КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

ЦЕНТР НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

ЕЖЕГОДНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

АЛМАТЫ

2011

ББК 54.5

Д70

Д70 Инновационные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии: Сборник научных трудов. Алматы, 2011 год.

ISBN 9965 – 15 – 445 - 7

Сборник содержит работы врачей и учёных СНГ, Республики Казахстан. Рассматриваются актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Представлены новые методы анестезиологических пособий, диагностики и лечения критических состояний в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, педиатрии с применением новых лекарственных препаратов.

Рассчитан на широкий круг медицинских и фармацевтических работников, студентов медицинских ВУЗов, докторантов и аспирантов.

Под общей редакций ректора КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова профессора А.А. Аканова

Д 4108050000

00(05)04

ISBN 9965 – 15 – 445 – 7 © Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,

2011

Ералина.С.Н., Пугач О.М, Тобулбаев А.К, Кудабаев Е.Ш.

Мониторинг исследования маркеров повреждения мозга белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) для определения прогноза и течения черепно-мозговой травмы

Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных и социально значимых проблем здравоохранения. В последние десятилетия значительные изменения претерпела клиника повреждений черепа и головного мозга, появились новые диагностические (магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и др.) и лечебные возможности в нейрохирургии, неврологии, интенсивной терапии и реабилитации.

Появление методов прямой неинвазивной визуализации внутричерепного содержимого открыло принципиально новые возможности точного знания субстрата повреждения и реакций мозга на него, их динамики, объективного контроля над клиническим течением ЧМТ, влиянием различных лекарственных средств и качеством хирургического лечения. Одновременно увеличились возможности восстановительного лечения и предупреждения необратимых поражений мозга при тяжелой ЧМТ (1,2,3). Однако до настоящего времени, диагноз ЧМТ, отвечающий задачам построения прогноза комплексного патогенетически обоснованного лечения, является сложным особенно в оценке степени повреждения головного мозга. Нет достаточно точных методов подтверждающих гибель нейронов, способности мозга к регенерации нервных клеток, которые могли бы дать точную оценку и определить направленность усилий лечебных мероприятий для восстановления центральной нервной системы при ЧМТ.

Одной из стратегий интенсивной терапии лечения ЧМТ является ранняя коррекция первичных поражений мозга и ранняя идентификация возможных вторичных изменений, их предотвращение и лечение. Эта стратегия характеризуется, как «нейропротекция», которая достоверно должна указать на степень повреждения мозга и ее восстановление в процессе интенсивной терапии. Где же тот достоверный маркер поражения нейронов, который бы выявил степень повреждения нейронов, определил бы направленность лечебных мероприятий, контроль и эффективность лечения? Экспериментальные работы в области изучения степени повреждения нейронов ведутся с середины прошлого века. И только в последнее десятилетие этого столетия определены диагностические прогностические маркеры при тяжелых церебральных нарушениях.

Подавляющее большинство нейронов формируется в процессе эмбрионального развития, мозг взрослых частично сохраняет способность к нейрогенезу - образованию новых нейронов из нейрональных стволовых клеток. Доказано, что при тяжелых церебральных нарушениях, ЧМТ, нейродегенеративных заболеваниях, а также нейропатиях различного генеза контролируют и стимулируют направленный рост аксонов нейротропины, которые играют существенную роль в выживаемости и реабилитации больных (4).

На современном этапе нейромаркерами, которые рекомендуют использовать для оценки степени повреждения нервной ткани, являются белок семейства S-100 и нейроспецифическая енолаза (NSE), которые определяют в сыворотке крови. Белок S-100 продуцируется преимущественно астроцитами мозга и является маркером активации астроглии. Показано, что S-100 проявляет нейротрофическую активность при физиологической концентрации (менее 105 нг/мл) и нейротоксическую активность при высоких концентрациях. Повышенные показатели S-100 обнаруживаются у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга в течение всего периода повреждения. При субарахноидальных кровотечениях и инсультах рост S-100 начинается в период первых 8 часов и сохраняется повышенным в течение 72-х часов. Уровень повышения S-100 выше 300 нг/мл ассоциирован с неблагоприятным течением заболевания. Травматические повреждения мозга сопровождаются ростом уровня S-100 в сыворотке крови и спино-мозговой жидкости. Рост S-100 более 1 500 нг/мл после остановки сердца с последующей реанимацией отражает высокий риск тяжелых неврологических последствий. Чувствительность теста S-100 составляет 96,5-100%. При отсутствии результата повреждения на томографии, предсказательная ценность наличия S-100, отражает повреждения мозга в 99-100% (5,6).

Другим маркером повреждения мозга является нейроспецифическая енелоза (в норме 0-12 нг/мл). Енолаза (NSE) - цитоплазматический гликолитический фермент, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения, в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани.

Уровни нейроспецифичных белков S-100 и енелазы, хорошо коррелируются с результатами лечения у подавляющего числа больных с ЧМТ и гемморагическим инсультом. При положительном клиническом улучшении концентрация S-100 и енолазы (NSE) снижаются, а при прогрессировании процесса, напротив, увеличиваются (7,8,9 ).

