пациента (9, 14).

Психотерапевтическое воздействие включает групповую, семейную и индивидуальную терапию. Подросткам рекомендуется семейная тера­пия. Как правило, хорошие результаты дают когнитивная психотерапия и образовательные техники, содержащие конкретные кратковременные и долгосрочные задачи (14).

Медикаментозное лечение

Для определения, в какой степени зависимый страдает от депрес­сии, следует завершить детоксикацию. В первые дни этого процесса у 60 % больных алкоголизмом обнаруживаются серьезные симптомы депрессии. По истечении двух недель ее признаки наблюдаются лишь у каждого пятого. Таким образом, эти больные должны находится в трез­вом состоянии по меньшей мере на протяжении двух недель, прежде чем возникнет возможность оценки их потребности в лечении антидеп­рессантами (16). С другой стороны, зависимым, подверженным суици­дальному риску, у которых диагноз депрессии установили ранее, лече­ние антидепрессантами следует начинать как можно раньше.

71

Раздел III Группы суицидального риска

В ходе этого лечения не только ослабевает депрессия, но и умень­шается влечение к алкоголю. Существуют исследования, которые сви­детельствуют, что антидепрессанты могут вылечивать депрессию и од­новременно предотвращать рецидивы злоупотребления у больных нар­команией. Вместе с тем, фармакотерапию всегда следует сочетать с формами психосоциальной поддержки.

Доступность алкоголя

Среди причин алкоголизма равная роль принадлежат наследствен­ным, психосоциальным и социокультуральным факторам. Доступность алкоголя и традиции культуры, поощряющие его употребление, оказы­вают негативное влияние на уровень смертности вследствие суицида (см.также главу 29).

Что следует предпринимать

Обращать внимание на лиц, злоупотребляющих алкоголем, в ситуациях риска

Если у человека внезапно возникли проблемы в межличностных от­ношениях, на работе или в других обстоятельствах, и он начинает выпи­вать по выходным дням, окружающим следует обратить на это внимание. Аналогичного отношения требуют молодые люди, которые злоупотреб­ляют алкоголем по выходным и происходят из семей с высоким риском, а также зависимые от алкоголя и наркотиков по месту работы.

Улучшать диагностику, лечение и организацию помощи

Необходимо улучшить выявление злоупотребления психоактивны­ми веществами среди женщин с проблемами психического здоровья, а также уделять большее внимание психиатрическим проблемам у муж­чин, которые злоупотребляют алкоголем или наркотиками и отличают­ся неплохим уровнем психосоциального функционирования. Лишь ма­лое число пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами и совершающих самоубийство, получают адекватную психиатрическую помощь в последний месяц своей жизни, несмотря на отчетливость психического заболевания.

Приведенные факты являются очевидными, хотя мужчины и женщи­ны часто обращаются в медицинские службы и сообщают персоналу о

72

Глава 5. Данута Вассерман. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

своих намерениях перед совершением суицида. По всей видимости, от­ветственность следует возложить на формы организации помощи: во многих странах отмечается недостаточное взаимодействие между нарко­логическими службами, врачами общей практики и психиатрическими отделениями. Аналогичным образом дело обстоит и с сотрудничеством со службами социального обеспечения, которые отвечают за реабилита­цию. Одним из решений по преодолению описанных трудностей может стать организация специальных учреждений здравоохранения, которые бы занимались экспертизой лечения пациентов с двойным диагнозом.

История болезни Инициация наркомании

Анн-Мари, 30 лет

Маленькая и хрупкая Анн-Мари в целом вызывала у окружающих отчетливое чувство заботы, несмотря на то, что временами проявляла замкнутость, отстраненность и провоцирующие формы поведения. Ее мать умерла от рака шейки матки, когда Анн-Мари было 12 лет. Вскоре ее брат стал злоупотреблять наркотиками и через два года после смерти матери застрелился. Его тело обнаружила Анн-Мари, и до сих пор это воспоминание вызывает у нее душевную боль. Отец, рыбак по профес­сии, который был старше жены на 20 лет, после ее смерти и гибели сына впал в глубокую депрессию и полнейшую изоляцию. Он не мог забо­титься о дочери и не проявлял никакого интереса к ее учебе, остальной жизни и ее будущему.

Начиная с раннего подросткового возраста у Анн-Мари возникли повторявшиеся состояния депрессии с отчетливо выраженной сезонно­стью. В это время у нее появлялись серьезные размышления о само­убийстве и гнетущее чувство бессмысленности жизни. В силу нарастав­шей утраты интереса к учебе она не смогла завершить обязательное де­вятилетнее образование. Школьный психолог, с которым она регулярно встречалась, ни разу не заподозрил у нее признаков депрессии.

В возрасте 16 лет ее устроили работать няней, но вскоре уволили после того, как семья обнаружила, что ее сожителем стал известный наркоман. Ему Анн-Мари обязана знакомством с наркотиками и алкого­лем. Служба социального обеспечения, в которую она обратилась, вна­чале подыскала ей жилье в общежитии, а затем нашла временную рабо­ту подсобницей в ряде магазинов. Эта работа ей не нравилась. Она все больше втягивалась в круг товарищей своего «жениха» и его привычек,

73

Разде: III Группы суицидального риска

связанных с употреблением наркотиков Каждый раз, когда возникали конфликты с ним или его компанией, ее охватывали мрачные чувства безнадежности и мысли о самоубийстве

В возрасте 18— 20 лет Анн-Мари несколько раз направляли в различ­ные службы для лечения наркомании, но каждый раз после кратковремен­ного пребывания выписывали, и она возвращалась в прежнюю среду Ее жизнь превратилась в постоянный хаос, в котором участвовало много лю­дей — из психиатрических клиник, социальных служб и полиции Анн-Мари была не в состоянии перечислить имена тех людей, которые несли за нее ответственность и было очевидно что у нее ни с кем не завязалось тес­ных контактов Ее случай все воспринимали как безнадежный

В возрасте 20 лет на протяжении полугода она совершила четыре суицидальные попытки, которые были вызваны допросами полиции в связи с участием Анн-Мари и ее ^жениха» Олле, временно освобожден­ного из тюрьмы под честное слово, в распространении наркотиков и краже со взломом Другим фактором, спровоцировавшим суицидаль­ные попытки, стала проблема отношений («треугольника», включавше­го ее, Олле и ее временного сожителя, когда Олле находился в заключе­нии), которую она была не в состоянии решить

После четвертой попытки, связанной с употреблением большого количества снотворных таблеток, Анн-Мари несколько дней провела без сознания в реанимации Там ей встретилась медицинская сестра, которая сумела разобраться в ее проблемах и убедить ее пройти долго­срочный курс лечения в центре для наркозависимых

Через несколько лет реабилитации Анн-Мари продолжала регуляр­но встречаться с психотерапевтом И спустя десять лет после лечения она использовача эти контакты с периодичностью несколько раз в год У нее была работа — ассистентом медицинской сестры в доме для пре­старелых, — которая ей нравилась Свободное время она посвящала во-лонтерству, помогая в реабилитации бывших проституток-подростков Она оставалась незамужем, но поддерживала постоянные отношения со сверстником-сантехником

Библиография

1 Ке%ч1и КС \с/и>>1 С В МсСопа%1е К 4 е! а! ТЬе ср1с1етю1оцу оГ <~о- асМюпус апс! теп(а! (Ьзог^е!1. 1трЬса1юп5 им ргсусппом апс! ьетсе Ат ^ Опкорч\сЬш11\ 1996 66 17 31

74

/шва 5 Данута Вассерман Алкоголизм лоупотребтение другими цсихоактивными веществами и самоубийство

2 Сг/ш/а С Азкюоик М ЛВС оГ тепГа! Ьеа!Л аскЬсСюп <т<1 1111СИ с!шё5 В) Мее/ I 1997 315 297 300

3 /пчк/р Н М Наш? С Ван ас1ои§к В 1лГс(1те пзк оГ 5шс1ёе Гог а йьогёег а](-огю11ЫТ1 апс! ы-Ь]7орЬгеша В/ У Ръус/иапу 1998 172 35 37

4 О\е/ао А С1юс1<,е Н С 1апс\ С Со>кеп, ЗМ 8шис!е атогщ йшц асЫкЛ^ т сЬс11К В/ 7 РпсНшт 1999 175 277 282

