Виктор Павлович Самохвалов. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
Оглавление
Сведения об авторах. 8
Предисловие. 9
Введение. 9
Глава 1. История психиатрии. 10
Глава 2. Стили психиатрической беседы. 14
2.1. Опрос. 14
2.1.1. Техника установления контакта с пациентом. 14
2.1.2. Роли и стратегии врача. 15
2.1.3. Роли и стратегии пациента. 16
2.1.4. Врач — пациент. 16
2.2. Управление диалогом. 17
2.2.1. Жалобы. 17
2.2.2. Реакция врача на переживания пациента. 17
2.2.3. Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний. 18
Глава 3. Психическое состояние. 22
3.1. Поведение. 22
3.1.1. Мимика. 24
3.1.2. Поза. 27
3.1.3. Жест. 28
3.1.4. Локомоции. 29
3.1.5. Манипуляции. 29
3.1.6. Ольфакторная коммуникация. 29
3.1.7. Тактильная коммуникация. 29
3.1.8. Социальная коммуникация. 30
3.1.9. Особые комплексы поведения. 30
3.1.10. Сложные формы поведения. 31
3.1.11. Механизмы поведения. 34
3.2. Речь и аудиальная коммуникация. 35
3.2.1. Общие принципы речевой диагностики. 35
3.2.2. Психосемантика речи. 35
3.2.3. Паралингвистика речи. 35
3.2.4. Психолингвистический аспект изучения речи. 37
3.2.5. Прагматический аспект изучения речи. 38
3.2.6. Синтаксический аспект изучения речи. 40
3.2.7. Анализ письменной речи. 40
3.2.8. Анализ творческой продукции. 41
3.3. Экспериментально-психологические методы исследования. 41
3.3.1. Патопсихологические методы исследования. 41
3.3.2. Методики оценки психических функций. 42
3.3.3. Нейропсихологические методы исследования. 49
Глава 4. Интерпретации психического состояния. 56
4.1. Психиатрическая интерпретация. 56
4.2. Нейропсихологическая интерпретация. 56
4.3. Психоаналитическая интерпретация. 57
4.4. Этническая и культуральная интерпретация. 57
4.5. Возрастная интерпретация. 59
4.6. Биологическая интерпретация. 59
4.7. Экологическая интерпретация. 63
4.8 Стресс и реакция на стресс. 64
4.9. Патография и историогенетическая интерпретация. 65
4.10. Психиатрическая герменевтика. 65
Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования. 66
5.1. Соматическое и неврологическое исследование. 66
5.2. Нейроморфология. 67
5.3. Нейрофизиология. 69
5.4. Лабораторные исследования. 70
5.4.1. Нейромедиаторные системы. 70
5.4.2. Исследование физиологических жидкостей. 72
Глава 6. Общая психопатология. 74
6.1. Расстройства сознания. 74
6.2. Расстройства личности. 79
6.3. Расстройства восприятия и воображения. 83
6.4. Расстройства мышления. 91
6.5. Расстройства памяти и внимания. 100
6.6. Двигательные и волевые расстройства. 102
6.7. Расстройства эмоций и аффекта. 106
6.8. Расстройства интеллекта. 108
Глава 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность. 110
Глава 8. Частная психиатрия. 112
Органические, в том числе симптоматические психические расстройства (F0). 112
Деменция. 112
Деменция при болезни Альцгеймера (F00). 113
Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0). 115
Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1). 115
Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (F00.2). 115
Сосудистая деменция (F01). 117
Сосудистая деменция с острым началом (F01.0). 118
Мультиинфарктная деменция (F01.1). 118
Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2). 118
Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3). 119
Деменция при болезни Пика (F02.0). 119
Деменция при болезни Крейцфельдта — Якоба (F02.1). 121
Деменция при болезни Гентингтона (F02.2). 122
Деменция при болезни Паркинсона (F02.3). 123
Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (F02.4). 124
Другие деменции (F02.8). 124
Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F04). 125
Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05). 126
Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F06). 128
Органический галлюциноз (F06.0). 130
Кататоническое расстройство органической природы (F06.1). 131
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2). 132
Органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3). 133
Тревожное расстройство органической природы (F06.4). 134
Органическое диссоциативное расстройство (F06.5). 135
Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6). 135
Легкое когнитивное расстройство (F06.7). 136
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07). 136
Органическое расстройство личности (F07.0). 137
Постэнцефалитический синдром (F07.1). 137
Посткоммоционный синдром (F07.2). 138
Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8). 138
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1). 139
Острая интоксикация (F1x.0). 140
Употребление с вредными последствиями (F1x.1). 140
Синдром зависимости (F1x.2). 140
Состояние отмены (F1x.3). 141
Состояние отмены с делирием (F1x.4). 142
Психотическое расстройство (F1x.5). 142
Амнестический синдром (F1x.6). 142
Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (F1x.7). 142
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10). 143
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11). 146
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (F12). 147
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ (F13). 148
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина (F14). 149
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая кофеин (F15). 150
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов (F16). 151
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака (F17). 152
