Институт исследований проблем психического здоровья

Казанский государственный медицинский университет

НАРКОЛОГИЯ

И

АДДИКТОЛОГИЯ

(сборник научных трудов)

Казань, 2004

УДК 616.89-008

Наркология и аддиктология /сборник научных трудов, под редакцией проф.В.Д.Менделевича, Казань, 2004, 122 с.

В сборник включены научные труды ведущих специалистов в области наркологии, психологии девиантного поведения, аддиктологии из России, Украины, Белоруссии.

Редакционная коллегия: В.Д.Менделевич, Ю.В.Валентик, A.Moshkova.

Издание осуществлено

при финансовой поддержке

Института «Открытое общество (Фонд Сороса)

И

«Открытого института здоровья населения» (Москва)

© Институт исследований проблем психического здоровья

ОГЛАВЛЕНИЕ:

В.Д.Менделевич

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ

В РАКУРСЕ МЕДИЦИНСКОЙ И НЕМЕДИЦИНСКОЙ

АРГУМЕНТАЦИИ

4 стр.

В.Е.Пелипас

МЕТАДОНОВАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ

20 стр.

Л.В.Власенко

Заместительная терапия в Украине.

Вопросы законодательства, медицинской этики

и организации проведения

40 стр.

О.Р.Айзберг

Заместительная терапия зависимости от опиоидов

(обзор литературы)

49 стр.

А.Ю.Егоров

К ВОПРОСУ О НОВЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ

АСПЕКТАХ АДДИКТОЛОГИИ

89 стр.

Н.А.Должанская

Современные подходы к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в связи с употреблением наркотических и других психоактивных веществ.

99 стр.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ

В РАКУРСЕ МЕДИЦИНСКОЙ И НЕМЕДИЦИНСКОЙ

АРГУМЕНТАЦИИ

В.Д.Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Институт исследований проблем психического здоровья

Ни одна из известных психофармакологических или терапевтических методик не подвергается столь активному политическому, идеологическому и общественному присмотру как методика заместительной терапии наркозависимых (ЗТН). Активное немедицинское давление на возможность ее внедрения в ряде стран мира трудно сопоставить даже с неприятием скандально известных лоботомии или электросудорожной терапии. Это и не удивительно, т.к. проблема наркомании, в отличие от проблемы, к примеру, шизофрении осознается и обозначается чаще всего не как медицинская, а как социальная, психологическая или даже нравственная [1, 7, 14, 18]. Сугубо медицинский анализ часто не берется в расчет, не учитывается, подвергается сомнению и безосновательно отторгается. Позиция ученых, использующих в споре медицинские аргументы, рассматривается обществом как заинтересованная, предвзятая. В то время как общественная определяется как объективная и «неподкупная». К сожалению, сами специалисты-наркологи в спорах нередко опираются на вненаучные, внепрофессиональные аргументы и ратуют за то, чтобы в работе не игнорировалась «гражданская позиция специалиста» [7, 14, 18]. И если подобное положение дел в сфере анализа и оценки профилактических антинаркотических мероприятий допустимо и понятно (профилактическая деятельность невозможна без согласованных с обществом и государством принципов превентивных действий), то в области терапии и реабилитации – преимущественно медицинских и медико-психологических процедурах, требующих строгого учета фактов и нуждающихся в отрешении от политической целесообразности, - такой подход следует признать субъективным и непродуктивным.

Несомненно, для того, чтобы разобраться в сути любой терапевтической методики требуется научный, а не идеологический анализ, эксперимент, а не философствование. В России при обсуждении проблемы ЗТН научный подход, к сожалению, до настоящего времени упускается. Справедливости ради следует отметить, что споры в отношении эффективности и даже допустимости ЗТН не стихают во многих странах мира на протяжении последних сорока лет. Однако это не мешает в подавляющем большинстве государств Европы и мира применять методы ЗТН на практике для ограниченного контингента пациентов, используя в некоторых программах в качестве «заместителей» героина сам героин [16, 17, 20, 22, 24, 40, 44]. Удивляет тот факт, что научные споры по поводу возможности внедрения ЗТ в России на протяжении как минимум десяти лет движутся по замкнутому кругу. Приводимые специалистами аргументы либо игнорируются, либо искажаются. Спор носит явно тенденциозный характер и выходит за рамки научного. Если сравнить аргументацию «за» и «против» метадоновой терапии прошлых лет [3-6, 13, 15] с современной [2, 8, 10, 12, 14, 18], то обнаружится удивительное сходство обсуждаемых аргументов и контраргументов, вызывающее недоумение. Поразителен сам факт того, что почти за десятилетие в России ученые не предприняли ничего для того, чтобы прояснить ситуацию окончательно и вынести однозначный вердикт по поводу ЗТН.

Сутью ЗТ героин-зависимых пациентов в отличие от иных психофармакологических методов является использование в процессе интенсивной и поддерживающей терапии больных наркоманией полных или частичных агонистов опиоидов (метадона, морфина, бупренорфина и др.). Основной целью ЗТН считается т.н. «снижение вреда» от инъекционного употребления наркотических веществ в виде ВИЧ-инфицирования, распространения гепатитов, смертности от передозировок. Не менее важной задачей оказывается и снижение вреда для окружающих наркозависимого людей, т.к. лечение агонистами опиоидов снижает потребность в использовании нелегальных наркотиков и, следовательно, криминальную активность пациентов [20, 25, 28].

Основные аргументы против внедрения в России ЗТ относятся по большей части к немедицинским. Обращает на себя внимание и тот факт, что отечественного опыта ЗТН у российских наркологов не имеется, следовательно, выводы строятся либо на выборочном анализе работ зарубежных коллег, либо на теоретических выкладках. Так, указывается, в частности, на то, что ЗТ не направлена на избавление от наркотической зависимости, что она есть лишь «замена одного наркотика на другой» [1, 13]. Высказываются мнения о том, что заместительный подход порочен в принципе и сравним с легализацией наркотиков. По мнению Э.А.Бабаяна [1] при ЗТ «не стимулируется отказ от наркотиков».

Позиция о целях ЗТ несомненна спорна. Поскольку даже среди ее сторонников в разных странах мира имеются различные взгляды на то, что должно быть использовано в качестве основополагающей и конечной цели. По мнению части приверженцев, одной из целей является создание базы для последующей отмены наркотика. J.O.Prochaska, C.DiClemente, J.Norcross [45] была выдвинута модель «стадийных сдвигов», сутью которой является формирование постепенной, постадийной мотивации наркозависимого к отказу от употребления наркотических веществ. Метадон же в данных случаях рассматривается как «средство фармакологического прикрытия». Конечной долгосрочной целью метадоновой ЗТ, по мнению Э.Субата [16, 17], является полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. При этом тот же автор указывает на тот факт [16], что «лечение метадоном не уничтожает зависимости» и, следовательно, его целью не является полное излечение. Следует отметить, что в странах мира, применяющих ЗТН, наблюдается либо расширительный подход к ее назначению, либо ограничительный, различающийся целями и задачами.

По мнению большинства адептов ЗТ основной целью является не избавление пациента от наркомании, а снижение вреда употребления наркотиков [8-12, 17, 20, 22, 23, 27, 28, 30-32, 35-38, 41-47, 49, 50, 52, 53]. И этим ЗТ принципиально отличается от иных методов терапии наркозависимости. Именно поэтому она не является альтернативной по отношению к психофармакотерапии или психологической реабилитации при наркомании. Следует признать, что в полной мере назвать данный вид оказания медицинской помощи терапией неправомерно. Обоснованнее отнести ЗТН к методикам патронажа, а не лечения в собственном смысле слова [11].

Исходя из реалий наркологической практики, следует отметить, что для части наркоманов, имеющих многолетний стаж употребления психоактивных веществ, проблемы с соматическим здоровьем постановка вопроса об отказе от приема наркотического вещества (т.е. выздоровления) не может считаться обоснованной, корректной, гуманной и достижимой. Такие пациенты по данным разных авторов составляют от 10 до 30% всех лиц, страдающих героиновой наркоманией [10, 11, 28]. Единственно возможной целью терапии данного контингента больных может считаться снижение вреда от употребления наркотиков путем контролируемого регулярного приема лекарственного вещества (в данном случае – агонистов опиоидов) в условиях медицинского учреждения, т.е. фактически патронажа.

