НИИ КАРДИОЛОГИИ ИМ. А. Л. МЯСНИКОВА ФГБУ РКНПК МЗ РФ

Сатлыкова Дина Фаритовна

Роль радионуклидной 4D-томовентрикулографии в комплексной оценке нарушений систолической и диастолической функции сердца у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

14.01.05– кардиология

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Д. м. н., профессор Мареев Вячеслав Юрьевич

Д. м. н., профессор Сергиенко Владимир Борисович

Москва, 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Список сокращений.	6
Введение.	7
Глава 1. Обзор литературы.	10
1. Современные взгляды на диастолическую сердечную недостаточность.	10
2. Диагностика сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка.	14
2.1. Эхокардиография.	15
2.1.1.Трансмитральный кровоток.	15
2.1.2. Время изоволюмического расслабления.	18
2.1.3. Диастолический подъем основания левого желудочка и соотношение Е/Е’.	19
2.2. Натрийуретические пептиды.	20
2.3. Радионуклидные методы	22
2.4. Вариабельность ритма сердца при СН-ССФ.	29
Глава 2. Материал и методы исследования	33
Общая характеристика обследованных больных	33
2. Методы исследования	36
2.1. Определение толерантности к нагрузкам и ФК ХСН.	36
2.2. 6- минутный тест ходьбы (6МТ)	36
2.3. Спировелоэргометрия	37
2.4. Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН (В.Ю. Мареева)	38
2.5. Оценка качества жизни.	38
2.6. Исследование активности нейрогормональных систем.	38
2.7. Эхокардиографическое исследование	40
2.8. 24-часовое мониторирование ЭКГ и анализ вариабельности ритма сердца.	41
2.9. 4D-томовентрикулография	41
2.10. Статистическая обработка.	42
Глава 3. Основные результаты исследования.	44
3.1. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ.	44
3.1.1.Основные демографические, анамнестические данные	44
3.1.2. Сравнение клинических параметров, тяжести ХСН и качества жизни.	46
3.1.3. Концентрация нейрогормонов.	47
3.1.4. Показатели вариабельности ритма сердца.	48
3.2. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ.	49
3.2.1. Данные ЭхоКГ.	49
3.2.2. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ	50
3.2.3. Показатели ВРС у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ.	53
3.2.4. Показатели ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка по данным 4D-томовентрикулографии у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции.	55
3.3. Результаты 4D-ТВГ.	57
3.3.1. Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с ХСН и лиц без ХСН по данным 4D-томовентрикулографии.	57
3.3.2. Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ по данным 4D-томовентрикулографии.	61
3.4. Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у пациентов с ХСН, СН-ССФ и лиц без ХСН по данным 4D-томовентрикулографии.	66
3.5. Взаимосвязь показателей ремоделирования, скоростей систолы и диастолы, полученных методом 4D-ТВГ и ЭхоКГ.	73
3.6. Изменение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с систолической ХСН в зависимости от статуса компенсации.	74
3.6.1. Динамика функционального класса ХСН.	74
3.6.2. Динамика клинических параметров, переносимости физических нагрузок и качества жизни.	76
3.6.3. Изменение концентрации нейрогормонов.	77
3.6.4. Изменение показателей ВРС у пациентов с ХСН в зависимости от статуса гемодинамической компенсации.	78
3.6.5. Сравнение показателей ВРС, содержания нейрогормонов у пациентов достигших состояния компенсации с пациентами со стабильным течением ХСН.	81
Глава 4. Обсуждение результатов.	84
4.1. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ.	84
4.2 Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ.	88
4.3. Роль радионуклидной 4D-ТВГ в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения обоих желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью.	91
4.4. Взаимосвязь показателей ремоделирования, скоростей систолы и диастолы, полученных методом 4D-ТВГ и ЭхоКГ.	100
4.5. Изменение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с систолической ХСН в зависимости от статуса компенсации	101
ВЫВОДЫ.	105
Практические рекомендации.	105
Приложения.	107
Список литературы.	109

Список сокращений.

4D-ТВГ- 4D- томовентрикулография

АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II

БАБ – бета-адреноблокаторы

ВИВР – время изоволюмического расслабления

ВРС – вариабельность ритма сердца

ГБ – гипертоническая болезнь

ДД – диастолическая дисфункция

ДГС – декомпенсированное гипертоническое сердце

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИОТС – индекс относительной толщины стенок

КДО – конечно-диастолический объем

КСО – конечно-систолический объем

ЛЖ – левый желудочек

МНУП – мозговой натрий-уретический пептид

НА - норадреналин

РВГ - равновесная вентрикулография

ПЖ – правый желудочек

ПСИ – пиковая скорость изгнания

ПСДН – пиковая скорость диастолического наполнения

СД – сахарный диабет

СДН1/З – средняя скорость наполнения в первую треть диастолы

СН-НСФ – сердечная недостаточность с нарушенной систолической функцией ЛЖ

СН-ССФ - сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией ЛЖ

СОЭКТ - синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ТМК – трансмитральный кровоток

ФВ – фракция выброса

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ШОКС – шкала оценки клинического состояния

Введение.

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране, в рамках исследований ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), стало известно [135, 129, 128]:

• В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек).

• Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3 % случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов [134].

В исследовании Euro Heart Survey, проводившемся в 14 странах Европы, включая РФ, впервые особое внимание было уделено появлению большого числа пациентов с ХСН и нормальной (ФВ >50 %) систолической функцией сердца [18]. По данным исследования ЭПОХА–О–ХСН, в Р Ф 56,8 % пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) [151]. Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких больных, что позволило определить проблему ХСН с сохранной систолической функцией сердца (ХСН-ССФ), как одну из неинфекционных эпидемий XXI века [89]. К этой категории больных ХСН в основном относятся женщины более старшего возраста с плохо леченными АГ и или СД. При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ достигает 68 % [133, 142, 151].

Предметом исследований клиницистов и физиологов стали механизмы развития диастолической дисфункции миокарда, ее роль в возникновении хронической сердечной недостаточности. Прогноз пациентов с СН–ССФ остается весьма неблагоприятным с высокой смертностью и частотой повторных госпитализаций. Причем выживаемость пациентов с ХСН со сниженной ФВ постоянно улучшается, а у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью остается без изменений [68]. Несмотря на это, достаточного количества исследований в отношении данной группы пациентов нет. Во многом недостаточный объем исследований в данном направлении объясняется отсутствием надежных технических возможностей неинвазивной количественной оценки диастолической функции ЛЖ.

