МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНЫЕ ИГРЫ
И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
В ГИНЕКОЛОГИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Под редакцией члена-корреспондента РАМН,
профессора А. А. Радионченко

ТОМСК- 2004

УДК: 618.1

ББК: Р71

С414

Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии: Учебно-ме­то­ди­чес­кое пособие / Под ред. А. А. Радионченко. – Томск: СибГМУ, 2004  71 с.

Авторский коллектив:

И.Д. Евтушенко д-р мед. наук, проф.

В.П. Болотова канд. мед. наук, доц.

Л.С. Стрелис канд. мед. наук, доц.

И.Г. Куценко канд. мед. наук, асс.

Ж.Ф. Гайфулина канд. мед. наук, асс.

Под редакцией:

А.А. Радионченко член-корр. РАМН, д-ра мед. наук, профессора

Учебно-методическое пособие «Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии» составлено в соответствии с «Программой по акушерству и гинекологии для студентов высших медицинских учреждений МЗ РФ» (М., 1994 г.). Представленное пособие может быть использовано для обучения и контроля знаний по трём уровням усвоения (выборочные тесты, клинические задачи, учебные игры). Учебные игры составлены и апробированы согласно рекомендациям Л.Б. Наумова, автора монографии «Учебные игры в медицине».

Для студентов старших курсов медицинских вузов.

Рецензент:

Г.А. Михеенко д-р мед. наук, профессор

Учебно-методическое пособие утверждено учебно-методической комиссией лечебного факультета (протокол №4 от 25.04.03 г.) и центральным методическим советом СибГМУ (протокол №.04г.).

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений 4

Ситуационные задачи по гинекологии 6

Воспалительные заболевания женских половых органов 6

Нарушения менструальной функции (маточные кровотечения и аменорея) 11

Контрацепция 17

Миома матки 18

Эндометриоз 22

Острый живот в гинекологии 23

Рак шейки матки 27

Опухоли яичнико 30

Рак тела матки 33

Трофобластическая болезнь 34

Бесплодный брак 35

Нейроэндокринные синдромы 37

Аномалии положения половых органов 39

Пороки развития половых органов 40

Эталоны ответов к ситуационным задачам по гинекологии 41

Учебные игры в гинекологии 43

Учебная игра 1. Острые ВЗОТ, неосложнённое течение. Методика последовательной цепочки 45

Учебная игра 2. Острые ВЗОТ. Осложнённое течение. Методика модифицированного мозгового штурма 49

Учебная игра 3. Синдром внутрибрюшного кровотечения. Методика разорванного опроса 53

Учебная игра 4. Маточное кровотечение. ‘‘Пациент на бумаге’’ 57

Учебная игра 5. ‘‘Острая боль внизу живота’’. Деловая (ролевая) игра 61

Список литературы 70

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АФП альфафетопротеин

ВЗОТ воспалительные заболевания органов таза

ВМС внутриматочное средство

ЗГТ заместительная гормональная терапия

ИППП инфекция, передаваемая половым путём

КОК комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ лютеинизирующий гормон

МРТ магнитно-резонансная томография

РЭА раково-эмбриональный антиген

СА125 антиген серозной цистаденокарциномы

СОЭ скорость оседания эритроцитов

Т4. тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

УЗИ……...ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХГ хорионический гонадотропин

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

КАК ПРАВИЛЬНО ОТВЕТИТЬ НА ВОПРОС!



ИНСТРУКЦИЯ

• Выбранный правильный ответ на каждое (без исключения!) тестовое задание должен быть обозначен лишь одной заглавной буквой.

• В случае если варианты ответов в тестовом задании пронумерованы, должен быть использован следующий КОД:
  
  

А – если выбрана комбинация 1, 2, 3.

Б – если выбрана комбинация 1, 3.

В – если выбрана комбинация 2, 4.

Г – если выбран только вариант ответа 4.

Д – если выбрана комбинация всех ответов (1, 2, 3, 4).

• При этом иные комбинации вариантов не должны рассматриваться.

Задача

Молодая нерожавшая женщина заболела остро на второй день после медицинского аборта. Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб. Пациентка приняла таблетку аспирина, вызвала «скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. При обследовании отмечены тахикардия, бледность кожных покровов, повышение количества лейкоцитов до 10,0 Г/л, СОЭ 35 мм в час. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная и умеренно болезненная, зев закрыт. Выделения скудные, кровянистые без запаха.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какое осложнение в послеабортном периоде у данной больной?

