ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Коляда Олег Николаевич
УДК 616-001.26-022.6-092-08:612.017]-092.9
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ НА ФОНЕ НИЗКОДОЗОВОГО РЕНТГЕНОВСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ
специальность 14.03.04 – патологическая физиология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
докт. мед. наук.,
профессор Н. А. Клименко
Харьков 2012 г.
СОДЕРЖАНИЕ
| Стр. | |
| СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ | 5 |
| ВВЕДЕНИЕ | 7 |
| ГЛАВА 1. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ РАДИАЦИИ НА ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ РЕАКТИВНОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) | 15 |
| Раздел 1.1. Воспаление и иммунологическая реактивность | 15 |
| Раздел 1.2. Влияние радиации на иммунологическую реактивность и антиинфекционный иммунитет | 24 |
| Раздел 1.3. Принципы коррекции нарушений иммунологической реактивности | 45 |
| ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | 53 |
| ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | 66 |
| Раздел 3.1 Влияние фракционированного тотального низкодозового рентгеновского облучения на показатели иммунологической реактивности. | 66 |
| Подраздел 3.1.1. Содержание цитокинов, отвечающих за поляризацию Th1/Th2-специфического иммунного ответа, в сыворотке крови. | 66 |
| Подраздел 3.1.2. Фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов. | 68 |
| Подраздел 3.1.3. Активность комплемента и уровень ЦИК в сыворотке крови. | 70 |
| Раздел 3.2. Нарушения иммунологической реактивности под влиянием предварительного фракционированного тотального низкодозового рентгеновского облучения при остром экспериментальном генерализованном кандидозе. | 72 |
| Подраздел 3.2.1. Содержание цитокинов, отвечающих за поляризацию Th1/Th2-специфического иммунного ответа, в сыворотке крови. | 72 |
| Подраздел 3.2.2. Фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов. | 75 |
| Подраздел 3.2.3. Активность комплемента, уровень ЦИК, титр специфических иммуноглобулинов к C.albicans в сыворотке крови и степень контаминации внутренних органов. | 77 |
| Раздел 3.3 Корригирующая эффективность метилглюкамина акридонацетата и дипептида глутамил-триптофана в отношении иммунологической реактивности облученных крыс с острым экспериментальным диссеминированным кандидозом. | 81 |
| Подраздел 3.3.1. Влияние метилглюкамина акридонацетата и глутамил-триптофана на концентрацию сывороточных цитокинов. | 82 |
| Подраздел 3.3.2. Влияние метилглюкамина акридонацетата и глутамил-триптофана на активность фагоцитов. | 85 |
| Подраздел 3.3.3. Влияние метилглюкамина акридонацетата и глутамил-триптофана на комплементарную активность, содержание ЦИК, титр специфических иммуноглобулинов к C.albicans в сыворотке крови и степень контаминации внутренних органов. | 88 |
| ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………………………………………………………….. | 94 |
| ВЫВОДЫ………………………………………………………………….. | 132 |
| СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ… | 134 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЭС Атомная электростанция
FDA Food and Drug Administration
ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы
TGF- Фактор роста опухоли –
IL-10 Интерлейкин – 10
IFN- Интерферон –
IL-4 Интерлейкин – 4
IL-12 Интерлейкин – 12
IL-6 Интерлейкин – 6
IL-27 Интерлейкин – 27
TNF Фактор некроза опухоли
IL-1 Интерлейкин – 1
GM-CSF Фактор стимулирующий колонии макрофагов
Th17 Т – лимфоциты – хелперы 17
Th1 Т – лимфоциты – хелперы 1 порядка
Th2 Т – лимфоциты – хелперы 2 порядка
Treg Регуляторные Т – лимфоциты
CD Кластер дифференцировки
IgA Иммуноглобулин А
IgМ Иммуноглобулин М
IgG Иммуноглобулин G
IgЕ Иммуноглобулин Е
CARS Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа
NK Натуральные киллеры
Зв Зиверт
РНК Рибонуклеиновая кислота
ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота
Gy Грей
TCR Рецептор Т – клеток
ЛПС Липополисахарид
ДК Дендритные клетки
TLR Toll – подобные рецепторы
NOS Синтаза оксида азота
CR Рецептор комплемента
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Ряд аварий на АЭС, таких как Чернобыльская, АЭС на Трехмильном Острове в Пенсильвании и недавняя катастрофа на Фукусиме, а также постоянная угроза подрыва «грязных» бомб террористическими организациями привели к тому, что уровень тревожности в обществе в связи с риском радиационного заражения резко повысился. В настоящее время общественность обеспокоена развитием ядерной энергетики в мирной и военной отрасли, что послужило предпосылкой к крупномасштабным исследованиям генетических последствий радиационного облучения. Большая часть исследований, выполненных в США, Великобритании и Германии, были направлены на изучение последствий воздействия низкодозового радиационного облучения инбредных линий мышей для оценки генетического риска. Несмотря на то, что эти исследования не увенчались полным успехом, они стали основой для дальнейших исследований в области генетики, трансплантологии и т.д. [1-5].
После принятия проекта закона о биологической защите с 2004 года в США было запущено ряд программ под руководством Национального Института Аллергии и Инфекционных болезней (NIAID) и Национального Онкологического института (NCI), направленных на разработку средств для профилактики и снижения тяжести последствий лучевого поражения, которые проводятся на моделях животных [4].
С самого начала проведения подобных исследований стала очевидна необходимость создания стандартизованных экспериментальных моделей на животных для сравнения эффективности препаратов, разрабатываемых для профилактики и лечения радиационных поражений, согласно требованиям FDA. В инструкции FDA подробно описываются показатели, которые указывают на эффективность новых препаратов в тех ситуациях, когда исследования на людях не являются возможными [5].
Кроме того, следует помнить, что воздействие радиации в дозах, превышающих всемирно признанные стандарты допустимого, возможно и при определенных формах занятости. К таковым, например, относятся участие в космических полетах, производство самолетов, работа на АЭС, а также в медицинских учреждениях, где используются источники облучения [2,3].
Расширение области использования современного медицинского оборудования, в котором используется ионизирующее излучение, ведет к увеличению риска радиационных поражений, составляющих патогенетическую основу развития аутоиммунных, онко- и инфекционных процессов [6-9].
Индукция достаточно выраженного и длительного сдвига иммунологического баланса в сторону ограничения активности специфического ответа может приводить к повышению чувствительности к инфекции [10-12].
Так, многочисленные исследования указывают на то, что воздействие ионизирующего излучения является мощнейшим неблагоприятным фактором, который влияет на быстро пролиферирующие клетки организма, в первую очередь иммунной и кроветворной систем [13, 14].
На сегодняшний день влияние ионизирующего излучения также
можно рассматривать как воздействие, приводящее к активации клеток, что может запускать апоптоз, дифференцировку или активировать в клетках экспрессию генов, в том числе обладающих радиопротективными свойствами, направленными на ослабление повреждающих эффектов [15-17].
В зависимости от дозы и типа ионизирующего излучения эффекты на функциональную активность клеток могут быть различны. Это позволяет по-новому взглянуть на влияние радиации на клетки и организм в целом. Влияние радиации на клетки может быть связано либо с прямым взаимодействием радиации с молекулами-мишенями, либо с опосредованным воздействием за счет образования свободных радикалов окисления, а также других изменений биохимических процессов, и распространяться за счет биологических медиаторов, в том числе цитокинов. Повышение уровней этих цитокинов, в конечном итоге, и приводит к изменению баланса цитокинов T-хелперов 1-го и 2-го типов, Тreg, что обусловливает особенности иммунопатогенеза радиационного поражения [11, 13, 18-20].
По современным представлениям, индукция цитокинов в качестве защитного или патологического механизма является прямым ответом на присутствие микроорганизмов [13, 19, 21-25]. С другой стороны, бактерии содержат и образуют большое количество разнообразных молекул, которые могут селективно индуцировать синтез как провоспалительных, так и иммуномодулирующих/ противовоспалительных цитокинов. Кроме того, они способны изменять уже существующую продукцию за счет стимуляции высвобождения различных цитокинов клетками организма [22-25].
Исследование патогенеза микробных инфекций, в особенности сепсиса, требует знания тонких физиологических взаимодействий между клетками, тканями и органами. Резистентность к инфекции зависит от сложной сети взаимодействующих сигнальных систем, которые включают в себя врожденный и адаптивный иммунные ответы. Патофизиологические механизмы этих взаимодействующих систем изменяются радиацией. Такие исследования могут привести к улучшению оценки состояния организма в ходе инфекционного процесса и эффективности терапевтического вмешательства, поэтому возникла потребность в оценке иммунотропных эффектов на течение и прогноз инфекционного процесса [26-31].
Определенным образом изменяя состояние иммунитета, можно достичь выраженного ослабления воздействия ионизирующей радиации. В настоящее время в арсенале иммунологов имеются достаточно перспективные способы для снижения неблагоприятного воздействия лучевых поражений. Достаточно выраженным радиопротективным действием обладают некоторые препараты, получаемые из центрального органа иммунитета – тимуса, тимические гормоны, а также некоторые другие иммуноактивные средства [27, 28, 32-34].
