На правах рукописи

Старовидченко Сергей Александрович

ОДНОРЯДНЫЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ ШОВ

ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17 – хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук. Маскин Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой	Коровин Александр Яковлевич
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ, профессор кафедры	Попова Ирина Степановна

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 13 июня 2013 г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

(400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

Автореферат разослан 13 мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, доктор медицинских наук, профессор

Вейсгейм Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Одним из самых тяжелых осложнений в колоректальной хирургии является несостоятельность толстокишечных анастомозов, которая, не смотря на всесторонние меры профилактики, встречается в 2,5-15% случаев [Есин В.И., 2011, 2012; Cong Z.J. et al., 2009; Fouda E. et al., 2011; Gu J., 2012; Krarup P.M. et al., 2012; Leichtle S.W. et al., 2012; Morks A.N. et al., 2011; Trencheva K. et al., 2012] при летальности 3–10% [Matthiessen P. et al. 2004; Panis Y. et al., 2011; Sjo O.H. et al., 2011], приводит к необходимости релапаротомии [Kanellos D., 2010; Kwon S. et al., 2012], сопровождается высокой летальностью от 15-40% [Воробей А.В. и др., 2007; Basilico V. et al. 2006; Fraccalvieri D. et al., 2012] до 91% [Rosato L. et al., 2006]. До настоящего времени актуальность профилактики несостоятельности анастомозов в плановой, срочной и восстановительной колоректальной хирургии остается значимой проблемой [Горский В.А. и др., 2006; Есин В.И., Мустафин Р.Д., 2010; Коровин А.Я. и др., 2010; Parker M.C. et al., 2012; Zhao W.T. et al., 2012].

Двухрядные кишечные швы при формировании толстокишечных анастомозов необоснованно остаются наиболее часто используемыми колопроктологами и хирургами, при этом частота несостоятельности анастомозов достигает 13-16%. Однорядные и аппаратные механические обладают значительными преимуществами, обеспечивая заживление анастомозов по типу первичного натяжения [Егиев В.Н. и др., 2002; Егоров В.И. и др., 2004; Lustosa S.A. et al. 2002;], частота несостоятельности при их применении значительно ниже [Егоров В.И. и др., 2003; Petitti T. et al., 2003; Neutzling C.B. et al., 2012]. Немаловажное значение имеет себестоимость способа анастомозирования, которая значительно ниже при использовании однорядного шва современными атравматическими шовными материалами по сравнению с использованием сшивающих аппаратов [Ho Y.H., Ashour M.A., 2010].

Результаты многочисленных сравнительных исследований по применению различных вариантов ручного и механического кишечного шва в хирургии ободочной и прямой кишки отличаются разнообразием, не позволяют оценить значение различных вариантов шва в профилактике послеоперационных внутрибрюшных осложнений в целом, на фоне применяемых разнообразных схем антибиотикопрофилактики.

Актуальность настоящего исследования определяется неудовлетворенностью результатами операций с формированием анастомозов в колоректальной хирургии, необходимостью сравнительной оценки частоты развития осложнений заживления толстокишечных анастомозов, сформированных двухрядным, однорядным непрерывным и механическим швом, а так же послеоперационных внутрибрюшных осложнений в целом, на фоне стандартизованных периоперационных схем антибиотикопрофилактики.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ и кафедры госпитальной хирургии. Номер госрегистрации темы - 01 20 1001443.

Цель исследования. Улучшить результаты операций на ободочной и прямой кишке путем формирования межкишечных анастомозов однорядным непрерывным швом и антибиотикопрофилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основные задачи. 1. Провести сравнительную оценку частоты несостоятельности толстокишечных анастомозов при применении однорядного непрерывного, двухрядного и механического кишечных швов в плановой и срочной колоректальной хирургии

2. Провести сравнительную оценку частоты послеоперационных гнойных внутрибрюшных и раневых осложнений при применении однорядного непрерывного, двухрядного и механического кишечных швов на фоне антибиотикопрофилактики в колоректальной хирургии;

3. Провести сравнительную оценку ближайших результатов первичных и восстановительных операций на толстой кишке.