5 ОкЬе1цА УионЬ О/априа I Ьоппдущ 7 А1соИо1 ап<3 ски^ь т чи1С1с!е5 В/ У Раускшиу 1996 169 75 40

6 Мшрку СЕ Зи1С1с1е т а1соЬо11ьт №ш Уогк ОхГогс! игтегч^у Р1езь 1992

7 Гау1о> С Сооре> У 4рр1сп\ Ь 1з зиюкЗе пзк 1акеп <>егюиь1\' т Ьеауу йппкегБ ш1ю Ьагт 1Нет5е1уе59 Ааа Р$\скшП Зсапа1 1999 100 309 311

8 Рико1а 5 А1соЬо1 апс! огЬег чиЬ^гапсе гш5и$е ш ьии.1с1е а юушш Рискшпш Рептса 1999 30 80 92

9 У/аччеипап О А1согю1 апс! ьшиёа! ЬсЬа^юиг Уо/Лг 3 Рчускшт 1993 47 265—271

10 Ве1§11,па1 М О}ека^,еп А ТЬе шПиепсе оГ а1соЬо1 Йппкшц апс! а!соЬо1 иьс с118огс1ег5 оп рьусЬтгпс с115О1с!сгч апс! ыиаск! ЬеЬаУЮ! А1соко1 С1т Ехр Яеч 1998 22(5ирр17) 333 345

11 Согпе1шч 3 Я ЗаНоит IМ Вау NЬ е1 а1 РаИегпз ог чи1С1ЙаЬ1у апд а1соЬо1 иче 1П а!соНо1и.5 дапЬ та^о^ Йергеьзюп А1соко1 С1т Ехр Кел 1996 20 1451 1455

12 ОттсМ/с 5 Н Ке/ск Т С/опищег С К РзусгпаГпс сотогглсЬгу апс! зшскЗаЬГУ атоп§ тггауепоиз с1шц изегч 7 С1ш Рьускийгу 1992 53 364 369

13 Викч1ет О В/еп/й Регре) У е! а! Клзк гасЮгз <ог сотр1егес1 5и1С1с1е атопц ас1о1е5сеп(5 \У1(Ь а ЬГеПте Ь13(огу оГзиЬзГапсе аЬиье а саье-соп1го1 5Шс1у Ас 1а Рзускши Зсапа1 1993 88 403 408

14 Атепсап Рзусгпагпс Азьосыиоп Ргасйсе §и1с)е11пе гог 1Ье 11еа(теп( оГ ра[1еп(5 №1(Ь чиЬзСапсе и§е Й15ог^егч а1соЬо1, сосате апс! орт1с!з Ат У Рзускшпу 1995, 152(5иррП1) 1 59

15 Мау(1е\<1 й МсЬеос! С НаН Р ТЬе САОЕ ^иезйоппа1^е уаЬйаГюп оГ а пе\у а1соЬо11зт чегеепт^ 1П51штеп1 Ат У Рхускши-у 1974 131 1121 1123

16 Зскиски М А Оги§ апс1 А1согю1 АЬизе А сНшса! §тёе Ю с]1а§по^15 апс! 1геа(теп1, 4Л еёп Ые\у Уо1к Р1епит РиЬкзЬтд 1995

Тревожные расстройства, симптомы тревоги и самоубийство

Ян Фосетт

Тревожные расстройства

Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (О8М IV) существуют различные симптомы тревоги, кото­рые в сочетании образуют более или менее клинически определённые тревожные расстройства. Среди них важнейшими диагностическими категориями являются.

— генерализованное тревожное расстройство;

— паническое расстройство,

— различные фобические состояния, и

— обсессивно-компульсивное расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство также относится к

этой группе психических заболеваний.

Среди тревожных расстройств, представленных в О8М IV, на пред­мет связи с суицидальным поведением были изучены панические состо­яния и обнаружено, что они сочетаются с более высоким уровнем само­убийств (1) и суицидальных попыток (2). Сохраняются разногласия по вопросу о достаточности одного панического расстройства для повы­шения суицидального риска, или он связан также с наличием тяжелых аффективных расстройств Возрастает признание факта, что некоторые тревожные расстройства увеличивают риск суицидального поведения, если они сопутствуют тяжелым аффективным расстройствам (3, 4). Об­зор международного клинического опыта свидетельствует, что степень повышенного суицидального риска соотносится с тяжестью симптомов тревоги, и у пациентов с тяжелыми аффективными расстройствами кли-

76

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстроиства, симптомы тревоги и самоубийство

ницисты иногда не распознают симптомы тревоги (5). У пациентов с наличием симптомов тревоги и аффективного расстройства риск само­убийства выше по сравнению с теми, которые страдают только послед­ними (6). В одном из исследований высказано предположение, что тре­вожные расстройства, такие как панические состояния, обладают само­стоятельным влиянием на рост суицидального риска, однако оно не нашло подтверждения у других исследователей и требует тщательного дополнительного изучения (2, 7). В различных исследованиях, посвя­щенных чрезмерной тревоге как черте или острому состоянию, сопут­ствующему аффективным расстройствам, показан повышенный риск суицидального поведения у детей, подростков и взрослых. Эти наблю­дения являются верными и для приведенного выше перечня тревожных расстройств.

Симптомы тревоги

В ряде клинических исследований установлено, что серьезные симптомы тревоги, возникающие на фоне клинически отчетливых деп­рессивных расстройств, могут стать важным фактором краткосрочного суицидального риска, и они обратимы под влиянием лечения (8). Это наблюдение с учетом обзора новейших исследований позволяет пред­положить, что классические факторы риска самоубийства, такие как предшествующие суицидальные попытки и суицидальные мысли, свя­занные с долговременным риском, не всегда являются полезными при оценке и вмешательстве в ситуации, связанные с острым риском само­убийства. Эти находки указывают, что необходимо обращать больше внимания на оперативное выявление и лечение симптомов тревоги у больных клинической депрессией. До настоящего времени наиболее связанными с суицидальным риском являются серьезные психические симптомы тревоги (сильное чувство страха, продолжительное чрезмер­ное беспокойство или панические атаки), ажитированное возбуждение (с телесными движениями или вокализацией), злобная неудовлетворен­ность и фрустрация (5, 6, 8, 9). Клиническими проявлениями, подозри­тельными в отношении суицидального риска, являются эмоциональные вспышки, связанные с неустойчивостью настроения и утратой контро­ля, а также тревога, выраженная диссоциативным поведением в сочета­нии с депрессией, хотя в проведенных исследованиях они изучены в меньшей степени.

77

Рсискч III Гр\ппы суицидального риска

Депрессия и тревога

Существуют предположения, что в своей основе депрессия и трево­га обусловлены сходной биологической уязвимостью, однако с клини­ческой точки зрения главное различие состоит в том, что депрессия ха­рактеризуется заторможенностью поведения, а в тревожных состояни­ях больной обычно возбужден. Показано, что на состояния тревоги влияет взаимодействие важнейших нейромедиаторов мозга - дофами­на, норадреналина и серотоннна Известно, что вызываемое бензодиа-зепинами усиление активное! и гамма-аминомасляной кислоты (оказы­вающей тормозящее влияние на активность мозга) облегчает симптомы тревоги.

Суицидальный риск и выраженная тревога

Существуют доказательства, указывающие на симптомы выражен­ной тревоги как фактор риска самоубийства у больных, помещенных в стационар или доставленных в больницу скорой помощью. Проспек­тивное исследование, в котором сравнивали наличие и выраженность симптомов у стационарных больных с тяжелой депрессией, совершив­ших суицид, и больных, не предпринявших подобного поступка, выя­вило в этих двух группах существенные различия ряда психопатологи­ческих проявлений на протяжении первого года наблюдения (5, 6, 8):

— выраженности психических проявлений тревоги;

— наличия панических атак;

— умеренного злоупотребления алкоголем;

— постоянной бессонницы;

— выраженной ангедонии: и

— плохого сосредоточения внимания.

