На правах рукописи
Асташкина Ольга Генриховна
КОМПЛЕКСНАЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
- - «Судебная медицина»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы»
Научные консультанты:
| Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашинян Гурген Амаякович |
доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич
Официальные оппоненты:
Федулова Мария Вадимовна, доктор медицинских наук, зав. отделом лабораторных, морфологических и специальных экспертиз ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Сундуков Дмитрий Вадимович, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" Министерства образования и науки Российской Федерации
Молин Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится ____________________20____ года в _____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13.
Автореферат разослан __ ________________2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент Панфиленко Олег Антонович
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания [ССЗ], болезни системы кровообращения – наиболее частая причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. Федеральная служба государственной статистики России свидетельствует, что смертность от ССЗ в нашей стране на протяжении последнего десятилетия постоянно растёт.
Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в 2008 году от ССЗ умерли 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,2 миллиона человек в результате инсульта. В странах с низким и средним уровнем дохода более 80% случаев смерти приходится на долю ССЗ независимо от половой принадлежности. По прогнозам ВОЗ к 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, вероятно, удержат уверенное лидерство среди основных причин смерти [ВОЗ, 2011].
В судебно-медицинской практике основными критериями установления причины смерти умерших внезапно, являются показатели макро- и микроскопических исследований [секционное и гистологическое], направленные на выявление морфологических изменений в пораженных органах и тканях трупа. [Целлариус Ю.Г. с соавт., 1980; Пурдяев Ю.С., 1992; Калитеевский П.Ф., 1993; Непомнящих Л.М., 1996; Витер В.И., Пермяков А.В., 2000; Новоселов В.П. с соавт., 2002; Капустин А.В., 2000, 2004; Кактурский Л.В., 2007; Baroldi G, 1975; Shperlling I.D., 1978].
Несмотря на это, авторы отмечают определенные трудности оценки этих изменений, что связано со сложностью дифференциальной диагностики между различными причинами внезапной смерти, морфологическая картина которых скудна и проявляется неспецифическими признаками быстро наступившей смерти, что диктует поиск новых диагностических методов исследования [Резник А.Г., 2009; Пашинян Г.А. с соавт., 2010].
Для решения актуальных задач судебной медицины, по мнению многих специалистов в этой области, в том числе и по данной проблеме, наряду с морфологическими методами, перспективным является использование биохимических и биофизических исследований [Дворцин Ф.Б., 1967; Прозоровский В.И., 1968; Сундуков В.А., 1986; Жаров В.В., 1997; Пашинян Г.А., Назаров Г.Н., 1999; Пашинян Г.А. с соавт., 2010].
В последние годы в диагностических целях при смерти от различных причин, в том числе от ССЗ, стали применяться биохимические и биофизические методы исследования трупного биоматериала [Асташкина О.Г., 2004, Мишин М.Ю., 2008; Панзо А.М.О.,2008; Резник А.Г., 2009; Асташкина О.Г., Жаров В.В., 2010]. Указанные лабораторные исследования были направлены на изучение содержания отдельных биохимических показателей тканей и органов [микроэлементы, липидный и углеводный обмен], а также радикалов вторичного звена при определенных видах смерти. Однако они не получили широкого применения в повседневной практике в связи с трудоемкостью и сложностью их проведения, однозначной оценкой результатов исследования биоматериала от трупов лиц, умерших внезапно, из-за отсутствия единых методологических подходов дифференциальной диагностики причины смерти. Кроме того, на эти результаты влияют различные факторы: давность наступления смерти и условия пребывания трупа во внешней среде, длительность агонального периода, способы изъятия биоматериала, его хранения, доставки в лабораторию и пр.
Вместе с тем, современное развитие лабораторных методов исследования в экспериментальной и клинической медицине создает предпосылки их адаптации к решению актуальных задач теории и судебно-медицинской практики. В частности, в клинической медицине широко применяется такой метод биофизических исследований, как хемилюминесцентный анализ для диагностики и лечения гипоксических состояний организма, включая ишемическую болезнь сердца [Ланкин В.З., Вихерт А.М., 1989; Ланкин В.З., 2000]. Однако в судебно-медицинской практике для целей дифференциальной диагностики причины внезапной смерти этот метод не нашел применения, хотя в литературе имеются отдельные публикации, свидетельствующие о его диагностической ценности при решении других вопросов танатологии, связанных с установлением прижизненности и давности образования повреждений, давности наступления смерти и т. д. [Мельников Ю.Л., 1970; Прутовых Ю.Л., 1978; Арутюнян Н.А., 1979; Арутюнян Н.А., Пашинян Г.А., 1986; Жаров В.В., 1997].
Изложенное выше обусловливает поиск и разработку достоверных и объективных диагностических критериев установления причины внезапной смерти на основе методического подхода комплексного изучения динамики биохимических и биофизических показателей жидких тканей и отдельных внутренних органов в постмортальном периоде с учетом патоморфологических изменений в сердце. Существующие и применяемые в настоящее время методы не в полной мере позволяют оценить результаты при дифференциальной диагностике острых нарушений в сердечной мышце, обусловленных атеросклеротическим поражением венечных артерий на фоне гипертонической болезни и без таковой, при смерти от вторичной кардиомиопатии, развившейся вследствие хронической интоксикации.
Таким образом, данное исследование для решения этой проблемы является актуальным, своевременным и имеет важное теоретическое и практическое значение в судебной медицине.
Цель исследования
Совершенствование судебно-медицинской диагностики причин внезапной смерти на основе комплексного лабораторного исследования с учетом патоморфологических изменений внутренних органов.
Задачи исследования
- Изучить с помощью биохимических методов: фотометрии, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, «сухой химии», иммунохроматографии и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода биохимические и биофизические показатели [содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, сердечного тропонина-I, гликозилированного гемоглобина, активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, гликогена, активности лактатдегидрогеназы, кетоновых тел, уробилиногена, билирубина] в крови регионарно различных сосудов, моче, перикардиальной жидкости, в тканях печени, миокарда, скелетной мышцы, надпочечника, головного мозга трупов лиц, умерших внезапно, с целью выявления наиболее значимых параметров.
- Определить возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов и разработать для этой цели модель биопробы тканей трупа.
- Определить возможности и условия применения иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-I в трупном биологическом материале, и на практическом экспертном материале изучить возможность выявления данного кардиомаркера в крови при ее хранении в условиях 3-х температурных режимов: +22-250С, +40С, -180С в течение 24 ч, 72 ч, 7 дней, 14 дней, 1 мес.