4. Модифицировать методику наложения ОНШ при формировании толстокишечных анастомозов и оценить результаты клинического применения

Научная новизна. 1. Получены данные о значимости повышения надежности толстокишечных анастомозов для снижения частоты внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений;

2. Разработана модификация ОНШ при формировании толстокишечных анастомозов, отвечающая созданию оптимальных условий для заживления анастомозов; получены наилучшие результаты клинического применения П-образного непрерывного шва толстокишечных анастомозов

3. Впервые получены данные о результатах клинического применения синтетического рассасывающегося шовного материала биосин при формировании толстокишечных анастомозов однорядным непрерывным швом

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в том, что применение комплекса профилактики внутрибрюшных и раневых осложнений на основе применения ОНШ анастомозов толстой кишки современными шовными материалами в сочетании с короткой и ультракороткой схемами антибиотикопрофилактики позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения заболеваний ободочной и прямой кишки. Результаты, полученные в данной работе, выявили преимущества ОНШ синтетическими шовными материалами перед ДШ. По результатам применения ОНШ не уступает МШ циркулярными сшивающими аппаратами, однако имеет существенные экономические преимущества. Внедрение результатов исследования в практическую колопроктологию позволило существенно снизить частоту осложнений заживления анастомозов ободочной и прямой кишки, а так же внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений после первичных плановых и срочных, а так же после восстановительных операций в колоректальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Несостоятельность толстокишечных анастомозов в плановой и срочной колоректальной хирургии при использовании однорядного непрерывного шва развивается значительно реже, чем при двухрядном и механическом шве.
2. Применение для формирования толстокишечных анастомозов однорядного непрерывного шва приводит к снижению частоты внутрибрюшных осложнений и послеоперационной летальности.
3. В восстановительной колоректальной хирургии лучшие результаты достигаются при применении для формирования анастомозов однорядного непрерывного и механического швов.
4. Модифицированный однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый П-образный шов является надежным при формировании колоректальных анастомозов и приводит к снижению частоты несостоятельности.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ГУЗ № 25 КБСМП, ГУЗ КБ № 5, г.Волгограда. Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии, хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ. Рационализаторские предложения № 37–98 и 40–98 от 16.11.98 г. зарегистрированы БРИЗ ВолгГМУ.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на 11-м центрально европейском конгрессе по колопроктологии (Грац, Австрия, 2006); на II съезде колопроктологов России с международным участием. – (Уфа, 2007); на I съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); на V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); на Пленуме правления ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009); на I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); на 11TH International meeting of coloproctology (Saint-Vincent, Italy, 2010).

Апробация диссертации проведена так же на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр общей, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, сотрудников ГУЗ КБ № 25, № 5, № 12 г.Волгограда, КБ №3 ФМБА России».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 3 в рекомендуемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 336 источников, из них 193 на русском языке и 143 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего клинического исследования положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 1023 больных, которым выполнялись различного объема резекции толстой кишки по поводу рака ободочной и прямой кишки с формированием анастомозов. Операции были плановыми и после консервативного разрешения обтурационной толстокишечной непроходимости. В первую группу включено 272 пациента, которым анастомозы формировали ДШ Альберта-Ламбера; во вторую группу включено 706 пациентов, у которых применяли ОНШ (экстрамукозный непрерывный шов). В третьей группе у 45 пациентов применяли механический шов – колоректальные анастомозы формировали циркулярными сшивающими аппаратами диаметром 29, 31 и 33 мм (Auto Suture и Ethicon).

В 1-й группе использовали полиамиды и полигликолиды (дексон, викрил, полисорб). Во 2-й группе использовали атравматические абсорбирующиеся ШМ: дексон, викрил, полисорб, ПДС, ПДС-II, максон, биосин; и не абсорбирующиеся ШМ: полиамиды, полипропилены.

Все больные находились на лечении в проктологическом отделении госпитальной хирургической клиники ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ на базе ГУЗ КБСМП №25 в период с 1995 по 2010 гг.

Дизайн исследования: простое слепое контролируемое исследование. Больные о способе кишечного шва при формировании колоректальных анастомозов не информировались. Выборка больных была случайной в определении способа кишечного шва и используемого шовного материала по заранее подготовленной схеме.

Большинство операций с формированием толстокишечных анастомозов - 738 (72,1%) были первичными, - анастомозы выполнены после различных по объему резекций ободочной и прямой кишки по поводу рака. ОНШ чаще применялся при первичных и при восстановительных операциях (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру операций

и видам кишечных швов анастомозов

Характер операций	Варианты кишечных швов анастомозов
	ДШ		ОНШ		МШ		В с е г о
	n	%	n	%	n	%	n	%
Первичные	201	27,3	505	68,4	32	4,3	738	100
Восстановительные	71	24,9	201	70,5	13	4,6	285	100
Итого	272	26,6	706	69,0	45	4,4	1023	100

Более 2/3 всех толстокишечных первичных и восстановительных анастомозов было сформировано ОНШ – 706 (69%). МШ применялся, в основном, при формировании низких колоректальных анастомозов при передней резекции прямой кишки у 17 пациентов и при восстановительных колоректальных анастомозах после операции Гартмана у 13 пациентов. В остальных случаях МШ применяли в элективной колоректальной хирургии (табл. 2).

