СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

СИБИРСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ИНТЕГРАТИВНОЙ ПСИХИАТРИИ

ТОМСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья

Вып.1

Под общей редакцией

заслуженного деятеля науки РФ,

профессора Н.А. Корнетова и

доктора медицинских наук А.П. Агаркова

Томск-2005

Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья Вып.1, 1995 /под ред. Н.А. Корнетова, А.П. Агаркова – 2005 с. Настоящий сборник является первым изданием, трех крупных организаций; Сибирского государственного медицинского университета, Томской клинической психиатрической больницы и Сибирской ассоциации интегративной антропологии. В дальнейшем предполагается ежегодные выпуски сборников, отражающих психиатрическую, клинико- психологическую и социальную работу в жизни людей, требующих этой помощи в Томской области, других регионах страны. Важно показывать как успехи, недостатки, так и этические проблемы в тактики ведения больных. Издание ежегодного сборника должен являться внешним показателем профессионального роста психиатров больницы, и специалистов работающих на стыке с ней. Во-вторых, участие и публикации в ежегодном издании будет ориентированно на непрерывный рост образования врачей психиатров, и учитываться при проведении сертификационного и тематического усовершенствований, а также получения врачебных категорий. Первое издание посвящено главной линии, которая являлась стержнем на протяжении многих лет – реабилитации психически больных. Теперь настал период партнерских отношений с пациентами и инновационных технологий в психиатрии, психотерапии, клинической психологии и социальной работе в области охраны психического здоровья Поэтому в этом издании сделана попытка связать лучшие профессионально-исторические тенденции, в которых был заложен мультидисциплинарный и уважительный подход к больному. Кроме этого, много работ из других психиатрических больниц и кафедр психиатрии, психотерапии, психологии страны, посвящены разным аспектам распространенности, условий формирования клиники и терапии психических и поведенческих расстройств с учетом развивающегося биопсихосоциального подхода.

Редакция оставвляет за собой право уточнять терминологию и актуальную значимость работ

Редакционная коллегия

д.м.н.,профессор И.Р. Семин, врач высшей категории, к.м.н. Ф.Х.Миневич, к.м.н., доц А.Н. Корнетов, к.м.н., доц. И.В. Воеводин,, врач высшей категории К.И. Кошкарева, врач высшей категории М.Г. Веселкова, врач высшей категории, О.В. Агаркова, врач высшей категории Л.И. Титаренко, к.м.н., доц Н.В. Казанцева, к.м.н., Е.О. Старинская, к.м.н., доц А.Л. Сериков, к.м.н, доц. А.Л.Рожков, к.б.н. доц. Н.С. Хоч (ответственный за выпуск), Харитонова Е.М., А.В. Горшков

© Кафедра психиатрии, наркологии

психотерапии м медицнский психологии

ФПК и ППС СибГМУ

©Сибирская ассоциация интегративной психиатрии

©Томская клиническая психиатрическая больница

Посвящается 70-летнему юбилею

крупного и талантливого организатора

Томской областной клинической психиатрической больницы

Анатолию Ивановичу Потапову,

ныне Академику РАМН

ПРЕДИСЛОВИЕ

Своеобразие российской культуры а, иногда, и других человеческих сообществ часто проявляется в том, что признание людей, совершивших крупные достижения, не отмечаются при их жизни, они приходят позже, могут канонизироваться, утрироваться и тогда уже теряется, а часто и искажается истинное положение вещей.

Редакции хотелось бы нарушить эту традицию в преддверье 100-летия Томской клинической психиатрической больницы. Мы считаем необходимым посвятить этот сборник человеку, которому природа дала неиссякаемый темперамент; мужественность, которая всегда приводила его к достижениям; неуклонную целеустремленность в любом человеческом деле, которые он считал первостепенным. Особого выделения требует организационный талант и мудрость решений, которые доказаны всей жизнью Анатолия Ивановича, а также любовь к людям, которая часто скрывалась за суровой маской руководителя, но всегда распознавалась по юмору, который действовал положительно на всех окружающих его людей.

В тот период, когда А.И. Потапов принял Томскую психиатрическую больницу, она мало отличалась от времен приютов Пинеля. Это была республиканская больница, куда потоком направлялись пациенты с хроническими течениями заболеваниям.

Главной линией, которая дала отечественную известность Томской областной клинической психиатрической больницы, явилась концепция реабилитации. На начальном этапе под реабилитацией понимались лечебно-восстановительные мероприятия в конце и после лечения, акцент в которых эмпирически исходил из взглядов врачей, медицинских, социальных работников, но мало учитывались индивидуальные особенности пациентов, степень их эмоционально-волевых нарушений и нарушений мышления. Чаще всего реабилитационному воздействию подвергались пациенты, страдающие длительное время хроническими психическими заболеваниями и мало внимания уделялась поэтапным и последовательным шагам в период восстановления здоровья. В этом отношении сказывалось и отставание клинической (медицинской) психологии, поскольку сами психологи в силу сложности образования переучивались из педагогов и несли в своем подходе вертикальное отношение к больным. Что касается психиатров, то в тот период психотропное средство являлось главным лечебный фактором, а клинический психолог не являлся партнером, обладающим навыками реабилитационных влияний по выше обозначенным обстоятельствам. Несмотря на все эти объективные недостатки Томская областная клиническая психиатрическая больница и психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева быстро стали лидерами в отечественной психиатрии в данной области.

Какой ключевой момент реабилитационной концепции сыграл знаменательную роль в развитии психиатрической больницы? Прежде всего изменение в отношении к пациентам. За небольшой период ”лежачие” больные встали с кроватей и показали себя достаточно активными людьми, способными продемонстрировать высокий уровень редукции негативной симптоматики в силу постоянных и упорных действий живущих интересами больных высокого класса специалистов и руководства больницы и кафедры. Этот период исторически еще недостаточно осмыслен но, тем не менее необходимо четко представить, что для больных Томская республиканская психиатрическая больница стала своего рода Меккой, сибирским центром, куда направлялись многие пациенты в силу слабой еще развитости специализированной психиатрической помощи в отдельных регионах Сибири. В этих условиях как часто бывает на пересечении случайных и закономерных явлений, образовалось ядро психиатров вокруг двух незаурядных личностей – главного врача – А.И. Потапова и заведующего кафедрой психиатрии в те годы Томского медицинского института Е.Д. Красика. Как показывает опыт работы многих психиатрических кафедр и больниц, только там развивается профессиональный уровень психиатров, где возникает творческая атмосфера, и основой жизненного интереса специалистов являются пользователи психиатрических услуг.

Итак, клинический и научной процессс развития реабилитации до уровня Всесоюзной школы психиатров стал возмолжен лишь благодаря ядру специалистов, которая явилась опорой в изменении облика больницы и сыграла историческую роль в новом подходе к больным. Это были тонкие клиницисты, воспитанные еще А.А. Перельманом: К.И. Кошкарева, М.Г. Веселкова и новыя мощная и азартно влюбленная в психиатрию группа психиатров. Среди них особенно выделялись Ю.Г. Андреев, В.П. Запускалов, Н.К. Кушкина, С.Н. Мальцева, Э.И. Мещерякова, В.Б. Миневич Ф.Х Миневич М.И. Петров, Л.И., Титаренко, Н.П. Салятова, Л.Я., Н.И. Чернигова, Л.Я. Шеметова, А.Л. Шмилович, В.П. Шульга, Н.П. Чернышова, Л.Я, Якутенок и др.

Успех был предопределен единством работы психиатрической больницы и кафедры психиатрии, которые были спаяны теплыми дружескими отношениями, обшими профессиональными знаниями и посвящению себя всем проблемам психически больных. В настоящее время существенно разработана детско-подростковая служба, в которой вместе с НИИ психического здоровья применяются комплексные психолого-психатрические методы научные исследования терапии. Несколько лет работает отдел судебной психолого-психиарической экспертизы. На базе больницы впервые развернута кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии для последипломного непрерывного образования с широкими контактами с мировой психиатрией, что важно разработки программ оказания полипрофессиональной помощи, приближенные к месту жительства пациентов.

Открывая ежегодный сборник больницы и кафедры вместе с отечественным сообществом психиатров, а также новыми факультетами клинической психологии, психотерапии и социальной работы мы надеемся, что он будет служить тем знаниям, которые сегодня необходимы пользователям психиатрических, психологических и социальных услуг, соединенных в биопсихосоциальном подходе для лиц страдающих психическими и поведенческими расстройствами.

Редакционная коллегия

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

А.П. Агарков

Томская клиническая психиатрическая больница

Сибирский госудаствннй межицинский университет, г. Томск

Знания о психосоциальной ребилитации людей с хроническими заболеваниями непрерывно пополняются. Современную реабилитацию следует назвать комплексной, хотя еще в конце 70-х. - 80- х годах, она была многосторонней с мощным врачебным потенциалом. Психореабилитация практикуется в разных регионах мира примерно с 1973 году, но в Томской клинической психиатрической больнице она развилась достаточно интенсивно к 1967 г. Активное расширение и полномочия пользователей психиптрических услуг прежде всего были расширены за счет трудовой деятельности в лечебно- мастрерских и промышленных предрприятий. Существенно была расширена автономия и доврерие к пациентом. В всою очередь режим труда, позволил пациентом восстановить многие утраченные навыки, снизить дозы психотропных средств и небрежность ухода за собой, поскольку выросла степень сомаостоятельности.