- Определить возможности и условия применения метода «сухой химии» при внезапной смерти для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупной крови.
- На основе полученных результатов биохимических методов [фотометрии, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, «сухой химии», иммунохроматографии] и биофизического метода [регистрация кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода] исследований биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработать методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти.
Научная новизна
Впервые в судебной медицине определены возможности и условия выявления сердечного тропонина-I в трупном биоматериале и разработан принцип пробоподготовки биоматериала для использования указанных тест-систем.
Впервые в судебной медицине определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода от трупов умерших внезапно с целью диагностики причины смерти; адаптирована к решению судебно-медицинских задач модельная система гемоглобин-люминол-перекись водорода; разработана модель биопробы тканей трупа для изучения биофизических параметров биологических сред в постмортальном периоде указанным методом с целью дифференциальной диагностики причин внезапной смерти; изучены и обобщены полученные методом регистрации кинетики хемилюминесценции показатели окислительной, антиокисли-тельной активности крови, печени и миокарда трупов лиц, умерших внезапно.
Впервые доказана эффективность оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз методом «сухой химии» с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт, Аст» при внезапной смерти.
Доказано важное экспертное значение комплексного биохимического исследования глюкозы, сердечного тропонина-I, миоглобина в крови регионарно различных сосудов и активности лактатдегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка при диагностике внезапной смерти.
Впервые на основе комплексного анализа полученных результатов биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглютинации, «сухой химии», ионообменной колоночной хроматографии, иммунохроматографического и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах предложены судебно-медицинские критерии причин внезапной сердечной смерти. В рамках исследований получено 7 патентов РФ на изобретения, получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения.
Практическая значимость
Определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно, с целью лабораторной диагностики причины смерти; иммунохроматографического метода определения сердечного тропонина-I в трупном биоматериале, а также установлены сроки возможного выявления данного кардиомаркера в трупной крови в посмертном периоде.
Впервые в диагностических целях при внезапной смерти эффективно применен метод «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт, Аст». Для проведения биохимических и биофизических исследований разработана доступная рациональная и эффективная схема изъятия биологических жидкостей, органов и тканей при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших внезапно.
На способы определения глюкозы, мочевины, креатинина, гликогена, гликозилированного гемоглобина, миоглобина в трупном материале получены разрешения на применение новых медицинских технологий, подтверждающие их эффективность и безопасность при проведении судебно-медицинских экспертных исследований. Разработанные методический подход и судебно-медицинские экспертные критерии, направленные на оптимизацию лабораторной дифференциальной диагностики причины внезапной смерти, а также рекомендации по условиям изъятия биологического материала, его хранения и доставки для биохимических и биофизических исследований, подготовке биопробы могут быть применены в учреждениях судебно-медицинской экспертизы и иных подразделениях, занимающихся проблемами внезапной смерти.
Основные положения, выносимые на защиту
- При судебно-медицинской лабораторной диагностике причин внезапной смерти достоверно значимыми являются биохимические и биофизические показатели – содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, сердечного тропонина-I, гликогена, активность лактатдегидрогеназы, интенсивность кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода и антиокислительная активность в биологических объектах: крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости, миокарда правого и левого желудочков, печени, коркового вещества правого и левого полушария головного мозга, коркового вещества мозжечка, ствола головного мозга трупов лиц, умерших внезапно.
- В диагностическом плане при внезапной смерти доказано важное экспертное значение комплексного биохимического исследования содержания глюкозы, сердечного тропонина-I, миоглобина в крови из бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости и активности лактатдегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка.
- Применение биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода с соблюдением разработанных условий, иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-I, «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупной крови при внезапной смерти эффективно, целесообразно и позволяет оптимизировать доказательность посмертной диагностики причин внезапной смерти.
- Выявление маркера кардионекроза сердечного тропонина-I в крови в условиях отсроченного судебно-биохимического исследования возможно в условиях хранения биоматериала при температуре +40С в течение не более 14 дней, а при -180С - до 1 мес.
- На основе комплексного анализа полученных результатов исследования с помощью биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, иммунохроматографии и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработан методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти, которые могут быть применены в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, патанатомии, подразделениях и лабораториях, занимающихся проблемами внезапной смерти.
Апробация
Материалы диссертации были доложены на конференциях Московского научного общества судебных медиков [МНОСМ] [Москва, 2006 - 2011]; итоговой научно-практической конференции РЦСМЭ МЗ СР РФ [Москва, 2008]; на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАПО и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ СР РФ, научно-практических конференциях биохимического и танатологических отделений ГБУЗ «Бюро СМЭ ДЗМ» [Москва, 2008], Всероссийской научно-практической конференции РЦСМЭ МЗ СР РФ [Москва, 2009], на совместной межрегионарной конференции МНОСМ «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» [Москва-Иваново-Владимир, 2010], на заседании МНОСМ [конференции, посвященной памяти профессора Овагима Христофоровича Поркшеяна, Москва, 2010], конференции «Медицинская экспертиза и медицинское право», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гургена Амаяковича Пашиняна [Москва, 2011], «Морфология критических и терминальных состояний», посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Владимира Ивановича Алисиевича [Москва, 2011], Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2012» [Москва, 2012], на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАПО, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ СР РФ и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ СР РФ [2012], XVII Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» [Москва, 2012], межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права» [Суздаль, 2012], XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» [Москва, 2012]; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» [Москва, 2012].
Внедрение
Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗ г. Москвы, ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, ГАУЗ «Республиканское БСМЭ МЗ Республики Татарстан», ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородское областное бюро СМЭ», Бюро СМЭ ДЗ Краснодарского края и представлены судебно-медицинским учреждениям Российской Федерации для внедрения в практику в виде разрешенных к применению новых медицинских технологий, а также в педагогический процесс кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ.
Личный вклад соискателя
Автором лично проведены биохимические, биофизические исследования трупного материала, разработана система пробоподготовки биологического материала для хемилюминесцентных исследований в судебно-медицинской практике, осуществлен анализ и обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработаны медико-экспертные критерии диагностики причин смерти и практические рекомендации по условиям изъятия, доставки и хранения биологического материала для биохимических и биофизических исследований.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 53 статьях соискателя, из них 24 в журналах, в том числе 19 статей в рекомендованных ВАК, опубликовано 3 монографии. По результатам диссертационного исследования получено 7 патентов РФ на изобретения, 6 разрешений на применение новых медицинских технологий.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 241 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источников [198 отечественных и 127 зарубежных авторов], приложения, иллюстрирована 53 таблицами и 84 рисунками.