Таблица 2

Характер операций на ободочной и прямой кишке с формированием

толстокишечных анастомозов ручными и механическим кишечными швами

Виды операций	Количество сформированных толстокишечных анастомозов
	ДШ		ОНШ		МШ
	абс	%	абс	%	абс	%
Правосторонняя гемиколэктомия (n=190)	47	24,7	138	72,7	5	2,6
Левосторонняя Гемиколэктомия (n=143)	37	25,9	101	70,6	5	3,5
Резекция сигмовидной кишки (n=179)	41	22,9	136	76,0	2	1,1
Передняя резекция прямой кишки (n=140)	27	19,3	96	68,6	17	12,1
Обходные тонко-толсто кишечные анастомозы (n=86)	49	57,0	34	39,5	3	3,5
Восстановительные операции после Гартмана (n=210)	53	25,2	144	68,6	13	6,2
Восстановит. операции при 2-х ств. колостомах (n=75)	18	24,0	57	76,0	-	-
Всего (n=1023)	272	26,6	706	69,0	45	4,4

Из общего количества оперированных больных преобладали женщины – 628 из 1023 (61,4%). Распределение больных по полу при различных видах швов было сравнимым между собой. Средний возраст больных во всех группах был около 60 лет. Среди всех больных преобладают пациенты в возрасте до 60 лет – 44,9% и от 61 до 70 лет – 39,3%. ОНШ чаще был использован у больных старших возрастных групп.

Среди всей группы преобладали больные с III стадией рака – 589 из 738 (79,8%). ОНШ использовался чаще при всех стадиях рака. С не раковыми заболеваниями всего было оперировано 22 пациента. У 68,2% больных при формировании колоректальных анастомозов был использован ОНШ.

Для проведения сравнительной оценки частоты несостоятельности толстокишечных анастомозов, сформированных ОНШ и ДШ при плановых и срочных операциях на толстой кишке был проведен анализ данных, в который включены только первичные операции (гемиколэктомии справа и слева, резекции сигмы, обходные анастомозы), выполненные с применением ручного шва (передние резекции прямой кишки, восстановительные операции и анастомозы, сформированные МШ исключены из данного анализа). Всего операций с ручным формированием толстокишечных анастомозов выполнено 583, из них 455 плановых (78,1%) и 128 срочных (21,9%) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение плановых и срочных операций на ободочной и прямой кишке

с формированием толстокишечных анастомозов ручными кишечными швами

Виды операций	Количество сформированных толстокишечных анастомозов (абс / %)
	Плановые (n=455)		Срочные (n=128)		Всего (n-583)
	ДШ	ОНШ	ДШ	ОНШ	ДШ	ОНШ
Правосторонняя гемиколэктомия (n=185)	39 83%	103 74,6%	8 17%	35 25,4%	47 100%	138 100%
Левосторонняя гемиколэктомия (n=138)	34 91,9%	94 93,1%	3 8,1%	7 6,9%	37 100%	101 100%
Резекция сигмовидной кишки (n=177)	36 87,8%	112 82,4%	5 12,2%	24 17,6%	41 100%	136 100%
Обходные тонко-толсто кишечные анастомозы (n=83)	28 57,2%	9 16,5%	21 42,8%	25 73,5%	49 100%	34 100%
Итого (n=583)	137 78,7%	318 77,8%	37 21,3%	91 22,2%	174 100%	409 100%

Толстокишечных анастомозов, сформированных ОНШ было в 2,4 раза больше, чем ДШ (409 и 174). При плановых и срочных операциях частота использования ОНШ и ДШ в группах была сопоставимой – 77,8% и 78,7% при плановых, 22,2% и 21,3% при срочных операциях. ОНШ чаще использован в группе срочных операций практически при всех вариантах формирования толстокишечных анастомозов, а при обходных анастомозах значительно чаще - 73,5% против 42,8% ДШ. Распределение операций показывает, что ОНШ значительно чаще использован в более тяжелых случаях декомпенсированной толстокишечной непроходимости, особенно при локализации рака в правой половине ободочной кишки, когда выполнялись операции в объеме правосторонней гемиколэктомии или обходного илеотрансверзоанастомоза.