В ряде случаев удалось привлечь членов семей, директроров заводов государственные органы. В целом 10-летний анализ этой работы показал достаточную успешность психоребилитации при непрерывном ее процессе всего коллектива.

Основные выводы могут быть вседены к следующим:

1.Эффективные реабилитациионные мероприятия должны быть непосредственными и с самого начала и поведенческими. Причем, как мы уже подчеркивали бихевиоральная система в наших публкациях со стимулом и реакциями меньше объясняет успешность постоянных реабилитационных мероприятий, поскорльку когнитивная переработка, трансформировавшая в стереотип поведения играет большую роль в этом процессе

2. Разнообразия дитфференцированных реабилитационных программ оказывали более качественный эффект и специфическое воздействие на сопутствующий результат, чем ограниченность применения их к одни и тем же сферам. Однако это не является окончательным правилом, поскольку многие хронические пациенты привыкают к одной и той же работе, имея определенный круг поддержки.

3 При ранних психотических эпизодах с высоком уровнем социальной компетенции методы вмешательства должны быть строго индивидуализированы и согласовываться с интересом больных, поддержкой близких родственников и прежде всего женымиили матери с открытым режимом налюдения после обрахрвательной программы

4. С другой стороны краткосрочные вмешательства дают меньшие эффекты, чем долгосрочные. В этих случаях обязательно дожна быть оценена динамика хронического заболевания.

5. По возможности любые реабилитационные вмешательства желательно осуществлять в непосредственной близости пациента.

6. Связи стационара и психогневологиченского диспнсера должны быть четко преемственны между собой и пациенты, получающие качественные современные препараты длительно время не должны в односторонннем порядке в диспансерных условиях их изменять. Любое изменение должно быть согласовано со всей группой врачей в тактике ведения пациента. По возпоможноми реабилитационные сотрудиники также должны принимать в этом участие.

По мере развития реаблитационных програм возрастает сочетание навыков и умений пользователей с поддержкой со стороны окружения.

Если подвести результаты концепции практической ребилитации, то ее исследовтельские программы должны носить прикладной характер с разработкой конкретных навыков в тактике ведения пациентов, стадающих определениыми психическими и поведенческими расстройствами. Больщие исследовательские программы, касющиеся крупных изменений в содержании пациентов, организации групп помощи родственников и самопомощи больных возможны, покольку в настоящее время растут инновационные теххнологии в тактике ведения пациентов. Однако явные резулшьтаты могут быть выраженв лишь тогда, когда кадровый состав врачей будет иметь адекватную цену за большие нагрузки профессиональной партнерской дейтельности с пациентами, работы в условиях полипрофессональной бригады бригады и оказываемой помощи, при которой вклады в психиатрическую помощь. Согласно ВОЗ в ближайшее время 15% бремени болезни будет приходиться на психические и поведенические расстройства. Поэтому психиатрия, которая все больше сливается в своей практической работе с клиническими психологами и социальными работниками требует принципиально иного финанасирования.

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ: ТОМСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА - ВЕКОВЫЕ ТРАДИЦИИ И НОВЫЕ ФОРМЫ РАБОТЫ

А.П. Агарков, Е.А. Бабухадия

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Томкая клиническая психиатрическая больница

Поиск новых подходов в решении вопросов реабилитации психически больных в настоящее время является одной из самых актуальных проблем отечественного здравоохранения. Ведь, согласно статистическим оценкам 1/5 часть психиатрического коечного фонда России заблокирована больными, не покидающими стен больницы в течение года (Гурович И.Я., 2001). В значительной степени это связано с существующими у этих лиц социально-бытовыми проблемами, выражающимися как в проблемах в микросоциуме, так и в бытовой неустроенности, снижении адаптационных возможностей, стигматизации пациентов (Семин И.Р., Агарков А.П., 1997).

Традиции реабилитационной работы были заложены в Томской психиатрической больнице с самого начала ее открытия, ее первым главным врачом Николаем Николаевичем Топорковым, и насчитывают без малого век. «С первого дня был взят курс на труд, чтобы больные не содержались, а лечились», - пишет он в своей монографии «Окружная психиатрическая лечебница. Первые шаги» (1911). Новое дыхание реабилитационное направление получило в 1966 году, с приходом главного врача Анатолия Ивановича Потапова и заведующего кафедрой психиатрии Евсея Давидовича Красика, важнейшим критерием эффективности работы медиков стали показатели лечебно-трудовой реабилитации больных. Трудовая терапия была широко развернута не только в подсобном хозяйстве, но и в лечебно-трудовых мастерских, количество мест в которых было увеличено с 17 в 1966 году до 450 - в 1977.

К сожалению, в настоящее время, как отмечал в своем докладе Министр ЗД РФ Ю.Л. Шевченко (2002): «Организационные формы психосоциальной и трудовой реабилитации, которые создавались, в новых экономических условиях «не выживают». Так, число мест в лечебно-трудовых мастерских для психически больных инвалидов сократилось, по сравнению с 1990 г., примерно в 4,5 раза, число мест в специализированных цехах примерно в 5 раз, число психически больных инвалидов, работающих на обычных предприятиях почти в 3 раза».

Не стал исключением и Томск. Однако, в отличие от многих других психиатрических больниц, Томской психиатрической больнице удалось сохранить лечебно-трудовые мастерские. В настоящее время в них развернуто 100 рабочих мест. Помимо занятости, ежедневного наблюдения врача психиатра и бесплатного амбулаторного лечения, пациенты получают хорошую финансовую поддержку в виде ежемесячных выплат от службы занятости населения, сотрудничество с которой было возобновлено с 2002 года. Суммы, перечисляемые на личные счета больных, постоянно увеличиваются, в 2004 год объем выплат почти в 9 раз превысил показатель двухлетней давности, составив 270 тысяч рублей. Продолжает действовать и реабилитационная бригада на промышленном предприятии – подшипниковом заводе, больница трудоустраивает и курирует пациентов на частных предприятиях: в автомастерских, в перерабатывающей промышленности и других. Число, таким образом трудоустроенных пациентов превышает 50 человек.

Удалось не только сохранить, но в 2004 году и увеличить – с 35 до 50 количество мест в общежитии для больных.

Не менее важным аспектом психосоциальной реабилитации явилось развитие внутрипсихиатрической службы социальной помощи, внедрение психообразовательных программ, открытие групп поддержки и самопомощи, направленных на преодоление тенденции увеличения количества пациентов, длительно находящихся в стационаре. Одновременно проводится работа над предупреждением частых и длительных госпитализаций, возвращением лиц, страдающих психическими расстройствами, в сообщество. Продвигаясь в данном направлении, с 2003 года, как в стационаре, так и в амбулаторном звене больницы организована работа социореабилитационных, психообразовательных групп для пациентов и членов их семей. Ведущими групповых занятий являются клинические психологи и врачи психотерапевты. Особое внимание уделяется пациентам, имеющим большую продолжительность госпитализации (свыше года), в частности, лицам, к которым согласно решению суда применены медицинские меры принудительного характера в виде амбулаторного и стационарного лечения у психиатра.

С целью улучшения качества психиатрической помощи, внедрения новых форм работы с использованием методов полипрофессионального подхода, включая различные формы и методы общественной реабилитации душевнобольных, была разработана и представлена в Администрацию Томской области программа инновационной технологии организации биопсихосоциальной модели психиатрической помощи, тактики ведения, терапии и реабилитации шизофрении и родственных психотических расстройств: «Клиническое отделение первого психотического эпизода». Члены полипрофессиональной бригады будущего отделения (психиатр, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе) прошли обучение по вопросам работы клиники первого психотического эпизода, при организации Московским НИИ психиатрии Минздрава России и фармацевтической компанией «Eli Lilly». В настоящее время ведется капитальный ремонт помещений, где до конца года будет развернуто указанное подразделение больницы.

Новое дыхание в последние годы получило развитие досуговой сферы социальной реабилитации. В каждом отделении из числа медицинского персонала выделен сотрудник, занимающийся организацией свободного времяпрепровождения пациентов. Курацию осуществляют отдел по культурно-массовой работе, а также врачи реабилитологи. Больные с большим желанием участвуют в выставках работ художественно-прикладного искусства, межотделенческих праздниках, экскурсиях по городу, выходах в театр, в музеи, на выставки. Наряду с занятиями лечебной физической культурой проводятся турниры по шахматам, русским шашкам, волейболу. Команда пациентов участвует в первенстве города по минифутболу.

В 2002 году в больнице создан отдел по социальной работе. В тесном взаимодействии с Опекунским советом больницы сотрудники отдела лоббируют интересы пациентов в административных учреждениях, судах, отстаивают их имущественные права, защищают интересы недееспособных.

