Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.
Когнитивная терапия депрессии.
Оглавление
Предисловие. 5
Глава 1. Обзорная. 7
Проблема депрессии. 7
Значение психотерапии в лечении депрессий. 8
Определение когнитивной терапии. 8
Новые черты когнитивной терапии. 10
Когнитивные модели: историческая перспектива. 11
Когнитивная модель депрессии. 12
Концепция когнитивной триады. 12
Структура депрессивного мышления. 13
Неправильная обработка информации. 14
Предрасположенность к депрессии. 15
Модель реципрокного взаимодействия. 15
Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии. 16
Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы. 17
Требования к когнитивному терапевту. 18
Ограничения когнитивной терапии. 19
"Ловушки" когнитивной терапии. 20
Максимизация эффектов когнитивной терапии. 22
Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. 23
Идентификация и выражение эмоций. 24
Роль эмоций в терапевтических отношениях. 26
Высвобождение эмоций. 27
Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. 28
Требования к терапевту. 28
Теплое отношение к пациенту. 29
Точная эмпатия. 29
Искренность. 30
Терапевтическое взаимодействие. 30
Базовое доверие. 31
Раппорт. 31
Терапевтическое сотрудничество. 32
Получение исходных данных. 32
Подтверждение интроспективных данных. 33
Исследование предубеждений. 33
Планирование эксперимента. 33
Домашние задания. 34
Глава 4. Структура терапевтического интервью. 34
Руководящие указания для терапевта. 34
Вникните в "личную парадигму" пациента. 34
Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков. 35
Не ищите за самопораженческим поведением "бессознательных мотивов". 35
Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента. 36
Опрос как основное терапевтическое средство. 36
Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления. 38
Не злоупотребляйте юмором. 39
Структура когнитивной терапии. 39
Подготовьте пациента к терапии. 39
Объясните пациенту план терапии. 40
Определите повестку дня в начале сессии. 41
Формулируйте и проверяйте гипотезы. 41
Поддерживайте обратную связь с пациентом. 42
Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента. 44
Задействуйте родственников и друзей пациента. 44
Используйте аудио- и видеосредства. 44
Глава 5. Первое интервью. 45
Как начать интервью. 45
Поиск информации. 46
Диагностическая информация. 47
Оценка психического статуса. 47
Центральная жалоба как симптом-мишень. 48
Терапевтические цели первого интервью. 48
Выбор симптомов-мишеней. 49
Обратная связь с пациентом. 49
Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. 50
Общее описание курса. 50
История болезни. 51
Сведения о пациенте. 51
Диагностическое обследование. 51
Глава 7. Поведенческие техники. 56
К когнитивной модификации через поведенческие изменения. 56
Составление распорядка дня. 57
Оценка мастерства и удовольствия. 61
Техника градуированных заданий. 64
Когнитивная репетиция. 65
Тренинг ассертивности и ролевые игры. 66
Общие рекомендации по применению поведенческих техник. 67
Глава 8. Когнитивные техники. 68
Обоснование. 68
Подготовка пациента к когнитивной терапии. 69
Разъяснение термина "когниции". 70
Влияние когниций на эмоции и поведение. 70
Когниции и недавние переживания. 71
Выявление автоматических мыслей. 71
Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью. 72
Техника реатрибуции. 74
Поиск альтернативных решений. 75
Протокол дисфункциональных мыслей. 77
Глава 9. Работа с симптомами-мишенями. 78
Отбор симптомов-мишеней и техник. 78
Аффективные симптомы. 79
Печаль. 79
Индуцированный гнев. 79
Отвлечение внимания. 79
Польза юмора. 80
Дозированное выражение чувств. 80
Повышение толерантности к дискомфорту. 81
Приступы "неконтролируемого" плача. 82
Чувство вины. 82
Стыд. 83
Гнев. 83
Тревога. 83
Мотивационные симптомы. 84
Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности. 84
Повышенная зависимость. 85
Когнитивные симптомы. 86
Нерешительность. 86
Преувеличивание проблем. 87
Самокритика. 88
Абсолютистское мышление. 90
Нарушения внимания и памяти. 91
Поведенческие симптомы. 91
Пассивность, инертность, избегание. 91
Ослабление способности к решению "житейских" проблем. 94
Ослабление социальных навыков. 95
Физиологические симптомы. 95
Расстройства сна. 95
Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения. 95
Социальный контекст симптомов. 96
Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. 96
Оценка суицидального риска. 96
Суицидальное намерение как континуум. 97
Исследование мотивов суицида. 98
Склонить чашу весов против суицида. 99
Работа с чувством безысходности. 99
Совместное решение житейских проблем. 102
Вакцинация против стресса. 103
Рост суицидальных желаний в ходе терапии. 103
Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. 104
Глава 12. Депрессогенные убеждения. 115
Выявление дисфункциональных убеждений. 116
Модификация убеждений. 119
Убеждения как "мишень". 119
Модификация "долженствований". 120
Убеждения как "персональные контракты". 121
Убеждения как самореализующиеся пророчества. 123
Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки. 123
Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери. 124
Роль действия в изменении убеждений. 125
Пациент как источник контраргументов. 126
Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств. 127
Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. 128
Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений. 129
Глава 13. Домашние задания как часть терапии. 129
Обоснование необходимости домашних заданий. 130
Постановка домашнего задания. 131
Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий. 132
Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям. 133
Составление распорядка дня. 135
Планирование занятий, доставляющих удовольствие. 136
Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства. 136
Письменные отчеты и задания. 137
Роль пациента в проектировании домашних заданий. 138
Специальные домашние задания. 139
Библиотерапия. 139
Использование аудиозаписей. 139
Подготовка к возможным проблемным ситуациям. 140
Схема назначения домашних заданий. 140
Глава 14. Технические трудности. 141
Советы терапевту. 141
Контртерапевтические установки пациента. 142
Примеры контртерапевтического поведения пациента. 149
Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. 151
Подготовка к завершению терапии. 151
Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии. 152
Преждевременное завершение терапии. 154
Быстрое смягчение или исчезновение симптомов. 154
Негативные реакции на терапевта. 154
Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии. 154
Рецидивы депрессии после завершения терапии. 155
Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. 156
Введение. 156
Общие соображения. 156
Клинические соображения. 157
Сравнение себя с другими. 157
Негативное воздействие членов группы друг на друга. 158
Искажения "универсальные" и личные. 158
Формальные аспекты. 159
Ориентация на проблему или на процесс? 159
Закрытые или открытые группы? 159
Количество терапевтов и их роль. 160
Группа: состав и размер. 160
Продолжительность и частота сессий. 160
Общая продолжительность групповой терапии. 160
Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией. 160
Проведение курса групповой терапии. 161
Подготовительные интервью. 161
Последовательность и структура групповых сессий. 161
Проблемы управления группой. 164
Примеры типичных терапевтических приемов. 164
Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга. 164
Использование членов группы в качестве "котерапевтов". 165
Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии. 166
Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. 167
Введение. 167
Оценка пациента и диагностика депрессии. 169
Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения. 175
Приложение. 181
Шкала депрессии Бека. 181
Шкала суицидальных мыслей. 183
Протокол дисфункциональных мыслей. 185
Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта. 186
Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом). 189
Схема обследования и терапии, принятая в "Центре когнитивной терапии". 190
Литература. 192
(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)
Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или "аутотерапии", открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.
Эта книга посвящается нашим детям:
Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо
Предисловие.
Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.
Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей - клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая "когнитивная революция в психологии" в развитии когнитивной терапии.
Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе "Депрессия" (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд "Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства" (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.
Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное "сопротивление", вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.
Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является "потребность в страдании", последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают "потребности в страдании". Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.
Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе "ретрофлективной враждебности" и "потребности в страдании", зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.
Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только "выглядело" как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?
Вспомнив свое впечатление о "мазохистских" сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником - он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.
Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.
Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.
Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, "аутотерапии", открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.
Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход "когнитивно-поведенческой терапией").
Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.
Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.
Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.
И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.
В заключение несколько слов о "сексистском" языке. Говоря о "терапевте" и "пациенте", мы используем местоимения мужского рода ("он", "его"), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.
Аарон Т. Бек, май 1979 г.
Глава 1. Обзорная.
Проблема депрессии.
По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.
Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.
В специальном отчете Национального института психического здоровья "Депрессивные расстройства" (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что "основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности".
Значение психотерапии в лечении депрессий.
Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.
1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.
2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.
3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме "атрибуции" позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.
Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.
Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или "генерализованные негативные ожидания"). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый "антисуицидальный эффект" (см. главу 10).
Определение когнитивной терапии.
Когнитивная терапия - это активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представления человека (вербальные или образные "события", присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: "Пока я не достигну во всем совершенства, я - неудачник". Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.
Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.
Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.
Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном "Протоколе дисфункциональных мыслей" (Daily Record of Dysfunctional Thoughts) (см. Приложение). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на конкретных "симптомах-мишенях" (например, на суицидальных импульсах). Мы устанавливаем и затем подвергаем логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: "Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить").
Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более настойчиво отстаивать свои права?
Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления - феномена, который можно назвать "бездумным мышлением".
Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих стратегиях (глава 7) будет предшествовать описанию когнитивных техник (глава 8). Примеры используемых нами поведенческих стратегий включают: "Недельное расписание действий", где пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю, "Шкалу мастерства и удовольствия", по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий, и "Градуированные задания", когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.
Важный вопрос, встающий перед терапевтом, - это вопрос о том, какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретным пациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может служить более убедительным опровержением заблуждений типа "Я ни к чему не способен".
Однако, при том что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Представьте себе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последние дни не звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить "логические" процессы, приведшие пациентку к подобному заключению, рассмотреть все факты и выработать альтернативные объяснения. Поведенческое задание не поможет решить эту когнитивную проблему.
Без соблюдения этих принципов невозможна последовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта может использовать "дерево решений" при проведении терапевтических интервью. Вместо того чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, он выбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретной проблеме.
Как правило, курс когнитивной терапии состоит из 15-25 сессий, с недельными интервалами между ними. С пациентами со средней и тяжелой степенью депрессии интервью обычно проводятся дважды в неделю на протяжении минимум 4-5 недель и затем раз в неделю в течение 10-15 недель. Последние встречи пациента с терапевтом в рамках регулярного курса терапии обычно проводятся раз в две недели, после чего мы рекомендуем пациенту "бустерную терапию". Эти дополнительные встречи могут проводиться на регулярной основе или по усмотрению пациента. По нашим наблюдениям, среднестатистический пациент приходит к терапевту 3-4 раза за год по завершении официального курса терапии.
Новые черты когнитивной терапии.
Что нового несет в себе этот вид психотерапии? Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапии в двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятся в фокусе ее внимания.
"Сотрудничество плюс эмпиризм". Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение - без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различных терапевтических операциях. Мы обнаружили, что классические психоаналитические техники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии определяется проблемами "здесь и сейчас". Мы не придаем большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для нас - исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы не занимаемся интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.
От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании "машинальных" мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.
Когнитивные модели: историческая перспектива.
Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений.
1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.
2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.
3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.
4. Мысли и образы образуют "поток сознания", или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.
5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.
6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.
7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем "Руководстве": "Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах". Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.
Фрейд (1900/1953) первоначально тоже считал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательные идеи. Альфред Адлер в своей работе "Индивидуальная психология" подчеркивал, что для того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям. По Адлеру, терапия - это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер (1931/1958) писал:
"Мы не страдаем от душевных потрясений - так называемых травм, а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Мы самоопределяемы тем значением, какое мы придаем случившемуся с нами; и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт в основу своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации."
Многие другие авторы, вышедшие из школы психоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесли вклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится в работе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер (Alexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Saul, 1947) и Салливан (Sullivan, 1953).
Философский акцент на сознательном субъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это "феноменологическое движение" оказало существенное влияние на развитие современной психологии и психотерапии. Примерами применения феноменологического подхода к специфическим патологическим состояниям служат работы Ясперса (Jaspers, 1913/1968), Бинсвангера (Binswanger, 1944-45/1958) и Строса (Straus, 1966). Не менее очевидную роль в формировании когнитивной психотерапии сыграли психологи, изучавшие развитие интеллекта у детей, в частности Пиаже (Piaget, 1947/1950, 1932/1960).
В последнее время и представители поведенческого подхода признали важность когнитивных образований в регуляции деятельности человека. Бауэре (Bowers, 1973) отстаивал интерактивную модель субъектно-средовых отношений и выступал против "ситуационизма" классической бихевиоральной школы. Растущий интерес к реструктурированию когнитивных образований, модифицированию когнитивных процессов отражен в работе Арнольда Лазаруса (1972), который заявляет: "Основная масса психотерапевтических усилий сейчас сосредоточена на корректировке неправильных представлений пациента". Последняя, утверждает Лазарус, может как предшествовать поведенческим изменениям поведения, так и следовать за ними.
Все большее число американских психотерапевтов пишет о том, каким образом терапевт может проводить систематическую модификацию мышления и восприятия в ходе психотерапии. Основываясь на собственной теории личностных конструктов, Келли (Kelly, 1955) предлагает направить терапию на изменение осознаваемых повседневных переживаний пациента. Если в традиционной терапии, где роли жестко разделены, пациенту предлагается исходить из представлений, не совпадающих с его повседневными переживаниями, восприятием мира и самого себя, то, принимая на себя роль терапевта, пациент оказывается наедине с собственными представлениями о самом себе и своих отношениях с людьми. Келли называет эти представления "личностными конструктами".