Таким образом, возникает необходимость в проведении исследований комбинированного влияния небольших доз радиации и инфекции на организм. Определение оптимальных уровней продукции цитокинов для сопротивления бактериальной инфекции поможет в разработке потенциальных терапевтических стратегий для лечения инфекционных заболеваний на фоне радиационного повреждения.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационное исследование выполнено согласно комплексному плану научных исследований ХНМУ МЗ Украины и является самостоятельным фрагментом в рамках научных направлений университета «Изучение общих закономерностей патологических процессов и разработка способов их коррекции» и кафедры патологической физиологии – общая патология воспаления. Комплексная тема кафедры: «Межклеточные взаимодействия в патогенезе воспаления» (номер государственной регистрации 0109U001742, 2009-2011 гг.). Автор является исполнителем исследований, которые относятся к теме диссертации.
Цель исследования: выявить механизмы формирования радиационно-индуцированных изменений иммунологической реактивности при инфекционном процессе и патогенетически обосновать принципы их коррекции.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
- Исследовать воздействие тотального низкодозового фракционированного рентгеновского облучения на динамику показателей цитокинового профиля, которые характеризуют состояние поляризации иммунного ответа (Th1/Th2), и других параметров иммунологической реактивности (фагоцитоз, активность комплемента, уровень ЦИК).
- Изучить динамику параметров иммунологической реактивности на модели острого генерализованного кандидозного сепсиса.
- Выяснить характер патогенетического влияния радиационно-индуцированных изменений иммунологической реактивности на течение инфекционного процесса на модели острого генерализованного кандидозного сепсиса.
- Исследовать влияние метилглюкамина акридонацетата и дипептида глутамил-триптофана на иммунологическую реактивность облученных крыс на модели острого генерализованного кандидозного сепсиса.
- Дать сравнительную характеристику эффективности иммунотропных препаратов для коррекции радиационно-индуцированных нарушений антиинфекционной резистентности.
Объект исследования – патогенез и коррекция радиационно-индуцированных изменений иммунологической реактивности.
Предмет исследования – механизмы иммунологической реактивности при инфекционном процессе в облученном организме: продукция цитокинов TGF-, IL-10, IFN- и IL-4, фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов, активность системы комплемента, образование ЦИК и коррекция нарушений.
Методы исследования – патофизиологические, иммунологические, иммуноферментные, микробиологические, фармакологические, статистические.
Научная новизна полученных результатов. Впервые показано, что фракционированное тотальное облучение приводит к системному росту уровней TGF- и IL-10, что создает условия для угнетения эффекторных механизмов иммунологической реактивности, проявляющегося снижением уровней сывороточных цитокинов IFN-, IL-4, угнетением поглотительной активности фагоцитов, повышением уровня ЦИК и снижением комплементарной активности сыворотки крови.
На модели кандидозного сепсиса в облученном организме получены новые данные, свидетельствующие о депрессивном воздействии выбранного режима облучения на противоинфекционную защиту, так как гораздо более высокие уровни ЦИК по сравнению с необлученными животными связаны с нарушением функции элиминации со стороны фагоцитарных клеток и системы комплемента. Впервые показано, что углубление дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в условиях острого диссеминированного кандидоза может быть одним из ключевых показателей дестабилизации деятельности иммунной системы.
Получены данные о новых механизмах положительного влияния дипептида глутамил-триптофана на течение инфекционного процесса, связанных со стимуляцией моноцитарно-макрофагального звена иммунитета и противовоспалительным действием препарата, которое обеспечивало восстановление баланса IFN-/IL-10. Дипептид глутамил-триптофан способствовал формированию более эффективного специфического гуморального ответа на антигены Candida albicans. У крыс, которым вводили дипептид глутамил-триптофан, снижалась степень обсемененности внутренних органов и процент животных с генерализованной формой инфекционного процесса. О положительном влиянии иммуностимулятора на течение инфекционного процесса свидетельствует отсутствие летальности у облученных животных.
Практическое значение полученных результатов. Диссертационная работа относится к фундаментальным исследованиям. Полученные данные о радиационно-индуцированных изменениях иммунологической реактивности на модели острого генерализованного кандидоза расширяют и углубляют существующие представления о механизмах данного процесса, что будет способствовать совершенствованию патогенетической терапии.
Показано, что одним из патогенетических принципов коррекции нарушений иммунологической реактивности при инфекционном процессе на фоне облучения может быть использование иммуномодуляторов, нормализующих цитокиновый баланс.
Продемонстрирована возможность и целесообразность использования иммуностимулятора дипептида глутамил-триптофана для коррекции нарушений иммунологической реактивности при инфекционном процессе на фоне низкодозового рентгеновского облучения.
Получен патент Украины на полезную модель «Способ получения модели генерализованного кандидоза».
Результаты работы внедрены в научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедрах патологической физиологии Харьковского национального медицинского университета, Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского, Луганского государственного медицинского университета МЗ Украины и Сумского государственного университета МОНМС Украины.
Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно разработаны план работы и методология проведения исследований, проведен патентно-информационный поиск по теме, выполнены эксперименты, обработка и изучение полученных в ходе эксперимента данных с использованием иммунологических, иммуноферментных, микробиологических методов исследования, проведена статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы, написаны все разделы диссертации.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации были представлены и обсуждались на научно-практической конференции «Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб» (Харьков, 2007), IX украинской научно-практической конференции «Актуальні питання клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації» (Киев, 2007), V пленуме научного общества патофизиологов Украины, посвященном 110-летию со дня рождения Н.Н. Горева (Луганск, 2010), Всеукраинской научно-практической конференции «Медична наука – 2011» (Полтава, 2011), XV съезде украинского научно-медицинского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им. Д.К. Заболотного «Проблеми та еволюція епідемічного процесу і паразитарних систем провідних інфекцій сучасності» (Харьков, 2011), межвузовской конференции молодых учених и студентов «Медицина третього тисячоліття» (Харьков, 2011), 6-м Конгрессе патофизиологов Украины «Від експериментальних досліджень до клінічної патофізіології» (Ялта, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 – статьи в специализированных журналах, входящих в перечень, утвержденный ВАК Украины, 2 патента на корисну модель, 7 – тезисы докладов.
ГЛАВА 1. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ РАДИАЦИИ НА ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ РЕАКТИВНОСТЬ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Раздел 1.1. Воспаление и иммунологическая реактивность
Воспаление представляет собой эволюционно установившийся комплекс реакций организма в ответ на повреждение тканей, во многом совпадающий с иммунологическими функциями. Общепринятое понятие иммунитета – это способ защиты от генетически чужеродной информации, как экзо-, так и эндогенного природы. С одной стороны, иммунная система – эффекторная система, выполняющая свои гомеостатические функции, направленные на поддержание антигенного гомеостаза через элиминацию макромолекул, несущих отпечаток генетически чужеродной информации. С другой стороны, это регуляторная система надзора за морфогенезом, физиологическими и биохимическими процессами организма тесно связанная с нервной и эндокринной системами, что обуславливает ее повсеместное «участие» в патогенезе основных заболеваний [37 – 44].
В настоящее время наиболее перспективными направлениями патофизиологии воспаления и иммунологии являются выяснение механизмов межклеточных взаимодействий, исследование медиаторных систем, участвующих в патогенезе воспалительного процесса и иммунном ответе, взаимосвязей между воспалением и механизмами иммунологической защиты, а также интегративное участие в них отдельных гомеостатических систем организма [45-48]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что при всем многообразии характеристик воспалительного процесса, продолжительность последнего, его интенсивность и. т. д. следует связывать с соотношением между собой продукции про- и антивоспалительных цитокинов, с экспрессией мембранных форм цитокиновых рецепторов и уровнем растворимых форм последних в крови и тканевой жидкости, играющих существенную роль в механизмах реализации биологических эффектов цитокинов [49-52].
Цитокины – большая группа регуляторных белков, осуществляющих передачу сигналов через контакт со специфическими рецепторами на поверхностях клеток и обладающих плейотропизмом, взаимозаменяемостью, отсутствием антигенной специфичности; участвующих в развитии местных защитных реакций с привлечением различных типов клеток; осуществляющих взаимосвязь между специфическими и неспецифическими факторами защиты организма и обеспечивающих взаимодействие систем организма – иммунной, кроветворной, эндокринной, нервной [50-52].
В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях. Типичным примером являются макрофаги, активированные IFN-. Они выполняют функции эффекторной клетки в защитных и повреждающих реакциях клеточного иммунитета. В то же время макрофаги синтезируют и секретируют широкий спектр цитокинов, обладающих эффекторной и регуляторной активностью, разрушительных ферментов и супероксидных радикалов. Показано, что при отсутствии должного контроля синтез провоспалительных цитокинов, основными из которых являются IL-12 и IFN-, ведет к гиперактивации иммунной системы с иммунопатологическими последствиями. Синтез IL-12 и IFN-, в свою очередь, контролируется клетками, продуцирующими IL-10 и трансформирующий фактор роста - (TGF-) [53-55].
