Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра хирургических болезней и урологии
В.Н. Бордуновский, О.В. Прибыткова и соавт
Современная фармакотерапия
в комплексном лечении
хирургических больных
учебное пособие
предназначено для системы
послевузовского и дополнительного профессионального
образования врачей по специальности 040126 «Хирургия»
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовзкого и дополнительного образования врачей
Челябинск
2010 г.
Рецензенты:
Ходаков В.В. Зав кафедрой общей хирургии Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург, д-р мед наук, профессор
Сулейманов С.Ш. ректор, зав. кафедрой клинической фармакологии и патофизиологии ГОУДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края», д-р мед наук, профессор
Авторский коллектив:
Сотрудники кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава:
Заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. – В.Н. Бордуновский
Профессоры, д.м.н. – В.Н. Гамза, Д.В. Гарбузенко, Л.Л. Плоткин;
Доценты, к.м.н., - С.С. Ануфриева, И.Я. Бондаревский, В.А. Бычковских, М.А. Дрожжилов;
Ассистенты, к.м.н. – В.В. Белов, Н.М. Грекова, А.Н. Карташев, А.В. Ковалев, Е.В. Копасов; А.Ю. Кукаркин; Ю.В. Лебедева; Д.М. Смирнов; А.В. Соколов.
Ассистент – Мурасов М.Ф.;
Клинический ординатор – Е.А. Малева.
Доцент кафедры Ип и П ЧелГУ, к.м.н. – В.П. Бордуновская
Главный внештатный клинический фармаколог г. Челябинска, к.м.н. – О.В. Прибыткова
Врач- хирург МУЗ ГКБ №3 - О.В. Латышева
Краткая аннотация пособия. В программе изучения хирургических болезней и урологии основное внимание обращается на составляющие нозологической формы, а именно этиологию, патогенез, клинику и диагностику хирургических заболеваний. При изучении раздела «Лечение» в основном уделяется внимание особенностям оперативного лечения.
В разделе «Медикаментозное лечение», как правило, указывается на группы препаратов, не останавливаясь на конкретных лекарственных формах, дозах, длительности терапии. Этот пробел в преподавании предмета в послевузовском образовании и предполагается восполнить, в какой-то мере, настоящим учебным пособием.
В нем даны конкретные рекомендации по лечению больных, находящихся в хирургических отделениях, но не требующих оперативного лечения. В соответствии с имеющимися стандартами и рекомендациями предлагаются современные лекарственные препараты по международному и торговому наименованию, режимы дозирования, длительность терапии, способы введения, что для практического врача будет хорошим подспорьем в его работе.
Пособие составлено на основании типовой учебной программы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности – 040126 «Хирургия», утвержденной МЗ РФ, Москва, 2002 г.
Учебное пособие утверждено на заседании ученого Совета ЧелГМА от 23.04.2010 г. (протокол № 9)
Оглавление
Список сокращений…………………………………………………………...5
I. Абдоминальная хирургия
1. Аппендицит…………………………………………………………………6
2. Аппендикулярный инфильтрат……………………………………………7
3. Желчекаменная болезнь……………………………………………………9
4. Хронический калькулезный холецистит………………………………….9
5. Острый холецистит………………………………………………………..11
6. Гнойный холангит…………………………………………………………13
7. Острый вирусный гепатит …………...……………………………………15
8. Хронический вирусный гепатит…………………… …………………….17
9. Цирроз печени……………………………………………………………..18
10. Хронический панкреатит………………………………………………...21
11. Острый панкреатит………………………………………………… ……23
12. Гастроэзафогальная рефлюксная болезнь ……………………… ……..26
13. Функциональная диспепсия………..……………………………………29
14. Хронический гастрит…………………………………………………….31
15. Химический рефлюкс-гастрит…………… ……………………………..33
16. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки…… ………………...34
17. Болезни оперированного желудка…………………………………………36
17. 1. Синдром приводящей петли………………………….…………....37
17.2. Демпинг-синдром…………………..………………………………..39
17.3. Пептическая язва анастомоза………………………………………40
17.4. Анемия агастрическая ……………………………………………..41
18. Перитонит…………………………………………………………………....42
19. Сепсис………………………………………………………………………..45
28. Синдром диабетической стопы…………………………………………….51
20. Кишечная непроходимость…………………………………………....55 20.1. Обтурационная кишечная непроходимость……………..………....57
20.2. Паралитическая кишечная непроходимость……………………...58
Тестовый контроль………………………….………………………………….58
II. Сосудистая и торакальная хирургия
21. Варикозное расширение вен нижних конечностей……………………….61
22. Тромбоз вен нижних конечностей……………………………………....63
23. Посттромбофлебитический синдром……………………………………....65
24. Мастит………………………………………………………………………..67
25. Дисгормональные дисплазии молочных желез (мастопатии)……………..69
29. Острые инфекционные деструкции легких………………………………..71
30. Бронхоэктатическая болезнь………………………………………………..75
31. Острая эмпиема плевры……………………………………………………..77
Тестовый контроль…………………………………………………78
III. Проктология
26. Геморрой……………………………………………………………………..82
26. 1. Острый геморрой ……………..…………..……………………....84
27. Анальная трещина ……………………………………..………………….85
Тестовый контроль……………………………………………………....86
IV. Урология
32. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ………..…..89
33. Мочекаменная болезнь ……...…………………………………………..90
34. Неотложные состояния в урологии………………………………………..93
34. 1. Почечная колика…………………………………………………..93
34. 2. Гематурия…………………………..……………………………….94
34.3. Острая задержка мочеиспускания………………….……………..94
35. Экскреторная анурия………………………………………………………..95
36. Опухоли почки……………………………………………………………....96
37. Пиелонефрит………………………………………………………………...98
38. Рак мочевого пузыря………………………………………………………100
39. Рак предстательной железы……………………………………………….101
40. Травма мочевого пузыря…………………………………………………..103
41. Травмы почки……………………………………………………………....105
Тестовый контроль……………………..………………………………...106
V. Приложение
42. Нутритивная поддержка…………………………………………………...108
43. Современные компоненты для нутритивной поддержки………………....110
44. Показатель АPACHE II…………………………………………………….112
45. Справочная таблица для уточнения тяжести органных и системных дисфункций по лабораторным данным…………………………………….....116
46. Итоговая оценка наличие и показатели органных и системных
дисфункций…………………………………………………………………….117
47. Справочник лекарственных средств……………………………………....118
48. Используемая литература……………………………………………….....121
Список сокращений
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АТ – анальная трещина
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ИПП – ингибиторы протонной помпы
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МКБ – мочекаменная болезнь
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРТХПГ - магниторезонансная холангиопанкреатография
МRSA – метициллин –резистентный стафилококк
Нр - Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОВГ – острый вирусный гепатит
ОГ – острый геморрой
ОПН – острая почечная недостаточность
ПТФС - посттромбофлебитический синдром
CДC – синдром диабетической стопы
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБК – фиброзно-кистозная болезнь
ФВД – функция внешнего дыхания
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФД – функциональная диспепсия
ФПП – функциональные пробы печени
ХГ – хронический геморрой
ХП – хронический панкреатит
ЦВД – центральное венозное давление
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
ЯБ – язвенная болезнь
Абдоминальная хирургия
Аппендицит
Шифр МКБ – 10
К 35 - острый аппендицит
К 35.0 - острый аппендицит с генерализованым перитонитом
К 35.1 - острый аппендицит с перитониальным абсцессом
К 35.9 - острый аппендицит не уточненный
Аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Классификация:
1. Острый катаральный;
2.Острый флегмонозный;
3. Острый гангренозный;
4. Острый перфоративный аппендицит
Клиника:
Боли в правой подвздошной области с наибольшей болезненностью в т. Мак – Бурнея. Тошнота и рвота 1-2 кратная. Интоксикация.
