УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В НЕВРОПАТОЛОГИИ И
НЕЙРОХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
====================================================
1*.Рефераты основных источников( в последнее время все в 10 файле)
2*.Ультразвуковые методы диагностики...(монография).
3*.Ультразвуковые методы диагностики (лекция).
4*.Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений ЦНС с
помощью ультразвукового метода
5*.Доклад на Санкт-Петербургском обществе детских невропатологов
27.04.93 г."Возможности и тактика применения нейросонографичес-
ких исследований при заболеваниях нервной системы у детей".
1*.Рефераты основных источников
========================================
1.Баэртс В.Ультразвуковая дигностика врожденных пороков развития
головного мозга//Педиатрия.-1990.-N4.-С.78-84.
Ультразвуковое сканнирование головного мозга у новорожденных
впервые применено в 1978 году.Первые резцльтаты его использования у
тяжелобольных неоношенных новорожденных опубликованы в 1979 году в Лондоне(3).
С этого времени ультразвуковые сканнеры втали широко применяться в
неонатальных центрах при диагностике заболеваний ЦНС,сердца и органов
брюшной полости(1,2).
Показания к секторальной эхоэнцефалографии у новорожденных в о многом
определяется гемстационным возрастом ребекна.Ввиду высокой частоты
поражений ЦНС каждый глубоконедог
ношенный новорожденный с низкой массой тела олжен быть обследорван
как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).
При выявлении патологии исследования повторные можно проводить чаще в
зависимости от вида поражения.УС показано не только при плановом
обследовании,но должна также проводиться при внезапном ухудшении
состояния ребенка,появлениии патологической неврологической
симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении
гематокрита,септицемии.Рутинное УС обычно не используется у
доношенных новорожденных.Показания к его применению у детей этой
группы является асфиксия,патологическая
неврологическаясимптоматика,быстрое увеличение окружности
головы,видимые наружные аномалии ЦНС.Многие врожденные пороки
развития ЦНС сопровождаются анатомическими изменениями головнрго
мозга,что делает чрезродничковую УС методом выбора в диагностике этих
аномалий.У многих больных с пороками ЦНС показаниями к проведению УС
служат неврологические симптомы и пророки развития других органов и
систем.Иногда обнаружение патологии на УС является случайной находкой.
Пороки развития нервной трубки -результат нарушения раннего
органогенеза.Их можно разделить на нарушения дорзальной
индукции(анэнцефалия,менингомиелоцеле,энцефалоцеле,миелошизис).
Наиболее частым пороком развития нервной трубки явояется
менингомииелоцеле,встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная
дианостика основывется на данных УС исследования и обнаружения
высокого уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости.
Пороки развития головного мозга включают в себя синдром Арнольда-
Чиари,полимикрогирию,вторичную гидроцефалию.
Синдром Арнольда-Чиари встресается практически во всех случаях
менингомиелоцеле,полимикрогирии в 80% случаев.Вторичная гидроцефалия
может быть вызвана обстукцией ликворопроводящих путей,синдромом Ар-
нольда-Чиари или стенозом водопровода мозга.
Голопрозэнцефалия-сравнительно редкий порок развития головного
мозга.В типичных случаях не проихходит деления мозга на два
полушария.порок часто связан с хромосомными
аберрациями.Голопрозэнцефалию можно заподозрить у детей с пороками
разщвития лицевого скелета.У большинства таких детей резко выражена
задержка психческого развития.
Агенезия мозоличтого тела(АМТ)-относительно частый порок развития
нервной трубки,встречающийся как изолированно,так и в сочетании с
другими аномалиями.АМТ может быть полной или частичной.Полость
прозрачной перегородки отсутствует,3 желудочек делатирован,увеличено
расстояние между передними рогами боковых желудочеов мозга.Форма
извилин и борозд в области межполошарной борозды нарушена.На
коронарном срезе 3 желудочек и передние рога напоминают по форме
голову быка.
Нврушение роста и дифференцировки мозга.
Нарушение пролиферации,миграции и организации нейронов-редкие
заболеванмя,котрые можно диагностировать при УС лишь у очень
небольшого количества детей.Нарушения пролиферации встречаются при
ахондроплазии,нарушения организауии при синдроме Дауна.Полимикрогирия
и лиссэнцефалия(агирия) являются следствием нарушения миграции нейронов.
Врожденная гидроцефалия(ВГ).
Очень часто Г влется вторичной - вследствие первичного порока:стеноза
водопровода мозга,с-ма Арнольда-Чиари,с-ма
Денди-Уолокера,внутриутробного внутричерепного кровоизлияния или
внутриутробной инфекции.
Синдром Арнольда-Чиари - врожденный порок развития стовола
головного мозга и мозжечка,часто сочетается с
менингомиелоцеле,гидроцефалией,котраф вероятнее всего обусловлена
нарушением оттока ликвора.
Синдром Денди-Уолкера - имеется препядствие оттоку ликвора з 3
желудочка,чтоприводит к дилатаии всех желудочков мозга.В большинстве
случаев отмечается также аномалии развития мозжечка.
При нарастающей гидроцефалии развиваетися атрофическая фенестрация
межжелудочковой перегородки.
Наличие геминовых пигментов в ликворе указывает на бывшее
внутриутробное кровоизлияние в желудочки мозга.
Врожденные кистозные поражения головного мозга-аномалии
вследствие внутриутробных нарушений мозгового
кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций.
Поликистозная энцефалопатия-редкий порок развития.
Врожденные опухоли мозга сравнительно редки,установить вид
опухоли невозможно(Баэртс В.,1990).
Заключение.В последние годы чрезродничкавая УС стала рутинным методом
неинвазивной диагностики повреждений головного мозга у
новорожденных.И хотя наибольшую диагностическую ценность имет УС в
выявлении перивентрикулярных кровоизлияний и ишемических поражений
мозга у тяжелобольных недоношенных детей,она является также методом
выбота при выявлении врожденных пороков развития мохга.Благодара
своей простоте и безопастности,возможности проведения непосредственно
у кровати больного,УС является наибелее удобным методом диагностики
поражений ЦНС у новорожденных.
2.Зубарева Е.А.,Гаврюшов В.В.,Хрусталева О.П.Нейросонография в диагнос-
тике инфекционных поражений головного мозга у новорожденных детей//
??? Педиатрия.-1990.- N4.-С..
3.Воеводин С.М.Эхографическая диагностика пороков развития головного
мозга у новорожденных и детей грудного возраста//Педиатрия.-1990.-
N4.-С.45-51.
4.Стрижаков А.Н.,Бунин А.Т.,Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика
в акушерской клинике.-М.:Медицина.-1990.-С.190-216.
Одним из актуальных вопросов перинатологии остается вопрос
диагностики различных форм поражения нервной системы у новорожденных
детей.трудноость топической диагностики эитих поражений объясняется
анатомической и функциональной незрелостью ЦНС у новорожденных детей
и диффузной реакцией всех структурных элементов и отделов мозга в
ответ на разнообразные патологические воздействия.Внедрение в
практику ультразвуковых приборов работающих в режиме реального
времени с использованием секторального сканирования,позволило
проводить исследовпания из небольших "акустических окон"(большой и
малый роднички,швы черепа).
Наибольшее растространение получила методика секрторального
сканниррования серез большой родничок высокочастотными датчиками
5-7,5 МГц.Специалльной медикаментозной подготовки ребенка не
требуется.Сканирование выполняют в коронарной и сагиттальной
плоскостях последовательно в 10 стандартных сечениях.При этом
хорошо визуализируются желудочковая система головного
мозга,перивентрикулярные стректуры,образования передней,средней и
задней черепных ямок,имеющие различную эхоплотность.Эхографичекое
изображение структур мозга оусловлено их различным акустическим
соспротивлением.Кости черепа явояются гиперэхогенными
структурами.Высокой эхоплотностью обладают извилины,борозды
мозга,сосудистые сплетения и мозжечок.Паренхима мозга гомогенна и
имеет низкую эхоплотность.Исключение сотавляют базальные ядра,которые
имеют повышенную эхоплотность.Анэхогенными структурами мозга являются
желудочкм,содержащие ликвор,полость прозрачной перегородки,полость
Верге и цистерны мозга.В бороздах мозга четко видна пульсация
сосудов.Боовые желудочки визуализируются в виде симметричных
эхосвободных структур,расположенных внутри полушарий мозга.Они
отделены друг от друга тонкой стенкой-прозрачной перегородкой.Полость
прозрачной пергородки и полость Верге довольно часто обнаруживается
при УС у новорожденных в норме.Размеры из значительно
варьируют.Закрытие полости Верге начинается после 24-25 недели
онтогенеза в напрвлениии к полости прозрачной перегородки,которая
начинает закрываться к моменту родов.По мере созревания плода размеры
боковых желудочков уменьшаются.У недоношенных детей их размеры
относительно бельше,чем у доношенных.
