Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра педиатрии ИПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЩАЮЩИХСЯ

для специальности Педиатрия

клиническая интернатура

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №3

Тема: «Недоношенные с экстремально низкой массой тела»

Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.И.01.1.4

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 9 от «28» апреля 2012г.

Заведующий кафедрой

д.м.н., проф. Т.Е. Таранушенко

Составители:

к.м.н., доцент С.И. Устинова

Красноярск

2012

1. Занятие №3

Тема: «Недоношенные с экстремально низкой массой тела».

2. Форма организации работы: практическое занятие

3. Значение изучения темы: С 2012 года наша страна перешла на мировые стандарты по выхаживанию сильно недоношенных новорожденных детей. Среди детей с экстремальной массой тела (менее 1000 г) смертность в неонатальном периоде достигает 50-70%. Течение раннего неонатального периода у недоношенных детей во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов и функциональных систем, степенью их незрелости. В организме недоношенного ребенка в первые дни жизни происходят существенные сдвиги гомеостаза, которые могут тормозить процессы жизнедеятельности. Общая частота нейросенсорных аномалий, включая ДЦП, гидроцефалию, микроцефалию, слепоту, глухоту и эпилепсию последовательно увеличиваются с уменьшением массы тела при рождении и приблизительно составляют: 20% для детей с массой тела при рождении менее 1000 г. Недостаточная осведомленность об особенностях адаптации организма недоношенных детей может привести к необоснованной гипердиагностике болезней, излишней терапии и ятрогении. Организация условий успешного выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела на I и II этапах выхаживания, знание особенностей течения, лечения и профилактики респираторной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксии и родовой травмы, анемии существенно снижает заболеваемость и смертность у этого контингента детей.

4. Цели обучения:

• общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4) и профессиональными компетенциями (ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11).
• учебная:

обучающиеся должны знать:

• Особенности неонатальной адаптации системы внешнего дыхания, кардиогемодинамики недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
• Водно-солевой гомеостаз недоношенных детей.
• Кислотно-основное состояние у недоношенных детей.
• Азотистый гомеостаз у недоношенных детей.
• Динамика гликемии у недоношенных детей.
• Липидный гомеостаз у недоношенных детей.
• Причины гипербилирубинемии у недоношенных детей.
• Особенности терморегуляции у недоношенных детей.
• Влияние факторов окружающей среды на недоношенного ребенка.
• Дифференцированные программы выхаживания в условиях родильного дома и II этапа выхаживания.
• Особенности вскармливания недоношенных детей.
• Особенности психофизического развития и заболеваемости недоношенных детей.
• Профилактику и лечение ретинопатий недоношенных.
• Особенности клиники, течения и лечения респираторной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксии и родовой травмы.
• Отдаленные последствия заболеваний.
• Анемии у недоношенных детей (классификация, этиология, патогенез, лечения, профилактика).
• Показания для перевода недоношенного ребенка в детский стационар.
• Особенности организации транспортировки недоношенных детей с ЭНМТ.

обучающиеся должны уметь:

• Выявить причины нарушения адаптации недоношенного ребенка к внеутробным условиям жизни.
• Оценить нервно-рефлекторную деятельность недоношенного ребенка и определить степень зрелости психомоторного развития по оценочным таблицам.
• Правильно интерпретировать данные клинико-лабораторных исследований, функциональных исследований (нейросонографии, ЭКГ, ЭхоКГ и др.), рентгенографии у недоношенного ребенка.
• Оценить степень зрелости органов внешнего дыхания после рождения ребенка (по шкале Сильвермана-Андерсена, пенному тесту Климентса, при физикальном обследовании).
• Обследовать недоношенного ребенка с ЭНМТ по органам и системам.
• Организовать выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (температурный режим, вскармливание, кувезное содержание, профилактика инфекционных процессов и др.).
• Определить показания для госпитализации в детский стационар.

обучающийся должен владеть:

• навыками осмотра новорождённого ребёнка

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

5.2. Основные понятия и положения темы.

Согласно концепции принятой Всемирной Организации Здравоохранения (1974), живорождённым новорождённым ребенком считается «продукт зачатия, полностью удалённый или изъятый из матери (независимо от течения беременности, отделения плаценты, перевязки пуповины) весом более 500 грамм, который после отделения дышит, либо имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц». С января 1993 года Россия присоединилась к этому определению живорождённости (ранее критерием живорождённости было наличие спонтанного дыхания), что означает необходимость реанимации всех детей (плодов), имеющих при рождении любой из четырёх признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольное движение мускулатуры. С 2012 года наша страна перешла на мировые стандарты по выхаживанию сильно недоношенных новорожденных детей.

Нормальная беременность у человека длится примерно 40 недель (9 лунных месяцев): доношенным ребёнок считается, если он родился при сроке беременности от 37 до 42 недель внутриутробного развития, а недоношенным – при рождении менее 37 полных недель внутриутробного развития. Обратите внимание, что нет нижней границы срока недоношенности, а есть только ограничение по весу (500 граммов), что примерно соответствует 20-22 неделям внутриутробного развития (это примерно 5-5,5 месяцев беременности). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1977), термин «очень низкая масса тела при рождении» (ОНМТ) предполагает массу тела менее 1500 г и термин «экстремально низкая масса тела при рождении» (ЭНМТ) – массу тела менее 1000г. В соответствии с данными медико-психосоциального исследования союза педиатров России, большинство маловесных новорожденных (71,3%) – это глубоконедоношенные дети, рожденные на сроке гестации 24-30 недель, 28,7% детей – это недоношенные и доношенные с несоответствием массы тела гестационному возрасту.