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, летучих растворителей (F18). 152
Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (F19). 153
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2). 154
Шизофрения (F20). 154
Параноидная (F20.0). 157
Гебефреническая (F20.1). 159
Кататоническая (F20.2). 159
Недифференцированная (F20.3). 161
Постшизофреническая депрессия (F20.4). 161
Резидуальная (F20.5). 162
Простая (F20.6). 162
Шизотипическое расстройство (F21). 163
Хронические бредовые расстройства (F22). 165
Бредовое расстройство (F22.0). 165
Другие хронические бредовые расстройства (F22.8). 166
Острые и транзиторные психотические расстройства (F23). 166
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0). 168
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1). 168
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2). 169
Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3). 169
Другие острые и транзиторные психотические расстройства (F23.8). 170
Индуцированное бредовое расстройство (F24). 170
Шизоаффективные расстройства (F25). 173
Маниакальный тип (F25.0). 174
Депрессивный тип (F25.1). 174
Смешанный тип (F25.2). 174
Другие неорганические психотические расстройства (F28). 174
Аффективные расстройства настроения (F3). 175
Маниакальный эпизод (F30). 176
Гипомания (F30.0). 176
Мания без психотических симптомов (F30.1). 177
Мания с психотическими симптомами (F30.2). 178
Биполярное аффективное расстройство (F31). 179
Депрессивный эпизод (F32). 180
Легкий депрессивный эпизод (F32.0). 182
Умеренный депрессивный эпизод (F32.1). 183
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2). 184
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3). 184
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33). 185
Хронические (аффективные) расстройства настроения (F34). 185
Циклотимия (F34.0). 186
Дистимия (F34.1). 187
Другие хронические (аффективные) расстройства настроения F34.8. 188
Смешанный аффективный эпизод (F38.00). 188
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4). 189
Тревожно-фобические расстройства (F40). 190
Агорафобия (F40.0). 191
Социальные фобии (F40.1). 192
Специфические (изолированные) фобии (F40.2). 192
Другие тревожные расстройства (F41). 193
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0). 193
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42). 194
Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0). 195
Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1). 195
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43). 195
Острая реакция на стресс (F43.0). 195
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). 196
Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44). 196
Диссоциативная амнезия (F44.0). 196
Диссоциативная фуга (F44.1). 197
Диссоциативный ступор (F44.2). 198
Трансы и состояния овладения (F44.3). 198
Диссоциативные расстройства моторики (F44.4). 199
Диссоциативные судороги (F44.5). 199
Расстройство множественной личности (F44.81). 200
Соматоформные расстройства (F45). 200
Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). 201
Неврастения (F48.0). 201
Поведенческие, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5). 202
Расстройства приема пищи (F50). 202
Нервная анорексия (F50.0). 202
Нервная булимия (F50.2). 203
Расстройства сна неорганической природы (F51). 204
Бессонница неорганической природы (F51.0). 204
Гиперсомния неорганической природы (F51.1). 205
Снохождение (сомнамбулизм) (F51.3). 205
Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4). 206
Кошмары (F51.5). 206
Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (F52). 207
Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0). 207
Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1). 207
Отсутствие генитальной реакции (F52.2). 208
Оргазмическая дисфункция (F52.3). 208
Преждевременная эякуляция (F52.4). 208
Вагинизм неорганической природы (F52.5). 209
Диспарейния неорганической природы (F52.6). 209
Повышенное половое влечение (F52.7). 209
Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53). 210
Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53.0). 210
Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53.1). 210
Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6). 211
Специфические расстройства личности (F60). 211
Параноидное расстройство личности (F60.0). 212
Шизоидное расстройство личности (F60.1). 213
Дисоциальное расстройство личности (F60.2). 214
Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3). 215
Истерическое расстройство личности (F60.4). 216
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5). 217
Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). 217
Зависимое расстройство личности (F60.7). 218
Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F62). 218
Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). 218
Хроническое изменение личности после психической болезни (F62.1). 218
Расстройства привычек и влечений (F63). 219
Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (F63.0). 219
Патологические поджоги (пиромания) (F63.1). 220
Патологическое воровство (клептомания) (F63.2). 220
Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (F63.3). 220
Расстройства половой идентификации (F64). 221
Транссексуализм (F64.0). 221
Трансвестизм двойной роли (F64.1). 221
Расстройства половой идентификации у детей (F64.2). 222
Расстройства сексуального предпочтения (F65). 222