Для раннего выявления гидроцефалии большое диагностическое
значение имеет определение размеров желудочков мозга в норме.Оценка
их размеров может быть основана на качестевенно йли
кололическитвенной характеристике.Предложено больгшое колическтво
методик,позволяющих измерять различные отделы желудочков и других
структур(Levene et al.,1985).В коронарной плоскости в сечении через
тела боковых желудочков измеряются глубина боковых
желудочков,величина полости прозрачной перегородки,3-го желудочка&
Глубина боковых желудочков колеблется от 1 до 4 мм и в среднем
составляет 2,2+0,9 мм.Увеличение глубины более 4 мм,потеря бокового
искривленияи и пояаление округлой формы боковых желудочков
свидетельствуют о начале их расширения.Размеры третьего желудочка в
данной плоскости составляют составляют 2,0+0,45 мм.Ширина полсти
прозрачной перегородки 6,1+1,9 мм,глубина 7,9+2,0 мм.Величина полости
прозрачной перегородки не влияет на неврологическитй стату
новорожденного.Большая цистерна мозга выявляется в
срединно-сагиттальном сечении,ее размеры не превышают 4,5+1,3 мм.
Исследование в коронарной плоскости:
А-сечение,проходящее через лобные доли(сл. ).В данном сечении
костные образования представлены яркими гиперэхогенными структурами
лобной,решетчатой костей и орбит.Отчетливо визуализируется
межполушарная борозда,разделяющая паренхиму мозга направое и левое
полушария;
Б-сечение проходящее через передние рога боковых желудочков мозга(сл.
).По обе стороны от межполушарной борозды выявляются тонкие
анэхогенные образования передних рогов боковых желудочков
мозга.Межполушарная,поясная борозды и серп мозга расположены срединно
над мозолистым телом,которое визуализируется в виде гипоэхогенной
горизонтальной линии,ограниченной крышей боковых желудочков и
прозрачной пергородкой.Хвостатое ядро расположено симметрично под
нижней стенкой боквого желудочка в паренхиме мозга и имеет по
сравнению с ней несколько повышенную эхоплотность.Гиперэхогенные
костные структуры представлены теменными и крыльями клиновидной костей.
В - сечение на уровне межжелудочкового отверстия и 3-го желудочка
мозга(сл. ).В данном сечении передни ерога боковых желудочков
выявляются в вид есимметрично расположенных узких анэхогенных полос.
При движени датчика вперед и назад визуализируется межжелудочковое
отверстие в виде линейной неэхогенной структуры,связывающей доковые с
третим желудочки.Последний выявляется в виде тонкой вертикально
расположенной анэхогенной структуры между зрательными буграми и
боковыми желудочками.Справа и слева под нижней стенкой передних рогов
видны хвостатое ядро и область таламуса.Сильвиева борозда выявляется
в виде симметрично расположенной латеральной У-образной формы
структуры,в которой при исследовании в режиме раеального времени
видна пульсирующая средняя мозговая артерия.В паренхиме правого и
левого полушарий мозга отчетливо видны гиперэхогенные изогнутые
извилины гиппокампа.Между ними пульсируют артерии виллизиева круга.
Гиперэхогенные костные структуры представлены теменными костями;
Г- сечение,проходящее через тела боковых желудочков(сл. ).При
сканировании выявляются анэхогенные структуры тел боковых
желудочков,расположенных по обе стороны межполушарной борзды.На дне
боковых желудочков располягаются гиперэхогенные сосудистые
сплетения.Между извилинами гиппокампа веертикальено расположены ствол
и 4 елуджочек мозга.В обасли таламуса определяются хвостатое ядро и
базальные ядра.Латеральная(сильвиева) бол
озда является симметрично расположенной У-образгнной структурой в
средней черепной ямке.В задней ченерпной ямке в виде стректур
повышенной эхоплотновти выяляются червь и намет мозжечка.Над
мозолистым телом определяется пульсация передней мозговой артерии.
Д-сечение,прохрдящее через трекугольних боковых желудочков
головного мозга(сл. ).На эхограмме полость боковых желудочков
частияно или полностью заполнена гиперэхогенными сосудистыми
сплетениями.В задней черпной ямке определяются червь и намет
мозжечка,видна нижняя часть межполушарной борозды;
Е-сечение,проходящее через затыолочные доли(сл. ).
На этом сечении четко визуализируются костные структуры виде
гиперэхогенных образований,срединно расположенная тонкая
межполушарная борозда,паренхима мозга.
Ультразвуковое исследование в сагиттальной плосковти дает
возможность выявить следующие структуры:
А - срединно-сагитатальное сечение(сл. ).На этом сечении
мозолистое тело представлено дуггобразной структурой пониженной
плотности.В верхнем его крае определяется пульсация перикалозальной
аретерии.Над мозолистым телом расположена поясная борозда,ниже
анэхогенная полость прозрачной перегородки и полость Верге,которые
разделены эхогенной полоской.Чаще эти образования втсречаются у
недоношенных детей.Третий желудочек мозга визуализируется в виде
анэхогенной тсруктуры треугольной формы,верхушкой обращенной к
гипофизарной ямке.Его форма определяется инфундибулярным и
супраоптическим отростками.Справа от ствола выявляется
эхоплотный,грушевидной формы червь мозжечка.4-желудочек имеет
треугольную форму и вдавется вершиной в мозжечок.Большая цистерна
мозга располагается между мозжечком и костью.В паренхиме мозга
визуализируется поясная,шпораня и затылочно-височнаяборозды высокой
эхоплотности.Четко видна пульсация передней,средней,задней и
базаллярной артерий мозга;
Б - парасагиттальное сечение,проходящее через
каудально-таламическую вырезку(сл. ).На эхограмме в этом сечении
видна каудально-таамическая вырезка,отделяющая головку хвостатого
ядра от таламуса - место перехода соссудистого сплетения бокового
желудочка в третий;
В-парасагиттальное сечение,проходящее боковой желуджочек
мозга(сл. ).При исследовании визуализируется анэхогенный
передний,затылочный,височный рога,тело и треунголтник бокового
жклудочка,который окружает таламус.В его полости видно гиперэхогенное
сосудистое сплетение,имеющее ровный овальный контур.В переднем роге
сосудистое сплетение отсутствует;
Г - парасагиттальное сечение,проходящее через отсровок(сл.
).В плоскости этого сечения в паренхиме мозга видна эхоплотная
структура сильвиевой борозды,степень выраженности которой зависит от
гистационного возраста ребенка.
Эхографическая какртина головного мозга недоношенных детей
характеризуется рядом особенностей.Прежде всего варианты
ультразвуковой нормальной анатомии головного мозга зависят от
гестационного возраста ребенка и связаны со степенью их зрелости.
У глубоко недоношенных до 28 недели развития на эхограммах в
коронарной и сагиттальной плоскостях четко визуализируются широкое
субарахноидальное пространство,которое уменьшаетсяв размерах по мере
созревания лобных и теменных долей мозга.
При исследовании в парасагиттельном сечении через "островок" у
недоношенных детей 26-30 недель внутриутробного развития сильвиева
борозда представлена комплексом повышенной эхоплотности,,напоминающей
форму треугольника за счет недостаточно сформированных структур
мозга,разделяющих лобгую и височную доли.По мере созревания
мозга,указанный комплекс сужается и замещается четко определяющейся бороз-
дой.
У недоношенных детей до 34 недели гестационного возраста в
перивентрикулярно области над передними,затыолочными рогами и телами
боковых желудочков определяется симметричная зона повышенной
эхоплотности,которая всегда меньше плотности сосудистых сплетений
боковых желудочков и уменьшается в динамике.Дл янедоношенных детей
характерна также асимметрия тел и затылочных рогов боковых
желужлчков мозга.