Материалы и методы исследования
Диссертационное исследование проведено на экспертном материале ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Биоматериал для лабораторных исследований изымался в соответствии с требованиями нормативных документов [Приказ №346н Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»].
При проведении выборки биоматериала и назначении судебно-биохимических исследований в процессе работы руководствовались задачами, поставленными экспертами танатологических отделений. При выборе лабораторных методов исследования трупного биоматериала нами соблюдались общепринятые методологические принципы: воспроизводимость и доступность используемых методик.
В диссертационной работе были использованы стандартные биохимические методы исследований, адаптированные к исследованию трупного материала [Асташкина О.Г., 2004; Асташкина О.Г., Жаров В.В., 2010], биофизический метод измерения кинетики хемилюминесценции [ХЛ] в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода [Любицкий О.Б., 1991] и методы статистической обработки данных. При проведении исследований использовано стандартное оснащение, предусмотренное для биохимических отделений учреждений судебно-медицинской экспертизы и хемилюминометр серийного производства «Биотокс-7».
В процессе работы было проведено комплексное лабораторное исследование биоматериала от 187 трупов внезапно умерших, который был разделен на 5 групп согласно окончательному судебно-медицинскому диагнозу, подтвержденному гистологически. В 1 группу вошли случаи острого отравления опиатами и алкоголем [38 случаев – 1 группа сравнения], во 2-ю – трупы лиц со смертельными механическими повреждениями [28 случаев], которую мы использовали в качестве второй группы сравнения; 3-я группа включала случаи смерти в результате острых форм ИБС на фоне гипертонической болезни и без таковой [53 случаев], 4-ая - случаи смерти от вторичной кардиомиопатии [52 случаев], 5-ю группу составили умершие в результате иной причины смерти [16 случаев].
При этом в указанных группах учитывали характер выраженности морфологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, подтвержденных гистологическими исследованиями [1309 объекта], которые сравнивали по возрастному и половому признакам, давности наступления смерти, сопутствующим заболеваниям, а также принимали во внимание результаты химического исследования на наличие наркотических, лекарственных и сильнодействующих веществ в крови, моче и внутренних органах от трупов [190 объекта], спиртов [этанола] в крови и моче [374 объекта] – рис.1.
Объектами лабораторных исследований от трупов лиц, умерших внезапно, являлись: кровь из бедренной вены [кБВ], верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки [квссТМО], полостей правого и левого желудочка сердца [кПЖ, кЛЖ], перикардиальная жидкость [ПЖ], моча [M], участки миокарда правого [мПЖ] и левого [мЛЖ] желудочков сердца, большой грудной скелетной мышцы [СКМ], печени [П], надпочечника [Н], коркового вещества правого и левого полушарий [ПП, ЛП], мозжечка [МГМ], ствола [СГМ] головного мозга [ГМ] - 2005 объектов, 5984 биохимических исследований.
Рис.1. Структура вида и объема проведенных исследований
Для экспериментальной отработки возможности использования биофизического метода были отобраны 50 образцов крови, 60 образцов гомогенатов печени, миокарда, скелетной мышцы, проведено 440 исследований, а также проведено 725 хемилюминесцентных измерений 145 образцов крови и гомогенатов миокарда и печени при экспертизе трупов лиц, умерших внезапно. По результатам выполненной работы был выработан алгоритм и порядок взятия биологического материала для проведения биохимических и биофизических исследований.
Результаты исследований
Оценка патоморфологических изменений внезапно умерших показала наличие достоверных различий между сравниваемыми группами. Практически все выявленные признаки не противоречат литературным данным и ранее полученным нами результатам [Власова Н.В., Асташкина О.Г. 2010]. Однако, необходимо отметить, что в изучаемых группах, несмотря на наличие схожих макро- и микроскопических признаков морфологических изменений в сердце, имеются существенные различия по частоте их встречаемости, что следует учитывать в комплексе с другими лабораторными исследованиями при установлении причины быстро наступившей смерти.
Вместе с тем, результаты наших исследований показали важность использования лабораторной диагностики и позволили выявить наиболее значимые биохимические и биофизические маркеры, свидетельствующие о более тонких и глубоких нарушениях обменных процессов в тканях органов, когда патоморфологические признаки еще не выражены. Эти показатели следует рассматривать как экспертные критерии посмертной лабораторной диагностики внезапной смерти, направленные на повышение достоверности и обоснованности экспертных выводов.
Наши критерии послужили основанием для разработки алгоритма лабораторной посмертной диагностики причины внезапной смерти, который был запатентован [патент №2425637 от 10.08.2011 «Способ диагностики причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний»]. Согласно способу, проводится комплексная оценка 4-х биохимических показателей в крови регионарно различных сосудов, перикардиальной жидкости и миокарде левого желудочка трупа.
Алгоритм включает следующие этапы проведения судебно-биохимических исследований:
1 этап предусматривает исследование наличия сердечного тропонина-I [cTn-I] в крови и перикардиальной жидкости. Определение этого показателя осуществляли согласно отработанным нами условиям применения иммунохроматографического метода по выявлению кардиального тропонина-I [тест-системы ООО «Фактор-Мед»] с обязательной предварительной пробоподготовкой биообъектов, разработанной нами для адаптации метода к исследованию трупного материала и с целью повышения точности результатов, а именно: анализируемые образцы и используемый планшет перед проведением анализа были доведены до комнатной температуры +22-250 С. Далее, согласно разработанной нами пробоподготовке, в пробирку типа «эппендорф» помещали 1 мл анализируемого образца, отобранного с помощью полуавтоматического одноканального дозатора и проводили центрифугирование на высокоскоростной центрифуге Minispin+ при 5000 об/мин в течение 5 мин. В случаях вязкой консистенции крови супернатанты были подвергнуты разведению физраствором в соотношении: 75 мкл супернатанта + 40 мкл физраствора. Оценка результатов по определению cTn-I в крови и перикардиальной жидкости при внезапной смерти показала, что во всех исследуемых группах был обнаружен данный маркер миокардиального некроза, который сохранялся в течение 1 мес при условии хранения при -18 0С, а при +4 С - до 14 дней. Выявление сTn-I в крови и перикардиальной жидкости позволяет судить об остроте процесса, а именно: обнаружение Tn-I в перикардиальной жидкости и крови из полостей сердца свидетельствует при внезапной смерти о наличии острого повреждения миокарда ишемического характера. Выявление cTn-I в кБВ указывает на определенный временной промежуток, прошедший от момента возникновения острой ишемии миокарда до смерти, за который cTn-I успел распространиться до региональных сосудов. Поэтому оценивать наличие этого кардиомаркера необходимо только в комплексе с другими биохимическими показателями.