Антибиотикопрофилактика осуществлялась всем больным по короткой или ультракороткой схеме. При плановых операциях чаще вводили одну дозу антибиотика внутривенно интраоперационно после вводного наркоза до начала условно-чистого или загрязненного этапа операции. При ультракороткой схеме ограничивались однократным введением одной дозы антибиотика или с последующим введением еще одной дозы антибиотика через 8 часов после первой. При срочных операциях чаще применяли короткую схему с повторными введениями антибиотика в течение 1-3 суток послеоперационного периода. Для профилактики применяли разовые дозы антибактериальных препаратов: цефалоспорины I или III генерации (цефазолин, цефтриаксон по 1,0), производные 5-нитроимидазолов (метронидазол [метрогил, клион]) по 500 мг (100 мл). У большинства пациентов применяли следующие комбинации антибактериальных препаратов: цефтриаксон 1,0; цефазолин 1,0 + метронидазол 500 мг; цефтриаксон 1,0 + метронидазол 500 мг. Стандартизованный подход к антибиотикопрофилактике позволял проводить сравнительную оценку частоты послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений в зависимости от способа формирования толстокишечного анастомоза, исключив влияние различных схем антибиотикопрофилактики на результаты.

В работе использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и статистические методы исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота осложнений заживления толстокишечных анастомозов при различных вариантах кишечного шва

Проведен анализ клинического применения ОНШ, ДШ и МШ при формировании толстокишечных анастомозов у 1023 больных, которым выполнены различные по объему резекции толстой кишки при раке, оценивали частоту ранних осложнений заживления анастомозов (несостоятельность, анастомозит) и поздних осложнений в виде рубцовой стриктуры анастомоза. Анастомозит и рубцовую стриктуру оценивали только у пациентов, которым формировались анастомозы с прямой кишкой – в зоне доступности для исследования состояния колоректального анастомоза с помощью ректоскопии.

При анализе результатов всех операций, закончившихся формированием анастомозов ободочной кишки с прямой кишкой выявлено, что наименьшая частота несостоятельности была при ОНШ – 3,6 + 0,1 %, в то время как при МШ – 6,7 + 0,9%, а при ДШ – 11,3 + 0,7% (p<0,001) (табл. 4).

Таблица 4

Частота несостоятельности ручных и механических кишечных швов

при операциях на ободочной и прямой кишке

Виды операций	Частота несостоятельности анастомозов									p
	Двухрядные швы			Однорядные швы			Механические швы
	n	Несостоятельность		n	Несостоятельность		n	Несостоятельность
		абс	%		абс	%		абс	%
Правая ГКЭ	47	1	2,1 + 0,2*	138	2	1,4 + 0,1	5	-	-	<0,01
Левая ГКЭ	37	7	18,9 + 3,1	101	8	7,9 + 0,7	5	-	-	<0,01
Резекция сигмы	41	5	12,2 + 1,8	136	3	2,2 + 0,1	2	-	-	<0,001
Перед.резекция	27	4	14,8 + 2,8	96	8	8,3+0,8 **	17	2	11,8 + 2,8	>0,05
Обходные анастомозы	49	5	10,2 + 1,4	34	-	-	3	-	-	<0,001
Восст. после Гартмана	53	8	15,1 + 2,0	144	4	2,8 + 0,2 #	13	1	7,9 + 2,0	<0,05
Восст. при 2ств. колостомах	18	-	- *	57	-	-	-	-	-	>0,05
Всего	272	30	11,3 + 0,7	706	25	3,6 + 0,1	45	3	6,7 + 0,9	<0,001
p	>0,05			<0,05-0,001					>0,05

* –p<0,001 – по сравнению с другими видами операций с ДШ

** – p<0,05 – по сравнению с другими видами швов

# – p<0,001 – по сравнению с ДШ

При ДШ (группа 1) частота несостоятельности анастомозов была статистически достоверно выше, чем в группе ОНШ – 11,3 + 0,7% против 3,6 + 0,1% (p<0,001) и МШ – 6,7 + 0,9% (p<0,001). При ДШ частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была в пределах от 0 до 18,9% и практически одинаково часто встречалась при большинстве операций (p>0,05), кроме правосторонней гемиколэктомии, при которой частота несостоятельности была 2,1 + 0,2% и восстановительных операций при двухствольных колостомах, при которых несостоятельности швов не было ни в одном случае из 18.

При ОНШ (группа 2) частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была от 0 до 8,3%. Не отмечено осложнений при обходных тонко-толсто-, толсто-толстокишечных анастомозах (преимущественно илео-трансверзо-анастомозах) и при восстановительных операциях по поводу двухствольных колостом. Достаточно низким был процент несостоятельности илео-трансверзоанастомозов после правосторонней гемиколэктомии – 1,4 + 0,1% и десцендо-ректоанастомозов после резекции сигмовидной кишки 2,2 + 0,1% и восстановительных операций после процедуры Гартмана – 2,8 + 0,2%. В группе ОНШ наиболее часто происходила несостоятельность колоректальных анастомозов после левосторонней гемиколэктомии – 7,9 + 0,7% и передней резекции прямой кишки – 8,3 + 0,8%.