При активной поддержке сотрудников больницы в 2001 году в Томске начало действовать, а в 2003 - получило статус юридического лица региональное отделение Всероссийской общественной организации «Новые возможности», объединяющей лиц, страдающих психическими расстройствами и их родственников. Проводятся встречи больных и членов их семей в неформальной обстановке, оказывается социальная, психологическая, психотерапевтическая, консультативная психиатрическая, юридическая помощь. В планах организации – развитие содействия в трудоустройстве и отстаивании интересов психически больных в административных, производственных и др. учреждениях.

Дальнейшее развитие существующих программ, а также внедрение новых форм психосоциальной реабилитации, эффективных в условиях происходящих в стране политико-экономические преобразований и бурных социальных процессов в обществе, предусмотрены в представленной в июне 2003 года, на заседании Правительства Томской области подпрограмме “Развитие психиатрической службы Томской области (2003-2008 гг.)» областной целевой программы «Развитие здравоохранения Томской области (2003-2007 гг.)”.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Е.А. Бабухадия

Сибирский гоcударственный медицинский университет, г. Томск

Томская клиническая психиатрическая больница

Начиная с 1980-х годов, реабилитация все больше обозначается как «психосоциальная». Именно психосоциальная реабилитация становится все более преобладающим направлением в деятельности психиатров по социальному восстановлению пациентов (Гурович И.Я. с соавт., 2004). Однако, учитывая объективные условия, такие как уровень развития и доступности психиатрической помощи, социальная, экономическая ситуация и прочие, в каждом регионе проблемы реабилитации решаются по-своему.

Нами была разработана оригинальная функциональная модель психосоциальной реабилитации больных, страдающих шизофренией. При ее создании мы использовали определение и основные положения Согласительного документа «Психосоциальная реабилитация», разработанного Всемирной Организацией Здравоохранения в сотрудничестве со Всемирной Ассоциацией Психосоциальной Реабилитации (1996). Психосоциальная реабилитация (схема 1) осуществляется при взаимодействии медицинских учреждений, учреждений социальной защиты населения, общественности.

Медицинскими учреждениями, прежде всего, являются лечебные психиатрические учреждения. При этом необходимо развивать внебольничную службу, полустационарные и нестационарные формы работы, увеличивать объем социальной помощи, оказываемой сотрудниками психиатрических учреждений, максимально приближать специализированную помощь населению путем создания дневных стационаров и стационаров на дому в районных центрах.

Помимо психиатрических, необходимо активное участие в программах психосоциальной реабилитации общемедицинских учреждений.

Схема 1

Знание критериев начального этапа шизофрении способствует более раннему направлению пациентов интернистами к психиатру. К сожалению, интервал времени от начала данного заболевания до назначения адекватной терапии составляет несколько лет (Larsen T.K. et al., 1996).

Учреждения социальной защиты населения, как правило, участвуют только в реабилитации пациентов, имеющих группу инвалидности. Общественные организации, в том числе объединяющие пользователей психиатрической службы, имеют большие перспективы в деле развития психосоциальной реабилитации и повышения качества оказания специализированной помощи. Основными задачами общественных организаций являются социальная поддержка и защита психически больных и членов их семей, контроль за качеством психиатрической помощи, соблюдением гражданских прав психически больных, оказание содействия в их психосоциальной реабилитации (Ястребов В.С. с соавт., 1997). В рамках деятельности организаций проводятся встречи больных и членов их семей в неформальной обстановке, оказывается социальная, психологическая, психотерапевтическая, консультативная психиатрическая, юридическая помощь. Осуществляется содействия в трудоустройстве и отстаивании интересов психически больных в административных, производственных и др. учреждениях.

Психосоциальная реабилитация подразумевает два аспекта – клинический и социальный (во всех его сферах), каждый из которых имеет определенные задачи и стратегии. Задачи клинической реабилитации: 1) уменьшение выраженности психопатологических расстройств; 2) снижение нежелательных физических и поведенческих последствий как непосредственно самого заболевания, так и вызванных проводимой фармакотерапией. Стратегия клинической реабилитации представлена фармако- и психотерапией.

Сферами социальной реабилитации являются общественная, психологическая, образовательная, профессиональная, семейная, свободного времяпрепровождения (досуга). В задачи социальной реабилитации входят: 1) повышение социальной компетенции путём расширения спектра социальных навыков индивидуума, его психологической устойчивости и профессионального функционирования; 2)уменьшение дискриминации и снятие клейма "психически больной"; 3) оказание поддержки семьям, имеющим душевнобольного родственника; 4) оказание социальной поддержки путем создания и развития устойчивой и долгосрочной системы социальной поддержки, обеспечивающей, по крайней мере, базовые потребности душевнобольных в жилье, работе, социальной сети и досуге. Из задач следуют стратегии социальной реабилитации: 1) обучение навыкам независимого существования в отношении основных видов повседневной активности и самообслуживания (например, принятие пищи, гигиенические процедуры, одевание, уборка и т.д.); обучение социальным навыкам, необходимым в социальных и межличностных контактах; 2) психологическая поддержка семей психически больных, включая просветительские и образовательные программы, создание групп самопомощи для родственников; 3) решение проблемы проживания вне психиатрического учреждения; 4) трудовая (профессиональная) реабилитация и трудоустройство; 5) сети социальной поддержки - прочная система человеческих взаимоотношений индивидуума, которые рассматриваются им в позитивном свете и которые, вероятно, оказывают долгосрочное влияние на его жизнь путем эмоционального, физического, финансового и интеллектуального воздействия. Они действуют, главным образом, укрепляя и усиливая способность человека преодолевать негативные последствия психического заболевания; 6) способность принимать участие и получать удовольствие от досуга, выбранного по своему желанию.

Критерии оценки эффективности психосоциальной реабилитации заложены в самом определении этого понятия, данном ВОЗ (1995): “… это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. Она подразумевает как повышение их компетенции, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы они могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими заболеваниями или нарушениями психической деятельности. Делая акцент на успешной жизни в сообществе, психосоциальная реабилитация направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования индивидуумов и общества в целом, уменьшение инвалидности и психических нарушений”.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

А.С Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова, Е.Г. Ламброва,

Л.П. Филиппова, Н. А. Корнетов

Сибирский государственный медицинский университет, Томск.

При каждом соматическом заболевании, помимо вероятности коморбидных психических расстройств могут проявляться реакции страха тревоги, мобилизации, депрессии, безысходности, ипохондрии, которые в своих ярких формах будут выражать личностные психологические особенности. В

настоящем исследовании нами изучались клинические психологические профили у разных личностей больных вирусным гепатитом С (ВГС) в фазе репликации вируса.

В настоящей работе приводятся первые предварительные материалы психологических ососбенностей с диагнозом гепатита С (ВГС). Было обследовано 105 больных ВГ (59 мужчин и 46 женщин). Средний возраст составил 37,2 года (от 16 – 68 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 9,2 года. Диагноз ВГС верифицировали, оценивая жалобы, анамнез, данные общеклинического обследования, результаты пункционной биопсии печени и вирусологического исследования. Для выявления психологических особенностей использовали Сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ) по 11 шкалам (L, F, K, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9), профиль которого отражает актуальное психическое состояние пациентов

При анализе усредненного по Т – баллам личностного профиля (тест СМОЛ) у больных ВГС выявлено достоверно значимое повышение показателей по шкалам: 6 «паранойяльности» (63, 6±2,6 Т - баллов), 1 «ипохондрии» (62,1±2,5 Т - баллов) и 2 «депрессии» (64,3±3,1 Т - баллов). Характерными чертами «паранойяльности» являются склонность к формированию сверх ценных идей. На фоне астенического синдрома, эмоциональной напряженности, тревожности часто возникают мысли о фатальности заболевания, неизбежности развития цирроза печени, что порождает у части больных тревожно-мнительные невротические нарушения, которые овладевают их сознанием и определяют дальнейшее поведение. Шкалы «ипохондрии» и «депрессии» соответствуют угнетенности подавленности настроения с неприятными соматопсихическими ощущениями, которые не носят четкой локальности, а размыты и в сочетании с повышением показателей “паранойяльности” формируют ипохондрическую фиксацию на своих телесных ощущениях или предполагаемой тяжести заболевания. Все данные показатели в совокупности проявляются пессимистическим отношением к своим проблемам, требовательностью, неудовлетворенностью проводимым лечением, депрессивными реакциями, подавленностью, множеством соматических жалоб, фиксацией на собственном состоянии по типу «ухода в болезнь». Забота о здоровье приобретает сверхценный характер, доминирует в системе личных ценностей. Наблюдается угнетенность или возбуждение, нарушение сна, раздражительность, плаксивость.