Актуальный вопрос сегодняшнего дня – действительно ли ХСН и, в отличие от нее ХСН-ССФ являются двумя разными заболеваниями, т.е. преимущественно систолической или диастолической формами болезни. Единого мнения по данному вопросу в настоящее время нет. Учитывая эти факты, представлялось интересным изучить клинико-функциональное состояние, параметры ремоделирования сердца и гемодинамики, нейрогуморального статуса в зависимости от типа дисфункции сердца у пациентов с ХСН.

Особого внимания и изучения также требует оценка конкретных свойств диастолы и характеристик патофизиологических проявлений в период диастолы для определения критериев тяжести патологического процесса с помощью адекватных методов. Равновесная вентрикулография для оценки диастолической функции сердца используется с 80-х годов прошлого века, c тех пор метод с развитием новой техники и программного обеспечения значительно совершенствовался. Появилась возможность не только более качественно, но и количественно характеризовать изменения диастолической функции левого и правого желудочков. Использование 4D-томовентрикулографии позволяет оценить диастолическую функцию левого и правого желудочков в различные фазы диастолического наполнения. Это явилось основой выбора настоящей методики для оценки показателей, отражающих систолическую и диастолическую функции сердца.

Цель исследования:

Изучить роль 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения, параметров ремоделирования сердца у пациентов с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Проанализировать возможности применения радионуклидной 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения обоих желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью.
2. Оценить вклад нарушений систолической и диастолической функций правого желудочка в развитие ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ.
3. Сравнить нарушения насосной функции и диастолического наполнения сердца в зависимости от типа дисфункции сердца (сниженная или сохранная ФВЛЖ) у пациентов с ХСН.
4. Оценить зависимость функционального состояния, параметров вариабельности ритма сердца, нейрогуморального статуса от типа дисфункции сердца (сниженная или сохранная ФВЛЖ).

Научная новизна.

В работе впервые при проспективном наблюдении комплексно оценен вклад нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в развитие ХСН. Впервые методом 4D-томовентрикулографии исследованы особенности гемодинамики и диастолической функции правого и левого желудочков сердца у больных ХСН. Показано, что у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ в большей степени нарушена функция диастолического наполнения ЛЖ, что свидетельствует о неразрывности систолической и диастолической функции сердца. В то же время, наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) по данным 4D-томовентрикулографии у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с ХСН-ССФ, свидетельствует о различии механизмов нарушения диастолической функции сердца у данных групп пациентов.

Впервые доказано, что имеющиеся нарушения диастолического наполнения ПЖ опережают по времени его дилатацию и снижение сократимости, что отражает компенсаторную перегрузку правых отделов сердца, максимально выраженную у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖВпервые при проспективном наблюдении комплексно оценено состояние вегетативной регуляции системы кровообращения (нейрогормональный статус, анализ ВРС) у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.

Впервые при проспективном наблюдении комплексно оценено состояние вегетативной регуляции системы кровообращения (нейрогормональный статус, анализ ВРС) у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.

Практическая значимость.

В работе продемонстрированы возможности применения радионуклидной 4D-томовентрикулографии в оценке нарушений насосной функции и диастолического наполнения сердца при двух типах его дисфункции.

Полученные результаты позволят выработать тактику более рационального лечения больных ХСН в зависимости от типа и преобладания расстройств функции сердца, а также улучшить понимание нарушений вегетативной регуляции кровообращения у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.

Глава 1. Обзор литературы.

1. Современные взгляды на диастолическую сердечную недостаточность.

Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Оценка глобальной сократительной функции левого желудочка – фракции выброса – уже давно стала обязательным условием обследования у больных с ХСН, являясь независимым предиктором прогноза, показателем выбора метода лечения и динамики его эффективности. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45–50 %) [39]. В таких случаях говорят о СН с сохраненной систолической функцией (ХСН–ССФ) или о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных c СН–СФВ ЛЖ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки ФВ ЛЖ. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных СН доля ХСН–ССФ ЛЖ как правило, не превышает 20 % [20], [65]. Среди всех больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля ХСН–ССФ ЛЖ может достигать 30–50 % [39], [127].

В обсервационных популяционных исследованиях, например, в российском исследовании ЭПОХА–О–ХСН [151] среди всех больных СН, верифицированной по Фрамингемским критериям, 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ >50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ >40 %. Близкие к этим данные (ФВ ЛЖ >40% у 84,8 % пациентов) были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ [42].

Патофизиология ХСН–ССФ ЛЖ гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, ХСН–ССФ ЛЖ может быть обусловлена собственно диастолической дисфункцией [126], но у отдельных пациентов также может быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла.

В положении о диагностике СН с нормальной ФВ, разработанном на основе консенсуса Ассоциациями по СН и ЭхоКГ Европейского общества кардиологов [147], подтверждены следующие критерии постановки диагноза диастолической СН:

1. Наличие признаков и/или симптомов СН.

2. Нормальная или немного сниженная систолическая функция ЛЖ.

3. Наличие доказательств диастолической дисфункции ЛЖ.

В большинстве эпидемиологических исследований происходит смешивание понятий «ДСН» и «ХСН–ССФ», которые согласно заключению консенсуса синонимами не являются. ДД ЛЖ встречается при систолической ХСН, при которой даже лучше коррелирует с клиническими симптомами, чем ФВ, а с другой стороны, может отсутствовать при СН с нормальными показателями сердечного выброса (например, при митральной недостаточности). Таким образом, границы между понятиями ДСН И ССН относительны, и в тех случаях, когда при наличии клинических симптомов СН (одышка, слабость, отеки) СФ ЛЖ не изменена, предлагается употреблять термин СН-СФВ, а в тех случаях, когда ФВ снижена – термин СН с пониженной ФВ (СН-ПФВ) независимо от того, имеется ДД или нет. [147]

В настоящее время существует две основные точки зрения. Одна точка зрения: ХСН со сниженной ФВ и ХСН с сохраненной ФВ – это два самостоятельных заболевания. На поздних этапах они могут протекать одновременно. Другая точка зрения: это одно и то же заболевание, но с разными фенотипическими проявлениями. [24]

Согласно гипотезе единого синдрома, ХСН–ССФ и систолическая ХСН являются стадиями единого процесса и различаются между собой не столько по степени нарушения СФ, сколько по степени дилатации и особенностям геометрии ЛЖ. [90] Процесс прогрессирования от ХСН–ССФ к систолической ХСН начинается одновременно с началом эксцентрического ремоделирования ЛЖ. Такая последовательность развития СН типична для АГ.

