ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие-практикум для студентов медицинских вузов

Чебоксары-Волгоград 2005

УДК

Патопсихологическое обследование детей и подростков в клинической практике: Методическое пособие-практикум для студентов медицинских вузов / Сост.: А.В.Голен­ков, М.Е.Волчанский, В.В.Деларю, / Чебоксары-Волгоград, 2005. 162 с.

В данном учебно-методическом пособии содержатся материалы для проведения практических занятий по медицинской психологии. Приводятся психологические методики, предназначенные для обследования детей и подростков.

Для студентов педиатрического факультета и факультета клинической психологии, изучающих клиническую психологию, патопсихологии и психопатологию.

© Составление. А.В. Голенков, В.В.Деларю, М.Е.Волчанский 2005

ПРЕДИСЛОВИЕ

Частная медицинская психология, как известно, изучает пси­хологические аспекты диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и экспертизы пациентов в конкретной области кли­нической медицины. Психология в педиатрии является одним из её разделов.

Совершенно ясно, что психологическое обследование детей и подростков отличается от такового у взрослых. Различия обусловлены возрастными особенностями детской психики. Например, обследование детей младшего возраста с помощью опросников вряд ли оправданно, поскольку они не обладают достаточно развитой способностью к самонаблюдению и самоанализу. Поэтому психологическое обследование носит у них чаще всего игровой характер, а для получения необходимой информации привлекаются родители ребенка. Следует стремиться к установлению эмоционального контакта и доверительных отношений, правильно подбирать задания для оценки тех или иных психических процессов. Порой целесообразно начинать ис­следование с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы.

На лекциях и вводных практических занятиях по медицинской психологии студенты теоретически знакомятся с основами психологической диагностики, её методами, показаниями к их применению. Затем после предварительного инструктажа в домашних условиях самостоятельно выполняют тестовые задания из практикума, а на практических занятиях при помощи преподавателя их обрабатывают и интерпретируют. В процессе такой работы будущий специалист не только овладевает психологическими приёмами, но и получает комплексную самохарактеристику, помогающую корригировать свои недостатки и формировать профессионально значимые качества личности.

Приведённые в практикуме методики могут использоваться студентами для обследования как соматически больных детей и подростков, так и с нарушениями психического развития, во время прохождения психиатрии и наркологии, написания курсовых и дипломных работ.

Общие вопросы нарушения психического развития

Важнейшая особенность детского и подросткового возраста - непрерывный, но неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы (ЦНС). Этот процесс - процесс развития и созревания - осуществляется в результате контактов ребёнка с окружающей средой и представляет собой взаимодействие биологических и социальных факторов. В силу недостаточной сформированности ЦНС, особенно во внутриутробном периоде, организм ребенка особенно уязвим к действию различных повреждающих факторов.

Все пороки развития в зависимости от механизма и этапа их формирования можно разделить на 3 группы.

Первичные врожденные пороки развития. Обусловлены генетическими (наследственными) влияниями. Этого рода пороки развития называют генопатиями или генокопиями.

Вторичные врожденные пороки развития. Возникают в результате действия на плод внешних - лучевых, обменных, токсических, инфекционных, механических - факторов на разных этапах его развития. Такие пороки называют фенопатиями (фенокопиями). Средой, окружающей эмбрион, является организм матери. В этой связи предупреждение вторичных врожденных пороков развития обеспечивается главным образом путём мероприятий, направленных на оздоровление матери.

Постнатальные, приобретенные пороки развития. Могут быть вызваны действием массивных внешних вредностей: интоксикации, инфекции, травмы и асфиксия при рождении, которые изменяют, а нередко и нарушают дальнейшее психическое развитие ребёнка.

Вторая и третья группы пороков развития могут быть отнесены в широком плане к дизонтогеням.

Швальбе в 1927г. впервые употребил термин "дизонтогении", обозначив ими отклонения структуры организма от нормальной в период внутриутробного развития. Аномалии развития, по данным ВОЗ, наблюдаются у 4-6% новорожденных. У подавляющего большинства из них имеются повреждения функции центральных нервных аппаратов.

Собственно, дизонтогенез (от греч. dys - отрицание + ontogenesis - индивидуальное развитие) - неправильное, нарушенное, порочное развитие. Можно выделить общий и психический дизонтогенез.

Чаще всего дизонтогенез психики (психический дизонтогенез) определяют как различные нарушения темпа, сроков развития психики в целом и её отдельных составных частей, а также как нарушения соотношения компонентов развивающейся психики ребёнка и подростка.

Однако правильнее использовать более широкое понимание дизонтогенеза, которое включает не только как бы "количественные" нарушения (замедление или ускорение развития, недоразвитие), но и "качественные" нарушения и, соответственно, говорить о действительно искажённом, в этих случаях, развитии психики. В этой связи выделяют (преимущественно, психиатры) дизонтогенетические симптомы негативные (недоразвитие, "выпадение" какой-либо психической функции) и продуктивные ("продуцирование" каких-либо патологических проявлений типа эхолалии, эхопраксии, стереотипий, некоторых видов страхов, сверхценных увлечений и интересов).

Основными типами дизонтогенеза психики принято считать ретардацию, т.е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или, преимущественно, отдельных компонентов психики, и асинхронии развития, т.е. неравномерное, диспропорциональное психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведёт к его дисгармонии, т.е. асинхронию развития часто создаёт ретардация одних качеств и акселерация других (случаи развития, в которых одна или несколько функциональных систем развиваются, значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначают термином акселерация; принято выделять 4 функциональные системы, последовательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и идеаторную). Асинхронии развития наиболее полно раскрываются в периоды возрастных кризов. Случаи идеального (синхронного) развития достаточно редки, однако в большинстве случаев различия в формировании функциональных систем незначительны, разброс как бы находится в пределах нормальных величин и на таких детей не обращается внимание.

К ретардациям принято, в первую очередь, относить олигофрении и так называемые задержки психического развития (ЗПР), включая состояния психического инфантилизма.