В данном контексте интересен анализ часто используемого противниками ЗТН аргумента о ее неэффективности. Не вызывает сомнений тот факт, что изучение эффективности метадоновой ЗТ должно учитывать патронажную, а не лечебную цель ЗТ и наркологическую реальность, т.е. фактическую эффективность применяемых в наркологии методов. В исследованиях результативности ЗТН в отличие от оценки эффективности традиционных методов терапии упор не должен делаться на проценте излечения (хотя такие данные в литературе имеются [27]), поскольку цель выздоровления при ЗТН не декларируется. Важным представляется анализ факта эффективности патронажа, т.е. оценки и сравнения того, что могло бы быть с пациентом, если бы он продолжал употреблять инъекционные незаконные наркотики. Критерии оценки эффективности ЗТ учитывают: а) состояние соматического и психического здоровья, б) частоту использования незаконных наркотиков, в) опасность (риск) сексуального поведения, г) риск т.н. инъекционного поведения и связанный с ним риск передачи ВИЧ и гепатитов, д) криминальность и некоторые другие параметры [11, 27]. С 1985 года в мире проведено около 40 научных исследований по оценке эффективности метадоновой ЗТ. В них помимо освещения медицинских аспектов доказано, что терапия метадоном способствует снижению уровня преступности, повышению занятости и эффективности реабилитации лиц, употребляющих психоактивные вещества [19, 20, 22, 24, 26-35, 37-40, 42, 48-50, 52-54].

Имеются данные о том, что эффективность изолированного применения ЗТ метадоном достоверно отличается как от ЗТ, сочетанной с традиционным психологическим консультированием, так и с интенсивной психосоциальной реабилитацией. Так, оказалось [28], что параллельное употребление нелегальных опиатов при изолированной ЗТ составляет 67%, сочетанной с консультированием – 41%, а при комплексной терапии и реабилитации – 19%. Эти данные подтверждены иными исследованиями [52], в которых отмечено, что через месяц после начала ЗТ метадоном количество проб мочи с положительной реакцией на героин у пациентов снижается с 62% до 29%. В то время как в группах наркозависимых, ожидающих включения в группы ЗТ, изменений не регистрируется.

Получены данные [28, 33, 50] о том, что среди постоянно принимающих метадон по программе ЗТ количество новых случаев заражения ВИЧ достоверно уменьшается по сравнению с теми, кто прерывал лечение. В 89,5% всех научных исследований по оценке эффективности метадоновой ЗТН доказано, что этот метод является эффективным средством профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих психоактивные вещества. При этом в 44,7% исследований получены достоверные различия по этому показателю между участвовавшими и неучаствовавшими в программах ЗТН.

Одним из контраргументов против внедрения ЗТН выступает аргумент, использующий данные о повышенной токсичности, наркогенности метадона и его вреда для здоровья. Ю.Л.Шевченко [18] указывает на то, что «по своей наркогенной активности метадон превосходит героин, а потому больной наркоманией, «переведенный» на метадон, значительно труднее поддается лечению. Начиная применять метадон в качестве заменителя героина, больной наркоманией попадает в еще более выраженную метадоновую зависимость, эффективных способов лечения которой пока не известно». По мнению Э.А.Бабаяна [1] уже к 70-му году Комиссия по наркотикам при ООН получила большое количество научных статей, описывающих тяжелые последствия применения метадона. Было, в частности, отмечено много случаев нарушения функций легких, развития состояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами, смертельные случаи с фатальными комами, которые возникали в результате случайных передозировок. Помимо этого указывалось на высокую токсичность метадона, приводящую к возникновению опасных осложнений со стороны внутренних органов, на медленную скорость его выведения из организма и связанный с этим риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина.

Рассмотрение и анализ достоверности приведенных данных, к сожалению, существенно затруднен в связи с перечисленными выше идеологическими и политическими предпочтениями авторов. Сторонники ЗТН на основании собственных исследований приводят многочисленные противоположные данные [31], отмечая, к примеру, что на основании анализа 1,5 млн человек-лет применения метадона побочные явления представляют скорее исключение, чем правило. Токсические реакции, связанные с длительным приемом метадона, регистрировались крайне редко [34].

Известно, что при применении метадона достигаются следующие значимые результаты [16]: эффективно подавляется влечение к героину; блокируются опиоидные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз нелегальных опиоидов (героина) не вызывает ожидаемой наркоманом степени выраженности эйфории. Также как и иные опиаты метадон обладает комплексным действием на центральную и периферическую нервную систему, обладает эффектом, связанным с высвобождением гистамина. При этом эффекты, достигаемые при назначении метадона также как и при назначении опиатов, выражаются преимущественно в психической и психосоматической сферах. К ним относятся приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Но могут быть также тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость во рту, носовой полости, глазах, запоры, сужение зрачков, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сокращение и прекращение менструаций, расстройства сексуальной сферы и некоторые иные патологические проявления при передозировке [16, 17, 22, 23, 26, 29, 30, 32, 36, 38-40, 42, 46, 48, 52-54].

Считается, что в отличие от действия героина, эйфория при употреблении метадона носит менее выраженный характер и проявляется в большей степени благодушием, чем возбужденностью и экзальтированностью. По мнению большинства исследователей, случаи отравления метадоном при передозировке обычно вызваны желанием потребителей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон не способен вызвать аналогичные ощущения [17, 28].

Метадоновая терапия назначается в случае многократной неэффективности применения иных психофармакологических или психотерапевтических методов лечения пациентам с длительным стажем злоупотребления наркотическими веществами (опиатами). Метадон отпускается либо в специализированных наркологических центрах под наблюдением врача и медицинского персонала, либо в аптеках. Как правило, пациент в присутствии врача принимает предписанную дозу метадона в виде микстуры или сиропа. Реже метадон назначается в виде таблеток, свечей или инъекций. В настоящее время в подавляющем большинстве стран мира, использующих метадоновую программу, преимущество отдается назначению препарата в виде микстуры или сиропа в условиях наркологического или иного медицинского учреждения. Пациент ежедневно приходит на прием к врачу и получает предписанную дозу метадона. Параллельно с этим пациент включается в реабилитационные программы, включающие в себя разнообразные психотерапевтические методы (консультирование, тренинги и пр.) [11, 12, 16, 45, 47].

Одним из аргументов против внедрения ЗТН в России выступает точка зрения о том, что во многих странах мира, применявших метадоновые программы ранее, от них отказываются «по причине разочарования». По мнению А.В.Надеждина [14], метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от их широкого применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

Представленные теоретические размышления А.В.Надеждина не согласуются с данными западных специалистов-практиков, применяющих и применявших на протяжении многих лет ЗТН метадоном. И особенно следует отметить ошибочное мнение о том, что от методик ЗТН в мире отказываются. Это не соответствует действительности. Наоборот, отмечается увеличение количества больных, включаемых в данные программы (особенно бупренорфиновые). В некоторых странах фактически происходит переориентация с лечения метадоном на лечение героином, что можно трактовать как новый этап развития ЗТН, а не как отказ от нее. В настоящее время ЗТН применяется в большинстве стран Европы и СНГ в первую очередь для наркозависимых с коморбидной патологией – ВИЧ-инфицированных [2, 12, 17, 24, 31, 40, 41, 54]. Этот вид терапии с успехом применяется с 1967 года в Швеции, с 1968 - в Голландии и Великобритании, с конца 60-х – в Дании, с 1974 - в Финляндии, с 1975 – в Италии, с 1977 – в Португалии, с 1983 – в Испании, с 1987 – в Австрии, с конца 80-х – в Люксембурге, с 1992 – в Германии и Ирландии, с 1993 – в Греции, с 1995 – во Франции, с 1997 – в Бельгии. Данные на май 2002 года использования и правового статуса ЗТН по СНГ указывают на то, что, по крайней мере, в пяти странах (Киргизии, Латвии, Литве, Молдове, Украине) имеется правовой статус поддерживающего лечения наркозависимых метадоном или бупренорфином и общее число пациентов, проходящих подобную терапию, составляет около тысячи человек [2, 12, 16, 17].

С 1993 года по настоящее время отмечен рост более чем в четыре раза числа наркозависимых, проходящих ЗТ метадоном. Количество европейских пациентов, находящихся на ЗТ, в настоящее время насчитывает более 300 000, что составляет 30% от всех потребителей героина [17, 47]. Только во Франции около 96 000 наркозависимых проходят ЗТ бупренорфином. Таким образом, представленные данные указывают на то, что в настоящее время отмечается не убывание числа программ заместительной терапии, а приращение. Однако отметим и тот факт, что специалисты не стремятся максимально расширять число лиц, включаемых в программы ЗТН. Наблюдается также тенденция смещения акцента с терапевтического на патронажный с уточнением показаний для использования данного вида оказания медицинской помощи. Кроме того, следует иметь ввиду и тот факт, что ЗТ как правило используется для помощи наркозависимым опийной группы, темпы прироста которой стали уступать темпам роста иных видов наркомании в Европе и Америке. Как результат этого можно ожидать в будущем уменьшения числа наркозависимых, включаемых в программы метадоновой и бупренорфиновой ЗТ в абсолютных цифрах. В настоящее время активно разрабатывается и внедряется ЗТ амфетаминовой и кокаиновой наркомании [51].