1. Параметрит.

2. Аппендицит.

3. Пельвиоперитонит.

4. Острый эндометрит.

II. В комплексном лечении пациентки ведущую роль играют:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты;

2. Утеротонические средства;

3. Жаропонижающие препараты;

4. Антибиотики.

III. Отдалённые последствия послеабортного воспалительного процесса:

1. Бесплодие;

2. Тазовые боли;

3. Невынашивание;

4. Дисменорея.

Задача

В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 ударов в 1 мин., гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Дополнительное обследование пациентки включает:

1. Микроскопическое исследование мазков из уретры и цервикального канала;

2. УЗИ органов малого таза;

3. Кульдоцентез;

4. Динамическое наблюдение за состоянием больной.

II. Консервативное лечение заболевания предполагает:

1. Постельный режим;

2. Обезболивающие средства;

3. Инфузионную терапию;

4. Антибиотики.

III. Показание к оперативному лечению:

1. Болевой синдром;

2. Повышение температуры до 39,5°С;

3. Лейкоцитоз;

4. Подозрение на перфорацию гнойной опухоли.

Задача

Незамужняя женщина 25 лет предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Повышение температуры тела не отмечала. Половой жизнью живёт нерегулярно, постоянного партнёра не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. При бимануальном исследовании: матка и маточные придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, обильные гнойно-слизистые бели в виде «гнойной ленты».

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какое заболевание имеет место в данном случае?

1. Кольпит.

2. Гнойный эндоцервицит.

3. Острый уретрит.

4. Неосложнённое течение ИППП.

II. Какие лечебные мероприятия необходимы для данной больной?

1. Госпитализация.

2. Антимикробные средства.

3. Инфузионная терапия.

4. Лечение полового партнёра.

III. Назовите факторы риска ИППП:

1. Молодой возраст;

2. Большое количество половых партнёров (промискуитет);

3. Редкое использование барьерных методов контрацепции;

4. Все перечисленные.

Задача № 4

Женщина 26 лет обратилась с жалобой на ноющие боли внизу живота. Боли появились после лечения на южном курорте и беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено: менструации с 17 лет, редкие, скудные; первичное бесплодие в течение 5 лет. Дедушка пациентки болел легочным туберкулёзом. При осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37°С, пульс 78 в 1 мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: матка уменьшена в размерах, ограниченно подвижная, безболезненная. Маточные придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличенные, плотной консистенции.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ)

I. Какой вариант нарушения менструальной функции имеет место у данной больной?

А. Меноррагия.

Б. Метроррагия.

В. Гипоолигоменорея.

Г. Аменорея.

II. Для уточнения диагноза целесообразно использовать

А. Рентгенографию лёгких;

Б. УЗИ органов малого таза;

В. Лапароскопию;

Г. Всё вышеперечисленное.

III. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной:

А. Внутриматочные синехии;

Б. Хроническая ановуляция;

В. Нарушение проходимости маточных труб;

Г. Любая из перечисленных.

Задача № 5

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребёнок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Причиной возникновения вульвовагинитов у девочек может явиться:

1. Аллергическое заболевание;

2. Энтеробиоз;

3. Гонорея;

4. Инородное тело влагалища.

II. В развитии вульвовагинита у девочек до 8 лет ведущую роль играет:

1. Нерациональное питание;

2. Несоблюдение гигиенических мероприятий;

3. Дефицит прогестерона;

4. Дефицит эстрогенов.

III. Лечение аллергического вульвовагинита у девочек включает:

1. Гипоаллергенная диета;

2. Иммуномодуляторы;

3. Антигистаминные препараты;

4. Препараты с эстрогенами для местного применения.

Задача

У девушки 14 лет обильные, со сгустками, нерегулярные менструации через 6-8 недель по 8-10 дней, безболезненные. Жалуется на слабость, головокружение. В анамнезе носовые кровотечения с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет. Обследована на 7-ой день маточного кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 удара в 1 мин, ритмичный, АД 110/70 мм ртутного столба, гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина у девушки-подростка?

1. Дисфункциональное маточное кровотечение.

2. Тромбоцитопатия.

3. Болезнь Верльгофа.

4. Болезнь Виллебранда.

II. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной?

1. Исследование количества тромбоцитов.

2. УЗИ органов малого таза.

3. Изучение состояния системы гемостаза

4. Тест на ХГЧ

.