Цель исследования – оценка возможности использования маркеров повреждения мозга: белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) для определения прогноза больных с черепно-мозговой травмой и контроля эффективности нейропротективной терапии.

Материалы и методы

Основной контингент наблюдаемых лиц составили больные, получившие ЧМТ в результате ДТП, бытовой травмы черепа, высотной травмы, а также огнестрельного повреждения черепа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таб.1 Распределение больных с черепно-мозговой травмой по возрасту и полу

Возраст	Количество	Ж.	М
с 16-30	16	2	14
с 31-40	14	2	12
с 41-45	7	1	6

Все больные, поступившие в интенсивную терапию в результате ЧМТ, были в состоянии комы, в фазе глубокой клинической декомпенсации (Таб.2). Кома 1(умеренная) полное выключение сознания, сохранена реакция на боль, глаза не открывает, сохранены сухожильные рефлексы, нет грубых витальных нарушений. Кома 2 (глубокая) - отсутствие реакции на внешние раздражители, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, сохранены, но нарушены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Кома 3 (запредельная) - двухсторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, арефлексия, критические показатели витальных функций.

Таб.2 Нарушение сознания и глубина комы в баллах по шкале Глазго

Кома	Показатели по Глазго (баллы)	Количество больных
Кома 1 (умеренная)	6-9	18
Кома 2 (глубокая)	4-7	14
Кома 3 (запредельная)	3-5	5

Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование, включающее изучение состояния гемодинамики, лабораторное обследование и компьютерную томографию.

Всем больным при поступлении были взяты анализы крови на белок семейства S-100 и нейроспецифическую енолазу (NSE). NSE определяли с использованием аппарата Ридер Stat Fax-2010 (AVERENESS Technologu, США), белок S-100, прибором Ридер Mendrau MV-12A с использованием набора СANAg (Германия). Определени нейромаркеров проводились в «Центре лабораторных исследований SBS med» города Алматы. По данным лаборатории нормальные показатели енолазы составляют 0-12,0 нг/мл; S-100 до 90 нг/мл.

Таб.2.Распределение больных по характеру черепно-мозговой травмы (данные КТ) из них количество прооперированных больных

Характер черепно-мозговой травмы по данным компьютерной томографии	Количество пациентов	Прооперированные
ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, кровоизлияние	11	3
ОЧМТ, острое сдавление мозга, посттравматический инсульт	5	5
Посттравматический геморрагический инсульт	9	1
Субдуральная гематома	7	5
Эпидуральная гематома	5	2

Все больные с ЧМТ были на искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции с контролем газового состава крови, так как гипокапния может обусловить дополнительное сужение церебральных сосудов, и усугубить ишемию мозга, а также при соответствующей гемодинамической поддержке.

Хирургическое вмешательство при ЧМТ, как фрагмент комплексного лечения было направлено на устранение сдавления мозга гематомой, гидромой, вдавленными переломами, нарастающим объемным формированием очага ушиба и разможжением мозговой ткани, наростающим повышением внутримозгового давления. Декомпрессия мозга достигалась удалением гематомы, мозгового детрита, проведением вентрикулопункции или наложением вентрикулярного дренажа, а при нарастающем отеке - созданием наружной декомпрессии с обязательной пластикой твердой мозговой оболочки. При нарастающей внутренней гидроцефалии проводили вентрипункцию и вентрикулярный дренаж.

Для обеспечения нейрометаболической защиты головного мозга больным с тяжелой черепно-мозговой травмой в программу интенсивной терапии была включена нейропротекция большими дозами Церебролизина (EverNeuroPharma, Австрия). В ряде исследований (10,11,12,13,14,15) показана высокая нейротрофическая активность Церебролизина при тяжелых ишемических и гемморагических инсультах, а также при черепно-мозговых травмах.

В нашей работе мы применяли методику проведения нейрометаболической терапии с введением больших доз церебролизина (от 50,0-100,0 мл в сутки). В первые 3-е суток препарат вводили по 50,0 мл на 100 мл физиологического раствора в/в капельно. Последующие 3-е суток дозы церебролизина колебались от 30 до 50 мл на 100 мл физиологического раствора в зависимости от показателей нейромаркеров S-100 и енолазы. С 6-х по 12-е сутки доза введения церебролизина составляла от 20 до 30 мл.

Результаты исследования.

В таблице 4 представлены уровни нейромаркеров в крови больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы при операциях вскрытия и дренирования внутримозговых гематом.

Таб.4 Уровень нейроспецифической енолазы (NSE) и S-100 у больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы

№	возраст	клиника	NSE	S-100	Диагноз
1	43 года	4 ГКБ	16,8	384,8	ОЧМТ, ушиб головного мозга
2	28 лет	7ГКБ	25,4	274,1	ЗЧМТ, ВМГ
3	30 лет	Обл.бол.	33,6	2831,0	ЗЧМТ, ВМГ
4	42 года	ЦГКБ	40,3	194,8	ОЧМТ, ВМГ
5	24 года	7ГКБ	27,2	1638,0	ОЧМТ, ВМГ

Острая гипоксия мозга при тяжелой черепно-мозговой травме неизбежно приводит к повреждению нейронов и нарушению целостности гемато-энцефалического барьера, что сопровождается появлением в плазме крови высокой концентрации нейромаркеров. Так как NSE и S-100 белок обладают высокой специфичностью, они явились показателем наличия тяжелого неврологического дефицита. Надо отметить, при назначении высоких дозы церебролизина в первые 72 часа положительная клиническая симптоматика сопровождалась положительной динамикой на компьютерной томографии и снижением уровня нейромаркеров.