Фетишизм (F65.0). 223
Фетишистский трансвестизм (F65.1). 223
Эксгибиционизм (F65.2). 223
Вуайеризм (F65.3). 224
Педофилия (F65.4). 224
Садо-мазохизм (F65.5). 225
Другие расстройства полового предпочтения (F65.8). 226
Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66). 226
Расстройство полового созревания (F66.0). 226
Эгодистоническая сексуальная ориентация (F66.1). 227
Расстройство сексуальной связи (F66.2). 227
Умственная отсталость (F7). 228
Легкая умственная отсталость (F70). 230
Умеренная умственная отсталость (F71). 230
Тяжелая умственная отсталость (F72). 230
Глубокая умственная отсталость (F73). 230
Нарушения психологического развития (F8). 231
Специфические расстройства развития речи (F80). 231
Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0). 232
Расстройство экспрессивной речи (F80.1). 233
Расстройство рецептивной речи (F80.2). 233
Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау — Клеффнера) (F80.3). 234
Специфические расстройства развития школьных навыков (F81). 235
Специфическое расстройство развития двигательных функций (F82). 236
Общие расстройства развития (F84). 237
Детский аутизм (F84.0). 237
Синдром Ретта (F84.2). 240
Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера — Цапперта) (F84.3). 242
Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (F84.5). 243
Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F9). 244
Гиперкинетические расстройства (F90). 244
Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (F90.0). 245
Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). 247
Расстройства поведения (F91). 248
Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93). 249
Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1). 249
Социальное тревожное расстройство (F93.2). 249
Расстройство сиблингового соперничества (F93.3). 250
Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста (F94). 251
Элективный мутизм (F94.0). 251
Тикозные расстройства (F95). 251
Транзиторное тикозное расстройство (F95.0). 252
Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство (F95.1). 253
Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2). 253
Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98). 255
Неорганический энурез (F98.0). 255
Неорганический энкопрез (F98.1). 256
Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2). 257
Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3). 258
Заикание (F98.5). 259
Речь взахлеб (F98.6). 261
Эпилепсия (G40). 261
Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области («роландическая», РЭ, «сильвиева», «языковый синдром») (G 40.0). 262
Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ, эпилепсия Гасто) (G40.0). 264
Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками (G40.1). 265
Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками (G40.2). 265
Эпилепсия лобной доли (фронтальные эпилепсии, ФЭ) (G40.1/G40.2). 266
Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, ВЭ). 267
Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсии, ЗЭ, ТЭ). 268
Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3). 270
Доброкачественные: миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста). 270
Неонатальные приступы (семейные) (доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги). 271
Детский эпилептический абсанс (пикнолепсия) (абсансная эпилепсия Кальпа). 272
Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения. 273
Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mal, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mal, синдром Янца, синдром Герпина — Янца). 274
Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4). 274
Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами. 275
Респираторные аффективные судороги. 276
Фебрильные судороги. 276
Синдром Леннокса — Гасто. 276
Салаамов тик. 277
Симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка-угнетение» [burst-suppression] на ЭЭГ, синдром Отахара). 277
Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки). 278
Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (G40.5). 279
Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена). 280
Первичная эпилепсия чтения (ЭЧ). 280
Эпилептический статус (Status epilepticus, SE) (G41). 281
Эпилептический статус Grand mal (судорожных припадков) (Тонико-клонический эпилептический статус) (G41.0). 282
Эпилептический статус Petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1). 283
Глава 9. Лечение психических расстройств. 284
9.1. История терапии психических расстройств. 284
9.2. Психофармакология. 285
9.3. Электросудорожная терапия (ЭСТ). 307
9.4. Инсулинотерапия. 308
9.5. Лечение депривацией сна и длительным сном. 309
9.6. Механотерапия и терапия занятостью. 309
9.7. Психохирургия. 309
9.8. Гормонотерапия. 309
9.9. Пиротерапия и краниогипотермия. 310
9.10. Диетическая и гипервитаминная терапия. 310
9.11. Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия. 310
9.12. Детоксикация. 310
9.13. Психотерапия. 311
Приложение. Основные психотропные средства. 319
Литература. 322
Учебное пособие по психиатрии для студентов медицинских университетов построен на основе программ подготовки студентов в Украине, Белоруссии и России, а также Международной классификации МКБ 10. Представлены все основные разделы диагностики, дифференциальной диагностики, терапии психических расстройств, в том числе психотерапии, а также истории психиатрической науки.