Берн (Berne, 1961, 1964) и Франк (Frank, 1961) пополнили терапию, направленную на изменение текущего сознательного опыта или когнитивных образований пациента, рядом новых методов и концепций.
Работы Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1971, 1973) стали мощным стимулом в развитии когнитивно-поведенческих форм терапии. Эллис считает, что связующим звеном между средовым, или активирующим событием (АС) и эмоциональными последствиями (ЭП) является убеждение (У). Его рационально-эмотивная психотерапия нацелена на то, чтобы заставить пациента в полной мере осознать свои иррациональные убеждения и пагубные эмоциональные последствия этих убеждений. Рационально-эмотивная терапия ставит своей задачей модификацию базовых иррациональных убеждений. Возможность применения других техник для ознакомления пациента с его убеждениями и их последующей модификации продемонстрирована в работе Молтсби (Maultsby, 1975).
Недавние исследования представителей поведенческой школы (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried, Davison, 1976; Kazdin, Wilson, 1978) предоставили еще более прочные эмпирические и теоретические основания для развития терапии в этом направлении.
Когнитивная терапия депрессий состоит из ряда взаимосвязанных техник, прошедших суровую клиническую проверку в работе с депрессивными пациентами. Эти техники применяются в рамках теории, объясняющей психологическую структуру депрессии (Beck, 1976). Как говорилось выше, использование техник когнитивной терапии невозможно без понимания когнитивной модели депрессии.
Когнитивная модель депрессии.
Когнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретической модели и формулирование принципов когнитивной терапии.
Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).
Концепция когнитивной триады.
Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.
Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.
Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала.
Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.
Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.
Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.
И наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать "психомоторную заторможенность".
Структура депрессивного мышления.
Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.
Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию. Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, отдельный человек обычно бывает последователен в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем "схемами", служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.
Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема - это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.
Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакция индивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы.
При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотря на отсутствие каких бы то ни было объективных подтверждений их правомочности. Поскольку доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении, депрессивный пациент все менее склонен признавать ошибочность своих интерпретаций. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении.
Неправильная обработка информации.
Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления (см. Beck, 1967).
1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.
2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.
3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.
4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов.
5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения.
6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например "совершенный-ущербный", "хороший-плохой", "святой-греховный". Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию.
Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на "примитивные" и "зрелые", то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.
Нам представляется, что эти типичные характеристики депрессивного мышления аналогичны особенностям детского мышления, описанным Пиаже (1932/ 1960). Условно мы называем данный тип мышления "примитивным", чтобы отделить его от более адаптивного мышления, наблюдаемого на поздних стадиях развития. Представленная ниже схема иллюстрирует различия между этими двумя типами мышления.
"Примитивное" мышление "Зрелое" мышление
1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый
2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых
3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации
4. "Характерологический диагноз". У меня какой-то дефект характера "Поведенческий диагноз". Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх
5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации
Депрессивный пациент, как уже отмечалось выше, склонен видеть в том, что происходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склонен считать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к "неудачникам" (категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания.
Предрасположенность к депрессии.
Когнитивная модель предлагает гипотезу о предрасположенности к депрессии. Согласно нашей теории, негативные представления о собственной персоне, своем будущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Эти представления (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии - их активируют специфические обстоятельства, аналогичные тем, что ответственны за внедрение негативной установки.
Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты. Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируя латентное убеждение человека в том, что он обречен на муки и страдания. Однако неприятные события не обязательно имеют депрессогенный эффект; последний наблюдается только в том случае, если человек в силу своей когнитивной организации оказывается особенно чувствительным к данному типу ситуаций.
Если среднестатистический индивид даже в крайне травмирующих ситуациях не утрачивает интереса к жизни и способности к адекватной оценке ее других, позитивных, аспектов, то мышление человека, предрасположенного к депрессии, значительно сужается, что приводит к формированию стойкого негативного отношения ко всем аспектам жизни.
Когнитивная модель депрессии получила немало эмпирических подтверждений. Данные натуралистических и клинических наблюдений, результаты экспериментальных исследований (Beck, Rush, 1978) подтверждают постулированную нами концепцию "когнитивной триады". Некоторые исследования обнаружили наличие когнитивного дефицита (например, ослабление способности к абстрактному мышлению, повышенную селективность внимания) у депрессивных и суицидальных пациентов.
Модель реципрокного взаимодействия.