При МШ (группа 3) частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была в среднем 6,7 + 0,9% и не имела статистически достоверных различий при восстановительных анастомозах после операции Гартмана – 7,9 + 2,0%, после передней резекции прямой кишки – 11,8 + 2,8% (p>0,05). Небольшое количество операций (15), при которых анастомозы формировались механическим аппаратным швом (правая и левая гемоколэктомия – по 5, резекция сигмы -2, обходные илеотрансверзоанастомозы – 3), не сопровождались развитием несостоятельности анастомозов.

При сравнении частоты несостоятельности толстокишечных анастомозов, сформированных ДШ, ОНШ и МШ, при различных операциях выявлены следующие статистические показатели.

При ОНШ статистически достоверно по сравнению с ДШ снижена частота несостоятельности при большинстве вариантов операций на ободочной и прямой кишке: при правосторонней и левосторонней гемиколэктомии, резекции сигмы, обходных илеотранзверзоанастомозах и восстановительных операциях после процедуры Гартмана (p<0,01-0,001); при передней резекции прямой кишки так же удалось достоверно снизить частоту несостоятельности анастомоза с 14,8 + 2,8% до 8,3 + 0,8% (p<0,05).

При МШ по сравнению с ДШ так же получены статистически высокодостоверные различия при большинстве вариантов операций на ободочной и прямой кишке: при правосторонней и левосторонней гемиколэктомии, резекции сигмы, обходных илеотранзверзоанастомозах (p<0,01-0,001); достоверными различия были и при восстановительных операциях после процедуры Гартмана (p<0,05); при передней резекции прямой кишки статистически достоверных различий в частоте несостоятельности колоректальных анастомозов не получено, хотя и несостоятельность при МШ (11,8 + 2,8%) была ниже, чем при ДШ (14,8 + 2,8%) (p>0,05).

При сравнении результатов формирования анастомозов при различных операциях на ободочной и прямой кишке ОНШ и МШ выявлено, что частота несостоятельности при восстановительных колоректальных анастомозах после процедуры Гартмана достоверно ниже при ОНШ – 2,8 + 0,2% против 7,9 + 2,0% при МШ (p<0,05). Частота несостоятельности сопоставима при колоректальных анастомозах после передней резекции прямой кишки – статистически достоверных различий не получено, хотя частота несостоятельности при ОНШ (8,3 + 0,8%) ниже, чем при МШ (11,8 + 2,8%). При остальных операциях несостоятельность при МШ ниже.

***

При проведении сравнительной оценки частоты несостоятельности толстокишечных анастомозов, сформированных ОНШ и ДШ при плановых и срочных операциях на толстой кишке получены следующие результаты.

Таблица 5

Частота несостоятельности ручных кишечных швов при первичных

плановых и срочных операциях на ободочной и прямой кишке *

Виды ручного кишеч-ного шва	Частота несостоятельности анастомозов									p
	Плановые операции			Срочные операции			Всего
	n	Несостоя-тельность		n	Несостоя-тельность		n	Несостоя-тельность
		абс	%		абс	%		абс	%
ДШ	137	12	8,8 + 0,7	37	6	16,2 + 2,6	174	18	10,4 + 0,8	<0,05
ОНШ	318	10	3,1 + 0,2	91	3	3,3 + 0,3	409	13	3,2 + 0,1	>0,05
Итого	455	22	4,6 + 0,2	128	9	7,0 + 0,6	583	31	5,3 + 0,2	<0,001
p	<0,001			<0,001			<0,001

* – в данный анализ включены только первичные операции, выполненные с применением ручного шва (ДШ и ОНШ) (гемиколэктомии справа и слева, резекции сигмы, обходные анастомозы)

Для репрезентативности данных в этот анализ включены только первичные операции (гемиколэктомии справа и слева, резекции сигмы, обходные анастомозы), выполненные с применением ручного шва (передние резекции прямой кишки, восстановительные операции и анастомозы, сформированные МШ исключены из данного анализа). Всего вышеперечисленных операций с ручным формированием толстокишечных анастомозов выполнено 583, из них 455 плановых (78,1%) и 128 срочных (21,9%).

В анализе данной выборки общая частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была на уровне 5,3+0,2%, статистически высокодостоверно ниже при ОНШ – 3,2 + 0,1% против 10,4 + 0,8% при ДШ (p<0,001). Преимущества ОНШ отчетливо выявлены при срочных операциях, где частота несостоятельности почти в 5 раз ниже, чем при формировании анастомозов ДШ – 3,3+0,3% против 16,2+2,6% (p<0,001); достоверные статистические различия получены и при плановых операциях, где частота несостоятельности при ОНШ – 3,1+0,2% в 2,8 раза ниже, чем при ДШ – 8,8+0,7% (p<0,001).