Одним из наиболее серьезных аргументов против внедрения в России метадоновой ЗТН выступает экономический аргумент. Многие авторы считают, что данный вид терапии затратен и дорогостоящ [1, 14, 18]. Проведенный в странах, практикующих ЗТН, анализ стоимости указывает на то, что важным является сравнительный аспект экономического эффекта. Учитывая тот факт, что пациенты, включающиеся в программы ЗТН, нуждаются в медицинской помощи по поводу коморбидных заболеваний в том числе, следует проводить оценку экономической эффективности или затратности в сопоставлении с возможными затратами, которые они должны были бы делать в связи со своим заболеванием и без использования ЗТ. По данным [21, 27, 28, 32, 33] каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим помощь. При этом не учитывается стоимость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, которые являются самыми дорогостоящими. Известно, что средняя годовая стоимость метадоновой ЗТН составляет от 3000 до 5000 долларов (или от 80 центов до 1 доллара 4 центов в день). Эти цифры учитывают исключительно медицинские затраты и не берут в расчет социальные аспекты (снижение криминальной активности).

Еще одной из причин споров противников и сторонников ЗТН считается вопрос о возможном влиянии внедрения такой терапии не столько на состояние здоровья самих наркоманов, сколько на лиц, которые не имеют опыта употребления психоактивных веществ. По мнению А.В.Надеждина [14], «введение «заместительной терапии» даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда, приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе».

Подобный тезис представляется малообоснованным. Размышляя в русле предложенной парадигмы, любое эффективное лечение от наркомании следует признать нежелательным, поскольку это может рассматриваться как «способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе». Получается, что создание и применение новых эффективных психофармакологических средств, психотерапевтических или социальных программ для больных наркоманией не является важным и принципиальным, т.к., если найдется способ полного излечения от зависимости от ПАВ, то подростки перестанут испытывать страх перед «неминуемым концом».

Нередко противники ЗТН указывают на то, что основное используемое средство (например, метадон) может появиться на «черном рынке» и вызвать волну наркозависимости. Данный аргумент выходит за рамки научного, т.к. априори признает, что любое вещество, к которому может возникнуть зависимость, по причине недобросовестности медицинских работников может быть использовано в корыстных целях с криминальными последствиями. Продолжая данную логику, можно предположить, что тогда есть все основания запретить врачам использовать бензодиазепины, транквилизаторы, применяемые в психиатрии и наркотические вещества, используемые в анестезиологии и онкологии.

Сторонники заместительной терапии [17] согласны с тем, что метадоновая программа не лишена недостатков, к которым следует отнести следующие: 1) лечение метадоном не уничтожает зависимости; 2) появляется вероятность проникновения метадона на «черный рынок»; 3) сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения; 4) не полный отказ от нелегальных наркотиков лиц, проходящих заместительную терапию. Перечисленные недостатки несомненно влияют на вероятность принятия той или иной страной решения о внедрении ЗТ. Следует обратить внимание на тот факт, что признание недостатков позволяет принять упреждающие меры по борьбе с ними. Так, одним из важных способов противостоять нелегальному распространению метадона является изготовление его жидкой формы, которая пользуется малым спросом на черном рынке.

Таким образом, приведенный анализ аргументов, используемых в России для принятия решения о возможности внедрения ЗТН, доказывает, что веских медицинских и медико-психологических оснований против ее внедрения не существует. Преобладающими остаются политические и идеологические, что следует признать неадекватным при приятии решения об одном из методов лечения хронического труднокурабельного заболевания.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бабаян Э.А. О применении метадона. /http://www.medinternet.ru/.
2. Власенко Л., Полтавец Д. Заместительная терапия с точки зрения этики и современного украинского законодательства. // Материалы международной научно-практической конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегии профилактики и терапии», Казань, 2003. – с.32-35.
3. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией //Вопросы наркологии. – 1994. - №2 – с. 13-15.
4. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы //Вопросы наркологии. – 1994. - №2 – с. 23-25.
5. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности (обзор) //Вопросы наркологии. – 1994. - №2 – с. 4-12.
6. Леду И. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам в 1989-1993 гг. – первые результаты //Вопросы наркологии. – 1994. - №2 – с. 15-23.
7. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. - М.: Нолидж, 2000. – 448 с.
8. Матюшкин В.Н. Заместительное лечение метадоном с точки зрения потребителей инъекционных наркотиков. // Материалы международной научно-практической конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегии профилактики и терапии», Казань, 2003. – с.102-104.
9. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. – М.: МЕДпресс, 2001. – 432 с.
10. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологический и психопатологический аспект). – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 328 с.
11. Менделевич В.Д. Заместительная терапия наркозависимых в России: перспективы и реальность. – Казань: ЗАО «Новый век», 2003. – 51 с.
12. Мошкова А. Заместительная терапия с позиции международной программы снижения вреда (МПСВ). // Материалы международной научно-практической конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегии профилактики и терапии», Казань, 2003. – с.232-235.
13. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. //Вопросы наркологии. – 1994. - №2 – с. 25.
14. Надеждин А.В. К вопросу о «заместительной терапии» у больных героиновой наркоманией. / http://www.narkotiki.ru/expert_3069.html.
15. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона //Вопросы наркологии. – 1994. - №2 – с. 25.
16. Субата Э. Заместительная терапия метадоном. Вильнюс, 2001. 32 с.
17. Субата Э. Заместительное лечение в Восточной Европе и Центральной Азии. // Материалы международной научно-практической конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегии профилактики и терапии», Казань, 2003. – с.173-179.
18. Шевченко Ю.Л. Интервью информационно-публицистическому сайту «НЕТ НАРКОТИКАМ». 2001.
19. Auriacombe M., Franques P., Tignol J. Deaths attributable to methadone vs buprenorphine in France. //JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 45.
20. Ball J.A., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. – N.Y.: Springer-Verlag, 1991.
21. Barnett P.G., Hui S.S. The Cost-Effectiveness of Methadone Maintenance. //The Mount Sinai Journal of Medicine. – 2000. – Vol.67. - N. 5-6.
22. Byrne A., Newman R. Methadone – myths and mystery. // Heroin Crisis. Bookman Press. Melbourne. – 1999. – P. 141-150.
23. Dale A., Jones S.S. The Methadone Experience: The Consumer View. – London: The Centre for Research, 1992.
24. Des Jarlais Don C. Prospects for Public Health Perspective on Psychoactive Drug Use. // Amer. J. of Public Health. – 2000. – Vol.90. – N.3. – P.335-337.
25. Dolan K.A., Wodak A.D., Hall W.D. Methadone maintenance treatment reduces heroin injection in New South Wales prisons. // Drug and Alcohol Review. – 1998. – Vol.17. – N.2. – P.153-158.
26. Dole V.P., Nyswander M.A. Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction. // JAMA. – 1965. - Vol.193. – N.8. – P.646-650.
27. Effective medical treatment of opiate addition. National Consensus Development Panel of Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. // JAMA. – 1998.- Vol.280. – P.1936-1943.
28. Gibson D.R., Flynn N.M., McCarthy J.J. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and NIV seroconversation among injecting drug users. //AIDS. – 1999. – Vol.13. – P. 1807-1818.
29. Gunne L.M., Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance program: a controlled study. // Drug Alcohol. Depend. – 1981. – Vol. 24. – P. 249-256.
30. Jasinski D, Cowan A, Lewis J. Treating opiate dependence with unique opioid. Baltimore, London: Williams&Wilkins, 1994.
31. Joseph H., Stancliff S., Landgrod J. Methadone Maintenance Treatment: A Review of Historical and Clinical Issues. // The Mount Sinai Journal of Medicine. – 2000. – Vol.67. - N. 5-6.
32. The Lindesmith Center. Methadone maintenance treatment. N.Y.: Open Society Institute. 1997.
33. Kahn J.G., Washington A.E., Showstack J.A. et al. Updated Estimates of the Impact an Cost of HIV Prevention in Injection Drug Users. /Report Prepared for the (US) Centers for Disease Control. San Francisco: Institute for Health Studies. 1992.
34. Kreek M.J. Pharmacological Treatment of Opioid Dependency. – Drug Addiction Treatment Research: German and American Perspectives. Malabar, Florida, Krieger Publ. Comp., 1992. – P.389-406.
35. Liappas J.A., Jenner F.A., Vincente B. Literature on methadone maintenance clinics. // Int. J. Addict. – 1988. – Vol. 23. P. 927-940.
36. Lowenstein W, Gourarier L, Coppel A, Lebeau S, Hefez S. La methadone et les produits de substitution. Suivi du toxicomane par le medicine generaliste. Paris: Doin, 1995.
37. Newman R.G: What’s so special about methadone maintenance? // Drug Alcohol. Rev, 1994; 10: 225-232.
38. Newman R.S., Whitehill W.B. Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong. // Lancet. – 1979. – N. 8. – P. 485-488.
39. Novick D.M. et al. Methadone disposition in patients with chronic liver disease. // Clin. Pharmacol. Ther. – 1981. – Vol. 30. – P. 353-362.
40. O’Connor P.G., Fiellin D.A. Pharmacological Treatment of Heroin-Dependent Patients. // Annals of Internal Medicine. – 2000. – Vol.133. – N.1.
41. Okruhlica L., Timulakova K., Mihalekova A., Klepova D. Methadone Maintenance Treatment in Slovakia. – Euro-Methwork. – 2000. – N.18. – P.11-12.
42. Paxton R., Mullin P., Beattie J. The effects of methadone maintenance with opioid takers: a review and findings from one British city. // Br. J. Psychiatry. – 1978. – Vol. 132. – P. 473-481.
43. Payte J.T. A brief history methadone in the treatment of opioid dependence: a personal perspective. // J. Psychoactive Drugs. – 1991. – Vol. 23. – P. 103-107.
44. Perneger T.V., Giner F., Del Rio M., Mino A. Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conversational drug treatments. // British Med.J. – 1998. – Vol.317. – P.13-18.
45. Prochaska J.O., DiClemente C., Norcross J. In search of how people change: applications to addictive behaviors. // Am. Psychol. J. – 1992. – Vol. 47. – P. 1102-1114.
46. Renner J.A.Jr. Methadone maintenance: past, present and future. // Adv. Alcohol Subst. Abuse. – 1984. – N.3. – P.75-90.
47. Sanchez M. Vers une psichiatrie des addictions. /Материалы международной научно-практической конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегии профилактики и терапии», Казань, 2003. – с.158-160.
48. Strain E.S., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. // Ann Intern. Med. – 1993. – Vol. 119. – P. 23-27.
49. Ward J., Mattick R., Hall W. Key Issues in methadone Maintenance Treatment. – New South Wales: New South Wales University Press, 1992.
50. Weber R., Ledergerber B., Poravil M. et al. Progression of HIV infection in misuses of injected drugs who stop injecting or follow programmer of maintenance treatment with methadone. // Br. Med. J. – 1990. – Vol. 301. – P. 1362-1365.
51. White R. Dexamphetamine substitution in the treatment of amphetamine abuse: an initial investigation. // Addiction. – 1999. – Vol.95. – N.2. – P.229-238.
52. Yancovitz S.R., Des Jarlais D.C., Peyser N.P. et al. A randomized trial of an interim methadone clinic. // Am. J. Public Health. – 1991. – Vol. 81. – P. 1185-1191.
53. Zveben J.E., Payte J.T. Methadone maintenance in the treatment of opiate dependence – a current perspective. In: Addiction Medicine and the Primary Care Physician. // West J.Med. – 1990. – Vol.152. – P.588-599.
54. Zador D., Sunjic S. Deaths in methadone maintenance treatment in New South Wales, Australia 1990-1995. // Addiction. – 2000. – Vol.95. – N.1. – P.77-84.

МЕТАДОНОВАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ

В.Е.Пелипас

Национальный научный центр наркологии

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Говоря о заместительной терапии больных наркоманией, следует с самого начала сделать несколько пояснений. Во-первых, нужно иметь в виду, что на сегодняшний день заместительная терапия применяется только в отношении больных опийной наркоманией. Для больных, имеющих зависимость от других наркотиков, соответствующая технология не разработана, и исследования в этом направлении, насколько нам известно, не ведутся.

Во-вторых, практически речь идет о заместительной терапии метадоном. Эта методика имеет довольно продолжительную историю, обширную литературу и получила широкое распространение. Существуют и другие препараты (бупренорфин, кодеин, LAAM и др.), которые подходят для заместительной терапии и применяются в этом качестве в разных странах (бупренорфин, например, широко используется во Франции и некоторых странах Азии), но методики с применением этих препаратов стоят дороже, чем с применением метадона, и хуже изучены. Поэтому, предметом настоящего рассмотрения является именно заместительная терапия метадоном больных опийной наркомании, главным образом героиноманов.

В-третьих, поскольку в Российской Федерации запрещено использование наркотиков для лечения наркомании (ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах») легальное применение метадона в стране невозможно.

В-четвертых, отечественный опыт заместительной терапии метадоном отсутствует; поэтому все экспертные суждения на этот счет в России основываются на информации из зарубежных источников.

Заместительная терапия метадоном больных опийной наркоманией, со всеми своими позитивными и негативными аспектами, во всем мире, за исключением России и некоторых других стран постсоветского пространства, давно превратилась из проблемы дискуссионной в рутинную практику. Речь сегодня идет не о поддержке идеи заместительной терапии какими-либо организациями или лицами, не о спонтанном применении метода отдельными учреждениями или даже отдельными национальными системами здравоохранения. Речь идет об официальных рекомендациях самых авторитетных международных организаций расширять практику применения заместительной терапии метадоном у опийных наркоманов. Прежде всего, у тех из них, кто вводит наркотики путем иньекций (т.н. лица, вводящие наркотики путем иньекций – ЛВНПИ, или потребители иньекционных наркотиков – ПИН, или иньекционные наркоманы - ИН), и главным образом в целях профилактики их ВИЧ-инфицирования, а также в целях повышения доступности для них лечения от наркомании.

В 1998 г. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения опубликовало документ «Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики». В предисловии к этому изданию директор ЕРБ ВОЗ д-р J.E.Asval писал: «Осознавая необходимость оказания помощи странам с быстро развивающейся эпидемией ВИЧ-инфекции, ВОЗ ( в сотрудничестве с Объединенной программой ООН по СПИДу – ЮНЭЙДС и Советом Европы) подготовила этот документ, в котором на основе существующих в мире примеров хорошей практики сформулированы основные принципы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, вводящих наркотики путем иньекций». Далее в документе говорится о пяти таких принципах:

1. Информационная работа и образование.
2. Обеспечение легкой доступности социальных служб и служб здравоохранения.
3. Активная работа среди лиц, вводящих наркотики путем иньекций (ЛВНПИ).
4. Обеспечение ЛВНПИ стерильными иньекционными инструментами и дезинфицирующими материалами.
5. Предоставление ЛВНПИ возможности получать заместительную терапию.

Эти принципы, по рекомендации ВОЗ, должны применяться комплексно в рамках общей национальной стратегии в отношении наркотиков и национальных программ по СПИДу.

Относительно 5 принципа в документе ВОЗ сказано: «Заместительная терапия должна быть доступна в условиях медицинского наблюдения для употребляющих опиоиды и зависимых от них лиц как средство замещения легальным наркотиком (обычно принимаемым внутрь) нелегального наркотика (обычно вводимого путем иньекций). Такая терапия должна быть одним из компонентов работы служб оказания всесторонней медицинской и социальной помощи». Далее в документе приводятся основания для такой ответственной рекомендации: «Назначение зависимым от опиоидов лицам заместительной терапии в условиях медицинского наблюдения позволяет снизить риск передачи ВИЧ-инфекции, риск передозировки, частоту криминального поведения, улучшает соматическое и психическое здоровье этих лиц, а также их социальное и трудовое функционирование, и побуждает употребляющих наркотики лиц обращаться в терапевтические службы. Неоправданно ограничительные критерии для включения в программы заместительной терапии являются контрпродуктивными в плане профилактики ВИЧ-инфекции»

В «Декларации приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД», принятой резолюцией Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН №26/2 от 27 июня 2001 года в ряду других важных рекомендаций есть также пункт о необходимости развития программ по снижению вреда от употребления наркотиков, которые, как известно, включают триаду: а) профилактическая информация; б) обеспечение доступа наркоманов к стерильному иньекционному инструментарию; в)обеспечение возможности получения иньекционными наркоманами заместительной терапии.