Симптомы общие: Щеткина-Блюмберга, Раздольского с определением зоны Раздольского.
Симптомы патогномоничные: Кохера-Волковича, Кюммеля, Раздольского, Воскресенского (рубашечный), Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, «смещения» отростка, у беременных III триместра – Ситковского наоборот.
Диагностика:
- ОАК;
- ОАМ;
- УЗИ;
- Лапароскопия.
Осложнения:
Абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит, пилефлебит.
Послеоперационные осложнения: флегмона брюшной стенки, внутрибрюшное кровотечение.
Лечение:
1.Только оперативное лечение, даже при не исключенном подозрении на аппендицит.
2. Медикаментозное лечение
Антибиотикопрофилактика (однократно) обязательно за 30 мин до разреза, ввести в/в один из указанных препаратов:
- амоксициллин/клавуланат 1,2г
- или ампициллин/сульбактам 1,5г
- или цефуроксим 1,5г
- или цефазолин 1,0г
Антибактериальная терапия
При деструктивных формах аппендицита после операции показано применение одного из перечисленных препаратов:
-амоксициллин/клавуланат 1,2г 3 раза в сутки в/в
-амоксициллин/сульбактам 1,5г 3-4 раза в сутки в/в, в/м
-ампициллинин/сульбактам 1,5г 4 раза в сутки в/в, в/м
-цефтриаксон 1-2г1 раз в сутки в/в, в/м + метронидазол 0,5г3 раза в сутки в/в
-цефотаксим 1г 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
При появлении перистальтики и улучшении состояния переходить на таблетированные формы (степ –терапия):
- амоксициллин/клавуланат 1г х 2раза в сутки во время еды
- или амоксициллин/сульбактам 1,5г х 2раза в сутки во время еды
Длительность терапии 3-5 -7 дней, в зависимости от тяжести состояния.
Аппендикулярный инфильтрат
Шифр МКБ – это осложнение острого аппендицита, отдельного шифра нет
Аппендикулярный инфильтрат – это воспалительный конгламерат, состоящий из деструктивно изменённого червеобразного отростка и соседних органов.
Клинико-лабораторные проявления аппендикулярного инфильтрата
| Синдром | Клинические проявления |
| Абдоминальная боль | Локальная болезненность в правой подвздошной области без иррадиации с пальпаторным определением инфильтрата |
| Эндогенная интоксикация | Гипертермия, тахикардия, увеличение лейкоцитоза и СОЭ, нарастание палочкоядерного сдвига, лимфопения. |
Диагностика:
- Приступ острого аппендицита не более трёх суток.
- Лабораторные методы исследования.
- УЗИ брюшной полости для исключения абсцедирования инфильтрата.
Лечение:
1.Немедикаментозное:
- Постельный режим.
- Холод на область инфильтрата.
- Щадящая диета.
2. Медикаментозное
2.1. Антибактериальная терапия: применение одного из перечисленных препаратов:
-амоксициллин/клавуланат 1,2г 3 раза в сутки в/в
-амоксициллин/сульбактам 1,5г 3-4 раза в сутки в/в, в/м
-ампициллинин/сульбактам 1,5г 4 раза в сутки в/в, в/м
-цефтриаксон 1-2г 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефотаксим 1г 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
*Возможно использование ампициллина 1,0 4 раза в сутки в/в, в/м (при условии низкой резистентности в конкретном ЛПУ) + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
При появлении перистальтики и улучшении состояния перейти на таблетированные формы (степ –терапия):
- амоксициллин/клавуланат 1г 2раза в сутки во время еды
- или амоксициллин/сульбактам 1,5г 2раза в сутки во время еды
-Длительность антибактериальной терапии 5 -7 дней, в зависимости от тяжести состояния
2.2.Инфузионная в/в терапия (солевые растворы, растворы, содержащие глюкозу) до 1,5 – 2 литров в сутки при условии отсутствия самостоятельного употребления жидкости (5-10 % р-р глюкозы в/в., 0,9 % р-р NaCl в/в., Р-р Рингера в/в.
Желчнокаменная болезнь
Шифр МКБ- 10
К 80.0 - камни желчного пузыря с острым холециститом
К 80.1 - камни желчного пузыря с другим холециститом
К 80.3 - камни желчного протока с холангитом
К 80.4 - камни желчного протока с холециститом
К 80.5 - камни желчного протока без холангита или холецистита
К 80.8 – другие формы холелитиаза
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках или в общем желчном протоке.
ЖКБ может сопровождаться клиникой хронического холецистита в фазе обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии, а также острого холецистита, механической желтухи, холангита.
Хронический калькулёзный холецистит
Клиника:
Ведущие симптомы: периодические боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область; тошнота и рвота, отрыжка горечью. Симптомы чаще возникают после употребления жирной, жареной или острой пищи.
Обследование:
- ОАК, ОАМ
- биохимическое исследование крови
Инструментальные методы исследования:
-«Золотой стандарт» диагностики –УЗИ
-ЭРХПГ
-МРТ
-КТ
Лечение хронического калькулёзного холецистита
I. Общие рекомендации
- Санация очагов хронической инфекции
- Борьба с адинамией, ожирением.
II. Диетические рекомендации
Исключается:
- Переедание, приём пищи на ночь
- Жирная, острая, жареная пища, яйца, сладости, копчености,
приправы
Рекомендуется:
- Дробное питание каждые 3-4 часа
- Прием жидкости не менее 1,5л в день
- Достаточное количество клетчатки с добавлением отрубей
- Отказ от приема эстрогенов и фибратов
III. Медикаментозная терапия
1. Пероральная литолитическая терапия (только в случае наличия не длительно существующих холестериновых камней размером 1-1,7см и функционирующий желчный пузырь):
-урсодеоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сутки, не разжевывая, запивая молоком, чаем, соками – 1 раз перед сном
или
-хенодеоксихолевая кислота - 15мг/кг, не разжевывая– 1 раз перед сном
или
оба препарата в дозе 7-8 мг/кг однократно вечером
Длительность терапии:
Контроль эффективности каждые 3-6 мес. Через 6 мес. при неэффективности лечения необходимо отменить.