Наша когнитивная теория депрессии может показаться кому-то односторонней, поскольку до сих пор мы говорили главным образом об "интрапсихических" аспектах депрессии, оставляя в стороне межличностный опыт пациента. Отчасти эта однобокость носит преднамеренный характер; мы сознательно стремились сконцентрировать внимание читателя на используемых депрессивным пациентом способах конструирования реальности. Однако пора поговорить о том, какую роль играют в депрессии отношения пациента с окружающими его людьми (семьей, друзьями, сослуживцами, работодателями и др.).
Как подчеркивает Бандура (Bandura, 1977), каждый человек своим поведением оказывает влияние на других людей. Впадая в депрессию, человек отдаляется от значимых для него окружающих. Эти "значимые другие", чувствуя себя отвергнутыми, могут начать критиковать человека, что, в свою очередь, активирует или обостряет его склонность к самоуничижению (или же отвержение со стороны других служит первым звеном в цепочке событий, ведущих к депрессии). Актуализированные в результате этого негативные представления и идеи ведут пациента (у которого к тому времени могут отмечаться все признаки клинической депрессии) ко все большей изоляции. Этот порочный круг может существовать довольно долго, вследствие чего пациент становится неспособен адекватно воспринять попытки людей продемонстрировать ему свою любовь и привязанность.
С другой стороны, гармоничные межличностные отношения служат своего рода буфером, оберегающим человека от глубокой депрессии. Сильная система социальной поддержки, обеспечивающая пациента зримыми доказательствами того, что он любим людьми и дорог им, нейтрализует его склонность к самоуничижению. Кроме того, члены семьи и друзья депрессивного пациента могут способствовать его излечению, выступая в качестве представителей социальной реальности и помогая пациенту проверять достоверность его негативных мыслей и идей. Если же отношения пациента со значимыми другими серьезно нарушены и являются одним из факторов, усугубляющих депрессию, то в это случае может быть назначена та или иная форма супружеской или семейной терапии.
Следует, однако, подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В некоторых случаях даже самые благоприятные средовые влияния оказываются бессильными перед неумолимым течением депрессии.
Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.
Нам представляется крайне важным вопрос о роли когнитивных факторов в депрессивном синдроме. Шрайбер (Schreiber, 1978) предлагает рассматривать негативные искажения наравне с аффективными, мотивационными, поведенческими и вегетативными симптомами просто как одно из проявлений депрессии. На самом деле многие современные авторы видят в депрессии исключительно аффективное расстройство, полностью игнорируя ее когнитивные аспекты.
Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними. Поясним эту мысль следующим примером.
Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель и кровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточить внимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепной реакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующая взаимосвязь: боли в груди -> затрудненное дыхание + кашель -> кровяная мокрота и общая слабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочным заболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди. Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента. Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клетки больного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей части легкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. А если бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, с помощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвав спадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило бы дополнительное подтверждение.
Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная инфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания (бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, что данные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяют предположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого. Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраивая гипотетическую последовательность симптомов.
Рассматривая депрессивную симптоматику в "поперечном разрезе", мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следует искать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя, происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразических способах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает от внимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других, более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при "безмолвной" опухоли легкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель и слабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой и апатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другую психопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковым являются расстройства мышления.
Считаем нужным подчеркнуть, что наше объяснение базируется на анализе феномена депрессии. Обсервационные методы, используемые на данном уровне анализа, не позволяют установить "первопричину" депрессии. В когнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярной депрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью, ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениями или комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативное конструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразных проявлений (или "феномена") депрессии. Такая формулировка позволила выдвинуть целый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавно опубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35 коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы (Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).
Еще один сложный вопрос, на который мы пока не находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. В рамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенности когнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности к депрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих к депрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данных многолетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логических умозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивные механизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Более правдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных "когнитивных образований" (схем), которые активируются в период депрессии (вызванной психологическим стрессом, биохимическими нарушениями или иными факторами). Чтобы проверить эту гипотезу, мы должны провести структурный лонгитюдный анализ.
Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.
В каком-то смысле когнитивную терапию можно считать попыткой разрешения так называемых "парадоксов депрессии" (Beck, 1967). Феномен депрессии характеризуется нарушением или искажением многих основополагающих законов человеческой природы, а именно инстинкта выживания, сексуальных влечений, потребностей в сне и пище, "принципа удовольствия" и даже материнского инстинкта. Эти парадоксы могут найти объяснение, если подойти к ним с новых теоретических позиций, о которых многие авторы говорят как о "когнитивной революции в психологии" (Dember, 1974; Mahoney, 1977; Weimer, Palermo, 1974). В возросшем внимании исследователей к когнитивным процессам можно усмотреть продолжение долгой диалектики между интрапсихической психологией и ситуационизмом или - если брать шире - завершение философского конфликта между ментализмом и физикализмом, но одновременно с этим оно дает нам основания говорить о рождении новой научной парадигмы.