Однако, несмотря на столь весомые рекомендации и широкую практику применения заместительной терапии метадоном во всем мире, отношение к этому методу в некоторых странах, включая Российскую Федерацию, остается негативным. По-видимому, в обозначенной проблемной области сложным образом переплетаются медицинские, юридические и политические взгляды, традиции, стереотипы прежних лет, и в результате, - рациональному и конструктивному подходу мешает идеологическая предвзятость. Другое, более разумное объяснение трудно найти. Характерно, что именно в странах Восточной Европы внедрению заместительной терапии предшествовала бурная и затяжная общественная дискуссия, тогда как в других странах этот процесс происходил значительно более спокойно. Известный специалист в области социальной наркологии и знаток обсуждаемой проблемы Michael Farrel справедливо заметил: «В основе дискуссий по этому поводу – мировоззренческие установки независимо от того, какие проблемы обсуждаются – медицинские, религиозные или философские. Как правило, негативное отношение в таких случаях не меняется даже в свете конкретных фактов об эффективности заместительной терапии».

Имеются различные варианты применения метадона в лечебных целях.

Детоксикация с применением метадона

Детоксикация – это комплекс лечебных мер и процедур, во время которых из организма человека удаляются наркотики и продукты их метаболизма. Метадон назначают при появлении выраженных симптомов опийной абстиненции. Начальная пероральная доза метадона соста-вляет 15-20 мг. Повторный прием препарата производится через 4-6 часов. Обычно этого оказывается достаточно для купирования основных симптомов абстиненции. Метадон также эффективно влияет на депрессивные и психотические состояния, вызванные отменой наркотика. Состояние больного нормализуется в течение 24-36 часов. В дальнейшем суточные дозы метадона ежедневно снижаются на 20 %. При уменьшении дозы пациент испытывает неприятные симптомы абстиненции, однако это состояние преодолевается пациентом достаточно легко, поскольку доза уменьшается медленно, и организм получает возможность приспособиться. Кроме того, пациенту назначаются другие медикаменты, уменьшающие или смягчающие проявления абстинентного синдрома.

Детоксикация происходит примерно за 10 дней. Однако существуют щадящие схемы детоксикации с более медленным снижением доз.

Недостатком детоксикации метадоном, впрочем как и других методик детоксикации, как амбулаторных, так и стационарных, является то, что они не гарантируют отвыкания от наркотика, часто наблюдаются рецидивы болезни, пациенты вновь начинают употреблять наркотики, и нуждаются в повторных детоксикациях. Кроме того, у некоторых больных быстро развивается толерантность к метадону, физическая зависимость от него и абстинентный синдром при его отмене. Вместо героиновой наркомании больные получают метадоновую и вынуждены принимать препарат годами.

Краткосрочная метадоновая стабилизация

Применяется в отношении больных с устойчивой мотивацией к излечению при подготовке к включению их в реабилитационные программы. Метод заключается в ежедневном приеме жидкого метадона в лечебном учреждении. Начальная доза – 20 мг; затем она постепенно повышается до оптимальной, способной компенсировать отсутствие героина. Эту методику некоторые специалисты рассматривают как переходную между метадоновой детоксикацией и заместительной терапией метадоном.

Долгосрочное заместительное лечение метадоном

(поддерживающая терапия)

Сторонники поддерживающей терапии метадоном на основании научных исследований утверждают, что применение метадона позволяет добиться следующих результатов:

1. эффективно подавляется влечение к героину;
2. блокируются нейротропные эффекты, в том числе эйфория, при несанкционированном введении героина и других опиоидов;
3. нормализуется уровень бета-эндорфинов (эндогенных опиоидов) в передней доле гипофиза и спинномозговой жидкости;
4. нормализуются нейроэндокринные и иммунные системы организма.

Все это вместе взятое ведет к нормализации психофизического состояния пациента и создает хорошие предпосылки для его успешной социальной реабилитации.

Универсальных показаний к заместительной терапии метадоном не существует не только в мировом масштабе, но даже в пределах одной страны. Критерии отбора пациентов в программу имеются везде, но они довольно размыты, различаются в США и Европе, причем проделали везде определенную динамику. В США в начальный период были довольно строгие критерии отбора: возраст от 21 до 40 лет, стаж потребления героина не менее 4-х лет, отсутствие проблем с алкоголем, полинаркомании, психических расстройств, наличие предыдущего безуспешного опыта лечения героиномании. В дальнейшем в результате успешного лечения многочисленных групп пациентов критерии отбора расширились. В настоящее время в США допускаются в программы заместительной терапии наркоманы, начиная с 16 лет. Они должны иметь задокументированный двухлетний опыт злоупотребления героином, официальное согласие родителей и повторный безуспешный опыт лечения от наркозависимости. Наркоманы в возрасте 18 лет и старше должны иметь задокументированное свидетельство своей наркотической зависимости от опиатов в течение минимум одного года. Причем не обязательно это должна быть медицинская документация, достаточно бывает анализа мочи, следов иньекций, признаков абстиненции, свидетельства самого пациента, членов его семьи или друзей. Беременные женщины могут быть приняты в программу, если нет возражения со стороны терапевта, даже в случае употребления героина менее года. Серьезные психические расстройства, употребление неопиоидных наркотиков (например, кокаина) или алкоголя также не исключает возможности принятия в программу. Лечение соответствующих расстройств проводится параллельно с метадоновой терапией.

В Европе тенденция обратная: от изначально либеральных критериев отбора к поискам показаний и противопоказаний, влияющим на показатели эффективности самой терапии.

Заместительная терапия метадоном предполагает специальным образом организованную процедуру приема препарата больными опийной наркоманией, включающую систематическое врачебное наблюдение и лабораторный контроль. Поскольку метадон медленно абсорбируется из пищеварительного тракта, и действие его продолжается 24-26 часов, он принимается внутрь, обычно в жидком виде (в сладком сиропе), или в таблетках, один раз в день. С целью придания препарату горького вкуса в него может добавляться хинин. Как правило, препарат принимается больными в лечебном учреждении под наблюдением медицинского работника. При необходимости возможна выдача препарата больному с собой для приема его дома, но не более суточной дозы. В дальнейшем для пациентов, которые тщательно выполняют все правила программы, и состояние которых заметно улучшается система контроля, может быть менее строгой, - вплоть до получения на руки до шести ампул метадона и необходимости отмечаться в клинике только раз в неделю.

Пациенты минимум восемь раз в год сдают мочу, которая проверяется на наличие метадона и нелегальных наркотиков, включая героин.

Сторонники методики считают, что при правильной дозировке метадон не оказывает токсического воздействия, в том числе на центральную нервную систему, даже при длительном употреблении, не вызывает нарушений внимания и координации движений. Поэтому, применение метадона не нарушает трудоспособности и, в частности, не препятствует вождению автомобиля. Малотоксичность метадона позволяет принимать его лицам старших возрастных групп, использовать в педиатрической практике, а также при беременности не опасаясь существенного тератогенного влияния.

Несмотря на прием метадона в течение длительного времени, потребность в нем не увеличивается, и доза его остается стабильной или даже уменьшается. При употреблении других опиоидов (например, морфина), как известно, потребность в них постоянно растет.

Применение метадона довольно быстро, уже на начальных этапах терапии восстанавливает нарушенный, как правило, у женщин, больных опиоманией, менструальный цикл. Улучшение иммунного статуса пациента связано с тем, что больной наркоманией начинает вести более здоровый образ жизни; лучше питается, больше спит, следит за собой, получает необходимое лечение и уход, реже и в меньших дозах принимает наркотики или вообще отказывается от них.

Подавление влечения к приему других опиатов под влиянием метадона рассматривается специалистами как дозозависимый эффект. Считается, что полная блокада наркотического, эйфоризирующего и седативного эффектов героина и других опиоидов наступает при ежедневном приеме 80-120 мг, иногда – 180 мг метадона. Дозозависимая эфективность заместительной терапии подтверждается тем, что применение метадона в суточной дозе, меньшей, чем 50 мг, приводит к ускоренному выбыванию больных из программы.

Заместительное лечение метадоном включает как медико-биологические, так и социально-психологические аспекты. В ряде стран многие ставят знак равенства между поддерживающей терапией метадоном и длительной амбулаторной медико-социальной реабилитацией больного.

Ежедневное посещение пациентом лечебного учреждения дает возможность поддерживать с ним постоянные отношения, что, в свою очередь, позволяет надеяться на осуществление ряда терапевтических и реабилитационных мероприятий.

За пациентом, участвующим в метадоновых программах заместительной терапии ведется постоянное наблюдение. Известно, что приблизительно у 20-30% лиц, страдающих наркоманией, наблюдается достаточно выраженные психопатологические нарушения, требующие своего специализированного лечения, в частности, - антидепрессантами, снотворными, транквилизирующими средствами. Кроме того, около 50-80% всех инъекционных наркоманов страдают различными соматическими расстройствами: флебитами, тром-бофлебитами, трофическими язвами, абсцессами, гепатитами, туберкулезом, требующих соответствующего лечения. Считается, что участие таких больных в метадоновых программах предоставляет им дополнительные возможности для лечения всех этих состояний.