Сравнительный анализ результатов применения ДШ и ОНШ при выполнении первичных плановых и срочных операций показал, что частота несостоятельности толстокишечных анастомозов статистически достоверно выше при срочных операциях по сравнению с плановыми – 7,0+0,6% и 4,6+0,2% соответственно (p<0,001). При формировании анастомозов ДШ частота несостоятельности была почти в 2 раза выше при срочных операциях – 16,2+2,6%, по сравнению с 8,8+0,7% при плановых (p<0,05). При формировании анастомозов ОНШ частота несостоятельности анастомозов не имела статистически достоверных различий при плановых и экстренных операциях – 3,1+0,2% и 3,3+0,3% соответственно (p>0,05).

Полученные результаты анализа данной выборки показывают преимущества ОНШ перед ДШ как в плановой, так и в срочной колоректальной хирургии. Эти преимущества обусловлены однорядностью кишечного шва, эвертированным вариантом, обеспечивающим сопоставление подслизистых слоев кишечной стенки, экстрамукозным проведением нити через стенку кишки – все это обеспечивает наименьшие нарушения микроциркуляции в стенке кишки в зоне формирования толстокишечного анастомоза. Наиболее наглядно показаны преимущества ОНШ при срочных операциях, когда приводящие отделы кишки расширены, заполнены кишечным содержимым, стенка кишки истончена – применение ОНШ сопровождается значительно меньшей частотой несостоятельности толстокишечных анастомозов, сопоставимой с плановой колоректальной хирургией.

Проведен сравнительный анализ частоты несостоятельности толстокишечных анастомозов, сформированных стандартным экстрамукозным ОНШ и разработанным нами П-образным однорядным непрерывным швом. Для репрезентативности данных в этот анализ включены только первичные операции (гемиколэктомии справа и слева, резекции сигмы, обходные анастомозы), выполненные с применением ОНШ (передние резекции прямой кишки, восстановительные операции и анастомозы, сформированные МШ исключены из данного анализа). Вышеперечисленных операций с ручным формированием толстокишечных анастомозов вариантами однорядного непрерывного шва выполнено 409, из них 318 плановых (77,8%) и 91 срочная (22,2%).

В анализе данной выборки общая частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была на уровне 3,2+0,1%, статистически достоверно ниже при П-образном ОНШ – 2,4 + 0,3% против 3,3 + 0,2% при ОНШ (p<0,05). При срочных операциях у небольшого числа пациентов (9), которым анастомозы формировали П-образным ОНШ несостоятельности зарегистрировано не было, в то время как при формировании анастомозов ОНШ она отмечена у 3 из 82 больных – 3,7+0,4% (p<0,001). При плановых операциях достоверных статистических различий не получено (p>0,05), а частота несостоятельности при различных вариантах ОНШ составила - 3,1+0,2% (рис. 1).

Рис. 1. Частота несостоятельности вариантов однорядных непрерывных швов

при первичных плановых и срочных операциях на ободочной и прямой кишке

Сравнительный анализ результатов применения ОНШ и П-образного ОНШ при выполнении первичных плановых и срочных операций показал, что общая частота несостоятельности толстокишечных анастомозов не имеет статистически достоверных различий и составляет – 3,1 + 0,2% и 3,3 + 0,3% соответственно (p>0,05). При формировании анастомозов ОНШ частота несостоятельности несколько выше при срочных операциях – 3,7+0,4% по сравнению с 3,2+0,2% при плановых, однако статистически достоверных различий не выявлено (p>0,05). При формировании анастомозов П-образным ОНШ зарегистрирован всего 1 случай несостоятельности анастомоза при плановой операции, в то время как на 9 срочных операций осложнений не было.

Таким образом, результаты применения разработанного П-образного ОНШ показали его надежность в сравнении со стандартным ОНШ, что позволяет рекомендовать этот вариант для практического использования.

• Сравнительная оценка частоты осложнений

при восстановительных операциях на толстой кишке

При проведении сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов применения однорядного непрерывного, двухрядного и механического шва при восстановительных операциях на толстой кишке мы получили следующие результаты.

В этот раздел исследования было включено 285 пациентов, которым выполнялись восстановительные операции после процедуры Гартмана (1 подгруппа – 210 больных) и после формирования двухствольных колостом (2 подгруппа – 75 больных). В первой группе у 53 пациентов восстановительные колоректальные анастомозы формировали ДШ Альберта-Ламбера полиамидами и полигликолидами (дексон, викрил, полисорб), у 144 пациентов – экстрамукозный ОНШ Аллговера-Хардера (викрил, полисорб, сафил, максон, биосин, ПДС-II), у 13 пациентов формировали циркулярными сшивающими аппаратами диаметром 31 и 33 мм (Auto Suture и Ethicon). Во второй группе ДШ применен у 18 пациентов, ОНШ – у 57 больных. В обеих группах использовали атравматические нити условных размеров 3/0-5/0. Средний возраст пациентов 58,2+6,6 года.