Таким образом, в психологическом состоянии больных ВГС доминируют паранойяльные и ипохондрически-депрессивные черты личностного профиля, которые клинически по своему существу могут формировать стойкие представления о болезни, ипохондрическую фиксвцию с постоянными, астенические состояния с угнетенностью. Это далеко не полный перечень возможных развитий психологических реакций на гепатит С (ВГС). Данные группы жалоб требуют дальнейшего исследования, чтобы выделить в каждом случае характерные симптомокомплексы. То, что преимущественно психические переживания с соматической проекцией, которые часто не имеют места при данном заболевании ярко выражены в данной фазе обследования, нередко определяет клиническую картину заболевания и могут служить предикторами формирования псмихических расстройств у рядв пациентов с этим заболеванием. Поэтому необходима разработка тактики ведения гепатита С (ВГС) в данной фазе терапии, адекватных изменений в искаженном понимании своего состояния пацентами. Постоянное отвлечение от доминирующих мыслей о болезни и разрешение любой неопределенности у пациента, поскольку незнание, непонимание, медицинская среда требуует постоянных объяснений для понижения тревоги, вслед за понижением которой, изменяется весь клинический профиль в лучшую сторону.

ТЕРАПИЯ КОАКСИЛОМ КОМОРБИДНЫХ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ.

О.С. Бабичева

Городская больница 1 ГУВД КО, г. Кемерово

Вследствие постоянного участия сотрудников органов внутренних дел в контртеррористических операциях на территории Северо - Кавказского региона, они находятся ы состоянии повышенной мобилизиции. Постоянно подвергающиеся повторным воздействиям комплекса экстраординарных психотравмирующих  факторов, вопросы лечения и реабилитации участников боевых действий становятся одной из актуальных проблем. Выполнение оперативно-служебных задач в этих условиях, сопряженных с риском для жизни и здоровья, у значительного числа сотрудников вызывает развитие состояний дистресса, расстройства адаптации, смешанные тревожно-депрессивные расстройства посттравматические стрессовые расстройства.
Данные научных исследований, а также выборочные исследования психологов и психиатров органов внутренних дел показывают, что в состоянии психической дезадаптации находится до 30 % сотрудников, а отдельные  симптомы посттравматического стрессового расстройства проявляются у 50 % сотрудников. Недавно проведенное исследование И.В. Глумовой по руководством Н.А. Корнетова выявило существенное преобладание расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контр террористических операций в регионе Северного Кавказа (Глумова И.В., Корнетов Н. А.,2003-2005) Учитывая, что при расстройствах адаптации наиболее выражены тревожные, депрессивные, смешанные и поведенческие нарушения проблема терапии ПТСР практически неотделима от терапии тревожных и депрессивных расстройств, те или иные из которых могут входить в структуру данного состояния, носить подпороговый характер или выступать в коморбидными расстройстствами вместе с ПТСР.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют об особой значимости появления симптомов депрессии после острой психотравмы для формирования в последующем хронических вариантов ПТСР. В этой связи становится актуальной и практически важной оценка терапевтической эффективности коаксила как одного из представителей современного серотонинергического антидепрессанта, стимулирующего его обратный захват. Помимо эффективного воздействия на симптомы ПТСР и коморбидные им симптомы тревоги и депрессии в данных случаях требуется сохранения уровня социального функционирования больных, что и обеспечивает назначение коаксила.
В настоящем исследовании нами была поставлена задача рассмотреть клинические данные по терапевтической эффективности, переносимости, безопасности препарата коаксила при лечении в амбулаторных условиях пациентов, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами в рамках ПТСР. Кроме того, в ходе наблюдения решалась задача подробно ознакомиться и применить на практике Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), для измерения эффективности коаксила, шкалу Готланда для оценки депрессии (ШГ).

Под наблюдением находилось 11 человек мужского пола, в возрасте от 25- 40 лет. Количество командировок на Северный Кавказ от 3-8. В состоянии определялось уныние, подавленность, чувство вины, заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни, наличие признаков интеллектуального и двигательного торможения, нарушения сна, беспричинной тревоги, а также сомато-вегетативные проявления в виде чувства постоянной нервозности, дрожи, мышечного напряжения, потливости, сердцебиения, головокружения.

Субклинически  выраженная тревога и депрессия по шкале HADS диагностировалась у семи пациентов. Исходный показатель суммарного балла составляла 8, по ШГ 18 баллов Клинически выраженная тревога и депрессия в рамках ПТСР диагносцировалась у 5 пациентов, суммарный балл по шкале HADS составлял 14, по ШГ 29 баллов. Длительность депрессивно-тревожных расстройств в рамках ПТСР в среднем составляла длительность от 1,5 до 8 мес.
Терапия препаратом коаксилом проводилась в течение 60 дней в следующих дозировках: перед едой по 1 таблетке (12,5 мг.) 3 раза в день. Сопутствующая психоформакотерапия ограничивалась анксиолитиками бензодазепинового ряда (для купирования  выраженной тревоги и нарушения сна). Показатели эффективности и переносимости регистрировались через 10, 30, 60 дней. Результаты исследования показали положительное терапевтическое влияние коаксила на симптомы тревоги. Анксиолитический эффект проявился уже с первых дней терапии, опережая собственно антидепрессивный эффект препарата. Интересным оказался тот факт, что быстро редуцировалась не только тревога, но и заторможенность. Первые признаки редукции тяжести симптомов депрессии наблюдались у 5 больных (45%)  уже на 10-й, 12-й дни терапии тианептином, с последующей нарастающей положительной динамикой. На 30- й день терапии проводилась самооценка пациентов качества жизни: изменилась оценка окружающего, повысилась самооценка, улучшилось качество жизни у 8 (72%) пациентов. Через 6 недель терапии у 8 (72 %) больных оценивали качество жизни как хорошее и отличное, еще 3 (25 %)  пациента отмечали его умеренное улучшение.

Исследования также подтвердило высокую переносимость и безопасность тианептина, которое подчеркивается ао многих исследованиях Препарат не влиял на физикальные характеристики пациентов (вес, АД, ЧСС). Все больные переносили препарат без побочных явлений. Анализ результатов исследования показывает, что коаксил эффективно устраняет расстройство сна, связанное с депрессией. Клинически это проявляется постепенным увеличением продолжительности, а затем и улучшением качества сна. 
. Полученные результаты настоящего исследования подтверждают возможности эффективного применения коаксила при терапии тревожно депрессивных состояний в рамках ПТСР в амбулаторных условиях, в связи с высокой его переносимостью и безопасностью, отсутствием признаков ухудшения показателей физикального статуса у больных.
Данный антидепрессант, имея специфические особенности действия в сочетании с техниками релаксациии можно рассмотреть в качестве терапии ранних проявлений признаков дистресса с терапевтическими релаксирующими сессиями. Тройной эффект тианептина с мягким действием: анксиолитическое, тимоаналептическое и когнитивно стимцлирущее могутграть значительную роль в лечении совокупности травматических переживаний, тревожных нарушений, состояний постоянного напряжения

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КОМОРБИДНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Л М. Барденштейн, Я.Ю. Воронина, Н.И. Беглянкин

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет (МГМСУ), г.Москва

Проблема псориаза остается актуальной в дерматологии в связи с тяжелым хроническим рецидивирующим течением данного дерматоза и увеличением его распространённости в популяции. Заболевание значительно снижает качество жизни больных, что в первую очередь связано с отсутствием эффективной терапии. (Скрипкин Ю.К., 1994; Бутов Ю.С., 2000; Кубанова А.А., 2004)

В последние годы существенно возросло внимание к проблемам психического благополучия и психосоциальной адаптации пациентов, страдающих псориазом. Согласно данным ряда авторов, инвалидизирующие влияние этого дерматоза во многом связано с различными психическими расстройствами, выявляемыми у больных псориазом (Gupta MA и др., 1998; Rapp S.R, Feldman S.R et al., 1999; Krueger G, Koo J. et al., 2001; Fortune D.G., Richards H.L et al., 2004).

Аффективная патология - наиболее часто диагностируемое расстройство психической деятельности. При этом субдепрессивные и депрессивные расстройства занимают доминирующее положение. Согласно исследованиям последних лет, отмечается неуклонный рост числа больных депрессией и тенденция к хроническому и инвалидизирующему течению данной патологии (Смулевич А.Б., 2001; Дубницкая З.Б., 2005)

Целью исследования было изучение клинической типологии депрессивных расстройств у больных псориазом и эффективности сертралина (стимулотона) при лечении депрессивных нарушений. Под наблюдением было 54 больных распространённым псориазом в проггрессирующей стадии (32 мужчины и 22 женщины, средний возраст 37±11), находившихся на стационарном лечении в дерматологическом отделении 52 ГКБ. Длительность заболевания колебалась от 3-х месяцев до 35 лет, но большинство больных страдало псориазом 10 и более лет. Количество рецидивов заболевания составляло 2 и более в год у 64% больных, 28 % больных не имели клинической ремиссии заболевания за последние 1-3 года. Диагноз вульгарный псориаз установлен у 31(57,4%) больных, экссудативный псориаз у 12 (22,2%) больных, осложненные формы: артропатический псориаз и псориатическая эритродермия – у 6 (11,1%) и 5 (9,3%) соответственно.