Полость прозрачной перегородки и полость Верге представлены у
вчех недоношенных детей в виде срединно-расположенных анэхогенных
структур,заполненных ликвором.У доношенных детей они встречаются
соответственно в 76% и 58% наблюдений.В коронаргной плоскости
полость прозрачной перегородки визуализируется как анэхогенная
структура,расположенная между передними рогами боковых
желудочков.Полость Верге определяется в сечении через треугольник
боковых желудочков.Обе полости отчетливо видны в срединном
сагиттальном сечении.
Дальнейшее развитие мозга у недоношенных детей характеризуется
увеличением колическитва и глубины борозд и извилин в паренхиме
гоовного мозга.
Ультразвуковая диагностика геморрагических и
ишемических поражений гоовного мозга у
новорожденных.
Сосудистые повреждения мозга в перинатальном периоде являются
наибелее растпровтсаненными по сравнению с другими видами патологии
ЦНС.Особое место занимают геморрагческие и ишемические повреждения
мозга,которые могут встречаться в различных комбинациях и
сосуществовать друг с другом.
Наиболее часто у новорожденных встречаются внутричерепные
кровоизлияния(ВЧК).Генез и локализация ВЧК у недоношенных детей от с
лтчается от таковых у доношенных.Особенность их обусловлена
морфофункциональной незрелостью ЦНС и несовершенством механизмов
ауторегуляции мозгового кровотока.
В мозге плодов и недоношенных новорожденных персистирует
эмбриональная ткань в субэпиндимарной зоне,так называемый
герминальный(зародышевый) матрикс.Он рпедствлен желатинозной
субстанцией,обладающей высокой фибринолитической активностью,и
является местом продукции глиальных клеток.Герминальный матрикс имеет
густую сеть широких малодифференциорованных сосудов,стенка которых
состоит из одного слоя эндотелия и лишена эластических и коллагеновых
волокон.Ширина его нахзодится в обратнопропорциональных
взаимоотношениях с гестацтилонным возрастом плода.Наибольшая
активность герминального матрикса наблюдается между 24 и 32 неделями
внутриутробного развития.С 24 недели геринальный матрикс
подвергается постепеной инволюции и исчезает к моменту
рождения.Процесс этот происходит неравномерно:сначала он исчезает у
4го желудочка мозга,затем в области третьего и затылочныз рогов
боковых желудочков.У плода со сроком гестации 34-36 недель постоянно
выявляются участки фетальной ткани в области передних рогов боковых
желудочков.Остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное
время вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра.У незрелых
новорожденных этоот процесс регрессии герминального матрикса
заканчивается только после рождения.Этим объясняются топография и
частота ВЧК у новорожденных(Grant E.,et al.,1986).Впервые на
зависимость между локализацией кловоизлияния и гестационным возрастом
ребенка указал A.Harcke(1972).Установлено,что кровоизлияние из
герминального матрикса у новорожденных в возрасте до 28 нед
гестационного возраста локализуется на уровне тела хвостатого ядра,в
28-32 нед -на уровне его головки,после 32 нед кровоизлияние
происходит из сосудов хориоидальных сплетений.У здоровых доношенных
новорожденных кровоизлияния из герминального матрикса при УС
диагностируются в 4-7% слсучаев.
Внутрижелудочковые кровоизлияния(ВЖК) у недоношенных детей
возникают из сосудов герминального матрикса в 95 %.У более взрослых
детей не исключена возможность их развития их сосудов хориоидального
сплетения(Reeder J.D. et al.,1982).Истинную частоту кровоизлияний из
герминального матрикса или сосудистого сплетения с помощью
нейросонографии определить трудно.
Различные кровоизлияния-от изолированых
субэпиндимарных,возникающих из сосудов герминального матрикса,до
кровоизлияний в желудочки мозга с распростарнением их на паренхиму в
литературе получила название пери-интравентикулярные
кровоизлиния(ПВК).Предложено несколько классификаций этих
кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих
классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и
реакция желудочковой системы мозга.Наиболлее распространненной
является классификация предложенная L.A.Papile(1978):
I степень - субэпендимальное кровоизлияние;
II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость
бокового желудочка без его расширения;
III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга;
IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния
на перивентрикулярную паренхиму.
Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в
обратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При
гестационном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50%
наблюдений,после 33 нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные
субэпендимальные кровоизлияния в 43% могут прорываться в полость
желудочков мозга.Распространение кровоизлияний из желудочков мозга на
перивентрикулярную паренхиму наблюдется у 20% деткй.Соотношение
кровоизлияний различной тяжести вариабельно.Чаще встречаются легкие
формы ПВК.Большинство ПВК диагностируются в первые 72 часа жизни и
как правило к 7 дню.Кровоизлияния на 2-3 неделие жизни новорожденного
встречаются редко.
Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно
выявляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра
таласуса(?) или отверстия Монро в виде зоны повышенной
эхоплотности.Изменение формы желудочка при этой форме кровоизлияния
отмечается редко.Необходимо дифференцироваьб субэпендимальную
гематому от нормального сосудистого сплетения,которое тыкже обладает
высоуой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впереди от
отверстия Монро чаще всего обусловлено
кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома может сохраняться до 2 мес
жизниребенка.
При неольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени)
отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за чсет
образовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными
контурами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой
вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Сиойкое
асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано
с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene
M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого
сплетения и встречаются значительно реже,чем другие виды
внутричерепных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых
жедудочках мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и
IV-ом желудочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и
субэпендимальные чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка
в паренхиму мозга характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в
ло но-височной,височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание
тромбов происходит в течение 5-6 нед.
На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются
эхосвободные полости-субэпендимальны псевдокисты,которые обычно
исчезают к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не
является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического
развития(Baerts W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у
новорожденных и без кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще
всего бывают связанными с внутриутробной инфекцией.При сканировании
рядом с сосудистым сплетением можно увидеть округлое анэхогенное
образование-кисту сосудистого сплетения.Это свидетельствует о
перенесенном ранее кровоизлиянии в сосудистое сплетение без прорыва
крови в полость бококвого желудочка.
Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния
необходимо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10
дней.Увеличение размеров боковых желудочков встречается у 26-44%
детей,перенесших острое ПВК и может быть диагностировано через 1-2
дня после кровоизлияния.Постгеморрагическая дилатация предшествует
проялению клинических симптомов за несколько дней или даже
нед.Увеличение боковых желудочков мозга после кровоизлияния достигает
максимума к 2-4 неделе,в то время как персистирующая дилатация может
может наблюдаться в течениенескольких месяцев либо даже лет,но она не
прогрессирует и остается пропорциональной размеру голвы.При
небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях вентрикуломегалия
разрешаетмя в основном обычно к 7 дню.Степень развития внутренней
гидроцефалии прямо пропорционально тяжести кровоизлияния.Причиной
острой внутренней гидроцефалии явдяется обструкция тромбом,а
хронической - облитерирующий арахноидит.Расширение 3 и 4-го
желудочков мозга позволяют определить уровень обструкции.Характерным
последмтсвием постгеморрагической внутренней гидроцефалии является
отделение внутирижелудочкового тромба от эпендимы.При паренхиматозных
кровоизлияниях,возникающих у детей через 3-8 нед наблюдается развитие
порэнцефалических кист,связанны с боковыми желудочками головного
мозга.Обычно погибают до 60% детей с паренхиматозными
кровоизлияниями. Достоверность УС диагностики ПВК доказана при
сравнении данных УС и патолагоанатомических вскрытий.Индекс
чувствительности метода составил 92,7%,индекс специфичности -
94,3%.Расхождение с данными патологоанатомического вскрытия
объясняется интервалом времени от момента сканнирорвания
до смерти ребенка или распространения кровоизлияния от
субэпендимального до параенхиматозного.Кровоизлияния менее 5 мм не
диангстируются датчиком 5,0 МГц.При сравнении рехультатов УС и КАТ
кореляция двух методов составляет 50 -100%.ПРи КАТ тромб через 5-7
дней после кровоизлияния имеет ту же плотность,что и ткань мозга и
иможет быть не виден(Божков Л.К.,1983).Субэпендимальные гематомы на
КАТ не определяются(Grant E.et al.,1981).