Метадон хорошо сочетается с психотропными средствами и антиалкогольными препаратами, если в них возникает необходимость, например, в случаях сопутствующей алкогольной зависимости.

Психологические консультации, назначаемые пациенту, помогают формированию навыков общения без наркотиков и повышению самоуважения, способствуют замене криминального поведения социально приемлемым и психологической адаптации в обществе. Пациент обучается приемам, необходимым для того, чтобы справиться с психологическими кризисами. Проводятся как индивидуальные, так и групповые консультации.

Социальная помощь предполагает содействие в приобретении личных документов и поисках работы, обучении трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещении групп взаимопомощи, поиске благотворительного питания, одежды и т.п.

Лечение метадоном обычно осуществляется в сотрудничестве с другими медицинскими учреждениями и учреждениями социальной помощи: поликлиниками, больницами, биржей труда.

Исследования показывают, что успешная реализация метадоновых программ снижает криминальную активность больных наркоманией, способствует повышению их занятости, приводит к общему улучшению их социального функционирования, повышает у них общие показатели качества жизни, уменьшает риск развития ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированных состояний, гепатитов, туберкулеза, сифилиса, инфекционного эндокардита, способствует нормализации аффективного состояния больных и снижает частоту рискованных форм поведения. В тех случаях, когда заместительная терапия метадоном не позволяет полностью отказаться от приема героина, она может, по крайней мере, способствовать заметному уменьшению интенсивности его приема. Все это в совокупности способствует снижению смертности в среде больных наркоманией и их более или менее успешной социализации.

Эффективность заместительной терапии оценивается, прежде всего, показателем длительности пребывания больных в лечебной программе. В разных клиниках и при использовании различных модификаций методики этот показатель различается. Считается, что он зависит от возраста начала наркотизации, длительности заболевания, выраженности абстинентного синдрома у больных, сопутствующего приема больными других психоактивных веществ (алкоголь, марихуана), используемой дозировки метадона, степени контроля за его приемом, частоты посещения клиники и других факторов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в рамках одной и той же популяции со временем наблюдается довольно заметное снижение длительности пребывания больных в метадоновых программах, что может говорить о подверженности этого метода моде, связанных с этим колебаниями его эффективности, или о появлении новых, более привлекательных терапевтических возможностей.

По общепризнанному мнению, общая эффективность заместительной терапии главным образом зависит от того, насколько активно, полно и адекватно медикаментозные процедуры дополняются социально-психологическими реабилитационными мероприятиями.

Лечение может продолжаться от 1 года до 10 лет, в отдельных случаях и дольше. Тем не менее, такая реабилитация пациента достаточно экономична, поскольку проходит в амбулаторных условиях. Стоимость самого метадона небольшая (в среднем, 70 долларов США в год на одного больного).

Если лечение не дает желаемого эффекта: ухудшается физическое и психическое состояние пациента, пациент продолжает употреблять нелегальные наркотики, то после нескольких предупреждений он может быть исключен из программы лечения.

В 1991 году в Нью-Йорке были опубликована монография J.C.Boll и A.Ross, посвященная исследованию эффективности заместительной терапии метадоном. Проанализировав катамнезы 617 героиноманов-мужчин из шести клиник в трех городах авторы нашли, что через шесть месяцев пребывания в программе заместительной терапии криминальная активность пациентов снизилась на 80%, прекратили внутривенное употребление героина 77% пациентов. Через 4,5 года прекратили внутривенное употребление героина 92% пациентов. 82% пациентов, бросивших терапию, вернулись к героину в течение последующих 12 месяцев. Авторы отметили, что программы, реализуемые более квалифицированным персоналом, которые включали широкий спектр дополнительных высококачественных услуг и приводили к лучшим результатам.

Конечная цель долгосрочной заместительной терапии, как принято считать, – полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. Однако отвыкание от метадона всегда представляет собой ответственную и не всегда точно прогнозируемую процедуру. Как правило, после окончания курса заместительной терапии ежедневная доза препарата уменьшается на 10 мг каждые 2-3 недели, пока не достигнет минимума в 20 мг. В то же время, как показывают исследования, лишь около половины пациентов, регулярно получавших метадон, обнаруживают объективную и субъективную готовность к снижению его дозировок вплоть до полной отмены.

Некоторые авторы утверждают, что форсированное стремление к достижению этой цели не способствует удержанию пациентов в программе и снижает показатели ее эффективности. По их мнению, тот промежуточный эффект, который достигается долговременной заместительной терапией, во многих случаях уже сам по себе представляет значительное терапевтическое достижение, которое не следует принижать. Тем более, что по данным некоторых исследований, возврат пациента после метадона к внутривенному приему героина значительно повышает вероятность возникновения у него серьезных осложнений.

Правовой контроль применения заместительной терапии

Начальный период применения заместительной терапии метадоном отличался стихийностью и бесконтрольностью. Строгая, в том числе правовая, регламентация применения метадона практически отсутствовала. В результате, практическое применение методики было отдано целиком на усмотрение врачей, в том числе врачей широкого профиля, семейных врачей, не имевших достаточных знаний и опыта в области лечения наркоманий, которые не несли практически никакой другой ответственности за результаты применения метадона кроме ответственности перед своим пациентом. Со временем, однако, стало ясно, что метадон нельзя рассматривать в качестве обычного лекарственного средства и наличие негативных последствий его применения требует определенных правовых ограничений.

Все страны, подписавшие Венскую конвенцию 1988 года, осуществляют в той или иной степени контроль за производством, распространением и употреблением метадона, чтобы уменьшить риск, связанный с его применением в качестве лечебного средства. Особенно это заметно на примере стран Европейского Союза.

В частности, в Дании в 1996 году был принят новый закон, который ужесточил контроль за применением метадона. Ответственность за лечение метадона была возложена на администрацию графства, которые учредили государственные программы лечения и ограничили количество врачей общей практики, имеющих разрешение на применение метадона. Это привело к повышению качества лечения, хотя и несколько уменьшило количество участвующих в программах пациентов.

В Ирландии также был принят новый закон, направленный на расширение и развитие заместительной терапии зависимости с привлечением пациентов в первичные учреждения здравоохранения. Была создана система учета пациентов, участвующих в программах, заведены лечебные карты на больных с их фотографиями и фамилией лечащего врача, что сделало невозможным для пациента обращаться за метадоном к нескольким врачам.

В Греции, Испании, Португалии, Италии, Франции и Швеции заместительная терапия метадоном проводится в основном в специализированных учреждениях, и врачам общей практики или вообще запрещено назначать метадон или их участие в метадоновых программах незначительное. Обычно после стабилизации состояния больные переводятся в систему первичных учреждений здравоохранения.

В Великобритании весь официальный оборот наркотических средств регулируется Законом о лекарствах (1968) и Законом о злоупотреблении лекарственными средствами (1973). Метадон относится к лекарственным средствам, находящихся под строгим контролем. Правом выписывать метадон наделены только официально уполномоченные врачи. Врачи, признанные виновными в незаконном снабжении метадоном своих пациентов, подвергаются суровому наказанию. Лица, реализующие (продающие, раздающие и пр.) метадон без специального разрешения, а также владеющие им не на законном основании несут уголовную ответственность. Врачи обязаны в 7-дневный срок извещать главного медицинского инспектора Министерства внутренних дел о всех случаях обслуживания лиц, находящихся в состоянии наркозависимости. Последние подлежат регистрации в МВД, однако такой учет не связан с ограничением гражданских свобод или требованием принудительного лечения. Картотека наркозависимых доступна только для врачей, проверяющих достоверность данных, приводимых новыми пациентами, а также для лиц, занимающихся научными исследованиями. В стране существует целая система правовой регламентации применения метадона, заслуживающая, возможно, отдельного рассмотрения.

Недостатки заместительной терапии метадоном

1) Лечение метадоном не устраняет зависимости.

Метадон - синтетический опиоид, наркотик. Его применение не устраняет зависимость от наркотиков. Только зависимость от героина сменяется зависимостью от метадона или лечебного учреждения. Однако на это можно заметить, что метадон не формирует новую зависимость, поскольку назначается только тогда, когда уже имеется физическая зависимость от опиоидов.

Такой подход к терапии («подобное лечит подобное») опирается на прочную медицинскую традицию. Формирование «конструктивной зависимости», в частности, взамен «пагубной зависимости», представляет собой довольно распространенный в медицинской практике лечебный прием, хорошо зарекомендовавший себя в случаях хронических неизлечимых заболеваний. Достаточно вспомнить о многолетнем приеме инсулина больными диабетом, противосудорожных средств - больными эпилепсией, гипотензивных средств – больными гипертонией, наркотических аналгетиков – онкологическими больными, психотропных средств - психически больными и т.д. Причем конструктивная зависимость формируется нередко с помощью средств заведомо токсичных и способных, в свою очередь, вызвать зависимость.