Для оценки распространённости и выраженности кожного процесса использовали индекс PASI (Psoriatic Area and Severity Index) Fridriksson-Petersson (1978), который вычислялся до и после проводимой терапии. Средний суммарный балл на момент начала терапии составлял 35,4. Все пациенты были обследованы с применением общеклинических лабораторных методов: общий анализ мочи, гемограмма, биохимические показатели функции печени. Существенных отклонений от нормы у больных не выявлено.

Наряду с классическим клинико-психопатологическим методом исследования для объективизации оценки психического статуса пациентов в процессе лечения использовался также ряд психометрических методик, применяемых в настоящее время в мировой психиатрии и психофармакологии: шкалы оценки выраженности депрессии и тревоги М. Гамильтона HDRS-21 и HARS (Hamilton M., 1959, 1960, 1967) «Шкала общего клинического впечатления – улучшение» -“Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I”) [Guy W., 1976]. С учетом операционных диагностических критериев, представленных в МКБ-10, оказалось возможным выделить следующие ведущие психопатологические состояния у больных псориазом: дистимия – 65,7% [F34.1]; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести – 10,2 % [F33.1], рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой степени тяжести - 9% [F33.0]. При этом средний суммарный балл до начала антидепрессивной терапии по HDRS-21 составил 18,3±1,5; по HARS-14,6±4; CGI- 4,2±1,3. Следует отметить, что более высокие баллы по шкалам HDRS-21 и HARS отмечены у больных с длительным и упорным течением псориаза, экссудативной, артропатической и эритродермической формами, частыми (более 2 раз в год) рецидивами или отсутствием ремиссии за последние несколько лет. Среди основных клинических признаков депрессии следует отметить значительное снижение активности, трудности при выполнении обычной работы, быстрая утомляемость, пониженная самооценка и чувство безнадежности, в том числе в отношении проводимой терапии. Отмечались жалобы на частые головные боли, трудности в засыпании, сердцебиение, одышку, беспричинное беспокойство и чувство внутреннего напряжения.

Всем больным, наряду со стандартной антипсориатической терапией, включающей дезинтоксикационные, десенсебилизирующие, противовоспалительные препараты, витамины, кератолитические и кератопластические мази, назначался препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин (стимулотон) в суточной дозе 50 мг утром однократно в течение 42 дней.

Выбор препарата был обусловлен его высокой тимоаналептической активностью при одновременном редуцирующем воздействии на коморбидную тревожную симптоматику, отсутствием необходимости титрации суточной дозы и благоприятным спектром побочных (без выраженных антихолинергических, адренолитических и антигистаминных) явлений.

На фоне проводимого лечения отмечено стойкое клиническое улучшение после 2-недельного лечения, которое проявлялось в повышении настроения, снижении беспокойства и раздражительности, постепенной дезактуализации стрессогенных переживаний. К концу лечения у 39 (72,2%) больных редукция исходных баллов составила 50% и более, что расценивалось как «полный ответ» на терапию: HDRS-21-9,3±1,7; по HARS- 5,4±4; CGI-2,1±0,5.Положительная динамика дерматологического статуса регистрировалась в процессе лечения; средний суммарный балл PASI к концу лечения снизился на 75% и более у 9 больных, что расценивалось как значительное улучшение, на 50% и более - у 37 больных – улучшение, 25% и более – у 8 больных констатировано незначительное улучшение. У больных с артропатическим псориазом отмечалось значительное уменьшение утренней скованности и болевых ощущений в пораженных суставах.

Полученые данные клинически выявили коморбидные депрессивные расстройства (дистимия, рекуррентное депрессивное эпизод) у больных, страдающих распространённым псориазом. Применение в комплексной терапии современных антидепрессантов из группы СИОЗС является эффективным, хорошо переносимым и безопасным.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ЛИЦАМ С УМСТВЕННОЙ

ОТСТАЛОСТЬЮ: ПЕРСПЕКТИВЫ И ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ

Г.Г.Буторин, Н.Е.Буторина

Челябинский государственный педагогический университет,

Уральская государственная медицинская академия дополнительного

образования Россздрава

Настоящая работа посвящена краткому анализу проблемы умственной отстаталости в виду того, что на фоне общей психолого - психиатрической литератары данная проблема занимает весьма скромное место.

Известно, что лица с умственной отсталостью представляет собой довольно гетерогенную группу с разнообразным спектром очень сложных, комплексных нарушений и особых медико-социально-психологических потребностей. Одна из основных проблем работы с данным контингентом заключается в том, что различные специалисты, оказывающие помощь этим лицам, нередко расходятся в прогнозах и терапевтических стратегиях, оперируя при этом противоречивыми, неоднозначными терминами и категориями. К этому можно добавить, что в большинстве стран, включая Россию, в общественном сознании закрепились нозоориентированные социальные ярлыки, которые существенно их стигматизируют. Другая проблема касается терминологического разногласия, так как в различных странах нередко используются разные термины. Так, в Великобритании Министерство здравоохранения в начале 1990-х гг. предложило заменить термин “умственное недоразвитие” (mental handicap) на «неспособность к обучению» (learning disability), не принимая во внимание тот факт, что в остальных странах, в новое понятие не всегда будут вкладывать тот же самый смысл, что и в Соединенном Королевстве. Через некоторое время, после научных дискуссий американская «Ассоциация по вопросам умственной отсталости» пришла к выводу, что целесообразнее оставить термин «умственная отсталость» (mental retardation), определив её как значительное снижение интеллектуального уровня, сопровождаемое серьёзными трудностями в таких сферах как общение с другими людьми, в семье, на работе, а также в заботе о собственном благополучии, безопасности и здоровье. При этом перечисленные признаки должны проявиться до 18 лет. В некоторых странах, главным образом в Австралии и Канаде, в настоящее время используется термин «низкие способности, связанные с развитием» (developmental disabilities). В России умственную отсталость традиционно принято разделять на олигофрению (врожденный или рано приобретенный интеллектуальный дефект) и деменцию (Исаев Д.Н., 1981; Коробейников И.А., 2002; Сорокин В.М., 2003; Буторин Г.Г., 2004; Петрова В.Г., Белякова И.В., 2004). В последние годы некоторыми международными организациями и ассоциациями предпринимаются серьезные попытки внедрить термин «снижение интеллектуальных способностей» (intellectual disability), имеющий все основания стать «международным» для обозначения лиц, страдающих умственной отсталостью.

Поскольку продолжительность жизни людей во многих странах существенно увеличилась, возросла и численность лиц зрелого и пожилого возраста с умственной отсталостью. Как отмечают исследователи проблемы, они имеют те же психические и физические проблемы здоровья и потребности в заботе о них со стороны соответствующих служб, что и более молодые пациенты (Исаев Д.Н., 1981; Ковалев В.В. 1995; Janicki P.M., Dalton J.A., 1999). В некоторых странах, таких как Великобритания, Голландия или Австралия, есть психиатры и психологи, специализирующиеся на проблемах психического здоровья людей с умственной отсталостью. Однако в большинстве случаев общие психиатры, педиатры и другие специалисты без соответствующих знаний заботятся о людях и с умственной отсталостью и с психическими расстройствами.

Интерес к проблемам психического здоровья людей с умственной отсталостью способствовал тому, что во многих странах «психиатрия умственной отсталости» стала выделяться в самостоятельную теоретическую и практическую область. Это нашло отражение в росте узко квалифицированных кадров, в повышении качества лечения и реабилитации, научных исследованиях проблемы, появлении новых учебников, журналов, а также проведении международных конференций, посвященных данной проблеме.

Международные инициативы в данной области включают: работу секций по умственной отсталости в рамках Всемирной психиатрической ассоциации (WPA); создание национальной Ассоциации для лиц с двойным диагнозом^[1] в США; работу европейской Ассоциации по проблемам психического здоровья при умственной отсталости; учреждение Специальной научно-исследователь­ской группы по изучению проблем психического здоровья.

Помощь лицам с умственной отсталостью в большинстве западных стран имеет унифицированную структуру. Как правило, такие службы финансируются из общественных фондов и обеспечивают круглосуточное стационарное размещение пациентов или дневной стационар, организацию трудотерапии, курсы обучения родителей принципам и методам воспитания умственно отсталых детей, а при необходимости определенной медикаментозной терапии. Обычной является ситуация записи в так называемый «лист ожидания» на помещение в стационар, поскольку возможности специализированных служб отстают от спроса на них со стороны пациентов (Jacobson J., 1999; Braddock О., Hemp R., Parish S. et al., 2000). В целом, в таких странах как Великобритания, Франция и США, в настоящее время прослеживается четкая тенденция в стремлении передать всю полноту ответственности и контроля в руки общественных или попечительских советов, которые начинают играть решающую роль в осуществлении не только социальных и реабилитационных программ, но и специализированной помощи (Braddock D., 2001).