С другой точки зрения, ХСН проявляется двумя синдромами:

1. Диастолической СН с концентрическим ремоделированием ЛЖ в сочетании с ДД ЛЖ и нормальной ФВ и
2. Систолической ХСН с эксцентрическим ремоделированием ЛЖ в сочетании с пониженной ФВ.

В пользу независимого существования ХСН-ССФ, говорят следующие факты:

• разные этиология, демографический субстрат (ИБС, мужской пол - в случае систолической ХСН, гипертония, женщины – ХСН-ССФ, разный возраст);
• разный патогенез (систола – диастола; дилатация - гипертрофия);
• разная морфология (при систолической ХСН – удлинение саркомера, при ХСН-ССФ – утолщение саркомера). Так, для ХСН-ССФ характерны следующие ультраструктурные и функциональные особенности миокарда: увеличение диаметра кардиомиоцитов и плотности миофиламентов; преобладание изоформы цитоскелетного белка титина, характеризующейся меньшей способностью к растяжению; меньшая деградация миокардиального матрикса вследствие подавления металлопротеиназ и активации их тканевых ингибиторов.
• разная эффективность блокаторов РААС. Так, исследования PEP-CHF с периндоприлом [35], CHARM-preserved с кандесартаном [125], I-PRESERVE с ирбесартаном [62] показали, что прогноз под влиянием терапии у больных ДСН не улучшается в той же степени, что у больных ССН [89].
• разный популяционный прогноз: при систолической – хуже, при сохранной ФВ – несколько лучше.

В пользу того, что это единое заболевание, говорят другие факты:

• одномодальное распределение ФВ ЛЖ среди пациентов, участвовавших в клинических испытаниях;
• постепенное снижение насосной функции ЛЖ при переходе от диастолической к систолической СН;
• наблюдения естественного перехода от концентрического к эксцентрическому типу ремоделирования;
• на конечных стадиях гипертрофической кардиомиопатии изменения ЛЖ идут по эксцентрическому варианту ремоделирования;
• систолические и диастолические расстройства практически всегда сосуществуют.

По мнению De Keulenaer GW, Brutsaert DL гипертония и/или диабет при «естественном» течении могут со временем привести к развитию диастолической СН (ХСН–ССФ) разной степени тяжести. Но в любой момент при развитии ОКС или другой перегрузки наступает «смена траектории» и течение СН протекает с другим типом ремоделирования. Разные фенотипы СН объясняют разные варианты систолических и диастолических расстройств [24].

Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время отсутствует четкое представление о патофизиологии состояния, именуемого «диастолическая сердечная недостаточность» или ХСН–ССФ.

Необходимо исходить из того, что диастола представляет собой сложный физиологический процесс, на который влияет ряд разнонаправленно действующих факторов [117], определяющих, в конечном счете, сопротивление наполнению ЛЖ. В упрощенной форме диастолическую дисфункцию можно представить как состояние, характеризующееся высоким сопротивлением наполнению ЛЖ, для преодоления которого требуется повышение диастолического трансмитрального градиента давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств [130].

В большинстве случаев диастолическая дисфункция ограничивается изолированным нарушением расслабления и, как правило, протекает без значимого повышения диастолического давления. И лишь при прогрессировании дисфункции, когда к нарушению расслабления присоединяется снижение податливости левого желудочка, происходит повышение давления наполнения [155]. Таким образом, высокое диастолическое давление является гемодинамическим последствием выраженной диастолической дисфункции. Однако именно давление наполнения определяет клинические проявления любого диастолического нарушения. До тех пор, пока давление наполнения остаётся нормальным, диастолическая дисфункция протекает бессимптомно. Как только оно начинает повышаться, заболевание переходит из разряда бессимптомной дисфункции в разряд сердечной недостаточности — у больного появляется одышка.

Диастолическое давление в левом желудочке является одним из ключевых показателей центральной гемодинамики. Так, по давлению наполнения можно судить об уровне преднагрузки левого желудочка, и современное ведение больного с острой сердечной недостаточностью немыслимо без оценки диастолического давления. По своей прогностической значимости давление наполнения превосходит фракцию выброса левого желудочка, и высокое диастолическое давление у больных с острым инфарктом миокарда, с систолической или диастолической сердечной недостаточностью свидетельствует о тяжёлом поражении сердца и указывает на крайне неблагоприятный прогноз.[38], [25], [98] Кроме того, повышение диастолического давления в левом желудочке — универсальный механизм возникновения сердечной одышки, независящий от типа сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса левого желудочка и остроты патологического процесса.

2. Диагностика сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка.

В настоящее время самым доступным и весьма эффективным методом для определения ДФ ЛЖ остается ЭхоКГ. Для оценки диастолической функции ЛЖ применяют несколько методов: импульсное доплеровское исследование трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах, цветное М-модальное исследование скорости распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ и тканевое доплеровское исследование диастолического подъема основания ЛЖ.

2.1. Эхокардиография.

Характер трансмитрального кровотока отражает динамику наполнения левого желудочка [48], и его исследование в импульсном допплеровском режиме уже на протяжении более 20 лет играет ведущую роль в оценке диастолической функции.

2.1.1.Трансмитральный кровоток.

Скорость трансмитрального кровотока напрямую зависит от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком [43]. За время диастолического наполнения между предсердием и желудочком градиент давления возникает дважды: в начале диастолы (раннее диастолическое наполнение) и в конце диастолы, во время предсердного сокращения. Величина раннего диастолического градиента давления определяется скоростью расслабления миокарда левого желудочка, его присасывающим эффектом (эластической отдачей) и давлением в левом предсердии в момент открытия митрального клапана; а позднего градиента — сократимостью левого предсердия, его объёмом перед предсердной систолой и податливостью левого желудочка (последние два фактора отражают пред- и посленагрузку на левое предсердие соответственно). В норме наполнение левого желудочка происходит преимущественно в раннюю диастолу, на долю которой приходится до 90% от объёма крови, поступающей в левый желудочек за период наполнения.

Чаще всего для оценки диастолической функции исследуют следующие параметры трансмитрального кровотока [33].: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердий (А), продолжительность кровотока в систолу предсердий (Аdur) и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT). Все эти показатели зависят не только от диастолических свойств левого желудочка, но и от его гемодинамической нагрузки (например, от давления в левом предсердии). С возрастом у здоровых людей происходит уменьшение доли кровотока в раннюю фазу диастолического наполнения.