Ближайшие результаты (до 30 суток) восстановительных операций в 1 группе были следующими: при ДШ частота несостоятельности анастомозов была выше, чем при ОНШ – 15,1+2,0% против 2,8+0,2% (p<0,001). У 13 пациентов, которым формировали анастомоз циркулярным степлером несостоятельность развилась в одном случае - 7,9 + 2,0%, что статистически достоверно выше, чем при ОНШ (p<0,05) и ниже, чем при ДШ (p<0,05).

Закрытие двухствольных колостом методом 3/4 резекции не сопровождалось развитием несостоятельности анастомозов независимо от вида кишечного шва.

Таким образом, ОНШ современными синтетическими шовными материалами при формировании восстановительных анастомозов на толстой кишке показал его значительные преимущества перед ДШ. Частота несостоятельности анастомозов при ОНШ развивается в 5,4 раза реже, чем при ДШ – 2,8% против 15,1%.

В таблице 6 представлены данные о частоте несостоятельности колоректальных анастомозов (анастомозов различных отделов ободочной кишки с прямой кишкой), которые были сформированы при первичных (n=462) и восстановительных (n=210) операциях.

При анализе результатов всех операций, закончившихся формированием анастомозов ободочной кишки с прямой кишкой выявлено, что наименьшая частота несостоятельности была при ОНШ – 4,8 + 0,2 %, в то время как при МШ – 8,1 + 1,3%, а при ДШ – 15,2 + 1,2% (различия статистически достоверны (p<0,05-0,001).

Таблица 6

Частота несостоятельности ручных и механических кишечных швов при формировании колоректальных анастомозов (с прямой кишкой)

Виды операций	Частота несостоятельности анастомозов									p
	Двухрядные швы			Однорядные швы			Механические швы
	n	Несостоя- тельность		n	Несостоя- тельность		n	Несостоя-тельность
		абс	%		абс	%		абс	%
Левая ГКЭ	37	7	18,9 + 3,1	101	8	7,9 + 0,7	5	–	–	<0,01
Резекция сигмы	41	5	12,2 + 1,8	136	3	2,2 + 0,1	2	–	–	<0,001
Передняя резекция ПК	27	4	14,8 + 2,8	96	8	8,3 + 0,8 *	17	2	11,8 + 2,8	>0,05
Восст. после Гартмана	53	8	15,1 + 2,0	144	4	2,8 + 0,2 **	13	1	7,9 + 2,0	<0,05
Всего	158	24	15,2 + 1,2	477	23	4,8 + 0,2 **	37	3	8,1 + 1,3	<0,05
p	>0,05			<0,05-0,001					>0,05

* – p<0,05 – по сравнению с другими видами швов

** – p<0,001 – по сравнению с ДШ

При ДШ (подгруппа 1) частота несостоятельности анастомозов была статистически достоверно выше, чем в группе ОНШ – 15,2 + 1,2% против 4,8 + 0,2% (p<0,001) и МШ – 8,1 + 1,3% (p<0,05). При ДШ частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была в пределах от 12,2% до 18,9% и одинаково часто встречалась при всех вариантах операций с формированием колоректальных анастомозов (p>0,05).

При ОНШ (подгруппа 2) частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была от 2,2% до 8,3%. Достаточно низким был процент несостоятельности десцендо-ректоанастомозов после резекции сигмовидной кишки 2,2 + 0,1% и восстановительных операций после процедуры Гартмана – 2,8 + 0,2%. В группе ОНШ наиболее часто происходила несостоятельность колоректальных анастомозов после левосторонней гемиколэктомии – 7,9 + 0,7% и передней резекции прямой кишки – 8,3 + 0,8% (p<0,001).

При МШ (подгруппа 3) частота несостоятельности толстокишечных анастомозов была в среднем 8,1 + 1,3% и не имела статистически достоверных различий при восстановительных анастомозах после операции Гартмана – 7,9 + 2,0%, после передней резекции прямой кишки – 11,8 + 2,8% (p>0,05). Небольшое количество операций (7), при которых анастомозы формировались механическим аппаратным швом (левая гемоколэктомия – 5, резекция сигмы – 2), не сопровождались развитием несостоятельности анастомозов.

При сравнении частоты возникновения несостоятельности толстокишечных анастомозов, сформированных ДШ, ОНШ и МШ, при различных операциях на ободочной и прямой кишке выявлены следующие статистические показатели.