2 этап - определение концентрации глюкозы в крови и перикардиальной жидкости позволяет провести диагностику основной причины внезапной смерти, а именно: повышение концентрации глюкозы в крови из правого желудочка сердца в 2 и более раз по сравнению с кровью из бедренной вены, левого желудочка и перикардиальной жидкости, обусловленное стресс-реакцией организма в ответ на выброс гормонов коры надпочечников, характерно для острой формы ИБС. Отсутствие значительной разницы в концентрации глюкозы в крови из правого желудочка и других сосудов свидетельствует о хронических дистрофических изменениях в миокарде, развивающихся, в том числе, при злоупотреблении алкоголем [алкогольная кардиомиопатия].
3 этап - определение содержания миоглобина в крови и перикардиальной жидкости. В случаях смерти от острой формы ишемической болезни сердца отмечается повышение этого показателя, что при отсутствии каких-либо видимых макро- и микроскопических изменений в сердечной мышце, даёт основание полагать, что смерть произошла на стадии раннего ишемического [донекротического] поражения миокарда.
4 этап – определение активности лактатдегидрогеназы [аЛДГ] позволяет локализовать зону повреждения в миокарде левого желудочка сердца, а именно: снижение аЛДГ в определенных фрагментах миокарда левого желудочка из исследуемых семи участков указывает на острое нарушение коронарного кровообращения, сопровождающееся острой ишемией сердечной мышцы в данных зонах. Определение аЛДГ в 7 участках миокарда необходимо выполнять в комплексе с установлением активности показателя в печени и скелетной мышце, что позволяет судить об индивидуальном фоновом уровне аЛДГ в каждом конкретном случае. Такой этапный подход исследования 7 участков миокарда левого желудочка предусматривает определение минимального и максимального значения активности ЛДГ в этих зонах сердечной мышцы, что позволяет рассчитать разницу между ними в процентном соотношении. Установление различий между значениями активности ЛДГ равное 25% и более указывает на снижение активности ЛДГ в исследуемых зонах сердечной мышцы, которое можно трактовать в диагностическом плане как доказательство острого нарушения кровообращения в миокарде по ишемическому типу [рис.2].
Рис 2. Алгоритм определения активности ЛДГ в 7 участках миокарда ЛЖ
Варианты использования оценочного алгоритма для проведения диагностики внезапной смерти от ССЗ и иных причин отражены в таблицах 1-3.
Таблица 1
Острые формы ИБС как причина смерти
| объект | биохимический показатель | |||
| Тн-I | МГ, нг/мл | Глюкоза, ммоль/л | Активность ЛДГ, мг% | |
| кБВ | + или - | >10000 | N или >5.8 | |
| кПЖ | + или - | >32000 | в кБВ и/или в кЛЖ в 2 и более раз | |
| кЛЖ | + | >32000 | N или >5.8 ммоль/л | |
| ПЖ | + | >32000 | N или >5.8 ммоль/л | |
| мЛЖ | <1282 либо более чем на 25% от max аЛДГ | |||
Таблица 2
Хроническое повреждение миокарда как причина смерти
| объект | биохимический показатель | |||
| Тн-I | МГ, нг/мл | Глюкоза, ммоль/л | Активность ЛДГ, мг% | |
| кБВ | + или - | > 10000 | N или | |
| кПЖ | + или - | > 32000 | N или | |
| кЛЖ | + | > 32000 | N или | |
| ПЖ | + | > 32000 | N или | |
| мЛЖ | N или | |||
Таблица 3
Смерть вследствие иной причины
| объект | биохимический показатель | |||
| Тн-I | МГ, нг/мл | Глюкоза, ммоль/л | Активность ЛДГ, мг% | |
| кБВ | - | >2000 | N или | |
| кПЖ | - | > 10000 | N или | |
| кЛЖ | - | > 10000 | N или | |
| ПЖ | - | От 1000 > | N или | |
| мЛЖ | N | |||
Таким образом, комплексная оценка указанных в таблицах 1-3 биохимических показателей повышает их значение в диагностике внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупном биоматериале, как показателя состояния функции печени и миокарда при внезапной смерти, нами было проведено на приборе «Экспресс-диагностика липидного профиля и ферментов Алт, Аст». В основе его работы лежит метод «сухой» химии, преимуществом которого является наличие в тест-кассетах реагентных зон, содержащих сухие реактивы, способные воздействовать на определенные метаболиты биожидкостей с изменением окраски индикаторной зоны. Нами установлено, что определение активности трансаминаз в случаях внезапной сердечной смерти информативно и целесообразно при использовании разработанной нами специальной пробоподготовки трупного биоматериала [центрифугирование в течение 5 мин при 5000 об/мин]. Необходимо отметить, что гемолиз и однократное замораживание образцов крови не влияли на конечный результат исследования методом «сухой химии».
В настоящее время доказано, что практически все патологические состояния организма человека сопровождаются перекисным окислением липидов [ПОЛ] и особенно важна его роль в этиологии и патогенезе атеросклероза. Однако патологические изменения метаболизма липидов при атеросклерозе не ограничиваются лишь развитием гиперхолестеринемии, а проявляются также увеличением содержания липопероксидов в плазме крови и липопротеидах низкой плотности вследствие нарушения регуляции свободнорадикальных процессов. Состояние ишемии миокарда также сопровождается свободнорадикальным окислением [СРО], усугубляющим этот патологический процесс. Таким образом, очевидна роль свободных радикалов в механизмах атерогенеза и ишемии.