В психологии также принято выделять ведущий дефект, который проявляется в виде недостаточности интеллекта, речи, зрения, слуха, моторики, нарушений эмоционально-волевой сферы, поведения. Нередко встречается несколько нарушений, тогда говорят об осложненном или сложном дефекте. Сложный дефект характеризуется сочетанием двух или более нарушений, в одинаковой степени определяющих структуру аномального развития и трудности обучения и воспитания ребёнка. При осложненном дефекте возможно выделение ведущего, или главного, нарушения и осложняющих его расстройств. Как ведущий, так и осложняющий дефект могут иметь характер как повреждения, так и недоразвития; нередко наблюдается их сочетание.

Также выделяют первичные нарушения развития и вторичные. Структура последних зависит от характера ведущего дефекта. Например, отставание психического развития у детей с системным недоразвитием речи прежде всего будет проявляться в слабости вербальной (словесной) памяти и мышления; у детей с церебральным параличом - в недостаточности пространственных представлений и конструктивной деятельности. Вторичные нарушения в развитии затрагивают прежде всего те психические функции, которые наиболее интенсивно развиваются в раннем и дошкольном возрасте (речь, тонкая дифференцированная моторика, пространственные представления, произвольная регуляция деятельности).

Диагностика отклонений развития основывается на сравнительном анализе общих и специфических закономерностей психического развития и носит комплексный характер. т.е. при её проведении учитываются данные детской психоневрологии, медицинской генетики, педиатрии, психологии, дефектологии.

Оценка интеллекта - это оценка, в первую очередь, мышления, а также и предпосылок интеллекта - объема знаний, памяти, умственной работоспособности, внимательности. Основные синдромы нарушенного интеллекта - слабоумие и малоумие.

Олигофрения: основные понятия.

Слабоумие (деменция) - вызванная патологическим процессом стойкая, трудно восполнимая утрата интеллектуальных способностей, т.е. обратное развитие, снижение, носящее приобретенный характер. Наблюдается снижение памяти, ослабление познавательных способностей, оскуднение эмоциональной сферы и изменение поведения.

Малоумие (олигофрения) - врожденное состояние умственной недостаточности различной степени. Малоумие является результатом того, что мозг поражается патологическим процессом внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка на начальном этапе его развития, так и не успев сформироваться (условно, в первые 3 года). Если слабоумие - снижение интеллекта от нормального уровня, то при олигофрении интеллект так и не достигает уровня взрослого человека.

Синдром олигофрении является достаточно стабильным состоянием - выраженность олигофрении не нарастает и не уменьшается (имеется в виду состояние собственно интеллекта, в то время как предпосылки интеллекта, эмоционально-волевая сфера в определенной мере могут развиваться и/или коррегироваться).

При олигофрении в наибольшей степени страдает абстрактное мышление (наблюдается различной степени выраженности конкретизация мышления - затруднения разграничения главного и второстепенного), другие психические функции – память, эмоциональная, волевая сфера и соматическое развитие в меньшей степени; как правило есть параллели между выраженностью снижения интеллекта и нарушением других функций (при легких формах олигофрении подобных нарушений может и не быть).

Выделяют следующие степени олигофрении: идиотию, имбецильность и дебильность.

При идиотии отсутствует речь, не вырабатываются навыки, ребенок не в состоянии себя элементарно обслужить (даже отсутствует инстинкт самосохранения), эмоционально не выделяет близких людей их окружающих, обучение невозможно.

При имбецильности речь косноязычна, словарный запас около 200 простейших слов, фразы из 2-3-х слов, грамматически часто не связанных, обучение во вспомогательной школе практически невозможно, под присмотром и при постоянной стимуляции могут выполнять простейшие виды деятельности, имеются элементарны навыки самообслуживания.

При дебильности люди нередко получают начальное или неполное среднее образование, формально могут и полное среднее, но учатся с трудом, преимущественно путем зазубривания материала. Возможны простейшие обобщения (особенно при легких проявлениях дебильности), доступно понимание обыденных правил (при совершении правонарушений чаще признаются вменяемыми), могут работать и выполнять простейшие виды деятельности и хорошо адаптироваться в обществе, но действуют, преимущественно, по шаблону, однообразно. Отличаются повышенной внушаемостью в одних ситуациях, что сочетается с повышенной упрямостью в других. Раннее развитие (когда начали сидеть, ходить, произносит первые слова) может быть без особенностей и нередко вопрос об олигофрении (в степени легкой дебильности) встаёт в 4-6 лет, когда ребёнка начинает учиться считать, читать, писать и становится заметным его отставание от сверстников (в прошлом особенно часто олигофрения в степени легкой дебильности обнаруживалась, когда ребенок начинал ходить в школу).

Выделяют 3 основные группы олигофрений:

Первая группа: олигофрении эндогенной природы, вызванные поражением генеративных клеток родителей. Сюда относятся (одни из наиболее частых):

0. Болезнь Дауна - одна из самых распространенных форм (встречается у 0,1% новорожденных). Наблюдается наличие лишней хромосомы - 47-й хромосомы (трисомия по 21-й паре). Умственная отсталость в большинстве случаев достигает выраженной имбецильности, реже - идиотии и ещё реже - дебильности.

Характерен внешний вид: голова маленькая, затылок уплощен; косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант); круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть; язык и верхняя губа увеличены; зубы редкие и мелкие; рот небольшой, открыт, слюнотечение; пальцы кисти толстые и короткие; имеются уродства развития внутренних органов.