Улучшение неврологического статуса сопровождалось восстановлением функций жизненно-важных органов, стабилизацией гемодинамики, переходом на самостоятельное дыхание на фоне восстановленного сознания. Лабораторный мониторинг определения S -100 и нейроспецифической енолазы, как маркеров повреждения мозга, показал снижение показателей S-100 и енолазы в 2-3 раза от исходно высоких величин (Таб.5).

Таб.5. Динамика изменений нейроспецифической энолазы и белка S-100 на фоне лечения церебролизином

этапы	NSE ( нг/л)		S-100 (нг/л)
	До введения	После введения церебролизина	До введения	После введения церебролизина
4-8 часов	33,6 ± 6,2	18,2 ± 6,7	278,3 ± 79,0	155,9 ± 50,1
72 часов	29,2 ± 5,8	8,4 ± 2,6	82,3 ± 8,8	76 ± 9,2
6-е сутки	15,7 ± 3,2	7,2 ± 1,8*	79,2 ± 7,9	56,8 ± 6,1*
12-е сутки	13,8 ± 1,5	5,8 ± 1,3*	63 ± 4,6	34,2 ± 2,7*
* - р< 0,005

Как видно из таблицы, отмечается явное снижение показателей нейромаркеров повреждения мозга на фоне нейропротекции церебролизином, достоверно различимое на шестые и двенадцатые сутки.

По данным наших исследований, в процессе интенсивной терапии у 5-ти больных, с высокими показателями нейромаркеров (S-100 до 500,0нг/л и NSE до 20,4) на 3-е сутки произошел летальный исход. На 5-6 сутки 19 больных в стабильном состоянии были переведены в профильное нейрохирургическое отделение для продолжения лечения с рекомендациями внутривенного введения церебролизина в течение 14 дней.

У 7 больных, находившихся в интенсивной терапии, продолжалась интенсивная терапия с включением церебролизина, в дозе 20,0 мл в сутки. При этом улучшение клинического состояния и стабилизация неврологической симптоматики сопровождалось снижением нейромаркеров.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют прийти к следующему заключению:

1. Определение маркера повреждения мозга - нейроспецифического белка S-100 и цитоплазматического гликолитического фермента енолазы (NSE) в плазме крови, подтверждает степень повреждения нейронов и является информативным показателем наличия неврологического дефицита у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
2. Увеличение маркеров повреждения белка С-100 и NSE в 2-3 раза, является прогностическим неблагоприятными признаком повреждения мозга, уровень NSE=35-40 нг/л и S-100=300-350 нг/л являются показателями критического повреждения мозга.
3. Раннее включение нейропротекции препаратом церебролизин в комплексную терапию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, улучшает прогноз и выживаемость больных.

Литература:

1. Нургожаев Е.С., Избасарова А.Ш., Клипицкая Н.К. и др. Эффективность применения Церебролизина при сосудистой деменции посттравматического генеза //Фармация Казахстана.- Алматы, 2009г.- № 2- С.36-40.
2. Заваденко Н.Н., Кемалов А.И., Петрухин А.С. и др. Лечение последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей: оценка эффективности церебролизина //Неврология и психиатрия, 2001.- №3.- С.38-42.
3. Одинак М.М., Цыган Н.В. Факторы роста нервной ткани в центральной нервной системе.// Наука, -2005.- 154 с.
4. Alvarez X.A., Sampedro C., Perez P. еt all. Positive effects of cerebrolysin on electroencephalogram slowing, cognition and clinical outcome in patients with postacute traumatic brain injury: an exploratory study // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2003 – N8.- Р.18-23.
5. Аджибаев Б.Ж. Мониторинг оксигенации и метаболизма головного мозга при операциях на сердце у детей. // Автореферат дисс. ученой степени к.м.н.- Алматы, 2009.- 28 с.
6. Кушкун АА.// Иммунологические исследования и методы диагностики заболеваний в клинической практике // Москва, 2009.- 167 с.
7. Гусев Е.И, Гехт А.Б. и др. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта // Неврология и психиатрия. М, 2007.- №10.- С.25-29.
8. Bul’on VV, Kuznetsova NN, Selina EN, Kovalenko AL, Alekseeva LE and Sapronov NS Neuroprotective effect of cytoflavin during compression injury of the spinal cord // Bull. Exp. Biol. Med.- 2005- №6 – Р.39-44.
9. Veinbergs I., Mante M., Mallory M. and Masliah E. Neurotrophic effects of Cerebrolysin in animal models of excitotoxicity // J. Neural. Transm. Suppl., 2000.- №6.- Р.34-37.
10. Чуканова Е.И. Патогенетические и клинические моменты применения Церебролизина. // Москва. - Неврология, 2009. - №6-7. – С.3-7.
11. Громова О.А. Церебролизин: анализ фундаментальных и клинических исследований //Методическое письмо для врачей. – М., 2007 г.- 109 с.
12. Меирбеков Е.М., Джаксыбаева А.Х., Аджибаев Б.Ж. Церебролизин в составе нейропротекции у детей при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения //Сердечно-сосудистая хирургия.- Узбекистан,2003.- №3.- С. 83-87.
13. Меирбеков Е.М., Джаксыбаева А.Х. и др. Церебролизин в лечении нарушений нейропсихического развития у детей с кардиохирургической патологией. // Материалы IV Международной конференции детских неврологов Центрально-Азиатских стран.- Алматы, 2007.- стр 61.
14. Chukanova E.I. The effect of cerebrolysin on the clinical symptoms and the course of ischemic encephalopathy // Zh. Nevrol. Psikhiatr., 2005.- №5. - Р.42-45.
15. Haffner Z., Gmeinbauer R. et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial with Cerebrolysin in acute ischemic stroke // Cerebrovasc. Dis. -2001. -Vol. 11. -P. 4-76.