Основным из противовоспалительных цитокинов является IL-10, синтез которого чаще всего связывается с макрофагами, однако, его синтезируют и многие другие клетки, в том числе дендритные клетки (ДК), T-клетки, В-клетки, нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки [56]. Синтез IL-10 регулируется рядом цитокинов, включая IL-12 [57], IL-6 [58], TGF- [59] и IL-27 [60, 61]. Влияние IL-10 на клетки-мишени хорошо изучено и осуществляется через рецептор IL-10 (IL-10R), димер, состоящий из и субъединиц. Большинство этих контрольных механизмов индуцируется самим IL-10 за счет петли отрицательной обратной связи [62]. Тонкий баланс про- и противовоспалительных сигналов определяется интенсивностью экспрессии IL-10 и его синтезом.
Действие IL-10 приводит к угнетению синтеза провоспалительных цитокинов, включая IFN-, TNF, IL-1, IL-2 и GM-CSF, а также ряд хемокинов [63]. Поэтому, после генерации провоспалительного иммунного ответа, IL-10 служит для подавления воспаления, деструктивного для хозяина, тем самым ограничивая повреждение тканей. Однако иммуносупрессивные свойства IL-10 могут использоваться патогенами, что приводит к снижению воспалительных и антигенспецифичных реакций, которые, как правило, необходимы для контроля или элиминации инфекции [55, 63].
Наряду с IL-10 регуляторным цитокином, ингибирующим воспаление, является TGF-, продуцирующийся всеми типами лейкоцитов и влияющий на все типы клеток [64-68]. При отключении гена этого цитокина у мышей наблюдается гиперлимфопролиферация и развитие чувствительности к полиорганным аутоиммунным расстройствам [69]. Нарушение синтеза TGF- или передачи сигналов этого цитокина приводит к спонтанной дифференцировке Th1, Th2, Th17 [70]. Сходным образом мыши, экспрессирующие доминантный отрицательный рецептор TGF- (TGF-RIIDN), способны к спонтанной дифференцировке Th - клеток и у них развивается аутоиммунное воспаление, к примеру – воспалительное заболевание кишечника [70, 71].
В последние годы открыт новый подтип клеток – Th17, которые играют негативную роль в развитии аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Эти клетки отличаются от Th1 и Th2 по продуцируемому ими цитокиновому профилю, функциями и особенностям дифференцировки [72]. Известно, что для дифференцировки Th1 и Th2 требуется присутствие таких цитокинов, как IFN-, IL-12 и IL-4. При этом оптимальная дифференцировка данных подклассов клеток требует отсутствия ингибирующих факторов, таких как факторы, нейтрализующие антитела к конкретным антигенам (к IL-4 – при дифференцировке Th1 и к IL-12 – при дифференцировке Th2), что было доказано в эксперименте [70-72].
Влияния цитокинов IL-6 и TGF- на физиологические процессы организма противоположны, и, что примечательно, TGF- способен ингибировать многие иммунологические функции, включая синтез и нормальное функционирование IL-6. Исследования показали, что in vitro IL-6 отвечает за дифференцировку Th17 только в том случае, когда механизмы дифференцировки Th1 и Th2 не активны, в частности, в присутствии TGF- [73]. Кроме того, подобные результаты были получены при блокировке данных механизмов на генетическом уровне путем удаления ключевых транскрипционных факторов. Данный вывод подкрепляется и полученными результатами, согласно которым у мышей с нарушениями дифференцировки Th1 и Th2 нарушение передачи сигналов с рецептора TGF- не повлияло на дифференцировку Th17. Таким образом, дифференцировка Th17 может быть достигнута в условиях отсутствия TGF-, при том, что также будут отсутствовать цитокины, продуцируемые Th1 и Th2 [72, 73].
Развитие экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита зависит от Th17 [73, 74]. Данные исследования показывают, что условием, предрасполагающим к блокировке дифференцировки Th17, является активность Th1 или Th2 клеток, а блокировка Th17, в свою очередь, влияет на резистентность мышей линии BALB/c к ЭАЭ [ 74].
IL-6 также представляет собой цитокин, обладающий плейотропностью и участвующий во многих аутоиммунных и воспалительных реакциях [75]. Кроме того, IL-6 ограничивает супрессорные функции клеток Treg, что в свою очередь может стимулировать генерацию адаптивного иммунного ответа [ 76]. Животные с нарушением работы IL-6 неспособны развивать эффективный адаптивный иммунный ответ и резистентны к ряду аутоиммунных заболеваний [77]. Нейтрализация IL-6 или блокада его рецепторов путем введения антител снижает интенсивность воспаления при ряде аутоиммунных синдромов. Стратегии лечения, основанные на управлении синтезом IL-6, в настоящее время находятся на второй стадии клинических испытаний [78].
В заключение можно отметить, что полученные данные указывают на участие TGF- в дифференцировке Th17, однако влияние данного цитокина на этот процесс косвенное – за счет блокировки Th1 и Th2 [67]. С другой стороны, некоторыми исследователями было обнаружено, что TGF- играет ключевую роль в дифференцировке Th17 человека в популяциях наивных CD4+ T клеток [79]. Тем не менее, точная роль TGF- в молекулярном управлении дифференцировкой Th17 установлена не была. Исследования показали, что Th-клетки мышей, у которых отсутствуют дифференцировочные механизмы как для Th1, так и для Th2 (мыши генотипа Stat-6-/-T-bet-/-), не нуждаются в присутствии TGF- для нормальной дифференцировки Th17. Действительно, отсутствие Th1 и Th2 у мышей линии BALB/c приводило к формированию энцефалогенных Th17. TGF- не являлся обязательным элементом при дифференцировке Th17 в отсутствие Th1 - и Th2 - клеточных реакций, при том, что присутствие IL-6 было необходимо. Таким образом, ингибирование IL-6 или блокада передачи соответствующих сигналов нарушает процесс дифференцировки патогенных Th17 - клеток, что потенциально может находить применение в клинике для лечения аутоиммунных заболеваний. Схемы лечения, основанные на управлении синтезом IL-6, уже проходят клинические испытания у пациентов с рядом тяжелых аутоиммунных воспалительных синдромов [78, 79].
Одним из цитокинов профиля Th2 является IL-4. Продукция IL-4 Th2 - клетками на местном уровне ведет к сильной клональной пролиферации и экспансии активированных В - клеток. IgM-синтезирующие клетки созревают в присутствии IL-4 и IL-5, а продуценты IgG созревают в результате воздействия IL-4, IL-5, IL-6 и IFN-. В присутствии TGF- происходит переключение на синтез IgA при участии IL-5. Под влиянием IL-4 образовавшийся клон может дифференцироваться и созревать в IgE-синтезирующие клетки [80]. Даже в ответе на присутствие тимуснезависимых антигенов, которые непосредственно активируют В-лимфоциты, эти клетки нуждаются в цитокинах для эффективной пролиферации и продукции иммуноглобулинов. IL-4 в большинстве случаев выступает в качестве антагониста IFN- при воздействии на макрофаги, Т-хелперы, В-лимфоциты. Прежде всего, IL-4 ингибирует выработку макрофагами провоспалительных цитокинов – TNF-, IL-1 и IL-12, синтез которых индуцируется и стимулируется IFN- [81]. Параллельно IL-4 ингибирует продукцию супероксидных радикалов и нарушает ответ макрофагов на действие отдельных подклассов иммуноглобулинов, изменяя экспрессию соответствующих рецепторов. Синергистами IL-4 в подавлении IFN-–индуцибельных свойств макрофагов являются другие противовоспалительные цитокины – IL-10 и IL-13, TGF-. Кроме того, описан ряд позитивных эффектов IL-4, в частности, повышение экспрессии на макрофагах адгезивных молекул HLA II [49- 51, 81-83].
Keijzer et al. изучили ряд аспектов влияния IL-4 на процесс фагоцитоза, которые могут частично объяснить снижение киллинговой активности фагоцитарных клеток при переключении профилей Т-хелперов под воздействием патогенов, способных избегать защитных действий иммунной системы [80].
IL-4 способен индуцировать альтернативную активацию макрофагов, запуская формирование их фенотипа, существенно отличающегося от классической активации за счет IFN-. В частности, для макрофагов, активированных IL-4, характерен усиленный синтез цитокинов и хемокинов под воздействием липополисахаридов, а также повышенный уровень эндоцитоза [82]. Напротив, влияние IL-4 на процесс фагоцитоза противоречиво, так как со стороны макрофагов под влиянием IL-4 наблюдается как усиленная, так и сниженная фагоцитарная активность [83, 84]. Это противоречие может объясняться наличием множества форм фагоцитоза, для которых характерна активация определенных рецепторов, что приводит к разнообразным межмолекулярным взаимодействиям [84].
Регуляция цитокинами процессов воспаления и иммунного ответа является необходимой для развития адекватных защитных реакций организма на внедрение патогена, при этом нарушение регуляции может быть условием развития заболеваний. Недостаточная или чрезмерная продукция цитокинов ведет к развитию достаточно тяжелых патологических явлений в организме [85 - 87].