Кровоизлияния в талумус у новорожденных детей встречаются
редко.У доношенных детей оно как правило первичное,а у недоношенных
может возникнуть из сосудов герминального матрикса и
распространяться на область таламуса.
Внутриможжечовые кровоизлияния возникают обычно из коры
мозжечка,реже из субэпендимального слоя крыши 4-го желудочка.У таких
детей возникает дополничельная гиперэхргенная структура в области
мозжечка.
Спонтанные кровоизлияния в паренхиму мозга могут быть
обусловлены нарушением гемостаза,пороками развития сосудов гоовлоного
мозга,травмой или перинатальной инфекцией.
Диагностика субдуральных кровоизлияний во вмногом зависит от
их размеровв и локализации.Масивные вровоизлияния сопровождаются
смещением структур средне й линии,при этом может быть видет
анэхогенный выпот.
Эхографическим признаком субарахноидального кровоизлияния
является наличие тромба в расширенной латеральной борозде.
НС в диагностике субарахноидальных,субдуральных и локальных
паренхиматозных крвоизлияний малоинформативна и служит методом
первичеого скрининга,который позволяет выделить группы детей для
более детального обследования КАТ.Наряду с повреждениями
геморрагического характера у новорожденных часто встречаются
ищемиеческие нарушения,локализация и распространенность которых также
зависит от гестационного возраста ребенка.
НСГпозволяет диагностировать фокальные и мультифокальные
некрозы,status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных
клеток,перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.
Перивентрикулярная лейкомаляция(ПВЛ)-повреждения белого вещества
головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых
желудочков.Эта патология наиболее часто встречается у недоношенных
детей(Власюк В.В.,Туманов В.Н.,1985).Впервые в отеченственной
литературе термин "перивентрикулярная лейкомаляция" был использован в
работе Т.П.Жуковой(1978).Авторы изучали головной мозг недоношенных
детей,перенесших асфиксию и сепсис.До внедрения в практику
современных методов УС диагноз ПВЛ ставился только на основании
патоморфологического исследования,поскольку специфической
неврологической симптоматики она не имеет(Benker B.A.,Larroshe
J.C.,1962). Проведенные исследования позволили выявить
частоту,предрасполагающие факторыи клинические проявления
ПВЛ.Установлено,что ПВЛ наиболее характерны для мозга незрелых
новорожденных и развиваютяс в зонах пограничного кровобращения,между
бассейнами передней,средней и задней мозговых артерий.Количество
ветвей и анастамозов зависит от стпени зрелости мозга.
Пограничные зоны особенно чувствительны к ишемии.Наиболе частая
локализация ПВЛ наблюдаерся в области тел,передних и затылочных рогов
боковых желудочков мозга.Согласно данным патанатомических исследова-
ний частота ПВЛ среди недоношенных детей,умерших до 1 мес
жизни,достигает 17-20%,среди доношенных-15%.Частота ПВЛ зависит и от
длителности ИВЛ.
ПВЛ имеет полиэтиологическую природу,чаще связана с осложненным
течением беременности и родов.Основными факторами риска являются
тяжелая хроническая и острая интранатальная гипоксия,связанные с
нарушением маточно-плацентарного кровообращения,кровотечениями во
время беременности и родов.К группе высокого рсска развития ПВЛ также
относят детей с с индромо дыхательных расстройств,открытым
артериальным протоком,врожденными пороками
сердца,язвенно-некротическим энтероколитом,инфекионно-токсическим шоком.
На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных
процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции
мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в
перивентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и
"обкрадываеие" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения
являются основными патоорфологичесими механизмами нарушения мозгвого
кровообращения приПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании
с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с
наимене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани
нередко происходят вторичные вровоизлияния с образоанием
геморрагических инфарктов и пери-интравентрикулярных
кровоизлияний.Прижизненнаф диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря
внедрению в практику НС.ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей
с масой тела до 1700 г,у 16% недоношеннфх детей,гестационный возрачт
которых менее 34 нед. и у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).
Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной
эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых
желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует
хориоидальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной
эхоплотности присутствует в норме у недоношенных
новорожденных,возникает сложность идентификации острой фазы ПВЛ.
Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы
паренхиматозного кровоизлияния.,последнее характеризуется распростра-
нением патологического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона
повышенной эхоплотности располагается в перивентрикулярной области.
ПРи дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной
эхоплотностью постепенно формируются свободные от эхосигналов
полости-псевдокисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в
размерах.Образование кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4
нед,но они могут встречаться и при рождении,что свидетельствует о
внутриутробном характере патологии.Диаметр,количество и локализация
кист является важным прогностическим критерием.Перивентрикулярные
кисты размерами 2-3 мм в дальнейшем могут исчезать.Гистологические
исследования показали,что в этих случаях на месте кист образуются
очаги глиоза и рубовой ткани.У детей с множественными кистами
кистами,расположенными по всей перивентрикулярной области,как правило
выявляются тяжелые неврологические расстройства:церебральные
параличи,задержка умственного развития,нарушения слуха и
зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга(Студеникин
М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии являются
расширение межполушарной борозды,субарахноидальных
пространств,наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также
расширение мозговых борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к
ссобщению с боковыми желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".
По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и
негеморрагический инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при
ишемическом инфаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после
14 дня жизни),его плотность всегда меньше плотности сосудистого
сплетения.
Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зирительного
бугра на эхограмме представлены участками повышеннойэхоплотности
,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции
инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях
между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно
реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой
кортикальной и центральной артериями.
НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных
поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические
инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их
последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).
НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять
врожденные пороки развития:врожденную
гидроцефалию,голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого телаи полости
прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития
Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.
Эхографические черты опухолей неспецифичны.Все они могут
проявляться кистозными образованиями,и как правило сопровождаются гидроцефалией.
Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие
противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики
поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.
Глава 13.Организация и проведение скринингового ультразвукового
исследованяи в акушерской практике.
Определение термина "скрининг"(от английского
screening-просеивание)дано I.Wilson,G.Jugner в 1968 году в
официальном докуиенте ВОЗ-предположителное выявление
недифференцированной ранее болезни или дефекта с помощью
тестов,обследований или других процедур,дающих быстрый ответ.В
дальнейшем предлагались и другие определения,наиболее удачное из
них(D.Sackett,1975)-тестирование видимо здоровых добровольцев с
подразделением их на группы с высокой и низкой вероятностью
заболевания. Скрининр - это приобретение информации.Скрининговая
программа,это не только приобретение информации,но и обязательное
использование ее в нуждах здравоохранения.
Метод,планируемый для скрининга должен быть :
-недорогостоящим и окупать затраты
-быт безопасным
-иметь высокую диагностическую эффективность
2.Зенков Л.Р.,Ронкин М.А.Функциональная диагностика нервных болезней.
Руководство.-М.:Медицина.-1991.-Эхо-ЭС:С.343-391;Допплер:С.392-422.
1. Историческая справка,общие физические основы и систематика
ультразвукых методов диагностики
Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы
основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука
для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани
в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности
воспринимать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918
г.Ланжевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения
подводных лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые
использовал для исследования структуры твердых непрозрачных тел было
предложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил
название ультразвуковой дефектоскопии.
В начальный период разработки ультразвуковой диагностики была
показана неэффективность трансмиссионного метода(по поглощению
ультразвука) для исследовния внутричесрепного пространства,поскольку
основные различия в интенсивности поглощения в разных отделах головы
обуславливались в основном неоднородностями поглощения в стенках
черапа,а различия связанные с мозговым веществом и патологическими
образованиями,оказывались за пределами разрешающей возможности метода
(Ford R.,1963).
Впервые возможность эффективного использования локационного
метода(по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.
