Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава

Корюкина И.П., Туев А.В., Мишланов В.Ю., Горовиц Э.С., Мишланова С.Л.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Учебно-методическое пособие

Пермь 2007

УДК 616-056.3-07-08

Авторы: И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова

Рецензенты:

директор Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН В.А. Черешнев;

заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии и иммунологии ГОУ ВПО Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава, доктор медицинских наук, профессор В.В. Юшков.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология», врачей аллергологов-иммунологов и врачей общей практики.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия в системе последипломного образования по специальностям «терапия», «аллергология и иммунология».

Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2007.- 135 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ	4
ВВЕДЕНИЕ	5
ТЕРМИНОЛОГИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ АЛЛЕРГИЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ	7
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ	12
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	17
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА	35
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ	59
ПОЛЛИНОЗЫ	68
КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ	74
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ	81
ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ	86
ОСТРЫЕ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	106
СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ	108
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ»	110

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА – бронхиальная астма;

ГК – глюкокортикоиды;

ЕРОЛ – общее количество Т-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами барана);

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

ИГК – ингаляционные глюкокортикоидные препараты;

ИЛ – интерлейкин;

ИНФ – интерферон;

МРОЛ – общее количество В-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами мыши);

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов;

РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов;

РФ – ревматоидный фактор;

СРБ – С-реактивный белок;

ТФР – теофиллинрезистентные Т-лимфоциты;

ТФЧ – теофиллинрчувствительные Т-лимфоциты;

ФАЛ – фагоцитарная активность лейкоцитов;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких;

Фн – концентрация фибриногена в крови;

ФНО – фактор некроза опухоли;

ХС – общий холестерин;

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;

ЩФ – щелочная фосфотаза;

Ig – иммуноглобулин(ы)

РаСО2 – парциальное давление СО2 в крови;

РаО2 – парциальное давление О2 в крови.

ВВЕДЕНИЕ

Клиническая иммунология в настоящее время является одним из главных разделов медицины. Вопросы патогенеза и лечения многих заболеваний предусматривают обязательное воздействие на иммунные механизмы. Клиническая иммунология содержит огромный потенциал улучшения качества диагностики и оказания медицинской помощи в терапевтической и хирургической практике. Вместе с тем развитие клинической иммунологи происходит медленно и неравномерно. Эффективное применение достижений этой передовой науки ограничено недостаточным образованием врачей всех специальностей. Во многих медицинских ВУЗах отсутствует система изучения вопросов клинической иммунологии. Образно говоря: «Все слышали о клинической иммунологии, но мало кто из врачей знает, что это такое?». На наш взгляд, основанный на большом опыте практической и педагогической работы в области клинической иммунологии, обучение фундаментальным вопросам иммунологии должно начинаться не позднее 3-го курса обучения в медицинском ВУЗе. Преподавание теоретических вопросов и клинических дисциплин целесообразно вести на разных кафедрах. Клиническая иммунология опирается на базис фундаментальной науки и развивает клиническое мышление. Она неразрывно связана со знанием симптомов и синдромов болезней, пониманием принципов синдромной диагностики, поэтому должна преподаваться на 5-6-м годах обучения и в период последипломного образования. Наконец, совершенно особое место занимает подготовка специалиста в рамках узкой специализации по основным дисциплинам, связанным с функцией системы иммунитета – аллерголога-иммунолога, ревматолога, гематолога, онколога, инфекциониста и некоторых других. Преподавание вопросов клинической иммунологии в рамках этих специальностей должно заключаться в углубленном изучении этиологии, патогенеза, тактики клинического обследования и лечения различных заболеваний.

Настоящее учебное пособие посвящено только вопросам клинической иммунологии. Мы не включили в содержание такие фундаментальные аспекты, как филогенез иммунной системы, сравнительная иммунология, строение системы иммунитета, учение об антигенах и антителах, структура и функции иммунокомпетентных клеток и многие другие, поскольку они достаточно полно отражены в различный руководствах и монографиях. Настоящее учебное пособие предназначено для обучения клиническим аспектам студентов старших курсов, врачей интернов, ординаторов и аспирантов, изучающих внутренние болезни, педиатрию, аллергологию и иммунологию. Вместе с тем, в настоящее издание не включены и некоторые важные клинические аспекты течения ревматических болезней, онкопатологии, гематологии, инфекционных болезней, которые относятся к разделу узкой специализации по данным направлениям. Полное руководство по клинической иммунологии стало бы многотомным даже при кратком изложении основной информации, что затруднило бы восприятие материала, сделало бы его менее доступным для большинства студентов.

Аллергология уже давно стала практической врачебной специальностью и завоевала доверие пациентов и врачей других узких клинических специальностей. В настоящее время к прежним обязанностям аллерголога были добавлены новые, связанные с диагностикой и лечением нарушений противоинфекционной защиты. Новая врачебная специальность называется врач аллерголог-иммунолог. Необходимость такой перестройки вызвана проблемой лечения болезней, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, а также более глубоким пониманием основы аллергических заболеваний, как раздела иммунопатологии. Врач аллерголог-иммунолог должен владеть знаниями механизмов иммунных процессов, понимать причины их нарушения, уметь проводить лечение различными иммунотропными препаратами. Настоящее учебное пособие посвящено традиционным вопросам практической аллергологии: методам диагностики аллергических заболеваний, их причинам и методам лечения. Планируется выпуск учебных пособий, посвященных другим разделам клинической иммунологии и работы врача аллерголога-иммунолога: иммунным основам регуляции воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов, иммунодефицитным состояниям, а также вопросам их лечения и профилактики с учетом специфики заболеваний внутренних органов.

1. ТЕРМИНОЛОГИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ АЛЛЕРГИЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

Терминосистемы новых научных направлений – аллергологии и иммунологии – стали складываться на рубеже XIX-XX веков.

