Научные доклады, рассмотренные на заседаниях Ученого совета

филиала ГУ СО РАМН «Кузбасский научный центр» в 2005 году

17 марта 2005

Ю.И. Ровда

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ КУЗБАССА. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ФАКТОРЫ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ

Кафедра госпитальной педиатрии

Кемеровская государственная медицинская академия

В последние годы во всех экономически развитых странах отмечен рост сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, в том числе гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной как для практического здравоохранения, так и для науки.

Педиатры имеют дело с повышенным артериальным давлением преимущественно в подростковом возрасте и, как правило, они не встречаются с тяжелыми формами и осложнениями артериальной гипертензии (инфаркты, инсульты, атеросклероз и т.д.) - это удел терапевтов. В настоящее время в педиатрии появилась тенденция обозначать все случаи повышения артериального давления (за исключением симптоматической АГ) термином «первичная артериальная гипертензия», подчеркивая тем самым эссенциальный ее характер, которая имеет свое продолжение у взрослых больных в виде эссенциальной гипертонической болезни.

До сих пор в отечественной литературе недостаточно определены особенности течения АГ у детей и подростков с различной физической конституцией, с изменённым липидным и углеводным профилем и т.д., что в определённой степени составляет сущность «метаболического синдрома» (МС) взрослого человека.

Работы последних лет показали, что истоки вышеуказанных патологических состояний уходят в детский и подростковый возраст. В связи с этим, диагностика клинико-параклинических маркёров «метаболического синдрома» в этом возрастном периоде являются важной научной и практической задачей, решение которой даёт дополнительные возможности для изучения природы эссенциальной гипертензии и ожирения, для разработки методов ранней профилактики и коррекции повышенного сосудистого тонуса и метаболических нарушений.

Цель исследования: донозологическая диагностика факторов риска АГ и их профилактика.

Результаты и их обсуждение. Исследования, проводимые кафедрой госпитальной педиатрии Кем ГМА, показали, что в г. Кемерово удельный вес подростков с АГ составляет 13,5% (среди 1200 школьников различных школ г. Кемерово). Среди них, так называемая «гипертония белого халата» выявляется в 38% случаев.

Наши наблюдения в катамнезе за подростками со стабильно повышенным артериальным давлением показали, что большинство из них, будучи взрослыми, имеют гипертоническую болезнь. Чем выше степень АГ у подростка, тем раньше формируется ГБ и тем чаще и раньше наступает ее 2-я стадия. Вопреки тому, как это обычно бывает с подростками, у части из них, особенно с избыточной массой тела, повышение АД отличается стабильностью и по прошествии пубертатного периода не имеет тенденции к нормализации сосудистого тонуса.

Выявилось 3 подгруппы подростков с ожирением и сопутствующей артериальной гипертензией, среди которых представители первой группы имели верхний (висцеральный) тип жироотложения, представители второй – гармоничный, равномерный тип, третьей – нижний (глютеофеморальный) тип жироотложения.

Результаты экспериментальной работы, проведенной нами в лаборатории нейрофизиологии (зав. лаб. академик Штарк М.Г) Института клинической и экспериментальной медицины СО РАМН продемонстрировали стимулирующее влияние гиперконцентраций мочевой кислоты на функциональную активность клеток нервного аппарата виноградной улитки и гиппокампа крысы. Практически этот эффект был адекватен действию катехоламинов на те же субстраты.

Не исключено, что повышение уровня мочевой кислоты в крови является проявлением пуриноза (в частности – дефицит гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы, который в большей степени, чем сама гиперурикемия влияет на течение углеводного и жирового, а значит и энергетического обменов). Эти рассматриваемые позиции в какой-то степени характеризуют гиперурикемию как один из факторов риска, индуцирующий развитие АГ у человека. Кроме того, наши данные подтверждают появившиеся сведения о том, что гиперурикемия и гиперинсулинизм (или инсулинорезистентность) являются взаимообусловленными (или ассоциируемыми) признаками. В пользу последнего утверждения говорит и однотипный характер патологии у ряда сопряжённых заболеваний.

Наиболее ярко и манифестно это проявляется в «метаболическом синдроме», описанном G.M. Reaven и M.R. Taskinen. С нашей точки зрения, помимо инсулинорезистентности в происхождении этого синдрома играет роль и гиперурикемия. И если инсулинорезистентность (или гиперинсулинизм) является только неким «узким местом» в межуточном обмене, определяющим в последующем избыточную массу, сосудистую патологию, стойкое повышение сосудистого тонуса, то гиперурикемия помимо этого может отражать и напряжённость процессов адаптации.

Выделение этой аномалии конституции у подростков с потенциальной АГ на донозологическом этапе важно в плане профилактики развития сосудистых и метаболических нарушений в будущем. Речь идет о более ранней коррекции нарушений пуринового обмена и инсулинрезистентности. Нами разработан протокол рекомендаций по диагностике данных заболеваний, факторов риска их развития, а также по лечению и профилактике. Работы в этом направлении в нашей клинике продолжаются.

Л.Н. Игишева

Системный подход в оценке состояния здоровья и реабилитации детей школьного возраста в условиях образовательной деятельности

Кафедра факультетской педиатрии

Кемеровская государственная медицинская академия

В последние годы здоровье детей и подростков стало предметом особой тревоги общества. По мнению Председателя Союза педиатров России А.А. Баранова требуют неотложной разработки и внедрения эффективные модели профилактики и реабилитации распространенных болезней у детей с особым вниманием к школьникам. Ведущей проблемой реализации мероприятий по улучшению состояния здоровья обучающихся является отсутствие системы мониторинга основных параметров, характеризующих рост, нервно-психическое развитие и функциональное состояние основных физиологических систем. Вариабельность показателей роста, развития адаптационных реакций организма так велика, что адекватно они могут быть оценены только с использованием современных информационных автоматизированных технологий.

Исходя из вышесказанного, была поставлена цель разработать модель психосоматического мониторинга для интегральной оценки состояния здоровья детей школьного возраста при использовании профилактических и реабилитационных программ в процессе образовательной деятельности.

Под наблюдением находились 336 воспитанника общеобразовательной школы-интерната №5 г. Ленинск-Кузнецкий (основная группа), 235 учащихся гимназии №12 того же города (контрольная группа). Дети опытной группы наблюдались в течение 8 лет. Школьники контрольной группы наблюдались один учебный год, сравнительный анализ проводился по этому году. Для анализа возрастных особенностей регуляции сердечного ритма была использована выборка 3300 кардиоинтервалограмм записанных у здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет.

В результате исследования выявлены возрастные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей 6-17 лет и закономерности ее становления в онтогенезе, доказана высокая информативность в оценке адаптационного резерва волновой структуры вариабельности сердечного ритма. Реализована надежная экспертная система оценки функционального состояния организма с учетом индивидуально-типологических характеристик (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003610693, патент на изобретение № 2003610693).

Показано сопряжение физиометрических и электрофизиологических показателей у детей школьного возраста. Впервые апробирована технология дозирования беговой нагрузки (кинезотерапии) с помощью кардиоинтервалографии, доказано положительное воздействие малых объемов физических нагрузок. Обоснована высокая эффективность реабилитационного комплекса (оптимизация двигательной активности, БОС-тренинга, психотерапии, системы закаливания в сочетании с педагогическими здоровьеберегающими технологиями) в летний период и во время учебного.

Создана база данных по принципам реляционных баз данных, системой управления которой явился Microsoft SQL Server 2000, базирующийся на архитектуре клиент-сервер. Разработана индивидуальная электронная карта здоровья, развития и адаптации детей школьного возраста, позволяющая адекватно в автоматическом режиме отслеживать динамику развития и эффективность оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

В результате реализации разработанного нами оздоровительного и реабилитационного комплекса и системы комплексного мониторинга показателей здоровья, в пять раз уменьшилась заболеваемость острыми респираторными инфекциями, на треть уменьшилась встречаемость плоскостопия и нарушений осанки. Значительно реже стали встречаться функциональные расстройства, на 30% снизился уровень школьной тревожности, в 4 раза уменьшилось количество детей с анемиями. Более чем в два раза увеличилось количество учащихся с удовлетворительной адаптацией. Повысилась успеваемость и успешность детей.