Международные организации, фонды и агентства, участвующие в медико-психологическом и социальном сопровождении людей с умственным дефектом, как правило, никогда не разрабатывали руководящие принципы для соответствующих служб. Вместо этого, приоритетное внимание уделялось достижению определенных целей в решении таких вопросов как правомерность использования психотропных средств, а также точности оценки и диагностики нарушений психического здоровья. В данном контексте достаточно упомянуть различные документы Организации Объединенных Наций, среди них: Всеобщая декларации прав человека, Декларация прав умственно отсталых людей и Декларация прав инвалидов (Allen D., Felce D., 1999; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2003).

Достижения клинических подходов выдвинули на первый план потребность в новых системах обслуживания, чтобы поддержать людей с умственной отсталостью, помочь им максимально адаптироваться обществе. Сегодня услуги специалиста должны максимизировать навыки штата и его компетентность, увеличивая вероятность эффективного и успешного лечения, а также обеспечивать основу для обучения, реабилитации, интеграции больных. Попытки придать господствующее значение психиатрическим мерам в оказании помощи умственно отсталым, особенно с серьезными нарушениями интеллекта, оказались, по мнению многих специалистов, весьма неэффективными. При этом практические исследования, анализы и описания клинических случаев выглядят довольно неоднородно. Стало очевидным, что залог повышения качества лечения, ухода и реабилитации заключается в компетентном выборе лучших форм организации как медицинской, так и социально-психологической помощи (Мариничева Г.С., Гаврилов В.И., 1998; Исаев Д.Н., 1995; Bouras N., Holt G., 2000).

В рамках совместного проекта Европейского союза были исследованы сильные и слабые стороны действующих специализированных служб по оказанию услуг умственно отсталым людям в пяти европейских странах: Австрии, Англии, Греции, Ирландии и Испании. Ряд исследований был направлен на изучение особенностей и условий функционирования служб по охране психического здоровья и факторов, влияющих на конечный результат. Результаты показали, что качество и оперативность оказываемой помощи, во многом определяется не столько тяжестью состояния, сколько профессиональным и добросовестным подходом специалистов и обслуживающего персонала к выполнению своих обязанностей. По заключению комиссии экспертов проекта, это является прямым следствием недостаточно четкой политики и законодательства, отсутствия планирования, а также недостатков при выполнении лечебных мероприятий. В конечном итоге, все это пагубно сказывается как на самих пациентах, так и на жизни их семьи и близких (Holt G., Costello H., Bouras N. et al., 2000).

Еще одна проблема — эмоциональные затраты персонала, работающего с данным контингентом больных. Для её решения были организованы специальные подготовительные курсы, где будущий штат психиатрических отделений обучали управлять и ухаживать за людьми с психическими нарушениями. По мнению специалистов, это помогает персоналу лучше «почувствовать и осознать пользу от своей работы» (Holt G., Bouras N., 1997). Сегодня разработаны гибкие программы обучения, по которым дистанционно могут обучаться целые группы специализированного персонала. Качество обучения обеспечивается высокопрофессиональным профессорско-преподавательским составом различных университетов Европы, Англии и США (Holt G., Bouras N., 1997). Результаты свидетельствуют также о высокой эффективности обучающих симпозиумов, семинаров и конференций, что проявляется, прежде всего, в существенном сокращении психиатрических симптомов (Costello H., Bouras N., Holt G., 2000).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ

КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

О.А.Васильева

Научно - исследовательский институт психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск; Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт- Петербург

Иммунологические исследования при нервнопсихических заболеваниях, имеющих давнюю историю, достигли наибольшего развития в 70е годы прошлого столетия и плодотворны до настоящего времени многочисленными работами зарубежных и отечественных ученых. В Томске, такие исследования были связаны с научной деятельностью ученых императорского Томского Университета и Томского медицинского института (школы проф. Б.И.Баяндурова, П.В. Бутягина, С.П. Карпова, Д.И, Гольдберга, В.Б. Вогралика, А.А. Перельмана, Е.Д. Красика, Н.В. Васильева). Развитие этих исследований шло от установления факта иммунологических нарушений при психоневрологической патологии к попыткам объяснения их генеза и значения для больного. Продуктивным явилось параллельное изучение иммунологических и клинических процессов с позиций реактивности как общебиологического процесса. Значительно активизировались иммунологические исследования психической патологии с открытием в 1981г. НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (научная школа проф. О.А. Васильевой, проф. Т.П. Ветлугиной).

В наших с сотрудниками многолетних исследованиях ( 1981-2005гг.) проводимых на базе Института психического здоровья ТНЦ СО РАМН( О.А. Васильева,Т.П. Ветлугина, В.Я. Семке Г.В. Логвинович,Н.А. Корнетов,Н.А. Бохан, Т.И. Невидимова, С.А. Иванова, И.Ю.Карась,Н.К. Найденова, О.А. Никифорова, В.Б. Черненко, В.И. Решетников, В.А. Рудницкий, А.Н. Перевязнюк, С.Б.Селезнев, Л.П. Якутенок и др.) и Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (О.А. Васильева.Ю.В. Попов. С.А. Громов, Н.И. Ананьева,О.Ф. Ерышев, Р.А. Харитонов, В.Б. Слезин, Л.В. Липатова, Б.Г. Бутома, Н.М. Залуцкая, В.А. Михайлов, Е.И. Ефременкова, С.Г. Баженова, А.Н. Сивцов, А.В. Бочаров, Л.А. Дубинина и др.) мы исходили из современного представления о взаиморегуляции нервной и иммунной систем, их структурном и функциональном сходстве. Можно полагать, что различные патогенные формы, вызывающие патологию той или иной системы практически обуславливают расстройства функций обеих систем.

Как правило, у таких больных диагностируется патология ЦНС, что связано с более или менее четкой манифестацией соответствующего нейропатологического синдрома. Менее четкие признаки иммунологических расстройств, проявляющиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям обычно воспринимаются клиницистами как случайные сопутствующие заболевания. Между тем, при многих нозологических формах неврологических и психических заболеваний имеется сочетанная патология нервной и иммунной систем, а не просто случайное совпадение нарушения их состояния. По нашим данным выявлены достаточно однотипные изменения в иммунной системе при изучаемой психоневрологической патологии: угнетение Т-клеточного звена, фагоцитоза, системы интерферона, активация гуморального звена, формирование гиперчувствительности иммуноцитов к нейроантигенам. Больные с патологией лимбико-диэнцефальной системы (диэнцефальный синдром, эпилепсия, закрытая черепно-мозговая травма, тяжелый психоэмоциональный стресс, алкоголизм), а также больные с нарушением дофаминергической системы( паркинсонизм, некоторые формы депрессии и шизофрении) нуждаются в специальном обследовании иммунного статуса для своевременного проведения коррекции при помощи комплекса нейроиммунотерапевтических средств.

Сочетанный характер патологии нервной и иммунной систем определяет их взаимопотенциирующий эффект, что требует повышенного внимания к динамической оценке психоневрологического и иммунологического статуса больного. Болезни нервной регуляции иммунной системы, возникающие при патологии ЦНС, создают предрасположенность к проявлению других факторов (вторичных иммунодефицитарных состояний, хронизация патологии, терапевтическую резистентность, появление оппортунистических, онкологических и аллергических заболеваний) и потенцируются этими факторами. При дизрегуляторном иммунодефиците может возникнуть порочный круг самоподдерживающихся патологических процессов (воспаление, дистрофия, аутоиммунное повреждение), усугубляются нарушения функций иммунологической защиты. Степень нарушений может быть различна: от иммунного дисбаланса до глубокого иммунодефицита. Оказалось, что при углублении нервно-психических расстройств усиливаются нарушения в системе иммунитета, достигающие наибольшей выраженности при органической патологии мозга, эпилепсии, эндогенной депрессии, шизофрении,осложненном алкоголизме. При невротических расстройствах, психогенной депрессии иммунологические нарушения носят характер дисбаланса и имеют временное проявление (Корнетов Н.А., 1993), но в дальгейшем возникают психосоматические расстройства. Длительное воздействие психотравмирующих факторов и экологических вредностей приводит к затяжному стрессу, декомпенсации иммунной и нервной систем, затяжному течению заболевания, иммунодефициту.

Существенной задачей наших исследований являлась разработка методологических подходов к иммунокоррекции выявленной иммунопатологии. Особо актуальной является разработка комплексной программы иммунореабилитации, а также принципов и методов иммунореабилитации больных с учетом патогенетических особенностей., активности заболевания, длительности протекания процессов, степени функциональных нарушений, наличие осложнений и т.д. При этом очень важно учитывать, чтобы разработанный и применяемый иммунореабилитационный комплекс не превышал адаптационные возможности организма, а используемые медикаментозные и немедикаментозные методы имели одну направленность, но разные точки приложения в иммунной системе. Характерной особенностью иммунозависимых заболеваний с хроническим течением являются глубокие и стойкие нарушения механизмов регуляции и взаимодействия иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, приводящие к разбалансировке в цитокиновой системе регуляции и вытекающие из этого явления повышенной апоптотической гибели эффекторных клеток.