Интенсивное развитие иммунологии, прогресс смежных дисциплин – генетики, молекулярной биологии, медицины – приведи к быстрому изменению значений терминов, внедрению новых, в том числе заимствованных терминов, в иммунологическую терминологию, сосуществованию терминов ранних иммунологических воззрений и современных научных теорий. Однако в рамках руководства для практических врачей важно определить объем стоящего за термином специального понятия, что снимет неоднозначность термина и обеспечит лучшее его понимание. В данном разделе мы определяем значение основных терминов аллергологии и иммунологии.

Так, базовое понятие иммунологии – иммунитет – рассматривается в контексте общих закономерностей реактивности человека, т.е. как способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности. Однако в клинической практике аллерголога-иммунолога термин иммунитет в первую очередь соотносится с понятием диагностики и лечения аллергических заболеваний и состояний, связанных с нарушением противоинфекционной защиты. Широкое толкование термина и включение в понятие иммунитет таких механизмов защиты, которые, в сущности, не являются функцией иммунокомпетентных клеток или относятся к системе иммунитета условно, считается необоснованным, поскольку существуют различные структуры защиты – палеоиммунитет и неоиммунитет. К палеоиммунитету относятся структуры защиты постоянства внутренней среды организма, сформировавшиеся за много миллионов лет до появление человека, как биологического вида: различные фагоциты (гранулоциты, моноциты/макрофаги); многочисленные антиген неспецифичные опсонины; антибиотико-подобные факторы; система комплемента; система гемостаза; пролиферативная и регенераторная активность тканей. Механизмы защиты, основанные на строгом рецепторном взаимодействии и узнавании, появившиеся в более поздний период филогенеза, получили наименование неоиммунитет (процессы рецепторного узнавания и антигенпрезентации, функции лимфоцитов; синтез антител, рецепторы суперсемейства иммуноглобулинов, система рецепторного поля для эндокринных факторов и нейромедиаторов, система цитокинов, участие клонально-активированных лимфоцитов в эндокринной и паракринной регуляции воспалительного процесса). Следует отметить, что термины, обозначающие компоненты системы иммунитета и выполняемые ими функции, определяются прилагательным иммунный (иммунная система, иммунный ответ, иммунный статус). Термины, обозначающие продукт или процесс деятельности субъекта (иммунолога), а также относящиеся к науке об иммунитете определяются прилагательным иммунологический (иммунологический надзор, иммунологическое обследование, иммунологические мобили).

Одним из базовых понятий клинической иммунологии является иммунодефицитное состояние (ИДС). Выделяют первичные, обусловленные врожденными (генетическими) дефектами (ПИД) и вторичные ИДС, формирующиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых. ИДС – клинико-лабораторный(е) синдром(ы), возникающие по причине структурных и функциональных дефектов системы иммунитета и проявляющиеся признаками нарушения противоинфекционной защиты, аллергическими, аутоиммунными или лимфопролиферативными заболеваниями, а также повышенной частотой нарушения противоопухолевой защиты. При этом клинические признаки ИДС могут быть представлены любым из 4-х известных синдромов – инфекционным, аллергическим, аутоиммунным или лимфопролиферативным. Однако в практической деятельности аллерголога-иммунолога следует придерживаться определения ИДС, соответствующего понятию противоинфекционной защиты: «ИД – снижение функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости» (Медицинские стандарты…, 2000).

Одним из распространенных клинических синдромов является аллергический. При этом следует отметить, что термины аллергические заболевания и аллергия не всегда представляются синонимами. Аллергия – это состояние повышенной чувствительности организма человека к различным веществам чужеродной антигенной природы. Основное различие истинных и ложных аллергических реакций кроется в участии иммунной системы. Патогенез истинных реакций имеет три фазы с обязательным участием иммунной системы, синтезом антител или только активностью Т-лимфоцитов. Ложные аллергические реакции развиваются без иммунных механизмов. Их патогенез включает только две фазы. Чаще в клинической практике аллерголог-иммунолог сталкивается с ложными аллергическими реакциями, и его основная задача состоит в умении провести дифференциальный диагноз между истинными аллергическими заболеваниями, возникшими на основе аллергии, и псевдоаллергическими реакциями. Многие клинические проявления этих состояний одинаковые, но лечебная тактика во многих случаях должна быть различной.

Наиболее тяжелым из названных аллергических заболеваний является бронхиальная астма.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Одной из важных проблем современной иммунологии является участие иммунной системы в организации воспалительного процесса. Этот механизм является основным в развитии любого хронического заболевания. Поэтому любое иммунопатологическое или аллергическое заболевание проявляется воспалением. Под воспалением понимают типовой патологический процесс, механизм защитно-приспособительной или патологической реакции организма, развивающийся в ответ на местное повреждение. Классификация воспалительных процессов постоянно совершенствуется по мере открытия его новых вариантов. По причинному фактору и патогенетическим механизмам воспаление можно классифицировать следующим образом: острое инфекционное (бактериальное, вирусное), иммунное (иммунокомплексное), хроническое (гранулематозное); аллергическое, нейрогенное и метаболическое. В последнее время появился термин «системное воспаление», отражающий генерализованные реакции, обусловленные системным характером повреждения с участием медиаторов иммунной реакции.