Эти проявгения чаще отмечались у суицидентов в сравнении с ос­тавшимися в живых. Отмеченная тенденция не касалась предшествую­щих суицидальных попыток и мыслей о самоубийстве, эти факторы считались стандартными предикторами суицидального риска. В этом исследовании корреляция между суицидальными мыслями и самоубий­ством против отсутствия подобного поступка становилась значитель­ной и для предшествующих суицидальных попыток приближалась к значительной только в течение 2—10 лет наблюдения (5). Таким оора-зом, выраженная тревога и связанные с ней симптомы могут считаться более полезными факторами острого суицидального риска, чем стан­дартные предикторы, которые в большей мере связаны с долговремен-

78

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства, симптомы тревоги и само>бииство

ным риском самоубийства. Одним из объяснений этих находок может быть отсутствие исследований, в которых симптомы тревоги наблюда­лись в течение первого года после суицидальной попытки.

Ретроспективно у 79 % стационарных пациентов, покончивших с собой, были выявлены выраженная психическая тревога, интенсивное возбуждение, или оба признака вместе, примерно за неделю до само­убийства (9). В ходе первичной беседы в стационаре серьезные симпто­мы тревоги непосредственно перед суицидальными попытками отмеча­ли 90 % пациентов, доставленных в связи с их серьезностью скорой по­мощью и нуждавшихся в госпитализации; 80 % опрошенных сообщали о симптомах паники (10).

Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для воспроиз­ведения валидности и проверки чувствительности и специфичности симптомов выраженной тревоги как факторов острого риска, а также создания инструмента (например, шкалы или опросника) оценки от­дельных симптомов тревоги. Кроме того, следует дать более полное описание уровней выраженности симптомов, которые являются про­гностическими в отношении острого суицидального риска, для разра­ботки оптимальных стандартов повышенного риска самоубийств у суи-цидентов.

Лечение

Приведенные данные предполагают, что распознавание и быстрое лечение симптомов выраженной тревоги могут снизить острый риск суицида даже до излечения лежащей в основе депрессии, поскольку быстрое применение анксиолитиков можно сравнить с длительным ис­пользованием антидепрессантов, доступных в настоящее время (8).

Известно клиническое наблюдение, что некоторые антидепрессан­ты в течение первых недель лечения могут ухудшать восприятие паци­ентом тревоги. Этот эффект особенно отмечается у больных, страдаю­щих тревожной депрессией, которых лечили селективными ингибито­рами обратного захвата сероюнина, возможно, в связи со стимуляцией его (8-2) рецепторов. Сочетание повышенной тревоги и одновременно­го снижения психомоторной заторможенности повышает риск аутодес-труктивных действий в форме суицидальных попыток и самоубийств. По этой причине на протяжении первых недель лечения необходима особая бдительность врача и членов семьи Как правило, пациентам с тревогой дополнительно помогает и поддерживающая психотерапия.

79

Раздел III Группы суицидального риска

Действительно, разработка бе {опасного варианта лечения с быст­рой эффективностью, целенаправленно воздействующего на психичес­кие проявления тревоги, панические атаки и возбуждение, может суще­ственно улучшить исходы лечения, уменьшить частоту рецидивов и за­метно снизить страдания большей части депрессивных больных с сопутствующими симптомами тревоги независимо от наличия повы­шенного суицидального риска

Однако сегодня отсутствуют исследования, подтверждающие, что лечение, специфически направленное на симптомы тревоги и возбуж­дения, снижает острый риск суицида Существующие доказательства этой гипотезы являются условными и косвенными, хотя, возможно, и логичными Тем не менее, если у депрессивных пациентов отмечаются выраженные симптомы тревоги, и они подвергаются немедленному ле­чению, го позволительно предположить возможность предотвращения самоубийства и ускорение выздоровления от депрессии Практические проблемы, касающиеся набора достаточного числа больных, и этичес­кие проблемы, связанные с отказом от лечения, могут привести к недо­ступности данных, необходимых для исследований

Современный клинический опыт отчетливо свидетельствует о важ­ности лечения тревоги у суицидентов Иллюстрацией является следую­щая история болезни

История болезни

Мужчина 47 лет, белой расы, разведенный, страдающий биполяр­ным аффективным расстройством, которое до начала лечения стоило ему поста руководителя из-за ошибок в решениях и интуиции, при ре­цидивах депрессии эффективно лечился литием и флуоксетином (про-заком) Впервые она возникла в ситуации межличностного стресса и од­новременных поисков новой работы На ее фоне отмечались внезапные приступы сильной тревоги, беспокойство и страх провала В состоянии безнадежности он решился покончить с собой, закрывшись в гараже и сев и в машину с включенным двигателем Его госпитализировали в больницу назначив венлафаксин (эффексор) (300 мг/сут) и альпроза-лам (ксанакс) (4 мг/сут) Каждое утро, проснувшись, он говорил о му­чительной тревоге, которую усиливали безнадежность и страх перед необходимостью содержать себя и детей от предыдущего брака Он от-мечат быстрое ослабление тревоги сразу после утренней дозы альпра-эолама и в течение нескольких дней существенно уменьшились прояв-

80

1тава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства симптомы тревоги и самоубийство

ления депрессии В состоянии ремиссии больной продолжал получать литий (1500 мг/сут), дивалпроэкс (депакот) (1500 мг/сут) и венлафак-син (300 мг/сут) с альпразоламом в дозе лишь 0,5 мг Он успешно начал работать на новом месте

Библиография

1 Сог-уеН № Ыауез Я Г/алс> У Ехсехх тог1а!1(у т рашс с!15огс!ег А сошрапзоп

тейЬ рптагу итро1аг (кргеззюп Агск Сеп РзускшПу 1982,39 701 703

2 Лкпхоп У Жехзчтап ММ К1еппап С Ь Ратс сЬзогскг, сотогЫйиу апс!

а«етр15 А>ск Сеп РаусНгШгу 1990,47 805-808

Ап%$1 Р 8{а5%еп Н Н 8шс1с1е пзк т райеШз \У1ГЬ та^о^ йергеччгуе ^ С/т Рцсктт 1999, 60(5ирр1 2)57 62

4 Еп§х1ют С Репюп В Ъе\апс1ег$ ТетрегатепН1а1($ тта1е зшскЗе а((стр($ апй ую1еп{ о^епйегз Еш РьускшНу 1999, 14 278 283

8ске(1пег \УА Г Ь е( а! Т!те-ге1а1ес1 ргес)1с1ог5 оГ зи1С1с1е т

Й15огс1ег Ат ^ Рзускш1гу 1990 147 1189-1194 РгесЬсСогв о)Геаг1у 5шск1е ккпиЯсаИоп апс! арргорпа1е 1п1егуеп1юп ^ Скп РаускшПу 1988 49(3ирр1 10) 7—8

7 Неппкззоп ММ 1зоте1$а Е Т Киорраза1гп1 КI е1 а1 Рашс Й15огс1ег т сотр1е1ес1 5ШС1с1е 3 С1т Рчускш1гу 1996,57 275—281

8 ГачгсеИ У Визск К А ЗасоЬз О е! а1 5шс1с1е а тЪиг-ра1Ь\уау с11шса1 ЬюсЬегшса1 тосЫ Апп Ш Асас1 За 1997, 836 288—301

9 Втек К А С 1т к О С Гам сей У, КгауНг Н М С1т1са1 {Ыигез о( траПет 5и1С1с1е РаускюСг Апп 1993,23 256—262

10 На/1 К С Р1ап Б Е НаИ Й С Зшекк пзк азвеззтеп! а геушда оГ пзк тог

т 100 ра(1еп1з шЬо тас1е зеуеге 5шск1е аНетр15 Еуа1иа(юп т а 11те оГтапа§ес1 саге Рзуско$ота11С5 1999 40 18—27

81

Расстройства пищевого поведения и самоубийство

Данута Вассерман

Нервная анорексия

Примерно 1—2 о/о девочек-подростков страдает нервной анорексиеи (истязанием себя голодом) или булимиеи (компульсивным обжорством), все чаще эти расстройства диагностируются и у подростков мужского попа В последние десятилетия расстройства пищевого поведения стали более распространенными Анорексия часто начинается в связи с поло­вым созреванием, много детей и подростков прибегают к диете для поху­дения из-за неудовлетворенности своим телом и озабоченности тем что можно есть, а что — нельзя (1,2, 10) Мы живем в культуре, способству ющей аноректическому поведению Средства массовой информации, призывающие к здоровому образу жизни, поощряют людей уменьшать потребление жира, снижать уровень холестерина и сбрасывать вес, чго оказывает негативное влияние на некоторых впечатлительных людей, не­способных к адекватной оценке значения этой информации Они посте­пенно утрачивают контроль над собственным телом и оказываются в се­тях компульсивною поведения При расстройствах пищевою поведения отмечаются серьезные нарушения восприятия себя и своего тела в неко­торых стучаях достигающие психотического уровня (3, 10)