При полном растворении камней продолжить прием урсодеоксихолевой кислоты еще 3 мес. в дозе 250 мг/кг
2. Купирование болевого синдрома:
Спазмолитики (один из перечисленных препаратов):
- Дротаверин таб. по 40-80 мг 3 раза в сутки
- Мебеверин - по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером)
- Пинаверия бромид 50мг (1таб) 3 раза во время еды, запивая большим количеством воды
- Гиосцина бутилбромид 10-20мг (1-2 таб.) 3 раза в сутки
3.Антибактериальная терапия (при обострении)
Препараты выбора: (один из перечисленных препаратов)
-амоксициллин/клавуланат 1,2г 3 раза в сутки в/в
-амоксициллин/сульбактам 1,5г 3-4 раза в сутки в/в, в/м
-ампициллинин/сульбактам 1,5г 4 раза в сутки в/в, в/м
-цефтриаксон 1г 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефотаксим 1г 3 раза в сутки в/в. в/м + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефоперазон/сульбактам 2-4г 2раза/сутки в/в, в/м
Альтернативные препараты:
-Ципрофлоксацин 750мг 2 раза в сутки внутрь (400мг х 2 раза в сутки в/в) + метронидазол 0,5 3 раза в сутки внутрь, в/в
или Гентамицин 5мг/кг 1 раз в сутки, в/в, в/м + ампициллин 1,0 4 раза в сутки, в/в, в/м + метронидазол 0,5 3 раза в сутки в/в, внутрь
4. Оперативное лечение в плановом порядке.
Острый холецистит
Шифр МКБ - 10
К 81.0 - острый холецистит
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря бактериальной природы
Классификация:
1. клинико-морфологические формы:
- Острый катаральный холецистит
- Флегмонозный холецистит
- Гангренозный холецистит
- Прободной холецистит
2. Осложнения
- Панкреатит
- Гепатит
- Перитонит
- Механическая желтуха
Клиника:
Боль в эпигастрии или правом подреберье, чаще после приема жирной пищи или алкоголя, иррадиирует под правую лопатку; тошнота, рвота с примесью желчи, лихорадка.
Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Раздольского с определением зоны Раздольского (в области правого подреберья).
Патогномоничные: Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
Диагностика:
- Биохимический анализ крови
- ОАК;
- ОАМ;
- УЗИ;
- Лапароскопия.
Лечение:
Немедикаментозное
I. Диетические рекомендации
-Стол № 5а
-В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки
-Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму
-Обильное питьё
-Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые
Медикаментозное
1. Спазмолитики (один из перечисленных препаратов):
- Дротаверин по 40-80 мг (1-2 таб) х 3 раза в сутки
- Мебеверин - по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером)
- Пинаверия бромид 50мг (1таб) 3 раза во время еды, запивая большим количеством воды
- Гиосцина бутилбромид 10-20мг (1-2 таб.) 3 раза в сутки
- Спазмалин 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости
2. Анальгетики
– Метамизол натрия – 1-2мл 50% (500 мг -1000мг) 3 раза в сутки в/м или в/в. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г
- Кеторолак - 30 мг * 2-3 раза в сутки
3. Антибактериальная терапия.
Препараты выбора (применение одного из перечисленных препаратов):
-амоксициллин/клавуланат 1,2г 3 раза в сутки в/в
-амоксициллин/сульбактам 1,5г 3-4 раза в сутки в/в, в/м
-ампициллинин/сульбактам 1,5г 4 раза в сутки в/в, в/м
-цефтриаксон 1г 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефотаксим 1г 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефоперазон/сульбактам 2-4г 2раза/сутки в/в, в/м
Альтернативные препараты:
- Ципрофлоксацин 750мг 2 раза в сутки внутрь (400мг х 2 раза в сутки в/в) + метронидазол 0,5 3 раза в сутки внутрь, в/в или
- Гентамицин 5мг/кг 1 раз в сутки, в/в, в/м + ампициллин 1,0 4 раза в сутки, в/в, в/м + метронидазол 0,5 3 раза в сутки в/в, внутрь
- Цефепим 1-2,0 2 раза в сутки в/в, в/м + метронидазол 0,5 3 раза в сутки в/в
- Инфузионная терапия:
В\в введение жидкостей (5-10 % р-р глюкозы в/в, 0,9 % р-р NaCl в/в, реамберин 400мл) не менее 2 л/сутки (объём определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы)
- Оперативное лечение.
Показания:
1) неотложные (« с колес»);
2) ранее (12-72 ч.);
3) отсроченное (через 14 дн.)
Гнойный холангит
Шифр МКБ – 10
К83.0 – холангит
К 80.3 - камни желчного протока с холангитом
Холангит - ангиохолит, воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже)
В основе его развития лежит билиарная гипертензия, вызванная различными причинами (например, холедохолитиазом) и инфицирование желчи.
Клиника:
Озноб с лихорадкой, желтуха, боль в правом подреберье (триада Шарко).
Обследование:
- Общий анализ крови
- Биохимическое исследование крови
- УЗИ
Лечение:
Оперативное лечение – в экстренном порядке (декомпрессия билиарной системы).
В условиях билиарной гипертензии при холангите самостоятельное значение консервативной терапии относительно невелико и её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков.
Консервативное лечение:
- Голод в течение 2—3 дней.
- Локальная гипотермия – применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья.
- Промывание желудка при наличии тошноты и рвоты.
- Обезболивание:
А) Ненаркотические анальгетики:
- Метамизол натрия – 1-2мл 50% (500 мг -1000мг) 3 раза в сутки в/м, в/в. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г
- Кеторолак- 30 мг* 2-3 раза в сутки
Б) Спазмолитики
- Дротаверин по 40-80 мг (внутрь или в/м) 3 раза в сутки, или
- Мебеверин - по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером).или
- Пинаверия бромид 50мг(1таб) 3 раза во время еды, запивая большим количеством воды или
- Гиосцина бутилбромид 10-20мг (1-2 таб.) 3 раза в сутки
В) Комбинированные препараты (анальгетики+спазмолитики)
Спазмалин 5 мл 2-3 раза в сутки в/, в/м
С) Новокаиновая блокада круглой связки печени.
- Антибактериальная терапия.