Глоба В.С., Салехова Ю.С., Сарсембаев Б.К., Салехов С.А.

ОЗОНОТЕРАПИЯ ПРИ САНАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА

Институт медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, г. Великий Новгород

Лимфатическая система играет определяющую роль в течении воспалительной инфекционной патологии. По лимфатическим сосудам из патологического очага происходит элиминация патогенных микроорганизмов и токсинов, которые инактивируются в регионарных лимфатических узлах.

Однако, на фоне массивной бактериальной контаминации, превышающей защитные резервы лимфатической системы, микроорганизмы могут депонироваться в лимфатических узлах, которые сами становятся источниками инфекции, даже после санации первичного воспалительного очага.

Цель работы: Оценить возможности санации очагов инфекции в лимфатических узлах с применением озонированной дистиллированной воды после лечения экспериментального перитонита.

Материалы и методы исследования. Экспериментальные исследования проводились в соответствии с принципами гуманного обращения с животными. Всего было проведено 2 серии исследований на 20 беспородных собаках весом 18,8 ± 3,2 кг. У всех животных, под интраплевральным тиопенталовым наркозом из рассчета 25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного, моделировали перитонит путем введения в брюшную полость 5,0 мл 10% каловой взвеси.

Лечение перитонита начинали через 12 часов после введения каловой взвеси в брюшную полость. Оно заключалось в лапаротомии, санации брюшной полости, назначении инфузионной терапии и антибиотиков. Продолжительность лечения составляла 10 суток.

Через 10 суток после завершения лечения производили лапаротомию и забор материала для бактериологического исследования из брыжеечных и паравертебральных лимфатических узлов.

После этого, у животных I серии в течение 7 суток проводили курс лечения, направленный на санацию лимфатической системы, который заключался во введении озонированной дистиллированной воды ректально на фоне локальной дегидратации.

Во II серии дополнительных мероприятий направленных на санацию лимфатической системы не проводили.

Затем повторно производили бактериологическое исследование биоптатов из брыжеечных и паравертебральных лимфатических узлов.

Результаты исследования. При бактериологическом исследовании после лечения перитонита было установлено, что у всех животных отмечался рост микрофлоры в биоптатах из брыжеечных узлов соответствующий 104-5, в то время как в паравертебральных лимфоузлах рост микрофлоры был выявлен у 8 животных I и 7 – II серии. При этом, бактериальная контаминация паравертебральных лимфатических узлов была несколько ниже чем брыжеечных и соответствовала 102-3 колонии образующей микрофлоры (КОМ).

При повторном исследовании, проведенном после завершения курса лечения, направленного на санацию лимфатической системы, у животных I серии (через 7 суток) было установлено, что как в биоптатах из брыжеечных, так и из паравертебральных лимфоузлов роста микрофлоры не отмечалось.

В отличие от этого, во II серии, где санацию лимфатической системы не проводили, в биоптатах из брыжеечных лимфоузлов у 6 животных сохранялась бактериальная контаминация соответствующая 104, а у 5 – в паравертебральных узлах 102.

Сопоставление результатов бактериологического исследования биоптатов из лимфатических узлов показало, что проведение лимфогенной озонотерапии после перенесенного экспериментального перитонита обеспечивает санацию регионарных лимфатических коллекторов.

Выводы:

1. После экспериментального перитонита, в регионарных брыжеечных и паравертебральных лимфатических узлах отмечается депонирование микрофлоры, что свидетельствует о дремлющем очаге инфекции в лимфатической системе;

2. Ректальное введение озонированной дистиллированной воды на фоне локальной дегидратации обеспечивает санацию лимфатической системы после перенесенного экспериментального перитонита.

Ю.С. Салехова, С.Б. Кудекенова, Глоба В.С.

ОЗОНОТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ КОНТАМИНАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Ганноверский университет им. Годфрида Вильгельма Лейбница, г.Ганновер, Институт медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, г. Великий Новгород

Оперативное лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза неизбежно сопровождается нарушением сформировавшихся барьеров, препятствующих распространению инфекции лимфогенным путем. Операционная травма приводит к поступлению микрофлоры из очага инфекции в лимфатическую систему, где она может депонироваться и длительное время сохранять жизнеспособность.