Учение о воспалении непрерывно развивается. Важным элементом современного знания механизмов воспалительной реакции является понимание роли цитокинов – биологически активных веществ, вырабатываемых клетками нашего организма для регуляции локальных и отдаленных процессов, осуществления межклеточного обмена информацией. Термин цитокин обозначает растворимый фактор, высвобождаемый клетками организма человека. Цитокины выполняют функцию аутокринной, паракринной и гормональной регуляции. Восприятие этих гуморальных сигналов осуществляется с помощью специфичных им рецепторов на поверхности клеток. Следует отметить, что наличие такой сети гуморальной регуляции в организме человека часто стирает грани между специфичными иммунными механизмами защиты и неспецифическими факторами. Цитокины принято условно классифицировать по ведущему физиологическому эффекту (ростовые факторы, интерлейкины, молекулы адгезии, интерфероны, хемокины, селектины, интегрины, другие, например факторы некроза опухоли и другие индукторы апоптоза). Хемокины – биологически активные растворимые вещества, стимулирующие хемотаксис определенных воспалительных клеток в различных биологических жидкостях. Как правило, эффект хемотаксических молекул опосредован взаимодействием со специфическим к данной молекуле рецептором, расположенном на поверхности клетки. Хемотаксис осуществляется в направлении градиента концентрации молекул хемотаксического фактора – в сторону большей концентрации, т.е. в очаг воспаления. Селектины – молекулы, которые, после связывания с рецепторами на мембране клеток, определяют их избирательное вовлечение в процесс миграции через эндотелий в очаг воспаления. Молекулы – селектины могут располагаться на поверхности эндотелиальных клеток, реже действуют в жидкой фазе биологических жидкостей. Интегрины также связываются с соответствующими рецепторами на поверхности воспалительной клетки (например, нейтрофила), заставляют эту клетку мигрировать в плотных тканях (рыхлой соединительной ткани).

Молекулярная иммунология опирается на классификации регуляторных молекул. Диагностика тех или иных молекул основана, как правило, на технике применения моноклональных антител. Эти антитела могут связываться только с определенными молекулами, но не с другими. С помощью моноклональных антител было описано много регуляторных молекул на иммунокомпетентных клетках (рецепторов). Первоначально каждая фирма, открывшая рецептор, давала ему свое имя. Многие рецепторы получили по 2 и 3 имени. С целью упорядочить наименование рецепторов иммунокомпетентных клеток была разработана Международная классификация, получившая название CD (claster determination).

Проблема терминологии в иммунологии является одной из сложных по причине большого числа специфичных терминов. Существуют специальные словари иммунологических терминов. Поэтому мы представили некоторые из терминов, толкование которых может быть ошибочным, или те, которые появились сравнительно недавно. Другие термины и понятия мы представляем в соответствующих разделах настоящего учебного пособия.

2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

Специальность «Аллергология и иммунология», как любая другая клиническая специальность, прежде всего, относится к взаимоотношениям между врачом и больным, к проблеме оценке симптомов болезни у конкретного человека и методам их устранения. Поэтому, в работе врача аллерголога-иммунолога применяется известный в любой области внутренних болезней алгоритм диагностики. Он предусматривает последовательное решение следующих задач: 1) оценка симптомов заболевания, 2) группировка симптомов по патогенезу в известные синдромы, 3) дифференциальный диагноз в ряду заболеваний, сопровождающихся ведущим синдромом в картине данного клинического случая, 4) уточнение формы, тяжести течения и фазы конкретной болезни, 5) выбор тактики лечения. Следовательно, квалификация аллерголога-иммунолога начинается с изучения и применения на практике общих терапевтических знаний, умений и навыков. Врач проводит опрос больного по системам органов, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, собирая симптомы заболевания, необходимые для правильной диагностики и оценки характера течения болезни.

Существуют заболевания, относящиеся только к компетенции специалиста аллерголога-иммунолога. Но в работе с больным человеком врач чаще сталкивается с симптомами других заболеваний. Теоретически почти все заболевания человека, так или иначе, связаны с реакцией системы иммунитета, но большая часть клинических случаев не нуждается в применении специальных иммунологических методов лечения. При некоторых заболеваниях методы иммунокоррекции применяются в отдельных клинических ситуациях. Только лечение истинных аллергических и иммунопатологических заболеваний полностью входит в сферу ответственности врача аллерголога-иммунолога. Это анафилактический шок, крапивница, поллиноз, острые токсико-аллергические реакции, группа первичных, грубых и малых иммунодефицитных состояний, три группы вторичных иммунодефицитов (приобретенные, индуцированные и спонтанные). К смежным клиническим проблемам можно отнести бронхиальную астму (совместно с пульмонологом), аллергический ринит (совместно с ЛОР-врачом), аллергический коньюктивит (совместно с окулистом), состояние после сепсиса (чаще совместно с терапевтом, хирургом и пульмонологом), после перенесенной тяжелой пневмонии, после остеомиелита, после ожоговой болезни, лечение атеросклероза, онкологических и гематологических заболеваний и т.д.

Патогенетически обосновано, что участие иммунной системы в развитии любого заболевания сопряжено с регуляцией течения воспалительного процесса. Поэтому любое иммунопатологическое или аллергическое заболевание проявляется воспалением.

Учение о воспалении непрерывно развивается. Если, совсем недавно, были хорошо изучены только два основных типа воспалительной реакции: острое бактериальное воспаление и хроническое гранулематозное, то сегодня уже существует большая классификация воспалительных процессов по этиологии и механизмам развития, которые более подробно обсуждаются в другом разделе. В практике врача-терапевта, включая многие узкие специальности терапии, наибольшее внимание должно быть сосредоточено на проблеме дифференциальной диагностики инфекционного и аллергического воспаления.

Учитывая сложившуюся традицию направления на консультацию аллерголога-иммунолога больных во всех случаях неэффективного лечения хронических заболеваний, дифференциальная диагностика причин воспалительных заболеваний представляется актуальной. Клинические проявления инфекционного и аллергического воспалительного заболевания могут быть очень похожими. Например, бронхитический синдром (длительный кашель с мокротой), синдром бронхиальной обструкции могут иметь место при аллергическом воспалении дыхательных путей у больного с бронхиальной астмой, или могут возникнуть в результате хламидиоза дыхательных путей, или хронической обструктивной болезни легких и других заболеваний. Тактика лечения в каждом случае должна быть различной. Такие больные должны направляться к аллергологу-иммунологу для уточнения диагноза.