Булимия

У некоторых пациентов с диагнозом анорексии это состояние может чередоваться с булимиеи, когда, следуя внутреннему побуждению они попощают чюбую пищу без разбора, а затем вьпывают у себя рвоту Больные булимиеи и анорексиеи не в сосюянии правильно интерпрети­ровать сигналы своего тела, им сложно противостоять навязчивым им-

82

I тва 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство

пульсам, зовущим к принудительному голоданию или чрезмерному пере­еданию, и в итоге они теряют контроль над собственным телом (4)

Суицидальность

Уровни смертности пациентов с расстройствами пищевого поведения приблизительно составляют 6—8 %, причем самоубийство является основ­ной причиной смерти (5, 6) Для больных анорексией, подростков и юно­шей обоих полов весьма характерно наличие депрессии, риск суицида сре­ди девочек, страдающих анорексией, в десять раз (а по некоторым иссле­дованиям — в двадцать раз) выше, чем среди их сверстниц в целом Этническая принадлежность не обладает каким-либо защитным эффектом в отношении аноректического поведения (7) На протяжении многих лет после первичного выявления расстройства пищевого поведения суици­дальный риск остается высоким (8, 9) Его отчетливыми факторами явля­ются очень низкий вес во время первого осмотра врача и частые госпита­лизации Мальчики с расстройством пищевого поведения также заметно подвержены повышенному риску самоубийства и суицидальных попыток

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Лица с расстройствами пищевого поведения часто страдают депрес­сией Кроме того, им свойственно злоупотребление алкоголем и наркоти­ками, в том числе и на фоне тяжелой депрессии Сопутствующие заболе­вания повышают риск суицида (2,4) У девочек и мальчиков с расстрой­ствами пищевого поведения часто выявляются расстройства личности Больные анорексией с обсессивно-компульсивным типом личности отли­чаются ингравертированностью и склонностью к депрессии Их поступ­ки характеризуются агрессивной мстительностью В этой группе встре­чаю! ся наиболее серьезные случаи анорексии и аутодеструктивные дей­ствия Больные анорексией с пограничным или истероидным расстройством личности также склонны к суицидальному риску, несмот­ря на внешнюю открытость их поведения и общительность Эта склон­ность усиливается при ослаблении контроля над влечениями, например, если пациент находится под воздействием алкоголя или наркотиков

Превенция и лечение

В процессе школьного образования молодежи необходимо разъяс­нять, что пропагандируемые средствами массовой информации идеалы красоты которые часто становятся образцом для подражания у воспри-

83

Раздел III Группы суицидального риска

имчивых пациентов, следует воспринимать с оглядкой на возраст и состо­яние здоровья. В период полового созревания и позже некоторое количе­ство «молодого жира» в силу гормональной перестройки представляет собой вполне естественное явление, которому не следует противопостав­лять намеренное похудание. Родители должны предпринимать попытки по своевременной остановке процесса потери веса или навязчивого пе­реедания до возникновения серьезного компульсивного поведения (10).

Для лечения лиц с расстройствами пищевого поведения рекоменду­ются обычные методы поведенческой терапии в сочетании с медикамен­тозным лечением. В зависимости от интеллектуальных способностей па­циента их следует сочетать с некоторыми формами психоаналитически ориентированной терапии для прояснения психодинамических аспектов болезненного состояния на уровне личности и взаимоотношений (4).

Существует несколько возможных психологических объяснений расстройств пищевого поведения. Голодание или компульсивное пере­едание означает пребывание в центре внимания и получение заботы от других с одновременным ее отвержением. Расстройства пищевого по­ведения можно рассматривать как протест против взаимоотношений и средство их контроля, а также как проявление бегства от реальности и сооружения барьера между собой и остальным миром. Кроме того, на символическом уровне отказ от пищи или принудительная рвота съе­денным может означать чрезмерный контроль над потреблением в ка­честве ответа на давление культурных норм, призывающих к идеалу воздержания и рассматривающих снисходительность к своим потреб­ностям как проявление странности и лени. Парадоксальным образом поведение, которое в значительной степени является объектом контро­ля, ведет к тому, что пациенты утрачивают контроль над своими телом, чувствами и, в конце концов, теряют жизнь.

Другим объяснением, лежащим вне сферы взаимоотношений и при­менимым в контексте индивидуального развития, может быть растущее желание девочки к обузданию приближающейся женственности, или у мальчиков — мужественности в качестве протеста против взросления Они, вероятно, полагают, что управление оральными потребностями позволит им обуздать сексуальные побуждения.

Обеспечение подростков навыками поддержания самооценки, полу­чения удовольствия от своей внешности и устойчивости к противореча­щим естественным телесным пропорциям идеалам похудания, свой­ственным нашей культуре, представляет собой процесс, который требу­ет немалых затрат времени.

84

Глава 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство

История болезни Недостаточно красива

Гунилла, 28 лет

Впервые Гунилла предприняла суицидальную попытку, вскрыв себе вены, в 17 лет — после самоубийства отца, который неоднократно, ког­да она была ребенком, пытался покончить собой. Ее мать испытывала серьезные проблемы с алкоголем. Сестра пациентки, ныне признанный семейный терапевт, также пыталась свести счеты с жизнью после не­удачи, связанной с завершением среднего образования.

С 7 до 15 лет Гуниллу воспитывала бабушка, происходившая из се­мьи фермеров, отличавшаяся внешне образцовыми формами поведения и чрезмерной озабоченностью правильным питанием внучки и ее при­мерным поведением. Гунилла чувствовала, что бабушка не любила ее и уделяла внимание только добротной одежде и прелестно уложенным как у куколки локонам, соответствовавшим ее представлениям о воспи­тании. Уже в то время у нее появились первые признаки нарушения пи­щевого поведения. Они стали более серьезными в возрасте 15 лет пос­ле переезда к родителям. В 18 лет она забеременела и сделала аборт. В то время любая пища казалась ей безвкусной. Она начала страдать от анорексии и присоединившейся впоследствии булимии.

Гунилла всегда воспринимала себя как неудачницу — в школе, в спорте, в качестве подруги или дочери. Из-за слабой успеваемости она часто меняла школы и никогда полностью не заканчивала учебный курс. В то же самое время все ее старшие сестры учились в университете, и она ощущала свою неудачливость. Ее отношения с матерью и сестрами были конфликтными.

Вторую суицидальную попытку она совершила в возрасте 19 лет, отравившись транквилизаторами и снотворными препаратами. В про­щальном письме сестре и матери она написала, что будет лучше, если ее не станет, и пожелала семье счастья. После этой попытки самоубий­ства она сопротивлялась какому бы то ни было лечению.

Спустя десять месяцев ее вновь поместили в больницу из-за сердеч­ной аритмии, вызванной интенсивным и длительным периодом булимии. Анализы свидетельствовали об ослаблении функции почек и нарушении кислотно-щелочного равновесия, ставшего причиной аритмии. Эти сома­тические проблемы повергли Гуниллу в состояние растерянности, и она согласилась пройти психотерапевтическое лечение.

Ей также были назначены антидепрессанты после того, как выясни­лось, что она страдает тяжелой депрессией, и начат курс психотерапии.