Кроме того, непосредственно, во время операции микрофлора и токсины поступают в центральную лимфу и затем в кровеносное русло, что может привести к развитию бактериально-токсического шока.

В эксперименте на 10 беспородных собаках (самках) мы изучили изменение обсеменения лимфы в грудном лимфатическом протоке колонии образующей микрофлорой.

Было проведено 2 серии экспериментальных исследований. Экспериментальные исследования проводились в соответствии с принципами гуманного обращения с животными и требованиями комитета по этике.

В I серии у 5 собак профилактику бактериальной контаминации центральной лимфы не проводили. Во II серии у 5 собак для профилактики бактериального обсеменения центральной лимфы проводили регионарную лимфогенную озонотерапию по разработанной нами методике.

Способ профилактики интраоперационного бактериального обсеменения лимфатической системы при операциях по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза, предусматривает в течение 2-3 дней до операции и, непосредственно, перед операцией проведения регионарной лимфогенной озонотерапии.

Оперативные вмешательства проводили на фоне смоделированного воспалительного процесса в матке и ее придатках. Забор материала для исследования производили до операции и, непосредственно, после ревизии брюшной полости и разъединения спаек в зоне воспалительного процесса в малом тазу.

Следует отметить, что во всех посевах до операции роста микрофлоры не отмечалось. Однако, после ревизии брюшной полости и манипуляций в очаге воспаления в малом тазу в I серии эксперимента в посевах лимфы из грудного лимфатического протока отмечался рост микрофлоры 103-5.

В отличие от этого, во II серии минимальный рост микрофлоры – 101 был выявлен лишь в одном случае.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о перспективности применения озонотерапии для профилактики интраоперационной бактериальной контаминации лимфатической системы.

С. А. Салехов, А.М. Маратова, Ю.С. Салехова

НАРУШЕНИЕ БЕЛОКСИНТЕЗИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ СНИЖЕНИИ ВЕСА У СПОРТСМЕНОВ

Институт медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, г. Великий Новгород, Ганноверский университет им. Годфрида Вильгельма Лейбница, г. Ганновер

Актуальность: Ожирение может приводить к серьезным метаболическим нарушениям, что, в свою очередь, нередко является причиной дезорганизации функционального состояния различных органов и систем (1, 3). При этом частота алиментарно-конституционального ожирения неуклонно растет и не имеет тенденции к снижению, что позволяет отнести его к социально значимой патологии (1, 4, 5)

Для лечения алиментарно-конституционального ожирения разработаны различные диеты и психотерапевтические методики, направленные на снижение веса (2, 5).

Следует отметить, что проблема снижения веса имеет большое значение у спортсменов, которые в соревновательный период выступают по весовым категориям. Так, задолго до соревнований эти спортсмены начинают применять методики направленные на коррекцию веса за счет диетотерапии, ограничения приема жидкости, принудительной дегидратации в саунах.

Несмотря на пристальное внимание к проблеме снижения веса у спортсменов, до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы медицинского сопровождения, профилактики и коррекции осложнений во время его проведения, что свидетельствует о перспективности и актуальности исследований в этом направлении.

Материалы и методы исследования:

Были проведены исследования, направленные на выявление особенностей динамики белка и мочевины в крови при снижении веса спортсменами, занимающимися Боди-флексом при подготовке к соревновательному периоду.

Исследования были проведены у 37 спортсменов в возрасте от 22 до 29 лет, то есть результаты исследования были получены в однородной группе. Из них было 23 мужчины и 14 женщин.

В течение 1 месяца с кратностью забора крови для исследования перед началом процедуры снижения веса и 1 раз в 3 дня в течение последующего месяца.

Критериями для оценки белоксинтезирующей функции печени являлось содержание белка и мочевины, которые рассматривали не автономно, а их соотношение. Следует отметить, что до начала процесса снижения веса показатели белка и мочевины в крови были в пределах нормы.

Для оценки белоксинтезирующей функции печени производили построение двух вертикальных графиков в пределах нормальных показателей, верхняя граница которых это максимальные нормальные показатели белка и мочевины, а нижняя – минимальные. Верхняя и нижняя граница графиков находятся на одном горизонтальном уровне.

На этих графиках определяются и отмечаются показатели белка и мочевины. Сопоставив значения белка и мочевины, если уровень белка выше, чем мочевины белоксинтезирующая функция печени не нарушена. В отличие от этого, если выше мочевина, белоксинтезирующая функция печени снижена и возрастает риск развития клинически значимого ее нарушения.

Параллельно утром и вечером проводилось взвешивание.

При снижении веса физические нагрузки были ограничены, производился индивидуальный подбор питания, обогащенного белками и микроэлементами. В рационе предусматривалось наличие всех незаменимых аминокислот.

Следует отметить, что имело место ограничение приема воды, то есть предусматривалось развитие дегидратации.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении динамики снижения веса было установлено, что в течение первых 3-4 суток отмечалось значительное уменьшение массы тела на 2,5-3,3 кг. При этом значительных изменений в соотношении белок-мочевина не отмечалось.

После этого, в течение 6-10 дней снижение веса происходило по 200-350 г. в сутки. В эти сроки отмечались некоторые изменения соотношения между содержанием в крови белка и мочевины.