Дифференциальная диагностика инфекционно-воспалительных и аллергических воспалительных процессов опирается на знание врачом принципов реагирования системы иммунитета, правил сбора аллергологического и иммунологического анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики виновных аллергенов и нарушений в реакции системы иммунитета. Всеми перечисленными методами обследования больных владеет аллерголог-иммунолог.

Один из важных вопросов анамнеза – уточнение стереотипов иммунного ответа больного на различные антигены. Ряд признаков (наличие аллергических заболеваний в семье, аллергических заболеваний у самого больного, аллергических реакций в прошлом на медикаменты, пищевые продукты и другие аллергены) позволяют установить так называемую атопическую конституцию пациента – иными словами способность отвечать на различную антигенную стимуляцию избыточным синтезом IgE. Атопическая конституция распространена до 30-35 % в популяции. Напротив, хроническое воспалительное заболевание у пациента, не имеющего атопической конституции, чаще является инфекционно-воспалительным или имеет другие причины. Следовательно, сбор аллергологического анамнеза необходимо проводить как у больного с подозрением на аллергическое заболевание, так и у пациента с предполагаемым иммунодефицитом, проявляющимся инфекционно-воспалительными процессами.

Иммунологический анамнез в большей степени касается облигатных причин вторичного иммунодефицитного состояния: перенесенной пневмонии тяжелого течения, сепсиса, остеомиелита, ожоговой болезни и т.д., а также классических проявлений иммунодефицитов – очагов хронической инфекции различной локализации, имеющих рецидивирующее течение, возникновение оппортунистических инфекций. Если можно предположить недостаточную информированность врача-аллерголога или терапевта о причинах и проявлениях иммунодефицитов, то возникновение многочисленных врачебных ошибок, случаев неэффективного лечения многих хронических заболеваний должна быть очевидной и закономерной.

Выбор метода лечения больного аллергическим заболеванием требует оценки показаний и противопоказаний. Важное клиническое значение имеет диагностика хронических очагов инфекционного процесса, оценка активности сопутствующих заболеваний. Их диагностика требует опроса, согласно протоколу диагностики иммунной недостаточности, правилам сбора иммунологического анамнеза. Значит, аллерголог обязан быть иммунологом и единая специальность врача «аллерголог-иммунолог» является правильным решением практических вопросов оказания медицинской помощи.

Второй и третий этапы обследования больных аллергическими и иммунными заболеваниями заключаются в уточнении этиологического фактора – аллерготесты для выявления аллергена (подтверждения данных аллергологического анамнеза) или иммунологические лабораторные тесты для определения грубых или молекулярных дефектов иммунной системы. Иммунологическое обследование часто включает определение общего и специфических IgE, спектра интерлейкинов, включая ИЛ-4, участвующий в синтезе IgE. Можно говорить о том, что специальное аллергологическое обследование составляет часть иммунологического обследования пациента. При этом следует учитывать, что иммунологическое обследование проводится с учетом клинических проявлений заболевания, в том числе для больного с аллергическим заболеванием план обследования будет соответствовать требованиям классической аллергологии.

Перспективы развития аллергологии и иммунологии определяются изучением клинического значения не только реакций, обусловленных избыточным синтезом IgE, но и специфическими реакциями Т-лимфоцитов, стимулирующих агрессивные свойства цитотоксических лимфоцитов, эозинофилов и других эффекторных звеньев воспалительного процесса. Лечение аллергических и иммунных заболеваний требует применения моноклональных антител, блокирующих те или иные направления иммунного ответа, и стимуляторов иммунных механизмов защитно-приспособительных реакций. Создаются новые типы лечебных аллергенов аллерготропинов, представляющих комплекс эпитопов аллергена и иммуностимулятора, повышающего иммуногенность препарата. Внедрение таких методов лечения требует от аллерголога-иммунолога высокой компетентности, применения на практике современных методов иммунологического контроля эффективности лечения.

Настоящий раздел учебного пособия посвящен вопросам классической аллергологии. В следующих разделах описаны клинические и иммунологические аспекты различных типов воспалительных реакций при аллергии, ревматических болезнях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, вирусных и онкологических заболеваниях, а также методы обследования и принципы лечения иммунодефицитных состояний в различных клинических ситуациях.

3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика в аллергологии требует хорошего знания нозологических форм – аллергических заболеваний.

Основные клинические формы аллергических реакций

1. Анафилактический шок.

2. Крапивница и отек Квинке.

3. Сывороточная болезнь.

4. Аллергический коньюктивит.

5. Аллергический ринит.

6. Бронхиальная астма.

7. Экзогенный аллергический альвеолит.

8. Легочный эозинофильный инфильтрат.

9. Контактный аллергический дерматит.

10. Синдром Лайелла.

11. Синдром Стивенса-Джонсона.

12. Эксфолиативный дерматит.

13. Многоформная экссудативная эритема.

14. Эозинофилия крови.

15. Аллергические васкулиты.

Аллергические заболевания и аллергия не всегда представляются синонимами. Чаще в клинической практике аллерголог-иммунолог сталкивается с ложными аллергическими реакциями, и его основная задача состоит в умении провести дифференциальный диагноз между истинными аллергическими заболеваниями, возникшими на основе аллергии, и псевдоаллергическими реакциями. Многие клинические проявления этих состояний одинаковые, но лечебная тактика во многих случаях должна быть различной.

Аллергия – это состояние повышенной чувствительности организма человека к различным веществам чужеродной антигенной природы.

Основное различие истинных и ложных аллергических реакций кроется в участии иммунной системы. Патогенез истинных реакций имеет три фазы с обязательным участием иммунной системы, синтезом антител или только активностью Т-лимфоцитов.

Стадии развития истинных аллергических реакций:

• иммунологическая,
• патохимическая,
• патофизиологическая.