Для студентов медицинских университетов, психиатров, медицинских психологов, врачей-интернов и врачей других специальностей.
Сведения об авторах.
Самохвалов Виктор Павлович — заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии им. Е.А. Шевалева и премии АН Украины. Президент Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов и психологов. Научный руководитель 10 кандидатских диссертаций в области психиатрии, физиологии и генетики. Автор 120 публикаций и 7 монографий, в том числе «Эволюционная психиатрия», «Психический мир будущего», «Краткий курс психиатрии». Председатель редакционного совета Таврического журнала психиатрии.
Коробов Александр Александрович — заведующий курсом психотерапии, доктор медицинских наук, профессор, председатель секции гештальт-терапии Украинского общества психотерапевтов. Автор 70 публикаций, научный руководитель 5 кандидатских диссертаций в области психиатрии.
Мельников Владимир Алексеевич — доцент кафедры, кандидат медицинских наук, главный врач Крымской республиканской психиатрической больницы № 5.
Вербенко Николай Викторович — доцент, кандидат медицинских наук. Главный редактор Таврического журнала психиатрии.
Вербенко Виктория Анатольевна — кандидат медицинских наук, ответственный секретарь Таврического журнала психиатрии.
Ганзин Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением неврозов Крымской республиканской психиатрической больницы № 1.
Хренников Олег Владимирович — кандидат биологических наук (Германия, Бад Пирмонт).
Родригес-Ания Владимир Луисович — заведующий нейрофизиологической лабораторией Общества психиатров.
Предисловие.
Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) — наука о лечении психических расстройств. В Греции символ свободной души обозначался буквой «пси» и ассоциировался с птицей, бабочкой, а в Индии с деревом ашок. Однако сама душа связывалась также с дыханием, кровью, сердцем человека, а ее будущее, настоящее и прошлое переносилось за пределы человека, на небо, а также на людей, с которыми он связан.
Психиатрия является наиболее уникальной из всех медицинских наук и, возможно, среди всех областей знания вообще. В ней соединены данные о человеке и тех науках, которыми он занимается и которые он создал, о смысле его жизни, переживаниях любви и смерти, утратах, неистовой радости и скорбной печали. Просто невозможно назвать научного направления, которое бы не имело отношения к психиатрии. Психиатрия это особая философия существования, она имеет дело с душой, норма которой, правда, не всегда точно определена. Но, несмотря на это, она ставит перед собой задачу позитивного влияния на больную душу. Но что такое душа, эманация, которая связана с чувством (сердцем), сном и сновидениями, мыслью (мозгом), другими людьми, без которых нам на душе неспокойно, остается загадкой. Следовательно, очень многое зависит от мировоззрения психиатра. Если он человек верующий, то понимает свою задачу часто иначе, чем атеист, если он принадлежит к той же интеллектуальной и культуральной группе, что и пациент, то относится к болезни иначе, чем если бы был пришельцем из иной культуры. Для хирурга не важно, на каком языке говорит и к какому этносу принадлежит пациент с переломом бедра, для психиатра важно, у кого наблюдается невроз, что знает пациент, как он относится к болезни и каково его будущее. Фигура психиатра вырастает из образа и архетипа шамана, который присутствовал во всех без исключения культурах. Он мог контролировать, в отличие от своих пациентов, собственное психическое состояние, сопровождая их в «верхний» мир и возвращаясь в момент транса с ними на землю. В определенном смысле звучание этой профессии остается таинственным и теперь. Обращение к психиатру часто пугает, интересует и вызывает сомнение. Хотелось бы, чтобы наш учебник изменил точку зрения на психические расстройства и место психиатра в современной медицине. Этот учебник предназначен для студентов-медиков, но он может быть также полезен врачам — интернам и психиатрам.