Исходя из концептуальных положений теории оксидативного стресса, нами изучено изменение радикалов первичного звена окислительного стресса и состояние антиокислительной активности [АОА] прямым методом, а именно, проведено непосредственное измерение параметров хемилюминесценции. Что же касается конечных продуктов ПОЛ – содержания малонового диальдегида и шиффовых оснований, - по нашему мнению, исследование этих показателей в постмортальном периоде малоинформативно для дифференциальной диагностики различных патологических состояний, т.к. известно, что основным механизмом наступления смерти является гипоксия, которая, в свою очередь, сопровождается развитием оксидативного стресса в тканях, напряжением системы антиоксидантной защиты в ответ и накоплением продуктов ПОЛ.
Важнейшим преимуществом хемилюминесцентного метода исследования является использование прибора «Биотокс-7» серийного производства, адаптированного для работы с различными модельными системами измерения АОА, что позволяет без особых материальных затрат и технологических сложностей внедрить данный метод в повседневную экспертную практику.
В первую очередь были определены условия и возможности применения с диагностической целью биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно; осуществлена адаптация модельной системы гемоглобин-люминол-перекись водорода [Нв-Лм-Н2О2] для изучения биофизических параметров состояния биологических сред в постмортальном периоде для диагностики внезапной смерти; разработана рациональная схема изъятия биологических жидкостей, тканей органов для биофизического исследования биоматериала с целью проведения посмертной лабораторной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии.
Также нами была создана и применена в экспертной практике модель биопробы для измерения кинетики хемилюминесценции при диагностике причин смерти лиц, умерших внезапно, и этим методом изучены биофизические показатели [окислительная, антиокислительная активность] в крови, фрагментах ткани печени, миокарда, надпочечника трупов при внезапной смерти.
Оценка результатов проведенного хемилюминесцентного исследования трупной крови в различных разведениях показала, что классическая кинетическая кривая получается при введении в систему крови в разведении в 640, 1280, 2560 раз фосфатным буфером рН=7,4. Полученные нами результаты исследований показали воспроизводимость кинетических кривых ХЛ при введении в систему биологического материала.
Нами также установлено, что существуют различные факторы, оказывающие влияние на параметры кинетической кривой скорости хемилюминесценции, в частности, выявлена зависимость интенсивности и латентного периода хемилюминесценции от источника крови и от степени разведения. При внесении в адаптированную нами модельную систему кБВ, умерших от ССЗ, происходит изменение параметров кинетической кривой ХЛ: увеличение латентного периода в 2 раза по сравнению с контролем и снижение интенсивности также в 2 раза, что показывает изменение АОА при смерти от такого вида заболеваний. При внесении в модельную систему кЛЖ, умерших от ССЗ, также происходит изменение параметров кинетической кривой ХЛ: увеличение латентного периода и снижение интенсивности ХЛ. Однако если латентный период увеличивался в опытных пробах по сравнению с контрольной практически одинаково, то интенсивность кинетической кривой зависела от степени разведения крови. Чем ниже была степень разведения биологической жидкости, тем значительней было падение интенсивности ХЛ.
Оценка результатов внесения в модельную систему кПЖ сердца, умерших от ССЗ, показала изменения параметров кинетической кривой ХЛ: уменьшение латентного периода и интенсивности, в частности, кинетические кривые ХЛ при внесении в систему крови в разведении в 640 и 1280 раз по интенсивности при выходе на плато были практически идентичны контрольной кривой. Тем не менее, в таких разведениях нами было отмечено увеличение латентного периода в 2 и более раза по сравнению с контролем. Что же касается кинетической кривой, отражающей изменение параметров кинетики ХЛ при внесении в модельную систему крови в разведении в 2560 раз, то интенсивность этой кривой нарастала значительно медленней, а длительность латентного периода была значительно выше, чем в остальных случаях. При исследовании крови от трупов лиц, погибших вследствие алкогольной интоксикации, мы наблюдали значительное снижение интенсивности ХЛ системы. Оценка изменения параметров кинетики ХЛ при добавлении в модельную систему кБВ умерших вследствие алкогольной интоксикации показала снижение интенсивности ХЛ более чем на 50% от контрольной величины.
Необходимо отметить важнейшее преимущество метода измерения кинетики ХЛ в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода – абсолютная независимость контрольной пробы. Этот факт позволяет оценивать истинное изменение параметров кинетики ХЛ при внесении в систему различных биообъектов.
Для того чтобы оценить изменение антиокислительной активности в тканях органов трупа, нами был разработан способ подготовки биологической ткани органа трупа для хемилюминсцентного анализа [патент № №2413227 от 27.02.2011 «Способ подготовки биологической ткани трупа для хемилюминесцентного анализа»]. Экспериментальным путем нами установлено, что при добавлении в модельную систему гомогенатов тканей наблюдалось значительное увеличение времени латентного периода. Кроме изменения величины латентного периода, анализ кинетики хемилюминесценции в модельной системе при добавлении гомогенатов показал воспроизводимость кинетических кривых. Соответственно, при внесении в модельную систему крови и гомогенатов тканей мы наблюдали изменения основных двух параметров системы окисление-антиокисление – интенсивности свечения и времени латентного периода.
Нами установлено, что интенсивность ХЛ модельной системы различается при исследовании крови и гомогенатов тканей от трупов лиц, умерших внезапно вследствие ССЗ и от алкогольной интоксикации.
Выявленные изменения параметров модельной системы Нв-Лм-Н2О2, безусловно, свидетельствуют о сдвигах в антиокислительной системе организма в посмертном периоде, а, следовательно, и о том, что антиоксиданты биологических жидкостей организма продолжают свою работу после смерти. Оценка изменений параметров кинетики ХЛ показала статистически достоверные отличия в активности антиокислительной системы крови при смерти от алкогольной интоксикации и сердечно-сосудистых заболеваний. Нами установлено различие в величине латентного периода при измерении ХЛ с внесением кБВ от трупов лиц, умерших вследствие ИБС+ГБ и АКМП. Вероятно, это связано с тем, что при внезапной смерти в кровь поступает огромное количество антиоксидантных веществ.
Анализ и сопоставление результатов измерений кинетики ХЛ при внесении в модельную систему крови из регионарно различных сосудов и гомогенатов тканей показал, что наиболее информативным является измерение АОА в системе ХЛ при внесении крови из полостей сердца [правый и левый желудочки] и бедренной вены, а также гомогенатов печени и миокарда из поврежденной и интактной областей сердечной мышцы.
Кроме того, установлено, что интенсивность кинетики ХЛ при внесении в модельную систему кПЖ умерших от АКМП достоверно [p<0,05] отличается от значения того же параметра ХЛ при смерти от прочих заболеваний, а интенсивность кинетики ХЛ при внесении в модельную систему кЛЖ умерших от ИБС+ГБ достоверно отличается от значения того же параметра при смерти от иных заболеваний.