14 апреля 2005

Е.В. Лишов

Клинико–морфологические закономерности течения сочетанных химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта

Кафедра факультетской хирургии и урологии

Кемеровская государственная медицинская академия

Существенной проблемой является снижение показателя осложнений хирургического лечения в раннем периоде химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Коррозивное ожоговое поражение в оперируемом органе и развивающиеся нарушения трофического статуса пациентов являются основными причинами осложнений операций. Востребованным аспектом является поиск критериев, индивидуализирующих выбор сроков проведения операций на обожженном органе с позиции нивелирования вышеизложенных причин развития осложнений хирургического лечения. Многофакторный патогенез поражения химическим ожогом с мультиорганной синхронно протекающей дисфункцией требует проведения лечения в едином специализированном мультидисциплинарном центре.

Цель исследования: путем анализа вариантов клинического развития ожоговых поражений ВОПТ, макро – микроморфологической динамики обожженных органов, трофического статуса обосновать индивидуальные критерии выбора максимально безопасных по риску развития осложнений сроков хирургических вмешательств в раннем периоде химических ожогов.

Проанализированы результаты обследований и лечения 430 больных с сочетанными химическими ожогами ВОПТ. Женщин было 159 (37%), мужчин – 271 (63%). Возраст пациентов 40±3,06 года. Ожоги были вызваны: щелочами (270 – 62,5%), кислотами (127 – 29,5%), растворами бытовой химии (30 – 7%), не установленной природой химического вещества (3 – 0,7%). По глубине ожоги классифицированы по трехстепенной градации. Изучение трофического статуса включало соматометрические исследования, изложенные в публикациях А.Ф.Черноусова. Метаболический статус контролировали определением веществ средней и низкой молекулярной массы в биологических средах по методике М.Я. Малаховой. 385 пациентам в раннем периоде химического ожога ВОПТ выполнено 392 операции, восстанавливающие энтеральное (фистула) питание.

Установлено:

1. Деструктивно – воспалительный процесс в обожженных органах стихает через 2 недели после химического ожога, к концу первого месяца превалируют продуктивные изменения с развитием зрелой рубцовой ткани.
2. Четкая граница рубцовой деформации органов формируется на протяжении второго месяца после ожога с нормализацией гистологической структуры в зоне поверхностных ожогов.
3. Наступление четких границ у рубцовых деформаций совпадают с моментом клинической манифестации декомпенсации рубцовых нарушений проходимости органа.

Клиническая оценка динамики развития ожогового поражения позволила обосновать варианты клинического течения ожога ВОПТ.

Разработана клинико – морфологическая классификация химических ожогов ВОПТ:

1. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ:
1. По органам: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка;
2. В органе: проксимальная, дистальная, тотальная и субтотальная, медиогастрогастральная (только для желудка), медиогастродистальная (только для желудка), для тощей кишки – только проксимальная.
2. ПО ВАРИАНТУ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ:

2.1. Быстро прогрессирующий;

2.2. Прогрессирующий;

2.3. Медленно прогрессирующий.

3. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТАДИИ ОЖОГОВОГО ПРОЦЕССА:
1. Деструктивно - воспалительная;
2. Продуктивно - воспалительная;

1. Ранний продуктивно – воспалительный период;
2. Поздний продуктивно – воспалительный период.
4. ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ:

4.1. Осложнения деструктивно – воспалительной стадии;

2. Осложнения раннего продуктивно – воспалительного периода;
3. Осложнения позднего продуктивно – воспалительного периода.

Проведенные исследования позволили обосновать:

1. Интервал в 3 – 4 суток, от момента декомпенсации рубцовых послеожоговых нарушений проходимости ВОПТ, максимально безопасен по риску развития осложнений ранних восстановительных операций.
2. Критерии индивидуализации сроков проведения операций.

Результаты исследований использовались нами в хирургическом лечении 211 пациентов и позволили достоверно улучшить его непосредственные результаты.

Выводы:

1. Для лечения больных с химическими ожогами ВОПТ необходимо создать мультидисциплинарный медицинский центр.

2. Восстановительные операции в раннем периоде химических ожогов ВОПТ должны быть выполнены в индивидуальном для каждого пациента сроке ожога, максимально безопасном по риску развития осложнений хирургического лечения.

С.А.Усов

Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства в современной герниологии

Кузбасский филиал ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН

В настоящее время при лечении грыж передней брюшной стенки во многих странах в 60 – 95% применяются биосовместимые полимерные эксплантаты. Считается, что при использовании любых имплантантов показана антибиотикопрофилактика. Известные негативные эффекты рутинного применения антибиотиков побуждают к поиску не только наиболее рациональных схем антибиотикопрофилактики, но и обоснованию отказа от нее и разработке новых хирургических приемов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства.

Цель исследования: изучить эффективность способов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) при аллопластике грыж передней брюшной стенки.

В исследование был включен 161 больной, перенесший аллопластику грыж передней брюшной стенки. Во всех наблюдениях в качестве пластического материала использовали сетчатый полипропиленовый эндопротез «Линтекс-эсфил». Пациенты были разделены на две группы.

Группа 1: 94 пациента с наличием паховой грыжи. Критериями исключения были: ожирение, сахарный диабет, получаемая на момент поступления в клинику терапия глюкокортикоидами или цитостатиками. Всем им была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, предусматривающая аллопластику задней стенки пахового канала. В соответствии с целью исследования больные были разделены на две подгруппы. Пациенты подгруппы 1.1. (группа клинического контроля – 34 больных) в послеоперационном периоде получали антибиотикопрофилактику инъекциями цефазолина в суточной дозе 3 г на протяжении трех дней. В группе 1.2. (основная группа –57 больных) антибиотикопрофилактику не проводили.

Группа 2: 73 больных, перенесших аллопластику инцизионных грыж по методике «sublay» (интраперитональное расположение эксплантата) в разработанном авторами варианте (патент РФ № 2241383) изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики (ИИАГП).

Операции выполняли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких и миоплегией. У 49 больных на начальном этапе операции полностью выделяли из подкожной клетчатки и вскрывали грыжевой мешок (способ обработки мешка у 21 пациента изложен ниже). При наличии сращений между грыжевым содержимым (большой сальник, петли кишок) производили адгезиолиз и репонировали содержимое в брюшную полость. Окончательно определяли размеры грыжевых ворот и приступали к выполнению аллопластики.

По окружности грыжевых ворот, отступив на 5 см от их края, узловыми лавсановыми швами подшивали к париетальной брюшине большой сальник, изолируя тем самым органы брюшной полости от ложа эксплантата. Поверх фиксированного сальника размещали выкроенный в соответствии с размерами и формой грыжевых ворот эксплантат, который фиксировали без малейшего натяжения узловыми лавсановыми швами по окружности грыжевых ворот, отступив на 3 см от их края. Вколы иглы производили глубоко через брюшину и мышцы с тем, однако, расчетом, чтобы нить не проникала через апоневроз в подкожную жировую клетчатку. У 49 больных резецировали грыжевой мешок; остатки его сшивали над эксплантатом, изолируя последний от подкожной жировой клетчатки. У 21 пациентов герниотомию производили без выделения грыжевого мешка через его дно. По окончании ИИАГП выполняли капитонаж камер грыжевого мешка, затем сшивали его рассеченные края над эксплантатом, накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу.

В послеоперационном периоде проводили стандартную антибиотико- профилактику цефазолином. Больных активизировали на следующий день после операции. С третьего дня послеоперационного периода регулярно выполняли УЗИ операционной раны для обнаружения жидкостных скоплений в области эксплантата и подкожной жировой клетчатки с пункционной эвакуацией жидкости (если таковая обнаруживалась).

В группе 1 ни у одного пациента, как подгруппы клинического сравнения, так и основной подгруппы в послеоперационном периоде не было зарегистрировано ИОХВ.

В группе 2 интраоперационное осложнение, не связанное с методикой герниопластики (вскрытие просвета тонкой кишки при адгезиолизе), имело место в одном наблюдении. Дефект в стенке кишки был ушит, послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушений моторики кишечника или явлений механического илеуса зарегистрировано не было.

Из 70 больных, которым была выполнена ИИАГП, ни у одного при ульрасонографическом контроле не выявлено жидкостных скоплений в ложе эксплантата. Не было также клинических проявлений глубокой ИОХВ.

Пункция жидкостных скоплений под контролем УЗИ потребовалась 16 (32,2%) больным, у которых иссекался грыжевой мешок. Из 21 пациента, перенесшего капитонаж камер грыжевого мешка, пункция под ультрасоногрфическим контролем потребовалась лишь одному. Поверхностная ИОХВ (подкожное нагноение, ликвидированное вскрытием и дренированием и не повлекшее за собой инфицирование эксплантата) имела место лишь в одном наблюдении (1,7%).