Эффективная регуляция про- и противовоспалительных воздействий, как компонентов единой защитной системы организма, определяет исход острого воспаления. Происходит либо разрешение воспаления и выздоровление организма, либо развивается недостаточность защитных систем и хронизация воспаления [88].
Все указанные эффекторные функции осуществляются до тех пор, пока стимулирующая патогенная структура не подвергается разрушению и элиминации, после чего противовоспалительные цитокины, такие как IL-10 и TGF-, индуцируют прекращение неспецифического иммунного ответа и активацию репарации тканей. В тех случаях, когда названные иммунные эффекторные функции оказываются недостаточными или несостоятельными, наблюдается продолжение воспалительной реакции. Однако продукция цитокинов не может продолжаться бесконтрольно, поскольку гиперпродукция цитокинов служит причиной развития ряда осложнений воспаления, в частности, септического шока [89].
В целом, цитокины в низких концентрациях необходимы для правильного формирования очага воспаления; более высокие дозы вызывают развитие системных проявлений воспалительной реакции; патологически высокие концентрации приводят к развитию септического шока и гибели организма [89].
Bone в 1996 г. предложил использовать термин CARS (синдром компенсаторного противовоспалительного ответа – compensatory anti-inflammatory response syndrome). В систему CARS входит группа противоспалительных медиаторов (IL-10, IL-4, TGF-) и растворимых ингибиторов (TNF, IL-1, IL-IRA). При адекватном ответе CARS противодействуют SIRS и приводит к восстановлению гомеостаза. В то же время, при чрезмерно выраженном и/или пролонгированном CARS происходит развитие иммунодепрессии, что проявляется хронизацией или диссеминацией инфекции, присоединением нозокомиальной микрофлоры, нарушением процесса репарации, утяжелением эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной недостаточности [90].
Накоплены убедительные доказательства того, что наиболее чувствительным индикатором внешнего, в том числе экологического, влияния на организм человека является состояние иммунной системы, которая поддерживает как антигенный гомеостаз в организме, так и обеспечивает регуляцию процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов в гемо- и иммунопоэзе. Эта система является важной в формировании реакции организма на внешнее воздействие. Например, такие воздействия, как химическое, физическое, в том числе и радиационное, вызывают повреждение клеток разных тканей организма [3, 40].
Регуляция этих процессов обеспечивается через продукцию иммунокомпетентными клетками регуляторных молекул – цитокинов, которые образуют цитокиновую сеть, регулирующую развитие как иммунологических реакций, так и процессы пролиферации и дифференцировки клеток. Изменения в экспрессии и продукции цитокинов часто являются маркером воздействия неблагоприятных факторов на иммунную систему, посредством которых иммунная система реализует свою реакцию на воздействие внешних факторов [91, 92].
При реализации ответа на некий чужеродный антиген процесс воспаления проходит две стадии своего развития в виде локального и системного острофазовых ответов, при том, что между ними имеются элементы взаимозависимости и взаиморегулируемости. При этом остроту процесса определяет, скорее всего, формирование системного ответа, когда реализуется функциональная активность иммунной системы.
По всей вероятности, динамику любого заболевания следует рассматривать с точки зрения динамического взаимодействия эффекторных звеньев иммунной системы, участие которых в патологических процессах обусловлено наличием антигенного раздражителя и индуцированной им выработкой каскада различных цитокинов. К сожалению, в настоящее время методологически достаточно сложно в полной мере оценить функциональную активность иммунокомпетентных клеток-эффекторов. Прежде всего, это касается клеток-эффекторов реакций гиперчувствительности замедленного типа, специфических Т-киллеров, и, во многих случаях, антителообразующих клеток, секретирующих специфические антитела. В то же время, на сегодняшний день, мы имеем возможность оценивать экспрессию генов, кодирующих продукцию интерлейкинов, которые, с одной стороны, продуцируются разными субпопуляциями Т-хелперов (Th1 и Th2), а с другой – осуществляют регуляцию различных эффекторных популяций иммунокомпетентных клеток: Th1 – эффекторов гиперчувствительности замедленного типа, Th2 – антителопродуцентов. Накопилось достаточно много литературных данных, указывающих на то, что динамика заболевания с иммунопатогенетической основой, его хронизация, благополучный или летальный исход во многом связаны с функциональной активностью клеток-эффекторов, находящихся под управлением Т-хелперов. При этом, с одной стороны, проясняется иммунопатогенетическая основа динамики заболевания, а с другой стороны – намечаются пути целенаправленной иммунопатогенетической терапии таких заболеваний [85, 91- 93].
Раздел 1.2. Влияние радиации на иммунологическую реактивность
Проблему воздействия радиации на иммунологическую реактивность, также как и на весь организм, следует рассматривать в нескольких аспектах. С одной стороны, радиация как физический фактор оказывает влияние на гомеостатические системы дозозависимым образом: от стимулирующего влияния при малых дозах до практически полного подавления функциональной активности данной системы при больших дозах [18, 93-96]. Такое четкое разделение эффектов, прежде всего, касается ионизирующего излучения, действие которого было однократным или реализовывалось в течение определенного короткого периода времени, когда доза облучения может быть подсчитана достаточно точно. Естественно, здесь имеются различные факторы, которые могут оказывать влияние на выраженность эффекта радиации на иммунную систему:
- Время действия излучения относительно фаз иммунного ответа, где индуктивная фаза иммунного ответа более чувствительна к действию радиации, чем продуктивная, когда эффект от воздействия гораздо сильнее при его осуществлении до иммунизации, чем после;
- Возраст организма с большей чувствительностью на ранних стадиях онтогенеза;
- Потенцирующий эффект действия облучения на иммунную систему таких факторов, как стресс, инфекция [1, 95-97].
Другой подход к решению проблемы должен быть в случае длительного действия на организм, когда происходит воздействие на его иммунную систему малых доз ионизирующего излучения и затруднительно точно определить суммарную дозу облучения [2, 3, 98].
В целом, последствия воздействия на организм ионизирующего излучения в клиническом плане следует рассматривать с двух сторон. С одной стороны – это классическая лучевая болезнь с характерными для нее симптомами и формами: острой и хронической. С другой стороны – все те клинические синдромы, те заболевания, которые, так или иначе, трактуются как результат действия на организм радиации. Ведущее место здесь занимают онкологические заболевания, где первое место, по-видимому, принадлежит раку щитовидной железы и гемобластозам. Однако имеющиеся данные свидетельствуют также и о росте злокачественных новообразований различной локализации в районах, неблагоприятных по радиационной обстановке. Также отмечается увеличение числа хронических воспалительных и аллергических заболеваний различной органной локализации [2, 3, 98-100].
Вопрос о специфической роли облучения как индуцирующего начала развития данных патологических состояний имеет социальную, фундаментальную и прикладную значимость. В этой же связи изменение любого показателя функции, например, иммунологической реактивности, следует рассматривать с двух сторон: является ли данное изменение специфическим для действия радиации и каков механизм действия излучения на данный показатель иммунной системы, которая является одной из главных мишеней негативного влияния ионизирующего излучения на организм [2,3, 98-100].
Отсутствие четких данных не позволяет определить преимущество того или иного механизма в процессе формирования недостаточности клеточного звена иммунной системы в отдаленные сроки после длительного воздействия ионизирующего излучения. Скорее всего, каждый из них имеет право на существование. Что касается снижения функциональной активности Th1-клеток, то несомненно одно: повышение частоты опухолевых и вирусных заболеваний, увеличение склонности к проявлению аллергических процессов свидетельствуют о выраженной чувствительности Th1 к негативному влиянию на них всего комплекса факторов, возникающих в организме в результате воздействия ионизирующего излучения. Отсюда тактика иммуномодулирующей терапии, которая должна быть направлена на коррекцию, очевидно, именно этой субпопуляции регуляторных клеток [95].
Не следует также забывать, что в ходе лечения онкологических заболеваний используется радиотерапия с возможным повреждающим эффектом радиации в отношении нормальных клеток организма.
Известно, что при воздействии ионизирующего излучения нарушения организма касаются, прежде всего, критических органов и систем, в первую очередь, иммунной системы (клеточного и гуморального иммунитета), а также иммунитета слизистых оболочек. Поэтому исследование воздействия ионизирующего облучения на состояние иммунной системы представляет особую важность [93].
В последние годы в исследованиях отечественных и зарубежных ученых в этой области можно выделить два основных направления. Первое направление – изучение отдаленных последствий аварий на АЭС. Другим направлением исследований является изучение закономерностей воздействия ионизирующего излучения на иммунологичекую реактивность экспериментальных животных.
Медико-социальные последствия аварии на ЧАЭС отражены в монографии Н.В. Васильева и соавторов [2 ]. При обследовании людей, подвергшихся лучевому воздействию вследствие аварии на ЧАЭС, были обнаружены следующие иммунологические и биохимические изменения в крови: снижение концентрации антиоксидантов в крови и повышение содержания свободных радикалов; увеличение числа хромосомных аберраций в лимфоцитах; повышение уровня IgE в крови; увеличение активности NK-клеток и нейтрофилов. У лиц, подвергшихся радиационному воздействию, достоверно снижено содержание CD5+ и CD8+ даже через полгода, но с течением времени содержание этих типов клеток восстанавливается [2].