III. Укажите метод остановки кровотечения у девушек-подростков, который применяется в крайнем случае:

1. Электростимуляция шейки матки;
2. Гормональный гемостаз;

3. Прием транексамовой или аминокапроновой кислоты;

4. Выскабливание полости матки.

Задача

Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза пролиферации.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какая ситуация имеет место в данном случае?

1. Миома матки.

2. Эндометриоз.

3. Нарушенная беременность.

4. Дисфункциональное маточное кровотечение.

II. Для регуляции менструального цикла целесообразно использовать:

1. Гестагены;

2. Эстрогены;

3. Эстроген-гестагены;

4. Андрогены.

III. Какие варианты дисфункции яичников возможны при ДМК:

1. Персистенция фолликула;

2. Множественная атрезия фолликулов;

3. Персистенция желтого тела;

4..Недостаточность желтого тела.

Задача № 8

К врачу-гинекологу обратилась пациентка 26 лет с жалобой на первичное отсутствие менструаций и беременности. В анамнезе - туберкулезный увеит. Фенотип типично женский с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. При гинекологическом осмотре пороков развития половой сферы не обнаружено. Проба с прогестероном отрицательная (гестаген-тест).

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Какую пробу нужно провести после отрицательного гестаген-теста при патологической аменорее (по алгоритму)?

А. Проба с кломифеном.

Б. Проба с эстрогеном.

В. Проба с гонадотропином.

Г. Проба с дексаметазоном.

II. Прогноз при отрицательном эстроген-тесте в данном случае:

А. Относительное бесплодие;

Б. Абсолютное бесплодие;

В. Беременность после курортного лечения;

Г. Беременность после гормонального лечения.

III. В каком возрасте генитальный тракт женщины наиболее уязвим для метастазирования палочки Коха?

А. 10 лет.

Б. 18 лет.

В. 25 лет.

Г. 30 лет.

Задача № 9

Женщина 34 лет обратилась к врачу с жалобами на постоянные головные боли, вторичную аменорею в течение 1 года и увеличение массы тела.

АД 85/60 мм ртутного столба. Каких-либо лекарств в последнее время не принимала. Результаты обследования следующие: пролактин – 55 нг/мл (норма 2-25),ТТГ- 40 мкЕ/мл (норма 0,1-4,5),Т4– 1,8 мкг/дцл (норма 4,5-12).

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какая наиболее вероятная причина аменореи у данной больной, по классификации ВОЗ:

1. Гиперпролактинемия с опухолью гипофиза.

2. Гиперпролактинемия без опухоли гипофиза.

3. Аденома гипофиза.

4. Первичный гипотиреоз.

II. Для данной больной целесообразно назначить прежде всего:

1. Агонисты дофамина;

2. Гомеопатические средства;

3. Антиэстрогены;

4. Тироксин.

III. При первичном гипотиреозе:

1. Повышено содержание ТТГ;

2. Снижено содержание Т4;

3. Частая причина-аутоиммунный тиреоидит;

4. Прием тироксина индуцирует менструации при аменорее..

Задача № 10

У молодой женщины шесть лет назад (в 19 лет) без видимой причины прекратились менструации, не было ни одной беременности. Фенотип женский. В последнее время отмечает ухудшение зрения. Концентрация ФСГ в сыворотке крови 0,3 мМЕ/мл (норма 2-20), пролактин – 16 нг/мл (норма 2-25). Проба с гестагенами и эстрогенами отрицательная.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какая форма аменореи наиболее вероятна в данном случае?

1. Маточная.

2. Яичниковая.

3. Стрессовая.

4. Гипофизарная.

II. Какое исследование необходимо выполнить прежде всего?

1. Гистерография.

2. Исследование глазного дна и полей зрения.

3. Кимопертубация.

4. МРТ головного мозга.

III. При обнаружении патологических изменений на МРТ головного мозга какой специалист определит дальнейшую тактику?

1. Окулист.

2. Невропатолог.

3. Гинеколог.

4. Нейрохирург.

Задача № 11

У 18-летней девушки не было ни одной менструации. Рост 140 см, неразвитые грудные железы, маленькая матка и гипоплазия наружных половых органов, отсутствует половое оволосение.

Результаты гормонального исследования следующие:

Эстрадиол сыворотки крови – 8 пг/мл (норма 23-45);

ЛГ – 105 мМЕ/мл (норма 2-15);

ФСГ – 120 мМЕ/мл (норма 2-20);

Пролактин – 12нг/мл (норма 2-25)

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какая наиболее вероятная причина аменореи в данном случае?