Выводы:

1. Без особых показаний назначение антибиотикопрофилактики после аллопластики по Лихтенштейну при паховых грыжах не оправданно.
2. Предлагаемый способ аллопластики инцизионных грыж (ИИАГП) является надежным методом хирургической профилактики глубокой ИОХВ: формированию жидкостных скоплений препятствуют известные резорбтивные качества большого сальника.
3. Пункция жидкостных скоплений в подкожной жировой клетчатке под ультрасонографическим контролем служит надежным способом профилактики поверхностной ИОХВ. Однако избежать формирования самого субстрата этой ИОХВ позволяет отказ от выделения грыжевого мешка из подкожной жировой клетчатки с капитонажем камер последнего.

А.М. Цигельник, С.А.Усов

Малоинвазивная хирургия гематологических расстройств и очаговых заболеваний селезенки.

Кузбасский филиал ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН

Спленэктомия – хирургическая составляющая в арсенале способов диагностики и лечения заболеваний системы крови. Эта операция является методом выбора в лечении наследственных гемолитических анемий, эффективна при иммунных заболеваниях системы крови, входит в комплекс лечения апластических анемий, играет роль циторедуктивного вмешательства при гемобластозах. В то же время сама спленэктомия чревата высоким риском развития тяжелых и даже фатальных интра- и субоперацинных осложнений у гематологических больных.

Лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ) - современная малоинвазивная хирургическая технология, идущая на смену конвенциональному оперативному вмешательству. Первые ЛСЭ в мире выполнены в 1991 -1992 годах одновременно несколькими авторами в разных странах. (Delaitre, Carrol, Cushieri, Poulin).Однако десятилетие, прошедшее после этих событий, не позволило сделать выводов о сфере применения ЛСЭ в хирургической практике, ее эффективности и безопасности, выполнимости при спленомегалии.

На сегодняшний день мы располагаем опытом выполнения 34 ЛСЭ у пациентов с гематологическими заболеваниями и 3 - при абсцессах селезенки.

О применении эндоспленэктомии при очаговых заболеваниях селезенки в литературе имеются лишь единичные сообщения, а при абсцессах селезенки – единственное (США).

Мы изучили клиническую и гематологическую эффективность ЛСЭ в лечении больных с гематологическими заболеваниями и очаговыми заболеваниями селезенки. В исследование были включены 100 пациентов с гематологическими расстройствами, разделенных на две группы. В группу клинического контроля (группа 1) вошли 72 больных, которым была выполнена конвенциональная спленэктомия (КСЭ) через верхнесрединную лапаротомию. Основную группу (группа 2) составили 28 больных, перенесших ЛСЭ. Последняя выполнялась из модифицированного нами латерального доступа.

Мы изучали ближайшие и отдаленные клинические и гематологические результаты операций. Ближайшие – продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря и осложнения, ранние (в срок до 1 месяца после операции) послеоперационные осложнения, первичный гематологический ответ на спленэктомию, летальность. Отдаленные – поздние послеоперационые осложнения, гематологические результаты.

Продолжительность операций и их гематологическая эффективность достоверно не различались в основной группе и группе клинического контроля. Осложнения в обеих группах также были схожими. В то же время в группе 1 достоверно выше были: объем интраоперационной кровопотери, количество интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода, летальность. Особенно опасными для жизни пациентов были послеоперационные кровотечения, два из которых потребовали релапаротомии, а одно привело к летальному исходу. Развившийся в 2 наблюдениях панкреатит в одном случае привел к инфицированному панкреонекрозу с последующим летальным исходом от сепсиса. В целом гнойно-септические послеоперационные осложнения развились у 7 пациентов группы 1, в то время как в группе 2 они не встречались.

Изучение отдаленных гематологических результатов конвенционального и лапароскопического вмешательства продемонстрировало высокую клиническую эффективность обоих вариантов спленэктомии. Поздние хирургические осложнения встречались только в группе клинического контроля. Все они были обусловлены видом операционного доступа (лапаротомия) и возникали в результате инфекции в области оперативного вмешательства. Использованный в основной группе лапароскопический вариант операции позволил избежать подобных осложнений.

Результаты нашего исследования позволяют говорить об ощутимых преимуществах ЛСЭ с точки зрения безопасности хирургического вмешательства. Относительно большая продолжительность ЛСЭ по сравнению с КСЭ компенсируется, по нашему мнению, достоверно меньшим объёмом интраоперационной кровопотери и существенным снижением числа осложнений, прежде всего инфекционных. Малоинвазивность и прецизионность ЛСЭ обеспечивает большую безопасность вмешательства у гематологических больных, риск геморрагических и инфекционных осложнений у которых особенно высок.

Очевидно, что ЛСЭ открывает новые перспективы лечения больных с заболеваниями системы крови. Однако остается много нерешенных вопросов. Так на сегодняшний день мы располагаем опытом выполнения 11 оперативных вмешательств при спленомегалии, но до настоящего времени не ясны размеры селезенки, при которых ЛСЭ целесообразна, технически выполнима и безопасна.

Кроме того, нами с успехом была выполнена эндоспленэктомия у 3 пациентов с абсцессами селезенки, что демонстрирует значительный потенциал малоинвазивной хирургии в лечении больных с очаговыми заболеваниями селезенки.

Исследования, проведенные в Областной больнице и Кузбасском филиале ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН, подтвердили, что ЛСЭ является высокоэффективной технологией, по своим гематологическим результатам соответствующей КСЭ, но значительно более безопасной с позиций хирургии. Эта современная технология, как показывает наш опыт, весьма перспективна и по отношению к очаговым заболеваниям селезенки.

25 мая 2005

Г.К. Золоев, А.М. Берман, М.Э. Белоглазов

Патогенез функциональных нарушений в организме

после ампутации конечности

ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава»

Ампутация нижней конечности вызывает значительные изменения в различных органах и системах организма. Они связаны как с наличием самого ампутационного дефекта, так и с изменениями образа жизни, обусловленного нарушением функции опоры и движения. Существует широкий спектр заболеваний культи конечности, возникающих вследствие дефектов хирургической тактики, нерационального протезирования и пользования протезом, а также в результате патологических изменений в организме после усечения конечности. Пороки и болезни культи представляют более 30 различных нозологий. Важным, но недостаточно изученным аспектом является нарушение кровообращения в усеченной конечности и всем организме в целом.

После ампутации конечности наблюдаются существенные изменения в системе кровообращения. Далеко не всегда они носят патологический характер, и мы не вправе рассматривать их только в контексте «патогенетического значения».

Культя конечности – самостоятельный, вновь сформированный орган в функциональном и анатомо-физиологическом отношении. В процессе адаптации организма перестраивается система кровообращения, в первую очередь, в сохраненном сегменте усеченной конечности. Одни артериальные магистрали теряют свое физиологическое значение, другие – приобретают новые функции; наблюдаются изменения и в венозном русле культи. Присутствуют и признаки облитерирующих заболеваний артерий, морфофункциональные нарушения гемодинамики. Это создает комплекс изменений кровообращения, характер и выраженность которых зависит от уровня усечения конечности. Проведено сравнительное исследование в трех группах больных:

1. с постампутационными дефектами бедра вследствие травм,
2. с облитерирующими заболеваниями конечностей без клинических признаков ишемии культи бедра,
3. с симптомами ишемии культи бедра III-IV степени.

Установлено снижение реографичесого индекса культи по сравнению с контрлатеральным сегментом в первой группе на 39%, во второй – на 50%, в третьей – на 64%. У больных облитерирующими заболеваниями артерий без ишемии реографический индекс культи бедра был в 1,8 раза, а при ишемии культи – в 2,8 раза ниже, чем у пациентов с постампутационными дефектами по поводу травм. При изучении архитектоники артериального русла обнаружено следующее. Даже у больных без клинических признаков тяжелой ишемии культи, в 93,7% случаев наблюдалась окклюзия общей бедренной и в 82,5% – наружной подвздошной артерий. У остальных пациентов отмечен выраженный стеноз этих сосудов (соответственно, 6,3% и 17,5%) со стороны культи. У больных с ишемией культи бедра со стороны постампутационного дефекта во всех случаях имела место окклюзия наружной подвздошной и общей бедренной артерии. Частота стенозов и окклюзии общей подвздошной артерии была примерно одинаковой; окклюзия терминального отдела аорты наблюдалась чаще у больных с ишемией культи бедра (28,6 % и 6,3 % соответственно).