Эта научная парадигма (Kuhn, 1962), в рамках которой построена когнитивная модель депрессии, представляет собой нечто большее, чем просто теорию или метод терапии. Она охватывает еще не исследованную тему (когнитивную организацию), технологию и концептуальные средства получения данных, набор общепризнанных принципов конструирования теории и специальные техники сбора и оценки данных. Кроме того, поскольку речь идет о практическом применении теории, парадигма распространяется и на систему психотерапии с ее специфическими правилами получения и интерпретации данных и тщательно проработанной схемой оценки эффективности терапевтических процедур.
Почему эта новая научная парадигма имеет революционное значение? Во-первых, она фокусирует наше внимание на личной парадигме пациента (см. главу 7). Во-вторых, она объясняет эту депрессивную парадигму в терминах "когнитивной революции". При депрессии в когнитивной организации человека происходит "переворот", результатом которого является коренное изменение способов конструирования реальности. В отличие от научной революции, которая обычно несет с собой прогресс, "депрессивная революция" означает регресс.
Наша новая научная парадигма депрессии гласит: личная парадигма депрессивного пациента искажает его восприятие мира и самого себя. Пациент искренне убежден в достоверности своих негативных идей и заключений, хотя всем остальным - да и ему самому, когда он выходит из депрессии, - они кажутся нелепыми. Он воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Колоссальные изменения в когнитивной организации ведут к неверной обработке информации, в результате чего пациент страдает от множества болезненных симптомов. Мы используем нашу научную парадигму для того, чтобы понять и скорректировать депрессивную концептуальную схему, дабы она не снабжала пациента ложными наблюдениями и интерпретациями. И мы полагаем, что после того, как личная парадигма пациента будет перестроена, приведена в соответствие с реальностью (претерпит своего рода "контрреволюцию"), его депрессия пойдет на убыль.
Понятие когнитивной революции открывает большие возможности для исследований в области психопатологии (и соответственно психотерапии) депрессий. Аналоговые исследования "субклинических" форм депрессии исходят из предположения о существовании преемственности между состояниями нормы и патологии. Если депрессивное состояние качественно отлично от недепрессивного, исследователям, вероятно, придется отказаться от некоторых рабочих принципов (например, теории обусловливания), используемых при изучении нормальных состояний, и принять на вооружение иную парадигму. Различие между теоретическими подходами, применимыми при исследовании нормальной и анормальной личностных структур, можно проиллюстрировать следующим примером.
Одной из важнейших характеристик глубокой депрессии является нечувствительность пациента к средовым воздействиям. Что бы ни происходило вокруг, человека неотступно преследует мысль о собственной ущербности, обделенности, никчемности. Говоря метафорически, его когнитивная организация превратилась в относительно автономную структуру, продуцирующую бесконечный поток одних и тех же мрачных идей. Текущие внешние события представлены в этой структуре стереотипными негативными интерпретациями, но в основном она являет собой отражение негативных и совершенно оторванных от текущей реальности умопостроений субъекта. Поэтому такие формулировки, как модель реципрокных отношений Бандуры, неприменимы к данному виду психопатологии. Более уместной и адекватной в плане выдвижения гипотез и разработки экспериментов нам представляется концепция "автономной когнитивной модели".
Требования к когнитивному терапевту.
1. Психотерапевт, занимающийся лечением депрессивных пациентов, должен пройти хорошую клиническую подготовку и понимать, что такое депрессивный синдром. Он должен обладать навыками интервьюирования, чтобы уметь правильно определить "психический статус" пациента и собрать необходимый анамнез. Он должен быть знаком с великим множеством клинических проявлений синдрома, должен знать течение болезни и ее возможные исходы.
Терапевту не следует связывать себя идиосинкразическим определением депрессии, принятым в той или иной психиатрической или психологической "школе"; он обязан исходить из общепризнанных описаний синдрома. Например, описание симптоматики, течения и нозологии депрессии, приведенное в монографии Depression: Causes and Treatment (Beck, 1967), используется большинством исследователей и клиницистов независимо от их собственного понимания природы и этиологии депрессии.
Мы считаем, что отход многих психотерапевтов от традиционных нозологических категорий, сопровождающийся призывом работать просто с проблемами пациента, может иметь пагубные последствия для пациентов. Нам тоже симпатичен девиз "Лечить не болезнь, а пациента", однако множество соображений вынуждает нас признать необходимость классификации психологических нарушений и методов их диагностики.