Препараты выбора
применение одного из перечисленных препаратов:
-амоксициллин/клавуланат 1,2г 3 раза в сутки в/в
-амоксициллин/сульбактам 1,5г 3-4 раза в сутки в/в, в/м
-ампициллинин/сульбактам 1,5г 4 раза в сутки в/в, в/м
-цефтриаксон 1г 1 раз в сутки в/в, в/м +метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефотаксим 1г 3 раза в/в. в/м + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки в/в
-цефоперазон/сульбактам 2-4г 2раза/сутки в/в, в/м
Альтернативные препараты:
- Ципрофлоксацин 750мг 2 раза в сутки внутрь (400мг х 2 раза в/в) + метронидазол 0,5 3 раза в сутки внутрь, в/в или
- Гентамицин 5мг/кг 1 раз в сутки, в/в, в/м + ампициллин 1,0 4 раза в сутки, в/в, в/м + метронидазол 0,5 3 раза в сутки в/в, внутрь
- Цефепим 1-2,0 2 раза в сутки в/в, в/м + метронидазол 0,5 3 раза в сутки в/в
6. Инфузионно-капельная терапия не менее 2 л/сутки (объём определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы):
- 5-10 % р-р глюкозы в/в
- 0,9 % р-р NaCl в/в
Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита (М.И. Прудков, А.И. Кармацких)
| Группы признаков | Баллы |
| Блокады желчного пузыря (пальпирующийся увеличенный и напряженный желчный пузырь, эктазия желчного пузыря по данным УЗИ, утолщение его стенки) | 1 балл |
| Раздражения брюшины (Менделя, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс) | 1 балл |
| Воспаления (лейкоцитоз) | 1 балл |
1 балл начисляется за наличие одного или нескольких однородных признаков (одной группы).
Оценка данных:
При наличии желчнокаменной болезни и признаков острого холецистита 2 и 3 балла соответствуют вероятности гнойно-деструктивного характера воспаления в желчном пузыре (флегмона, эмпиема, гангрена) в 90% - 95% случаев.
Острый вирусный гепатит (ОВГ)
ОВГ может быть как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты А, В, С, Д), так и синдромом при генерализованных вирусных инфекциях (герпетической, аденовирусной, и т.д.)
Шифр МКБ – 10
B15 Острый гепатит A
B15.0 Гепатит A с печеночной комой
B15.9 Гепатит A без печеночной комы
B16 Острый гепатит B
B16.0 Острый гепатит B с дельта - агентом (коинфекция) и печеночной комой
B16.1 Острый гепатит B с дельта - агентом (коинфекция) без печеночной комы
B16.2 Острый гепатит B без дельта - агента с печеночной комой
B16.9 Острый гепатит B без дельта - агента и без печеночной комы
B17 Другие острые вирусные гепатиты
B17.0 Острая дельта - (супер) - инфекция вирусоносителя гепатита B
B17.1 Острый гепатит C
B17.2 Острый гепатит E
B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты
B15 Острый гепатит A
B16 Острый гепатит B
B17.1 Острый гепатит C
B17.2 Острый гепатит E
B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты
Острый вирусный гепатит – острое заболевание печени вирусной этиологии, характеризующееся воспалительно-некротическими изменениями портальных трактов и внутридольковой паренхимы.
Клиника:
Ведущие симптомы: недомогание, утомляемость, анорексия, тошнота, рвота; гриппоподобный синдром; артрит, крапивница, кожный зуд; болезненность в области эпигастрия; увеличение печени, в более половине случаев – желтуха.
Диагностика:
- Основной метод - серологический
- Биохимические методы (функциональные пробы печени)
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Анализ кала
- УЗИ
Лечение острого вирусного гепатита
Немедикаментозная терапия
I. Полупостельный режим.
II. Диетические рекомендации:
Диета должна быть полноценная, калорийная (до 3000 калорий), щадящая.
Исключается:
- Жареные, копченые, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и алкоголь.
Рекомендуется:
- Достаточное количество углеводов (преимущественно в виде каш, меда, варенья, сахара);
- Не ограничивать количество полноценных животных белков (не менее 100 г в сутки);
- Эмульгируемые жиры (30-40 г сливочного масла в день);.
- Витамины в виде натуральных пищевых продуктов.
- Обильное питье
Медикаментозная терапия
*Больные с легкой формой вирусного гепатита А не нуждаются в медикаментозном лечении.
*При среднетяжёлой и тяжёлой форме вирусного гепатита А и остром вирусном гепатите В, С к лечению добавляется инфузионная терапия:
- 5-10 % р-р глюкозы в/в.
- 0,9 % р-р NaCl в/в.
- Р-р Рингера в/в.
- Реамберин 400мл в/в кап, со скоростью 90 кап/мин (1-1.5 мл/мин)
- Энтеросорбенты
*При холестазе - уросодеоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сут, не разжевывая, запивая молоком, чаем, соками – 1 раз перед сном
Гепатопротектор –ремаксол 400-мл в/в кап
*При выраженном цитолитическом синдроме глюкокортикоиды
*При остром вирусном гепатите С рекомендуется альфа - интерферон : 3-6 МЕ 3 раза в неделю или ежедневно3-6 мес.
Хронический вирусный гепатит
МКБ-10 18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта - агентом
B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта – агента
B18.8 Другой хронический вирусный гепатит
B18.2 Хронический вирусный гепатит C
B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный
Хронический гепатит – воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев без тенденции к улучшению.
Классификация:
- вирусный
- аутоиммунный
- лекарственный
- генетически обусловленный.
Клиника:
Специфические симптомы отсутствуют. У большинства пациентов вообще клинических признаков нет. У остальных - недомогание, утомляемость, мышечные и суставные боли, иногда кожный зуд.
Диагностика:
- Серологическая диагностика
- Общий анализ крови
- Биохимическое исследование крови
- УЗИ
- Биопсия печени
Лечение:
1. Немедикаментозное
- Отказ пациента от употребления алкоголя, наркотиков, исключение контакта с гепатотропными ядами, ограничение употребления лекарственных препаратов.
- Освобождение от тяжелой физической нагрузки
- Диета (см. острые гепатиты)
2. Медикаментозное лечение хронического вирусного гепатита B
-интерфероны: альфа интерферон – дозы и режим введения зависят от активности процесса и типа вируса
-антивирусные препараты – ламивудин 100мг/сутки
3. Медикаментозное лечение хронического вирусного гепатита С
Комбинация альфа интерферона (короткого или пролонгированного действия-пегинтроны) и рибавирина. Дозы и режим введения зависят от активности процесса и типа вируса
4. Гепатопротектор –ремаксол 400-мл в/в кап
Цирроз печени
Шифр МКБ – 10
K70.3 Алкогольный цирроз печени
K71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
K74.3 Первичный билиарный цирроз
K74.4 Вторичный билиарный цирроз
K74.5 Билиарный цирроз неуточненный
K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени
K72.1 Хроническая печеночная недостаточность
K76.6 Портальная гипертензия
Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Клиника:
Ведущие симптомы: недомогание, утомляемость, анорексия, похудание, боль в области правого подреберья, увеличение печени и селезёнки, гиперспленизм, анемия, желтуха, варикозное расширение вен пищевода, желудочные кровотечения.
Обследование:
- Общий анализ крови
- Биохимическое исследование крови
- Серологическая диагностика
- УЗИ
- Допплеросонография сосудов портальной системы
- ФГС
- Лапароскопия
- Биопсия печени
Оценка тяжести цирроза печени по Child-Pugh
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| 1. Альбумин | > 3,5 г/л | 2,8 -3,5 г/л | < 2,8 г/л |
| 2. Билирубин | < 20 мкм/л) | 25 - 40 мкм/л | > 40 мкм/л |
| 3. Протромбиновое время (свыше нормы) | > 4 сек | 4-6 сек | > 6 сек |
| 6. Асцит | Нет | Небольшой | Выраженный |
| 4. Энцефалопатия | 0 | 1-11 | III - IV |
Итоговая оценка тяжести цирроза печени
Child А 5-6 баллов
Child В 7-9 баллов
Child С 9-15 баллов
Лечение цирроза печени:
1. Общие рекомендации:
- Щадящий режим, ограничение физических нагрузок. При декомпенсации – постельный режим.