После усечения голени на уровне верхней или средней трети поверхностная бедренная артерия теряет свое физиологическое значение. Уже в дооперационом периоде берцовые, а нередко, подколенная и поверхностная бедренная артерии бывают окклюзированны. Даже если подколенная и поверхностная бедренная артерии проходимы, транстибиальная ампутация превращает их в «слепой мешок», последующий тромбоз которого предопределен. Этому способствует лигирование и пересечение подколенной или всех трех берцовых артерий и устранение мягких тканей и, соответственно, периферических сосудов сегмента голени. Гидродинамическое сопротивление нарастает, снижается объемная и линейная скорости кровотока в поверхностной бедренной артерии.

У больных с посттравматическими культями голени, не имеющих анамнеза сердечно-сосудистой патологии, показатели реографического индекса сегмента бедра со стороны культи существенно не менялись, а сегмента голени были снижены на 42% по сравнению с таковыми величинами в контрлатеральной конечности. Такие изменения наблюдались и в группе больных облитерирующими заболеваниями артерий без клинических признаков ишемии культи голени. У пациентов с ишемией культи голени III-IV степени отмечено снижение показателей реографического индекса сегмента бедра на 40%, а сегмента голени – на 67% по сравнению с контрлатеральной конечностью.

Таким образом, у пациентов без патологии сосудов и больных облитерирующими заболеваниями артерий без ишемии культи кровоснабжение сегмента бедра существенно не менялось, что свидетельствует об адекватности перфузии тканей через систему глубокой бедренной артерии. Снижение реографического индекса в дистальных отделах культи является отражением функциональной перестройки кровообращения после ампутации. У больных с признаками ишемии культи III-IV степени декомпенсация кровообращения и снижение реографического индекса дистальных отделов культи и сегмента бедра могут являться следствием угнетения кровотока по глубокой бедренной артерии.

Ангиография и дуплексное сканирование артерий со стороны культи установили поражение поверхностной бедренной артерии у всех больных облитерирующими заболеваниями артерий, ее окклюзия имела место в 82,4% случаев среди пациентов без признаков ишемии и в 95,0 % – при ишемии культи голени III-IV степени. У больных без ишемии культи проходимость подвздошной, общей и глубокой артерий бедренной артерии была сохранена. У половины пациентов имелись сегментарные стенозы артерий. Практически у всех больных с ишемией культи голени отмечены сочетания сегментарных стенозов и окклюзий подвздошно-бедренного сегмента; в т. ч. окклюзии общей бедренной артерии выявлены в 17,5%, стеноз – 82,5% случаев, окклюзия глубокой бедренной артерии имела место в 15,0%, выраженный стеноз – 42,5% случаев.

Таким образом, очевидно наличие специфических изменений регионарного кровообращения после усечения конечности. Некоторые механизмы этих изменений имеют важное саногенетическое значение, другие служат основой патогенеза ряда заболеваний культи, в частности – ее ишемии.

Е.М. Васильченко

Эпидемиология ампутации конечности, учет, динамика, прогноз

ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава»

Число ампутаций конечности является важным показателем, позволяющим судить о распространенности патологии, ведущей к утрате конечности, и оценивать прирост числа инвалидов, нуждающихся в протезно-ортопедической помощи. Эпидемиологические исследования в этой области проведены в США и Западной Европе. В России подобные исследования единичны, в связи с отсутствием единой системы учета числа ампутаций степень достоверности эти сведений невысока.

В РФ принята схема оповещения и вызова пациентов с постампутационны-ми дефектами (ПАД) конечности для оказания протезно-ортопедической помощи. Слабым звеном этой схемы является этап направления экстренного извещения о выполненной ампутации в адрес протезно-ортопедического предприятия. С одной стороны ЛПУ не имеет стимулов для своевременной передачи информации о выполненных ампутациях в протезно-ортопедическое предприятие. С другой стороны, протезно-ортопедическое предприятие не имеет механизмов контроля достоверности полученных сведений. В ходе анализа эффективности системы экстренных извещений ряда протезно-ортопедических предприятий Западной Сибири установлено, что число экстренных сообщений о лицах с ПАД конечностей в несколько раз ниже числа выполняемых ампутаций конечности.

В настоящее время появляются новые подходы к формированию эффективной системы учета лиц с ПАД конечности. Для анализа числа ампутаций в г. Новокузнецке нами была использована база данных Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка «Стационар», которая основана на персонифицированном учете больных, проходивших лечение в ЛПУ Новокузнецка. В базу данных «Стационар» вносится информация, содержащаяся в «Статистической карте выбывшего из стационара» (форма № 066). Таким образом, в информационной системе фиксируются все случаи ампутаций конечности, выполненные в текущем году в стационарах Новокузнецка.

Для проведения работы были выбраны все случаи госпитализаций, при которых была произведена ампутация конечности. Выделены основные группы заболеваний, при которых выполнялась ампутация конечности: облитерирующие заболевания артерий конечности недиабетического генеза, травма, сахарный диабет, онкологические заболевания, прочие (остеомиелит, флегмона, гангрена без указания нозологии и деформации конечностей). На основании полученной выборки был сформирован регистр ампутантов.

Проведен ретроспективный анализ числа ежегодно выполняемых ампутаций в Новокузнецке в период с января 1996 г. по июнь (включительно) 2003 г. Проанализирована в общей сложности 1231 ампутация нижней и верхней конечности на уровнях, требующих протезирования у 999 больных. В исследовании учитывались данные только о больных жителях Новокузнецка города с населением 580 тыс. жителей. Это позволило получить расчетные показатели числа ампутаций на 100 тыс. населения.

В ходе анализа сформированной базы данных установлены абсолютные и относительные показатели числа ежегодно выполняемых ампутаций, социально-гигиенические характеристики контингента лиц с ПАД, рассчитаны показатели частоты ежегодно выполняемых ампутаций конечности в зависимости от пола и возраста ампутантов. В зависимости от причины, повлекшей операцию усечения конечности, ампутации распределились следующим образом: заболевания сосудов нижних конечностей (облитерирующие заболевания сосудов и сахарный диабет) явились причиной ампутаций в 74 % случаев. В связи с травмой выполнено 21 % операций усечения конечности. Ампутации конечности вследствие онкологических заболеваний составили не более 1 % случаев.

В период 1996-2002 г.г. число ампутаций конечности при заболеваниях артерий и сахарным диабетом возрастало, в то время как при травмах их число оставалось прежним. Таким образом, вариабельность показателя частоты ампутации конечности обусловлена в первую очередь изменением числа ампутаций, обусловленных заболеваниями сосудов конечности. Облитерирующие заболевания сосудов и связанные с ними ампутации конечности распространены, прежде всего, в геронтологической популяции.

Была проведена оценка частоты ежегодно выполняемых ампутаций конечности вследствие заболеваний сосудов на территориях федеральных округов Российской Федерации в зависимости от пола, возраста. Максимальная величина изучаемого показателя определена для Центрального федерального округа среди лиц старше 60 лет(21,4 %), минимальная - для Дальневосточного федерального округа (лица старших возрастных групп - 13,1 %).

Учесть факторы объема и качества специализированной помощи на разных территориях затруднительно, также как и иные условия, влияющие на эпидемиологию ампутации конечности. Вместе с тем, даже такая оценка позволяет получить более реальные представления о контингенте лиц с ПАД, чем данные протезно-ортопедических предприятий, и является важной для принятия рациональных решений в организации лечения и реабилитации пациентов с утратой конечности.

Таким образом, в ходе выполнения настоящей работы были получены объективные данные о числе и причинах ежегодно выполняемых ампутаций конечностей на четко определенной территории за фиксированный период времени, основанные на системе персонифицированного учета больных, проходивших лечение в ЛПУ города. Полученные данные можно принять за основу для оценки контингента лиц с ПАД конечности на разных территориях РФ. Более полные данные по эпидемиологии ампутации конечности могут быть получены на основе совершенствования системы учета лиц с ПАД конечности.

Формирование эффективной системы учета лиц с культями конечности на современном этапе связано с совершенствованием системы экстренных извещений, использованием баз данных по госпитализациям, использованием объединенных баз данных страховых больничных касс и фондов социального страхования, работающих на данной административной территории.

Л.В. Сытин, М.А.Леонтьев, В.П. Кельмаков, Н.Г. Коновалова

Основные направления и совершенствование Организации оказания помощи больным с травматической болезнью спинного мозга

ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава»

Проблема оказания помощи больным и пострадавшим с заболеваниями и повреждениями спинного мозга (СМ) весьма актуальна. Последние 10 лет характеризуются ростом (на 5-8% в год) количества больных с травмой позвоночника, осложненной повреждением СМ, что объясняется увеличением минно-взрывных и огнестрельных ранений, дорожно-транспортных происшествий, техногенных и природных катастроф. Отсутствует государственная программа, направленная на разработку новых методов лечения и реабилитации больных и инвалидов с патологией СМ на разных этапах травматической болезни спинного мозга (ТБСМ). В стране нет ни одного специализированного многофункционального центра, способного оказать весь комплекс (медицинских, социальных и профессиональных) восстановительных мероприятий больным с ТБСМ.