1. Истинная микроцефалия (малоголовость) - в основе недоразвитие головного мозга, в первую очередь его полушарий, особенно недоразвиты лобные доли (соответственно, внешне видно недоразвитие мозгового черепа). Чаще всего наблюдается идиотия. Рост и телосложение обычно не обнаруживают существенных отклонений, отмечается относительно удовлетворительное развитие эмоциональной сферы.
2. Фенилпировиноградная олигофрения (фенилкетонурия; встречается у 1 на 10 тыс. новорожденных) относится к так называемым энзимопатическим олигофрениям. Основой заболевания является нарушение переработки фенилаланина в тирозин и образование избыточных количеств полупродуктов его распада. Назначение больным детям с первых месяцев жизни специальной диеты, не содержащей фенилаланина, предупреждает развитие умственной отсталости (в противном случае она достигает идиотии, реже - имбецильности).

Вторая группа: олигофрении, обусловленные внутриутробными вредностями (эмбрио- и фетопатии). Сюда относят формы, в происхождении которых имеет значение поражение зародышевых тканей вирусами (при заболеваниях гриппом, гепатитом, эпидемическим паротитом, нейроинфекциями). Одна из распространенных форм - рубеолярная эмбриопатия, умственная отсталость при ней резко выражена (идиотия, иногда имбецильность; имеется глухота, врожденные пороки сердца). Наряду с вирусами, олигофрении могут вызывать бактериальные инфекции, в частности сифилис матери (умственная отсталость может быть различной - от легкой дебильности до глубокой идиотии). К этой группе также относятся формы, обусловленные токсоплазмозом и при гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликте; умственная отсталость различна - от дебильности до идиотии).

Третья группа: олигофрении, обусловленные постнатальными вредностями, т.е. развившимися в результате действия вредностей во время родов и в раннем детстве - родовые травмы и асфиксия, перенесенные в возрасте до 3-х лет травмы головы и нейроинфекции. Наряду с биологически повреждающими факторами, к олигофрении (преимущественно, к дебильности) могут приводить и отрицательные микросоциальные факторы, в первую очередь такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная депривация, особенно в их сочетании (депривация- лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма).

Раньше диагноз "Олигофрения" был как бы "официальным" диагнозом, но МКБ-10 ("Классификация психических и поведенческих расстройств") данный термин не предполагает, а использует "умственная отсталость" (термин "умственная отсталость", фактически, объединяет случаи олигофрении и рано возникшей деменции).

Рубрика МКБ-10	Умственная отсталость	IQ умственного развития	Диапазон (возраст)	Олигофрении
F 70	Легкая	50-69	9-12 лет (до 12) лет	дебильность
F 71	Умеренная	35-49	6-9 лет	нерезко выраженная имбецильность
F 72	Тяжелая	20-34	3-6 лет	резко выраженная имбецильность
F 73	Глубокая	до 20	до 3 лет	идиотия

Пограничные формы интеллектуальной недостаточности.

В отечественной литературе распространены термины "задержка психического развития" (ЗПР), "задержка темпа психического развития" (ЗПР встречается у 5-11% младших школьников). Состояния, относящиеся к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия - "пограничной интеллектуальной недостаточности". По МКБ-10 при пограничной умственной отсталости IQ в пределах 70-80 (шифруется чаще всего как F89 "Неуточненное расстройство психологического развития" или в рубриках F00- F09 "Органические, включая симптоматические, психические расстройства).

Выделяют тотальную ЗПР, при которой задерживаются в развитии все психические функции и парциальную ЗПР, проявляющуюся задержками отдельных сторон психического развития, включая а) недоразвитие отдельных сторон психических функций, б) недоразвитие моторных функций, в) инфантилизм (эмоциональную и социальную незрелость) и г) невропатию (вегетативную незрелость).

В отличие от олигофрении, при ЗПР отсутствует инертность психических процессов - дети способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации.

Психологический аспект готовности к обучению подразумевает сформированность определенного уровня:

1. Знаний и представлений об окружающем мире.
2. Умственных операций, действий и навыков.
3. Речевого развития, предполагающего владение довольно обширным словарём, основами грамматического строя речи, связным высказыванием и элементами монологической речи
4. Познавательной активности, проявляющейся в соответствующих интересах и мотивации.
5. Регуляции поведения.

Дети с ЗПР оказываются не готовыми к обучению по всем этим параметрам, причем они не только сами негативны к обучению в школе, но и оказывают отрицательное влияние на своих одноклассников.

Характерные особенности детей с ЗПР:

1. Выраженное нарушение у большинства из них функций активного внимания.
2. В связи с недостаточностью интегративной деятельности мозга затрудняются в узнавании нестандартных изображений, им трудно соединить отдельные детали рисунка в единый образ.
3. Отставание в формировании пространственных представлений, недостаточная ориентировка в собственном теле.
4. Низкая познавательная активность.
5. Недостаточное развитие тонкой моторики рук.
6. Двигательная расторможенность.
7. Недостаточны или искажены навыки чтения, письма.
8. Эмоциональная неустойчивость, такие дети с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость.

Различают 4 этиологических (по происхождению) варианта ЗПР:

3. конституциональный;
4. соматогенный, обусловленный длительными хроническими заболеваниями, тормозящими психическую активность ребёнка и создающими систему особого режима и запретов;
5. психогенный, связанный с неблагоприятными условиями воспитания, выражающимися в безнадзорности, гиперопеки или жестокости;
6. церебарально-органический - в результате относительно негрубого повреждения головного мозга. Наиболее стойкими формами ЗПР являются различные её варианты, связанные с церебрально-органической недостаточностью, к числу которых относится так называемая минимальная мозговая дисфункция (ММД, этот термин особенно характерен для англо-американской литературы).

С точки зрения медико-психологических проявлений можно выделить следующие виды пограничных состояний интеллектуальной недостаточности:

1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

1.1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма.

Ускоренное созревание подростков как массовое явление принято называть акселерацией, а рано созревающих подростков - акселератами. У мальчиков - акселератов вторичные половые признаки становятся заметными уже на 11-м году жизни, а максимальный рост приходится на 13-й год. Их поздно созревающие ровесники - так называемые ретарданты - отстают примерно на 2 года. Мальчики-акселераты в течение целого ряда лет выше, тяжелее и сильнее остальных, максимум различий приходится на 14-16 лет; у девочек - на 12-14 лет.