Введение.
Основными разделами психиатрии являются: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая, судебная и социальная психиатрия. В свое время из психиатрии выросли такие направления, как сексопатология, дефектология, наркология, психотерапия. Психиатрия как наука тесно связана с социальной, политической и идеологической системой общества. Это нередко приводило к использованию психиатрии в целях репрессии инакомыслящих и дискриминации лиц с условно-аномальным для данного времени и общества поведением. Общая распространенность психических расстройств достигает 20%, это означает, что каждый 5-й человек в течение своей жизни нуждается в помощи психиатра или психотерапевта.
Условно все психические расстройства могут быть разделены по следующим принципам:
Принцип соотношения наследственных факторов и факторов среды:
а) эндогенные, то есть обусловленные преимущественно наследственными факторами. К ним, в частности, относятся некоторые формы умственной отсталости, болезнь Альцгеймера;
б) экзогенные, обусловленные преимущественно факторами среды, например, психические расстройства в результате злоупотребления психоактивными веществами, черепно-мозговых травм, эндокринных заболеваний, опухоли головного мозга и т. д.;
в) мультифакториальные — в этиологии и патогенезе которых имеет значение соотношение эндогенных и экзогенных факторов, например, шизофрения, аффективные расстройства, некоторые невротические расстройства.
Другая форма деления психических расстройств — типологическая. Она основана на разделении расстройств по степени глубины, связи со стрессом, степени вовлеченности личности и влияния психического расстройства на поведение и социальное функционирование. Выделяются:
а) пограничные расстройства, к которым относятся преимущественно неврозы и расстройства личности. Большинство из этих расстройств грубо не нарушают социальное функционирование и самосознание, связаны со стрессом, их симптомы не выражены;
б) психотические расстройства. К ним относятся три «больших» психоза — шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства. Эти заболевания чаще грубо влияют на функцию самосознания, существенно нарушают социальное функционирование, незначительно связаны со стрессом, их симптомы яркие и определенные;
в) деменции и состояния умственной отсталости. К ним относятся психические расстройства, характеризующиеся недоразвитием или утратой навыков социального функционирования, обучаемости. Они не связаны со стрессом, но обусловлены или грубыми повреждениями мозга или генетическими аномалиями.
В отличие от соматических и инфекционных заболеваний при психических заболеваниях часто этиология недостаточно уточнена, известны лишь отдельные звенья патогенеза, а лечение очень сильно зависит от индивидуальных и психологических особенностей личности.
До настоящего времени на протяжении нескольких столетий продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством. В пользу первой точки зрения можно привести достижения биологической терапии психических заболеваний (в частности, психофармакологии), эпидемиологии и генетики психических заболеваний, а также функциональной морфологии мозга. В пользу второй точки зрения свидетельствует значительная зависимость эффекта терапии и качества диагностики от личности врача, что особенно заметно при психотерапевтическом воздействии на пациента. Единственная общая теория, которая применима в психиатрии — эволюционная. Она объединяет данные генетики, биохимии, психоанализа и психологии, экологии и эпидемиологии, а также клинические данные. Согласно этой теории основные психические расстройства — возникшие в эволюции формы адаптации, имеющие конкретную генетическую базу, частота этих форм поддерживается селективными преимуществами лиц, которые являются носителями патологии. Основными адаптивными реакциями, которые лежат в основе психозов, являются реакция застывания-бегства, которая служит биологической базой шизофрении, пароксизмальная реакция — база эпилепсии и эмоциональные реакции, лежащие в основе биологии аффективных расстройств. Этим реакциям подвержены все люди, но порог реакций у всех различается. Большие психозы (шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства) в своих комбинациях создают все разнообразие психозов, так же как черты личности, связанные с ними в своих комбинациях, создают все разнообразие личностных типов.
Глава 1. История психиатрии.