В настоящее время в России насчитывается более 50 тысяч инвалидов с параплегией. В основном это мужчины молодого трудоспособного возраста. Спинальная травма (СТ) приводит к огромным человеческим жертвам и материальным потерям. В США спинальный травматизм составляет свыше 10 тыс. случаев в год, затраты на лечение и реабилитацию одного пациента достигают 1,7 млн. долларов, в том числе в первый год – более полумиллиона долларов. В РФ нет достоверного учета больных с заболеваниями и повреждениями СМ, поэтому данные по спинальному травматизму противоречивы. За последние 70 лет наблюдается рост числа позвоночно-спинномозговых повреждений более чем в 200 раз. Число СТ в РФ не менее 10 тысяч ежегодно, что составляет свыше 70 случаев на 1 млн. населения. По прогнозам в ближайшем будущем в стране предполагается 80 и более первичных травм позвоночника и СМ на 1 млн. населения.

Финансовые затраты на лечение СТ в РФ не подсчитаны, известно лишь, что они огромны и нерациональны, так как большинству пациентов недоступна специализированная помощь. Нет единых государственных стандартов лечения и реабилитации спинальных больных, пациенты переходят из одного стационара в другой, этапы лечения логически не связаны между собой, решаемые медицинские задачи противоречат друг другу. Нет грамотных программ подготовки специалистов, в лечении спинальных повреждений преобладает пессимистический подход, основанный на абсолютизации морфологических данных и преувеличении степени неврологического дефицита. Как следствие, 100%-ная инвалидизация пострадавших после СТ травмы, крайне редки случаи даже частичной бытовой, социальной и профессиональной реадаптации.

В отделении нейрохирургии накоплен колоссальный опыт комплексного восстановительного лечения и реабилитации спинальных больных. Основная задача отделения на 60 коек - квалифицированная диагностика, четкое планирование этапов и методов хирургического и консервативного лечения, социальная и профессиональная реабилитация для максимальной адаптации в обществе. За более чем 22-летний период своей деятельности в отделении было пролечено 7750 больных и инвалидов с последствиями травм и заболеваний центральной и периферической нервной системы. Из них 3895 пациентов были с ТБСМ. Все 100 % больных с ТВСМ являлись инвалидами, причем подавляющее большинство из них (76,3 %) были инвалидами I группы.

Распределение больных в зависимости от тяжести ограничений жизнедеятельности было следующим: инвалиды I группы – 2970 (76,3 %); II группы – 630 (16,1 %); III группы – 295 (7,6 %).

Цель восстановительного лечения инвалидов с патологией СМ имеет прямую зависимость от уровня повреждения. При травме шейного отдела позвоночника основная задача - вывести больного на передвижение в коляске с посторонней помощью и научить его элементарным навыкам самообслуживания. При повреждении верхних и средних грудных отделов позвоночника задачи расширяются – самостоятельное передвижение на коляске, полное самообслуживание. При травме нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника вполне возможно передвижение с подвижной опорой.

По мнению Л.Д.Потехина, более половины пациентов с параплегией способны к ходьбе с устойчивой опорой, при условии отсутствия грубых нарушений и деформаций нижних конечностей. В наших исследованиях, проведенных совместно с сотрудниками ГИДУВа, была доказана возможность ортопедических хирургических вмешательств в зоне грубых трофических нарушений (дистальнее уровня повреждения СМ). Различные виды ортопедических операций выполнены у 964 больных с хорошими результатами.

В отделении выполнено 981 оперативное вмешательство на позвоночнике и СМ с целью декомпрессии СМ, его корешков и сосудов, стабилизации позвоночного столба, в том числе с использованием металла с памятью формы. В 822 случаях проведено пластическое закрытие пролежневых ран, при этом в 92 % нам удалось добиться первичного заживления. Было выполнено 226 урологических операций (закрытие цистостомы, пластическое расширение и ремускуляризация мочевого пузыря, сфинктеротомия, фаллопластика и др.). Многим (520) пациентам во время одной госпитализации выполнены по 2-3 вида оперативных вмешательств.

В клинике центра совместно с ГИДУВом разрабатываются и внедряются методы восстановления двигательных функций, а также функций стояния и ходьбы, биоадаптивная обратная связь с помощью электромиографии и стабилометрии. После лечения многие пациенты стали активно заниматься инваспортом, некоторые достигли выдающихся результатов.

Правительство РФ приняло решение о создании Федерального центра по лечению и реабилитации больных с патологией СМ на нашей базе со строительством нового клинического корпуса на 100 коек. Несомненно, это является высокой оценкой нашей предыдущей деятельности и открывает новые научно-практические возможности для наших сотрудников и, конечно, для инвалидов.

01 июля 2005

А.П. Торгунаков

О проблемах хирургического лечения больных с артериальной гипертензией

Кафедра общей хирургии

Кемеровская государственная медицинская академия

Артериальной гипертензией (АГ) болеют в среднем 10% жителей в мире, а в возрасте свыше 45 лет ее частота возрастает до 30%. В России АГ является самым частым заболеванием и обнаруживается примерно у 30-40% населения. Наличие АГ резко усугубляет опасность сердечно-сосудистых заболеваний, на которые в структуре причин смерти населения приходится 53%. Вероятность обнаружения сосудистых поражений мозга при наличии АГ в 13 раз выше, чем при нормальном АД, а частота возникновения инфаркта миокарда у "гипертоников" увеличивается в 6 раз.

Столь высокая распространенность АГ позволяет отнести ее к проблемам важной социальной значимости. Экономические потери государства, обусловленные временной утратой трудоспособности от заболеваемости АГ, составляют несколько триллионов рублей. В Кузбассе ежегодно вновь регистрируется 26 – 28 тыс. больных АГ, а в России в целом до 500 тыс. больных. За последние десятилетия смертность от инсульта и ИБС, основных осложнениях АГ, резко возросла. По данным ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. При этом в стране нет специализированных отделений, центров по диагностике причин заболевания и хирургической коррекции АГ. Имеется целый ряд накопившихся проблем, которые препятствуют развитию этого направления в оказании помощи больным с артериальной гипертензией.

Население плохо информировано об АГ, как таковой, и ее хирургической коррекции. Низок процент больных, получающих консервативное лечение, эффективность его не высока. Разработанная в 2000 году Государственная программа "Профилактика и лечение АГ в РФ" не стала руководством к действию медицинской общественности и органов здравоохранения по совершенствованию организации оказания помощи больным с АГ. В программе не отведено место хирургическому лечению этого заболевания. При обучении в ВУЗах, на сертификационных циклах последипломного образования, в монографиях терапевтов по АГ не освещаются вопросы о возможностях хирургической коррекции этого заболевания, показанных трудом нескольких поколений хирургов.

Поддержанию такой ситуации способствует слабая разработка теоретических вопросов патогенеза АГ, сохранение деления АГ на первичную и вторичную, нерациональная расстановка акцентов в задачах поликлинического и стационарного звена в вопросах ее причинной диагностики, отсутствие официальных подразделений для углубленного обследования и определения показаний к хирургическому лечению, а также подготовки соответствующих кадров.

Наш 33-летний опыт работы с больными, без специального их отбора по этиологии АГ, показал, что деление АГ на первичную и вторичную обезоруживает врача в поиске причин заболевания, а, следовательно, в оптимальном лечении. Углубленное исследование в условиях стационара позволяет установить патогенетический диагноз больным, которым показано хирургическое лечение, в соответствии с классификацией, предложенной нами, и провести соответствующее вмешательство. С этой целью разработана минимально достаточная схема обследования больных с АГ, доступная ЛПУ крупного города.

Описана клиническая картина катехоламиновой гипертензии неопухолевого генеза, морфологические признаки, лабораторная диагностика; усовершенствована методика операций на надпочечниках при этой форме заболевания. Сформулирована биполярная модель патогенеза эссенциальной гипертонии. Изучены лечебные механизмы и отдаленные результаты односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по собственной методике, разработаны показания к ее применению.

Хирургический компонент в лечении АГ необходим, поскольку с увеличением срока заболевания, несмотря на консервативное лечение, болезнь неуклонно прогрессирует, приводя к осложнениям.

Сравнение результатов консервативного и хирургического лечения показывает существенное преимущество последнего.