Об акселерации очень много говорилось в 1970-х годах, затем стали отмечать ее окончание, а с конца 1980-х годов принято считать, что преобладают проявления инфантильности, а не акселерации.

Об инфантилизме говорят в тех случаях, когда случаи отставания, задержки развития (т.е. ретардации) бывают достаточно заметны. Физический инфантилизм часто сочетается с психическим, т.е. с незрелостью для календарного возраста поведения, интересов, с недостаточной самостоятельностью, недоразвитием чувства долга, ответственности при вполне удовлетворительном интеллекте. Выделяют:

1. Психофизический или гармоничный инфантилизм - начинает выделяться с первых классов школы, но особенно заметным становится в подростковом возрасте. Характерны тонкое телосложение, мелкие черты лица, его не по возрасту "детское выражение", а также эмоциональная и вегетативная лабильность. Поведение соответствует более младшему возрасту, даже в 15-16 лет доминирует интерес к играм. Такие подростки любят компании более младших товарищей и отличаются несамостоятельностью, детской требовательностью и капризностью ("хочу"), некоторой наивностью при достаточно развитом интеллекте; учатся вполне удовлетворительно, даже старательно, обладают неплохим запасом общих знаний.

2. Психический инфантилизм на фоне нормального или акселерированного физического развития - обнаруживается в 13-16 лет. Касается прежде всего интересов и поведения. Задерживается развитие чувства долга, ответственности, умения согласовывать свои желания с интересами других, гибко учитывать ситуацию. Медленно формируются морально-этические принципы. Бросается в глаза физическое созревание.

3. Дисгармоничный (эндокринопатический) инфантилизм связан в первую очередь с нарушением функций гипофиза и половых желез.

4. Соматогенный инфантилизм встречается у детей и подростков, которые в силу какого-то заболевания были надолго прикованы к постели или крайне ограничены в двигательной активности. Характерно преимущественное отставание в развитии костно-мышечной системы и моторики при удовлетворительном, а иногда и ускоренном половом созревании. Психические черты инфантилизма более всего касаются навыков им умений, а отсюда беспомощность, зависимость от старших, тяготение к обществу малышей.

5. Инфантилизм как следствие неправильного воспитания чаще всего встречается при сочетании в воспитании элементов "кумира семьи" с чрезмерной опекой. Стремление оградить ребенка от сверстников, избавление от всякого самообслуживания, ограничения в подвижных играх, потакание прихотям приводят к задержке развития навыков и умений моторной неловкости, недостаточной физической силе, неумению общаться со сверстниками, неспособность сдерживать желания. Отсюда тяготение к обществу младших, где легче маскировать свою несостоятельность, а также недостаточное развитие чувства долга и ответственности.

Психофизический и дисгармоничный инфантилизм обусловлены какими-то внутренними факторами, в том числе возможна их генетическая обусловленность. С возрастом проявления этих видов инфантилизма несколько сглаживаются, но никогда не проходят полностью. До пожилого возраста такие лица остаются моложавыми, но зато старение наступает рано и бурно. Соматогенный инфантилизм в благоприятных условиях нивелируется. Инфантилизирующее воспитание может оставить печать на всю жизнь в виде истероидных черт характера.

Психическая незрелость - это, собственно, легкое (невыраженное) проявление инфантилизма.

Осложненный психический инфантилизм - кроме незрелости психики имеется такая патология как церебрастенические проявления (результат, как правило, легких органических повреждений головного мозга), невротические расстройства, соматические и эндокринные заболевания, при отсутствии такой патологии - простой психический инфантилизм.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности (при задержках речи и школьных навыков - чтения, письма, счета; при отставании развития психомоторики).

При парциальных задержках речевого развития в отличие от общих форм речевого недоразвития (алалии; чаще встречается моторная алалия - недостаточность или полное отсутствие речевой продукции при сохранности понимания речи; сенсорная алалия - нарушение понимания речи при сохранности и раннем появлении речевой активности) не сформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции - например, способность воспринимать и четко дифференцировать части слышимой речи и использовать её в собственной речи, а также при чтении и письме. Даже при легком недоразвитии этой функции могут возникать серьезные проблемы при овладении грамотой и они не любят читать, пересказывать. У таких детей отмечаются нарушения различных близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. В то же время успеваемость по другим предметам, в т.ч. и по математике, удовлетворительная; моторика не страдает.

Показателем правильного развития детской речи является способность ребёнка 2.5-3-х лет строить предложения из 3-4 и более слов и употреблять знакомые слова в нескольких грамматических формах (дай - дает - не дам или киса - кису - кисе). Допустимо, что к 4-м годам у ребенка с хорошо развитой речью может остаться неусвоенными отдельные согласные звуки, например, звук "р" или звуки "л", "ш" или "ч"; если в этом возрасте дети не выговаривают много звуков, то их следует проконсультировать у логопеда.

У некоторых детей могут наблюдаться парциальные (частичные) расстройства навыков письма, чтения и счета при отсутствии признаков нарушенного речевого развития. Эти расстройства проявляются в процессе обучения и могут быть связаны с запаздыванием созревания и функциональной слабостью соответствующих корковых механизмов. Нарушения счета, напоминающие акалькулию у взрослых, относительно редко наблюдаются у детей в изолированном виде, имеют негрубый характер и подвергаются коррекции в процессе специальных занятий. Они проявляются в неузнавании или смешении отдельных цифр, плохой дифференцировке арифметических знаков, замедленном усвоении числа и его разрядного строения при удовлетворительной способности к логическому мышлению.

В школьном возрасте могут встречаться проявления парциального моторного инфантилизма. При этом преобладают избыточность движений, непоседливость, недостаточность корковой моторики при целенаправленных видах деятельности (плохая координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, нарушения пространственной организации движений).

1.3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).