Особого внимания заслуживала динамика исследуемых показателей при снижении веса более 500г. в сутки в течение не менее 3-4 суток.

На этом фоне отмечалось уменьшение количества белка при параллельном увеличении содержания мочевины. Это свидетельствовало о нарушении орнитинового синтеза белка и утилизации мочевины.

Соответственно, отмечалось преобладание процессов катаболизма, то есть имел место катаболический синдром.

Следует отметить, что изменение лабораторных показателей отмечалось не в определенные сроки после начала процедуры коррекции веса, а, именно, после снижения веса более 500г. в сутки в течение не менее 3-4 суток. При этом если такой темп снижения веса превышал 5-6 суток, отмечалось увеличение уровня мочевины превышающем нормальные показатели.

Параллельно появлялись клинические проявления интоксикации, характерные для катаболического синдрома: слабость, раздражительность, повышенная утомляемость, жажда и сухость во рту, приступы тахикардии и ощущения перебоев сердечной деятельности, иногда судорожный синдром в икроножных мышцах.

При выявлении лабораторных и клинических проявлений нарушения белоксинтезирующей и детоксикационной функции печени в течение нескольких дней назначали инфузионную терапию озонированными растворами и, параллельно, назначали опосредованный гепатопротектор гепа-мерц, который активизирует орнитиновый цикл синтеза белка и утилизацию эндогенной мочевины.

Таким образом, проведенный мониторинг состояния белоксинтезирующей и детоксикационной функции печени позволили своевременно провести коррекцию и избежать осложнений, связанных со снижением веса.

Литература:

1. Вельтищев Ю.Е. Ожирение у детей - перспективы профилактики и лечения. / Ю.Е. Вельтищев, Р.М. Харькова // Российский вестник перинатологии – 1997. - №3. – С. 4-14.

2. Гинзбург М.М. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением. / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, О.В. Сергеев // Проблемы эндокринологии – 1997. - №. 1. – с. 22-25

3. Abraham S. The obesity problem. / S. Abraham // N.Engl. J. Med. – 1998. – Vol.338. – №.16. – p. 1158.

4. Seidell J. C. Assessing obesity: classification and epidemiology. / J. C. Seidell, K.M. Flegal // Br. Med. Bull. – 1997. – Vol. 53. – P. 238-252.

5. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. / M. Stern // Metabolism. – 1995. – 44 (Suppl. 3): 1 – 3.

С. А. Салехов, В. Е. Ким, Сарсембаев Б.К.

ПАТОГЕНЕЗ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПОСТУПЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЭНТЕРОТОКСИНОВ В ПОРТАЛЬНУЮ СИСТЕМУ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Аннотация: в эксперименте установлено, что при перитоните во время операции отмечается поступление кишечной микрофлоры и токсинов из просвета кишечника по мезентериальным венам в портальную систему. При проведении ортоградного лаважа кишечника и введении в его просвет комплексного иммуноглобулинового препарата перед операцией снижается риск поступления жизнеспособной кишечной микрофлоры во время ревизии в портальную систему. При проведении ортоградного лаважа кишечника озонированным 0,9% раствором NaCl снижается поступление как микрофлоры, так и энтеротоксинов.

Ключевые слова: перитонит, портальная система, эндотоксикоз, предоперационный лаваж кишечника, комплексный иммуноглобулиновый препарат, озонированный физиологический раствор.

Перитонит, как осложнение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости является наиболее частой причиной летальных исходов. Даже на фоне применения новых технологий в предоперационной подготовке, оперативном лечении и послеоперационном ведении, нарастающая полиорганная недостаточность и бактериальная агрессия часто не позволяют достичь положительного результата при распространенных запущенных формах перитонита (3, 4).

Функциональное состояние печени во многом определяет течение послеоперационного периода и исход острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости осложненных перитонитом. Тяжелая интоксикация, повышенная нагрузка, снижение печеночного кровотока являются теми патогенетическими факторами, которые приводят к развитию дистрофических изменений в печени, вплоть до некротических (1, 4).

В свою очередь, выраженные дегенеративно-дистрофические процессы в этом органе являются причиной снижения его обезвреживающей и антитоксической функции, способствуя нарушению биотрансформации ряда лекарственных веществ, что продлевает срок их действия и резко усиливает опасность кумулятивного эффекта (2, 3).

Следует отметить, что патогенетические особенности токсического и бактериального воздействия на печень при перитоните недостаточно изучены и требуют уточнения.

При перитоните тяжесть состояния пациента прогрессивно нарастает непосредственно после оперативного вмешательства. Это позволяет предположить значимость операционной травмы в прогрессировании эндотоксикоза и септической реакции с преимущественным поражением органов детоксикации (печень, почки).

В патогенезе перитонита большое внимание уделяют функциональному состоянию кишечника, а именно нарушениям его моторной и эвакуаторной функции, в развитии послеоперационных осложнений. Непреложным фактом является то, при перитоните еще до операции развиваются нарушения двигательной и пропульсивной функции пищеварительного тракта, что приводит к стазу химуса, неуправляемому размножению кишечной микрофлоры, замене пристеночного пищеварения на симбионтное с преобладанием процессов брожения и гниения, повышенного газообразования и накоплению в просвете кишечника энтеротоксинов.