Опыт показывает, что АГ в большинстве случаев сопровождается нарушениями углеводного обмена, вплоть до сахарного диабета, а также заболеваниями печени и желчевыводящих путей. В таких случаях требуется симультанная коррекция этих состояний. В клинике общей хирургии КемГМА накоплен опыт подобных вмешательств, в том числе, по коррекции нарушений углеводного обмена.

Вместе с тем, состояние оказания хирургической помощи больным с АГ в Кузбассе остается плачевным, и ухудшилось в сравнении с "доперестроечными" временами. Приказ УЗ г. Кемерово о создании центра метаболической хирургии не был подкреплен штатами и т. п., поэтому он ситуацию не изменил. Так, в 2004 году по поводу АГ в сосудистом отделении ОКБ прооперировано 2 больных, в сосудистом отделении Кардиоцентра – 3 больных, в центре метаболической хирургии ГКБ № 2 – 4, в отделении эндокринной хирургии – 14, и 10 ангиопластик в лаборатории эндоваскулярных исследований.

Только в г. Кемерово ежегодно регистрируется, в среднем, около 15 тыс. обращений за неотложной помощью по поводу АГ, при этом до 13 человек умирают на месте, только 4% госпитализируются, остальные оставляются на месте (92,9%). В городе Кемерово ежегодно умирают до 200 больных от мозговых инсультов, половина из которых – следствие АГ.

А.Ф. Ханова

Ранняя диагностика и контроль доклинических нарушений углеводного обмена - основа профилактики

сердечно-сосудистых заболеваний

Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии

Кемеровская государственная медицинская академия

В последнее десятилетие наблюдается стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), что связано со старением населения, увеличением распространенности ожирения, снижением физической активности. В половине случаев СД диагностируется значительно позже реальных сроков его возникновения и нередко при наличии осложнений. У 30,0 % больных с вновь выявленным СД 2 типа в анамнезе имеется инфаркта миокарда. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у больных СД 2 типа представляет особую проблему здравоохранения: у мужчин, страдающих СД, внезапная смерть развивается на 50%, а у женщин - на 300% чаще, чем у лиц такого же пола и возраста без СД. Даже в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД остаются группой населения, в которой смертность от ИБС незначительно снижается среди мужчин и нарастает среди женщин. По данным Международной Федерации по диабету, в большинстве стран СД поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения и более половины этих средств тратится на лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Агрессивное течение ИБС у больных СД определяется сочетанием нескольких факторов риска. По литературным данным, у больных СД 2 типа традиционные факторы риска ИБС встречаются в 1,4 - 4,1 раза чаще, чем среди лиц без СД. Патогенетические компоненты СД 2 типа - абдоминальное ожирение и гипергликемия - являются независимыми факторами риска ИБС. Существует связь между числом случаев фатальной ИБС и уровнем базальной гликемии, а также уровнем гликемии через 2 часа после ОТТГ у лиц без СД. Установлено, что при уровне глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 1,33 раза (по сравнению с нормальной концентрацией глюкозы – 4,2 ммоль/л).

Развитие атеросклероза и ИБС начинается с дисфункции эндотелия, которая регистрируется у лиц с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и нормальной толерантностью к глюкозе и прогрессирует при присоединении постпрандильной гипергликемии. Нарушения липидного обмена, по исследованиям США, имеют 69,0% больных СД. Диабетическая дислипидемия характеризуется развитием гипертриглицеридемии, увеличением содержания «малых, плотных» липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижением концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает при сочетании СД и АГ, которая диагностируется у 50,0% больных СД. При изучении более 3,5 тысяч больных с впервые выявленным СД 2 типа и АГ (США), продемонстрировало, что в момент диагностики пациенты с СД 2 типа имели выраженную ГЛЖ и высокую частоту инфарктов миокарда. Контроль уровня АД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 типа на 51,%.

Все вышеизложенное определяет значимость ранней диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена на доманифестных стадиях.

Цель исследования: оценить роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом.

Скрининг нарушений углеводного обмена проводился в случайной выборке населения в городской и сельской популяциях. Оценивалась принадлежность к группам риска по сахарному диабету, проводилось экспресс-определение глюкозы натощак или «случайной» в капиллярной крови глюкометром «Оne Touch Basic Plus» и тест-полосками «Life Scan», в сомнительных случаях проводился тест толерантности к глюкозе, диагноз нарушений углеводного обмена выставлялся в соответствии с критериями ВОЗ. В дальнейшем у 98 пациентов с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, исследовали липидный профиль, проводили ультросонографию сосудов, допплеркардиографию.

Коррекция нарушений углеводного обмена проводилась в течение 12 месяцев и включала обучение пациентов по программе «Коррекции образа жизни и профилактики прогрессирования доклинических нарушений углеводного обмена в манифестный сахарный диабет», терапию метформином (1500 мг/сутки), гипокалорийную диету, расширение физической активности. Коррекция АД проводилась эналаприлом, при недостаточной эффективности к лечению добавлялся гипотиазид (12,5мг/сутки).

Частота нарушений углеводного обмена составила 13,7%: сахарного диабета - 2,91%, нарушения толерантности к глюкозе - 3,29%, нарушения глюкозы натощак - 7,5%. Изменения липидного профиля у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, соответствовали умеренному риску сердечно-сосудистых заболеваний.

Выявлена отрицательная связь между эндотелий-зависимой вазодилатацией и базальной гликемией, а также между эндотелий-независмой вазодилатацией и постпрандиальной гликемией.

Установлена прямая связь между индексом массы миокарда левого желудочка и постпрандиальной гликемией, отрицательная - между диастолической функцией и базальной гликемией.

У пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, терапия метформином и эналаприлом предупреждает манифестацию сахарного диабета, улучшает показатели липидного профиля, снижает массу тела и оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделирование левого желудочка и предупреждает снижение диастолической функции.

21 октября 2005

Ю.А.Григорьев

Некоторые современные аспекты экологического

менеджмента и здоровья населения

ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний

СО РАМН

Глобальное потепление климата, истощение озонового слоя, кислотные дожди, накопление в почве промышленных районов токсичных тяжелых металлов и пестицидов в сельскохозяйственных зонах, загрязнение больших территорий радионуклидами и другие негативные экологические процессы заставляют по-новому осмыслить взаимодействие человека и окружающей среды в современном мире, влияние окружающей среды на здоровье населения.

Механизмы управления качеством окружающей среды в XX веке претерпели значительные изменения. На первом этапе превалировали различные виды регламентаций по регулированию деятельности отдельных предприятий. На втором были разработаны правила технической безопасности и санитарно-гигиенические нормы. Затем появились первые законы об охране природы, а основной доктриной управления стало рациональное природопользование. В последней трети XX века происходило совершенствование законодательства - от охраны отдельных сред до права граждан на благоприятную окружающую среду. Возникли международные договоры, развивалась концепция приемлемого риска, а основной доктриной управления стало представление об экологическом гуманизме.

В современных условиях наблюдается кризис управления качеством окружающей среды. Наилучшим вариантом развития концепции охраны окружающей среды может и должен стать экологический менеджмент- система отношений и совокупность методов для решения многообразных природно-ресурсных и экологических проблем, возникающих на различных уровнях экономической иерархии - от предприятия и муниципалитета до общенациональной и глобальной экономики. Имея в основе фундаментальные закономерности повышения уровня экологической безопасности процессов производства и потребления, ресурсосбережения и минимизации экологических рисков, экологический менеджмент позволяет обосновать деятельность на трех уровнях: компаний, регионов и стран, биосферы Земли в целом.

Методы экологического менеджмента включают выработку экологических целей, их детализацию посредством соответствующих стратегий, программ и структур, практическую реализацию, а также контроль за достигнутыми результатами. Эти методы касаются всех уровней управления, различных форм организаций, регионы, страны и их группы, транснациональные корпорации. Значительная часть экологических воздействий и основная доля экологической ответственности ложится на предприятия. От их усилий зависит экологическое благосостояние нынешних и будущих поколений людей, их здоровье и выживание в долгосрочной перспективе.

Экологический менеджмент важен для управления экологическими рисками, реализации экологической ответственности и ее страхования. Результаты экономических, управленческих, природоохранных усилий предприятий по предотвращению загрязнения и разрушения природной среды характеризуются высоким уровнем неопределенности. Для компании это означает как существование значительных угроз, так и появление возможных шансов. Нужно решать фундаментальные проблемы оценки человеческого и природного капитала, что позволит перейти к регулированию человеческого капитала на морально-этическом этапе развития цивилизации, а затем — к ноосферному этапу, когда парадигма антропоцентризма должна уступить место биосфероцентризму.