1. Гиперпролактинемия.

2. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

3. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

4. Яичниковая недостаточность.

II. Какое исследование следует назначить в данном случае по алгоритму?

1. Гестаген-тест.

2. Кломифен-тест.

3. МРТ головного мозга.

4. Кариотипирование.

III. Лечебная тактика для пациентки при кариотипе 45Х:

1. Ничего не делать;

2. Стимулировать рост девушки 2-3 года;

3. Назначить препараты, содержащие гонадотропины;

4. Гормональная терапия эстрогенами через 2-3 года.

Задача

Через 3 месяца после введения ВМС пациентка 30 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота и обильные менструации. Впервые болевой симптом появился через 2 дня после введения ВМС. Бимануальное исследование и осмотр с помощью влагалищного зеркала: матка и маточные придатки не увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Шейка матки без эрозии, видны нити ВМС. Выделения слизистые, в небольшом количестве.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какие назначения целесообразны в данной ситуации:

1. Удаление ВМС;

2. Противовоспалительные средства;

3. Выбор другого способа контрацепции;

4. Удаление ВМС не имеет смысла.

II. Какие способы контрацепции следует рекомендовать после удаления ВМС:

1. Повторное введение ВМС;

2 Комбинированные оральные контрацептивы;

3. Влагалищные спринцевания.

4 Презерватив

III. Назовите полезные эффекты КОК:

1. Уменьшение кровопотери во время менструации;

2. Снижение частоты ВЗОТ;

3. Уменьшение частоты рака яичников;

4. Снижение частоты рака эндометрия.

Задача

Женщина 38 лет направлена в клинику для обследования в связи с наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (гемоглобин 80 г/л). При объективном обследовании установлено увеличение матки, соответствующее 8-недельному сроку беременности. Шейка матки нормальных размеров, зев закрыт. В зеркалах: шейка матки бледной окраски, без эрозии. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какие дополнительные методы обследования позволят обсуждать вопрос о лечении?

1. Онкоцитология шейки матки.

2. УЗИ органов малого таза с допплерометрией.

3 Гистероскопия

4. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала.

II. При каком расположении миоматозного узла наблюдаются особенно обильные кровотечения?

1. Субсерозном.

2. Интрамуральном.

3. Перешеечном.

4. Субмукозном.

III. В каком случае возможно выполнение внутриматочной хирургии:

1. Доброкачественный характер морфологического исследования эндометрия и эндоцервикса;

2. Обнаружение субмукозного узла О или 1 типа;

3. Соответствующее оснащение операционной;

4. Все верно.

Задача

Женщина 48 лет направлена в клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки. Величина матки соответствует 24 неделям беременности. При осмотре с помощью влагалищного зеркала обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какое обследование шейки матки необходимо провести перед решением вопроса об объеме операциии

1. Онкоцитология;

2. Расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия;

3. Определение вируса папилломы человека;

4. Все перечисленное.

II. Какие варианты хирургического лечения являются методом выбора в данном случае?

1. Дефундация матки.
2. Тотальная гистерэктомия
3. Энуклеация миоматозных узлов.
4. Субтотальная гистерэктомия

III. Какие хирургические осложнения могут случиться во время удаления матки больших размеров?

1. Травма мочевого пузыря.

2. Кровотечение.

3. Перевязка мочеточника.

4. Любое из перечисленных.

Задача

Женщина 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 125/80 мм ртутного столба, уровень гемоглобина 80 г/л. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала: матка увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения из половых путей слизистые.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Для каких гинекологических заболеваний характерна клиническая картина, описанная в задаче:

1. Миома матки с подслизистым расположением узла.

2. Аденомиоз.

3. Хронический эндометрит.

4. Дисфункциональное маточное кровотечение.

II. Какие дополнительные методы исследования следует планировать для уточнения диагноза в данном случае, кроме:

1. УЗИ органов малого таза;

2. Гистероскопия;

3. Раздельное диагностическое выскабливание канала шейки матки и полости матки;.

4. Лапароскопия.

III. Какие морфологические изменения эндометрия возможны в данной ситуации?

1. Простая типичная гиперплазия эндометрия.

2. Сложная типичная гиперплазия эндометрия.

3. Атипичная гиперплазия эндометрия

4. Аденокарцинома.

Задача

У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу интрамуральной миомы матки. При поступлении в стационар: АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 90 ударов в 1 минуту. удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза. Бимануальное исследование: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 1078 см, резко болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Начало лечения предусматривает:

1. Холод на низ живота;

2. Антибиотики;

3. Спазмолитики;

4. Антиагреганты.