При лечении перитонита основной упор делают на подавление очага инфекции в брюшной полости и детоксикационной терапии с учетом поступления токсинов в кровеносное русло непосредственно из очага воспаления. При этом возможности поступления кишечной микрофлоры и энтеротоксинов в портальную вену во время оперативного вмешательства должного внимания не уделялось.

Цель: изучение патогенетических механизмов поступления токсинов и бактерий в печень и разработка мероприятий, направленных на снижение их негативного действия.

Материалы и методы

В эксперименте на 15 беспородных собаках весом 14-18,5 кг была изучена вероятность интраоперационного поступления кишечной микрофлоры и энтеротоксинов в портальную систему во время ревизии брюшной полости на фоне экспериментального перитонита и возможность снижения негативного влияния этих факторов.

Экспериментальные исследования были проведены на базе центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФ и под наблюдением городской ветеринарной станции г. Великого Новгорода.

Было проведено 3 серии экспериментальных исследований.

В I серии эксперимента у 5 собак были изучены распространение кишечной микрофлоры и энтеротоксинов во время ревизии кишечника по системе портальной вены при преоперационном лаваже кишечника раствором 0,9% NaCl из расчета 10,0 мл на 1 кг веса животного.

Во II серии аналогичные исследования проводились у 5 собак при преоперационном лаваже кишечника озонированным раствором 0,9% NaCl из расчета 10,0 мл на 1 кг веса животного.

В III серии у 5 собак при пероральном лаваже кишечника вводили 0,01% раствор комплексного иммуноглобулинового препарата на 0,9% NaCl из расчета 10,0 мл на 1 кг веса животного.

Как видно из условий эксперимента объем жидкости при проведении данного этапа эксперимента рассчитывался для каждого животного индивидуально и зависел только от веса животного. То есть объем вводимой жидкости на 1 кг веса животного был идентичным во всех сериях эксперимента.

Критериями для анализа являлись результаты бактериологического исследования и содержания в мезентериальной венозной крови молекул средней массы до операции и после ревизии кишечника.

Кроме того, параллельно проводились исследования перистальтики и бактериального обсеменения просвета различных отделов кишечника до и после предоперационной подготовки кишечника.

Оперативные вмешательства проводились по интраплевральным тиопенталовым наркозом из расчета 25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного в сочетании с аналгетиками. При необходимости дозу увеличивали до достижения адекватной анестезии.

При подготовке животного к исследованию производили лапаротомию, в просвет желудка, тощей, подвздошной и толстой кишки вводили катетеры, которые выводили через контрапертуры на переднюю брюшную стенку, а зону установки катетеров фиксировали, подшивая по периметру к париетальной брюшине в зонах контрапертур. Это служило дополнительной герметизацией и исключало поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Кроме того, отдельно дренировали брюшную полость, для возможности введения в нее по дренажу каловой взвеси при моделировании перитонита.

В послеоперационном периоде, используя катетеры, производили забор проб из различных отделов пищеварительного тракта для бактериологического исследования. Посевы производили на среду эндо, специфичную для культивирования кишечной микрофлоры.

Перистальтическую активность кишечника оценивали фоноэнтерографически с выработкой индивидуального стандарта для каждого животного, что позволяло объективизировать результаты исследования.

Во избежание вычесывания и выгрызания катетеров на собаку надевали специальную сбрую с застежками на спине, что делало недоступным для нее места выведения катетеров на брюшной стенке.

Непосредственно перед операцией по поводу перитонита временно лигировали грудной лимфатический проток для исключения интраоперационного поступления в кровь бактерий и токсинов по лимфатической системе.

Моделирование перитонита производили после нормализации перистальтики кишечника и бактериологических показателей исследуемых отделов пищеварительного тракта. В брюшную полость вводили 10,0 мл 10,0% каловой взвеси, чем достигалось развитие воспалительного процесса в брюшной полости.

До моделирования воспалительного процесса в брюшной полости производили забор венозной мезентериальной крови для бактериологического исследования и определения уровня молекул средней массы.

Исследования проводили через 12 часов после моделирования перитонита. Во время операции производили забор венозной мезентериальной крови до и после ревизии кишечника.

Результаты исследования и их обсуждение.

При исследовании функционального состояния кишечника на фоне развивающегося экспериментального перитонита было установлено, что на фоне перитонита отмечалось уменьшение, как количества, так и амплитуды перистальтических волн (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ динамики количества перистальтических волн

Сроки исследования	Количество перистальтических волн
	I серия	II серия	III серия
до перитонита	100%	100%	100%
Время после начала моделирования перитонита
3 часа 6 часов 9 часов. 12 часов после предоперационной подготовки	77,4±2,2 72,2±3,8 66,1±3,1 61,6±3,4 49,7±2,1*	76,7±2,9 70,8±2,7 64,6±3,4 59,1±2,8 65,7±2,5*,	81,2±2,4 73,8±2,2 64,2±2,3 56,1±2,4 52,7±2,4

*-достоверность различий между I и II сериями

¤- достоверность различий между I и III сериями

- достоверность различий между II и III сериями

Аналогичные результаты были получены при исследовании амплитуды перистальтических волн.