В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три патологических типа наполнения левого желудочка: замедленное расслабление левого желудочка, псевдонормализацию и рестрикцию, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции [8]. Важно, что тип наполнения может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под действием лечения (в последнем случае, главным образом, за счёт снижения давления в левом предсердии).

Замедленное расслабление левого желудочка соответствует начальному нарушению диастолического наполнения, оно характеризуется удлинением изоволюметрического расслабления ЛЖ, снижением скорости и объёма раннего диастолического наполнения, увеличением кровотока во время систолы предсердий. Другими словами, происходит перераспределение кровотока: большая часть крови поступает в левый желудочек в систолу предсердий. Замедленное расслабление сопровождается нормальным диастолическим давлением в левом желудочке в покое [112] и может проявляться клинически лишь при нагрузке или мерцательной аритмии.

Переход к псевдонормальному типу вызван повышением давления в левом предсердии. При этом возрастает градиент давления между левыми отделами сердца в начале диастолы, что приводит к увеличению скорости раннего диастолического наполнения. От нормального митрального кровотока псевдонормальный внешне ничем не отличается. Дальнейшее усугубление диастолической дисфункции левого желудочка ведет к укорочению изоволюмического расслабления (ВИВР), быстрому падению градиента раннего диастолического наполнения (укорочение DT) и почти полному прекращению кровотока во время систолы предсердий. В таких случаях говорят о рестрикции наполнения левого желудочка. Псевдонормальный и рестриктивный типы наполнения чаще встречаются у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, сопровождаются существенно худшим прогнозом, чем замедленное расслабление [51], [93], [120]. Их обнаружение всегда указывает на высокое давление наполнения левого желудочка. При псевдонормальном типе среднее давление в левом предсердии обычно превышает 15 мм рт. ст., а при рестриктивном — 25 мм рт. ст.

Зависимость скорости раннего диастолического кровотока Е от диастолической функции описывается с помощью параболической кривой: по мере прогрессирования диастолической дисфункции скорость Е сначала снижается, а потом растет. Этим объясняется слабая связь между волной Е и диастолическим давлением в популяции, где преобладают лица с нормальной ФВ и нормальным наполнением ЛЖ [83], [99]. Так, ряд авторов [91], считают специфичность показателей трансмитрального кровотока в выявлении ДД в общей популяции очень низкой.

Для оценки диастолического давления в левом желудочке может быть использован ещё один параметр трансмитрального кровотока — время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT). DT отражает скорость снижения раннего диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и тесно связан с механическими свойствами левого желудочка [58]. Увеличение DT обычно свидетельствует о замедлении расслабления, когда из-за «недозаполнения» левого желудочка в раннюю диастолу снижается скорость подъёма давления в его полости и соответственно позже наступает выравнивание давлений между левым желудочком и левым предсердием. При снижении податливости левого желудочка DT, наоборот, становится короче за счёт резкого повышения давления в левом желудочке по мере его раннего диастолического наполнения в раннюю диастолу. Интервал DT, как и скорость волны Е трансмитрального кровотока, лучше всего отражает диастолическое давление в условиях низкой ФВ ЛЖ [58].

2.1.2. Время изоволюмического расслабления.

ВИВР — это время между окончанием кровотока в выносящем тракте левого желудочка и началом кровотока в приносящем. ВИВР измеряется от момента окончания аортального до начала трансмитрального кровотока. ВИВР зависит от скорости расслабления миокарда, давления в левом предсердии и конечно-систолического давления в левом желудочке. Удлинение ВИВР (более 100 мс) обычно встречается при изолированном нарушении расслабления и/или повышении конечно-систолического давления в левом желудочке и, как правило, является самым ранним функциональным нарушением диастолы. Укорочение ВИВР (менее 70 мс) указывает на раннее открытие митрального клапана, что встречается как у молодых здоровых людей, так и у лиц с повышенным давлением в левом предсердии. Промежуточные значения ВИВР менее информативны, поскольку встречаются как при нормальном, так и псевдонормальном типе наполнения левого желудочка [8], [82]. Основным недостатком ВИВР является его зависимость от диастолического давления в аорте. Так, повышение давления в аорте за счёт преждевременного закрытия аортального клапана приводит к удлинению, а снижение давления в аорте — к укорочению ВИВР.

Дифференциация псевдонормального трансмитрального кровотока от нормального представляет собой основную сложность в оценке диастолической функции ЛЖ. В свое время было предложено несколько способов такого разграничения, включая нагрузочные манипуляции (проба Вальсальвы [41], проба с изометрической нагрузкой, с нитроглицерином, холодовая проба со льдом) и оценку внутрижелудочковой динамики трансмитрального кровотока. На сегодняшний день холодовая или изометрическая пробы используются редко, а для разграничения нормального и псевдонормального трансмитрального кровотока чаще применяется оценка скорости распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ (по данным цветного М-модального исследования) и диастолического подъема основания ЛЖ (по данным тканевого доплеровского исследования) [155].

2.1.3. Диастолический подъем основания левого желудочка и соотношение Е/Е’.

Тканевое доплеровское исследование диастолического подъёма основания левого желудочка представляет собой вариант импульсного доплеровского исследования. На сегодняшний день одним из самых точных способов оценки диастолического давления в левом желудочке считается определение отношения максимальных скоростей волны Е трансмитрального кровотока и диастолического подъёма основания левого желудочка в раннюю диастолу (Е/Е) [75], [76], [73].

Пик Е отражает скорость диастолического растяжения миокарда, что, в свою очередь, зависит от эффективности процесса расслабления [31], [87]. В норме максимальная скорость E превышает 10 см/с; при замедленном расслаблении она, как правило, ниже 8 см/с, что позволяет отличить псевдонормальный кровоток от нормального [105]. Чем выше отношение Е/Е, тем выше давление заклинивания лёгочной артерии, причём сила этой связи не зависит от фракции выброса левого желудочка [74]. Отношение Е/Е выше 15 обычно свидетельствует о повышенном конечно-диастолическом давлении в левом желудочке (> 12 мм рт. ст.), Е/Е < 8 — о нормальном, а при Е/Е от 8 до 15 необходимо подтверждение диастолической дисфункции по повышенному уровню натрийуретических пептидов или при помощи углубленного ЭхоКГ или ДЭхоКГ.