Оценка кинетики ХЛ и динамика параметров кинетической кривой при внесении в модельную систему гомогенатов печени показали, что результаты в группе умерших от ИБС+ГБ достоверно отличаются от значений интенсивности ХЛ в группе умерших от АКМП, а также данный показатель в группе АКМП достоверно отличается от группы, включающей в себя случаи смерти от иных заболеваний.
Полученные данные свидетельствуют о том, что интенсификация процессов ПОЛ с напряжением системы антиоксидантной защиты в печени значительно выражена при острой ишемии миокарда в отличие от реакции печени на частично компенсированные хронические процессы в сердечной мышце. Напротив, увеличение отношения I/I0 может быть связано с хроническим токсическим воздействием алкоголя на клетки печени и развитием оксидативного стресса, сопровождающегося угнетением ферментов антиоксидантной защиты, таких как каталаза, трансферазы, алкогольдегидрогеназа и прочих.
При внесении в модельную систему гомогенатов миокарда нами было обнаружено, что отношение интенсивности свечения опыта к интенсивности свечения контроля имеет видимую тенденцию к снижению значения показателя в случае исследования гомогенатов миокарда из области поврежденной ткани. Установленная нами относительная интенсивность свечения при внесении в систему гомогенатов из миокарда поврежденной зоны ниже, чем при внесении гомогенатов миокарда интактной области, причем во всех исследуемых группах, что указывает на различия в интенсивности окислительных процессов в поврежденных и интактных тканях миокарда. Это подтверждается данными фундаментальных исследований процессов ПОЛ при различных заболеваниях, наглядно демонстрирует универсальность протекания процессов ПОЛ при гипоксических процессах в органах, в частности, в миокарде, и показывает важность и необходимость исследования процессов ПОЛ и антиоксидантного статуса в постмортальном периоде.
Полученные нами результаты согласуются с данными фундаментальных исследований ПОЛ и АОА о механизмах процессов ПОЛ в поврежденных тканях [Владимиров Ю.В., Арчаков А.И., 1972; Ланкин В.З., 2000].
Оценка и сопоставление изменений значений антиокислительной активности в зависимости от внесения в модельную систему того или иного биологического объекта показала целесообразность проведения исследований в этой области для диагностики различных причин смерти. Нами выявлены статистически значимые достоверные различия в АОА [мкмоль тролокса] образцов крови и гомогенатов тканей печени, миокарда интактной и поврежденной зон.
Нами установлено, что АОА кБВ в группе умерших от острой формы ИБС+ГБ достоверно ниже АОА кБВ в группе умерших от АКМП. Обращает на себя внимание значительное повышение АОА в крови из полостей сердца в группе умерших от АКМП. Отсутствие статистически значимых различий может быть связано с большим разбросом значений АОА в опытных группах.
Анализ АОА гомогенатов тканей показал, что наибольшая АОА выявлена в гомогенате печени, по сравнению с гомогенатами миокарда, что не противоречит данным литературы, и, по–видимому, связано с тем, что печень является одним из важнейших депо витаминов и антиоксидантных систем в организме. При этом, самые высокие значения АОА были установлены в группе умерших от ИБС+ГБ, самые низкие значения показателя были выявлены в группе 5 [умершие от иных причин]. Анализ и сопоставление результатов исследования АОА гомогенатов миокарда показал, что в группе умерших от ИБС+ГБ АОА в интактной ткани миокарда была ниже, чем в миокарде из зоны ишемического поражения. В случае умерших от АКМП, напротив, АОА в гомогенате миокарда из интактной зоны выше, нежели в миокарде поврежденной области. Такие колебания АОА при хроническом повреждении ткани [в данном случае миокард при АКМП], по всей видимости, связаны с истощением защитных механизмов антиокислительных систем организма. Повышение АОА в ишемизированной ткани миокарда умерших от острой формы коронарной недостаточности, вероятно, связано с напряжением антиоксидантной системы в условиях оксидативного стресса.
Нами установлено, что при исследовании гомогенатов печени значения АОА в диапазоне < = 370 мкмоль тролокса не встретились ни в одном случае в группе 5 [умершие от иных причин], и в 100% случаев были выявлены в группе 2 [погибшие от механических повреждений]. АОА умерших от ИБС+ГБ отличалась от таковой в группе умерших от АКМП, о чем свидетельствует разный процент встречаемости признака в диапазонах < = 370, от 380 до 620 и >=630 мкмоль тролокса. Нами установлено, что наиболее высокая АОА в гомогенатах миокарда из интактной зоны и области повреждения выявлена при смерти вследствие механических повреждений. Второе место по величине АОА заняла группа умерших вследствие отравлений функциональными ядами. Самая низкая АОА в обеих зонах миокарда была выявлена в группе 5 [умерших от различных причин]. Установлено, что значения АОА гомогенатов миокарда из интактной области в диапазоне малых значений были обнаружены в 100% случаев в группе 5 [умершие от иных причин], в 80% случаев были выявлены в группе 3 [умершие вследствие ИБС+ГБ].
Нами выявлено, что частота выявления АОА в диапазоне значений от 40 до 60 мкмоль тролокса отличалась в гомогенатах миокарда из интактной и поврежденной зон в группах 2-5. Установлено, что при смерти от отравлений функциональными ядами АОА от 40 до 60 мкмоль тролокса определялась в равном количестве случаев в миокарде из интактной и поврежденной зон. В интактном миокарде умерших от механических повреждений все значения АОА укладывались в диапазон значений от 40 до 60 мкмоль тролокса. Особый интерес представляют данные анализа выявления АОА в данном диапазоне в группах умерших от ИБС+ГБ и АКМП [группы 3,4]. В группе 3 [умершие от ИБС+ГБ] такие значения АОА были выявлены в 20% случаев в миокарде из интактной зоны, и не было ни одного факта выявления АОА от 40 до 60 мкмоль тролокса в миокарде поврежденной зоны. Напротив, в группе умерших от АКМП АОА от 40 до 60 мкмоль тролокса была обнаружена в 27,3% случаев в интактном миокарде, в миокарде из поврежденной области АОА данного диапазона значений выявлена почти в половине эпизодов. Нами отмечено, что при исследовании гомогената миокарда интактной и поврежденной зон в группе 5 [умершие от иных причин] не встретилось ни одного значения АОА в диапазоне значений >=65 мкмоль тролокса. В группе 2 [погибшие от механическй травмы] в гомогенатах миокарда поврежденной зоны все случаи АОА были в данном диапазоне значений. В гомогенатах интактного миокарда половина измерений АОА укладывалась в диапазон значений от 40 до 60 мкмоль тролокса, другая половина полученных значений была выше границы в 65 мкмоль тролокса.