II. Назовите методы дообследования пациентки:

1. Диагностическое выскабливание полости матки;

2. УЗИ органов малого таза с допплерометрией;

3. Кульдоцентез;

4. Общий анализ крови в динамике.

III. В каких случаях решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве:

1. Ухудшение состояния больной;

2. Неясный диагноз;

3. Патологические ультразвуковые симптомы;

4. Отсутствие улучшения через 24 часа.

Задача

Пациентка 32 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 5 дней до менструации и усиливаются в 1-й день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной 2 года назад по поводу псевдоэрозии (эктопии). Бимануальное исследование: матка шаровидной формы, несколько увеличена, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Клетчатка мягкая. Шейка матки без патологических изменений.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Для уточнения диагноза у пациентки с дисменореей применяются:

1. Гистероскопия;

2. УЗИ органов малого таза;

3. Лапароскопия;

4. МРТ органов малого таза.

II. Назовите медикаментозные средства, которые могут принести пользу при лечении дисменореи:

1. Спазмолитики;
2. Анальгетики;
3. Нестероидные противовоспалительные средства;
4. Все перечисленные.

III. Гормональное средство, которое может дать положительный эффект при консервативном лечении данной пациентки:

1. Агонисты гонадолиберина;

2. Антигонадотропины;

3. Гестагены или КОК;

4. Любое из перечисленных.

.

Задача

Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту. Бимануальное исследование и осмотр с помощью влагалищного зеркала: матка нормальных размеров, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При ультразвуковом исследовании органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Правильная тактика врача женской консультации:

А. Экстренно госпитализировать больную;

Б. Выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГЧ в крови;

В. Назначить повторную явку в женскую консультацию;

Г. Произвести кульдоцентез.

II. Какой симптом из перечисленных может подтвердить подозрение на прогрессирующую внематочную беременность?

А. Приступообразные боли внизу живота.

Б. "Мажущие" кровянистые выделения из половых путей.

В. Симптомы раздражения брюшины.

Г. Содержание ХГЧ в сыворотке крови меньше, чем положено по сроку гестации.

III. Какое хирургическое вмешательство целесообразно выполнить при прогрессирующей внематочной беременности?

А. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Б. Лапаротомия.

В. Кульдоцентез.

Г. Диагностическое выскабливание полости матки.

Задача

Пациентка 26 лет. Жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, имела одну беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2°С, пульс 84 уд/мин., АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Бимануальное исследование: матка несколько увеличена, смещение её вызывает резкую боль. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Содержание ХГЧ в сыворотке крови менее 1000 МЕ/мл.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какая ситуация наиболее вероятна в данном случае?

1. Острый аппендицит.

2. Острый пельвиоперитонит.

3. Апоплексия яичника.

4. Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта.

II. Лечебная тактика в данном случае:

1. Консервативное лечение;

2. Плановая операция;

3. Динамическое наблюдение;

4. Экстренная операция.

III. Какие операции из перечисленных целесообразны в данном случае?

1. Резекция маточной трубы;

2. Сальпингокелифоэктомия;

3. Удаление маточных придатков;

4. Линейная сальпинготомия и келифоэктомия.

Задача

В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм ртутного столба, пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный. При пальпации живота отмечен симптом Куленкампфа (положительный симптом Щеткина-Блюмберга при абсолютно мягком животе) Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз в данном случае?

1. Перфоративная язва желудка.

2. Апоплексия яичника.

3. Разрыв селезёнки.

4. Внематочная беременность.

II. Назовите метод исследования, позволяющий определить характер жидкости в брюшной полости:

1. УЗИ органов малого таза;

2. Пальпация живота;

3. Ректальное исследование;

4. Кульдоцентез.

III. Какую тактику надо применить при обнаружении крови в брюшной полости у данной больной?

1. Лапароскопия;.

2. Лечение шока;

3. Диагностическое выскабливание полости матки.

4. Экстренная лапаротомия и сальпингокелифоэктомия.

Задача

Машиной "Скорой помощи" доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение после приступа острой боли в животе. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм ртутного столба Пульс 128 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области. Матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какие дополнительные методы обследования необходимы?

1. Экспресс-тест с мочой на ХГЧ.

2. УЗИ органов малого таза.

3. Кульдоцентез.

4. Мониторинг АД.

II. В отсутствии каких симптомов возможно консервативное ведение больной?

1. Острое малокровие.