Какова же частота преждевременных родов в мире? Частота преждевременных родов в развитых странах определяется в 5%-12% от общего числа родов ( в США – 8,9%, в Австралии – 5,9%, в Швеции – 5,9%, во Франции – 5,6%), из них 80% происходили на сроке 32-37 недель, 11% - 28-31 недели, 9% - менее 28 недель. В России их количество равнялось 3,8%-4% в период за 1991-1996 гг. По данным M.Hack в 1995 г, частота рождения детей с малой массой тела в различных странах колебалась от 4,1% до 40%. В европейских странах отмечались самые низкие показатели (в Швеции, Финляндии, Норвегии) (6,8%), самые высокие – в странах Азии (более 20%), Среднего Востока (10%-20%) и Америки (6%-13). В нашей стране количество детей, родившихся с малой массой тела при рождении увеличилось с 5,7% в 1989 г. до 6,1% в 1996 г., причем, среди них от 0,45% до 0,48% составляли новорожденные с массой тела при рождении 1000 г-1499 г и от 0,2% до 0,3% - менее 1000 г.

Достижения неонатальной медицины, стремительно развивающейся в последнее десятилетие в нашей стране (а за рубежом – с 70-х годов), привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. По данным H.C.A.Emsley (1998), среди недоношенных детей 23-25 недель гестации выживаемость увеличилась с 27% в 1984 году до 42% в 1990 году. Исследования, проведенные в Викторианском королевском центре Англии, показали увеличение выживаемости среди детей с массой тела при рождении до 1000 г с 25,4% в 1980 году до 37,9% в 85 году и до 56,2% в 91 году. В исследовании La Pine в 1995 году, среди детей, рожденных с массой тела менее 800 г, выживаемость в 1977-80 гг составила 20%, в 83-85 гг – 36% и в 86-90гг – 49%. В настоящее время выживают дети, рожденные ранее 26 недель гестационного возраста и с массой тела менее 500 г. В литературе приводились данные об уникальном выхаживании младенцев с весом 390 г (Amato M., 1992), 380 г (Ginsberg H.G.,1992), ребенка, рожденного с весом 354 г и имеющего нормальное психо-моторное развитие к 4-м годам (Opitz J., 1993) и даже новорожденного с весом 280 г, развивающегося соответственно возрасту к 2-м годам (Muraskas J.K., 1992). В Японии среди детей с массой тела при рождении 400-499 г 12% выживают (Nishida H.A., 1992). Данные Института акушерства и гинекологии АМН РФ, свидетельствуют, что жизнеспособность глубоконедоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г в 1964-1968 гг составляла 21,6% (Соломонова З.А., 1971). За 12-летний период она увеличилась с 45% в 1981-83 гг до 65% в 90-92 гг, причем в последние годы выживало 54%, 73%, 56%, 60%, 81% младенцев, соответственно, с массой тела при рождении менее 600 г, от 601 до 700 г, от 701 до 800 г, от 801 до 900 г и от 901 до 1000 г (Баранов А.А., 2001

Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело к снижению летальности и выживанию детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. По данным отделения реанимации специализированного стационара для недоношенных детей г.Санкт-Петербурга летальность в группе детей с массой тела при рождении до 1000 г снизилась с 55% в 1995 году до 22,5% в 2002 году, среди детей с массой тела при рождении от 1000 г до 1500 г - с 40,7% до 9,2%. В то же время, внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование инвазивных диагностических и лечебных процедур, «агрессивной» медикаментозной терапии, наряду с повышением выживаемости, привело к появлению целого ряда болезней, которых не наблюдалось в дореанимационную эру, вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка в ближайшем и отдаленном периодах.

Среди многих медицинских и социальных проблем недоношенность заслуживает особого внимания. Недоношенные дети занимают ведущее место в структуре смертности, заболеваемости и последующей инвалидизации. Это объясняется не только состоянием незрелости преждевременно родившегося ребенка, но и степенью тяжести нарушения внутриутробного развития, состоянием здоровья матери, осложнениями течения беременности, патологией родов и раннего неонатального периода, а также качеством организации перинатальной помощи. В последние годы проблема недоношенности приобретает в России особую актуальность. На фоне резкого снижения рождаемости, неблагоприятных экологических и социально-экономических факторов, успехов в лечении различных форм бесплодия, привычного невынашивания, осложнений течения беременности отмечается относительно более частое вовлечение в репродуктивный процесс женщин с высоким риском невынашивания.

Вместе с тем осуществлен переход на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности и выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), повсеместно внедрена единая система первичной реанимации новорожденных, все шире используется в лечении критических состояний новорожденных продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), заместительная терапия сурфактантом. В результате отмечается повышение выживаемости, прежде всего, глубоконедоношенных детей с тяжелой перинатальной патологией, которые формируют группу высокого риска последующей инвалидизации.