Ложные аллергические реакции развиваются без иммунных механизмов. Их патогенез включает только две фазы.

Стадии развития ложных аллергических реакций:

• патохимическая,
• патофизиологическая.

Вторая фаза аллергических реакций – патохимическая заключается в высвобождении медиаторов аллергической реакции из тучных клеток, базофилов, иногда других лейкоцитов. В период третьей фазы под действием этих медиаторов происходят реакции шокового органа: спазмы гладкой мускулатуры, отек тканей, гиперсекреция слизи и другие.

Необходимым этапом диагностики аллергического заболевания является установление виновного аллергена. Чаще речь идет о 5 основных группах аллергенов.

Основные группы аллергенов:

1. Бытовые
2. Пыльцевые
3. Эпидермальные
4. Пищевые
5. Лекарственные

Кроме этого, можно говорить об инсектной аллергии, грибковой аллергии, аллергии на эфирные вещества, выделяемые комнатными растениями, аллергии на элементы косметики и других группах аллергенов, которые имеют меньшее клиническое значение по причине относительно редких реакций.

Тактика лечения больного может изменяться в зависимости от ведущего медиатора аллергической реакции, высвобождаемого в период второй – патохимической стадии реакции.

Медиаторы аллергических реакций:

1. гистамин,
2. серотонин,
3. ацетилхолин,
4. МРСА - медленно реагирующая субстанция анафилаксии (лейкотриены В4, С4, Д4),
5. PgF2-альфа (простагландин F2-альфа),
6. тромбоцит активирующий фактор,
7. тромбоксан А2,
8. брадикинин,
9. система комплемента (С3а, С5а, С6, С7, С8, С9),
10. интерлейкины (ИЛ-8).

Перечисленные медиаторы могут изменять клиническую картину аллергического заболевания. Например, крапивница, обусловленная участием преимущественно гистамина, сопровождается кожным зудом, кожные элементы типично имеют размеры от 0,3 до 1-2 см в диаметре, гиперемию по периферии с бледным центром. Для участия ацетилхолина характерна более распространенная гиперемия кожных покровов, возможно, появление реакции желудочно-кишечного тракта: схваткообразная боль, послабление стула, умеренные явления желудочной диспепсии, спазмы и боли со стороны других органов, богатых гладкомышечной тканью. Серотонин может вызывать головную боль, гиперемию и жжение кожных покровов, боли по ходу кишечника и жидкий стул. Брадикинин вызывает крапивницу с элементами от 1-2 до 5-7 см в виде участков гиперемии, выступающими над поверхностью окружающих кожных покровов, не имеющими центральной бледности, сопровождающимися болезненностью, жжением, но не типичным зудом. Участие простагландина F2-альфа, лейкотриенов возможно у больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и приводит к длительному бронхоспазму, отеку слизистых, снижают эффективность 2-агонистов. Применение дифференцированной антимедиаторной терапии позволяет быстрее достигать клинического успеха в лечении аллергических заболеваний. Но наибольшее значение имеют рекомендации, основанные на принципах медицины доказательств, для каждой нозологической формы и степени тяжести аллергического заболевания, а также знание причинного фактора в развитии заболевания.

Кроме общих методов диагностики, применяемых в клинической практике, существует определенный, десятилетиями отточенный алгоритм применения специальных методов диагностики в аллергологии.

Методы аллергологической диагностики

• Аллергологический анамнез
• Кожные тесты
• Провокационные тесты
• Лабораторные методы

Алгоритм диагностики аллергических заболеваний строится с учетом максимальной диагностической эффективности и точности применяемых методов. Максимальную информативную ценность дает тщательный и умелый сбор аллергологического анамнеза. Считается, что постановка правильного диагноза в 80% случаев зависит от результатов опроса больного. Аллергологический анамнез должен ответить на следующие важные вопросы:

1. Имеет ли больной атопическую конституцию?
2. Имел ли больной в прошлом истинные аллергические реакции?
3. Имеет ли больной предрасполагающие факторы к развитию ложных аллергических реакций?
4. Условия возникновения реакции в настоящее время
5. Условия появления реакции в настоящее время
6. Какая группа аллергенов могла вызвать аллергическую реакцию?

Умение правильно сформулировать вопрос к пациенту относится в области врачебного мастерства. Например, частой ошибкой врача является вопрос: «имеете ли Вы аллергические заболевания или аллергические реакции?». Ответ на такой вопрос редко соответствует действительности, потому что это зависит от того, понимает ли больной, что такое аллергия и аллергическое заболевание? Вопросы должны быть сформулированы четко, и предусматривать однозначные утвердительные или отрицательные ответы. Изучение наследственности должно включать перечисление возможных родственников пациента, включая его собственных детей, которым могла бы передаться предрасположенность в развитию аллергических заболеваний.

Основные рубрики аллергологического анамнеза

1. Наследственные факторы.
2. Перенесенные заболевания.
3. Жилищные условия.
4. Профессиональные факторы (условия производственной деятельности).
5. Связь заболевания с пищевыми продуктами.
6. Реакции на лекарственные препараты, растения, насекомых.
7. Сезонность заболевания.
8. Связь симптомов заболевания с контактом больного и различных провоцирующих факторов, включая потенциальные аллергены.

Кроме наследственности по атопическим заболеваниям, необходимо установить, не было ли атопических реакций у самого больного, а также таких заболеваний, которые практически облигатно сопровождаются поломками иммунной защиты, служат основой для развития аллергии – сепсис, ожоговая болезнь и некоторые другие.