Следовательно, комплексная программа иммунореабилитации психоневрологических больных с нарушенной функцией иммунной системы должна состоять из многих компонентов и подходов. Она должна предусматривать целевую направленную коррекцию выявленных количественных и функциональных иммунных нарушений на клеточном и субклеточном уровнях. В данном случае можно использовать с помощью медикаментозные и немедикаментозные (экстраиммунных) методы иммунокоррекции, оказывающие множественное действие, которое способствуют процессам восстановления. Наряду с этим, учитывая длительность процесса достижения клинико-иммунологической ремиссии, необходимо создавать условия для достижения пролонгированности положительного действия и его закрепления в процессе иммунореабилитации.

Больные с нарушенной функцией иммунной системы требует длительной, планомерной дифференцированной и патогенетической иммунореабилитаци, соответствующей уровню выявленных клинико-иммунологических нарушений (инфекционный, аллергический, аутоиммунный и других синдромов вторичной иммунологической недостаточности). Применение на всех этапах лечения иммунокоригирующих препаратов специальных методов позволяет, нормализовать иммунный дисбаланс. Проводимая комплексная (на фоне психофармакотерапии) иммунореабилитация должна быть поэтапной и проходить обязательно под контролем иммунологического мониторирования. При рецидивирующем течении болезни поэтапное лечение является патогенетически обоснованным, способствует регрессии или предотвращению прогрессирования патологического процесса и закреплению клинических достижений проводимой иммунотерапии. Предусматривают 3 основных этапа.

Первый этап - стационарный (клинический) проводиться с целью постановки достоверного клинического диагноза и установления степени иммунной патологии. Базисная иммунная реабилитация предусматривает собой лечебно-диагностический процесс, направленный на создание необходимых условий для восстановления нарушенных систем иммунного гомеостаза. Важным аспектом является разработка и реализация комплексной терапии, которая ускоряет положительную динамику восстановления и стабилизирует достигнутый эффект.

Второй этап - амбулаторный. Этот этап иммунореабилитации самый длительный и состоит в проведении восстановительного лечения в амбулаторных условиях (восстановительная иммунореабилитация). Она заключается, прежде всего, в сочетанном применении различных комбинаций иммунокоррегирующих препаратов и методов, обладающих одной направленностью, но имеющих различные механизма действия. Она ориентирована на будущее, т.е. на замедление прогрессирования, предупреждение рецидивов и осложнений, а в идеальных случаях на приостановление дальнейшего развития болезни.

Третий этап - санаторно-курортный. Это –поддерживающая иммунореабилитация. Проводиться после исчезновения признаков обострения заболевания и может следовать за клиническим и амбулаторным этапами иммунореабилитации. Этот этап является важным и обязательным этапом в системе иммунореабилитационных мероприятий, позволяющим уменьшить частоту обострений, ускорить процесс нормализации иммунологических показателей, добиться стойкой клинической ремиссии.

Таким образом, стратегия иммунореабилитации психоневрологических больных с нарушенной функцией иммунной системы состоит в ее комплексности с психофармакотерапией и учете патогенетических особенностей развития заболевания. Тактика иммунореабилитации таких пациентов предусматривает совокупность средств и приемов,направленных на достижения главной цели - восстановление нарушенных функций иммунной системы и, следовательно, улучшения здоровья и качества жизни психоневрологических больных.

НЕКОТОРЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ ПСИХОТЕРАПИИ В ПРАВОСЛАВИИ.

Л.Д. Волкова, Е.В. Караваева.

Томский государсвтенный педагогический институт

Сибирский государственный медицинский университет (Томск).

Православие, пришедшее в Киевскую Русь при князе Владимире (988 г.), несло в себе традиции не только греческой, но и восточной духовной культуры. Вместе с православием на Руси получил распространение так называемый “исихазм”. Это термин греческого происхождения “ихсихия”, означает “покой”. Исихазм связывают с именем Солунского архиепископа Григория Паламы, жившего в четырнадцатом веке нашей эры. Однако исихастские тенденции возникли гораздо раньше на территории Египта и имеют непосредственное отношение к основателям восточного монашества: Антонию и Пахомию, именуемых, Великими.(Третий век нашей эры).

Говоря об исихазме, необходимо отметить особенности мировосприятия жителями Востока и Запада. Если на Западе исторически сложился рационализм с ярко выраженным индивидуализмом, то на Востоке так же исторически сложился космизм, где личностное начало, “Я”, полностью отсутствовало. Рационализм здесь уступает место стремлению постичь мир интуитивно-подсознательным путем (К.Юнг,1991)

Монахи-исихасты уходили в пустынные места, “пустыни”, где в полном одиночестве погружались в созерцание мироздания, созданного Творцом. Сам мир являл собою нерукотворный храм, созданный Богом, где каждая “тварь Божья”, будь то животное или человек, имели право на существование. Все живое вершит бесконечное круговращение. Подчиняясь космическому и поэтому вечному закону “ухода-и- возврата”. Все “твари земные” составляют собою мельчайшие частички космического мира, умирающие и вновь возрождающиеся в вечности. Тема светлой и спокойной грусти этого непрекращающегося потока смертей и рождений характерна как раз для восточных и русских поэтов (Омар Хайям и Сергей Есенин).

Великие старцы Востока, включая сюда и русских монахов-отшельников, уходили “из мира” в леса или в горы, чтобы там, уединившись, постичь тайну божественной мудрости. На Руси хорошо известны имена Сергия Радонежского, Нила Сорского, Серафима Соровского. Обитали они в скитах, находящихся в густом лесу. Навещали их звери лесные, да птицы перелетные, щебетавшие над крышами избушек. Постижение Бога, согласно исихастской традиции, совершалось путем “чистой молитвы”, идущей от сердца. Молитва была “беседой” с Богом, совершаемой в глубокой тайне, т.е. внутренне, в состоянии глубокого покоя, называемого хсихией. Молитва-созерцание возможна при полном отключении внимания от внешних отвлекающих моментов. Погружению в глубины своего духовного мира способствует идиллическая тишина окружающей природы, нарушаемая лишь шелестом листвы, щебетанием птиц, да ритмичным плеском в реке или в ручейке. Осознание личной “самости”, своего “Я”, полностью исчезает, человеческое существо как бы растворяется в спокойной радости окружающего никогда не уничтожаемого мира, подчиненного воле Творца. Наступает внутреннее озарение, проникновение Божественного света в сферу подсознания, отчего исчезают все мирские заботы, превращаясь в “ничто” (.В.И. Лосский,1991) По сути дела, исихасты в совершенстве владели искусством психотерапии. Особое значение они в этом искусстве придавали слову. В русском православии, как и в исламе, слову придается сакральное значение. Только в православных церквах и в мечетях слова молитв украшают фасад и внутренние стены храмов. Православный священник, как и мулла, должен был в совершенстве владеть искусством проповеди и даром слова исцеляющего. Словом лечили, исцеляли больных, наводили на путь истинный страждущих. На Руси существовали известные пустыни, куда люди шли за добрым советом, утешением, в надежде получить исцеление. Особенно славилась Оптина пустынь (Монастыри…,2004). Не случайно как раз из среды духовенства выходили прекрасные врачи психотерапевты, имеющие дар слова исцеляющего. Вспомним покойного Дмитрия Дмитриевича Яблокова, профессора- терапевта, одно прикосновение руки и доброе слово которого вселяло в больного надежду на избавление от всех недугов.

Врач, как и священник, должен переносить на себя все физические и душевные страдания людей, обратившихся за помощью. Сама символика одежды священника и врача говорит за себя. Черная ряса первого «впитывает» в себя всю человеческую грязь, а белый халат врача говорит о его нравственной чистоте, о жизни, подобной горящей свече, согревающей души людские и сгорающей ради них.

Вся символика православного храма и службы, идущей в нем, пропитана исихастскими традициями. Ведь сама православная церковь, как и мечеть, воспроизводят своей конструкцией представление наших далеких прадедов о космосе. В основе храмов расположен круг- древнейший символ вечности. У нас нет острых готических шпилей, стрельчатых окон, ярких красок и вычурной лепки европейского барокко- всего того, что вызывает у пришедшего помолиться экспрессивно. Тишина и покой царят в наших храмах, предлагая созерцание и погружение в себя. Купол, парящий где-то высоко, напоминает небесный свод, откуда льются потоки света, озаряющего стоящих внизу прихожан. По стенам вьются побеги, так называемые “Древа Жизни”, пронизывающего, подобно оси, всю вселенную. Царские Врата украшают виноградные лозы с крупными виноградинами, символом сладости учения Христа и напоминая о блаженстве Рая. Синие, зеленые и золотистые оттенки красок, переливаясь, создают тоже состояние воздушности и невесомости всей конструкции церкви. В полумраке мерцают свечи- символ жизни человеческой. Перед иконами, называемыми “окнами в иной мир”, тихо раскачиваются лампады, освещая лики святых. Как и в исламе, в православии запрещено изображать живых людей в натуральном виде. Слово икона и означает по- гречески “ойконе” символ.