Аналогичная ситуация создалась и в развитых странах, где наблюдается четко выраженная тенденция к увеличению числа инвалидов вследствие недоношенности.

Среди детей с экстремальной массой тела (менее 1000 г) смертность в неонатальном периоде достигает 50-70%. Течение раннего неонатального периода у недоношенных детей во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов и функциональных систем, степенью их зрелости. В организме недоношенного ребенка в первые дни жизни происходят существенные сдвиги гомеостаза, которые могут тормозить процессы жизнедеятельности. Недостаточная осведомленность об особенностях адаптации организма недоношенных детей может привести к необоснованной гипердиагностике болезней, излишней терапии и ятрогении. Организация условий успешного выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела на I и II этапах выхаживания, знание особенностей течения, лечения и профилактики респираторной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксии и родовой травмы, анемии существенно снижает заболеваемость и смертность у этого контингента детей.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

курация больных;

заполнение историй болезни;

разбор курируемых больных.

Итоговый контроль знаний:

Тестовые задания.

Выберите один правильный ответ:

1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА В ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ У РЕБЁНКА С ЭНМТ ПРИ РОЖДЕНИИ СОСТАВЛЯЕТ:

1) менее 2%

2) 2-5%

3) 5-9%

4) 10%-15%

5) 20-25%

2. ДЕТИ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА – ЭТО НЕДОНОШЕННЫЕ НОВОРОЖДЁННЫЕ С МАССОЙ ТЕЛА:

1) менее 1000 г

2) 1001-1250 г

3) 1251-1500 г

4) 1501-2000 г

5) все менее 1500 г.

3. КАКОМУ СРОКУ ГЕСТАЦИИ БОЛЕЕ ВСЕГО СООТВЕТСТВУЕТ МАССА ТЕЛА НОВОРОЖДЁННОГО 1000 Г:

1) 20 неделям

2) 28 неделям

3) 22 неделям

4) 30 неделям

5) 32 неделям

4. КАКОЙ % ОТ ВСЕХ ЖИВОРОЖДЁННЫХ СОСТАВЛЯЮТ НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА:

1) 4%

2) 3%

3) 2%

4) 1%

5) 0,5%

5. ВЫЖИВАЕМОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В РОССИИ:

1) 5%

2) 5-10%

3) 10-15%

4) 25-15%

5) выживают все

6. ЛЕТАЛЬНОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В РОССИИ:

1) 76,8%

2) 40%

3) 11,7%

4) 2,3%

5) 100%

7. ФИЗИОЛОГИЧНАЯ ОКРАСКА КОЖИ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА К КОНЦУ СУТОК:

1) иктеричная

2) землисто-серая

3) выраженный общий цианоз

4) бледность кожи

5) багровая

8. ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА КУВЕЗА ДЛЯ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА:

1) 34-35С

2) 30-31С

3) 32-33С

4) 28-29С

5) 36С

9. ДЛЯ КОЖИ НЕДОНОШЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ХАРАКТЕРНО:

1) желтушность

2) симптом Арлекина (Финкельштейна)

3) мацерация

4) сухость

5) гипергидроз

10. ОПТИМАЛЬНАЯ ВЛАЖНОСТЬ В КУВЕЗЕ ДЛЯ РЕБЁНКА С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПЕРВОГО ДНЯ ЖИЗНИ:

1) 39%

2) 40%

3) 50%

4) 60%

5) 90%

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1.

Родился мальчик с массой тела 980 г., длиной тела 35 см, окружность головы 25 см, окружность груди 22 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Физиологические рефлексы у новорождённого угнетены. Температура тела 36,2 С. Кожные покровы багрово-красные, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Мышечная гипотония. Со стороны костной системы патологии не отмечается. Большой родничок 1,5х1,5 см, эутоничен. Умеренно выражен теменно-затылочный асинклетизм.

Спонтанное дыхание не эффективное, аритмичное. Над лёгкими укорочение перкуторного звука. Аускультативно – рассеянные крепитации.

Сердечные тоны несколько приглушенны, ЧСС – 130 ударов в мин, ритм двучленный, шумов нет. АД на ногах 47/23 мм рт. ст., среднее 37 мм рт. ст. Живот мягкий, овальной формы, печень +1,5 см, селезенка – пальпируется нижний полюс. Анус на физиологическом месте, проходимость сохранена. Меконий не отходил. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Физиологический фимоз. Яички в мошонку не опущены.

Матери ребенка 18 лет, студентка, считает себя здоровой, состоит в гражданском браке. Беременность I, желанная. В женской консультации состоит на учете с 11 недель беременности. Обследование в соответствии со сроком беременности. В 28 недель беременности после физической перегрузки появились боли в области живота, доставлена «скорой помощью» в родильный дом. Воды отошли в машине «скорой помощи», безводный период 2 часа, II период – 8 часов. Послед целый, без изменений. Вредные привычки – курит. Наследственность не отягощена.

Отцу 25 лет, считается здоровым, шофер. Курит, умеренно употребляет алкоголь.