- Отказ пациента от употребления алкоголя, наркотиков, исключение контакта с гепатотропными ядами, в том числе разумное ограничение употребления других лекарственных препаратов.
- Не показаны физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения.
- Сбалансированный приём белков, соли, жидкости, 4-5-разовое питание;
2. Препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов:
- Урсодезоксихолевая кислота (капсулы) - 10-15 мг/кг/сут, не разжевывая, с пищей или легкой закуской. Суточная доза делится на 2-3 приёма.
- Эссенциальные фосфолипиды - 2 капсулы 3 раза в день во время приёма пищи, не разжёвывая, запивая небольшим количеством воды.
3. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта:
- Панкреатин - 10000 ЕД, во время еды по 1 капс, внутрь, во время или после еды, проглатывая целиком, запивая большим количеством жидкости
- Лактулоза 30мл 3 раза в день.
4. Лечение асцита:
- Спиронолактон – внутрь, при коэффициенте Na+/K+ < 1, суточная доза - 100 мг, если коэффициент > 1 - 200-400 мг/сут.
- Фуросемид - в/в: начальная доза - 40 мг, максимальная разовая доза - 2 г. Внутрь: утром, до еды, средняя разовая начальная доза - 20-80 мг.
- Гипотиазид (табл.) - суточная доза 25-100 мг, принимают однократно (утром) или в 2 приема (в первой половине дня).
- При напряжённом асците – лапароцентез.
5. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода:
- Неселективные -адреноблокаторы (пропранолол) – средняя суточная доза - 10-20 мг (таб), максимальная - 160 мг.
6. Лечение острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода:
- Установка зонда Блэкмора.
- Питуитрин – в/в 20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут, или
- Нитроглицерин - 1% спиртовой р-р в/в капельно из расчета 1 мл (10 мг) на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту, или
- Соматостатин - в/в, сначала медленно струйно в течение 3-5 мин в “ударной” дозе 250 мкг, затем переходят на непрерывную инфузию со скоростью 250 мкг/ч (что соответствует приблизительно введению 3,5 мкг/кг/ч).
- -Аминокапроновая кислота – в/в 5% р-р препарата на изотоническом р-ре NaCl капельно до 100 мл. При необходимости повторяют вливания с промежутками 4 ч, вводя по 1 г.
- Менадиона натрия бисульфат – в/м 3 мл 1 % р-ра в/м.
Инфузионная терапия:
5-10 % р-р глюкозы в/в.
- 0,9 % р-р NaCl в/в.
- Реамберин 400мл в/в кап, со скоростью 90 кап/мин (1-1.5 мл/мин)
- Гидроксиэтилкрахмалы в/в (по показаниям).
- Переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы (по показаниям).
7.Гепатопротекторы:
- Адеметионин 400-800мг/сут в/в (очень медленно), или внутрь 800-1660мг (1-2 таб.) 1 раз/сутки между едой, не жевать, запивать большим количеством воды
- Оперативное лечение направлено на снижение портального давления (посегментная лазерная перфорация печени; сплено-ренальное шунтирование и т.д.)
Хронический панкреатит
Шифр МКБ 10
К 86.0 Алкогольной этиологии
К 86.1 Другие хронические панкреатиты
Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы.
Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт. 1990):
По морфологическим признакам:
- Интерстициально-отечный
- Паренхиматозный (рецидивирующий)
- Фиброзно-склеротический (индуративный)
- Кистозный.
По клиническим проявлениям:
- Болевой
- Гипосекреторный
- Астеноневротический (ипохондрический)
- Латентный
- Сочетанный.
Клиника:
- Боли с иррадиацией в спину (или опоясывающие);
- или стеаторея, панкреатогенная мальабсорбция (похудание, авитаминоз, анемия);
- или гиперинсулинизм – гипогликемия, сахарный диабет;
- или интоксикационный синдром, тромбогемморагический синдром.
Диагностика:
- Клинические проявления;
- Лабораторная диагностика (амилаза, эластаза – 1, липаза)
- УЗИ
- Эндоскопическая ультрасонография
- КТ
- РХПГ
- МРТ
- МРХПГ
- ФГДС.
Лечение:
- Немедикаментозное
1.Диетотерапия.
- Голод на 3 дня (жидкости до 1,5 литров в сутки)
- Строгая диета (2-3 дня), максимальное механическое и химическое щажение ПЖ
2. Нутритивная терапия – дополнительное оральное, энтеральное зондовое и парентеральное питание.
- В период ремиссии – белковая диета (120-140 г/сутки.), пониженное количество жиров. Общий калораж – 2500-2600 ккал/сутки.
- Медикаментозное
- Ингибиторы протонного насоса
Выбрать один из:
- Рабепразол – 40 мг. 1 раз в день
- Омепразол – 20 -40мг. 2 раз в день
- Лансопразол – 30 мг. 1-2 раз в день
- Пантопразол – 20-40 мг. 1-2 раз в день
- Эзомепразол – 20-40 мг. 1 раз в день
Воможно назначение Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
фамотидин 20 мг 2 раза в сутки в/в
2. Ненаркотические и наркотические анальгетики
- Парацетамол – табл. – 500 мг. 2-4 раз в день
- Метамизол натрий- 50% - 2,0 3-4 раза в сутки
- Трамадол в\в, в\м, табл., капс. – внутрь до 800 мг в день
- Кеторолак - 30 мг * 2-3 раза в день
3. Спазмолитики
- Папаверина гидрохлорид – 2% р-р в/м или в/в 2-4 раз в день
- Мебеверин – капс. 200 мг. – 1 капс. 2 раз в день
- Пинаверия бромид 50мг 3 раза в сутки
- Дротаверин - табл. 40-80 мг 2-3 раза в сутки
4. Ферментные препараты
- Панкреатин 10000 ЕД, во время еды по 1 капс, внутрь, во время или после каждого приема пищи, проглатывая целиком, запивая большим количеством жидкости
- Сандостатин – амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в течение 5 дней
- Инфузионная и детоксикационная терапия (реамберин 400мл 1 раз в день в/в кап, со скоростью 90 кап/мин, солевые и глюкозосодержащие растворы) не менее 1,5-2 л.
- Симптоматическая терапия по показаниям:
- Антациды: алюминия фосфат, гидроксид алюминия + гидроксид магния
- Прокинетики: (метоклопрамид табл. 10мг 4 раз в день; домперидон табл. 10 мг. 4 раз в день, итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза в день)
- Оперативное лечение при формировании постнекротических кист
Острый панкреатит
ШИФР МКБ-10
К85 Острый панкреатит
Острый панкреатит (ОП) - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванными различными причинами.