(1951),которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли
мозга при зондировании открытого мозга.Основной сдвиг в развитии
ультразвуковой диагностики наметился после работ
L.Leksell(1956,1958),который установил,что важнейшим критерием УЗ
диагностики является изменение положения эхосигнала,отраженного от
срединных структур головного мозга(эпифиз,3 желудочек,прозрачная
перегородка).Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это
название в последствии было принято во всем мире.Отечественные авторы
внесли свой вклад.Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,
определяющие величину смещения срединных структур
мозга(характер,размер,докализация палотологическоо образования,отек
мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966)изучал сосудистую церебральную
патологию-разработал критерии дифференциальной диагностики геморраги-
ческого и ишемичекого инсультов.Показаны возможности диагностики
гидроцефалии поражений задней черепной ямы(Зенков Л.Р. и
др.61973;Ambrose J.,1964).
Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957
года ведуться работы в направлении моздания двухмерной
эхоэнцефалографии,которая бы в принципе могла бы дать картину
плоскости сечения мозга и обеспечить непосредственную ультразвуковую
визуализацию внутричесрепного пространства и патологических образований
(Kikushi J.et al.,1957;Adapon B.D. et al.,1965;De Vieger M.,et al.,1968).
Однако до настоящего времени разработка стандартного клинического
метода исследования на этой основе связана с существенными
трудностями,обусловленными экранирующими свойствами костей
черепа,отражающих,поглощающих и рассеивающих ультразвуковые лучи,что
приводит к обеднению и искажению информации.Из-за слабостит
эхосигналов,отраженных непосредственно от патологических
образований,их непосредственная визуализация при двухмерной эхоЭГ
оказывается возможной в относительн небольшом проценте
случаев.Существуют также трудности интерпритации двухмерной Эхо-ЭГ.
Эхо-сигналы выглядят одинаково независимо от положительных или
отрицательных акустических контрастов,что не позволяет отличить кисты
от плотных образований.Повышается эффективность двухмерного метода
при комплексной оценке изображения с учетом всех вторичных пизнаков
нарушения вунутричерепных анатомических зваимооотношений.м
(Карахан В.Б.61976;Карлов В.А.,Карахан В.Б.,1980).Авторы указывают на
необходимость применения обоих методик и одно- и двухмерное эзо,эти
методики дополняют друг друга.Указанные выше трудности,отсутствие
адаптированной и стандартизованной к исследованию мозга серийной и
разработанной методики исследования являются причинами
того,чтодвухмерная методика пока не стала общепринятой и до натсоящег
времени метод одномерной эхо остается основным в неврологии и
нейрохирургии (Зенков Л.Р. и др.,1991).
Если двухмерная эхо-эг через котные покровы головы не нашла
широкогоприменения,тот спотльзование методики секторного
ультразвукового сканнирования через открпытые роднички у
новорожденных и грудных детей,применяемой с начала 80-х годов,стало в
настоящее время ценным методом диагностики перинатальныхз поражения
мозга и другой внутричесрепной патологии у детей раннего детского возраста.
(Babcoch D.S.,Han B.K.,1981;Stannard M.W.,Jimenez J.F.,1982).
Исследования провоядят через большой родничок с применением
механического секторного сканнироваия с углом 90 о. Сканируя вов
фронтальной плоскости получают фронтальый срез с изображением
межполушарной щели,мозолистого тела,перегородки,боковых и 3-го
желудочков,сильвиевой борозды,гиппокампа,подкорковых и своловых ядер
и мозжечка.Сакнируя в сагиттальной плосковти поворачивая датчик
вправо и влево получают соответствующие изображенимя правого илевого
полушарий в продольном срезе(Schumacher R.,1984a;Allan W.C.,Philip
A.G.,1985).
Метод позволяет получить достаточно четкие изображения основных
мозговых структур,диагностировать аномалии развития,включая
кисты,агез мозолистого тела,червя и др.,опухоли
мозга,гематомы,внутрижелужочковые и паренхиматозные
кровоизлияния,гидроцефалию(Сичинава Л.Г.,Казакова Л.Е.,1984;Стратулат
П.М. и др.,1984;Stannard M.W.,Jimenez J.F.,1982;Babcoch D.S.,1984;Han
B.K. et al.1984;Schumacher R.,1984;Strassburg H.M. et al.,1984; Allan
W.C.,Philip A.G.,1985).К настоящему времени разработаны основные
критерии нормальной анатомии мозга на основе
ультраслглграфии,методики расчета площади желудочковой системы
головного мозга(Schumacher R.,1984,1984a).
H.M.Strassburg и др.(1984) выделяют 4 основных критерия опухоли
головного мозга у новорожденных:
1)прямое изображение опухоли с ясно очерченными,гомогенно усиленными
отражениями,характерными для солидных,обычно перивентрикулярных
опухолей;2)нечетко отграниченные,негомогенные отражения от опухолей
или сопровождающих ее некрозов и геморрагий при инфильтрирующих
опухолях;3)зоны свободные от изображений,соответствующие
кистам;4)непрямые признаки в виде дислокаций,асиметрий
желудочков,деформации нормальных образований.
Помимо упомянутой патолоигии при УС диагностируется поликистоз
мозга,туберозный склуроз,токсоплазмоз(Frank L.M. et
al.,1984;Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al.,1984).
Судя по данным большинстква публикаций,при использовании
современой усовершенствованной УС-аппраиатуры точность методики
такова,что делавет практически ненужной ПЭГ и в подавляющем
большинстве случаев заменяет КТ,отличаясь от первой
атравматичностью,а от второй доступностью и сравнительной дешевизной.
Методика УС по сути выходит за рамки собственно функциональной
диагностики(Л.Р.Зенков и др.,1991),относится к категории методов
прямой визуализации и организационно обычно входит в состав рентге-
норадиологических лабораторий(Schumacher R.,1984;Laub M.C.,Ingrisch H.,
1984).
В качестве носителя информации при УЗД используют
ультразвук,представляющй собой механические распространяющиеся
упругие колебания среды с частотой большей частоты слышимого
звука,т.е. выше 18 000 Гц.
При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован
в остро напрвленные лучи.При длине волны значительно меньшей чем
толщина среды,в которую переходит ультразвук6и при достаточной
разнице акустических сопротивлений двух сред на границе между ними в
соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения
равен углу отражения) происходит отражение ультразвука.В однородной
среде ультразвук распространяется с постоянной скоростью.Для тканей
человеческого организма,в частности ткани мозга,эта скорость близка
к скорости распространения ультразвука в воде и составляет около 1500
м/c.Указанные свойства ультразвука посзволяют использовать его для
определения расстояния между местом,в котором ультразвук был
генерирован,и местом где он был принят по формуле:
S=V x t, где
S-путь пройденный ультразвуком;V-скорость звука в данной среде при
данных условиях;t-время распространения ультразвука.
Отражение ультразвука по законам геометрической оптики позволяет
по направлению посланного ультразвукового луча и положению точки,в
которой принято это,точно определить местоположение отражающей структуры.
Эти два главных фактора являются основой применения метода
ультразвуквого зондирования для целей определения положения и
топографии внутричерепных структур.
Зенков стр 347
2*.Ультразвуковые методы диагностики...(монография)
=======================================================
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В НЕВРОПАТОЛОГИИ И
НЕЙРОХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Содержание
------------
1. Историческая справка,общие физические основы и систематика
ультразвукых методов диагностики
2. Одномерная эхоэнцефалоскопия(А-режим)
2.1. Физические особенности метода
2.2. Используемая аппаратура
2.3. Методика исследования
2.3.1.Рутинная эхоэнцефалоскопия
2.3.2.Интраоперационная эхоэнцефалоскопия
2.4. Эхоэнцефалоскопические данные в норме
2.5. Эхоэнцефалоскопические данные при патологии
2.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной
локализации
2.5.2.Гидроцефалия
2.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники
ошибок
3. Двухмерная эхоэнцефалоскопия(нейросонография,В-режим).
3.1. Физические особенности метода нейросонографии
3.2. Используемая аппаратура
3.3. Методика нейросонографических исследований
3.3.1.Обзорная(рутинная) нейросонография
-чрезродничковая
-через височную кость
-через другие "ультразвуковые окна"
3.3.2.Интраоперационная нейросонография
-диагностическая(уточнение расположения пат очага)
-контрольная(полнота удаления пат очага)
-сонографическое наведение(навигация)
3.3.3.Нейросоноденситометрия
3.3.4.Нейросонопланиметрия
3.3.5.Соновентрикулография
3.4. Нейросонографическое изображение мозга в норме
3.5. Нейросонографическое изображение патологических состяний
головного мозга
3.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной
локализации
3.5.2.Гидроцефалия
3.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники
ошибок
4. Допплерография
=======================================================================
2. Одномерная эхоэнцефалоскопия(А-режим)
2.1. Физические особенности метода
2.2. Используемая аппаратура
2.3. Методика исследования
2.3.1.Рутинная эхоэнцефалоскопия
2.3.2.Интраоперационная эхоэнцефалоскопия
2.4. Эхоэнцефалоскопические данные в норме
2.5. Эхоэнцефалоскопические данные при патологии
2.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной
локализации
2.5.2.Гидроцефалия
2.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники
ошибок
3. Двухмерная эхоэнцефалоскопия(нейросонография,В-режим).