Ранний детский аутизм (РДА) может встречаться в рамках различных состояний - как вариант синдрома Каннера (самостоятельная аномалия развития), как синдром Аспергера (формирующееся шизоидное расстройство личности по МКБ-10 или шизоидная психопатия по МКБ-9), при органических поражениях головного мозга и при шизофреническом процессе. В последнем случаи проявления РДА наиболее выражены и наблюдаются следующие нарушения:

7. Аутизм:

- игнорирование окружающего (в т.ч. слабая реакция на мать);

- активное отвержение или избегание окружающего.

8. Страхи:

- сверхценные, типичные для детского возраста вообще;

- обусловленные характерной аффективной и сенсорной гиперчувствительностью (например, страхи различных бытовых шумов);

- неадекватные, бредоподобные (предпосылка к бредовым образованиям).

9. "Феномен тождества" - непереносимость перемен, изменений в жизни и окружающей обстановке.
10. Нарушение чувства самосохранения.
11. Стереотипии.
12. Речевые расстройства и нарушения интеллектуального развития:

- эхолалии, в основном, отставленные;

- нередко первые слова необычные, малоупотребляемые;

- особые обозначения людей и предметов, неологизмы;

- преобладание комментирующего характера фраз;

- относительно большой запас знаний в самых неожиданных областях;

- любовь к слушанию чтения, особенно стихов (часто на втором году жизни декларируют много стихов при минимальной речи в общении).

13. Немотивированные колебания настроения (чаще - периоды напряженности с негативизмом, агрессивной готовностью).

2. Энцефалопатические формы. Вследствие различных органических повреждений головного мозга и носят более или менее обратимый характер.

2.1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков. На первый план выступает повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребёнку предъявляют не просто повышенные, а новые требования. При этом после отдыха и лечения эффективность интеллектуальной деятельности возрастает.

2.2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций. Наряду с явлениями церебрастении отмечаются другие расстройства - эмоционально-волевые (повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, безразличие и др.).

В выраженных случаях психоорганический синдром проявляется снижением памяти, ригидность (плохой переключаемостью) психических функций, конкретизацией мышления.

2.3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах. Основу детского церебрального паралича (ДЦП) составляет мозговой органический дефект. Особенность психологического развития при ДЦП является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер - отмечается диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса., счетных способностей.

2.4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (алалии). В детском возрасте наблюдается отсутствие лепета. Первые слова возникают лишь с 2-3 лет или позднее; фразовая речь появляется к 5-6 годам и состоит из упрощенных предложений, включающих 2-3 слова. Обнаруживаются грубые расстройства всех сторон речи. Важной особенностью является то, что при понимании обиходных фраз ребёнок почти не владеет самостоятельной речью.

3. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (при врожденной или рано приобретённой глухоте или тугоухости; при слепоте, возникшей в детстве).

Основными механизмами задержанного интеллектуального развития у детей с врожденной или рано приобретённой глухотой или тугоухостью являются замедление и искажение формирования речи в первые годы жизни ребёнка. Степень и характер задержки речевого развития зависят не только от степени снижения слуха, но и от времени возникновения слухового дефекта. В тоже время дети с нарушениями слуха проявляют достаточную способность к выполнению довольно сложных конструктивных заданий (кубики Кооса, создание по образцам моделей из конструктора, рисование, лепка и др.).

В отличие от детей с нарушениями слуха у слепых и слабовидящих отмечается высокий уровень развития вербальной памяти; в структуре интеллектуальной недостаточности у таких детей преобладает недостаточность тех функций, в развитии которых ощущениям и представлениям принадлежит важная или ведущая роль.

4. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность). В основе – социальная незрелость личности и недостаточность таких её высших функций как система интересов и идеалов, нравственных установок. Отсутствие или недостаточная сформированность интеллектуальных интересов, потребности в труде, недостаточность чувства долга. Ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных обязанностей ведут к отклонениям в поведении и отказу от посещения школы, нежеланию учиться, стремлению к легкой жизни, непосредственному удовлетворению элементарных интересов, пренебрежению обязанностями. Объем знаний таких детей меньше, чем у их сверстников; у них относительно бедная речь.

Принципы психологической диагностики и коррекции

задержки психического развития

Основные затруднения, возникающие при необходимости разграничения ЗПР с легкой дебильностью, с одной стороны, и с вариантами интеллектуальной нормы - с другой, связаны главным образом с необходимостью возможно более полной и точной оценки структуры и уровня нарушений интеллектуальной деятельности ребёнка. Не менее значимым является и анализ особенностей эмоционально-волевой сферы ребёнка. Кроме того, качественная неоднородность детей с ЗПР требует внутренней дифференциации, которая должна рассматриваться как обязательное условие для оптимального выбора форм и методов психолого-педагогической и медицинской коррекции. (Принцип комплексности заключается так же и в том, что отставание в развитии не просто лечится, а преодолевается совместными усилиями специалистов разного профиля - невропатологами, психиатрами, психологами, логопедами, педагогами и другими специалистами при активном участии родителей).

Поэтому методы психологической диагностики ЗПР должны обеспечить достаточно полный охват различных компонентов психологической деятельности ребёнка. Существенное значение имеет оценка степени выраженности тех или иных её нарушений. Поэтому применяемые методики должны быть не только стандартизированы, но и давать количественные показатели. При этом целесообразно противопоставление качественного и количественного подходов, т.к. это позволяет, с одной стороны, дать содержательную психологическую трактовку выявляемых особенностей психологического развития ребёнка и, с другой стороны, сопоставить их по степени выраженности как с возрастной нормой, так и с легкой дебильностью.

Существующие в теории и практике психологической диагностики разделение на вербальные и невербальные методики более, чем условно; при этом используемый для психодиагностики стимульный материал может использоваться и для психокоррекционной работы

Особенности происхождения и проявлений пограничных форм интеллектуальной недостаточности определяют дифференцированное применение мер социальной адаптации и реабилитации при них (в частности, более интенсивное медикаментозное лечение требуется при энцефалопатических формах и раннем детском аутизме).