Как и у мусульман, в православии отсутствует музыкальное сопровождение службы-органа у нас нет. Утрата не велика, т.к его раскаты заменяют дивные голоса хора или напевной проповеди священника (муллы). Мерный, медленный и успокаивающий распев мелодии молитвы так же служил психотерапевтическим «лекарством», очаровывая и успокаивая душу молящихся. В результате у верующего человека наступал “катарсис”- очищение и просветление души. Все горести оставались за толстыми стенами храма и люди погружались в созерцание величия Того, Кто у верующих всех великих религий называется одним словом- Бог.

К ВОПРОСУ О ВЫЯВЛЕНИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ.

А.В. Горшков

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Для большинства женщин рождение ребенка – особо волнющее, радостное- и часто тревожное событие. Послеродовый период характеризуется более высоким риском развития расстройств настроения, в котором вероятно задействованы хронобиогические эмоционально-вегетативные механизмы, в которые воввлечены нейрональные,эндокринные и иммунные мханизмы, иначе материнские эмоциональные реакции не возникали бы с такой высокой частотой как показали эпидемиологические исследования.

Зарубежные исследователи (Moline et al., 2001) описывают два типа депрессивных расстройств в послеродовый период: (1) послеродовая или материнская «хандра» и (2) собственно послеродовая депрессия (ПД).

Материнская «хандра» возникает приблизительно у 50-80 % молодых матерей. Это состояние проявляется колебаниями настроения с беспокойством, раздражительностью или слезливостью с периодами хорошего самочувствия. Также могут встречаться нарушения сна. Симптомы обычно появляются спустя 3-4 дня после родоразрешения, усиливаясь к 5-7 дню, и исчезают к 12-14 дню. Предполагается, что эти изменения связаны с действием окситоцина и предназначены для повышения чувствительности матери к нуждам ребенка, улучшения качества их взаимодействия в первую неделю (Miller L., 1996).У 20% женщин материнская «хандра» переходит в ПД (Moline et al., 2001)

Частота возникновения ПД в среднем варьирует от 10 до 15% родивших женщин (O’Hara, Swain, 1996) и до 26% среди матерей-подростков. Клиническая картина практически идентична таковой при депрессии возникающей вне послеродового периода, хотя и имеет свои особенности. При ПД чаще встречаются следующие симптомы: чрезмерная тревога о здоровье ребенка; чувство вины, несоответствия новой роли матери; страх потери контроля над собой или "сумасшествия"; страх нанесения вреда ребенку; отсутствие интереса, безразличие по отношению к ребенку; различные навязчивости. ПД описана в DSM-IV-TR как «большой депрессивный эпизод, развивающийся в течение 4 недель после родов». Однако исследователи описывают повышенный риск развития депрессии, по крайней мере, в течение первых 12 недель после родоразрешения. Данные некоторых исследований (Harris B., 2002) подразумевают более длительный период повышенного риска – до 2 лет.

ПД является одним из самых обычных осложнений вынашивания и рождения ребенка, имеет потенциально серьезные долгосрочные неблагоприятные последствия для матери, ее семьи и развивающегося ребенка. (Stephanie B., Judtih L., 2000) и рассматривается как фактор, воздействующий на развитие ребенка в ранний период его жизни и частично определяющий его будущее. В исследованиях, в которых оценивались отдаленные последствия депрессии у матери, выявлены многочисленные нарушения психоэмоционального развития у детей. (Kurstjens S., Wolke D.,2001).

В России проблема расстройств настроения в послеродовый период малоизучена, имеются лишь единичные работы с противоречивыми данными, несравнимыми с аналогичными исследованиями проводимыми за рубежом. В связи с этим нами было предпринято пилотное исследование с целью получения предварительных данных по данной теме, поскольку в Томской области в настоящее время групппа ученых работает по проблеме, связанных с репродуктивными показателями.

Группа исследуемых состояла из 30 женщин, находящихся в периоде от 2-х месяцев до 1 года после родов. Исследование женщин проводилось на базе педиатрической поликлиники, во время планового осмотра ребенка педиатром. В качестве скринингового инструмента использовалась «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (Cox JL, 1987). После краткой инструкции педиатра, женщина самостоятельно в течение 5-10 минут заполняла шкалу. В дальнейшем, с набравшими критическое количество баллов (>10), психиатром проводилось диагностическое клиническое интервью для подтверждения или отвержения диагноза депрессивного эпизода, согласно диагностическим критериям CIDI.

После окончания скрининга лишь четыре женщины набрали более 10 баллов, что говорило о высокой вероятности депрессии. После клинического интервью, проведенного психиатром, ни у одной из них диагноз депрессии подтвержден не был. Причем при анализе всех заполненных шкал в 7 случаях были выявлены противоречащие ответы или пропуски вопросов.

Таким образом, предварительные данные позволяют сделать вывод, что в первую очередь необходимо совершенствование методического подхода, ввиду существования стигмы у женщин (боязнь быть признанной «сумасшедшей», неспособной воспитывать ребенка) и настороженного отношения педиатра к проводимому психиатром исследованию. Данный подход должен предварительно строиться на психообразовательной программе как для населения в целом, так и для медицинских специалистов, работающих с молодыми матерями. Во-вторых, необходимо учитывать, что в современных социо-экономических условиях все внимание матери фиксировано на ребенке, решении насущных жизненно важных проблем (питание, одежда и др.). В-третьих, врачи продолжают рассматриваться ни как партнеры и помощники, а как руководители, обладающие правом на различные санкции вплоть до отлучения матери от своего ребенка.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКАМИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Н.В.Говорин, Т.П.Злова, В.В.Ахметова

Читинская государственная медицинская академия, г.Чита

В последние годы в концепции реабилитации больных при психических расстройствах особое место занимают ранние абилитационные мероприятия, направленные на предотвращение заболевания в условиях очевидности его развития. Одним из вариантов такой «предпатологии» являются задержки психического развития разного генеза: и органического, и социально-педагогического.

Нами, в течение нескольких лет разрабатывалась программа абилитации детей, проживающих в экологически неблагополучном районе Забайкалья (г.Балей). В результате работы промышленных предприятий происходил выброс в окружающую среду тяжелых металлов-токсикантов (бериллия, свинца, цинка, кобальта, никеля и др.), содержание которых в почве, воде и воздухе многократно превышает предельно допустимые концентрации (Возмилов А.М., 1997). Кроме того, ситуацию осложняет высокий естественный радиоактивный фон.

Проведенные ранее клинико-эпидемиологические исследования показали высокую распространенность у детей в указанном регионе нервно-психических расстройств, в частности задержек психического развития органического генеза (Н.В.Говорин и соавт., 2000).

В исследование были включены 72 ребенка (38 мальчиков и 34 девочки) в возрасте от 3 до 8 лет, у которых была диагностирована задержка психического развития резидуально-органического генеза, что подтверждалось нейрофизиологическим обследованием с применением компьютерного ЭЭГ-картирования. Интеллектуальное развитие детей оценивали при помощи теста Семаго и адаптированного детского варианта теста Векслера (Панасюк А.Ю., 1973), а также методов нейропсихологической диагностики (Скворцов И.А., Адашинская Г.А., Нефедова И.В., 2000; Семенович А.В., 2002). Учитывая патогенетические механизмы формирования выявленных нарушений, изучены состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты» и нейроиммунный статус. Результаты были обработаны методом вариационной статистики, их достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t).

Обследуемые дети получили 3-х месячный курс лечебно-реабилитационных мероприятий на базе специализированного отделения ПБ № 1 г. Читы и открытого в апреле 2004 года аналогичного отделения при ЦРБ Балейского района. Указанные мероприятия включали в себя нейрометаболическую терапию (с применением мозгового цитомедина, кортексина 10 мг/сутки и пантокальцина 1500 мг/сутки), а также антиоксидантны (токоферола ацетат 90 мг/сутки), сосудистые средства (циннаризин 200 мг/сутки), физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж. Помимо медикаментозных мероприятий, каждый ребенок посещал индивидуальные и групповые занятия у логопеда, дефектолога, психолога, направленные на коррекцию основных психических функций (память, внимание, мышление, речь и моторика).

После проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий наблюдалась отчетливая положительная клиническая динамика, которая проявлялась улучшением когнитивных психических функций. Следует отметить, что наибольшие положительные сдвиги выявлены нами при исследовании кинестетического и динамического праксиса, зрительного и цветового гнозиса, эмоционального реагирования, а также двигательных функций. Для объективизации клинического улучшения была проведена оценка эффективности реабилитации с подсчетом ее коэффициента по специально разработанной карте. Для его оценки у детей определяли показатели нервно-психического развития до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий по бальной системе от 1 до 4х. Выявлено, что более половины детей выписаны из отделения с высоким (от 1,1 до 2,0) и средним (от 0,7 до 1,0) коэффициентами эффективности реабилитации. Незначительная динамика (коэффициент эффективности от 0,3 до 0,6) отмечена у детей с выраженными задержками психического развития и краткосрочными курсами лечения.