При рассмотрении значений АОА в гомогенатах миокарда интактной зоны в группах умерших от ИБС+ГБ и АКМП, выявлено, что АОА в области значений менее 30 мкмоль тролокса характерна для группы умерших от ИБС+ГБ [группа 3], в то время как более высокая АОА наблюдалась в группе 4 [умершие от АКМП]. При рассмотрении значений АОА в гомогенатах миокарда поврежденной зоны в группах умерших от ИБС+ГБ и АКМП, выявлено, что АОА в области значений менее 30 мкмоль тролокса более часто встречалась в группе умерших от ИБС+ГБ [группа 3], в диапазоне значений АОА 40-60 мкмоль тролокса не было ни одного измерения, в диапазоне значений АОА более 65 мкмоль тролокса мы наблюдали наибольшее количество эпизодов, в то время как в группе 4 [умершие от АКМП] в наибольшем количестве результатов преобладали значения АОА в диапазоне от 40 до 60 мкмоль тролокса.
Оценка результатов проведения ХЛ исследования биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно, показала целесообразность и информативность определения интенсивности ХЛ и антиокислительной активности в крови и гомогенатах печени и миокарда для диагностики внезапной смерти от ССЗ и состояний интоксикации.
Полученные нами результаты лабораторных исследований с учетом патоморфологических данных были подвергнуты статистической обработке с помощью разработанной на кафедре медицинской кибернетики РНИМУ им Н.И. Пирогова оригинальной программы статистического обсчета, которая позволяет проводить сравнение организованных пользователем групп биомедицинских данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения – точного метода Фишера и критерия Хи-квадрат [параллельно вычислялся также используемый в биомедицинских исследованиях Т-критерий Стьюдента для нормального распределения переменных]. Также вычислялись диагностические коэффициенты для табличной диагностики и список информативных признаков, упорядоченных по убыванию информативности. Особенностью данной статистической обработки является конечный результат: создание алгоритма диагностики или прогнозирования [1- или 2-х этапный] на основе полученных в результате проведенного анализа частот появления отдельных информативных градаций [значений] признаков в различных группах.
В качестве основных групп были выбраны группы внезапно умерших от АКМП, острых форм ИБС на фоне ГБ и без таковой. Статистическая обработка материала выявила наиболее значимые частоты встречаемости отдельных информативных значений признаков в исследуемых группах, что позволило нам установить при диагностике причин внезапной смерти лабораторные биохимические и биофизические критерии с учетом патоморфологических данных, которые легли в основу алгоритма экспертных действий.
Алгоритм диагностики. Этап 1 – проведение диагностики причины смерти от ИБС на фоне ГБ либо без таковой и смерти от иных состояний, которыми могут явиться АКМП, атеросклероз с разрывом аорты [гемотампонада], острый панкреатит, ЦВБ, ТЭЛА, пневмония, сепсис, цирроз печени, кровотечение из вен пищевода [табл. 4-5].
Таблица 4
Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики
причины внезапной смерти [патоморфологические данные] - 1
| Признаки | ИБС+ГБ | иные причины смерти | |
| возраст, года | <30 30- 40 40-50 50-60 60-70 > 60 | - - - 3 10 8 | 11 7 3 - - - |
| масса сердца, г | <=350 350-450 550-650 >650 | - - 8 8 | 9 2 |
| увеличение массы сердца, г | <100 >=200-<300 >=300 | - 8 8 | 3 - - |
| гипертрофия мЛЖ, см | <0,3 >0,9 | - 7 | 3 - |
| % сужения венечных артерий | <50 >50 | - 8 | 10 - |
| мелкоочаговый кардиосклероз, % | <40 >40 | - 5 | 12 - |
| крупноочаговый кардиосклероз | есть нет | 13 - | - 2 |
| дистрофические изменения миокарда | есть нет | - 6 | 3 - |
| очаговый фиброз эндокарда | есть нет | 2 - | - 4 |
| атеросклероз сосудов основания ГМ, % | <20 >=20-40 >=40 | - 11 4 | 3 - - |
| атеросклероз аорты, % | <30 >60 | - 7 | 7 - |
| жировая дистрофия печени | есть нет | - 4 | 1 - |
| атрофия мышечных волокон | есть нет | - 6 | 9 - |
| жировая инфильтрация миокарда | есть нет | - 6 | 6 - |
| инфаркт миокарда | есть нет | 10 - | - 1 |
| кардиосклероз периваскулярный | есть нет | 1 - | - 2 |
| кардиосклероз мелкоочаговый | есть нет | 3 - | - 7 |
| кардиосклероз крупноочаговый | есть нет | 10 - | - 2 |
| кардиосклероз субэндокардиальный | есть нет | 3 - | - 2 |
| гипертрофия мышечных волокон | <50% >50% | - 1 | 7 |
| очаговая фрагментация мышечных волокон | есть нет | 4 - | - 2 |
| жировой гепатоз | есть нет | - 7 | 2 - |
| нефросклероз | есть нет | 5 - | - 4 |
| ХПГ, ХАГ | есть нет | - 2 | 7 - |
| липоматоз, фиброз поджелудочной железы | есть нет | - 3 | 4 - |
Таблица 5
Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики
причины внезапной смерти [данные лабораторных исследований]-1
| Признак | ИБС+ГБ | иные причины смерти | ||
| глюкоза, ммоль/л | квссТМО | < 3,0 3,0-5,9 | - 3 | 2 - |
| кПЖ | < 10,0 10,0-19,9 | - 3 | 1 - | |
| мочевина, ммоль/л | кБВ | < 5,0 5,0-9,9 | - 2 | 1 - |
| креатинин, ммоль/л | кБВ | 0,20-0,29 >0,30 | 1 - | - 1 |
| миоглобин, нг/мл | кБВ | >10000 | 1 | - |
| кПЖ | 200-299000 | 8 | - | |
| кЛЖ | 200-299000 | 5 | - | |
| ПЖ | >32000 | 1 | - | |
| гликоген, %СВВ | мПЖ | > 0,3 0,3-0,59 | - 4 | 2 - |
| П | 2-10 >2 | 2 - | - 1 | |
| СГМ | 0,5-0,99 1,0-1,49 | - 1 | 8 - | |
| ПП ГМ | 0,5-0,79 | 2 | - | |
| МГМ | > 1,5 | - | 5 | |
| I/I0, у.е. | кЛЖ | < 0,20 > 0,30 | 3 - | - 2 |
| кПЖ | < 0,20 | - | 3 | |
| П | < 0,20 > 0,30 | 3 - | - 4 | |
| АОА, мкмоль тролокса | кБВ | <540 >630 | 5 - | - 4 |
| мПЖ | <1000 >1100 | 3 - | - 2 | |
Приведенные в таблицах 4-5 диагностические коэффициенты отдельных признаков в двух сравниваемых группах [причина смерти ИБС+ГБ или «иные причины смерти»] должны быть суммированы. Полученную сумму значений для простоты понимания можно обозначить как количество баллов в пользу одной из двух дифференцируемых причин смерти.