2. Нестабильная гемодинамика.

3. Получение крови при кульдоцентезе.

4. Всё вышеперечисленное.

III. В условиях нестабильной гемодинамики:

1. Немедленно противошоковые мероприятия;

2. Лапароскопия;

3. Лапаротомия;

4. Хирургическое вмешательство не показано.

Задача

Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и два искусственных аборта. Бимануальное исследование каких-либо отклонений не обнаружило. При исследовании с помощью влагалищного зеркала и кольпоскопии диагностирована эктопия (псевдоэрозия) шейки матки.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. К фоновым заболеваниям шейки матки относят:

1. Полип канала шейки матки;

2. Эктопия;

3. Эктропион;

4. Дисплазия (СIN).

II. Какое дополнительное обследование требуется больной?

1. Цитологическое исследование мазка c эндоцервикса.

2. Цитологическое исследование мазка c эктоцервикса.

3. Проба Шиллера.

4. Прицельная биопсия шейки матки.

III. Какая морфологическая картина патологического процесса шейки матки может иметь место в данном случае?

1. Простой эндоцервикоз.

2. Дисплазия эпителия.

3. Внутриэпителиальный рак.

4. Любая из перечисленных.

Задача

Больная 32 лет в течение 4 лет периодически проходит лечение у врача в женской консультации по поводу эрозии (эктопии) шейки матки. Применяются влагалищные ванночки с различными растворами и мазевые тампоны. Недавно появилась жалоба на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей. Бимануальное исследование: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. В зеркалах: на шейке матки видны разрастания в виде "цветной капусты", кровотечение после осмотра.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Целесообразно провести следующие диагностические исследования:

1. Простая и расширенная кольпоскопия;

2. Онкоцитологическое исследование мазка из шейки матки;

3. Прицельная биопсия;

4. Онкомаркер SCC

II. Какой вариант рака шейки матки относят к I стадии?

1. Распространение опухоли на параметрий.

2. Распространение опухоли на влагалище.

3. Распространение опухоли на тело матки.

4. Рак ограничен шейкой матки.

III. Лечение рака шейки матки включает, кроме:

1. Комбинированное;

2. Хирургическое;

3. Сочетанная лучевая терапия;

4. Гормональное.

Задача

Больной 54 лет с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного среднедифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм. При бимануальном исследовании: матка и маточные придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактик
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Определите стадию заболевания:

А. 0;

Б. 1 А I;

В. 1 А II;

Г. 1 В.

II. Определите тактику для данной больной:

А. Хирургическое лечение;

Б. Химиотерапия;

В. Комбинированное лечение;

Г. Лучевая терапия.

III. Наиболее неблагоприятный прогноз бывает в следующем случае:

А. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак;

Б. Среднедифференцированный плоскоклеточный рак;

В. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак;

Г. Микрокарцинома.

Задача

Во время профилактического осмотра у 36 летней женщины обнаружена опухоль левого яичника, подвижная, гладкая, плотноэластической консистенции, размером 88 см. В анамнезе одни роды и два аборта. Менструальный цикл не нарушен. Содержание СА-125 в сыворотке крови 20 ЕД.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Какие опухоли яичников наиболее характерны для детородного возраста?

А. Дермоидная киста яичника.

Б. Цистаденома яичника.

В. Фиброма яичника.

Г. Любая из перечисленных.

II. Для уточнения диагноза целесообразно использовать методы исследования, кроме:

А. УЗИ органов малого таза;

Б. Колоноскопия;

В. Фиброгастроскопия;

Г. Гистеросальпингография.

III. При какой опухоли яичника существует риск перерождения в рак?

А. Фиброма.

Б. Цистаденома..

В. Текома.

Г. Тератома.

Задача

Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. Из анамнеза: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. Бимануальное исследование: в области придатков матки пальпируются плотные опухоли, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. В зеркалах: шейка матки без эрозии, светлые слизистые бели.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?

А. Онкомаркёры в сыворотке крови.

Б. УЗИ органов малого таза.

В. Колоноскопия.

Г. Всё вышеперечисленное.

II. Объем операции при злокачественном поражении яичников:

А. Односторонняя овариоэктомия;

Б. Двусторонняя овариоэктомия;

В. Тотальная гистерэктомия с маточными придатками и резекция большого сальника;

Г. Все ответы правильные.

III. В онкогинекологии наиболее высокая смертность наблюдается при следующем заболевании:

А. Рак шейки матки;

Б. Рак яичника;

В. Рак тела матки;

Г. Рак влагалища.