Решающим здесь является, помимо добровольного выбора самого больного, выраженность тех медицинских и социально-психологических преимуществ, которые больной получает благодаря такому лечению по сравнению с его негативными эффектами.

2) Метадон попадает на нелегальный рынок наркотиков.

Эта реальная проблема, которая обычно беспокоит правоохранительные органы, или активно нагнетается ими в качестве аргумента критики заместительных программ.

Действительно, метадон попадает на «черный рынок», однако он может находиться там и в том случае, когда программы заместительной терапии в этом регионе отсутствуют. Действительно, количество метадона на «черном рынке» при наличии программ заместительной терапии может заметно повышаться, и это опасно, так как нелегальное его применение, как и любого другого опиата, может привести к явлениям передозировки и даже смерти. Однако в любом случае удельный вес метадона в общем объеме нелегальных опиатов, циркулирующих на «черном рынке», ничтожен, и вероятность наступления роковых последствий, связанных с его применением, несравнимо ниже, чем в связи с героином.

Метадон может попасть на рынок несколькими путями. Во-первых,- возможны хищения препарата персоналом медицинских учреждений. Во-вторых, избыток метадона могут реализовывать сами наркоманы. В третьих, наркодилеры подстраиваются под возросшие потребности наркопотребителей в метадоне.

Предупредить или снизить появление метадона в нелегальном обращении возможно, как показывает зарубежная практика, путем усиления контроля за его производством и оборотом и ужесточением наказания за участие в нелегальном обороте.

Важно добиться понимания персоналом того, что безответственное обращение с препаратом или преследование корыстных целей чревато обвинением в нелегальном распространении наркотиков и привлечением к уголовной ответственности. Следует строго придерживаться описанных выше правил приема метадона: в присутствии персонала, в жидком виде, контролируя выдачу на дом, не забывая о лабораторном тестировании и т.д.

Жидкий раствор метадона небольшой концентрации на «черном рынке» пользуется меньшим спросом, чем таблетки. При употреблении в жидком виде метадон не вызывает эйфорию, «кайф», поэтому он имеет спрос не как опьяняющее средство, а, наоборот, как средство детоксикации или доморощенной поддерживающей терапии.

Подростки, экспериментирующие с различными наркотиками, как правило, не интересуются метадоном. Считается, что спрос на метадон на черном рынке, в основном, является показателем того, что легальная метадоновая терапия недоступна всем желающим, или того, что дозы метадона в программах заместительной терапии слишком низки, т.е. подбираются неумело. Однако существует и такая точка зрения, что именно наличием наркогенных свойств, хотя и более умеренных по сравнению с героином, следует объяснять попадание препарата в сферу незаконного оборота.

3) Программы заместительной терапии дезорганизуют деятельность лечебного учреждения.

Действительно, есть опасения, что учреждения, осуществляющие программы заместительной терапии, могут привлекать потребителей наркотиков в прямом смысле слова, становиться как бы центрами группирования наркоманов: участников программ, «болельщиков», критиков, просто любопытных. В большинстве случаев это не представляет никакой опасности, однако может вызывать недовольство медицинского персонала, жителей, работников соседних организаций.

Программа лечения метадоном должна предусматривать определенные договоренности с пациентами о правилах поведения в самом учреждении, около него и вне его пределов. В случаях проявления интереса к учреждению со стороны торговцев наркотиками обычно достаточно обратиться в правоохранительные органы.

4. Метадон не препятствует употреблению героина.

Действительно, это возможно в трех случаях. В начале заместительной терапии на этапе поиска оптимальной индивидуальной для пациента дозы метадона и в ходе терапии, когда эта доза так и не была установлена, и терапия конкретного пациента проводится исходя из представлений о среднестатистических оптимальных дозах, принятых в данном учреждении. Наконец, даже в случаях правильно применяемой методики требуется какое-то время, в течение которого пациент полностью переходит на метадон. Как уже говорилось, эффективность применения метадона дозозависима.

Следует также иметь в виду, что пациенты в течение первых месяцев пребывания в программе весьма уязвимы в отношении различных дестабилизирующих факторов, нуждаются в систематическом медико-психологическом консультировании и постоянном повышении уровня мотивации к лечению.

Существуют и другие недостатки заместительной терапии метадоном. Описаны случаи отрицательного влияния метадона на нейромоторику, быстро прогрессирующего зубного кариеса, мужской импотенции, абстинентного психоза после отмены метадона. Возможна резистентность к метадону, несмотря на применение его в высоких дозах. Кроме того, во многих случаях действие метадона на сопутствующие героиновой зависимости психопатологические симптомы явно недостаточно, что требует его сочетания с другими лекарственными средствами. Очевидно, что все эти недостатки не име-ют принципиального значения, поскольку часто встречаются в практике медицинского применения многих лекарственных средств и в более выраженной виде.

В России можно услышать критику метадона и с так называемых конспирологических и даже антиглобалистских позиций. Утверждается, например, что за идеей внедрения метадоновых программ в России стоят интересы западных фармацевтических компаний, а также политических сил, стремящихся законсервировать проблему наркотиков в стране и легализовать наркотики. Отсутствие доказательств и противоречивость этих утверждений снижает их ценность в качестве аргументов.

Большего внимания заслуживает мнение тех критиков метадоновых программ, которые считают их капитуляций перед героиновой зависимостью, по крайней мере, в тех случаях, когда заместительная терапия применяется необоснованно долго и слишком широко среди пациентов, которые еще потенциально способны достичь статуса полного воздержания от наркотиков.

Сорокалетний стаж применения во всем мире заместительной терапии метадоном говорит сам за себя. Это исключительно длительный срок для определения всех преимуществ и недостатков метода. Многие считают, что лечение метадоном остается и сегодня лучшей фармакотерапией опиоидной зависимости.

Однако не следует переоценивать значимость этой медицинской технологии. Сам знаменитый V.P.Dole (1973) говорил, что поддерживающая терапия метадоном имеет свои достоинства и недостатки, как всякое длительное лечение хронических (то есть неизлечимых) болезней, будь то сердечные заболевания, эпилепсия, глаукома или шизофрения. Заместительная терапия – не панацея. Ее даже нельзя назвать методом гарантированного избавления от опи-оидной зависимости. В большинстве случаев речь идет о паллиативном или корректирующем лечении практически без шансов на полное воздержание больного от наркотиков (не говоря уже о выздоровлении), но с серьезными шансами на его более или менее полноценную социально-психологическую реабилитацию в течение достаточно продолжительного времени. Возникает даже вопрос, в какой мере эта методика оказания помощи наркоманам соответствует привычному понятию терапии? Такой подход можно назвать и контролируемой (управляемой) наркоманией.

Вслед за некоторыми отечественными авторами следует признать, что регулярный прием метадона по индивидуально разработанной программе - это относительно благоприятный, поддающийся определенному контролю, протекающий с меньшими осложнениями и не вызывающий тяжелых медико-социальных проблем облегченный вариант опиоидной зависимости, позволяющий больному поддерживать гомеостаз (И.Н.Пятницкая) на определенном промежуточном уровне. При многих других хронических заболеваниях на появление методики с такими характеристиками нельзя даже надеяться.

Никаких рациональных причин отказываться от этой технологии в определенных случаях, при наличии научно обоснованных показаний и с соблюдением необходимых условий контроля, особенно с учетом ограниченного набора существующих методик лечения героиномании и их низкой эффективности, - не существует. Поэтому проблемная область бесперспективна для научной дискуссии.

По-видимому, вопрос о внедрении и распространении программ заместительной терапии в современной России – вопрос идеологический и политический. Рационализм и деидеологизация уже коснулись нашей внешней политики, придут они, наверное, и в политику внутреннюю.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. Под ред. Эндрю Престона, пер. с англ., JSDD, Лондон, 2000, 160 с.
2. Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики. ЕРБ ВОЗ, Копенгаген, 1998, 22 с.
3. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология клиническое применение. Вопросы наркологии, 1999, № 4, с.57-66.
4. Соколов Д. Странная история с метадоном. Новое время, №28, 2001, с.36-39.
5. Субата Э. Заместительное лечение метадоном. Информация и рекомендации для работников здравоохранения. Витае Литера, Каунас, 2001, 32 с.
6. Уменьшение вреда от немедицинского использования наркотиков. Материалы симпозиума на 5 международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы», 25-30 мая, Санкт-Петербург, 1997, 110 с.
7. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости, Сборник научных статей, Киев, 2001, 166 с.
8. Methadonbericht. Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhangiger in der Schweiz. Basel, 1995,115 р.
9. Newman K. G. Methadone in the Treatment of Narcotic Addiction. – In: Drug addiction treatment research. – German and American Perspectives. Ed. G. Buhringer, Krieger P.C., Malabar, Florida, 1992, р. 99-111.