3.1. Физические особенности метода нейросонографии
3.2. Используемая аппаратура
3.3. Методика нейросонографических исследований
3.3.1.Обзорная(рутинная) нейросонография
-чрезродничковая
с д
3.5. Нейросонографическое изображение патологических состяний
головного мозга
3.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной
локализации
3.5.2.Гидроцефалия
3.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники
ошибок
4. Допплерография
3* Ультразвуковые методы диагностики (лекция)
====================================================
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОЙ
НЕВРОПАТОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
====================================================
Дополнение(разместить по тексту)
По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого
уровня,т.е. к наиболее простым и достаточно информатичным.
В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография"
Германия -"ультразвуковая томография",во Франция -"эхотомография"
В СССР принято -"эхография".
Методы УЗ диагностики:одномерный метод(А-метод);двухмерное(В-скани-
рование),динамическое (М-развертка).
В нстоящее в ремя в отечественной литературе имеется лишь одна
монография по вопросам УЗ в детском возрасте(Дворяквский И.В.и др.,
1987).
Литературные данные указывают на возможность применения УЗ
как сриннинг метода диагностики спинальгого дизрафизма.
Э.В.Ульрих и др.(1991) предложили термин "эхоспондилография"
Внедрение в клиническую практику методов КТ и ЯМР произвело
революцию в диагностике заболеваний нервной системы.Эти методы
впервые позволили прижизненно достаточно подробно характеризовать
структурные особенности головного мозга.Вместе с тем многолетняя
практика применения этих методов выявила и определенные их недос-
татки.Основными из которых являются следующие:
- необходимость транспортировать больного к аппарату;
- при проведении обследования больной должен быть помещен в
строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом
вверх;
- во время обследования больной должен быть неподвижным;
-невозможность проведения исследования в режиме реального вре-
мени;
- значительное ограничение возможности применения методов во вре-
мя нейрохирургическоих операций;
- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;
Перечисленные недостатки и особенности методов КТ и ЯМР томо-
графии значительно ограничевают возможности их использования при
многократных динамических исследований для объективизации оценки
состояния головного мозга при острых и тяжелых поражениях
ЦНС,особенно у младенцев.Вопросы своевременной диагностики различ-
ных форм поражения нервной системы у новорожденных детей является
одним из наиболее актуальных вопросов перинатологии.Это связано с
особыми трудностями в топической диагностике повреждений нервной
системы у новорожденных,что связано с анатомической и функциональ-
ной незрелостью ЦНС и диффузной реакцией всех структурных элементов
и отделов мозга в ответ на разнообразные патологические воздействия.
Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер-
нативных методов диагностики заболеваний головного мозга.Значение
одного из наиболее эффективных методов приобрел метод ультразвуковой
диагностики.Внедрение в практику ультразвуковых приборов,работающих
в режиме реального времени с использованием секторального сканирова-
ния,позволило проводить исследовпания из небольших "акустических
окон"(большой и малый роднички,швы черепа).Метод сонографии может
применяться и у более старших детей при наличии ультразвуковых окон-
разошедшиеся щвы,костные дефекты,истонченные кости или специально на-
ложенные фрезевые отверстия.Метод часто альтернативен КТ и ЯМР.
Особое значение имеет сонография у младенцев.У них НСГ является
методом выбора и этот метод превосходит по значимости и КТ и ЯМР-то-
мографию.
НСГ очень быстро завоевала широкую популярность в мире как наи-
более объективный метод прижизненной верификации большинства патоло-
гических состояний мозга младенцев.Ранее эта возможность к сожалению
реализовалась только в прозекторской.
Вместе с тем,значительно возрасла ответственность врача,дающего
заключение по сонограмме,поскольку неправильная трактовка изображения
может привести к печальным последствиям.
Опыт показывает,что клиницист,имеющий необходимые знания в об-
ласти сонографии имеет возможность эффективного сопоставления полу-
ченных анатомических сведений с клиникой,а поэтому правильно тракто-
вать сонографические изменения мозга,которые часто имеют внешне сход-
ное изображение при принципиально различных лечебных мероприятиях(ПВК-
ПВЛ).Поэтому,даже при наличии специалиста,подготовленного по НСГ,
идеальным является совместная оценка сонографического изображения в
режиме реального времени с участием лечащего врача-невропатолога.
I. История развития и физические основы ультразвуковых методов
диагностики.
Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы
основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука
для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани
в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности восприни-
мать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918 г.Лан-
жевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения подводных
лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые использовние уль-
тразвука для исследования структуры твердых непрозрачных тел было пред-
ложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил название
ультразвуковой дефектоскопии.Впервые ультразвук в медицинской
диагностике применил Dussik в 1942 году(цитата по Э.Парайц и Й.Сенаши,
1980).В основе предложения автора лежал факт,что направленный на
череп ультразвук поглощается мозговой жидкостью меньше,чем веществом
мозга.Используя соответствующую регистрацию автор смог определить
величину мозговых желудочков.
Метод применявшийся автором называется трансмиссионным.Анализ
проводился по поглощению ультразвука.Дальнейшее применение этого
метода показало его непригодность для клинического исследования вну-
тричесрепного пространства,поскольку основные различия в интенсивнос-
ти поглощения в разных отделах головы обуславливались в основном не-
однородностями поглощения в стенках черапа,а различия связанные с
мозговым веществом и патологическими образованиями,оказывались за
пределами разрешающей возможности метода (Ford R.,1963).
Впервые возможность эффективного использования локационного метода
(по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.(1951),
которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли мозга при
зондировании открытого мозга.
Особое значение в становлении ультразвуковых методов диагностики
имели работы Leksell.В 1955 году автор установил,что при облучении
черепа ультразвуком последний отражается от образованиями средней
линии(эпифиз,3 желудочек,прозрачная перегородка).Автор мог установить
локализацию органического задолевания в полости черепа(1955,1956).
Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это название в
последствии было принято во всем мире.С тех пор метод эхоэнцефало-
графии применялся многими как в нейрохирургии так и в других об-
ластях медицины.Монография Mostafawy(1971) обобщает опыт примене-
ния эхоэнцефалоскопии у детей.Отечественные авторы внесли свой
вклад. Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,определяющие величи-
ну смещения срединных структур мозга(характер,размер,докализация па-
лотологического образования,отек мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966)
изучал сосудистую церебральную патологию-разработал критерии диф-
ференциальной диагностики геморрагического и ишемичекого инсультов.
Показаны возможности диагностики гидроцефалии поражений задней череп-
ной ямы(Зенков Л.Р.и др.,1973;Ambrose J.,1964).
Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957
года велись работы в направлении создания двухмерной эхоэнцефало-
графии,которая бы в принципе могла бы дать картину плоскости сечения
мозга и обеспечить непосредственную ультразвуковую визуализацию вну-
тричерепного пространства и патологических образований (Kikushi J.et
al.,1957;Adapon B.D. et al.,1965;De Vieger M.,et al.,1968).