1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте мероприятия по ведению: респираторная поддержка, режим пребывания.
3. Расскажите принципы питания пациента.
4. Назначьте обследование пациенту.
5. Какие параметры следует мониторировать у пациента?

Задача №2.

Новорожденная девочка 20 часов жизни. Родилась с массой тела 1000 г, длина тела 41 см, окружность головы – 29,5 см, груди – 26 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Температура тела 36,2С. Кожные покровы бледно-розовые, с мраморным рисунком, акроцианоз при проведении осмотра. Из безусловных рефлексов вызываются болевые (Аршавского, Галанта, Переза) со слабой реакцией в виде неэмоционального плача. Мышечный тонус снижен, двигательная активность вялая, горизонтальный нистагм, тремор подбородка. Периодически слабо выражены тонические судороги в пальцах рук. Большой родничок 1,5х1,5 см., эутоничен. Со стороны костной системы патологии нет. ЧД- 40 в мин, дыхание аритмичное. Перкуторно звук легочный, хрипов нет, единичные крепитации в подмышечных областях. Сердце - ЧСС до 140, тоны умеренно приглушенны, периодически учащение ЧСС до 160 в мин. Шумов нет, ритм двучленный. АД на ногах 62/32 мм рт. ст., средне-боковое 39 мм рт ст. Сатурация 94-96%. Живот мягкий, незначительно увеличен, печень +2 см., селезенка – не пальпируется. Стул был 1 раз, меконий. Мочеполовая система развита по женскому типу, большие половые губы не прикрывают малые. Влагалище зияет. Моча светлая, прозрачная, 1,5 мл/кг/час.

Билирубин пуповинной крови 29 мкмоль/л. Гликемия в первые сутки от 3,1 ммоль/л до 2,5 ммоль/л к концу суток. Клинический анализ крови первых суток: Эр. 5.9х1012, Нв – 210 г/л, ЦП – 1,00, Ht – 58%. L –13х109, э-1, б-1, п/я -2, с/я -58%, л -30%, м-8, СОЭ - 2 мм/ч.

Ребенок находится в палате недоношенных новорожденных в кувезе с режимом: температура – 33 С, влажность 90%, скорость подачи кислорода – 3 л/минуту. Кормится энтерально, болюсно, через гастральный зонд по 5 мл 8 раз нативного материнского молока. Ведётся интенсивное мониторное наблюдение за температурой тела, АД, ЭКГ, сатурацией, гликемией (каждые 4 часа), мочеотделением.

Родители ребенка считают себя здоровыми. Матери 23 года, торговый работник, беременность III, II роды. Первому ребенку 5 лет (мальчик здоров). II беременность – медаборт, данная беременность желанная, на учете в женской консультации состоит с 12 недель, обследована. Беременность протекала без токсикоза. Роды самостоятельные, преждевременные на 30 неделе. Наследственность не отягощена. Мама во время беременности курила. Наркотики не употребляла. Отцу 27 лет, шофер, считается здоровым, курит, алкоголь употребляет умеренно (со слов). Наркотики не употребляет. Наследственность не отягощена.

1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте мероприятия: режим пребывания.
3. Расскажите принципы питания пациента.
4. Назначьте обследование пациенту.
5. Какие параметры следует мониторировать у пациента?

Задача № 3.

Недоношенная девочка родилась с массой тела 1000 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см. Ребенок от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды 1 на 30-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

Состояние после рождения тяжелое за счет РДСН, ДН II ст., синдрома угнетения. На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились приступы апноэ по 15-20 с, сопровождавшиеся цианозом. С четвертых суток жизни - приступы клонико-тонических судорог. На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоятельно не coceт. Кормится через зонд. Часто срыгивает. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание самостоятельное, не ритмичное. Находится на ИВЛ. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 46 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 152 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. Диурез в норме. Рефлексы новорожденного не вызываются. Тонус мышц асимметричен: слева больше, чем справа. Сухожильные рефлексы слева оживлены, отмечается судорожная готовность. Большой родничок 3х3 см, пульсация повышена, отмечается расхождение сагиттального шва на 0,2 см, малый родничок открыт.

Общий анализ крови: Нb - 90 г/л. Эр - 2,5xl012/л, Ц.п. - 1,0, Лейк 9,8xl09/л, п/я – 3%, с - 44%, э - 0%, л - 47%, м - 6%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, белка и глюкозы нет, лейкоциты 3-4 в п/з.

Исследование ликвора (4-е сутки жизни): цвет - кровянистый, цитоз повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поля зрения), подсчет невозможен. Нейросонограмма (4-е сутки жизни): мозговая паренхима слабо дифференцирована на борозды и извилины. Левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости – эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10 мм. Расширены полости прозрачной перегородки,

1. Оцените степень недоношенности и зрелости ребенка.

2. Вероятные причины преждевременных родов в данном случае.

3. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

4. Какое дополнительное обследование следует провести для уточне­ния диагноза?

5. Каков прогноз для жизни и здоровья ребенка?

Задача № 4.

Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с ОРЗ на 7-й неделе, токсикозом в первом триместре, фетоплацентарной недостаточнос­тью, первых родов на 28-й неделе (первая и вторая беременности закон­чились самопроизвольным выкидышем на 20-й неделе). Масса при рожде­нии 900 г, длина тела 37 см, окружность головы - 28 см, грудной клетки -25 см. В раннем неонатальном периоде перенес РДСН, тяжелый, ДН III ст. До 7 суток находился на ИВЛ. На 14-е сутки жизни состояние тяжелое. Кожа бледная, чистая. ЧД 80 в 1 минуту, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ды­хание проводится во все отделы, в нижних отделах - крепитирующие хри­пы. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны ясные, ритмичные. II тон над легочной артерией акцентирован, расщеплен. Вы­слушивается грубый, "машинный" систоло-диастолический шум. ЧСС 170 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см из-под ребер­ной дуги, селезенка - +0,5 см. Общий анализ крови: Нb - 160 г/л, Эр – 6,7х1012/л, Лейк – 5,4х109/л, п/я - 2%, с - 32%, э - 2%, л - 54%, м - 10%, СОЭ - 3 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрач­ны. Отмечается усиление легочного рисунка, больше в области корней лег­ких. Сердце увеличено в поперечнике, талия сглажена. КТИ = 66%. Тень сосудистого пучка незначительно расширена. ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС - 180 уд/мин. ЭОС отклонена влево. От­мечаются признаки нарушения трофики миокарда желудочков.

ЭхоКГ: левые отделы сердца увеличены, отмечается ускорение дви­жения створок митрального клапана. Визуализируется открытый арте­риальный проток, размеры 2,5 мм.

1. Оцените степень недоношенности и зрелости ребенка.

2. Вероятные причины преждевременных родов в данном случае. Правильной ли была тактика ведения родов?

3. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

4. Какое дополнительное обследование следует провести для уточне­ния диагноза?

5. Нуждается ли ребенок в клеммировании ОАП?

Задача № 5.

У ребенка 9 суток жизни, родившегося на 28-й неделе беременности с массой тела 970 г, ростом 29 см, ухудшилось состояние. Наросли вялость, гипотония, потерял в массе 40 г, однократно рвота "кофейной гущей".

При осмотре: кожа бледная, с сероватым оттенком, единичные эле­менты петехиальной сыпи. Пальпируется пупочная вена. Дыхание арит­мичное - чередование тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 уд/мин. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 см из-под ребер­ной дуги. Стул со слизью и зеленью. В неврологическом статусе: взор "плавающий", крупноамплитудный горизонтальный нистагм. Не сосет, не глотает. Поза вынужденная, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голеней и предплечий. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1х1 см, не напряжен. Общий анализ крови: Нb - 150 г/л, Лейк - 26,3xl09/л, миелоциты -6%, метамиелоциты - 6%, п/я - 17%, с - 50%, л - 17%, м - 4%, СОЭ -30 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: p02- 36,2 мм рт.ст., рСО2 - 44,6 мм рт.ст., рН - 7,33, BE - -10,2 ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, глюкоза -5,5 ммоль/л, калий - 4,28 ммоль/л, натрий - 132,1 ммоль/л, кальций -0,73 ммоль/л (ионизированный). Посев на микрофлору из зева - густой рост золотистого стафилокок­ка, грибов рода Candida, из ануса - золотистый стафилококк. Общий анализ мочи: реакция кислая, белок - 0,66%о, лейк. - сплошь все поля зрения, цилиндры зернистые 3-5 в п/з. Рентгенограмма: на фоне общего вздутия определяются сгущения легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются уплотнения. На уровне этих уплотнений видны фестончатые кольцевые тени (подозрение на полости). Корни структурны. Сердце: кон­туры видны слабо. Синусы свободны.

1. Оцените степень недоношенности и зрелости ребенка.

2. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточне­ния диагноза? Возможные результаты?

4. Можно ли отнести предполагаемую инфекцию к врожденной.

5. Рекомендуемый метод вскармливания.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия: согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия.

7. Рекомендации по выполнению НИР для врачей-интернов:

• рефераты на темы: «Ретинопатии недоношенных», «Особенности гипоксии и родовой травмы у недоношенных детей с ЭНМТ»;
• собрать и оценить акушерский анамнез;
• оценить факторы перинатального риска;
• решение (составление) типовых, ситуационных задач;
• составление таблиц нормативов лабораторных показателей крови, мочи, ликвора у новорожденных детей;
• составление тестовых вопросов с эталонами ответов по теме практического занятия.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)	Место издания, издательство, год
	Детские болезни : учебник	под ред. А.А. Баранова	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012
	Клинические рекомендации. Педиатрия	под ред. А.А. Баранова	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
	Детские болезни	Лиссойер Т., Клэйден Д.	М. : Рид Элсивер, 2010
	Детские болезни : в 2 т. : учебник	Шабалов Н.П.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012
	Российский национальный педиатрический Формуляр	гл. ред. А.А. Баранов	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
	Справочник педиатра	ред. Робертсон Д. [и др.]	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
	Справочник педиатра	ред. Шабалов Н.П.	СПб. : Питер, 2012
	Амбулаторно-поликлиническая педиатрия : учеб. пособие	ред. В.А. Доскин	М. : Мед.информ. агентство, 2008
	Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии	Кильдиярова Р.Р., Шараев П.Н., Стрелков Н.С.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
	Основы клинической диагностики в педиатрии : учеб. пособие	Артамонов Р.Г.	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010
	Первичная медицинская помощь при неотложных состояниях у детей : учеб. пособие	сост. Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Ярусова О.А. [и др.]	Красноярск : тип. КрасГМУ, 2009
	Педиатрия : сб. ситуационных задач для подготовки к сертификационному экзамену врачей-курсантов	Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П. [и др.]	Красноярск : тип. КрасГМУ, 2010