Были изучены параметры иммунной системы детей в возрасте 16-18 лет, рожденных от отцов – ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в 1986-1987 гг. Отмечено снижение количества CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, фагоцитарного числа, увеличение показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста [99].
На основании мультивариантного анализа РНК (метод микрочипов), полученной из мононуклеарных клеток внешне здоровых лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего облучения в диапазоне доз от 0,18 до 49 мЗв, установлено, что в клетках облученных лиц наблюдался четкий паттерн экспрессии генов таких цитокинов, как рецептора протеинкиназы серина/треонина, рецептора TGF, а также лиганда CD40, в особенности при воздействии доз в диапазоне 10 мЗв [9].
Cao et al. [93] было исследовано влияние радиации на другой подтип Т клеток – CD4+CD25+, выполняющих регуляторные функции. В ходе эксперимента CD4+CD25+клетки, полученные из мононуклеаров периферической крови здоровых доноров, облучались в дозах 0, 1, 3, 75, 7,5, 15 и 30 Gy. Облучение в низких дозах изменяло экспрессию ряда генов, связанных с функциональной активностью этих клеток. Так, экспрессия генов молекул клеточной адгезии, таких как CD62L, CD45RO и CD152, а также фактора FOXP3, обспечивающего их супрессивные свойства, снижалась уже при облучении в низких дозах. При этом воздействие высоких доз радиации радикально нарушало способность Тreg подавлять пролиферацию аутологичных наивных Т-клеток и подавляло экспрессию TGF-. Потеря супрессивных свойств регуляторными Т-клетками в результате облучения может быть одни из механизмов, приводящих к развитию онкологических заболеваний, являющихся классическим последствием воздействия радиации [93, 94].
В ранний период после острого облучения организма возникает радиационная гибель лимфоцитов, опустошение лимфоидных органов, развитие лимфопении вплоть до полного исчезновения лимфоцитов из кровотока. Повышение радиочувствительности к интерфазной гибели может возникать при стимуляции Т- и В-клеток антигенами и митогенами. Степень радиочувствительности В-лимфоцитов составляет 1,2 – 1,8 Gy, для лимфоцитов D0 – 2 – 2,5 Gy; для других, медуллярных, тимоцитов устойчивость к облучению составляет 6 Gy и выше [100]. Облучение подавляет вторичную миграцию лимфоцитов в лимфатические узлы, что носит устойчивый характер и сохраняется в течение 3-х месяцев при облучении в дозе 4 Gy. Последствия радиационного повреждения тимуса исчезают к концу месяца после радиактивного воздействия [9, 101].
При облучении в дозах 0,1 – 0,5 Gy наблюдается повышение количества лимфоидных клеток, а также усиление иммунного ответа на тимусзависимые антигены, в более поздние сроки – снижение функций Т- и NK-клеток, гормонов тимуса, повышение титра антител, а иногда и повышение соотношения CD4+/CD8+ [89, 101]. Однократное и фракционированное облучение приводит к снижению численности лимфоидных клеток во всех лимфатических органах на 1-е – 3-и сутки после облучения. Показано также, что в зависимости от схемы облучения при одинаковой дозе изменяется степень выраженности нарушений иммунной реакции и неспецифической резистентности. При однократном облучении в указанной дозе содержание лейкоцитов и лимфоцитов в крови восстанавливается до нормы через несколько дней, а при фракционированном облучении численность этих иммунокомпетентных клеток не восстанавливается в течение 1 месяца [7]. Фракционированное облучение в дозе 0,75 Gy изменяет структуру мембран лимфоцитов и тимоцитов [102].
При сопоставлении влияния трех различных доз (0,1; 0,5; 1 Gy) с различной схемой облучения выяснилось также, что при дозах 0,1 и 0,5 Gy достоверно уменьшается содержание лимфоцитов в очаге воспаления, а по мере повышения дозы угнетаются миграция лимфоцитов и лимфоцитопоэз. У животных, подвергнутых фракционированному облучению, наблюдается двукратное повышение числа циркулирующих лимфоцитов, а также увеличение абсолютного числа Т-клеток [8, 103]. В эксперименте на крысах и мышах изучались состояние костномозгового кроветворения [104] и клеточного иммунитета [105], а также морфофункциональные показатели иммунокомпетентных органов [6, 106, 107] под влиянием радиации. При общих дозах от 1,2 sGy до 2,22 sGy были выявлены следующие изменения: сдвиги в соотношении клеток крови; нарушение процессов красного и белого кроветворения; лейко- и лимфоцитопения; угнетение активности цитотоксических клеток-киллеров; снижение количества клеток, содержащих Fc-рецептор и IgG [6, 9, 108]. В статьях Амвросьева А.П. и соавт. указывается, что облучение зародышей крыс даже в более низкой дозе (0,5 Gy) приводит к значительным нарушениям в развитии различных органов [109, 110].
При облучении эмбрионов мышей на 17-е сутки или новорожденных в дозе 1 Gy снижается заселение периферических органов, а также способность к иммунному ответу на тимусзависимый антиген; при облучении в дозе 2 Gy и выше уменьшается способность клеток вызывать реакцию «трансплантат против хозяина». Авторы указывают также на то, что при облучении в эмбриональный период строма тимуса повреждается сильнее, чем у взрослых особей. Облучение у беременных мышей в дозе 2 Gy на 14-17-е сутки приводит к временному снижению числа тимоцитов у эмбрионов, а также к снижению таких реакций этих клеток, как пролиферативный ответ на митогены, хелперная активность [101].
Установлена бимодальная зависимость эффекта от дозы по таким параметрам, как структурные характеристики мембран клеток и мембранных компонентов, скорость взаимодействия ДНК с ферментами, адсорбция ДНК. Величина низкодозового максимума и дозы, при которой он достигался, зависели от природы изучаемого объекта и мощности дозы. Так, при изучении состояния генома облученных животных наблюдался одинаковый экстремальный характер со сдвигом максимума адсорбции ДНК в сторону меньших доз (1,2 sGy) [4, 111]. В диапазоне доз от 0 до 1 Gy возникает гиперчувствительность клеток к радиации. Для низкоинтенсивного облучения описывается особая реакция клеток на радиационное влияние, при которой клетки скачкообразно переходят на новый режим существования, не зависящий от роста дозы, при этом характерно повышение вероятности повреждения и гибели клеток. Изменения эти стабильны, не исчезают при высоких дозах, а только маскируются сопутствующими дозозависимыми клеточными эффектами, к которым относятся «летальное секторирование», репродуктивная гибель, гибель клеток при делении. Подобные эффекты сопровождаются нарушением деления и морфологии клеток [4, 111].
В исследованиях [112-118] было установлено, что предварительное низкоинтенсивное -облучение не только в классической радиобиологической дозе 1 Gy, но и в промежуточной (0,5 Gy) и в малой (0,1 Gy) дозах влияет на все звенья системы крови при воспалении, а также оказывает иммуностимулирующее влияние на очаг воспаления и на функциональную активность лимфоцитов периферической крови. Оно усиливает нейтрофильную и ослабляет моноцитарную и лимфоцитарную реакции. При низкой интенсивности облучения стимулирующий эффект наблюдается не только в дозе 0,1 Gy, но также и в более высоких дозах: 0,5 Gy и 1 Gy. Также при низкоинтенсивном -излучении на 7-е и 14-е сутки после облучения наблюдается восстановление естественной клеточной динамики воспаления. В этих работах также показаны немедленные и отдаленные эффекты низкоинтенсивного -излучения на реакции системы крови при хроническом воспалении, а также зависимость этих эффектов от дозы облучения, вида клеток и срока воспаления, к которому животные были подвергнуты облучению. Авторами установлено, что дозы 0,5 Gy и 1 Gy вызывают снижение содержания макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в очаге воспаления, а доза 0,1 Gy приводит к усилению макрофагальной и фибробластической реакций [103].
При изучении влияния -излучения малой интенсивности на клеточные реакции в лимфоидных органах при хроническом воспалении было установлено, что общее -облучение в дозах 0,1, 0,5 и 1 Gy на фоне хронического воспаления, согласно данным хемилюминисценции, приводит к усилению процессов свободнорадикального окисления в тимусе, причем наиболее эффективной оказывается доза 0,1 Gy, относящаяся к диапазону малых доз. Наряду с этим в селезенке имеет место обратная дозовая зависимость. Это связано, по мнению авторов, с бльшим содержанием в последней макрофагов, активация которых приводит к «оксидантному взрыву» и сопровождающей ее активации антиоксидантной системы [116]. Экспрессия белка-онкосупрессора р53 в лимфоцитах тимуса и селезенки возрастает с дозой (0,1, 0,5, 1 Gy), причем увеличение экспрессии этого белка при облучении в дозе 0,1 Gy является незначительным. Из этого авторами сделан вывод об отсутствии геном-регулирующей и онкосупрессорной активности белка р53 при действии низкоинтенсивного -излучения в малых дозах [117]. -облучение в указанных дозах с малой мощностью дозы приводит к замедлению акцидентальной трансформации тимуса, характерной для хронического воспаления, а также к усилению пролиферации тимоцитов [118].