Следует отметить, что на фоне моделирования перитонита показатели фоноэнтерограммы между исследуемыми группами соответствовали друг другу и достоверно не различались.

Однако, после предоперационной подготовки в I и III сериях эксперимента сохранялась тенденция к дальнейшему уменьшению показателей двигательной активности в то время как во II серии они несколько увеличились. Учитывая, что пероральный прием озонированных растворов активизирует перистальтику кишечника, увеличение амплитуды и количества перистальтических волн во II серии, по нашему мнению, было связано с этим.

При бактериологическом исследовании была выявлена тенденция к гиперколонизации всех отделов пищеварительного тракта кишечной микрофлорой. При этом наиболее выраженное увеличение колонии образующих микроорганизмов отмечалось в просвете подвздошной и толстой кишки (таблица 2).

Было установлено, что по мере прогрессирования перитонита до начала предоперационной подготовки бактериальная обсемененность просвета подвздошной кишки прогрессивно нарастала.

Однако после предоперационной подготовки в I серии эта тенденция сохранялась, а во II и III сериях отмечалось постепенное уменьшение количества микрофлоры в просвете подвздошной кишки. При этом во II серии уменьшение количества микроорганизмов было более выраженным, чем в III серии.

Таблица 2 Бактериальная контаминация просвета подвздошной кишки в исследуемых сериях эксперимента

Время исследования	№ серии эксперимента
	I	II	III
До моделирования перитонита	2,4±0,7(108)	2,5±0,6(108)	2,7±0,3(108)
3 часа	3,4±0,3(108)	3,1±0,4(108)	3,6±0,3(108)
6 часов	5,3±0,2(108)	5,9±0,4(108)	5,7±0,4(108)
9 часов	7,3±0,7(108)	7,2±0,9(108)	7,2±0,9(108)
12 часов	8,9±0,4(108)	9,2±0,3(108)	9,4±0,4(108)
После предоперационной подготовки	1,2±0,3(109)	7,4±0,3(108)	8,1±0,3(108)

По нашему мнению это связано с тем, что озонированные растворы оказывают как бактерицидный, так и бактериостатических эффект, а комплексный иммуноглобулиновый препарат, только опосредованный бактериостатический.

При исследовании количественных показателей содержания средних молекул в мезентериальной крови мы рассчитывали показатели на фоне моделирования перитонита, после предоперационной подготовки и ревизии кишечника во время операции в процентах по отношению к показателям до моделирования перитонита (таблица 3).

Таблица 3 Содержание молекул средней массы в портальной системе на фоне экспериментального перитонита

Время исследования	№ серии эксперимента
	I	II	III
До моделирования перитонита	100%	100%	100%
До предоперационной подготовки	109,4±2,7	110,1±2,6	107,6±2,1
После предоперационной подготовки	112,1±2,2	103,3±3,1	110,2±2,4
После ревизии кишечника	867,5±18,7	369,2±12,9	827,2±19,9

Было установлено, что во время ревизии кишечника отмечается массивное поступление энтеротоксинов из просвета кишечника в систему портальной вены, а, соответственно, в печень.

Полученные данные свидетельствовали о том, что применение комплексного иммуноглобулинового препарата не оказывало существенного влияния на образование энтеротоксинов во время предоперационной подготовки и затем их поступление в портальную систему во время ревизии кишечника.

В отличие от этого, при применении для лаважа кишечника озонированного раствора 0,9% NaCl во время предоперационной подготовки отмечалось снижение токсичности крови в системе портальной вены, а во время ревизии значительно уменьшалось поступление в нее токсинов из просвета кишечника.

Применение озонированного раствора для предоперационного лаважа кишечника обеспечило значительное снижение интраоперационного поступления энтеротоксинов в портальную кровь во-первых, за счет их расщепления в просвете пищеварительного тракта вследствие прямого действия озона, а во-вторых за счет уменьшения количества внутрипросветной кишечной микрофлоры, а, соответственно, образования токсических продуктов их жизнедеятельности.

Параллельно проведенные исследования бактериальной обсемененности крови в системе портальной вены показали, что как на фоне моделирования перитонита, так и во время предоперационной подготовки она оставалась стерильной (таблица 4).

Однако, после ревизии кишечника отмечалось массивное поступление кишечной микрофлоры в систему портальной вены. При этом, введение перед операцией в просвет пищеварительного тракта озонированного раствора или КИП уменьшает количество колонии образующей микрофлоры в портальную вену.

Уменьшение количества колонии образующих микроорганизмов при введении в просвет пищеварительного тракта КИП связано с одной стороны с меньшим количеством микрофлоры в просвете кишечника перед ревизией кишечника, а с другой опосредованным бактериостатическим действием препарата на поступившую в кровь микрофлору.

Таблица 4

Бактериальное обсеменение портальной крови на фоне экспериментального перитонита

Время исследования	№ серии эксперимента
	I	II	III
До моделирования перитонита	ster	ster	ster
До преоперационной подготовки	ster	ster	ster
После предоперационной подготовки	ster	ster	ster
После ревизии кишечника	2,2±0,4(106)	7,8±0,3(103)	8,9±0,4(104)