Законодательные и нормативно-правовые документы

№ п/п	Вид документа	Принявший орган	Дата	Номер	Название документа
1.	Конституция	Правительство РФ	12.12.1993		Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ)
2.	Закон	Правительство РФ	10.07.1992	N 3266-1	Закон об образовании (ред. От 1.04.2012/№25-ФЗ).
3.	Федеральный закон о высшем и послевузовском профессиональном образовании (ред. от 03.12.2011 № 385-ФЗ)	Правительство РФ	22.08.1996	N 125-ФЗ	«О высшем и послевузовском профессиональном образовании»
4.	Распоряжение Правительства Российской Федерации	Правительство РФ	7.02.2011	N 163 р	«О Концепции Федеральной целевой программы развития образования на 2011-2015 годы»;
5.	Письмо Министерства образования и науки Российской Федерации	Министерство образования и науки РФ	22.06.2011	N ИБ-733/12	«О формировании основных образовательных программ послевузовского профессионального образования»;
6.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации	Министерство здравоохранения и социального развития РФ	5.12.2011	№1476н	«Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)»
7.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации	Министерство здравоохранения и социального развития РФ	23.07.2010	N 541н	«Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»»
8.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации	Министерство здравоохранения и социального развития РФ	12.08.2009	N 581н	«О внесении изменений в порядок совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 09.12.2008 г. № 705н»
9.	Письмо МЗ и СР РФ	Министерство здравоохранения и социального развития РФ	17.08.2010	N 16-3/10/2-5048	«Об итоговой аттестации врачей-интернов».
10.	Постановление	Правительство РФ	16.03.2011	N 174	Об утверждении Положения о лицензировании образовательной деятельности Правительства РФ
11.	Постановление	Правительство РФ	21.03.2011	N 184	Об утверждении Положения о государственной аккредитации образовательных учреждений и научных организаций Правительства РФ
12.	ГОСТ Р ИСО 9000:2008	Ростехрегулирование	18.12.2008	№470-ст.	«Системы менеджмента качества. Основные понятия и словарь»;
13.	ГОСТ Р 52614.2-2006	Ростехрегулирование	15.12.2006	№309-ст	Системы менеджмента качества. Руководящие указания по применению ГОСТ Р ИСО 9001-2001 в сфере образования»
14.	ГОСТ Р ИСО 9001:2008	Ростехрегулирование	18.12.2008	№ 471-ст	«Системы менеджмента качества. Требования»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

для специальности Педиатрия

клиническая интернатура

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4

ТЕМА: «Рахит и рахитоподобные заболевания»

Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.И.01.2.2.4

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 7 от «29» декабря 2012г.

Заведующая кафедрой

д.м.н., доцент Галактионова М.Ю.

Составители:

д.м.н., доцент Галактионова М.Ю.

к.м.н., доцент Гордиец А.В.

Красноярск

2012

1. Занятие № 4

Тема: «Рахит и рахитоподобные заболевания».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение изучения темы. Нарушения структуры и функции органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, являются причи­ной различных заболеваний, развивающихся в течение жиз­ни ребенка. У детей раннего возраста в большинстве случаев встречается рахит, обусловленный нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена и дефицитом витамина D (D-дефицитный младенческий рахит). Перенесенный рахит в раннем возрасте может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в старшем возрасте.

4. Цели обучения:

• общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4) и профессиональными компетенциями (ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11).
• учебная:

обучающийся должен знать:

• нормативно-правовую базу и принципы организации лечебно-профилактической помощи детям с рахитом и рахитоподобными заболеваниями в РФ,
• вопросы организации работы больнично-поликлинических учреждений и других учреждений, связанных с медицинским обслуживанием детей и подростков с данными заболеваниями,
• правила выдачи справок и листков нетрудоспособности по уходу за больным ребенком,
• физиологию и патофизиологию фосфорно-кальциевого обмена,
• современные методы клинической и параклинической диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена,
• современную классификацию, клиническую симптоматику, этиологию, патогенез, принципы лечения и контроля рахита и рахитоподобных заболеваний,
• принципы неотложной помощи при развитии острых осложнений рахита,
• вопросы диспансерного наблюдения и профилактики у детей и подростков с рахитом и рахитоподобными заболеваниями.