Классификация (Волгоград, 2000 г.):
- Отечный (интерстициальный) панкреатит
- Стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный)
- Инфицированный панкреонекроз
Осложнения:
1. Парапанкреатический инфильтрат
2. Перитонит (ферментативный, бактериальный)
3. Панкреатогенный абсцесс
4. Флегмона забрюшинной клетчатки
5. Эррозивные кровотечения
6. Псевдокисты (стерильная, инфицированная)
7. Панкреатогенный шок
8. Септический шок
9. Полиорганная недостаточность
10. Механическая желтуха
11. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта
Клиника:
Острые «опоясывающие» боли; неукротимая рвота, не приносящая облегчение; интоксикация. При панкреонекрозе боли уменьшаются, тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, олигоурия.
Симптомы: Мондора, Куллена, Кёрте, Гейнеке, Воскресенского, Мейо-Робсона.
Диагностика:
- Уровень амилазы, ЛДГ крови
- С-реактивный белок (маркер панкреонекроза - > 6 мг/л.)
- Повышение АЛТ и АСТ.
- Уровень прокальцитонина (маркер системного восполнения - > 2 нг/мл.)
- Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции.
- УЗИ и КТ с в/в контрастированием
- Диагностическая лапароскопия
- Тонкоигольная аспирация под контролем КТ или УЗИ + микробиологическое исследование
- Мониторинг внутрибрюшинного давления
Оценка тяжести острого панкреатита
Шкала Imrie
| Критерии | Показатель |
| Возраст | > 55 лет |
| Лейкоцитоз | > 15к109/л |
| Глюкоза крови | > 10 ммоль/л |
| Мочевина крови | > 16 ммоль/л |
| РаО, | < 60 мм рт. ст. |
| Кальций | < 2 ммоль/л |
| Лдг | > 600 Ш/л |
| АсАТ/АлАТ | > 100 Ш/л |
| Альбумин | 32 г/л |
Шкала Ranson
| При поступлении | Через 48 часов после госпитализации |
| Возраст > 55 лет | Снижениегематокрита более чем на 10% |
| Глюкоза крови > 11 м моль/л | Содержание кальция менее 2 ммоль/л |
| Лейкоцитоз > 16x109/л | Дефицит оснований более 4 мэкв/л |
| ЛДГ > 350 IU | Повышение концентрации озота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л |
| АсАТ > 250 IU | Задержка жидкости > 6 л |
| Ра02 ниже 60 мм рт. ст. | |
Итоговая оценка шкал Ranson и Imrie
Наличие 3-х и более баллов характерно для тяжелого панкреатита
Лечение:
Отечный панкреатит/очаговый панкреонекроз средней тяжести.
Немедикаментозное
1.Диетотерапия.
- Голод на 3-7 сутки (жидкости до 1,5 литров в сутки)
2. Нутритивная терапия – дополнительное оральное, энтеральное зондовое и парентеральное питание (см. приложение).
- В период ремиссии – белковая диета (120-140 г/сутки.), пониженное количество жиров. Общий калораж – 2500-2600 ккал/сутки.
Медикаментозное
1.Профилактика стресс-язв
Ингибиторы протонного насоса
Выбрать один из:
- Рабепразол – 40 мг. 1 раз в день
- Омепразол – 20 мг. 2 раз в день.
- Лансопразол – 30 мг. 1-2 раз в день.
- Пантопразол – 40 мг. 1-2 раз в день.
- Эзомепразол – 20 мг. 1 раз в день.
2. Адекватное обезболивание
-При панкреонекрозе предпочтительна продленная анальгезия (эпидуральная анестезия) ропивакаином
-Ненаркотические и наркотические анальгетики
- Парацетамол – 1г (100мл) 2-4 раза в день в/в кап (максимальная суточная доза 4 г)
- Метамизол натрий- 50% - 2,0 3-4 раза в сутки
- Трамадол 0,1г в/в (мак доза в сутки 0,4г)
3. Спазмолитики
- Папаверина гидрохлорид – 2% р-р в/м или в/в 2-4 раз в день.
- Мебеверин – капс. 200 мг. – 1 капс. 2 раз в день.
- Пинаверия бромид таб. 50мг 3 раза в сутки
4. Ферментные препараты (не в острую фазу)
- Панкреатин 10000ЕД-40000ЕД, во время еды по 1 капс, внутрь, проглатывая целиком, запивая большим количеством жидкости 3-5 раз в сутки
5. Сандостатин– амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в течение 5 дней
- Инфузионная и детоксикационная терапия – (гидроксиэтилкрахмалы, реамберин 400мл 1 раз в день в/в кап, со скоростью 90 кап/мин, солевые и глюкозосодержащие растворы) не менее 1,5-2 л.
- Симптоматическая терапия по показаниям:
- Антациды: алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз в сутки сразу после еды и на ночь или
- гидроксид алюминия + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз в сутки. через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь
- Прокинетики (метоклопрамид табл. 10мг 4 раз в день; домперидон табл. 10 мг. 4 раз в день, итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза в день)
8. Назогастральный зонд при рвоте/парезе кишечника.
9. Антибактериальная терапия (не позднее 72 часов с момента возникновения панкреонекроза:
Препараты выбора:Карбапанемы:
- Имипенем – 500 мг 4 раз в сутки в/в кап или
- Меропенем – 500 -1000мг в/в 3 раз в сутки в/в кап или
- Дорипенем – 0,5 г 3 раза в/в кап
Альтернативные препараты (все препараты сочетать с введением метронидазола 0,5г х 3раза в/в кап, кроме моксифлоксацина):
-Фторхинолоны:
- Пефлоксацин 500 мг. 2 раз/сутки. в/в, в/м
- Левофлоксацин 0,5г х 2 раза в/в
- Моксифлоксацин 0,4г 1 раз в/в
- Цефалоспорины 3 поколения:
- Цефоперазон + сульбактам- 2 г. 4 раз/сутки в/в, в/м
-Цефалоспорины 4 поколения:
- Цефепим – 2 г 2 раз/сутки в/в, в/м
При MRSA – ванкомицин 0,5г х 4раза в/в кап или линезолид 0,6г х 2 раза в/в кап
Противогрибковая терапия
Флуконазол 100мг в/в кап 1 раз/сутки
10. Оперативно-дренирующие операции, резекция ПЖ и т.д.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Шифр МКБ – 10
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повторяющимся забросом в пищевод желудочного и /или дуоденального содержимого вследствие нарушения запирательного механизма нижнего пищеводного сфинктера (НПС), характеризующееся развитием воспалительных, эрозивно-язвенных изменений в дистальной части пищевода и/или функциональных нарушений.
Классификация ГЭРБ (Лос – Анджелес, 2002):
- Эндоскопически негативная стадия ГЭРБ (отсутствие эзофагита)
- Эндоскопически позитивная стадия ГЭРБ (по степени выраженности рефлюкс – эзофагита; K. Savary – Miller, 1994) :
1 степень – выраженная гиперемия, отек, линейные эрозии, захватывающие менее 10 % поверхности слизистой оболочки дистальной части пищевода.