2.2. Натрийуретические пептиды.

В последнее время продолжает активно изучаться возможность использования определения содержания мозгового натрийуретического пептида для диагностики СН-ССФ. По уровню N-концевого фрагмента предшественника МНУП – NT-pro-BNP – в плазме крови можно судить о наличии/отсутствии СН, стадии заболевания, принимать решение о необходимости госпитализации больного и сроке его выписки из стационара. Менее очевидно использование натрийуретических гормонов для контроля эффективности лечения и коррекции терапии.

Уровень мозгового натрийуретического гормона более тесно соотносится с диастолическим напряжением в стенке ЛЖ, нежели с его конечно-диастолическим давлением. По всей видимости, именно этим объясняется более высокое его содержание у больных с систолической дисфункцией ЛЖ по сравнению с лицами с изолированной диастолической дисфункцией. При сопоставимом уровне конечно-диастолического давления диастолическое напряжение в стенке ЛЖ будет выше у больных с систолической дисфункцией за счет большего объема ЛЖ [71], [45], [36].

Мозговой натрийуретический гормон выделяется в виде прогормона и уже в кровотоке подвергается расщеплению на активный С-фрагмент (собственно BNP) и неактивный N-фрагмент (N-концевой фрагмент предшественника BNP, или NT-pro-BNP) в соотношении 1:1. Поскольку расщепление одной молекулы прогормона приводит к образованию одной молекулы BNP и одной молекулы NT-pro-BNP, о синтезе мозгового натрийуретического гормона можно судить как по содержанию BNP, так и NT-pro-BNP [40]. BNP быстро удаляется из кровотока, и период его полувыведения короче, чем у NT-pro-BNP. Вследствие этого концентрация NT-pro-BNP превышает концентрацию BNP в 5-10 раз [54]. Содержание обоих мозговых гормонов возрастает при перегрузке давлением и/или объемом [123] и отражает тяжесть дисфункции ЛЖ: чем тяжелее дисфункция, тем выше уровень гормонов. Мозговые гормоны соотносятся с такими показателями, как масса миокарда ЛЖ, давление его наполнения, ФВ, податливость ЛЖ, объем левого предсердия [119], [81].

У больных с сердечной недостаточностью и сохранной систолической функцией ЛЖ уровень мозговых гормонов, как правило ниже, чем у больных с систолической сердечной недостаточностью. Kitzman D. С соавторами изучили нейрогормональный профиль у больных старше 60 лет, страдавших сердечной недостаточностью [49]. Между больными с нормальной ФВ и больными со сниженной ФВ не было выявлено различий по переносимости физической нагрузки и состоянию диастолической функции, однако у больных со сниженной ФВ уровень как мозгового, так и предсердного натрийуретического гормона оказался выше. При обследовании 556 жителей графства Олмстед, страдающих сердечной недостаточностью, уровень BNP был выше у больных со сниженной ФВ по сравнению с лицами с нормальной ФВ (соответственно 388 и 183 пг/мл) [17]. Кроме того, по мере прогрессирования диастолической дисфункции уровень BNP неуклонно возрастал, причем как у больных с нормальной, так и со сниженной ФВ. По всей видимости, более высокое содержание BNP у больных с систолической сердечной недостаточностью отражает влияние размера ЛЖ на диастолическое напряжение в его стенке, которое является основным стимулом секреции мозгового натрийуретического гормона. У больных с систолической дисфункцией объем ЛЖ выше по сравнению с больными с диастолической дисфункцией, следовательно выше будут напряжение в стенке ЛЖ и уровень мозгового гормона.

В опубликованных в 2007 году рекомендациях Европейского кардиологического общества по диагностике диастолической сердечной недостаточности [90] впервые в диагностический алгоритм было введено определение уровня мозгового натрийуретического гормона в качестве дополнительного диагностического критерия. Рекомендуют использовать следующие «точки разделения» для NT-pro-BNP: для исключения диагноза диастолической сердечной недостаточности менее 120 пг/мл; для подтверждения диагноза – более 220 пг/мл. Несмотря на то, что предсказующая ценность положительного результата теста на мозговой гормон достаточно высока и достигает 80%, у больных с уровнем NT-pro-BNP выше 220 пг/мл нельзя с уверенностью говорить о диастолической сердечной недостаточности, и для ее диагностики требуется инструментальное подтверждение диастолической дисфункции. Одновременное обнаружение ультразвуковых признаков диастолической дисфункции и высокого содержания мозгового натрийуретического гормона позволяет повысить точность теста до 95% [115]. Основное преимущество теста на мозговой гормон у больных с подозрением на диастолическую сердечную недостаточность – его высокая отрицательная предсказательная ценность (до 93%NT-pro-BNP меньше 125 пг/мл диагноз диастолической сердечной недостаточности практически исключен. [131]

Натрийуретические гормоны имеют относительно продолжительный период полувыведения, поэтому внезапное изменение давления наполнения ЛЖ обычно не приводит к столь же быстрому изменению их концентрации. Помимо СН, уровень гормонов может повышаться при гипертрофии ЛЖ, тахикардии, гемодинамической перегрузке правого желудочка, ишемии миокарда, гипоксемии, дисфункции почек, циррозе печени, сепсисе, инфекции, у лиц пожилого возраста. Ожирение и лекарственная терапия, наоборот, снижают содержание этих гормонов.

2.3. Радионуклидные методы.

Радионуклидные методы исследования функции ЛЖ получили большую распространенность в силу их высокой точности, надежности и воспроизводимости во многом не зависящей от квалификации исследователя, в отличие от других неинвазивных методов, в частности при ЭХО-КГ. Особенно это важно при неоднократных длительных исследованиях требующих стандартизации протоколов, независимости результатов от особенностей приборов, квалификации исследователя и временных факторов [160] [162] [138]. Долгое время «золотым стандартом» в оценке фракции выброса (ФВ) ЛЖ была равновесная вентрикулография (РВГ), [1], [157]. Метод основан на радионуклидной метке эритроцитов пула крови и последующей планарной записи области сердца в левой передней косой проекции (45°) с синхронизацией с электрокардиограммой (ЭКГ) для разграничения фаз сердечного цикла [152], [14]. В результате оцениваются фракция выброса, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка, локальная сократимость (систолическое движение стенки ЛЖ) и синхронность сокращения различных отделов ЛЖ, представляемая в виде амплитудного и фазового изображений [6] [139].