Заместительная терапия в Украине.

Вопросы законодательства, медицинской этики

и организации проведения

Л.В.Власенко

Всеукраинская наркологическая ассоциация,

г.Днепропетровск

Заместительная терапия (ЗТ) получила широкое распространение в странах Запада и США, как один из подходов, позволяющий максимально вовлечь в сферу оказания медико-социальной помощи потребителей наркотиков опиатной группы, уменьшить степень вреда от приема криминальных наркотиков, а также предотвратить криминальную активность наркоманов. В настоящее время имеется достаточное количество исследований подтверждающих эффективность и экономическую целесообразность проведения заместительной терапии [1, 5, 6] Обсуждение ведется в основном по поводу вида замещающего препарата, его дозировки, длительности приема, отбора пациентов, порядка назначения заместительной программы и ее прекращения.

Украина, как впрочем, и практически все «новые независимые государства» (за исключением Литвы) не имеет опыта подобных программ. Стратегии помощи наркозависимым базировались на «drug free» подходах, хотя, ради справедливости, нужно отметить, что какого-то времени после второй мировой войны существовала практика выдачи в аптеках так называемых «наркопайков» в виде фиксированной дозы морфина, для наркоманов

В настоящее время приходится признать, что проведение заместительной терапии в том или ином государстве - не столько чисто медицинская проблема, сколько проблема государственной политики в области контроля наркотиков, законодательной базы и биоэтики.

1.Законодательство

Украина имеет свое законодательство в сфере оборота наркотиков, которое в свою очередь согласуется с международными документами, подписанными и Украиной, а именно:

Международные документы

• Единая конвенция по наркотикам (30.03.61)
• Конвенция по психотропным препаратам (21.02.71)
• Конвенция ООН по борьбе с незаконным оборотом наркотиков и психотропных препаратов (20.12.88)

Основные документы в Украине

• Об обороте в Украине наркотических средств психотропным препаратов и прекурсоров (Закон Украины от 15.02.95)
• О мероприятиях по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных препаратов и прекурсоров и злоупотреблению ними (Закон Украины от 15.02.95)
• Об утверждении Порядка оборота наркотических средств психотропных препаратов и прекурсоров в учреждениях здравоохранения Украины (Приказ МОЗ №356 от 03.02.98)
• Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных препаратов их аналогов и прекурсоров, которые подлежат специальному контролю в соответствие с законодательством Украины (Постановление Кабинета Министров Украины №770 от 6 мая 2000)
• Унифицированные стандарты наркологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Украины (Приказ МОЗ Украины №226 от 27.07.98 р.)
• Об утверждении порядка проведения деятельности связанной оборотом наркотических средств психотропных препаратов и прекурсоров в лечебно-профилактических учреждениях (Постановление Кабинета Министров Украины от 07.02.2001 №106)
• Об утверждении порядка осуществления контроля над оборотом наркотических (психотропных) лекарственных препаратов (Постановление Кабинета Министров Украины №58 от 18.01.2003)
• О Программе профилактики ВИЧ-инфекции и СПИД на 2001-2003 год (Постановление Кабинета Министров Украины № 790 от 11.07.2001г)

Ни один из этих документов не запрещает заместительную терапию и отсюда можно сделать вывод, что ее назначение и проведение составляет компетенцию медицины и, следовательно, не может считаться незаконным, как и любое другое назначение лекарств. Согласно «Перечня наркотических средств, психотропных препаратов их аналогов и прекурсоров, которые подлежат специальному контролю в соответствие с законодательством Украины (Постановление Кабинета Министров Украины №770 от 6 мая 2000 )» во врачебной практике (а, следовательно и для целей заместительной терапии), могут использоваться наркотические вещества. Из опиатных соединений туда вошли кодеин, морфин, бупренорфин, метадон. Запрещен к использованию в медицинских целях героин, но надо признать, что заместительная терапия героином не является распространенной и проводится больше в исследовательских целях. Таким образом, назначение основных препаратов заместительной терапии (метадон и бупренорфин) в лечебных целях не противоречит законодательству Украины.

Необходимость начала проведения заместительной терапии в Украине провозглашена в Программе профилактики ВИЧ-инфекции и СПИД на 2001-2003 год (Постановление Кабинета Министров Украины № 790 от 11.07.2001г)

Статья 36 этого документа гласит «Начать введение заместительной терапии с целью уменьшения риска инфицирования потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ и возбудителями других заболеваний передающихся через кровь.»

Более того, заместительная терапия вошла в «Унифицированные стандарты наркологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Украины (приказ МОЗ Украины №226 от 27.07.98 года)

В лечебных комплексах №6 и №7 предусмотрено назначение заместительной терапии зависимым от опиатов по индивидуальной схеме, причем замещающий препарат не оговорен и следовательно врач имеет право использовать любой из доступных замещающих опиатов. В настоящее время таким препаратом является бупренорфин, который зарегистрирован в Украине и налажено его отечественное производство. Бупренорфин уже давно используется в наркологической практике в целях детоксикации, для облегчения протекания абстинентного синдрома, а с 2000 года и в целях краткосрочной (до 6 месяцев) заместительной терапии. Первые сообщения об опыте его применения достаточно обнадеживающие, хотя используемые дозировки гораздо меньше рекомендуемых зарубежными авторами. Сдерживает применение бупренорфина, отсутствие на отечественном рынке таблетированной лекарственной формы или комбинированных таблеток бупренорфина с налоксоном. По мнению зарубежных авторов, такая комбинация препятствует попыткам передозировки или внутривенного введения.

Метадон, который более распространен и по мнению многих авторов является более эффективен, в Украине не зарегистрирован и его использование на настоящий момент пока невозможно.

При организации проведения заместительной терапии необходимо обеспечить выполнение «Порядка оборота наркотических средств психотропных препаратов и прекурсоров в учреждениях здравоохранения Украины (Приказ МОЗ №356 от 03.02.98)» который предусматривает строгий порядок хранения, учета, назначения наркотических веществ. В настоящее время в рамках этой инструкции осуществляется назначение наркотиков для тяжелых онкобольных, которые принимают наркотические вещества в целях обезболивания и, как правило, в течение достаточно длительных промежутков времени сравнимых со сроками краткосрочных программ заместительной терапии. Необходима только адаптация это приказа к особенностям заместительной терапии, в частности, к такому ключевому моменту. Как назначение метадона для приема в домашних условиях.

2. Этика

Любой врач в своей деятельности должен решать морально-этические дилеммы и оценивать свою практику с этических позиций. Заместительная терапия в наркологии не является исключением, а из-за обостренного внимания политиков и общественности становится полем горячих дискуссий наряду с абортами, трансплантацией, суррогатным материнством и т.п.

Этическая сторона врачевания традиционно имеет сильный утилитарный аспект, что выражается в известной максиме «noli nocere» (не навреди). Совершенно очевидно, что назначение замещающего препарата уже зависимому пациенту не формирует новой зависимости и тем самым не наносит дополнительного вреда. Побочные эффекты длительного использования замещающих препаратов хорошо изучены различными специалистами и не являются препятствием для их назначения.

В большинстве случаев в программах заместительной терапии удерживаются до 60-70% поступивших, они стабилизируются на этом лечении, существенно улучшая состояние здоровья, уменьшая риски связанные с потреблением нелегальных наркотиков (инфицирование, передозировки, преступность) и восстанавливая социальный статус (семья, работа, социальное положение). Эта эффективность вполне соответствует эффективности лечения хронических соматических заболеваний.

Таким образом, проведение поддерживающей терапии полностью соответствует утилитарным требованием врачебной этики.

Дилемма возникает при сопоставлении поддерживающей терапии и традиционном для нас «drug free» подходе. Нечто похожее происходит, когда врач стоит перед проблемой выбора лекарства или психиатр решает: назначить ли пациенту психотропные средства или рекомендовать психотерапию. Оба подхода равноправны, поскольку способствуют отказу от приема нелегальных наркотиков, восстанавливают здоровье и способствуют реабилитации пациента.

Заместительная терапия ничуть не уменьшает шансы пациента полностью избавиться от приема опиатов. При сильном желании и хорошей социальной поддержке метадоновые пациенты успешно детоксифицируются даже после нескольких лет заместительной терапии.