Для детей с ЗПР требуется более длительное время на ознакомление с наглядными пособиями, текстами и т.д. Зрительно воспринимаемый материал, предназначенный для этих детей, должен содержать небольшое число деталей, сопровождаться дополнительными комментариями, облегчающими объединение отдельных элементов материала в интегральный образ.

Занятия с детьми должны строиться по типу игр.

Рекомендации родителям:

• Коррекция распространенных представлений: родители часто понимают отставание в развитии как некое преходящее качество, исчезающее само по себе, по мере развития ребенка (как только выявлено отставание, так с ребенком надо и заниматься); родители часто акцентируют внимание ребенка на произношении отдельных слов и не обращают внимание на умение строить предложения из нескольких слов, перестановку слов, понимание речи.
• Нормальные семейные отношения.
• Не следует отгораживаться от окружающей жизни (собственная изоляция способствует невротизации и соответствующей неблагоприятной семейной обстановки, позиция "жертвовать всем ради ребенка", полного самоотречения редко эффективна).
• Не следует стесняться своего ребенка.
• Не следует максимально ограничивать ребенка.
• Родители должны активно сами заниматься с ребёнком.

Определённую помощь могут оказать различные общественные организации, помогающие детям с отклонениями в развитии (в частности, в 1990г. создан Фонд помощи детям с отклонениями в развитии им. Л.С.Выготского), различные встречи-семинары самих родителей.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Аксенова Л.И. Социальная педагогика в специальном образовании. - М.: ACADEMA, 2001.
2. Буянов М.И. Ребенок из неблагополучной семьи. - М.: Просвещение, 1988. - 207 с.
3. Гриншпун Б.М. Логопедия. - М., 1989.
4. Гуткина Н.И. Диагностическая программа по определению психологической готовности детей 6-7 лет к школьному обучению. - М., 1993.
5. Дети с задержкой психического развития / В.И.Лубовской, Л.В.Кузнецова, Л.И. Переслени и др. / Под ред. Т.А.Власовой, В.И.Лубовского, Н.А.Цыпиной. - М.: Педагогика, 1984. - 256 с.
6. Диагностика умственного развития дошкольников / М.А.Венгер и др. - М.: Педагогика, 1978. - 248 с.
7. Диагностика учебной деятельности и интеллектуального развития детей: Сборник научных трудов / Под ред. Д.Б.Эльконина, А.Л.Венгер. - М.: НИИ ОПП, 1981. - 157с.
8. Жукова Н.С., Мастюкова Е.М. Если Ваш ребёнок отстаёт в развитии. - М.: Медицина, 1993. - 112 с.
9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. - Л.: Медицина. 1982. - 224 с.
10. Каган В.Е. Преодоление: неконтактный ребенок в семье.- СПб: Фолиант, 1996.- 158с.
11. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста: Рук-во для врачей: изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - 560 с.
12. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма: Начальные проявления. - М.: Просвещение, 1991. - 97 с.
13. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. - М.: Медицина, 1985. - 168 с.
14. Лубовский В.И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей. - М.: Педагогика, 1989. - 104 с.
15. Максимова Н.Ю., Милютина Е.Л. Курс лекций по детской патопсихологии: Учебное пособие. - Ростов н/Дону: Феникс, 2000. - 576 с.
16. Маркова А.К., Лидерс А.Г., Яковлева Е.Л. Диагностика и коррекция умственного развития в школьном и дошкольном возрасте. - Петрозаводск, 1992.
17. Мастюкова Е.М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом: младенческий, ранний и дошкольный возраст. - М.: Просвещение, 1991. - 160 с.
18. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии: Ранняя диагностика и коррекция. - М.: Просвещение, 1992. - 95 с.
19. Мастюкова Е.М. Лечебная педагогика (ранний и дошкольный возраст): Советы педагогам и родителям по подготовке к обучению детей с особыми проблемами в развитии. - М.: Гуманитарный издательский центр "ВЛАДОС", 1997. - 304 с.
20. Осипова А.А. Общая психокоррекция: Уч. пособие для спец. вузов. - М.: Сфера, 2000.
21. Степанов В.Г. Индивидуальный подход к трудным школьникам. Психолого -педагогические проблемы. - М., 1997.
22. Усанова О.Н. Специальная психология: Система психологического изучения аномальных детей. - М., 1990.
23. Цветкова Л.С. Методика диагностического нейропсихологического обследования детей. - М., 1998.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ И ТЕСТЫ

Схема патопсихологического обследования ребенка по [6]

Ф.И.О._________________________ возраст ________

Контакт (речевой, жестовый, мимический):

в контакт не вступает;

проявляет речевой негативизм;

контакт формальный (чисто внешний);

в контакт вступает не сразу, с большим трудом;

не проявляет заинтересованности в контакте;

контакт избирательный;

легко и быстро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересованность, охотно подчиняется.

Эмоционально-волевая сфера:

1) активен / пассивен;

деятелен / инертен;

бодр / вял;

работает с удовольствием / из подчинения;

2) неадекватное поведение;

двигательная расторможенность;

агрессивность;

избалованность;

колебания настроения;

конфликтность;

страхи.

Состояние слуха (норма, тугоухость, глухота).

Состояние зрения (норма, близорукость, дальнозоркость, косоглазие, атрофия зрительного нерва, слабовидение, слепота).

Моторика:

1) ведущая рука (правая, левая);

2) развитие манипулятивной функции рук:

отсутствует хватание;

резко ограничена (манипулировать не может, но есть хватание);

ограничена;

недостаточная, мелкая моторика;

сохранная;

3) согласованность действий рук:

отсутствует;

норма (N);

4) тремор. Гиперкинезы. Нарушение координации движений.

Внимание (длительность сосредоточения, стойкость, переключение):

ребенок плохо сосредоточивается, с трудом удерживает внимание на объекте (низкая концентрация и неустойчивость внимания);

внимание недостаточно устойчивое, поверхностное;

быстро истощается, требует переключения на другой вид деятельности;

плохое переключение внимания;

внимание достаточно устойчивое. Длительность сосредоточения и переключения внимания удовлетворительная.