Кузьменко с соавт. [119] было показано, что общее количество иммунокомпетентных клеток, содержание циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов в результате тотального рентгеновского облучения в дозе 4 Gy у крыс зависят от степени реактивности организма и циркадного цикла. Также было показано, что как минимум нарушения лейкопоэза в результате вышеуказанного воздействия являются только частично обратимыми. Общее содержание лейкоцитов и нейтрофилов не восстанавливалось даже на 30-й день после воздействия.
В 2002 году авторами [94, 120] была предпринята попытка систематизировать имеющиеся на тот момент данные, касающиеся изменений ряда параметров имунной системы при воздействии низких доз ионизирующего излучения в зависимости от дозы и особенностей влияния низких и высоких доз радиации. В их исследованиях было проанализировано 52 параметра, которые затем были разделенны на две группы. К первым двадцати параметрам, подавляемым при воздействии низких доз ионизирующей радиации, относятся показатели контроля клеточного цикла и выживаимости, синтеза поверхностных молекул, таких как CTLA-4, цитокинов, уровня сигнальных молекул (цАМФ, протеинкиназа А и фосфолипаза А2, и т. п.).
В то же время было выявлено 32 параметра, которые стимулируются при воздействии низких доз радиации. К ним относятся общее количество тимоцитов, спленоцитов, лейкоцитов; захват меченых молекул тимоцитами, пролиферативная реакция спленоцитов в ответ на ConA и ЛПС, активность натуральных киллеров, синтеза цитокинов, экспрессии таких поверхностных молекул, как CD25, СD 71, CD28, CD2, CD48, реакции репарации ДНК, уровня сигнальных молекул – Ca2+, цГМФ, p38, MAP-киназы.
Этими же авторами [94, 120] также указывалось, что в целом стимуляция иммунитета низкими дозами радиации представляет собой сложный процесс, компонентами которого являются реакции и обмен сигнальными молекулами между клетками имунной системы. Изменения экспрессии поверхностных молекул и секреции цитокинов сопровождаются индукцией соответствующих генов и экспрессией белков. На мышах было показано, что эти молекулярные изменения, индуцированные низкими дозами радиации, представляют собой уникальный паттерн, существенно отличающийся от развивающегося в результате воздействия больших доз радиации.
Также изучается [94] влияние низких доз радиации на функционирование иммунной системы через воздействие на антигенпрезентующие клетки и Т-лимфоциты, и тем самым на межклеточные реакции в пределах иммунной системы, через стимуляцию экспрессии ряда поверхностных молекул и модуляцию синтеза ряда цитокинов. Так, низкие дозы излучения стимулируют экспрессию CD80, CD86, IL-12, p70 макрофагами, а также экспрессию TCR/CD3 и молекул CD2, CD4, CD28 на лимфоцитах. Кроме того, они снижают синтез IL-10 и CTLА-4 Т-клетками.
При сопоставлении влияния низкодозовой и высокодозовой радиации на эти структуры можно увидеть, что низкие дозы излучения стимулируют продукцию IL-12, экспрессию CD80 и CD28 на фоне снижения уровня IL-10, что приводит к повышению активности Т-клеток. В то же время, высокие дозы, также на фоне стимуляции экспрессии CD80 и продукции IL-12, приводят к повышению экспрессии CTLA-4 и уровня IL-10, что в свою очередь ведет к подавлению активности Т-клеток [94, 120].
При исследовании влияния низкодозовой радиации на каскады передачи сигнала между компонентами иммунной системы выделен ряд важных в этом отношении каскадов, таких как каскад PKC/Ca2+, приводящий к активации транскрипционных факторов и транслокации NF-B в ядре. Показано, что низкие дозы радиации снижают содержание цАМФ и соотношение цАМФ/цГМФ в тимоцитах, а также молекул нисходящего каскада PКА. Эти изменения, в свою очередь, связаны с экспрессией CD3/CD28 и активацией фосфодиэстеразы-. Изменения в передаче сигналов в совокупности будут влиять на транскрипционные факторы, которые, в свою очередь, будут воздействовать на экспрессию цитокинов – к примеру, будут стимулировать синтез IL-12, IL-1 и TNF- [94, 120].
Gridley et al. [17, 121] было показано, что наиболее чувствительными к воздействию облучения являются CD4+-Т-клетки. Согласно проведенным модельным экспериментам на мышах линии С57BL5/6, подвергавшихся тотальному воздействию различных видов радиации в дозах, эквивалентных 2-3 Gy, наблюдалось резкое снижение общего количества CD4+-клеток в крови и селезенке. В ходе другого эксперимента, когда мышей облучали в дозах от 0 до 0,10 Gy, было установлено повышение общего уровня лейкоцитов, преимущественно за счет лимфоцитов, и макрофагов в селезенке сразу после облучения (в тот же день). При этом на 21-й день наблюдалась абсолютно противоположная картина: у всех облученных животных общее количество CD4+-лимфоцитов, B клеток, натуральных киллеров было резко снижено, в особенности у животных, облученных в дозе 0,1 Gy. Генетический анализ экспрессии генов в CD4+-клетках селезенки сразу после облучения в дозе 0,1 Гр выявил выраженное повышение экспрессии гена IL-27 и транскрипционного фактора cp2. Также наблюдалась тенденция к повышению экспресиии гена рецептора IL-1 и транскрипционного фактора Т-box. Из полученных данных [17], можно сделать вывод, что облучение в низких дозах приводит к развитию дозо- и времязависимых эффектов в CD4+-T-клетках.
В настоящее время также активно проводятся исследования, посвященные влиянию радиации на функциональное состояние макрофагов, так как эти клетки играют центральную роль в генерации неспецифического иммунного ответа. В частности, в макрофагах в ответ на активацию различных рецепторов опознавания паттернов через взаимодействие с MAP- киназами осуществляются процессы, связанные с клеточной пролиферацией, дифференцировкой, апоптозом, синтезом цитокинов и NO, а также фагоцитозом [122]. Narang et al. было изучено влияние ионизирующего излучения на две самых важных MAP- киназы – ERK и JNK в перитонеальных макрофагах самцов линии Swiss, облученных в дозе 2 Gy. Было показано, что воздействие радиации приводит к активации обеих киназ, что выражалось в повышении частоты фосфорилирования и нитрования данных ферментов, однако затем активность этих реакций резко падала. Также было установлено, что облучение in vitro культуры макрофагов, полученных от мышей линии C57BL/6, в дозе 4 Gy приводит к повышению уровня аргиназы и снижению синтеза iNOS2, что говорит о переключении макрофагов на противовоспалительный профиль M2. В случае облучения в той же дозе макрофагов мышей линии CBA/Ca происходит активация этих клеток по провоспалительному M1 типу. Процессы активации, наблюдаемые после облучения, также сопровождались активацией ряда сигнальных молекул и инициацией соответствующих сигнальных путей.
Авторами [122] высказано предположение, что изменения в экспрессии генов в результате облучения являются не прямым следствием этого типа воздействия, а следствием совокупности косвенных эффектов, возникающих за счет передачи сигналов, генерируемых облученными клетками. Это предположение подтверждается в некоторой степени данными, полученными, согласно которым облучение ионами углерода макрофагов линии RAW 264,7 приводило только к снижению уровня IL-1 и усилению фагоцитарной активности. В то же время, взаимодействие облученных клеток с ЛПС, лигандом Toll-рецепторов, приводило к резкому повышению уровня провоспалительных цитокинов и NO по сравнению с контролями (интактные клетки и нормальные клетки, активированные ЛПС). Эти данные косвенно подтверждают правомерность гипотезы об участии «эффекта очевидца» в патогенезе радиационно-индуцированных нарушений.
Liu et al. [94, 120], было установлено, что -облучение в дозе 2 Gy существенно ингибирует регуляцию и активацию экспрессии CCR7 и IL-10 за счет ЛПС в дендритных клетках мышей линии C57BL/6. Дендритные клетки (ДК) относятся к антигенпрезентующим клеткам и играют ключевую роль в регуляции иммунного ответа, а миграция ДК во вторичные лимфоидные ткани также играет важную роль в инициации реакций врожденного и приобретенного иммунитета. Они активируются ЛПС, в результате чего происходит индукция синтеза провоспалительных цитокинов и других медиаторов за счет активации TLR4, что запускает сложную программу фенотипического и функционального созревания, включая рецептор хемокина CCR7. Последний повышает реактивность ДК по отношению к лигандам CCR7, что обеспечивает миграцию ДК из периферических тканей во вторичные лимфоидные органы, такие как лимфоузлы, а также в селезенку, где происходит презентация антигенов Т-клеткам и инициируется иммунный ответ. Нарушение нормального синтеза CCR7 приводило к снижению миграции ДК к CCL19 in vitro и in vivo, результатом чего в перспективе была задержка генерации имунного ответа. При этом в другом исследовании [124] было показано, что более низкие дозы ионизирующей радиации (0,02 – 1,0 Gy) приводят к повышению синтеза IL-2, IL-12 и IFN– в ДК мышей линий Balb/c и С57BL/6. Также совместное культивирование ДК, подвергшихся воздействию малых доз радиации, с наивными Т-клетками приводило к резкому повышению уровня пролиферации Т-клеток по сравнению с контролем и дифференцировке последних по Th1-типу, по всей видимости, за счет резкого повышения уровня соответствующих цитокинов.