Сведения о жилищных условиях позволяют понять: какие потенциальные аллергены окружают больного большую часть времени? Известно, что распространенность аллергических заболеваний зависит от условий окружающей среды, включая особенности климата и микроклимата. Так, жители Австралии и Новой Зеландии чаще болеют бронхиальной астмой по причине благоприятных условий для размножения клещей (Dermatophagoides). Аллергические заболевания, обусловленные бытовыми аллергенами, чаще развиваются у людей, проживающих в старых деревянных домах, в помещении, пораженном плесенью, или при наличии в помещении старых ковров, большого количества книг. Дополнительными аллергенами в домашних условиях быть эпидермальные аллергены домашних животных, попугайчиков, комнатных растений и т.д.

Среди различных профессий наибольший риск развития аллергических заболеваний имеют медсестры процедурных кабинетов, стоматологи, работники предприятий по производству комбикормов, стиральных порошков с биодобавками, птицеферм, ряда других профессий.

Необходимо помнить, что, возможно, наиболее частыми проявлениями пищевой аллергии могут быть симптомы желудочной или кишечной диспепсии, о чем многие пациенты даже не догадываются. Сезонность заболевания чаще характерна для поллинозов, но иногда перекрестные пищевые реакции, например при аллергии на фрукты семейства косточковых, могут появиться в зимний период, в случае употребления в пищу яблок или других плодов.

Условия появления симптомов заболевания, время их возникновения могут оказать помощь в определении виновной группы аллергенов. В том числе, достаточно часто предположение о виновных аллергенах возникает при анализе случаев исчезновения симптомов аллергического заболевания во время отпуска, командировки и других жизненных ситуаций, преводящих к временному прекращению контакта с виновным аллергеном. Такие ситуации называют эффектами элиминации виновных аллергенов.

Эффекты элиминации виновного аллергена

• Улучшение состояния больного при выезде из дома
• Улучшение после отмены лекарственного препарата
• Улучшение на фоне 3-х дневного лечебного голода
• Диеты: безмолочная, безяичная, беззерновая
• Улучшение состояния в период отпуска
• Улучшение в условиях безаллергенной палаты
• Улучшение при выезде в другой климатический пояс
• Отказ от применения косметики, смена косметики

Идеальным подтверждением данных аллергологического анамнеза являются результаты кожного тестирования предполагаемых аллергенов. Т.е. показанием для их выполнение является необходимость подтверждения данных аллергологического анамнеза и отсутствие противопоказаний. Показанием для проведения кожных проб с растворимыми формами лекарственных препаратов является выявление наличия сенсибилизации к лекарственному веществу в следующих ситуациях:

1. Если препарат невозможно заменить другим, не менее эффективным, а по анамнезу была реакция на фоне лечения этим препаратом в комбинации с другими;
2. Если у больного был длительный профессиональный контакт с препаратом, который необходим для лечения;
3. Если больному аллергическим заболеванием необходимо назначить высоко аллергенный препарат, который он получал ранее.

Известны следующие противопоказания к выполнению кожных аллергологических проб с лекарственными препаратами:

1. Запрещается выполнять кожные аллергопробы и провокационные тесты с пенициллином, как особо аллергенным препаратом, способным вызывать тяжелые реакции.
2. Наличие аутоиммунного заболевания.
3. Крайне тяжелое состояние пациента, связанное с сердечной, дыхательной, почечной недостаточностью или другим состоянием.
4. Наличие в анамнезе аллергической реакции на данный препарат.
5. При повреждении кожных покровов области предплечья.
6. При наличии клинических проявлений аллергической реакции.

В случае необходимости кожные пробы с лекарственными препаратами нужно проводить с учетом следующих правил.

• В один и тот же день возможно проведение тестирования только с одним лекарственным веществом (с учетом возможности появления отсроченных аллергических реакций).
• Выполняют последовательно три этапа тестирования: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест.
• Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия.

Выполняют последовательно три этапа тестирования лекарственного препарата: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест. Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия. Пробы проводят на внутренней поверхности предплечья. После обработки поверхности кожи 70 % раствором этилового спирта и подсушивания кожи, параллельно друг другу наносят капли тестируемого лекарственного вещества и контрольной жидкости на расстоянии 2 см друг от друга. Перед постановкой пробы тестируемый препарат целесообразно развести (1:10 или 1:100) для исключения ложноположительных реакций, связанных с величиной pН лекарственного препарата.

Оценку накожного теста проводят через 20 минут или после высыхания капель на коже. Появление гиперемии или волдыря свидетельствует о наличии сенсибилизации к данному веществу. При отрицательном или сомнительном накожном тесте проводят скарификационную пробу. Для этого на ладонной поверхности предплечья наносят капли тестируемого препарата и контрольной жидкости как в предыдущем тесте, и через них проводят скарификации длиной 1 см на расстоянии 2-3 мм друг от друга с повреждением только эпидермиса кожи (без появления капель крови). Через 20 минут оценивают результаты скарификационной пробы. При отрицательном результате приступают к выполнению внутрикожного теста.

Для выполнения внутрикожной пробы берут инсулиновый шприц с тонкой иглой с раствором тестируемого лекарственного препарата (1:10 или 1:100). Контрольную жидкость вводят другим шприцем параллельно на предплечье, на расстоянии 2 см в объеме 0,02 мл.

Оценка реакции проводится через 20 минут. При появлении волдыря и гиперемии более 1 см в диаметре реакция оценивается положительно.

Если больному необходимо назначить таблетированный препарат возможно выполнение сублингвальной пробы. С этой целью под язык кладут 1/8 часть таблетки (или наносят 2 капли испытуемого раствора на сахар). Реакцию наблюдают в течение 40 минут. Отрицательный подъязычный тест (отсутствие отека уздечки, языка, губ, головокружения, зуда всего тела) является достаточно надежным критерием хорошей переносимости больным испытуемого препарата.

Провокационные тесты применяются в клинической практике очень редко. Фактически это относится только к решению вопроса о противопоказаниях к службе в вооруженных силах и других экспертных ситуаций. Показанием для выполнения провокационных тестов является расхождение данных аллергологического анамнеза и кожного тестирования при положительных указаниях анамнестических данных и отрицательных результатов кожных аллергологических тестов.