обучающийся должен уметь:

• оценить физическое
• и нервно-психическое развитие ребенка,
• собрать анамнез, провести объективное исследование ребенка,
• своевременно определить симптомы и синдромы, требующие оказания неотложной помощи и оказать её,
• сформулировать диагноз в соответствии МКБ-10,
• назначить (по показаниям) лабораторно-инструментальные и другие исследования для уточнения диагноза;
• при необходимости провести забор материала для лабораторного исследования,
• пользоваться необходимой медицинской аппаратурой (шприцы, жгуты, иглы для инъекций, вакутейнеры для забора крови),
• оценить результаты лабораторных и специальных методов диагностики (общий и ионизированный кальций крови, фосфор крови, шелочная фосфотаза, 25-оксихолекальциферол (25-ОН-D3), проба Сулковича, рентгенологическое исследование костей, денситометрия),
• определить показания к госпитализации и организовать ее,
• вести необходимую медицинскую документацию.

обучающийся должен владеть:

• методами диагностики и принципами лечения и профилактики рахита и рахитоподобных заболеваний.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

5.2. Основные понятия и положения темы.

. Рахит – нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. У детей раннего возраста в большинстве случаев встречается рахит, обусловленный нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена и дефицитом витамина D (D-дефицитный младенческий рахит). Изменения костной системы, аналогичные D –дефицитному рахиту, могут быть при первичных (генетически детерминиро­ванных) и вторичных заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина D, патологии со стороны паращитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, легких, костной системы. В таких случаях нарушение фосфорно-кальциевого обмена трактуется как рахитоподобный син­дром при основном заболевании (гипопаратиреоз, почечный тубулярный ацидоз, синдром де Тони-Дебре-Фанкони).

Рахит и рахитоподобные заболевания (тубулопатии) являются заболеваниями, которые влияют не только на рост и развитие детей, но и способствуют возникновению частых респираторных инфекций, пневмонии, гипотрофии, анемии. Младенческий рахит широко распространен у детей первых лет жизни. Включение витамина D3 и его активных метаболитов в комплексную, патогенетически обоснованную терапию рахита и рахитоподобных заболеваний позволяет предупредить развитие значительных костных деформаций и остеопороза, а также снизить риск инвалидизации детей и подростков.

Это заболевание известно на протяжении многих столетий. Впервые в научной литературе рахит упоминается в трудах Сорана Эфесского (98-138 г. н.э.), который отметил деформации нижних конечностей и позвоночника у детей. Гален (131-201 г. н.э.) дал более полное описание рахитических изменений со стороны костной системы (включая деформацию грудной клетки у детей). Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Френсис Глиссон, чья книга «Dе гасhitide» вышла в свет в 1650 г. По мнению Ф. Глиссона, основными факторами риска развития рахита у детей являются отягощенная наследственность и нерациональное питание матери.

Младенческий (D-дефицитный, классический) рахит – полифакториальное заболевание, которое относится к группе обменных болезней. В его диагностике, профилактике и лечении следует учитывать все факторы патогенеза: алиментарный (недостаточность и дисбаланс поступления кальция и фосфора с пищей), незрелость эндокринных органов, различные соматические заболевания. Необходимо учитывать, что генетически детерминированный или приобретенный характер нарушений минерального обмена и метаболизма витамина D определяет нозологическую принадлежность изменений фосфорно-кальциевого обмена: D-дефицитный, D-зависимый рахит, D-резистентный, фенобарбиталовый. Ведущее значение в генезе D-дефицитного рахита имеет эндогенный или экзогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Наиболее существенными звеньями патогенеза рахита являются: нарушения образования холекальциферола в коже и регуляции фосфорно-кальциевого обмена в печени и почках, а также недостаточное поступление витамина D с пищей. Поэтому длительный дефицит витамина D характеризуется патологическими изменениями многих органов и систем, которые могут сохраняться длительное время (табл. 1).

Таблица №1

Последствия дефицита витамина 1.25(ОН) 0, (А.Fourmier, 1984)

Органы и системы	Последствия дефицита витамина D
Кости и костный мозг	Остеопороз, остеомаляция, миелофиброз, анемия, миелоидная дисплазия
Желудочно-кишечный тракт	Снижение абсорбции кальция, фосфора, магния, гепатолиенальный синдром; нарушение моторики желудочно-кишечного тракта
Лимфоидная система	Угнетение иммунитета за счет снижения активности синтеза интерлейкинов 1, 2, фагоцитоза, продукции интерферона; недостаточная экспрессия HLA-антигена, реализующая предрасположенность к атопии
Мышечная система	Мышечная гипотония, судороги (спазмофилия)

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Учитывая костные проявления рахита, его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35%. В последние годы нарушения минерализации нередко выявляются у детей подросткового возраста, особенно при дефектах питания, а также у темноко­жих жителей южных регионов, переехавших в европейские страны.

Факторы, способствующие развитию рахита у детей:

Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

Весной происходит увеличение темпов роста детей (по сравнению с осенними месяцами), что в условиях быстрой прибавки массы тела (особенно на первом году жизни) повышает их потребность в минеральных компонентах в этот период и способствует развитию рахита.

Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде. Повышенный риск недостаточности кальция у беременных и, как следствие, у плода возникает, если женщина по разным причинам не употребляет молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.); при сниженном потреблении мяса, рыбы, яиц (дефицит белка); при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жиров; приеме энтеросорбентов.