85

РаздеI III Группы суицидального риска

Гунилла считала, что больна депрессией ровно столько, сколько себя помнит, и своеобразное отношение к еде появилось у нее задолго до полового созревания Она всегда чрезмерно тревожилась и боялась об­щения с людьми После двух лет лечения ее болезненные привычки в отношении еды удалось в определенной мере нормализовать Однако до сих пор она время от времени худеет на диете или предается обжорству, вместе с тем эти проявления не носят столь серьезного характера

В возрасте 28 лет Гунилла вышла замуж за итальянца. Она заверши­ла свое среднее образование на вечерних курсах, но без каких-либо яс­ных планов на будущее

Библиография

1 Ое\аис1 С, Зеаптп 4, Ыапт% Р', е! а/ Еа(т^ сНзогйегз атоп§ Гета1е айокзсепГз т З^/НгеНапй ргеуа1епсе апс! а55ост1юп5 тепЬ теШа1 апй ЪеЬауюга1 сЬогскгз Ы У ЕаГт§ йио/й 1998,24 207—216

2 РотЬоппе Е 1псгеачес1 га(ез о? рзусЬо50оа1 сЬзогёегз т уоШЬ Еиг Агск РзускиИгу С/т Иешоза 1998,248 14-21

3 Рауаю А, ЗшиопаьШзо Р Риг§т§ ЪеЬауюге, зшсийе а(1етр(з, апй рзусЬШпс зутрЮтз т 398 еа(1п§ с11зогс1егес1 зи^есГз 1п1 ^ Еа1т$> Оиогс! 1996,20 99--103

4 5скгтй1 I!, Ъеазше ^ ТКе сЬшаап'з §шс1е 1о %&\т% ЬеПег Ы1(е) Ьу Ь11(е) Ьопс)оп Р5усЬо1о§у Ргсьз, 1997

5 ЕтЬог§ С МогЫиу апс! саизез оГйеаЛ т еа(т§ с11зогс1ег5 т Оептагк 1970—

1993. а сазе ге;*151ег зГиёу 1т ^ Еаип§ Оию/с1 1999, 25 243—251

6 Ыеитагке/ К^ МоПаЬ1у апй зис!с1еп йеа1Н т апогехт пегуоза 1т У Еа!ш§ Оиогё 1997, 21 205- 212

7 Ргепск 8 А Зюгу М, Мешпагк-5:1атег О, е1 а! ЕгЬшс сМГегепсез т рзусЬозос1а1 апс! пеа1(Ь ЬеИауюг согге1а(ез с11е(т§, риг^т^, апс! Ьт§с саип§ т рори1а(юп Ьазес) затр!е 01 ас1о1еьсеп1 Гета1ез 1п! 7 Еа11п$ О15ок1 1997, 22 315 322

8 Ме/^ел 5, МоНег-МаЛхеп 3 1за%ег Т, <?/ а! 3(апс1агс112ес1 тог(а111у т еа(т§ ёьогёегь а циапГПаПуе зиттагу оГ ргеуюиз1у риЬЬзЬсс! апй пе\у сУ1с!епсе ^ Рчускозот Кеч 1998,44 413 434

9 РаИоп С С МоиаНгу т еаПп^ с!15огс1ег5 РцсШ Мей 1988 18 947 951

10 Т/еаиие 3 Апогех1а пегуоза Л ьитуа! ^шйе Гог ГагтЬеь, Гпепйь апс! ьиЯегегч Ьопёоп РчусЬоЬцу Ргсьь 1997

86

8

Адаптационные расстройства и

самоубийство

Данута Вассерман

В анамнезе преобладающего большинства суицидентов можно най­ти диагноз психического заболевания (депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, шизофрении) Тем не менее, у небольшо­го числа лиц, покончивших с собой (порядка 10 %), на момент смерти не обнаруживается каких-либо признаков психических расстройств или психопатологических черт личности Аптер и др. показали, что у моло­дых мужчин самоубийство случается и при отсутствии видимой психо­патологии (1). Проведенное в Финляндии исследование (2) показало, что совершившие суицид моподые мужчины с диагнозом адаптацион­ного расстройства часю делились с окружающими суицидальными мыслями, которые не воспринимались всерьез В анамнезе этих людей отмечались кратковременные эпизоды легкой депрессии, однако они не получали никакою психиатрического лечения

Самоубийства на фоне отсутствия выявленной психопатологии так­же встречаются у пожилых людей, которые не в состоянии справиться с большими переменами в жизненной ситуации Серьезным предостере­гающим знаком становятся случаи суицидальных попыток с примене­нием жестоких методов (причем как у мужчин, так женщин) При отсут­ствии соответствующею лечения после этих попыток вскоре часто спе-Дует самоубийство

Обычными симптомами адаптационного расстройства являются уны­ние, упадок сил, чувство безнадежности, плаксивость и тревога Эти при­знаки составляют естественную реакцию на серьезную травму или горе. Длятся не более шести месяцев и обычно пропадают при стабилизации жизненной ситуации и исчезновении источника стресса Тем не менее, если последствия трудной жизненной ситуации или травмы продолжают -

87

Раздел III. Группы суицидального риска

ся, состояние может стать хроническим, и новое стрессовое событие пре­вращается в последнюю каплю, ускоряющую суицидальный акт.

Молодые и пожилые люди с диагнозом адаптационного расстрой­ства, совершившие суицид, обычно отличаются хрупкостью, сенситив-ностью, ранимостью и восприимчивостью к стрессу (3).

Поскольку у мальчиков и мужчин часто отмечаются проблемы в об­щении, важно не пропустить любые косвенные признаки, свидетель­ствующие о суицидальных мыслях или симптомах депрессии. Это со­стояние у молодого человека проявляется не тревогой, печалью и подав­ленностью, а нарушениями адаптации к обычным жизненным ситуациям — в семейной жизни, с друзьями, в школе или на работе, в военной службе и проведении досуга. При наличии симптомов депрес­сии у мальчиков и мужчин рекомендуется начинать лечение без нали­чия всех критериев, необходимых для постановки диагноза депрессии.

Долговременные исследования пациентов с адаптационным рас­стройством, подвергшихся кризисной интервенции, показывают, что риск развития у них симптомов депрессии или смерти вследствие суи­цида не выше, чем в популяции в целом (4).

История болезни Изнасилование

Мария, 24 года

С Марией произошли радикальные перемены. За последние 2 меся­ца из оптимистического, честолюбивого экстраверта она превратилась в нервного, «ленивого» пессимиста, начисто лишенного энергии и же­лания жить.

Она серьезно влюбилась в коллегу-студента, но потом оставила его, поскольку выяснилась его неискренность и склонность к манипуляци­ям. Вскоре с помощью службы знакомств «Одинокие сердца» она встре­тилась с мужчиной своих лет. В конце первого свидания он практичес­ки ее изнасиловал.

После изнасилования Мария почувствовала опустошенность, разо­чарование и тревогу. У нее было настойчивое чувство безнадежности и сильный страх, что ни один мужчина не захочет с ней жить. Она обви­няла себя в том, что впустила мужчину в свой дом.

Мария пыталась продолжать учебу, но вся ее былая энергия внезапно куда-то исчезла. Из головы не уходили мысли об изнасиловании. Ей было трудно поделиться с кем-либо случившимся событием, она чувствовала

88

Глава 8. Данута Вассерман. Адаптационные расстройства и самоубийство

себя униженной и оскверненной. Мария стала избегать людей и искать утешения в Интернете. В итоге компьютер поглотил все ее время.

Когда мысли о самоубийстве стали угрожающе постоянными, она посла­ла по электронной почте просьбу о помощи в агентство, дававшее професси­ональные советы о теле, душе и здоровье, подписавшись «молодая и дове­денная до отчаяния». Психологу, который вступил с ней в контакт по элект­ронной почте, а затем лично, она в деталях рассказала о разработанном плане самоубийства. Единственное, чего ей не хватало, — это средства суицида.

По истечении трех месяцев поддерживающей психотерапии, посвя­щенных проработке эмоций, связанных с изнасилованием, и своего отно­шения к мужчинам, ей стало лучше и она возобновила учебу.

Библиография

1. йеуаиа' С, ^еапп^п А., Ыагг1п% К, ег а). ЕаПп^ сНзогйегз атопц Гета1е асЫезсеМз т ЗхуПгеНапо1: ргеуа1епсе апй аззошаПопз тоНЬ теп!а1 апё ЬеЬаУ1ога1 сПзоккгз. 1т. У. ЕаИп§ й^зогс/. 1998; 24:207—216.

2. РотЬоппе Е. 1псгеазей га(ез оГ рзусЬо5ос1а1 сПзогйегз т уоиТЬ. Еиг. АгсН. РзусЫаИу СНп. ЫеигохЫ. 1998; 248:14—21.

3. Рауаго А., ЗатопаМазо Р. Риг§т§ ЬеЬаУюгз, зшс1с!е а11стр1з, апй рзусЫаГпс зутрЮтз 1П 398 еаПпц (Изогёегеа! 5иЬ]ес1з. 1п1. У. Еапп% В1зогс1. 1996: 20:99— 103.