Благодаря точности и простоте, метод получил повсеместное распространение. Но у равновесной вентрикулографии есть существенные ограничения. Вследствие планарной записи получается изображение только в одной проекции, что исключает возможность оценки сокращения во всех сегментах левого желудочка, особенно прилежащих к базальным и верхушечным отделам. Трудно визуализируется и оценивается функция правого желудочка (ПЖ) из-за его анатомического положения и неправильной формы. Наконец, в рамках равновесной вентрикулографии невозможна оценка объемных скоростей систолы и диастолы обоих желудочков. В этой связи в США наблюдалось существенное увеличение числа таких исследований, как эхокардиография и синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография (СОЭКТ) миокарда. Оказалось, что количество равновесных вентрикулографий составляло менее 5% от всех радионуклидных методов исследований [34], и в течение 10—15 лет происходил постепенный переход от планарного метода записи к томографическому. По данным Coutersy of IMV Medical Information Division, с 1993 по 2002 г. в США число СОЭКТ сердца возросло с 3 до 89% вследствие высокой информативности, чувствительности и воспроизводимости метода.

Большинство радионуклидных исследований сердца в настоящее время проводятся уже методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (С- ОЭКТ) с обязательной синхронизацией с ЭКГ. Поскольку при этом получают трёхмерное изображение полостей сердца с одновременной оценкой временных и объёмных показателей функции, метод С-ОЭКТ получил название радионуклидной 4D-томовентрикулографии (4D-ТВГ) [69], [108] и [64]. Впервые он был описан в 1980 г. M.L. Moore и соавт. [69]. На протяжении следующих лет в работах Tamaki N. et al. [108] и Maublant J. et al. [64] обсуждались различные технические подходы в записи нового метода исследования. Первое исследование пациента было проведено в 1984 году в работе Barat J.L. et al. [11]. С этого момента можно говорить о внедрении 4D-томовентрикулографии в клиническую практику.

Метод 4D-томовентрикулографии основан на СОЭКТ пула крови желудочков сердца после его радионуклидной метки. Используются два подхода. При первом в организм человека вводят меченный 99mTc раствор альбумина, который после равномерного распределения в кровяном русле позволяет его визуализировать [107]. Метод не получил широкого распространения из-за небольшой удельной активности радиофармпрепарата (РФП), что ухудшает качество исследования, а для получения высококачественных изображений требуется вводить РФП более высокой суммарной активности, что повышает лучевую нагрузку на пациента.

Другим способом визуализации пула крови стала in vivo метка эритроцитов крови [26]. Предварительно вводят нерадиоактивные препараты с высоким содержанием олова, которое соединяется с эритроцитами. Затем при введении пертехнетата 99mTc образуется комплекс меченых эритроцитов крови. В настоящее время этот способ является ведущим в большинстве исследований, он дает высококачественные изображения при минимальной лучевой нагрузке на пациента. Как правило, исследование проводится у пациента, находящегося в состоянии покоя. Тем не менее, в ряде работ Salel A. F., Berman et al. для оценки резерва сократительной функции исследование проводилось после приема нитроглицерина [102] или на фоне инфузии добутамина в малых дозах.

Обязательным условием является синхронизация с ЭКГ по зубцу R, что наилучше достигается при синусовом ритме пациента. Перед началом записи анализируется исходная ЭКГ и на компьютере устанавливается программа регистрации с разделением интервала R—R на 8 или 16 кадров, последнее предпочтительнее, поскольку это позволяет при обработке результатов проводить более детальный анализ систолы и диастолы, хотя это в некоторой степени и замедляет время записи [121], [29]. Выполняется запись синхронизированной с ЭКГ томографии суммарно 32—64 проекций с вращением детекторов на 180°. При последующей обработке могут использоваться различные подходы, включая метод обратного проецирования с фильтрацией и фильтр Баттерворта. Возможно применение итерактивных методов реконструкции томограмм. Полученные данные обрабатываются с помощью программы QBS для оценки радионуклидных томограмм внутрисердечного пула крови в реальном масштабе времени.

Программы позволяют визуализировать движущиеся в реальном времени изображения обоих желудочков сердца, рассчитывать фракции выброса и объемы обоих желудочков [21]. Важным диагностическим компонентом исследования является определение объемных скоростей гемодинамики левого и правого желудочков для систолы и диастолы. К ним относятся следующие:

— PER (Peak Ejecting Rate) — пиковая объемная скорость изгнания крови из желудочков, показатель, характеризующий систолическую функцию;

— PFR (Peak Filling Rate) — пиковая объемная скорость наполнения желудочков, характеризующая диастолическую функцию в целом;

— MFR/3 (Mean Filling Rate for first third of cardiac cycle following end diastole) — средняя скорость наполнения левого желудочка в первую треть диастолы, наиболее чувствительный параметр, характеризующий начальную, активную фазу диастолы и первым изменяющийся при диастолической дисфункции [106];

— PFR2 (Secondary Peak Filling Rate) — при наличии в диастоле двух и более пиков наполнения желудочков вычисляется пиковая скорость наполнения во время 2-го пика. Сначала показатели объемных скоростей давали в миллилитрах в секунду, однако, учитывая большую разницу в размерах желудочков у различных пациентов, признали более удобным приводить значение объемной скорости к показателю КДО, и в настоящее время показатели объемных скоростей исчисляют в КДО/с.

Нормальные значения объемных скоростей составляют: PER 2 — 3 КДО/с, PFR 2 — 3 КДО/с, MFR/3 1,5 — 2 КДО/с [80], [50], [79]. PFR2 в норме не определяется, а его наличие является свидетельством диастолической дисфункции.

Еще одним показателем в оценке диастолической функции является TTPF (Time to Peak Filling) — время от начала диастолы до пикового уровня наполнения желудочка. В норме показатель составляет 100—150 мс. Его увеличение свидетельствует об удлинении активной фазы диастолы, что также является признаком диастолической дисфункции.

Помимо оценки объемов и объемных скоростей, метод 4D-томовентрикулографии имеет широкие возможности в визуализации глобальной и локальной сократимости обоих желудочков сердца. [79] Благодаря томографическому способу записи исследования в реальном времени получается трехмерное движущееся изображение обоих желудочков. Анализ этого движения представляется несколькими способами. Во-первых, происходит построение полярных карт сократимости отдельно для ЛЖ и для ПЖ, на которых цветом отображается локальное движение всех стенок желудочков, включая базальные и верхушечные отделы, визуализация сократимости которых в рамках других методов подчас затруднена [63]. Метод лишен недостатков СОЭКТ миокарда, при которой происходит визуализация включения РФП в кардиомиоциты, что может приводить к ошибкам в оценке сократимости участков миокарда, где включение РФП резко снижено или отсутствует, например, у пациентов с крупноочаговыми инфарктом миокарда[104].