Задача № 27

Пациентка 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Находится на диспансерном учёте по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Матка не увеличена, плотной консистенции.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Методы обследования, позволяющие уточнить диагноз:

1. УЗИ органов малого таза;

2. СА-125 в сыворотке крови;

3. цитологическое исследование пунктата из брюшной полости;

4. фиброгастродуоденоскопия.

II. Для рака Крукенберга характерно:

1. двустороннее поражение яичников;

2. наличие асцита;

3. хорошая подвижность опухолей;

4. благоприятный прогноз.

III.Особенности микроскопического строения метастатического рака яичника:

1. преобладание стромы в ткани опухоли;

2. наличие перстневидных клеток;

3. обширные некрозы;

4. очаги отёка и ослизнения.

Задача

У пациентки 52 лет с ожирением и диабетом на фоне постменопаузы неожиданно появились кровянистые выделения из половых путей. При осмотре: матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна, грушевидной формы. Придатки матки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шеечный канал закрыт. Шейка матки без эрозии. Кровянистые выделения из матки в небольшом количестве. Результат морфологического исследования биоптата эндометрия: высокодифференцированная аденокарцинома.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Факторы риска рака тела матки, кроме:

1. сахарный диабет;

2. ожирение;

3. артериальная гипертензия;

4. инфицирование вирусом папилломы человека.

II. Для планирования лечения после установленного диагноза проводятся следующие исследования:

1. пальпация лимфоузлов;

2. рентгенография грудной клетки;

3. УЗИ органов малого таза;

4. МРТ органов малого таза.

III. К I стадии рака тела матки относится:

1. опухоль в пределах эндометрия;

2. инвазия миометрия менее, чем на половину его толщины;

3. инвазия миометрия более, чем на половину его толщины;

4. распространение на железы шейки матки.

Задача № 29

По направлению врача Центральной районной больницы в гинекологическую клинику поступила пациентка 19 лет с жалобой на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение четырёх месяцев. Кровотечения начались через месяц после срочных родов, трижды с целью гемостаза проводилось выскабливание полости матки. Соскоб из матки, полученный при последнем выскабливании, пациентка привезла с собой во флаконе с фиксирующим раствором. При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы синцитио- и цитотрофобласта примерно в равных количествах, присутствуют очаги фибриноидного некроза, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют. При бимануальном исследовании: матка несколько увеличена, подвижна, чувствительна при пальпации, зев закрыт. Маточные придатки не увеличены. В зеркалах: шейка матки не изменена, в нижней трети влагалища обнаружен узел диаметром 2,5 см, синюшного цвета.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Какое опасное для жизни заболевание имеет место в данном случае?

А. Эндометрит.

Б. Плацентарный полип.

В. Неполный аборт.

Г. Хориокарцинома (трофобластическая неоплазия).

II. Какое исследование позволит обнаружить маркер данной болезни?

А. Определение количества бета-хориогонина в сыворотке крови.

Б. Рентгенография лёгких.

В. Гистологическое исследование материала, полученного из полости матки.

Г. Всё вышеперечисленное.

III. Прогноз болезни наиболее неблагоприятный в случае:

А. метастатический вариант заболевания;

Б. неметастатический вариант заболевания;

В. хорошая чувствительность к химиопрепаратам;

Г. концентрация ХГ в сыворотке крови менее 40 000 МЕД/л.

Задача № 30

В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобой на вторичное бесплодие в течение 4 лет. Первая беременность окончилась криминальным абортом. Менструальный цикл не нарушен. Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей женщины, матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Придатки матки уплотнены с обеих сторон, ограничены в подвижности, умеренно болезненны. Шейка матки без эрозии, бели слизистые, прозрачные.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Какой фактор бесплодия наиболее вероятен в данном случае?

А. Шеечный фактор.

Б. Ановуляция.

В. Патология маточных труб.

Г. Эндометриоз.

II. Какой метод исследования проходимости маточных труб наиболее информативен?

А. Лапароскопия с хромогидротубацией.

Б. Пертубация.

В. Гидротубация.

Г. Гистеросальпингография.

III. Методы лечения трубного бесплодия:

А. курортное лечение;

Б. физиотерапия;

В. ЭКО и перенос эмбриона;

Г. любой из перечисленных.