2 степень – сливные эрозии, не распространяющиеся циркулярно, поражают 10-50 % поверхности дистальной части пищевода.
3 степень – циркулярно расположенные сливающиеся эрозии и /или язвы поражают более 50 % поверхности дистальной части пищевода.
4 степень – глубокие язвы и эрозии в дистальной части пищевода, структуры и фиброз стенок пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой оболочки пищевода («пищевод Баррета»).
Клиника:
Ведущие симптомы – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи.
Внепищеводные симптомы: кашель, удушье, осиплость голоса, сухость в горле, кариес.
Дополнительные исследования:
- ФЭГДС + биопсия + гистология;
- эндоскопическая ультрасонография;
- рН – метрическое исследование пищевода;
- рентгенологическое исследование пищевода;
- эзофагоманометрия;
- билиметрия, сцинтиграфия, тест Вернштейна.
Лечение:
I. Немедикаментозная терапия
1.Изменение образа жизни:
- спать с приподнятым на 15 см и более головным концом
- при ожирении – снижение веса
- не лежать после еды 1,5 часа
- исключить алкоголь, курение
- избегать работ в наклонном положении
- исключить (по возможности) лекарственные средства, снижающие моторику пищевода
2. Диетические рекомендации:
Исключить:
- переедание, «перекусывание»
- жирную пищу, кофе, шоколад, цитрусовые, «острые» продукты, газированные напитки
Рекомендовать:
-гидрокарбонатовые натриевые и сульфатные воды (Боржоми, Славянская, Смирновская) за час до еды или через час и более после еды.
II. Медикаментозная терапия:
А). Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) –при неэрозивной рефлюксной болезни ИПП назначают в половинной дозе 1 раз в сутки 4-6 недель
Выбрать 1 препарат
- Рабепразол – 40 мг. 1 раз в день
- Омепразол – 20 мг. 2 раз в день.
- Лансопразол – 30 мг. 1-2 раз в день.
- Пантопразол – 40 мг. 1-2 раз в день.
- Эзомепразол – 20 мг. 1 раз в день
-Поддерживающая терапия – прием половинных доз ИПП 1 раз в сутки или в режиме «по требованию» 2-3 раза в неделю до стойкого устранения симптомов
-При эрозивных формах ГЭРБ применяют те же ИПП и в тех же дозах, но длительностью до 8 недель.
-При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепишеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу и длительность терапии до 12 нед и более
- Поддерживающая терапия – прием половинных доз ИПП 1 раз в сутки в течение 26 недель, при осложненном течении (после кровотечения) – 52нед.
Б). Прокинетики (при эрозивно-язвенной форме)
- домперидон – табл. 10 мг 4 раза в день за 15-30 мин. до приема пищи (3-4 недели) или
- метоклопрамид -10мг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь не более 2-х недель
- итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза в день)
В) Антацидные препараты
- алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или
- гидроксид алюминия + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки через 1-1,5 ч. после еды и на ночь
- алгинаты 15мл х 4 раза в день после еды и на ночь
При эрозивно-язвенной форме ГЭРБ.
Дополнительно
- висмута трикалия дицитрат внутрь – 120 мг х 3 раз в день за 30 мин. до еды и 1 капс на ночь в течение 1 мес.
- сукральфат – табл. – по 1,0 4 раз в день до еды, в течение 1 мес.
Функциональная диспепсия (ФД)
Шифр МКБ – 10
К 30 диспепсия
Диспепсия – это боль или дискомфорт в верхней части живота по средней линии живота.
Классификация:
- Язвенноподобный вариант
- Дискинетический
- Неспецифический
Клиника:
Чувство полноты после еды, быстрая насыщаемость, боль без ретростернального компонента, вздутие верхней части живота, тошнота, чрезмерная отрыжка.
Диагностика:
Исключить другую патологию и прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут вызвать гастропатию.
Лабораторная диагностика:
- Общий анализ крови, мочи, кала, кал на скрытую кровь.
- Биохимические исследования: ФПП, общий белок, глюкоза, железо, холестерин, амилаза.
Инструментальные методы:
- ФГДС с биопсией, Нр.
- УЗИ печени желчных путей, поджелудочной железы.
По показаниям:
- Внутрижелудочная рН-метрия.
- Rg– логическое исследование (дискенезия ВОЖКТ).
- Сцинтиграфия с пищей, меченой изотопом.
- Электрогастрография, гастродуоденальная манометрия.
- Баростат – тест (реакция на растяжение желудка).
Лечение:
Немедикаментозное:
- Диета: соблюдение режима, исключить переедание курение, алкоголь, кофе, принимать пищу небольшими порциями;
- Психотерапия.
Медикаментозное:
- При язвенноподобном варианте
антисекреторные препараты (ИПП) выбрать 1 препарат:
1. рабепразол - 10-20 мг 1 раз в сутки
- омепразол – внутрь 20 мг 2 раза в сутки
- лансопразол – внутрь – 30 мг х 1 раза в сутки
- эзомепразол – внутрь – 20 мг-40мг 1 раз в сутки
- пантопразол - 20-40 мг х 1 раз в суки
антацидные препараты
- алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз в сутки сразу после еды и на ночь или
- гидроксид алюминия + гироксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз в сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь
2. При дискинетическом варианте
Прокинетики
- домперидон – табл. 10 мг 4 раза в день за 15-30 мин. до приема пищи (3-4 недели)
- или итоприда гидрохлорид 50мг 3 раз в сутки до еды
- или метоклопрамид 10мг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь не более 2-х недель
3. При неспецифическом варианте
Прокинетики
- домперидон – табл. 10 мг 4 раза в день за 15-30 мин. до приема пищи (3-4 недели)
- или метоклопрамид 10мг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь не более 2-х недель
- или итоприда гидрохлорид 50мг 3 раз в сутки до еды
ингибиторы протонной помпы (ИПП) выбрать 1 препарат:
1. рабепразол- 10-20 мг 1 раз в сутки
2. омепразол – внутрь 20 мг 2 раза в сутки
3. лансопразол – внутрь – 30 мг 1 раза в сутки
4. эзомепразол – 20 мг-40мг 1 раз
5.пантопразол -40 мг х 1 раз в сутки
При наличии Нр – эрадикационная терапия 7-10 дней.
1.Трехкомпонентная схема
Ингибиторы протоновой помпы (омепразол и т.д.) – 4-8 недель
+ Амоксициллин таб. 1,0 г 2р/день до или после приема пищи
+ Кларитромицин по 0,5 г 2 раз/день за час до еды
2. Четырехкомпонентная схема
Ингибиторы протоновой помпы (омепразол и т.д.) в тех же дозах + Висмута трикалия дицитрат по 120 мг. 4 раз в день (за 30 мин. до еды и на ночь) + Тетрациклин по 0,5 г. 4 раз в день во время или сразу после еды + Метронидазол по 0,5 г. 3 раз в день во время еды или сразу после еды.