При ОНШ достоверно по сравнению с ДШ снижена частота несостоятельности при большинстве вариантов операций на ободочной и прямой кишке: при левосторонней гемиколэктомии, резекции сигмы, восстановительных операциях после процедуры Гартмана (p<0,01-0,001); при передней резекции прямой кишки так же удалось статистически достоверно снизить частоту несостоятельности анастомоза с 14,8 + 2,8% до 8,3 + 0,8% (p<0,05).

При МШ по сравнению с ДШ так же получены достоверные различия при большинстве вариантов операций на ободочной и прямой кишке: при левосторонней гемиколэктомии, резекции сигмы (p<0,01-0,001); достоверными различия были и при восстановительных операциях после процедуры Гартмана (p<0,05); при передней резекции прямой кишки статистически достоверных различий в частоте несостоятельности колоректальных анастомозов не получено, хотя и несостоятельность при МШ (11,8 + 2,8%) была ниже, чем при ДШ (14,8 + 2,8%) (p>0,05).

При сравнении результатов формирования анастомозов при различных операциях на ободочной и прямой кишке ОНШ и МШ выявлено, что частота несостоятельности при восстановительных колоректальных анастомозах после процедуры Гартмана статистически достоверно ниже при ОНШ – 2,8 + 0,2% против 7,9 + 2,0% при МШ (p<0,05). Частота несостоятельности сопоставима при колоректальных анастомозах после передней резекции прямой кишки – статистически достоверных различий не получено, хотя частота несостоятельности при ОНШ (8,3 + 0,8%) ниже, чем при МШ (11,8 + 2,8%). При остальных вариантах операций частота несостоятельности колоректальных анастомозов при МШ ниже, чем при ОНШ.

Высокая частота анастомозита при ДШ обусловлена характером процессов заживления анастомозов преимущественно вторичным натяжением.

Рис. 2. Частота осложнений заживления колоректальных анастомозов

при различных способах шва

При МШ мы не зарегистрировали ни одного случая развития анастомозита, что обусловлено дозированной компрессией стенки кишки в зоне формирования соустья, использованием ареактогенных титановых скобок.

При ОНШ низкая частота анастомозитов обусловлена тем, что заживление анастомозов происходит по типу первичного натяжения, тем более, при применении ареактивных атравматических синтетических шовных материалов. Отсутствие стриктур анастомозов при ОНШ свидетельствует о том же. После МШ стриктура возникла у 4 пациентов – 10,8 + 1,7 %.

Таким образом, ОНШ современными синтетическими шовными материалами при формировании толстокишечных анастомозов как при первичных, так и при восстановительных операциях показал его значительные преимущества перед ДШ. Частота несостоятельности анастомозов при ОНШ развивается в 3 раза реже, чем при ДШ – 3,6% против 11,3%.

Механический шов является незаменимым при наложении «низких» анастомозов при восстановлении непрерывности кишки после процедуры Гартмана, однако, по частоте встречаемости стриктуры анастомоза в отдаленном периоде, он сопоставим с ДШ. ОНШ восстановительных анастомозов по своей эффективности сравним с МШ, но имеет значительные экономические преимущества, что немаловажно в современных условиях.

* * *

Полученные в результате проведенного исследования данные показали преимущества ОНШ при формировании толстокишечных анастомозов, что отразилось в минимальной частоте несостоятельности анастомозов, частоте развития анастомозита и отсутствии стриктур анастомозов. Результаты формирования анастомозов ободочной и прямой кишки ДШ не могут быть признаны удовлетворительными, так как применение ДШ сопряжено с наиболее высокой частотой несостоятельности и других осложнений заживления толстокишечных анастомозов.

Частота внутрибрюшных и раневых осложнений при различных

вариантах кишечного шва толстокишечных анастомозов

При анализе результатов операций у всех 1 023 оперированных пациентов (табл. 7) выявлено следующее: раневые осложнения регистрировались чаще всего – 13,8 + 0,4 % (141 пациент); экстраабдоминальные осложнения возникли у 67 пациентов – 6,6 + 0,2 %.

Таблица 7

Частота послеоперационных осложнений при различных вариантах

кишечного шва толстокишечных анастомозов

Варианты кишечного шва	Кол-во операций	Характер послеоперационных осложнений						p
		Раневые		Внутрибрюшные		Экстра-абдоминальные
		n	%	n	%	n	%
ОНШ	706	93	13,2 + 0,5	48	6,8 + 0,1	33	4,7 + 0,2	<0,001
ДШ	272	42	15,5 + 0,9 *	56	20,6 + 1,2**	31	11,4 + 0,7	<0,001
МШ	45	6	13,3 + 1,9	6	13,3 + 1,9 #	3	6,7 + 0,9	<0,001
Всего	1023	141	13,8 + 0,4	110	10,8 + 0,3	67	6,6 + 0,2	<0,001
p		>0,05		< 0,01		< 0,001