Коэволюция человека и природы на ноосферном этапе должна основываться на совершенно иных подходах и ценностях, чем уходящая реальность индустриальной эпохи.

Фундаментальные особенности этой новой системы таковы.

1. Окружающая среда - важный фактор производства, поддерживающий экономику, возможности естественного капитала ограничивают экономическое развитие;
2. Экономический прогресс может происходить только в демократических, рыночных системах, где все формы капитала оценены полностью, включая человеческий, производственный, финансовый и естественный;
3. Радикальное увеличение производительности ресурсов - один из наиболее продуктивных способов использования людей, денег и окружающей среды;
4. Человеческое благосостояние на ноосферном этапе обеспечивается путем улучшения качества и потока желательных услуг, а не просто за счет увеличения потока денег;
5. Экономическая и экологическая устойчивость зависят от глобальной справедливости распределения доходов и материального благосостояния;
6. Долгосрочное благополучие людей и их здоровье должны быть обеспечены демократическими системами управления, которые основываются на потребностях человека, а не на доходах и потребностях бизнеса.

В нашем институте разрабатываются научные основы гигиены жизнедеятельности человека в условиях роста социального и экологического неблагополучия на территориях Сибири, изучаются проблемы управления и организации систем охраны здоровья населения, разрабатываются стратегии и технологии реализации оздоровительных программ. Изучаются основы формирования репродуктивного здоровья человека, оцениваются воспроизводство и потери здоровья населения в регионах Сибири и Крайнего Севера, разрабатываются эффективные методы профилактики, лечения и реабилитации профессиональных и общесоматических заболеваний у рабочих ведущих отраслей промышленности.

При реализации концепции коэволюции человека и природы нужны активные действия граждан, бизнеса и властных структур. Сущность человека включает целостность его духовного мира, где помимо разума есть место чувствам, вере, интуиции, ценностям, смыслам. Несомненно, что обращение к этим сторонам личностного бытия человека будет более эффективным, и поможет человечеству не погибнуть, а в отдаленном будущем построить ноосферу.

В.В. Разумов

Методологические аспекты развития профессиональной и производственно обусловленной патологии и пути совершенствования медицинской помощи

(профилактика, диагностика, реабилитация)

ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний

СО РАМН

Методологические аспекты познания развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний с акцентом на индивидуальный уровень относятся к клинической ветви медицины труда – к профессиональной патологии, объектом которой теперь является не только традиционно изучаемая профессиональная заболеваемость, но и так называемые профессионально или производственно обусловленные болезни.

Изучение частот генотипов кислой фосфатазы эритроцитов, группоспецифического компонента комплемента, гаптоглобина, ингибитора протеазы альфа-1-антитрипсина было проведено у 524 больных с пылевой патологией органов дыхания, вибрационной болезнью и профессиональным флюорозом и у 1967 лиц контрольной группы. К генотипам риска, при наличии которых профессиональная патология развивается в относительно ранние сроки, относятся те генотипы, которые в обычной человеческой популяции представлены с наименьшими частотами. К генотипам резистентности, при наличии которых профессиональная патология развивается реже и относительно в более поздние сроки, относятся наиболее частые генотипы, представленные в обычной популяции. Совместно с ГУ НИИ медицинской генетики (Томск) изучается полиморфизм генов при профессиональной патологии органов дыхания с использованием полимеразной цепной реакции. На 812 горнорабочих с вибрационной болезнью и пылевой патологией органов дыхания показано, что гиперстенический тип конституции в сочетании с определенными генотипами предрасполагает к развитию антракосиликоза, а астенический тип в сочетании с набором других генотипов протектирует от развития этой патологии. Эти закономерности можно использовать для прогноза риска развития пылевой патологии органов дыхания.

Иммунологические исследования выявили иммунносупрессивный тип иммунного статуса с Т-иммунной недостаточностью хелперного типа в сочетании с гуморальной иммунной недостаточностью и снижением концентрации сывороточного иммуноглобулина А. Формируется комбинированная иммунная недостаточность, которая способствует развитию инфекционной агрессии у больных с пылевой патологией органов дыхания.

Новым направлением изучения патогенеза профессиональной патологии является изучение цитокинов как медиаторов межклеточных взаимодействий, осуществляющих нейрокринную, эндокринную, аутокринную и паракринную передачу информации и являющихся молекулярными механизмами регуляции гомеостаза. Изучение цитокиновых профилей лаважной жидкости и сыворотки крови у 25 больных профессиональным пылевым бронхитом и 14 больных пневмокониозами, выполненное вместе с Омским территориальным профпатологическим центром, выявило гиперцитокинемию и повышенное содержание цитокинов противовоспалительной направленности в лаважной жидкости. Комплексное исследование иммунного статуса, цитоза лаважной жидкости позволило рассматривать активацию цитокиновой системы как механизм прогрессирования профессиональной бронхолегочной патологии после прекращения контакта с повышенной запыленностью.

Изучение системы гемостаза выявило признаки дисфункции тромбоцитов, развитие гиперкоагуляции по внешнему механизму со снижением активности внутреннего пути коагуляции и хронического внутрисосудистого свертывания крови, а также угнетение механизма фибринолиза. Это не только одним из звеньев развития микроангиопатий, но и фактор риска развития атеросклероза.

Применение ультразвуковых методов исследования позволило расширить критерии диагностики начальных проявлений пылевой патологии органов дыхания и рекомендовать рациональное трудоустройство пациентов еще до развития нарушений функции внешнего дыхания.

Исследовали влияние профессиональных факторов (хроническая фтористая интоксикация, повышенная запыленность, вибрация) на состояние здоровья работающих, выявили многообразие механизмов развития профессиональных заболеваний, измененные состояния систем гемостаза и иммунитета, активацию цитокиновой системы, генетический полиморфизм, что в целом изменяет традиционные представления о патогенетической сущности профессиональных заболеваний и свидетельствует в пользу системного их характера. В то же время обнаруживается стереотипность ответных реакций организма, что в известной степени стирает грань между профессиональными и производственно обусловленными заболеваниями. Становятся все более и более отчетливыми не медицинские, а правовые, экономические, юридические критерии деления нарушения здоровья на профессиональные и производственно обусловленные, что требует совершенствования законодательной базы и нормативных документов. Углубленные представления о патогенетических звеньях позволяют дифференцированно подходить к лечению профессиональных и производственно обусловленных заболеваний. В случаях отклонений в системе оксидативного стресса и антиоксидантных систем назначаются антиоксиданты; при развитии иммуннодефицитных состояний – иммунокорректоры; при нарушении вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения – адаптогены.

Актуальной проблемой в профпатологии является реабилитация, предназначенная не только для восстановления здоровья, но и возвращения работника к труду. Реабилитация должна начинаться с контингентов, находящихся в группе риска или работающих в условиях значительного воздействия вредного фактора. Чем раньше будут начаты реабилитационные мероприятия, тем реабилитация все больше и больше будет сливаться с профилактикой, соответствуя в принципе профилактическому содержанию профпатологии.

18 ноября 2005

И.М.Сутулина

Здоровье детей, перенесших внутриутробное воздействие

психоактивных веществ

Кафедра факультетской педиатрии

Кемеровская государственная медицинская академия

Ущерб, причиняемый употреблением психоактивных веществ (ПАВ), не ограничивается влиянием на человека, он распространяется на его потомство. Приему ПАВ, как правило, подвержены лица молодого и зрелого возраста, т.е. находящиеся в репродуктивном периоде. Значительную часть больных наркоманией составляют женщины. Употребление ПАВ родителями может воздействовать на будущего ребенка на уровне прогенеза, а их прием матерью во время беременности - вести к прямому поражению плода. Большинство наркотических веществ легко преодолевают плацентарный барьер, накапливаются в организме плода и в околоплодных водах.

Целью исследования является выявление особенностей формирования здоровья детей, от матерей, употреблявших во время беременности ПАВ, и разработка системы лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение негативных последствий внутриутробного воздействия ПАВ.

По зарубежным данным, до 17% женщин во время беременности принимают наркотики; при токсикологическом скрининге новорожденных, положительный результат на наркотики имеют около 4% детей. В России такие исследования не проводились, данных о распространенности употребления наркотиков среди беременных женщин практически нет. В Кемерово ежегодно от матерей, употребляющих ПАВ, рождается до 200 детей, распространенность в течение 2002-2004 гг. составила 36,2 на 1000 родившихся.