Задача № 31

Пациентка 30 лет, жалоба на бесплодие во втором браке. Имела в первом браке нормальные роды и два больничных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Бимануальное исследование не обнаружило каких-либо отклонений от нормы. В зеркалах: шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве. Муж обследован, спермограмма не изменена.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один правильный ответ):

I. Сколько факторов женского бесплодия существует по протоколу ВОЗ?

А. Два.

Б. Двадцать два.

В. Десять.

Г. Восемнадцать.

II. Какая причина (фактор) бесплодия возможна в данном случае?

А. Эндометриоз.

Б. Непроходимость маточных труб.

В. Ановуляция.

Г. Неясна (не было лапароскопии).

III. Какая продолжительность обследования супружеской пары (выяснение причины бесплодия) по протоколу ВОЗ?

А. 4 месяца.

Б. 2 года.

В. 3 года.

Г. 4 года.

Задача № 32

Пациентка 26 лет жалуется на ухудшение состояния за 5 дней до менструации: отёки, прибавку в весе, ощущение напряжения и болезненности молочных желёз, раздражительность, плохое настроение, головную боль. С наступлением очередной менструации жалобы исчезают. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какой гормон является ключевым фактором в этиологии данного состояния?

1. Эстрогены.

2. Андрогены.

3. Глюкокортикоиды.

4. Прогестерон.

II. Причиной этого состояния может быть:

1. снижение уровня серотонина;

2. повышение уровня серотонина;

3. снижение уровня эндорфина;

4. повышение уровня эндорфина.

III. Какие медикаментозные средства можно рекомендовать данной больной?

1. Анальгетики.

2. Агонисты дофамина.

3. Диуретики.

4. Антидепрессанты.

Задача № 33

У пациентки 60 лет постменопауза в течение 10 лет. Жалуется на боли в костях, крупных суставах, недержание мочи при напряжении, сухость слизистой влагалища. Гинекологический статус соответствует возрасту.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какие расстройства, связанные с гормональным дефицитом, характерны для поздней постменопаузы?

1. Остеопороз.

2. Атрофия слизистой мочевого пузыря.

3. Атрофия слизистой влагалища.

4. Снижение когнитивных способностей мозга.

II. Укажите препараты, подходящие для лечения урогенитальных расстройств в данном случае:

1. эстроген-гестагены (КОК);

2. крем или мазь, содержащие глюкокортикоиды;

3. гестагены;

4. крем или гель, содержащие эстроген (эстриол).

III. Методы современной диагностики остеопороза:

1. ультразвуковой;

2. рентгенологический;

3. биохимические маркёры;

4. определение гонадотропинов в сыворотке крови.

Задача № 34

Больная 70 лет обратились к гинекологу с жалобами па постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности. Гинекологический статус: при натуживании за пределами вульварного кольца определяются тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какие осложнения возможны при заболевании, описанном в задаче?

1. Восходящая инфекция мочевых путей.

2. Образование некротической язвы на шейке матки.

3. Гидронефроз.

4. Ущемление матки.

II. Какие методы лечения могут быть выбраны для данной больной?

1. Маточное кольцо.

2. Влагалищная гистерэктомия.

3. Срединная кольпоррафия.

4. Гистеропексия.

III. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде:

1. тромбоэмболия;

2. задержка мочеиспускания;

3. расхождение швов на промежности;

4. нагноение послеоперационных швов.

Задача № 35

Девочка 14 лет поступила в гинекологический стационар с выраженными болями внизу живота. В течение последнего года отмечается болевой синдром циклического (ежемесячного) характера. Вторичные половые признаки развиты хорошо. Менструаций нет. При ректо-абдоминальном осмотре и УЗИ внутренних половых органов были обнаружены атрезия нижней трети влагалища, гематокольпос, гематометра, двусторонний гематосальпинкс.

• Поставьте диагноз
• Ваша тактика
• Ответьте на вопросы
  (один или несколько правильных ответов):

I. Какая форма первичной аменореи имеет место в данном случае?

1. Гипоталамо-гипофизарная.

2. Яичниковая.

3. Маточная.

4. Ложная.

II. Какой вариант оказания помощи нужно выполнить в данном случае?

1. Удаление матки.

2. Рассечение перегородки между уретрой и прямой кишкой.

3. Удаление маточных придатков.

4. Восстановительное лечение после операции.

III. Частые ошибки, наблюдаемые при ведении больных с пороками развития половых органов:

1. Недооценка симптомов;

2. Несвоевременная диагностика;

3. Необоснованное хирургическое вмешательство;

4. Неправильная тактика восстановительного лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