Однако до настоящего времени разработка стандартного клинического
метода исследования на этой основе связана с существенными трудностя-
ми,обусловленными экранирующими свойствами костей черепа,отражающих,
поглощающих и рассеивающих ультразвуковые лучи,что приводит к обедне-
нию и искажению информации.Из-за слабости эхосигналов,отраженных не-
посредственно от патологических образований,их непосредственная визуа-
лизация при двухмерной эхоЭГ оказывается возможной в относительно не-
большом проценте случаев.Существуют также трудности интерпритации
двухмерной Эхо-ЭГ.Эхо-сигналы выглядят одинаково независимо от поло-
жительных или отрицательных акустических контрастов,что не позволяет
отличить кисты от плотных образований.Повышается эффективность двух-
мерного метода при комплексной оценке изображения с учетом всех вто-
ричных пизнаков нарушения вунутричерепных анатомических зваимоотноше-
ний (Карахан В.Б.61976;Карлов В.А.,Карахан В.Б.,1980).Авторы указыва-
ют на необходимость применения обоих методик и одно- и двухмерное эхо,
эти методики дополняют друг друга.Указанные выше трудности,отсутствие
адаптированной и стандартизованной к исследованию мозга серийной и
разработанной методики исследования являются причинами того,что двух-
мерная методика пока не стала общепринятой и до натсоящего времени
метод одномерной эхо остается основным в неврологии и нейрохирургии
(Зенков Л.Р. и др.,1991).
Если двухмерная эхо-эг через кожные покровы головы не нашла
широкого применения,то использование методики секторного ультразвуко-
вого сканнирования через открытые роднички у новорожденных и грудных
детей стало в настоящее время ценным методом диагностики перинаталь-
ных поражений мозга и другой внутричесрепной патологии у детей ранне-
го детского возраста (Babcoch D.S.,Han B.K.,1981;Stannard M.W.,Jime-
nez J.F.,1982).
Нейросонографическое исследование головного мозга новорожденного
впервые проведено в 1978 году. Первые результаты его использования опу-
бликованы Pape K.E.et al. в 1979 году.С этого времени нейросонографи-
ческие приборы стали широко применяться в неонатальных центрах в диаг-
ностике заболеваний ЦНС,сердца и органов брюшной полости(Grant E.G.,et
al.,1980;Johnson M.L.et al.,1980).
К настоящему времени разработаны основные критерии нормальной
анатомии мозга на основе ультрасонографии,методики расчета площади
желудочковой системы головного мозга(Schumacher R.,1984,1984a).
В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле-
дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас-
пространяющиеся упругие колебания среды с частотой большей частоты
слышимого звука,т.е. выше 18 000 Гц.
При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован
в остро напрвленные лучи.При длине волны значительно меньшей,чем тол-
щина среды,в которую переходит ультразвук и при достаточной разнице
акустических сопротивлений двух сред на границе между ними,в соответ-
ствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен уг-
лу отражения),происходит отражение ультразвука.В однородной среде
ультразвук распространяется с постоянной скоростью.Для тканей челове-
ческого организма,в частности ткани мозга,эта скорость близка к ско-
рости распространения ультразвука в воде и составляет около 1500 м/c.
Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для опре-
деления расстояния между местом,в котором ультразвук был генерирован
и местом где он был принят по формуле:
S = V x t, где
S-путь пройденный ультразвуком;V-скорость звука в данной среде при
данных условиях;t-время распространения ультразвука.
Отражение ультразвука по законам геометрической оптики позволяет
по направлению посланного ультразвукового луча и положению точки,в
которой принят ответ,точно определить местоположение отражающей струк-
туры.Эти два главных фактора являются основой применения метода уль-
тразвуквого зондирования для целей определения положения и топографии
внутричерепных структур.
Методы ультразвуковых исследований.
Термин "ультразвуковые исследования" является собирательным по-
нятием и объединяет весьма разные по возможностям и диагностической зна-
чимости методы.Общее у них одно-носитель информации - ультразвук.
Различают ультразвуковые исследования в А-режиме(от английского
amplitude)-эхоэнцефалография;B-режиме(от английского ) - нейро-
сография,М-режиме (от английского move),а также доплерография.
Изображение мозга в В-режиме может анализироваться визуально(1),с
целью оценки общей эхоархитектонической картины мозга,(2) объективи-
зироваться и сравниваться сонографическая плотность отдельных фрагмен-
тов изображения(соноденситометрия).
Эхоэнцефалография(А-режим)
Аппараты "Эхо-11" и "Эхо-12"состоят из высокочастотного
генератора,ультразвукового
преобразователя(зонда),приемника,индикаторного блока, и
регистрирующего устройства.Применяются датчики диаметром 25 и 10 мм
с рабочей частотой 0,88 ; 1,76 и 2,64 мГц.
Исследование проводится в режиме эхо,проверка правильности
выполненных замеров в режиме трансмиссии.
Зондирование проводят по 4 трассам-передней,средней,задней и
нижней.Основным ориентиром при определении трасс зондирования является
наружный cлуховой проход. Средняя трасса расположена на 4 см выше и
на 1 см кпереди от наружного слухового проходя.Передняя трасса на
1-2 см кпереди,а задняя на 2-3 см кзади от средней трассы.Нижняя
трасса зондирования располагается на 2 см ниже средней и на 1 см
кзади от нее.Начинают исследование со средней трассы.При этом М-эхо
формируется 3 желудочком,измеряют глубину залегания 3-го желудочка,
шируну основания М-эхо,а также ИБЖ.Определяют М-эхо по передней,
затем по задней трассам(последнее образовано ответом соответствен-
но от прозрачной перегородки и эпифиза).При зондировании по нижней
трассе определяют ИМП.Исследование производят с обеих сторон со
строго симметричных точек.Завершают исследование зондированием в
режиме трансмиссии.
Общая характеристика эхограммы:начальный,срединный и конечный
комплекс,латеральные эхо-сигналы. Дополнительные и патологические
эхо-сигналы.
Методика расчета смещения и проверки
Основное значение Эхо-ЭГ определение смещения М-эхо.
Понятие индекс боковых желудочков (lateral ventricular index,LVI)
ввел Evans еще в 1942 году.ИБЖ -это дробь,где в числителе расстояние
между наружными стенками боковых желудочков(d),а в знаменателе битем-
поральный диаметр черепа(D),т.е. расстояние между начальным и конеч-
ным эхо. LVI=d/D.В норме ИБЖ сотявляет от 0,2-0,32.Увеличение индекса
обычно указывает на расширение боковых желудочков.У новорожденных ИБЖ
считается нормой до 0,35.
Понятие ИМП(brain mantle index,BMI) ввели Schiefer,Kazner,Kunze
(1965).Это дробь,где в числителе расстояние между средним и конечным
эхо(а),а в знаменателе расстояние между наружной стенкой височного
рога той же стороны и конечным эхо(b). ИМП (a/b) в норме составляет
от 2 до 2,2.Увеличение индекса указывает на истончение мозгового пла-
ща.
Б - режим
II. Используемая аппаратура
Ultrasoumd System
Aloka SSD-620,650(100 тыс дол.),680;(Япония)
"Acuson 128XP/V" и "Sterling" Computed sonography system(Philips,USA)
"Ausonix Microimager 1000"(Австралия),Tashiba(Япония);Sonolain(Германия),
Sonotron(Diasonic,США)
Ultramark 4 Plus(США)(90-100 тыс дол США)
Combison 320-5(Kretztechnik,Австрия);SDL-32(Shimadzu,Япония)
CFM Series(725,750). Kontron(Сигма 44,Франция,180 тыс дол США)
Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02(Москва,Россия) секторным датчиком 3 мГц (450 тыс руб)
Эхокрдиоскоп ЭКС-У-01(Литва,480 тыс руб)
Прибор с угловым механическим сканированием(Н.Новгород)
Применяются линейные,секторальные и конвексные датчики с частотой 3,5;5;
7,5 мГц
Судя по данным большинстква публикаций,при использовании
современой усовершенствованной УС-аппраиатуры точность методики
такова,что делавет практически ненужной ПЭГ и в подавляющем
большинстве случаев заменяет КТ,отличаясь от первой атравматичностью,
а от второй доступностью и сравнительной дешевизной.
Показания к применению НСГ у новорожденных.
Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определяют-
ся гестационным возрастом.Ввиду высокой частоты поражений ЦНС каждый
глубоконедоношенный новорожденный с низкой массой тела должен быть об-
следорван как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Ба-
эртс В.,1990).При выявлении патологии повторные исследования можно про-
водить чаще,в зависимости от вида поражения.Нейросонография показана не
только при плановом обследовании,но должна также проводиться при внезап-
ном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологичес-
кой симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении гематок-
рита,септицемии.Рутинная нейросонография обычно не используется у доно-
шенных новорожденных.Показания к его применению у детей этой группы яв-
ляется асфиксия,патологическая неврологическая симптоматика,быстрое
увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС.Многие врож-
денные пороки развития ЦНС сопровождаются анатомическими изменениями го-
ловного мозга,что делает чрезродничковую НСГ методом выбора в диагностике
этих аномалий.У многих больных с пороками ЦНС показаниями к проведению
НСГ служат неврологические симптомы и пророки развития других органов и
систем.Иногда обнаружение патологии при НСГ является случайной находкой.