Женщины, употребляющие наркотики, не заботятся о своем здоровье и здоровье будущего ребенка, во время беременности не обращаются в женскую консультацию и не находятся под медицинским наблюдением, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья. Каждая четвертая женщина инфицирована вирусом гепатита, каждая третья страдает инфекцией мочевых путей, каждая восьмая - сифилисом.

Среди родившихся детей 27% были недоношенными (в г. Кемерово этот показатель в течение последних 3 лет составляет, в среднем, 6%). Дети чаще рождались маловесными и при нормальной продолжительности беременности, у 55% доношенных детей была выявлена задержка внутриутробного развития (среди новорожденных г. Кемерово – 11%). Средняя масса при рождении доношенных детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков, составила 2862+398 г (в г. Кемерово средняя масса доношенных детей при рождении - 3377+376 г.). Недоношенные дети в 100% случае имели дефицит массы тела по отношению к сроку беременности (среди недоношенных детей, не подвергшихся воздействию ПАВ – 48%).

При исследовании детей от матерей, употреблявших опиоиды, было выявлено большое количество стигм дисэмбриогенеза – в среднем, 11,2 на одного ребенка (в популяции – 4,8 на одного ребенка). Достоверно чаще в основной группе по сравнению с группой сравнения встречались долихоцефалия, нависающий затылок, «седловидный» нос, короткая шея, микрогнатия, высокое узкое небо, низкое стояние пупка, гипертелоризм сосков, диастаз прямых мышц живота, изогнутый мизинец, «двузубец» на стопе, «сандалевидная» щель, разновеликие уши. Частота этих дисэмбриогенетических стигм в основной группе от 3 до 14 раз превышала их частоту в группе сравнения. Течение раннего неонатального периода было отягощено патологическими желтухами (56%), гипогликемией (53%), полицитемией (51%), внутриутробными инфекциями (37%), респираторным дистресс-синдромом (22%).

Показатель неонатальной смертности среди новорожденных, матери которых употребляли во время беременности наркотики, составил 44,6%, основными причинами были внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития. Для детей, перенесших внутриутробно воздействие наркотических веществ, типичен абстинентный синдром (АС), значительно отягощающий процесс адаптации к условиям внеутробной жизни и указывающий на формирование у ребенка физической зависимости от наркотика. Такие новорожденные значительно чаще требуют интенсивной терапии, а в некоторых случаях и реанимационной помощи. АС был выявлен почти у 90% детей, матери которых употребляли опиоиды (по данным литературы – 70-80%). Его проявления отсутствовали лишь у новорожденных, матери которых употребляли «ханку» эпизодически, или прекратили употреблять опиоиды в первом триместре беременности. У большинства детей проявления АС появились в первые сутки после рождения, реже на 2-3 день жизни. Тяжелый АС имели 38 % детей, средней степени тяжести - был диагностирован у 50% детей, легкой степени - у 12% детей.

Для оптимизации тактики ведения детей с неонатальным АС разработаны алгоритм прогнозирования и метод экспресс-контроля состояния новорожденного, лечение осуществлялось по «упреждающему» принципу. Это позволило сократить длительность абстиненции, снизить ее тяжесть, предупредить развитие тяжелых проявлений (судорожного синдрома), привело к сокращению сроков пребывания детей в родильном доме.

Изучали постнатальное развитие детей, внутриутробно перенесших наркотическую интоксикацию, в первую очередь, нервно-психическое. Нормальное развитие в возрасте 3 лет имели лишь 25 % детей, пограничное – 36 %, умственную отсталость в степени дебильности – 35 %, грубую задержку психического развития – 4 % (в контрольной группе соответственно - 73 %, 17 %, 8 % и 2 %). Разработан алгоритм прогнозирования нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие ПАВ, позволяющий на первом году жизни, а в некоторых случаях – с периода новорожденности выделить группу детей, наиболее угрожаемых по формированию задержки НПР, что является предпосылкой для проведения среди них более активной реабилитационной работы. В связи с тем, что задержка НПР у таких детей формируется уже на первом году жизни, начало реабилитации должно быть как можно более ранними.

Н.В. Артымук

Репродуктивное здоровье женщин с гипоталамическим синдромом. Проблемы, пути решения

Кафедра акушерства и гинекологии N2

Кемеровская государственная медицинская академия

Репродуктивное здоровье современной популяции женщин отличается высокой распространенностью соматической патологии. За последние десятилетия в структуре экстрагенитальных заболеваний возросла частота нейроэндокринной патологии, в том числе, гипоталамического синдрома (ГС). Заболевание встречается у 4,3 - 12,4% девочек - подростков и у 7,1 – 25% женщин репродуктивного возраста. Крайне важной является разработка мер, направленных на профилактику и реабилитацию нарушений в репродуктивной системе, что позволит сохранить репродуктивный потенциал пациенток с нейроэндокринной формой ГС, улучшить качество их жизни в постменопаузе, что и составило предмет настоящего исследования.

Обследовано 1226 пациенток. I группа - 549 пациенток с ГС, II группа - 263 пациентки без нейроэндокринных расстройств (контроль). В III группу вошли 176 пациенток с ГС для оценки эффективности разработанных мероприятий.

Впервые у пациенток с ГС в различные возрастно-биологические периоды изучено состояние репродуктивной системы во взаимосвязи с особенностями гормонального и метаболического статуса, жировой и костной ткани. Определена роль жировой ткани, ее структуры и функции в нарушениях репродуктивной системы у данной категории больных. Показана роль лептина в патологии репродуктивной системы у женщин с ГС и в формировании вторичного поликистоза яичников. Установлены особенности гинекологических заболеваний, в том числе онкологических, у пациенток с ГС. Получены данные об особенностях течения менопаузального синдрома у пациенток с этим заболеванием, доказано взаимное отягощение менопаузального и ГС.

Впервые изучены особенности становления репродуктивной системы у девочек от матерей с ГС. Определение особенностей клинических проявлений ГС, гормональных и метаболических нарушений на основных этапах становления, реализации и угасания репродуктивной системы позволило сформулировать концепцию формирования «порочного» репродуктивного цикла у этих женщин. На основании результатов клинических, параклинических и лабораторных исследований разработаны статистические модели прогнозирования наиболее тяжелых нарушений в репродуктивной системе у женщин с ГС: во время беременности – развитие гестоза, после родов – прогрессирование ГС, у потомства матерей с ГС – развитие ГС пубертатного периода (ПП).

Методология системного подхода позволяет рассмотреть репродуктивную систему женщин с ГС, как динамическую биологическую систему и установить, что ее нарушения формируются во все периоды жизни. Становление репродуктивной функции у девочек с ГСПП отличается высокой частотой нарушений полового созревания и менструального цикла. По данным ультрасонографии, к 18 годам у 57,9% девочек регистрируются признаки формирования поликистозных яичников. У взрослых женщин с ГС отмечена высокая частота нарушений менструального цикла (72,4%) и бесплодия (49,4%). Среди гинекологических заболеваний у пациенток с ГС преобладают гиперпластические процессы эндометрия, которые характеризуются рецидивирующим течением, резистентностью к гормонотерапии. Особенностями онкологических заболеваний органов репродуктивной системы является высокая частота рака эндометрия, преобладание его высокодифференцированных форм, позднее выявление рака яичника и высокая частота андробластомы яичника.

Течение менопаузального и ГС отличается коморбидностью и характеризуется прогрессированием метаболических нарушений, более тяжелым течением нейровегетативных и урогенитальных расстройств, ранним развитием и тяжелым течением атеросклероза, ИБС, сахарного диабета. Взаимосвязь репродуктивной системы и состояния гормонального и метаболического статуса у пациенток с ГС в различные возрастно-биологические периоды имеет свои особенности. Характерным проявлением ГС во все возрастные периоды является гиперлептинемия и гиперинсулинемия. Морфоструктура жировой ткани у пациенток с ГС отличается одновременно протекающими гипертрофическими и гиперпластическими процессами. Количество и характер распределения жировой ткани, а также ее структура и функция оказывают значительное влияние на гормональный статус и состояние репродуктивной системы у женщин с ГС. Состояние костной ткани пациенток отличается более высокими денситометрическими показателями почти во все возрастные периоды.

Течение беременности у пациенток с ГС осложняется во всех случаях присоединением гестоза, в 67% - угрозой прерывания беременности. Нарушения состояния плода выявляются в 87% случаев. Характерными осложнениями родов являются аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, утяжеление гестоза; более половины беременных родоразрешается операцией кесарева сечения. Для новорожденных характерны как макросомия, так и гипотрофия, недоношенность, асфиксия, осложненное течение раннего неонатального периода. После родов течение ГС утяжеляется у 62,9% женщин.