Провокационные аллергологические тесты:

1. назальный провокационный тест;
2. коньюктивальный тест;
3. провокационный ингаляционный тест;
4. лейкоцитопенический тест;
5. тромбоцитопенический тест;
6. холодовой провокационный тест;
7. тепловой провокационный тест;
8. экспозиционные провокационные тесты.

Некоторые тесты считаются потенциально опасными и не имеющими большого клинического значения, например коньюктивальный тест. Чаще возникает потребность в проведении ингаляционного провокационного теста у больного с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмой и нормальными исходными показателями спирографии. Предлагаем следующий алгоритм выполнения теста с аллергеном домашней пыли.

1. Выполняют исходную оценку спирографических показателей. Провокационный тест можно проводить только при нормальных исходных показателях спирограммы.
2. Выполняют ингаляцию разводящей жидкости через небулайзер или ультразвуковой ингалятор и повторно оценивают спирографические данные. Исключают неспецифическую реактивность бронхов на разводящую жидкость.
3. Проводят ингаляцию раствора коммерческого препарата аллергена домашней пыли в разведении 10-6 в течение 5 минут под постоянным контролем со стороны врача, который периодически выполняет аускультацию легких. Тест следует прекратить раньше, если у больного появляется чувство дыхательного дискомфорта или удушья, сопровождаемое свистящим дыханием и появлением сухих хрипов при аускультации легких.
4. После ингаляции предполагаемого аллергена повторное определение спирографических показателей проводят через 5, 15, 30 и 60 минут в случае отрицательного теста, или однократно для подтверждения развившегося бронхообструктивного синдрома. Положительным считается тест, во время которого ОФВ1 или ПСВ снизились на 15-20 % и более от исходных величин. Еще лучше, когда удалось зарегистрировать снижение трех показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1 и ПСВ).
5. В случае положительной реакции, после подтверждения методом спирографии выполняют тест с сальбутамолом, т.е. выполняют ингаляцию раствора сальбутамола в дозе 2,5 мг через небулайзер или 2-х доз из карманного дозированного аэрозольного ингалятора. Через 20 минут повторно проводят аускультацию легких и спирографию.

Предложенный алгоритм обеспечивает безопасность выполнения провокационного ингаляционного теста и достаточное документальное подтверждение как синдрома обратимой бронхиальной обструкции, вызванной спазмом гладкой мускулатуры бронхов, типичного для приступа бронхиальной астмы, так и роли аллергена домашней пыли, как причины аллергического заболевания.

Для подтверждения данных анамнеза и сомнительных результатах кожных проб, а также в случае невозможности их выполнения, можно ориентироваться на аллергологические тесты in vitro, которые позволяют также ориентировочно сделать заключение об иммунологических механизмах аллергической реакции на лекарственный препарат.

Правильный выбор необходимого метода лабораторной диагностики виновного аллергена и оценка результатов аллергологического обследования in vitro определяются с учетом классификации иммунных механизмов аллергических реакций, предложенной Gell и Coombs (табл. 1). Существует определенное соответствие между иммунными механизмами и клинической картиной той или иной болезни, что позволяет предполагать тот или иной вариант иммунного ответа на основании клинических признаков, выявляемых при клиническом обследовании больного.

Для каждого варианта иммунных механизмов и соответственно нозологической формы аллергического заболевания существуют оптимальные методы лабораторного выявления виновного аллергена.

Табл. 1. Иммунологические типы

аллергических реакций (Gell, Coombs, 1975)

Тип реакции	Клинические проявления
Реагиновый (IgE-опосредованный)	Анафилактический шок, отек Квинке
Цитотоксический а) комплемент опосредованная цитотоксичность б) фагоцитоз опсонизированных клеток в) антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность	Аутоиммунная гемолитическая анемия после применения альфа-метилдофа СКВ-подобные синдромы при введении гидролазина, прокаинамида Лейкопении и тромбоцитопении лекарственного генеза Реакции на донорскую кровь
Повреждение иммунными комплексами	Васкулиты, гломерулонефрит, альвеолит, дерматит, сывороточная болезнь, феномен Артюса
Аллергическая реакция замедленного типа	Рассеянный склероз, реакция отторжения трансплантата

Табл. 1. Иммунологические типы

аллергических реакций (Gell, Coombs, 1975)

Тип реакции	Методы диагностики
Реагиновый (IgE-опосредованный)	IgE общий (ИФА, РИСТ) IgE специфический (ИФА, РАСТ) Тест Шелли Реакция дегрануляции тучных клеток Кожные пробы
Цитотоксический а) комплемент опосредованная цитотоксичность б) фагоцитоз опсонизированных клеток в) антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность	Реакция лейколизиса Лейкоцитопенический тест Тромбоцитопенический тест Гемолитические тесты Проба Кумбса
Повреждение иммунными комплексами	ЦИК РФ Оценка ФАЛ
Аллергическая реакция замедленного типа	РБТЛ РТМЛ Кожные тесты

Для диагностики 1-го типа иммунных механизмов аллергических реакций по классификации Gell и Coombs (1975), у больных поллинозом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, крапивницей можно воспользоваться следующими тестами:

1. радиоаллергосорбентный тест (РАСТ),
2. радиоиммуносорбентный тест (РИСТ),
3. тест дегрануляции базофилов (тест Шелли),
4. тест дегрануляции тучных клеток,
5. иммуноферментный анализ с определением общего и специфического IgE,
6. кожные аллергологические пробы с оценкой через 20 минут.

Аллергические реакции, обусловленные иммунологическими механизмами II типа (антителозависимая цитотоксичность), подтверждаются методами реакции лейколизиса, прямой и непрямой пробой Кумбса, с помощью реакции иммунофлюоресценции, радиоиммунного метода исследования.