Депрессия, в частности, имеет целый ряд высокоспецифичных характеристик. Во-первых, она проявляет себя совершенно определенным набором симптомов и поведенческих нарушений, отличающим ее от других неврозов. Во-вторых, она протекает по определенной схеме. Типичная депрессия имеет мягкое начало, затем достигает пика, после чего ее интенсивность идет на убыль, и в конце концов клиницист регистрирует "спонтанную ремиссию". Депрессия имеет преходящий характер, что отличает данный синдром от других, например, от фобий, обсессивно-компульсивного невроза и даже тревоги, которые могут длиться всю жизнь, не претерпевая существенных изменений. В-третьих, возможность летального исхода (суицида) делает крайне важной правильную и своевременную диагностику депрессии. В-четвертых, депрессия поддается лечению соматическими средствами. Например, препараты трициклической структуры используются почти исключительно для лечения данного синдрома. В некоторых случаях впечатляющий эффект может иметь электросудорожная терапия, хотя при лечении других расстройств, например тревожных неврозов, она усугубляет состояние пациента. В-пятых, все больше данных говорит за то, что депрессия сопровождается определенного рода биологическими нарушениями, возможно, связанными с истощением нейромедиаторов. В-шестых, некоторые данные позволяют предположить, что отдельные виды депрессивных расстройств (в частности, биполярная депрессия) имеют мощную наследственную детерминанту. В-седьмых, наши собственные исследования показывают, что при депрессии когнитивные искажения и питающие их исходные идеи имеют иное содержание, чем при других нарушениях. И наконец, различные невротические расстройства "запускаются" разными провоцирующими факторами (если таковые имеются). Депрессия развивается в ответ на мнимую или реальную утрату, тогда как для других синдромов, например для тревоги, специфичным фактором является угроза или опасность.
Симптоматика и критерии дифференциальной диагностики депрессии в сжатом виде изложены в главе 17 ("Когнитивная терапия и медикаментозное лечение депрессии"). Прежде чем решить, какой тип лечения применить в отношении пациента, клиницисту нужно убедиться в том, что он досконально знает этот материал. В противном случае он может с ужасом обнаружить, что лечит пациента-циклотимика исключительно психологическими средствами, тогда как ему показан литий. Клиницист должен уметь распознать аффективные расстройства и психотическую депрессию, чтобы своевременно назначить пациенту антидепрессанты. Кроме того, он должен знать, как и в какой момент лечение антидепрессантами может быть скомбинировано с когнитивной терапией.
Неопытные врачи зачастую фиксируют свое внимание на какой-то одной грани депрессии, игнорируя все остальные аффективные, мотивационные, когнитивные и поведенческие компоненты. Нам известно несколько случаев, когда терапевт, ослепленный теорией, гордо сообщал об улучшениях в какой-то сфере, например об улучшении настроения, укреплении межличностных отношений или возросшей активности пациента, а тот через несколько дней совершал самоубийство!
2. Поскольку депрессия осложняется возможностью летального исхода (суицида), клиницист должен обладать специальными умениями, которые позволят ему распознать суицидальные мысли и намерения пациента и оценить степень суицидального риска. Даже легкие формы депрессии могут привести пациента к самоубийству. Совершение попытки к самоубийству в ходе психотерапии - довольно распространенное явление. От клинициста требуется бдительность, чтобы при малейших признаках возросшего суицидального риска он мог принять все необходимые меры к его устранению, например предупредить близких пациента, рекомендовать госпитализацию, назначить особый режим госпитализации и т. п.
Полезные советы по оценке суицидального риска приведены в монографии The Prediction of the Suicide (Beck, Reznik, Lettieri, 1974), а также в статье, представляющей нашу "Шкалу суицидальных мыслей" (Beck, Kovacs, Weissman, в прессе). Способы быстрого психологического вмешательства для изоляции и реверсии чувства безнадежности обсуждаются в главе 10.
3. Когнитивный терапевт должен быть прежде всего хорошим психотерапевтом. Он должен уметь установить с пациентом теплые человеческие отношения, предполагающие заботу, принятие и симпатию. Сколь бы подкован ни был терапевт в техническом отношении, он никогда не достигнет хороших результатов, если он обделен этими важнейшими человеческими качествами.
Мы обнаружили, что когнитивной терапией могут успешно заниматься терапевты разных школ и направлений. Представители психодинамического направления обычно демонстрируют хорошие навыки эмпатии; они внимательны к внутреннему миру пациента и умело работают с реакциями переноса. С другой стороны, поведенческие терапевты, как правило, сильны в применении конкретных терапевтических техник и приемов.