Таблица 6
Максимально возможное количество баллов для диагностики
причины смерти от ИБС+ГБ и иных причин-1
| Группы признаков | ИБС+ГБ | иные причины смерти |
| морфологические данные | 181 | 135 |
| лабораторные данные | 47 | 36 |
| сумма баллов | 228 | 171 |
Максимальное количество баллов для причин смерти «ИБС+ГБ» и «иные причины смерти», включенных в диагностические таблицы 4-5, приведено в таблице 6. Очевидно, что смерти от ИБС на фоне ГБ или без таковой может соответствовать сумма, равная 228 баллам, в то время как для столбца «иные причины смерти» максимальное значение суммы диагностических коэффициентов может быть 171 балл. В случае, когда сумма значений диагностических коэффициентов выше в столбце «ИБС+ГБ», диагностику можно считать завершенной. Если сумма значений больше в графе «иные причины смерти», то необходимо приступить ко второму этапу выполнения диагностического алгоритма.
Диагностический алгоритм. Этап 2 - проведение диагностики причины смерти от АКМП либо смерти от иных состояний, которыми могут явиться атеросклероз с разрывом аорты [гемотампонада], острый панкреатит, ЦВБ, ТЭЛА, пневмония, сепсис, цирроз печени, кровотечение из вен пищевода.
Диагностические коэффициенты для наиболее информативных патоморфологических, биохимических и биофизических признаков 2 этапа диагностического алгоритма приведены в таблицах 7-8.
Таблица 7
Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики
внезапной смерти [патоморфологические данные +наличие алкоголя]-2
| Признаки | АКМП | иные причины смерти | |
| возраст, года | 30- 40 50-60 | 8 - | - 6 |
| гипертрофия мЛЖ, см | 0,6-0,9 | - | 7 |
| гипертрофия мПЖ, см | 0,2-0,3 | - | 5 |
| % сужения венечных артерий | <50 >50 | 3 - | - 12 |
| мелкоочаговый кардиосклероз, % | <40 >40 | 4 - | - 4 |
| дистрофические изменения миокарда | есть нет | 4 - | - 12 |
| атеросклероз сосудов основания ГМ,% | <20 >=40 | 2 - | - 8 |
| атеросклероз аорты, % | <30 >60 | 4 - | - 8 |
| алкоголь, ‰ | >=4 | - | 12 |
| атрофия мышечных волокон | есть нет | 3 - | - 6 |
| жировая инфильтрация миокарда | есть нет | 3 - | - 7 |
| гиалиноз сосудов ГМ | есть нет | - 1 | 12 - |
| очаговая фрагментация мышечных волокон | есть нет | 5 - | - 2 |
| мускатная печень | есть нет | - 1 | 9 - |
| нефросклероз | есть нет | - 3 | 6 - |
Таблица 8
Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики
внезапной смерти [данные лабораторных исследований]-2
| Признак | АКМП | иные причины смерти | ||
| глюкоза, ммоль/л | кЛЖ | 20-29,9 | 6 | - |
| кПЖ | < 10,0 10,0-19,9 20,0-29,9 | - 5 - | 1 - 6 | |
| мочевина, ммоль/л | кБВ | < 10,0 | - | 4 |
| креатинин, ммоль/л | кБВ | 0,20-0,29 >0,30 | 3 - | - 2 |
| миоглобин, нг/мл | кПЖ | <100000 100-199000 | 1 - | - 5 |
| ПЖ | <100000 >300000 | - 3 | 2 - | |
| гликоген, %СВВ | мПЖ | 0,3-0,59 | 4 | - |
| П | 2-10 >2 | - 1 | 3 - | |
| СГМ | 0,5-0,99 >1,49 | - 5 | 6 - | |
| ЛП ГМ | 0,8-1,09 1,1-1,39 | - 8 | 2 - | |
| МГМ | 0,5-0,99 > 1,5 | 2 - | - 7 | |
| аЛДГ, мг% | мПЖ | <500 1000-1499 | - 3 | 3 - |
| мЛЖ | <500 1000-1499 | - 3 | 9 - | |
| СКМ | <500 1000-1499 | - 4 | 4 - | |
| П | <500 500-999 | - 4 | 3 - | |
| ЛП ГМ | 1000-1499 | 6 | - | |
| СГМ | <500 500-999 | - 3 | 1 - | |
| МГМ | <500 | - | 1 | |
| I/I0, у.е. | кПЖ | < 0,19 > 0,36 | 3 - | - 4 |
| П | < 0,30 > 0,50 | - 4 | 5 - | |
| АОА, мкмоль тролокса | кБВ | >900 | 5 | - |
| мПЖ | >2000 | 3 | - | |
| мЛЖ | <700 >1300 | - 4 | 2 - | |
Максимальное количество баллов для причин смерти «АКМП» и «иные причины смерти», включенных в диагностические таблицы 7-8, приведено в таблице 9. АКМП как причине смерти может соответствовать сумма, равная 121 баллам, в то время как для иных причин смерти максимальное значение суммы диагностических коэффициентов может быть 186 баллов.
Таблица 9
Максимально возможное количество баллов для диагностики смерти
от АКМП либо от иных причин
| Группы признаков | АКМП | иные причины смерти |
| морфологические данные | 41 | 116 |
| лабораторные данные | 80 | 70 |
| сумма баллов | 121 | 186 |