Реакция на одобрение:

адекватная (радуется одобрению, ждет его);

неадекватная (на одобрение не реагирует, равнодушен к нему).

Реакция на замечание:

адекватная (исправляет поведение в соответствии с замечанием);

адекватная (обижается);

нет реакции на замечание;

негативная реакция (делает назло).

Отношение к неудаче:

неудачу оценивает (замечает неправильность своих действий, исправляет ошибки);

отсутствует оценка неудачи;

негативная эмоциональная реакция на неудачу или собственную ошибку.

Работоспособность:

крайне низкая;

сниженная;

достаточная.

Характер деятельности:

отсутствие мотивации к деятельности;

работает формально;

деятельность неустойчивая;

деятельность устойчивая, работает с интересом.

Обучаемость, использование помощи (во время обследования):

обучаемость отсутствует. Помощь не использует;

нет переноса показанного способа действия на аналогичные задания;

обучаемость низкая. Помощь использует недостаточно. Перенос знаний затруднен;

ребенок обучаем. Использует помощь взрослого (переходит от более низкого способа выполнения заданий к более высокому). Осуществляет перенос полученного способа действия на аналогичное задание (N).

Уровень развития деятельности:

1) проявление интереса к игрушкам, избирательность интереса.

Стойкость игрового интереса (длительно ли занимается одной игрушкой или переходит от одной к другой): интереса к игрушкам не проявляет (с игрушками никак не действует. В совместную игру со взрослыми не включается. Самостоятельной игры не организует);

проявляет поверхностный, не очень стойкий интерес к игрушкам;

проявляет стойкий избирательный интерес к игрушкам;

2) адекватность употребления игрушек:

совершает неадекватные действия с предметами (нелепые, не диктуемые логикой игры или качеством предмета действия);

игрушки использует адекватно (использует предмет в соответствии с его назначением);

3) характер действий с предметами-игрушками:

неспецифические манипуляции (со всеми предметами действует одинаково, стереотипно – постукивает, тянет в рот, сосет, бросает);

специфические манипуляции – учитывает только физические свойства предметов;

предметные действия – использует предметы в соответствии с их функциональным назначением;

процессуальные действия;

цепочка игровых действий;

игра с элементами сюжета;

сюжетно-ролевая игра.

Запас общих представлений:

низкий, ограничен;

несколько снижен;

соответствует возрасту (N).

Знание частей тела и лица (визуальная ориентация).

Зрительное восприятие:

1. восприятие цвета:

представление о цвете отсутствует;

сличает цвета;

различает цвета (выделяет по слову);

узнает и называет основные цвета (N – в 3 года);

2. восприятие размера:

представление о размере отсутствует;

соотносит предметы по размеру;

дифференцирует пред­меты по размеру (выделение по
слову);

называет размер (N – в 3 года);

3. восприятие формы:

нет представления о форме;

соотносит предметы по форме;

различает геометрические формы (выделяет по слову); называет (плоскостные и объемные) геометрические формы (N – в 3 года).

Складывание матрешки (трехсоставная – от 3 до 4 лет; четырехсоставная – от 4 до 5 лет; шестисоставная – от 5 лет):

действия неадекватные / адекватные;

способы выполнения задания:

действие силой;

перебор вариантов;

целенаправленные пробы (N – до 5 лет);

примеривание;

зрительное соотнесение (с 6 лет обязательно).

Включение в ряд (шестисоставная матрешка – с 5 лет):

действия неадекватные / адекватные;

способы выполнения задания:

без учета размера;

целенаправленные пробы (N – до 6 лет);

зрительное соотнесение (с 6 лет обязательно).

Складывание пирамидки (до 4 лет – 4 кольца; с 4 лет – 5-6 колец):

действия неадекватные / адекватные;

без учета размера колец;

с учетом размера колец:

пробы;

примеривание;

зрительное соотнесение (N – с 6 лет обязательно).

Кубики-вкладыши (пробы, перебор вариантов, примеривание, зрительное соотнесение).

Почтовый ящик (с 3 лет):

действие силой (допустимо в N до 3,5 лет);

перебор вариантов;

пробы;

примеривание;

зрительное соотнесение (N с 6 лет обязательно).

Парные картинки (с 2 лет; выбор по образцу из двух, четырех, шести картинок).

Конструирование:

1) конструирование из строительного материала (по подражанию, по образцу, по представлению);

2) складывание фигур из палочек (по подражанию, по образцу, по представлению).

Восприятие пространственных соотношений:

1) ориентировка в сторонах собственного тела и зеркальное отображение;

2) дифференцирование пространственных понятий (выше –ниже, дальше – ближе, справа – слева, впереди – сзади, в центре);

3) целостный образ предмета (складывание разрезных картинок из 2-3-4-5-б частей; разрез по вертикали, по горизонтали, по диагонали, ломаной линией);

4) понимание и использование логико-грамматических конструкций (N с 6 лет).

Временные представления:

части суток (N с 3 лет);

времена года (N с 4 лет);

дни недели (N с 5 лет);

понимание и использование логико-грамматических конструкций (N с 6 лет).

Количественные представления: порядковый счет (устно и пересчет предметов);

определение количества предметов;

выделение нужного количества из множества;

соотнесение предметов по количеству;

понятия «много» – «мало», «больше» – «меньше», «поровну»;

счетные операции.

Память:

1) механическая память (в пределах возрастной N, снижена);

2) опосредствованная (вербально-логическая) память (N, снижена).

Мышление:

уровень развития мышления:

наглядно-дейст­вен­ное;

наглядно-образное;

элементы абстрактно-логического мышления.

Классификация предметов.

«Четвертый – лишний» (исключение не подходящих к группе предметов и понятий).

Понимание картин с нелепым, бессмысленным сюжетом.