В исследованиях Soule et al. на тучных клетках [125] были изучены такие параметры, как активация и выживание тучных клеток мышей и человека in vitro и in vivo, а также динамика высвобождения ими медиаторов, цитокинов и IgE после воздействия облучения в дозах от 2 до 400 sGy. Авторами было установлено, что тучные клетки, действительно, являются резистетными к цитотоксическому воздействию излучения. При этом облучение временно ингибирует FcR-зависимую деградацию метаболитов и синтез цитокинов под воздействием IgE. В частности, за счет такого воздействия резко снижается уровень синтеза IL-8 и колониестимулирующего фактора гранулоцитов и моноцитов (GM-CSF) на фоне повышения уровня TNF- и IL-6. Также наблюдается резкое повышение уровня гистамина. Последнее обстоятельство может быть одной из причин развития симптомов радиационного повреждения [125].
При этом следует отметить, что радиация нарушает сигнальные каскады, связанные с рецепторами IgE и ряда других медиаторов, в то время как каскады синтеза цитокинов, зависящие от активации TLR, остаются интактными. Также радиация не нарушает способность этих клеток к дегрануляции и фагоцитозу E. coli. В совокупности, полученные исследователями данные подтверждают высокую резистентность этого типа клеток к облучению, однако временные нарушения, вызываемые радиацией, вкупе с воздействием на менее резистентные клетки, могут быть причиной развития радиационно-индуцированных нарушений [126, 127].
В ситуации, когда эпителиальный барьер скомпроментирован, к примеру, после локального облучения желудка, происходит активация иммунных клеток и инициируется рекрутинг провоспалительных клеток, и их количество, за счет миграции, увеличивается на несколько порядков. Когда рекрутинг клеток из других мест, помимо облученного участка, изменяется за счет развития системной супрессии иммунитета, активированные иммунные клетки, в основном нейтрофилы, макрофаги и цитотоксические Т-клетки, атакуют и разрушают близлежащие клетки. Это осуществляется прямо либо опосредованно – за счет высвобождения растворимых факторов, таких как активные метаболиты кислорода и азота, цитотоксические белки, литические ферменты или цитокины [128]. Значимость этих изменений в контексте изменения паттерна экспрессии генов в клетках кишечника и превращения брюшной полости в «воспалительный орган» фактически не изучена [19, 129,130].
В ряде работ высказывалось предположение о том, что ионизирующая радиация индуцирует предпочтительную дифференцировку Th-клеток в Th2-клетки в селезенке [129 - 132].
Профили экспрессии специфичных генов в основном коррелировали с количеством воспалительных клеток в слизистой оболочке. В то время как специфичные для нейтрофилов гены характеризовались низким уровнем экспрессии все время исследования, для ряда генов макрофагов была характерна тенденция к корреляции с количеством макрофагов в разные периоды после облучения. И наконец, профили экспрессии генов тяжелой цепи Ig коррелировали с количеством В-клеток слизистой оболочки, а гены рецепторов Т-клеток – с содержанием Т-лимфоцитов в слизистой оболочке кишечника после облучения [127, 133-135].
Воспалительная реакция является классическим следствием воздействия радиации, и предполагается, что она играет ключевую роль в развитии острой и отложенной реакций на воздействие облучения во многих тканях.
Инфекция является основной причиной смерти после высокодозного общего радиационного поражения. Как было описано выше, нарушения иммунной системы, вызванные облучением в малых дозах, могут привести к снижению резистентности к инфекции как у непосредственно облученных особей, так и у их потомства, облученного в антенатальном или эмбриональном периоде. При инфицировании непосредственно после облучения кроме повышения чувствительности к бактериальной инфекции имеет место возрастание процента смертности вследствие инфекции [12, 13, 16, 98]. Следует упомянуть, что в случае инфицирования через определённый промежуток времени после облучения, параметры чувствительности к инфекции и смертность сопоставимы с таковыми у контроля [12, 16].
Вследствие сложного характера влияния низкоинтенсивного ионизирующего облучения и большое количество связанных с этим нюансов, необходимо постепенное, систематизированное изучение влияния конкретных доз ионизирующего облучения на состояние иммунной системы и дальнейших последствий подобных нарушений, к примеру, чувствительности к инфекции.
Воздействие ионизирующей радиации увеличивает для хозяина риск эндогенных и экзогенных инфекций. Одним из потенциальных источников инфекции являеться грибковая инфекция. Кандидоз относится к оппортунистической инфекции, поэтому развивается, как правило, у иммунокомпрометированных больных. В иммунной защите организма ведущее значение принадлежит врожденному иммунитету, особенно прямой фагоцитоз грибковых клеток нейтрофилами и макрофагами. Кроме клеток врожденного иммунитета, дополнительный защитный эффект оказывается клеточным приобретенным иммунитетом, который в этом случае представлен Th лимфоцитами. Он способствует локализации инфекции, активации других факторов резистентности и уничтожению возбудителя. При этом основную протективную функцию выполняют Т-лимфоциты – эффекторы замедленной гиперчувствительности CD8+ и Т-клетки CD4+ 1 типа [136, 141-150].
Известна важнейшая роль неспецифических факторов, в частности, фагоцитарной системы, в резистентности организма к Candida spp. Макрофаги и нейтрофилы выполняют основную работу по избавлению макроорганизма от Candida spp. Адгезия клеток гриба к фагоцитам может осуществляться непосредственно (только у макрофагов за счет рецепторов на их поверхности), или опосредованно, как у нейтрофилов и других клеток, с участием опсонинов: антител или факторов комплемента. Непосредственное распознавание осуществляется, в основном, за счет маннозосвязывающего рецептора, расположенного на макрофагах. Активация и передача сигнала с маннозосвязывающего рецептора идет при участии ионов Ca++. Опосредованное опсонинами связывание обеспечивается рецепторами к Fc-фрагментам антител и рецепторам комплемента CR1 (многие виды Candida) и СR3. Экспрессия и тех, и других рецепторов повышается под действием цитокинов [147 - 150].
Важная роль окислительного звена защиты доказывается усилением фунгицидной активности макрофагов под действием рекомбинантной миелопероксидазы. Дефицит миелопероксидазы приводит к незавершенности фагоцитоза и считается одним из наиболее важных факторов, предрасполагающих ко всем формам кандидоза [143].
Система оксида азота макрофагов в настоящее время рассматривается как один из основных фунгицидных механизмов. Клетки профессиональных макрофагов располагают высокоактивной "индуцибельной" синтазой оксида азота (iNOS). Индукция этого фермента происходит под влиянием IFN и TNF, угнетение – под влиянием IL-4, IL-10, TGF- [67]. Деятельность оксида азота заключается в подавлении многих ферментных систем гриба, нарушает гликолиз и дыхательные цепи, взаимодействует с протеинкиназами, расстраивает метаболизм фосфатов и транспортные системы. В итоге это ведет к цитостатическим и гибельным для клеток эффектам. Системы производных кислорода и азота работают во взаимодействии, причем их компоненты могут взаимно подавлять и потенцировать эффекты друг друга [145].
К неокислительным фунгицидным механизмам относят различные протеолитические белки фагоцитов, дефензины, лизоцим и низкую рН в фагосомах [143]. Эти факторы препятствуют жизнедеятельности поглощенных Candida spp., нейтрализуют их вирулентность, дестабилизируют мембраны. Важным фактором защиты является лактоферрин, выделяемый внутри фагоцитов или экскретируемый в кровь и другие биологические жидкости. Лактоферрин связывает железо, отнимая его у грибов. Отмечается существенное усиление функции фагоцитов при добавлении лактоферрина [143].
Активация иммунного ответа макрофагами осуществляется за счет ряда цитокинов: IL-1, IL-6, GM-CSF и TNF, являющихся ростовыми факторами и активаторами для многих популяций клеток, в т. ч. самих макрофагов, и стимулирующих индукцию разных цитокинов и белков острой фазы. Особенно важными считаются два цитокина, IL-10 и IL-12. Доказана способность макрофагального IL-12 к активации Th1 звена клеточного иммунитета и NK-клеток [146], что за счет действия IFN усиливает фунгицидную активность фагоцитов. Влияние IL-10, для которого можно было бы ожидать обратные эффекты, пока не доказано. Несмотря на высокую активность, максимальную специализацию и незаурядные регуляторные способности макрофагов, эти клетки из всех фагоцитов являются наиболее зависимыми от Т-клеточной регуляции и в большей степени чувствительны к ее расстройствам, например, при СПИД [146].