Клиническое (феноменологическое, дискриптивное) направление психиатрии имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах «Махабхарата», «Младшая Эдда» и «Калевала». Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить границы души и тела, определить степень конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистской, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.
Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460—370 до н.э.), который придал некоторым мифологическим образам свойства, характерные для психических расстройств, — например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей — крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей», в частности, меланхолию он связывал с черной желчью, он также утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XIX века. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427—347 до н.э.) выделял два типа безумия — одно, связанное с воздействием богов, другое — связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Аристотель (384—322 до н.э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции — аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354—430 н.э.) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать.
Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980—1037 н.э.) в «Каноне врачебной науки» описывает две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые описал состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.
В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. Парацельс (1493—1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, он предложил лечение психических расстройств химическими препаратами. В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах, в частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551—1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики.
Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platter (1536—1614), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности — воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам. W. Harvey (1578—1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. P. Zacchia (1584—1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний, он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706 — 1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах, в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине.
Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является В. Rush (1745— 1813), один из авторов «Декларации Независимости», который в 1812 году опубликовал первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, A R. Gooch в 1829 году — послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самостоятельным психическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то есть соответствующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft-Ebing (1840—1902) описал гомосексуализм и аномалии сексуального поведения. С.С. Корсаков в 1890 году выделил психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти.
В конце XIX — начале XX века Е. Kraepelin в классификации психических расстройств выделяет олигофрению, раннее слабоумие, которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерные для представителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии.
В 1893 году была введена первая Международная статистическая классификация причин смерти МКБ (ICD) 1, последовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2—4, в 1938 — МКБ 5, в 1948, 1955 — МКБ 6—7. К началу XX века до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.
В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 — DSM IIIR, в 1993 — DSM IV, в 2000 — DSM IVR.
В 1965, 1975 годах соответственно в Европе были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 — МКБ 10, ввод в практику которой государствами — членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы.
Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами. G. Moreu de Tour в 1845 году описал на себе экспериментальный психоз с применением гашиша. G.T. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), являются одним из доказательств происхождения человека. Дегеротипы пациентов ему предоставил H. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W.R. White (1870—1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции. Е. Kretschmer в 1924 году в работе «Строение тела и характер» устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J.W. Wager-Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX века И.П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. В результате развития его идей G. В. Watson создал бихевиоральное направление, а в дальнейшем бихевиоральную терапию психических расстройств. F. Kallman (1938) создал первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и P. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60—80-х годов XX века, которые, в том числе, показали значение межполушарных взаимодействий в развитии психических расстройств. G. Bowlby (1907—1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen [N. Tinbergen получил Нобелевскую премию совместно с М. von Frish и К. Lorenz.], один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизм. В 1977 году N.Mc. Guire вводит теоретическую модель этологической психиатрии.
История психоаналитического направления связана с именем S. Freud (1856—1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структуры сознания и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870— 1937) в своих теориях («жизненного стиля», «комплекса неполноценности» и «мужского протеста») описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. C. Horney психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892—1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С.G. Jung (1975—1961) основывает школу глубинной психологии, при описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901—1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.
Социальная психиатрия описывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами, и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе в период средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на «корабли дураков», которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. P. Pinel (1745—1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794—1866) ввел в психиатрию «принцип нестеснения» (nonrestrain).
В нацистской Германии в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н.G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии.
Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами, как эндогенными, так и экзогенными. Ленинградская школа — пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М.О. Гуревича, к которой относились также В.П. Осипов и В.А. Гиляровский, а ленинградской — В.М. Бехтерев. В результате «Павловской сессии» 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в «космополитизме». В результате в последующем новая московская школа оказалась тесно связана с политической системой, а в дальнейшем — с дискриминацией инакомыслящих.
Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии и использование термина «психиатрия», предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П.А. Бухановский в 1834 году. Оно называлось «Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении». Вероятно именно П.А. Бухановский (1801—1844) был также родоначальником нозологического направления. Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете с 1834 по 1844 годы на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П.П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году И.М. Балинским создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А.Я. Кожевниковым — клиника психиатрии при МГУ. В 1887 году С.С. Корсаков описал алкогольный психоз с полиневритом (корсаковский психоз), который стал одной из первых нозологических единиц в психиатрии. В 20— 30-х годах XX века П.Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В.М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации «Физические факторы исторического процесса» (1917) А.Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. Значительным явлением был выпуск в 1923 году учебника В.П. Осипова и нейрогенетические исследования 30—40-х годов С.Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е.А. Шевалева в 20—30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, а в дальнейшем В.В. Зейгарник и Е.Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на диагностический процесс в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М.О. Гуревича и А.С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х — начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А.Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г.Е. Сухарева и В.В. Ковалев, сексопатологии — А.М. Свядощ и Г.С. Васильченко, а психотерапии — Б.Д. Карвасарский.