Хронический гастрит
Шифр МКБ – 10
K29.0 Острый геморрагический гастрит
K29.1 Другие острые гастриты
K29.2 Алкогольный гастрит
K29.3 Хронический поверхностный гастрит
K29.4 Хронический атрофический гастрит
K29.5 Хронический гастрит не уточненный
K29.6 Другие гастриты
K29.7 Гастрит не уточненный
K29.8 Дуоденит
K29.9 Гастродуоденит не уточненный
Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением процессов регенерации клеток эпителия и воспалительными процессами в слизистой оболочке желудка расстройством секреции, моторики и эвакуации пищи.
Классификация:
Топографически разделяют
- антральный
- фундальный
- пангастрит
Типы гастрита
- Гастрит типа А - аутоимунный гастрит
- Гастрит типа Б - HP - ассоциированный гастрит
- Гастрит типа С - реактивный, химический гастрит, рефлюкс-гастрит
Степень выраженности воспаления:
- Слабо выраженное (в пределах СОЖ);
- Умеренно выраженное (на уровне верхних и средних отделов желез);
- Сильно выраженное – до мышечной пластинки.
Клиника:
- Местные проявления: тяжесть, жжение в эпигастрии, неприятный привкус во рту, изжога.
-У больных с не атрофическим Нр ассоциированным ХГ возможно развитие «язвенноподобного» симптомокомплекса.
-При атрофическом ХГ – тяжесть в эпигастрии после еды; возможно появление кишечной диспепсии: при повышении секреторной функции – запоры, при снижении – послабление стула.
2) Общие проявления: - астеноневротический синдром, слабость, утомляемость, жжение в языке, парестезии в конечностях.
Диагностика:
- Лабораторная диагностика
- ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, общий белок и фракции.
- Инструментальная диагностика:
- ФГДС + биопсия (не менее 5 кусочков).
- Выявление Нр
А) гистологический метод (биопсия)
Б) уразный тест (тест)
В) бактериологический метод (посев биоптата)
- рН – метрия 2 часовая
рН < 1,5 – гиперацидность;
1,6 < рН < 2,0 – нормацидность
2,1 < рН < 6,0 – гипоацидность
рН > 6,0 – анацидность.
Аутоиммунный хронический гастрит:
Возникает вследствие выработки аутоантител к обкладочным клеткам желудка. Для данного варианта гастрита характерны первичные атрофические изменения, локализованные в дне и теле желудка, снижение желудочной секреции, повышение содержания гастрина в крови.
Медикаментозное лечение
- Заместительная терапия - желудочный сок по 1 ст.л. на стакана воды во время еды;
Ферментные препараты (при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы):
- Панкреатин -10000 ЕД, во время еды по 1 капс, внутрь, во время или после еды, проглатывая целиком, запивая большим количеством жидкости
- Прокинетики (при наличии диспепсии):
- Домперидон – табл. 10 мг. за 15-30 мин. до еды 3 раз в день.
- Метоклопрамид – табл.10 мг. за 15-30 мин. до еды 3 раз в день
- Итоприда гидрохлорид таб. 50мг 3 раза в сутки
- Препараты с цитопротективным эффектом:
- Висмута трикалия дицитрат – 120 мг. 4 раз в день за 30 мин. до еды и перед сном.
Химический рефлюкс – гастрит
Определяющую роль в патогенезе гастрита С играет дуоденогастральный рефлюкс с забросом желчных кислот, нарушающие СОЖ и повреждающие эпителий (рефлюкс-гастрит). Среди других причин этого варианту гастрита ведущее место занимают НПВС.
«Истинный» рефлюкс-гастрит развивается у больных, перенёсших операции на желудке.
Морфологически развивается гиперплазия исключительно поверхностного эпителия (этим отличается от хеликобактерного гастрита, при котором развивается гиперплазия еще и ямочного эпителия), отёк, и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне весьма умеренного воспаления.
Медикаментозное лечение
антацидные препараты
- алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз в сутки сразу после еды и на ночь или
- гидроксид алюминия + гироксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз в сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь
Прокинетики:
- Домперидон – табл. 10 мг. за 15-30 мин. до еды 3 раз в день.
- Метоклопрамид – табл. 10 мг. за15-30 мин. до еды 3 раз в день.
- Итоприда гидрохлорид 150мг 1 раз в сутки
При выявлении Нр при хроническом не атрофическом и атрофическом гастрите – основное лечение эрадикация Нр.
Атрофический Нр – ассоциированный гастрит является абсолютным показанием для эрадикации, т.к. он является предраковым заболеванием.
I. Эрадикационная терапия при выявлении Нр.
Терапия первой линии (3 компонента) на 7-14 день.
- Выбрать 1 препарат
- Рабепразол 20 мг. 2 раза в день.
- Лансопразол 30 мг. 2 раза в день.
- Пантопразол 40 мг. 2 раза в день.
- Омепразол 20 мг. 2 раза в день.
- Эзомепразол 20 мг. 2 раза в день
2. Кларитромицин 500 мг. 2 раза в день
3. Амоксицилин 1000 мг. 2 раза в день (или метронидазол 500 мг. 3 раза в день)
Терапия второй линии (4 компонента) на 7-14 дней.
Те же ингибиторы протоновой помпы.
- Выбрать 1 препарат
- Рабепразол 20 мг. 2 раза в день
- Лансопразол 30 мг. 2 раза в день
- Пантопразол 40 мг. 2 раза в день
- Омепразол 20 мг. 2 раза в день.
- Эзомепразол 20 мг. 2 раза в день
2. Висмута трикалия дицитрат 120 мг. 4 раза в день
3. Метронидазол 500 мг. 3 раза в день.
4. Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день.
5. антацидные препараты
- алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или
- гидроксид алюминия + гироксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки. Через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
МКБ 10
Шифр – К 25 – Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву и других отделов желудка.
К 26 – Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки
К 28 – Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс желудка и двенадцатиперстной кишки и других органов системы пищеварения, приводящих к осложнениям, угрожающим жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие соляной кислоты, пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате: воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных инфекцией НР (Helicobacter pillory).
Клинические проявления осложнений ЯБ:
| Осложнения | Клинические проявления |
| Кровотечение |
|
| Перфорация | «Кинжальная» боль в эпигастрии, симптомы пневмоперитонеума (с-м Жобера, Rg-логически – с-м «серпа» под правым куполом диафрагмы) и «доскообразного» живота. |
| Пенетрация | Боль отдает в спину. При пенетрации в малый сальник в правое, реже в левое подреберье. |
| Стеноз привратника и ДПК | По мере декомпенсации стеноза нарастание рвоты (съеденной накануне пищей), отрыжка тухлым, истощение. Появление шума плеска спустя 7-8 часов после приема пищи. Выделяют 4 степени стеноза. |
| Малигнизация | Изменение характера боли, переход гипер- в анацидность. Отсутствие аппетита. Гистологическое подтверждение. |