Достаточных запасов кальция и фосфатов во время беременности, как правило, не бывает, так как энергетическая ценность среднесуточных рационов питания обследованных женщин составляет 1500-1800 ккал при рекомендуемой потребности 2500-3000 ккал. Они употребляют недостаточное количество молочных продуктов, животного масла, овощей и фруктов. В результате остеопения, по данным ультразвуковой остеометрии выявлена у 10% новорожденных здоровых матерей и у 42% детей, рожденных от женщин, страдавших гестозом.

В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция. В то же время необходимое количество кальция для детей первых шести месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг первых месяцев жизни за сутки и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей полугодия необходимое количеств фасфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рациона, питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании или при пролонгировании естественного вскармливания.

Накоплены факты, подтверждающие существенное значение в патогенезе рахита и других пищевых ингредиентов. Свой вклад в развитие рахита вносит дефицит в пищевом рационе витаминов А, С, группы В (особенно В1, В2, В6), фолиевой кислоты, таких микроэлементов, как цинк, медь, железо, магний, марганец.

Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловлена зрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниям кишечника, печени и почек.

У детей с низкой массой тела при рождении развитие рахита связано с дефицитом фосфатов на фоне усиленного роста и малого количества этого иона в пище. Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоз, низкая тубулярная реабсорбция фосфатов и последующая гипофасфатемия развиваются при синдроме мальобсорбции.

Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе, цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов- паратгормона и кальцитонина (например, снижение продукции паратгормона вследствие наследственного гипопаратиреоза).

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D, являющегося модулятором обмена фосфатов и кальция, в весенние месяцы года.

Витамин D поступает в организм ребенка в виде двух соеденений: эргокальциферола (витамин D2) из пищи (молоко, яйца, сливочное масло) и колекальциферола (витамин D3), образующегося в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Известно, что дети, редко бывающие на воздухе, недостаточно обеспечены витамином D.

Клинические признаки и симптомы.

В настоящее время принято, что для диагноза рахита I степени тяжести обязательным является наличие костных изменений, таких как податливость и болезненность при пальпации костей черепа, краниотабес, утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость – четки.

Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было принято ранее.

Лабораторным подтверждением рахита I степени являются небольшая гипофосфатемия и увеличение активности щелочной фосфатазы в крови.

II (среднетяжелая) степень рахита характеризуется выраженными изменениями со стороны костей: лобные и теменные бугры, четки, деформация грудной клетки, умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей. Рентгенологически отмечаются расширение метафизов трубчатых костей, их чашеобразная деформация. При биохимическом исследовании крови выявляется снижение уровня фосфатов и кальция, увеличение активности щелочной фосфатазы.

III (тяжелая) степень рахита характеризуется грубыми деформациями черепа, грудной клетки и нижних конечностей, задержкой развития статических функций. Помимо костных изменений у больных определяются тахикардия, одышка, увеличение печени. При рентгенологическом исследовании отмечаются грубая перестройка рисунка и разрежение костей, расширение и размытость зоны метафизов, возможны переломы без смещения (по типу зеленой веточки).В крови определяется выраженное снижением уровня фосфатов и кальция.

Течение рахита

Острое течение рахита наблюдается у детей первых 6 месяцев, родившихся с массой тела более 4 кг, или у детей с большой ежемесячной прибавкой массы тела, не получавших профилактику витамином D. Для острого течения рахита характерны быстрое нарастание выраженности симптомов и преобладание процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии.

Подострое течение рахита наблюдается у детей с внутри­утробной или постнатальной гипотрофией, недоношенных или получивших недостаточную профилактическую дозу витамина D в первые 6 месяцев жизни. Для подострого течения рахита характерны более медленное развитие заболевания и преобладание симптомов остеоидной гиперплазии над процессами остеомаляции.

Рахит с подострым течением может сопровождаться обострением у детей, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.

Рецидивирующее течение рахита характеризуется периодами клинического улучшения и ухудшения течения заболевания (на фоне различных соматических заболеваний, изменения условий ухода и вскармливания младенцев).

Клиническая картина начального периода рахита. Начальные симптомы рахита чаще появляются в возрасте 1-2 месяцев, а развернутая клиническая картина – к 3-6 месяцам. Характерно последовательное появление симптомов поражения отдельных органов, в том числе и костной системы (табл. 2,3).

Таблица 2

Клиническая картина рахита в начальном периоде

Органы и системы	Проявления
Центральная и вегетативная нервная система	Беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание при ярком свете или звуке, нарушение сна, потливость (липкий пот), красный дермографизм
Кожа	Повышенная влажность, снижение тургора, упорная потница, облысение затылка
Мышечная система	Мышечная гипотония, появление запоров
Костная система	Небольшая податливость краев большого родничка

Таблица 3

Лабораторно-инструментальные признаки, наблюдаемые в начальном периоде рахита

Лабораторные и инструментальные данные	Характер изменений
Биохимические изменения	Нормальный уровень кальция, нормо-/ или гипофосфатемия Увеличение ЩФ в крови Метаболический ацидоз Гиперфосфатурия
Рентгенологические изменения	Обычно отсутствуют
Денситометрия	Остеопения