4. ЗсНтШг II.. Тгеазиге У. ТЬе сНшиап'з §и1Йе 1о ёе11'п§ ЬеПег ЫЦе) Ьу Ы((е). Ьопйоп: РзусЬо1оёУ Ргезз; 1997.

5. ЕтЬогд С. МогЫку апс! саизез оГс!еа1Ь 1п еа1т§ с115ОГ(1ег5 1П Оептагк 1970- -

1993: а сазе геу1К1ег з1ис1у. 1п1. У. ЕаИп§ О^зога1. 1999;25: 243—251.

6. Ыеитагкег К.^. МогЫйу апй зисМеп <1еаШ 1П апогех1а пегуоза. 1т. У. Етт% йиога. 1997; 21:205—212.

7. РгепсН 8.А., 5югу Л/., Ыеитагк-$21атег О., е! а/. ЕтЬтс с11ГГегепсез 1П рзус1-1озос1а1 апс! ЬеаНЬ ЬеЬау1ог согге1а1ез сНеип^, риг§1Пё, апй Ьтце еа!1п§ т рори1айоп Ьазес! затр1е оГ аёо1езсепГ Гета1е$. //;/. У. ЕаМп§ п/зогс!. 1997; 22:315- 322.

8. Ы1е1зеп 5., Мо11ег-Мас1хеп 5., 1зи§ег Т., е1 а!. 8(апс1агё1гес1 тоПаП!у 1п еаппц сИзогёегз: а циап(1(аиуе зиттагу оГргеуюиз!у риЬНзЬеё апс! пе\у е\1с1епсе. У. РзусНоаот. Кез. 1998; 44:413—434.

9. Раиоп ОС. Мопа1иу 1П еаПпё Й18огс1егз. РзусЫ. Мей. 1988; 18: 947 951.

10. Тгеазиге У. Апогех1а пегуоза. А зигУ1Уа1 цшс!е Гог ГатШез, Гг1спс15 апс1 зийегегз. Ьопйоп: РзусЬо1ову Ргезз; 1997.

Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой

Введение

Э.Блейлер считал суицидальное побуждение «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Как правило, около 10 % больных шизофре­нией кончают с собой и большинство совершают самоубийство в тече­ние первых нескольких лет болезни. Тенденция к сведению счетов с жизнью наиболее характерна для пациентов относительно молодого возраста, 75 % которых составляют холостые мужчины. Однако суицид не является редкостью и у больных, длительно страдающих шизофре­нией, в случаях неожиданной утраты социальной поддержки (обычно родительской и особенно материнской) в связи со смертью родителей. Отмечено, чго около 50 % самоубийц, больных шизофренией, ранее со­вершали суицидальные попытки. Самоубийства имеют тесную связь с симптомами депрессии. Лишь незначительное число пациентов конча­ют с собой под влиянием императивных галлюцинаций или бреда пре­следования. Около трети суицидов при шизофрении случается в первые недели и месяцы после выписки из больницы, еще треть — в процессе стационарного лечения. Часто за несколько недель до фатального по­ступка пациент сталкивается с негативными событиями жизни, напри­мер, отвержением в семье.

Преморбидное функционирование и адекватная самооценка

Отмечено, что некоторые жертвы суицида, больные шизофренией, отличаются высокими преморбидными достижениями, повышенными

90

Глава 9 Алек Рой Шиюфрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ожиданиями, связанными со своей продуктивностью, и отчетливым осознанием болезни. Вероятно, они переживают неадекватность из-за невозможности достижения высоких жизненных целей, боятся даль­нейшего ухудшения психического состояния и решают, что лучше уйти из жизни, чем страдать хроническим психическим заболеванием. Ис­следователи пришли к выводу, что эти пациенты «видимо, испытывают безнадежность из-за негативных ожиданий, связанных с будущим, и другие психологические симптомы депрессии» (1).

Позитивные и негативные симптомы шизофрении и суицид

В ходе клинических исследований установлено, что у больных, по­кончивших с собой, отмечалась существенно меньшая тяжесть негатив­ных симптомов, чем у пациентов без суицидальных тенденций (2). Од­новременно суициденты отличались большей выраженностью двух по­зитивных симптомов — подозрительности и бреда. При параноидном подтипе болезни обнаружен повышенный риск суицида (12 %), а в слу­чае дефицитарного подтипа — его снижение (1,5 %). Вероятно, соци­альная и эмоциональная изоляция является детектором потенциальной суицидальности у больных шизофренией, а синдром с преобладанием негативной симптоматики определяет группу пациентов с относитель­но низким риском суицида. Отчетливая подозрительность при отсут­ствии негативных симптомов свидетельствует о группе больных с отно­сительно высоким риском самоубийств. В другом двухлетнем клиническом исследовании обнаружено, что аналогичным образом пси­хотические симптомы, в отличие от признаков дефекта, являлись про­гностическим фактором дальнейшей суцидальной активности у боль­ных шизофренией.

Депрессия и другие факторы суицидального риска при шизофрении

К факторам риска самоубийства при шизофрении относятся (3—7):

— молодой возраст и мужской пол;

— рецидивирующее течение болезни;

— наличие депрессии в прошлом;

— депрессия в настоящее время;

91

Раздел III Группы суицидального риска

— недавняя госпитализация в больницу по поводу депрессии и суи­цидальных мыслей;

— недавняя выписка из больницы под амбулаторное наблюдение;

— наличие социальной изоляции.

Группа исследователей из США поставила целью определить фак­торы риска, которые отличают суицидальных больных шизофренией (1). Во время последней госпитализации большинство из них находи­лись в состоянии депрессии (80 %), переживали свою неадекватность (80 %), испытывали безнадежность (60 %) и суицидальные мысли (73 %). Установлено, что специфическими факторами, свойственными суици-дентам, являются:

— молодой возраст;

— мужской пол;

— хроническое течение болезни с многочисленными обострениями и ремиссиями ( в среднем, 6,8 госпитализаций в течение 8,4 лет болезни).

Прогноз суицида при шизофрении

В недавнем исследовании в клинике Фиппса в Балтиморе изучены данные одиннадцатилетнего наблюдения 1212 больных шизофренией, госпитализированных в период с 1913 по 1940 год, из которых 28 (2 %) совершили самоубийство (8). В сравнении с больными без суицидаль­ных тенденций они существенно отличались по наличию:

— предшествующих суицидальных попыток; >

— депрессии во время стационарного лечения; *

— суицидальных мыслей во время госпитализации; Л

— близких родственников с аффективными расстройствами; < I

— проблем в работе и социальном функционировании в преморбиде?

— озабоченности сексуальными проблемами; |

— психомоторной ажитации во время стационарного лечения.

Самоубийство и антипсихотическое лечение

В рамках Финского национального проекта превенции самоубийств всех покончивших с собой больных шизофренией (диагностированной согласно О8М-Ш-К), обратившихся за врачебной помощью, разделили в соответствии с фазой заболевания (активной или остаточной) и лече­ния (стационарное лечение, недавняя выписка и др.) (9). Были изучены характеристики этих больных в отношении известных факторов риска

92

Глава 9 Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

суицида при шизофрении и адекватность нейролептической терапии. Обнаружено, что 57 % больных находились в активной фазе болезни и не получали адекватного лечения нейролептиками или относились к нему негативно, а 23 % позитивно относились к лечению, но, к сожале­нию, были к нему резистентными. У пациентов, совершивших само­убийство во время пребывания в больнице, чаще отмечалось негатив­ное или безразличное отношение к лечению (81 %), а у покончивших с собой вскоре после выписки преобладали: сопутствующий алкоголизм (36 %), параноидный подтип болезни (57 %), недавние эпизоды суици­дального поведения и общения (74 %), большая частота ежегодных гос­питализаций и очень короткая последняя госпитализация.

На основании этого исследования был сделан вывод, что в разных фазах лечения шизофрении факторы риска суицида могут варьировать. Установлено, что большое число больных шизофренией, покончивших с собой, не получали адекватной нейролептической терапии, проявляли негативное отношение к лечению или резистентность к типичным до­зам антипсихотических препаратов. Адекватное антипсихотическое лечение, особенно в активной фазе шизофрении, может быть важным фактором превенции самоубийств.