III. Систематика методов В-сканирования головного мозга
с позиций детской невропатологии и нейрохирургии
В зависимости от используемых датчиков проводят линейное сканниро-
вание или секторальное сканнирование.
В зависимости от используемого ультразвукового окна различают
чрезродничковую,чрезшовную,чрезвисочную НСГ,а также НСГ через большое
затылочное отверстие и через костные дефекты(фрезевые,трепанационные и
спонтанные отверстия в костях черепа,а также при т.н."растущем" пере-
ломе).
В зависимрсти от этапа лечения на котором применяется НСГ различают
-первичную НСГ,динамическое предоперационное НСГ-наблюдение,интраопе-
рационное НСГ исследование,послеоперационное динамическое НСГ наблюдение.
При проведении УС у младенцев в зависисмости от методики и конк-
ретных задач,поставленных перед исследованием различали:а)обзорную УС
мозга - с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирова-
ния;б)прицельную УС мозга - с использованием специальных точек и
плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования - с применением
линейного датчика,а также -планиметрические,денситометрические и пр.
исследования.
Методика исследования и нормальная возрастная эхо-архитек-
тоника головного мозга.
Наибольшее растространение получила методика секторального скан-
ниррования через большой родничок высокочастотными датчиками 5-7,5 МГц.
Специалльной медикаментозной подготовки в большинстве случаев ребенок
не требует.Сканирование выполняют в коронарной и сагиттальной плоскос-
тях последовательно в 15 стандартных плоскостях.При этом хорошо визуа-
лизируются желудочковая система головного мозга,перивентрикулярные ст-
руктуры,образования передней,средней и задней черепных ямок,имеющие
различную эхоплотность.Эхографичекое изображение структур мозга обус-
ловлено их различным акустическим сопротивлением.Кости черепа явояются
гиперэхогенными структурами.Высокой эхоплотностью обладают извилины,
борозды мозга,сосудистые сплетения и мозжечок.Паренхима мозга гомогенна
и имеет низкую эхоплотность.Исключение сотавляют базальные ядра,которые
имеют повышенную эхоплотность.Анэхогенными структурами мозга являются
желудочкм,содержащие ликвор;полость прозрачной перегородки,полость Вер-
ге и цистерны мозга.В бороздах мозга четко видна пульсация сосудов.Бо-
ковые желудочки визуализируются в виде симметричных эхосвободных
структур,расположенных внутри полушарий мозга.Они отделены друг от дру-
га тонкой стенкой-прозрачной перегородкой.
Дополнительную важную информацию о состоянии коры в области род-
ничков,медиальной парасагиттальной коры,мозолистом теле,боковых желу-
дочках,третьем желудочке и водопроводе мозга можно получить при ис-
пользовании чрезродничкового сканнирования линейным датчиком.
Особенности нейроизображения в стандартных плоскостях
сканнирования при чрезродничковой УС головного мозга
у доношенных новорожденных в норме
Методика УС головного мозга включает проведение:а)обзорного ис-
следования с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирова-
ния;б)прицельного исследования с использованием специальных точек и
плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования с применением
линейного датчика,а также -планиметрия,денситометрия и пр.
Каждая из описанных методик имеет свои конкретные задачи.
Обзорная УС головного мозга.
Обзорная УС мозга проводится секторальными датчиками в 15 стандарт-
ным плоскостям сканнирования(1-6 фронтальные,7-13 сагиттальные и 14-
15 горизонтальные через височные кости).
Задачи обзорной УС мозга:выявление патологии,предварительная ха-
рактеристика характера и локализации патологического процесса
I стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя
через лобные доли (сл. ).В данном сечении костные образования предс-
тавлены яркими гиперэхогенными структурами лобной,решетчатой костей и
орбит.Отчетливо визуализируется межполушарная борозда,разделяющая па-
ренхиму мозга на правое и левое полушария;
II стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя
через передние рога боковых желудочков мозга (сл. ).По обе стороны
от межполушарной борозды выявляются тонкие анэхогенные образования пе-
редних рогов боковых желудочков мозга.Межполушарная,поясная борозды и
серп мозга расположены срединно над мозолистым телом,которое визуали-
зируется в виде гипоэхогенной горизонтальной линии,ограниченной крышей
боковых желудочков и прозрачной пергородкой.Хвостатое ядро расположено
симметрично под нижней стенкой боквого желудочка в паренхиме мозга и
имеет по сравнению с ней несколько повышенную эхоплотность.Гиперэхоген-
ные костные структуры представлены теменными и крыльями клиновидной
костей.
III стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящая
на уровне межжелудочкового отверстия и 3-го желудочка мозга(сл. ).
В данном сечении передние рога боковых желудочков выявляются в виде
симметрично расположенных узких анэхогенных полос.При движении датчика
вперед и назад визуализируется межжелудочковое отверстие в виде линей-
ной неэхогенной структуры,связывающей боковые с третим желудочки.Пос-
ледний выявляется в виде тонкой вертикально расположенной анэхогенной
структуры между зрительными буграми и боковыми желудочками.Справа и
слева под нижней стенкой передних рогов видны хвостатое ядро и область
таламуса.Сильвиева борозда выявляется в виде симметрично расположенной
латеральной У-образной формы структуры,в которой при исследовании в ре-
жиме реального времени видна пульсирующая средняя мозговая артерия.В
паренхиме правого и левого полушарий мозга отчетливо видны гиперэхо-
генные изогнутые извилины гиппокампа.Между ними пульсируют артерии
виллизиева круга.Гиперэхогенные костные структуры представлены темен-
ными костями.
IV стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходит через
тела боковых желудочков(сл. ).При сканировании выявляются анэхоген-
ные структуры тел боковых желудочков,расположенных по обе стороны меж-
полушарной борзды.На дне боковых желудочков располягаются гиперэхоген-
ные сосудистые сплетения.Между извилинами гиппокампа вертикально рас-
положены ствол и 4 желудочек мозга.В обасти таламуса определяются хвос-
татое ядро и базальные ядра.Латеральная (сильвиева) борозда является
симметрично расположенной У-образгнной структурой в средней черепной
ямке.В задней черепной ямке в виде структур повышенной эхоплотности
выяляются червь и намет мозжечка.Над мозолистым телом определяется
пульсация передней мозговой артерии.
V стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,прохрдящяя
через треугольники боковых желудочков головного мозга(сл. ).
На эхограмме полость боковых желудочков частично или полностью за-
полнена гиперэхогенными сосудистыми сплетениями.В задней черпной ям-
ке определяются червь и намет мозжечка,видна нижняя часть межполушар-
ной борозды.
VI стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя
через затылочные доли (сл. ).На этом сечении четко визуализируют-
ся костные структуры в виде гиперэхогенных образований,срединно рас-
положенная тонкая межполушарная борозда,паренхима мозга.
VII стандартная плоскость сканнирования - сагиттальная,средин-
но-сагитатальная (сл. ).На этом сечении мозолистое тело представ-
лено дуггобразной структурой пониженной плотности.В верхнем его крае
определяется пульсация перикалозальной аретерии.Над мозолистым телом
расположена поясная борозда,ниже анэхогенная полость прозрачной пе-
регородки и полость Верге,которые разделены эхогенной полоской.Чаще
эти образования втсречаются у недоношенных детей.Третий желудочек
мозга визуализируется в виде анэхогенной структуры треугольной формы,
верхушкой обращенной к гипофизарной ямке.Его форма определяется ин-
фундибулярным и супраоптическим отростками.Справа от ствола выявля-
ется эхоплотный,грушевидной формы червь мозжечка.4-желудочек имеет
треугольную форму и вдается вершиной в мозжечок.Большая цистерна
мозга располагается между мозжечком и костью.В паренхиме мозга визуа-
лизируется поясная,шпораня и затылочно-височная борозды высокой эхо-