4. Сам по себе факт прочтения данной монографии не гарантирует успеха даже самому знающему, самому сердечному, самому сопереживающему терапевту. Чтобы успешно заниматься когнитивной терапией депрессий, терапевту необходимо:
а) иметь ясное понимание когнитивной модели депрессии, как она представлена в монографии Depression: Causes and Treatment (главы 15, 17, 18) и в 5-й главе монографии Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (Beck, 1976);
б) усвоить излагаемую в последней монографии (главы 2-4, 9, 10, 12) концептуальную модель когнитивной терапии и понять возможности ее применения в лечении депрессий (глава 11);
в) пройти обучение в специальном центре когнитивной терапии. Обучение должно включать лечение депрессивных пациентов под наблюдением куратора (супервизора). Необходимость интенсивной подготовки, включающей продолжительный период супервизии, подтверждается результатами исследования, недавно проведенного в Центре когнитивной терапии. Мы обнаружили, что после ускоренного трехмесячного курса, предполагающего лечение двоих-троих депрессивных пациентов, только менее 25% обучаемых (группа состояла из психиатров и психологов) достигли должного уровня компетентности. 25% учеников продолжали еженедельно встречаться с кураторами для обсуждения своих пациентов; к концу года большинство из них были признаны достаточно подготовленными для проведения когнитивной терапии депрессий (см. "Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта" в Приложении). Но вообще говоря, терапевту требуется от шести месяцев до двух лет, чтобы выйти на должный уровень компетентности;
г) принимать участие в практических семинарах, мастерских и конференциях, использовать рекомендуемые ими видео- и печатные материалы.
Ограничения когнитивной терапии.
Систематические исследования, посвященные изучению результатов когнитивной терапии, показали, что этот поход открывает большие возможности в лечении депрессий. Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить данный вывод и обозначить пределы применимости когнитивного подхода в отношении конкретных видов депрессии (например, "пограничных" депрессивных состояний) и с учетом социальных и личностных характеристик пациентов, к каковым относятся уровень образования, отношение к психотерапии, склад ума или характера, "сила Эго", различные демографические факторы.
Мы надеемся, что эта монография даст исчерпывающий ответ на серьезный вопрос о возможностях применения когнитивного подхода и позволит определить роль когнитивной терапии в лечении депрессий.
Считаем нужным высказать несколько соображений, чтобы предостеречь профессионалов, использующих данный подход, от необоснованно широкого применения когнитивных стратегий.
1. Если преследуются не исследовательские, а лечебные цели, когнитивную терапию следует проводить только в отношении тех групп пациентов, которые по результатам исследований признаны восприимчивыми к данному методу. В наших исследованиях была доказана возможность эффективного применения когнитивной терапии в клинических и амбулаторных условиях в отношении страдающих депрессией студентов колледжа.
2. Эффективность когнитивной терапии доказана только в случаях монополярной, непсихотической депрессии. В отношении пациентов, страдающих тяжелыми формами депрессии, биполярными аффективными расстройствами, а также суицидальных пациентов следует использовать стандартные процедуры (госпитализация, "соматическая" терапия). Возможность применения когнитивной терапии в сочетании с антидепрессантами обсуждается в главе 17.
3. Поскольку множество исследований подтверждают эффективность антидепрессантов в лечении депрессий, мы считаем, что когнитивную терапию следует "приберечь" для тех случаев, когда она явно предпочтительнее для пациента, а именно: а) пациент категорически отказывается от медикаментозного лечения; б) пациент предпочитает психологический подход, надеясь научиться преодолевать свою склонность к депрессии; в) антидепрессанты вызывают сильные побочные эффекты или имеются противопоказания к их применению; г) пациент невосприимчив к действию антидепрессантов.
"Ловушки" когнитивной терапии.
Как показывают наши наблюдения, специалисты, обучающиеся когнитивной терапии, допускают следующие, весьма распространенные, ошибки.
1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду важность установления прочных терапевтических отношений с пациентом. Межличностные проблемы - пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которыми сталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт не имеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человеком занят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которые помогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом.
А. Пациент должен иметь возможность выражать и обсуждать свои эмоции (глава 2).
Б. Важно учитывать, к какому стилю общения привык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль, "подстраиваясь" под конкретного пациента. К счастью, когнитивная терапия позволяет терапевту сформировать широкий репертуар стилей. С одним пациентом терапевт может вести себя очень активно, с другим - быть более сдержанным. Одним пациентам требуется постоянное руководство, другие сами готовы проявить инициативу и нуждаются только в ободрении.