Превенция самоубийств при шизофрении

Лечение шизофрении

Недавно обнаружено, что клозапин (лепонекс, азалептин), относя­щийся к атипичным нейролептикам, снижает частоту проявлений суи­цидального поведения у больных шизофренией (10). Курс лечения кло-запином прошли 88 пациентов, резистентных к типичным нейролепти­кам, у которых вероятность суицидальности оценивали в период от 6 месяцев до 7 лет. За это время после проведенного курса лечения обна­ружено существенное ее снижение. Число суицидальных попыток с высокой летальностью уменьшилось с 5 до 0. Кроме того, ее снижение было связано с улучшением психического состояния — снижением вы­раженности депрессии и безнадежности. В другом исследовании, срав­нивавшем эффективность двух атипичных нейролептиков, выявлено, что уровень суицидальных попыток при лечении оланзапином был су­щественно ниже, чем в ходе терапии рисперидоном (0,6 % против 4,2 %, р=0,029).

91

Раздел III Группы суицидального риска

Тем не менее, существующих сегодня данных недостаточно для раз­работки обоснованных рекомендаций по применению атипичных ней­ролептиков у суицидальных больных шизофренией.

Лечение сопутствующих заболеваний

У большинства больных шизофренией, совершивших суицид, обна­руживаются симптомы депрессии (3—6). Исследования показали эф­фективность трициклических антидепрессантов и селективных ингиби­торов рецепторов серотонина при лечении депрессии у больных шизоф­ренией. Недавно появилось сообщение, что лечение атипичным нейролептиком оланзапином при шизофрении ведет к гораздо больше­му уменьшению выраженности симптомов депрессии, чем терапия га-лоперидолом.

Другим важным сопутствующим заболеванием у суицидальных больных шизофренией является злоупотребление психоактивными ве­ществами, которое в условиях повышенного суицидального риска тре­бует интенсивного лечения (11).

Программы психосоциальной реабилитации

Интенсивные и целенаправленные программы социальной реаби­литации особенно важны для больных шизофренией, которые часто страдают от одиночества и легко оказываются вне обжитого социума из-за отсутствия родственников и друзей или их неготовности к эмоци­ональной поддержке больного шизофренией.

Другие психотические состояния

У больных шизоаффективными и другими психотическими рас4 стройствами также отмечается повышенный риск самоубийства (12, 13). | Его факторы являются сходными с описанными у больных шизофрени-ё ей и прежде всего включают предшествующие суицидальные попытки, принадлежность к мужскому полу, эпизоды тяжелой депрессии и сопут­ствующее злоупотребление психоактивными веществами. Период по­вышенного риска — время, следующее за выпиской из больницы, важ­ные факторы — негативное отношение к лечению и его неадекватный характер.

РГстория болезни

М.Х., 26 лет, был холостым безработным мужчиной. Впервые его госпитализировали в психиатрическую больницу в возрасте 19 лет пос-

94

Глава У. Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ле появления слуховых галлюцинаций и параноидного бреда. Тогда же были обнаружены признаки депрессии и выраженные суицидальные мысли. На протяжении семи лет его шесть раз помещали в больницу по неотложным показаниям в связи с суицидальными попытками или деп­рессией с суицидальными мыслями, которая сопровождалась усилени­ем слуховых галлюцинаций и бредовых переживаний из-за негативно­го отношения к нейролептической терапии. В промежутках между гос­питализациями он не мог найти работу и испытывал недостаток семейной поддержки.

В течение последнего года жизни он находился в пансионате в усло­виях социальной изоляции. Причиной последней госпитализации стала его попытка поджечь себя в комнате пансионата. При поступлении он отличался высокой степенью агрессивности, паранойяльности и гово­рил о безнадежности. Во время пребывания в больнице в ходе лечения нейролептиками отмечалось ослабление выраженности психотических симптомов. При выписке он оставался несколько депрессивным, на первый амбулаторный прием не явился. После звонка в пансионат вы­яснилось, что два дня назад он повесился в своей комнате.

Библиография

1. Огаке К., Са1е$ С, СоИоп Р. Зшаёе атоп§ всЫгорЬгешся: а сотрапзюп о? аПетр1ег5 апй сотр1е1ес! зшсШез. ВгИ. 3. РзусЫа1гу. 1986; 149: 784—787.

2. ШеМегтеуег 3., Наггоп* М., Магеп^о 3. Клвк Сог $шс1с!е т всЫгорЬгеша апс! оЛег ряусЬойс апс) попрхусЬо(1С с)1зогс1ег;>. 3. Т^егк Меп1. О1х. 1991; 179:259 — 266.

3. Ноу А. (ей). 8шЫс. ВаШтоге: \УННат5 апс! МИапз; 1986.

4. А<1сИп$1оп О., А<Шп%1оп 3. Лнетр(её 5шс1с1е апё скргемюп т ясЫхорЬгеша. АсШ Раусккш: 5сапс1. 1992; 85:288—291.

5. Оазхоп А.. Ме::1сИ 3., Кезкамап М. 5шс1с1а1 тсНса1ог5 т 5сЫгорЬгеша. АсШ РвусШи: 5сапс1. 1990; 81:409-413,

6. НеНа Н.. 1ао1пе1за Е., Неппк$аоп М., Неькктеп М., Магнипеп М., 16тщгш 7.

5шс1с1е апс! зсЫгорЬгеша: а паГютлчйе ркусЬо1о^1са1 аи(орзу вШйу оп аде- апс! 5ех-зрес1Пс сНшса1 сНагас(ег15[1С5 ог 92 зи1С1с1е \1сГ|т5 \у1Л хсЫгорЬгеша. Ат. 3 РаусЫат. 1997: 154:1235- 1242.

7. Кох$аи С, МоПеп.чеп Р. К15к ГасЮгв Гог яи1С1с1с т ра!1еп18 \У1(Ь ьсЫгорЬгеша: пез1ес1 сазе-сотго! §1ис1у. Вг. 3. РхусЫаИу. 1997; 171:355 - 359.

8. ЗгерНенх 3., ШскагА Р.. МсНиф Р. 8шс1ёе т раИеп1$ Ьо8риаНгес1 Гог 5сЬ12орЬгеп1а: 1913 -1940. 3 Ыеп: Мет. О;>. 1999: 187:10 -14

95

Рсндел III. Группы суицидального риска

9. НеНа Н., 1.чоте1.чи Е., Неппкх.чоп М.. е( а/. ЗшсШе укипи: «йп зсЫгорЬгеша т

сП(Тегеп( (геа(тсп1 рЬазез апс! айсяиасу оГ агШрзусИоПс тесИса[юп. ^. СИп. РаусМаиу. 1999; 60:200- 208.

10. Ме1{2ег Н., ОкауН С. Кес!исиоп оГ лмаёаШу ёипп^ с1о2ар1пе 1геа1теп1 оГ пеиго1ерис-ге5151ап( зсЫгорпгетсз: 1трасГ оп Г15к-ЬепсП! ахзеззтеп!. Ат. ^. РиусЫаИу. 1995; 152:183 190.

11. УеЫоих V., Игаис/ Р., Соп:а1еа В., е! а/. ЗшасЫку апй зиЬз1апсе гшзизе 1п Йгз! адт\Пей 5иЬ)есГя \У)ГЬ рзусЬоГ^с (Нзогёегв. Ас(а. РзхсЫмг. 5сапс1. 1999; 100.-389--395.

12. Каёотаку Е., Наст С, Мани М., Зпеепеу^ 5и1С1с1а1 ЬеЬау1ог 1П ра(1епГз хсЫгорКгета апб о(Ьег рзусЬоНс сИзопкгз. Ат. У. РзусЫачу. 1999; 156: 1590- 1595.

13. 81е/еп.чоп А., СиПЬегя; ^. СоттШес! вш'слск 1П а (о(а1 зсЫгорЬгешс соЬоП: 1п веагсЬ оГгНе 5и1С1с1а1 ргосезз. Ыог<Ис I Р$ус1иа1гу. 1995; 49:429- -437.

96

В. Расстройства личности

10

Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Результаты исследований психологической аутопсии показали, что «расстройство личности» в качестве основного диагноза устанавлива­лось примерно у 9 % людей, покончивших с собой, и почти у 30 % вы­являлась «акцентуация личностных черт». Однако имеются указания и на более высокие показатели: соответственно 34 и 70 % (1).