Для выявления III (иммунокомплексного) типа у больных васкулитами, гломерулонефритом, альвеолитами, сывороточной болезнью, реакцией по типу феномена Артюса (холодный абсцесс) применяют:

1. методы определения циркулирующих иммунных комплексов,
2. определение преципитирующих антител,
3. определение ревматоидного фактора,
4. исследование фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ).

Выявление сенсибилизации лимфоцитов (IV тип) проводят в реакции торможения миграции лейкоцитов и выявления лимфотоксина, а также реакции бласттрансформации лимфоцитов. Кожные тесты с микробными антигенами (туберкулиновая проба, пробы с кандидином и др.), используемые для диагностики реакции замедленной гиперчувствительности, оценивают через 24-72 часа.

Правильной интерпретации тестов помогает знание основных принципов их выполнения. Приводим описание некоторых лабораторных методов, выполняемых в некоторых лечебных учреждениях.

Тест Шелли основан на способности сенсибилизированных базофилов (несущих на поверхностной мембране специфические антитела IgE) крови к высвобождению гистамин содержащих гранул под влиянием виновного аллергена. После выделения сенсибилизированных базофилов из венозной крови больного, к их суспензии добавляют раствор, содержащий тестируемый аллерген. После инкубации взвеси опытный и контрольный (без аллергена) образцы исследуют под микроскопом и определяют процент дегранулировавших базофилов. Тест считается положительным, если разница в контрольной и опытной пробах превышает 10 %.

Реакция лейколизиса позволяет выявить виновный аллерген, вызвавший аллергическую реакцию по цитотоксическому типу (2 тип по классификации Gell и Coombs, 1975). Для осуществления реакции выделяют лейкоцитарную взвесь из венозной крови больного. Добавляют раствор тестируемого аллергена. После инкубации взвеси оценивают процент разрушенных лейкоцитов. Тест считают положительным, если в контрольной (без добавления аллергена) и опытной пробах разница в проценте лизированных лейкоцитов превышает 10 %.

Реакция торможения миграции лейкоцитов под слоем агарозы указывает на сенсибилизацию Т-лимфоцитов к тестируемому аллергену, при взаимодействии с которым Т-лимфоциты высвобождают фактор, ингибирующий миграцию лейкоцитов, что, как правило, соответствует проявлениям реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип иммунологических механизмов аллергических реакций по классификации Gell и Commbs, 1975). Реакция выполняется по следующему принципу. Предварительно теплый раствор агарозы разливают в чашки Петри. Суспензию лейкоцитов инкубируют с раствором тестируемого аллергена в пробирках в термостате при 37°C не менее 45 минут. В качестве контроля используют лейкоцитарную взвесь, инкубированную в среде, не содержащей тестируемого вещества. По окончании инкубации клетки ресуспендируют, и заполняют ими лунки в агарозе, сделанные специальным пробойником. Пластины с агарозой инкубируют 18 часов при 37°C, после чего оценивают диаметр кольца диффузии лейкоцитов под слоем агарозы (визуально с помощью линейки). Определяют во сколько раз площадь кольца диффузии в опытной пробе меньше площади кольца диффузии в контроле и рассчитывают индекс миграции (ИМ) как соотношение площади зоны миграции в опытной пробе и контроле. Тест считают положительным когда ИМ<0,80 или >1,20.

Итогом аллергологического обследования больного должно быть решение вопроса о механизмах аллергического заболевания – истинной аллергии или ложной аллергической реакции. Суммируем основные признаки дифференциальной диагностики.

Принципы дифференциального диагноза между истинными аллергическими и псевдоаллергическими реакциями

1. Псевдоаллергические реакции развиваются без участия иммунологических механизмов.
2. Псевдоаллергические реакции могут быть обусловлены воздействием физических факторов (тепло, холод и т.д.), а аллергические только химическими веществами, чужеродной структуры по отношению к организму человека.
3. Причинными факторами псевдоаллергических реакций могут быть вещества, обладающие свойством высвобождать или активировать биологически активные вещества.
4. При псевдоаллергических реакциях редко встречается отягощенная наследственность пациента по атопическим заболеваниям, такая ситуация более характерна для больных с аллергическими реакциями.
5. В анамнезе у больного с псевдоаллергическими реакциями реже встречаются истинные аллергические реакции.
6. При псевдоаллергических реакциях имеет место дозозависимый эффект, а аллергические возникают на минимальное количество аллергена.
7. При лабораторной диагностике у больных с псевдоаллергическими реакциями: величина общего IgE как правило нормальная, не выявляется специфический IgE, аллерготесты in vitro (тест Шелли, реакция лейколизиса, РТМЛ) – отрицательные.
8. Истинная аллергическая реакция специфична по отношению к одному виновному аллергену, а псевдоаллергическая реакция может быть спровоцирована любым веществом, влияющим на обмен медиаторов аллергии.
9. Псевдоаллергическая реакция не требует сенсибилизации организма (период накопления специфических антител) и может появиться при первом введении вещества. Аллергическая реакция развивается только при повторном введении аллергена в предварительно сенсибилизированный организм.

Дифференциально-диагностические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций суммированы в таблице 2.

Табл. 2. Дифференциально-диагностические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций (Пыцкий В.М. и соавт., 1991)

Признаки	Аллергические реакции	Псевдоаллергические реакции
Атопические заболевания в семье	часто	редко
Атопические заболевания у самого больного	часто	редко
Количество аллергена, у самого больного	минимальное	Относительно большое
Зависимость между дозой аллергена и выраженностью реакции	нет	есть
Кожные тесты со специ-фическими аллергенами	положительные	отрицательные
Участие иммунологичес- ких механизмов	обязательно	не выявлено
Общий IgE в сыворотке крови	повышен	в пределах нормы
Специфический IgE	выявляется	отсутствует