В начале 1990-х гг. группой итальянских исследователей (Bistoni et al.) в эксперименте было показано, что активность Th1-лимфоцитов ассоциируется с улучшением состояния/излечением от кандидоза [145 - 147]. Повышенная активность Th2, преимущественно перед Th1-клетками, напротив, ассоциируется с ухудшением состояния и смертью лабораторных животных. Деятельность Th2-клеток приводит к подавлению активности Th1- лимфоцитов, стимулирует антителообразование, в т. ч. продукцию IgA и IgE, угнетает фагоцитоз и фунгицидное действие макрофагов и нейтрофилов. Главная роль Th1-клеток заключается в опосредованной IFN стимуляции ими фагоцитоза, представления антигена фагоцитами, кислородных и NO-зависимых фунгицидных механизмов [148], а также секреции опсонинов. Отмечено, что преобладание Th1 или Th2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения инфекции и массы инфицирующих клеток. Значение баланса двух подтипов Т-хелперов, возможно, заключается в том, что макроорганизм предпочитает относительно безопасный Th2 (антительный) ответ, а не сильный фунгицидный Th1 (клеточный) иммунный ответ с обширным разрушением тканей в тех случаях, когда он не справляется с массой возбудителей. Переключение на Th2-ответ может происходить и на промежуточных этапах, в целях контроля за избыточной деструктивной деятельностью фагоцитов. CD8+- лимфоциты способны уничтожать макрофагов с незавершенным процессом фагоцитоза и расположенными в цитоплазме клетками гриба. За счет продукции IFN и IL-2 CD8+-лимфоциты стимулируют Th1 и NK-клетки, повышают эффективность фагоцитоза, угнетают Th2-ответ. Кроме того, CD8+-лимфоциты могут оказывать непосредственный фунгицидный эффект, взаимодействуя с клетками C. albicans [149].
При кандидозе вырабатываются антитела. Повышенные титры IgM отмечаются на ранних стадиях инфекции, снижаясь со временем и особенно заметно – при успешной противогрибковой терапии. В эксперименте доказана защитная роль антител класса IgM к маннановой фракции клеточной стенки C. albicans, выполняющей функцию адгезии. Высокий или нарастающий титр IgA, особенно титр секреторных антител (sIgA), отражает активную инфекцию, оказывает прямое фунгицидное действие, препятствовует адгезии, лизису белков макроорганизма через активацию системы комплемента [150-152].
Роль специфических IgG при кандидозе заключается в опсонизации грибковых клеток. Антитела класса IgG к маннанам C. albicans активируют комплемент по классическому пути. Антитела класса IgE к маннановым и белковым антигенам C. albicans обнаруживают и при инфекции, и при носительстве, наиболее часто у лиц с атопической предрасположенностью. Поскольку усиленная продукция IgE отражает активность Тh2-клеток, угнетающую противогрибковый клеточный иммунитет и способствующую развитию инфекции, обнаружение растущего или высокого титра специфического IgE может служить диагностическим и прогностическим показателем [151, 152].
Роль комплемента в защите макроорганизма при глубоком кандидозе представляется несомненной. Однако конкретные механизмы действия комплементарной системы и их взаимодействие между собой и другими факторами иммунитета остаются не уточненными. Вообще, роль комплемента заключается в связывании (прямом по альтернативному пути и опосредованном антителами по классическому пути), с опсонизацией или непосредственным уничтожением, микробов, а также в образовании факторов, обеспечивающих хемотаксис фагоцитов. Антитела класса IgG к маннановым антигенам способны запускать активацию фактора С3 по классическому пути, элиминация опсонизированных клеток C. albicans обеспечивается как CR3, так и другими рецепторами [151, 152].
В последние годы изучается проблема модуляции иммунного ответа, вызванной C. albicans. Были высказаны предположения о возможной индукции клеток-супрессоров с помощью антигенов C. albicans. В качестве клеток-супрессоров предлагались CD8+-лимфоциты-супрессоры или CD4+-Th2-клетки, подавляющие активность фагоцитоза с помощью IL-4 и IL-10 [146]. Достоверных доказательств активной кандидной иммуносупрессии, т. е. направленного изменения иммунного ответа в пользу гриба за счет его антигенов в настоящее время нет. Недавние исследования показали, что в ходе регуляции иммунного ответа макрофаги выделяют IL-12 в течение определенного ограниченного периода времени. В последующем активность IL-12 и опосредованных им IFN-зависимых реакций снижается, уступая место IL-4 и IL-10, подавляющим клеточный иммунитет. Подобный механизм может обеспечивать защитное действие, ограничивая по времени (дозируя) выброс макрофагами токсичных и для гриба, и для макроорганизма производных кислорода и азота. С другой стороны, иммуномодуляция может обеспечивать выживание гриба при незавершенном фагоцитозе. Продолжающаяся после неэффективного выброса радикалов антигенная стимуляция ведет к преобладанию реакций Th2-типа, подавляющих дальнейшую фунгицидную активность. Возможность участия специфических антигенов C. albicans, например, фрагментов маннана или белков теплового шока, в модуляции иммунного ответа, а также антигенная мимикрия C. albicans в настоящее время активно изучаются [151, 152].
Представленные в данном обзоре результаты отечественных и зарубежных исследований, направленных на изучение системных и локальных изменений в иммунной системе под воздействием облучения, позволяют расширить наши представления об этих процессах и могут быть предпосылками для разработки подходов с целью коррекции повреждений, вызванных воздействием малых доз ионизирующей радиации.
Раздел 1.3. Принципы коррекции нарушений иммунологической реактивности
Раскрытие роли иммунологической реактивности в физиологических и патофизиологических процессах создало предпосылки для разработки методов коррекции, основанных на направленной регуляции иммунных реакций, дозировкой и временем введения.
Методы регуляции иммунных реакций разделяют на специфические и неспецифические в связи с возможностью влияния иммунотропных препаратов, которые могут одновременно оказывать влияние на звенья специфического и неспецифического иммунного ответа. Иммунофармакологические агенты или иммуномодуляторы могут быть разделены для удобства на две группы: иммуносупрессорные препараты и иммуностимулирующие препараты (включая адьюванты), в соответствии с их применением в терапии [46-48].
Необходимость применения иммуностимулирующих средств (иммуномодуляторов) связана не только с патогенетическими особенностями заболеваний, но и с методами их лечения. Антибиотическое актериальное лечение инфекционных болезней, химио- и лучевая терапия опухолей, любые оперативные вмешательства, а также неблагоприятные экологические факторы, в том числе и радиация, приводящие к дальнейшему повреждению структуры ДНК лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови, усугубляя вторичную иммунную недостаточность [46-48].
Вовлечение в патологический процесс иммунокомпетентных клеток с последующей активацией выработки ими целого комплекса биологически активных веществ, усугубляющих клеточные и сосудистые нарушения, представляет собой одно из наиболее универсальных звеньев развития воспаления. Поэтому логичной стратегией в патогенетической терапии воспалительных заболеваний вне зависимости от этиологии представляется воздействие на это ключевое звено с целью обратимых стимуляции или подавления избыточной активности моноцитов/макрофагов в острый период болезни [62, 82-84, 146].
При изучении патогенеза различных по этиологии инфекционных воспалительных заболеваний выявлены некоторые наиболее общие и обязательные звенья развития воспалительных реакций. Первыми клеточными элементами, которые сталкиваются с инфекционным агентом после его проникновения через эпителий слизистых и кожных покровов, являются макрофаги, а также другие иммунокомпетентные клетки. Именно от их дальнейшего «поведения» зависят выраженность и характер ответных реакций организма на внедрение возбудителя (46-48).
Основной задачей иммунофармакологических исследований является выявление источников наиболее эффективных иммуностимуляторов, адьювантов и иммуносупрессоров. Возникает вопрос – следует ли использовать богатый арсенал эндогенных молекул (в основном пептидов), которые служат в качестве средств, обеспечивающих взаимодействие клеток в иммунной системе, или надо искать иммуномодуляторы (или, как их часто называют, модификаторы биологических реакций) среди практически бесконечного количества природных или синтетических химических соединений, которые могут быть протестированы в лаборатории на наличие у них возможных иммуномодулирующих свойств (26-34).
Без сомнения, некоторые эндогенные полипептиды иммунной системы (цитокины и связанные с ними факторы) могут использоваться в различных режимах иммуностимулирующей терапии. К примеру, IFN применяется при хронической инфекции вирусом гепатита B, IL-2 – при лечении метастатической карциномы клеток прямой кишки, а колониестимулирующие факторы (GM-CSF и G-CSF), ускоряющие восстановление нейтрофилов – после хемотерапии злокачественных заболеваний, включая интенсивную терапию, применяемую при трансплантации костного мозга. IL-1 также имеет широкий спектр свойств и используется при различных инфекционных заболеваниях (СПИД, лейшманиоз, малярия, туберкулез, шистосомиаз) и некоторых злокачественных состояниях. С другой стороны, терапевтический потенциал использования цитокинов включает также разнообразные болезни, при которых в патофизиологических процессах задействован ряд цитокинов (TNF, IL-1, -4, -6), – воспалительные, ревматические, СПИД (153-160).
В настоящее время разрабатываются антагонисты таких цитокинов, в том числе и специфичные к ним моноклональные антитела, растворимые рецепторы, антагонисты к рецепторам, а также рассматривается вариант иммунокоррекции при помощи антагонистичных к цитокинам олигонуклеотидов [19, 52].