Глава 2. Стили психиатрической беседы.
Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.
Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:
1. Инсайт-ориентированный.
2. Симптом-ориентированный.
Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.
Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.
Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.
Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах (первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.) на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).
Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.
2.1. Опрос.
При опросе пациента врач фиксируется на четырех вопросах: 1. Что... (беспокоит, проявляется)? 2. Где... (беспокоит, возникает)? 3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему... (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики. В симптом-ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.
2.1.1. Техника установления контакта с пациентом.
Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.
Симптом-ориентированная фиксирована на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:
1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).
2. Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на ваше поведение. Если ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных, неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
2.1.2. Роли и стратегии врача.
Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.
А) Доминантный врач
Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца-матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга, от строгой медицинской сестры, до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.
Б) Врач-эксперт
Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер, и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцироваться от нее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.
В) Врач-слушатель
Как эмпатический слушатель, врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как «внимательного» потому, что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.
Г) Помощник
Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и поясняет, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри его. Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальную особенность и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.
2.1.3. Роли и стратегии пациента.
Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать ее для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы.
А) Страдание
Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.
Б) Уход в болезнь
Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.
В) Неискренность
Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.
Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т, д.).
Г) Неадекватность
Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и, в результате, страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.
2.1.4. Врач — пациент.
Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что симптомные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.
Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение со своей семьей, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.
2.2. Управление диалогом.
2.2.1. Жалобы.
Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяются открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.
А) Открытая техника
Открытая техника подразумевает, что вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и директивная техника. В этом случае вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете «Что еще вас беспокоит?»
Б) Направленная техника
Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.
В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать исходя из наблюдений поведения пациента.
В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть, на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т.д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
2.2.2. Реакция врача на переживания пациента.
Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.
2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания. То есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.
При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».
Девальвация может быть даже научно обоснована, так некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.
2.2.2.2. Конфронтация
Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля.
Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.
2.2.2.3. Преувеличение
На ранних стадиях болезней зависимости при формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.
2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.
Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно, для повышения статуса их переживаний, напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра I, императрицы Елизаветы, Ф.М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.
2.2.3. Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний.
В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.
К первичным механизмам относятся аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.
К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).
Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.
Аутистическое фантазирование (изоляция)
При внешнем безразличии, даже тупости и холодности, и отсутствии искажения реальности, происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.
Отрицание
Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности часто характерно для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.
Всемогущество
Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других людей. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.
Обесценивание и идеализация
Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.
Проекция, интроекция и проективная идентификация
При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества, приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных (взрывчатых) аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви, при его утрате, приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.
Расщепление (амбивалентность)
Расщепление—противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности, пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.
Диссоциация
Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированая психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.
Юмор
Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты за исключением случаев, когда юмор носит открыто агрессивный характер.
Альтруизм
Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.
Смещение и переадресация
При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например, при булимии (обжорство).
При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.
Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.
Вытеснение
Игнорирование, или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.
Регрессия
Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенетически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.
Изоляция
Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями, стереотипиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.
Интеллектуализация
Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.
Рационализация
Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в механизмах бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от других.
Морализация
Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.
Разделение
Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная или позитивная и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках, с одной стороны, установки на альтруизм, с другой стороны, явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идет о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.
Аннулирование
Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.
Поворот против себя
Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.
Реактивное образование
Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, позитивного в негативное. Например, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это в свою очередь является причиной повторной госпитализации.
Отреагирование
Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, accoциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.
Сублимация
Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.
Подавление и недеяние (вакуум активности)
В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении — бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.
Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезным бывает переключение внимания пациента на третье лицо.
У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что «на самом деле она или он хотят сказать». Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребенка, поскольку «он все скрывает» или лжет.
Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.
(А) Успокоение
Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.
(Б) Присоединение
Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента.
Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.