Понимание картин со скрытым смыслом.

Последовательность событий (серия сюжетных картин).

Заключение специалиста.

Диагностика наличия страхов у детей

Для диагностики наличия страхов, с ребенком проводится беседа с обсуждением следующих вопросов: Скажи, пожалуйста, ты боишься или не боишься:

1. Когда остаешься один?

2. Заболеть?

3. Умереть?

4. Каких-то детей?

5. Кого-то из воспитателей?

6. Того, что они тебя накажут?

7. Бабу ягу, Кащея Бессмертного, Бармалея, Змея Горыныча?

8. Страшных снов?

9. Темноты?

10. Волка, медведя, собак, пауков, змей?

11. Машин, поездов, самолетов?

12. Бури, грозы, урагана, наводнения?

13. Когда очень высоко?

14. В маленькой тесной комнате, туалете?

15. Воды?

16. Огня, пожара?

17. Войны?

18. Врачей (кроме зубных)?

19. Крови?

20. Уколов?

21. Боли?

22. Неожиданных резких звуков (когда внезапно что-то упадет, стукнет)?

Обработка результатов методики приводится в прил. 1.

Методика для определения уровня умственного

развития детей 7-9 лет по [6]

Данный текст состоит из четырех субтестов, включающих в себя вербальные задания, подобранные с учетом программного материала начальных классов:

субтест I – исследование дифференциации существенных признаков предметов и отвлечения от несущественных, а также запаса знаний испытуемого;

субтест II – исследование операции обобщения и отвлечения, способности выделить существенные признаки предметов и явлений;

субтест III – исследование способности устанавливать логические связи и отношения между понятиями;

субтест IV – выявление умения обобщать.

Лучше всего проводить данный тест индивидуально с испытуемым. Это дает возможность выяснить причины ошибок и ход его рассуждений с помощью дополнительных вопросов.

Пробы читаются вслух экспериментатором, ребенок читает одновременно про себя.

Текст методики

I. Выберите одно из слов, заключенных в скобки, которое правильно закончит начатое предложение.

1. У сапога есть... (шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).

2. В теплых краях обитает... (медведь, олень, волк, верблюд, тюлень).

3. В году...(24, 3, 12, 4, 7) месяцев.

4. Месяц зимы... (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).

5. Вода всегда... (прозрачная, холодная, жидкая, белая, вкусная).

6. У дерева всегда есть... (листья, цветы, плоды, корень, тень).

Город России... (Париж, Москва, Лондон, Варшава, София).

II. Здесь в каждой строке написано пять слов, из которых четыре можно объединить в одну группу и дать ей название, а одно слово к группе не относится. Это лишнее слово и надо найти и исключить:

1) тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка;

2) река, озеро, морс, мост, болото;

3) кукла, медвежонок, песок, мяч, лопата;

4) Киев, Харьков, Москва, Донецк, Одесса;

5) тополь, береза, орешник, липа, осина;

6) окружность, треугольник, четырехугольник, указка, квадрат;

7) Иван, Петр, Нестеров, Макар, Андрей;

8) курица, петух, лебедь, гусь, индюк;

9) число, деление, вычитание, сложение, умножение;

10) веселый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный.

III. Внимательно прочитайте эти примеры. В них слева написана первая пара слов, которые находятся в какой-то связи между собой (например, лес / деревья). Справа – одно слово над чертой (например, библиотека) и пять слов под чертой (например, сад, двор, город, театр, книги). Нужно выбрать одно слово из пяти под чертой, которое связано со словом над чертой (библиотека) точно так же, как это сделано в первой паре слов (лес/деревья).

Примеры:

лес / деревья = библиотека / сад, двор, город, театр, книги;

бежать/стоять = кричать/молчать, ползать, шуметь, звать, плакать.

Значит, нужно сначала установить, какая связь существует между словами слева, а затем – справа:

1) огурец георгин____________

овощ сорняк, роса, садик, цветок, земля

2) учитель врач_________________

ученик кочки, больные, палата, больной, термометр

3) огород сад________________

морковь забор, яблоня, колодец, скамейка, цветы

4) цветок птица_________________

ваза клюв, чайка, гнездо, яйцо, перья

5) перчатка сапог_____________

рука чулки, подошва, кожа, нога, щетка

6) темный мокрый_____________________

светлый солнечный, скользкий, сухой, тёплый, холодный

7) часы термометр_______________

время стекло, температура, кровать, больной, врач

8) машина ________________лодка_____________

мотор река, моряк, болото, парус, волна

9) __стул__ ___________игла_______________________

деревянный острая, тонкая, блестящая, короткая, стальная

10) _стол__ ____________пол______________

скатерть мебель, ковер, пыль, доска, гвозди

IV. Эти пары слов можно обозначить одним названием, напри­мер: брюки, платья... – одежда; круг, квадрат... – фигура.

Придумай название к каждой паре:

1) метла, лопата… б) шкаф, диван...

2) окунь, карась... 7) день, ночь...

3) лето, зима... 8) слон, муравей...

4) огурец, помидор... 9) июнь, июль...

5) сирень, шиповник... 10) дерево, цветок...

Ключи и пример использования методики приводятся в прил. 2.

Тест «Нарисуй человека» (Гудинаф–Харриса)

Инструкция и процедура проведения теста. Ребенку выдается лист белой бумаги стандартного формата и один простой карандаш лучше твердо-мягкий (ТМ).

Ребенка просят «как можно лучше» нарисовать человека. По ходу рисования комментарии не допускаются. Если ребенок выполняет рисунок человека не в полный рост, ему предлагают сделать новый рисунок.

По завершению рисования проводится дополнительная беседа с ребенком, в которой уточняются непонятные детали и особенности изображения.

Тестирование – предпочтительно индивидуальное. Для дошкольников – исключительно индивидуальное.

Ключи к тесту приводятся в прил. 3.

Логопедическое обследование ребёнка (после 4 лет) [по 6]