В исследовании Odagiri K. et al.[86]) проводилось сравнение двух методик: равновесной вентрикулографии и перфузионной СОЭКТ миокарда в оценке фракции выброса, конечно-диастолических объемов обоих желудочков. В результате продемонстрирована высокая воспроизводимость и точность метода в определении параметров левого желудочка. Результаты значений фракции выброса и конечно-диастолического объема правого желудочка, полученные при помощи равновесной вентрикулографии и перфузионной СОЭКТ миокарда продемонстрировали несколько худшую корреляцию друг с другом. Однако используемые методики не являются эталонными в определении параметров ПЖ [4], [23], [57].

Достоинством 4D-томовентрикулографии является детальная характеристика синхронности сокращения различных отделов желудочков и межжелудочковой синхронности [85]. Проводится построение фазовых полярных карт и фазовых гистограмм, на которых цветом отражается последовательность сокращения сегментов желудочков. В ряде программ возможна оценка показателей внутри- и межжелудочковой асинхронии.

Несомненным преимуществом 4D-томовентрикулографии является ее стандартизованность, на которой основана высокая воспроизводимость метода. Введение радиофармпрепарата и запись исследования проводятся по единому протоколу, а программы обработки имеют единые алгоритмы реконструкции и интерпретации данных. Немаловажна независимость качества исследования от конкретного специалиста и аппарата, в отличие, например, от ЭхоКГ, при которой подчас у одного и того же пациента два исследователя с разным опытом работы могут получить разные параметры функции сердца. Так в исследовании Nichols KJ, Van Tosh A et al. [80] показана высокая воспроизводимость методики в оценке сократимости левого и правого желудочков.

Изучение сократительной способности и геометрии ПЖ имеет ряд ограничений в связи с известными трудностями его визуализации [88]. Научные публикации по этой проблеме немногочисленны и противоречивы, а многие нормативные параметры оценки функции ПЖ еще не разработаны. Наиболее доступным неинвазивным методом исследования правых отделов сердца является эхокардиография, которая, однако, имеет много ограничений: большая часть ПЖ лежит прямо за грудиной, что создает трудности в визуализации, камера имеет неправильную форму, стенки трабекулярны (Levine R., Gibson Т., 1984). ПЖ, в отличие от ЛЖ, имеет более сложную конфигурацию полости. Полость ПЖ состоит из входного и выходного отделов, а также основной камеры, изогнутой в форме полумесяца. Пространственной моделью ПЖ служит пирамида с треугольным основанием. Она трудно поддается описанию с помощью обычных математических подходов, которые не могут учесть поперечное расширение ПЖ и его выносящего тракта [30], [165], [141], [150]. До сих пор в рутинной эхокардиографии отсутствует общепринятая методика вычисления объемов и общей систолической функции ПЖ. Современные программы обработки, полученных при четырехмерной томовентрикулографии (4D ТВГ) изображений, позволяют получать движущиеся в реальном времени изображения обоих желудочков сердца, рассчитывать фракции выброса, объемы обоих желудочков [21].

4D-томовентрикулография лишена ограничений связанных с массой тела пациента, особенностями строения грудной клетки и толщины подкожно-жировой клетчатки. Удобны способ архивации и исследования в стандарте DICOM, возможность передачи данных во всех современных медицинских сетях и обработки на любой рабочей станции с соответствующим программным обеспечением.

Возможности клинического применения метода 4D-ВГ достаточно широки ввиду большой частоты нарушений систолической и тем более диастолической функции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на разных стадиях. Достоинством является возможность 4D-ВГ проводить детальную оценку систолической и диастолической функции ПЖ, что подчас затруднительно другими методами [22], [78].

На сегодняшний день радионуклидные методы исследования систолической и диастолической функции ЛЖ получили большую значимость и распространенность в силу их высокой точности и надежности [14], которая реализуется путем применения стандартов в проведении исследований. Стандартизации подвергаются процедура подготовки пациента, протоколы записи и программы обработки исследований, которые не зависят от приборов, врача-исследователя и временного фактора [7],что позволяет с высокой степенью достоверности отражать временную динамику изменений параметров гемодинамики. Это явилось основой выбора настоящей методики для оценки показателей, отражающих систолическую и диастолическую функции сердца на различных временных этапах.

2.4. Вариабельность ритма сердца при СН-ССФ.

Развитие ХСН сопровождается повышением активности симпатического и угнетением парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Одним из способов оценить их состояние и соотношение является анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) [159], [11], [109].

При оценке вариабельности ритма сердца проводится временной и спектральный анализ.

Спектральный анализ позволяет выявить и количественно охарактеризовать периодические изменения частоты синусового ритма с помощью специальных математических методов, что дает возможность оценить степень нарушения вагосимпатического равновесия. В большинстве исследований ВРС анализируется мощностью в следующих диапазонах частот:

1. высокие частоты (HF)-0,15-0,40 Гц. Мощность в этом диапазоне частот, как полагают, опосредуется колебаниями тонуса преимущественно парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), в частности при дыхании [5]. Она увеличивается во время дыхания с определенной частотой и глубиной, при холодовых воздействиях, вращении [59], [94]. В настоящее время HF рассматриваются в качестве основного показателя, отражающего активность парасимпатического звена ВНС. В то же время, мощность в диапазоне HF уменьшается при увеличении симпатических влияний на ВРС [2], что делает интерпретацию этого показателя не столь однозначной;
2. низкие частоты (LF) - 0,04-0,15 Гц. Физиологическая интерпретация этого показателя также неоднозначна. Предполагается, что на мощность в этом диапазоне частот оказывают влияние изменения тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, происходящие в основном под влиянием механизмов регуляции сосудистого тонуса (через барорефлекс). Тем не менее, при ХСН, изменение активности в этом спектре частот в большей мере отражает изменение симпатической нежели чем парасимпатической активности ВНС;
3. отношение мощностей LF/HF. Данная величина может служить показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [61], хотя не во всех исследованиях это получило подтверждение. Так, у здоровых добровольцев различные вмешательства, стимулирующие -адренорецепторы, не вызывали однонаправленных изменений мощности в диапазоне LF и соотношения мощностей LF/HF;
4. очень низкие частоты (VLH) 0,003-0,04Гц и сверхнизкие частоты (ULF) менее 0,003 Гц. Физиологическое значение и факторы, влияющие на мощность в этих частотных диапазонах, не до конца ясны. Предполагается, что она может зависеть от изменений активности нейрогуморальных систем (РААС, концентрации адреналина и норадреналина), систем терморегуляции. Имеются также данные о повышении мощности в диапазоне VLF у больных с ХСН [15].
5. полный спектр частот (TotP) – менее 0,004 Гц- является интегральным показателем и отражает воздействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом увеличение симпатических влияний приводит к уменьшению общей мощности спектра, а активация вагуса- к обратному воздействию.