Диагноз «расстройства личности» вызывает ряд методологических проблем, и частота этих нарушений у лиц, покончивших с собой, зави­сит от типа исследования, в которое был включен пациент, и применяв­шихся методов. В отношении диагноза, свидетельствующего о погра­ничном расстройстве личности, рекомендуется особенно строгий под­ход, в частности, если речь идет о подростках (2). Любой его признак может возникнуть в связи с пубертатным кризисом. Отчетливые при­знаки пограничных расстройств могут возникать у беременных женщин и лиц, переживающих кризисные ситуации, однако в этих случаях они позднее исчезают.

Ниже описаны несколько видов расстройств личности, которые осо­бенно важно учитывать в терапевтическом процессе для предотвращения суицида. Нередко встречаются множественные расстройства личности, особенно среди жертв самоубийств молодого и зрелого возраста.

Пограничная личность

Согласно некоторым исследованиям, от своей руки погибает до 9 % пациентов с диагнозом «пограничная личность» (3). Пограничная лич­ность характеризуется существенным нарушением эго-идентичности,

97

Раздел III Группы суицидального риска

сопровождающимся постоянным субъективным чувством опустошен­ности и трудностями достижения стабильных отношений близости с другими людьми. Ее самовосприятие наполнено противоречиями, кото­рые отражаются на облике человека, его сексуальной ориентации, дол­говременных целях, выборе друзей и рода деятельности.

В качестве важного механизма психологической защиты лица с по­граничным расстройством личности используют «диссоциацию», цель которой состоит в разделении «плохих» и «хороших» импульсов и эмо­ций. Поскольку пограничная личность испытывает сложности в их раз­личении у себя и других людей, она может использовать «проекцию» (т.е. приписывать собственный гнев или чувство, от которого следовало бы избавиться, своему окружению).

Людей с пограничным расстройством личности отличает постоянное пребывание между реальным и воображаемым, что проявляется в моде­ли нестабильного поведения с колебаниями между крайностями: от низ­кой самооценки до переоценки собственной личности, от эмоциональной лабильности, чрезмерного контроля агрессивных импульсов и раздражи­тельности до интенсивных усилий избежать разрыва отношений. Суицид у них часто возникает в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, вследствие разрыва отношений с партнером или другим важным челове­ком, а также из-за изменений привычного стиля жизни (4, 5).

Антисоциальная личность

Антисоциальная (или диссоциальная) личность во многих отноше­ниях схожа с пограничной (4—6). Ее специфическими дополнительны­ми чертами являются дефекты в развитии моральных и этических цен­ностей с недостатком эмпатии, эгоцентрическая сосредоточенность на своей картине мира и презрение к другим.

Люди с антисоциальным расстройством личности без каких-либо задержек реализуют свои влечения, проявляют агрессивные импульсы и фантазии. Их поведение обладает высокой устойчивостью к измене­ниям. Для них неудовлетворенность гораздо чаще превращается не в сигнал тревоги, нормативно играющий тормозящую роль, а в агрессив­ные действия, направленные на других или на себя.

Суицид может случиться в состоянии ярости, которую зти люди ис­пытывают, если, например, подвергаются аресту за оскорбление, хище­ние или иное уголовное преступление

98

Гшва 10 Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

Нарциссизм

Термин «нарциссизм» происходит от греческого мифа о Нарциссе, который был не в состоянии оторваться от своего отражения в водах ручья. Он настолько влюбился в него, что, в конце концов, зачах и умер.

Для этого типа личности характерно парадоксальное расщепление между двумя абсолютно противоположными образами самовосприя­тия: один из них — грандиозный, превращающий жизнь в постоянный поиск подтверждения своего величия с последовательными усилиями доказать его; другой — полярный предыдущему — наполненный сты­дом, ненавистью и страхом перед отвержением. Миры реальности и воображения нарциссических людей в свою очередь делятся на идеаль­ную и ужасающую половины, которые чередуются, сменяя друг друга. Окружающие также воспринимаются ими как представители этих двух половин сферы и, соответственно, идеализируются или обесценивают­ся. Их взгляды отвергаются, если они не способствуют возвышению образа нарциссической личности. Она обладает чертами сходства с по­граничной и антисоциальной личностью. Главное отличие состоит в том, что обусловленные провокацией вспышки гнева или агрессивного поведения у нарциссической личности возникают только если позволя­ет социальная ситуация.

Суицид может быть реакцией на утрату нарциссической личностью образа своей грандиозности (например, если возраст или болезнь разру­шают очарование молодости или привлекательность), снижение социаль­ного статуса и финансовые трудности, утрату хорошо оплачиваемой ра­боты или партнера, создававших реальность или иллюзию величия (7, 8).

Истерическая личность

Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональ­ность и стремление привлекать внимание. Недостаточная способность определять намерения и потребности других людей приводит к посто­янным разочарованиям, которые переживаются очень остро и не опира­ются на реальные факты. Неудача может легко поколебать устойчи­вость, приспособляемость и удовлетворенность. Усилия, связанные с напряжением, и разочарование ввергают ее в состояние в депрессии, безнадежности и беспомощности.

Истерические личности совершают самоубийство в результате глу­бочайшего разочарования, если переживают собственную ненужность (например, в случае смерти любимого человека, перемен на работе,

99

Раздел III. Группы суицидального риска

эмиграции из-за безработицы, отсутствия друзей и т.д.) У очень одино­ких людей суицид может быть спровоцирован даже утратой домашнего животного, например собаки.

Ананкастическая личность

Люди с ананкастическим типом личности являются очень организо­ванными, совестливыми, ответственными, но, к сожалению, в силу замк­нутости и стремления к отгороженности от сверстников они весьма под­вержены фрустрации, депрессии, ранимы и одиноки. Будучи перфекцио-нистами (стремясь к совершенству) и весьма образованными людьми, они не в состоянии проявлять толерантность к посредственностям и не­веждам. Серьезное расхождение между стремлениями и достижениями часто заставляет их страдать по поводу эмоциональной и интеллектуаль­ной нестабильности, взлетов и падений продуктивности и настроения.

Многие ананкасты чувствуют неудовлетворенность своей жизнью и им свойственна тенденция к непродуктивному поведению, например, уходу от других из страха быть брошенными. Она проявляется в отно­шениях с близкими людьми и на работе. Опережающее отвержение ста­новится основополагающим принципом их жизни. Они ничего не по­зволяют себе, демонстрируя неприхотливость. Несмотря на одиноче­ство, они тоскуют по близким отношениям или принадлежности к группе, однако это желание может разрушить их потребность к домини­рованию над другими людьми и контролю.

Суицидальные действия возникают в кризисных ситуациях, когда эти люди переживают крах, и перспективы восстановления прежнего благополучия кажутся им призрачными.

Другие личностные черты

Описанные выше расстройства личности, наряду с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью, превалируют у лиц, совершивших суицид (9). Однако среди личностных черт его жертв обнаруживаются и расстройства параноидного, шизоидного и обсессивно-компульсивно-го типов.

Матрица детства

В детстве многие суициденты с описанными выше типами личнос­ти часто испытывали недостаток родительской заботы, воспитывались

100

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

в атмосфере негативных эмоций и пренебрежения к их глубинным по­требностям в близости, контакте, тепле и понимании. Кроме того, они могли сталкиваться с болезненными ограничениями в отношении удов­летворения потребностей в ходе своего развития в силу подавления интереса (запрета на вопросы) и фрустрации в процессе воспитания других естественных человеческих желаний.

Недостаток заботы в семье мог быть связан с неспособностью ро­дителей осознать потребности ребенка, с характерным эмоциональным состоянием и строгостью родителей или с дефицитом отношений бли­зости из-за преждевременной смерти родителей, когда никто не смог заменить их в качестве безопасного объекта для идентификации или ролевой модели.

Результатом недостатка заботы становятся серьезные искажения мужской или женской идентичности, низкая самооценка и слабое су­пер-эго с элементами сильной враждебности к образу Я. Враждебность (сопряженная с риском суицида) особенно сильно проявляется в ситуа­циях, если низкая самооценка кого-либо оказывается безжалостно ра­зоблаченной.

Генетическая предрасположенность