Временной анализ основывается на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R-R между синусовыми сокращениями с вычислением различных коэффицентов. Один из самых распространенных среди них - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R (SDNN)- является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом, и зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [70].

Известно, что для ХСН характерно уменьшение вариабельности ритма сердца, обусловленное изменением соотношения влияния на синусовый узел со стороны парасимпатического и симпатического отделов нервной системы в сторону преобладания последнего [12], [84], [116]. Важность изучения ВРС у больных с ХСН обусловлена результатами ряда исследований, показавших, что низкие значения ряда временных и спектральных параметров ВРС являются независимыми предикторами смерти таких пациентов [10], [53], [84], [111]. P.Ponikovwski и соавт. [95] в своем исследовании делают вывод, что сниженная ВСР является независимым прогностическим фактором смертности и осложнений у больных с ХСН. Аналогичнное мнение приводится в работе M.Malik [60]. Обнаружено, что у умерших пациентов средняя ЧСС за сутки служила достоверным предиктором смертности, равно как и сниженная ВСР (чувствительность 19,9-40%).

Несколько работ было посвящено оценке тяжести ХСН с помощью ВСР. Так, R.Bilge и соавт. [16] предположили, что спектральный анализ ВСР, наравне с определением pVO2, может характеризовать степень тяжести ХСН.

Не так много работ посвящено связи диастолической дисфункции левого желудочка с ВРС. В исследовании Arora et al [9] сравнивались параметры ВРС у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и пациентов с СН-НСФ. Показатели ВРС, отражающие циркадные колебания ЧСС были значимо ниже у пациентов с систолической СН, по сравнению с группой с сохраненной ФВ ЛЖ. Poulsen и соавторы [96] обнаружили, что пациенты с рестриктивным типом наполнения ЛЖ (пациенты в возрасте 40-75 лет с показателем dT < 140мс) имеют более выраженные нарушения ВРС, чем субъекты с другими типами нарушения трансмитрального потока. В этих работах показатели ВРС слабо, но значимо коррелировали с параметрами диастолической функции левого желудочка. Кроме того, в экспериментальных исследованиях на собаках, нарушения диастолической функции ЛЖ происходили параллельно с ухудшением автономной регуляции. [44]

В литературе есть сведения о том [164], что наличие изолированной диастолической дисфункции ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца может сопровождаться существенным снижением ВРС. Ряд авторов [137] считают, что усиление симпатической регуляции сердечного ритма приводит к уменьшению доли раннего диастолического наполнения, в то время как ваготония сопровождается ее увеличением. Нельзя исключить и предположение [144], что нарушения диастолической функции ЛЖ могут вызвать симпатическую активацию.

В работе Секерко С.А [161] показано, что прогрессирование нарушений диастолической функции у пациентов с ИБС связано с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость показателей вариабельности ритма сердца с показателями диастолической функции левого желудочка. При рестриктивном варианте диастолической дисфункции в 93,3% случаев диагностированы нарушения нейрогуморальной регуляции со смещением симпатовагального баланса в сторону симпатического звена.

Разъяснение связи между параметрами ВРС и выраженностью диастолических нарушений может помочь в определении прогноза у пациентов с СН, а также в дальнейшем понимании патофизиологии диастолической дисфункции.

Оценка конкретных свойств диастолы и характеристик патофизиологи­ческих проявлений в период диастолы заслуживают внимания и изучения со стороны клиницистов для определения критериев тяжести патологического процесса.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общая характеристика обследованных больных

В исследование включено 69 больных с ХСН II-IV ФК (по классификации ОССН), находившихся под наблюдением в отделении сердечной недостаточности НИИ Кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. Включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет с ХСН (с наличием в анамнезе госпитализации по поводу обострения ХСН), развившейся на почве ИБС, дилатационной кардиомиопатии, артериальной гипертонии, декомпенсированного гипертонического сердца. Больные с ХСН были разделены на две подгруппы: ФВ ЛЖ менее 40 % (ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ) и ФВ более 50%* (ХСН с сохранной систолической функцией) по данным двухмерной ЭХО-КГ. Диагноз СН-ССФ ставился на основании алгоритма, рекомендованного Европейским обществом кардиологов 2007г.

Критериями исключения служили:

• острый коронарный синдром менее чем за 3 месяца до начала исследования,
• состояние после ревасуляризации миокарда, проведенной не менее чем за 30 суток до исследования
• эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии в анамнезе
• постоянная форма мерцательной аритмии
• тяжелая артериальная гипертония (диастолическое АД более 115 мм рт. ст.)
• сердечная недостаточность вследствие гипертрофической, рестриктивной кардиомиопатий, ревматического порока сердца
• синдром слабости синусового узла
• некорригированные электролитные нарушения (уровень калия < 3.5 ммоль/л или > 5.0 ммоль/л)
• трехкратное повышение уровня печеночных ферментов относительно верхней границы нормы АСТ и АЛТ
• нарушение азотовыделительной функции почек: уровень креатинина более 210 мкмоль/л.

Таблица 1. Основные демографические данные, показатели клинического и гемодинамического статуса больных, включенных в исследование.

Показатель	Значение
Число больных	69
Пол: мужчины/женщины	59,4% (41) / 40,6% (28)
Средний возраст (лет)	59,5 (52,5; 69)
Этиология ХСН: ИБС / ГБ/ ДКМП / ДГС	47,8%(33)/29% (20)/14,5%(10)/8,7%(6)
ФК ХСН II/III/IV	72,5% (50)/ 26,1% (18)/1,4%(1)
ФВ ЛЖ (%)	35,6 (25; 56,5)